Инфекц. берем.рус

Тема №17. Инфекции во время беременности, родов и в послеродовом
периоде (специфические и неспецифические инфекции). Программа
скрининга
1. Модель технологии обучения на учебном занятии
Учебное время: 290 час.
Количество обучающихся: 10-15 человек
Место проведения занятия
Поликлиника.Фантомы, муляжи, раздаточные
материалы, стандартные шаги по выполнению
практических навыков, стетоскоп, сантиметровая
лента, тазомер, зеркала, кушетка.
Структура учебного занятия/ План
1. Введение
лекции
2. Теоретическая часть
3. Практическая часть
- курация больных
- алгоритм практических навыков
4. Аналитическая часть
- ситуационная задача
- разбор тестов
Цель учебного занятия: Дать базовые знания об инфекциях, оказывающих негативное
воздействие на беременность и их возможные негативные воздействия на мать и плод
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
•
закрепить и углубить знания по Студент должен знать:
оценке и анализу ситуаций и 1. физиологические изменения, происходящие в
общее состояние женщин с
организме беременной
инфекцией
в
период 2. критерии амбулаторного наблюдения беременных
беременности в родах и в 3. основы репродуктивного здоровья и принципы
послеродовом периоде.
планирования семьи
• выработать
умение
выбора 4. влияние инфекций на течение беременности и их
правильного
алгоритма
влияние на плод
действий
для
постановки 5. тактику ведения беременных с инфекцией
диагноза.
Студент должен уметь:
• Выработать навыки при ведении 1. диагностировать беременность
беременности
2. определить
комплексную
тактику
ведения
• Развить
навыки
беременности при наличии инфекции
самостоятельного
принятия 3. проводить клиническое обследование беременных
решения при инфекции в период
с
использованием
лабораторных
и
беременности в родах и в
инструментальных методов исследования
послеродовом
периоде
в 4. интерпретировать результаты лабораторных и
условиях СВП И ГВП
инструментальных методов исследования
5. составлять
план
ведения
беременных
с
инфекциями
6. организовать наблюдение женщин в амбулаторнополиклинических
и
домашних
условиях
оформлять карты беременных.
Методы обучения
Дискуссия, беседа, видеопросмотр, обучающая игра
Формы организации учебной
деятельности
Индивидуальная работа, работа в группах,
коллективная.
Средства обучения
Учебные пособия, учебные материалы, истории
болезни, раздаточные материалы, стандартные шаги
по выполнению практических навыков, муляжи,
флипчарт.
Наблюдение, блиц опрос, тестирование оценка
Способы и средства обратной
1
связи
решение ситуационных задач; демонстрация
освоенных практических навыков;
2. Мотивация:
Своевременная диагностика инфекций у беременных, разработка правильной тактики
ведения беременности, проведение адекватных лечебно-профилактических мероприятий
позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность, также будет способствовать
уменьшению послеродовых гнойно-септических заболеваний.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи:
Для освоения данной темы необходимы знания по анатомии, физиологии, гистологии,
биохимии, микробиологии, а также базовые знания по акушерству, приобретенные на 4
курсе, кожвенероологии, фармакологии и клинической фармакологии. Учитывая множество
факторов приводящих к ИППП, требует тесной взаимосвязи с вышеперечисленными
предметами.
4. Содержание занятия
4.1 Теоретическая часть
Инфекции во время беременности, родов и в послеродовом периоде
Большинство инфекций, возникающих во время беременности, не заслуживают особого
беспокойства, и тем, кто ведет беременную женщину, важно не применять по отношению к
беременности ненужных ограничений или не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы. Но,
безусловно, некоторые инфекции могут быть разрушительны для матери, ее ребенка или для
обоих, однако таких инфекций подавляющее меньшинство.
Инфекции во время беременности можно разделить на те, которые оказывают влияние на
беременность, и те, которые не оказывают на нее влияния. Такое разделение важно еще и
потому, что подход к ведению инфекций, относящихся к второй категории, не должен
отличаться от подхода к инфекциям, возникающим у женщин вне беременности. Безусловно,
существует и третья категория: инфекции, на которые оказывает влияние беременность.
Основные пути инфицирования для беременных:
 При половом контакте (инфекции, передающиеся половым путем)
 При контакте с инфицированной кровью
 При укусе комаров
 При употреблении инфицированной пищи
 Инфекции, передающиеся воздушно-капельным путем
 При контакте с фекалиями животных
 При контакте с инфицированными поверхностями/руками медицинского персонала
(перекрестное заражение)
Иногда путь инфицирования может быть смешанным.
Инфекции, влияющие на течение беременности
 Бактериальные
– Инфекции мочевыводящих путей
– Сифилис
– Гонорея
– Хламидиоз
– Бактериальный вагиноз
– Стрептококк группы B
– Листериоз
– Туберкулёз
 Вирусные
– Гепатиты B и C
– Вирус простого герпеса
– Цитомегаловирус
– Ветряная оспа
– Краснуха, корь
– ВИЧ
2
 Паразитарные
– Токсоплазмоз
– Малярия
Сифилис - острое или хроническое заболевание, клинически характеризующееся первичным
проявлением (твердый шанкр), вторичными высыпаниями на коже и слизистых, длительным
латентным периодом и поздними поражениями кожи, костей, брюшины, ЦНС и сердечнососудистой системы.
Возбудитель - Treponema pallidum – является Грам-отрицательной спирохетой.
Инфицирование плода часто возникает при отсутствии лечения инфекции у беременной
женщины в ранние сроки беременности и реже при инфицировании женщины в поздние
сроки. Сифилис часто ведет к самопроизвольному прерыванию беременности,
мертворождению, и может быть причиной смерти новорожденного из-за преждевременного
рождения ребенка с низкой массой тела или генерализованного системного заболевания.
Диагностика и лечение сифилиса при беременности
 Для диагностики используют тест на реакцию Вассермана
– Простой, доступный, недорогой тест
 Рекомендован 100% скрининг
– При первом посещении женской консультации
– Повторно в третьем триместре беременности (если возможно)
 Для лечения используется 2,4 млн. ЕД бензатин пенициллина в/м однократно ИЛИ
В случае аллергии на пенициллин – эритромицин per os в течении 15 дней
Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции
Сифилис — это классический пример инфекции, которую можно эффективно лечить и
вследствие этого снизить отрицательное воздействие на беременность:
 Надежный и недорогой метод диагностики
 Проводить скрининг на сифилис рекомендуется в большинстве стран
 Эффективный, недорогой и доступный метод лечения
 Диагностика и лечение снижают отрицательное воздействие инфекции на организм
Женщины с сифилисом входят в группу высокого риска по наличию других ИППП и,
следовательно, им показаны исследования на ИППП.
 Грудное вскармливание не противопоказано
 Ребёнок должен быть на совместном пребывании с матерью
Лучший метод профилактики сифилиса – избегать заражения. Первичными методами
профилактики заражения сифилисом должно быть:
 Снижение количества половых партнеров;
 Правильное и постоянное использование презервативов.
Профилактика сифилиса также включает его своевременное определение и эффективное
лечение. Это не только снижает риск возникновения осложнений у инфицированного
человека, но также предотвращает инфицирование других людей, включая вертикальную
передачу. Чем раньше сифилис диагностирован и вылечен, тем ниже риск, что им будут
инфицированы другие.
Профилактика сифилиса у новорожденных
- Своевременная и адекватная диагностика и лечение сифилиса у матери
- Антибиотикопрофилактика (по показаниям)
Гонорея – это заболевание, передающееся половым путем.
 Возбудитель: Neisseria gonorrhoea
 Частота встречаемости при беременности 1-2%
Вертикальная трансмиссия происходит во время родов через влагалищные выделения
матери
Гонорея во время беременности ассоциируется с такими неблагоприятными исходами, как
хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды.
3
Передача инфекции плоду в перинатальном периоде может приводить к выраженному
конъюнктивиту, грозящему слепотой.
В регионах с высокой распространенностью гонореи, устойчивой к пенициллину, в качестве
лечения рекомендуются антибиотики цефалоспориновой группы третьего поколения.
Поскольку заболеванию гонореей часто сопутствует хламидиоз, в случае диагностирования гонореи
одновременно назначается лечение хламидиоза. Необходимости в стационарном лечении женщины
нет, однако по окончанию лечения обязательно нужно провести повторное бактериологическое
исследование и подтвердить, что инфекция была вылечена. Женщину, прошедшую курс лечения, не
нужно изолировать от других женщин, и она также не представляет риска для ребенка — при
условии, что она не будет реинфицирована своим половым партнером. По этой причине
обследование и адекватное лечение партнера играет важную роль.
Диагностика и лечение гонореи при беременности
 80% женщин с гонореей не имеют клинических симптомов
 Скрининг может быть эффективным в регионах с высоким распространённостью гонореи
 Диагностика проводится путём бактериологического исследования влагалищных
выделений
o Микроскопия влагалищных мазков, окрашенных по Граму, не эффективна и не
рекомендуется
 Лечение будет зависеть от чувствительности возбудителя к антибиотикам в данном
регионе
o Оптимальным вариантом является пенициллин или цефалоспорины 3-го поколения
 Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции
Ведение новорожденного, рожденного матерью с гонореей
 Основным клиническим признаком является конъюнктивит:
– Произведите забор гнойного отделяемого из глаза для бактериологического
исследования и определения чувствительности к антибиотикам
– Введите в/м однократную дозу цефтриаксона из расчёта 50 мг/кг
– Нет необходимости в использовании антибактериальной глазной мази
– Промывайте глаза физиологическим раствором или охлаждённой кипячёной
водой 4 раза в день до полного выздоровления
 Грудное вскармливание не противопоказано
 Ребёнок должен быть на совместном пребывании с матерью
Лучший метод профилактики гонореи – избегать заражения. Первичными методами
профилактики заражения гонореей должно быть:
 Снижение количества половых партнеров;
 Правильное и постоянное использование презервативов.
Профилактика гонореи также включает ее своевременное определение и эффективное
лечение. Это не только снижает риск возникновения осложнений у инфицированного
человека, но также предотвращает инфицирование других людей, включая вертикальную
передачу. Чем раньше гонорея диагностирована и вылечена, тем ниже риск, что ею будут
инфицированы другие.
Когортные исследования эффективности тетрациклина, эритромицина и пенициллина
свидетельствуют о том, что эти антибиотики легче переносятся и являются более
эффективными профилактическими средствами, чем нитрат серебра, кроме того, они
эффективны в лечении хламидиоза
Рекомендации ВОЗ по профилактике гонорейного конъюктивита у новорожденных:
В течение 1 часа после рождения обработать глаза новорожденного противомикробным
средством.
Можно использовать следующие противомикробные средства: водный раствор нитрата
серебра 1%, капли раствора йода неспиртового 2,5%, или глазная мазь тетрациклина
1%.
Не смывать противомикробное средство.
4
Хламидиоз – это заболевание, передающееся половым путем, часто протекающее
бессимптомно. Цервицит является наиболее частым клиническим проявлением хламидиоза.
Возбудитель: Chlamidia trachomatis
Заболевание, передаваемое половым путём
Частота встречаемости при беременности ~15%
Вертикальная трансмиссия происходит
Через околоплодные воды
Во время родов через влагалищные выделения матери
Может быть причиной
Преждевременных родов 50%
Преждевременного разрыва плодных оболочек
Задержки развития плода - чаще, чем в популяции в 2,5 разаПослеродового эндометрита
Неонатального конъюнктивита 30-40%
Неонатальной пневмонии
Хламидиоз может сопровождаться другими генитальными инфекциями и способствовать
передаче ВИЧ инфекции.
70% инфицированных женщин не имеют клинических симптомов
На сегодняшний день не существует простого и недорогого лабораторного анализа для
диагностики C. trachomatis. Серологическая реакция не позволяет диагностировать острую
хламидийную инфекцию.
Беременным женщинам не нужно предлагать рутинный скрининг на бессимптомный
хламидиоз, поскольку его эффективность и экономическая целесообразность не доказаны.
Неосложненный генитальный хламидиоз во время беременности необходимо лечить:
 Эритромицином 500 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней, или
 Амоксицилином 500 мг три раза в сутки в течение 7 дней.
 Также возможно лечение Азитромицином или Клиндамицином.
 Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции
Обзор рандомизированных контролируемых исследований показывает, что при лечении
антибиотиками число женщин с позитивным посевом на хламидию снизилось на 90%, по
сравнению с плацебо (ОШ 0,06, 95% ДИ 0,03 – 0,12).
 Грудное вскармливание не противопоказано
 Ребёнок должен быть на совместном пребывании с матерью
Хламидийная инфекция у новорожденного лечится эритромицином в течение 14 дней.
Профилактика хламидиоза такая же, как при других специфических инфекциях (Сифилис,
гонорея)
Профилактика хламидийного коньюнктивита у новорожденного:
 Универсальное профилактическое назначение 0,5% эритромициновой или 1%
тетрациклиновой мази в оба глаза ребенку в течение 1 часа после рождения.
Бактериальный вагиноз во время беременности ассоциируется с плохими перинатальными
исходами
 Преобладющая микрофлора: Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mobiluncus, and
Mycoplasma hominis
 Бактериальный вагиноз (БВ)- дисбаланс влагалищного микробиоциноза в виде:
– Избыточного роста анаэробных бактерий,
– Недостататка нормальной лактобациллярной микрофлоры
 Имеет высокую распространённость
 Может произойти контаминация плода
– Через околоплодные воды
– При прохождении через родовые пути
 Может быть причиной
– Хориоамнионита
5
– Преждевременных родов
– Рождения ребёнка с низкой массой тела
– Преждевременый разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности
– Послеродовый или послеоперационный эндометрит
Лечение антибиотиками может устранить бактериальный вагиноз во время беременности.
Лечение антибиотиками уменьшило частоту случаев дородового излития околоплодных вод при
недоношенной беременности и частоты рождения детей с низкой массой тела только в
подгруппе женщин, у которых отмечались преждевременные роды в анамнезе.
Диагностика и лечение бактериального вагиноза при беременности
 Рутинный скрининг и лечение бессимптомного бактериального вагиноза до 20-й
недели беременности
– Снижает частоту преждевременных родов в общей популяции на 50%
– Не снижает риск преждевременного разрыва плодных оболочек
Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции
Местная терапия ведет к исчезновению инфекции.
 Клиндамицин местно в течение 7 дней, или
 Метронидазол гель местно в течение 7 дней.
Нет существенной зависимости между бактериальным вагинозом у матери и развитием
ингфекции у ребенка. При отсутствии клинических проявлений инфекции у ребенка, он не
нуждается в каком-либо специальном уходе и лечении.
Грудное вскармливание не противопоказано
Ребёнок должен быть на совместном пребывании с матерью
Стрептококк группы B (СГВ) можно обнаружить в половых путях 30% беременных
женщин. Возбудитель: Streptococcus agalactiae
Около 30% беременных инфицированы СГВ
Передаётся половым и фекально-оральным путём
Вертикальная трансмиссия происходит
– Через плаценту (редко)
– При прохождении по родовым путям
Может быть причиной
– Инфекции мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия)
– Хориоамнионита
– Послеродового эндометрита
– Неонатального сепсиса
Стрептококки группы В являются важной (основной) причиной неонатального сепсиса и
смертности:
0,5-3% случаев на 1000 новорожденных
сметрность без лечения – 50%
осложнения развиваются у 50% выживших детей.
Необходимо проведения лечения антибиотиками во время родов женщин с факторами риска:
Преждевременные роды
Повышение температуры тела в родах
Безводный период > 18 часов
Предыдущий ребенок с заболеванием СГБ, и
СГБ бактериурия при нынешней беременности.
Существуют различные подходы к лечению СГВ во время родов.
При отсутствии аллергии:
 Рекомендуемое лечение: пенициллин G: 5 млн ЕД в/в; затем 2,5 млн ЕД в/в каждые четыре
часа до рождения ребенка.
 Альтернативное лечение: ампициллин: 2 г в/в; затем 1 г в/в каждые четыре часа до
рождения ребенка.
При наличии аллергии:
6
 клиндамицин (Клеоцин): 900 мг в/в каждые восемь часов до рождения ребенка, или
 эритромицин: 500 мг в/в каждые шесть часов до рождения ребенка.
Обнаружение стрептококков группы В у женщины не должно никаким образом влиять на
грудное вскармливание, также как не может быть использовано для разделения матери и
ребенка.
Листериоз - это тяжелая инфекция, которая передается с пищей, зараженной Listeria
monocytogenes. Недавно листериоз был признан серьезной проблемой общественного
здравоохранения.
Вероятность заражения листериозом у беременных женщин в 20 раз выше, чем у любого
другого взрослого человека. Около 1/3 случаев заражения происходят во время
беременности.
Если мать употребляла в пищу зараженные Listeria monocytogenes продукты во время
беременности, ребенок может родиться с инфекцией. Листериоз у матери во втором или
третьем триместрах беременности приводит к смерти плода в 40-50% случаев. Заражение
плода от матери на поздних сроках беременности может привести к множественным
поражениям внутренних органов, а также к смерти плода или новорожденного.
Перинатальная листерия, которая наступает до 7 дней жизни, часто связана с
недоношенностью и имеет молниеносное течение. При позднем начале (от 7 дней до 6
недель жизни) заболевание часто сопровождается менингитом.
 Вертикальная трансмиссия происходит
– Через плаценту и околоплодные воды
– Во время родов через материнскую кровь и/или влагалищные выделения
 Может быть причиной
– Самопроизвольного аборта
– Преждевременных родов
– Гибели плода (1 из 5 инфицированных плодов рождаются мёртвыми)
– Неонатального менингита (на третьем месте в структуре причин)
– Неонатальной смерти
Диагностика и лечение листериоза во время беременности
Материнская инфекция обычно диагностируется ретроспективно, потому что она
проявляется симптомами, похожими на симптомы гриппа в легкой степени.
Не существует рутинного скрининг-теста на подверженность листериозу во время
беременности. Наиболее надежный способ узнать, является ли причиной имеющихся во
время беременности симптомов листериоз, - это анализ крови.
 Течение чаще бессимптомное, или:
1. Грипоподобный синдром (лихорадка, мышечные боли), или
2. Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота)
 Рутинный скрининг не показан
3. При наличии лихорадки, грипоподобного синдрома или гастроэнтерита у беременной,
расспросите ее, какие пищевые продукты употреблялись и проведите бактериологическое
исследование крови и влагалищных выделений
4. Рекомендуемые схемы лечения:
 Амоксициллин /ампициллин - 2-6 г/день per os или внутривенно, в зависимости от
тяжести состояния в течение 7-14 дней, ИЛИ
 Гентамицин внутривенно в течение 14 дней
При аллергический реакции на пенициллин, следует использовать котримоксазол в течение
7-14 дней.
Госпитализация в тяжёлых случаях, однако нет необходимости в изоляции от других
женщин
Листериоз: профилактика
Общие рекомендации:
7
Храните полусырые мясные продукты отдельно от овощей, а также от продуктов,
прошедших термообработку и готовых к употреблению.
Мойте руки, ножи и разделочные доски после обработки сырых продуктов.
Употребляйте в пищу скоропортящиеся и готовые к употреблению продукты как можно
скорее.
При возникновении инфекции во время беременности, вовремя начатая антибиотикотерапия
беременной часто может предотвратить инфицирование плода или новорожденного.
У беременной:
Тщательно готовить животную пищу: говядина, свинина, домашняя птица, яйца
Тщательно мыть овощи перед едой
Избегать употребления не кипячёного молока и приготовленных из него продуктов
 У плода/новорождённого
– Антибактериальная терапия во время беременности может предотвратить инфицирование
плода/новорождённого
Туберкулез – это микобактериальное заболевание, которое является основной причиной
смертности во многих странах мира.
 Возбудитель: Mycobacterium tuberculosis
 Отмечается стремительный рост заболеваемости в мире
– В эндемичных регионах заболеваемость туберкулёзом среди беременных женщин может
достигать 0,1%
 Передаётся воздушно-капельным путём
 Вертикальная трансмиссия происходит
– Через плаценту и околоплодные воды
– Во время родов в результате аспирации инфицированных околоплодных вод
 Может быть причиной
– Преждевременных родов
– Низкой массы тела при рождении
– Врождённого туберкулёза
Диагностика и лечение туберкулёза при беременности
 Всем беременным с высоким риском туберкулёза показан скрининг при первом
антенатальном визите путём проведения пробы Манту
 Если проба Манту положительная, необходимо провести:
– Рентгенографию органов грудной клетки
– Исследование мокроты
 Женщине показано лечение, если
– Проба Манту положительная, И
– Рентгенологическая картина туберкулёза или микобактерии в мокроте
 Женщина должна быть госпитализирована и изолирована только в случае активного
туберкулёза
 При неактивной форме необходимость госпитализации оценивается индивидуально
К факторам высокого риска туберкулеза относятся:
 ВИЧ инфекция
 Тесный контакт с лицами, больными или с подозрением на ТБ
 Медицинские факторы риска, известные как усиливающие риск заболевания (напр.,
лимфома,
сахарный
диабет,
хроническая
почечная
недостаточность,
иммуносупрессия, связанная с ВИЧ/СПИД)
 В стране высокая частота ТБ
 Женщина не получает надлежащего медицинского обслуживания
 Низкий социоэкономический статус
 Алкоголизм
 Употребление инъекционных наркотиков
8

Нахождение в местах длительного пребывания (напр., тюрьмы, психиатрические
лечение, домах инвалидов с медицинским обслуживанием)
 Медицинские работники учреждений с повышенным риском контакта с
туберкулезной палочкой
При наличии у женщины рентгенологических признаков туберкулёза ребёнок должен
находиться отдельно от матери до окончательной оценки формы заболевания
– Если микобактерии в мокроте отсутствуют
Риск инфицирования новорождённого низкий
Рекомендовано совместное пребывание и грудное вскармливание
– При наличии микобактерий в мокроте
Ребёнок и мать должны находиться отдельно до тех пор, пока оба не получат полноценное
лечение и мать перестанет выделять микобактерии
Новорожденный должен быть обследован на наличие врождённого туберкулёза и ВИЧ
Официально грудное вскармливание не противопоказано, однако открытая форма
туберкулеза – противопоказано.
 Если у матери только позитивна проба Манту
– Проводится иммунизация вакциной БЦЖ после рождения
– Ребенок может находится на совместном пребывании с матерью
Лечение должно назначаться фтизиатрами.
Все беременные женщины, получающие изониазид, должны также получать пиридоксин.
Туберкулёз: профилактика
 У беременных:
– Избегать контактов с потенциально инфицированными
Для плода/новорожденного
Вакцинация БЦЖ всех новорожденных
Адекватная терапия в случае выявления инфекции у матери
Генитальный герпес
 Возбудитель: herpes simplex virus
 Заболевание передаваемое половым путём
 Распространённость может достигать 60%
 Вертикальная трансмиссия происходит
– Через плаценту (редко)
– Во время родов через влагалищные выделения
 Может быть причиной
– Преждевременных родов
– Низкой массы тела при рождении
– Неонатального герпеса
 Смертность 60%
 Инвалидизирующие последствия у выживших
Диагностика генитального герпеса во время беременности
 В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно и остаётся не распознанной
– >2/3 случаев неонатального герпеса возникает при отсутствии у матери
герпетических высыпаний как на момент родов, так и в анамнезе (первичнобессимптомная форма)
 Сложно дифференцировать первичный и рецидивирующий герпес
 Необходимость скрининга на типоспецифические антитела во время беременности
определяется частотой случаев неонатального герпеса, стоимостью и пользой
обследования
 Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции от других женщин
Ведение первичного эпизода генитального герпеса во время беременности
При первичном проявлении инфекции генитального герпеса во время беременности нужно
рассмотреть возможность лечения ацикловиром. Ацикловир хорошо переносится на поздних
9
сроках беременности; кроме того, нет клинических или лабораторных доказательств его
токсичности для матери или плода.
Кесарево сечение не показано женщинам с первичным проявлением инфекции в первом или
втором триместре беременности.
 Высокий риск неонатального герпеса
 Первый эпизод на момент родов
– Рекомендовано кесарево сечение всем женщинам
 Первый эпизод в течение 6 недель до предполагаемой даты родов или начавшихся
преждевременных родов
– Необходимо рассмотреть возможность кесарева сечения
– Следует избегать инвазивных процедур если принято решение о родоразрешении
через естественные родовые пути
Герпес у новорожденных — это тяжелая системная вирусная инфекция с высоким уровнем
заболеваемости и смертности, инфицирование которой в подавляющем большинстве случаев
происходит во время родов.
При первичной герпетической инфекции у матери - риск инфицирования новорожденного
составляет 33-50%.
При рецидивах генитального герпеса у женщины - риск передачи инфекции
новорожденному составляет 1-3%.
Ведение рецидивирующего генитального герпеса во время беременности
Если рецидив генитального герпеса произошел в любом другом сроке беременности, чем
начало родовой деятельности, кесаревому сечение не показано.
Рецидив генитального герпеса связан со значительно более низким риском герпеса у
новорожденного.
Генитальный герпес: профилактика у беременных такая же, как при сифилисе.
У плода/новорожденного:
– Своевременная и адекватная диагностика и лечение инфекции у матери
– Рациональное родоразрешение
Цитомегаловирусная инфекция (CMV)
Возбудитель: Cytomegalovirus
Передаётся через инфицированные биологические жидкости (слюна, моча, кровь, сперма)
- Около 40% взрослого населения развитых и 100% развивающихся стран являются
серопозитивными
Первичная материнская инфекция возникает в 0,7- 4% беременностей
Вертикальная трансмиссия происходит
– Через плаценту
– Во время родов через материнскую кровь и/или влагалищные выделения
– Через грудное молоко
Может быть причиной
– Задержки развития плода
– Низкой массы тела при рождении/преждевременных родов
– Антенатальной гибели плода
– Неонатальной смерти
– Сепсиса
– Умственной отсталости
– Нарушений слуха и зрения
– Хронического заболевания печени
Диагностика и лечение CMV инфекции при беременности
– Первичная CMV инфекция, как правило, бессимптомна
– Рутинный скрининг на CMV во время беременности не рекомендуется
– Нет эффективного лечения СMV инфекции
– Следует рассмотреть необходимость прерывания беременности до 22 недель в случае:
10
– Подтверждённая первичная инфекция у матери +
– Неспецифические УЗ-признаки (врождённые аномалии, задержка роста)
Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции от других женщин
Важно помнить, что в настоящее время не существует эффективного способа лечения
диагностированной инфекции. (Ганцикловир является мутагенным, тератогенным и
канцерогенным препаратом).
Ведение новорожденного, рожденного матерью с CMV
Не рекомендуется грудное вскармливание для недоношенных детей
Новорожденный должен быть изолирован от других детей (поскольку вирус выделяется с
мочой), однако оставаться на совместном пребывании с матерью и получать стандартную
помощь
После контакта с ребёнком медицинский персонал должен тщательно мыть руки
Это особенно важно для беременных
CMV инфекция: профилактика
 У беременной
Избегать незащищённых половых актов путём правильного и постоянного использования
презервативов
Избегать переливания нетестированной крови
Тщательное мытьё рук
 Для плода/новорожденного
Искусственное вскармливание недоношенных новорождённых
Строгое соблюдение универсальных мер предосторожности персоналом, который ухаживает
за ребёнком
Краснуха. Возбудитель: rubella virus. Передаётся воздушно-капельным путём. 5-20%
женщин детородного возраста восприимчивы к краснухе. Может передаваться плоду через
плаценту
 Краснуха у матери до 16 недель беременности имеет тератогенный эффект и
приводит к:
– Гибели плода
– Низкой массе тела при рождении
– Катаракте
– Врождённым порокам развития
– Задержке умственного развития
– Глухоте
Диагностика и лечение краснухи во время беременности
 Диагностика базируется на определении специфических антител (IgM и IgG)
 Все беременные, не имеющие документального подтверждения факта иммунизации,
должны быть обследованы при первом посещении женской консультации
– Нет специфического лечения краснухи
– Если инфекция у матери была диагностирована в срок до 16 недель, женщине
должно быть предложено прерывание беременности
 Женщина должна быть изолирована от других беременных (потенциально
беременных)
– Следует избегать госпитализации женщин с острой формой краснухи в
акушерский стационар (за исключением родов)
Грудное вскармливание не противопоказано
Краснуха: профилактика
Инфицирование матери на ранних сроках беременности может привести к развитию пороков
у плода.
Максимальный риск для плода наблюдается в тех случаях, когда инфицирование матери
происходит до 16 недель беременности.
11
Если инфекция у матери была диагностирована в течение первых 16 недель беременности,
нужно предложить прерывание беременности.
Не рекомендуется рутинное применение иммуноглобулина для пост-контактной
профилактики, хотя оно может быть целесообразным в случае, когда женщина инфицируется
краснухой, а прерывание беременности не является возможным вариантом.
 Всеобщая вакцинация подростков ♀ & ♂ приводит к значительному снижению:
– Зарегистрированных случаев краснухи
– Врождённой краснухи
 Вакцина не должна применяться для иммунизации беременных
Женщина должна быть вакцинирована после родов, самопроизвольного или
медицинского аборта
В течение 3 месяцев после вакцинации женщине следует использовать
эффективный метод контрацепции
Беременные женщины не должны быть вакцинированы против краснухи, однако необходимо
особое внимание уделять тем беременным женщинам, которые все же были вакцинированы
или забеременели в течение трех месяцев после иммунизации.
Токсоплазмоз
Возбудитель: Toxoplasma gondii
Сравнительно частая инфекция. Распространённость среди женщин детородного возраста
разная в разных странах. Предаётся при контакте с фекалиями кошек и/или инфицированное
молоко и/или мясо.
Вертикальная трансмиссия происходит через плаценту и вызвать внутриутробную смерть,
задержку внутриутробного развития, задержку умственного развития, дефекты слуха и
слепоту. Частота случаев врождённой инфекции составляет 1/1000-1/10000 живорожденных
Может быть причиной
Гидроцефалии
Хориоретинита
Внутричерепных кальцификатов
Диагностика токсоплазмоза во время беременности

Часто протекает бессимптомно

Обнаружение сероконверсии - наилучший способ подтверждения перенесённой
инфекции

Риск вертикальной трансмиссии зависит от времени заражения матери

Около 17% плодов инфицируются при первичной инфекции у матери в 1-м триместре,
14% из них имеют тяжёлые поражения

Около 65% плодов инфицируются при первичной инфекции у матери в 3-м триместре,
0% из них имеют тяжёлые поражения
Лечение первичного токсоплазмоза во время беременности
Специфическая терапия:
Спирамицин - Дорогой, и не во всех странах доступен
Пириметамин - Высоко токсичен (антагонист фолиевой кислоты), не рекомендуется
применение до 18 недель беременности
 Нет доказательств того, что лечение предотвращает врождённую инфекцию или
поражение плода
Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции от других женщин
Грудное вскармливание не противопоказано
Ребёнок может находиться на совместном пребывании с мамой
Токсоплазмоз: профилактика
 Программы профилактики для женщин детородного возраста ведут к снижению
частоты случаев первичного токсоплазмоза во время беременности
Беременные должны быть информированы, что:
Пища должна быть тщательно приготовлена при безопасной температуре (71°С)
Фрукты и овощи должны быть очищены или тщательно вымыты
12
Женщина должна надевать перчатки при работе с землёй или песком
Следует избегать контакта с испражнениями кошек
Необходимо тщательно мыть руки
Во время первого посещения семейной поликлиники медицинский персонал должен
рассказать женщине о гигиене питания и необходимости избегать контакта с фекалиями
кошек.
Малярия Возбудители: Plasmodium vivax, P. malariae, P. falciparum, и P. ovale в
эпидемически неблагополучных регионах. Передаётся в основном через укусы комаров рода
Anopheles. Редко передаётся через плаценту плоду
 Может быть причиной
– Материнской смерти
– Самопроизвольного аборта
– Преждевременных родов
– Низкой массы тела при рождении
– Мертворождения
– Неонатальной смерти
Диагностика малярии во время беременности
Типичные клинические симптомы:
– Лихорадка с ознобом
– Профузный пот
– Головная боль
Окончательный диагноз устанавливается путём обнаружения возбудителя в пробах крови Должны быть изучены тонкие и толстые мазки
Для выработки оптимальной тактики ведения необходима консультация инфекциониста.
Ранняя диагностика и немедленное лечение – факторы выживания пациентов с малярией.
Большинство лиц без иммунитета к малярии, которые контактируют с источником инфекции
или инфицированы малярией должны иметь возможность получить немедленную
медицинскую помощь при подозрении на малярию.
Лечение малярии во время беременности
Терапия должна быть начата немедленно после установления диагноза и основываться на:
– Виде плазмодия
– Возможной лекарственной резистентности
– Тяжести заболевания
Хлорохин per os - Один раз в день в течении 3 дней, ИЛИ
Сульфодоксин 500 мг + пириметамин 25 мг per os - Однократная доза (3 таблетки) в
условиях лечебного учреждения
Женщину следует госпитализировать только в тяжёлых случаях
Нет необходимости в изоляции женщины
Ведение новорожденного, рождённого матерью с малярией
Если женщина получила противомалярийные препараты накануне родов, следите за
появлением желтухи
Признаки неонатальной малярии не специфичны и напоминают картину сепсиса
 При подтверждении малярии у новорожденного проведите терапию:
– Хинина гидрохлорид, разведённый в физиологическом растворе. в/в
 Грудное вскармливание не противопоказано
 Ребёнок может находиться на совместном пребывании с матерью
Малярия: профилактика
 В эндемичных зонах: в соответствии с национальными стандартами периодическое
профилактическое лечение всем беременным в начале 2-го и 3-го триместра
беременности
Однократная доза cульфодоксин 500 мг + gириметамин 25 мг (3 таблетки) per os
Использование противомоскитного балдахина
13
 Избегать поездок в зоны, эндемичные по малярии, за исключением случаев крайней
необходимости
Если поездка неизбежна, рекомендована специфическая профилактика
 Для плода/новорожденного
Эффективное лечение малярии у матери
Использование противомоскитного балдахина
Инфекции, не влияющие на беременность:
Трихомониаз Возбудитель: Trichomonas vaginalis
Заболевание передаваемое половым путём, может способствовать передачи ВИЧ и гонореи.
Ежегодно в мире инфицируется около 120 миллионов женщин
Диагностика: Бактериокопия влагалищных мазков, ИЛИ Бактериологическое исследование
(более чувствительно)
Диагностика и лечение трихомониаза
o 50% инфицированных женщин не имеют симптомов
o Рутинный скрининг и лечение бессимптомных женщин не рекомендуется
o Женщины с симптомами и лабораторно подтверждённым трихомониазом должны
получать лечение
o Все эффективные препараты противопоказаны в 1-м триместре беременности
o Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции от других женщин
o Грудное вскармливание не противопоказано
o Ребёнок может находиться на совместном пребывании с матерью
Профилактика Избегать незащищённых половых актов путём правильного и постоянного
использования презервативов
Вагинальный кандидоз
Возбудитель: Candida albicans, компонент нормальной микрофлоры человека
Передаётся через биологические жидкости или выделения больных и носителей
Имеет незначительное влияние на течение беременности и развитие плода, но доставляет
неудобство матери
Лечение показано в случае наличия симптомов
Контаминация плода может произойти при прохождении по родовым путям
Грудное вскармливание не противопоказано
Ребёнок может находиться на совместном пребывании с матерью
Характеристики успешной программы скрининга
Не следует проводить скрининг на инфекции, если данный скрининг не имеет доказанной
пользы
– Скрининг должен быть признанной задачей общественного здравоохранения
– История заболевания хорошо изучена
– Скрининговые тесты точны и достоверны
– Скрининговые тесты и их роль в дальнейшей диагностике и лечении приемлемы в
обществе
– Имеются соответствующие условия для эффективного лечения выявленной проблемы
– Доказана эффективность лечения
– Потенциальные преимущества скрининга перевешивают вероятность нанесения
физического и психологического вреда
– Потенциальные преимущества скрининга оправдывают затраты на него
Скрининг беременных в РУз:
Выписка из Приказа № 425 МЗ РУз
 По возможности организует скрининг на TORCH -инфекции женщинам, планирующим
беременность по следующей приоритетности:
o СПИД/ВИЧ
o Сифилис
o Краснуха (если есть возможность вакцинации после родов)
14
o Гепатит В, С
 По следующим инфекциям женщине предлагается обследование, если ранее была
определена серонегативность или женщина не обследовалась
o Токсоплазмоз
o ЦМВ
o Вирус ветряной оспы
o ВПГ
o Паравирус
 При невозможности организации скрининга силами государственных и донорских
ресурсов, мотивирует женщин и членов семьи на проведение обследований
собственными ресурсами.
 Обследовать, по возможности, всех женщин, планирующих беременность на
серопозитивность и серонегативность.
 При определении серопозитивности на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатит В, С
направляет в соответствующие учреждения для подтверждения диагноза,
диспансеризации и терапии с последующей разработкой плана беременности.
При определении серопозитивности на краснуху, токсоплазмоз, ЦМВ, ВПГ, ВВО,
парвовирус В 19 относит женщину в группу, не нуждающуюся в обследовании во время
беременности.
Выводы
 Никогда не лечите женщину
– Кроме тех случаев, когда позитивный эффект от лечения обоснованно ожидаем
– Теми методами, польза и безопасность которых при беременности не доказаны
- Госпитализируйте женщину только в том случае, если необходимо стационарное лечение
стационарное лечение может само по себе быть сопряжено с риском для матери, ребенка и
окружающих.
 Никогда не разлучайте женщину с ее ребенком, членами ее семьи, кроме тех случаев,
когда контакт с ними сопряжен с высоким риском для нее или окружающих
 Никогда не используйте инфекцию у матери как причину для отказа от грудного
вскармливания.
4.2. Аналитическая часть
Приложение №1
Интерактивная игра «Слабое звено»
Студенты, сидят, образуя полукруг. Преподаватель становится в центре импровизированного
полукруга и поочередно задаёт студентам вопросы по теме. Студент, не ответивший на
вопрос, выходит из игры. Последний оставшийся в игре студент объявляется победителем и
признаётся «самым сильным звеном» и соответственно оценивается преподавателем.
1. Какие инфекции относятся ИППП
2. Виды специфической инфекции
3. Методы обследования инфекций
4. Факторы, способствующие развитию ВЗОТ
5. Клиника ЦМВ, ВПГ
6. Основные симптомы хламидийной инфекции
Приложение №2
Игра «Угадайка»
Студентам раздаются карточки в виде фрукта одного цвета, разделенных на две части в
которых по отдельности описывается клиника определенного заболевания, а в другой
название воспалительного заболевания. Через 2 минуты каждый студент, вытянувший
клиническую картину заболевания читает по очереди всей группе то, что написано у
него в карточке, на основании прочитанного студент, вытянувший название заболевания
должен угадать по прочитанному свою клинику и показать всей группе объединив две
половинки при совпадении двух половинок игра продолжается далее…..
15
1. Первая половинка: Симптомы заболевания: На 4 день менструации появились
тупые боли внизу живота, выделения из половых путей гнойного характера, боли и жжение
при мочеиспускании.
Вторая половинка: Название заболевания: Гонорея
2. Первая половинка: Симптомы заболевания: Инкубационный период от 3 дней до
3х нед., в среднем 10-14 дней. Жалобы на зуд, жжение во влагалище, в области наружных
половых губ и промежности. Выделения жидкие, пенистые.
Вторая половинка: Название заболевания: Трихомониаз
3. Первая половинка: Симптомы заболевания: Инкубационный период заболевания
длится 13-14 дней. Появляются боли и местное раздражение, дизурия, выделения из половых
путей. Через несколько дней локальная симптоматика нарастает. На месте поражения (малые и
большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки) возникают маленькие
болезненные пузырьки, которые в дальнейшем вскрываются с образованием эрозивной
поверхности неправильных очертаний.
Вторая половинка: Название заболевания: Вирус простого герпеса.
4. Первая половинка: Симптомы заболевания: Обильные влагалищные выделения,
зуд в области вульвы, дизурия, бесплодие или во время беременности угроза ее прерывания
и пиелонефрит. При осмотри шейки матки эндоцервицит, цервицит.
Вторая половинка: Название заболевания: Хламидиоз.
Приложение 3
Ситуационная задача:
Обратилась женщина 25 лет в семейную поликлинику с жалобами на появление
несколько маленьких и болезненных пузырьков у входа во влагалище, которые вскрылись и
образовались язвочки.
Вопросы:
1.Ваш предположительный диагноз.
2. Наиболее эффективный метод диагностики возбудителя.
3. Тактика ВОП.
Ответы:
1. Генитальный герпес.
2. Серологическое исследование методом ИФА.
3. Лечение генитального герпеса одновременно с половым партнером.
Воздержание или предохранение презервативами на период лечения.
Приложение 4
Тесты:
1. Женщина жалуется на творожистые выделение из влагалища, зуд, жжение во влагалище.
Ваш предполагаемый диагноз:
А. грибковый кольпит*
Б. вагиноз
В. трихомонадный кольпит
Г. гонорея
2. Какая флора встречается при неспецифическом кольпите:
А. дрожжи
Б. гонококки
В. трихомонады
Г. стафилококки*
3. Для диагностики кольпита используются следующие методы:
А. мазок по Папаниколау
Б. осмотр в зеркалах, мазок на флору*
В. гистероскопия
Г. диагностическое выскабливание полости матки
4. Как происходит передача инфекции при ИППП?
А. от матери к ребенку (во время беременности, родов и после рождения ребенка)
Б. половым путем
16
В. при переливании или другом контакте с кровью или продуктами крови
Г. Все выше перечисленное*
5. Из каких точек берется мазок на флору при ВЗОМТ:
А. уретры, заднего свода влагалища
Б. уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища*
В. уретры, цервикального канала, бокового свода влагалища
6. В полость матки инфекция чаще всего проникает через цервикальный канал:
А. С помощью трихомониад
Б. с помощью сперматозоидов
В. благодаря пассивному транспорту в результате отрицательного
внутрибрюшного давления, возникающего при движении диафрагмы
Г. всеми перечисленными способами*
7. Перечислите 4 основных симптома кольпита:
А. покраснение слизистой влагалища*
Б. отечность слизистой влагалища*
В. обильные выделения из половых путей*
Г. зуд во влагалище*
Д. боли внизу живота
Е. боли в поясничной области
Ж. болезненность матки при пальпации
З. эрозия шейки матки
8. IV степень чистоты влагалищного содержимого:
А. наличие кокковой флоры*
Б. лейкоциты сплошь*
В. отсутствие влагалищных палочек*
Г. среда щелочная*
Д. среда кислая
Е. среда слабощелочная
Ж. лейкоциты 2-3 в поле зрения
З. влагалищные палочки 2-3
9. Клиническими проявлениями ЗППП являются симптомы:
А) влагалищные выделения
Б) боли внизу живота
В) Генитальные язвы
Г) Увеличение лимфатических узлов
Д) все перечисленные*
10. Диагноз гонореи может быть установлен на основании:
А) при установлении диагноза необходимо сочетание всех перечисленных признаков*
Б) отрицательной окраски кокков по Грамму
В) расположения бактерий внутри клетки
Г) обнаружения любого из перечисленных признаков
Д) обнаружения в мазках отделяемого из половых путей микроорганизмов расположенных
парами, в форме диплококков
11. Из каких точек берется мазок на флору при ВЗОМТ:
А) уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища*
Б) уретры, заднего свода влагалища
В) из бокового свода влагалища
Г) уретры, цервикального канала, бокового свода влагалища
12. Какой основной метод диагностики гонореи:
А) лабораторный
Б) бактериоскопический*
В) иммунологический
Г) по Папаниколау
Д) клинический
17
13. Для вирусной инфекции половых органов характерно все перечисленное ниже, кроме:
А) преимущественного поражения маточных труб*
Б) полового пути инфицирования
В) высокой контагиозности
Г) на беременность не влияет*
14. Женщина получила лечение по поводу трихомонадного кольпита. Тактика врача
поликлиники:
А) продолжить в следующем менструальном цикле лечение по схеме
Б) проверить критерий излеченности в течение 3-х менструальных циклов*
В) можно не наблюдать в дальнейшем
Г) продолжить лечение физиотерапевтическими процедурами
Д) проверить в следующем менструальном цикле на трихомонады, если не обнаружены,
можно не наблюдать в дальнейшем
4.3 Практическая часть.
Перечень практических навыков:
1. Наружный акушерский осмотр беременных.
2. Выслушивание сердцебиения плода.
3. Взятие мазка влагалищных выделений.
4. Осмотр в зеркалах.
5. Бимануальный осмотр.
(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)
5. Критерии оценки ТК.
(смотри таблицу в начале рабочей программы)
6. Хронологическая карта занятий
№
Этапы занятия
Формы занятия
Продолжите
льность в
минутах
290
1 Вводное слово преподавателя
10
(обоснование темы).
2 Обсуждение домашнего задания, а также Опрос, объяснение.
30
проверка исходных знаний студентов
Приложение 5
(контрольные вопросы)
3 Обследование больного в приемном
Осмотр больного.
60
отделении или в дневном стационаре.
4 Усовершенствование практических
Работа с клинико20
навыков, работа с муляжами, клиниколабораторным
лабораторным оборудованием,
оборудованием.
аппаратурой.
5
Обсуждение практической части
Опрос, объяснение.
60
занятия. Интерактивная игра «Слабое
Приложение 1
звено»
Перерыв
30
6 Обсуждение темы занятия, реферативное Реферативное сообщение,
50
сообщение, семинар, дискуссия.
семинар, дискуссия.
Интерактивная игра «Угадайка»
Приложение 2
7 Работа в группе. Демонстрация видео
Демонстрация,
50
кассет по теме, разбор ситуационных
интерактивные формызадач, компьютерные программы,
активные, пассивные.
деловые игры и т.д.
Приложение 3,4
8 Заключение преподавателя по данному
Информация, вопросы для
10
занятию. Оценка знаний студентов по
самостоятельной подготовки.
100 балльной системе и ее оглашение.
18
Дача задания студентам на следующее
занятие (комплект вопросов).
Приложение 5.
7. Контрольные вопросы:
1. Существует ли эффективный метод лечения сифилиса?
2. Обязательна ли изоляция матери от окружающих или от ее ребенка при наличии гонореи,
ЦМВ инфекции?
3. Имеется ли достоверный и недорогой метод диагностики хламидийной инфекции?
4. Существует ли эффективный метод лечения бактериального вагиноза?
5. Существует ли эффективная стратегия профилактики/снижения вредного воздействия
Стрептококка группы В на беременность или передачи новорожденному? Доступна ли
она?
6. Перечислите инфекции, влияющие на течение беременности
7. Пречислите инфекции, не влияющие на течение беременности и новорожденного
8. Какие методы диагностики используют для верификации специфической инфекции?
9. При каких инфекциях противопоказано совместное пребывание матери и ребенка?
10. Обязательна ли изоляция матери от окружающих или от ее ребенка при краснухе?
8. Литература:
1. Приказ № 425 МЗ РУз
2. Murray W. Enkin et al, A guide to effective care in pregnancy and childbirth, 3-rd ed, 2000
3. James Chin. An official report of American Public Health Association. Control of
Communicable Disease Manual. 17th Edition. 2000
4. WHO Euro. Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. Сopenhagen, 2002
5. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and
Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002;51 (RR-6):1-78
6. Screening for Gonorrhea: Recommendation Statement: U.S. Preventive Services Task Force.
Fam Med. 2005;3(3):263-2
7. WHO. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice.
Geneva, 2006.
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of genital Chlamydia trachomatis
infection. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN); 2000 Mar. 26 p. (SIGN publication; no. 42).
9. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline. National
Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. RCOG Press, October 2003
10. M Riduan Joesoef and George Schmid. Bacterial Vaginosis. Clin Evid 2005;13:1–3.
11. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in
pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue
12. Jadsada Thinkhamrop. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy: RHL
commentary (last revised: 13 March 2006). The WHO Reproductive Health Library, No 9,
Update Software Ltd, Oxford, 2006.
13. Marie-Louise Newell, James McIntyre. Congenital and perinatal infection : Prevention,
diagnosis and treatment. Cambridge University Press, 2000
14. Prevention of early onset neonatal group B streptococcal disease. Royal Colege of Obstetricians
Gynecologists. Guideline N 36, November 2003.
15. Listeriosis. National Center for Infectious Diseases/ Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). October 12, 2005.
16. Australasian Society for Infectious Diseases. Management of Perinatal Infections. Guideline for
Listeria in pregnancy, 2002
17. Listeriosis. National Center for Infectious Diseases/ Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). October 12, 2005.
18. Eva Jungmann. Genital herpes. Clin Evid, 2004;12:1–3.
19. Maria Grazia Revello and Giuseppe Gerna. Diagnosis and Management of Human
Cytomegalovirus Infection in the Mother, Fetus, and Newborn Infant. Clinical Microbiology
Reviews, October 2002, p. 680-715, Vol. 15, No. 4
19