125 от 03.06.2008

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(ЛОФОМС)
ПРИКАЗ
«03» июня 2008 г.
№ 125
Санкт-Петербург
О порядке проведения
медико-экономической экспертизы
реестров счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации
работающих граждан
В целях реализации Постановления Правительства Российской Федерации от
24.12.2007 г. № 921 «О порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам
территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан», приказа Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.02.08 г. № 80н «О
проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан»,
приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14.04.2008 №
84 «Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестра счетов на оплату
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан»
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на
оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее Порядок проведения МЭЭ) (приложение 1).
1.2. Порядок проведения визуального контроля счетов и реестров счетов на оплату
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее - Порядок
проведения визуального контроля) (приложение 2).
1.3. Справочник причин отказа в оплате реестров счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан по результатам медикоэкономической экспертизы (приложение 3).
1.4. Форму Акта возврата по результатам медико-экономической экспертизы
реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан (далее – Акт возврата) (приложение 4).
1.5. Форму Заключения №1 по результатам медико-экономической экспертизы
реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан (приложение 5).
1.6. Форму Заключения № 2 по результатам медико-экономической экспертизы
реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан (приложение 6);
1.7. Форму Акта возврата по результатам визуального контроля реестров счетов на
оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан
(приложение 7).
2. Финансово-экономическому отделу организовать:
2.1. До 10 числа месяца, следующего за отчетным, прием от ЛПУ на электронном и
бумажном носителях реестров счетов на оплату проведенной дополнительной
диспансеризации работающих граждан (далее – реестр счетов).
2.2. До 12 числа месяца, следующего за отчетным, проведение визуального
контроля реестров счетов в соответствии с Порядком проведения визуального контроля и
формирование сводного реестра счетов, принятых на оплату.
2.3. До 13 числа месяца, следующего за отчетным, направление в департамент
организации ОМС служебной записки о сводном реестре счетов, принятых на оплату, с
указанием ЛПУ, номера счета для проведения медико-экономической экспертизы.
2.4. До 18 числа месяца, следующего за отчетным оформление актов возврата в 2-х
экземплярах и заключений по утвержденной форме.
2.5 До 20 числа месяца, следующего за отчетным, формирование расчета на оплату
по результатам медико-экономической экспертизы.
2.6. До 20 числа месяца, следующего за отчетным, уведомление ЛПУ о
проведенном расчете с приложением Актов возврата по форме, установленной п 1.4.
настоящего приказа.
3. Департаменту ООМС
до 17 числа месяца, следующего за отчетным,
организовать:
3.1. На основании служебной записки финансово-экономического отдела
проведение врачом-экспертом департамента ООМС медико-экономической экспертизы
реестров счетов в программном продукте ЛОФОМС в соответствии с Порядком
проведения МЭЭ.
3.2. Оформление по результатам МЭЭ служебной записки для Финансовоэкономического отдела о завершении МЭЭ с указанием номеров реестров счетов ЛПУ.
4. Отделу информационных технологий организовать в автоматизированном
режиме:
4.1. Проверку соответствия заявленной информации в реестрах счетов по графам 27 информации, имеющейся в базе данных «Поименные списки застрахованных»;
4.2. Работу программы ЛОФОМС по проверке реестра счетов по графам 8-27 в
соответствии с Порядком проведения МЭЭ.
5. Контроль исполнения приказа оставляю за собой.
Исполнительный директор
А.Н. Алексеев
Приложение 1 к приказу ЛОФОМС
от «03» июня 2008 № 125
Порядок
проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату
проведенной диспансеризации работающих граждан.
1. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) реестров счетов на оплату
проведенной диспансеризации работающих граждан (далее – реестр счетов),
предоставленных ЛПУ, проводится в автоматизированном и визуальном режимах в
течение 5 рабочих дней после даты получения реестра счетов в электронном виде на
соответствие требованиям:
- постановления Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 № 921 «О
порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета федерального фонда обязательного
медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих
граждан»;
- приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.02.2008 № 80н «О проведении в 2008-2009 годах
дополнительной диспансеризации работающих граждан».
- приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14.04.2008 №
84 «Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестра счетов на оплату
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан».
2. В автоматизированном режиме в программном продукте ЛОФОМС проводится
контроль реестра счетов по следующим позициям:
2.1.На заполнение граф реестра счетов 8-26, в том числе:
 Графа 14-«Уролог» должна быть заполнена только у мужчин (в графе 3
«Пол М/Ж» должно стоять «М»), графы 15, 22, 26 при этом не должны
быть заполнены.
 Графа 15 - «Акушер-гинеколог» должна быть заполнена только у женщин
(в графе 3 «Пол М/Ж» должно стоять «Ж»), графа 14 при этом не должна
быть заполнена.
 Графа 22 «онкомаркер специфический СА-125» 26 - «маммография» должны быть заполнены обязательно у женщин в возрасте после 40 лет (в
графе 3 «Пол М/Ж» должно стоять «Ж»).
 Графа 23 онкомаркер специфический PSI (мужчинам после 40 лет) должны быть заполнены обязательно у мужчин в возрасте после 40 лет (в
графе 3 «Пол М/Ж» должно стоять «М»).
2.2.На соответствие дат осмотров врачей-специалистов, датам проведенных
исследований требованиям приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.02.2008 № 80н:
 Графа 9 – «Терапевт» должна быть указана дата в период с 2008 г. по
31.12.2009 г.
 В графах 10-15 даты должны быть указаны, начиная с 2008 года по дату
указанную в графе 9 включительно.
 В графах 16-23 даты не должны превышать 3-х месяцев - 91 день от даты
графы 9 «Терапевт».
 В графах 24-26 даты не должны превышать 2 лет (729 дней) от даты в
графе 9 «Терапевт».
2.3. На исключение случаев повторной оплаты диспансеризации, как по базе
оплаченных реестров счетов, так и по текущим реестрам счетов:
- по базе оплаченных реестров счетов;
- по реестрам счетов текущей посылки.
2.4. По дате окончания действия лицензии ЛПУ.
- Соответствие даты окончания диспансеризации (дата графы 9 «Терапевт»)
наличию лицензии ЛПУ (дата графы 9 «Терапевт» не должна быть позднее даты
окончания действия лицензии).
- Соответствие даты осмотра специалистом, привлекаемым по договору в случае
отсутствия лицензии у основного ЛПУ наличию лицензии ЛПУ, работающих в системе
обязательного медицинского страхования Ленинградской области, с которым заключен
договор о привлечении специалистов для проведения дополнительной диспансеризации
работающих граждан.
3. В визуальном режиме врач-эксперт Департамента ООМС осущетвляет:
 проверку графы 8 «Диагноз по МКБ 10 (основной)» на соответствие диагноза по
МКБ - Х полу и возрасту;
 оформление по результатам МЭЭ служебной записки для Финансовоэкономического отдела о завершении МЭЭ с указанием номеров реестров счетов ЛПУ.
4.При выявлении несоответствия реестров счетов по вышеперечисленным
позициям и определении причины отказа стоимость случая диспансеризации не
оплачивается полностью.
Приложение 2 к приказу ЛОФОМС
от «03» июня 2008 № 125
ПОРЯДОК
проведения визуального контроля счетов и реестров счетов на оплату проведенной
диспансеризации работающих граждан
Визуальный
контроль счетов и реестров счетов на оплату проведенной
диспансеризации работающих граждан (далее – счет и реестр счетов) осуществляется
сотрудником финансово-экономического отдела ЛОФОМС в присутствии представителя
медицинского учреждения.
При проведении визуального контроля осуществляется проверка:
1. Наличие ЛПУ в Перечне медицинских учреждений, утвержденном приказом
комитета по здравоохранению Ленинградской области от 11.04.2008г № 123.
2. Обязательное заполнение всех реквизитов, граф счета и реестра счетов.
3. Соответствие даты графы 9 «Терапевт» реестра счетов дате заключения договора о
финансировании расходов на проведение диспансеризации работающих граждан (дата
осмотра терапевтом должна быть не ранее даты заключения договора о финансировании
расходов).
4. Соответствие графы 27 «Норматив затрат на проведение дополнительной
диспансеризации» реестра счетов действующим нормативам.
5. Соответствие суммы отдельно взятого счета сумме реестра счетов.
6. Наличие подписей главного врача и главного бухгалтера на счете и реестре счетов,
заверенных печатью медицинского учреждения.
7. Соответствие суммы выставленного счета сумме полученной умножением
количества пациентов на норматив финансовых затрат (графа 27 реестра счетов).
8. Сверка соответствия суммы и даты счета на бумажном носителе магнитному
(электронному) носителю.
При положительном результате визуального контроля осуществляется ввод счета и
реестра счетов в программный продукт ЛОФОМС.
В случая несоответствия счета и реестра счетов требованиям визуального
контроля, счет и реестр счетов возвращаются в медицинское учреждение на доработку с
актом возврата по визуальному контролю с указанием причины возврата.
9. Сверка на соответствие даты осмотра специалистом дате заключения договора о
привлечении специалистов в случае отсутствия лицензии учреждения по специальностям
(дата осмотра специалистом должна быть не ранее даты заключения договора о
привлечении данного специалиста к проведению диспансеризации).
Приложение 3 к приказу ЛОФОМС
от «03» июня 2008г № 125
Справочник причин отказа в оплате
реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации работающих граждан, по
результатам медико-экономической экспертизы.
Код
1. Не соответствие сведений в графах реестра 2-7 базе данных:
1.1. - Несоответствие сведений в графе реестра 2 – 6 базе данных;
1.2 - Несоответствие сведений в графе реестра 7 – СНИЛС.
2. Отсутствие записи в графах реестра 2-27:
2.1. - Отсутствие записи в графе реестра 2 – 7
2.2. - Отсутствие записи в графе реестра 8 Диагноз по МКБ-10 (основной).
2.3 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 9 терапевт.
2.4 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 10 хирург.
2.5 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 11 офтальмолог.
2.6 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 12 эндокринолог.
2.7 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 13 невролог.
2.8 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 14 уролог.
2.9 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 15 акушер гинеколог.
2.10 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 16 клинический анализ крови.
2.11 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 17 клинический анализ мочи.
2.12 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 18 исследование уровня холестерина крови.
2.13 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 19 исследование уровня сахара крови.
2.14 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 20 исследование уровня холестерина
липопротеидов низкой плотности сыворотки крови.
2.15 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 21 исследование уровня триглицеридов
сыворотки крови.
2.16 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 22 онкомаркер специфический СА-125
(женщинам после 40 лет).
2.17 - Отсутствие записи в графе реестра гр. 23 онкомаркер специфический PSI
(мужчинам после 40 лет).
2.18 - Отсутствие записи в графе реестра графе 24 электрокардиография
2.19 - Отсутствие записи в графе реестра графе 25 флюорография
2.20 - Отсутствие записи в графе реестра графе 26 маммография
2.21 - Отсутствие записи в графе реестра отсутствие записи в графе реестра 27 –
норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации
3. Несоответствие даты графы 9 – терапевт графам реестра 10-15:
3.1 Не соответствие даты по графе 9 терапевт ( периоду проведения диспансеризации
(2008/9г.)
3.2 Н соответствие даты по графе 9 терапевт по графе 10 хирург.
3.3 Н соответствие даты по графе 9 терапевт по графе 11офтальмолог.
3.4 Н соответствие даты по графе 9 терапевт по графе 12 эндокринолог.
3.5 Н соответствие даты по графе 9 терапевт по графе 13 невролог.
3.6 Несоответствие даты по графе 9 терапевт по графе 14 уролог.
3.7 Н соответствие даты по графе 9 терапевт по графе 15 акушер гинеколог.
4. Несоответствие даты граф 16-26 (отсчет от даты графы 9) срокам действия их
результатов в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ 20.02.2008 № 80н и
ФФОМС и ФСС от 14.04.2008г. № 84.
4.1.Несоответствие сроков по графе 16 клинический анализ крови.
4.2. Несоответствие сроков по графе 17 клинический анализ мочи.
4.3. Несоответствие сроков по графе 18 исследование уровня холестерина крови.
4.4. Несоответствие сроков по графе 19 исследование уровня сахара крови.
4.5. Несоответствие сроков по графе 20 исследование уровня холестерина липопротеидов
низкой плотности сыворотки крови.
4.6. Несоответствие сроков по графе 21 исследование уровня триглицеридов сыворотки
крови.
4.7. Несоответствие сроков по графе 22 онкомаркер специфический СА-125.
4.8. Несоответствие сроков по графе 23 онкомаркер специфический PSI (мужчинам после
40 лет).
4.9. Несоответствие сроков по графе 24 электрокардиография.
4.10. Несоответствие сроков по графе 25 флюорография.
4.11. Несоответствие сроков по графе 26 маммография .
5. Не соответствие диагноза графы 8 Диагноз по МКБ-10 (основной).
5.1. Отсутствие кода в МКБ-10.
5.2. Несоответствие диагноза полу и возрасту.
6. Повторное выставление случая (совпадение по графам 2-7):
6.1. Повторное выставление случая в базе оплаченных реестров-счетов 2008;
6.2. Повторное выставление случая в реестре счетов текущей посылки.
7. На действие лицензии на осуществление медицинской деятельности:
7.1. Окончен срок действия лицензии ЛПУ.
Приложение 4
К приказу ЛОФОМС
от «03» июня 2008 № 125
Акт возврата по ______________________________
(наименование ЛПУ)
по результатам медико-экономической экспертизы реестров счетов за проведенную дополнительную диспансеризацию
работающих граждан.
№
реестра
счетов
Дата
Реестра
счетов
№ п/п
Ф.И.О. Пациента
Дата
рождения
№,серия
страхового
полиса и
наименование
СМО
Сумма предъявл
енная к оплате
Сумма отказа
итого
Работу программного продукта в штатном режиме подтверждаю
Начальник ФЭО
Начальник
департамента ООМС
Е.Г.Власов
Врач-эксперт ДООМС
А.ВСальков
С.П.Рыжкова
Начальник ОИТ
А.М.Суворов
Причина
отказа
Приложение 5
к приказу ЛОФОМС
от «03» июня 2008 № 125
начальнику ФЭО
Заключение № 1
по результатам медико-экономической экспертизы реестров счетов за проведенную дополнительную
диспансеризацию работающих граждан
№ _____ от___________
Наименование
ЛПУ
№
реестра
(счета)
1
2
Дата
Реестра
(счета)
3
Всего
Предъявлено
К оплате
СумК-во
ма
случа
(руб)
ев
4
5
Всего
случ.
6
Выявлено нарушений
Из них по причинам (по группам причин
справочника возвратов)
1
2
3
4
5
6
7
7
8
9
10
11
12
13
Сумма
Отказа
(руб)
Сумма
к оплате
(руб)
Примечан
ие
14
15
16
Итого по ЛПУ
Всего по
заключению
К заключению прилагаются акты возвратов_________________
Работу программного продукта в штатном режиме подтверждаю
Начальник ФЭО
Начальник
департамента ООМС
Власов Е.Г.
Рыжкова С.П.
Врач-эксперт ДООМС
А.В.Сальков
начальник ОИТ
Суворов А.М.
Приложение 7 к приказу ЛОФОМС
от «03» июня 2008г № 125
Главному врачу____________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
АКТ ВОЗВРАТА № _________ от «______»_____________________200___г.
по результатам визуального контроля счетов и реестров счетов на оплату
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.
По результатам визуального контроля возвращается на доработку счет и
реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации
работающих граждан.
Данный счет и реестр счета не прошел регистрацию и не является принятым.
№/№
№ счета
Дата счета
Сумма
Причина отказа
ИТОГО ПО АКТУ:
Первый заместитель
Исполнительного директора
М.Б.Корнеев
Начальник ФЭО
Е.Г.Власов