вводная
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО ВВОДНАЯ ЛЕКЦИЯ для специальности дерматовенерология по циклу «Дерматовенерология (ОУ1)» ТЕМА: «ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ» Заведующий кафедрой дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО д.м.н., профессор ______________Прохоренков В.И. Составитель: к.м.н., доцент ___________________Гузей Т.Н. Красноярск 2012 год Тема: «Этика и деонтология в дерматовенерологии» Разновидность лекции: лекция – визуализация. Методы обучения: объяснительно – иллюстративный. Время: 2 часа. Значение темы лекции: Актуальность определяется четким знанием этики и деонтологии в дерматовенерологии Цели обучения: - - общая обучающийся должен обладать общекультурными (ОК) и профессиональными компетенциями (ПК): - способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, публичной речи, ведению дискуссии и полемики, редактированию текстов профессионального дерматовенерологического содержания, осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-2); - способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-4); - учебная: знать нормативные документы, определяющие права обязанности пациента и врача; - знать принципы и задачи консультирования; - знать этапы консультирования, особенно при работе с больными, страдающими ИППП; - знать методы подхода к больным с учетом характера заболевания; - знать психологические особенности различных групп риска по ИППП; - уметь проводить консультирование пациентов в службе ИППП с учетом психологических особенностей различных групп риска; - владеть навыками работы с пациентами. Место проведения лекции: кафедра дерматовенерология с курсом косметологии и ПО. Оснащение лекции: слайды, электронные средства обучения. Хронокарта лекции № п/п Этапы лекции Продолжительность (мин) Содержание этапа 1. 2. Организация занятия Формулировка темы и целей 2 4 3. Представление плана лекции 4 Проверка посещаемости Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей лекции. Максимально – 5-6 пунктов плана. 50 5. Раскрытие вопросов по теме лекции Краткие выводы 6. Ответы на вопросы 10 7. Контроль знаний по итогам лекции ра Рекомендуемая литература 10 4. 8. Всего 6 4 Изложение основных положений лекций. Краткие выводы по теме лекции. Даются ответы на вопросы обучающихся. Проведение экспрессанкетирования обучающихся. Предлагается список литературы для самостоятельной работы студентов по теме лекции (основная, дополнительная и электронные ресурсы. 90 КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ Что такое консультирование? Консультирование в службе здравоохранения можно определить как конфиденциальное двухсторонее общение с пациентом/клиентом с целью помочь ему: 1) принять определенные решения и/или 2) справиться с чувствами, связанными непосредственно с его/ее состоянием или ситуацией. «Двухстороннее общение» означает, что человек, предоставляющий услуги, и клиент играют активную роль в обсуждении. Обычно на приеме врач собирает информацию о клиенте, сообщает определенную информацию о его заболевании и дает рекомендации относительно лечения и профилактики. Это означает, что в основном говорит врач, а клиент ограничен возможностью коротко отвечать на специальные вопросы. Однако при консультировании, особенно по вопросам, касающимся репродуктивного здоровья, врач понимает, что проблемы клиента не ограничиваются только медицинскими и признает, что социальные и возможно, экономические взаимоотношения прямым образом влияют на создавшуюся ситуацию. Следовательно, консультирование по вопросам репродуктивного здоровья выходит за рамки типичного общения врача с клиентом. Врач привлекает клиента к оценке его/ее потребностей и знаний в области репродуктивного здоровья с тем, чтобы определить, как заболевание отразиться на его/ее отношениях с партнером, какие решения нужно принять в отношении сексуального поведения в будущем и как строить дальнейшие взаимоотношения с партнером. Это особенно важно при лечении пациентов с инфекциями, передающимся половым путем, как в плане успешного лечения конкретного клиента, так и в плане состояния здоровья общества в целом—поскольку клиент может быть инфицирован при контакте с нелеченным партнером, может заражать других и/или реинфицироваться, практикуя небезопасные сексуальные отношения. Цель консультирования при оказании услуг в службе ИППП Большинство людей считают, что при оказании услуг в службе ИППП у клиента имеется небольшая возможность принятия решения или выбора. Они считают, что врач определяет причину заболевания и затем назначает лечение. Но в действительности у клиента есть выбор, какой объем информации о половых партнерах предоставить врачу, рассказать ли партнерам о заболевании и необходимости проведения их лечения и придерживаться ли безопасного сексуального поведения для предупреждения инфицирования в будущем. Даже, если врач скажет клиенту, что делать в такой ситуации, только клиент может решить, следовать ли полученным рекомендациям. Другая задача консультирования - помочь клиенту справиться с чувствами, связанными с заболеванием - почти всегда игнорируется врачами, которые обычно не имеют ни времени, ни навыков для того, чтобы помочь клиентам выразить свои чувства. Почему это должно вызывать беспокойство? Диагноз заболевания, особенно, вызванного ИППП, может вызвать сильнейший эмоциональный стресс у клиента. Если он поделится своими переживаниями с кем-то другим, это облегчит его эмоциональные страдания. Но кроме облегчения, которое это принесет клиентам, обсуждение их переживаний имеет большое значение для здоровья общества в целом. Многие клиенты испытывают чувство стыда, вины и желание сохранить все в тайне, особенно если они заразились ИППП от проститутки, при гомосексуальных контактах или при внебрачных отношениях. Для того, чтобы получить честные ответы о половых партнерах и/или посоветовать клиентам найти способ, как сказать мужу или жене, что они нуждаются в обследовании, часто необходимо дать возможность клиенту справиться с эмоциями до того, как он сможет сосредоточиться и реально оценить ситуацию. Эти эмоции могут быть настолько сильными, что некоторые могут справиться сними только "разрядившись", то есть поделившись с кем-то, и осознав, что эти чувства признаны и приняты врачом как естественные в создавшейся ситуации. Принципы консультирования Для тех, кто проводит консультирование в течение полного рабочего дня и для кого оно является основной работой, можно провести детальное обсуждение принципов и навыков консультирования. Однако врачи служб ИППП должны использовать основные моменты консультирования, выполняя многие другие важные задачи за короткий период времени; у них почти никогда нет ни достаточно времени, ни уединенного места для "консультирования". Следовательно, приведенное ниже обсуждение принципов и навыков будет сфокусировано на фундаментальных элементах консультирования, которые могут использоваться при всех видах взаимоотношений врачей и клиентов. Первым принципом является уважение к личности каждого клиента. Это означает, что врач рассматривает клиента как достойный уважения объект, вне зависимости от его или ее прошлого, заболевания или социального статуса. Достижение этого может быть затруднительным, особенно если клиенты относятся к группам поведения высокого риска (например, проститутки, те, кто нарушает супружескую верность, применяет наркотики или практикует гомосексуальные отношения), которые находятся вне закона или рассматриваются как неприемлемые с точки зрения социальных норм. Однако некоторые врачи успешно справляются с этой задачей. Подход, который помогает при работе с такими клиентами, состоит в принятии того, что, вне зависимости от причины, поведение, приведшее к заболеванию, передаваемому половым путем, имеет значение для клиента. Нет необходимости, да и времени для выяснения всех причин, по которым клиент оправдывает свое поведение. Однако часто достаточно для постановки правильного диагноза и лечения клиента признать, что у клиента так или иначе существуют определенные причины поступать именно так, как он поступает. Одним из способов показать уважение к личности клиента является соблюдение конфиденциальности между врачом и клиентом. Это означает, что информация, предоставленная клиентом врачу, не будет передана другим клиентам или другим врачам, за исключением тех случаев, когда это необходимо для диагностики, лечения или консультирования. По этой причине предпочтительно проводить консультирование в уединенном месте. Однако, если это невозможно, врач должен сесть с клиентом в отдаленной части комнаты и разговаривать с ним тихо, по крайней мере, демонстрируя попытку сделать беседу приватной. Присутствие медицинской сестры или какого-то другого наблюдателя может затруднять общение врача и клиента. Однако, если присутствие постороннего человека необходимо, нужно объяснить клиенту причину этого и спросить разрешения на присутствие третьего лица во время разговора. Другим важным принципом консультирования является уважение права индивидуума на принятие решения. И вновь это может быть трудным, особенно для врача, обучавшегося быть "экспертом" в медицине, который должен принимать все решения по диагностике и лечению. Как говорилось выше, ИППП являются не только медицинской проблемой, но и социальным феноменом. Возможно, одной из причин, почему распространение ИППП так легко переходит в эпидемию, является то, что наш подход к их лечению является чисто медицинским - старание "излечить" пациента и тех, на кого он указывает в качестве половых партнеров, и игнорирование социального элемента этой проблемы. Считают или нет врачи решения, принятые клиентами, правильными, они должны признать их как реальность, уважать и учитывать мнение клиента для успешной диагностики, лечения и предупреждения заболеваний, передаваемых половым путем. Третьим принципом консультирования является уважение способности индивидуума принимать решение. В медицинской практике существует множество решений, особенно в отношении постановки диагноза и назначения лечения, требующих медицинских знаний и умений. Но врачи часто допускают ошибку, думая, что клиенты не способны понять медицинские аспекты, и отказывают им в предоставлении информации об их заболевании или необходимости специфического лечения. Как мы уже обсуждали, существует множество решений в отношении заболеваний, передаваемых половым путем, которые может принять только клиент. Клиенты принимают такие решения, основываясь на том, что имеет значение для них. Когда врач не объясняет сути его заболевания, необходимости прохождения полного курса лечения и лечения партнеров, а также изменения поведения с целью избежать реинфицирования, клиенту трудно следовать инструкциям врача. Это происходит потому, что часто рекомендации не имеют значения для клиента. Следовательно, задача и обязанность врача объяснить клиенту ситуацию так, чтобы он понял ее. Разговор о том, что клиент не понимает медицинских или технических терминов является несостоятельным; врач должен найти такие слова и выражения, которые будут понятны клиенту. Это не является элементом медицинской подготовки, однако является существенным элементом общения. Но перед тем, как развить подобные навыки, необходимо принять тот факт, что, несмотря на образовательный уровень клиента, он или она обладают способностью принимать решения о своих взаимоотношениях с партнерами и поведении. Следовательно, задача врача предоставить информацию, которая поможет клиенту принять эти решения. "Клиент" и "пациент" Существуют различные мнения по поводу использования слов "клиент" и "пациент", когда речь идет о консультировании. Например, в службах планирования семьи слово "клиент" используется потому, что мужчина или женщина, которые обратились в эту службу, не являются больными. Медицинские работники должны осознать, что они имеют дело со здоровым человеком, который принимает решение о выборе метода контрацепции. Если затем применение выбранного контрацептивного метода приводит к появлению неприятных ощущений (например, при развитии побочных эффектов), клиент может отказаться от использования этого метода, чтобы вновь почувствовать себя совершенно здоровым(ой). Более того, если клиент не чувствует к себе уважения со стороны медицинского работника, если он/она были сильно смущены тем, как с ним/ней разговаривали, он/она скорее всего больше не придет; зачем вновь испытывать неприятные чувства, если ты не болен? Как правило, врачи службы ИППП рассматривают тех, кто приходит на прием, как "пациентов", потому что обычно они больны. В этом случае врачи считают, что эти люди выслушают то, что им скажут, так как они очень хотят вылечиться и снова чувствовать себя хорошо. Рассуждая таким образом, не имеет значения будет ли врач вежлив с пациентом - может быть даже лучше, если он будет резко разговаривать с "пациентами" и стыдить их с тем, чтобы они отказались от "плохого" поведения! Этот типичный подход, вероятно, и был успешным при проведении лечения "пациентов", но имел весьма ограниченный успех для приостановления распространения ИППП в сообществе. Многие важные этапы борьбы с ИППП должны осуществляться людьми тогда, когда они не чувствуют себя больными. Легко избегать половых отношений, когда человек ощущает жжение при мочеиспускании, или когда у него болезненные изъязвления на половых органах, или когда он знает, что будет испытывать боль после полового акта. Однако как только лечение начинает помогать и симптомы постепенно исчезают, гораздо труднее изменить модель сексуального поведения или сексуальных взаимоотношений, как рекомендовал врач. Например, человеку, который лечится от ИППП, было сказано передать его/ее половому партнеру или партнерам, что они нуждаются s проверке а, возможно, и в лечении. Обсуждать такой деликатный вопрос с половыми партнерами очень трудно; и, если человек не чувствует себя действительно больным, ему легче убедить себя, что "все обойдется" само собой. Более того, многие партнеры, особенно женщины, не имеют симптомов. Это означает, что человек, который уже пролечился, видит, что его половой партнер или партнерша выглядят совершенно здоровыми, не имеют никаких жалоб и решает ничего не говорить об ИППП, особенно если этот партнер муж или жена! Другой пример: сексуальное поведение трудно изменить, если человек чувствует себя здоровым, но должен пользоваться презервативами. Применение презервативов должно быть обычной практикой для тех, чье неосторожное сексуальное поведение уже привело к ИППП. Однако часто врачи говорят очень мало, если вообще что-нибудь говорят, об использовании презервативов и не предлагают презервативы тем, кто пришел в клинику. Недостаточная убедительность врача в отношении необходимости использования презервативов подкрепляет нежелание людей предлагать их половым партнерам, особенно, когда симптомы заболевания исчезли. Поскольку так много усилий по борьбе с ИППП должно осуществляться людьми, которые не чувствуют себя больными, или теми, кто успешно пролечен, мы используем термин "клиент", когда говорим о людях, которым оказываем услуги в области репродуктивного здоровья. Однако слова являются только отражением нашего отношения к людям, которые приходят к нам за помощью. Если мы действительно уважаем личность человека, его право и способность принимать решения в отношении своего репродуктивного здоровья, неважно, как мы называем его. Этапы консультирования при оказании услуг в службах ИППП ("ПОМОГИ") Итак, что мы делаем в консультировании при ИППП? Во-первых, важно иметь в виду, что консультирование в большей степени является процессом, чем простым приемом, Все виды "общения" с клиентом должны рассматриваться как часть консультирования и дополнение к нему. Это включает не только саму беседу с клиентом, но также и "информацию", которую клиент получает от вида холла для ожидания, из плакатов, развешанных на стенах, из буклетов, которые он может увидеть (или нет) и из разговоров медицинских работников между собой, когда они считают, что клиенты их не слышат. Общение с клиентом начинается в тот момент, когда он переступает порог медицинского учреждения и, возможно, даже раньше - если, например, он с трудом нашел, где расположено учреждение, неловко себя чувствовал, спрашивая у прохожих, как ему найти нужный адрес. При этом он или она уже могут занять оборонительную позицию и быть раздраженными, общаясь с персоналом. В дополнение к атмосфере учреждения и отношению персонала имеется несколько важнейших этапов, которым необходимо следовать при консультировании клиентов с ИППП. Важно сознавать, что эти этапы не всегда соответствуют порядку, изложенному ниже, и не всегда необходимы для консультирования каждого клиента. Консультирование - это оценка индивидуальных потребностей клиента и обращение именно к этому клиенту, поэтому, как оно будет проводиться, зависит от индивидуальных особенностей и обстоятельств клиента. Из первых букв названий каждого этапа, представленных ниже, можно составить суммирующее слово "ПОМОГИ". Эта концепция заботы отражает суть консультирования и помогает запомнить этапы в их последовательности. Приветствие: Поздоровайтесь с клиентом; представьтесь; предложите ему/ ей сесть; спросите имя клиента и чем Вы можете ему быть полезным в настоящий момент. Оценка потребностей: Спросите клиента о его потребностях в сфере репродуктивного здоровья; спросите, что он/она знает о своем состоянии, об ИППП, их лечении и предупреждении. Медицинское просвещение: Заполните пробелы в знаниях клиента об ИППП и внесите, если необходимо, поправки в его неправильные представления об этих заболеваниях. Описание и объяснение: Опишите лабораторное обследование и лечение, необходимые при имеющемся у клиента заболевании; объясните важность оповещения и лечения половых партнеров. Говорите: Обсудите менее опасные и безопасные виды секса и помогите клиенту выработать план по предупреждению заражения ИППП и возможной нежелательной беременности в будущем. Информация о повторном визите: Договоритесь с клиентом о повторном визите или о направлении его при необходимости к другим специалистам. Для того, чтобы показать, какое значение эти этапы имеют для адаптации к каждой конкретной ситуации, рассмотрите второй этап (оценка). Иногда врач впервые видит клиента с результатами анализов в руках, указывающих на определенное заболевание. В таком случае врач может пройти с клиентом все этапы в течение одного визита. Однако часто происходит следующее: после приветствия врач должен быстро оценить состояние клиента, чтобы определить, какие диагностические тесты необходимо провести. Он также должен объяснить, зачем необходимо проведение тестов и описать, как они проводятся, а затем спросить клиента, имеются ли у него какие-либо вопросы или соображения относительно предложенных тестов. После того, как врач ответит клиенту на вопросы и обсудит его соображения, он направляет клиента на лабораторное обследование или берет необходимый материал сам. Консультирование может завершиться, когда клиент вернется за результатами лабораторного обследования, что может произойти в этот же день, на следующий день или на следующей неделе. Оставшаяся часть консультирования может строиться в зависимости от заболевания/состояния клиента или результатов лабораторного обследования. На этапе "медицинского просвещения" врач должен предоставить информацию, простым доступным языком, связать ее с тем правильным или неправильным, что клиент уже знает (что определяется на этапе "оценки"). Основными вопросами клиента, на которые врач должен ответить, являются: Какое у меня заболевание? Как я заразился? Как его можно лечить/вылечить? Нужно ли обследоваться моему партнеру? Как мне не заразить других? Как мне не заразиться этой инфекцией в будущем? Навыки общения, которые используются при консультировании Невербальное общение: Общение часто происходит и тогда, когда никакие слова не произносятся. То, как врач сидит или стоит, может показывать, насколько комфортно он чувствует себя, общаясь с клиентом и обсуждая определенные темы. Расстановка стульев и столов в комнате может либо создавать барьер между врачом и клиентом, либо показывать открытость и расположение к нему. Если ерач смотрит в клиенту в глаза, это показывает, что он уважает и слушает клиента; отсутствие контакта глазами может указывать на то, что врач смущен, недоволен, ему скучно или он просто не слушает клиента. Если врач перелистывает бумаги, играет ручкой или карандашом, барабанит пальцами по столу, отвечает на телефонные звонки или сам звонит по телефону, у клиента может создаться впечатление, что другие вещи гораздо важнее для врача, чем проблемы клиента. Тон голоса: Кроме самих слов, то, как они произносятся, может говорить клиенту о многом. Грубый или резкий голос врача может напугать клиента, заставив его прекратить обсуждение. Громкий голос, который разносится по всей клинике, может смущать клиента и нарушать конфиденциальность разговора. С другой стороны, мягкий голос может выражать уважение и заботу, поощряя клиента к беседе. Открытые вопросы: Одним из наиболее важных вербальных навыков при консультировании является умение задавать открытые вопросы, Эти вопросы обычно начинаются со слов как, что или почему. Так как на эти вопросы трудно ответить одним или двумя словами (например, сказать "да" или "нет", назвать дату или число), они поощряют клиента говорить. Ниже даны примеры открытых вопросов, которые обычно используются при консультировании по вопросам ИППП: Чем я могу Вам помочь? Что заставляет Вас думать, что у Вас имеется инфекция или заболевание? Что Вы знаете о том, как можно заразиться сифилисом? Как Вы относитесь к тому, чтобы пройти лабораторное обследование? Как Вы относитесь к тому, чтобы пригласить Вашу жену/мужа прийти в клинику для обследования? К каким мерам предосторожности Вы обычно прибегаете, чтобы не зара- зиться ИППП? Вначале врачи опасаются, что такой тип вопросов будет отнимать слишком много времени (поскольку они поощряют клиента говорить). Однако те врачи, которые используют этот навык, обнаруживают, что на самом деле такие вопросы экономят время, поскольку они позволяют больше узнать о клиенте, задав меньше вопросов. Врачи избегают ненужных вопросов и могут предоставить именно ту информацию, которую необходимо знать клиенту. Внимательное выслушивание: Открытые вопросы эффективны только в том случае, если врач действительно выслушивает ответы на них! Как говорилось выше, врач показывает клиенту, что он/она внимательно слушает, используя «хорошие» невербальные навыки общения. Это убеждает клиента, что то, что он/она говорит, важно для врача и таким образом делиться ключевой (самой важной ) информацией, Кроме того, внимательное выслушивание включает «прочтение» невербальных сигналов, помогающих врачу понять то, что может быть скрыто за словами клиента. Например, поскольку ИППП часто связано с поведением, которое не одобряется обществом, клиент может не настолько доверять врачу, чтобы говорить ему правду, особенно вначале консультирования. Иногда врач может определить, что клиент говорит не всю правду, отмечая выражение его лица, тон голоса и другие признаки, например, «бегающий» взгляд или беспокойные движения. Отражение/Перефразирование: Отражение- это прием, который врач использует для суммирования главного из того, что сказал ему клиент. Врач опускает все детали и излагает клиенту суть его проблемы. Отражение может быть полезно по нескольким причинам: Оно показывает клиенту, что врач его слушал внимательно Оно позволяет врачу установить, правильно ли он(она) понял проблему клиента Поскольку отражение позволяет установить суть проблемы клиента, оно часто помогает самому клиенту более ясно осознать то, что его беспокоит Оно помогает клиенту почувствовать, что он был услышан врачом и поощрен рассказать больше о его проблеме Врач должен уметь внимательно слушать для того, чтобы потом отразить сказанное, то есть иметь возможность обобщить и изложить клиенту услышанное, уловив суть проблемы клиента. Предположим, что клиентка говорит врачу, что не хочет рассказывать своему приятелю о том, что лечится от сифилиса, поскольку не знает, как он отреагирует на это. Она говорит, что у него иногда бывает ужасное настроение, и он бьет ее. Однажды у нее был синяк под глазом целую неделю. Ее приятель недавно потерял работу и находится в депрессии. У нее есть ребенок от предыдущего партнера, которого воспитывает бабушка. Из этой информации врач выделяет основное, что беспокоит клиентку, то есть ее нежелание сообщать своему приятелю о том, что она больна сифилисом из-за боязни, что он жестоко обойдется с ней. Врач должен обобщить это следующим образом: «Вы не хотите говорить вашему приятелю о сифилисе, так как боитесь, что он жестоко обойдется с Вами?». Это позволит клиентке понять, что Вы ее услышали и ее главная проблема понята. Другие способы отразить услышанное включают предложения, начинающиеся с: «Как я услышал, Вы сказали, что...» «Если я Вас правильно понял, Вы расстроены из-за того, что...» «Мне показалось, что Вы обеспокоены...» Отражение особенно полезно, когда клиент говорит о сильных переживаниях. Сильные чувства часто не разделяются другими людьми, так как они ощущают себя при этом некомфортно или не знают, что сказать. Простая реакция на чувства клиента является очень важной, так как позволяет клиенту почувствовать понимание и поддержку. Предоставление информации на языке, понятном клиенту: Ответственность врача за понимание клиентом важных этапов лечения и основных положений профилактики заражения обсуждалось ранее. Но как врачу найти и использовать нужные слова, чтобы помочь клиенту понять сказанное? Вопервых, врач должен быть знаком со словами и фразами, которые используются в данной местности для обозначения частей тела или физиологических функций, связанных с репродуктивной системой. Хотя эти слова могут считаться «неприличными» и, произнося их, врач может смутить клиента и сам чувствовать себя неловко! Слэнг может служить «мостиком» между врачом и клиентом для установления понимания в обозначении частей тела или сексуального поведения, о которых необходимо говорить с клиентом. Процесс просвещения должен начинаться с вопросов, которые задаются клиенту по поводу того, как он или она понимают свое заболевание и как они могли заразиться. Внимательно выслушивая ответы клиента, вы выясните не только уровень его/ее знаний о заболевании и репродуктивной системе, но также о его/ее уровне комфортности при обсуждении своего самочувствия и состояния, а также терминологию, которая знакома клиенту. Это подскажет Вам, какую дополнительную информацию необходимо предоставить. Некоторые врачи используют для объяснения рисунки репродуктивной системы. Общение с помощью визуальных приемов само по себе является навыком, поскольку, как правило, рисунки или картинки, которыми располагают врачи, предназначены для медицинских работников и в конечном счете могут смутить или отпугнуть клиента. При проведении консультирования очень важно рассказать Вашему пациенту о степени риска развития ИППП при различных видах сексуальных контактов( см. приложение 3). Среди населения существуют определенные мифы, касающиеся распространения ИППП. Один из таких мифов заключается в том, что оральный секс совершенно безопасен в плане заражения ИППП. Если у вашего клиента существует такое же ошибочное мнение, то Вы обязаны рассказать ему/ ей о степени риска заражения ИППП при оральногенитальном контакте. Несомненно орально-генитальные контакты представляют собой значительно меньший риск передачи ИППП, чем вагинальные и анальные контакты. Риск передачи вируса папилломы человека и, возможно, вируса гепатита С при пассивных орально-генитальных контактах невелик. В то же время, активный орально-генитальный секс является значимым фактором риска инфицирования ВПГ-1. При орально-анальных контактах может происходить передача вирусов гепатита А и гепатита В. Следует объяснить пациентам, что риск инфицирования можно свести к минимуму, используя презерватив или защитную пленку. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПОДРОСТКОВ Особого внимания заслуживает профилактическая работа с подростками. Высокий риск заражения ИППП у подростков обусловлен тем, что они часто имеют незащищенные половые контакты, биологически более восприимчивы к инфицированию и находят множество препятствий для обращения за медицинской помощью. Максимальное значение при консультировании подростков придается конфиденциальности и доброжелательности, обращается особое внимание на факторы рискабеспорядочную половую жизнь и употребление наркотиков. Проведенное О.К. Лосевой (ЦНИКВИ) междисциплинарное изучение системы факторов, обусловливающих формирование стереотипов сексуального поведения, связанных с риском заражения ИППП, выявило индивидуально-психологические особенности подростков, заболевших венерической болезнью, показав возможности работы в направлении коррекции этих особенностей. Установленные эпидемиологические особенности и характеристики могут быть использованы в практической эпидемиологической работе врачей, занимающихся ИППП. В качестве рекомендаций в построении программ полового воспитания и профилактики ИППП, представляется наиболее важными следующие положения: - просвещение родителей через школу, печать и средства массовой информации; - внесение в программу старших классов полноценной информации о сексуальных отношениях, планировании семьи, контрацепции, беременности, родах, материнстве, отцовстве и профилактики ИППП; - индивидуальное консультирование психологами подростков, имеющих психосексуальные проблемы (в центрах здоровья, службе доверия) и психологическое тестирование школьников с целью выявления и коррекции личностных особенностей, способствующих формированию отклоняющегося сексуального поведения; - систематические телевизионные циклы для обучения населения профилактике ИППП; - выпуск качественной литературы об ИППП и их профилактике, регулярная публикация статистики этих инфекций в массовой печати. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ РАБОТНИКОВ КОММЕРЧЕСКОГО СЕКСА. - Проституции в настоящее время отводится одна из ведущих ролей в распространении ИППП, так как с точки зрения эпидемиологии именно этот контингент является главным активатором передачи половых инфекций. Индустрия коммерческого секса, которая длительное время рассматривалась обществом и властями как эпицентр эпидемии ИППП, живо отреагировала на угрозу заражения ВИЧ-инфекцией с началом эпидемии СПИДа путем увеличения использования презервативов, а также широкого распространения менее опасных видов секса с использованием технологий: защищенный влагалищный или анальный половой акт; порнография, особенно видеофильмы и электронная версии; телефонный секс; садо-мазохистские игры и другие подобные услуги; «облегчающий массаж» (мастурбация, проводимая работником коммерческого секса); оральный секс или фелляция; эротические танцы; откровенные сексуальные изображения в компьютере; виртуальный секс. К работе с женщинами коммерческого секса (ЖКС) необходимо привлекать негосударственные организации; задача государственных организаций - координация различных программ. В работе с группами повышенного поведенческого риска предлагаются новые принципы, основанные на соблюдении прав человека, с применением нетрадиционных методов работы Именно этим принципам соответствует новый для России метод работы- аутрич, направленный на профилактику ИППП, включая ВИЧ-инфекцию, в сфере коммерческого секса и предлагающих услуги на улице. В применении к ЖКС метод аутрич следует трактовать как расширение услуг, предоставляемых государственными и общественными службами, выходящих за рамки тех услуг, которые обычно эти службы оказывают, особенно в ситуации, когда группы лиц, на которых нацелены эти услуги, не заинтересованы в их использовании, а организации, оказывающие эти услуги, считают необходимым их оказание, хотят ли этого данные группы или нет. Термин «аутрич» появился в 1968 году. Основной целью метода аутрич в работе с группами риска является «снижение вреда». Метод аутрич- это работа с целевым сообществом в районах профессиональной деятельности или сосредоточения этого сообщества. В этом случае профилактические образовательные программы и медицинское обслуживание адаптированы и приближены к условиям среды. Общение с сообществом ( в данном случае- ЖКС) не допускает доминирующей роли одной из сторон и происходит с «равных позиций» в условиях строгой конфиденциальности. С учетом опыта зарубежных коллег аутрич начал осуществляться в Москве с августа 1997 года. В г. Красноярске данный метод был внедрен с ноября 1999г. в работе с наркоманами, а с марта 2001г.- с ЖКС. Метод работы аутрич- клинико-статистический. Группа в составе врача( гинеколог или дерматовенеролог), медсестры, женщины-добровольца( бывшая наркоманка) выезжали в вечернее время в места скопления ЖКС. С помощью добровольца устанавливался контакт с сутенерами или сутенершами (так называемые мамочки) и непосредственно с женщинами. Последние приглашались в машину, где проводился анонимный анкетный опрос. Здесь же в машине « Газель» медсестра проводила забор крови на сифилис для реакции преципитации экспресс-методом и ИФА, и на ВИЧ (ИФА). Осмотр женщин не проводился. Всем женщинам раздавались бесплатно презервативы, буклеты о ВИЧ-инфекции, ИППП, гепатите, о передозировке наркотиков. Кроме того, все женщины приглашались в центр СПИД для обследования на гепатит В и С, бесплатную вакцинацию против гепатита В и в случае необходимости или при положительных результатах на сифилис- в краевой кожно-венерологический диспансер. Помимо работы непосредственно в машине группа медицинских работников могла использовать 2 стационарных пункта амбулаторной помощи. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, консультирование является важным «инструментом» для врача с целью более эффективной диагностики, лечения и контроля за распространением ИППП. В то же время важно сознавать ограничения консультирования при оказании услуг в службах ИППП. За исключением тех случаев, когда люди проходят специальный углубленный тренинг по консультированию, они не должны рассматривать себя как «консультантов». Врачи служб ИППП не имеют ни достаточной подготовки, ни достаточно времени, чтобы полностью взять на себя разрешение эмоциональных и социальных проблем, которые могут быть у клиентов с ИППП. Скорее, они должны обладать способностью адаптировать и использовать ключевые навыки по консультированию для более эффективного общения со своими клиентами. Подлинным навыком, которым необходимо овладеть врачу, является выяснение социальных и эмоциональных потребностей клиента и реагирование на них в рамках постановки диагноза, лечения и профилактики и при необходимости направления клиента в другие службы, в которых готовы удовлетворить эти потребности. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Статья 30. Права пациента При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Статья 61. Врачебная тайна Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; 5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. УГОЛОВНЫЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКВА, 1996 г. (избранные статьи) Статья 121. ЗАРАЖЕНИЕ ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 1. Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, наказывается штрафом в размере от двухсот до пятисот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от двух до пяти месяцев либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев. 2. То же деяние, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, наказывается штрафом в размере от пятисот до семисот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до семи месяцев либо лишением свободы на срок до двух лет. Статья 122. ЗАРАЖЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 1. Заведомо поставление другого лица в опасность заражения ВИЧинфекцией наказывается ограничением свободы на срок до трех лет либо арестом на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года. 2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет. 3. Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, наказывается лишением свободы на срок до восьми лет. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. Рекомендуемая литература: 1. Клиническая дерматовенерология: в 2т.: руководство для врачей. Скрипкин Ю.К. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 2. Стандарты в здравоохранении. Дерматовенерология. СПб.: Бонниер Бизнес Пресс, 2010. 3. Атлас смертельных кожных болезней. Морган М.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 4. Атлас по дерматологии. Уайт Г. пер. с англ. Н.Кочергина. М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. 5. Детская дерматология. Цветной атлас и справочник. Кэйн К и др.; пер. с англ. М.: Бином, 2011. 6. Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуац. Задач с эталонами ответов для подготовки к сертификац. экзамену клинич. ординаторов, обучающихся по специальности 140104 – Дерматовенерология. Прохоренков В.И.,. Яковлева Т.А, Казанбаев. Р.Т. Красноярск:КрасГМУ, 2011. 7. Аллергодерматозы в схемах, таблицах и рисунках: учебное пособие для студ. мед. вузов. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009. 8. Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009.
