Давыдов М.И., СТИЛИДИ И.С, Конюхов Г.В. ГУ РОНЦ им. Н. Н

Давыдов М.И., СТИЛИДИ И.С, Конюхов Г.В.
ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
ВАРИАНТЫ ТОНКОКИШЕЧНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РАКА
Введение. Проблема постгастрэктомических синдромов, обусловленных полным
удалением желудка и изменением нормальных анатомо-физиологических соотношений в
пищеварительном тракте, по-прежнему является актуальной в хирургии рака желудка.
Следует отметить, что даже при раннем раке желудка (TisNOMO и T1N0M0), случае
невозможности выполнения эндоскопической резекции и органосохранной операции (при
мультицентрическом расположение опухоли, поверхностно-стелющемся раке больших
размеров), показано выполнение гастрэктомии. При этом до 100% пациентов переживают
5 лет после операции [2]. Однако, качество жизни пациентов перенесших гастрэктомию и
излеченных от рака желудка, остается неудовлетворительным. Существует мнение, что
для улучшения питательного статуса пациентов и минимизации клинических проявлений
демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита необходимо восстанавливать резервуарную
функцию желудка, утраченную после его удаления [5,11].
В настоящее время это достигается формированием тонкокишечных резервуаров на
выделенной по Ру петле тонкой кишки (типа Hunt - Rodino) или на изолированном
сегменте тонкой кишки. В последнее случае при хороших функциональных результатах
существует риск развития таких серьезных осложнений, как парез, некроз трансплантатов
с развитием несостоятельности швов анастомозов [1,4].
Реконструкция типа Ру по анкетным данным из 80 хирургических клиник Германии
составляет 89% [9]. В Японии восстановление непрерывности пищеварительного тракта
по Ру после гастрэктомии применяется у 83,3% больных [5].
Для профилактики Ру-стаз синдрома, обусловленного стойким нарушением эвакуации из
Ру-петли, разработана операция uncut Ру (формирование резервуара на непересеченной
петле тонкой кишки выше заглушённой приводящей кишки) [10].
В проспективных рандомизированных исследованиях после формирования резервуара на
Ру петле отмечено отсутствие рефлюкса, реже развивался демпинг - синдром, меньше
количество приемов пищи в день, лучше динамика веса тела [7, 8] и качество жизни после
первого послеоперационного года по сравнению с петлевой пластикой [13]
При определении показаний к гастропластическим операциям с формированием
тонкокишечных резервуаров следует отметить, что резервуары формировались в
большинстве случаев у пациентов I и II стадии заболевания [3, 5, 6, 8, 11,12].
Материалы и методы. 65 пациентам по поводу злокачественной опухоли желудка
выполнена радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 чрезбрюшинным или
комбинированным тораколапаротомным доступом. Использованы следующие методы
реконструкции 43 пациентам (1 группа) выполнена стандартная реконструкция длинной
петлей тонкой кишки с брауновским анастомозом, 16 пациентам (2 группа) сформирован
резервуар на выделенной по Ру петле (реконструкция типа Hunt - Rodino), 6 больным (3
группа) пластика удаленного желудка выполнена тонкокишечным резервуаром на
непересеченной петле (uncut-Py).
В распределении пациентов по стадиям рака желудка следует отметить: во второй группе
преобладали пациенты с I и II стадиями (71 4%), тогда как в первой и третьей группах
больше пациентов с III стадией заболевания (65% и 66,7%, соответственно). Во второй
группе (группа с формированием резервуара на Ру петле) у 50% пациентов была I стадия
заболевания.
В послеоперационном периоде каждые три месяца (в случае явки пациента) в течение
первого года после хирургического лечения проводили контрольное обследование,
включающее эзофагоеюноскопию, рентгенологическое исследование пищевода и тонкой
кишки, радиоизотопное исследование с меченой пищей и анкетирование качества жизни с
помощью комбинации опросников EORTC QLQ-C30 и ORTC QLQ-ST022.
Методика формирования резервуара. После завершения резекционного этапа и
выделения петли тонкой кишки длиной около 50 см о методике Ру, впередиободочно
формируется "кулисный" эзофагоеюнонанастомоз по нашей методике, отступя от
орального конца "Ру петли" около 15 см (формируется дупликатура тощей кишки). Тотчас
ниже пищеводно-тонкокишечного анастомоза отдельными узловыми швами между
отводящей и слепой частью Ру петли (на всем протяжении последней) формируется
первый ряд задней стенки резервуара. После вскрытия просветов отводящей и слепой
частей Ру петли на протяжении 10см отдельными узловыми капроновыми швами
формируется задняя стенка резервуара. Затем также узловыми капроновыми швами
формируется двухрядная передняя стенка резервуара. Отступя от резервуара 25см
формируется межкишечный анастомоз между отводящей и приводящей кишкой (Y
петля)бок в бок.
Для формирования резервуара на непересеченной петле выбирается петля тощей кишки
длиной 40см, формируется пищеводно-тонкокишечный анастомоз по принятой в клинике
методике. Затем из приводящей и отводящей кишки формируется тонкокишечный
резервуар длиной около 15см (с рассечением просветов на 7-10 см). Тотчас ниже
резервуара приводящая петля перевязывается лавсановой нитью и укрывается
отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Отступя вниз от резервуара 5-7 см
формируется межкишечный анастомоз между приводящей и отводящей петлями бок в
бок.
Непосредственные результаты. После гастрэктомии с формированием резервуара на Ру
петле у 15 из 16 пациентов ранний послеоперационный период протекал без
специфических хирургических осложнений. Одна пациентка (6,25%) погибла от
полиорганной недостаточности на фоне абдоминального сепсиса.
После гастрэктомии с формированием резервуара на непересеченной петле (uncut - Ру) у 1
из 6 (16,7%) пациентов развилось кровотечение из линии шва "резервуарного"
межкишечного анастомоза. Кровотечение остановлено с помощью консервативной
гемостатической терапии. Одна пациентка погибла в раннем послеоперационном периоде
от полиорганной недостаточности с преобладанием острой почечной недостаточности.
Отдаленные функциональные результаты. По данным эндоскопического
исследования, после операций с формированием тонкокишечных резервуаров эзофагит I
степени выявлен только у 1 пациента (6,7%) через 3 месяца после операции. В группе
пациентов пластикой с петлей тонкой кишки с брауновским соустьем рефлюксэзофагит
развился через 3 месяца после операции почти у 90% пациентов, и частота его оставалась
стабильной при динамическом наблюдении (р<0,05).
Данные рентгенологического исследования позволили установить что при формировании
тонкокишечного резервуара (как на Ру петле так и на непересеченной петле) удается
обеспечить замедление эвакуации до 40-60 минут. Ни в одном случае не отмечено
молниеносной эвакуации. Рефлюкс бариевой взвеси выявлен лишь у 10% пациентов, что
связано с формированием газового пузыря у верхне-внутреннего контура резервуара.
Расширение и увеличение объема резервуара и позволяет пациентам принимать большее
количество пищи за меньшее число приемов.
По данным радиоизотопного исследования, у 70% пациентов после формирования
резервуара на Ру петле и у 50% после uncut-Py эвакуация меченой пищи продолжается не
менее 180 минут. При этом пациентов с петлевой реконструкцией ни у одного из
пациентов эвакуация не продолжалась более 120 минут. Качество жизни у пациентов
после гастропластических операций лучше по сравнению с пациентами с петлевой
пластикой на протяжении всего срока наблюдения (р<0,05).
Заключение. Таким образом, проведенные исследования дают основания утверждать, что
используемый в клинике надежный и технически простой "кулисный" пищеводнокишечный анастомоз по нашей методике позволяет использовать методы реконструкции с
формированием тонкокишечного резервуара на выделенной по Ру петле или на
непересеченной петле. Послеоперационная летальность в группах с формированием
резервуаров не связана с методиками наложения пищеводно-кишечного анастомоза или
формирования резервуара. Методы реконструкции с формированием резервуаров,
позволяют предупреждать или минимизировать клинические проявления рефлюксэзофагита, ускоренной эвакуации из отводящей петли, что приводит к улучшению
качества жизни и социальной реабилитации. Формирование тонкокишечного резервуара
может служить методом выбора реконструкции при радикальной гастрэктомии у
пациентов с I и II стадиями рака желудка, с перспективой многолетнего комфорта
пациентов, радости их жизни и возможности трудиться.
Список литературы:
1. Поляков М.А. Ближайшие и отдаленные исходы еюногастроплас-тических
операций при раке желудка: Дис... доктора мед.наук. - М., 1988. - 372 с.
2. Симонов Н.Н., МяукинаЛ.М., Филин А.В., Рыбалкин Ю.И. Проблемы диагностики
и рационального лечения раннего рака желудка // Практическая онкология. - 2001. №3 (7). - С.25-29.
3. Adachi S, Takeda Т, Fukao K Usefulness of jejunal pouch reconstruction after total
gastrectomy // Jpn J Gastrenterol Surg. - 1994.- 27. - P. 2093-2098.
4. Cuschieri A. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer: experience
in 29 patients // Br J Surg. - 1990. - №77(4). - P.421-4.
5. Fukushima R, Koide T, Yamada H, Iwasaki K, Iinuma H et al Is jejunal pouch
reconstruction useful after total gastrectomy? // 6th International Gastric Cancer
Congress. - 2005. - P. 119-122.
6. Serafini Goncalves M.P., Herani Filbo B, Berger E. Et al .Nutritional evaluation in
patients with gastric cancer, subjected to surgery with jejunum pouch, at three to five
years period // 6th International Gastric Cancer Congress. - 2005. - P. 59-66.
7. Iivonen MK, Koskinen MO, Ikonen TJ, Matikainen MJ, Jivonen MK. Emptying of the
jejunal pouch and Roux-en-Y limb after total gastrectomy- a randomised, prospective
study // Eur J Surg. - 1999. - №165(8). - P.742-7.
8. Kono K, Iizuka H, Sekikawa T, Sugai H, Takahashi A, Fujii H, latsumoto Y. Improved
quality of life with jejunal pouch reconstruction after |°tal gastrectomy // Am J Surg. 2003. - №185(2). - P. 150-4.
9. Meyer F., Meyer L., Lippert H., Gastinger I. Prospective multicenter trial of gastric
surgery - A contribution to clinical research on clinical control //6th International Gastric
Cancer Congress. - 2005. - P. 586-588.
10. Miedema BW, Kelly KA. The Roux stasis syndrome. Treatment by pacing and
prevention by use of an 'uncut' Roux limb // Arch Surg. - 1992. №127(3). - P.295-300.
11. MiyoshiK, Fuchimoto S, Ohsaki T, Sakata T, Ohtsuka S, Takakura N Long-term effects
of jejunal pouch added to Roux-en-Y reconstruction after total gastrectomy // Gastric
Cancer. - 2001. - №4(3). - P. 156-61.
12. Tono C, Terashima M, Takagane A, Abe K. Ideal reconstruction aj total gastrectomy by
the interposition of a jejunal pouch considered by emptj ing time // World J Surg. - 2003.
- №27(10). - P. 1113-8.
13. Troidl H, Kusche J, Vestweber KH, Eypasch E, Koeppen L, Bouillon B Quality of life:
an important endpoint both in surgical practice and research/ J Chronic Dis. - 1987. №40(6). - P.523-8.