инсультов вертебробазилярного бассейна

На правах рукописи
Казакова
Светлана Сергеевна
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ИНСУЛЬТОВ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА
(14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия)
www.rncrr.ru
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего
Профессионального Образования «Рязанский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – доктор медицинских наук,
профессор Д.Р. Ракита)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор П.Д. Хазов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор П.М. Котляров
доктор медицинских наук, профессор И.Н. Пронин
Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи
имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы
Защита состоится «24» января 2011 года, в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ФГУ «РНЦРР» Мин-
здравсоцразвития России».
Автореферат разослан «…..» декабря 2010 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
З.С. Цаллагова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Мозговой инсульт в связи с высокой частотой и тяжестью социальных
последствий для семьи и общества остаётся одной из центральных тем здравоохранения (Трошин В.Д., 1999, Суслина З.А., 2008).
В России частота мозговых инсультов составляет 6,3 на 1000 населения,
тогда как в экономически развитых странах она значительно ниже - от 3,5 до
4,8 (Гусев Е.И. и соавт., 2001, Смирнова И.Н. и соавт., 2006; Скоромец А.А. и
соавт., 2007). Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют об
«омоложении» контингента пациентов с инсультами (Захарушкина И.В., 2003;
Гузева В.И. и соавт., 2006).
По результатам международных эпидемиологических исследований в
мире от инсульта и его последствий ежегодно умирают 4,7 млн. человек (Виленский Б.С., 2002). В России летальность от инсульта в остром периоде достигает 35%, возрастая на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта (Яхно Н.Н., 1999; Варакин Ю.А., 2005).
Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин
инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается лишь
около 20% больных перенесших инсульт, при этом одна треть заболевших люди трудоспособного возраста (Виберс Д. и соавт., 2005; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005).
Установлено, что у больных, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30% (Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Маколкин В.И., 2009).
Инсульты, развившиеся в бассейне вертебрально-базилярной артериальной системы, относятся к наименее изученным. Ещё сравнительно недавно кровоизлияния в ствол головного мозга считались несовместимыми с жизнью, а
кровоизлияния в мозжечок относились к казуистическим.
3
В настоящее время инсульты вертебробазилярной системы артерий составляют около 13% мозговых инсультов. Из них, на долю ишемических приходится 75%, геморрагических – 25%. Гематомы вертебробазилярного бассейна
(ВББ) составляют от 5 до 10% внутримозговых кровоизлияний (Скворцова В.И. и
соавт., 2005), на долю ишемических инсультов приходится около 18% всех инфарктов головного мозга (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998).
Смертность при инсультах вертебробазилярного бассейна в несколько раз
выше, чем при полушарных, что объясняется анатомической особенностью строения стволового отдела: на небольшом участке мозга расположены многие жизненно-важные центры (центр дыхания, сосудодвигательный центр, центр регуляции глотания и др.). В настоящее время, даже обширные инфаркты и гематомы
мозжечка при их своевременной диагностике подлежат хирургическому лечению.
При отсутствии прогрессирующей вторичной гидроцефалии 80-90% больных с
инсультами вертебробазилярного бассейна (ВББ) при адекватной консервативной
терапии выживают (Хузина Г.Р. и соавт., 2008).
Несмотря на имеющуюся литературу, посвящённую инсультам вертебробазилярного бассейна, многие вопросы их диагностики не нашли отражения и требуют дальнейшего изучения. В частности, не определены особенности клиниконеврологической картины, не разработана МРТ-методика, детально не изучена
МРТ-семиотика инсультов ВББ, отсутствует классификация вертебробазилярных инсультов. Все эти и другие вопросы стали предметом наших исследований.
Цель исследования
Усовершенствовать диагностику инсультов вертебробазилярного бассейна сосудистой системы головного мозга путём сопоставления клиниконеврологических и МР-томографических критериев.
4
Задачи исследования
- уточнить методику МРТ-исследования и семиотику изменений при вертебробазилярных инсультах;
- изучить по данным МРТ морфологические особенности мозжечка и ствола головного мозга как основу анализа патологических изменений при инсультах вертебробазилярного бассейна;
- разработать рубрификацию классификации инсультов вертебробазилярного бассейна с учётом данных МРТ;
- провести сопоставление клинико-неврологической и МРТ-семиотики
вертебробазилярных инсультов;
- выявить корреляции между объёмом очага поражения и степенью тяжести клинико-неврологических проявлений при инсультах вертебробазилярного
бассейна.
Научная новизна
1. Проведёно обобщающее исследование, посвящённое анализу клиниконеврологических и МР-томографических данных инсультов вертебробазилярного бассейна и определена ведущая роль МРТ в их распознавании.
2. На основе данных МРТ разработана удобная в практическом отношении
рубрификация классификации инсультов ВББ, учитывающая локализацию очага поражения, патогенетический тип инсульта, стадию заболевания.
3. Проведено сопоставление клинико-неврологических данных с результатами МРТ-исследования, показавшее недостаточность результатов клиниконеврологического обследования и необходимость МРТ-исследования в диагностике инсультов ВББ.
4. Впервые проведены корреляции значений объёма очага поражения в
мозжечке и стволе головного мозга и степени тяжести состояния больного инсультом.
5
Практическая значимость
1. Полученные результаты клинико-неврологической и МРТ-семиотики
инсультов ВББ способствуют повышению эффективности его диагностики,
позволяя определить тип и стадию инсульта, локализацию и распространённость очага поражения, состояние соседних структур головного мозга.
2. Предложенная нами рубрификация классификации инсультов ВББ,
основанная на данных клинико-неврологического и МРТ-исследования, отражает основные характеристики очага поражения, проста и удобна в практическом отношении.
3. Определение наиболее характерного симптомокомплекса ишемического и геморрагического инсульта вертебробазилярного бассейна и разработанные таблицы, содержащие перечень основных симптомов, облегчают диагностику заболевания.
4. Проведённые статистические расчеты выявили сильные и средние корреляционные связи между объёмом очага поражения и степенью тяжести инсульта у больных с инфарктами и гематомами таламуса и мозжечка и отсутствие её при инфарктах варолиева моста.
Положения, выносимые на защиту
1.
Разработанная нами рубрификация классификации инсультов ВББ, основанная на результатах магнитно-резонансной томографии и клиниконеврологического статуса, позволяет судить о типе инсульта, стадии, локализации и распространённости процесса, способствует выявлению сопутствующих изменений в головном мозге (дислокации, наличие фиброзных
изменений и др.) и возможности прогнозировать исход заболевания.
2.
Сопоставление клинико-неврологических и МР-томографических данных
показало необходимость обязательного использования МРТ, как метода
обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, для диагностики инсультов ВББ.
6
3.
Установлены сильные корреляционные связи объёма очага поражения и
степени тяжести инсульта при инфаркте и гематоме таламуса (степень тяжести состояния больного возрастает пропорционально объёму очага поражения). В группе пациентов с инфарктом варолиева моста подобная
связь не прослеживаются.
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ
ВПО РязГМУ Росздрава (№ гос. регистрации 01200602284). Тема диссертации
была утверждена Ученым Советом РязГМУ им. акад. И.П.Павлова 18 декабря
2007 года (протокол №6).
Апробация работы
Основные результаты работы представлены на:
 Всероссийском научном форуме «Радиология 2007», г. Москва, 2007 г.
 Всероссийском научном форуме «Радиология 2008», г. Москва, 2008 г.
 Всероссийском научном форуме «Радиология 2009», г. Москва, 2009 г.
 Всероссийском научном форуме «Радиология 2010», г. Москва, 2010 г.
 Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения»,
Санкт-Петербург, 2008 г.
 Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения»,
Санкт-Петербург, 2009 г.
 Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения»,
Санкт-Петербург, 2010 г.
 Ежегодной областной конференции рентгенологов Рязанской области 2007
г., 2009 г.
 Конференции Рязанской областной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов 2008 г., 2009 г.
7
 Научно-практических конференциях курса лучевой диагностики с рентгенодиагностическим отделением ОКБ г. Рязани (2007 г., 2008 г., 2009 г.).
Научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ, 2006 г,
2007 г.
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, нервных болезней и нейрохирургии, патологической анатомии с курсом судебной
медицины, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, факультетской терапии с курсом эндокринологии, травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО
РязГМУ Росздрава от 16 апреля 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 180 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), общую характеристику материала и методики
исследования (2 глава), изложение результатов собственных исследований (3
глава), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы.
Библиографический указатель содержит 142 отечественных и 79 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 28 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика материала и методики исследования
В
работе
проанализированы
клинико-неврологические
и
МР-
томографические данные 203 пациентов, находившихся на обследовании и лече8
нии в нейрососудистом отделении и сосудистом центре Рязанской областной
клинической больницы (РОКБ) с 2004 по 2009 год. У 153 больных диагностирован инсульт в вертебробазилярной артериальной системе, возраст пациентов варьировал от 23 до 85 лет. Наиболее часто поражались мужчины зрелого возраста
(30,1%). Контрольную группу составили 50 пациентов без органических изменений в головном мозге: их МРТ-данные положены в основу изучения МРТанатомии мозжечка и ствола головного мозга.
Большинство пациентов 87 (56,9%) доставлены в стационар в первые сутки заболевания, что свидетельствует о возможности своевременного оказания
медицинской помощи этой группе больных. 31 (20,2%) пациент госпитализирован лишь спустя 2-3 дня от момента развития инсульта. 35 (22,9%) больных поступили в стационар позднее 3-х суток, что крайне нежелательно. В настоящее
время для ишемического инсульта установлено «окно терапевтических возможностей». Это период времени, непосредственно следующий за возникновением
инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить
степень повреждения мозга и улучшить исход заболевания. При лечении основной мишенью воздействия является зона «пенумбры». Рамки «терапевтического
окна» при вертебробазилярном ишемическом инсульте ограничиваются шестью
часами, после чего развивается необратимое структурное поражение мозга –
некроз. Отсюда, доставка пациента в стационар в первые часы после развития
инсульта – залог успешного исхода заболевания.
Анализ анамнестических данных у наблюдаемых нами больных, позволил
определить основные факторы риска возникновения инсульта вертебробазилярного бассейна, подразделив их на 2 группы: коррегируемые (модифицируемые)
и некоррегируемые (немодифицируемые). К некоррегируемым факторам ишемического инсульта отнесены зрелый возраст, мужской пол, наследственность,
врождённые особенности строения сосудистого русла, ранее перенесённое
ОНМК. Для развития геморрагического инсульта важную роль играет наличие
врождённых мальформаций и аневризм. К коррегируемым факторам риска отнесены гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мерцательная аритмия, курение, употребление алкоголя в больших дозах, ожирение. Среди некоррегируе9
мых факторов наследственная предрасположенность имела место у 67 (43,8%)
больных, повторное нарушение мозгового кровообращения в ВББ наблюдалось
у 25 (16,3%) больных. Ведущим коррегируемым фактором риска явилась гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом сосудов мозга, выявленная у 140 (91,5%) заболевших. Заслуживают внимания и такие факторы как курение (22,9%), ожирение (17,0%), сахарный диабет (14,4%), мерцательная
аритмия (8,5%), злоупотребление алкоголем (6,5%).
Клинико-лучевое обследование пациентов включало следующие методы
исследования:
1) клинико-неврологические и лабораторные,
2) инструментальные,
3) магнитно-резонансная томография
При
клинико-неврологическом
обследовании
учитывались
данные
анамнеза, оценка общего неврологического статуса пациента. Всем больным
проводилось исследование общего анализа крови и мочи, биохимические анализы крови. УЗИ сосудов шеи выполнено 15 (9,8%) больным, причем у всех пациентов были обнаружены различные признаки поражения позвоночных артерий
(атеросклероз, гипоплазия, деформация ПА и пр.).
МРТ проведена всем 203 пациентам на аппаратах Tomikon-S50 фирмы
"Bruker" (индукция поля - 0,5 Тл) и Magnetom фирмы «Siemens» (индукция поля – 1,5 Тл; последовательность FSE) и включала:
1. Идентификационно-топографическое МР-томографическое исследование.
Оно позволило: 1) изучить морфологию нормальных структур стволовомозжечковой области (50); 2) диагностировать инсульт вертебробазилярного
бассейна (153) с установлением патогенетического типа инсульта, локализации
и распространённости очага поражения, стадии заболевания, состояния ликворных пространств головного мозга; 3) выявить сопутствующие заболевания
(дисциркуляторная энцефалопатия, кисты и др.).
2. Динамическое МР-томографическое исследование (8) выполнялось с целью
оценки результатов консервативного лечения.
10
Таким образом, диагностика инсульта вертебробазилярного бассейна базировалась на комплексной оценке данных клинико-неврологического и МРтомографического исследований.
В работе использовался компьютер Pentium IV и цифровой фотоаппарат
Casio 6,0. Статистическая обработка цифровых данных проводилась в зависимости от локализации и патогенетического типа инсульта. При этом использовался метод линейной корреляции с построением диаграмм рассеяния и вычислением коэффициента Пирсона.
Основные результаты исследования и их обсуждение
Основываясь на клинико-неврологических данных и анализе результатов
МРТ, нами разработана рубрификация классификации инсультов вертебробазилярного бассейна, которая включает тип инсульта, локализацию и
распространённость очага поражения, а также стадию течения заболевания.
С учётом особенностей клинико-неврологической и МРТ-картины патогенетически выделено два типа инсульта вертебробазилярного бассейна (I и II
тип):
I тип – ишемический (115 – 75,2%),
II тип – геморрагический инсульт (38 – 24,8%).
Согласно современным представлениям, инсульт следует рассматривать не
как одномоментное событие, а как процесс, развивающийся во времени и пространстве. Поэтому считаем целесообразным выделение трёх стадий течения инсульта ВББ:
1 стадия – острая (при ишемическом инсульте от нескольких часов до 5 суток, геморрагическом – от нескольких часов до 2-х суток),
2 стадия – подострая. При ишемическом инсульте она составляет от 6 до 21
суток. При геморрагическом инсульте во 2 стадии считаем обоснованным выделение раннего периода (от 3 до 7 суток) и позднего периода (от 8 до 14 суток),
3 стадия – стадия организации (при ишемическом инсульте от 1,5 до 2-х и
более месяцев, при геморрагическом – свыше 2-х недель).
11
Течение заболевания и исход инсульта зависят от локализации, а также
распространённости процесса. В связи с этим, инсульты, развившиеся в вертебробазилярной системе артерий, как при ишемическом, так и при геморрагическом типе поражения, нами подразделены на 3 группы и 4 подгруппы:
1 группа – поражение мозжечка (69 – 45,1%);
2 группа – поражение стволового отдела головного мозга (72 – 47,1%).
Среди них в свою очередь выделяются подгруппы:
а – поражение варолиева моста (40 – 26,1%),
б – поражение таламуса (21 – 13,7%),
в – поражение продолговатого мозга (6 – 3,9%),
г – поражение среднего мозга (5 – 3,3%);
3 группа – поражение двух и более отделов головного мозга, кровоснабжаемых вертебробазилярной системой артерий (12 – 7,8%).
Разработанная нами рубрификация классификации позволяет довольно
полно объективизировать инсульты вертебробазилярного бассейна, судить о
типе инсульта, стадии, локализации и распространённости процесса, и может
быть рекомендована для применения в клинической практике.
МРТ-семиотика при ишемическом и геморрагическом поражении стволово-мозжечковых структур головного мозга зависит, прежде всего, от стадии инсульта. В связи с этим, ишемические и геморрагические поражения стволовомозжечковой области рассматриваются раздельно.
Ишемическое поражение стволово-мозжечковых структур.
По данным литературы и нашим собственным наблюдениям, при проведении традиционной МРТ период диагностически значимого изменения МРсигнала при ишемическом инсульте начинается с 12-14 часов от начала заболевания. В этот ранний отрезок времени на Т2-взвешенных изображениях (Т2ВИ) удаётся визуализировать большинство очагов поражения. В более поздние
сроки изменения сигнала отмечаются уже во всех режимах (Т1-, Т2-ВИ).
При ишемических инсультах в острой стадии (0 – 5 суток) МРТ позволяла
обнаруживать разнообразные нарушения в паренхиме головного мозга, обусловленные, в первую очередь развитием цитотоксического и вазогенного отёка
12
мозга. При этом очаги поражения более четко определялись на Т2-ВИ и выглядели как области повышенной интенсивности сигнала, тогда как на Т1-ВИ имело место сигнал низкой интенсивности. У ряда больных очаг ишемии в течение
первых 48 часов увеличивался за счёт расширения зоны инфаркта. Обращает на
себя внимание особенность изменений в ранний период ишемического инсульта в виде нечёткости и «размытости» контуров очага поражения.
В подострую стадию ишемического инсульта (6-21 суток) отмечалось
нарастание демаркации контуров очага. При этом на Т2-ВИ определялись чётко
отграниченные зоны инфаркта, интенсивность сигнала которых оставалась высокой. На Т1-ВИ на фоне гипоинтенсивности иногда определялись мелкие
участки высокого сигнала, обусловленные повышенным содержанием протеина.
В стадии организации ишемического инсульта (свыше 21 суток) в результате абсорбции отёка некротические участки начинали чётко отграничиваться.
Вокруг очага некроза формируется демаркация за счёт глиоза. При этом на МРтомограммах зона поражения обычно уменьшалась в размерах и приобретала
четкие контуры. Примерно через 6 недель некротические массы окончательно
резорбируются и замещаются глиозной тканью или формируется киста. При
этом на Т1-ВИ глиоз определялся как область повышенной интенсивности сигнала, в то время как киста имела низкую интенсивность сигнала, обусловленную ликворной жидкостью; на Т2-ВИ глиоз и киста выглядят одинаково ярко.
Геморрагическое поражение стволово-мозжечковых структур.
МРТ-семиотика геморрагических инсультов имеет свои особенности в связи с тем, что контрастность изображения гематомы определяется наличием продуктов окисления гемоглобина (оксигемоглобина, деоксигемоглобина, метгемоглобина, гемосидерина), их парамагнитными свойствами и влиянием на время
релаксации Т1 и Т2.
В остром периоде (первые 2 суток) диагностика кровоизлияния обычно
затруднительна, так как сигнал от крови изоинтенсивен окружающему белому
веществу головного мозга как на Т1-, так и на Т2-ВИ. При этом оксигемоглобин не имеет парных электронов и поэтому не является парамагнитным.
13
Для раннего периода подострой стадии (3-7 сутки) характерно гипоинтенсивное изображение крови на Т2-ВИ за счет превращения оксигемоглобина в
деоксигемоглобин. В этот период эритроциты остаются неразрушенными. Деоксигемоглобин на T1-взвешенных томограммах изоинтенсивен белому веществу
головного мозга или имеет тенденцию к повышению. Процесс изменения гемоглобина идет от периферии к центру, поэтому кровоизлияние в ранней подострой
стадии на Т1- и на Т2-ВИ имело кольцевидную форму, при этом зона гипоинтенсивности окружена зоной гиперинтенсивности. На 5-6 сутки деоксигемоглобин
превращается в метгемоглобин, который гиперинтенсивен для обоих типов взвешенности.
В поздний период подострой стадии инсульта на 7-8 сутки происходит
гемолиз эритроцитов и выход метгемоглобина в межклеточное пространство.
При этом свободный метгемоглобин обусловливает гиперинтенсивное изображение как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, поэтому происходит
постепенное изменение МР-сигнала от пониженного до высокого. Через 11-12
суток вокруг очага свободного метгемоглобина концентрируются макрофаги,
которые поглощают его и превращают в гемосидерин. Последний, за счет парамагнитного эффекта железа, всегда обусловливает гипоинтенсивный сигнал
на томограммах Т2-взвешенного типа. Поэтому очаг кровоизлияния в конце
подострой стадии имел яркий центр и тёмную периферию на Т2-ВИ. На Т1-ВИ
в этот период отчетливо определялось яркое периферическое кольцо вокруг
очага поражения.
В стадии организации геморрагического инсульта (> 14 суток) зона гипоинтенсивности продолжает увеличиваться от периферии к центру и примерно к концу 1-го месяца кровоизлияние целиком состоит из гемосидерина, имеющего гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2-ВИ. В дальнейшем депо гемосидерина медленно рассасывается и даже через несколько лет в участке бывшего
кровоизлияния можно обнаружить гипоинтенсивный участок, представляющий
собой скопление молекул железа.
14
Анализ клинико-неврологических и МР-томографических данных проводился в зависимости от сформированных групп больных с учётом патогенетического типа вертебробазилярного инсульта.
1. В 1-ую группу с поражением мозжечка вошли 69 пациентов, что составляет 45,1% от общего числа больных инсультом вертебробазилярного бассейна. Ишемический тип инсульта наблюдался у 44 (63,8%) больных, геморрагический – у 25 (36,2%).
Инфаркт мозжечка (44 чел.). Самая частая локализация поражения среди
инфарктов стволово-мозжечковой области. Наиболее часто поражались мужчины зрелого возраста. Превалировала очаговая симптоматика, главным образом
в виде нарушения координации различных групп мышц (статико-локомоторная,
динамическая атаксия, мозжечковый нистагм, дизартрия и др.). При МРТ очаги
отчётливо визуализировались на Т1 и Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный) и
имели вид обширных зон поражения. Чаще отмечалась левосторонняя локализация.
Гематома мозжечка (25 чел.). Преобладала общемозговая симптоматика
(менингеальный синдром, головокружение, тошнота и рвота, головная боль,
общая слабость). На втором плане – очаговые симптомы. МРТ-признаки: очаги
имели различный сигнал в центре и по периферии на Т1 и Т2-ВИ. Размеры варьировали от 1 до 4 см в диаметре. Характер сигнала зависел от стадии инсульта. Присоединялась внутренняя гидроцефалия. Превалировала левосторонняя
локализация поражения.
2. Во вторую группу вошли 72 пациента с поражением ствола головного
мозга, что составляет 47,1% от общего числа больных инсультом вертебробазилярного бассейна. Ишемический тип поражения диагностирован у 58 (80,6%)
больных, геморрагический – у 14 (19,4%).
Инфаркт варолиева моста (36 чел.). Превалировали очаговые симптомы
поражения, такие как двигательные расстройства, а также нарушение функции
лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов. При МРТ очаги лучше визуализировались на Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный) и имели в основном не-
15
большие размеры до 1 см в диаметре, хотя встречались и обширные инфаркты с
очагами около 2 см в диаметре. Преобладало левостороннее поражение.
Гематома варолиева моста (4 чел.). Больные в основном были мужского
пола. В равной степени имели место как общемозговые, так и очаговые симптомы поражения. Очаги визуализировались во всех стандартных режимах (Т1 и
Т2) позднее 2 суток, занимали 1/2 и более варолиева моста. Интенсивность сигнала зависела от стадии инсульта.
Инфаркт таламуса (13 чел.). Одинаково часто поражались мужчины и
женщины пожилого и зрелого возраста. Ведущей являлась очаговая симптоматика (гемипарез, гемигипестезия, нарушение функции VII и VI пар ЧМН на
стороне противоположной очагу поражения, дизартрия). МРТ-признаки: очаги
поражения лучше визуализировались на Т2-ВИ (сигнал гиперинтенсивный),
имели округлую форму, размером до 1,5 см в диаметре, ровные контуры, чёткость последних определялась стадией инсульта. Одинаково часто отмечалась
левосторонняя и правосторонняя локализация, у трети больных – имело место
двухстороннее поражение.
Гематома таламуса (8 чел.). Встречалась относительно часто. В равной
степени отмечались общемозговые и очаговые симптомы поражения (гемипарез, речевые расстройства, нарушение функции VII и XII пар ЧМН). Визуализация очагов кровоизлияния была достаточно характерной: гематомы имели
вид одиночных фокусов, расположенных у рогов боковых желудочков, размером до 4 см в диаметре. У большинства больных имело место смещение срединных структур головного мозга. Поражение чаще было левосторонним.
Инфаркт продолговатого мозга (6 чел.). Среди заболевших – только лица
мужского пола, преимущественно зрелого возраста. Доминировала очаговая
симптоматика в виде бульбарного синдрома, атаксии, периферического пареза
VII пары ЧМН. На МР-томограммах выявлялись одиночные очаги поражения
высокой интенсивности сигнала на Т2-ВИ, округлой формы, с ровными контурами, располагавшиеся одинаково часто слева и справа.
Больных с геморрагическим поражением продолговатого мозга не было.
16
Инфаркт среднего мозга (5 чел.). Чаще поражались женщины. Характерно
наличие очаговых симптомов (нарушение функции VII, XII и III пар ЧМН, двигательные и чувствительные расстройства, дизартрия). При МРТ инфаркты
лучше визуализировались на Т2-ВИ и представлялись одиночными очагами гиперинтенсивности округлой или неправильной формы. Преобладала правосторонняя локализация процесса.
Из-за недостаточного количества пациентов с гематомой среднего мозга
(1наблюдение), выявить особенности клинико-неврологической и МРТсемиотики при геморрагическом типе инсульта не представляется возможным.
3. Группу с поражением двух и более отделов стволово-мозжечковой области составили 12 больных, при этом наблюдался только ишемический патогенетический тип инсульта. Мужчины поражались в 2 раза чаще женщин. Очаговая симптоматика была представлена многообразием симптомов и синдромов
поражения стволово-мозжечковых структур. МРТ-признаки: характерна множественность поражения в пределах мозжечка и ствола мозга, в большинстве
случаев выявлялось 2 очага поражения, реже – три. МРТ-картина свойственна
признакам поражения соответствующих отделов.
Таким
образом,
при
анализе
клинико-неврологических
и
МР-
томографических данных ишемического и геморрагического инсульта вертебробазилярного бассейна, несмотря на разнообразие семиотики, прослеживаются и закономерности, связанные с локализацией и типом инсульта.
В работе проведено сопоставление клинико-неврологических
и МР-
томографических данных 153 больных на предмет совпадения предварительного клинического диагноза с заключением МРТ-исследования. Выявлено, что в
трети случаев инсультов ВББ (45чел. – 29,4%) клинико-неврологических данных было достаточно для диагностики инсульта ишемического или геморрагического типа той или иной локализации, т.е. имело место полное совпадение
клинического диагноза с данными МРТ. У 68 (44,4%) пациентов на основании
клинико-неврологических данных диагностирован инсульт ВББ, однако не был
установлен тип или локализация в пределах стволово-мозжечковой области, т.е.
имело место частичное, но существенное расхождение с данными МРТ. У 40
17
(26,1%) больных имело место полное расхождение клинико-неврологического
диагноза с результатами МРТ-исследования, что чаще было связано с общим
тяжёлым состоянием больных (бессознательное состояние, речевые нарушения,
множественность поражения, наличие сопутствующей патологии и др.).
Анализ результатов статистической обработки клинико-неврологических и
МР-томографических данных больных ВБИ позволил выявить наличие сильной
корреляционной связи объёма очага поражения и степени тяжести инсульта в
группе пациентов с инфарктом и гематомой таламуса. При этом отмечено, что
чем больше объём очага поражения, тем меньше суммарное число баллов по
оригинальной шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой, следовательно, тяжелее
состояние больного. В группах пациентов с инфарктом и гематомой мозжечка
отмечена средняя корреляционная связь. Степень тяжести состояния больного,
как правило, возрастает пропорционально объёму очага поражения. Отсутствие корреляции вышеуказанных параметров наблюдалось в группе пациентов
с инфарктом варолиева моста, что свидетельствует об отсутствии связи размеров очага поражения и тяжести состояния больного.
Среди трудностей, с которыми приходилось сталкиваться при обследовании больных, наиболее значимыми явились: нецелесообразность обследования
пациентов с геморрагическим инсультом в первые сутки заболевания, т.к. сигнал от гематомы имеет изоинтенсивный ткани мозга характер, появление артефактов (двигательных, металлических и др.) и наличие клаустрофобии у больных. Последняя отмечена у 4 пациентов. Причём, двум из них исследование
проведено после премедикации седативными средствами, у 2 больных – пришлось отказаться от МРТ.
Анализ результатов МРТ больных инсультами ВББ показал, что методика,
используемая нами проста, общедоступна и позволяет объективизировать клинические формы инсульта, выявить краниоцеребральные изменения, оценить
состояние ликворных пространств головного мозга, изучить эволюцию очага
инфаркта и гематомы.
18
ВЫВОДЫ
1. МРТ – наиболее
информативный метод в выявлении инсультов вер-
тебробазилярного артериального бассейна, позволяющий определить тип
инсульта (ишемический – 75,2%, геморрагический – 24,8%), выявить ряд
сопутствующих заболеваний и осложнений (хроническая ишемия мозга –
52,9%, фиброзно-кистозные изменения – 15,5%, дислокации срединных
структур мозга – 11,7% и др.).
2. Разработанная нами рубрификация классификации, основанная на данных МРТ, позволяет определить тип инсульта, стадию, локализацию и
распространённость процесса.
3. Сопоставление клинико-неврологических и МР-томографических данных
показало, что в трети случаев инсультов ВББ (29,4%) имело место полное
и в 44,4% - частичное совпадение диагноза. У 26,2% больных расхождение
клинико-неврологического
диагноза
с
результатами
МРТ-
исследования было полным, и лишь МРТ позволила диагностировать заболевание, определив тип инсульта, стадию процесса, локализацию и
распространённость очага поражения.
4. Статистическая обработка клинико-неврологических и МРТ-данных выявила наличие сильной корреляционной связи объёма очага поражения и
степени тяжести инсульта ВББ у больных с инфарктами и гематомами таламуса (r = -0,83005 и -0,96183 соответственно), средней – при инфарктах
и гематомах мозжечка (r = -0,49318 и -0,48024 соответственно) и отсутствие подобной связи при инфарктах варолиева моста (r = 0,000445).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использование различных МРТ импульсных последовательностей с заданной толщиной среза до 1 мм обеспечивает высококачественное изображение
стволово-мозжечковой области, в наибольшей степени приближающееся к
19
патологоанатомической картине, позволяя практически в 100% диагностировать инсульты вертебробазилярного артериального бассейна.
2. Изучение МРТ-семиотики инсультов ВББ должно проводиться с учётом
предложенной нами рубрификации классификации инсультов, наиболее
полно отражающей изменения в очаге поражения и окружающих тканях
головного мозга.
3. Сопоставление результатов магнитно-резонансной томографии и клиниконеврологического обследования показало недостаточность последнего в диагностике инсультов ВББ, что требует обязательного проведения МРТ, желательно в ранние сроки заболевания с целью выработки адекватного метода
лечения.
4. Для проведения дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта вертебро-базилярного бассейна в практической работе
рекомендуется пользоваться предложенным нами характерным клиниконеврологическим и МРТ-симптомокомплексом.
5. При инсультах ВББ необходимо использовать разработанный нами алгоритм
описания (изучения) результатов МРТ, который включает оценку очага поражения (интенсивность МР-сигнала, локализацию, размеры, характер контуров), состояния окружающих тканей, возможные осложнения и сопутствующие заболевания, что способствует оптимизации диагностического
процесса.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Казакова С.С. Инсульт мозжечка как объект магнитно-резонансной томографии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы Всерос. конгресса лучевых
диагностов «Радиология 2007». – М., 2007. – С.155-156.
2. Казакова С.С. Анализ клинико-неврологических и МР-томографических данных инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной научн. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М.
Лапкина. – Рязань: РязГМУ,2008.- С. 40-43.
20
3. Казакова С.С. К методике МРТ вертебробазилярных инсультов / С.С. Казакова
// Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч.
тр. / под ред. проф. А.В. Соколова. – Рязань: РязГМУ, 2008. – Вып.4. –
С.278-280.
4. Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов
мозжечка / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Рос. медико - биол. вестн. им. акад.
И.П. Павлова. – 2008. - №2. – С.136-139.
5. Казакова С.С. МРТ - анатомия головного мозга вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. – Рязань: РязГМУ,2008.- С.
43-45.
6. Казакова С.С. МРТ в изучении анатомических структур ствола головного мозга
/ С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // Современные диагностические и
восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В. Соколова.
– Рязань: РязГМУ, 2008. – Вып.4. – С.281-284.
7. Казакова С.С. МРТ при вертебробазилярных инсультах / С.С. Казакова, П.Д.
Хазов, О.Г. Антонова // VII Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф.
В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». –
СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. – С.194-195.
8. Казакова С.С. Особенности клинико-неврологической семиотики и МРТ данных инсультов вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, О.Г. Антонова // Материалы VII Всерос. науч. форума «Радиология
2008». – М., 2008. – С. 117-118.
9. Казакова С.С. Инсульты вертебробазилярного бассейна: причины и факторы
риска / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. – Рязань: РИО РязГМУ,
2009.- С. 41-43.
10. Казакова С.С. К вопросу рубрификации классификации вертебробазилярных
инсультов по данным МРТ / С.С. Казакова // Поленовские чтения: тез. конф. /
под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский
21
нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2009. – С.209.
11. Казакова С.С. Магнитно-резонансно-томографическая анатомия мозжечка /
С.С. Казакова // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.– 2009. –
№2. – С.33-37.
12. Казакова С.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике инсультов
вертебробазилярного бассейна: методические рекомендации для интернов и
практических врачей / С.С. Казакова, П.Д. Хазов. – Рязань: РИО РязГМУ,
2009. – 48 с.
13. Казакова С.С. МРТ-семиотика инсультов вертебробазилярного бассейна в зависимости от стадии заболевания / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научноисследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.
Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье»,
2009. – С.209-210.
14. Казакова С.С. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике инсультов
вертебробазилярного бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, Е.А. Крылова // Материалы III Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология2009». – М., 2009. – С.181-182.
15. Казакова С.С. Клинико-МР-томографические критерии дисциркуляторной энцефалопатии / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, Л.Н. Сеинова // Сб. науч. тр., посвящ.
80-летию неврологической службы в Рязани / под ред. з.д.н. РФ, проф. А.С. Старикова, к.м.н. А.Н. Бирюкова. – Рязань: РИО РязГМУ, 2010. – С.49-51.
16. Казакова С.С. Корреляционная характеристика клинико-неврологической и МРтомографической семиотики инсульта ВББ / С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Материалы IV Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология2010». – М., 2010. – С.185-186.
17. Казакова С.С. МРТ-диагностика ишемического инсульта вертебробазилярного
бассейна / С.С. Казакова, П.Д. Хазов, В.А. Жаднов // Сб. науч. тр., посвящ. 80летию неврологической службы в Рязани / под ред. з.д.н. РФ, проф. А.С. Старикова, к.м.н. А.Н. Бирюкова. – Рязань: РИО РязГМУ, 2010. – С.45-48.
22
18. Казакова С.С. МР-томография в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии
/ С.С. Казакова, П.Д. Хазов // Поленовские чтения: материалы IX Всерос.
науч.-практ. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева, д.м.н. Яковенко И.В.; ФГУ
«Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова Росмедтехнологий». – СПб.: Изд-во «Человек
и его здоровье», 2010. – С.184.
23