Практическое занятие № 5 Тема. Частичная потеря зубов
advertisement
Практическое занятие № 5 Тема. Частичная потеря зубов. Протезирование съемными пластиночными протезами (часть первая). Цель. Ознакомить студентов с показаниями к применению пластиночных протезов, назначением их конструкционных элементов, изучить требования к восковым базисам с окклюзионными валиками, а также дать характеристику окклюдаторам и артикуляторам. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение лотки с инструментами, Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наконечники, зуботехнический инструментарий, окклюдатор, артикулятор, кламмерная проволока, диапроектор, видеоаппаратура. Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы алмазных головок, сепарационные диски, слепочные массы, ложки, учебники, лекции, методические указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: обследование больного и оформление истории болезни; классификация дефектов зубных рядов; артикуляция и окклюзия; показания к изготовлению мостовидных протезов; виды слепков и слепочных ложек. План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Показания к изготовлению пластиночных протезов. Основные конструкционные элементы пластиночных протезов, их назначение. Артикуляторы и окклюдаторы. Условносъемные протезы. Требования к восковым базисам с окклюзионными валиками. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение контрольных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. 4. Лабораторная часть. Изучение устройства окклюдаторов и артикуляторов. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. 5. Самостоятельная работа. Изучение гипсовых или фантомных моделей с различными дефектами зубных рядов по классификации Кеннеди. Изготовление проволочного удерживающего кламмера. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Съемные пластиночные протезы применяются для восстановления целостности зубных рядов, жевательной эффективности, предупреждения развития вторичных зубочелюстных деформаций и функциональной перегрузки пародонта оставшихся зубов. Они используются при всех классах дефектов зубных рядов по классификации Кеннеди, восстанавливают непрерывность зубного ряда при отсутствии как одного, так и 13 зубов. При включенных дефектах очень важно учитывать их протяженность и состояние тканей пародонта оставшихся зубов. Так, при отсутствии в боковом участке трех и более зубов, а во фронтальном четырех и более, в качестве ортопедического лечения авторы рекомендуют использовать съемные пластиночные протезы. Особенно это целесообразно при наличии заболеваний пародонта у зубов, ограничивающих дефект. В некоторых клинических ситуациях данные протезы используются в качестве иммедиат-протезов, обтураторов и ортодонтических аппаратов (пластиночные протезы с наклонной плоскостью, винтом и секторальным распилом и др.). Конструктивные особенности съемного протеза определяются локализацией и величиной дефекта, количеством оставшихся зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, сохранностью альвеолярного отростка, выраженностью твердого неба и другими анатомическими особенностями. Несмотря на это, существуют следующие основные элементы пластиночных протезов при частичной потере зубов – базис, удерживающий приспособления, и искусственные зубы. Базисом является пластинка из пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные зубы и удерживающие приспособления. Кроме этого, базис протеза необходим для передачи жевательного давления от искусственных зубов на слизистую оболочку протезного ложа. Базис протеза имеет максимальные границы на верхней и нижней челюстях. На верхней челюсти, на щечной и губной сторонах беззубого участка альвеолярного отростка граница протеза проходит по переходной складке, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки и уздечку губы. Дистальный край протеза немного не доходит до линии «А», то есть до границы между твердым и мягким небом, бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Бугорки резцов остаются открытыми, и протез лишь прилегает к шейкам зубов, на молярах и премолярах базис располагается несколько ниже экватора зубов. На нижней челюсти, на щечной и губной сторонах беззубого участка альвеолярного отростка граница протеза проходит по переходной складке, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки и уздечку губы. С язычной стороны, как в области отсутствующих, так и в области сохранившихся зубов граница протеза проходит по переходной складке, обходя уздечку языка. Во фронтальном отделе базис перекрывает зубные бугорки резцов, на молярах и премолярах располагается несколько выше экватора зуба. Изготавливается базис из специальных базисных пластмасс, основой которых являются полимеры акриловой группы. К отечественным базисным пластмассам относятся этакрил, фторакс, акронил, бесцветная пластмасса и другие. Однако в сложных клинических случаях для изготовления базиса съемных зубных протезов используют также сплавы металлов: нержавеющая сталь, кобальтохромовый сплав. Толщина пластмассового базиса в среднем равна 2 мм, а металлический базис при большей прочности имеет меньшую толщину – от 0,2 до 0,6 мм. Пластмассовые базисы съемных зубных протезов имеют различные оттенки розового цвета, который определяется цветом исходного порошка и количеством вводимого красителя. Выпускается также бесцветная базисная пластмасса, которую используют у лиц с аллергией на краситель и для изготовления дентоальвеолярных кламмеров с целью получения эстетического эффекта. С базисом протеза связан ряд отрицательных явлений. Покрывая твердое небо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, температурной чувствительности. Одновременно могут наблюдаться нарушение речи, самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, иногда появление рвотного рефлекса. В местах прилегания протеза к естественным зубам может возникать гингивит с образованием патологических карманов. Удерживающие кламмеры. В конструкции любого удерживающего металлического кламмера выделяют три основных элемента, а именно: плечо, тело и отросток. Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба и располагающаяся непосредственно в зоне между экватором и шейкой. Оно должно плотно прилегать на всем протяжении к поверхности опорного зуба, повторять его конфигурацию и обладать высокими эластическими свойствами. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению удельного давления при движении протеза и вызывает некроз эмали. Кламмеры должны быть пассивными, т.е. не оказывать давления на охватываемый зуб, когда протез находится в покое. В противном случае возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который может быть причиной первичной травматической окклюзии. Их готовят из проволоки (нержавеющая сталь, золотоплатиновый сплав) различного диаметра: 0,41,0 мм. Чем больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие, чем длиннее плечо, тем оно более упруго. Менее упруги пластмассовые кламмеры, затем по степени возрастания упругих свойств идут литые золотые, литые стальные сплавы, но наибольшей упругостью обладают проволочные кламмеры. Телом кламмера называется часть, соединяющая плечо и отросток, располагающаяся над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности со стороны дефекта. Его не следует располагать у шейки зуба. В этом случае кламмер будет препятствовать наложению протеза. Тело кламмера переходит в отросток. Отросток – это часть кламмера, который уходит в пластмассовый базис или спаивается с металлическим каркасом и предназначен для крепления кламмера в протезе. Лежит он по ходу беззубого альвеолярного гребня, отступая от него на 1-1,5 мм, под искусственными зубами. Для лучшего крепления в пластмассе конец отростка у круглых проволочных кламмеров расплющивают, а у плоских раздваивают, создают насечки или напаивают сетку. Искусственные зубы используют для замещения утраченных зубов. Все искусственные зубы делят по материалу изготовления на фарфоровые, пластмассовые и металлические, по способу крепления в базисе протеза на крампонные, диаторические, трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления, по месту расположения в протезе на передние и боковые. При изготовлении функционально полноценных зубных протезов важное место отводится правильной постановке искусственных зубов – созданию множественных контактов между ними при любых перемещениях нижней челюсти. Этим самым достигается наиболее полноценное пережевывание пищи, улучшается устойчивость протеза на челюсти и исключается функциональная перегрузка отдельных участков протезного ложа. Для выполнения данных целей при изготовлении съемных протезов используются аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти. К ним относятся окклюдаторы и артикуляторы. Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Другие движения в этом аппарате невозможны. Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам, соединенных друг с другом с помощью шарнира. Нижняя рама изогнута под углом 100–110°, верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюдаторах и артикуляторах подвижной является верхняя рама. Артикулятор – это аппарат, позволяющий воспроизвести движения нижней челюсти в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях. Они подразделяются на две группы: упрощенные артикуляторы со средней установкой наклона суставных и резцовых путей и универсальные с индивидуальной установкой наклона суставных и резцовых путей. Вторые, в свою очередь, делятся на суставные и бессуставные. К упрощенным относятся: артикулятор Бонвиля, артикулятор Сорокина и артикулятор Гизи «Симплекс». У всех этих артикуляторов величина угла сагиттального суставного пути равна 33°, бокового суставного пути – 15-17°, сагиттального резцового пути – 40° и бокового резцового пути – 120°. Артикулятор Бонвиля состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой с помощью шарниров при горизонтальном их расположении. Штифт высоты установлен в заднем отделе артикулятора. В его основу положен принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Артикулятор Сорокина состоит из верхней и нижней рам, соединенных между собой шарнирами. Верхняя рама подвижная. Ориентиром для укрепления нижней модели в пространстве артикулятора служат три точки: указатель средней линии и два выступа на вертикальной части нижней рамы. Артикулятор Гизи «Симплекс» также воспроизводит все движения нижней челюсти. Верхняя рама артикулятора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных сочленениях, третья – на резцовой площадке. При помощи вертикального штифта можно закреплять межальвеолярную высоту, а при помощи острия горизонтального штифта фиксируют среднюю линию и резцовую точку, т.е. точку между медиальными углами нижних центральных резцов. Универсальные артикуляторы, в отличие от средних анатомических, позволяют установить углы резцового и суставного путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при обследовании больного. К числу таких приборов относятся артикуляторы Гизи-Трубайт, Хайта, Ганау и другие. Кроме перечисленных артикуляторов, в конструкцию которых входят блоки, воспроизводящие сустав, имеются и бессуставные артикуляторы (артикулятор Вустрова). Универсальные артикуляторы имеют верхнюю и нижнюю рамы. Верхняя рама имеет три точки опоры: две в суставах и одну на резцовой площадке. Суставы артикулятора построены по типу височно-нижнечелюстного сустава. Связывая между собой верхнюю и нижнюю рамы прибора, они рассчитаны на возможность воспроизведения различных индивидуальных движений нижней челюсти, свойственных пациенту. Расстояние между суставами артикулятора и указателем средней линии равно 10 см, т.е. здесь также соблюдается принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Универсальный суставной артикулятор устроен так, что позволяет установить любой угол суставного и резцового путей. Однако, прежде чем установить угол, необходимо получить исходные данные (величина угла сагиттального и бокового суставных путей и сагиттального и бокового резцовых путей) путем специальных внутриротовых или внеротовых записей. Техника изготовления воскового базиса с окклюзионными валиками и требования к нему. Смачивают модель, разогревают одну поверхность стандартной восковой пластинки и противоположной стороной обжимают модель. Излишки воска убирают строго по отмеченным на модели границам будущего базиса протеза. Изгибают проволоку по форме орального ската альвеолярного гребня и, нагрев ее в пламени горелки, погружают в восковую пластинку для предупреждения деформации. Далее берут половину стандартной пластинки воска, хорошо размягчают, плотно сворачивают в виде рулона и таким образом изготавливают из воска окклюзионный валик. В настоящее время многие фирмы выпускают стандартные заготовки прикусных валиков. Отрезав часть валика по длине, соответствующей размеру дефекта зубного ряда, устанавливают его строго посередине гребня и приклеивают к восковому базису. К восковым базисам с окклюзионными валиками предъявляют следующие требования: 1) базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание приведет к неправильной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к неправильному смыканию искусственных зубов; 2) края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, соответствовать расчерченным границам протеза на модели, чрезмерно толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении центрального соотношения челюстей; 3) восковые базисы должны быть армированы проволокой для предупреждения их деформации; 4) окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться; 5) валик изготавливается высотой 1,5-2 см, ширина окклюзионного валика должна быть на 1-2 мм больше рядом стоящих естественных зубов, в боковых отделах – не более 1-1,2 см, а в области фронтальных зубов – 0,6 – 0,8 см; 6) верхний окклюзионный валик в области 17 и 27 зубов должен быть срезан под углом в сторону верхнечелюстных бугров, для того чтобы слизистые бугорки нижней челюсти не упирались в эти участки валика и не способствовали их смещению и деформации; 7) валики должны располагаться посередине альвеолярного гребня, на 2-3 мм выше уровня естественных зубов. Схема ориентировочной основы действия при изготовлении проволочного удерживающего кламмера Этапы работы Средства и условия работы Критерий для самоконтроля 1 2 3 1. Возьмите 2,5-3 см стальной кламмерной проволоки диаметром 0,6-1мм. Расплющьте один ее конец и заточите другой Кламмерная проволока, крампонные щипцы, гипсовая модель с частичной потерей зубов 2. С помощью крампонных щипцов сделайте плечо кламмера Плечо кламмера должно охватывать вестибулярную поверхность зуба, начиная с межзубного промежутка до контактной дистальной поверхности на уровне экватора 3. Переведите плечо кламмера на контактную поверхность. Сделайте второй изгиб под углом 180о. Он образует начало тела кламмера Тело кламмера должно плотно прилегать к экватору зуба с боковой поверхности 1 2 4. Направьте проволоку вниз к альвеолярной части, отступая от которой на 2 мм, снова изогните проволоку под углом 90-1000. Третий изгиб формирует отросток кламмера 3 Отросток должен идти посередине альвеолярного гребня и параллельно вниз в толщу базиса протеза под искусственные зубы Контрольные вопросы 1. Какие показания к изготовлению пластиночных протезов вы знаете? 2. Перечислите основные конструкционные элементы пластиночных протезов. Каково их назначение? 3. Объясните технику изготовления воскового базиса с окклюзионными валиками. 4. Какие требования предъявляются к восковому базису с окклюзионными валиками? 5. Каково назначение и строение окклюдатора? 6. Каково назначение и строение артикулятора? 7. Какие виды артикуляторов вы знаете? 8. Какие максимальные границы имеет базис съемного пластиночного протеза при частичной потере зубов на верхней челюсти? 9. Какие максимальные границы имеет базис съемного пластиночного протеза при частичной потере зубов на нижней челюсти? 10. Из каких пластмасс изготавливается базис съемного пластиночного протеза? Контрольные задачи Задача 1. Отметьте основные конструкционные элементы следующих протезов. Основные конструкционные элементы Виды протезов пластиночный мостовидный 1. Удерживающий кламмер 2. Пластмассовый базис 3. Опорно-удерживающий кламмер 4. Искусственные зубы 5. Дуга 6. Промежуточная часть 7. Опорные коронки Задача 2. Какую функцию выполняют следующие конструкционные элементы пластиночного протеза? Функции конструкционных элементов Конструкционные элементы базис кламмеры искусственные зубы 1. Удержание протеза в покое и во время функции 2. Удержание искусственных зубов и передача жевательного давления на слизистую оболочку протезного ложа 3. Соединительная, стабилизирующая и опорная 4. Механическая обработка пищи 5. Фиксация пластмассового базиса к металлическому каркасу протеза Задача 3. Куда передают жевательное давление мостовидные протезы и пластиночные протезы с кламмерной системой фиксации? Зоны передачи жевательного давления Виды протезов мостовидные пластиночные 1. Ткани пародонта 2. Ткани пародонта и слизистая оболочка альвеолярного гребня и неба 3. Слизистая оболочка альвеолярного гребня и неба Задача 4. Отметьте основные конструкционные элементы следующих кламмеров: Основные конструкционные элементы Виды кламмеров удерживающий опорно-удерживающий 1. Окклюзионная накладка 2. Тело 3. Плечо 4. Отросток 5. Дуга Задача 5. Какие движения нижней челюсти воспроизводят следующие аппараты? Движения нижней челюсти Аппараты окклюдатор 1. Движения по сагиттальной плоскости 2. Движения по вертикальной плоскости 3. Движения по трансверзальной плоскости артикулятор Задача 6. Распределите артикуляторы по группам: Артикуляторы Группы артикуляторов упрощенные универсальные 1. Артикулятор Бонвиля 2. Артикулятор Хайта 3. Артикулятор Гизи «Симплекс» 4. Артикулятор Ганау 5. Артикулятор Сорокина Задача 7. Какова последовательность изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками? Этапы Порядковый № 1. Наложение валика на базис 2. Формирование валика из воска 3. Окончательное оформление модели и ее расчерчивание 4. Разогревание части пластинки воска 5. Укрепление валика на базисе 6. Изгибание и установка армированной проволочной дуги 7. Наложение размягченной пластинки воска на модель 8. Формирование воскового базиса по модели 9. Обрезание базиса согласно отмеченных границ протеза 10. Окончательное оформление шаблона с валиками Задача 8. При какой протяженности дефекта зубного ряда используются следующие протезы? Протяженность дефекта Виды протезов мостовидны й пластиночный 1. От 1 до 13 2. Не менее 6-8 оставшихся на челюсти зубах 3. Не более 3 зубов в боковом участке и 4-х зубов во фронтальном участке зубного ряда Задача 9. При какой локализации дефекта зубного ряда используются следующие протезы? Локализация дефекта Виды протезов мостовидный 1. 1 класс по Кеннеди 2. 2 класс по Кеннеди 3. 3 класс по Кеннеди 4. 4 класс по Кеннеди пластиночный Задача 10. Расположите протезы в порядке увеличения сроков адаптации к ним Виды протезов Порядковый номер 1. Пластиночный 2. Мостовидный Ситуационные задачи Учебные 1. На этапе определения центрального соотношения челюстей врач обнаружил, что изготовленные техником восковые базисы с окклюзионными валиками не армированы металлической проволокой. Какие осложнения могут возникнуть при использовании данных восковых шаблонов? Каково назначение металлической проволоки? 2. На этапе определения центрального соотношения челюстей врач обнаружил, что изготовленные техником окклюзионные валики располагаются не посередине альвеолярного гребня. Оцените качество изготовленных валиков. 3. Пациенту Л., 50 лет, был изготовлен съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть. Пациент предъявляет жалобы на боль во фронтальном отделе верхней челюсти при пользовании протезом. Объективно: пластиночный протез восстанавливает отсутствие 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 и 25 зубов. С вестибулярной стороны базис протеза проходит по уровню переходной складки и накладывается на уздечку верхней губы, с небной стороны на молярах базис располагается несколько выше экватора зубов. Сзади – по линии «А», перекрывая верхнечелюстные бугры. Оцените качество изготовленного пластиночного протеза. 4. При оценке качества изготовленных восковых базисов с окклюзионными валиками врач обнаружил, что базисы не плотно прилегают к моделям на всем их протяжении и при надавливании на валик с одной стороны – приподнимается валик с другой стороны. Какие ошибки могут возникнуть при использовании данных восковых шаблонов для определения центральной окклюзии челюстей? 5. Пациенту З., 53 лет, был изготовлен съемный пластиночный протез на нижнюю челюсть. Объективно: пластиночный протез восстанавливает отсутствие 35, 36, 37 и 45, 46, 47 зубов. Базис протеза проходит с вестибулярной стороны по уровню переходной складки, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки. С язычной стороны – бугорки резцов остаются открытыми, на премолярах базис располагается несколько ниже экватора зубов. Сзади – до середины слизистого бугорка, в подъязычном пространстве – в области переходной складки, обходя уздечку языка. Правильно ли изготовлен съемный пластиночный протез? Ответ обоснуйте. 6. Во время припасовки пластиночного протеза обнаружено точечное касание гнутого проволочного кламмера на опорном зубе. Оцените правильность прилегания кламмера. 7. При припасовке съемного пластиночного протеза наблюдается травмирование маргинального пародонта опорного зуба кламмером. Какие ошибки были допущены при изготовлении кламмера? Ваши действия. 8. В клинике детской стоматологии пациенту С., 10 лет, планируется изготовление мостовидного протеза с опорой на 12 и 21 зубы. Оцените выбранный план лечения врачом. Ответ обоснуйте. 9. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на отсутствие зубов и затрудненное пережевывание пищи. При объективном осмотре отмечается отсутствие 14, 15, 16 и 17 зубов, 18 имеет подвижность первой степени. Врач планирует изготовление мостовидного протеза с опорой на 13 и 18 зубы. Верна ли тактика врача? Ответ обоснуйте. 10. У пациента К., 40 лет, отсутствуют 13 и 14 зубы. Врачом для восстановления целостности зубного ряда был изготовлен металлокерамический протез с опорой на 12 и 15 зубы. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте. Контрольные 1. В клинику обратился пациент с жалобами на отсутствие зубов и нарушение внешнего вида. Объективно: на верхней челюсти отсутствуют 21 и 22 зубы, 11 и 23 зубы – интактные. Врач для восстановления целостности зубного ряда планирует изготовить съемный пластиночный протез. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте. 2. В клинику обратился пациент С., 35 лет, с жалобами на отсутствие зубов и нарушение внешнего вида. Объективно: на верхней челюсти отсутствуют 13, 12, 11 и 21, 22, 23 зубы, 14 и 24 зубы – интактные. Предложите план лечения в данной клинической ситуации. 3. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на отсутствие зубов и затрудненное пережевывание пищи. При объективном осмотре отмечается отсутствие 24,25,26 и 27 зубов. Врач планирует изготовление мостовидного протеза с опорой на 23 и 28 зубы. Верна ли тактика врача? Ответ обоснуйте. 4. Пациентка Д., 55 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на подвижность зубов на верхней челюсти. Объективно: отмечается очаговый пародонтит тяжелой степени 12, 11, 21 и 22 зубов, подвижность зубов третьей степени. Врачом планируется удаление указанных зубов и временное восстановление целостности зубного ряда иммедиат-протезом. С какой целью используется иммедиат-протез? Каковы особенности его изготовления? 5. Пациенту Т., 45 лет, был изготовлен съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть. Объективно: пластиночный протез восстанавливает отсутствие 15, 16, 17 и 25, 26, 27 зубов. Базис протеза проходит с вестибулярной стороны по уровню переходной складки, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки. С небной стороны – бугорки резцов перекрываются базисом, на премолярах базис располагается несколько выше экватора зубов. Сзади – по линии «А», перекрывая верхнечелюстные бугры. Правильно ли изготовлен съемный пластиночный протез? Ответ обоснуйте. 6. При осмотре восковых базисов с окклюзионными валиками врач обнаружил, что каждый валик имеет высоту 4 см, ширину в боковых отделах – 3 см, а в области фронтальных зубов – 2 см. Оцените качество изготовленных валиков. 7. Пациенту К., 55 лет, был изготовлен съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть. При объективном осмотре отмечается, что протез восстанавливает отсутствие 14, 15, 16, 17 и 24, 25, 26, 27 зубов. Базис протеза проходит с вестибулярной стороны по уровню переходной складки, обходя подвижные щечноальвеолярные тяжи слизистой оболочки. С небной стороны – бугорки резцов остаются открытыми. Сзади – не доходя до линии «А», и не перекрывая верхнечелюстные бугры. Оцените проведенное лечение. 8. Изготовленные восковые базисы с окклюзионными валиками имеют острые края и не соответствуют расчерченным границам протеза на модели. По высоте валики на 2-3 мм ниже уровня естественных зубов. Правильно ли изготовлены восковые шаблоны? Ответ обоснуйте. 9. Пациенту М., 49 лет, был изготовлен съемный пластиночный протез на нижнюю челюсть. Объективно: пластиночный протез восстанавливает отсутствие 35, 36, 37 и 45, 46, 47 зубов. Базис протеза проходит с вестибулярной стороны по уровню переходной складки, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки. С язычной стороны – бугорки резцов перекрываются базисом, на премолярах базис располагается несколько выше экватора зубов. Сзади – перекрывая слизистые бугорки, в подъязычном пространстве – в области переходной складки и по уздечке языка. 10. Пациенту А., 65 лет, был изготовлен съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть. При осмотре полости рта отмечается следующее: базис протеза перекрывает фронтальные зубы с небной стороны почти до режущего края. Между базисом протеза и боковыми зубами имеется щель, и граница его проходит ниже уровня экватора этих зубов. Кламмеры слегка касаются зубов отдельными точками. Оцените качество изготовленного протеза, ответ обоснуйте. Тестовый контроль знаний 1. Из каких частей состоит съемный пластиночный протез при частичной потере зубов? а) базиса, искусственных зубов, удерживающих приспособлений; б) опорных коронок и промежуточной части; в) базиса, искусственных зубов, удерживающих приспособлений и дуги; г) правильных ответов нет. 2. Какие искусственные зубы применяются для изготовления съемных пластиночных протезов при частичной потере зубов? а) только пластмассовые; б) пластмассовые, фарфоровые, иногда металлические; в) правильных ответов нет. 3. Какие базисные материалы применяются для изготовления съемных пластиночных протезов при частичной потере зубов? а) «Этакрил», «Фторакс», «Акронил», «Бесцветная пластмасса»; б) «Норакрил», «Акрилоксид», «Стадонт»; в) правильный ответ «а» и «б»; г) правильных ответов нет. 4. Из каких частей состоит одноплечий удерживающий кламмер? а) плечо, тело, отросток; б) плечо, окклюзионная накладка, тело, отросток; в) правильные ответы «а» и «б»; г) правильных ответов нет. 5. От чего зависит форма и величина базиса частичного съемного пластиночного протеза? а) от количества отсутствующих зубов, клинического состояния оставшихся зубов, топографии дефекта, его величины и выраженности беззубого альвеолярного отростка; б) от количества отсутствующих зубов, клинического состояния оставшихся зубов и толщины базиса; в) от расположения дефекта в зубном ряду и толщины базиса; г) правильных ответов нет. 6. Каковы максимальные границы съемного пластиночного протеза при частичной потере зубов на верхней челюсти? а) с вестибулярной стороны в области отсутствующих зубов по уровню переходной складки, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки и уздечку губы. С небной стороны – бугорки резцов перекрываются базисом, на молярах и премолярах базис располагается несколько выше экватора зубов. Сзади – по линии «А», перекрывая верхнечелюстные бугры; б) с вестибулярной стороны в области отсутствующих зубов по уровню переходной складки обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки и уздечку губы. С небной стороны – бугорки резцов остаются открытыми, на молярах и премолярах базис располагается несколько ниже экватора зубов. Сзади – по линии «А», перекрывая верхнечелюстные бугры; в) правильные ответы «а» и «б»; г) правильных ответов нет. 7. Каковы границы частичного съемного протеза на нижней челюсти? а) с вестибулярной стороны в области отсутствующих зубов по уровню переходной складки, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки и уздечку губы. С язычной стороны – бугорки резцов перекрываются базисом, на молярах и премолярах базис располагается несколько выше экватора зубов. Сзади – до середины слизистого бугорка, в подъязычном пространстве – в области переходной складки, обходя уздечку языка; б) с вестибулярной стороны в области отсутствующих зубов по уровню переходной складки, обходя подвижные щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки и уздечку губы. С язычной стороны – бугорки резцов остаются открытыми, на молярах и премолярах базис располагается несколько ниже экватора зубов. Сзади – по линии «А», перекрывая слизистые бугорки; в) правильные ответы «а» и «б»; г) правильных ответов нет. 8. Какую толщину должен иметь пластмассовый базис пластиночного протеза? а) 10 мм; б) 2 мм; в) 0,5 мм; г) 9 мм. 9. Какие движения нижней челюсти воспроизводит окклюдатор? а) движения по сагиттальной плоскости; б) движения по вертикальной плоскости; в) движения по трансверзальной плоскости; г) движения по всем плоскостям. 10. Какие движения нижней челюсти воспроизводит артикулятор? а) движения по сагиттальной плоскости; б) движения по вертикальной плоскости; в) движения по трансверзальной плоскости; г) движения по всем плоскостям. Домашнее задание: а) б) в) г) выписать показания к изготовлению пластиночных протезов; перечислить основные конструкционные элементы пластиночных протезов; написать требования, предъявляемые к восковым базисам с окклюзионными валиками; решить контрольные задачи. Литература Основная 1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология: учебник для медицинских вузов. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 269-280. 2. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 694-725. 3. Коновалов А.И., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Фантомный курс ортопедической стоматологии / под ред. проф. В.Н. Трезубова. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА. 1999. – С. 219-224. 4. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. В.А. Копейкина, М.З. Миргазизова. Изд-е 2-е, доп. – М.: Медицина, 2001. – С. 225-234. 5. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для студентов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев; Под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С. 272-277. 6. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: учебник. 5-е изд-е, стереотипное, исправленное. – СПб: Изд-во «Фолиант», 1999. – С. 182-205. Дополнительная 1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть II. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – С. 77-79, 71-76. 2. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть III. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – С. 174-184. 3. Руководство по ортопедической стоматологии / под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993. – С. 230-259. 4. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: учебник. 5-е изд-е, стереотипное, исправленное. – СПб., 1997. – С. 195-221. Практическое занятие № 6 Тема. Частичная потеря зубов. Протезирование съемными пластиночными протезами (часть вторая). Цель. Ознакомить студентов с классификацией, фиксацией и стабилизацией зубных протезов при частичной потере зубов, а также дать характеристику различным видам кламмеров, кламмерных линий и клинико-лабораторным этапам изготовления протезов. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение лотки с инструментами, Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наконечники, зуботехнический инструментарий, окклюдатор, артикулятор, кламмерная проволока, диапроектор, видеоаппаратура. Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы алмазных головок, сепарационные диски, учебники, лекции, методические указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: основные конструкционные элементы пластиночных протезов, их назначение; устройство и назначение артикуляторов и окклюдаторов; показания к изготовлению пластиночных протезов; виды слепков и слепочных ложек; приемы работы с основным зуботехническим инструментарием. План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Классификация зубных протезов по Румпелю. Протезное ложе и протезное поле. Фиксация и стабилизация пластиночных протезов. Виды кламмеров, кламмерные линии. Клиниколабораторные этапы изготовления пластиночных протезов. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Проверка конструкции пластиночного протеза. 4. Лабораторная часть. Изготовление проволочного удерживающего кламмера. Проведение расстановки зубов в окклюдаторе при протезировании частичной потери зубов. 5. Самостоятельная работа. Изучение гипсовых или фантомных моделей с оценкой топографоанатомических особенностей строения челюстей при частичной потере зубов. Работа с окклюдатором. Изготовление проволочного удерживающего кламмера. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Румпель все протезы подразделяет на три основные группы: 1) протезы, передающие жевательное давление на ткани пародонта; 2) протезы, передающие жевательное давление на ткани пародонта и на слизистую оболочку альвеолярных гребней, тело челюстей и небо; 3) протезы, передающие жевательное давление только на слизистую альвеолярных гребней, тело челюстей и небо. К первой группе относятся мостовидные протезы. Они передают жевательную нагрузку на ткани, приспособленные к ее восприятию, и поэтому называются физиологическими, восстанавливают жевательную эффективность на 95-100%. Ко второй группе относятся бюгельные и съемные пластиночные протезы, в конструкции которых есть приспособления, позволяющие передавать давление смешанным путем. Они называются полуфизиологическими, восстанавливают жевательную эффективность на 70-75%. К третьей группе относятся съемные пластиночные протезы. Они передают жевательную нагрузку на ткани протезного ложа, не приспособленные к нагрузке, и в связи с этим восстанавливают жевательную эффективность лишь на 50%. Комплекс тканей, на которые протез оказывает непосредственное действие, принято объединять термином «протезное ложе». Для съемного пластиночного протеза ложем служат слизистая оболочка твердого неба, альвеолярной части, а также эмаль зубов, являющихся опорой для кламмеров. В ортопедической стоматологии выделяют также термин – «протезное поле». Под протезным полем понимают все ткани и органы, которые находятся в сфере как непосредственного, так и опосредованного воздействия протеза. Протезное ложе в этом понимании является частью протезного поля. Фиксацией называют устойчивость протеза при покое нижней челюсти. Состояние покоя наблюдается при физиологическом равновесии жевательной мускулатуры, в этом состоянии губы сомкнуты, а между зубными рядами имеется промежуток 2-4 мм. Для достижения фиксации протеза достаточно адгезии и анатомической ретенции. Под адгезией понимают силу, вызывающую склеивание двух веществ (пластмассы и слюны). Она является результатом межмолекулярного взаимодействия. Анатомическая ретенция создается естественными анатомическими образованиями на верхней и нижней челюстях, которые формой и положением могут ограничивать свободу движений протеза во время разговора или еды. Так, хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни верхней и нижней челюстей, высокий свод твердого неба препятствуют горизонтальным движениям протеза. Альвеолярные бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед. В этом отношении они действуют в содружестве с передним отделом небного свода. Протез, однако, должен быть устойчив не только в статике, но и в динамике, то есть при движениях нижней челюсти. Для создания устойчивости протеза при движениях необходима специальная методика снятия оттиска, обеспечивающая функциональную присасываемость протеза, то есть снятие функционального оттиска. Устойчивость протеза во время движений нижней челюсти или функции называется стабилизацией. Важными факторами, доводящими до минимума сбрасывающее действие жевательного давления, являются правильное определение центрального соотношения челюстей и анатомическая постановка искусственных зубов, благодаря которым устанавливается множественный или, по крайней мере, трехпунктный контакт во время жевательных движений. Большую роль при фиксации съемных протезов играют механические приспособления – фиксаторы. По месту расположения фиксаторы делятся на внутрикоронковые и внекоронковые. К первым относятся некоторые виды аттачменов, ко вторым – кламмеры. Виды кламмеров. Кламмеры подразделяют по различным признакам: по способу изготовления (гнутые, литые); по форме профильного сечения (круглые, полукруглые и ленточные); по степени охвата зуба и количеству плечей (одноплечие, двуплечие, перекидные, двойные, многозвеньевые); по функции (удерживающие, опорные и опорно-удерживающие); по способу соединения с базисом протеза (жесткое, полужесткое или пружинящее, шарнирное). В съемных пластиночных протезах используются удерживающие кламмеры. Наиболее распространены из них: проволочный одноплечий, проволочный петлевидный, ленточный одноплечий, двуплечий проволочный, удлиненный, дентоальвеолярный и десневой кламмеры. Проволочный одноплечий кламмер охватывает зуб только с одной стороны. Его плечо оказывает постоянное пружинящее действие на опорный зуб. Проволочный петлевидный кламмер. Материалом для него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,6-0,8 мм. Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли проходила над экватором, а другая – под ним, параллельно первой. Для удержания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку. Петлевидный кламмер не может быть применен на резцах. На верхних резцах это невыгодно по эстетическим соображениям, а на нижних – ввиду небольшой площади губной поверхности. Петлевидный кламмер противопоказан при низких клинических коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера существует и двуплечий. Апроксимальный одноплечий кламмер является разновидностью удерживающего и применяется лишь на передних зубах. Более усовершенствованной конструкцией является двуплечий апроксимальный кламмер. Разновидностью этого кламмера является перекидной кламмер, часто называемый джексоновским. Сюда же следует отнести и кольцевидные кламмеры. Ленточный одноплечий кламмер изготовливается из листовой нержавеющей стали толщиной 0,5 мм. В настоящее время этот кламмер практически не применяется, так как под ним скапливаются остатки пищи и его трудно точно припасовать к поверхности зуба. Двуплечий проволочный кламмер имеет два плеча. Первое располагается на вестибулярной поверхности, второе – с язычной или небной, оказывая противодействие первому. Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах. В первой – оба плеча кламмера имеют общее тело и отросток, во второй форме – плечи кламмера и тело изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены общей петлей. Такой кламмер можно было бы назвать расщепленным. Если плечо кламмера продлить через межзубной промежуток, наложив на щечную поверхность соседнего зуба, получится так называемый удлиненный кламмер. Удлиненный или двухзвеньевой кламмер показан при малой устойчивости крайнего опорного зуба. Непрерывный кламмер (многозвеньевой) представляет собой разновидность продленного, но отличается от него тем, что образует замкнутую систему. Этот кламмер может располагаться как с вестибулярной, так и с язычно-небной поверхности зубного ряда. Его можно выгибать из проволоки, но лучший результат получается при отливке непрерывных многозвеньевых кламмеров. Непрерывный кламмер служит для различных целей. Он может применяться как удерживающий, шинирующий элемент и как опирающийся кламмер. Денто-альвеолярными кламмерами называются отростки базиса протеза с вестибулярной стороны, направленные к естественным зубам. Обладая известной долей эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавливаются под ним. Таким способом эти кламмеры и обеспечивают фиксацию протеза. Денто-альвеолярные кламмеры применяются при высоких коронках опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие дефект, параллельны друг другу. При низких клинических коронках использование денто-альвеолярных кламмеров противопоказано. Они противопоказаны также при нависающем альвеолярном отростке, поскольку последний затрудняет введение протеза. Десневой кламмер является отростком базиса, располагающимся почти у самой переходной складки. Его фиксирующие свойства небольшие, так как пластмасса, из которой он сделан, обладает малой эластичностью. Десневой кламмер применяют лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фиксации и когда опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть использованы для крепления протеза. Они показаны для фиксации протеза в области фронтальных зубов по эстетическим соображениям и при заболеваниях пародонта. Кламмерная линия – это линия, соединяющая опорные зубы, на которых располагаются кламмеры. Ее направление зависит от положения опорных зубов. Если опорные зубы расположены на одной стороне челюсти, то кламмерная линия имеет сагиттальное направление, а при расположении опорных зубов на противоположных сторонах челюсти – трансверзальное, или диагональное. При использовании в качестве опоры одного зуба крепление протеза называется точечным, двух зубов – линейным, трех и более зубов – плоскостным. Наименее выгодным для крепления является точечное крепление. Линейное крепление с точки зрения статики целесообразнее точечного. Только при отсутствии возможности выбора приходится создавать сагиттальную кламмерную линию, невыгодную с точки зрения устойчивости опорных зубов и самого протеза. Наиболее выгодной для фиксации и стабилизации протезов кламмерной линией на нижней челюсти является трансверзальная, на верхней – диагональная. Плоскостное крепление необходимо для предохранения зуба от сил ротации. Для устойчивости протеза необходимо, чтобы сопротивление было больше силы ротации во время жевания. Поэтому выбирают в качестве опорных крепкие многокорневые зубы. Кламмерная система может быть признана удовлетворительной, если она отвечает следующим требованиям: 1. Осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах. 2. Исключает опрокидывание или вращение протеза. 3. Не повышает высоту прикуса на окклюзионных накладках. 4. Минимально нарушает эстетические нормы. 5. Кламмерная система не должна создавать травматическую окклюзию. Для предупреждения этого одно плечо должно фиксировать протез, а другое – противодействовать ему, то есть предотвращать сдвиг его в ту или иную сторону. Последовательность клинических и лабораторных этапов изготовления частичного съемного пластиночного протеза Первый клинический этап: обследование пациента, постановка диагноза, выбор конструкции протеза, получение рабочего и вспомогательного или двух рабочих оттисков. Снятие слепков при изготовлении съемных зубных протезов проводится по общепринятой методике. Первый лабораторный этап: получение гипсовых моделей и сопоставление их, если это возможно, в положении центральной окклюзии. При невозможности сопоставить модели готовят восковые базисы с окклюзионными валиками. Второй клинический этап: определение центральной окклюзии челюстей. С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и межальвеолярной высоты следует различать четыре группы дефектов зубных рядов. В первую группу входят зубные ряды, в которых антагонисты сохранились и расположены так, что можно сопоставить модели в положении центральной окклюзии без применения восковых базисов с окклюзионными валиками. Ко второй группе следует отнести зубные ряды, в которых имеются антагонисты, но расположены они так, что поставить модели в положении центральной окклюзии без шаблонов с валиками невозможно. Третью группу составляют челюсти, на которых имеются зубы, но расположены они так, что нет ни одной антагонирующей пары зубов. В этой группе необходимо определять межальвеолярную высоту в положении центральной окклюзии. В четвертую группу входят челюсти, лишенные зубов. При фиксированном прикусе и наличии антагонистов центральную окклюзию определяют следующим образом: восковые шаблоны с прикусными валиками обрабатывают спиртом, вводят в полость рта и просят больного медленно сомкнуть зубы. Если валики мешают смыканию зубов-антагонистов, то определяют величину разобщения зубов и примерно настолько же срезают воск. Если при смыкании зубов валики оказываются разобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для данного вида прикуса. На окклюзионный валик кладут полоску воска, приклеивают к валику и разогревают горячим зуботехническим шпателем. Восковые базисы с валиком вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положение центральной окклюзии. Если антагонистами являются окклюзионные валики верхней и нижней челюстей, сначала следует добиться одновременного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск. Необходимо обратить внимание на положение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпадать с окклюзионной плоскостью зубных рядов. После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика шпателем делают нарезки клиновидной формы под углом друг к другу. С нижнего валика срезают тонкий слой воска и на его место приклеивают новую, предварительно разогретую тонкую полоску. Больного просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего валика заполняет нарезки на верхнем и приобретает вид выступов клиновидной формы. Валики выводят из полости рта, охлаждают, оценивают точность полученных отпечатков и снова вводят в рот для контрольной проверки точности определения центрального соотношения челюстей. Если выступы входят в клиновидные нарезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клинический прием удовлетворяет всем необходимым требованиям. Убедившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлаждает, устанавливает на модели и отправляет в лабораторию. Наибольшие трудности возникают при определении центрального соотношения при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе. Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется точная регистрация межальвеолярного расстояния. Исходной величиной при этом является высота нижней трети лица в состоянии покоя. В конце этого клинического этапа врач определяет цвет, форму, фасон и величину искусственных зубов, ориентируясь на возраст пациента, пол, профессию, форму челюсти, степень атрофии беззубых альвеолярных отростков, размер верхней губы и дефекта зубного ряда. Второй лабораторный этап: загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор в положении центральной окклюзии и постановка искусственных зубов. В этот же лабораторный этап готовятся кламмеры, если они не были сделаны в предыдущем. Третий клинический этап: проверка конструкции протеза и правильности определения центрального соотношения челюстей. Врач тщательно проверяет рабочие модели на наличие трещин, дефектов и смазанности контуров протезного ложа. Обращает внимание на плотность прилегания восковых шаблонов к протезному ложу и соответствие границ протеза. Оценивают цвет, размер и форму зубов, изучают величину резцового перекрытия и выраженность бугров. Проверяют расположение зубов относительно середины альвеолярного гребня и плотность окклюзионных контактов. На гипсовых зубах оценивают расположение элементов удерживающего проволочного кламмера и положение отростка в базисе протеза. Снимают восковую репродукцию с модели, и помещает в колбу с холодным слабым раствором марганцовки или протирают спиртом, после чего протез вводят в полость рта. После наложения протеза с восковым базисом на челюсть проверяют его устойчивость, границы базиса, расположение кламмеров, соответствие цвета искусственных и естественных зубов, размеров последних. Затем помогают пациенту установить челюсти в положении центральной окклюзии. Если все антагонирующие зубы (искусственные и естественные) плотно и равномерно смыкаются, то центральная окклюзия определена правильно. Для проверки плотности смыкания необходимо между зубами ввести шпатель и попробывать их разобщить. Между зубами должен сохраняться плотный контакт. При отсутствии погрешностей протез передается в лабораторию для окончательного изготовления. Третий лабораторный этап: окончательное моделирование воскового базиса и его замена на пластмассовый, шлифовка и полировка протеза. Четвертый клинический этап: припасовка и наложение протеза в полости рта, выверка артикуляционного равновесия. Пятый клинический этап: коррекция съемных пластиночных протезов. Схема ориентировочной основы действия при изготовлении проволочного удерживающего кламмера Этапы работы Средства и условия работы 1. Возьмите 2,5-3 см стальной кламмерной проволоки диаметром 0,6-1мм. Расплющьте один ее конец и заточите другой Кламмерная проволока, крампонные щипцы, гипсовая модель с частичной потерей зубов Критерий для самоконтроля 2. С помощью крампонных щипцов сделайте плечо кламмера Плечо кламмера должно охватывать вестибулярную поверхность зуба, начиная с межзубного промежутка до контактной дистальной поверхности на уровне экватора 3. Переведите плечо кламмера на контактную поверхность. Сделайте второй изгиб под углом 180о. Он образует начало тела кламмера Тело кламмера должно плотно прилегать к экватору зуба с боковой поверхности. 4. Направьте проволоку вниз к альвеолярной части, отступая от которой на 2 мм, снова изогните проволоку под углом 90-100о. Третий изгиб формирует отросток кламмера Отросток должен идти посередине альвеолярного гребня и параллельно вниз в толщу базиса протеза под искусственные зубы Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Как подразделяются протезы по классификации Румпеля? Охарактеризуйте понятия «протезное ложе» и «протезное поле». В чем разница между фиксацией и стабилизацией протеза? Как делятся кламмеры по способу их изготовления и форме сечения? Как классифицируются кламмеры по функции, способу соединения с базисом и степени охвата зуба? Что такое кламмерная линия? Какие существуют виды кламмерных линий? Какое направление кламмерных линий наиболее целесообразно использовать на верхней и нижней челюстях? Ответ обоснуйте. 8. Как производится определение центральной окклюзии челюстей? 9. Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления съемных пластиночных протезов. 10. Как осуществляется проверка конструкции пластиночного протеза? Контрольные задачи Задача 1. Куда передают жевательное давление следующие протезы? Зоны передачи жевательного давления Виды протезов мостовидные бюгельные пластиночные 1. Ткани пародонта 2. Ткани пародонта и слизистая оболочка альвеолярного гребня и неба 3. Слизистая оболочка альвеолярного гребня и неба Задача 2. Распределите кламмерные линии в порядке убывания их выгодного направления для фиксации и стабилизации протеза на верхней челюсти. Виды кламмерных линий Порядковый № 1. Сагиттальная 2. Диагональная 3. Трапеверзальная Задача 3. Распределите кламмерные линии в порядке убывания их выгодного направления для фиксации и стабилизации протеза на нижней челюсти. Виды кламмерных линий Порядковый № 1. Сагиттальная 2. Диагональная 3. Трапеверзальная Задача 4. Какова последовательность клинических и лабораторных этапов изготовления съемных пластиночных протезов при частичной потере зубов? Этапы Порядковый № 1. Опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения, снятие рабочих и вспомогательных слепков 2. Загипсовка моделей в окклюдатор (артикулятор), постановка искусственных зубов 3. Коррекция протезов 4. Отливка рабочих и вспомогательных моделей, изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками 5. Проверка конструкции протеза и правильности определения центрального соотношения челюстей 6. Замена воскового базиса на пластмассовый, шлифовка и полировка протезов 7. Припасовка и наложение протезов в полости рта, выверка артикуляционного равновесия 8. Определение центрального соотношения челюстей, подбор искусственных зубов Задача 5. Распределите кламмеры по следующим признакам: Виды кламмеров По способу изготовления По функции По форме сечения По степени охватывания зуба и количества плечей Гнутые Круглые Удерживающие Одноплечие Ленточные Многозвеньевые Опорноудерживающие 8. Литые 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Задача 6. Какова последовательность этапов при проверке конструкции съемных пластиночных протезов? Этапы Порядковый № 1. Снятие протезов с моделей и опускание их в лоток с водой 2. Наложение протезов на челюсти, проверка их фиксации на естественных зубах, проверка правильности постановки зубов по дуге, границ базисов, соотношение зубов в центральной, боковой и передней окклюзиях 3. Наложение протезов на модели и отправка их в лабораторию 4. Исправление допущенных ошибок при определении центральной окклюзии 5. Проверка правильности границ базиса и изгибания кламмеров в окклюдаторе 6. Проверка наличия множественных контактов искусственных зубов в окклюдаторе 7. Снятие протезов с челюстей и опускание их в лоток с водой 8. Проверка правильности постановки зубов в окклюдаторе Задача 7. Укажите порядок этапов определения центрального соотношения челюстей при отсутствии антагонирующих зубов. Этапы Порядковый № 1. Нанесение ориентировочных точек на кончике носа и подбородке пациента 2. Припасовка обоих восковых шаблонов по высоте физиологического покоя 3. Проверка правильности изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками 4. Определение высоты физиологического покоя 5. Разогревание валиков и определение центрального соотношения челюстей 6. Споласкивание шаблонов в воде 7. Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей 8. Припасовка нижнего воскового шаблона по высоте физиологического покоя 9. Припасовка верхнего воскового шаблона по высоте физиологического покоя Задача 8. Укажите порядок этапов определения центрального соотношения челюстей при наличии антагонирующих зубов. Этапы Порядковый № 1. Сопоставление моделей в положении центральной окклюзии и фиксация их в окклюдаторе 2. Проверка правильности изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками 3. Наложение разогретых валиков на челюсти и получение смыкания зубных рядов в центральной окклюзии 4. Споласкивание шаблонов в воде 5. Проверка правильности определения центральной окклюзии 6. Проверка характера смыкания зубных рядов в центральной окклюзии 7. Наложение восковых шаблонов на челюсти 8. Проверка правильности границ восковых базисов и высоты валиков в центральной окклюзии Задача 9. Какова последовательность изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками? Этапы Порядковый № 1. Наложение валика на базис 2. Формирование валика из воска 3. Окончательное оформление модели и ее расчерчивание 4. Разогревание части пластинки воска 5. Укрепление валика на базисе 6. Изгибание и установка армированной проволочной дуги 7. Наложение размягченной пластинки воска на модель 8. Формирование воскового базиса по модели 9. Обрезание воска согласно отмеченным границам базиса 10. Окончательное оформление шаблона с валиками Задача 10. Какая технология применяется при изготовлении протезов? Технологии изготовления Виды протезов мостовидные бюгельные пластиночные 1. Литье 2. Штамповка 3. Полимеризация Ситуационные задачи Учебные 1. Во время проверки конструкции съемного пластиночного протеза при частичной потере зубов было обнаружено, что контакт между естественными зубами-антагонистами отсутствует. Укажите возможные причины данной ошибки и методы ее устранения. 2. У пациента Б., 50 лет, двусторонние дистально неограниченные дефекты на верхней и нижней челюстях. В качестве плана лечения было решено изготовить съемные пластиночные протезы. При проверке конструкций протезов было обнаружено отсутствие контактов между искусственными зубами левой и правой сторон, при наличии плотного контакта между естественными антагонистами. Каковы причины данного осложнения? Методы устранения. 3. Пациенту К., 48 лет, было определено центральное соотношение челюстей. При проверке между моделями и восковыми базисами отмечается заметный просвет по границам протеза. Каковы причины деформации восковых базисов? 4. Пациенту М., 49 лет, необходимо изготовить съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть. Объективно: в полости рта все зубы отсутствуют, за исключением 11, 12, 21, 22 и 27 зубов. Выберите наиболее целесообразное расположение кламмерной линии. 5. При приготовлении пластмассового теста емкость с ним была оставлена открытой. В результате на поверхности базиса изготовленного из этого теста отмечались меловые полосы и пятна. Какой вид пористости описан? Укажите причины возникновения. 6. Пациентке Н., 55 лет, необходимо изготовить съемный пластиночный протез при частичной потере зубов на верхней челюсти. При сборе анамнеза выяснилось, что у нее аллергическая реакция на краситель, используемый при изготовлении протеза. Ваша тактика ортопедического лечения данной пациентки? 7. У пациента выявлена аллергическая реакция на акриловые пластмассы. Ему необходимо изготовить съемный пластиночный протез. Ваша тактика ортопедического лечения данного пациента? 8. Пациент С. при повторном посещении обратился с жалобами на постоянные позывы к рвоте. При осмотре полости рта обнаружено, что задняя граница съемного протеза перекрывает линию «А». Какова должна быть тактика врача-стоматолога? 9. Во время припасовки пластиночного протеза обнаружено точечное касание гнутого проволочного кламмера на опорном зубе. Оцените правильность прилегания кламмера. 10. При припасовке съемного пластиночного протеза наблюдается травмирование маргинального пародонта опорного зуба кламмером. Какие ошибки были допущены при изготовлении кламмера? Ваши действия. Контрольные 1. Пациентка пользуется протезом несколько дней. Предъявляет жалобы на боль в опорных для кламмеров зубах. Со слов пациентки боли появились после постановки протеза и уменьшаются после его снятия. Каковы причины жалоб пациентки? Методы устранения? 2. В клинику обратилась пациентка Г., 45 лет, с жалобами на затрудненное пережевывание пищи на левой стороне. Объективно: в полости рта определяется частичная потеря зубов на верхней и нижней челюстях (II класс по Кенеди). Дефекты зубных рядов восстановлены съемными протезами. Между искусственными зубами слева отсутствуют окклюзионные контакты. Укажите возможные причины дезокклюзии и методы ее устранения. 3. При полимеризации пластмассы техник поместил кювету с пластмассовым тестом в гипсовой форме в кипящую воду. Изготовленный протез имел дефекты в виде пор. Какие ошибки допустил техник и какой вид пористости описан? 4. Пациенту К., 60 лет, было решено изготовить съемный пластиночный протез на нижнюю челюсть. Объективно: в полости рта все зубы отсутствуют, за исключением 42, 41, 31, 32 и 37. Какое расположение кламмерной линии в данной клинической ситуации будет обеспечивать наиболее оптимальную фиксацию и стабилизацию протеза? 5. При изготовлении базиса съемного протеза техник сократил время полимеризации пластмассового теста. Какие осложнения могут возникнуть при пользовании данным протезом? 6. После паковки пластмассового теста в кювету и полимеризации в базисе протеза образовалась пористость сжатия. Чем она характеризуется и каковы причины ее возникновения? 7. Пациентка Д., 45 лет, обратилась с жалобами на чувство жжения, зуда и покраснение слизистой оболочки полости рта в области съемного пластиночного протеза. После повторного изготовления протеза с базисом из бесцветной пластмассы, жалобы исчезли. Ваш диагноз, обоснуйте. 8. Пациенту А., 65 лет, был изготовлен съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть. При осмотре полости рта отмечается следующее: базис протеза во фронтальном участке перекрывает фронтальные зубы с небной стороны почти до режущего края. Между базисом протеза и боковыми зубами имеется щель и граница его проходит ниже уровня экватора этих зубов. Кламмеры слегка касаются зубов отдельными точками. Оцените качество изготовленного протеза, ответ обоснуйте. 9. Для изготовления съемного пластиночного протеза методом горячей полимеризации, зубной техник развел пластмассовое тесто и начал паковать его в кювету в резиноподобной стадии. Оцените действия техника, ответ обоснуйте. 10. Для определения центрального соотношения челюстей зубной техник изготовил восковые базисы с оклюзионными валиками. При их осмотре врач обнаружил следующее: восковые базисы неплотно прилегают к моделям и не соответствуют отмеченным границам, имеется баланс валика на модели, ширина его во фронтальном отделе – 1,5-2 см, в боковом – 2-2,5 см, восковые шаблоны частично расслаиваются и не армированы проволокой. Оцените качество изготовленных шаблонов, ответ обоснуйте. Тестовый контроль знаний 1. Из зубов? а) б) в) каких конструкционных элементов состоит съемный пластиночный протез при частичной потере базиса, искусственных зубов, дуги; базиса, искусственных зубов, удерживающих элементов; базиса, искусственных зубов; г) опорных коронок и промежуточной части. 2. Куда передается жевательное давление съемным пластиночным протезом с удерживающими кламмерами при частичной потере зубов? а) на ткани пародонта; б) на ткани пародонта и слизистую альвеолярного гребня и неба; в) на слизистую оболочку альвеолярного гребня и неба. 3. Что такое протезное ложе? а) комплекс тканей, на который протез оказывает непосредственное действие; б) все ткани и органы, которые находятся в сфере как непосредственного, так и опосредованного воздействия протеза; в) зона перехода подвижной слизистой оболочки в неподвижную. 4. Что такое протезное поле? а) все ткани и органы, которые находятся в сфере как непосредственного, так и опосредованного воздействия протеза; б) зона перехода подвижной слизистой оболочки в неподвижную; в) комплекс тканей, на которые протез оказывает непосредственное действие. 5. Как подразделяются кламмеры по способу изготовления? а) гнутые, литые, удерживающие; б) гнутые, литые, штампованные; в) удерживающие, опорные, опорно-удерживающие. 6. Как подразделяются кламмеры по функции? а) удерживающие, опорные, опорно-удерживающие; б) гнутые, литые, штампованные; в) круглые, полукруглые. 7. Какие бывают кламмеры по форме сечения? а) гнутые, литые, штампованные; б) круглые, полукруглые, ленточные; в) удерживающие, опорные, опорно-удерживающие. 8. Какие виды кламмерных линий различают? а) диагональная, сферическая, косая; б) сагиттальная, диагональная, трансверзальная; в) овальная, горизонтальная, ломаная. 9. Что такое фиксация протеза? а) удерживание протеза в покое; б) удерживание протеза во время функции. 10. Что такое стабилизация протеза? а) удерживание протеза во время функции; б) удерживание протеза в покое. Домашнее задание: а) б) в) г) написать классификацию основных видов кламмеров; дать определение понятию «кламмерная линия» и перечислить виды кламмерных линий; выписать основные элементы одноплечего проволочного кламмера; решить контрольные задачи. Литература Основная 1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология: учебник для медицинских вузов. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 274-288. 2. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 712-725. 3. Коновалов А.И., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Фантомный курс ортопедической стоматологии / под ред. проф. В.Н. Трезубова. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА. 1999. – С. 219-224. 4. Лебеденко И.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: учебное пособие / Под ред. И.Ю. Лебеденко, В.В.Еричева, Б.П. Маркова. – М.: Практическая медицина, 2007. – С. 376-405. 5. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. В.А. Копейкина, М.З. Миргазизова. Изд-е 2-е, доп. – М.: Медицина, 2001. – С. 225-234. 6. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для студентов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев; Под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С. 283-290. 7. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: учебник. 5-е изд-е, стереотипное, исправленное. – СПб: Изд-во «Фолиант», 1999. – С. 182-205. Дополнительная 1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть II. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – С. 77-79, 71-76. 2. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть III. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – С. 174-184. 3. Руководство по ортопедической стоматологии / под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993. – С. 230-259. 4. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: учебник. 5-е изд-е, стереотипное, исправленное. – СПб., 1997. – С. 195-221.
