Дифференциальный диагноз кишечных дисфункции

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
УАШТ ИЧКИ КАСАЛЛИКЛАР ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
БИЛАН КАФЕДРАСИ
7 курс талабаларига
«Ичаклар дисфункцияси ва
дисбактериоз. УАШ тактикаси»
Маърузаси матни
Лекция № 6
Дифференциальный диагноз кишечных
дисфункции. Дисбактериоз. Современные
принципы лечения и профилактики.
Лектор: профессор Рустамова М.Т.













Нормальный состав кишечных бактерий
А. Тонкая кишка
1. Двенадцатиперстная кишка стерильна
2. Тощая кишка: 0-104 в 1 г содержимого
Анаэробы отсутствуют
Аэробы: стрептококки, лактобактерии,
энтеробактерии, стафилококки
3. Подвздошная кишка: 105-108 в 1 г содержимого
Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии
Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки,
энтерококки, грибы
В. Слепая кишка:1010-1012 в 1 г содержимого
Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии,
эубактерии, клостридии
Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки,
энтеробактерии, грибы
Основные функции нормальной кишечной
микрофлоры
1. Защитная – пристеночная микрофлора, повышая
колонизационную резистентность кишечной стенки,
предупреждает колонизацию кишечника патогенной
и условнопатогенной микрофлорой
2. Ферментопродуцирующая – осуществляет
гидролиз клетчатки, белков, жиров, крахмала,
деконъюгацию желчных кислот и др.
3. Синтетическая – синтез витаминов группы В, С,
аминокислот, холестерина, мочевой кислоты,
органических кислот
 4. Иммунизирующая - поддерживает синтез
иммуноглобулинов, опосредует созревание и
функционирование иммунокомпетентных органов
Основные функции иммунной системы организма
 Распознавание собственных антигенов и
формирование к ним иммунологической
толерантности;
 Защита организма от внедрения и токсического
воздействия чужеродных антигенов, способных
нарушать структуру и функцию собственных тканей;
 Формирование толерантности к антигенам, не
оказывающим вредного воздействия на собственные
ткани (пища, нормальная микрофлора и др.)
Кишечник – самый большой иммунный орган человека

В слизистой оболочке кишечника локализовано около
80% иммунокомпетентных клеток

25% слизистой оболочки кишечника состоит из
иммунологически активной ткани

Каждый метр кишечника содержит 1010 лимфоцитов
Иммунная система желудка и кишечника (gut associated
lymphoid tissue GALT) включает:
Клеточные элементы:
 Лимфоидные клетки (В- и Т-лимфоциты)
интраэпителиальные и в Lamina propria
 Плазматические клетки
 Миэлоидные клетки (макрофаги, нейтрофилы,
эозинофилы, мастоциты)
 Фолликулассоциированные специализированные
эпителиальные клетки (М-клетки)
 Энтероциты
Структурные элементы


Пейеровы бляшки

Солитарный лимфофолликул

Аппендикс

Мезентериальные лимфатические улы
Схема взаимодействия антигена и иммунной системы
желудка и кишечника
Секреция IgA в желудочно-кишечном тракте
Место секреции: собственная пластика слизистой
оболочки органа
Клетка продуцент: плазматическая клетка
Состав секреторного IgA: комплекс, включающий
димерный IgA (две молекуы IgA), соединительную
полипептидную цепь (j-цепь) и секреторный компонент
(гликопротеид, обеспечивающий устойчивость к
протеолитическим ферментам)
Выделение IgA

Из собственной пластинки в просвет кишки –
цитозольными визикулами энтероцитов

Из просвета кишки
– с калом
– всасывается и вступает в энтерогепатическую
циркуляцию
Основной механизм действия нормальной микрофлоры
на иммунную систему организма – ХОМИНГ-ЭФФЕКТ
Введенный per os антиген (живые или убитые бактерии, или
их компоненты) запуcкает «хоминг-эффект», в
результате которого в слизистых оболочках организма,
включая желудочно – кишечный тракт увеличивается
количество плазматических клеток, синтезирующих
секреторный IgA
Функции секреторного IgA
Связывание антигенов вирусов и бактерий
 Блокада адгезии вирусов и бактерий к слизистым
оболочкам
 Стимуляция антибактериальной активности фагоцитов,
лимфоцитов в отношении патогенных бактерий
 Связывание пищевых антигенов и аллергенов,
способных провоцировать аллергические реакции
Основные причины количественных и качественных
нарушений кишечной микрофлоры
 • Заболевания органов пищеварения,
сопровождающиеся очагами воспаления и моторносекреторными расстройствами
 • Перенесенные острые кишечные инфекции и
инвазии
 • Длительный прием лекарственных препаратов,
влияющих на секрецию пищеварительных желез,
моторику и регенерацию эпителия
пищеварительного тракта, а также антибиотиков
 • Неполноценные диеты, приводящие к развитию
гнилостной и бродильной диспепсии и другим
расстройствам процессов пищеварения и
всасывания
 • Декомпенсированные заболевания всех органов и
систем
Механизмы, предупреждающие
избыточный бактериальный рост в тонкой кишке:
1. Интестинальная моторика
2. Желудочная секреция
3. Нормальный илеоцекальный сфинктер
4. Иммуноглобулины в секретах пищеварительных желез
5. Бактериостатические свойства панкреатического сока и
желчи
Механизмы, препятствующие транслокации кишечной
микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма
Кишечный слизистый барьер

•
-
-
-
-
-
•
-
-
•
Преэпителиальный защитный барьер
Защитная слизь
Иммуноглобулины А1 и А2, связанные с
гликопротеинами слизи
Лизоцим, лактоферрин и др., участвующие в лизисе
бактерий
Гликокаликс, его нормальные реологические параметры,
обеспечивающие резистентность эпителия к
бактериальным и химическим агентам
Окислительно-восстановительный потенциал,
определяющий видовой состав микроценоза кишки
Ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов,
продуцируемых нормальной микрофлорой,
обеспечивающих колонизационную резистентность
слизистой оболочки в отношении условно-патогенных и
патогенных микроорганизмов
Кишечный слизистый барьер (продолжение)
Эпителиальный (внутренний) защитный барьер
Апикальные клеточные мембраны, блокирующие пассаж
в клетку макромолекул
Тесные межклеточные соединения, блокирующие
межклеточный пассаж в клетку макромолекул
Кишечный слизистый барьер (продолжение)
Постэпителиальный барьер
Сеть кровеносных капилляров и кровоток,
обеспечивающие фагоцитоз, гуморальные иммунные
реакции и другие механизмы защиты, а также
функционирование преэпителиального эпителиального
барьеров
Кишечный слизистый барьер (продолжение)
4. Кишечная лимфатическая система
-
-
Внутриэпителиальные Т-лимфоциты
Пейеровы (Peyer) бляшки
Собственная пластинка (Lamina propria) слизистой
оболочки кишки, содержащая иммуноциты, макрофаги и
др.
Факторы, приводящие к повреждению кишечного
барьера и транслокации кишечной микрофлоры
 Микроорганизмы и их токсины:
качественные и количественные изменения нормальной
микрофлоры, появление условно-патогенных штаммов,
приводящих к снижению колонизационной
резистентности слизистой оболочки, нарушению
окислительно-восстановительного потенциала и др.
Факторы, приводящие к повреждению кишечного
барьера и транслокации кишечной микрофлоры
(продолжение)
 Приём нестероидных противовоспалительных препаратов,
нарушающих основные механизмы преэпителиальной
защиты
Факторы, приводящие к повреждению кишечного
барьера и транслокации кишечной микрофлоры
(продолжение)
 Приём глюкокортикостероидов, цитостатиков,
нарушающих иммунологическое звено защитного барьера
Факторы, приводящие к повреждению кишечного
барьера и транслокации кишечной микрофлоры
(продолжение)
 Соли желчных кислот, оказывающих детергентный
эффект на слизистую оболочку
 Нарушение кровотока (абдоминальная ишемия,
портальная гипертензия и др.)
Органы и системы, участвующие в механизмах
предупреждения генерализации бактериального
процесса
Лимфатическая система брюшной полости (лимфоузлы
брыжейки, печени и др.)
 Печень (фагоциты соединительной ткани, эндотелиоциты,
купферовские клетки синусоидов, иммуноциты,
гепатоциты)
 Внутри и внепечёночная билиарная система (экскреция
микроорганизмов и их токсинов)
 Кровь (комплекс неспецифических и специфических
реакций клеточного и гуморального иммунного ответа)
 Почки и мочевыводящие пути (экскреция микробных тел
и токсинов)
Дисбиоз кишечника включает
 Изменение количественного и качественного состава
микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая
кишка)
 Появление факультативных штаммов, не входящих в
состав резидентной микрофлоры: Proteus,
Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia,
E.coli с ферментативной недостаточностью,
гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др.
Факторы, определяющие формирование клинических
проявлений нарушения состава кишечной
микрофлоры
 1. Избыточная продукция органических кислот
– Увеличение осмолярности кишечного
содержимого
– Снижение интракишечного уровня рН
– Нарушение процессов пищеварения и всасывания
 Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм,
осмотическая диарея, которая уменьшается или
купируется после 24-часового голодания, потеря
массы тела

2. Бактериальная деконъюгация желчных кислот,
гидроксилирование жирных кислот

Стимуляция интестиналыюй секреции воды и
электролитов,
Химические повреждения слизистой оболочки
Клинические проявления: секреторная диарея которая
не купируется после 24-часового голодания, наличие
воспаления и эрозий в слизистой оболочке
Факторы, определяющие формирование клинических
проявлений нарушения состава кишечной
микрофлоры
 3. Моторные расстройства кишечника
 • гипермоторная дискинезия с наличием поносов
 • гипомотрная дискинезия с наличием безболевых
запоров
 • гипомоторная дискинезия с эпизодами
интестинальной псевдообструкции (интенсивные
боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм)
 • спастическая дискинезия с наличием запоров с
бобовидным калом и болями в животе
Факторы, определяющие формирование клинических
проявлений нарушения состава кишечной
микрофлоры
 4. Воспалительные изменения слизистой оболочки
кишечника
– Прямое цитотоксическое воздействие
бактериальных эндо- и экзотоксинов, ферментов,
компонентов бактериальных клеток
– Антигенная стимуляция слизистой оболочки
антигенами бактерий с формированием
патологических иммунных механизмов
 Клинические проявления: наличие воспалительных
изменений слизистой оболочки кишечника
Факторы, определяющие формирование клинических
проявлений нарушения состава кишечной
микрофлоры
 5. Снижение содержания и активности
внутрипросветных и пристеночных ферментов
– Снижение внутрикишечного уровня рН
– Разрушение ферментов микрофлорой
– Разведение кишечного содержимого и снижение их
концентрации
– Структурные нарушения щеточной каймы
энтероцитов
Клинические проявления: признаки дисахаридазной
недостаточности, развитие бродильной и/или
гнилостной диспепсии
Факторы, определяющие формирование клинических
проявлений нарушения состава кишечной
микрофлоры
 6. Прорыв кишечного барьера и поступление
микрофлоры в лимфатическую и кровеносную
систему
Мезаденит
– Микробная контаминация билиарной системы
(холецистит, желчнокаменная болезнь)
– Микробная контаминация мочевыводящих путей
(хронический пиелонефрит, мочекаменная
болезнь)
– Септические состояния (редко у взрослых)
Факторы, определяющие формирование клинических
проявлений нарушения состава кишечной
микрофлоры
–

7. Развитие перекрестных иммунологических
реакций
Полиартралгии и полиартриты
– Кожные заболевания аллергического генеза
– Пищевая аллергия
–
Факторы, определяющие формирование клинических
проявлений нарушения состава кишечной
микрофлоры
 8. Развитие полигиповитаминозов, нарушение
обмена макро- и микроэлементов
Снижение синтеза витаминов
– Разрушение и нарушение всасывания витаминов
(В1, В2, В6, В12, РР и др)
– Потеря микро- и макроэлементов с калом
–



Клинические признаки: астеновегетативные
расстройства, мышечная слабость, судороги,
онемение дистальных частей конечностей, боли в
трубчатых костях и др.
Органы – мишени, вовлекающиеся в патологический
процесс при транслокации кишечных бактерий за
пределы кишечника
Лимфатические узлы:
мезадениты
и лимфадениты брюшной полости.
Аллергические Кровь (циркуляция и накопление в тканях
бактериальных токсинов, активация гуморальных
иммунных реакций, формирование перекрёстной
иммунологической реактивности и др.). Полиартралгии,
реже – реактивные артриты
Миалгии
Аллергические дерматозы
Пищевая аллергия

Почки и мочевыводящие пути
Пиелонефриты (острые и хронические)
Мочекаменная болезнь
Патологические процессы, развивающиеся в печени и
во внепеченочной билиарной системе при наличии
избыточного бактериального роста в кишечнике
 Неалкогольный стеатоз, стеатогепатит и цирроз печени,
развившийся в его исходе
 Неспецифический реактивный гепатит
 Внутрипеченочный интралобулярный холестаз
 Печеночно-клеточная дисфункция
 Воспалительные процессы и дискинетические нарушения
внепеченочного билиарного тракта
Принципы лечения больных с синдромом избыточного
бактериального роста в кишечнике
•
Лечение основного заболевания (этиологическое
лечение)
•
Восстановление нормального состава кишечной
микрофлоры
•
Восстановление кишечного слизистого барьера
•
Нормализация структурно-функциональных нарушений
в органах, вовлекающихся в патологический процесс при
транслокации бактерий за пределы кишечника
Восстановление нормального состава кишечной
микрофлоры
•
Диета в зависимости от типа диспепсии и основного
заболевания
При бродильной диспепсии: на 7-10 дней ограничить
овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно
бобовые, пресное молоко
При гнилостной диспепсии: на период обострения
питания с преобладанием овощей и фруктов в
кулинарной обработке
Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы
лечения
Создание условий для роста и
функционирования нормальной микрофлоры:
1. Восстановление процессов гидролиза и
всасывания основных ингредиентов пищи
Диетическое питание, прием ферментных
препаратов
2. Нормализация моторной функции кишечника
Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы
лечения
3.Снижение агрессивности кишечного содержимого
– связывание деконъюгированных желчных и других
органических кислот, повышение интракишечного
уровня рН
4. Использование пробиотиков и/или пребиотиков
5. При наличии показаний проведение курсов
антибактериальной терапии, предшествующих
назначению пробиотиков
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ
КИШЕЧНИКА
 1. Наличие избыточного бактериального роста в
тонкой кишке
 2. Наличие воспалительных процессов в кишечнике
 3. Выявление условно-патогенной флоры в
кишечнике
 4. Отсутствие эффекта от лечения без
деконтаминации
Антибактериальные препараты, используемые
для деконтаминации кишечника
Пробиотики
Препараты, содержащие аэробную флору
(колибактерин, лактобактерин)
 Препараты, содержащие анаэробную флору
(бифидумбактерин)
 Комбинированные препараты
(БИФИ-ФОРМ)

Тактика ведения больных с нарушением нормального
состава кишечной микрофлоры
При наличии показаний для проведения
антибактериальной терапии
•
Проведение 2-3- курсов антибактериальной терапии
со сменой препаратов в очередном курсе
Продолжительность курсового лечения 5-7 дней
–
Последующее назначение пробиотиков на 2 и
более недели. Предпочтение отдается препаратам,
восстанавливающим микрофлору тонкой и толстой
кишки одновременно (БИФИФОРМ)
–
Одновременно назначаются:
Кишечные адсорбенты
Ферментные препараты
Препараты, нормализующие моторику
кишечника
Витамины В1, В2, В6, РР и др. (Мульти-табс Вкомплекс)
Тактика ведения больных с нарушением нормального
состава кишечной микрофлоры
С отсутствием показаний для проведения
антибактериальной терапии
– При нарушении микрофлоры тонкой кишки,
толстой кишки или при сочетанном нарушении
микрофлоры назначается БИФИФОРМ по 1
капсуле 2 раза в день в течении 15 дней
Восстановление нормального состава кишечной
микрофлоры (продолжение)
2. Антибактериальная терапия
Проводить 2-3 курса лечения, продолжительностью 5-7
дней каждый, предпочтение отдавать всасывающимся
препаратам
Например: 1 курс – ципрофлоксацин 0,25г 2 раза +
метронидазол 0,5г 2 раза или 0,25г 4 раза 5 дней, 2 курс –
интетрикс 1 капс. 4 раза 5 дней
Восстановление нормального состава кишечной
микрофлоры (продолжение)
•
Пребиотики (способствуют росту нормальной кишечной
микрофлоры и восстанавливают защитный кишечный
барьер) в сочетании с антибактериальными препаратами.
При диарее и нормальном стуле – Хилак форте 40-60
капель 3 раза в день во время еды в течение 3-4 недель
При запоре – лактулоза 1-2 столовые ложки в день 2-4
недели
Восстановление нормального состава кишечной
микрофлоры (продолжение)
4. Пробиотики (после окончания антибактериальной
терапии)
При патологии тонкой кишки – сочетанные препараты,
содержащие аэробную микрофлору (энтерококки,
лактобактерии)
При патологии толстой кишки – препараты, содержащие
анаэробную флору (бифидобактерии)
Продолжительность лечения не менее 2 недель.
Сочетаются с пребиотиками (эффект потенциируется).
По показаниям используется: ферментные препараты,
препараты, нормализующие моторную функцию ЖКТ,
витамины и др., в зависимости от основного заболевания.