МЕТОД №2: ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ • Введение

МЕТОД №2: ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
Введение
Анатомические основы перитонеального диализа
Физиология перитонеального диализа
Основные факторы, влияющие на скорость диффузии
Ультрафильтрация
Клиренс ПАПД
Доза ПАПД
Введение
В данной главе мы поставим перед собой задачу объяснить лишь общие принципы перитонеального диализа в его наиболее
популярном виде. Речь пойдет о постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД). Сегодня способов замещения
утраченной функции почек, кроме гемодиализа и перитонеального диализа, не существует. Наша цель - показать весьма
ограниченные возможности перитонеального диализа в коррекции уремии, дабы читатель не обольщался ложной
дешевизной, кажущейся простотой и, главное, сильно преувеличенной эффективностью этого метода.
Анатомические основы перитонеального диализа
Общая площадь мезотелия брюшины составляет 2 м2 и приблизительно равна площади поверхности тела. В нормальных
условиях брюшина представляет собой гладкую, тонкую оболочку, покрывающую внутренние органы и стенки брюшной
полости (рис. 16-1).
Рис. 16-1. Анатомия брюшины.
Любопытно, что площадь брюшины впервые точно определил г-н P.V. Putiloff, в 1884 г. сделавший доклад на заседании
Сибирского отделения Русского географического общества. Результаты его исследования подтвердились почти 100 лет
спустя.
Функциональной частью брюшины является тот ее участок, который разделяет кровь и диализирующий раствор. Для
проникновения какого-либо метаболита из крови в диализат ему требуется преодолеть следующие слои (рис. 16-2).
капиллярная кровь;
эндотелий капилляров;
базальная мембрана капилляров;
перитонеальный интерстиций;
мезотелий брюшины;
неподвижные слои диализата.
Рис. 16-2. Анатомическое строение перитонеальной мембраны.
Перитонеальная мембрана - непростая тканевая многослойная структура. Состояние каждого из перечисленных слоев может
оказывать влияние на эффективность перитонеального диализа. Мезотелий брюшины представляет собой клетки с
микроворсинами, которые очень реактивны ко всевозможным факторам (рис. 16-3).
Рис. 16-3. Функциональное строение мезотелия.
В отличие от мембраны гемодиализатора, проницаемость которой и строение пор достаточно стабильны и прогнозируемы,
перитонеальная мембрана имеет очень большой диапазон пор, функциональное состояние которых может меняться весьма
быстро (рис. 16-4).
Рис. 16-4. Поры перитонеальной мембраны.
Кровоток через кровеносную систему внутренних органов составляет около 1200 мл/мин, что равно нормальному почечному
кровотоку. Фактически же в этом процессе участвуют только капилляры брюшины, кровоток через которые составляет
примерно 40 мл/мин. Поэтому высокий клиренс во время перитонеального диализа в принципе невозможен. Состояние
микроциркуляции брюшины играет наибольшую роль в перитонеальном диализе.
Физиология перитонеального диализа
Перитонеальный диализ осуществляется путем введения в полость брюшины от 1 до 3 л декстрозосодержащего солевого
раствора. Вследствие диффузии и ультрафильтрации токсичные метаболиты проникают в диализат из окружающих тканей.
Удаление из организма отработанных продуктов и избытка жидкости происходит во время дренирования диализата.
Один цикл обмена диализата состоит из следующих этапов:
инфузии (вливания);
экспозиции (выдержки);
эксфузии (дренирования).
Диффузия является основным механизмом перитонеального диализа, в котором брюшина выступает как полупроницаемая
мембрана. На рис. 16-5
Рис. 16-5. Насыщение перитонеального диализата мочевиной, креатинином и витамином В12 в зависимости от времени
экспозиции диализата в полости брюшины.
показан процесс диффузии мочевины, креатинина и витамина B12 в перитонеальный диализат.
Следует обратить внимание на то, что уже к концу 6-го часа экспозиции происходит выравнивание концентраций
метаболитов в диализате и плазме. Это означает, что с точки зрения клиренса экспозиция диализата свыше 6 ч практически
ничего не дает, т.е. при ПАПД производить за сутки более 5 обменов не имеет смысла.
На рис. 16-5 представлен вариант насыщения диализата метаболитами, близкий к нормальному. Но в реальной практике в
зависимости от состояния перитонеальной мембраны насыщение диализата мочевиной может существенно отставать от
нормы (рис. 16-6).
Рис. 16-6. Насыщение перитонеального диализата мочевиной при высоком и низком транспорте.
Это же касается и креатинина. При плохом транспорте даже при 6-часовой выдержке отношение D/P едва превышает 0,5
(рис. 16-7).
Рис. 16-7. Насыщение перитонеального диализата креатинином при высоком и низком транспорте.
Основные факторы, влияющие на скорость диффузии
Концентрационный градиент
По мере того как концентрация метаболита, например мочевины, в перитонеальном диализате возрастает, скорость ее
поступления в диализат снижается. Уже ко 2-му часу выдержки диализата в полости брюшины кривая увеличения
концентрации мочевины в диализате становится более пологой, а на 9-м часу выдержки, концентрация мочевины в
диализате равна ее концентрации в крови, и процесс диффузии мочевины прекращается.
Молекулярная масса
Малые молекулы диффундируют с большей скоростью, чем крупные. Мочевина с относительной молекулярной массой 60 Д
существенно быстрее проникает в диализат, чем креатинин (130 Д) и витамин B12 (1352 Д). В противоположность
гемодиализу, при котором мембрана имеет строго определенные параметры проницаемости, брюшина может пропускать в
диализат даже белки массой до 30 000 Д, хотя и в небольших количествах. Попадание белка в диализат в принципе явление
нежелательное. Поэтому потеря белка во время перитонеального диализа должна компенсироваться диетой. С другой
стороны, не исключено, что с белком в диализат могут попадать токсины, прочно связанные с белками.
Сопротивление мембраны
При различных заболеваниях ткани брюшины могут изменять свою проницаемость и оказывать влияние на эффективность
перитонеального диализа. Острый перитонит значительно увеличивает проницаемость тканей брюшины для воды и
метаболитов. И, напротив, фиброзное утолщение брюшины - так называемый "перитонеальный склероз" - приводит к
существенному уменьшению транспорта воды и метаболитов.
Ультрафильтрация
Основным способом выведения из организма избытка жидкости во время перитонеального диализа является осмотическая
ультрафильтрация. В зависимости от клинической ситуации используют диализаты с содержанием декстрозы 1,5, 2,5 и
4,25%. Декстроза представляет собой d-изометр глюкозы. Осмотический эффект декстрозы является транзиторным и
снижается по мере того, как глюкоза абсорбируется из перитонеального диализата (рис. 16-8).
Рис. 16-8. Эффект осмотической ультрафильтрации перитонеального диализата в зависимости от концентрации
Если концентрации декстрозы в крови и диализате равны, осмотическая ультрафильтрация прекращается. Максимальный
эффект осмотической ультрафильтрации достигается примерно на 3-5-м часу выдержки. Объем ультрафильтрации
рассчитывается как разность между объемом инфузии и эксфузии.
В отличие от гемодиализа, когда можно точно установить и даже программировать ультрафильтрацию, при ПАПД этот
процесс менее управляем. А если сильно запоздать с началом эксфузии, можно получить эффект абсорбции в кровь
перитонеального диализата.
Добавление глюкозы в качестве осмотического агента в перитонеальный диализат абсолютно необходимо даже у тех
больных, которые не имеют избытка жидкости. При отсутствии осмотического агента перитонеальный диализат
абсорбируется больным, что приводит к перегрузке жидкостью.
С абсорбцией глюкозы из перитонеального диализата тоже не все однозначно. При хорошем транспорте глюкоза очень
быстро реабсорбируется (рис. 16-9);
Рис. 16-9. Абсорбция глюкозы из перитонеального диализата при хорошем и недостаточном транспорте.
при функциональной недостаточности перитонеальной мембраны абсорбция глюкозы сильно замедлена.
Перитонеальный диализат, введенный в полость брюшины, вызывает повышение интраабдоминального гидростатического
давления, величина которого зависит от объема введенной жидкости, габаритов тела пациента, его положения. Однако
объем гидростатической ультрафильтрации незначителен, и в практической работе эффектом гидростатической
ультрафильтрации пренебрегают.
Клиренс ПАПД
Попробуем рассчитать клиренс ПАПД по мочевине. Например, больному весом 55 кг проводится ПАПД по 4 двухлитровых
обмена в сутки. Средняя суточная ультрафильтрация составляет 1,5 л. Каков клиренс мочевины и недельный Kt/V?
Решаем по Малинину и Буренину:
1) Сколько литров инфузируют больному в сутки?
2 л х 4 = 8 л.
2) Сколько литров эксфузируют из полости брюшины в сутки?
8 л + 1,5 л фильтрата = 9,5 л.
3) Сколько литров эксфузируют в неделю?
9,5 л х 7 сут = 66,5 л/нед.
4) Каков клиренс мочевины?
Так как концентрация мочевины в эксфузате почти равна концентрации мочевины в плазме, то объём недельной эксфузии и
будет клиренсом мочевины, т.е. 66,5 л/нед, или, что более привычно: 6,6 мл/мин.
Итак, клиренс ПАПД по мочевине составляет около 6,6 мл/мин. Не густо! Поэтому остаточная функция почек имеет большое
значение для расчета дозы диализа при ПАПД.
В самом деле, перитонеальный диализ хорош, если функция почек полностью не утрачена.
Далее:
5) Каков объём пространства распределения мочевины?
55 л х 60% = 33 л.
6) Каков недельный Kt/V?
66,5 ? 33 = 2,02.
Итак, при перитонеальном диализе Kt/V=2,02. Но, подчеркиваем, - это недельный индекс!!!
Доза ПАПД
Очевидно, что оценка диализной дозы по Kt/V при ПАПД производится несколько иначе, чем при лечении трехразовым
гемодиализом, когда Kt/V > 1,3 считается достаточной дозой. А недельный индекс приличного гемодиализа составляет 3,9.
Пристойная эффективность ПАПД достигается при недельном Kt/V = 2. Но, как и при лечении гемодиализом, при ПАПД при
расчете дозы исходят из веса больного (рис. 16-10). Номограмма составлена, исходя из допущения, что остаточная функция
почек равна нулю, средняя суточная ультрафильтрация - около 1,5 л, а экспозиция диализата - около 5 ч, чтобы D/P = 1,0
(D - концентрация мочевины в дренируемом диализате, Р - концентрация мочевины в плазме).
Рис. 16-10. Прескрипция ПАПД.
Из номограммы следует:
стандартная схема ПАПД (4 обмена по 2,0 л) является достаточной только для больных весом не более 55 кг;
больным, имеющим вес от 55 до 75 кг, предпочтительно производить по 5 двухлитровых обменов в сутки или по 4 обмена
мешками емкостью 2,5 л;
пациент весом более 75 кг нуждается в использовании мешков большего объема - по 2,5 и 3,0 л. Мешки большего объема в
полость брюшины инфузировать опасно;
больным весом более 90 кг едва ли можно осуществить адекватный ПАПД при отсутствии резидуальной функции почек.
Читателю следует уяснить, что ПАПД в подборе адекватной диализной дозы имеет очень большие ограничения в отличие от
гемодиализа.
Кроме того, номограмма рассчитана на нормальное функциональное состояние перитонеальной мембраны. В реальной
практике, как мы уже говорили, все может быть совсем по-другому.
По проницаемости брюшина соответствует мембранам хай-флакс, поэтому при любом варианте перитонеального диализа
происходит существенная потеря собственных белков в диализат. Естественно, что больные на ПАПД нуждаются в усиленном
белковом питании. Перитонеальный диализ хорош, если брюшина интактна и имеется ощутимая остаточная функция почек.
Поэтому четырехлетняя выживаемость при лечении гемодиализом существенно выше, чем при перитонеальном диализе (рис.
16-11).
Рис. 16-11. Сравнение четырехлетней выживаемости при лечении гемодиализом и перитонеальным диализом.
И еще: как ни хорош перитонеальный диализ, он неизбежно заканчивается гемодиализом. Брюшина не вечна и с течением
времени становится только хуже. Поэтому заблаговременно наложите больному фистулу.