МСЭ при ишемической болезни сердца

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧСКОЕ АГЕНТСТВО
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОИЭКСПЕРТИЗЫ"
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРИ ИШЕМИЧЕСКОИ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Москва 2011
1. Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является острой медицинской проблемой во многих
странах мира в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидизацией трудоспособной
части населения.
Рабочая классификация ИБС:
1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)
2. Стенокардия
2.1 Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия 2.3. Спонтанная
(вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия
3. Безболевая ишемия миокарда
4. Микроваскулярная стенокардия ("синдром X")
5. Инфаркт миокарда
5.1. Инфаркт миокарда с зубцом () (крупноочаговый, трансму-ральный)
5.2. Инфаркт миокарда без зубца () (мелкоочаговый)
6. Постинфарктный кардиосклероз
7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)
8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы)
Выраженность стенокардитического синдрома оценивается в соответствии с Канадской
классификацией стенокардии по функциональным классам (ФК):
IФК. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Больной без
затруднений ходит и поднимается по лестнице. Стенокардия может возникнуть только при нагрузках
высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. У таких больных стенокардия является
латентной.
IIФК. Небольшое ограничение обычной активности. Приступы стенокардии возникают при
ходьбе и подъеме по лестнице, быстрой ходьбе в гору, ходьбе или подъеме в гору после еды, в
морозную погоду, на холодном ветру, во время эмоционального стресса или в первые часы после
пробуждения. Приступы стенокардии вызывает также ходьба по ровному месту в нормальном темпе
и в нормальных условиях на расстояние более 500 м и подъеме более чем на один этаж обычной
лестницы. Такое состояние называют стенокардией легкой степени.
IIIФК. Заметное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии
вызывает ходьба по ровному месту и в нормальном темпе на расстояние 100-500 м, подъем по
лестнице на один этаж. Такая стенокардия называется стенокардией средней тяжести.
IVФК. Неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения
приступа стенокардии. У многих больных отмечается стенокардия покоя. Это тяжелая стенокардия.
Объективизировать функциональный класс стенокардии напряжения можно с учетом градации
функциональных классов, дифференцируемых по данным велоэргометрической пробы или тредмил-
теста, как незначительные, умеренные, выраженные и значительно выраженные нарушения с учетом
их этиопатогенеза и клинико-функциональ-ных проявлений.
2. Сердечная недостаточность при хронических формах ИБС
Коронарный атеросклероз приводит к поражению миокарда с развитием его дилятации,
снижению сократительной способности миокарда и сердечной недостаточности. Развивается
диффузный и постинфарктный кардиосклероз. Преходящая ишемия миокарда вызывает дисфункцию
левого желудочка в зоне поражения.
Причинами сердечной недостаточности при ИБС являются: выраженный магистральный
коронарный ("трехсосудистый") атеросклероз; дистальный коронаросклероз с поражением
эндокарда; дисфункция папиллярно-трабекулярного аппарата; перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда с патологическим ремоделированием; мешковидная аневризма левого желудочка;
внутрисердечный тромбоз.
Согласно современным представлениям, в причинах дисфункции миокарда при ИБС следует
выделять необратимые (некроз, фиброз, ремоделирование после инфаркта миокарда) и обратимые
(гибернирующий и оглушенный миокард) компоненты. Гибернирующий миокард обусловлен
снижением уровня метаболизма кардиомиоцитов вследствие хронического недостаточного
энергоснабжения. Оглушенный миокард - сочетание сниженной сократимости с нормальным (или
почти нормальным) коронарным кровотоком, т.о., это следствие острой ишемии и реперфузии,
развивающихся при восстановлении коронарного кровотока.
Механизмы развития и прогрессирования сердечной недостаточности при ИБС
У больных, перенесших инфаркт миокарда, происходит ремоделирование сердца. Область
миокарда левого желудочка, не пораженная инфарктом, гипертрофируется и дилятируется, что
приводит к нарушению его систолической и диастолической функций с последующим развитием
хронической сердечной недостаточности. Развитие сердечной недостаточности у больных ИБС
связано также с эпизодами локальной ишемии, возникающими вследствие коронарной
недостаточности, что ведет к локальной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Нередко причиной развития сердечной недостаточности при ИБС является вовлечение в
патологический процесс папиллярно-трабекулярного аппарата, приводящее к митральной
недостаточности. Существенную роль в развитии сердечной недостаточности при ИБС играет нарастающая гипертрофия левого желудочка, которая на начальных стадиях является компенсирующим
фактором, но потом ведет к ее прогрессированию.
Нередко сердечная недостаточность при ишемической болезни сердца усугубляется тяжелыми и
сильными нарушениями ритма и проводимости сердца, возникающими вследствие ишемии,
кардиосклеротических и дистрофических изменений миокарда, а также предшествующей
артериальной гипертензии.
Механическая несостоятельность миокарда - неспособность пораженной мышцы сердца после
инфаркта миокарда противостоять напряжению, развиваемому "интактным" миокардом - лежит в
основе развития аневризм и разрывов сердца.
Аневризма левого желудочка является причиной развития застойной недостаточности
кровообращения, сложных аритмий и тромбоэмболических осложнений.
3. Оценка степени снижения толерантности к физическим нагрузкам и физической
работоспособности у больных с ИБС осуществляется на основе нижеприведенных принципов и
клинико-инструментальных методических подходов.
Конкретизация количественных показателей толерантности к физической нагрузке и
физической работоспособности, функционального класса стенокардии у больных осуществляется по
данным велоэргометрии, тредмил-теста и спироэрогометрии.
Обнаружение объективных лабораторно-инструментальных признаков нарушений функции
сердца и коронарных сосудов при ИБС возможно с помощью применения следующих методов:
- электрокардиографических методов;
- эхокардиографических методов исследования сердца;
- инструментальных методов (коронарографии, вентрикулографии, радионуклидных методов
исследования, магнитно-резонансной томографии);
- лабораторных методов исследования.
Электрокардиографические методы исследования ЭКГ в покое:
- рутинная ЭКГ в 12 отведениях;
- ЭКГ с дополнительными отведениями для диагностики локализаций очаговых изменений и
признаков недостаточности кровоснабжения миокарда;
- прекардиальное картирование;
- интегральная электрокардиограмма.
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. ЭКГ-пробы с физической нагрузкой:
- велоэргометрическая проба;
- тредмил-тест;
- проведение пробы с физической нагрузкой в ранние (ранний функциональный тест или РФТ) и
поздние (заключительный функциональный тест или ЗФТ) сроки после обострения ИБС или операций по
реваскуляризации миокарда;
- проба с изометрической нагрузкой.
Медикаментозные ЭКГ-пробы, вызывающие ишемию миокарда:
- с дипиридамолом;
- с добутамином;
- с эргоновином.
Холодовая проба.
Проба с гипервентиляцией.
Психоэмоциональный тест.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС).
Ультразвуковое исследование сосудов.
Электрокардиография при различных вариантах ИБС
ЭКГ - изменения при стенокардии включают: смещение сегмента 8Т вверх или вниз от изолинии,
изменения амплитуды, фазности и формы зубца Т.
У лиц с неизмененной ЭКГ в покое при регистрации ЭКГ в период болевого приступа
выявляются ЭКГ - признаки ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости.
ЭКГ позволяет осуществлять топическую диагностику инфаркта миокарда (ИМ), его стадию,
динамику (в сочетании с соответствующими клиническими и лабораторными признаками ИМ).
При постинфарктном кардиосклерозе на ЭКГ регистрируются следующие изменения:
- патологическая деформация комплекса ОК8 (наличие очагово-подобных изменений, наличие
признаков аневризмы различных стенок сердца, наличие внутрижелудочковых, а также АВ-блокад);
- изменение конечной части желудочкового комплекса (сегмента 8Т и зубца Т).
При оценке данных ЭКГ в покое применительно к задачам медико-социальной экспертизы
используется следующая схема, согласно которой выделяются 3 степени изменений ЭКГ: умеренные,
выраженные и значительно выраженные:
- умеренные изменения ЭКГ - снижение или резкое увеличение зубца Т в стандартных или
грудных (чаще левых) отведениях, небольшое (до 1-1,5 мм) снижение сегмента 8Т (при отсутствии
тахикардии), нерезкое снижение вольтажа зубца К в стандартных или грудных отведениях,
увеличение систолического показателя до 10%, умеренное увеличение зубцов Р. Добавочными
критериями служат частые экстрасистолы, нерезкое замедление внутрипредсерднои,
атриовентрикулярнои и внутрижелудочковой проводимости;
- выраженные изменения ЭКГ - резкое снижение сегмента SТ с уплощением или инверсией
зубца Т в соответствии с локализацией поражения, смещение вверх сегмента SТ (в виде монофазной
волны) с резким падением амплитуды зубца R, наличие патологического зубца Q (QS) в стандартных
или грудных отведениях, выраженные изменения зубца Р (увеличение амплитуды, расщепление,
уширение); добавочными критериями являются стойкие политопные экстрасистолы, а также другие
нарушения ритма и проводимости (мерцательная аритмия, блокада ножек пучка Гиса, различные
формы А-V блокады и др.);
- значительно выраженные изменения ЭКГ - все вышеуказанные патологические изменения
более выраженные.
Электрокардиографические пробы с физической нагрузкой
Электрокардиографические пробы с физической нагрузкой используются для:
- диагностики ИБС;
- оценки функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы (тяжести и прогноза
ИБС, степени функциональных изменений, оценки результатов хирургического лечения,
реабилитации и фармакотерапии).
Пробы с физической нагрузкой способствуют провоцированию ишемии миокарда вследствие
повышения потребности миокарда в кислороде (велоэргометрия, тредмил-тест).
Проба считается положительной, если во время выполнения нагрузки или после ее окончания
отмечают:
- приступ стенокардии;
- тяжелую одышку, удушье;
- снижение систолического АД на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным;
- изменения сегмента SТ по ишемическому типу (депрессия сегмента SТ на 1 мм и более через
0,08 сек после окончания комплекса QRS, имеющая горизонтальную или нисходящую форму;
заслуживают также внимания депрессия той же конфигурации, но меньше 1 мм или восходящая
депрессия сегмента SТ, равная или более 2 мм на расстоянии более 0,08 сек от точки J).
Проба считается отрицательной, если во время выполнения нагрузки была достигнута
предельная частота сердечных сокращений для данного возраста при отсутствии клинических и ЭКГ
- критериев ишемии миокарда (при физиологической реакции на нагрузку).
Проба считается сомнительной, если во время выполнения нагрузки или после ее окончания
отмечаются неспецифические клинические проявления или неспецифические изменения на ЭКГ
(повышение АД более 230/130 мм рт. ст.; головокружение, сильная головная боль, тошнота, слабость,
дискомфорт, боли в мышцах; отказ больного от дальнейшего проведения пробы; появление
нарушений ритма и проводимости; изменение амплитуды комплекса QRS, зубца Q).
Прогностические критерии пробы с физической нагрузкой: о плохом прогнозе свидетельствуют
такие показатели, как тяжелый ангинозный приступ; значительная депрессия сегмента SТ, равная
2 мм и более; снижение сегмента SТ более 3 мм без болевого приступа; медленное возвращение
сегмента SТ к нормальному уровню (5 мин и более);
снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более (как следствие падения сердечного
выброса); повышение диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст.; стенокардия даже при
отсутствии изменений сегмента SТ на фоне невысокой нагрузки в течение периода менее 6 мин;
выраженные аритмии.
Глубина депрессии сегмента SТ имеет прямую зависимость от выраженности поражения
коронарных артерий. Снижение АД при физической нагрузке у больных с хроническими формами
ИБС является симптомом значительного стеноза ствола левой коронарной артерии, трех ветвей
артерий или тяжелой дисфункции левого желудочка.
Оценка физической работоспособности (толерантности к физической нагрузке)
Под термином "толерантность к физической нагрузке" понимается мощность последней
ступени (Вт), выполненной в течение 2-3 мин без признаков ее непереносимости.
Толерантность к физической нагрузке оценивается как:
- очень низкая (при мощности 25 Вт);
- низкая (50 Вт);
- средняя (75-100 ВТ);
- высокая (125 Вт и выше).
Переносимость физической нагрузки также можно оценить по следующим дополнительным
показателям:
- объема выполненной работы (кг/м);
- пороговой мощности (Вт) - мощности нагрузки, при которой появляются критерии
прекращения пробы; двойного произведения (статическое АДхЧСС/100);
- хронотропного резерва сердца (прирост ЧС в момент прекращения пробы по отношению к
исходному);
- инотропного резерва сердца (прирост систолического АД в момент прекращения пробы по
отношению к исходному уровню).
Физическую работоспособность можно выразить и в метаболических эквивалентах (МЕТ).
Также можно определить калорическую стоимость выполненной физической нагрузки (учитывая, что
1 л кислорода равен 4,82 ккал). Это важно при разработке программ реабилитации для больных ИБС.
Данные проб с физической нагрузкой помогают определить функциональный класс ИБС
(таблица 1).
Таблица 1
Характеристика функциональных классов стенокардии
по результатам пробы с физической нагрузкой (ЦИЭТИН, Институт сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева, ВКНЦ)
Функциональный класс
Показатели на пике теста с физическими нагрузками
мощность
порога, Вт
двойное
произведение
метаболические
единицы
энерготраты,
кал/кг
прирост
сердечного
индекса
I
более 100
более 270
более 7
125
78
II
75-100
220-270
5-7
90-120
62
III
25-50
160-219
3.0-5
60-90
45
IV
менее 25
менее 160
менее 3.0
менее 50
25
Нагрузочный тест с применением чреспищеводной электростимуляции
(ЧПЭС)
ЧПЭС применяется при:
- подозрении на наличие ИБС при отрицательной или не доведенной до диагностических
критериев пробе с физической нагрузкой;
- сопутствующих заболеваниях легких с явлениями дыхательной недостаточности и
обструктивным синдромом;
- заболеваниями и дефектами опорно-двигательного аппарата;
- выраженной артериальной гипертензии и высокой реактивности сосудов;
- отказе от выполнения физической нагрузки.
Проба считается положительной при возникновении приступа стенокардии, появлении
смещения сегмента SТ по ишемическому типу более чем на 1 мм от исходного уровня
горизонтального или косонисходящего типа.
Проба с гипервентиляцией
Применяется для исследования вегетативного тонуса, служит важным дополнением к пробе с
физической нагрузкой. Проба считается положительной при уплощении зубца Т. его двухфазности
или отрицательности; появлении депрессии сегмента SТ; учащении частоты сердечных сокращений
более чем на 30% по сравнению с исходной.
Проба с дипиридамолом
Проба с дипиридамолом применяется в случае невозможности выполнения физических
нагрузок; применение данной пробы приводит к снижению доставки кислорода к миокарду. Проба
считается положительной при развитии приступа стенокардии; изменении сегмента 8Т по ишемическому типу.
Тест с добутамином
Проба основана на положительном инотропном и хронотропном действии препарата на сердце,
в связи с чем увеличивается потребность миокарда в кислороде. Данная проба используется в
сочетании со стресс-ЭхоКГ. Проба оценивается положительно при развитии приступа стенокардии;
изменении сегмента SТ по ишемическому типу, появлении зон локальной диссинергии миокарда при
стресс-ЭхоКГ.
Проба с эргоновином
Применяется у больных с целью дифференциальной диагностики вазоспастических вариантов
стенокардии (стенокардия Принцметала). Проба применяется в специализированных клиниках из-за
высокой вероятности развития побочных реакций и высокой стоимости.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Использование суточного мониторирования ЭКГ является необходимым для:
- диагностики вариантной стенокардии;
- диагностики ишемии миокарда у пациентов, которые не могут выполнить нагрузочный тест;
- диагностики ИБС у пациентов с нарушениями ритма сердца;
Холтеровское исследование ЭКГ позволяет: диагностировать ИБС; оценить динамику ишемии
миокарда; выявить риск внезапной смерти; выявить "немую" ишемию миокарда.
Основными показателями Холтеровского исследования ЭКГ являются: изменения сегмента SТ;
желудочковые нарушения ритма; вариабельность сердечного ритма; поздние потенциалы желудочка.
При стабильной стенокардии суточное мониторирование ЭКГ имеет следующие особенности:
- большинство эпизодов изменений сегмента SТ безболевые;
- количество эпизодов изменений сегмента SТ и их суммарная продолжительность
увеличиваются пропорционально тяжести изменений в коронарных сосудах;
- существует прямая зависимость между ускорением ритма сердца и появлением ишемии
миокарда;
- суммарная продолжительность эпизодов ишемии более 60 мин в сутки увеличивает риск
коронарной смерти в 2,5-3 раза.
Компьютерное картирование электрокардиосигнала и выявление поздних потенциалов в
диагностике
ИБС Автоматизированное электрокардиологическое картирование используется для выявления
ишемических изменений миокарда в случае нормальной ЭКГ или при отрицательном результате
нагрузочной пробы.
Эхокардиография
Эхокардиография позволяет оценить состояние стенок сердца, сократительной и насосной
функций сердца, размеров камер сердца, а так же выявить осложнение ИБС (аневризму, тромб,
жидкость в полости перикарда и др.). По данным эхокардиографии можно определить косвенные
признаки поражения коронарных артерий: участки дискинезии (гипо, акинезии, асинхронизма,
объемно-сегментарной диссинергии, компенсаторной гиперкинезии, пароксизмального движения) и
появлении дисфункции папиллярных мышц. Доплер-ЭхоКГ, цветное допплеровское картирование
позволяют оценить: состояние клапанного аппарата, папиллярных мышц, хорд, диастолическую
функцию левого желудочка. ЭкоКГ может проводиться в сочетании с лекарственными пробами или
Стресс-Эхо тестом, что позволяет более точно определить зоны поражения миокарда, его
сократимости и состояния коронарного русла.
Коронарография
Селективная коронарография дает информацию о рентгенологической анатомии коронарного
русла, типе кровоснабжения миокарда, наличии стеноза или окклюзии сосудов, состоянии
коллатералей и вероятности васкуляризации ишемизированного участка; а также позволяет решить
вопрос о необходимости хирургического лечения ИБС.
Радионуклидные методы исследования
Сцинтиграфия миокарда с99ТС - пирофосфатом позволяет определить локализацию и объем
пораженного миокарда при инфаркте миокарда. Сцинтиграфия миокарда с201 ТJ выявляет у больных
со стенозом коронарных артерий зоны нарушения перфузии миокарда.
Радионуклидная вертрикулография позволяет рассчитать объем левого желудочка, фракцию
выброса, сердечный выброс и др.. выявить участки повреждения и дисфункции.
Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать бляшки в крупных артериях,
выявлять различные детали сердца, дефекты в его стенках, наличие тромбов, изменения створок
клапанов, участки некроза.
Выбор методов инструментальной диагностики
Виды и объем исследований отличаются в зависимости от стоящих задач, объективизации
диагноза, количественной оценки тяжести патологии и ее особенностей.
Несомненное значение имеют: ЭКГ в состоянии покоя, суточное мониторирование ЭКГ, пробы
с физической нагрузкой (на велоэргометре или тредмиле). При невозможности проведения пробы с
физической на грузкой показаны: ЧПЭС или фармакологические пробы с дипиридамолом или
изопротеренолом. Нагрузочные пробы имеют особенно важное значение у больных стабильной
стенокардией напряжения 1 или II функционального класса. В случае неинформативности ЭКГ
(синдром WRW, блокада ветвей пучка Гиса, прием некоторых лекарственных средств) необходимо
применение сцинтиграфии миокарда, радионуклидной вентрикулографии при нагрузках). При
постановке вопроса о хирургическом лечении ИБС обязательно проведение ангиографии. Больным с
аневризмой левого желудочка показана радионуклидная вентрикулография.
4. Основные категории ограничений жизнедеятельности (активности и участия) человека,
вследствие ИБС
Основными категориями жизнедеятельности (активности и участия) человека, ограниченными
вследствие ИБС, являются:
- способность к мобильности;
- способность к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности;
- способность к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую
самостоятельность.
Функциональный класс стенокардии - один из основных клинических факторов, определяющих
наличие ограничений жизнедеятельности больных ИБС.
Способность к мобильности
У больных ИБС с I функциональным классом стенокардии ограничения способности к
мобильности нет, больные хорошо переносят обычные физические нагрузки, приступы стенокардии
возникают только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Больные
без затруднения ходят в быстром темпе и поднимаются по лестнице.
У больных ИБС со II функциональным классом стенокардии имеется ограничение способности
к мобильности 1 степени. У больных отмечается умеренное ограничении обычной физической
активности; приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояния более
500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность приступа увеличивается при ходьбе в холодную
погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.
Мобильность ограничивается частотой приступов стенокардии - 1 -3 раз в сутки (но не
ежедневно), которые эффективно купируются нитроглицерином. Ограничение мобильности больных
со II функциональным классом стенокардии усугубляется частым сочетанием стенокардии с нарушением ритма и проводимости сердца (экстрасистолия 1-П градаций, предсердные экстрасистолы,
пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, А-V блокада I-II степени и блокады ножек пучка
Гиса) или сердечной недостаточностью I-II А стадии.
У больных ИБС с III функциональным классом стенокардии имеется ограничение способности
к мобильности 2 степени. Отмечается выраженное снижение обычной физической активности, так
как приступы стенокардии напряжения возникают при ходьбе в обычном темпе по ровной местности
на расстояния 100-500 м, при подъеме на один этаж; частота приступов составляет от 2 до 5 и более в
сутки, почти ежедневно, сопровождаясь иногда одышкой, тахикардией, холодным потом, перепадами
АД, аритмиями; нитроглицерин не всегда купирует приступ стенокардии. Ограничение мобильности
усугубляется сочетанием стенокардии III функционального класса с сердечной недостаточностью I-II
Б стадии, гипертонической болезнью, нарушениями сердечного ритма и проводимости.
У больных ИБС с IV функциональным классом стенокардии имеется ограничение способности
к мобильности 3 степени. Стенокардия напряжения возникает при небольших физических нагрузках,
ходьбе по ровной местности на расстояния менее 100 м: характерно развитие приступов стенокардии
в покое, особенно при повышенном АД, тахикардии, эмоциональных нагрузках и в ночное время.
Частота приступов стенокардии и количество таблеток нитроглицерина составляют 10 и более в
сутки, нитроглицерин не всегда эффективен. Мобильность больного ограничивается сочетанием IV
функционального класса стенокардии с выраженными нарушениями ритма и проводимости сердца
(желудочковые экстрасистолы I-III градаций; мерцание или трепетание предсердий; А-V блокада
различных степеней; блокады ножек пучка Гиса): с сердечной-недостаточностью II-III стадии; с
гипертонической болезнью.
Способность к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности
У больных ИБС с I функциональным классом способность к самообслуживанию и выполнению
бытовой деятельности не нарушены, что обусловлено сохранностью коронарного и миокардиального
резервов сердца, адекватной регуляцией кровообращения, полной компенсацией недостаточности
кровоснабжения миокарда. У больных сохранено самообслуживание в полном объеме. Возможно
выполнение бытовой деятельности: работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, ремонт
мебели, работа дрелью, пиление досок); подъем тяжестей до 10-15 кг; работа на садовом участке.
У больных ИБС со II функциональным классом способность к самообслуживанию не нарушена.
Больные могут выполнять работы по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, мелкий ремонт
мебели); поднятие тяжестей до 6-8 кг; возможна работа на садовом участке до 1-1,5 часов 1-2 раза в
день (исключая земляные работы и подъем тяжестей более 6-8 кг), что обусловлено относительно
удовлетворительной компенсацией коронарного кровообращения.
У больных ИБС с III функциональным классом возможно выполнение лишь незначительных
физических нагрузок. Имеется ограничение способности к самообслуживанию и выполнению
бытовой деятельности 1 степени, что обусловлено весьма низкими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. Больные могут выполнять только легкую работу по дому
(уборка квартиры за исключением мытья полов и окон), приготовление пищи, приобретение
продуктов; подъем тяжестей до 3-4 кг. На садовом участке возможна легкая работа в виде уборки
урожая с кустов и грядок, уборки листьев и др.
У больных ИБС с IV функциональным классом имеется ограничение способности к
самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности 2 степени. Физические нагрузки им
противопоказаны, больные нуждаются в периодической помощи посторонних лиц. При сочетании
стенокардии напряжения 1УФК с сердечной недостаточностью 2 стадии для выполнения
самообслуживания больные нуждаются в постоянной посторонней помощи, что определяет
ограничение способности к самообслуживанию и выполнению бытовой деятельности 3 степени.
Способность к выполнению задач и действий, обеспечивающих
занятость и экономическую самостоятельность
Для определения способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и
экономическую самостоятельность, у больных ИБС необходимо в каждом конкретном случае
сопоставлять показатели, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой
системы, с требованиями, предъявляемыми профессией и условиями труда больного.
У больных ИБС с I функциональным классом способность к выполнению задач и действий,
обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, как правило, не нарушена.
Противопоказанными условиями труда являются: работа, связанная с постоянным или
эпизодическим значительным физическим напряжением в течение рабочего времени, с
энергоемкостью более 5.0 ккал/ мин (работа грузчика, сталевара, камнетеса и др.): работа, связанная с
обслуживанием действующих электро-технических установок и потенциальной опасностью для
окружающих в случае внезапного прекращения работы (шофер; летчик; диспетчер железной дороги,
аэропорта, пульта управления; машинист башенного крана и др.): работа на высоте и в экстремальных условиях (работа верхолаза, горноспасателя, водолаза и др.); работа, связанная с
воздействием токсических веществ, особенно сосудистых или нейротропных ядов. При наличии в
выполняемой работе вышеуказанных условий труда и невозможности равноценного рационального
трудоустройства у больных возникает ограничение способности к выполнению задач и действий,
обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, 1 степени.
У больных ИБС с II функциональным классом ограничение способности к выполнению задач и
действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, 1 степени возникает
при наличии в работе следующих условий и характера труда:
- постоянное или эпизодически выраженное физическое напряжение с энергозатратами выше
4,2 ккал/мин (например, работа фрезеровщика, сварщика, токаря и др.);
- выраженное нервно-психическое напряжение (административная работа большого объема,
работа на конвейере в часовом, швейном, ткацком производстве и др.);
- постоянная или длительная ходьба, стояние (работа станочника, продавца, парикмахера,
почтальона и др.);
- предписанный темп работы;
- работа на высоте, в экстремальных условиях:
- работа вдали от населенных пунктов в полевых условиях (в геологоразведывательных партиях,
на строительстве линий электропередач, газопроводов, железных дорог и др.);
- постоянное пребывание в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических
условиях;
- воздействие токсических веществ, особенно сосудистых и нейротропных ядов, вибрации.
У больных ИБС с III функциональным классом ограничение способности к выполнению задач и
действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, 1 степени возникает при
наличии в работе следующих условий и характера труда: значительное и умеренное физическое и
нервно-психическое напряжение, предписанный темп работы, длительная ходьба и стояние, работа
на высоте, в экстремальных условиях, водительские профессии; вдали от населенных пунктов, в неблагоприятных метеорологических условиях, работа, связанная с обслуживанием действующих
электротехнических установок или связанная с потенциальной опасностью для окружающих
вследствие внезапного прекращения больным работы из-за ухудшения состояния здоровья, работа в
ночные смены, суточные дежурства, воздействие токсических веществ, особенно сосудистых и
нейротропных ядов, вибрации, работа, связанная с быстрым переключением внимания в условиях
дефицита времени.
У больных ИБС с IV функциональным классом имеет место ограничение способности к
выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и экономическую самостоятельность, 2
степени, больные могут выполнять работу в специально созданных условиях или на дому.
При ИБС IVФК при наличии стойких выраженных расстройств функций сердечно-сосудистой
системы возникает необходимость в постоянной помощи посторонних лиц, что приводит к
ограничению способности к выполнению задач и действий, обеспечивающих занятость и
экономическую самостоятельность, 3 степени.