На правах рукописи МУРАКОВ СТАНИСЛАВ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО

На правах рукописи
МУРАКОВ СТАНИСЛАВ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО
ХЛАМИДИЙНОГО ЦЕРВИЦИТА НА ФОНЕ ДЕФОРМАЦИИ
ШЕЙКИ МАТКИ
14.01.10 – «Кожные и венерические болезни»
14.01.01 – «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский университет дружбы народов»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный врач РФ
Доктор медицинских наук, профессор
Баткаев Эдуард Алексеевич
Попков Сергей Александрович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
Масюкова Светлана Андреевна
Доктор медицинских наук,
профессор
Зуев Владимир Михайлович
Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый Московский государственный
медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Защита состоится «19» декабря 2011 года в 14 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул.
Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «15» ноября 2011 года.
Учёный секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
И.В. Хамаганова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Одной из актуальнейших проблем современной клинической медицины
являются инфекции с внутриклеточной персистенцией возбудителя. В США
и странах Скандинавии распространенность хламидийной инфекции среди
всех заболеваний, передающихся половым путем, составляет 5%, в России —
19% (Аляев Ю.Г., 2006). Самая частая форма урогенитального хламидиоза у
женщин – хламидийный цервицит, протекающий у большинства женщин (до
80%) бессимптомно (Кисина В.И., 2006). При этом при цервицитах
различной этиологии хламидийная инфекция выявляется в 1040 случаях на
100 000 (около 15% женщин). Особенно актуальным для современной
медицины вопросом является лечение рецидивирующего хламидийного
цервицита, так как рецидивы встречаются в 30-40% случаев заболевания
(Тирская Ю. И., 2009).
Лечение хронического рецидивирующего хламидийного цервицита на
фоне деформированной шейки матки (ШМ) затруднено тем, что нарушение
архитектоники
цервикального
канала
способствует
нарушению
иммунологического гомеостаза ШМ. Иммунологический гомеостаз ШМ
обеспечивают: 1) свойства слизистой пробки; 2) адаптивный иммунитет
(лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками); 3)
защитно-приспособительные реакции слизистой и подслизистого слоёв
цервикального канала; 4) биофизика движения различных слоев слизистой
пробки.
Нарушение
взаимодействия
перечисленных
факторов,
обеспечивающих в совокупности иммунологическую компетентность ШМ,
приводит к срыву иммунологического гомеостаза, что усугубляется
имеющим место «химическим» ожогом эндоцервикса. Всё это способствует
развитию
персистенции
хронического
неспецифического
цервицита
(Сашкина А.Е., 2009). Присоединение хламидийной инфекции приводит к
рецидивированию патологического процесса при применении стандартных
схем
лечения
хламидийного
цервицита,
что
ставит
вопрос
о
совершенствовании методов лечения в данных случаях. Восстановление
иммунологической
компетентности
ШМ
и
слизистой
оболочки
цервикального канала – основополагающий компонент патогенетической
терапии хронического рецидивирующего хламидийного цервицита. При этом
не
менее
актуален
вопрос
подбора
объёма
иммунотерапии
в
послеоперационном периоде.
Все вышеизложенное определяет необходимость разработки тактики
лечения хронического рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне
деформации ШМ.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения хронического рецидивирующего
хламидийного цервицита на фоне деформации ШМ.
Задачи исследования
1. Провести оценку эффективности стандартных схем консервативной
терапии хронического рецидивирующего хламидийного цервицита на
фоне деформации ШМ в случаях, когда хирургическая коррекция
деформации ШМ не проводилась.
2. Исследовать цитокиновый и иммуноглобулиновый профиль слизи
цервикального канала на фоне деформации при рецидивировании
хронического хламидийного цервицита до курса проводимой терапии.
3. Разработать
и
научно
обосновать тактику лечения
хронического
рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне деформации ШМ,
где основным патогенетическим компонентом комплексного лечения
является хирургическая коррекция деформации на фоне этиотропной и
иммуномодулирующей терапии.
2
4. Изучить цитокиновый и иммуноглобулиновый профиль слизистой пробки
цервикального канала после пластических операций на ШМ и курса
проведённой терапии.
5. Провести
анализ
эффективности
разработанной
тактики
лечения
хронического рецидивирующего хламидийного цервицита у данной
категории больных и сравнить её с данными по эффективности в
популяции и контрольной группе.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале доказано, что деформация
ШМ – фактор, способствующий развитию рецидивирования хронического
хламидийного цервицита.
Доказана целесообразность проведения хирургической
деформации
ШМ
как
(иммунокорригирующего)
основного
лечения
этапа
хронического
коррекции
патогенетического
рецидивирующего
хламидийного цервицита на фоне проведения курса этиотропной и
иммуномодулирующей терапии.
Впервые
доказана
целесообразность
применения
разработанного
режима ВЛОК с иммунотерапией препаратом «Генферон», как компонентов
иммуномодулирующей терапии в лечении хронического рецидивирующего
хламидийного цервицита у женщин в послеоперационном периоде после
реконструктивно-пластических операций на ШМ.
Практическая значимость
В практическое здравоохранение впервые внедрена методика лечения
хронического
рецидивирующего
хламидийного
цервицита
в
случаях
деформации ШМ, где основной этап патогенетического лечения
–
хирургическая коррекция деформации ШМ, выполняемая на фоне курса
иммуномодулирующей и этиотропной терапии.
3
Целесообразность применения такого подхода доказывает его высокая
эффективность.
Разработанная
тактика
лечения
хронического
рецидивирующего
хламидийного цервицита на фоне деформации ШМ позволяет избежать у
данной категории больных повторного назначения антибиотикотерапии,
снижает уровень аллергизации и способствует повышению качества жизни
пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1.
Основная причина рецидивирования хламидиоза в случае деформации
ШМ – дисбаланс регуляции иммунологического гомеостаза при
нарушении архитектоники цервикального канала, снижающий его
иммунологическую рективность.
2.
Хирургическая
цервикального
операция,
канала
патогенетически
иммунологического
рецидивирования
в
восстанавливающая
случае
его
архитектонику
деформации,
-
основной
обоснованный
этап
в
восстановлении
гомеостаза
ШМ
и
предотвращении
хронического
хламидийного
цервицита
при
применении стандартных схем этиотропной терапии.
3.
Комбинированное применение ВЛОК с иммунотерапией препаратом
«Генферон» – высокоэффективная методика в иммуномодулирующей
терапии персистирующего воспаления.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методы внедрены в клиническую и педагогическую
работу кафедры клинической микологии и дерматовенерологии ФПКМР
РУДН и кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета
МГМСУ.
4
Апробация
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены
на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников
кафедры клинической микологии и дерматовенерологии ФПК МР РУДН,
кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ
и сотрудников гинекологического отделения НУЗ ДКБ им. Н.А. Семашко на
ст. Люблино ОАО «РЖД» по апробациям кандидатских диссертаций
20 сентября 2011 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ, 5 из которых в сборниках
центральной печати, рекомендованных ВАКом. Материалы диссертации
изложены
на
XVII
дерматовенерологии
междисциплинарном
и
косметологии,
симпозиуме
андрологии,
"Новое
в
акушерстве
и
гинекологии: наука и практика" (2011 год).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отображающих материалы и
результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 112 отечественных и 95
зарубежных источников. Иллюстрации представлены 7 таблицами и 11
рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
5
Общая характеристика больных
Для достижения поставленной цели обследовано 132 рожавших
женщины
в
возрасте
21-35
лет
с
хроническим
рецидивирующим
хламидийным цервицитом.
При изучении анамнеза у данных больных были выявлены различные
экстрагенитальные заболевания: ангина и хронический тонзиллит (17)
пневмония (8), инфекционный паротит (3), пиелонефрит (6). В анамнезе были
оперативные вмешательства: аппендэктомия (14), тонзилэктомия (4).
Сопутствующие
экстрагенитальные
заболевания:
гастрит
(23),
вегетососудистая дистония (15), экзогенно-алиментарное ожирение (25).
Изучение менструальной функции: у подавляющего большинства (94
женщин) менструации установились в возрасте 12-15 лет, у 24 больных – в
10-11 лет, у 14 – в возрасте 16-19 лет. Менструальный цикл установился 2830 дней у 112 женщин, в 21-27 дней – у 20 больных. У всех больных
длительность менструаций не превышала 4-7 дней. Болезненные и обильные
менструации были у 9 больных, у 123 женщин менструации безболезненные
и умеренные. Таким образом, становление и течение менструальной функции
до появления заболевания ШМ было правильным почти у всех больных.
Перенесенные
обследованных
гинекологические
больных
32
ранее
заболевания:
лечились
по
среди
поводу
групп
различных
гинекологических заболеваний; у 15 больных отмечались воспалительные
заболевания женских половых органов: двухсторонний сальпингооофорит.
Сопутствующие гинекологические заболевания отмечены у 34 женщин
(таблица №1).
Таблица №1
Сопутствующие гинекологические заболевания
6
№
Наименование заболевания
Количество наблюдений
1.
Опущение стенок влагалища,
20
несостоятельность мышц тазового дна
Дисфункция яичников
2.
14
При анализе генеративной функции выявлено, что у 132 женщин было
162 беременности, из которых 153 закончились родами, 9 абортами.
Разрывами ШМ во всех случаях послужила родовая травма ШМ,
заживление ШМ вторичным натяжением в результате расхождения
наложенных на ШМ швов.
На момент обращения больные предъявляли жалобы различного
характера. Частота их выявления представлена в таблице №2.
Таблица №2
Основные клинические симптомы
Жалобы
Число больных
абс.
%
112
84,8
Жжение во влагалище
9
6,8
Зуд во влагалище
13
9,8
Дискомфорт во влагалище
26
19,7
Диспареуния
17
12,9
Дизурические симптомы
9
6,8
Жжение в промежности
5
3,8
Зуд в промежности
5
3,8
Боли в низу живота
11
8,3
Дискомфорт в низу живота
12
9,0
Периодические выделения
Инструментальные и лабораторные методы обследования
Инструментальное обследование шейки матки
7
Осмотр шейки матки в зеркалах. Обнажив ШМ при помощи зеркал,
осматривали её форму, состояние влагалищной части, своды влагалища.
Особое внимание обращали на проявления патологического процесса:
характер деформации, величину дефекта (степень деформации), состояние
вывернутой слизистой цервикального канала.
Кольпоскопия
шейки матки. Проводилась простая и расширенная
кольпоскопия. При проведении расширенной кольпоскопии применялись
стандартные пробы: проба с 3% уксусной кислотой и проба Шиллера, с
использованием 2%
р-ра Люголя.
Осмотр проводили последовательно,
обращая внимание на рельеф и цвет слизистой оболочки, на границу
многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, на расположение,
форму и калибр субэпителиальных сосудов, что позволяло выявить степень
патологического процесса и исключить атипию сосудов. Расширенную
кольпоскопию с применением 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора
Люголя
проводили
для
более
точного
определения
всех
участков
изменённого эпителия.
Лабораторные методы обследования
Методы идентификации Chlamydia trachomatis. Забор материала для
тестов осуществлялся инвазивными методами из ШМ.
1. Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными
антителами применяли у женщин до лечения и при проведении контроля
излеченности для выявления видоспецифического антигена Chlamydia
trachomatis. Материалом для исследования служил соскоб из цервикального
канала.
2.
Метод
полимеразной
цепной
реакции
(ПЦР)
использовали
параллельно с методом прямой иммунофлуоресценции у 132 женщин до
лечения и при проведении контроля излеченности для выявления ДНК
Chlamydia trachomatis. Материалом для исследования служил соскоб из
цервикального канала.
8
Идентификация возбудителей других инфекций, передаваемых
половым путём. Были проведены исследования на другие инфекции,
передаваемые
половым
путём
(сифилис,
гонококковую
инфекцию,
трихомониаз, микоплазмоз, гарднереллёз, вирус папилломы человека (ВПЧ),
вирус простого герпеса (ВПГ) 2 типа, вирус иммунодефицита человека
(ВИЧ), вирусные гепатиты B и C) по общепринятым методикам.
Методика определения цитокинового профиля и иммуноглобулинов
слизистой пробки шейки матки. Уровень цитокинов определяли с
помощью ИФА, используя иммуноферментные тест-системы «ProCon»
(Санкт-Петербург)
и
«Amersham
Pharmacia
(Букингемшир,
Biotech»
Великобритания). Изучали уровни цитокинов в слизистой оболочке
цервикального
канала
(ИЛ-1β,
ИЛ-6,
ФНО-α;
м±m).
nг/мл;
Иммуноглобулины цервикальной слизи (sIg A, Ig A, Ig G, IgE, IgM)
определяли
с
помощью
твердофазного
иммуноферментного
анализа,
используя биотинилированные антитела. Исследования проводились в фазу
пролиферации (на 8-10 день) менструального цикла, так как показатели
иммунитета, и, прежде всего местного, зависят от уровня половых гормонов.
Методика (используемая в работе) терапии хронического
рецидивирующего хламидийного цервицита
9
В
своей
работе
мы
применяли
многокомпонентную
терапию
хронического рецидивирующего хламидийного цервицита, включающую
этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное
воздействие на очаги поражения.
В
качестве
этиотропной
терапии
мы
применяли
джозамицин
(вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 21 дня, начиная за 7 дней до
проведения операции. Системная антибиотикотерапия комбинировалась с
назначением системных антимикотиков: флюконазол (дифлюкан) 150 мг 1
раз в неделю 1, 7, 14й день приёма джозамицина (вильпрафена).
В качестве патогенетической терапии применялись следующие средства
и методы: На первом этапе – пластические операции, восстанавливающие
архитектонику цервикального канала и создающие условия для ликвидации
хронического воспаления. При этом операция проводилась на 7-10-й день
приёма
джозамицина
иммунокорригирующие,
(вильпрафена).
ферментные
На
втором
препараты,
этапе
гепатопротекторы
–
и
средства, используемые для биокоррекции. Иммунокорригирующая терапия:
Генферон: вагинально, суппозитории в дозировке 500 000 МЕ по 1 свече два
раза в сутки ежедневно в течение 10 дней. Внутривенное лазерное облучение
крови (ВЛОК) низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером с длиной
волны 0,638 мкм с мощностью выхода 5-10 мВт, 10 сеансов.
Пластическая операция на ШМ методом этапного расслоения.
Показанием к проведению операции служили наличие у пациенток
посттравматической деформации ШМ. Операции выполняли в плановом
порядке после полного клинико-лабораторного и инструментального
обследования. Производилась пластика ШМ методом этапного расслоения.
Преимуществом
данной
методики
являлось
постепенное
послойное
восстановление анатомической целостности цервикального канала (рис.1,2).
10
Рис.1
Рис.2
Распределение пациенток по группам. На основании результатов
клинико-лабораторной диагностики, а также применяемых методик лечения,
пациентки были разделены на три группы:
1 группа – хронический рецидивирующий хламидийный цервицит на
фоне деформированной ШМ, где проводилось консервативное лечение
(n=50). На основании клинических симптомов и лабораторных методов
исследования им был поставлен диагноз «Хламидийная инфекция нижних
отделов мочеполового тракта (А.56.0 – по МКБ-10). Рубцовая деформация
шейки матки».
2 группа – хронический рецидивирующий хламидийный цервицит на
фоне деформированной ШМ, где на фоне консервативной терапии
проводились пластические операции, восстанавливающие архитектонику
цервикального канала (n=52). На основании клинических симптомов и
лабораторных
методов
исследования
им
был
поставлен
диагноз
«Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта (А.56.0 – по
МКБ-10). Рубцовая деформация шейки матки».
3 группа – контрольная группа, хронический рецидивирующий
хламидийный цервицит у рожавших женщин с нормальной архитектоникой
цервикального канала, где проводилось консервативное лечение (n=30). На
основании клинических симптомов и лабораторных методов исследования
11
им был поставлен диагноз «Хламидийная инфекция нижних отделов
мочеполового тракта (А.56.0 – по МКБ-10)».
Хронический рецидивирующий хламидийный
цервицит,132 пациентки
3 группа, контрольная.
Нормальная архитектоника шейки матки, N=30
Фон – рубцовая
деформация
шейки матки, N=102
1 группа,
консервативное
лечение, N=50
2 группа, проводились
пластические операции
на фоне консервативной
терапии, N=52
Рис. 3. Схема разделения пациенток на группы.
Результаты исследований и их обсуждение
Инструментальное обследование ШМ: осмотр ШМ в зеркалах,
цитологическое исследование, кольпоскопия
При осмотре ШМ в зеркалах на момент поступления визуально
определялось следующее: дефект стенки ШМ соответствовал локализации
бывшего разрыва и усугублялся рубцовой деформацией и эктропионом.
Цитологическое исследование мазков ШМ, кольпоскопия ШМ,
лабораторная диагностика урогенитальной хламидийной инфекции и
других инфекций, передаваемых половым путём
Цитологическое исследование и кольпоскопия подтвердили во всех
случаях диагноз эктропиона ШМ, сочетающегося с эндоцервицитом.
12
При
проведении
доброкачественные
кольпоскопии
у
кольпоскопические
всех
больных
картины.
обнаружены
При
рубцовых
деформациях с эктропионом слизистой цервикального канала у 93 больных
при
кольпоскопическом
исследовании
определяли
сочетания
картин
цилиндрического эпителия (эктопия), изменённые участки эпителия в виде
отдельных, различных по размеру
(диаметр 0,1-0,5 см) образований,
выступающих над поверхностью эпителия, имеющих жёлто-красный цвет и
окружённых беловатой каймой, свойственной воспалительному процессу. На
поверхности этих участков тесно располагаются тонкие, удлинённые сосуды.
Нередко воспалительный процесс сочетался с фоновыми заболеваниями: у
72-наботовы кисты, 84-простые зоны трансформации с устьями открытых
желёз.
С применением лабораторных диагностических методов у всех больных
был верифицирован диагноз урогенитального хламидиоза при обнаружении
C. trachomatis.
Все больные были обследованы на возбудителей других инфекций,
передаваемых половым путём. На момент обследования были исключены
такие инфекции, как сифилис, гонококковая инфекция, трихомониаз,
микоплазмоз, гарднереллёз, ВПЧ, ВПГ-2, ВИЧ, вирусные гепатиты B и C.
Морфологическое исследование тканей шейки матки
При
микроскопическом
исследовании
полученного
материала
отмечалось наличие участка слизистой цервикального канала с подлежащим
мышечным слоем. При большом увеличении слизистая
цервикального
канала представлена клетками призматического эпителия, среди которых
отмечается
незначительное
количество
нейтрофилов,
лимфоцитов
и
отдельных фибробластов, по ходу которых можно видеть молодые
коллагеновые
волокна. По ходу отдельных элементов мышечной ткани
отмечаются явления фибропластической реакции. На
13
более длительном
периоде хронического воспаления степень продуктивного воспаления
несколько уменьшается, диффузные и очаговые пролифераты представлены в
меньшей степени клеточным составом гематогенного происхождения,
увеличивается количество клеток мезенхимального происхождения, где в
большей степени преобладают молодые фибробласты, фиброциты и
коллагеновые волокна. По мере хронизации воспалительного процесса
степень лимфостаза, сопровождающаяся отеком, уменьшается.
Результаты исследования цитокинового профиля и содержания
иммуноглобулинов в цервикальной слизи
В работе оценивалось содержание в слизистом секрете цервикального
канала провоспалительных цитокинов (пг/мл) и иммуноглобулинов разных
классов (мкг/мл). Результаты исследования цитокинового профиля слизистой
пробки представлены в таблице №3.
Таблица №3
Уровни провоспалительных цитокинов (пг/мл) в слизистой оболочке
цервикального канала у обследуемых пациенток до проведённого лечения
Группа
Уровни цитокинов
ИЛ-1β
ИЛ-6
ФНОα
I
147±21**
304±35**
57±13*
II
151±30**
297±27**
64±15*
III
162±25**
301±29**
59±9*
20±5
30±4
40±3
Норма
* P<0,05 **P<0,01
При сравнительном анализе уровней провоспалительных цитокинов в
слизистом секрете цервикального канала у больных различных групп до
проведённого лечения достоверных различий анализируемых показателей
выявлено не было (P<0,05). Из таблицы №3 видно, что воспалительный
14
процесс в слизистой оболочке ШМ у всех обследуемых пациенток
характеризовался повышением уровней ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНОα.
Результаты
исследования
содержания
иммуноглобулинов
в
цервикальной слизи представлены в таблице №4.
Таблица №4
Содержание иммуноглобулинов (в мкг /мл) в цервикальной слизи (М+м) у
обследуемых пациенток до проведённого лечения
Группа
Уровни иммуноглобулинов
Ig A
slg A
IgG
IgM
IgE
I
44,6±36,1** 32,8±21,4* 62,7±32,0**
6,2±2,7*
0,2±0,1**
II
42,1±41,2** 36,4±24,0* 64,2±28,5**
6,0±3,0*
0,2±0,1**
III
42,9±35,0** 29,7±19,2* 56,8±30,2**
5,8±3,6*
0,2±0,1**
Норма
187,1±72,6
1,3±0,3
0,03±0,02
70±22,6
16±7,5
* P<0,05 **P<0,01
При
сравнительном
анализе
содержания
иммуноглобулинов
в
цервикальной слизи у больных в каждой из групп до проведённого лечения
достоверных различий анализируемых показателей выявлено не было
(P<0,05). Из таблицы №4 следует, что воспалительный процесс в слизистой
оболочке
ШМ
у
всех
обследуемых
пациенток
характеризовался
выраженными изменениями показателей иммуноглобулинов шеечной слизи
(Ig A,slg A, IgG, IgM, IgE).
Результаты лечения хламидийного цервицита
Для оценки эффективности применяемых методик лечения учитывали
объективные показатели: уровень иммуноглобулинов и цитокиновый
профиль слизистой пробки ШМ - и клинические: уменьшение слизистого
отделяемого, исчезновение отёчности тканей (см. таблицу). Динамика
15
клинических проявлений после проведённого лечения представлена в
таблице №5.
Таблица №5
Динамика клинических проявлений после лечения
Клинические
проявления
I группа
II группа
III группа
Бели
12
1
1
Отёк ШМ
14
2
0
Оценку эффективности применяемых методов лечения проводили на
основании комплекса показателей. При полной реконвалесценции отмечали
изчезновение
белей,
зуда,
восстановление
менструальной
функции,
исчезновение длительных мажущих кровянистых выделений в пред- и
постменструальный период, болей в области поясницы. В таблице №6
представлены данные по эффективности лечения в каждой из групп.
Таблица №6
Количество женщин - реконвалесцентов в исследуемых группах
Группа
Количество
больных
50
I
Количество
реконвалесцентов
28
%
56,0%
II
52
50
96,15%
III
30
29
96,7%
Результаты исследования иммуноглобулинов и цитокинового профиля
слизистой пробки после проведённого лечения
Показатели иммуноглобулинов и цитокинов слизистой пробки были
повторно
исследованы нами в отдалённом послеоперационном периоде,
через 6 и 12 мес. после проведённого лечения. Уровни провоспалительных
цитокинов
и
содержание
иммуноглобулинов
в
слизистой
оболочке
цервикального канала у обследуемых пациенток спустя 6 и 12мес. после
начала лечения представлены в таблице №7 и таблице №8.
16
Таблица №7
Уровни провоспалительных цитокинов (пг/мл) в слизистой оболочке
цервикального канала у обследуемых пациенток после проведённого лечения
Группа
Уровни цитокинов
ИЛ-1β
ИЛ-6
ФНОα
Спустя I
6 мес.
II
после
начала III
лечения
90±20*
160±14*
55±4*
21±5
31±4
41±3
20±6
30±5
41±4
Спустя I
12 мес.
II
после
начала III
лечения
95±22*
163±16*
59±5*
20±6
29±3
40±3
21±5
31±4
41±3
20±5
30±4
40±3
Норма
* P<0,05
Таблица №8
Содержание иммуноглобулинов (в мкг /мл) в цервикальной слизи (М+м) у
обследуемых пациенток после проведённого лечения
Группа
Уровни иммуноглобулинов
Ig A
slg A
IgG
IgM
IgE
Спустя
I
6
мес.
II
после
начала
III
лечения
84,6±46,4*
51,2±14,2*
39,8±21,3*
5,8±3,4*
0,1±0,02*
175,6±74,8
67,4±19,5
17,2±8,1
1,9±0,5
0,05±0,03
178,9±68,5
67,8±20,0
17,1±7,9
1,8±0,7
0,04±0,02
Спустя
I
12 мес.
II
после
начала
III
лечения
82,3±48,6*
48,9±18,2*
41,2±20,4*
6,0±3,2*
0,11±0,02*
176,1±73,2
68,4±20,4
16,8±8,0
1,7±0,4
0,04±0,02
180,2±69,2
68,6±21,0
17,0±7,5
1,8±0,8
0,05±0,02
Норма
187,1±72,6
70±22,6
16±7,5
1,3±0,3
0,03±0,02
* P<0,05
17
На основании таблицы №7 можно сделать вывод, что уровни
провоспалительных цитокинов в слизистом секрете цервикального канала у
пациенток II и III группы через 6 и 12 мес. после начала лечения
соответствовали норме, в то время как у пациенток I группы было выявлено
повышение уровней ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНОα в отдалённые сроки. Данные,
приведённые
в
таблице
№8,
свидетельствуют,
что
в
отдалённом
послеоперационном периоде содержание иммуноглобулинов в цервикальной
слизи у больных из II и III групп соответствовало норме. У больных I группы
через 6 и 12 мес. после проведённого лечения были выявлены выраженные
изменения показателей иммуноглобулинов шеечной слизи.
Таким образом, эффективность консервативного лечения хронческого
рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне деформации ШМ
составила 56%. В случаях, когда на фоне консервативной терапии
проводились пластические операции, восстанавливающие архитектонику
цервикального
канала,
эффективность
лечения
хронического
рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне деформации ШМ
составила 96,15%. Эффективность консервативной терапии хронического
рецидивирующего хламидийного
цервицита у рожавших
женщин
с
нормальной архитектоникой цервикального канала составила 96,7%.
Следовательно, методика, использовавшаяся при лечении больных из 1
группы дала те же результаты, что и методика лечения больных из 3 группы
(контрольная группа). Клиническая картина реконвалесценции достоверно
подтверждена
результатами
определения
в
цервикальной
слизи
иммуноглобулинов и цитокинов воспаления. Данный результат подтверждён
при анализе клинико-лабораторных показателей в отдалённые сроки (спустя
6 и 12 мес. после начала лечения). При этом методика, использовавшаяся при
лечении больных из 1 группы, показала низкую эффективность при высокой
частоте возникновения рецидивов заболевания в отдалённые сроки.
18
Выводы
1. Эффективность
консервативного
лечения
хронического
рецидивирующего хламидийного цервицита у женщин на фоне деформации
ШМ в 1,7
раза ниже (P≤0,001), чем показатели эффективности лечения
женщин с недеформированной ШМ.
2. Клинико-патогенетическим обоснованием низкой эффективности
разработанных ранее схем терапии хламидиоза у женщин на фоне
деформации ШМ является выраженный иммунный дисбаланс ШМ, что
подтверждает изучение содержания провоспалительных цитокинов и
иммуноглобулинов ШМ.
3. Научно-обоснованной
тактикой
лечения
хронического
рецидивирующего хламидийного цервицита на фоне деформации ШМ
является
проведение
пластических
операций,
восстанавливающих
архитектонику цервикального канала, создающих условия для ликвидации
хронического воспаления и восстановления иммунологического гомеостаза
ШМ, как основного этапа патогенетической терапии на фоне этиотропной и
иммуномодулирующей терапии в послеоперационном периоде.
4. Комбинированное применение ВЛОК с иммунотерапией препаратом
«Генферон» и этиотропной терапией – рациональный подход в лечении
хронического воспаления, что подтверждается исследованием уровня
провоспалительных цитокинов и иммуноглобулинов ШМ.
5. Эффективность
разработанной
тактики
лечения
хронического
рецидивирующего хламидийного цервицита у женщин с деформацией ШМ
составляет 96,15%, что соответствует эффективности лечения таковой в
популяции и контрольной группе.
19
Практические рекомендации
1. При хроническом рецидивирующем хламидийном цервиците на фоне
деформации ШМ любой степени рекомендуется проводить пластическую
операцию, восстанавливающую архитектонику цервикального канала и
иммунологический
гомеостаз
ШМ
на
фоне
курса
этиотропной
и
иммуномодулирующей терапии.
2. При лечении хронического воспаления ШМ хламидийной этиологии и
для профилактики его персистирования после операции рекомендовано
комбинированное
применение
ВЛОК
с
иммунотерапией
препаратом
«Генферон» и этиотропной терапией. Предложенная схема лечения
следующая: джозамицин (вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 21
дня,
пластическая
операция
на
7-10й
день
приёма
джозамицина
(вильпрафена). В послеоперационном периоде на фоне продолжающейся
антибиотикотерапии: генферон вагинально 500 000 МЕ (1 супп.) 2 раза в
сутки в течение 10 дней, ВЛОК 0,638 мкм 5-10 мВт, 10 сеансов.
3. Для контроля эффективности восстановления иммунологического
гомеостаза,
как
компонента
патогенетической
терапии
хронического
рецидивирующего хламидийного цервицита, рекомендовано обследование,
включающее исследование содержания провоспалительных цитокинов и
иммуноглобулинов слизистой пробки ШМ.
20
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Сашкина
Пустовалов Д.А., Мураков С.В., Фисенко В.В., Иванова Ю.А.,
А.Е.,
обоснование
Синютина
применения
Е.А,
Попков
критериев
С.А.
Патофизиологическое
персистирующего
цервицита
в
клинической практике. // CATHEDRA. – М., 2008, том 7, №4. - С.78-80.
2.
Мураков С.В. Современные аспекты диагностики и лечения
хронического хламидийного цервицита. // Известия высших учебных
заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. - Ростов-наДону, 2010, №3. - С. 124-126.
3.
Мураков С.В., Иванова Ю.А., Пустовалов Д.А., Фисенко В.В.,
Попков С.А. Функциональная полноценность шейки матки и пластические
операции на шейке матки. // Материалы всерос. конгресса «Амбулаторнополиклиническая практика – новые горизонты». - М., 2010, стр. 231-232.
4.
Мураков С.В. Внутривенное лазерное облучение крови как
часть комплексной терапии хронического хламидийного цервицита. //
Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион.
Естественные науки. - Ростов-на-Дону, 2010, №4. - С. 134-135.
5.
Мураков С.В., Иванова Ю.А., Пустовалов Д.А., Фисенко В.В.,
Попков С.А. Цитокиновый профиль слизистой пробки деформированной
шейки матки до и после операции. // Материалы XI междунар. конгресса
«Здоровье и образование в XXI веке».- М, 2010. - С. 128-129.
6.
Мураков С.В., Иванова Ю.А., Пустовалов Д.А., Фисенко В.В.,
Попков С.А. Иммунологический гомеостаз шейки матки и целостность её
архитектоники. // Материалы XI междунар. конгресса «Здоровье и
образование в XXI веке».- М, 2010. - С. 128-129.
7.
Фисенко
Токина И.В., Иванова Ю.А., Мураков С.В., Пустовалов Д.А.,
В.В.,
Попков
С.А.
Актуальный
вопрос
диагностики
эндоцервицитов. // Новые мед. технол. в реализации программы «Здоровье
21
населения России»: Материалы XI науч.-практ. конф. врачей учр. здравоохр.
Московской железной дороги. - М., 2010. - С.12-13.
8.
Токина И.В.,
Иванова Ю.А.,
Свиридова Т.Е., Мураков С.В.,
Пустовалов Д.А., Фисенко В.В., Попков С.А. Особенности морфологии и
ультраструктуры эндоцервикса при хламидийном эндоцервиците. // Новые
мед. технол. в реализации программы «Здоровье населения России»:
Материалы XI науч.-практ. конф. врачей учр. здравоохр. Московской
железной дороги. - М., 2010. - С.67-69.
9.
Токина И.В., Иванова Ю.А., Мураков С.В., Пустовалов Д.А.,
Фисенко В.В., Попков С.А. Хронический цервицит и некоторые показатели
иммунологического гомеостаза. // Новые мед. технол. в реализации
программы «Здоровье населения России»: Материалы XI науч.-практ. конф.
врачей учр. здравоохр. Московской железной дороги. - М., 2008. - С.97-99.
10. Баткаев Э.А., Мураков С.В., Глебова Л.И., Вередченко А.В.,
Пустовалов Д.А., Попков С.А. Цитокиновый профиль цервикальной слизи у
женщин с хламидийной инфекцией при нарушении архитектоники шейки
матки.
//
Материалы
IV-й
междисциплинарной
научно-практической
конференции "Современные методы диагностики и лечения кожных
болезней и инфекций, передаваемых половым путем". – Казань, 2011. – С.
363-365.
11. Баткаев Э.А., Мураков С.В., Глебова Л.И., Вередченко А.В.,
Пустовалов Д.А., Попков С.А. Морфологические и ультраструктурные
особенности эндоцервикса при хроническом хламидийном цервиците на
фоне деформации шейки матки. // Материалы IV-й междисциплинарной
научно-практической конференции "Современные методы диагностики и
лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем". –
Казань, 2011. – С. 175-177.
12. Баткаев Э.А., Мураков С.В., Глебова Л.И., Вередченко А.В.,
Иванова Ю.А., Попков С.А. Оптимизация лечения хламидийного
22
цервицита на фоне деформированной
дерматовенерологии,
иммунологии
шейки матки: проблема
и
гинекологии.
//
Вестник
последипломного медицинского образования. - М., 2011, №1. – С. 11-13.
13. Баткаев Э.А., Мураков С.В., Глебова Л.И., Вередченко А.В.,
Пустовалов Д.А., Попков С.А. Особенности иммунного статуса у больных
хроническим
рецидивирующим
хламидийным
цервицитом
на
фоне
деформации шейки матки. // Материалы XVII междисциплинарного
симпозиума "Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии,
акушерстве и гинекологии: наука и практика". – М., 2011. – С. 61.
14. Баткаев
Попков
С.А.
Э.А.,
Мураков
С.В.,
Олисов
Клинико-иммунологическое
А.О.,
Глебова
обоснование
Л.И.,
применения
пластических операций на шейке матки при лечении хламидийного
цервицита на фоне нарушения архитектоники цервикального канала. //
Материалы I Московского Форума «Дерматовенерология и косметология:
синтез науки и практики». – М, 2011. – С. 7-8.
15. Баткаев
Попков
С.А.
Э.А.,
Мураков
Особенности
С.В.,
строения
Олисов
А.О.,
цервикального
Глебова
Л.И.,
эпителия
при
хламидийном эндоцервиците на фоне деформации шейки матки. //
Материалы I Московского Форума «Дерматовенерология и косметология:
синтез науки и практики». – М, 2011. – С. 8-9.
16. Мураков С.В., Будаев А.И., Фисенко В.В., Вередченко А.В.,
Пустовалов Д.А., Попков С.А. Реконструктивно-пластическая операция
на шейке матки как иммунокоррегирующая процедура. // Известия
высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные
науки. - Ростов-на-Дону, 2011, №5. - С. 97-99.
23