Тохтиева Наталья Вячеславовна Комплексная методика реабилитации детей с нарушениями акта глотания
advertisement
На правах рукописи Тохтиева Наталья Вячеславовна Комплексная методика реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при детском церебральном параличе 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук О.А. Лайшева Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Р.Ц. Бембеева Доктор медицинских наук, профессор С.Д. Поляков Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «20» апреля 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан «18» марта 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова Актуальность темы: «Детский церебральный паралич (ДЦП) – собирательный термин, объединяющий группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе» (Бадалян Л.О. и соавт., 1988). Особенностью ДЦП является нарушение моторного развития ребенка, а также комплекс других сопутствующих нарушений, среди которых значимое место отводится нарушению речи и акта глотания. Все это обусловлено, прежде всего, неврологической симптоматикой - аномальным распределением мышечного тонуса, нарушением координации психических функций, являющихся движений, снижением высших следствием диффузного поражения ЦНС. Непрерывный рост количества детей с неврологической патологией и значительные социальные последствия определяют детский церебральный паралич, как серьезную медико-социальную проблему. В структуре детской инвалидности в России поражения нервной системы у детей составляют 60%. Из них ДЦП - в 24% (Дриневский Н.П. с соавт., 2002). По данным разных авторов заболеваемость ДЦП составляет от 1,9 до 3,1 случая на 1000 детей (Вассерман Е.Л., 1999; Ермоленко Н.А. с соавт., 2000; Кожевникова О.Т., 2005; Петрухин А.С., 2004; Hagberg В. et al., 1984, 1989; Uvebrant P., 1988; Riikonen R. et al., 1989; Stanley F.J., Watson L., 1992), что соответствует частоте встречаемости ДЦП в большинстве стран мира от 0,76 до 5,8 на 1000 (Пальчик А.Б., 2002; Polani P.E. et al, 1990; Srivastava V.K. et al, 1992). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости ДЦП. Так, в 1964 было 0,4 больных на 1000 детского населения, в 1973 их стало 1,7-2,4 на 1000, а в 1989 году - 5,6-8,9 на 1000 (Семенова К.А., 1997). В Москве частота распространения ДЦП составляет 1,88 на 1000 детского населения (Дриневский Н.П. с соавт., 2002). Широкая вариабельность клинической картины ДЦП обусловлена различиями в распространенности и тяжести поражения нервной системы, особенностями созревания мозга в патологических условиях. Многоуровневое строение нервной системы позволяет заключить, что при ДЦП имеют место не локальные нарушения ЦНС, а мультисистемные поражения двигательных функций, проявляющиеся патологическим типом распределения мышечного тонуса не только в конечностях, но и в артикуляционной мускулатуре, расстройствами функциональной системы антигравитации, синкинезий, выраженной которые дискоординацией формируются на движений, основе развитием нередуцированных патологических рефлексов - лабиринтного тонического, асимметричного шейного тонического и других. Сложность строения пораженных отделов нервной системы, нарушение взаимодействия различных структур (от филогенетически древних уровней регуляции к эволюционно более молодым и совершенным) ведет к многообразию клинических симптомов заболевания, но, вместе с тем, к широкому кругу предлагаемых мероприятий восстановительного лечения лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические методы (водные процедуры, грязелечение, парафиновые аппликации, микроволновая, резонансная терапия), фармакотерапия, нейрохирургические вмешательства и многие другие методы. Возможность формирования новых артикуляционных движений, улучшение акта глотания, двигательных навыков представляется наиболее перспективной в детском возрасте, поскольку функциональные системы в этот период наиболее пластичны и обладают большими резервными возможностями (Мастюкова Е.М., 1973). Большой психологической травмой для родителей является то, что их дети не могут вести полноценный образ жизни, что в свою очередь ведет к социальной дезадаптации, и нередко, к распаду семьи. Все это заставляет задуматься о медико-социальной значимости проблемы реабилитации и ставить серьёзные задачи по формам и методам восстановительного лечения, которые повышают качество жизни детей и их родителей. Становится очевидной актуальность дифференциального подхода к применению средств восстановительного лечения детей с нарушением акта глотания и речи при ДЦП, а именно – формирования новых возможностей для восстановления мышц речевого аппарата и улучшение способности глотательных навыков, так как функциональные возможности головного мозга, а именно его связи, обладают большими резервами (Семенова К.А.,1979). Учитывая изложенное, основной целью нашей работы явилась разработка и клинико-физиологическое обоснование методики лечебной физкультуры для восстановления речи и акта глотания у детей с ДЦП. Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности неврологического статуса и данных нейрофизиологических методов исследования у детей с ДЦП с нарушениями функции глотания и речи. 2. Определить наиболее информативный симптомокомплекс при нарушениях функции глотания и речи у детей с ДЦП и разработать оценочные шкалы, позволяющие оценить степень поражения данных функций и определить критерии эффективности предлагаемых видов восстановительного лечения. 3. Разработать комплексную методику лечебной физкультуры у детей с неврологической патологией в виде нарушения речи и акта глотания, включая приемы массажа и рефлекторные физические упражнения. 4. Изучить клиническую эффективность разработанной комплексной методики. Исходя из определённой выше актуальности темы исследования, поставленной цели, а также, опираясь на полученные в ходе работы результаты, можно обозначить её научную новизну и практическую значимость. Научная новизна: Впервые определены характерные изменения показателей данных объективных методов нейрофизиологического обследования в области лица (электронейромиографии, электродиагностики по кривой «сила- длительность») у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП. Разработаны шкалы, позволяющие оценить в баллах степень поражения функции глотания и речи и оценить эффективность применяемых методов лечения у детей с ДЦП. Впервые разработана комплексная методика лечебной физкультуры для больных с ДЦП, которая может служить основой для восстановления различных форм нарушения речи и акта глотания. Основные положения выносимые на защиту: 1. Для оценки клинического статуса и эффективности восстановительного лечения пациентов с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП рекомендуется использовать разработанные шкалы: оценка в баллах артикуляционной мускулатуры; оценка в баллах акта глотания; оценка в баллах речи. 2. Достоверными признаками степени нарушения функции акта глотания и речи являются данные электронейромиографии – латентное время и амплитуда на точке лицевого нерва, а также данные электродиагностики по кривой «сила-длительность мышечного сокращения» по точкам Эрба в области лица. 3. Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушением функции глотания и речи при ДЦП позволяет обеспечить высокую эффективность воздействия и способствует повышению качества жизни пациента. Практическая значимость: В результате проведенного исследования разработаны показания, противопоказания, методика и три оценочные шкалы для детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП. Предлагаемая методика позволяет обеспечить высокую эффективность восстановительного лечения детей с ДЦП, обладает длительным положительным последействием, способствует повышению качества жизни пациента. Методика легко воспроизводима, обладает целенаправленностью воздействия на функции глотания и артикуляции у детей с ДЦП, не вызывает стрессовых реакций у пациента. Проведение процедур не требует специальной подготовки больного. Методика может быть применена у пациентов любого возраста и не зависит от их уровня интеллектуального развития. Применение методики не требует дополнительных материальных затрат. Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП может применяться в условиях детских стационаров, поликлиник, реабилитационных и оздоровительных центров, санаториев и курортов, в специализированных логопедических детских садах и школах. На основании результатов исследования у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП доказана необходимость проведения электронейромиографического электродиагностического обследования обследования по в кривой области лица и «сила-длительность мышечного сокращения» для определения степени поражения данных функций. Внедрение результатов в клиническую практику. Разработанная методика внедрена в клиническую практику работы отделения восстановительного лечения Российской детской клинической больницы, отделения физиотерапии и лечебной физкультуры Научнопрактического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения Москвы. Апробация работы. Материалы работы представлены в виде публичного доклада на научно-практической конференции «Спортивная медицина и реабилитация» Москва 2007 год, а также в виде стендового доклада на выставке «Здравоохранение 2007», г. Москва. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины и кафедры нервных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова, отделения восстановительного лечения ГУ РДКБ Росздрава. Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в центральной печати в журнале, рекомендуемом ВАК РФ. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация состоит из 24 таблиц, 31 рисунка. Библиографический указатель включает 135 отечественных и 58 иностранных источников. Содержание работы: Под нашим наблюдением находилось 130 больных в возрасте 4-7 лет с диагнозом: ДЦП в формах спастический церебральный паралич (75 детей) и детская гемиплегия (55 детей) с нарушениями функции глотания (67 детей) и речи (130 детей), находившихся на лечении в отделении восстановительного лечения РДКБ, в течение 2005-2008 годов. Пациенты были разделены на две группы исследования: основную и группу сравнения (таб. 1). Таблица 1. Распределение больных по группам, полу, клиническим формам ДЦП и методам лечения Группы Распределение по полу М Ж Основная 39 28 (67) (58%) (42%) Сравнения 38 25 (63) (60%) (40%) Форма ДЦП Методы восстановительных мероприятий Гемиплегия Спастический церебральный паралич Разработанная методика, методы 29 38 физиотерапии и (43%) (57%) медикаментозное лечение ЛГ по методу Vojta, занятия с 26 37 логопедом, методы физиотерапии и (41%) (59%) медикаментозное лечение Методы исследования: Клинические методы: сбор анамнеза с акцентом на развитие речи ребенка на первом году жизни (характер крика, гуление, лепет, первые слова, фразы, понимание речи), сосание и акт глотания, наличие или отсутствие гиперсаливации; неврологический статус с акцентом на оценку функции черепных нервов и двигательный статус, оценка дыхания во время речи по длительности произношения звука «А» на выдохе. Нейрофизиологические методы: электронейромиография с определением латентного времени и амплитуды на точке лицевого нерва (краевая ветвь нижней челюсти, иннервирующая мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу); электродиагностика по кривой «сила-длительность» мышечного сокращения на аппарате Innostim (Венгрия) с определением хронаксии на точке тройничного нерва (нижнечелюстная ветвь, иннервирующая жевательную, височную, медиальную и латеральную крыловидные мышцы, мышцы небной занавески). Оценка по разработанной шкале: оценка мышц участвующих в артикуляции по 4-х бальной системе; оценка состояния акта глотания по 3-х бальной системе; оценка речи по 3-х бальной системе. Математический анализ полученных данных был проведен с использованием пакета прикладных программ BioStat. Организация исследования: Таблица 2 Структура организации исследования Методы обследования Курс лечения Катамнез (20 дней) (месяцы) 1 10 20 3 6 9 + + + Анамнез + Неврологический статус + + + + + ЭНМГ + + + + + Электродиагностика + + + + + Оценка в баллах + + + + + + Разработанная методика лечебной физкультуры, направленная на коррекцию нарушений функции артикуляционного аппарата состоит из 3-х этапов: 1) подготовительный – массаж области лица и головы; 2) лечебная гимнастика; 3) точечный массаж. Основной зоной применения пассивных и активных приемов лечебной физкультуры в нашем случае является область лица («рото-лицевой комплекс») и шеи («комплекс глотания»). Методика основана на анатомии мышц и физиологии движений функции глотания и речи. С этой точки зрения, прежде всего учитывались анатомия и биомеханика сустава нижней челюсти, анатомия заинтересованных мышц: точки прикрепления и пространственное расположение волокон, физиология этих мышц в плане направления и силы сокращения, регуляция актов глотания и речи со стороны ЦНС. Результаты исследования и их обсуждение: В анамнезе детей основной и группы сравнения практически у всех уже с первых месяцев жизни отмечались такие нарушения, как усиление орального автоматизма, нарушение двигательных реакций (в основном удержание и вращение головы), ярко выраженная псевдобульбарная симптоматика, характеризующаяся нарушениями сосания, глотания, дыхания, крика. Мимика также мало выразительна и несимметрична (таб. 3). Таблица 3 Анамнестические признаки Признаки Основная группа Группа сравнения Усиление орального автоматизма 63 (94%) 60 (95,2%) Нарушение сосания 46 (68,7%) 43 (68,2%) Нарушения глотания 25 (37,3%) 23 (36,5%) Слабость крика 52 (77,6%) 49 (77,8%) Асимметрия лица 57 (85%) 54 (85,7%) Нарушения сроков гуления 53 (79,1%) 50 (79,3%) Вялость жевательной мускулатуры 28 (41,8%) 26 (41,3%) Приоткрытый рот 35 (52,2%) 33 (52,4%) Особое значение имеет оценка правильности положения головы. При гемипарезах (детская гемиплегия) правильное или близкое к нему положение шеи и головы мы зафиксировали практически у всех детей. В то же время у детей с тетрапарезами (спастический церебральный паралич) оно было отмечено лишь в 6 случаях (15,79%.) в основной группе и в 4 (10,81%) - в группе сравнения. Нарушения речи в различных проявлениях встречались в обеих группах у всех наблюдаемых детей. Речь была бедна, фрагментарна, отрывочна, с дефектами артикуляции. Также отмечается нарушение фонематической системы речи, что приводит к неспособности различать на слух слова, близкие по звучанию. Дети испытывали трудности восприятия речевых звуков и одновременно имели ограничения в способности движения речевых мышц, также отмечались проблемы и в процессе артикуляции, что особенно характерно для данной патологии. Затруднения в развитии оральной моторики приводят в результате к затруднениям функции кусания, жевания, формирования пищевого комка, что постоянно сохраняет сенсомоторную оральную систему в незрелом состоянии. Сравнение данных, полученных при госпитализации и в катамнезе, свидетельствует о достоверной эффективности применения разработанной методики, что выражается в достоверном увеличении баллов, уменьшении параметров хронаксии, улучшении показателей электронейромиоографического исследования, положительной клинической динамике по результатам оценки неврологического статуса. Особый интерес представляет оценка в баллах по разработанной шкале эффективности по данным разработанной шкалы состояния артикуляционной мускулатуры акта глотания и речи в процессе лечения и в катамнезе. Выявлено увеличение баллов при оценке артикуляции, акта глотания и речи, на основе которых можно достоверно говорить о динамике процесса восстановительного лечения, а именно: снижении мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре; уменьшении асимметрии лица; уменьшении или отсутствии гиперсаливации; уменьшении или отсутствии поперхивания при приеме пищи; включении в активный процесс артикуляции губ; включении в процесс артикуляции языка; улучшении акта глотания; улучшении речи. Таблица 4 Динамика оценки баллов по разработанным шкалам в процессе лечения в основной и группе сравнения. Шкала Артикуляция (по 21 показателю) Глотание (по 35 Медиана U1 U2 Уровень значимости Основная группа 17 Группа сравнения 15 2809 1271 Р<0,05 43 16 2793 4445 Р<0,05 показателям) Речь (по 5 показателям) 6 3 561 Р<0,05 1594 Поскольку мы получили в результате лечения положительную динамику, как в основной группе, так и в группе сравнения, по всем изученным нами параметрам, то мы провели оценку выраженности ранговых изменений, отмеченных в процессе лечения в обеих группах. По полученным данным, приведенным в таблице 4, статистически значимые различия медиан (Р<0,05) свидетельствуют о правомерности гипотезы Н1 о различии медиан основной группы и группы сравнения до и после лечения. Таким образом, положительная динамика анализируемых показателей в основной группе более выражена, нежели в группе сравнения. Таблица 5 Динамика оценки баллов пациентов основной группы в катамнезе по трем разработанным бальным шкалам (медиана). Шкала До лечения После лечения Артикуляция Глотание Речь 29 41 9 44* 84* 12* Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 9 месяцев 62* 100* 15* 60* 94* 13* 40 80* 12* Статистически значимые различия помечены в таблице символом * (на уровне 95% значимости) при сравнении катамнестических данных с показателями до лечения. Таким образом, мы сравнивали степень наступивших изменений с исходным состоянием больного и экстраполировали эти показатели для решения вопроса о стабильности достигнутых в лечении результатов. Таблица 6 Динамика оценки баллов пациентов группы сравнения в катамнезе по трем разработанным бальным шкалам (медиана). Шкала До лечения После лечения Артикуляция 28 Глотание Речь Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 9 месяцев 33 32 29 29 40 56* 58* 39 41 9 10 9 10 10 Выделена стабильность показателей в баллах, по которой можно судить о процессе восстановления в катамнезе, с оценкой вопроса о сроках повторного проведения лечебных мероприятий. В связи с этим, можно утверждать, что момент уменьшения по оценке в баллах в катамнезе, может служить показанием к повторному назначению курса лечебной гимнастики. Анализ балльной оценки артикуляционной мускулатуры, акта глотания и речи, а также по данным электродиагностики, электронейромиографии показал наличие достоверно выраженной положительной динамики реабилитационного процесса в основной группе, как в течении госпитализации, так и в катамнезе. Как уже было отмечено, одним из используемых нами способов контроля эффективности проводимых мероприятий было избрано графическое построение кривых, отражающих зависимость сила – длительность мышечного сокращения, с их последующей качественной оценкой. Каждый двигательный нерв и мышца имеют свою электровозбудимость, которая может меняться при различных заболеваниях и повреждениях. Поскольку в предыдущем фрагменте исследования были проанализированы изменения такого значимого интегрального показателя как «оценка в баллах», то электродиагностической процедуре были подвергнуты те мышцы, которые, в первую очередь, позволяют достоверно оценить группы акты глотания и речи. Проводили исследования жевательной мышц и соответствующих ветвей лицевого нерва. При необходимости изучали состояние заинтересованных в патологическом процессе мимических мышц. При проведении исследования ориентировались на двигательные точки, приведенные в схеме Эрба. Данная схема позволила определить сократительную способность мышц, выявить дегенеративные изменения и наличие соединительнотканных элементов в мышечной ткани, изучить возбудимость лицевого нерва, а так же изучить регресс триггерных точек. Известно, что хронаксия мимических мышц находится в пределах 0,72-1 мс. У наблюдаемых нами детей отмечалась хронаксия 8-10 мс. Таким образом, у больных с нарушением акта глотания и речи при ДЦП были выявлены изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата, что выражалось наличием частичной реакции дегенерации изучаемых мышц. Полученные во всех случаях значения статистических критериев свидетельствуют о достоверном характере различий между группами по клинической эффективности проводимых мероприятий, а также о правомерности используемого способа анализа. Данные, представленные в таблице, свиде тельствуют о правомерном характере гипотезы Н1 о различиях до и после лечения ( при значимости различий Р<0,05). Таблица 7 Разница количественных показателей, выявленных критерием Стьюдента в основной и группе сравнения в процессе лечения. Признаки Хронаксия на более пораженной стороне Хронаксия на менее пораженной стороне Основная группа M±m До После лечения лечения Группа сравнения M±m До После лечения лечения 8,47±0,2 1,98±0,06 8,5±0,1 4,2±0,03 Р<0,05 3,62±0,01 1,61±0,06 3,3±0,1 2,4±0,03 Р<0,05 Уровень значимости Надо отметить, что результаты, достигнутые как после однократной процедуры, так и в динамике последующего наблюдения, позволяют с вероятностью более 95% предположить, что используемые в основной группе способы воздействия (в отличие от применяемых в группе сравнения) обладают более высокой эффективностью, в основе которой, по-видимому, лежит патогенетическая направленность. После курса восстановительной терапии разница между полученными данными об особенностях ответной реакции мышц на применяемые методы несколько уменьшается. Объяснение этому можно найти во взаимодействии временных связей в функциональной системе, которые «повышают» свои уровни. Так, П.К.Анохин писал, что всякий более низкий уровень системы должен как-то организовать контакт результатов, что и может составить следующий более высокий уровень. Т.е. улучшение результатов в ответ на первую процедуру в основной группе, показывает, что разработанная нами методика лечебной физкультуры «работает» изначально на более высоком уровне. ЭНМГ проводилась на нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Развитие лицевого нерва связано с образованием второй жаберной дуги, поэтому он иннервирует все мимические мышцы и частично мышцы дна полости рта. Двигательное ядро лицевого нерва находится в дне IV желудочка, в ретикулярной формации задней части моста. Поскольку общая двигательная функция у детей с церебральными параличами базируется на нарушенной деятельности ствола головного мозга, подкорковых ганглиев, то мы прослеживаем также нарушения в двигательной активности и лицевого нерва. Аномальное проприоцептивных развитие спинальных кинестетических структур, проводников прежде задних всего, столбов, потенцирует мышечный тонус. Это не дефицит притока к мышце импульсов произвольного сокращения, а запуск движения, сопровождающегося патологически синкинетическим возникновением тонических реакций, препятствующих реализации двигательных актов или в значительной степени деформирующих их. В ходе изучения электронейромиографии исследования на более полученных анализу результатов были пораженной при проведении подвергнуты результаты стороне. При исследовании электронейромиографических показателей – нижнечелюстной ветви лицевого нерва в основной группе латентное время («латентность») и амплитуда в ходе терапевтических мероприятий наиболее значимо менялись в динамике лечения лишь в катамнезе (через 3 месяца после окончания курса). Таблица 8 Разница количественных показателей ЭНМГ, выявленных критерием Стьюдента в основной и группе сравнения в процессе лечения и катамнезе (сторона большего поражения) Признаки До лечения После лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 9 месяцев Латентность (основная группа) Латентность (группа сравнения) Амплитуда (основная группа) Амплитуда (группа сравнения) 2,9±0,04 3,02±0,09 3,26±0,08 3,15±0,06 3,01±0,05 3,2±0,02 3,35±0,1 3,3±0,08 3,1±0,09 _________ 0,91±0,01 0,95±0,02 1,21±0,01* 1,16±0,03 1,04±0,06 0,92±0,01 0,94±0,02 0,96±0,03 0,90±0,02 ________ Из представленных в таблице 8 данных можно сделать вывод о том, что в обеих наблюдаемых группах проведение курса лечения не привело к значимым изменениям в показателях ЭНМГ. Дальнейшее исследование этих показателей мы провели в катамнезе – через 3, 6 и 9 месяцев. Из приведенных в таблице 8 данных видно статистически значимое увеличение амплитуды на стороне преимущественного поражения, которое наступает в основной группе через 3 месяца наблюдения, отмечается также тенденция к увеличению латентности. До 6 месяцев в основной группе сохраняются стабильные результаты, к 9 месяцу на более пораженной стороне была отмечена тенденция к снижению обоих показателей до исходных значений. В группе сравнения была отмечена лишь тенденция к увеличению латентности на стороне более выраженного поражения с последующим снижением до исходного уровня. В связи с полученными результатами (отсутствие какой-либо динамики), исследование в группе сравнения через 9 месяцев не проводилось. Результаты, полученные нами на менее пораженной стороне, аналогичны, но менее выражены. Таким образом, динамика показателей ЭНМГ в основной группе носила более выраженный и более стойкий характер. Сроки наступления (3-й месяц наблюдения) достоверных изменений показателей ЭНМГ вновь свидетельствуют о выраженном последействии разработанной методики. По мере редуцированные развития двигательной патологические функции позотонические своевременно автоматизмы не тесно переплетаются с общей схемой локомоций, закрепляясь на уровне практических функций и кинестетической памяти. В качестве базового метода лечения детей с нарушением акта глотания и речи в основной группе была использована разработанная нами методика лечебной физкультуры, направленная на артикуляционную мускулатуру речевого аппарата и воздействие на рефлекторные зоны лица. Пациенты группы сравнения получали курс рефлекторной гимнастики по методу Войта в сочетании с логопедическими занятиями. В процессе наблюдения отмечена высокая клиническая эффективность лечебной гимнастики по методу Войта, выражавшаяся в снижении мышечного тонуса и увеличении двигательной активности. Но в отношении речи и акта глотания эта эффективность резко снижена. Занятия с логопедом дают, безусловно, определенный положительный результат, но в логопедии не принято работать с мышцами шеи, а именно они являются анатомофизиологической основой для развития функции речи и акта глотания. Логопедические методики направлены на работу с кончиком и спинкой языка, но никогда не захватывается корень языка. А именно нарушение мышечного тонуса в корне языка приводит к нарушению акта глотания, резко ограничивает объем движений языка и, как следствие, снижает четкость речи, нарушается звукопроизношение, страдает мелодика речи. Голос, мало модулированный по высоте и силе, имеет назализированный характер. Таким образом, только один логопедический массаж, направленный на активизацию мимической и артикуляционной мускулатуры, не может решить проблему нарушения речи и акта глотания на уровне коррекции патогенетических изменений и является скорее симптоматическим методом коррекции. Основным преимуществом разработанной методики лечебной физкультуры является то, что она, вызывает улучшение артикуляции и акта глотания, на основе воздействия на пораженную центральную нервную систему за счет использования принципа направленной проприоцептивной стимуляции. Сравнительный анализ представленных методов восстановительной терапии показал, что логопедический массаж в сочетании с прикладной кинезотерапией по методу Войта существенно менее эффективен по сравнению с разработанной методикой лечебной физкультуры. Пролонгация достигнутых эффектов разработанной методики составляла 3-5 месяцев. Чрезвычайно важно, что логопедическому массажу не свойственно столь значимое позитивное последействие, напротив, в кратчайшие сроки после его отмены клиническая симптоматика возвращается к исходному уровню. Большое практическое значение имеет документированное положение о том, что более раннее применение рекомендуемой методики увеличивает ее эффективность. Таким образом, анализ балльной оценки артикуляционной мускулатуры, акта глотания и речи, а также данных электродиагностики, электронейромиографии показал наличие достоверно выраженной положительной динамики процесса восстановления функции в основной группе, как в течение курса лечения, так и в катамнезе. Методика ЛФК, которой посвящена работа, в настоящее время используется в условиях отделения восстановительного лечения РДКБ для реабилитации не только детей с различными формами ДЦП, но и при других заболеваниях нервной системы, таких как: последствия нейроинфекций, последствия черепно-мозговых травм, сопровождающихся нарушением акта глотания и речи. Выводы: 1. Наиболее достоверными дифференциально-диагностическими критериями динамики нарушений функции глотания и речи у детей с ДЦП в процессе восстановительного лечения по данным электронейромиографического исследования нижней ветви лицевого нерва являются увеличение сниженных показателей латентного времени возбуждения лицевого нерва и амплитуды М-ответа, наступающие через 3 месяца после курса лечения и определяющие положительное последействие применяемого восстановительного лечения. 2. У детей с ДЦП достоверным признаком нарушения функции артикуляционного нервно-мышечного электродиагностического исследования аппарата на по нижнечелюстной данным ветви тройничного нерва является увеличение хронаксии до 8-10 мс по сравнению с нормой 0,72-1 мс. Уменьшение этого показателя, как в процессе восстановительного лечения, так и в катамнезе, свидетельствует об эффективности применяемых методов. 3. Объективная система мониторинга локального неврологического статуса, позволяющая провести оценку эффективности применения лечебной физкультуры у детей с нарушением речи и акта глотания, включает разработанные три оценочные шкалы: оценку функции артикуляционной мускулатуры по 4-х бальной шкале, оценку акта глотания по 3-х бальной шкале, оценку речи по 3-х бальной шкале. 4. У детей с ДЦП разработана комплексная методика лечебной физкультуры, направленная на коррекцию нарушений артикуляционного аппарата, включающая 3 этапа воздействия: подготовительный этап (массаж лица, головы и шеи), разработанный комплекс физических упражнений и точечный массаж. 5. Эффективность разработанной методики лечебной физкультуры у детей с нарушением речи и акта глотания в виде улучшения в процессе лечения и стабилизации в катамнезе артикуляционного процесса и акта глотания сохраняется в течение 3-5 месяцев после курса лечения. Снижение показателей эффективности в этом или последующих периодах является показанием к проведению повторного курса восстановительного лечения. Практические рекомендации: Показаниями для применения комплексной методики восстановления акта глотания и речи в лечении детей являются любые нарушения функции глотания и речи, а также наличие симптома слюнотечения у детей с ДЦП в формах спастический церебральный паралич и детская гемиплегия, а именно: отсутствие речи или другие ее нарушения, повышение мышечного тонуса или его асимметрия в артикуляционной мускулатуре, нарушения акта глотания, поперхивание при приеме жидкой или твердой пищи, слюнотечение. Показания к проведению методики не ограничены возрастом, уровнем психического развития и тяжестью симптомокомплекса у пациента с ДЦП. Противопоказаниями к применению методики восстановления акта глотания и речи являются острый период сопутствующих заболеваний, детские инфекционные заболевания до полной реконвалесценции, гипертермия, гнойные заболевания кожи, воспалительные заболевания ЛОРорганов, онкологические заболевания, сопутствующая эпилепсия без медикаментозного лечения. Методика представляет собой анализ диагностического обследования, состоящего из оценки по бальной системе функционального состояния артикуляционной мускулатуры, акта глотания и речи. При этом можно воспользоваться компьютерной программой, в которую можно внести результаты исследований и осмотра больного и получить готовую бальную оценку состояния заинтересованной мускулатуры пациента. Воздействие представляет собой 3-х этапную методику, которая включают в себя подготовительный этап, лечебную гимнастику и точечный массаж. Воздействие осуществляется только индивидуальным методом. Предлагаемая методика лечебной физкультуры может использоваться как изолированно, так и в сочетании с занятиями с логопедом и любым другими методиками ЛФК и физиотерапии. Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушением акта глотания и речи при ДЦП проста в применении и может быть рекомендована для использования в условиях детских стационаров, реабилитационных центров, санаториев, поликлиниках, детских образовательных учреждениях. Оптимальная продолжительность курса лечения составляет 20 процедур продолжительностью 20-30 минут, проводимых 1 раз в день. Список научных трудов, опубликованных по материалам диссертации: 1. Тохтиева Н.В., Лайшева О.А., Фрадкина М.М., Сергеенко Е.Ю. Комплексная методика реабилитации детей с диагнозом ДЦП, сопровождающимся нарушениями акта глотания и речи // Материалы 8-й Междунар. конф. «Современные технологии восстановительной медицины». – Сочи, 2005. – С. 63. 2. Лайшева О.А., Тохтиева Н.В., Фрадкина М.М., Сергеенко Е.Ю. Комплексная методика реабилитации детей с черепно-мозговой травмой, сопровождающейся нарушением акта глотания и речи. // В сб.: «Современные проблемы стационарной помощи детям», посвященном 20летнему юбилею РДКБ. - М., 2005. – С. 38. 3. Лайшева О.А., Тохтиева Н.В., Фрадкина М.М., Сергеенко Е.Ю. Методика реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при ДЦП. // Материалы конф. молодых ученых РГМУ. – М., 2005. – С. 86. 4. Тохтиева Н.В., Лайшева О.А., Сергеенко Е.Ю. Опыт реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при ДЦП // Журн. Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. – М., 2006. № 1 (18). – С. 24-29. 5. Тохтиева Н.В., Лайшева О.А., Кротенко Е.Н., Бажев К.А. Комплексная методика восстановления речи и акта глотания при ДЦП // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – М., 2009. - №1 (12). – С. 33-40.
