Операции на желчных путях Датой рождения хирургии желчных
advertisement
Операции на желчных путях Датой рождения хирургии желчных путей можно считать 1882 год, когда Langenbuch произвел первую антеградную (от дна) холецистэкто-мию. Разработка операций на внепеченочных желчных ходах в конце прошлого—начале этого столетия прежде всего связана с именем Kehr. В то время б^ло разработано большинство основных технических приемов операций на желчных путях, сохранившихся до настоящего времени. С ростом числа операций на желчных путях участились случаи оставления камней, не замеченных во время вмешательств, что служило причиной послеоперационных осложнений. Это объяснялось главным образом тем, что идентификация анатомических образований (при множестве их вариантов) и патологической ситуации (остался ли камень) лишь визуально и путем ощупывания во время операции было ненадежным. Новую эпоху в хирургии желчных путей открывает Mirizzi в 1931 году введением холангио-графии на операционном столе, т. е. заполнения желчных путей рентгеноконтрастным веществом во время операции. На получаемой таким путем рентгенограмме видны внутри- и внепеченочные желчные пути, их анатомические варианты и в ряде случаев — оставленные камни и пр. Дальнейшим развитием хирургии желчевыво-дящих путей мы обязаны Caroli, который в 1942 году ввел радиоманометрию, применяемую и в наши дни. В функционировании желчных путей важную роль играет два сфинктера: сфинктер Люткенса (в пузырном протоке), который обеспечивает ток желчи в двух направлениях, и сфинктер Одди, пропускающий желчь только в одном направлении. Оба вентиля выполняют физиологическую роль создания определенного давления в желчном пузыре и в общем желчном протоке, что обеспечивает в ходе пищеварения поступление нужного количества желчи в двенадцатиперстную кишку. Нормальное состояние сфинктеров необходимо для нормального функционирования желчных путей. При радиоманометрии по Caroli одновременно исследуется анатомический вариант желчных путей и функция сфинктера (гипотония, гипертония и др.). Необходимая дляэтого простая аппаратура может быть изготовлена собственными средствами. Водяной манометр заполняется 20% конт-растым веществом, нулевая точка аппарата устанавливается на уровне ворот печени. После этого иглой, находящейся на конце трубки манометра, прокалывают желчный пузырь и приподнимают манометр. Когда начинается отток в сторону жеЬч-ного пузыря, определяется степень заполняющего давления в желчном пузыре. При дальнейшем поднятии манометра вверх отмечается постоянное опорожнение контрастного вещества, измеряется проходящее давление желчного пузыря. Если опорожнение контрастного вещества приостанавливается и устанавливается равновесие между водным столбом манометра и давлением внутри желчного пузыря, отмечается т. н. остаточное давление желчного пузыря. Таким же методом можно исследовать и сфинктер Одди. При этом можно поступить двояко: а) если желчный пузырь не удален, то пузырный проток до половины надрезается, и через него вводят канюлю в общий желчный проток, б) если желчный пузырь отсутствует, то пункционной иглой прокалывается общий желчный проток, и при этом измеряют давление. Давление колеблется в физиологических границах (таблица 5-7). Таблица 5-7. Величины физиологического давления в желчном пузыре и общем желчном протоке (в см вод. ст.) 579 В общем желчном протоке, поскольку он не являестя таким депо, как желчный пузырь, заполняющее давление не измеряется. Если проходящее давление над сфинктером Одди превышает 40—50 см вод. ст., то клинически это означает полную закупорку общего желчного протока. При каждом этапе радиоманометрического исследования производят рентгеновский снимок желчных путей. Всего производится на протяжении исследования 4—12 снимков, причем отмечают, под каким давлением каждый снимок получен. Принципиально большое преимущество радиоманометрических исследований состоит в том, что снимки производят на основе известных данных определения физиологического давления. При радиоманометрии значительны и источники ошибок. Во-первых, медикаменты, применяемые при подготовке больного к операции, могут значительно влиять на давление в желчных путях. Например морфий вызывает сильный сдерживающий спазм сфинктера, а атропин понижает тонус сфинктеров. Наряду с медикаментами, которые вводят перед операцией и в ходе ее, на давление в желчных путях оказывает большое влияние местная травма. Химическое действие контрастного вещества может изменить, например, тонус сфинктера Одди в течение нескольких минут. Манипуляции на желчных путях руками или инструментами, удаление камней, исследование проходимости Фатерова соска зондом и т. д. не позволяют точно судить о данных давления. Особенно сомнительны данные, получаемые в конце операции, при исследовании давления через дренажную трубку общего желчного протока. Эти обстоятельства учел Mallet-Guy, отделив манометрию от холангиографии. При этом исследовании вначале соединяют желчные пути со стеклянной трубкой, содержащей подогретый до температуры тела изотонический раствор поваренной соли, и исследуют остаточное давление. После этого в желчные пути инъекционным шприцем под низким давлением вводится контрастное вещество, причем производят несколько рентгеновских снимков. Это исследование проще, чем классическая радиоманометрия, и получило всеобщее распространение. Независимо от того, поступает ли контрастное вещество в желчные пути из шприца или манометра, необходимо особенно тщательно следить за тем, чтобы вся система была полностью свободна от воздуха, так как попавший в желчные пути пузырек воздуха на рентгеновском снимке может быть принят за желчный камень и привести к длительным и тщетным поискам этого «камня». Если холангиография производится в послеоперационный период через дренажную трубку, введенную в общий желчный проток, то эта дренажная трубка также должна быть предварительно заполнена желчью со стороны печени и затем соединена с инъекционным шприцем, заполненным контрастным веществом без воздуха. Воздух, попавший в желчные пути и принятый за оставленные камни, причинил хирургам множество неприятных минут. Радиоманометрия или холангиография, производимая во время операции, нежелательно удлиняют операцию. Поэтому сейчас отмечается стремление во время постепенного введения контрастного вещества наблюдать за заполнением и опорожнением желчных путей и деятельностью сфинктеров с помощью усилителя изображения на телевизионном экране. Таким путем за происходящим может наблюдать вся хирургическая бригада, кроме этого предоставляется возможность заснять весь процесс и на киноленту (с помощью кинокамеры «Аррифлекс»). На холангиографических снимках можно иногда не заметить мелких камней. Причиной этому служит очень концентрированное контрастное вещество, его распределение толстым слоем или же небольшие пузырьки воздуха, ошибочно принятые за желчные камни. В целях избежания подобных ошибок был сконструирован холедохо-скоп, похожий на цистоскоп и позволяющий непосредственно осматривать желчные пути изнутри (НИШ). Наиболее современным является сгибаемый фиброскоп «Олимпус» японской фирмы. Холангиография и радиоманометрия во время операций значительно усовершенствовали диагностику заболеваний желчных путей и способствовали тому, что при различных патологических изменениях может быть произведена соответствующая операция. Там, где в операционной имеется усилительный экран, холангиография во время операции стала обыденным делом, ее применяют там при любой операции на желчных путях. По данным Mester, после всех операций на желчных путях в 1,75°/о случаев, а после холедохотомии в 8,9% случаев (1) остается т. н. резидуальный (остаточный) камень в желчных путях, что происходит именно вследствие того, что холангиография во время операции не проводилась. Холангиография во время операции помогает установить точные анатомические соотношения, вскрыть анатомические варианты, с ее помощью легко и быстро обнаруживаются все камни во внутри- и внепече-ночных желчных путях, все сужения, любые препятствия, что придает хирургу уверенность в действиях, о которой прежде он не мог и мечтать. Полезна холангиография и после закрытия холедохотомического отверстия, ее проводят через дренажную трубку общего желчного протока подобно тому, как после вправления сломанной кости делают контрольный рентгеновский снимок (Mester). В 1972 году в хирургической клинике в г. Вюрцбурге в 12,3"/о случаев (всего 385) радиоманометрия во время операции дала такой результат, без которого поставить соответствующий диагноз было бы невозможно (К.егп). Современная хирургия желчных путей сейчас уже не может быть отделена от точной диагностики в ходе операции. 580 Два еще более новых метода диагностики дали новые возможности хирургии желчных путей и улучшили ее результаты. Один из этих методов — ретроградная холангиография, проведенная через дуоденоскоп с помощью сгибаемой волоконной оптики. Путем этого метода можно перед операцией со стороны Фатерова соска заполнить контрастным веществом внепеченочные желчные пути и поджелудочный проток. Получается надежная картина состояния этих двух протоков, выявляется их возможное сужение или закупорка, находящиеся в них камни и пр. Однако этот метод может быть по техническим причинам применен только в 60°/о всех случаев. Второй метод — это чрезпеченочная холангиография, она показана в тех случаях, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 2 мг"1о или предварительно больному был наложен билио-дигестивный анастомоз, а потому ретроградную холангиографию через дуоденоскоп провести невозможно, например, из-за ущемленного камня в Фатеровом соске. В такой ситуации нельзя получить достоверной ориентации на основании оральной или внутривенной холангиографии. Чрез-ттеченочная холангиография может быть проведена перед операцией чрезкожно или после вскрытия брюшной полости, путем непосредственной пункции выпуклой поверхности печени. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография была описана в 1952 году Carter и Saypol. Располагая современными средствами, ее проводят следующим образом. На тонкий мандрен (не' более 1 мм толщины) одевается полиэтиленовый катетер. При местном обезболивании, попросив больного задержать дыхание, по средней подмышечной линии, в IX или Х межреберье на правой стороне производится пункция печени под контролем телевизионного экрана, после чего мандрен вытягивается, мягкий синтетический катетер адаптируется к дыхательным движениям печени. Если через катетер вытекает желчь, ее нужно как можно тщательнее отсосать и затем заполнить желчные пути контрастным веществом (20—50 мл 60°/о «Конрей» или любого подобного же контрастного вещества). Чрезкожная чрезпеченочная холангиография замечательный метод для локализации препятствия, имеющегося в желчных путях. Если исследование показывает, что закупорка локализуется в Фатеровом соске, то местом оперативного доступа заведомо избирается двенадцатиперстная кишка. Чрезкожная холангиография очень редко сопряжена с осложнениями, из этих осложнений чаще всего встречается желчный перитонит. Чтобы избежать его, пункцию печени рекомендуется проводить перед и без того необходимой операцией (Hegemann). дается не закупорка, а желтуха объясняется гепатитом или же внутрипеченочным холостазом. Ретроградная холангиография, проведенная через дуоденоскоп, чрезкожная (или во время операции) чрезпеченочная холангиография, а также прямая холангиография во время операции и холедоскопия дают возможность поставить точный детальный диагноз. Тем самым значительно увеличивается надежность вмешательств на желчных путях. Эти исследования способствуют предупреждению осложнений и ошибок при операциях. Основные вопросы хирургии желчных путей и значение этой проблемы лучше всего проиллюстрировать некоторыми цифрами. Частота обнаружения желчных камней на вскрытиях в Скандинавских странах составляет 11,У/о, в США- 10,8»/о, в ФРГ - 9,4"/„, в Японии 3,3»/о (Olenn). Примерно 20— 30°/о взрослых страдает от камней в желчных путях (Hess), а у 10—20"/о больных с камнями в желчном пузыре имеется камень и в общем желчном протоке (Mester). Летальность у больных молодого возраста, которым произведена холецистэктомия, при неосложненной желчнокаменной болезни составляет 0,1—0,2°/о, однако в более пожилом возрасте при операциях на желчных путях по поводу осложненной желчнокаменной болезни летальность примерно в 50 раз выше (Hess). В 30—40°/о случаев камней в общем желчном протоке желтуха не наступает (Mester), камни могут лежать в этом протоке один возле другого в виде четок и все-таки не вызывать желтухи, так как желчь течет, «словно лесной ручеек через камешки и щебень» (Kehr). В 5—10°/о случаев после операций на желчных путях необходимо второе вмешательство, так как «в хирургии желчных путей допускается, пожалуй, больше ошибок, чем в любом другом разделе хирургии» (Cole). Поэтому можно считать твердо установленным тот факт, что камни в желчных путях оставляются опытным хирургом примерно в 10 раз реже, чем неопытным (Hicken). Наиболее частыми ошибками в хирургии желчных путей являются следующие: а) оставление камней в желчных путях, удаление которых при второй операции в 10 раз рискованнее, б) повреждение общего желчного протока — осложнение, которое в 50°/о случаев раньше или позже приводит к летальному исходу, а у выживших больных требует повторных операций (иногда 8—10) и сопровождается длительными страданиями. К сожалению, начинающие хирурги, ассистируя при «легко» протекающей холецистэктомии, могут сделать ошибочный вывод о том, что это Если несмотря на несколько попыток, получить легкая и изящная операция, ее можно выполнить желчь не удается, это является сигналом того, что за полчаса да и состоит-то она по сути всего в внутрипеченочные пути не расширились и у больного, перевязке пузырного протока и пузырной арпо всей вероятности, наблю- 581 терии. Эти хирурги не всегда знают многочисленных г) пузырный проток открывается не в общий вариантов желчных путей и остальных образований печеночный проток, а в правый или в левый печеночно-двенадцатиперстной связки. собственно печеночный проток. Аномалии желчных путей Бывает (и эти случаи таят большую опасность), что Для уверенного проведения операций на желчных пузырного протока не существует вообще, т. е. ампула путях необходимо основательное знание анатомии желчного пузыря переходит без границы в общий желчных путей. В прохождении желчных путей желчный проток. Эта аномалия встречается (редко) как отмечается множество вариантов, которые обычно не физиологический вариант, чаще же при камне у места имеют клинического значения, но если в ходе слияния протоков. Это происходит вследствие того, операции на желчных путях они затрудняют что камень, ущемленный в ампуле желчного пузыря, ориентировку, то от знания их может зависеть судьба постепенно расширяет пузырный проток, и больного. Известный хирург С. /7. Федоров в своих сокращающийся пузырь проталкивает камень дальше трудах детально останавливается на этих до места слияния протоков, где общий печеночный анатомических вариантах, которые затем также проток встречается с общим желчным протоком и подробно описывает его ученик И. М. Тальман. Эти чрезвычайно расширенным пузырным протоком. аномалии можно сгруппировать следующим образом: Нечеткое представление подобных анатомических 1. Аномалии пузырного протока (рис. 5-374). Чаще соотношений может иметь для больного фатальный всего встречают следующие варианты: исход. а) пузырный проток дольше, чем в норме, идет 2. Аномалии печеночного протока. Наиболее параллельно печеночному и глубоко открывается в частыми вариантами являются следующие: него лишь сзади двенадцатиперстной кишки а) ствол правого печеночного протока, несущий (примерно в 20°/о случаев), желчь всей правой доли печени, впадает в тело или б) пузырный проток проходит до самого конца ампулярную часть желчного пузыря, обособленно и самостоятельно открывается в б) наряду с двумя нормально проходящими стволами двенадцатиперстную кишку, печеночных протоков в желчный пузырь (проток) в) пузырный проток спереди или сзади пересекает открывается один или несколько добавочных желчных печеночный проток и впадает в него с левой стороны путей. (примерно в 15°/о случаев), 3. Аномалии общего желчного протока. В норме общий желчный проток открывается примерно на 10 см книзу от привратника на задней ме- Рис. 5-374. Аномалии прохождения пузырного протока (а— з) 582 Рис. 5-375. Варианты артериального кровоснабжения желчного пузыря, а) Обычное прохождение сосудов и б— л) наиболее частые варианты 583 диальной стенке нисходящей части к) пузырная артерия отходит от левой стороны двенадцатиперстной кишки, впадая в нее вместе с правой печеночной артерии, при этом оба сосуда Вирсун-гиевым протоком через Фатеров сосок. образуют петлю; если пузырную артерию перевязать в глубине, то в этом случае в лигатуру Наиболее частые варианты: а) общий желчный проток открывается высоко в может легко попасть и правая печеночная артерия (рис. 5-375л). верхнюю кривизну двенадцатиперстной кишки, б) общий желчный проток открывается глубоко Для хирурга, кроме всего этого, важно знать, ductus hepatocholedochus снабжен в нижнюю кривизну двенадцатиперстной кишки, что многочисленными мелкими артериями и его в) общий желчный проток открывается еще дальше книзу, на восходящей части стенка легко рубцуется, сморщивается или двенадцатиперстной кишки, немного перед некротизируется при циркулярном выделении из окружающих тканей на протяжении более 0,5—1 двенадцатиперст-но-тощекишечным изгибом. 4. Аномалии желчного пузыря. Можно см. задачи хирургии желчных путей можно встретить двойной желчный пузырь (два Основные кратко сформулировать следующим образом: пузырных протока) или двурогий желчный а) в большинстве случаев необходимо удалить пузырь (один пузырный проток), иногда желчный наполненный камнями желчный пузырь и пузырь полностью отсутствует. Однако эти б) восстановить (или поддержать) свободный отток аномалии не имеют серьезного значения в желчи в пищеварительный тракт. Если, например, в хирургии, так как они легко распознаются и не хирургии желудка, толстой кишки или легочной приводят к повреждению желчных путей во время хирургии задача состоит прежде всего в удалении операции. большей или меньшей части соответствующего органа Большое значение имеют варианты или даже всего органа, то в хирургии желчных путей, артериального кровоснабжения печени и как и в хирургии сосудов, главная задача состоит в желчного пузыря (рис. 5-375), из которых восстановлении свободной проходимости. В ряде наиболее часты следующие: а) викарирующая правая печеночная артерия, случаев эта задача очень проста, в других же случаях исходящая из верхней брыжеечной артерии она требует проведения сложных диагностических исследований во время вмешательства или еще более (примерно в 10°/о случаев) (рис.. 5-3756), б) акцессорная левая печеночная артерия, сложных оперативных манипуляций. исходящая из левой желудочной артерии Обнажение желчных путей (примерно в 8°/о случаев; рис. 5-375в), Широкое неограниченное обнажение желчных путей в) сразу же после отхождения от чревного ствола общая печеночная артерия делится на правую и левую ветви, которые проходят друг возле друга, достигая печени через печеночно-двенадцатиперстную связку (рис. 5-37 5г), г) правая печеночная артерия пересекает общий печеночный проток примерно в 12°/о случаев не сзади, а спереди; это, пожалуй, один из наиболее опасных вариантов, наиболее частая причина повреждения правой печеночной артерии во время операции (рис. 5375д), д) две пузырных артерии исходят от правой печеночной артерии (примерно в 25°/о случаев; рис. 537 5е). е) пузырная артерия отходит от общей печеночной артерии и пересекает желчный проток не сзади, а спереди (рис. 5-375ж), ж) пузырная артерия исходит из левой печеночной артерии и пересекает желчный проток спереди (рис. 53753), з) пузырная артерия исходит из желудочнодвенадцатиперстной артерии и перекрещивает общий желчный проток спереди (рис. 5-375и), и) имеются две пузырных артерии: одна отходит, как правило, от правой печеночной артерии и достигает желчного пузыря, пересекая общий желчный проток, как и в норме, сзади, тогда как другая пузырная артерия чаще всего отходит от общего ствола печеночной артерии (или от одного из ее стволов) и пересекает общий желчный проток спереди (рис. 5-У75к), является неотъемлемым условием успеха каждой операции в этой области. Только широкое обнажение позволяет ясно представить анатомические взаимоотношения, различные варианты, оценить патологическую ситуацию и с успехом выполнить необходимое оперативное вмешательство. Так как больные, страдающие желч-нокаменной болезнью, обычно весьма тучные, то хорошее обнажение оперируемого органа и полное расслабление мышц брюшной стенки достигается только при помощи интратрахеального наркоза с мышечной релаксацией. Особую группу составляют тяжелобольные (например, с эмпиемой или перфорацией желчного пузыря, когда производится экстренное вмешательство), такие больные обычно оперируются в острой стадии болезни, на фоне ухудшения общего состояния, достаточного времени на подготовку к операции нет. В таких случаях должен быть выбран такой метод обезболивания и такая операция (холецистостомия), которые представляют наименьшую нагрузку для больного. Большое значение мышечной релаксации при этих операциях подчеркивают М. С. Григорьев и М. Н. Аничков (1950). Очень облегчает вмешательство правильное положение больного на операционном столе. Наиболее целесообразно подложить под поясницу 584 больного надутую резиновую подушку цилиндрической формы, которую заполняют воздухом лишь после дачи наркоза. В этом положении, когда мышцы расслаблены, печень отходит кзади и отодвигает релаксированную диафрагму кверху. Вследствие этого желчные пути уходят в глубину. Поэтому кроме надувания подушки, помещаемой под поясницу, автор рекомендует или помещать под спину больного еще одну, четырехугольную подушку высотой примерно в 10 см или приводить операционный стол в положение, противоположное положению Trendeten-burg. В результате любой из этих позиций печень смещается вниз вместе с расслабленной диафрагмой и внепеченочными желчными путями, кверху от надутой резиновой подушки, ближе к передней брюшной стенке. Чем тучнее больной и чем сложнее патологические изменения (камни в общем желчном протоке, сращения), тем шире должен быть доступ. Хотя молодой и менее опытный хирург испытывает непосредственную необходимость в более широком доступе, как правило, лишь пожилые и более опытные хирурги по-настоящему понимают, что он действительно необходим. Доступ при этой операции может быть осуществлен через верхнюю срединную лапаротомию; разрез при необходимости расширяют книзу, обходя пупок. Однако после этого у тучных больных иногда в результате ригидности тканей и сильного натяжения возникает послеоперационная грыжа. Поэтому некоторые хирурги охотнее производят правосторонний парамедиальный разрез, который также может быть продолжен книзу. Автор применяет обычно правосторонний трансректальный доступ, который обеспечивает хороший подход и крепкий послеоперационный рубец. Вверху этот разрез несколько приближается к срединной линии и удлиняется в костоксифои-дальный угол, благодаря чему можно попасть выше, чем при срединной лапаротомии. Книзу разрез проводится почти до уровня нижнего края пупка, а при необходимости и еще ниже. Подреберный разрез по Kocher и по С. П. Федорову, параллельный правому реберному краю, также дает очень хороший результат, обеспечивая широкий доступ, однако из-за необходимости пересечения многих межреберных нервов и широкого рубцевания мышц часто возникает послеоперационная грыжа. На практике оправдала себя и правосторонняя верхняя поперечная лапаротомия, при которой разрез проводится в продолжении седьмого межреберья до срединной линии или даже дальше. Если операция производится из срединного разреза, то после вскрытия брюшной полости рассекают круглую связку печени. Это облегчает мобилизацию печени. При повторной лапаротомии необходимо следить за тем, чтобы петля кишки, возможно, сращенная с внутренней поверхностью рубца, не была повреждена. Поперечноободочная кишка чаще срастается с рубцом париетальной брюшины, чем тонкая кишка. После вскрытия брюшной полости ощупывают желчный пузырь, иногда отсасывают из него желчь, чтобы установить, есть ли камни или опухоль. После этого выделяют общий желчный проток. При операциях многих хирургов второй ассистент одевает нитяные перчатки, поворачивает печень вентрально и одновременно вытягивает ее из ложа. Этим достигается то, что желчные пути приближаются из глубины и их легче препарировать. Однако такое приподнимание печени не безразлично, так как при этом страдает ее кровообращение. Поэтому автор этот способ не рекомендует, а применяет следующие вмешательства: duc-tus hepatocholedochus проходит справа и сверху влево и вниз от правого края ворот печени к верхнему краю двенадцатиперстной кишки. Для хорошего обнажения необходимо натянуть этот проток в направлении его прохождения. Это достигается следующим образом: а) на желудок и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки накладывается большая влажная салфетка, которую первый ассистент левой рукой или при помощи широкого шпателя оттягивает по направлению к передневерхней ости левой подвздошной кости, т. е. вниз и влево. При этом нужно одновременно следить и за тем, чтобы эти образования не отдавливались в глубину, а скорее приподнимались в вентральном направлении, б) на квадратную долю печени накладывают узкий шпатель, которым второй ассистент оттягивает ее вправо и кверху, он следит и за тем, чтобы ворота печени не отдавливались шпателем в глубину. После хронического рецидивирующего холецистита, и в особенности при повторной операции, как правило, находят тяжелые сращения между нижней поверхностью печени и желудком, двенадцатиперстной и поперечноободочной кишкой (печеночным углом). Разъединение сращений производят частично острым, частично тупым путем, при чем строго придерживаются нижней поверхности печени и препарируют параллельно ей. При препаровке во время повторных операций иногда случайно вскрывают просвет толстой кишки, желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях необходима особая внимательность, ибо если отверстие обнаружено и закрыто по всем правилам, то это не вызывает никаких осложнений. Если же отверстие не обнаружено и не закрыто, то весьма вероятно, что больной погибнет от диффузного перитонита. При повторной операции обычно идут по линии Отверстие случайно вскрытого полого органа прежнего разреза, иссекая старый рубец, чтобы не закрывается узловатыми швами в два или три возникало двух параллельных рубцов. 585 ряда, таким образом, чтобы слизистая вворачивалась внутрь и как можно меньше сужался просвет кишки, в целях чего ряды швов накладываются поперек продольной оси кишки. Следует особо отметить, что в интерасах успешной операции на желчных путях, а также избежания случайного повреждения необходимо: а) применение современного наркоза, обеспечивающего полную мышечную релаксацию, б) соответствующее положение больного с целью приближения желчных путей из глубины к передней брюшной стенке, в) хорошее освещение, г) длинный разрез при широком доступе, д) надежные ассистенты, опытная операционная сестра, е) тщательная и щадящая препаровка, при которой сейчас уже в отдельных местах пользуются операционным микроскопом. Операции на желчном пузыре Холецистостомия Холецистостомия — вмешательство, которое можно быстро и просто провести, его легко переносят даже тяжелобольные. В большинстве случаев это лишь симптоматическая мера, в острой стадии тяжелого заболевания это вмешательство оказывает временную помощь, так как окончательное исцеление больного возможно только в результате новой операции: холецистэкгомии. Холецистостомия производится во всех случаях, когда показана холецистэктомия, однако состояние больного настолько плохое, что устранение желчного пузыря было бы связано со слишком большой опасностью для его жизни. Такое тяжелое состояние может отчасти связано с заболеванием желчных путей: эмпиемой желчного пузыря, его перфорацией. От холецистэктомии следует отказываться и в тех случаях, когда плохое состояние больных объясняется и другими причинами, например, нефросклерозом, состоянием после инфаркта, преклонным возрастом, тяжелым общим артериосклерозом и т. п. Рекомендуется проводить холецистостомию, когда холецистэктомия ввиду хрупкости тканей и их кровоточивости связана с большой опасностью. У пожилых больных, находящихся в септическом состоянии, холецистостомия может оказаться спасительной для жизни (Morton). В таких случаях рекомендуется закончить операцию сто-мией, а эктомию отложить на более позднее время, что «не означает банкротства ни современной хирургии, ни наших собственных способностей» (Molndr). Зрелость хирурга определяет его способность даже малым вмешательством спасти жизнь больного, отказавшись от большой и рискованной операции. Техника проведения холецистостомии Холецистостомия производится следующим образом: через фундальную часть пузыря, хорошо пальпируемую через брюшную стенку, производится разрез. Достаточно, если он имеет в в длину 8—10 см, а у худого больного может быть и меньших размеров. Целесообразно, чтобы примерно две трети разреза проходили выше и одна треть ниже фундальной части пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах, а его фундальная часть смещается кверху. После вскрытия брюшной полости передхирургом лежит фундальная часть желчного пузыря, нередко окутанная сальником. Если находят брюшную полость свободной, то под желчный пузырь рекомендуется завести марлевую салфетку, чтобы случайно вытекающий из желчного пузыря гной не инфицировал брюшную полость. От фундальной части желчного пузыря тупым путем отделяют сращенный с ним сальник. После этого накладывают серо-серозный шов на фундальную часть и как можно более толстой иглой, соединенной через резиновую трубку с отсасывающей системой, быстро прокалывают фундальную часть и попадают в полость желчного пузыря. Иногда пузырь сразу же освобождается от густого гноя, в других случаях вначале выделяется «белая» желчь и только в конце отсасывания отходит седиментированный гной (рис. 5-376). В ряде случаев из желчного пузйря отходит 100 мл или больше гнойного содержимого. Стенки опорожненного желчного пузыря, до того напряженные в результате наполнения желчью, теперь расслабляются и спадаются. Игла извлекается из просвета, при этом обращают внимание на то, чтобы гной из пункционного отверстия не выделялся наружу. Образовавшееся при пункции отверстие расширяют ножницами и оставшееся содержимое желчного пузыря Рис. 5-376. Холецистостомия, 1. Отсасывание содержимого удаляют, по возможности, полностью, заводя в пожелчного пузыря 586 Рис. 5-377. Холецистостомия, II. Дно желчного пузыря циркулярно прикрепляется к париетальной брюшине лость пузыря наконечник отсоса. Желчный пузырь обычно содержит камни, которые удаляют специальной ложкой или щипцами Desjardins. При этом необходимо соблюдать все меры предосторожности, чтобы воспрепятствовать возможности проникновения одного из камней через пузырный проток в общий желчный проток. Правым указательным пальцем ощупывают полость пузыря, чтобы исключить возможность оставления в нем камня. Установить это с полной уверенностью удается не всегда, так как при эмпиеме и водянке желчный пузырь достигает иногда длины 12—15 см, в его ампуле или в складках пузырного протока могут вскрываться маленькие (иногда и большие) камни. Операция должна быть закончена как можно быстрее, поэтому удаляются обычно только легко доступные камни. После удаления всего содержимого из пузыря начинают создавать стому. Через отверстие в фундальной части глубоко в просвет желчного пузыря заводят дренажную трубку. Это может быть обычная резиновая трубка с двумя-тремя боковыми отверстиями или катетер Реггег, можно применить и катетер с баллоном (Foley). Завязыванием кисетного шва катетер укрепляют в пузыре. Стому, как и при гастростомии, фиксируют к париетальной брюшине (рис. 5-377). Однако край кожи при этом не захватывается в скрепляющий шов, Так как холецистостома обычно долго не поддерживается. Иногда приходится накладывать стому на маленький сморщенный желчный пузырь. В этом случае не представляется возможным укрепить к париетальной брюшине вершину глубоко лежащего желчного пузыря. Поэтому дренажную трубку прочно фиксируют кисетным швом к желчному пузырю, обвертывают тампонами из марли, которые вместе с трубкой выводятся к брюшной стенке. Независимо от того, пришивался ли желчный пузырь к париетальной брюшине или дренажная трубка обвертывалась марлевыми тампонами и они выводились из свободной брюшной полости, — передняя брюшная стенка выше и ниже стомы послойно зашивается узловатыми швами. Целесообразно укрепить узловатыми швами дренажную трубку и среди кожных швов, чтобы она преждевременно не выскользнула. В экстренных случаях, у тяжелобольных вся операция от кожного разреза до последнего кожного шва может быть выполнена за 10—15 минут. После операции дренажная трубка удлиняется и отводится в стеклянный сосуд, укрепленный на краю кровати. Количество вытекающего секрета ежедневно измеряется, полученные данные регистрируются. Послеоперационный период и судьба стомы бывают различными. Чаще всего острое воспаление претерпевает быстрое обратное развитие. У больного через несколько дней снижается температура тела, количество лейкоцитов нормализуется, интоксикация и септическое состояние, а с ними и непосредственная опасность для жизни устраняются. Если кроме этого во время операции были удалены все камни из желчного пузыря, а общий желчный проток, печеночные протоки, Фатеров сосок свободны, ТО через 2—3 дня из стомы уже начинает выделяться чистая желтая желчь: ее количество за 24 часа не превосходит 300-400 мл. Стул становится нормальной окраски. В таком случае можно в общем через 8—10 дней начинать пережимать дренажную трубку вначале на 1 —2 часа в день, затем постепенно увеличивать это время и примерно через неделю перекрыть Трубку уже на все 24 часа. Если это перекрытие трубки переносится больным без каких-либо жалоб, то через дренажную трубку производят холангиографию. При нормальных показателях свободного оттока дренаж удаляется через 2—3 недели после операции. Если отток не затруднен, то холецистостома закрывается самостоятельно под обычной защитной повязкой в течение нескольких дней (Morton). Если во время операции из желчного пузыря удалены все камни, однако Фатеров сосок также закрыт камнем, то через стому спустя 2—3 дня отделяется чистая желчь, количество которой за 24 часа, однако, составляет 800—1500 мл, при этом кал ахоличный. После окончания острой фазы камень Фатерова соска может быть обнаружен посредством холецистохолангиографии через дренажную трубку. В этом случае холецистостома не должна быть ликвидирована. Окончательным решением может быть только удаление ущемленного в Фатеровом соске камня и восстановление полного свободного оттока желчи. При этом втором вмешательстве удаляют и хронически воспаленный желчный пузырь. Время назначения этой второй операции должно быть тщательно продумано. Не следует производить вмешательство слишком рано, когда симптомы острого воспаления еще не ликвидированы, и слишком поздно, так как ощутимая недостача продуцируемой печенью желчи приводит к тяже- 587 лым и быстрым расстройствам водно-солевого равновесия, а отсутствие желчи в кишке — к тяжелым нарушениям пищеварения и недостатку витамина К. Если во время операции не удалось удалить из желчного пузыря или пузырного протока все камни, то через стому выделяется только небольшое количество гноя и через несколько дней — чистая белая желчь. В наличии камня, ущемленного в желчном протоке, можно легко убедиться, произведя холецистохолангиографию через дренажную трубку. Кроме того, вводя в желчный пузырь зонд, можно даже постучать по камню. В таком случае после исчезновения острых симптомов нужно попытаться сдвинуть камень с места его ущемления и затем удалить через холецистостому. Если стома для введения инструмента слишком мала, то ее постепенно расширяют бужами Hegar. Затем в желчный пузырь заводят инструмент Desjardins и пытаются захватить им и извлечь камень. Если это не удается, то не остается ничего иного, как раздавить камень инструментом и затем извлекать его по частям. Эти действия связаны с опасностью оставления или смывания маленьких или больших фрагментов камня в общий -желчный проток. Поэтому после подобной манипуляции необходимо путем холецистохол-ангиографии, произведенной через стому, убедиться в том, что желчные пути свободны от камней и проходимы. Если нет возможности извлечь камень из пузырного протока, то холецис-тостома не заживает даже после извлечения дренажной трубки. Окончательно устранить это патологическое состояние можно только путем холецистэктомии. Холецистэктомия Холецистактомия — наиболее частая операция на желчных путях, самое частое после аппендэктомии вмешательство в брюшной полости. Показанием более чем в 99°/о случаев служит камень в желчном пузыре или воспаление пузыря, т. е. биологически доброкачественный процесс, не представляющий непосредственной угрозы жизни больного. Никогда нельзя заранее предусмотреть, простой ли или искючительно сложной будет операция, поэтому в брюшной хирургии весьма высока опасность ятрогенных поврежденный, отмечаемых при холецистэктомии. Этих повреждений можно избежать, если проводить каждое вмешательство, создавая все оптимальные условия для проведения вмешательства (о которых речь пойдет ниже), с максимальной тщательностью. Ниже приводятся наиболее частые показания к холецистэктомии. 1. Желчнокаменная болезнь, холелитиаз. В большинстве случаев это заболевание сопровождается хроническим холециститом. Показанной счита- ется операция у каждого больного, у которого камни желчного пузыря вызывают жалобы, независимо от того, функционирует ли еще желчный пузырь, или находящийся в пузырном протоке, ущемленный там камень выключил его с пути выведения желчи (заполняемый или незаполняемый при холецистографии желчный пузырь). Сейчас повсеместно нашел распространение взгляд, что даже при «немом», не дающем о себе знать желчном камне, не вызывающем никаких жалоб и случайно обнаруживаемом, показана операция, так как вероятность осложнений составляет около 50"1о случаев (Mester). По мнению Glenn, выявленный желчный камень в любом случае является показанием для операции. Известным курьезным случаем в истории медицины является то, что у великого венгерского поэта и писателя Яноша Араня желчные камни выходили через пупочное отверстие, таким образом болезнь спонтанно была излечена. Редким явлением следует назвать и перфорацию водяночного — уже стерильного — желчного пузыря, не сопровождающуюся никакими симптомами. В таком случае камни могут быть обнаружены в виде инкапсулировавшихся образований в брюшной полости (Kardcsonyi). Иногда возникает хронический холецистит, почти всегда сопровождающий холелитиаз, и развивается острое воспаление, даже эмпиема желчного пузыря. В наше время все шире распространяется взгляд, что при остром холецистите, как и при остром аппендиците, операция должна производиться как можно раньше, по возможности в первые 24 часа. Такие действия приводят к желаемым результатам, только не следует оперировать больного в подострой стадии воспаления, так как при этом ткани ломкие, кровоточат, и нарушение воспалительного барьера может привести к развитию общей реакции. Если все-таки по ошибке оперируют в стадии подострого воспаления, то надо произвести по возможности радикальную операцию, холецистэктомию, и в послеоперационный период обеспечить больному достаточно энергичную антибиотическую защиту. Только в случае значительных технических трудностей заканчивают операцию холецисто-стомией. Особо следует упомянуть про желчнокамен-ную болезнь в детском возрасте, которая, однако, перед половой зрелостью встречается редко и в этих случаях обычно связан с другим заболеванием. В одном наблюдавшемся нами случае заболевание отмечалось у 14-летней девочки и сопровождало острый панкреатит (Barda). Наряду с врожденной гемолитической желтухой наблюдали также, что концентрированная желчь легко образует камни. В этих случаях необходимо сначала избавиться от гемолитической анемии, произведя спленэктомию, и в последующем произвести вмешательство по поводу желчнокаменной болезни. Это, по всей вероятности, единственная клиническая картина, при которой 588 достаточно удалить камни и наложить швы на отверстие в остальном интактном желчном пузыре, не проникая в его просвет. Так как спленэк-томия снижает повышенный гемолиз, новые камни не образуются. 2. Холецистит без камней. И острый, и хронический холецистит редко встречаются без камней. Если во время операции находят свободный от камней, остро воспаленный желчный пузырь или желчный пузырь, окруженный спайками, со стенкой, утолщенной вследствие хронического воспаления, то следует его удалить. 3. Застойный желчный пузырь. Westphal, Berg и Aschoff обратили внимание на клиническую картину, для которой характерно, что при симптомах, указывающих на заболевание желчного пузыря, не обнаружены во время операции ни камней, ни воспаления. Описаны атоническая и гипертоническая (гиперкинетическая) формы заболевания. Стенка атонического желчного пузыря тонкая и вялая, расслабленная, а гипертонического — толстая и напряженная. Обе формы болезни сопровождаются застоем желчи и склонностью к образованию камней. Westphal выявил, что гипотония желчного пузыря вызывается повышенной симпатикотонией, в то время как гипертония желчного пузыря объясняется повышенной ваготонией. Операции на вегетативных нервах (спланхниэктомия, ваготомия), не дают, однако, хороших результатов. Именно поэтому, если в анамнезе фигурируют желчные колики и радиологическое, исследование выявляет расстройство опорожнения (после приема жирной пищи желчный пузырь не затягивается), то показана холецистэк-томия. 4. Холестеролоз желчного пузыря. Одним из самых интересных и самых странных ранних осложнений хронического воспаления желчного пузыря является холестеролоэ, или клубничный желчный пузырь, который впервые описал Моу-nihan. Розовая слизистая желчного пузыря усыпана мелкими желтыми точками, в целом пузырь напоминает мелкие зернышки внутри зрелой клубники. Отложение липидов часто захватывает всю слизистую, иногда же — только часть ее. Хрупкие складки слизистой, напоминающие складки нежной фаты, превращаются в плотную, желтую, непрозрачную массу, «словно белая березка, засыпанная снегом» (Boyd). Отложившийся материал представляет собой не что иное, как эфир холестерола, который очень напоминает липид коры надпочечников и желтого тела яичников. Возможно, здесь-то и нужно искать разгадку связи между беременностью и возникновением желчных камней. От слизистой, пораженной холестеролозом, могут отделяться небольшие частички, которые затем составят ядро желчных камней. Следовательно, холестеролоз может рассматриваться как прелитиаз, именно поэтому в таких случаях и показана холецистэктомия. Затруднения вызы- вает лишь то, что холестеролоз снаружи не виден и не прощупывается, для того, чтобы его распознать, нужно вскрыть желчный пузырь. 5. Длительное выделение тифозных бацилл. Редко, но все еще случается, что тифозная саль-монелла не поддается в организме бациллоносителя полному уничтожению посредством медикаментозного лечения. Особенно серьезна эта проблема для занятых в пищевой промышленности, для работников пищеблоков. В связи с тем, что бациллы Эберта находятся главным образом в застойной желчи, то в 70-90% случаев их длительное выделение может быть прекращено только посредством холецистэктомии (Hess). С помощью холангиографии во время операции устанавливают, имеет ли желчь свободный отток в кишку, так как если стенозирован Фатеров сосок или останется камень в общем желчном протоке, то останутся и жизнеспособные тифозные бациллы в концентрированной желчи. Эти патологические изменения должны тогда также подвергаться лечению или устранению. 6. Карцинома желчного пузыря. Рак желчного пузыря является редким заболеванием, в то время как желчнокаменная болезнь встречается сравнительно часто, поэтому у каждого больного с заболеванием желчного пузыря в первую очередь думают о желчнокаменной болезни. Диагноз карциономы желчного пузыря, как правило, ставится во время операции или после гистологического исследования, когда в стенке воспаленного желчного пузыря с камнями обнаруживается раковая пролиферация. Это счастливые случаи, так как благодаря рано проведенной операции имеется возможность успешного лечения ракового процесса, распознанного на ранней его стадии. Раковая опухоль, легко определяемая макроскопически, является уже иноперабильной. Значительно увеличенные лимфатические узлы сами по себе не говорят еще о злокачественном процессе, так как могут иметь и воспалительную этиологию (Dettre). Иногда при лапаротомии по поводу подозрения на желчнокаменную болезнь или холецистит находят совершенно интактный желчный пузырь; ощупывая его, не обнаруживают в нем камней. Как следует поступить в таком случае? Необходимо эвакуировать из пузыря желчь. Через печеночную паренхиму безо вскякой опасности можно пунктировать желчный пузырь и произвести отсасывание его содержимого, после чего становятся прощупываемыми даже самые мелкие камни. Посредством манометрии и холецистохолангиографии во время операции надо точно установить, являются ли анатомические соотношения желчных путей нормальными, нормальна ли функция сфинктеров. Если устанавливается дискинезия, то следует проверить) связана ли она с жалобами больного. И если это так, то можно произвести холецистэктомию. Но следует иметь в виду, что после операции по таким показаниям может быть множество жалоб, с ко- 589 торыми почти невозможно справиться. Спланхниэктомию и ваготомию предложили главным образом французские хирурги (Mallet-Guy), но результаты этих вмешательств не всегда удовлетворительны. Следует отметить, что чем тяжелее были изменения, по поводу которых произведена операция, тем меньше послеоперационных осложнений, и наоборот. Манометрию и холецистохолангиографию производят при помощи тонкой инъекционной иглы, введенной в желчный пузырь. После окончания исследований через введенную иглу из пузыря отсасывают желчь, так как наличие маленького камня можно с определенностью установить или исключить, только тщательно пропальпировав полностью опорожненный желчный пузырь. После извлечения иглы оставшееся от нее отверстие в стенке желчного пузыря лучше всего закрыть, захватив это место тупым москитным зажимом и перевязав лигатурой или наложить небольшой серомускулярный кисетный шов, при котором в просвете желчного пузыря не проходит нитка. Чтобы не просмотреть заболевание других органов в случае отсутствия камней в желчном пузыре с его интактной стенкой, необходимо особенно тщательно исследовать всю брюшную полость. Прежде всего необходимо убедиться в отсутствии язвы двенадцатиперстной кишки, карциномы поджелудочной железы, как и в отсутствии изменений в правой почке и в правой половине толстой кишки. Существует два основных метода уЬаления желчного пузыря: 1. при ретроградной холецистэктомии сначала обрабатывается пузырный проток и пузырная артерия в воротах печени, после чего желчный пузрь удаляется из печеночного ложа; 2. при антеградной холецистэктомии сначала удаляют из печеночного ложа желчный пузырь, и когда он уже висит только на пузырном протоке и пузырной артерии, эти образования перевязывают и рассекают. Ретроградная холецистэктомия Ретроградная холецистэктомия — типичная методика удаления желчного пузыря, от которой отступают в общем, только если имеются значительные технические трудности. В противоположность антеградной холецистэктомии ретроградное вмешательство имеет следующие преимущества: 6) второй выделяется и перевязывается пузырная артерия. После этого производят вылущи-вание желчного пузыря из его печеночного ложа, что происходит со значительно меньшей кровоточивостью, чем если бы его (антеградным путем) производили до перевязки артерии. Ход оперативного вмешательства следующий. Под безупречным наркозом при достаточной мышечной релаксации производится лапарото' мия. Затем по методу, описанному во вводной части, обнажаются желчные пути. Если двенадцатиперстную кишку оттянуть вниз и влево, тогда как печень оттеснить вверх и направо, общий желчный проток натянется в направлении своего естественного прохождения, что представляет практический интерес при его идентификации, а также и при препаровке. Вместе с печенью поднимается кверху и желчный пузырь. Благодаря этому натягивается и пузырный проток (это выгодно), который, однако, проходит параллельно общему желчному протоку и прилежит к нему (что уже не является выгодным; рис. 5-37 8а, б). В интересах удачного обнажения следует оттянуть желчный пузырь в вентральном направлении так, чтобы пузырный проток, соединяющий ампулу желчного пузыря с общим желчным протоком, проходя в вентро-дорзальном направлении, достигая последнего под прямым углом (рис. 5-378в). В этом положении названные образования можно наиболее надежно отделить друг от друга. Как правило, на фундальную часть пузыря накладывают мягкий жом, другой такой зажим накладывается на ампулярную часть. Если здесь находится камень (возможно, закупоривающий), то зажим для желчного пузыря применить нельзя, стремятся захватить стенку пузыря беззубчатым сосудистым зажимом. За инструмент потягивают фундальную часть, особенно же ампулярную, в вентральном направлении, в то время как ассистенты подтягивают общий желчный проток. Таким образом общий печеночный проток, общий желчный проток и пузырный проток образуют Тобразную форму, возникает возможность различить и безупречно выделить их. При этом выделении существенно, что из треугольника Кало (рис. 5-378а, III) образуют четырехугольник (рис. 5-378в, III), благодаря чему выигрывается больше места, и препаровка становится более безопасной. Проходящая в правом свободном краю печеночно-двенадцатиперстной связки дупликатура брюшины, принадлежащая к hepatocysticocholedochus, носит здесь названия, которые в официальной анатомической номенклатуре не встречаются, она делится на три отрезка: «mesohepaticus», «mesocholedochus» и «mesocysticus» (см. рис. 5-378). а) первым выделяемым образованием является пузырный .проток, через который можно проводить холангиографию, манометрию, зондирование общего желчного протока и Фатерова соска в период (перед холецистэктомией), когда эта небольшая травма не влияет особенно на иннервацию и, следовательно, на функцию желчных путей. Поэтому полученные в этот период результаты Верхняя сторона четырехугольника Кало образуется печенью, нижняя — пузырным протоком, дорзальная могут быть достаточно достоверными; — общим печеночным протоком и вентральная — желчным пузырем. По дор-зальному краю четырехугольника, там, где «те- 590 Рис. 5-378. Хирургическая анатомия внепеченочных желчных путей. 1. «Mesohepaticus», II. «mesocholedochus». III. «mesocysticus» = треугольник Кало. а) Нормальное расположение желчных путей, б) При натяжении желчных путей вниз и вверх пузырный и общий желчный протоки сближаются, в) Оттягивание ампулы желчного пузыря в вентральном направлении. Превращая треугольник Кало в четырехугольник, облегчают доступ sohepaticus» переходит в «mesocysticus», тонкими в общий желчный проток (рис. 5-379). Это имеет ножницами разъединяют брюшину, как по передней, важное значение, так как а) если перевязать пузырный проток ближе, то это так- и по задней части «mesocysticus», от пузырного протока до печени (см. рис. 5-378). В норме оба листка может привести к сужению общего желчного протока, брюшины в этом месте толщиной в несколько десятых миллиметров, однако в случае подострого или хронического воспаления они достигают толщины 2— 3 мм. Под брюшиной лежит рыхлая жировая соединительная ткань. Разъединенную брюшину отодвигают маленьким жестким тупфером от пузырного протока тупо в сторону «mesohepaticus». После этого проникают диссектором к верхнему краю пузырного протока в углу между пузырным и общим печеночным протоками и открыванием браншей инструмента разъединяют оба образования. Соединительную ткань «mesocysticus» прокалывают кончиком диссектора спереди назад и полностью изолируют пузырный проток от его окружения. При помощи инструмента проводят вокруг пузырного протока нитку, натягивая которую в вентральном направлении, образуют из треугольника Кало четырехугольник. Инструмент снимается с ампулы. С натянутого ниткой пузырного протока твердым маленьким тупфером сдвигаем брюшину и находящуюся под ней соединительную ткань до тех пор, пока перед нами не окажется печеночный проток и продолжающий его общий желчный проток, соединенные с пузырным протоком в форме буквы Т. Пузырный проток перевязывается сначала со стороны желчного пузыря, после чего вскрывают ножницами его переднюю стенку и выполняют холангиографию. Затем пузырный проток перевязывается в 5—6 мм от места его впадения Рис. 5-379. Ретроградная холецистактомия, 1. Перевязка пузырного протока 591 б) а если на отдаленном месте, то со временем может развиться расширение культи протока, где могут возникнуть новые камни. Как уже упоминалось на стр. 582, пузырный проток может быть длиннее, чем в норме, проходить на значительном протяжении параллельно общему желчному протоку и открываться только у верхнего края двенадцатиперстной кишки или еще глубже сзади двенадцатиперстной кишки в ее просвет. При таком параллельном прохождении пузырного протока слои слизистой обоих протоков могут быть окутаны двумя разъединенными мышечными слоями, которые соединены рыхлой, легко препарируемой соединительной тканью. В этом случае рекомендуется разъединить пузырный проток и общий желчный проток до места впадения пузырного протока. В противоположность этому может произойти, что слой слизистой пузырного и общего желчного протоков окружен общим мышечным слоем. Если при этом состоянии производят форсированное разъединение протоков, то на большом протяжении оголяют правую часть слизистой общего желчного протока, что в последующем приводит к некрозу, разрыву и возникновению желчного перитонита или к рубцеванию, смор-щиванию и сужению просвета протока. Поэтому пузырный проток должен отделяться от общего желчного протока до тех пор, пока у обоих протоков определяется раздельное мышечное влагалище. Еще большую проблему представляет другой вариант пузырного протока: когда он короче, чем в норме. Крайняя форма такого варианта встречается при камне у места слияния желчных протоков, когда вообще нет пузырного протока: широкая ампулярная часть желчного пузыря переходит прямо в ductus hepatocholedochus. В анатомических соотношениях тем легче ошибиться, чем в этом состоянии более сморщен воспаленный желчный пузырь, ставший очень маленьким и имеющий дивертикул общего желчного протока величиной с лесной или грецкий орех. В тех случаях, когда не удалось разобраться в анатомических соотношениях, то может возникнуть опасность, что вместе со сморщенным желчным пузырем будет удален значительный участок стенки ductus hepatocholedochus, что приводит к значительному и трудно устранимому повреждению. Поэтому и необходимо использовать любую возможность для точного установления угла пузырного протока с ductus hepatocholedochus. В простом, неосложненном случае под натянутый ниткой пузырный проток проводят диссектором вторую нитку и перевязывают пузырный проток, отступя на 5—6 мм от общего желчного протока. Если мы недостаточно уверены в анатомических соотношениях, то наиболее целесообразно произвести уточнение путем холангиографии. В этом случае скальпелем делают небольшое отверстие в том образовании, которое принимается за пузырный проток, и вводят в его просвет мягкую Рис. 5-380. Ретроградная холецисгактомия, II. а) При наличии камня на месте слияния протоков над камнем проводят разрез, б) отсюда зондом попадают в печеночный проток, в общий желчный проток и в желчный пузырь синтетическую канюлю, а через нее — контрастное вещество. Контрастное вещество можно также ввести обычной пункцией непосредственно п общий желчный проток. Если и при этом не удается уточнить ситуацию, то на супрадуоденаль-ном отрезке общего желчного протока скальпелем производят короткий продольный разрез и проводят через него пуговчатый зонд, катетер Ne-laton и т. п. вверх до ворот печени и по возможности через ветвь правого печеночного протока 592 Рис. 5-381. Ретроградная холецистактомия, III. а) После удаления камня у слияния протоков вводят в печеночно-желчный проток Т-образный дренаж и б) прикрывают боковое отверстие протока остатком стенки желчного пузыря на несколько сантиметров внутрипеченочно. Таким образом шинированный изнутри ductus hepa-tocholedochus может хорошо прощупываться 'по всей длине, чем исключается его повреждение. При наличии камня у слияния протоков или подозрении на присутствие такого камня перпендикулярно прохождению ductus hepatocholedochus производят прямой разрез над этим камнем и удаляют его (рис. 5-380). Вскрытую таким путем полость тщательно исследуют. Если действительно удалили камень у места слияния протоков, то зонд проходит из его ложа вверх в печеночный проток и вниз, через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Если камень находился только в ампуле желчного пузыря, то из полости может быть дальше только один ход: в пузырный проток. В случае действительного наличия камня у места слияния желчных протоков с правой стороны ductus hepatocholedus зияет большое удлиненное отверстие, ведущее в маленький сморщенный желчный пузырь. В таком случае через это отверстие в ductus hepatocholedochus проводится Т-образный дренаж Kehr (см. ниже), резецируется часть желчного пузыря, однако оставляется часть его стенки, достаточная для широкого закрытия бокового отверстия в ductus hepatocholedochus (рис. 5-381). Если пузырный проток шире, чем в норме, то нужно перед его перевязкой исследовать и общий желчный проток. Если и этот проток шире, чем в норме, или если в нем пальпируются камни, то приступают к следующим действиям: неболь- рис. 5-382. Ретроградная холецистектомия, IV. Неправильная перевязка пузырного протока, а) В лигатуру попадает часть стенки общего желчного протока; б—г) вместо пузырного протока перевязывается общий желчный проток 593 шим поперечным разрезом рассекается передняя стенка пузырного протока и открывается его просвет. Через это отверстие можно произвести манометрическое или холангиографическое исследование или в общий желчный проток завести пуговчатый зонд или катетер Nelaton в общий желчный проток и в двенадцатиперстную кишку. Через очень широкий пузырный проток можно удалить даже камень из общего желчного протока, так что холедохотомия и шов желчного протока становятся излишними. Пузырный проток перевязывают только тогда, когда выяснено состояние общего желчного протока. Наиболее частые ошибки при перевязке пузырного протока таковы: а) потягиванием за желчный пузырь вытягивается наружу пузырный проток, и если при этом ассистенты одновременно не натягивают ductus hepatocholedochus, то участок его стенки также может оказаться перевязанным (рис. 5-382а, тангенциальная травма Zenker—Hamel-тапп); б) общий желчный проток может быть спутан с пузырным протоком и по ошибке перевязан (рис. 5382в, г). После того, как станут ясными анатомические взаимоотношения и каждое отдельное образование будет идентифицировано с помощью холан-гиографии, перевязывают пузырный проток, отступя на 5—6 мм от места его впадения в общий желчный проток. Как можно дальше от этого места, там, где проток впадает в желчный пузырь, его перевязывают еще раз и рассекают между двумя лигатурами (рис. 5-383). На поверхности разреза хорошо видна окрашенная в желтый цвет слизистая пузырного протока. После этого выделяют пузырную артерию, перевязывают ее и рассекают. Начало и прохождение артерии имеют бесчиленное количество вариантов (см. стр. 583), так что точное расположение и прохождение ее было бы возможно определить в каждом отдельном случае только при тщательном выделении различных элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Этого, однако, следует всячески избегать, так как а) легко может быть повреждена какая-либо артерия, что приводит к неприятному и опасному кровотечению, б) оголяя ductus hepatocholedochus, можно повредить его стенку, что может привести к рубцеванию, сморщиванию, в) может быть повреждена тонкостенная воротная вена, что может вызвать опасное для больного кровотечение. Препаровку и идентификацию образований печеночно-двенадцатиперстной связки не производят, пузырную артерию анатомически не выделяют, исходя из следующих соображений: а) пузырная артерия имеет диаметр примерно 1 мм (рис. 5-384), тогда как общая печеночная артерия и даже собственно печеночные (правая и левая) имеют просвет диаметром около 4-5 мм, Рис. 5-383. Ретроградная холецистактомия, V. Пересечение пузырного протока между двумя лигатурами б) пузырная артерия подходит к желчному пузырю, а печеночная артерия впадает в печень. Пузырную артрию разыскивают у вентрального края «mesocysticus», там, где сосуд достигает желчного пузыря. По нижней стороне четырехугольника Кало пузырный проток уже пересечен, и тем самым вскрыта выполненная рыхлой клетчаткой щель между передним и задним листками «mesocysticus». Кончик диссектора проводят Рис. 5-384. Ретроградная холецистактомия, VI. Образования, проходящие в печеночно-двенадцатиперстной связке 594 между двумя листками «mesocysticus» в отдалении от печеночного протока и печеночной артерии, близко к желчному пузырю и непосредственно у самой печени. Диссектор проталкивают сзади через соединительную ткань между обоими названными листками кпереди (рис. 5-385). В изгибе конца диссектора в рыхлой соединитель-нотканной клетчатке между двумя листками брюшины в дорзо-вентральном направлении проходит пузырная артерия. В случае нормальных анатомических взаимоотношений артерия просвечивает черезтонкий передний листок брюшины как тонкий тяж, однако, если здесь был воспалительный процесс, то, как правило, ее не видно. Если возникает хотя бы малейшее сомнение, что диссектором взята не пузырная артерия, а основной ствол общей печеночной артерии или ее ветвь, питающая правую долю печени, то в этом случае нужно продолжать препаровку до тех пор, пока анатомические соотношения будут без сомнения выяснены и отдельные образования, которые должны быть подвергнуты перевязке и рассечению, будут идентифицированы. Диссектором проводят нитку под пузырную артерию и перевязывают ее. Обычно нет достаточного места для того, чтобы пересечь сосуд между двумя лигатурами; поэтому рассекают артерию ножницами к периферии от единственной лигатуры, уже на стенке желчного пузыря. Периферическая культя не кровоточит или кровоточит очень незначительно. Если пузырная артерия отсекается близко от лигатуры, то бывает, что нитка соскальзывает с центральной культи артерии, возникает сильное артериалное кровотечение. При этом культя сокращается в тканях и исчезает, так что ее трудно обнаружить. Большая ошибка в этой ситуации, если хирург, заметив кровотечение, начинает вслепую захватывать инструментом ткани. При этом почти наверняка в бранши инструмента поРис. 5-386. Ретроградная холецистактомия, VIII. С пузырной артерии сошла лигатура, кровотечение останавливают вслепую, при этом пережимают правую ветвь печеночной артерии, а) Неправильный прием и б) правильный прием Рис. 5-385. Ретроградная холецистактомия, VII. Обнажение пузырной артерии падает ductus hepatocholedochus, печеночная артерия и/или воротная вена, и эти образования перелавливаются (рис. 5'386а) или даже перевязываются. При кровотечении рекомендуется применять метод венгерского врача Baron (этот метод в англосаксонской литературе называют методом Pringle): указательный палец левой руки заводят за печеночно-двенадцатиперстную связку в Вин-слово отверстие, большой палец кладут на переднюю поверхность связки, и идущие в ней образования сдавливают обоими пальцами (рис. 5-3866). Кровотечение останавливается или становится значительно меньшим (со стороны печени кровоточит в обратном направлении). При помощи правой руки отсасывают кровь, освобож- 595 дая от нее операционное поле. Прекращая на какой-то момент сдавление связки пальцами, ищут кровоточащую культю сосуда, и только если отчетливо увидят ее и изолируют от окружающих тканей, то захватывают это место сосудистым зажимом и перевязывают. Если сдавление связки рукой утомительно, то можно эти образования захватить эластическим кишечным жомом вблизи от двенадцатиперстной кишки или сжать резиновой петлей, проведенной вокруг названных образований. Если кровоточащая культя артерии сильно сократилась и совершенно не видна, то препарируется сначала общая печеночная артерия, затем ее правая главная ветвь и отходящая от нее пузырная артерия. Только когда этот сосуд точно идентифицирован, его можно захватить длинным тонким тупым инструментом и перевязать. Прошивание в данном случае опасно, так как легко может произойти повреждение ductus hepatocholedochus. После перевязки и рассечения пузырной артерии в четырехугольнике Кало начинают извлекать желчный пузырь из его ложа. Это следует выполнить по возможности субсерозно. Висцеральная брюшина по нижней поверхности печени покрывает также и желчный пузырь. По левой и правой стороне параллельно осевой линии желчного пузыря скальпелем разъединяют брюшину над желчным пузырем, отступя на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на желчный пузырь. В фундальной части обе линии разреза соединяются. Легче всего это произвести, когда брюшина натягивается таким образом, что инструментом оттягивают фундальную часть пузыря вентрально (от раны кнаружи), а шейку пузыря — дорза-льно (в глубину раны). Можно облегчить препаровку также и тем, что по планируемой линии разреза ввести шприцем между карманом брюшины и желчным пузырем физиологический раствор или новокаин. Нужно следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь и избежать попадания в брюшную полость инфицированной желчи и желчных камней. Забрюшинно попадают в тонкую рыхлую соединительнотканную клетчатку и в этом слое ножницами остро (рис. 5-387) или тупо или маленьким плотно сжатым шариком выделяют желчный пузырь из его печеночного ложа. При нормальных анатомических условиях здесь не наталкиваются на какие-нибудь значительные образования, и может лишь возникнуть просачивание небольшого количества крови, которое останавливается после прижатия этого места марлевым тампоном, смоченным в горячем солевом растворе в течение нескольких минут. Иногда от печени к желчному пузырю проходит желчный ход, артерия или вена. Такого рода добавочное образование перевязывается у места его выхода из печени после пережатия зажимом. Если не было значительного воспаления, то желчный пузырь можно быстро и хорошо выделить. После этого Рис. 5-387. Ретроградная холецистактомия, IX. Субсерозное вылущивание желчного пузыря из печеночного ложа оба края ложа желчного пузыря широной примерно в 0,5 см, которые остались в виде краев брюшины, сшивают узловатыми или непрерывными серосерозными швами по всей длине желчного пузыря, прикрывая таким образом ложе желчного пузыря брюшиной. Лучше всего шов накладывать так, чтобы свободные края обоих листков брюшины вворачивались внутрь, и серозная поверхность одной стороны прилежала к серозной поверхности другой, а также к основанию ложа печени (рис. 5-388). Выделяя пузырный проток, нарушают целостность слоя серозы по правому свободному краю печеночнодвенадцатиперстной связки, так что после окончания холецистэктомии культя пузырного протока будет находиться между передним и задним листками «mesoliepatochole-dochus». Многие соединяют эти листки серо-серозными швами и восстанавливают таким образом исходную непрерывность серозного слоя, погружая культю пузырного протока позади этого слоя. Этот метод имеет то преимущество, что все слои перитонизируются, вследствие чего возникает меньшее число сращений. Есть у него и недостаток: если в послеоперационный период выделится небольшое количество желчи или крови из культи пузырного протока, то все это изливается не в свободную брюшную полость, а закрыто в печеночнодвенадцатиперстной связке, где может возникнуть сдавление ductus hepatocholedochus, и привести к обструкционной желтухе. Поэтому считается целесообразным не сшивать передний и задний листок брюшины печеночно- 596 Рис. 5-388. Ретроградная холецистактомия, X. а) Ложе желчного пузыря покрывается брюшиной, б) Швы накладываются так, чтобы оба края брюшины были повернуты внутрь и прилегали к основанию. Культя пузырного протока должна оставаться свободной двенадцатиперстной связки («mesohepatochole-dochus») и культю желчного пузыря оставлять свободной, без серозного покрова (см. рис. 5-388). При подостром или хроническом холецистите покрывающая желчный пузырь брюшина, которая в нормальных условиях не толще папиросной бумаги, иногда утолщается до 2—3 мм, при этом она настолько срастается с мышечным слоем стенки пузыря, что отделить ее невозможно. Если теперь пытаться обычным методом отсоединить брюшину по обоим краям от разреза вдоль желчного пузыря, то при этом, как правило, вскрывается его просвет. В этом случае целесообразно сделать в желчном пузыре широкое отверстие, отсосать его содержимое, удалить специальной ложкой камни и заполнить полость пузыря марлевым тампоном. Это придает пузырю необходимую форму, его края становятся хорошо видны и удобны для о.шупывания. Теперь вылущивают желчный пузырь тупым и острым путем из его ложа. Иногда желчный пузырь пенетрируетв печень, и при удалении пузыря вместе с его стенкой удаляется и небольшой участок ткани печени. При этом из ложа печени происходит более сильное кровотечение, но после придавливания тампоном, смоченным горячим солевым раствором, это кровотечение останавливается в течение нескольких минут. После такого не субсерозного вылущива-ния желчного пузыря не остается края брюшины, которым можно было бы прикрыть ложе печени. В послеоперационный период к ложу печени прирастают соседние органы (двенадцатиперстная кишка, печеночный угол толстой кишки). После окончания операции все операционное поле еще раз обнажается, осушается и контролируется. Если ни кровь, ни желчь не просачиваются, то к культе пузырного протока подводится дренаж, который выводится из брюшной полости через особое отверстие. Лапаротомичес-кий разрез послойно закрывается наглухо по всей его длине. Раньше чаще, чем теперь, производили т. н. «идеальную холецистэктомию», под которой понимали, что а) непрерывность серозного покрова всюду восстановлена, т. е. культя пузырного протока погружена сшиванием обоих листков печеночнодвенадцатиперстной связки, б) брюшная полость зашита наглухо без оставления дренажа. Kole в клинике в г. Грац за 7 лет выполнил 1650 холецистэктомий, 855 из них были «идеальными», с 0°/о смертностью! Но несмотря на это, данный метод в настоящее время почти не применяется, так как он не совсем безопасен. Даже после операции, кажущейся во всех отношениях безупречной, может случиться, что из небольшого, не замеченного во время операции желчного хода в послеоперационный период вытечет в брюшную полость значительное количество желчи, которая может вызвать желчный перитонит, сдавить ductus hepatocholedochus и т. п. Если через дренажную трубку не выделяется ни желчь, ни кровь, то через 48-72 часа после операции эта трубка извлекается. Заживление протекает после этого так же быстро, как если бы брюшная полость была первично закрыта без оставления в ней дренажной трубки. Как очень метко указал Hess, дренаж после холецистэктомий подобен страхованию жизни: лучше, если он есть, хотя в нем нет надобности, чем не иметь его, когда возникает такая необходимость. В Венгрии в основном хирург Milk6 пропагандировал тот взгляд, что жизнь больного не должна подвергаться риску изза дренажной трубки. Такой подход к этому вопросу в настоящее время стал основным, а «идеальная холецистэк-томия» не рассматривается теперь нами как идеальная. 597 Антеградная холецистактомия Антеградная холецистэктомия используется во всех случаях, когда выделение и идентификация образований ворот пузыря (пузырного протока и пузырной артерии) из-за анатомических вариантов или вследствие воспалительных сращений не могут быть произведены с полной безопасностью. Может случиться, что вмешательство начнут ретроградно, однако во время препаровки столкнутся с большими техническими затруднениями. Тогда рекомендуется прекратить выделение элементов ворот пузыря и перейти к антеградной операции. Иногда уже в процессе обеспечения доступа становится видно, что в связи со значительным воспалением опасно препарировать элементы ворот пузыря, в этом случае к антеградной операции приступают с самого начала. Это вмешательство имеет то преимущество по сравнению с ретроградным, что хирург постепенно подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать отдельные элементы. Недостатком методики является то, что возникает значительно большая кровоточивость, чем при ретроградном вмешательстве, так как пузырная артерия перевязывается только после выделения желчного пузыря. После вскрытия брюшной полости и выделения желчных путей сначала производят вылущи-вание желного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси желчного пузыря надсекается брюшина над пузырем, в 0,5 см от той линии, где брюшина с поверхности печени переходит на желчный пузырь. Обе линии разреза соединяются в фундальной части. После этого острым и тупым путем (ножницами и маленьким твердым шариком) выделяют желчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундальной части по направлению к пузырному протоку (рис. 5-389). При этом отмечается значительное кровотечение из ветвей пузырной артерии, которое стараются остановить прижатием марлевого тампона, предварительно пропитанного горячим солевым раствором. Крупные ветви зажимаются и перевязываются. При подостром и хроническом холецистите, особенно при перфорации в печень, выделить желчный пузырь субсерозно невозможно. Его с трудом отделяют вместе с утолщенной брюшиной нижней поверхности печени. Если во время препаровки желчный пузырь будет вскрыт, то желчь отсасывается, камни удаляются специальной ложкой или анатомическим пинцетом, а полость заполняется марлевым тампоном. После того, как желчный пузырь, начиная от его фундальной части, постепенно выделен из ложа, подходят к воротам пузыря. Пузырь висит к этому моменту только на пузырном протоке и пузырной артерии. Прежде чем наложить на эти образования зажимы, нужно точно сориентироваться, чтобы вместе с пузырным протоком не пережать участок общего желчного протока Рис. 5-389. Антеградная холецистэктомия или с пузырной артерией не зажать правую главную ветвь печеночной артерии. Предотвратить такую опасность помогает холангиография через пузырный проток. Пузырная артерия перевязывается вблизи от желчного пузыря, пузырный проток — в 5—6 мм от общего желчного протока, дистальнее этого места они отсекаются, желчный пузырь удаляют. Если с обоих краев ложа желчного пузыря останется достаточно брюшины, то ложе пузыря закрывается сшиванием полос этой оставшейся брюшины. Дренажная трубка заводится через отдельное отверстие к культе пузырного протока, лапаротомический разрез послойно зашивается наглухо. Комбинация ретроградного и антеградиого вмешательств Операция начинается с препаровки ворот пузыря, но из-за анатомических вариантов или патологического процесса надежно идентифицировать его элементи не удается. Для того, чтобы избежать сильного кровотечения, связанного с антеградным удалением пузыря, желчный пузырь рассекают по его продольной оси и накладывают зажимы на сильно кровоточащие края раны. Содержимое желчного пузыря отсасывают и удаляют специальной ложкой для камней. Затем из просвета пузыря в пузырный проток, а, возможно, и еще глубже — в общий желчный проток заводят пуговчатый зонд (рис. 5-390). Если вместо пуговчатого зонда завести металлическую канюлю или тонкую полиэтиленовую трубку, то создается возможность произвести через них холангиографию и с ее помощью установить анатомические соотношения. После того, как путем ощупывания пузырного протока по введенному в его просвет зонду или 598 жом всю слизистую, а остающиеся края серомускулярного кармана сшивают друг с другом. Экстирпация желчного пузыря, собственно говоря, означает удаление слизистой. Слизистая желчного пузыря должна быть полностью удалена из печеночного ложа любым способом, так как оставленная слизистая пузыря, покрытая эпителием, не приживает к окружающим тканям и приводит к образованию кисты. Участки же тканей серомускулярного слоя можно не удалять. Модификация техники операции при осложненных состояниях Рис. 5-390. Комбинация ретро- и антеградной холецистэктомии путем холангиографии этот проток идентифицирован, на него накладывают две лигатуры и рассекают его между ними. Идя вдоль мелких кровоточащих сосудов по краю разреза желчного пузыря в сторону ворот, разыскивают главный ствол пузырной артерии, который, как правило, после нескольких миллиметров прохождения делится на левую и правую ветви, достигающие желчного пузыря. После перевязки пузырной артерии желчный пузырь может быть вылущен из печеночного ложа при меньшем кровотечении. Если желчный пузырь сильно сращен с печенью и его удаление грозит значительным повреждением печени, то имеется еще возможность удалить только переднюю стенку желчного пузыря, а слизистую задней стенки на печеночном ложе или соскоблить острой ложечкой или разрушить электроножом. Последний метод имеет то преимущество, что протекает со значительно меньшим кровотечением (операция-по Thorek). Схожим вмешательством является мукокла-зия (лат. mucus — слизь + греч. klasis — ломка), которую разработал в 1927 году Pribram, но теперь это вмешательство применяют только в исключительных случаях, а если наталкиваются на значительные трудности, то от него отказываются. Суть метода состоит в том, что широко рассекают желчный пузырь и выжигают электроно- Классическую технику холецистэктомии приходится видоизменять при опеределенных осложнениях. а) В ряде случаев после вскрытия брюшной полости обнаруживается, что дно желчного пузыря покрыто конгломератом сальника величиной с кулак. Если сращение свежее, то сальник легко отделяется тупым путем пальцем от дна пузыря; иногда, однако, от сальника к стенке желчного пузыря проходит богатая сеть сосудов. В особенности это можно наблюдать в тех редких случаях, когда вследствие тяжелого холецистита основной ствол или ветви пузырной артерии тромбированы, некроз и перфорация стенки желчного пузыря были предотвращены реакцией организма, когда произошло прикрепление к этому месту сальника. Мощнее всего при этом сращение в области дна пузыря, которое наиболее удалено от пузырной артерии и потому получает наиболее плохое кровоснабжение. В случае значительных и богатых сосудами сращений под припаянный ко дну пузыря сальник заводят палец сначала с одной, потом с другой стороны вдоль нижней поверхности печени в направлении ворот пузыря. Там, где сращения обычно более рыхлые, отделяют сальник от шейки желчного пузыря. В большинстве случаев это легко выполнимо. Через полученное отверстие протягивают диссектором резиновую держалку, при помощи которой, с одной стороны, конгломерат сальника и дна пузыря извлекают из глубины, а с другой — определяется направление, где будет произведено их разделение. Скальпелем в направлении резиновой держалки производится разрез сальника. При этом надо обратить особое внимание на два фактора. Где-то в сальнике, возможно, совсем близко от дна желчного пузыря, проходит поперечноободочная кишка. При рассечении скальпелем сальника нужно следить за тем, чтобы не повредить эту кишку. При соответствующей осторожности, если нет пу-зырно-толстокишечного свища, можно избежать этого осложнения. Следует также оставить небольшой участок сальника на дне пузыря, ибо если дно пузыря полностью оголить, может легко наступить перфорация стенки желчного пузыря, которая в таких случаях часто некробиотична или полностью некротизирована, легко рвется и 599 инфицированное содержимое пузыря может попасть в брюшную полость. Когда скальпель достигает резиновой держалки, сальник отделяется от желчного пузыря. Кровоточащие сосуды на рассеченном сальнике пережимаются и лигируются. б) В случае спонтанно возникшего холецистотомтокишмного или холецисто-дуоденального свища во время мобилизации передней стенки желчного пузыря вскрывается, с одной стороны, полость желчного пузыря, с другой стороны —поперечноободочная или двенадцатиперстная кишка. Главное — своевременно обнаружить отверстие в кишке. Отверстие в двенадцатиперстной кишке распознается легче, так как из него выделяется большое количество желтого жидкого пенистого кишечного содержимого. Если же вскрывается поперечноободочная кишка и отверстие в ней маленькое, окружающие образования сращены с сальником, то при недостаточном внимании его легко не заметить. Если к передней стенке желчного пузыря приращены соседние ткани и его от них освобождают, то необходимо очень тщательно проверять, не возникло ли отверстие на стенке поперечноободочной кишки. Отверстие в поперечноободочной кишке, как и в двенадцатиперстной, закрывают несколькими Zобразными или серозными кисетными швами в два или три ряда. После этого продолжают холецистэктомию ретроградным или антеградным путем. в) В случае водянки или эмпиемы пузырь может содержать 100—150 мл, как правило, инфицированной «белой» желчи (слизи) или гноя. Большой желчный пузырь затрудняет освобождение элементов его ворот, иногда же, когда его захватывают инструментом и приподнимают, он легко перфорирует и инфицирует брюшину. В таких случаях на дно желчного пузыря по кругу диаметром около 10 мм накладывают кисетный серозный шов, стежки которого не связываются, а захватываются зажимом. В центре этого шва толстой инъекционной иглой диаметром 2—3 мм прокалывают стенку желчного пузыря и отсасывают его содержимое. В момент извлечения иглы из желчного пузыря затягивают кисетный шов и таким образом закрывают пункционное отверстие. Извлеченная инфицированная желчь посылается на бактериологическое исследование. Если желчный пузырь заполнен камнями, то на протяжении 1 —2 см открывают его дно и опорожняют пузырь от его содержимого отсасыванием и специальной ложкой для камней. После этого отверстие закрывают несколькими серозными швами. После опорожнения пузыря продолжают операцию ретроградным или антеградным способом. г) При подостром холецистите во время препаровки ворот желчного пузыря вследствие большой хрупкости (клеточная инфильтрация) и кровоточивости (активная гиперемия) тканей можно натолкнуться на определенные трудности. Кроме опасности попутных повреждений следует иметь в виду, что воспалительный барьер еще не возник, и потому в ходе операции в кровообращение может поступать огромное количество бактерий. В послеоперационный период это все может быть связано с многодневной высокой температурой, — реакцией на инфекцию, и явиться источником септических осложнений (абсцесс печени, под-диафрагмальный абсцесс, абсцесс легкого и т. п.). В тех случаях, когда во время операции обнаруживается такая патологическая картина, то нецелесообразно форсировать холецистэктомию, можно закончить вмешательство холецистосто-мией, а окончательное выполнение вмешательства отложить на более поздний период. Осложнения, связанные с техническими погрешностями при холецистэктомии Проблемы, возникающие в течение операции. Для больного, ежедневно страдающего от колик при холецистите, холецистэктомия является избавлением от мук. Если же хирург на протяжении кажущейся простой операции причиняет попутные повреждения, то это приводит или к смерти больного или к долгим мучительным страданиям. Поэтому необходимо максимально все пре дусмотреть, чтобы избежать таких повреждений. Эндотрахеальный наркоз и мышечная релаксация, как и современная противошоковая терапия, создают возможность спокойно работать, обеспечить безупречный доступ, анатомично препарировать без всякой спешки, что существенно помогает избежать попутных повреждений. Однако неутешителен тот факт, что число холецистэктомии из года в год растет, а потому все чаще приходится оперировать молодым, недостаточно опытным хирургам. Как свидетельствует статистика, и в настоящее время частота сопутствующих холецистэктомии повреждений все еще высока. По Heberer, на каждые 300—400 операций приходится один случай повреждения желчных путей. По Outgemann, после операции на желчных путях в 1,5—9,2°/о случаев развивается стеноз общего желчного протока. В клинике Мауо ежегодно производят примерно 80 реконструктивных операций на желчных путях. Сопустствующее повреждение при холецистэктомии происходит, когда повреждаются или перевязываются: 1) ductus hepatocholedochus, 2) печеночная артерия, 3) воротная вена. 1) Повреждение ductus hepatocholedochus. Может быть полноценно и надежно устранено в случае своевременного обнаружения и определения, а нераспознанное повреждение может стоить больному жизни. Поэтому во время операции в области ворот желчного пузыря каждый пересеченный тяж должен тщательно обследоваться в отношении того, не содержит ли он желчных путей и не вытекает ли из него желчь. Рекомендуется также исследовать и удаленный желчный пузырь: 600 только ли одно отверстие от пузырного протока паление, стенда желчного хода рубцуется, сужается, на есть на нем? свисающей нитке может также образоваться камень. Если во время холецистактомии был вскрыт еще какой-то желчный проток, то в него сверху и снизу вводят тонкий .катетер Mlaton, через который производится холангиография для установления анатомических соотношений. Кроме этого можно также с помощью зонда для исследования желчных путей или щипцов Desjardins исследовать по направлению кверху оба печеночных протока и по направлению книзу проходимость через Фатеров сосок в просвет двенадцатиперстной кишки. Среди различных повреждений можно легче всего обнаружить тотальное поперечное пересечение общего желчного протока, труднее всего определить частичное (на каком-нибудь отрезке) повреждение этого протока инструментом. Это происходит чаще всего тогда, когда хирург в связи с неожиданным кровотечением из пузырной артерии пытается вслепую захватить кровоточащий сосуд инструментом. Большое значение распознавания повреждений должно быть особо подчеркнуто потому, что только 15°/о (а по Lahey — всего 4—5°/о) повреждений желчных путей обнаруживаются сразу во время операции. Если малоопытный хирург обнаруживает или подозревает повреждение ductus hepatochole-dochus, то он должен сразу же вызвать на помощь более опытного специалиста. Однако и опытный специалист поступит правильно, если в этом случае попросит и другого опытного хирурга подготовиться помочь ему на операции. Раздавленный отрезок желчного протока должен быть резецирован, непрерывность должна быть восстановлена наложением швов над Т-образной трубкой. В поперечно пересеченный ductus hepatocholedochus заводят Т-образную трубку, короткий ствол которой имеет толщину, достаточную для того, чтобы заполнить просвет протока, тогда как длинный ствол трубки должен выходить не через линию разреза, а по крайней мере на 8 мм от нее, через отдельное отверстие. При высоком поперечном пересечении длинный ствол Т-образной трубки должен быть помещен в сторону двенадцатиперстной кишки, при глубоком пересечении — в сторону печени. Пересеченный общий желчный проток реконструируют над Тобразной трубкой атравматической иглой тончайшим шовным материалом (дексон или мерсилен), вворачивающими узловатыми П-об-разными швами (см. рис. 5-408, стр. 622). Т-образ-ная трубка должна оставаться, по крайней мере, на три месяца, чтобы предупредить сморщивание стенки общего желчного протока по ходу циркулярных швов. Раньше большинство хирургов при сшивании ductus hepatocholedochus применяло кетгут, поскольку надеялись, что вокруг быстро рассасывающегося кетгута не будут осаждаться желчные конкременты. Однако гистологические исследования показали, что вокруг кетгута происходит вос- Поэтому в последнее время для швов на желчных путях используют тонкие рассасывающиеся синтетические нити (дексон == по-лигликолевая кислота). Вокруг них не возникает воспаления и не происходит осаждения на нить желчных солей. Когда нет в распоряжении дек-соновых нитей, то можно использовать и другой, не рассасывающийся синтетический материал, прежде всего мерсилен (иначе его называют дакрон •= полиэфир) и пролен (полипропилен). Когда же при повреждении желчного протока был вырезан кусок его стенки, то возникает дефект между двумя оставшимися отрезками, которые не поддаются соединению. В этом случае мобилизуют по Kocher (см. стр. 446) двенадцатиперстную кишку и вместе с ней дистальный отрезок общего желчного протока. После этого удается безо всякого натяжения наложить шов «конец в конец». Повреждение собственно печеночного протока происходит очень редко, так как место деления находится высоко в воротах печени. Но если такое повреждение все-таки произошло, нужно поступить так же, как при повреждении общего желчного протока. 2) Повреждение печеночной артерии. У общей печеночной артерии, отходящей от чревного ствола, три ветви: желудочно-двенадцатиперстная артерия, правая желудочная артерия и собственная печеночная артерия. Перевязка общей печеночной артерии не связана с какой-либо опасностью, так как собственная печеночная артерия снабжается кровью еще двумя путями: a) tr. coeliacus -^ a. gastrica sinistra -<• a. gastrica dextra — a. hepatica propria; 6) a. mesenterica superior -- a. pancreaticoduo-denalis inferior — a. pancreaticoduodenalis superior -" a. gastroduodenalis — a. hepatica propria (см. рис. 5-151, стр. 418). Перевязка собственно печеночной артерии связана с опасностью некроза печени, но это тяжелейшее осложнение можно предупредить большими дозами пенициллина. Учитывая сказанное, при возникновении сильного артериального кровотечения во время холецистэкомии автор рекомендует применять ручной способ Baron (см. стр. 595) и накладывает на обращенный к двенадцатиперстной кишке конец печеночно-двенадцатиперстной связки мягкий кишечный жом. После этого кровотечение останавливается. Вытекшую кровь отсасывают, вытирают и выясняют анатомические соотношения. Если затем на одно мгновение расслабить кишечный зажим, то видно кровоточащее место. Эту область очень осторожно и точно распрепа-ровывают. Если кровоточит пузырная артерия, то ее перевязывают обычным путем. Прошивание при этом не рекомендуется, так как легко может произойти попутное повреждение ductus hepatocholedochus. 601 Если повреждается собственно печеночная артерия, то необходимо обязательно попробовать сшить оба конца отрезков артерии атравматичес-кой иглой с проленовой ниткой № 6/0, способом «конец в конец», что не является бесперспективным мероприятием, если артерия была только перерезана, но не раздавлена, и не была утрачена часть ее стенки. Таким же образом следует попытаться наложить шов и в случае повреждения правой или левой основной ветви. 3) Повреждение воротной вены. Если повреждается воротная вена, все заливает венозная кровь, в глубине раны образуется огромная лужа крови. Первым шагом в ходе гемостаза является применение ручного приема Baron, зажатие рукой, а затем и эластичным инструментом печеночно-двенадцатиперстной связки. После отсасывания и вытирания крови отпрепаровывается ductus hepatocholedochus и печеночная артерия. Эти два образования освобождаются от инструмента, которым теперь зажата только культя воротной вены со стороны двенадцатиперстной кишки. Поврежденную воротную вену нельзя перевязывать, потому что при интактной печени и нормальном кровообращении перевязка воротной вены приводит к смертельному исходу. В течение 1—2 часов после ее перевязки обычно наступает смерть. Уже через 5 минут после сдавления воротной вены повышается уровень ПГАТ (транс-аминазы плазмо-глютаминаспарагиновой кислоты), однако такая стремительная смерть не может зависеть от нарушения функции печени, получающей через печеночную артерию достаточно богатую кислородом кровь. Смерть в этом случае является следствием нарушения гемодинамики: устремляющееся в-брюшную полость через непарные висцеральные ветви брюшной аорты (чрев-ный •ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии) большое количество крови в результате закупорки воротной вены не может оттекать оттуда. Больной истекает кровью в свою собственную брюшную полость. Возникает гиповолемический шок. Во всех случаях, когда вследствие кровотечения сдавливают воротную вену на продолжительное время, следует в первую очередь думать о возникновении гиповолемического шока и предпринять меры для борьбы с ним. Для этой цели, с одной стороны, быстро производят переливание больших количеств крови и вводят препараты прессорного действия. С другой стороны, если предполагают, что сдавление будет продолжаться более 15—20 минут, то несколькими быстрыми движениями разыскивают брюшную часть аорты над поджелудочной железой, там, где она выступает между ножками диафрагмы, и без препаровки задней стенки сосуда на аорту накладывают эластичный сосудистый зажим с мелкими зубцами. Одновременное отжатие аорты и воротной иены может продолжаться без риска в течение 30 минут. Если возникает необходимость в еще более длительном пережатии сосуда, то в целях предупреждения повреждения спинного мозга и почек вместо аорты пережимается только верхняя брыжеечная артерия (резиновым жгутом или эластичным зажимом). Такое передавливание сосуда можно поддерживать в течение 1 —2 часов. Если больной справляется с острыми гемодина мическими сдвигами вследствие пережатия воротной вены, но в ходе операции вена подвергается перевязке, то его жизни в первые дни после операции угрожает геморрагический инфаркт кишечника и образование атрофического красного инфаркта печени. Совершенно другой исход имеет перевязка воротной вены в том случае, если проходимость ее была нарушена еще до операции. Чем богаче коллатеральная сеть воротной вены, тем безопаснее перевязка этого сосуда. В состоянии развития коллатеральной сети воротной вены можно убедиться следующим образом: в одну из толстых вен брыжейки тонкой кишки вводится полиэтиленовая трубка или металлическая канюля, связанная с водяным манометром. Если давление в воротной вене через 15 минут после ее пережатия — без того, чтобы была пережата аорта или верхняя брыжеечная артерия, — не становится выше 25 см вод. ст., то, по всей вероятности, имеются достаточные коллатерали, т. е. перевязка воротной вены не приведет к смертельному исходу. Если в ходе холецистэктомии (или другой операции) повреждается воротная вена, то необходимо последовательно предпринять следующее: а) пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, а затем изолированную воротную вену эластичным сосудистым зажимом, б) через одну из широких вен брыжейки тонкой кишки определить давление в воротной вене, в) наложить эластический жгут на брюшную аорту или верхнюю брыжеечную артерию. При каждом повреждении воротной вены надо попытаться реконструировать сосуд сосудистыми швами «конец в конец». Если вследствие технических затруднений это невыполнимо, то дальнейшие действия зависят от высоты давления в воротной вене на протяжении 15 минут после прекращения в ней кровотока. В тех случаях, когда давление в воротной вене не превышает 25 см вод. ст., ее можно перевязать. При этом рекомендуется в течение 8—10 дней после операции вводить пенициллин и стрептомицин, а также внутривенно гепарин, пока свертываемость крови (по Lee—White) не станет в два раза выше нормы. Если давление в воротной вене через 15 минут после ее пережатия превысит 25 см вод. ст., то перевязка этого сосуда неминуемо приведет к гибели больного. В таком случае при любых обстоятельствах следует найти решение, обеспечивающее отток крови из воротной вены. Если сосудистый анастомоз сшиванием обоих концов осуществить нельзя, то создается — прямой или с включением участка большой подкожной вены — 602 портокавальный анастомоз. Катастрофическую ситуацию можно разрешить также и при помощи спленоренального анастомоза или наложения анастомоза между переполненной верхней брыжеечной и нижней полой венами (см. стр. 690). Проблемы раннего послеоперационного периода. В ряде случаев в ходе операции хирурги не замечают повреждений ductus hepatocholedochus. После операции развиваются тяжелые осложнения, которые можно разделить на три основных типа: 1. После операции из дренажной трубки выделяется много желчи. Если количество выделяющейся таким образом желчи в день составляет около 1000 мл, то это значит, что произошло повреждение общего желчного протока. Если же это количество значительно меньше, то значит, открыт акцессорный желчный путь, который не перевязали, или сошла лигатура с пузырного протока. Если желчевыделение вызвано повреждением общего желчного протока, стул больного через 4—5 дней становится ахоличным, тогда как в других отмеченных выше случаях он совершенно нормальный. При подозрении на повреждение общего желчного протока должна быть как можно быстрее, не -позже, чем через 7—8 дней, произведена повторная операция, так как уже через 10 дней образуются трудно разъединимые кровоточивые сращения, которые значительно затрудняют операцию. Если же открылся акцессорный желчный проток или открылась культя пузырного протока, то можно несколько дней подождать. Если истечение желчи уменьшается, то есть надежда на скорое спонтанное выздоровление больного без повторной операции. В тех случаях, когда продолжает вытекать много желчи, то через определенный срок рекомендуется новая операция. С потерей желчи теряются жидкость и электролиты, что должно быть восполнено пероральным и внутривенным их введением. Достаточность восполнения определяется по суточному выделению мочи. Если количество суточной мочи меньше 1000 мл и удельный вес мочи высок, то значит восполнение недостаточно, больному целесообразно произвести повторную операцию, пока эксикоз, гипокалиемия и т. п. еще не ухудшили и без того плохое общее состояние. 2. Послеоперационное развитие интенсивной желтухи, которое указывает на возможную перевязку общего желчного протока. В таком случае через 4—5 дней после операции уровень били-рубина в сыворотке повышается до 30 мгЦСОмл или даже еще выше, кал становится ахоличным. Внутрибрюшинная гематома или скопление желчи в брюшной полости (cholascos от греч. chole = = желчь -(- ascos = мешок) дают только легкую желтуху. В таком случае стул не становится ахоличным. При подозрении на перевязку общего желчного протока необходимо как можно быстрее, в пределах 78 дней произвести повторную операцию, восстановить билиодигестивную проходимость. 3. После операции развивается желчный перитонит, который мог возникнуть вследствие повреждения ductus hepatocholedochus или акцессорного протока, а также, возможно, в результате соскальзывания лигатуры с культи желчного протока. Если в брюшную полость попадет небольшое количество желчи, она медленно всасывается оттуда, возникает брадикардия (Milk6). Если же за короткое время в брюшную полость попадет более 200 мл желчи (без того, чтобы оттуда оттечь), то это может привести к шоку. При этом необходима немедленная повторная операция, желчь должна быть удалена из брюшной полости, а источник ее истечения закрыт. Такого рода шок обычным путем без операции устранить не удается ни переливанием крови, ни какимлибо другим способом противошоковой терапии. Так как желчь является благоприятной почвой для бактерий, то показано раннее лечение дозами антибиотиков. Проблемы позднего послеоперационного периода (постхолецистэктомические жалобы). Причины осложнений после холецистэктомии (как отметил Block, было бы правильнее сказать: несмотря на холецистэктомию) можно распределить на три группы. 1. Ошибочный диагноз. Хотя больной и страдал желчнокаменной болезнью, причиной жалоб было не это, а другое одновременно развившееся заболевание: панкреатит, пептическая язва, рак поджелудочной железы, почечнокаменная болезнь и др. Заболевание, вызвавшее жалобы, естественно, не могло само по себе исчезнуть после холецистэктомии, и поэтому больной нуждается в дальнейшем лечении (консервативном или хирургическом). Для избежания подобной ошибки необходимо при каждой холецистэктомии тщательно осматривать и ощупывать всю брюшную полость, а перед операцией тщательно исключить возможность других заболеваний. 2. Проведенная операция оказалась несовершенной и несоответствующей. На основе статистических данных, после холецистэктомии в 5—10% случаев (после холедохотомии еще чаще) остаются камни в желчных путях, которые называют оставленными (резидуальными) камнями. Такие камни следует удалять в ходе повторной операции. В последнее время камни, состоящие только из холестерина, в некоторых случаях удалось в течение нескольких недель растворить с помощью ксенодеоксихопевой кислоты, которую вводили через трубку Kehr (Jakab). Иногда бывает и так, что все камни из желчных путей удалены, но хирург не замечает, что имеется склеротический стеноз Фатерова соска, который может послужить причиной повышения давления в общем желчном протоке и образованию новых камней. Следует заметить, что камни, оставленные в общем желчном протоке, твердые, 603 в то время как образованные после операции являются мягкими. Результатом несовершенной операции является и синдром культи протока желчного пузыря, о чем в свое время сообщал В. М. Ситенко. Этот синдром возникает в тех случаях, когда хирург оставляет слишком длинную культю протока желчного пузыря при холецистактомии. В этих случаях вместо 0,5—0,6 см культя остается в несколько сантиметров. Вследствие накопления желчи культя расширяется и увеличивается. Часто в ней образуются маленькие камни, которые, попадая в общий желчный проток, вызывают типичные колики. Камни, попавшие из культи пузырного протока в общий желчный проток, увеличиваясь в размерах, могут вызывать все неприятные симптомы желчнокаменной болезни. В таких случаях приходится повторной операцией устранять то, что было упущено при первой операции, устранить механическое препятствие, укоротить длинную культю пузырного протока и т. д. Но повторная операция более сложная и сопряжена с большей опасностью, чем первая. Поэтому надо стремиться уже при первой операции произвести в полном объеме все необходимые действия, исключающие повторное вмешательство. 3. Проведена ошибочная операция. При холецистактомии может случиться, что когда хирург даже не пересекает общий желчный проток, но во время операции или в послеоперационный период проток настолько повреждается Рубцовым процессом или по другим причинам, что это приводит к повышению давления в нем и в результате к новым жалобам больного через несколько месяцев после операции. Такой же результат может быть, если после тотального (или частичного) рассечения общего желчного протока не совсем удается его реконструкция. Поздние послеоперационные стенозы ductus hepatocholedo-chus происходят в большинстве случаев вследствие технических ошибок во время вмешательства. а) Кровотечение, происходящее из пузырной артерии или ее акцессорной ветви, связано с попыткой хирурга необдуманно наложить зажим вслепую, при этом пережимается или раздавливается общий желчный проток. Останавливать кровотечение наложением инструмента не следует, нужно применить ручной прием Baron, затем отпрепаровать кровоточащий сосуд и перевязать его изолированно. б) При «легкой» холецистактомии может случиться, что при потягивании за пузырь кнаружи у больного с энтероптозом произойдет вытяжение общего желчного протока наружу, так что лигатура, накладываемая на пузырный проток, попадет на одну из стенок общего желчного протока. Если хирург этого не заметит, то в послеоперационный период стеноз усилится. в) В случае «тяжелой» холецистактомии тщательная анатомическая препаровка может встре- тить большие трудности, если желчный пузырь маленький, сморщенный, частично уже кальцинирован или находится в стадии подострого воспаления, так что хирург может легко повредить при этом общий желчный проток. В случае, когда встречаются подобные трудности, целесообразно сначала произвести холедохотомию, ввести зонд в правый печеночный проток и продолжить операцию, ориентируясь по ходу этого зонда. г) Погружение культи пузырного протока за брюшину наложением швов. В результате небольшой кровоточивости и подтекания желчи вокруг культи, особенно, если к этому присоединится инфекция, может возникнуть постепенное сужение общего желчного протока под действием постепенно развивающейся компрессии. В связи с развитием фиброза позднее он будет суживаться все больше и больше. Чтобы избежать этого, лучше всего оставить культю пузырного протока свободной и в каждом случае подводить к ней дренажную трубку. д) Аналогичен механизм действия и тогда, когда с пузырного протока соскальзывает лигатура или когда во время операции незаметно рассекают один из добавочных протоков. В обоих случаях в окружности общего желчного протока накапливается (инфицированная) желчь, под влиянием чего развивается весьма выраженный фиброз соединительной ткани или даже склероз, который может распространиться на окружающие ткани и на стенку желчного протока и постепенно вызвать его сужение. Развитию склероза соединительной ткани способствует и ранняя закупорка и плохая проходимость дренажной трубки, введенной в Винслово отверстие. Вокруг общего желчного протока легко возникает стерильный желчный или инфицированный гнойный абсцесс или стерильная гематома. Желчь, гной и массы крови, окружающие общий желчный проток, через определенное время организуются и рубцуются с последующим фиброзом и стриктурой. е) Во время операции ductus hepatocholedochus может быть поврежден также вследствие того, что исследование проходимости сфинктера Одди производится зондом слишком грубо, в результате чего возникают небольшие повреждения его тонкой стенки, которая впоследствии рубцово сморщивается (см. стр. 622). Повреждение протока может произойти и из-за того, что он слишком был распрепарован, оголен, возможно, раздавлен, и развившееся после этого хроническое воспаление вызвало его рубцевание и стеноз. ж) Наконец, общий желчный проток может быть поврежден или перевязан во время резекции желудка, произведенной по поводу пептической язвы. Примерно 3% стенозов общего желчного протока возникают таким путем. Peiper в 1968 году собрал данные, согласно которым в связи с 4295 резекциями желудка в 37 случаях был поврежден желчный проток (соответствующее соотношение, значит, 1:1161). 604 Результатом ошибок, допущенных при операции, в конечном счете являются все быстро или медленно развивающиеся стенозы ductus hepato-choledochus, в зависимости от степени стеноза и функции печени уровень давления в общем печеночном протоке повышается (в норме оно составляет 10—15 см вод. ст.). При ограниченном стенозе нет ахоличного стула и макроскопически определяемой желтухи или повышения уровня билиру-бина в сыворотке, выявляемого обычными лабораторными исследованиями. Наиболее чувствительным является определение уровня щелочной фос-фатазы плазмы, которая уже при давлении в общем желчном протоке, равном 22—28 см вод. ст., имеет патологические значения. Наиболее чувствительна бромсульфалеиновая проба. Если бром-сульфалеин появляется в желчи, полученной через дуоденальный зонд, позже, чем через 21 минуту, то это значит, что давление в общем желчном протоке патологически повышено. Тремя наиболее частыми причинами возникновения желтухи на 2—6-ом месяце после операции на желчных путях являются: Обобщая все ранее отмеченное, можно констатировать, что как во время операции, так и в ранний и поздний послеоперационный период проблема повреждения ductus hepatocholedochus является центральной проблемой хирургии желчных путей. Хирург с мировым именем Kirschner отмечал, что повреждение желчных путей может произойти даже, если оперирует самый опытный хирург, и не может рассматриваться как безусловная ошибка. Отец хирургии желчных путей Kehr в 1913 году писал: «Более 20 раз я при холецист-эктомии повреждал печеночный проток. Более того, в 3 случаях я «по ошибке» удалил этот проток вместе с общим желчным протоком от ворот печени до самой двенадцатиперстной кишки». Именно поэтому трудно переоценить значение этого вопроса. Каждый хирург, начиная операцию на желчных путях, должен всякий раз думать о том, какая ужасная трагедия может произойти, если одним ошибочным движением здоровому человеку повредят или пересекут общий желчный проток, и он будет обречен на бесконечные страдания или даже на смерть. Возможности избежания технических ошибок' могут быть обобщены следующим образом: 1) оперируй только при безупречном обезболивании (по возможности только под эндотрахеаль-ным наркозом с мышечной релаксацией), сам проверь положение больного на операционном столе; 2) выбери двух соответствующих ассистентов; 3) производи длинный разрез, обеспечивающий хороший доступ; 4) не проявляй поспешности, не отвлекайся во время операции; 5) будь хорошо осведомлен относительно нормальных анатомических соотношений и возможных вариантов и идентифицируй их и с помощью холангиографии во время операции; 6) если нет ясности в обстоятельствах, произведи холедохотомию, зондируй желчные пути, не колеблясь, призови на помощью опытного хирурга; 7) не рассекай ни одного образования, не определив его; 8) не перевязывай пузырную артерию, если не уверен, что она идет к желчному пузырю; 9) если возникнет кровотечение, оставь все инструменты и примени ручной прием по Baron; 10) разыщи впадающий в желчный пузырь добавочный печеночный проток и, если такой имеется, то перевяжи его; 11) не перевязывай такой проток, если он впадает в общий желчный проток, так как это может быть правый собственно печеночный проток; 12) если не можешь ориентироваться в области ворот желчного пузыря, произведи антеградную холецистэктомию; 13) после холецистактомии введи в брюшную полость дренаж; 14) поврежденный общий желчный проток нужно как можно быстрее реконструировать; 15) легче и лучше предотвратить повреждение общего желчного протока, чем излечить его. Холецистодигестивный анастомоз Холецистодигестивный анастомоз становится необходимым, если на пути оттока желчи в кишку имеется препятствие, которое не может быть радикально устранено оперативным путем. Таким препятствием может явиться раковая опухоль Фатерова соска или головки поджелудочной железы, а также хронический панкреатит или рак общего желчного протока. Если препятствие расположено в сторону печени от устья пузырного протока (рак печеночного протока), то нет, конечно, никакого смысла накладывать холецистодигестивный анастомоз. При препятствии, вызванном камнем, нужна радикальная опера ция, в таких случаях холецистодигестивный анастомоз противопоказан. При застое желчи вследствие хронического панкреатита целесообразнее наложение холедоходигестивного анастомоза. Хронический панкреатит нередко может быть от-дифференцирован от рака поджелудочной железы только на основании гистологического анализа. Холецистодигестиный анастомоз —паллиативная операция, которая предпринимается для устранения желтухи, вызванной иноперабильной злокачественной опухолью. Это простая опе- 605 рация, которая легко переносится тяжелобольными. Желчный пузырь при этом всегда сильно расширен и заполнен до предела темной желчью (желчный пузырь Courvoisier). Существуют два следующих условия для проведения холецистоэнтеростомии: желчный пузырь дожен содержать много темной желчи, а желчный проток должен быть расширен. Если этих условий нет, то анастомоз не будет отводить застойную желчь из печени в кишку, создание его будет противопоказано. При холецистодигестивном анастомозе давление в желчном пузыре никогда не достигает нормальной величины (12—15 см вод. ст.), ведь фактор, когда желчный пузырь благодаря гладкой мускулатуре, вызывающей рефлекторное спадение желчного пузыря, выпадает. В связи с этим с перистальтической волной кишки кишечное содержимое легко попадает в желчный пузырь и через широкий пузырный проток — во внутрипече-ночные ходы. Опыт показывает, что кишечное содержимое, попадающее в желчные пути, тем легче выводится обратно в кишку, чем шире билиодигестивный анастомоз. Поэтому надо накладывать анастомоз шириной не менее 2 см и применять только узловатые швы, так как непрерывные швы могут сузить отверстие. Накладывают Y-образный анастомоз по Roux между желчным пузырем и длинной петлей тощей кишки, подтянутой перед поперечноободоч-ной кишкой. Между кишкой и желчным пузырем накладывают 8— 10 серозных узловатых швов в направлении продольной оси кишки и поперечно на пузыре. Следует обращать внимание на то, чтобы нитки не попали в просвет желчного пузыря, так как вокруг нерассасывающейся нитки могут впоследствии образоваться конкременты. Если желчный пузырь очень переполнен, и вследствие этого его стенка истончена, рекомендуется по линии предполагаемого анастомоза произвести пункцию толстой иглой, соединенной с резиновой трубкой, и опорожнить пузырь от желчи. После этого мышечная стенка пузыря сокращается, становится толще, и наложение швов облегчается. После первого ряда швов, отступя примерно 5 мм от него, разрезом длиной не менее 2—2,5 см вскрывают кишку и желчный пузырь. Содержимое обоих этих органов отсасывают или вытирают. Тонкой нитью из дексона (мерсилена или кетгута) между пузырем и кишкой накладывают прошивной узловатый шов сначала по задней, а затем по передней стенке. Швы завязывают в сторону просвета, два последних соседних стежка соединяют Z-образным швом. Анастомоз завершается передним серозным узловатым швом (рис. 5-391). К анастомозу подводится «страхуюший» дренаж. Операции на общем желчном и печеночном протоке Последующее изложение относится, естественно, не только к общему желчному протоку, но и к вмешательствам на печеночном протоке. Поэтому нами используется и соответствующее обозначение: ductus hepatocholedochus, выражающее единство этих двух протоков с хирургической точки зрения, но этот термин из-за длины слова на практике не привился. Холедохотомия Наиболее частым вмешательством на общем желчном протоке является простая холедохотомия, преследующая задачу проверить, насколько проходимы для желчи желчные пути на протяжении от внутрипеченочных ходов до двенадцатиперстной кишки. Прежде всего ищут камни, а затем исследуют, насколько легко проходим Фа-теров сосок. Следовательно, холедохотомия показана во всех случаях, когда возникает подозрение на такие изменения. При холелитиазе следует тщательным образом произвести ревизию общего желчного протока на предмет возможного наличия в нем камней, так как в 10—20% случаев имеются также камни и в общем желчном протоке. Для исследования общего желчного протока применяются следующие методы. Пальпация. Указательный палец левой руки вводят в Винслово отверстие, одновременно первым пальцем скользят по передней поверхности печеночнодвенадцатиперстной связки от печени до двенадцатиперстной кишки и дальше по ее передней поверхности к Фатерову соску. При ощупывании в поисках камней можно ошибиться. Ошибка может быть допущена, когда, например, небольшие узлы поджелудочной железы или каль-цифицированные лимфатические узлы принимаются за камни. С другой стороны, ошибка возни- 606 каст, когда нельзя определить маленький подвижный камень в широком общем желчном протоке или его нельзя пальпировать через толстую головку поджелудочной железы, когда он ущемлен в Фатеровом соске. Этой ошибки легко избежать, если предварительно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Kocher (стр. 446), так как при этом становится более доступным ретродуоденаль-ный отрезок (интрапанкреатический и интрадуо-денальный) общего желчного протока. Ошибкой является и то обстоятельство, когда камни расположены внутрипеченочно и, поэтому, конечно недоступны для пальпации. Эффективность пальпации можно повысить введением через пузырный проток в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку пуговчатого зонда или зонда с оливой. Словно проводник, зонд направляет ощупывающие пальцы вдоль общего желчного протока и облегчает обнаружение в нем более мелких камней. Peter изготовил серию синтетических зондов с просветом и металлической оливой, которыми можно не только шиниро-вать общий желчный проток, но и с помощью соединенного с зондом шприца промыть его и произвести холангиографию. Холангиография. Лучше всего начать холецистэктомию с небольшого поперечного разреза на пузырном протоке, через который впрыснуть в общий желчный проток контрастное вещество. Здесь также можно ошибиться в отношении наличия или отсутствия камней. Так, пузырек воздуха на рентгенограмме принимается за камень, который в -последующем тщетно пытаются обнаружить. Поэтому необходимо внимательно следить за тем, чтобы в желчные пути не попал воздух. Другого рода ошибка возникает, когда очень густое контрастное вещество или контрастное вещество, располагающееся толстым слоем (в расширенном общем желчном протоке) прикрывает тень маленького желчного камня. Холангиография дает надежную картину интрапанкреатического и интрадуоденального отрезков общего желчного протока и возможных его сужений. Манометрия. Остаточное давление в общем желчном протоке дает прежде всего представление об анатомических соотношениях дистального отрезка общего желчного протока и области Фа-терова соска. Высокое остаточное давление является препятствием оттоку, что вызывается камнем, опухолью, хроническим панкреатитом, склерозом сфинктера Одди. Холедохоскопия. Если в нашем распоряжении имеется холедохоскоп, то им осматривается вся внутренняя поверхность общего желчного протока и может быть выявлен даже маленький камень, возможно, вклинившийся в стенку. По важности показания к проведению вскрытия общего желчного протока могут быть распределены следующим образом: а) пальпируемый камень в общем желчном протоке, б) холангиография во время операции определяет патологическую картину, в) манометрия во время операции определяет патологические изменения, г) общий желчный проток шире, чем в норме, д) предоперационное рентгенологическое исследование определило камни в общем желчном протоке, е) у больного отмечалась желтуха в сопровождении колики, ж) пузырный проток значительно шире, чем в норме, и желчный пузырь содержит много мелких камней, з) стенка общего желчного протока утолщена, и) больной страдает хроническим панкреатитом, к) больной страдает хроническим холангитом, не поддающимся консервативному лечению. Показания к холедохотомии многими еще и сегодня ставятся неправильно, это показывают данные статистики, согласно которым после холе-цистэктомии в 10—15% случаев остаются камни в общем желчном протоке. С другой стороны, этот проток довольно часто вскрывают зря, увеличивая таким образом риск вмешательства. Как показывает практический опыт: а) примерно в одной трети операций при желчнокаменной болезни имеются обоснованные показания для вскрытия общего желчного протока, б) решающими для проведения холедохотомии в отдельных случаях являются те или иные данные, полученные при пальпации и холангиогра-фии. Идентификация общего желчного протока Во многих случаях общий желчный проток может быть достоверно определен при обычном осмотре. Неизмененный общий желчный проток расположен у правого свободного края печеночнодвенадцатиперстной связки, имеет диаметр от 5 до 10 мм и представляет собой круглое, тонкостенное, отливающее голубизной, не пульсирующее образование. В случае длительного хронического холецистита, перихолецистита, холангита (или повторной операции) проток изменяется до неузнаваемости и не может быть отличен от окружающих тканей (печеночная артерия, воротная вена) ни при осмотре, ни при ощупывании. Затруднения в ориентировке возникают и тогда, когда гипертрофированное венозное сплетение Цуккеркандля, проходящее по передней стенке общего желчного протока, прикрывает желчный проток, и так как оно легко ранимо, то при пре-паровке кровь заливает всю раневую полость. Если возникает хотя бы малейшее сомнение в отношении образования, принятого за общий Показания к холедохотомии Хирурги придерживаются разных точек зрения относительно показаний к проведению холедохотомии. 607 ощупывают желчный ход, контролируя таким путем, нет ли в нем камня. Рис. 5-392. Холедохотомия желчный проток, его пунктируют тонкой иглой, соединенной с 10 хд-овым шприцем, и отсасывают его содержимое: а.) при попадании иглой в печеночную артерию получают артериальную кровь, б) если же прокалывается воротная вена, то получают венозную кровь, в) когда игла попадает в общий желчный проток, то получают зеленоватую густую желчь слизистого характера, шногда бывает, что желчь в общем желчном протоке очень густая и не проходит через иглу, в этих случаях после извлечения иглы из места вкола выделяется зеленоватая желчь. При обструкционной желтухе, существующей длительное время, может случиться, что в результате поражения печени и бактериальной инфекции общий желчный проток будет заполнен «белой» желчью (Kardos). Если пункционная игла попадает в просвет двенадцатиперстной кишки, припаянной к нижней поверхности печени, то при отсасывании в шприце оказывается светло-желтая пенистая желчь. В этом случае важно правильно сориентироваться, чтобы вместо общего желчного протока не вскрыть двенадцатиперстную кишку. На супрадуоденальном отрезке точно идентифицированного общего желчного протока после наложения двух швов-держалок скальпелем производят разрез длиной около 1 см и отсасывают вытекающее содержимое. Просвет протока держат открытым, накладывая на край разреза серозные держалки и захватив их москитными зажимами (рис. 5392). В общий желчный проток заводят сначала кверху, в сторону печени, а затем вниз, в направлении двенадцатиперстной кишки слегка изогнутый пуговчатый зонд, щипцы Desjardins для извлечения камней или ложку для удаления кон-крементов. Зондирование производят медленно и осторожно, чтобы обнаружить желчный камень, чтобы когда на него натолкнутся инструментом, при этом не повредить стенку ductus hepato-choledochus. Следует быть особенно осторожным, чтобы не затолкнуть инструментом один из камней во внутрипеченочный ход. Вдоль инструмента Книзу инструмент проводят, легко надавливая, через сфинктер Одди в просвет двенадцатиперстной кишки. Иногда допускают ошибку, определяя, прошел ли инструмент через сфинктер. В этом можно убедиться лишь увидев металлический блестящий конец инструмента, просвечивающий через переднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Если хирург не уверен в проходимости сфинктера Одди и возникает подозрение на оставление камня в нижней части общего желчного протока, то мобилизует двенадцатиперстную кишку по Kocher для осмотра ретродуоденальной части этого протока. Если в этой части нащупывается камень, то стремятся переместить его кверху и удалить через предварительно подготовленное холедохо-томическое отверстие. Когда при холангиографии будет определено или на основании клинических симптомов возникнет подозрение, что камень находится во внутрипеченочных путях, то его устраняют следующим образом: а) печень сдавливают обеими руками, продвигая их концентрически в сторону ворот печени, после чего или при этом б) через холедохотомическое отверстие сначала в один, а затем в другой главный собственно печеночный проток вводят резиновую трубку, наиболее толстую из входящих в просвет протока. Наружный конец этой трубки связан с отсасывающим аппаратом. Давлением сверху на печень и отсасыванием через трубку обычно удается удалить камень (или камни). В последнее время для очистки желчных путей был изготовлен по образцу эмболэктоми-ческого катетера Fogarty (несколько короче и тоньше его) надувной баллонный катетер. Этот катетер через холедохотомическое отверстие вводится вверх, в печень, там надувается его баллончик, после чего наподобие очистки дымохода крупные внутрипеченочные протоки очищаются от камней (Morton). Если производится холедохотомия, то всегда необходимо тщательно промывать все желчные пути, как вверх, так и вниз, это производится солевым раствором через тонкий катетер. Проходимость сфинктера Одди нормальная, если зонд Bakes или Hegar диаметром в 6 мм свободно проходит через него. В ряде случаев установить это с уверенностью трудно. Тогда через холедохотомическое отверстие вводят книзу катетер Nelaton № 18 Ch диаметром 6 мм. Как только определят, что его конец в двенадцатиперстной кишке, то сразу же через него вводят 100 .ил-овым шприцем изотонический солевой раствор или даже воздух. Если конец катетера действительно находится в двенадцатиперстной кишке, то при введении в ее просвет жидкости или воздуха она раздуется, в противном случае, если кончик катетера не прошел через Фатеров сосок, вводимая 608 жидкость выливается обратно (или выходит воздух) через холедохотомическое отверстие. Когда нормальную проходимость Фатерова соска из-за ущемленного в нем камня, который не удается сдвинуть с места, нельзя восстановить, или когда восстановить проходимость Фатерова соска мешают патологические изменения в самом соске (воспалительного рубцевания, опухоли), которые нельзя устранить через желчный проток, необходимо помимо холедохотомии произвести и дуоденотомию (см. стр. 622). В тех случаях, когда не удается восстановить нормальную проходимость и ширину ретродуоденального отрезка общего желчного протока (внутрипанкреатического и внутридуоденального), из-за его сужения в результате хронического панкреатита, накладывается холедоходигестивный анастомоз (см. стр. 614). Завершающий этап холедохотомии После холедохотомии можно закончить вмешательство различным путем: 1) закрыть холедохотомическую рану швами, 2) дренировать общий желчный проток с выведением дренажа наружу, 3) дренировать общий желчный проток внутреним дренажем. Первичный шов общего желчного протока Часть хирургов считает, что первичный шов на общем желчном протоке может производиться часто, другие — что он допустим лишь в исключительных случаях. Целесообразнее всего избрать «золотую середину». Наложение первичного шва на общий желчный проток при холедохотомии противопоказано, когда: а) больного оперируют в состоянии желтухи, б) вмешательство производится у лихорадящего больного с холангитом, в) Фатеров сосок был непроходим или трудно проходим и стал проходимым только после смещения ущемленного там камня или устранения его путем трансдуоденальной сфинктеротомии, г) были удалены камни из внутрипеченочных путей, д) из общего желчного протока выделяется не чистая прозрачная желчь, а желчная замазка, е) холангиография во время операции не дала убедительных сведений. Зашивать первичным швом рану общего желчного протока во всех остальных случаях допустимо, например, если обнаруживается тонкий общий желчный проток с тонкими стенками, заполненный прозрачной чистой желчью, не имеющий камней, причем к тому же свободно проходим и Фатеров сосок. Рану эту зашивают простым или выворачивающим узловатым матрацным швом атравматичной иглой, тонкой синтетической нитью из дексона, дакрона, мерсилена. Применение нерезорбируемой нити недопустимо, так как вокруг каждого инородного тела, длительное время свешивающегося в просвет, образуются конкременты, и излечить в таком случае рецидив можно, лишь удалив ошибочно выбранную нить (Luke). В целом достаточно наложить 4—6 швов для закрытия общего желчного протока. Одиночные швы не должны быть наложены слишком далеко от края разреза, так как иначе они сузят просвет протока. Наружное дренирование общего желчного протоке Дренаж общего желчного протока был предложен Kehr в 1898 году. Т-образный дренаж был в то время принят с восторгом, так как такая дренажная трубка проводила желчь одновременно внутрь и наружу. С тех пор разработаны и многие другие методы дренирования. Так, например, А. А. Вишневским было предложено дренирование желчевыводящих путей, названное его именем. Дренирование общего желчного протока по Kehr. Эта методика дренирования позволяет отводить желчь наружу и одновременно, если Фатеров сосок нормально проходим, обеспечивает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Дренаж Kehr не мешает прохождению панкреатического сока в кишку. Применение дренажа показано в тех случаях, когда а) должны быть разгружены желчные пути и клетки печени и б) если Фатеров сосок имеет вполне нормальную проходимость. Для рузгрузки желчных путей в виде исключения применяется Т-образный дренаж и в случае проходимости Фатерова соска, например, если панкреатэктомию намечается произвести только спустя несколько недель: после того, как пройдет желтуха. Оригинальный Т-образный дренаж по Kehr изготовляется из двух резиновых трубок, завулканизированных перпендикулярно одна к другой (рис. 52930.). Целесообразно раздвоить поперечную часть трубки в продольном направлении перед ее употреблением, чтобы установить, не сузилось ли в ходе вулканизации отверстие в том месте, где обе трубки были завулканизированы. Неблагоприятным моментом является то обстоятельство, что когда через несколько недель после операции извлекают Тобразную трубку, то ее поперечная часть может оторваться и удалять ее из общего желчного протока можно только при ре-лапаротомии. В последнее время изготовляют такой Тобразный катетер (Rusch), который отлит из одного «куска» и поперечная часть которого представляет собой желоб половины трубки. При такой конструкции угрозы разрыва катетера нет. Описанного осложнения можно избежать также, если изготовить Т-образный дренаж самим, 609 Pie. 5-393. Наружное дренирование общего желчного протока: а) Т-образной трубкой по Kehr, б) Т-образной трубкой, которую самим легко изготовить из простой дренажной трубки, в) катетером Nilaton, который прекрасно замещает Тобразную трубку разрезав на половинки длиной 4—6 см прямыми ножницами конец простой трубки, вводимый в общий желчный проток (рис. 5-3936). Роль Т-образного дренажа может выполнить и обычный катетер МШоп, на котором образуют второе отверстие (рис. 5-393в). Этот катетер имеет преимущество, что он при извлечении не разрывается, однако он легко может спойтанно выпасть. В последнее время фирма Rusch изготовляет такие Т-образные катетеры по Kehr, на обоих коротких отрезках которых есть надувные манжеты (т. н. дренаж De Rosa). С помощью их легче провести холангиографию, получаются более контрастные снимки, так как введенное контрастное вещество не вытекает рядом с трубкой из общего желчного протока. Один конец поперечной части Т-образной дренажной трубки заводится кверху, в сторону печени, другой конец — книзу, в сторону двенадцатиперстной кишки. Верхний конец трубки надо коротко обрезать (1—3 см), чтобы он находился в общем печеночном протоке, так как если трубка попадет в один из собственно печеночных протоков, то это затруднит свободный отток желчи из другого собственно печеночного протока. Нижняя бранша должна, как правило, быть короче (примерно 1 см), чем верхняя, чтобы она не доставала до сфинктера Одди. ловатым или узловатым матрацным швом с применением атравматической тонкой дексоновой нити, чтобы отверстие туго обхватывало дренажную трубку. Через наружное отверстие дренажной трубки начинает капать светлая печеночная желчь, что служит доказательством правильного расположения и достаточной проходимости трубки. Если желчь не появляется, то дренажную трубку прополаскивают изотоническим солевым раствором. Рекомендуется также ввести через дренажную трубку контрастное вещество и посредством холангиографии убедиться в том, что дренаж хорошо расположен, а его концы необходимой длины и не перегнуты, что не осталось камня в желчных путях и Фатеров сосок проходим под небольшим давлением и т. п. Транспапиллярное дренирование общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки по Cattell. Эта методика отличается от дренирования по Kehr в основном тем, что нижняя ветвь Т-образного дренажа свешивается через Фатеров сосок в просвет двенадцатиперстной кишки. Дренаж Cattell кг.к бы объединяет преимущества дренажа по Kehr и билиодигестивного анастомоза, осуществляя постоянный отток желчи через искусственно поддерживаемый открытым Фатеров сосок в кишку. Кроме того, этот катетер может быть в Если применяется катетер Nelaton, то ножницами любое время извлечен. Дренаж Cattell представляет защиту от осложнений, как, например, послеоперационного отека или спазма, из-за раздражения, вызванного механическим путем во время операции или при повреждении сфинктера Одди. Он также предохраняет от рубцового стеноза рассеченного сфинктера при склеротическом оддите. После введения Т-образного катетера разрез Наряду со всеми этими преимуществами дренаж по общего желчного протока сужается обычным уз- Cattell имеет тот недостаток, что вследнакладывают еще одно отверстие примерно в 2—3 см от кончика катетера, на противоположной стороне от уже имеющегося отверстия. После этого катетер заводят в сторону печени, чтобы находящееся на его конце отверстие было обращено в одну сторону, а сделанное второе отверстие — в другую. 610 ствие постоянного механического раздражения свешивающаяся в просвет двенадцатиперстной кишки поперечная часть дренажной трубки тесно обхватывает сфинктер Одди. Ежедневно выделяемое количество панкреатического сока в 1000— 1500 мл не может из-за этого беспрепятственно попасть в кишку. Таким образом, давление в Вир-сунгиевом протоке поднимается и вызывает острый, тяжело протекающий панкреатит. В целях профилактики острого панкреатита лучше всего вовсе не применят» дренаж Cattell, а если все-таки решают его применить, то лучше приготовить его самим из резиновой трубки в виде Т-образного дренажа или дренажа из половины резиновой трубки, так как от такого дренажа можно скорее ожидать, чем от круглой дренажной трубки Kehr, попадание панкреатического сока через углубление в трубке в кишку. Если после оставления дренажа Cattell в послеоперационный период возникает подозрение на острый панкреатит (сильные боли в животе, цир-куляторный коллапс, высокие величины диастазы в сыворотке и моче, возможно, и в интраабдоми-нальном пунктате или в выделяемой из дренажной трубки желчи), то тогда рекомендуется сразу же извлечь трубку до развития необратимых состояний. Через отводящую трубку дренажа может оттекать сок двенадцатиперстной кишки. Количество его в целом незначительное, но при наличии спазма двенадцатиперстной кишки оно может увеличиться за сутки до 2—3 л, вследствие чего больной за короткое время может попасть в такое же критическое состояние, как при свище двенадцатиперстной кишки. При выраженном дуоденальном рефлюксе также необходимо удалить дренажную трубку. В дуоденальный конец дренажа Cattell могут попасть остатки пищи, которые закупоривают трубку и могут вызвать восходящий холангит. В этом случае не рекомендуется прополаскивать дренажную трубку снаружи, так как в результате инфекция еще легче проникает во внутри-печеночные желчные пути. Лучше всего дренажную трубку извлечь. Интересно наблюдение (Hess), что дренаж Cattell часто вызывает выраженное отсутствие аппетита, причина этого явления неизвестна. Однако в тот же день, когда трубка извлекается, аппетит у больного восстанавливается. Дренирование общего желчного протока по Kehr с транспапиллярным дуоденальным дренированием по MoUowIfa. Обычно при этом остроумном вмешательстве рядом с Т-образной трубкой Kehr через холедохотомическое отверстие в общий желчный проток, а затем через Фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку вводится тонкая полиэтиленовая трубка. Тонкая трубка из синтетического материала может быть закрыта в любое время независимо от Т-образного дренажа. Поэтому угрозы дуоденального рефлюкса нет, как нет и угрозы закупорки Т-образного дренажа пищевыми массами и возникновения вследствие этого восходящего холангита и резко выраженной анорексии. Однако после операции опасен острый панкреатит, так как сфинктер Одди может замыкаться на тонкой трубке. Большое преимущество дренажа Mollowitz заключается (теоретически) в том, что желчь, оттекающая через длинную трубку дренажа Kehr, может быть вновь введена в двенадцатиперстную кишку, и, таким образом, в организме больного сохраняются ценные вещества. Однако в связи с опасностью возникновения острого' панкреатита эта методика применяется только немногими и редко. Это вмешательство лучше, чем транспапилляр-ное дренирование по Cattell. Однако и здесь необходимо с повышенным вниманием наблюдать за больным в послеоперационный период; при малейшем подозрении на возможность развития панкреатита дренаж по Mollowitz следует извлечь. По сравнению с методом Cattell эта методика имеет и то преимущество, что Тобразный дренаж после извлечения трубки Mollowitz может быть оставлен в общем желчном протоке и свободно отводить желчь. Транспапиллярное и трансдуоденальное дренирование общего желчного протока по Voeicker. При этом вмешательстве общий желчный проток дренируют через Фатеров сосок и двенадцатиперстную кишку наружу. Так как для применения дренажа по Voeicker необходимо произвести дуоденотомию, то этот метод может быть применен только в тех случаях, когда двенадцатиперстную кишку вскрывают во время операции. Это имеет место, например, при вмешательстве по поводу ущемленного в Фатеровом соске камня, сте-нотического папиллита, опухоли Фатерова соска и т. п. Классический дренаж по Voeicker накладывают следующим образом. На переднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки накладывают в 1 см друг от друга 2 серозных держалки. Между ними вскрывают двенадцатиперстную кишку скальпелем или электроножом на протяжении 1—2 см в продольном направлении. Содержимое кишки отсасывается и вытирается. В настоящее время вместо продольного разреза чаще производят поперечный разрез двенадцатиперстной кишки на участке против Фатерова соска. Просвет двенадцатиперстной кишки удерживается открытым с помощью двух маленьких крючков. Затем через холедохотомическое отверстие вводят книзу слегка изогнутый пуговчатый зонд, пока он не появится, пройдя через Фатеров сосок, в двенадцатиперстной кишке. Вокруг головки зонда завязывают крепкую льняную нитку (рис. 5394а) и вытягивают зонд вместе с ниткой из холедохотомического отверстия. Нижний конец нитки продевают через острую иглу, которой 611 Рис. 5-394. Транспапиллярное и транодуоденальное дренирование общего желчного протока по Voelcker а) пуговчатым зондом, б) катетер Nilaton проводится в общий желчный проток прошивают кончик катетера Nelaton №16—18 Ch, и на нем завязывают нитку. Потягивая за нитку от холедохотомического отверстия, протаскивают катетер Nelaton через дуо-денотомическое отверстие и через сосочек двенадцатиперстной кишки кверху (рис. 5-3946), до тех пор, пока кончик катетера не покажется в холе-дохотомическом отверстии. Нитка обрезается, головка катетера проводится еще выше в общий желчный проток (над подлежащим наложению рядом швов общего желчного протока). В таком положении на той части катетера, которая расположена непосредственно над Фатеровым соском в общем желчном протоке и под Фатеровым соском в двенадцатиперстной кишке, накладывается несколько боковых отверстий. Через эти отверстия желчь из общего желчного протока и поджелудочный сок из поджелудочной железы течет в катетер, а оттуда в двенадцатиперстную кишку. После этого переходят к закрытию отверстий на общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке. Большим преимуществом дренирования по Voelcker является то, что хорошо отводя желчь из общего желчного протока, он предоставляет возможность полностью закрыть рану этого протока. Холедохотомическое отверстие наглухо закрывается простым или матрацным узловатым швом над катетером Mlaton атравматичными дексоновыми или мерсиленовыми нитками. Затем следует самая сложная часть операции: сужение дуоденотомического отверстия, чтобы оно плотно прилегало к катетеру Nelaton, и формирование канала для катетера Nelaton по способу Witzel или Marwedel книзу от дуоденотомического отверстия. Продольный или поперечный разрез двенадцатиперстной кишки сужается вокруг катетера Ne-lalon с помощью узловатых вворачивающихся серо-серозных швов. Первый ряд швов покрывается еще одним рядом узловатых серосерозных швов. Прошивной шов через все слои здесь не применяется потому, что он может слишком сузить просвет двенадцатиперстной кишки. Книзу от ряда швов на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки накладывается катетер Nelaton и на нисходящей части кишки для него формируют канал по Witzel или Marwedel. Обычно достаточно трех-четырех стежков, так как большее количество здесь и не умещается. Наружный конец катетера Nelalon через отдельное отверстие выводят через брюшную стенку. Закрытие дуоденотомической раны и создание канала по Witzel (Marwedel) суживает просвет двенадцатиперстной кишки. Однако сужение это обычно не таких размеров, чтобы вызывать затрудненность пассажа. Сужения просвета можно вообще избежать, модифицировав дренирование по Voelcker следующим образом. Через небольшое поперечное дуоденотомическое отверстие и Фатеров сосок в общий желчный проток проводится катетер Nelaton, разрез желчного протока закрывается. На передней стенке желудка накладывается маленькое отверстие, через него в двенадцатиперстную кишку проводится пуговчатый зонд, с помощью которого наружный конец катетера Nelaton протягивается из двенадцатиперстной кишки в ретроградном направлении, через привратник в желудок. На желудке для катетера делается небольшой канал по Witzel (Marwedel) (рис. 5-395). Там, где катетер выходит из этого канала, изнутри кнаружи его проводят через брюшную стенку. Часть желудка вокруг дренажной трубки несколькими швами подшивают к пристеночной брюшине (см. стр. 422). Дуоденотомическое отверстие закрывается поперечно наложенными одним или двумя узловатыми серо-серозными швами. Дренаж общего желчного протока по Voelcker, если его конец проводится через желудок, имеет большие преимущества: а) происходит хорошая разгрузка общего желчного протока, б) если часть дренажной трубки пережимается вне живота, то желчь течет в двенадцатиперстную кишку, в) после извлечения дренажа желчный свищ не остается как после дренирования по Kehr, так как в данном случае холедохотомическое отверстие закрывают во время операции, а стенки канала, образованного по Witzel, после извлечения трубки дренажа в течение нескольких часов спадаются. Дренаж общего желчного протока по Voelcker имеет единственное неблагоприятное последствие: примерно в 5°/о случаев после операции из-за нарушений оттока возникает тяжелый острый панкреатит, который может привести к летальному исходу. Развитие этого осложнения можно предупредить вводя через двенадцатиперстную кишку и 612 вают 1—2 боковых отверстия. Сильно изогнутый зонд может легко выскользнуть из общего желчного протока, при Этом его конец попадает в двенадцатиперстную кишку. Чтобы воспрепятствовать этому по обеим сторонам соска на слизистую двенадцатиперстной кишки накладывают шов из кетгута и завязывают его над зондом, непосредственно перед его вхождением в Фатеров сосок. Рис. 5-395. Модифицированный дренаж Voekker, наложенный через желудок (а и б) Поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки зашивается в два ряда узловатыми серосерозными швами. Дренирование общего желчного протока по Bailey выгодно в том отношении, что ни в этом протоке, ни в двенадцатиперстной кишке не остается отверстия. Неудобством метода является то обстоятельство, что независимо от того, как был фиксирован сильно изогнутый дренаж, он может легко и преждевременно выскользнуть из общего желчного протока. Кроме того, оставление зонда, введенного через нос и желудок, на длительное время очень неприятно больному. * Перечисленные здесь методы дренирования применяются для отведения желчи и разгрузки общего желчного протока в первую очередь после холедохотомии и удаления камней из общего желчного протока. Эти методы дренирования могут применяться и после наложения холедоходи-гестивного анастомоза для поддержания стомы открытой (см. стр. 616). На рис. 5-397 схематически представлены различные методы дренирования. На практике выбор метода осуществляется следующим образом: Фатеров сосок в Вирсунгиев проток на глубину нескольких сантиметров тонкую мягкую полиэтиленовую трубку и рядом с этой трубкой в общий желчный проток — катетер Nelaton. В обеих а) после обычной холедохотомии, если Фатеров трубках, там, где они проходят в просвете сосок легко проходим, применяют дренаж Kehr, двенадцатиперстной кишки, накладывают 1—2 боковых отверстия, и трубки укладываются затем в канале, образованном по способу Witzel. Эта манипуляция довольно сложная, так как введение полиэтиленовой трубки в проток поджелудочной железы часто не удается. При этом могут быть повреждены Фатеров сосок и поджелудочная железа. За состоянием больного после наложения дренажа по Voelcker следует наблюдать особенно внимательно. Если возникнет подозрение на панкреатит, то следует применить медикаментозное лечение (см. стр. 647). Если же положение в течение 12—24 часов не улучшается, дренаж Voelcker необходимо извлечь. Дренирование общего желчного протока по Bailey. При этом малоизвестном и редко применяемом методе перед операцией через нос больному в двенадцатиперстную кишку вводят дуоденальный зонд, изготовленный, по возможности, из синтетического материала и без оливы. После доуде-нотомии кончик зонда проводят через Фатеров сосок в общий желчный проток (рис. 5-396). На той части зонда, которая теперь находится в просвете двенадцатиперстной кишки, накладыРис. 5-396. Наружное дренирование общего желчного протока по Bailey 613 Рис. 5-397. Методы наружного дренирования общего желчного протока га^Т-образная дренажная трубка Kehr, б) Т-образная трубка собственного изготовления, в) катетер Nilaton, г) дренаж по Caltell, д) дренаж по Mollowitz, е) дренирование по Voelcker, ж) дренирование по модифицированному способу Voelcker, з) дренаж по Bailey б) дренаж по Voelcker с дренажной трубкой, выведенной через желудок, применяют прежде всего после оперативного разрешения стеноза общего желчного протока для поддержания открытым билиодигестивного анастомоза (см. стр. 628). в) дренажи по Cattell и Mollowitz автор не рекомендует, хотя часто они могут принести пользу. Какой бы дренаж ни был применен, через него обязательно производят послеоперационную холангиографию и удаляют его только тогда, когда рентгеновская картина не выявляет отклонений. Контрастное вещество не следует вводить через дренажную трубку под большим давлением, так как вследствие этого может возникнуть панкреатит или холангит (Кипг). Внутреннее дренирование желчного протока общего Относительно показаний для этого вмешательства при желчнокаменной болезни мнения хирургов различны. Некоторые из них считают первичный шов общего желчного протока после устранения камней в этом протоке и обеспечения свободного оттока желчи допустимым во всех случаях. Точка зрения автора по этому вопросу изложена на стр. 609. Другие хирурги (Eisert) закан-чивают вмешательство после удаления камней наложением холедоходигестивного анастомоза, ис- ходя из тех соображений, что если в общем желчном протоке были камни, никогда нельзя исключить возможность резидуального камня. Этот камень может происходить из недоступных внутри-печеночных желчных ходов (твердый камень, псевдорецидив желчнокаменной болезни) или, возможно, из-за образования новых камней в результате застоя желчи (мягкий камень, истинный рецидив желчнокаменной болезни). Этой крайне радикальной точки зрения придерживаются лишь весьма немногие, и поэтому во время операции по поводу холедохолитиаза вмешательство заканчивается наложением холедоходигестивного анастомоза, если: а) операционная холангиография не позволяет полностью исключить возможность оставления желчного камня (быть может, внутрипеченоч-ного), б) из общего желчного протока выделяется желчная замазка, поэтому следует считаться с возможностью возникновения истинного рецидива желчнокаменной болезни, в) нельзя устранить холедохотомией камень, вклинившийся в Фатеров сосок, и из-за тяжелого общего состояния больного или его преклонного возраста трансдуоденальная сфинктеротомия противопоказана. Эта мысль приводит к много дискутируемому в настоящее время вопросу, какое вмешательство 614 предпочесть: сфинктеротомию или холедохоэнте-ростомию? Ответ не может быть категорическим. Обычно мы стремимся к тому, чтобы восстановить физиологическое состояние, и если это невозможно, то создать ситуацию, хотя бы близкую к физиологической. СфинктеротоМия (см. стр. 623) дает отличные и стабильные результаты (Szeleczky), если препятствие локализовано только в Фатеро-вом соске, но операция эта труднее, чем холедохо-энтеростомия и смертность при ней несколько выше. Сфинктеротомия применяется прежде всего при первичном стенозе Фатерова соска и при «тощем» общем желчном протоке, при «толстом» общем желчном протоке надежнее наложить анастомоз. Если препятствие локализуется на ретропанкреатической части общего желчного протока или еще выше, то восстановить отток желчи можно только холедохоэнтеростомией, физиологический барьер сосочкового сфинктера следует принести в жертву свободному оттоку желчи (Schrie-fers). Однако в таком случае может быть показана наряду с билиодигестивным анастомозом и сфинктеротомия, чтобы панкреатический сок мог свободно оттекать в двенадцатиперстную кишку (Stiller). Нужно принимать во внимание и то, что широкая сфинктеротомия, конечно, исключает функцию сфинктера Одди, таким образом, создавшееся положение соответствует интрадуоденальной холедоходуоденостомии. Тем самым становится возможным рефлюкс желудочно-кишечного содержимого в желчные пути, что может вызвать восходящий холангит. Однако, по мнению Szeleczky, хорошо проведенное «рассечение не прекращает функции сцинктера, волокна собственного сфинктера общего желчного протока остаются неповрежденными и продолжают функционировать». Многие хирурги — в том числе и автор этих строк — предпочитают холедохоэнтеростомию сфинктеротомии, если свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку простой холедохото-мией восстановить нельзя и если общий проток сильно расширен. При тонком общем протоке рекомендуется сфинктеротомия. Если же не удается с ее помощью устранить препятствие оттоку желчи, то общий желчный проток расширится, и позднее, при более благоприятных условиях можно будет наложить анастомоз. Холедохоэнте-ростомия по частоте выполнения вторая операция в хирургии желчных путей. На основании всего сказанного холедохоэнтеростомия — кроме упомянутых случаев холедохолитиаза — показана в следующих случаях: удален — и имеются необходимые условия, см. стр. 605, — то накладывается холецистоеюно-стома, в) при иноперабильной опухоли Фатерова соска, если у больного уже нет желчного пузыря, г) при склерозе свска воспалительной этиологии, стенозирующего характера, не поддающемся лечению другими путями, д) в случае обширного повреждения общего желчного протока, не поддающегося лечению другими путями. Это вмешательство может быть произведено при операционной травме как первичное или же в ходе релапаротомии спустя несколько дней. Холедохоэнтеростомия исключает функционирование сфинктера Одди, этого клапана, пропускающего желчь в одном направлении. Тем самым воздух и содержимое из кишки может попасть в общий желчный проток, а оттуда и во внутрипеченочные желчные пути. После холедохоэнтеростомии часто на простом рентгеновском снимке можно видеть, как благодаря спонтанному попаданию воздуха хорошо вырисовывается вся система желчных путей. Недостатком холедохоэнтеростомии является еще и то, что давление в общем желчном протоке падает до нуля, и поэтому желчный пузырь не наполняется, его наполнение и опорожнение полностью нарушены. Поэтому в тех редких случаях, когда во время наложения холедохоэнте-ростомы еще сохранен желчный пузырь, рекомендуется одновременно выполнить и холецист-эктомию. Теоретически недостатком холедохоэнтеростомии является также и то обстоятельство, что часть общего протока под анастомозом, за поджелудочной железой образует слепой карман, в который могут попасть кусочки пищи и там задерживаться. Однако патогенную роль такого слепого кармана удалось подтвердить лишь в небольшом проценте послеоперационных наблюдений. Большим преимуществом холедохоэнтеростомии является, что по сравнению с остальными сложными операциями она мало отягощает больного, который обычно через короткое время после вмешательства освобождается от желтухи и быстро выздоравливает. Большим преимуществом этого вмешательства является и то) что в том случае, если в желчных путях остается камень или он образуется там позже, то через широкий анастомоз этот камень может безо всяких осложнений спуститься в кишку. Смертность при операции составляет не более 2—3%. Все сказанное здесь, естественно, до некоторой степени отражает субъективную точку зрения автора на данное вмешательство, что при обсуждении такого спорного вопроса неизбежно. Однако совершенно очевидно, что преимущества сфинктеротомии перед холедохоэнтеростомией можно защищать точно с такой же а) если панкреатическая часть общего желчного убежденностью. протока рубцово трубковидно сужена в результате хронического пакреатита, б) панкреатическая часть общего желчного протока сужена в результате иноперабильной карциномы поджелудочной железы (или же полностью облитерирована) у и больного нет желчного пузыря; если же желчный пузырь еще не 615 Основные принципы наложения билиодигестивных анастомозов При наложении любого билиодигеставного анастомоза нужно исходить из следующих принципов в отношении техники операции: а) Билиодигестивный анастомоз будет функционировать тем лучше и со временем будет сужаться тем меньше, чем более здоровые (не рубцовые, не отечные, с хорошим кровообращением) ткани соединяются, исключив всякое их натяжение. б) Даже идеально наложенный анастомоз за несколько недель или месяцев сморщивается примерно до двух третей своего первоначального поперечного сечения. Именно поэтому билиоди-гестивная стома должна быть так велика, как только это возможно. Поскольку анастомоз с диаметром менее 1 см вызывает застой, то в ходе операции анастомоз должен быть наложен таких размеров, чтобы его диаметр был не менее \,5—2см. в) Шов нужно накладывать так, чтобы края слизистой вворачивались внутрь, но не создавали широкого края, суживающего анастомоз. В интересах этого рекомендуется на анастомозируе-мом отрезке кишки после ее вскрытия циркулярно обрезать слизистую. Следует тонкими лигатурами, прижиганием электроножом достигнуть такого гемостаза, чтобы кишечная рана была абсолютно «сухой». Там, где это возможно, накладывается двухрядный шов, но если стенка желчного хода очень тонкая, можно создать хорошо функционирующий анастомоз и с помощью однорядного шва, если применять следующие вспомогательные манипуляции. При двухрядном шве наружный ряд следует накладывать льняными, шелковыми или мерсиленовыми нитками, а внутренний — дексоновыми нитками (мерсиленом) при однорядном шве нужно шигь только дексоном (мерсиленом). При этом будет меньше вероятность осаждения конкрементов вокруг нитей. г) Все швы должны накладываться тонкой, атравматической иглой и очень тонким шовным материалом (5/0). Все швы должны быть простыми или матрацными узловатыми, так как непрерывный шов сужает анастомоз. Швы должны накладываться близко к краю слизистой, примерно в 1 мм от него, чтобы в просвет не выворачивался слишком широкий край слизистой. Расстояние между отдельными стежками не должно быть менее 2 мм, чтобы захваченный в шов 1 л^-овый край имел хорошее кровоснабжение. В интересах этой же цели узлы нужно затягивать лишь слегка, чтобы края раны только прилегали друг к другу, но нити не прорезывались. Если отмечается некроз тканей, по какой бы причине он ни возник, образуется желчный свищ. Это имеет те неблагоприятные последстия, что, с одной стороны, свищевой ход постоянно пуст и стенки его спадаются, нет фактора, который поддерживал бы анастомоз открытым, а потому в таком случае он сморщивается больше обычного. С другой стороны, в брюшной полости желчь вокруг анастомозов вызывает хроническое воспаление, а затем рубцевание, что еще более сужает анастомоз. С тех пор как в хирургии желчных путей используют более тонкие иглы, более тонкий шовный материал и более щадящую оперативную технику, значительно улучшились результаты операций. Сшить общий желчный проток так, чтобы не возникло сужения, гораздо труднее, чем такую же по калибру артерию. Кроме этого значение имеет и то, что давление в общем желчном протоке низкое, а в артерии — высокое. д) Поддержание анастомоза открытым можно достигнуть, а также снизить возможность его сужения с помощью внутреннего дренажа, проведенного через стому. Для этой цели лучше всего пользоваться катетером Nelaton или синтетической трубкой. Дренажная трубка должна иметь такую толщину, чтобы только заполнить просвет анастомоза, если же она чересчур тонка, то не предупреждается сморщивание, а если трубка слишком толстая — то могут возникнуть надрывы по краю стомы. Дренаж при необходимости может быть оставлен на несколько месяцев (2—6). В случае холедохоэнтеростомии дренажную трубку выводят через стенку тощей кишки и в нескольких местах фиксируют ее швами к печеночному протоку, кишечной стенке и брюшной стенке, причем в тем большем числе мест, чем дольше намерены оставить эту трубку в организме. е) Улучшению функции билиодигестивного анастомоза можно помочь и таким способом, который помогает также избежать его постоперативного сморщивания. Этот способ состоит в том, что по обеим сторонам готового анастомоза укладывается две резиновые трубки, концы которых открыты и вблизи концов трубок наложено по од-ному-двум отверстиям. В случае необходимости дренажные трубки фиксируются швом в таком положении, чтобы их открытый конец находился вблизи от анастомоза. Обе трубки выводятся через брюшную стенку каждая через особое отверстие, здесь, подключая Y-образную стеклянную трубку, резиновую трубку и стеклянный сосуд, устанавливают постоянный слабый отсос (5—10 см вод. ст.). Этим методом можно достигнуть того, чтобы, с одной стороны, отсосать каждую каплю желчи, просачивающуюся по линии анастомоза, и тем самым предупредить перитонит, пролиферацию, рубцевание и сморщивание в области стомы. С другой стороны, постоянное отсасывание создает вакуум вокруг анастомоза, притягивая туда окружающие органы, которые через 8—10 дней прилипают и окружают анастомоз. До тех пор пока между анастомозом и окружающими органами есть какая бы то ни было тонкая желчная пленка, пока анастомоз «плавает» в желчи, такого склеивания не наступает. ж) Внутреннее дренирование может разгрузить билиодигестивный анастомоз и предупредить смор- 616 щивание стомы. Наружное отсасывающее дренирование поддерживает область анастомоза «сухой», тем самым сокращая рубцевание и сморщи-вание и способствует тому, чтобы в результате склеивания с окружающими органами анастомоз как можно скорее оказывался «водонепроницаемым». При наложении бИлиодигестивного анастомоза не всегда возникает необходимост в обоих этих методах. Чем более интактны, менее рубцо-вые, менее отечные ткани подлежат сшиванию, чем лучше их кровоснабжение, тем более стараются наложить анастомоз так, чтобы 'его отверстие было большим, а адаптация двух слизистых как можно более точной, чем «водонепроницаемее» будет накладываемый шов, тем меньше необходимость во внутреннем и наружном дренировании. И наоборот: чем более рубцовые ткани сшиваются, чем хуже их кровоснабжение, тем меньшим будет накладываемый анастомоз, тем менее совершенным будет шов, тем большей будет потребность во внутреннем и наружном дренировании. Анастомоз между сильно расширенным общим желчным протоком и здоровой тощей кишкой, особенно, если это первая операция на желчных путях у данного больного, обычно заживает гладко, но все-таки для страховки рекомендуется подвести к анастомозу одну наружную дренажную трубку. Но и в том случае, когда при далеко не первой операции по поводу повреждения желчного пути приходится работать с Рубцовыми, плохо кровоснабжаемыми тканями, когда желчный проток находят только в воротах печени, а-то и вообще внутрипеченочно и Подтянутую петлю кишки можно фиксировать к нижней поверхности печени в области желчного пути только ситуационными швами, и тогда можно наложить широкий, хорошо функционирующий анастомоз при условии соответствующего использования внутреннего и наружного дренирования. Перечисленные выше операции относятся к одним из самых трудных в брюшной хирургии, они требуют от хирурга большого опыта и знаний. Холедохоегоностомия Холедохоэнтеростомия обычно производится в виде холедохоеюностомии. Анастомоз накладывается по способу «бок в бок» или «конец в бок» между общим желчным (или печеночным) протоком и Y-образной петлей по Roux, подтянутой позади поперечноободочной кишки. Теоретически нет никакого препятствия тому, чтобы подтянуть двойную кишечную петлю, на основе которой может быть наложен энтероэнтероанастомоз по Braun, или тому, чтобы подтянуть петлю тощей кишки вверх перед поперечноободочной кишкой. Однако последний метод менее благоприятен, чем первый. Рис. 5-398. Холедохоеюностомия, 1. Общий желчный проток пересекается поперек Вытекающая желчь отсасывается. Если собираются наложить анастомоз по способу «конец в бок», то тонким острым скальпелем, совершая короткие пилящие движения, осторожно рассекают заднюю стенку общего желчного протока, внимательно следя за тем, чтобы не была повреждена проходящая позади него воротная вена (рис. 5-398). Центральный Лонец общего желчного протока отпрепаровывают из окружающих тканей циркулярно по длине не более 5—6 мм, с тем, чтобы не слишком оголить его и нс нарушить кровоснабжение. После этого для образования анастомоза подготавливают тонкую кишку. Поперечноободочную кишку отводят кверху, разыскивают двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и примерно в 25 см от него петло кишки. В этом месте рассекают кишку и обе дистальные сосудистые аркады брыжейки, центральная же аркада, образованная крупным стволом верхней брыжеечной артерии, должна быть обязательно сохранена (рис. 5-399). Нижний отрезок пересеченной кишки протягивают позади поперечноободочной кишки под печень, при этом следует обращать внимание на то, чтобы не страдало кровоснабжение высоко подтянутой петли кишки. Открытый просвет этой петли кишки закрывается двухрядным швом. Закрытый конец поворачивают в левую сторону и примерно в 5 см от этого места одиночными серозными узловатыми швами прикрепляют к противоположной брыжейке стороне кишки дистальный край раны общего желчного протока (при анастомозе по спо- Сначала подготавливают для вмешательства общий желчный проток. Поперечно рассекают переднюю стенку супрадуоденальной его части. 617 ряд узловатых швов накладывают тонкими дексоновыми нитками. Рис. 5-399. Холедохоеюностомия, II. Мобилизация Y-об-разной петли по Roux Если предполагается, что анастомоз не будет удовлетворять во всех отношениях из-за того, что, например, общий желчный проток слишком узкий или его стенка слишком тонкая, и потому может быть наложен только однорядный шов, то рекомендуется на этом этапе операции ввести внутренний дренаж. На подтянутой кверху петле кишки, примерно в 15 см книзу от анастомоза по антимезентериальному краю по Marwedel (см. стр. 424) проводят короткий серомускулярный разрез, над ним слизистую отделяют от мышечного слоя, а затем накладывают на ней отверстие. Через это отверстие проводят толстый катетер Nilaton (№ 22 или даже 24 Ch), причем так, чтобы он, пройдя через просвет кишки, появился в отверстии создаваемого анастомоза, затем его проводят в просвет общего желчного протока. На отрезке катетера, проходящем в просвете кишки, накладывают одно-два боковых отверстия. Одним дексоновым стежком фиксируют катетер к общему желчному протоку, чтобы он преждевременно не выскользнул (рис. 5-401). После этого заканчивают создание анастомоза одноили двухрядным швом передней стенки. Если стенка общего желчного протока достаточно толстая, накладывают вначале прошивные дексо-новые узловатые швы, а затем покрывают их серо-серозными узловатыми швами (рис. 5-402). Если был введен внутренний дренаж, его укладывают по наружной поверхности кишки 4—5 серо-серозными швами в канал, сформированный по Marwedel, завязывая нижний из этих швов вокруг дренажной трубки, предохраняют ее от возможного выскальзывания. Подтянутая кверху кишка прикрепляется к печеночнодвенадцатиперстной Рис. 5-400. Холедохоеюностомия, II 1. Задний серо-сероэный ряд швов собу «конец в бок» — заднюю стенку общего желчного протока; рис. 5-400). Затем вскрывают стенку кишки параллельно ее продольной оси, отступя примерно 3 мм от предыдущего ряда швов. Этот разрез по своей длине должен соответствовать ширине просвета общего желчного протока. Выступающую слизистую циркулярно иссекают, а кровотечение из краев разреза тщательно останавливают. Рекомендуется узловатыми швами циркулярно подшить слизистую к краю просвета кишки, чтобы предупредить ее сокращение. Задний прошивной Рис. 5-401. Холедохоеюностомия, IV. Внутренний дренаж, его наложение и закрепление 618 данию кишечного содержимого через длинную, высоко подтянутую кишку в общий желчный проток. Внутреннюю дренажную трубку выводят через отдельное отверстие из брюшной полости и фиксируют ее к коже. Рядом с холедохоеюностомой помещают отдельный дренаж, также выведенный через особое отверстие наружу. Если шов анастомоза недостаточно надежен или если накладывается только однорядный шов, то этот второй дренаж, помещенный вблизи от анастомоза, рекомендуется оставить длинным и соединить с постоянным отсосом (см. стр. 616). Холедоходуоденостомия Ряс. 5-402. Холедохоеюностомия, V. Законченный анастомоз, без внутреннего дренажа Ряс. 5-403. Холедохоеюностомия, VI. Окончательное размещение связке отдельными серо-серозными узловатыми швами, ее можно также прикрепить и к нижней поверхности печени, чтобы она не висела всей своей тяжестью на анастомозе. Это менее обширное вмешательство, чем холедохоеюностомия, но в результате рефлюкса желудочно-кишечного содержимого в желчные пути чаще вызывает восходящий холангит и вторичные поражения печени. Поэтому холедоходуоде-ностомию производят только в исключительных случаях, у больных преклонного возраста. В последнее время с помощью постоперативной трансдуоденальной ретроградной (проведенной через анастомоз) холангиографии (Рарр ].) определили, что если анастомоз достаточно широк и сохраняет нужную ширину спустя месяцы и годы, то содержимое двенадцатиперстной кишки, попадая в желчные пути, быстро опорожняется оттуда, застоя не возникает, холангит не развивается (Barda). Для наложения холедоходуоденостомии холедохотомический разрез удлиняется книзу до верхнего края двенадцатиперстной кишки, чтобы отверстие было в длину примерно 2 см. Разрез двенадцатиперстной кишки проводится обычно по продольной оси ее, т. е. под прямым углом (перпендикулярно) холедохотомическому разрезу. Выступающую слизистую кишки циркулярно отсекают, кровотечение из кишечной стенки тщательно останавливают. Тонкими узловатыми серозными швами накладывается задний ряд швов, не захватывающий просвета, а затем накладывается и задний прошивной шов дексоновыми нитками. Если анастомоз не кажется вполне удовлетворительным, то на этом этапе операции следует ввести внутренний дренаж. Толстый катетер Nelaton (№ 22—24 Ch) проводится в двенадцатиперстную кишку через переднюю желудочную стенку и привратник, оттуда его ведут дальше в общий желчный проток. Одним дексоновым швом катетер фиксируется к общему желчному протоку, чтобы он прежде времени не выскользнул. На передней желудочной стенке для катетера делается канал по Witzel, затем катетер проводится через брюшную стенку. После этого продолжают шов анастомоза. Передний узловатый прошивной шов дексоном накладывается так, чтобы край слизистой вворачивался внутрь, отдельные стежки, справа и слева, завязывают в просвете. Остающееся посредине После этого восстанавливают непрерывность кишки: верхний конец культи рассеченной кишки вшивают способом «конец в бок» в нижнюю культю кишки, отступя примерно 50 см отхоледохоею-носгомы (рис. 5-403). Этим препятствуют попа- 619 Врожденные аномалии развития желчных путей Атрезия желчных путей Рис. 5-404. Холедоходуоденостомия. а) Задний серо-сероэный и сквозной ряд швов, б) передний сквозной ряд швов, в) завершение переднего сквозного ряда швов Z-образным швом и начало переднего ряда серо-серозных швов отверстие закрывают Z-образным швом, после чего узловатыми серозными швами заканчивают наложение анастомоза (рис. 5-404). К холедоходуоденостоме подводится дренаж, который выводится из брюшной полости через отдельное отверстие, лапаротомическая рана послойно ушивается. Описанный здесь способ холедоходуоденосто-мии «бок в бок» не единственный возможный, кроме него может быть наложен анастомоз и по способу «конец в бок», когда общий желчный проток рассекается над верхним краем двенадцатиперстной кишки, конец центральной культи связывается с передней поверхностью двенадцатиперстной кишки. С дистальной культей протока делать нечего, ее просто оставляют открытой. Однако этот вид анастомоза более подвержен сужению, чем латеро-латеральный, поэтому его накладывают только в том случае, когда латеро-латеральный анастомоз по какой-либо причине невозможен. Врожденная атрезия желчных путей может оперироваться с надеждой на успех только в 10—15% случаев, когда в воротах печени можно обнаружить наполненную желчью культю печеночного или — что очень редко общего желчного протока. Если желтуха новорожденных вместо того, чтобы постепенно исчезнуть, лишь все усиливается и не носит перемежающегося характера, к тому же клинические симптомы и результаты лабораторных анализов указывают на ее обструкционный характер, то в 4— 6недель-ном возрасте ребенку следует произвести операцию. Вмешательство начинают с поперечной или паракостальной лапаротомии. Если атрезия операбельна, то выполняют необходимую операцию, в других случаях («синдром сгустившейся желчи», внутрипеченочная закупорка, врожденный гепатит) проводится промывание желчных путей, имеющих просвет, холангиографиЯ в ходе операции, возможно, и биопсия печени. В благоприятном случае, если в воротах печени обнаруживается желчный ход, наполненный желчью, производят гепатико-, возможно, холедоходуоденостомию. Через нос новорожденного в двенадцатиперстную кишку проводится тонкий пластмассовый зонд, на начальном отрезке двенадцатиперстной кишки со стороны малой кривизны накладывается маленькое отверстие, через него конец зонда протягивается в сторону брюшной полости. В воротах печени отпрепаровыва-ется желчный путь, содержащий желчь, его вскрывают и тонкую его стенку сшивают над упомянутым зондом несколькими узловатыми швами, атравматической иглой 5/0 или 6/0 с отверстием двенадцатиперстной кишки, накладывая таким образом анастомоз по способу «конец в бок» (дренирование желчного протока по Bailey). Рекомендуется несколькими узловатыми швами фиксировать стенку двенадцатиперстной кишки по малой кривизне к капсуле печени, чтобы двенадцатиперстная кишка не свисала на анастомозе и не натягивала его швов (рис. 5405). Рис. 5-405. Врожденная атрезия общего желчного протока и ее устранение путем гепатикодуоденостомии, проведенной над дренажной трубкой. Двенадцатиперстная кишка прикрепляется к капсуле печени 620 Рядом с анастомозом помещается 1 или 2 дренажных трубки для отведения возможно просачивающейся желчи. Эти трубки выводятся через специальные отверстия. В Венгрии первую успешную операцию такого типа произвел в 1962 году Szentpetery. В последнее время вместо билиодуо-деностомы многие накладывают билиоеюностому с Y-образной петлей по Roux, более того, по предложению Kasai, в случае внутрипеченочной закупорки рекомендуется накладывать гепатико-портоеюностому. В таком случае кишечную петлю, подтянутую позади поперечноободочной кишки, подшивают к отверстию печени, сформированную в воротах печени. Идиопатическая киста общего желчного протока Идиопатическая киста общего желчного протока представляет собой сильное шаровидное расширение этого протока, распространяющееся и на нижнюю часть печеночного протока. Три типичных симптома: боли в животе, желтуха, объемное образование в брюшной полости не всегда встречаются вместе. При этом заболевании возможны два вида оперативного вмешательства. Холедоходуоденостомия по способу «бок в бок», иначе — внутренний анастомоз, при котором между кистой и двенадцатиперстной кишкой двухрядным швом создают широкое сообщение (рис. 5-406). Другим решением, помогающим избежать регургитацци содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные пути, является Y-об-разный анастомоз по Roux: верхняя петля тощей кишки рассекается, ее нижняя культя анасто-мозируется с кистой, а верхняя — с петлей тощей кишки, подтянутой позади поперечноободочной, по способу «конец в бок» (рис. 5407). Этот спо- Рис. 5-407. Холедохоеюностомия Y-образной петлей по Roux при идиопатической кисте общего желчного протока (а и б) соб снижает опасность рефлюкса кишечного содержимого в желчные пути. Ни в коем случае нельзя предпринимать попытки иссечения кисты или ее наружного дренирования. Шов общего желчного протока при повреждении во время операции Обычно общий желчный проток повреждается при таких вмешательствах, как холецистэктомия и резекция желудка по поводу рубцовой язвы двенадцатиперстной кишки. Szendrffi отмечал ятрогенные повреждения в 0,6% операций на желчРис. 5-406. Холедоходуоденостомия при идиопатической кисте общего желчного протока 621 ных путях, и в 0,3% резекций желудка. Повреждение может быть частичным, когда раздавливается или сужается только часть окружности общего желчного протока, и полным, когда хирург полностью, по всей окружности перерезает общий желчный проток. Непрерывность общего желчного протока восстанавливается анастомозом по способу «конец в конец». Основными принципами реконструкции являются: а) нельзя оставлять поврежденную, размозженную стенку протока, б) проток можно укоротить, но сузить его нельзя, в) сшивать общий желчный проток следует атравматичной иглой, узловыми швами, так как прошивной непрерывный шов сузил бы просвет, г) просвет реконструированного общего желчного протока поддерживается открытым с помощью введения Т-образной дренажной трубки или дренажа по Voelcker, оставлением дренажной трубки на 4—6 месяцев предупреждают рубцовое сморщивание швов и сужение просвета. В случае частичного повреждения общего желчного протока его стенку, раздавленную инструментом или разрушенную иным путем, иссекают в пределах здоровых тканей. В 1—2 см от отверстия, получившегося после этого на протоке, производят обычную продольную холедохотомию. Если повреждение случилось в высоком отделе протока (это отмечается чаще), то холедохотоми-ческое отверстие накладывают дистальнее от этого места, если же повреждение произошло вблизи от двенадцатиперстной кишки, то холедо-хотомическое отверстие накладывается прокси- Рис. 5-408. Шов общего желчного протока после циркулярной травмы, а ) Реконструкция задней стенки, б) после этого - наложение швов на переднюю стенку, над Тобразной дренажной трубкой, введенной через специальное отверстие мальнее этого места. Через отверстие в желчный проток проводится дренажная трубка Т-образной формы, изготовленная из резины (а не из пластмассы, Hegemann), причем поперечная часть трубки должна проходить над линией швов и создавать для нее опору. В случае полного циркулярного повреждения (перерезки) общего желчного протока прежде всего реконструируется задняя его стенка, которую сшивают тонкими швами, узлы их завязываются снаружи. После этого через отдельное отверстие, проксимальнее или дистальнее от повреждения в общий желчный проток вводится Т-образный дренаж, передняя стенка протока сшивается над поперечной частью трубки (рис. 5-408). Редко случается, что стенка общего желчного протока такая толстая, что на нее можно наложить двухрядный шов. Обычно приходится удовлетвориться однорядным узловатым швом, наложенным тонкими дексоновыми нитками. Если шов протока не водонепроницаем, рекомендуется подвести к нему отсасывающий дренаж. К надежному шву для страховки подводится лишь обычный брюшной дренаж, который выводится через отдельное отверстие в брюшной стенке. Операции на Фатеровом соске При операциях на желчных путях необходимость вскрытия Фатерова соска возникает, если восстановить его проходимость иным путем не представляется возможным. Во всех случаях, при которых клинические симптомы (желтуха) или предоперационная и операционная холан-гиография или манометрия свидетельствуют о препятствии в пределах соска, производят сначала холедохотомию. При этом пытаются, с одной стороны, установить характер препятствия, а с другой — устранить его. Только если эти попытки тщетны, прибегают к непосредственному обнажению Фатерова соска. Наиболее частыми препятствиями в области Фатерова соска являются следующие патологические процессы: а) ущемленный в соске желчный камень, б) стенотический (или склеротический) папил-лит (или оддит), в) опухоль соска, обычно карцинома и только в редких случаях фиброма, аденома или другая доброкачественная опухоль. Обнажение Фатерова соска Фатеров сосок обнажают путем поперечного (или продольного) разреза длиной примерно 2 см на передней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Сначала через предварительно наложенное холедохотомическое отверстие заводится книзу пуговчатый зонд, головку которого прощупытают через стенку двенадцатиперстной кишки, затем в этом месте производится 622 Ряс. 5-409. Обнажение Фатерова соска разрез. Перед дуоденотомией рекомендуется мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Kocher (см. стр. 446) и освободить нисходящую часть кишки из проходящей в горизонтальном направлении пластины брыжейки поперечноободочной кишки. На мобилизованной двенадцатиперстной кишке по обе стороны от намеченного места разреза накладывают две серозных держалки. Приподнимая двенадцатиперстную кишку, электроножом вскрывают ее переднюю стенку (рис. 5-409). Вытекающее содержимое двенадцатиперстной кишки отсасывается и вытирается, а отверстие в кишке растягивается двумя крючками. Если пуговчатый зонд проводится глубже вниз, то его пуговчатый конец появляется в отверстии соска — при выраженном стенозе — или выпячивает его Рис. 5-410. Папиллотомия. а) Конец катетера Nuaton наружу. показывается в просвете двенадцатиперстной кишки. б) Края раны общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки сшиваются Папиллотомия, сфинктеротомия Фатеров сосок в результате воспаления, рубцевания может сузиться. В таком случае через холедохотомическое отверстие до соска проводится пластмассовый (или резиновый) катетер Nelaton диаметром 10 мм (№ 30 Ch), надрезая кончик катетера диатермической иглой, производят папиллотомию. Разрез производится на правом верхнем квадранте соска, чтобы избежать повреждения протока поджелудочной железы (рис. 5-410а). Когда головка катетера легко проскальзывает через сосок (выходит из него), то отверстие можно считать нормальным по величине (около 2—2,5 см). Через-такое отверстие уже легко устранить камень, ущемленный в нижнем отрезке общего желчного протока. Большинство хирургов на этом папиллотомию заканчивает, на область соска швов не накладывает, чтобы избежать повреждения протока поджелудочной железы. Другие заканчивают операцию так, что тонкой атравматической иглой и тонким дексоном (5/0) накладывают адаптирующие узловатые швы, с помощью которых сшивают слизистую общего желчного протока со слизистой двенадцатиперстной кишки (рис. 5-4106). Транспапиллярное дренирование не применяется. Сейчас при наличии гастродуоденоскопа с волоконной оптикой папиллотомия может быть проведена и без операции. Но этот метод может применять только хирург, получивший значительный навык. Операционная папиллотомия (сфинктеротомия) впервые была проведена МсВигпеу в 1891 году. Трансдуоденальная сфинктеропластика Ни старая классическая папиллотомия (сфинктеротомия), ни эндоскопическая папиллотомия не помогает часто достаточно широко открыть дистальную, интрадуоденальную суженную часть общего желчного протока. Внутристеночная часть (проходящая через стенку двенадцатиперстной кишки) общего желч- 623 ного и Вирсунгиева протока окружена сфинктерным аппаратом, состоящим из трех частей (верхний сфинктер, субмукозный сфинктер, нижний <^^^та^, Boydenj, аппарат имеет протяженность в 20— 30мм. Если широко хотят вскрыть дисталь-ную часть одного из протоков или обоих, то па-пиллотомии недостаточно, необходима трансдуоденальная сфинктеропластика. Этот метод разработали в 1952 году Jones и Steedman. Применяя этот метод, Szecseny в Венгрии достиг очень хороших результатов в случаях такого хронического рецидивирующего панкреатита, при котором была сужена только дистальная часть Вирсунгиева протока. Трансдуоденальная сфинктеропластика показана в случае, если а) в общем желчном протоке обнаруживается желчная замазка, б) речь идет о множественных резидуальных или рецидивных желчных камнях в общем желчном протоке, которые не могут быть надежно удалены в ходе холедохотомии, в) при хроническом, рецидивирующем панкреатите, если нет дистальной внутрипанкреати-ческой обструкции протока (что показывает дук-тограмма). Техника проведения трансдуоденальной сфинктеропластики такова. После обширной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher производится- продольная дуоденотомия на нисходящей части кишки. Отыскивается Фатеров сосок. Исходя отсюда, антеролатерально рассекают стенку общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Если при сфинктеротомии разрез накладывается длиной всего в 5—8 мм, то при пластике сфинктера его длина достигает 20— 30 мм 1 Разрез должен быть таким длинным, чтобы им вскрывалась и самая широкая часть общего желчного протока. Затем выходят из двенадцатиперстной кишки. Поэтому очень важно, чтобы в завершении был наложен надежный глухой узловатый шов рассасывающимся дексоном, соединяющий рассеченную стенку общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Если сохранен еще желчный пузырь, то рекомендуется произвести и холе-цистэктомию, так как из-за отсутствия рефлексов пузырь все равно не будет функционировать. Папилдэктомия Операция показана в случае карциномы Фатерова соска, если по какой-либо причине (например, тяжелое поражение печени) правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия (см. стр. 670) не может быть произведена. При таких показаниях целесообразно оперировать лишь небольшую опухоль, которая не распространяется на соседнюю стенку двенадцатиперстной кишки. В случае более крупной, иноперабильной опухоли Фатерова соска нужно наложить холедоходигестивный анастомоз. Рис. 5-411. Папиллэктомия. Циркулярное иссечение Фатерова соска в пределах здоровых тканей и подшивание слизистой общего желчного протока и протока поджелудочной железы к слизистой двенадцатиперстной кишки Фатеров сосок с помощью нити-держалки или инструмента поднимается и скальпелем начинают его иссекать. После иссечения небольшого участка рассеченный общий желчный проток или стенку Вирсунгиева протока захватывают узловатыми серозными швами-держалками. Таким образом на одной стороне окажется еще не иссеченный сосок, а на противоположной — с помощью держалок поднимается из глубины все операционное поле (рис. 5-411). Попеременно иссекают новые участки и сшивают их. После удаления соска на нитях-держалках остаются только концы двух рассеченных протоков. Вновь вдевая в иглу нити, в каждый шов захватывают слизистую двенадцатиперстной кишки. Таким образом может быть наложен быстро и точно адаптирующий шов. Транс-папиллярное дренирование не применяется. Любую операцию на Фатеровом соске заканчивают закрытием отверстия на двенадцатиперстной кишке. При холедохотомии, как и при дуоденотомии вблизи операционного поля оставляется дренаж, который выводится через особое отверстие на брюшной стенке. Если в ходе операции (папиллэктомия) повреждается двенадцатиперстная кишка, то брюшной дренаж остается вблизи от этого места, его, возможно, даже подключают к постоянному отсасывающему аппарату. Лапаротомичес-кая рана послойно закрывается наглухо. Повторные операции по поводу послеоперационного стеноза желчных путей Рубцовое сужение печеночного и общего желчного протоков в 90% случаев возникает после операций и вследствие операций. Операциями, при которых были повреждены желчные пути, по 624 Рис. 5-412. Типичные повреждения желчных путей (на основании 31 случая, наблюдавшегося Schriefers). Цифры указывают число соответствующих случаев рис. 5-413. Типичные сужения желчных путей травматической этиологии (на основании 89 случаев, наблюдавшихся Schriefers). Цифры показывают число соответствующих случаев данным Rueff и Meisner, исследовавших 48 больных, в 17,2% случаев являлась резекция желудка, в 82,8% — холецистактомия. Рис. 5-412 и рис. 5-413 показывают типичные места повреждений (31 случай), локализацию и распространенность сужения желчного пути (89 случаев) по данным Schriefers. Рубцовое сужение общего желчного протока может возникнуть в результате повреждения его стенки инструментом или перевязки. Это сужение мбжет быть вызвано и тромбирова-нием небольших артерий, кровоснабжающих стенку протока, вследствие циркулярной мобилизации протока на участке в 2—3 см или грубых манипуляций, что приводит к некрозу стенки общего желчного протока, к рубцеванию и стенозу. В ряде случаев после холецистэктомии на месте перевязки пузырного протока развивается аб- сцесс или «опухоль» Schloffer, сдавливающая общий желчный проток. Иногда воспаление переходит на стенку желчных путей. В других случаях слизистую общего желчного протока повреждают введенные при холедохотомии инструменты, или плохо введенный и слишком долго находящийся там дренаж общего желчного протока, что ведет к возникновению пролежня с изъязвлениями. Очень редко рубцовый стеноз общего желчного протока наступает без предшествующей операции. Но встречаются и случаи, когда флегмонозный холецистит распространяется на стенку общего желчного протока и вызывает ее воспаление, возникает некроз стенки протока с последующим ее рубцеванием. Воспаление лимфатических узлов вокруг общего желчного протока также может 625 перейти и на сам проток и вызвать его рубцовый стеноз. Устаимлеше диагноза послеоперационного стеноза или тотальной закупорки общего желчного протока при наличии желтухи, рецидивирующего холангита, незаживающего наружного желчного свища обычно не представляет особых трудностей. При сомнениях повышенные показатели щелочной фосфатазы плазмы свидетельствуют о повышении давления желчи в общем желчном протоке. При желтухе (если уровень билирубина сыворотки выше 2 мгЦОО мл) внутривенная холангио-графия не имеет смысла, так как застойная печень не способна выделить контрастное вещество в желчные пути. Бесполезна внутривенная холан-гиография и после наложения билиодигестивного анастомоза. В этом случае установить перед операцией анатомические взаимоотношения желчных путей, место и характер закупорки и пр. осуществляется двумя путями. Можно произвести ретроградную холангиографию через гибкий дуо-деноскоп с волоконной оптикой (см. стр. 581), если Фатеров сосок проходим. Когда же и таким путем не удастся заполнить желчные пути контрастным веществом, то получить информацию о состоянии желчных путей можно только с помощью чрезкожной чрезпеченочной холангиографии (см. стр. 581). Чрезкожная чрезпеченочная пункция желчных путей кроме диагностических целей может быть использована и в целях лечения. Желчь, опорожняющаяся через полиэтиленовую трубку, которая вначале часто прозрачная, через несколько дней становится желтой, ее количество достигает 400— 500 мл в день, напряженность печени быстро снижается, желтуха в течение 8— 10 дней совсем исчезает, у больного возвращается аппетит, его общее состояние быстро и существенно улучшается. При тяжелом стенозе общего желчного протока или его полной закупорке больной до этого уже обычно перенес много операций (иногда 5—6) и страдает от билиарного цирроза, анемичен и у него имеется выраженная гипопротеинемия, он предрасположен к кровотечениям, у него может быть нарушена функция почек. В таком состоянии проведение многочасовой операции связано с большой непосредственной угрозой жизни, к тому же регенераторная способность тканей плохая, швы анастомоза желчных путей легко прорезаются, возможна несостоятельность швов операционного разреза брюшной стенки и т. п. В подготовке больного к реконструкции желчных путей следует проводить чрезкожную чрезпеченоч-ную декомпрессию желчного пути, снижение желтухи, стимулировать благоприятные изменения всего обмена веществ. Иногда механический стеноз общего желчного протока сопровождается билиарным циррозом с портальной гипертонией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. В этом случае можно считать логичным следующий порядок хирургических мероприятий: а) чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчных путей для устранения билиарной гипертонии, б) портокавальный анастомоз для устранения портальной гипертонии, в) реконструкция желчных путей для восстановления билиодигестивного оттока, и если он надежен, хорошо функционирует, то г) удаление чрезпеченочного дренажа желчных путей. Реконструкция общего желчного протока или вообще восстановление билиодигестивного оттока является одной из труднейших задач брюшной хирургии. Чем больше было произведено больному (безрезультатных) операций, тем хуже перспективы, так как после каждого вмешательства остается меньше интактной стенки желчного протока, и каждый раз она снова должна вылущиваться из постепенно увеличивающейся рубцовой ткани. Непосредственная смертность при этой операции составляет примерно 10%. Около 30% боль ных умирает после последующих повторных опе раций или от холангита, билиарного цирроза, портальной гипертонии, печеночной комы и т. п. на протяжении последующих 4 лет (Maingot). Rueff и Meisner (1972) на примере 48 больных отмечали следующее: 6 из них умерли в больнице (12,5%), у 27% были тяжелые послеоперационные осложнения: печеночная недостаточность, стрессовая язва с кровотечением, холангит, непроходимость кишечника и пр. Общая смертность составила 21%. По мнению Ваитапп, сейчас уже недействительно то старое правило, что чем выше приходится накладывать анастомоз, тем выше операционная смертность и тем более снижается доля стабильных послеоперационных результатов. И все-таки личный опыт автора показывает, что чем больше операций перенес больной (иногда 5—6), тем выше в воротах печени следует препарировать, тем самым, конечно, усложняется вмешательство, больше осложнений, выше смертность и меньше положительных результатов. Реконструктивная операция на желчных путях должна производиться только очень опытным хирургом при совершенной анестезии (стероидный наркоз) и первоклассной ассистенции, тем более, что задача состоит в том, чтобы исправить ошибку, допущенную другим хирургом. Наиболее целесообразно широкое вскрытие брюшной полости из правосторонней трансректальной лапаротомии. Каждое кровотечение должно быть тщательно остановлено. Сращения одно за другим осторожно разъединяются. Как правило, поперечноободочная и двенадцатиперстная кишка сращены с нижней поверхностью печени. Эти сращения следует разъединить таким образом, чтобы не повредить ни печень, ни стенку кишки. Верхнюю часть восходящей кишки и правый печеночный угол толстой кишки лучше всего мобилизовать таким образом, 626 чтобы на боковой стороне толстой кишки расщепить задний листок париетальной брюшины и угол кишки отпрепаровывать тупым путем по направлению к пупку, т. е. вниз и влево. Обычно только после этого создается возможность отделить двенадцатиперстную кишку, приращенную к ложу желчного пузыря, от нижней поверхности печени и продолжить мобилизацию этой кишки по Kocher. После всего этого можно перейти к выделению элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, что требует большой терпеливости. Винслово отверстие у этих больных обычно облитерировано. Его восстанавливают тупым путем пальцем, чтобы можно было захватить образования ворот печени по Baron между указательным и большим пальцами левой руки. Таким путем легко находят сильно пульсирующую печеночную артерию. На одном уровне с ней, справа проходит обычно полностью зарубцевавшийся тяж, соответствующий общему желчному протоку. Его определение затруднено в том случае, когда тяж окружен цепочкой лимфатических узлов величиной с фасолину, среди которых совсем теряется превратившийся в рубцовую ткань общий желчный проток. Печеночно-двенадцатиперстную связку препарируют острым путем (тонким скальпелем) и тупым путем (маленьким желстким тупфером), это производится всегда по продольной оси, чтобы предотвратить случайную возможность рассечения продольно проходящих в нем образований. Если не удается с уверенностью установить, какое образование выделяется, то его пунктируют тонкой иглой. Если получают артериальную кровь, то речь идет о печеночной артерии, при получении венозной крови — о воротной вене, а при получении желчи — о желчном протоке. Препарируют по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки от верхнего края двенадцатиперстной кишки в сторону печени, пока не обнаружат расширенный желчный проток. Реконструкция производится по следующим правилам. По возможности образуют билиобалцарный анастомоз, однако при послеоперационном стенозе желчных путей это удается очень редко. Если дистальная часть ductus hepatocholedochus превратилась в рубцовый тяж, что характерно для большинства случаев, то накладывают билиодигестивный анастомоз. Известны два основных варианта этого анастомоза: 1) анастомоз между внепеченочным желчным ходом и кишкой; примерно в 80% случаев от этого вмешательства получают стабильный положительный результат, 2) анастомоз между внутрипеченочным желчным ходом и кишкой; только в 20% такая операция даст положительный результат. Именно поэтому следует всеми силами стремиться к тому, чтобы отток желчи был восстановлен путем наложения внепеченочного анастомоза, и только если это ни при каких условиях невозможно, тогда прибегнуть к какому-либо из вну-трипеченочных анастомозов. Билиобилйарный анастомоз Эта операция производится в исключительно редких и счастливых случаях, когда общий желчный проток лишь на коротком отрезке рубцово изменен и стенозирован. Если общий желчный проток сужен циркулярно в виде кольца, то это сужение разъединяется в продольном направлении и сшивается поперечно тонкими узловатыми дексоновыми швами (рис. 5-414). Когда стенозирован отрезок длиной приблизительно в 1 см, что опять-таки бывает крайне редко, и если стенка желчного протока выше и ниже полностью интактна и рубцово не изменена, то лучше всего рубцовую стенозированную часть циркулярно и аккуратно удалить до здоровой части. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Kocher можно сопоставить прокси-мальную и дистальную части культи общего желчного протока друг с другом безо всякого натяжения. Реконструкция протока производится тонкими узловатыми П-образными вворачивающими швами, шьют дексоном или мерсиленом (4/0). При применении обоих названных способов рекомендуется дренировать общий желчный проток Т-образной трубкой, которая выводится из протока не по линии анастомоза, а над или под ней. Естественно, что и брюшную полость вблизи от анастомоза нужно дренировать, дренаж на несколько дней может быть подключен к отсосу. Еще раз следует подчеркнуть, что предпосылки для создания реконструктивного билиобилиарного анастомоза имеются очень редко. Это бывает при стенозе, который распространяется на очень короткий отрезок, когда в остальном стенка общего желчного протока интактна и легко мобилизуется без нарушения ее кровоснабжения. Циркулярный билиобилйарный анастомоз чрезвычайно подвержен сужению, которое наступает часто и тогда, когда операция проводилась в идеальных условиях и дренаж был оставлен в желчном протоке на многие месяцы. По этой причине некоторые авторы совершенно отказываются от такой операции и вместо нее при стенозе общего желчного протока заведомо стремятся к наложению билиодигестивного анастомоза. Отдельные хирурги придерживаются того мнения, что если во время первой операции на желчных путях случайно был пересечен общий желчный проток, то не следует стремиться к его реконструкции путем сшивания «конец в конец», а следует сразу же накладывать билиодигестивный анастомоз. Эта точка зрения неправильна, так как а) с одной стороны, билиобилйарный анастомоз в известном проценте случаев дает положительный результат, и нет никакого сомнения в 627 Рис. 5-414. БилиобилиарныЙ анастомоз. а) Кольцевидный стеноз рассекается в продольном направлении и б ^зашивается в поперечном направлении том, что восстановление первоначальных применение толстой трубки для эндолюминаль-ного анатомических соотношений является наиболее подопорного шинирования через анастомоз, трубка оставляется на месте на 3—6 месяцев; другие хирурги физиологичным; б) с другой стороны, если через несколько месяцев или один-два года происходит сужение билиобилиарного анастомоза, то за это время отрезок общего желчного протока, расположенный проксимальнее анастомоза, находясь под постоянным повышенным давлением желчи, значительно расширяется, его стенка становится толще, поэтому наложить билиодигестивный анастомоз становится легче. Билиодигестивные анастомозы Внепеченочные анастомозы Наложение любого внепеченочного билиодигестивного анастомоза является пластической операцией, которую должны выполнять по всем правилам пластической хирургии. Ход такой операции в основном таков: а) нужно хорошо обнажить сохранившийся желчный путь и сформировать пластическим путем как можно более широкое отверстие; б) анастомоз следует накладывать, по возможности прибегая к двухрядному шву, наружный шов накладывают льняными, шелковыми нитками или синтетической нитью (мерсиленом), а внутренний тонким дексоном или мерсиленом (4/0); в) применяют только узловатые швы. Стежки наружного шва завязываются и на задней стенке снаружи. Внутренними швами должны точно адаптироваться друг к другу слизистая желчного хода и кишки, чтобы первичный шов анастомоза был водонепроницаем, так как чем лучше это удастся, тем лучше и быстрее будет выздоровление и меньше сморщивание; г) некоторые хирурги, например, Kueff и Meis-ner (1972), а также автор этих строк, рекомендуют (например, Ваитапп, 1969) при хорошо адаптирующем шве считают это излишним; д) протез из синтетической трубки, от применения которого ожидали, что он будет служить каркасом для спонтанной регенерации желчного пути, не оправдал возлагавшихся на него надежд. В «соревновании» между регенерацией эндотелия и образованием новой соединительной ткани всегда побеждает мезенхима, так что в конце концов возникает рубец, и способный к функционированию желчный ход не образуется (Schriefers). Гепатико*-(коммуно)-еюностомия. После широкого выделения подпеченочной области отпрепаровывают образования печеночнодвенадцатиперстной связки. Рубцове измененный желчный проток прослеживают в сторону печени до того уровня, где его просвет значительно расширяется, а стенка становится свободной от Рубцовых тканей. Здесь его рассекают в поперечном направлении (сзади проходит воротная вена!). Прок-симальную культю изолируют от окружающих тканей на протяжении не более 0,5 см, чтобы не нарушить ее кровоснабжения, однако так, чтобы можно было наложить анастомоз. Дигестивным партнером анастомоза служит петля тощей кишки, подтянутая позади поперечноободочной кишки кверху (Y-образный анастомоз по Roux). В основном анастомоз образуют так, как это описано на стр. 616. Однако в случае реконструктивной операции печеночный проток обычно уже очень короток. В таком случае наложение анастомоза можно облегчить следующим образом. * Общепринятые обозначения: hepato — для печени, liepalico — для желчных путей. 628 Y-образно по Roux изолированную и подтянутую позади поперечноободочной кишки петлю тощей кишки помещают под печень так, чтобы ее закрытый конец был обращен влево. Примерно в 20 сл< книзу от конца петли кишки, на проти-вополЬжном брыжейке краю ее, накладывают маленькое отверстие и проводят через него изогнутый инструмент в просвет кишки, кверху, по направлению кзакрытому концу. Примерно на 15 см выше этого отверстия накладывают новое отверстие в стенке кишки и через него выводят кончик инструмента. После этого в печеночный проток до его бифуркации вводят катетер Nelaton №20—22 (если можно, то и 24) Ch. Если общий печеночный проток короткий, всего лишь несколько миллиметров, то вместо катетера Nilaion применяют простую резиновую трубку с наружным диаметром 6—7, возможно, 8 мм. Ее конец разрезается прямыми ножницами на протяжении 1—2 см на две половины. Дренажная трубка заводится в желчный проток так, чтобы ее разветвление проходило в оба собственно печеночных протока. Дренажная трубка фиксируется дексоновыми швами непосредственно у ее выхода из печеночного протока, той же ниткой прошивают и край печеночного протока. Завязывая нитки, желчный путь фиксируют к дренажной трубке (рис. 5-415). Дистальнее шва, на том участке дренажной трубки, который будет находиться в просвете кишки, ножницами накладывают два-три боковых отверстия. Нижний конец дренажной трубки проводят наружу через просвет кишки и нижнее отверстие, наложенное на кишечную стенку (рис. 5-416). При потягивании дренажной трубки вниз будет оттягиваться книзу и сшитый с ней печеночный проток, пока его край не достигнет верхнего отверстия на тощей кишке. Теперь кругом дренажной трубки циркулярным дексоновым узловатым швом и, если можно, еще одним рядом серозных швов образуют анастомоз (рис. 5-417). Дренаж помещается в канал по Marwedel или Witzel и выводится через отдельное отверстие в брюшной стенке. В целях разгрузки шва анастомоза петля тощей кишки по обеим сторонам анастомоза несколькими швами фиксируется к нижней поверхности печени. Гспапги1«»-(пропряо)-сюностомия. При повторных вмешательствах нередко общий печеночный проток по всей своей длине рубцово изменен и сужен, тогда как стенка обоих собственно печеночных протоков интактна, просвет их достаточно широк. В этом случае может быть предпринято следующее. После широкого обнажения и препаровки образований печеночно-двенадцатиперстной связки рубцово измененный и облитерированный общий печеночный проток захватывается инструментом и энергично оттягивается вниз, благодаря чему становятся видными ворота печени. От стенки Рис. 5-415. Гепатико-(коммуно)-еюностомия, 1. Y-обра» ную петлю кишки по Roux помещают под печень; бифуркационную дренажную трубку аакрепляют швами в печеночном протоке Рис. 5-416. Гепатико-(коммуно-)еюностомия, II. Подшитая к печеночному протоку дренажная трубка проводится через петлю кишки, с ее помощью желчный проток сближается с кишкой обоих собственно печеночных протоков, и особенно от их задних поверхностей, маленьким плотно свернутым шариком, зажатым в инструмент, отпрепаровывают от ветви воротной вены и печеночной артерии. Вместе с сосудами стремятся отодвинуть со стенок обоих собственно печеночных протоков печеночную ткань. При тщательной препаровке можно отчетливо увидеть, где оба собственно печеночных протока не соприкасаются непосредственно ни с каким сосудом, а покрыты только печеночной тканью. Тонким острым электроножом (иглой или нож- 629 Рис. 5-418. Гепатико-(проприо-)еюностомия, 1. Ткань печени вокруг собственно печеночного протока отпрепаро-вывается электроножом Рис. 5-417. Гепатико-(коммуно-)еюностомия, III. Наложение анастомоза между печеночным протоком и петлей тощей кишки над дренажной трубкой кой) при небольшой силе тока можно осторожно снять окружающую протоки печеночную ткань без повреждения желчных путей или крупных сосудов. Если же четко не видно, где собственно печеночные протоки проходят в паренхиме печени, то на передней стенке, в месте их слияния накладывают маленькое отверстие, через которое заводят катетер Nitaton сначала в один, а затем в другой проток (рис. 5-418). Прощупывая катетер снаружи, определяют ход протона. Не следует вводить вместо катетера Nelaton в проток металлический зонд, так как при одновременном применении электроножа переходящие на зонд электрические искры могут вызвать ожоги стенки желчного хода. При энергичном потягивании за рубцово измененный общий печеночный проток при одновременной препаровке тупым путем, а также Рис. 5-419. Гепатико-(проприо-)еюностомия, II. Над Yосторожном коагулировании соседних тканей печени образной резиновой трубкой накладывается анастомоз между удается освободить над бифуркацией части обоих «общим» желчным протоком и изолированной петлей кишки собственно печеночных протоков длиной примерно в 1 см. Если во время препаровки возникает кровотечение, то его останавливают тупфером, смоченным в горячем солевом растворе, держа его 6—8 минут, после чего продолжают препа-ровку. На обоих собственно печеночных протоках отмечают место рассечения и над ним накладывают на стенку каждого из них по держалке, чтобы после пересечения они не ускользали вглубь. Обращенные друг к другу края обоих собственно печеночных протоков сшивают вместе тонкими узловатыми дексоновыми швами. Между образованным таким образом «общим» желчным протоком и Y-образной петлей тощей кишки по Roux, высоко подтянутой позади поперечноободочной кишки, над Y-образной резиновой трубкой, как было описано в предыдущем разделе, узловатым одно- или двухрядным швом накладывают анастомоз (рис. 5-419). Нижний конец Рис. 5-420. Гепатико-(проприо-)еюностомия, III. Окончательное размещение: внутренний дренаж помещается в канал по Marwedel, петля кишки «подвешивается* к печени 630 Y-образной резиновой трубки помещают в канал, образованный по Marwedel или Witzel (рис. 5-420), и выводят через отдельное отверстие на брюшной стенке наружу. Иногда интактные части собственно печеночных протоков отстоят одна от другой настолько далеко, что наложить анастомоз с кишкой можно только после соединения двух отдельных отверстий. В других случаях проблему представляет как раз обратное: перегородка между сливающимися протоками препятствует наложению широкого билиодигестивного анастомоза. По Ваитапп, при необходимости можно удалить не только главную перегородку, но и перегородки между главными ветвями сегментов. Возникающий в результате этого дефект стенки желчного протока зашивается несколькими очень тонкими дексоновыми швами. После наложения анастомоза кишечная петля для разгрузки шва подвешивается к печени. Гепатикодуоденостомия по Goetae. Пластическую гепатикодуоденостомию разработал в 1930 году (Jffetze для случаев, когда весь желчный проток патологически изменен вплоть до ворот печени, где тоже имеются плотные рубцы. Это состояние развивается, как правило, после повторных операций. Сначала отделяют от нижней поверхности печени подшитую туда при наложенном ранее анастомозе петлю тощей или двенадцатиперстной кишки. В плотной рубцовой ткани у ворот печени находят отверстие, через которое еще может пройти пуговчатый зонд и которое ведет к сильно расширенным желчным путям, расположенным глубоко в печени. После этого подготавливают двенадцатиперстную кишку. На выпуклой части ее соответственно двум сторонам намеченного равностороннего треугольника разрезаются все слои кишки. Основание этого треугольника должно быть около 2 см, его стороны — около 2,5 см, а вершина должна быть обращена в сторону печени. рис. 5-421. Гепатикодуоденостомия по Ooetze, 1. В воротах печени скальпелем, продвигаясь изнутри кнаружи, широко вскрывают желчные пути, двенадцатиперстная кишка подшивается к печени резают изнутри кнаружи п широко раскрывают желчный ход через печень и рубцовую ткань (рис. 5421). Переднюю часть отверстия отграничивает рассеченная ткань печени. Через верхушку треугольника, образованного на стенке двенадцатиперстной кишки, проводят дексоновую нитку, и оба ее конца вдевают в иглы. Сначала проводят одну, а затем и другую иглу через образованное широкое отверстие во внутрипеченочный желчный ход, затем изнутри кнаружи их выкалывают через нижнюю поверхность печени, вентральнее от отверстия желчного хода. Оба конца нитки должны выйти наружу на нижней поверхности печени на расстоянии около 1 см друг от друга (рис. 5После тщательного гемостаза по краям разреза 422). Оба конца нитки туго завязывают друг с другом, 2—3 узловатыми серозными швами сужают в результате чего сли- большое отверстие, образованное на двенадцатиперстной кишке. Затем двенадцатиперстную кишку прикрепляют несколькими матрацными узловатыми швами позади отверстия желчных путей к Рубцовым тканям нижней поверхности печени. Теперь производят формирование широкого отверстия желчного пути. Через узкое отверстие пуговчатым зондом или диссектором ощупывают, куда ведет внутри печени желчный ход и в каком направлении он прилежит ближе всего к нижней поверхности печени. Это место можно обычно определить вентральнее и несколько вправо от отверстия. Скальпель с небольшим узким лезвием заводят через узкое отверстие в лежащий позади него широкий желчный проток так, чтобы спинка скальпеля была обращена кзади, а режущая часть кпереди и несколько вправо. Скальпелем раз- Рис. 5-422. Гепатикодуоденостомия по Outu, II. Лоскут из двенадцатиперстной кишки пришивается узловатыми матрацными швами к краям раны печени 631 зистая треугольника, сформированного из двенадцатиперстной кишки, тесно прилегает к ране печени. Целью при наложении этих швов является то, чтобы глубоко лежащая в желчном ходе слизистая срослась со слизистой треугольника двенадцатиперстной кишки, препятствуя тем самым сужению созданного широкого отверстия. Обе стороны треугольника еще несколькими швами пришивают к краю отверстия, после чего и спереди подвешивают двенадцатиперстную кишку к нижней поверхности печени. Qoetze при операциях внутреннего дренирования не применял, но несмотря на это, часто получал, как и другие хирурги, положительный окончательный результат. Однако иногда стеноз возобновляется и после этой операции. Для таких случаев Qoetze предложил свое «непрерывное зондирование». С самого начала анастомоз накладывают поверх длинной резиновой трубки, нижний конец которой через двенадцатиперстную кишку, а верхний конец через купол печени выводят наружу. Таким образом Рис. 5-423. Адаптирующая пластика треугольником по создается возможность когда угодно менять резиновую Olitgemann, 1. На петле тощей кишки образуют треугольный трубку на такую же или более толстую, если нужно, то лоскут и накладывают анастомоз по Braun, отверстие на и расширить анастомоз. желчных путях должно быть как можно большим Недостаткам способа является то обстоятельство, что при прокалывании печени в ходе операции и впоследствии при смене резиновой дренажной трубки прилегала к слизистой (т. п. бимукозный шов). Для может возникнуть тяжелое кровотечение из печени. Адатгрующая треугольная пластика по разгрузки анастомоза тощую кишку несколькими сероCiitge-maim. Это вмешательство, которое мускулярными швами подшивают к нижней описали в 1961 году Qutgemann и сотр., поверхности печени (рис. 5-424). Внутренний дренаж, представляет собой модификацию операции по мнению Qiitgemann, не нужен, тогда как брюшная Qoetze. полость обязательно дренируется. После широкого обнажения и разъединения сращений тщательно препарируют до ворот печени. Пункцией в воротах печени находят желчный проток и при помощи холангиографии ориентируются относительно анатомических отношений во внутрипеченочных желчных ходах. Из желчных ходов удаляются все возможные препятствия (камни, песок, оставленный после предыдущей операции дренаж). Центральная культя желчного хода тупо, без пересечения ткани печени выделяется из окружения, при необходимости рассекается перегородка между двумя основными ветвями, чтобы тем самым расширить отверстие желчного хода. Отверстие можно расширить еще больше, продолжив разрез на правый собственно печеночный проток (рис. 5-423). Для образования анастомоза используют петлю не двенадцатиперстной, а тощей кишки, между стволами которой накладывают межкишечный анастомоз по Braun. На выпуклости кишечной петли V-образным разрезом образуют равносторонний треугольник со сторонами длиной более 2 см. Отверстие в кишке не должно быть сужено швом. Часто наложенными тонкими дексоновыми швами края треугольника точно адаптируют к отверстию в желчном ходе, чтобы слизистая тесно Рис. 5-424. Адаптирующая пластика треугольником по OtUgemann, II. Окончательное положение, петля кишки подшивается к печени 632 Гепатохолангиоеюностомия по Heberer. Это вмешательство, предложенное в 1962 году Heberer н Peiper, по сути, тоже является модификацией операции Goetze. При этом вмешательстве умышленно не накладывается шов слизистой, что является большим преимуществом, так как подобный шов в глубине ворот печени, при наличии рубцовой ткани накладывать очень трудно. Ход операции таков. После широкого обнажения следует разъединение сращений. Если прежде уже была произведена на желчных путях реконструктивная операция, то необходимо вначале отделить пришитую к воротам печени двенадцатиперстную или тощую кишку. Разыскивают карман желчных путей в воротах печени, если нужно, идентифицируют его при помощи пункции, а затем осторожно и постепенно, но Рис. 5-425. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, 1. Общий печеночный проток расщепляется в воротах печени в виде достаточно широко отделяют его от окружающей рыбьей пасти рубцовой ткани, следя за тем, чтобы не была повреждена проходящая позади него главная правая ветвь собственно печеночной артерии. Тонким электроножом можно хорошо выделить желчный проток из ворот печени. Если имеется общий печеночный проток, то его расщепляют вправо и влево наподобие «рыбьей пасти» (рис. 5-425), и полученные таким образом два небольших лоскута, вентрально и дорзально выворачивая их, несколькими швами фиксируют к Глиссоновой капсуле. Если место облитерации находится еще выше, то в воротах печени отпрепаровывают оба собственно печеночных протока и надсекают их по обеим сторонам (рис. 5-426). Образующиеся таким путем створки лоскутов желчных путей разворачивают наружу и пришивают к Глиссоновой капсуле. Тощую кишку рассекают, отступя примерно на 30 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, и нижнюю культю подводят к нижней поверхности печени позади поперечноободочной кишки. Открытый Рис. 5-426. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, II. При конец кишки пришивают узловатыми швами вокруг более центральной закупорке оба собственно печеночных широко открытого конца желчного протока к нижней протока расщепляются и пришиваются к Глиссоновой поверхности печени, к утолщенной Глиссоновой капсуле капсуле (рис. 5-427). Согласно Heberer, внутренний дренаж не нужен, но если все же его применяют, то в форме Y-об-разной трубки, оба коротких ствола которой вводятся в оба собственно печеночных протока и оставляются там на несколько недель. Внутри-брюшной дренаж извлекают через 7—10 дней. Операция Maingot с тощекишечным лоскутом слизистой. Метод, описанный Mamgot в 1963 году, имеет в своей основе очень остроумное соображение. В воротах печени открывается очень широкий проход к внутрипеченочным желчным ходам. Выстилающая слизистая при этом не щадится, и если нужно, то ее также удаляют. Под печень подтягивают Y-образную петлю по Roux, на верхушке которой иссекают круглый серо-муску-лярный диск диаметром около 2 см, слизистая не затрагивается (рис. 5-428а, б). Рис. 5-427. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, III. Окончательное положение 633 Рис. 5-428. «Серо-мускулярный дискообразный лоскут из петли тощей кишки') — операция по Maingot. а) Иссекая рубец в воротах печени, попадают во внутрипеченочные желчные пути; б) из петли тощей кишки иссекается серо-мускулярный диск; в) резиновая опора; г) окончательное размещение Изготовляется резиновый протез весьма своеобразной формы, напоминающий колокол, от верхнего конца которого ответвляются две тонких трубочки направо и налево (рис. 5-428в). Этот протез вводится в кишечную петлю, две тонких трубочки проводятся по оголенной слизистой и вводятся в оба собственно печеночных протока (рис. 5-428 г). В таком положении несколькими швами протез фиксируется и придавливает наружную поверхность слизистой тощей кишки к стенке углубления, сделанного в воротах печени. Хорошо кровоснабжающаяся не чужеродная слизистая кишки прирастает к печени и служит новой выстилкой желчного хода. Резиновый «колокол» спустя некоторое время сам выпадает и удаляется из организма естественным путем, вместе с калом. Вместо короткого «колокола» по Maingot можно применить и длинную разиновую трубку. Придав ее верхнему концу соответствующую форму, эту трубку вводят в вну/припеченочные желчные пути. Затем трубка проводится по кишке (в канале по Marwedet) и по брюшной стенке фиксируется. Через несколько месяцев, в желаемый срок ее удаляют. Внутрипеченочные анастомозы Частичная резекция печени с внутрипеченочной холангиоеюностомией по Longmire. Суть операции, предложенной Longmire в 1948 году, состоит в том, что около половины левой доли печени, примерно весь левый латерокаудальный сегмент резецируется, и между появляющимися в области разреза большим желчным протоком и петлей тонкой кишки накладывается анастомоз. Операция только тогда может привести к успеху, когда собственно печеночные протоки правой и левой половины печени в воротах печени соединяются друг с другом. К периферии от этого места нет никаких внутрипеченочных сообщений между желчными путями обеих половин печени. Следовательно, если рубцовый (или опухолевый) процесс распространяется на область бифуркации желчных путей, становится необходимым модифицировать операцию по Longmire так, чтобы после частичной резекции обеих половин печени образовать две внутрипеченочных холангиоеюно-стомы, правую и левую. Наличие или отсутствие сообщения между собственно печеночными протоками устанавливают путем проведения во время операции чрезпеченочной холангиографии. Операцию начинают с мобилизации левой доли печени. Рассекают круглую, серповидную и левую венечную связки печени. На печени маркируют линию разреза, исходя из круглой ее связки влево до верхушки левой доли печени. Примерно на 1 см правее этой линии толстой кетгутовой ниткой на глубине 2 см в паренхиме по верхней и нижней поверхности печени накладывают заходящие друг за друга узловатые швы. В верхний ряд швов захватывают и серповидную связку печени, положенную на левую долю печени. Швы не должны проникать слишком глубоко, так как иначе они могут закрыть крупные желчные протоки, проходящие в центральной части доли. После этого острым скальпелем резецируют латеро-каудальный сегмент. Примерно в средине плоскости разреза находят пересеченный большой желчный ход и вводят в него по возможности толстый катетер Nelaton на глубину 6—8 см, чтобы при обкалывании сосудов не было случайного прошивания желчного хода. Тонким электроножом удаляется ткань печени вокруг желчного хода. При этом следует обращать внимание на то, чтобы не прожечь стенку желчного протока и наряду с этим получить часть протока длиной в 0,5—1 см, выступающую из ткани печени и пригодную для образования анастомоза. Затем наиболее крупные кровоточащие сосуды прошивают со стороны поверхности разреза, ввязывая при необходимости в узлы спонгостан. 634 Тем временем для образования анастомоза подготавливается тощая кишка. Можно применять как двойную петлю кишки, так и простую Y-об-разную петлю по Roux. Подтянутая кверху перед поперечноободочной кишкой тощая кишка прикрепляется узловатыми швами вблизи от ее брыжеечного края к нижнему краю раневой поверхности печени.- В стенке тощей кишки, на участке, соответствующем внутрипеченочному желчному ходу, накладывают маленькое отверстие, по краям которого лигированием тщательно останавливают кровотечение. Примерно на 6— 8см книзу от этого отверстия на петлю тощей кишки накладывается второе отверстие и нижний конец введенного во внутрипеченочный ход катетера Nelalon протаскивают через кишку между обоими наложенными отверстиями (рис. 5-429). Катетер Nelafon фиксируют в этом положении, чтобы он не выскользнул из печени, проводя со стороны разреза печени'пуговчатыйзондна несколько сантиметров в глубину внутрипеченочного желчного хода и выкалывая затем головку зонда через купол печени наружу. К головке зонда привязывают нитку, после чего зонд вместе с ниткой протаскивают обратно (рис. 5-430а). Середину нитки привязывают к катетеру МШоп, а другой конец нитки выводят на пуговчатом зонде, прокалывая им купол печени, как и предыдущий, на 1—2 см отступя от первого конца нитки. Оба конца нитки над куполом печени связывают друг с другом, подкладывая спонгостан, тем самым катетер прикрепляется к печени (рис. 5-4306), затем на отрезке катетера Mlaton, проходящем в кишке, делают несколько боковых отверстий, после чего тонкими дексоновыми нитками узловатыми швами циркулярно соединяют слизистую кишки и желчного протока вокруг катетера. После создания анастомоза петлю кишки пришивают к верхнему краю разреза печени, возможно, и к круглой связке серозными узловатыми швами. Катетер Рис. 5-430. Частичная гепатактомия с внутрипеченочной холангиоеюностомией no Longmire, II. Фиксация катетера, введенного во внутрипеченочный ход, к печени Nelaton помещают в канал на стенке кишки, образованный по Marwedel или Witzel, нижний шов вокруг катетера завязывают. Катетер выводят через отдельное отверстие в брюшной стенке наружу, здесь его также прикрепляют. Вблизи от анастомоза в брюшную полость помещают дренаж, который выводят из брюшной полости через отдельное отверстие и который, по мнению многих хирургов, следует на 5—8 дней подключить к постоянному отсосу (рис. 5-431). Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангиогастростомией по Dogllottt. Dogliotti сообщил о своем методе в 1946 году, еще до Longmire, но в мировой литературе внутрипеченочные холангиоанасгомозы все-таки связаны с именем Longmire. Эта операция ни принципиально, ни по ее выполнению не отличается от описанной выше операции Longmire. Левая доля печени мобилизуется, часть ее резецируют. Найденный на поверхности разреза большой желчный проток от-препаровывается. Но анастомоз накладывается не с тонкой кишкой, а с желудком. Рис. 5-429. Частичная гепатактомия с внутрипеченочной Здесь тоже в качестве внутреннего дренажа применяют холангиоеюностомией по Longmire, 1. Изолированную петлю катетер Nelaton, который затем проводится вдоль тощей кишки подшивают к краю печени; введенный во желудка в канале по Marwedel или Witzel (рис. 5^32). внутрипеченочный желчный ход катетер NUaion протаскивается через кишку 635 В большом сальнике образуют отверстие размером 4 х 6 см, после чего сальник помещают на передний край левой доли печени. Край отверстия сальника узловатыми серозными швами прикрепляют к поверхности печени, можно приклеить его и тканевым клеем. В пределах отверстия в сальнике резецируют участок печени с глубины около 2 см. Большие сосуды прошиваются, небольшие кровотечения останавливают прижатием марлевым тупфером, смоченным горячим солевым раствором. В это время на передней стенке желудка накладывают отверстие соответственно месту и размерам раны печени. После тщательной остановки кровотечения из краев раны раневую поверхность печени анастомозируют(без дренажа) двухрядным узловатым круговым серо-серозным швом с отверстием в желудке. Во внутренний ряд швов захватывают край раны желудка, печень и сальник, в наружный же ряд швов — серо-мускуляр-ный слой желудка, а также пришитый к печени сальник (рис. 5-433). Примерно через три недели после операции может возникнуть небольшое кровотечение из печени в желудок. Позднее возникает опасность, что отток желчи вследствие рубцевания раневой поверхности печени уменьшится или совсем прекратится. Oohrbandt, а также Klimk6, Ctemens, В. TSrok, Penkov, Metzl, применяя этот метод при многих операциях в течение многих лет, получили весьма положительные Рис. 5-431. Частичная гепатактомия с внутрипеченочной результаты. холангиоеюносгомией по Longmire, III. Окончательный вид с внутренним и отсасывающим дренажом Вышеприведенные операции с различными модификациями широко применяются и применялись хирургами в СССР (А. В. Смирнов, Е. В. Смирнов, В. В. Виноградов). Гепатоэнтсростомия по Dick. Метод Dick, получивший название гепатоэнтеростомии, несколько отличается от метода Oohrbandt. Прежде всего Dick проводит небольшую резекцию участка пе- Рис. 5-432. Частичная гепатактомия с внутрипеченочной холангиогастростомией по Dogliotti. Внутренний дренаж проводится через желудок во внутрипеченочный желчный ход Рядом с анастомозом в брюшной полости помещают дренаж, лучше всего подключить его к отсосу. Частичная гепатэктомия с гепатогастростомией по Cohrbandt. Суть вмешательства состоит в том, что с желудком сосдиненяют не один большой проток, а множество небольших желчных ходов. В техническом отношении операция значительно легче, чем предыдущая, при ней нет необходимости накладывать очень сложный внутрипечено-холангиодигестивный шов. Рмс. 5-433. Частичная гепатэктомия с гепатогастростомией по Oohrbandt 636 чени или только инцизию на печени. Затем он обшивает участок печени прошивными швами, после чего покрывает его изолированной и вскрытой по Roux Y-образной петлей кишки. Этот участок печени через несколько дней некротизиру-ется, отторгается, после чего открываются желчные пути. Гепатоэнтеростомия — хорошее паллиативное вмешательство, создающее возможность оттока желчи на многие годы. Dick разработал также и метод диагепатическо-годиаэнтерального дренирования в двух вариациях, в зависимости от того, открыто или закрыто место слияния протоков (рис. 5-434а, б). Этот метод его автор предлагает использовать для паллиативного вмешательства только у неизлечимых больных. Один из больных Dick с закупоркой желчного пути. вызванной альвеоляр- ным эхинококком, спустя 8 лет после такого дренирования еще жил, причем желтухи не отмечалось! Morton разработал еще более простой метод для наложения гепатоэнтеростомы. Проведя маточный зонд через опухоль в воротах печени (рецидив после резекции желудка по поводу рака), он попал во внутрипеченочный желчный путь, затем вывел пуговчатый конец зонда наружу через нижнюю поверхность левой доли печени. С помощью зонда во внутрипеченочный желчный проток была протянута пластмассовая трубка. Ее конец, свисающий с нижней поверхности печени, был протянут в петлю тощей кишки, а затем выведен наружу (рис. 5-434в). Желтуха у больного с опухолью исчезла, он после этого вмешательства еще долго жил. 637
