Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы
advertisement
ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА «ЗДОРОВЬЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» Рак молочной железы в странах с ограниченными ресурсами: обзор рекомендаций Глобальной инициативы «Здоровье молочной железы» 2005 г. Benjamin O. Anderson, MD1, Roman Shyyan, MD2, Alexandru Eniu, MD3, Robert A. Smith, PhD4, Cheng-Har Yip, MD5, Nuran Senel Bese, MD6, Louis W. C. Chow, MD7, Shahla Masood, MD8, Scott D. Ramsey, MD, PhD9, Robert W. Carlson, MD10 1 Вашингтонский университет (Сиэтл, Вашингтон) 2 Львовский онкологический центр (Львов, Украина) 3 Онкологический центр И. Чирикуты (Клуж-Напока, Румыния) 4 Американское противораковое общество (Атланта, Джорджия) 5 Медицинский центр Малайского университета (Куала-Лумпур, Малайзия) 6 Медицинская школа Серрах-паши (Стамбул, Турция) 7 Медицинский центр Гонконгского университета (Покфулам, Гонконг) 8 Флоридский университет (Джэксонвилл, Флорида) 9 Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона (Сиэтл, Вашингтон) 10 Стэнфордский университет (Стэнфорд, Калифорния) Реферат. Рак молочной железы — самая частая причина смерти женщин от злокачественных новообразований в мире. Наиболее высокая летальность рака молочной железы отмечается в странах с низкими ресурсами. Несмотря на значительные научные достижения в области лечения рака молочной железы, перед большинством стран мира стоит проблема недостатка ресурсов, ограничивающая возможности раннего выявления, диагностики и лечения этой патологии. Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» (BHGI — Breast Health Global Initiative) преследует цель разработать с соблюдением принципов доказательной медицины рентабельные и адаптированные в культурном отношении рекомендации, которые могут использоваться странами с ограниченными ресурсами, выделяемыми на здравоохранение, для улучшения исходов рака молочной железы. Рекомендации явились итогом обсуждения имеющихся данных по проблемам патологии молочной железы в странах с ограниченными ресурсами четырьмя экспертными группами: по раннему выявлению и доступности помощи, диагностике и патоморфологическим исследованиям, лечению и распределению ресурсов, а также по системам здравоохранения и государственной политике. Чтобы дополнить и расширить рекомендации BHGI, опубликованные в 2003 г., эксперты, работавшие над рекомендациями 2005 г., подчеркнули важность поэтапного систематического подхода к улучшению системы здравоохранения с использованием четырехуровневой системы распределения ресурсов (базовый, ограниченный, расширенный и максимальный уровни), учитывающей вклад отдельных ресурсов в улучшение клинических исходов. Раннее выявление рака молочной железы рентабельно улучшает исходы заболевания в том случае, если доступно его лечение, но требует обучения населения активному участию в обследовании и лечении. Клиническое исследование молочных желез в комбинации с методами лучевой диагностики (ультразвуковое исследование ± маммография) облегчает использование рентабельных методов получения материала для цитологического и гистологического исследований. Органосохраняющее лечение, подразумевающее резекцию молочной железы и лучевую терапию, требует больших ресурсов системы здравоохранения и более сложной инфраструктуры, чем мастэктомия, но при тщательном планировании возможно и в условиях ограниченных ресурсов. Огромное значение для повышения выживаемости при раке молочной железы имеют доступность и назначение системного лечения. Исследование эстрогеновых рецепторов позволяет отбирать больных для гормонотерапии (тамоксифен, овариэктомия). Химиотерапия, требующая выделения некоторых ресурсов и определенной инфраструктуры, необходима при местнораспространенном раке молочной железы с метастазами в лимфатических узлах, который чаще всего встречается в странах с низкими ресурсами. Если химиотерапия недоступна, больные с местнораспространенными опухолями, не содержащими рецепторов стероидных гормонов, могут получать только паллиативное лечение. Будущие исследования позволят определить, как лучше внедрять эти рекомендации в условиях ограниченных ресурсов. Ключевые слова: государственная политика, диагностика, лечение, международные проблемы общественного здоровья, патоморфологические исследования, планирование в системе здравоохранения, рак молочной железы, раннее выявление, распределение ресурсов, рекомендации, системы здравоохранения, скрининг, страны с низкими ресурсами. Адрес для корреспонденции и разрешение на воспроизведение: Benjamin O. Anderson, MD, Department of Surgery, Box 356410, University of Washington, Seattle, WA 98195, USA; e-mail: banderso@u.washington.edu. © 2006, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона, 1075-122X/06. The Breast Journal, Volume 12 Suppl. 1, 2006 S3–S15. Рак молочной железы — самая частая причина смерти женщин от злокачественных новообразований в мире (1). Ежегодно выявляют более 1,1 миллиона случаев рака молочной железы, что составляет более 10% вновь выявленных злокачественных новообразований. От рака молочной железы ежегодно умирают более 410 000 женщин, на долю этого заболевания приходится более 1,6% случаев смерти женщин в мире (2; 3). Рак молочной железы представляет серьезную проблему здравоохранения, требующую безотлагательного решения, в регионах с высокими ресурсами и растущую проблему здравоохранения в регионах с низкими ресурсами, где рост заболеваемости этой патологией достигает 5% в год (2; 4). В странах с низкими ресурсами злокачественные новообразования обычно не считаются приоритетной проблемой здравоохранения, поскольку основную угрозу общественному здоровью в этих условиях представляют инфекционные болезни. Ресурсы здравоохранения все же тратятся на лечение злокачественных новообразований, когда больные обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания. Злокачественные новообразования представляют все более значимую проблему в этих странах, поскольку борьба с инфекционными заболеваниями улучшается и растет ожидаемая продолжительность жизни населения (5). Преграды на пути совершенствования онкологической помощи разнообразны. Среди них недостаточные знания и осведомленность населения, социальные и культурные барьеры, трудности организации здравоохранения и недостаток ресурсов. В странах с высокими ресурсами сформулированы и распространены рекомендации, разработанные с соблюдением принципов доказательной медицины, очерчивающие основные подходы к раннему выявлению, диагностике и лечению рака молочной железы (6—9). Эти рекомендации из стран с высокими ресурсами не учитывают ресурсы здравоохранения и, следовательно, не только не принимают во внимание их распределение, но и не могут работать в условиях повсеместного дефицита инфраструктуры и ресурсов, характерного для стран с ограниченными ресурсами. Более того, эти рекомендации не предназначены учитывать стоимость внедрения мероприятий и не предоставляют инструкций о том, как субоптимальную систему поэтапно превратить в оптимальную. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обращала внимание на то, что польза рекомендаций по оптимальной помощи при патологии молочной железы в странах с низкими ресурсами ограничена (10). Таким образом, в настоящее время нет рекомендаций, содержащих стратегии снижения ущерба, наносимого раком молочной железы, и учитывающих имеющиеся ресурсы в условиях, где оптимальная помощь невозможна. Разработка с соблюдением принципов доказательной медицины международных рекомендаций, ориентированных на регионы и страны с ограниченными финансовыми ресурсами, — решающий шаг по улучшению помощи при патологии молочной железы, в том числе при злокачественных новообразованиях, в этих регионах и странах. Хотя имеющиеся рекомендации в большинстве случаев предполагают высокий уровень ресурсов и, следовательно, имеют ограниченное применение во многих регионах мира, доказательства значимости ранней диагностики и рентабельных методов диагностики и лечения применимы для определения «лучших методов диагностики и лечения патологии молочной железы в условиях ограниченных ресурсов» в странах с незначительной доступностью помощи, малой осведомленностью о проблеме рака молочной железы и культурных барьерах на пути эффективной помощи. Чтобы очертить последовательный систематический подход к построению программы помощи при патологии молочной железы, рекомендации для стран с ограниченными ресурсами могут предлагать стратегии, отличные от таковых для стран с высокими ресурсами, но все же заметно улучшающие исходы рака молочной железы за счет достижения стандартов медицинской помощи. Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» (BHGI — Breast Health Global Initiative) — программа, финансируемая совместно Онкологическим научным центром Фреда Хатчинсона и Фондом борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен. Она преследует цель разработать с соблюдением принципов доказательной медицины рентабельные и адаптированные в культурном отношении рекомендации, которые могут использоваться странами со значительно ограниченными ресурсами для улучшения исходов патологии молочной железы. В октябре 2002 г. в Сиэтле (Вашингтон) в рамках BHGI была проведена 1-я Всемирная согласительная конференция «Международные стандарты помощи при патологии молочной железы» (далее Всемирная конференция 2002 г.). Цель этой конференции — разработка рекомендаций по оптимальной помощи при патологии молочной железы в странах со значительно ограниченными ресурсами (11). Рекомендации BHGI явились итогом обсуждения экспертами имеющихся данных по проблемам рака молочной железы, полученных с соблюдением принципов доказательной медицины. На основании определений, сформулированных ВОЗ для национальных противораковых программ (10), эксперты, занимающиеся проблемами рака молочной железы, представлявшие 17 стран и 9 регионов мира, создали рекомендации по раннему выявлению, диагностике и лечению этой патологии в странах с ограниченным ресурсами здравоохранения (т. е. в странах низкими и средними ресурсами по определению ВОЗ). Рекомендации BHGI 2002 г. опубликованы и представлены в свободном доступе в интернете (12—15). На сегодняшний день это единственные всесторонние рекомендации, сформулированные на согласительной конференции, которые посвящены проблемам внедрения помощи при патологии молочной железы в странах с ограниченными ресурсами. Всемирная конференция BHGI 2002 г.: резюме результатов Чтобы быть применимыми и эффективными, практические рекомендации должны идти дальше резюмирования результатов клинических испытаний, к рассмотрению и, возможно, оспариванию того, как сформулированы практические вопросы и выбраны исходы (16). Неравенство полов в вопросах здоровья — следствие базового неравенства между мужчинами и женщинами, существующего во многих обществах. Помимо социальноэкономических факторов на здоровье женщин также сильно влияют объем и качество доступных им медицинских услуг (17). На Всемирной конференции 2002 г. в качестве принципов разработки рекомендаций были приняты две аксиомы. Все женщины имеют право на медицинскую помощь, однако имеются значительные проблемы на пути внедрения программ помощи при патологии молочной железы в условиях ограниченных ресурсов. Все женщины имеют право на получение информации о раке молочной железы. Она должна быть адаптированной в культурном отношении, целевой и рассчитанной на определенные группы населения. Анализ опубликованных и представленных на рассмотрение данных подтвердил, что в странах с ограниченными ресурсами у большинства больных на момент постановки диагноза имеется местнораспространенный или диссеминированный рак молочной железы (5). На основании анализа данных, полученных с соблюдением принципов доказательной медицины, и обсуждения экспертами были сделаны четыре вывода. Поскольку рак молочной железы поздних стадий характеризуется наиболее низкой выживаемостью, а его лечение требует наибольших ресурсов, мероприятия, направленные на раннее выявление этого заболевания, могут уменьшить его стадию на момент постановки диагноза, потенциально повысить выживаемость и вероятность излечения, а также предоставить возможность более простого и рентабельного лечения. Вероятно, эти мероприятия будут иметь наибольшее общее положительное влияние на выживаемость больных и стоимость лечения. Для каждой страны необходимо разрабатывать индивидуальную программу с учетом уникальности местной ситуации. Пока невозможно оказывать помощь при раке молочной железы в масштабах всей страны, рентабельным методом ее оказания части больных может быть создание онкологических центров. Для определения наилучшего способа употребления ресурсов и оценки результатов крайне важен сбор данных о раке молочной железы. Эти выводы 1-й Всемирной конференции стали основанием для проведения в 2005 г. 2-й Всемирной согласительной конференции BHGI «Международные стандарты помощи при патологии молочной железы» (далее Всемирная конференция 2005 г.), которая была посвящена определенным рекомендациям. Всемирная конференция BHGI 2005 г.: методы При значительной финансовой поддержке национальных и международных организаций на 2-й Всемирной конференции рекомендации BHGI были пересмотрены, исправлены и расширены. Конференция была проведена 12— 15 января 2005 г. Ее участников принимал отдел международных связей Национального института рака (Бетесда, Мэриленд). К BHGI присоединились 12 национальных и международных групп (Приложение A). Кроме того, чтобы получить данные для разработки международных рекомендаций, BHGI присоединилась к трем программам ВОЗ: «Программа борьбы со злокачественными новообразованиями», «Политика и действия в системе здравоохранения» и «Альянс по исследованиям политики и систем здравоохранения». Всемирная конференция 2005 г. собрала вместе более 60 экспертов из 33 стран с самыми разными ресурсами. Эксперты специализировались в разных областях помощи при патологии молочной железы в целом и раке молочной железы в частности: скрининге, цитологическом и гистологическом исследованиях, хирургическом лечении, онкологии, лучевой терапии, экономике здравоохранения, медицинской этике, социологии и просвещении. Экспертам поручили проверку, обновление и расширение ранее опубликованных рекомендаций. Они были объединены в четыре группы: по раннему выявлению и доступности помощи, диагностике и патоморфологическим исследованиям, лечению и распределению ресурсов, а также по системам здравоохранения и государственной политике. Каждую группу просили подготовить согласительное заявление, подводящее итоги их работы (18—21). Отбор экспертов Из экспертов, участвовавших во Всемирной конференции 2002 г., BHGI выбрала членов международного научного консультативного комитета (Приложение В). Для каждой экспертной группы на Всемирной конференции 2005 г. комитет выбрал двух сопредседателей: одного из страны с ограниченными ресурсами и одного из страны с достаточными ресурсами (Приложение Г). Кроме того, научный консультативный комитет создал список из более чем 100 экспертов из разных стран мира, из числа которых сопредседатели выбрали членов групп и докладчиков. Комитет изучал и одобрял окончательный список членов групп и докладчиков. Формирование экспертных групп и подготовка к совещанию Сопредседателей экспертных групп просили создать программу, на основании которой эксперты могли бы разработать согласительные рекомендации. Сопредседатели отвечали за подготовку повестки дня для заседаний своих групп, организацию написания и собственно написание согласительного заявления. Каждая группа работала в течение одного рабочего дня. Утреннее заседание состояло из пленарных докладов, темы которых определяли сопредседатели (Приложения Д—3), вечернее — из обсуждения экспертами содержания согласительного заявления. Кроме того, с учетом целей рекомендаций для характеристики разнообразных условий, в которых они должны применяться, каждый день начинался с доклада специалиста, занимающегося просвещением по проблемам рака молочной железы, из страны с ограниченными ресурсами, который представлял опыт больных раком молочной железы в этой стране. Стратификация ресурсов Чтобы обеспечить последовательный подход к обсуждению и разработке рекомендаций, каждую экспертную группу просили распределить ресурсы системы здравоохранения, имеющие отношения к изучаемым проблемам, на четыре уровня, определенные следующим образом. Базовый уровень. Для функционирования любой системы оказания помощи при патологии молочной железы абсолютно необходимы базовые ресурсы и основные медицинские услуги. Система здравоохранения, лишенная ресурсов базового уровня, по определению не может предоставлять помощь по поводу рака молочной железы. Медицинские услуги базового уровня обычно предоставляют в рамках однократного клинического взаимодействия. Ограниченный уровень. Ресурсы и медицинские услуги второго уровня значительно улучшают исходы рака молочной железы, в частности повышают выживаемость, но требуют ограниченных финансовых средств и скромной инфраструктуры. Медицинские услуги ограниченного уровня могут быть предоставлены в рамках как однократного, так и многократных клинических взаимодействий. Расширенный уровень. Ресурсы и медицинские услуги третьего уровня необязательны, но имеют большое значение. Эти ресурсы могут незначительно улучшать исходы, но повышают число и качество доступных методов лечения и предоставляют больным выбор. Максимальный уровень. Ресурсы и медицинские услуги наиболее высокого уровня могут быть доступны в некоторых странах с высокими ресурсами. Тем не менее с учетом стоимости или практической нецелесообразности для условий ограниченных ресурсов их следует считать менее приоритетными по сравнению с ресурсами и медицинскими услугами предыдущих уровней. Эффективность ресурсов максимального уровня обычно зависит от существования и функционирования ресурсов более низких уровней. Эта схема стратификации подразумевает поэтапно возрастающее распределение и освоение ресурсов. Так, ограниченный уровень предполагает наличие всех ресурсов, рекомендуемых для базового уровня. При использовании этой схемы краткосрочной задачей является переход на следующий уровень. И хотя долгосрочной задачей может быть достижение максимального уровня в некоторых областях (например, внедрение популяционного маммографического скрининга), прежде чем начинать применение ресурсов и оказание услуг максимального уровня, большинство стран с ограниченными ресурсами должны решить более фундаментальные проблемы. Следует отметить, что в одной стране, одном регионе и даже в одном лечебно-профилактическом учреждении часто одновременно существуют разные уровни ресурсов. Общинные клиники могут оказывать медицинскую помощь базового уровня, региональные больницы — медицинскую помощь ограниченного уровня, а национальные онкологические центры — медицинскую помощь расширенного или максимального уровня. Поскольку условия в разных странах мира сильно различаются, решение о том, как планировать общую структуру национальной программы помощи при патологии молочной железы, следует принимать индивидуально в рамках страны, региона или лечебно-профилактического учреждения. Экспертов также просили разработать памятки-перечни для разных мероприятий. Они должны содержать описание ресурсов, необходимых для осуществления мероприятий в области раннего выявления рака молочной железы, диагностики, лечения, систем здравоохранения и государственной политики, а также преимуществ и недостатков этих мероприятий. Наконец, экспертов просили выделить вопросы, по которым отсутствуют доказательства и необходимы исследования, которые позволят получить информацию для изменения рекомендаций в будущем. Подготовка и рецензирование заявлений Подготовка и рецензирование согласительных заявлений Все обсуждения в каждой из экспертных групп записывали и стенографировали. Стенограммы использовали для написания четырех согласительных заявлений. Целью дискуссий экспертов было создание стратификационных таблиц (табл. 1—7), в которых отмечено, как следует распределять ресурсы в зависимости от уровней (базового, ограниченного, расширенного и максимального). Сопредседатели экспертных групп координировали написание заявлений. Соавторами отдельных разделов этих заявлений являлись эксперты, участвовавшие в их обсуждении. Проекты согласительных заявлений рецензировали и редактировали все соавторы. За подготовку заключительного проекта и разрешение разногласий между соавторами отвечали сопредседатели групп. Согласительные заявления затем сравнивали централизованно, чтобы обеспечить внутреннюю согласованность стратификации, проведенной группами соавторов. Различия в рекомендациях, разработанных разными экспертными группами, были изучены сопредседателями групп. Язык был адаптировал, чтобы свести к минимуму неправильное восприятие. Если разные экспертные группы определяли уровни ресурсов по-разному, их рекомендации сохраняли. Все выявленные различия собраны, объясняются и обсуждаются в данном обзоре. Подготовка индивидуальных заявлений Докладчиков, выступавших на утренних заседаниях, приглашали для подписания к публикации индивидуальных заявлений по темам их выступлений, а также согласительных заявлений. Во многих случаях для развития и анализа определенных тем, слишком частных и узких для включения в согласительные заявления, но тем не менее крайне необходимых для понимания рекомендаций для стран с ограниченными ресурсами в целом, требовались индивидуальные заявления. Отбор и рецензирование индивидуальных заявлений Вместо стандартного внешнего рецензирования, подписанные к публикации индивидуальные заявления проходили специальное внутреннее рецензирование, отражающее уникальную структуру и цели программы BHGI. Все индивидуальные заявления рецензировали сопредседатели экспертных групп и отобранные рецензенты BHGI, не являющиеся авторами данных заявлений. Индивидуальные заявления, не касавшиеся вопросов, специфичных для стран с ограниченными ресурсами, направляли для публикации в журналах вне рекомендаций BHGI. Некоторые индивидуальные заявления, посвященные менее масштабным проблемам, имеющим отношение к странам с ограниченными ресурсами, включены в статьи по согласительным рекомендациям. Индивидуальные заявления, которые принимали к публикации, определялись сопредседателями, внутренними рецензентами BHGI и директором BHGI. Эти заявления поддерживали согласительные рекомендации. После окончательного принятия к публикации все индивидуальные заявления согласовывали с одним или несколькими согласительными заявлениями для внутренних ссылок. По существу комбинация согласительных и индивидуальных заявлений представляет собой полный набор рекомендаций BHGI, который является результатов работы Всемирной конференции 2005 г. и опубликован в этом дополнительном номере журнала «Breast Journal». Итоговое резюме рекомендаций Всемирной конференции BHGI 2005 г. Каждая из четырех экспертных групп разработала стратификационные таблицы (табл. 1—7). Материалы, на основании которых сделаны рекомендации, и их обсуждение подробно представлены в отдельных согласительных заявлениях, опубликованных вместе с этим обзором (18—21). В большинстве случаев эксперты достигли согласия по стратификации ресурсов. Однако изучение таблиц выявило отдельные пункты, по которым не было достигнуто согласие. Они описаны ниже. Внедрение ультразвукового исследования молочных желез и маммографии в странах с низкими ресурсами В странах с высокими ресурсами маммография — основной метод обследования при объемных образованиях молочных желез с любыми клиническими проявлениями. Маммография — метод выбора при обследовании женщин в возрасте 30 лет и старше с пальпируемыми объемными образованиями молочных желез (22). В странах с высокими ресурсами ультразвуковое исследование (УЗИ) применяется в дополнение к маммографии для прицельного изучения очаговых изменений, выявленных при маммографии или клиническом исследовании молочных желез. Проведение УЗИ молочных желез в рамках скрининга (исследование обеих молочных в отсутствие клинических проявлений их патологии) обычно не рекомендуется, поскольку данных для определения эффективности и рентабельности этого метода в рамках скрининга недостаточно (23). Сейчас в США проводится кооперированное исследование, которое посвящено изучению эффективности ультразвукового скрининга патологии молочной железы (24). С другой стороны, многие эксперты BHGI отметили, что в странах с низкими ресурсами УЗИ молочных желез обычно становится доступно до того, как находит широкое применение маммография. Последняя является узкоспециализированным методом лучевой диагностики, который гораздо дороже УЗИ. До недавнего внедрения цифровой технологии, которая дорога сама по себе, проведение маммографии требовало использования рентгеновской пленки, стоимость и требования по контролю качества которой могли быть непреодолимым барьером для широкого применения метода в странах с низкими ресурсами (25). Многие лечебно-профилактические учреждения не закупают оборудование для маммографии, поскольку оно применяется только для исследования молочных желез и не может использоваться ни для каких других лучевых исследований. Напротив, УЗИ обычно доступно в условиях любых ресурсов, поскольку оборудование может применяться для исследования разных органов и не требует пленки, за исключением специальной бумаги, которая по желанию может использоваться для записи результатов. Ультразвуковые аппараты могут использовать различные датчики, что делает их применимыми для разных исследований. Таким образом, наличие оборудования стимулирует применение УЗИ молочных желез при подозрении на их патологию там, где отсутствует маммография. В странах с низкими ресурсами применение УЗИ молочных желез на первом этапе обследования может быть более целесообразным. Этот метод особенно полезен для визуализации объемных образований молочных желез, может применяться для дифференциальной диагностики солидных и содержащих жидкость кистозных образований, позволяет судить о форме и структуре солидных образований. Все это помогает выявлять больных с пальпируемыми образованиями молочных желез, которые с большей вероятностью имеют патологию, требующую биопсии (22). Поскольку в странах с низкими ресурсами женщины чаще всего обращаются к врачу по поводу пальпируемых местнораспространенных опухолей, УЗИ после выявления образования при клиническом исследовании молочных желез может дать существенную дополнительную информацию о распространенности опухоли в молочной железе (26). Кроме того, на основании более молодого среднего возраста на момент постановки диагноза можно сказать о том, что в странах с низкими ресурсами рак молочной железы, по-видимому, несколько чаще встречается в детородном возрасте. У женщин детородного возраста молочные железы обычно плотнее. Их труднее исследовать с помощью маммографии и легче с помощью УЗИ (27). На основании этого экспертная группа BHGI по диагностике и патоморфологическим исследованиям считает, что в качестве методов визуализации молочных желез по возможности следует внедрять и маммографию, и УЗИ. Однако если приходится выбирать между этими методами, эксперты рекомендуют внедрять первым УЗИ молочных желез (табл. 2), несмотря на то что в странах с высокими ресурсами наблюдается обратная последовательность внедрения. Несмотря на это, маммография — основной метод визуализации молочных желез, особенно важный при проведении органосохраняющего лечения. До лучевой терапии в рамках такого лечения опухоль должна быть радикально удалена (6). Несмотря на то что УЗИ позволяет судить о распространенности инфильтрирующих опухолей, протоковый рак in situ плохо визуализируется при этом исследовании и, напротив, определяется при маммографии, поскольку образует микрокальцинаты. В краях резекции должны отсутствовать опухолевые клетки (независимо от наличия инвазии), поэтому для оптимального планирования хирургического вмешательства необходима комбинация маммографии и УЗИ. Таким образом, экспертная группа BHGI по лечению и распределению ресурсов считает доступность маммографии обязательным условием проведения органосохраняющего лечения рака молочной железы (табл. 3—5). Гормонотерапия и определение рецепторов стероидных гормонов Гормонотерапия — один из самых простых методов системного лечения рака молочной железы, экспрессирующего эстрогеновые рецепторы (РЭ). Тамоксифен назначают внутрь, для его применения необходима минимальная инфраструктура (аптека в лечебно-профилактическом учреждении, оказывающем амбулаторную помощь). Если тамоксифен слишком дорог, выполняют двустороннюю овариэктомию или лучевую кастрацию. Это эффективные методы выключения функции яичников, которые могут применяться в детородном возрасте. По этой причине экспертная группа BHGI по лечению и распределению ресурсов отнесла выключение функции яичников и назначение тамоксифена к ресурсам базового уровня для лечения инфильтрирующего рака молочной железы всех стадий (табл. 3—6). Эта рекомендация экспертной группы BHGI по лечению и распределению ресурсов контрастирует с рекомендациями группы по диагностике и патоморфологическим исследованиям, которая относит определение РЭ и прогестероновых рецепторов (РП) к ресурсам ограниченного уровня. В самом деле исследование РЭ и РП имеет огромное значение, поскольку тамоксифен и овариэктомия едва ли будут эффективны в отсутствие экспрессии РЭ и РП опухолью. Эти методы гормонотерапии могут использоваться, даже если исследование РЭ и РП недоступно. Однако если следовать данной схеме, значительная группа больных будет получать лечение, о неэффективности которого можно было заранее судить при доступности исследования РЭ и РП. Доля опухолей, экспрессирующих РЭ, зависит от расы и национальности. По данным одного исследования, частота экспрессии РЭ и РП при раке молочной железы была одинакова у японок и американок (28). Для сравнения, по данным другого исследования, в котором были проанализированы более 1000 образцов опухолей, полученных у китаянок, частота экспрессии РЭ составила 54%, что значительно ниже аналогичного показателя у белых женщин даже при учете потенциального влияния состояния менструальной функции (29). Таким образом, исследование РЭ и РП, которое относят скорее к ресурсам ограниченного уровня, имеет очевидное значение для оптимального планирования лечения. В самом деле экономия средств при более избирательном назначении гормонотерапии должна частично, если не полностью, покрывать стоимость исследования рецепторов стероидных гормонов. Химиотерапия и соответствующая инфраструктура Химиотерапия может применяться при раке молочной железы I стадии (опухоль ≤ 2 см, без метастазов в лимфатических узлах). Ее обычно рекомендуют в странах с высокими ресурсами при опухолях диаметром 1— 2 см (30). Однако поскольку прогноз при раке молочной железы I стадии благоприятный, химиотерапия лишь минимально увеличивает выживаемость больных, не имеющих метастазов в лимфатических узлах, особенно при маленькой первичной опухоли (20). Напротив, при более значительной распространенности опухоли, особенно при наличии метастазов в лимфатических узлах, химиотерапия становится основой системного лечения. Чтобы правильно отразить различия в применении химиотерапии при раке молочной железы ранних и поздних стадий, экспертная группа по лечению и распределению ресурсов отнесла химиотерапию при раке молочной железы I стадии и диссеминированном раке молочной железы к ресурсам ограниченного уровня (табл. 3 и 6), а при раке молочной железы II стадии и местнораспространенном раке молочной железы — к ресурсам базового уровня (табл. 4 и 5). Проведение химиотерапии требует больше ресурсов, поскольку подразумевает многократные внутривенные инфузии препаратов, регулярное проведение общего анализа крови и лечение возможных осложнений. Поскольку химиотерапия необходима не всем больным раком молочной железы, например I стадии, инфраструктура для ее проведения не всегда считается ресурсом базового уровня. Таким образом, существует парадокс: в системе здравоохранения, не имеющей инфраструктуры для проведения химиотерапии, можно эффективно лечить экспрессирующий РЭ рак молочной железы I и IV стадий (в последнем случае речь идет о паллиативном лечении) и в лучшем случае проводить паллиативное лечение при раке молочной железы II стадии и местнораспространенных опухолях. Однако именно эти более распространенные, но потенциально излечимые опухоли чаще всего встречаются в странах с низкими ресурсами. Следовательно, если администрация лечебно-профилактического учреждения и министерство здравоохранения решили проводить оптимального лечение рака молочной железы, они должны в первую очередь создавать инфраструктуру для проведения химиотерапии, несмотря на то что этот ресурс при ряде стадий рака молочной железы не относится к базовому уровню. Заключение Поскольку рак молочной железы — самая частая причина смерти женщин от злокачественных новообразований, он требует внимания систем здравоохранения. Мероприятия, направленные на раннее выявление, диагностику и лечение рака молочной железы, могут проводиться с соблюдением принципов доказательной медицины и поэтапным вводом необходимых ресурсов. Рекомендации BHGI предоставляют концепцию, с помощью которой системы здравоохранения могут рентабельно, с оптимальными результатами адаптировать имеющиеся или последовательно вводить новые ресурсы. В будущем следует изучить, как лучше внедрять эти рекомендации, чтобы помочь женщинам, страдающим раком молочной железы, во всем мире. Благодарности Всемирная конференция 2005 г. была поддержана с финансовой и технической точек зрения следующими организациями и агентствами: Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона; Фонд борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен (грант SG04-0202-01); Агентство по исследованиям в области здравоохранения и качеству помощи (грант 1 R13 HS015756-01); Национальный институт рака (National Cancer Institute, NCI), отдел международных связей; Центр по контролю заболеваемости (Centers for Disease Control and Prevention, CDC); Международное агентство по атомной энергии (МАгАтЭ); Американское общество по борьбе с заболеваниями молочных желез (American Society for Breast Disease, ASBD); Всемирное общество здоровья молочной железы (World Society for Breast Health, WSBH); Международная информационная сеть по лечению злокачественных новообразований и научным исследованиям в области онкологии (International Network for Cancer Treatment and Research, INCTR). BHGI благодарит за щедрую помощь в виде образовательных грантов следующие компании: «Amgen»; «AstraZeneca»; «Bristol-Myers Squibb»; «Ethicon Endo-Surgery, Inc.»; «Pfizer, Inc.». Литература 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74–108. 2. Stewart B, Kleihues PE. World cancer report. Lyon, France: IARC Press, 2003. 3. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancerbase no. 5, version 2.0. Lyon, France: IARC Press, 2004; avaliable at http:// www-dep.iarc.fr/. 4. IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol. 7, Breast Cancer Screening. Lyon, France: Oxford University Press, 2002. 5. Pal SK, Mittal B. Fight against cancer in countries with limited resources: the post-genomic era scenario. Asian Pac J Cancer Prev 2004;5:328–33. 6. Carlson RW, Anderson BO, Burstein HJ, et al. Breast cancer. J Natl Compr Canc Netw 2005;3:238–89. 7. Morrow M, Strom EA, Bassett LW, et al. Standard for breast conservation therapy in the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002;52:277–300. 8. Smith RA. Breast cancer screening among women younger than age 50: a current assessment of the issues. CA Cancer J Clin 2000;50:312–36. 9. Abrams JS. Adjuvant therapy for breast cancer—results from the USA consensus conference. Breast Cancer 2001;8:298–304. 10. Executive summary of the national cancer control programmes: policies and managerial guidelines. Geneva: World Health Organization, 2002. 11. Anderson BO. Global Summit Consensus Conference on International Breast Health Care: guidelines for countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S40–41. 12. Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et al. Overview of breast health care guidelines for countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S42–50. 13. Anderson BO, Braun S, Lim S, Smith RA, Taplin S, Thomas DB. Early detection of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S51–59. 14. Vargas HI, Anderson BO, Chopra R, et al. Diagnosis of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S60–66. 15. Carlson RW, Anderson BO, Chopra R, et al. Treatment of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S67–74. 16. Redman BK. Ethical issues in the development and use of guidelines for clinical practice. J Clin Ethics 1996;7:251–56. 17. Gijsbers van Wijk CM, van Vliet KP, Kolk AM. Gender perspectives and quality of care: towards appropriate and adequate health care for women. Soc Sci Med 1996;43:707–20. 18. Smith RA, Caleffi M, Albert US, Chen THH, Duffy S, Nystrom L. Breast cancer in limited resource countries: early detection and access to care. Breast J 2006;12(suppl. 1):S16–26. 19. Shyyan R, Masood S, Badwe RA, et al. Breast cancer in limited resource countries: diagnosis and pathology. Breast J 2006;12(suppl. 1):S27–37. 20. Eniu AE, Carlson RW, Aziz Z, et al. Breast cancer in limited resource countries: treatment and allocation of resources. Breast J 2006;12(suppl. 1):S38–53. 21. Anderson BO, Yip CH, Ramsey S, et al. Breast cancer in limited-resource countries: health care systems and public policy. Breast J 2006;12(suppl. 1):S54–69. 22. The NCCN Breast Cancer Screening and Diagnosis Guidelines. In: The Complete Library of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [CDROM, version 1.2004]. Jenkintown, PA: National Comprehensive Cancer Network, 2005. 23. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123–34. 24. Berg WA. Rationale for a trial of screening breast ultrasound. American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) 6666. AJR Am J Roentgenol 2003;180:1225–28. 25. Zotov V, Shyyan R. Introduction of breast cancer screening in Chernihiv Oblast in the Ukraine: report of a PATH Breast Cancer Assistance Program experience. Breast J 2003;9(suppl. 2):S75–80. 26. Fornage BD, Toubas O, Morel M. Clinical, mammographic, and sonographic determination of preoperative breast cancer size. Cancer 1987;60:765–71. 27. Kaplan SS. Clinical utility of bilateral whole-breast US in the evaluation of women with dense breast tissue. Radiology 2001;221:641–49. 28. Nomura Y, Kobayashi S, Takatani O, Sugano H, Matsumoto K, McGuire WL. Estrogen receptor and endocrine responsiveness in Japanese versus American breast cancer patients. Cancer Res 1977;37:106–10. 29. Chow LW, Ho P. Hormonal receptor determination of 1052 Chinese breast cancers. J Surg Oncol 2000;75:172–75. 30. Carlson RW, Edge SB, Theriault RL, NCCN Breast Cancer Practice Guidelines Panel. NCCN: breast cancer. Cancer Control 2001;8(6 suppl. 2):54–61. Таблица 1. Раннее выявление и доступность помощи Уровень ресурсов Методы выявления Цель оценки Базовый Осведомленность о патологии молочной железы (обучение ± самообследование) Исходная оценка и периодические исследования Клиническое исследование молочных желез (обучение медицинских работников) Ограниченный Обучение населения и пропаганда клинического исследования молочных желез в группах риска Выявление клинически проявляющегося заболевания на более ранней стадии УЗИ ± маммография при подозрении на патологию Расширенный Маммография при подозрении на патологию Несистематический маммографический скрининг Максимальный Популяционный маммографический скрининг При необходимости другие методы лучевой диагностики: группы риска, трудности лучевой диагностики Несистематический скрининг заболевания на доклинической стадии Популяционный скрининг заболевания на доклинической стадии УЗИ — ультразвуковое исследование. Таблица 2. Диагностика и патоморфологические исследования Уровень ресурсов Клиническое обследование Базовый Анамнез Физикальное исследование Клиническое исследование молочных желез Открытая биопсия Пункция с целью получения материала для цитологического исследования Ограниченный Расширенный Патоморфологические исследования Лучевая диагностика и лабораторные исследования Цитологическое или гистологическое исследование Цитологическое или гистологическое заключение с описанием размеров опухоли, состояния лимфатических узлов, гистологического типа и дифференцировки опухоли Пункционная биопсия Определение РЭ и РП Получение материала для патоморфологического исследования под контролем методов лучевой диагностики (УЗИ ± маммография) Оценка состояния краев резекции Определение локализации опухоли перед операцией под контролем маммографии или УЗИ Собственная цитологическая служба УЗИ молочных желез ± маммография Рентгенография грудной клетки УЗИ печени Общий анализ и биохимическое исследование крови Маммография Сцинтиграфия скелета Максимальный Стереотаксическая пункционная биопсия Исследование экспрессии HER2/neu Биопсия сторожевого лимфатического узла ИГХ окрашивание сторожевых лимфатических узлов на цитокератины для выявления микрометастазов КТ, ПЭТ, сцинтиграфия с 99mTcметоксиизобутилизонитрилом , МРТ молочных желез ИГХ — иммуногистохимический; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография; РП — прогестероновые рецепторы; РЭ — эстрогеновые рецепторы; УЗИ — ультразвуковое исследование. Таблица 3. Лечение и распределение ресурсов: рак молочной железы I стадии Уровень ресурсов Базовый Местно-регионарное лечение Хирургическое лечение Лучевая терапия Системное лечение (адъювантное) Химиотерапия Модифицированная радикальная мастэктомия Гормонотерапия Выключение функции яичников Тамоксифен Ограниченный Органосохраняющее лечениеа Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения Классический режим CMFб Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования AC, EC или FACб Расширенный Таксаны Ингибиторы ароматазы Аналоги гонадолиберина Максимальный Биопсия сторожевого лимфатического узла Колониестимулирующие факторы Реконструктивные вмешательства Учащенная химиотерапия AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; EC — эпирубицин, циклофосфамид; FAC — 5фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид. а Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции. б Требует общего анализа и биохимического исследования крови. Таблица 4. Лечение и распределение ресурсов: рак молочной железы II стадии Уровень ресурсов Базовый Местно-регионарное лечение Системное лечение (адъювантное) Хирургическое лечение Лучевая терапия Химиотерапия Гормонотерапия Модифицированная радикальная мастэктомия —а Классический режим CMFб Выключение функции яичников Органосохраняющее лечениев Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения AC, EC или FACб Тамоксифен Ограниченный Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования Расширенный Таксаны Ингибиторы ароматазы Аналоги гонадолиберина Максимальный Биопсия сторожевого лимфатического узла Колониестимулирующие факторы Реконструктивные вмешательства Учащенная химиотерапия AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; EC — эпирубицин, циклофосфамид; FAC — 5фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид. а Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования значительно снижает риск рецидива после мастэктомии. При наличии лучевая терапия должна проводиться при базовом уровне ресурсов. б Требует общего анализа и биохимического исследования крови. в Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции. Таблица 5. Лечение и распределение ресурсов: местнораспространенный рак молочной железы Уровень ресурсов Базовый Местно-регионарное лечение Хирургическое лечение Ограниченный Расширенный Максимальный Лучевая терапия Модифицированная радикальная мастэктомия Системное лечение (адъювантное) Химиотерапия Гормонотерапия Неоадъювантная химиотерапия: режимы AC, FAC или классический режим CMFа Выключение функции яичников Таксаны Ингибиторы ароматазы Тамоксифен Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования Органосохраняющее лечениеб Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения Реконструктивные вмешательства Аналоги гонадолиберина Колониестимулирующие факторы Учащенная химиотерапия AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; FAC — 5-фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид. а Требует общего анализа и биохимического исследования крови. б Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции. Таблица 6. Лечение и распределение ресурсов: диссеминированный рак молочной железы (IV стадия) и прогрессирование заболевания Местно-регионарное лечение Уровень ресурсов Базовый Хирургическое лечение Мастэктомия по поводу рецидива опухолиа Лучевая терапия Системное лечение Химиотерапия Гормонотерапия Поддерживающее и паллиативное лечение Выключение функции яичников. Наркотические и ненаркотическ ие анальгетики Тамоксифен Ограниченный Паллиативная лучевая терапия Расширенный Классический режим CMFб Монохимиотерапия антрациклинами или применение комбинаций на их основеб Таксаны Капецитабин Ингибиторы ароматазы Дифосфонаты Трастузумаб Максимальный Колониестимулирующие факторы Фульвестрант Винорельбин Гемцитабин Карбоплатин CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил. а Требует таких же ресурсов, как модифицированная расширенная мастэктомия. б Требует общего анализа и биохимического исследования крови. Таблица 7. Системы здравоохранения и государственная политика Уровень ресурсов Услуги Учреждения и службы Документация Базовый Первичная медицинская помощь Лечебно-профилактическое учреждение Индивидуальная медицинская документация и регистрация больных при оказании отдельных медицинских услуг Хирургическое лечение Патоморфологические исследования Онкологическая помощь Уход среднего медицинского персонала Ограниченный Операционная Патоморфологическая лаборатория Аптека Паллиативное лечение Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее амбулаторную помощь Лучевая диагностика Служба лучевой диагностики Лучевая терапия Служба лучевой терапии Вспомогательные службы Больничные информационные системы Программы раннего выявления Информационная сеть системы здравоохранения Расширенный Программы несистематического скрининга Медицинская документация лечебно-профилактического учреждения и централизованная система регистрации больных Местный канцер-регистр Наблюдение за больными Централизованный(е) специализированный(е) онкологический(е) центр(ы) Системы наблюдения за больными в рамках лечебнопрофилактического учреждения Реабилитация Популяционный канцер-регистр Региональный канцер-регистр Дополнительные (нецентрализованные и региональные) онкологические центры Национальный канцер-регистр Группы поддержки Максимальный Программы популяционного скрининга Индивидуальная психосоциальная помощь Приложение А. Организации, сотрудничающие с Глобальной инициативой «Здоровье молочной железы» Альянс по исследованиям политики и систем здравоохранения (Alliance for Health Policy and Systems Research, AHPSR) Американское общество по борьбе с заболеваниями молочной железы (American Society for Breast Disease, ASBD) Ближневосточный онкологический консорциум (Middle East Cancer Consortium, MECC) Всемирное общество здоровья молочной железы (World Society for Breast Health, WSBH) Международная информационная сеть по лечению злокачественных новообразований и научным исследованиям в области онкологии (International Network for Cancer Treatment and Research, INCTR) Международное агентство по атомной энергии (МАгАтЭ) Международное общество онкологических сестер (International Society for Nurses in Cancer Care, ISNCC) Международное общество патоморфологии молочной железы (International Society of Breast Pathology, ISBP) Международное общество хирургии молочной железы (Breast Surgery International, BSI) Международный противораковый союз (International Union Against Cancer, UICC) Панамериканская организация здравоохранения (ПАОЗ) Центр по контролю заболеваемости (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) Приложение Б. Члены координационного комитета BHGI Gabriel N. Hortobagyi, MD, FACP председатель координационного комитета BHGI профессор и руководитель, отделение химиотерапии рака молочной железы, кафедра патологии молочной железы Нелли Б. Коннелли, директор программы по изучению рака молочной железы, Онкологический центр М. Д. Андерсона Техасского университета (Хьюстон, Техас) Diana Rowden директор по международным связям Фонд борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен (Даллас, Техас) Sherif Omar, MD, FACS бывший президент, Национальный институт рака, Каирский университет, Международная информационная сеть по лечению злокачественных новообразований и научным исследованиям в области онкологии (INCTR), стратегическая группа по проблемам рака молочной железы (Каир, Египет) Helene Sancho-Garnier, MD Международный противораковый союз (UICC), стратегический лидер по профилактике и ранней диагностике (Валь д’Аурель, Франция) Laszlo Vass, MD, PhD, FIAC президент, Всемирное общество здоровья молочной железы (WSBH) (Будапешт, Венгрия) Joseph D. Purvis, MD представитель партнеров со стороны фармацевтических промышленности / корпораций исполнительный директор, клинические исследования, онкология, «AstraZeneca Pharmaceuticals» (Уилмингтон, Делавэр) Bhadrasain Vikram, MD руководитель, «Лучевая терапия и практическое использование ионизирующих излучений», биологический отдел, Международное агентство по атомной энергии (МАгАтЭ) Организации Объединенных Наций (ООН) (Вена, Австрия) Benjamin O. Anderson, MD председатель и директор, BHGI ассоциированный член, отдел общественного здоровья, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона; профессор и директор, Центр здоровья молочной железы, хирургическое отделение, Вашингтонский университет (Сиэтл, Вашингтон) Joe Harford, PhD директор, отдел международных связей, Национальный институт рака (NCI), Национальный институт здоровья (Бетесда, Мэриленд) Raimund Jakesz, MD профессор и руководитель, отделение общей хирургии, Венская больница общего профиля, клиническое отделение общей хирургии, хирургическая клиника Венского университета; президент, Международное общество хирургии молочной железы (BSI) (Вена, Австрия) Michael Silbermann, DMD, PhD исполнительный директор, Ближневосточный онкологический консорциум (MECC) (Хайфа, Израиль) Shahla Masood, MD редактор, «Breast Journal» профессор и заместитель руководителя, отделение патоморфологии, Флоридский университет (Джэксонвилл, Флорида) Sylvia C. Robles, MD, MSc старший специалист по общественному здоровью, «Здоровье, питание и население», Сеть развития человечества, Всемирный банк (Вашингтон, округ Колумбия) Приложение В. Члены научного консультативного комитета BHGI Член Организация Ute-Susann Albert, MD, MIAC Отделение гинекологии, эндокринологии и онкологии, Марбургский университет Филиппса (Марбург, Германия) Benjamin O. Anderson, MD Председатель и директор, Глобальная инициатива «Здоровье молочной железы», ассоциированный член, отдел общественного здоровья, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона; профессор и директор, Центр здоровья молочной железы, хирургическое отделение, Вашингтонский университет (Сиэтл, Вашингтон) Rakesh Chopra, MD Старший консультант, больница «Indraprastha Apollo» (Нью-Дели, Индия) Raimund Jakesz, MD Профессор и руководитель, отделение общей хирургии, Венская больница общего профиля; клиническое отделение общей хирургии, хирургическая клиника Венского университета (Вена, Австрия) Susan Lim, MD, PhD Консультант и общий хирург, больница «Susan Lim Surgery Pte. Ltd.», Медицинский центр «Gleneagles» (Сингапур) Riccardo Masetti, MD Руководитель отделения хирургии молочной железы, профессор хирургии, профессор хирургической онкологии, хирургическое отделение, Римский католический университет (Рим, Италия) Gilberto Schwartsmann, MD Южно-Американский офис, «Разработка противоопухолевых средств», Академическая больница (HCPA), Федеральный университет Рио-Гранде-до-Суль (Порто-Алегре, Бразилия) Joseph Stines, MD Руководитель, отделение радиологии, Центр Алексиса Вотрана (Вандувр-ле-Нанси Седекс, Франция) Laszlo Vass, MD, PhD Руководитель, отделение патоморфологии и клинической цитологии, Университетская академическая больница Ф. Флор в Пеште (Будапешт, Венгрия) Zhenzhou Shen, MD Хирургическое отделение, Онкологическая больница, Медицинский университет Фу Дан (Шанхай, Китайская Народная Республика) Приложение Г. Сопредседатели экспертных групп на Всемирной конференции 2005 г. Экспертные группы (2005 г.) Сопредседатель Сопредседатель Раннее выявление и доступность помощи Maira Caleffi, MD, PhD, хирург и президент, Институт патологии молочной железы РиоГранде-до-Суль (Порто-Алегре, Бразилия) Robert A. Smith, PhD, директор по скринингу злокачественных новообразований, Американское противораковое общество (Атланта, Джорджия) Диагностика и патоморфологическ ие исследования Roman Shyyan, MD, MSc, хирург, Львовский онкологический центр (Львов, Украина) Shahla Masood, MD, профессор и заместитель руководителя, отделение патоморфологии, Флоридский университет (Джэксонвилл, Флорида) Лечение и распределение ресурсов Alexandru Eniu, MD, отделение опухолей молочной железы, Онкологический центр И. Чирикуты (Клуж-Напока, Румыния) Robert W. Carlson, MD, профессор медицины, онкологический отдел, Стэнфордский университет (Стэнфорд, Калифорния) Системы здравоохранения и Cheng-Har Yip, MD, профессор и заведующий, хирургическое отделение, Медицинский центр Scott D. Ramsey, MD, PhD, ассоциированный член, Программа профилактики злокачественных государственная политика Малайского университета (Куала-Лумпур, Малайзия) новообразований, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона (Сиэтл, Вашингтон) Benjamin O. Anderson, MD, ассоциированный член, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона; профессор хирургии, директор, Центр здоровья молочной железы, Медицинский центр Вашингтонского университета (Сиэтл, Вашингтон) Приложение Д. Программа пленарного заседания экспертной группы по раннему выявлению и доступности помощи Доклад специалиста по просвещению Augustine Quashigah (президент, Ганская группа поддержки больных раком молочной железы, Западная Африка) «Влияние доступности на эффективность раннего выявления рака молочной железы» Tony Hsiu-His Chen, MSc, PhD (эпидемиолог, профилактическая медицина, Тайвань) «Размер опухоли и выявление рака молочной железы» Stephen W. Duffy, BSc, MSc (скрининг злокачественных новообразований, Англия) «Является ли раннее выявление рака молочной железы с клиническими проявлениями ранним?» Dido Franceschi, MD (хирург, Панама / Майами, Флорида) «Выявление рака молочной железы без маммографии: роль осведомленности о патологии молочной железы» Robert M. Chamberlain, PhD (эпидемиолог, Хьюстон, Техас) «Выявление рака молочной железы в Румынии» Gheorghe Peltecu, MD (гинеколог, Румыния) «Результаты скрининга рака молочной железы с помощью клинического исследования молочных желез в Маниле (Филиппины)» Paola Pisani, PhD (эпидемиолог, Международное агентство по изучению рака, ВОЗ, Франция) Приложение Е. Программа пленарного заседания экспертной группы по диагностике и патоморфологическим исследованиям Доклад специалиста по просвещению Alicia Gimeno (директор, координатор по вопросам обучения, корпорация «Yo Mujer» (группа просвещения), Сантьяго, Чили) «Практическая патоморфология молочной железы» Helge Stalsberg, MD (патоморфолог, Норвегия) «Обзор методик получения материала для патоморфологических исследований» Riccardo Masetti, MD (хирург, Италия) «Обследование при раке молочной железы в Индии: рентабельность и доступность ресурсов» Rajendra Badwe, MD (хирург-онколог, Индия) «Пункция образований молочной железы как метод отбора больных» Laszlo Vass, MD, PhD, FIAC (патоморфолог, Венгрия) «Оптимальное патоморфологическое заключение: наиболее важная диагностическая и прогностическая информация» Hernan Vargas, MD, FACS (хирург, Перу / Торренс, Калифорния) «Связь эпидемиологических исследований и практики обследования больных со злокачественными новообразованиями» Rengaswamy Sankaranarayanan, MBBS, MD (группа скрининга, Международное агентство по изучению рака, ВОЗ, Франция) Приложение Ж. Программа пленарного заседания экспертной группы по лечению и распределению ресурсов Доклад специалиста по просвещению Tatiana Soldak, MD (медицинский директор, «CitiHope, International»; директор, Белорусский проект скрининга и раннего выявления рака молочной железы, Нью-Йорк, Нью-Йорк) «Мастэктомия или органосохраняющие вмешательства на молочной железе: влияние ограниченных ресурсов на принятие решения» Raimund Jakesz, MD (хирург, Австрия) «Анализ ситуации в Гане (Западная Африка)» Benjamin O. Anderson, MD (хирург-маммолог, председатель и директор BHGI, Сиэтл, Вашингтон) «Комбинированное и комплексное лечение местнораспространенного рака молочной железы» Gabriel N. Hortobagyi, MD, FACP (химиотерапевт, Онкологический центр М. Д. Андерсона Техасского университета, Хьюстон, Техас) «Диссеминированный рак молочной железы: легче лечить в стране с ограниченными ресурсами?» Jamie de la Garza-Salazar, MD (химиотерапевт, Мексика) «Этические и культурные вопросы лечения рака молочной железы в развивающихся странах» Gail Geller, ScD (специалист по вопросам этики, Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса, Институт биоэтики, Балтимор, Мэриленд) «Воспалительный рак молочной железы: другая патология на Ближнем Востоке?» Sherif Omar, MD (хирург-онколог, Каир, Египет) Приложение З. Программа пленарного заседания экспертной группы по системам здравоохранения и государственной политике Доклад специалиста по просвещению Ranjit Kaur, MS (президент, «Путь к выздоровлению», Международный противораковый союз (UICC); президент, Ассоциация помощи больным раком молочной железы; председатель, Малазийский совет по раку молочной железы, Малайзия) «Рак молочной железы в мире: база данных “Злокачественные новообразования на пяти континентах” и программа ”GLOBOCAN”» D. Maxwell Parkin, PhD (бывший сотрудник Международного агентства по изучению рака, ВОЗ, Франция; ныне консультант, отделы клинических испытаний и эпидемиологических исследований, Оксфордский университет, Великобритания) «Системы здравоохранения в развивающихся и развитых странах» Rafael Bengoa, MD (директор, «Политика и действия в системе здравоохранения», Всемирная организация здравоохранения, Швейцария) «Рентабельность как метод определения приоритетов в развивающихся странах» Scott Ramsey, MD, PhD (специалист по экономике здравоохранения, группа трансляционных исследований и изучения исходов, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона, Сиэтл, Вашингтон) «Глобальная и региональная стоимость и результаты борьбы с раком молочной железы» Rob Baultussen, PhD (специалист по экономике здравоохранения, Нидерланды) «Внедрение раннего выявления рака молочной железы в мультикультурном обществе» Larissa Remennick, PhD (медицинский социолог, Израиль) «Роль обучения и просвещения населения в изменениях системы здравоохранения» Susan Braun, MA (президент и исполнительный директор, Фонд борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен, Даллас, Техас) ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА «ЗДОРОВЬЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» Рак молочной железы в странах с ограниченными ресурсами: раннее выявление и доступность помощи Robert A. Smith, PhD1, Maira Caleffi, MD, PhD2, Ute-Susann Albert, MD, MIAC3, Tony H. H. Chen, MSc, PhD4, Stephen W. Duffy, MSc, Cstat5, Dido Franceschi, MD6, Lennarth Nystrom, PhD7 от имени экспертной группы по раннему выявлению и доступности помощи 1 Американское противораковое общество (Атланта, Джорджия) Больница «Moinhos de Vento Em Porto Alegre», Институт патологии молочной железы Рио-Гранде-до-Суль (ПортоАлегре, Бразилия) 2 3 Марбургский университет Филиппса (Марбург, Германия) 4 Колледж общественного здоровья, Тайваньский национальный университет (Тайбэй, Тайвань) Британский эпидемиологический центр онкологических исследований, «Математика и статистика», Институт профилактической медицины Вулфсона (Лондон, Великобритания) 5 6 Университет Майами (Майами, Флорида) 7 Университет Умеа (Умеа, Швеция) Реферат. Заболеваемость, смертность и выживаемость при раке молочной железы в разных регионах мира различаются в 4 раза. Однако если в мире в целом растет заболеваемость раком молочной железы, то в регионах, где отсутствуют программы раннего выявления этого заболевания, увеличивается и смертность от него. Растущий ущерб, наносимый раком молочной железы в странах с низкими ресурсами, требует адаптивных стратегий, которые смогут изменить типичную манифестацию заболевания на стадии, когда оно имеет крайне неблагоприятный прогноз. В январе 2005 г. глобальная инициатива «Здоровье молочной железы» (BHGI — Breast Health Global Initiative) провела свою вторую конференцию в Бетесде (Мэриленд). Экспертная группа по раннему выявлению и доступности помощи вновь указала на то, что основными требованиями ко всем уровням ресурсов являются поддержка женщины, обращающейся за помощью, и доступность надлежащих и приемлемых с финансовой точки зрения диагностики и лечения. В контексте раннего выявления рака молочной железы экспертная группа рекомендовала проводить мероприятия, направленные на повышение осведомленности о патологии молочной железы, среди всех женщин. Оптимизация базовых ресурсов должна включать следующее (мероприятия перечислены в соответствии с уровнями ресурсов): эффективное обучение соответствующего персонала лечебно-профилактических учреждений проведению клинического исследования молочных желез как у предъявляющих жалобы, так и у не предъявляющих жалобы женщин; несистематический скрининг с помощью клинического исследования молочных желез; демонстрационные проекты или исследования систематического скрининга с помощью клинического исследования молочных желез или самообследования молочных желез; наконец, исследования возможностей проведения маммографического скрининга. В идеале для полноты оценки результатов эти проекты требуют регистрации случаев смерти больных раком молочной железы и определения стадии выявленных опухолей. Ключевые слова: диагностика, клиническое исследование молочных желез, маммография, методы визуализации, осведомленность о патологии молочной железы, развивающиеся страны, рак молочной железы, скрининг. Адрес для корреспонденции и разрешение на воспроизведение: Robert A. Smith, PhD, Director of Cancer Screening, American Cancer Society, 1599 Clifton Rd. NE, Atlanta, GA 30329, USA, e-mail: Robert.Smith@cancer.org. © 2006, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона, 1075-122X/06. The Breast Journal, Volume 12 Suppl. 1, 2006 S16–S26. Рак молочной железы — самое частое злокачественное новообразование у женщин и самая частая причина смерти женщин от злокачественных новообразований в мире. Наиболее последние оценки ущерба, наносимого раком молочной железы, сделанные Международным агентством по изучению рака (МАИР), доступны для 2002 г. Согласно им, в 2002 г. в мире зарегистрировано примерно 1,15 млн. новых случаев рака молочной железы и примерно 411 000 женщин умерли от этого заболевания (1). Заболеваемость, смертность и выживаемость при раке молочной железы в разных регионах мира различаются в 4 раза, что обусловлено различными факторами риска, доступностью эффективного лечения и влиянием программ систематического скрининга (2). Имеется тенденция к более высоким заболеваемости и смертности в странах с высокими ресурсами и более низким аналогичным показателям в странах с низкими ресурсами. В странах с низкими ресурсами наблюдается тенденция к более высокой летальности рака молочной железы (1). Среди всех регионов прослеживается одна особенность: во многих странах мира заболеваемость раком молочной железы растет. С учетом нынешних оценок среднего прироста заболеваемости (на 0,5—3% в год) всего через 4 года, в 2010 г., будет выявлено 1,4—1,5 млн. новых случаев заболевания (1). Очевидно также и то, что имеются различия в смертности от рака молочной железы: в некоторых странах она растет вместе с заболеваемостью, в некоторых, несмотря на рост заболеваемости, снижается. Эти различия, по-видимому, обусловлены совокупным влиянием раннего выявления и эффективного лечения. Растущий ущерб, наносимый раком молочной железы в странах с низкими ресурсами, требует адаптивных стратегий, которые смогут изменить типичную манифестацию заболевания на стадии, когда оно имеет крайне неблагоприятный прогноз. Часто утверждают, что мероприятия, ориентированные на хронические заболевания у взрослых, не являются приоритетными в странах с низкими ресурсами. Однако это утверждение основано на допущении, что в странах с низкими ресурсами эти мероприятия стоят столько же, сколько высокотехнологичные мероприятия, проводимые в странах с высокими ресурсами, и, следовательно, они отнимают ресурсы, предназначенные для решения других проблем общественного здоровья, таких, как снабжение чистой водой, санитария и борьба с инфекционными заболеваниями. Однако возможно, что эффективные мероприятия, направленные на борьбу с некоторыми злокачественными опухолями, могут иметь относительно низкую стоимость и не следует откладывать внедрение простых программ, которые смогут значительно снизить смертность в детородном возрасте, до решения других проблем здравоохранения (3; 4). Сейчас отмечается быстрый рост заболеваемости раком молочной железы в некоторых регионах с низкими ресурсами, а также в некоторых развитых странах, в которых еще не проводится скрининг этого заболевания. До тех пор пока не будут предприняты усилия, направленные на выявление заболевания на ранних стадиях и обеспечение доступности эффективного лечения, неизбежным результатом этого будет непрерывный рост смертности от рака молочной железы. Методы В октябре 2002 г. в Сиэтле (Вашингтон) прошла Всемирная согласительная конференция. На ней были разработаны согласительные рекомендации по раннему выявлению, диагностике и лечению рака молочной железы в странах с ограниченными ресурсами (3; 5). В отчете 1-й Всемирной конференции сделан упор на раннее выявление рака молочной железы, т. е. выявление заболевания на максимально ранней стадии в зависимости от доступных местных ресурсов. Раннее выявление может означать как более раннюю диагностику опухоли с клиническими проявлениями, так и выявление бессимптомного рака молочной железы с помощью маммографического скрининга у женщин, не предъявляющих жалоб. В отчете также выделены ключевые социальные элементы, a именно: среда, способствующая обращению женщины за медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания, и доступность надлежащих и приемлемых с финансовой точки зрения диагностики и лечения. Участники Всемирной конференции 2002 г. рекомендовали следующее поэтапное построение основ для раннего выявления рака молочной железы: пропаганда права женщин обращаться за медицинской помощью и получать ее; создание инфраструктуры для диагностики и лечения рака молочной железы; пропаганда раннего выявления рака молочной железы посредством обучения и повышения осведомленности населения. В отчете сказано также, что при появлении ресурсов следует расширять мероприятия по раннему выявлению и включать в них маммографический скрининг, поскольку он предоставляет значительно большие возможности для снижения распространенности рака молочной железы поздних стадий, чем программы, ограниченные ранней диагностикой рака молочной железы с клиническими проявлениями (6). В данном отчете представлены результаты 2-й Всемирной конференции, проведенной в январе 2005 г. в Бетесде (Мэриленд), которые отражают продолжение совещательного процесса по проблемам раннего выявления рака молочной железы и доступности помощи в странах с низкими ресурсами. Методы и процесс подготовки согласительных рекомендаций представлены в других частях этого номера (7). Доклады на заседании, посвященном раннему выявлению рака молочной железы и доступности помощи, были сфокусированы на значении выявления рака молочной железы на ранних стадиях и возможностях разных стратегий борьбы решать эту проблему. Участникам конференции сообщили, что рекомендации и выводы, сделанные на Всемирной конференции 2002 г., открыты для переработки. В данном документе мы использовали обзор литературы, выполненный для предыдущего отчета, а также провели новый поиск в базе данных «MEDLINE» по следующим ключевым словам: «осведомленность о патологии молочной железы», «клиническое исследование молочных желез», «самообследование молочных желез» и «маммография». Изучали работы, опубликованные на английском языке с 2000 по 2005 г. Мы провели также дополнительный поиск в базе данных «PubMed» по ключевым словам: «рак молочной железы», «страны с низкими ресурсами» и «развивающиеся страны». Изучали работы, опубликованные на английском языке с 1990 по 2005 г. Как отмечалось в обзорной статье (7), каждую экспертную группу просили следовать четырехуровневой схеме стратификации ресурсов здравоохранения, в которой выделены базовый, ограниченный, расширенный и максимальный уровни ресурсов, а также описать мероприятия и услуги, соответствующие каждому уровню ресурсов. Рекомендации экспертной группы допускают, что в рамках одной страны могут существовать разные уровни ресурсов и проводиться разные мероприятия. Позиция, которая не изменилась со Всемирной конференции 2002 г., состоит в том, что женщины имеют право на медицинскую помощь и, следовательно, основными требованиями ко всем уровням ресурсов являются поддержка женщины, обращающейся за помощью, и доступность надлежащих и приемлемых с финансовой точки зрения диагностики и лечения. Это необходимое условие для планирования любых программ по раннему выявлению рака молочной железы. При появлении дополнительных ресурсов страны должны стремиться к достижению следующего уровня оказания помощи и предоставления услуг. Рекомендации экспертной группы по раннему выявлению и доступности помощи (табл. 1) основаны на данных литературы и обсуждении докладов, представленных на Всемирной конференции 2005 г., и созданы по описанной выше методике (7). Результаты и рекомендации Важность раннего выявления Участники дискуссии выразили единодушное согласие в том, что имеются веские доказательства важности выявления рака молочной железы на ранних стадиях (5; 6; 8—12). Отдельные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) (13; 14) и метаанализы (15; 16) продемонстрировали преимущества приглашения к участию в скрининге. Тщательный анализ характеристик опухоли и долгосрочной выживаемости показал, что чем меньше опухоль на момент постановки диагноза, тем благоприятнее прогноз (6). Хотя маммография предоставляет уникальную возможность выявления рака молочной железы на доклинической стадии, анализ выживаемости в зависимости от размеров опухоли указывает на преимущество как можно более раннего выявления пальпируемых опухолей (14; 17; 18). Снижение смертности, по данным РКИ маммографического скрининга, прогнозировали за счет снижения частоты опухолей с метастазами в лимфатических узлах. Степень снижения частоты опухолей поздних стадий позволяет достаточно точно судить о снижении смертности от заболевания (16) (табл. 2). Влияние размера опухоли на выживаемость становится все более очевидным. Недавно Elkin и соавт. (19) показали, что если анализировать результаты программ раннего выявления рака молочной железы только по стадиям, преимущества уменьшения размеров первичной опухоли внутри стадий выявить не удается. Эти же авторы недавно продемонстрировали, что улучшение выживаемости при раке молочной железы в США с 1975 по 1999 г. в значительной мере связано с уменьшением размеров первичных опухолей в пределах одной стадии (19). Оценить прирост выживаемости при раке молочной железы в США только за счет маммографии невозможно, поскольку значительная часть случаев рака молочной железы, выявленных за этот период, имела клинические проявления и значительную роль, по-видимому, сыграли повышение осведомленности и более быстрая ответная реакция на клинические проявления со стороны женщин и врачей. Следует отметить еще одно. Независимо от уровня ресурсов (начиная с повышения осведомленности о патологии молочной железы и ускорения ответной реакции на клинические проявления и заканчивая современными методами визуализации) повышение частоты раннего выявления рака молочной железы зависит от повышения чувствительности метода скрининга, охвата населения и соблюдения им рекомендаций. Выявление четкой зависимости между размером опухоли, поздними стадиями заболевания и прогнозом, а также доказательства ценности мероприятий, направленных на изменение поведения, стали основой для представленных ниже рекомендаций. Осведомленность о патологии молочной железы Своевременное выявление заболевания с клиническими проявлениями зависит от осведомленности потенциальных больных и медицинских работников, оказывающих первичную медицинскую помощь, о патологии молочной железы. Таким образом, повышение осведомленности — ключевой элемент мероприятий, проводимых при любом уровне ресурсов. Хотя осведомленность — трудно определяемое понятие, она, очевидно, скрывает большой потенциал для улучшения исходов рака молочной железы. Важно помнить, что в мире у подавляющего большинства женщин, у которых ежегодно выявляют рак молочной железы, заболевание на момент постановки диагноза имеет клинические проявления, а также то, что большинство женщин в мире не имеют доступа к маммографическому скринингу. Таким образом, с учетом доказательств связи между размером опухоли и прогнозом должно быть понятно, что цель раннего выявления рака молочной железы — не только диагностика большего числа опухолей с клиническими проявлениями, но и уменьшение размеров этих опухолей на момент постановки диагноза. По данным Stockton и соавт. (20), в Великобритании частота рака молочной железы поздних стадий значительно снизилась в 80-е гг. XX в. до начала Национальной программы скрининга рака молочной железы. Считается, что это связано с повышением осведомленности населения в результате обучения по вопросам раннего выявления. Аналогичная картина отмечена в Йоркшире, где до снижения смертности от рака молочной железы наблюдалось стойкое уменьшение стадий заболевания на момент постановки диагноза, которое нельзя было связать со скринингом (21). Показано, что внедрение системного лечения рака молочной железы не повлияло на краткосрочную выживаемость. Это не оставляет другого объяснения повышения выживаемости, кроме того, что оно обусловлено стойкой тенденцией к более раннему выявлению пальпируемых объемных образований самими женщинами, их врачами или и теми, и другими. Следовательно, несмотря на трудности определения понятия «осведомленность» и неясность того, как способствовать ее повышению, к нему стоит стремиться. Даже при обсуждении последних данных, ставящих под сомнение ценность обучения самообследованию молочных желез и его проведения, подчеркивается важность повышения осведомленности населения (22; 23). Важным аспектом повышения осведомленности является распространение сведений о том, что выявленный на ранней стадии рак молочной железы не означает скорую смерть и во многих случаях излечим. В 70—80-е гг. XX в. большинство больных раком молочной железы умирали (24). Выявление заболевания на более ранних стадиях и более эффективное лечение полностью изменили ситуацию (14). Очевидно, что выявление рака молочной железы поздней стадии в стране с низкими ресурсами означает позднюю диагностику у больной, у которой в течение какого-то времени должны были наблюдаться клинические проявления заболевания (25). Страх диагноза помимо других факторов — основная причина выявления рака молочной железы на поздних стадиях во многих странах. Это глобальное явление, характерное не только для регионов с ограниченными ресурсами (26—28). В развитых странах его смягчает то, что в течение уже нескольких десятилетий здесь объясняют населению важность раннего выявления заболевания, а также то, что здесь выше доступность помощи, многие женщины имеют знакомых, давно излеченных от рака молочной железы, и меньше боятся обратиться к врачу при возникновении симптомов заболевания. Поскольку более высокая ответная реакция на клинические проявления заболевания развивалась в течение многих лет, можно предположить, что продуктивным будет обучение населения, направленное на объяснение излечимости рака молочной железы, с привлечением женщин, излеченных от этого заболевания. Связь между знакомством с излеченными больными и более легким принятием диагноза может обладать синергичным, кумулятивным действием. Знакомство с женщинами, давно излеченными от рака молочной железы, может способствовать раннему обращению по поводу симптомов заболевания и, следовательно, выявлению заболевания в среднем на более ранней стадии, что в свою очередь ведет к увеличению числа излеченных больных. Мы считаем, что повышение осведомленности населения имеет значительный потенциал для снижения стадии заболевания на момент постановки диагноза и повышения выживаемости. Приоритетными направлениями исследований, проводимых как в местных, так и в национальных масштабах, является изучение методов повышения осведомленности медицинских работников и населения, а также клинических проявлений патологии, на которые должно быть направлено особое внимание. Клиническое исследование молочных желез Важным элементом обучения медицинских работников является обучение клиническому исследованию молочных желез. Оно необходимо, поскольку вносит основной вклад в своевременную диагностику рака молочной железы с клиническими проявлениями. Кроме того, клиническое исследование молочных желез, по-видимому, полезно для раннего выявления бессимптомных опухолей (т. е. тех образований, о которых женщины не знают) в регионах, где отсутствует маммографический скрининг. Хотя клиническое исследование молочных желез может не выявлять очень маленькие опухоли, которые определяются только при маммографии, оно может улучшить ситуацию там, где в большинстве случаев выявляют рак молочной железы III—IV стадий (25; 29; 30). Несмотря на неоспоримую логику ценности клинического исследования молочных желез, доказательства его эффективности крайне ограничены. На Всемирной конференции 2002 г. отсутствие данных о клиническом исследовании молочных желез было названо причиной, по которой невозможно напрямую рекомендовать внедрение соответствующих программ в странах с ограниченными ресурсами (5). Более того, большинство данных об этом методе было получено из стран с более высокими ресурсами, нередко в контексте дополнительной информативности клинического исследования молочных желез при проведении маммографии (11; 29—31). Второе Канадское национальное исследование скрининга рака молочной железы (NBSS-2 — National Breast Screening Study II) не выявило статистически значимых различий смертности от рака молочной железы в группах, в которых проводили маммографию и клиническое исследование молочных желез (32; 33). Хотя результаты этого исследования приводят как доказательство того, что маммография не дает дополнительных преимуществ по сравнению с правильно проведенным клиническим исследованием молочных желез (33), данные РКИ (34) и клинических наблюдений (31) свидетельствуют об обратном. Более того, NBSS-2 не было исследованием эквивалентности и 95% доверительный интервал был слишком широким, чтобы предполагать ее. Недавно Pisani и соавт. (35) опубликовали первые результаты амбициозного РКИ, проводимого на Филиппинах. Его цель — оценка эффективности ежегодного клинического исследования молочных желез, проводимого обученными медицинскими сестрами и акушерками. Целевой группой были женщины 35—64 лет, проживающие в 12 районах Манилы (n ≈ 340 000 человек). Рандомизацию проводили в 202 центрах медицинских консультаций. Первый этап скрининга проведен в 1996—97 гг. Клиническое исследование молочных желез предложено 151 168 женщинам, 92% согласились участвовать в исследовании. Однако после первого этапа скрининга исследование закрыли из-за нежелания большинства женщин, у которых выявлена патология, обследоваться. Из 3479 женщин, у которых выявлена патология при обследовании в рамках скрининга, только 1220 (35%) завершили обследование. Сорок два процента женщин активно отказались от любого дальнейшего обследования, в том числе на дому, 23% исчезли из-под наблюдения. Хотя прослеженность была очень низкой, полученные результаты не разубеждают в возможности применения клинического исследования молочных желез с целью скрининга. Чувствительность метода при ежегодном проведении исследования составила 53,2%, при проведении каждые 2 года — 39,8%. Более того, исследователи отметили уменьшение стадии на момент постановки диагноза у обследованных женщин. Авторы пришли к заключению, что прекращенное исследование дало несколько ценных уроков по внедрению скрининга рака молочной железы с помощью клинического исследования молочных желез. Следует трезво оценивать необходимость непрерывного обучения проведению клинического исследования молочных желез и мониторинга его качества, а также приобретения опыта только что обученным персоналом. Не менее важно определять и преодолевать представления населения о здоровье, которые обусловлены местной культурой и могут быть основным барьером на пути программы скрининга. Несмотря на то что до сих пор нет прямых, полученных в РКИ доказательств того, что регулярное качественное клиническое исследование молочных желез в рамках скрининга рака молочной железы имеет преимущества перед отсутствием скрининга или даже более распространенным поверхностным, некачественным клиническим исследованием молочных желез, которое проводят сейчас большинству женщин, отвергнуть такое преимущество нельзя. Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, для того чтобы программа скрининга на основе клинического исследования молочных желез была успешной, следует определить, понять, отследить и преодолеть барьеры на пути каждого ее этапа. На наиболее базовом уровне компетентное клиническое исследование молочных желез должно быть доступно женщинам с клиническими проявлениями их патологии. Наличие такого исследования создает возможность для проведения несистематического скрининга, т. е. скрининга, который осуществляют при обращении к врачу по другим поводам (36). Это не означает, что при каждом обращении к медицинскому работнику, оказывающему первичную медицинскую помощь, следует проводить или предлагать клиническое исследование молочных желез. Скорее это означает, что медицинский работник будет выбирать подходящий случай для проведения такого исследования с учетом характера консультации, состояния здоровья и пожеланий женщины, а также времени с момента проведения последнего клинического исследования молочных желез. В целом это соответствует несистематическому скринингу с помощью клинического исследования молочных желез и маммографии, проводимому в настоящее время в некоторых частях Северной Америки и Европы. Проведение клинического исследования молочных желез предоставляет медицинскому работнику возможность обсудить с женщиной ранние проявления рака молочной железы и подчеркнуть важность немедленного обращения к врачу при выявлении любых изменений молочных желез. Если женщина желает проводить периодическое самообследование молочных желез, во время клинического исследования молочных желез можно рассказать о том, как проводить самообследование, объяснить его методику и проверить навыки женщины. Поскольку клиническое исследование молочных желез — легко доступный клинический ресурс, регионы с ограниченными ресурсами могут рассматривать возможность проведения официальных программ скрининга рака молочной железы с клиническими проявлениями с помощью клинического исследования молочных желез. Одно национальное испытание клинического исследования молочных желез завершено на Филиппинах (35). Однако оно дало уклончивые результаты, предполагающие необходимость дальнейших исследований. Другое исследование сейчас проводится в Индии (Badwe R. A., неопубликованные данные, 2005 г.). Его результаты будут доступны лишь через несколько лет. Таким образом, эффективность клинического исследования молочных желез как самостоятельного метода скрининга пока не установлена. Современные знания об эффективности программ скрининга на основе клинического исследования молочных желез предполагают, что любое их внедрение требует тщательной оценки, а это в свою очередь подразумевает наличие в регионах, в которых внедряются эти программы, систем регистрации смерти больных раком молочной железы. Кроме того, чтобы облегчить оценку на ранних этапах работы программы, до накопления большого числа летальных исходов, должна быть доступна информация о стадии заболевания. По данным РКИ маммографического скрининга, снижение смертности за счет раннего выявления возможно только при снижении частоты опухолей поздних стадий, поскольку снижение распространенности рака молочной железы поздних стадий довольной стойко согласуется со снижением смертности (16). Нельзя не подчеркнуть, что фундаментальной составляющей любой стратегии снижения заболеваемости раком молочной железы и смертности от него в странах с ограниченными ресурсами, как включающими, так и не включающими скрининг с помощью клинического исследования молочных желез, являются средства мониторинга, а также выявления и исправления ошибок. Таким образом, базовой составляющей любой официальной программы клинического исследования молочных желез должна быть система регистрации смертей от рака молочной железы, а также стандартное определение его стадии. Правильное самообследование молочных желез Показано, что обучение самообследованию молочных желез не снижает смертность от рака молочной железы. Чаще всего в связи с этим ссылаются на исследования, проводившиеся в бывшем Советском Союзе и в Шанхае (Китай) (37; 38). Несмотря на чрезмерное внимание к этим фактам некоторых исследователей (22; 39), это не означает, что имеются безусловные доказательства того, что самообследование молочных желез и инструкции по его проведению неэффективны и не будут эффективны ни при каких условиях (38). Отсутствие доказательств пользы и доказательство бесполезности — не одно и то же (40). По поводу Шанхайского исследования необходимо отметить несколько фактов. Во-первых, это исследование изучало инструкции по самообследованию молочных желез, а не само самообследование. Во-вторых, примерно у половины женщин в контрольной группе были опухоли не более T1. Это предполагает, что в данной группе населения уже повышена настороженность относительно проявлений патологии молочной железы и инструкции по самообследованию молочных желез в Шанхае могут иметь более ограниченные возможности по снижению стадии рака молочной железы по сравнению с другими группами населения. Наконец, по данным Шанхайского исследования, в группе, в которой предлагалось обучение самообследованию молочных желез, отмечено снижение частоты метастазов в лимфатических узлах на 8% и опухолей T2 и более — на 11%. Это наводит на мысль о том, что в будущем, если наблюдение будет продолжено, будет отмечено аналогичное снижение смертности. Хотя на основании имеющихся данных нельзя рекомендовать внедрять самообследование молочных желез, мы бы также не хотели активно отговаривать от его применения. Основная ценность инструкции по самообследованию молочных желез может быть не в побуждении к его регулярному проведению, а в пропаганде осведомленности о проявлениях патологии молочной железы. По поводу самообследования молочных желез мы бы хотели дать те же рекомендации, что и по поводу клинического исследования молочных желез в рамках скрининга: в отсутствие доказательств эффективности любая программа скрининга, основанная на самообследовании молочных желез, должна быть тщательно оценена с точки зрения как смертности больных раком молочной железы, так и стадий заболевания. Программа должна предоставить возможности для выявления случаев смерти больных и определения стадии заболевания на момент постановки диагноза. Маммография В настоящее время маммографический скрининг — золотой стандарт раннего выявления рака молочной железы, и регионы с достаточными ресурсами должны стремиться обеспечить доступ к нему. На рис. 1 представлено влияние приглашения на маммографический скрининг на смертность от рака молочной железы по данным рандомизированных исследований скрининга рака молочной железы (16). Рисунок демонстрирует, что приглашение женщин на маммографию снижает риск смерти от рака молочной железы на 20%. Согласно заключению МАИР, эффект реального проведения скрининга должен быть значительно выше (8). Это отмечено в недавних исследованиях скрининга. Согласно им у женщин, действительно участвующих в программах скрининга, риск смерти от рака молочной железы снижается на 40% и более (41). Экспертная группа выступает против проведения новых РКИ эффективности скрининга рака молочной железы в рамках стратегий внедрения маммографии в тех группах населения, в которых она пока не доступна. Мало смысла изучать важность раннего выявления рака молочной железы с помощью маммографии в популяции, в которой маммографический скрининг еще не внедрен. В этих условиях размышления на тему внедрения маммографического скрининга следует ограничить следующим: будет ли программа маммографического скрининга рентабельной и будет ли возможно поддерживать его качество. В США, странах Европы и ряде других стран разработаны серьезные программы контроля, обеспечивающие высокое техническое качество маммографии (42; 43). Внедрение маммографического скрининга должно сопровождаться внедрением программ качества, которые включают его регулярный контроль, контроль качества медицинской помощи и обратную связь с врачами, дающими заключение, и персоналом, проводящим исследование. Социальные и культурные аспекты В ответ на непропорционально высокую частоту рака молочной железы поздних стадий и высокую летальность обычно указывают на важность обучения женщин распознавать ранние симптомы рака молочной железы и неотложно сообщать о них своему лечащему врачу. Хотя обучение — критический элемент любой программы раннего выявления, невнимание к другим потенциальным барьерам ранней диагностики является ошибкой. Опыт двух недавних крупных РКИ — одного, посвященного самообследованию молочных желез (38), и другого, посвященного клиническому исследованию молочных желез (35), — стал примером того, как повышение осведомленности о социальных и культурных факторах, влияющих на программы раннего выявления, может менять ход исследования. В Шанхайском исследовании, посвященном изучению самообследования молочных желез, авторы оценивали эффективность инструкции по его проведению, причем в контрольной группе более половины вновь выявленных случаев рака молочной железы были I стадии. Это предполагает высокий уровень осведомленности населения, а также небольшие возможности дальнейшего снижения стадии заболевания на момент постановки диагноза. На первом году проведения Филиппинского исследования, посвященного изучению клинического исследования молочных желез, авторы отметили, что подавляющее большинство женщин приняли приглашение пройти первый этап обследования, однако подавляющее большинство женщин, у которых были выявлены изменения, отказались от дальнейших его этапов (35). В обоих случаях учет социальных и культурных факторов, т. е. неклинических факторов, которые могли бы быть изучены и осмыслены с помощью методов медицинской антропологии и социологии, мог бы повлечь за собой изменения дизайна исследований и проводимых мероприятий. Конечно, нет уверенности в том, что так произошло бы на самом деле, однако каждое исследование дает ценные уроки о том, насколько важно понимать современные особенности манифестации заболевания, а также социальные и поведенческие факторы, которые могут влиять на нее. В литературе описаны разнообразные факторы, препятствующие осведомленности населения, обращению за помощью и получению ее, а также снижающие ответную реакцию на программу скрининга (26; 35; 44; 45). Они были определены и на Всемирной конференции 2002 г. Это фатализм, невозможность действовать без разрешения мужа, страх заразиться, поставить клеймо на своих дочерей и быть изгнанной из общества, скрытность, языковые барьеры (например, отсутствие слова «рак» в некоторых языках), предпочтение лечиться у народных целителей и другие. Эти факторы делятся на две группы: факторы, на которые можно повлиять посредством обучения, и факторы, требующие специальных подходов, принимающих во внимание культурные, религиозные и другие особенности. В обоих случаях и, по-видимому, в любых условиях специальные подходы следует адресовать женщинам, медицинским работникам и другим членам общества. Так, помимо других подходов, адресованных женщинам, для обращения к ним можно прибегнуть к помощи уважаемых общественных лидеров (например, раввинов в ультраортодоксальном еврейском обществе или шейхов в мусульманском обществе). В обществе с сильными патриархальными устоями следует разрабатывать подходы, адресованные мужчинам. В других случаях можно направить усилия на приобщение к программам народных целителей. Хотя здесь представлены лишь отдельные примеры, в результате обсуждения на Всемирной конференции 2005 г. было сделано заключение о том, что ограничение усилий по выявлению рака молочной железы обучением и клиническими аспектами и пренебрежение потенциально мощными барьерами на пути соответствующих программ повышает вероятность их неудачи. Это может также вести к ошибочному впечатлению о неэффективности ключевых элементов проводимых мероприятий, в то время как в действительности программа могла бы работать достаточно эффективно, но проводимых мероприятий недостаточно, чтобы преодолеть социальные и культурные барьеры на пути раннего выявления и помощи, на которые не обратили внимание или которые не предусмотрели. Как отмечено выше, основной барьер, требующий внимания, — это восприятие рака молочной железы как неизбежно фатального заболевания. В странах с низкой заболеваемостью раком молочной железы, выявлением заболевания преимущественно на поздних стадиях, демографическими и географическими барьерами большинство может не знать ни одной женщины, излеченной от рака молочной железы. Даже больные раком молочной железы могут играть крайне важную роль в повышение осведомленности населения и программах скрининга. Делясь своим опытом, они могут предоставлять информацию о барьерах и помогать снять табу, окружающие это заболевание. Группы, обеспечивающие предоставление информации, могут значительно повлиять на знания, отношение и поведение населения, а также на политику и ресурсы, доступные для диагностики и лечения рака молочной железы. В рекомендациях по планированию программ повышения осведомленности населения следует указывать, кто должен быть мишенью для информации о повышении осведомленности. Целевое предоставление информации определенной группе населения необходимо, чтобы предупредить перегрузку системы. Например, невозможность целевого предоставления информации с целью повышения осведомленности о патологии молочной железы может привести к обращению за медицинской помощью большого числа девушек-подростков по поводу боли в молочных железах, что приведет к истощению ресурсов, предназначенных для выявления больных раком молочной железы более старшего возраста. Экспертная группа настоятельно поддерживает возможный вклад специалистов по медицинским антропологии и социологии. Применение соответствующих методик и подходов с целью понимания местной ситуации позволит выявить барьеры на пути программ. Во всех регионах, по-видимому, имеются другие факторы (помимо отсутствия осведомленности) или отличные от него, которые объясняют, почему больные раком молочной железы поздно обращаются за медицинской помощью. Внедрение программ оценки Цель любой из описанных здесь программ — снизить заболеваемость раком молочной железы и смертность от него, не оказывая неблагоприятного воздействия на состояние здоровья участников. Предложены разные программы в зависимости от ресурсов страны. Внедрение программы в каждом случае сопряжено с необходимостью оценки и мониторинга ее эффективности. Оценка — это попытка определить настолько систематически и объективно, насколько это возможно, значимость, эффективность, а также последствия действий в свете их целей (46). Эффективность — это мера того, насколько определенная процедура, режим или услуга делают то, для чего они предназначены в определенной группе населения. Это мера того, насколько мероприятие в области здравоохранения выполняет свои цели. Эффективность программы является функцией качества ее отдельных компонентов. Об успехе программы судят не только по ее влиянию на заболеваемость раком молочной железы и смертность от него, но и по ее организации, внедрению, исполнению и приемлемости. Например, программа, малоприемлемая для населения, никогда не достигнет своих целей. Имеется несколько руководств по оценке и мониторингу программ в области здравоохранения (47) и, особенно, программ скрининга (48). Планирование оценки и мониторинга программы должно происходить одновременно с планированием самой программы. Предпосылкой для оценки программы является обычно наличие контрольной группы, которая позволяет проводить географическое или временное сравнение. Таким образом можно сравнивать представляющие интерес, ориентированные на определенное заболевание или поведенческие критерии в регионе, где проводятся мероприятия, с аналогичными показателями в регионе, в котором мероприятия не проводятся, или в одном и том же регионе до и после внедрения мероприятий. Возможны и другие подходы. Так, в Финляндии был выбран следующий метод оценки программы скрининга. Приглашение к участию в программе женщин определенного возраста было отложено на 2— 4 года. Результаты сравнивали между женщинами, приглашенными участвовать в скрининге раньше и позже (49). Аналогичный подход был применен в Швеции. Это связано с недостатком ресурсов и специалистов по лучевой диагностике в некоторых округах, что заставило их отложить начало программы скрининга (50) или ограничить возраст женщин, приглашаемых на обследование (51; 52). Так, в Швеции оценка эффективности программы маммографического скрининга была возможна для возрастной группы 50—69 лет (сравнение округов, которые начали программу раньше, с округами, которые были вынуждены ждать, пока станут доступны ресурсы), а также для возрастных групп 40—49 лет и 70—74 года (сравнение округов, в которых на скрининг приглашали женщин в возрасте 40—74 года, с округами, в которых приглашали только женщин в возрасте 50—69 лет). Другая предпосылка для оценки программ скрининга, основанных на маммографии или клиническом исследовании молочных желез, — доступность популяционных канцер-регистров, в которых регистрируются все случаи злокачественных новообразований и причины смерти больных (48). В отсутствие таких регистров следует определить другие критерии эффективности, так называемые суррогатные критерии или рабочие параметры, например интервальную заболеваемость раком молочной железы или долю случаев рака молочной железы без метастазов в лимфатических узлах, выявленных при скрининге, а оценка программы должна быть основана на данных, собранных в процессе ее проведения (42). Заключение Если ресурсы адекватны, методом выбора для скрининга с целью раннего выявления рака молочной железы является маммография. Это единственный метод раннего выявления, эффективность которого подтверждена с соблюдением принципов доказательной медицины. Преимущества выявления бессимптомного рака молочной железы по сравнению с выявлением опухоли с клиническими проявлениями продемонстрированы как данными РКИ, так и более высокой выживаемостью через 20 лет и более при опухолях меньшего размера. Поскольку увеличение размеров опухоли ухудшает прогноз, лучше выявлять клинически проявляющуюся опухоль молочной железы меньших размеров. Однако следует принять во внимание, что в некоторых регионах мира программы маммографического скрининга неосуществимы из-за отсутствия ресурсов. Кроме того, во многих из этих регионов у большинства больных диагностируют опухоли III—IV стадии, что предполагает наличие огромных возможностей для ранней диагностики без дорогостоящих методов визуализации. В этих обстоятельствах приоритетом является наличие на местах учреждений, обеспечивающих неотложную диагностику и хирургическое лечение. После появления этой возможности можно сосредоточить усилия на раннем выявлении. Следует иметь в виду, что в некоторых регионах с низкими ресурсами большинству больных недоступно никакое другое лечение, кроме хирургического. Следовательно, в этих обстоятельствах расширение возможностей для выявления заболевания на стадии, когда заболевание можно излечить хирургическим методом, становится еще более необходимым. С точки зрения раннего выявления следует пропагандировать осведомленность о патологии молочной железы среди всех женщин. Оптимизация базовых ресурсов должна включать следующее (мероприятия перечислены в соответствии с уровнями ресурсов): эффективное обучение соответствующего персонала лечебно-профилактических учреждений проведению клинического исследования молочных желез как у предъявляющих жалобы, так и у не предъявляющих жалобы женщин; несистематический скрининг с помощью клинического исследования молочных желез; демонстрационные проекты или исследования систематического скрининга с помощью клинического исследования молочных желез или самообследования молочных желез; наконец, исследования возможностей проведения маммографического скрининга. В идеале для полноты оценки результатов эти проекты требуют регистрации случаев смерти больных раком молочной железы и определения стадии выявленных опухолей. Хотя имеется большое число литературы о программах, посвященных раку молочной железы в странах с высокими ресурсами, особенно в США и странах Европы, опубликованная литература, касающаяся ранней диагностики рака молочной железы в регионах с низкими заболеваемостью / ресурсами, немногочисленна. Однако цель раннего выявления рака молочной железы и неотложного надлежащего лечения достаточно очевидна и нет нужды заново изобретать колесо. За несколько последних десятилетий медицинскими работниками в странах с низкими ресурсами накоплен как межкультурный, так и местный опыт в целом ряде программ. Среди них программы, посвященные проблемам планирования семьи (53), пероральной регидратации (54), кормления грудью (55), рака шейки матки (56; 57), рака полости рта (58), инфекционных заболеваний (59; 60), ВИЧ-инфекции и СПИДа (61), а также ряду других вопросов (их результаты опубликованы). Многие из этих программ не завершены и могут быть использованы для повышения осведомленности о патологии молочной железы. Более того, многие мероприятия, направленные на изменение поведения, но имеющие разные мишени, базировались на наборе общих характеристик, значимых для целевой группы, и которые оказались эффективными благодаря предыдущему опыту внутри групп населения и между ними. Здесь задокументированные неудачи во многих отношениях могут быть столь же информативны, сколь успехи. Хотя здесь мы и не останавливались подробно на этом вопросе, внедрение более сложных и требующих более высоких ресурсов мероприятий должно поначалу учитывать риск. Женщин из группы риска следует выявлять с помощью вопросников или при несистематических опросах при обращении за медицинской помощью по другим поводам. Эта стратегия также требует тщательной оценки, поскольку на Западе программы, учитывающие риск и охватывающие женщин с известными факторами риска, не выявляют значительную часть не связанных с ними случаев рака молочной железы (62). Перед глобальным медицинским сообществом стоит растущая проблема рака молочной железы. Все более единодушным становится мнение, что давно пора любыми возможными способами применять на практике уроки, полученные в течение нескольких последних десятилетий, чтобы снизить заболеваемость раком молочной железы поздних стадий во всем мире. Хотя дополнительные исследования необходимы, они должны быть недлительными и иметь потенциал быстрого внедрения оказавшихся эффективными стратегий. Кроме того, необходимо объединение усилий организаций здравоохранения из разных стран в рамках международного консорциума для осуществления долгосрочной целевой программы глобальной борьбы с раком молочной железы. Эта международная организация могла бы стать лидером в поддержке демонстрационных проектов, переносе технологий, оценке, надзоре и обеспечении регулярного обмена информацией между учеными, клиницистами, медицинскими работниками и специалистами по просвещению. Такая организация могла бы не только поддерживать более систематический, разработанный с соблюдением принципов доказательной медицины подход к снижению риска преждевременной смерти от рака молочной железы в условиях разных ресурсов, но и ускорять инициативы в области здравоохранения. В конечном итоге пользу от работы этой организации получат женщины всего мира, большинство из которых все еще относятся к группе риска позднего выявления рака молочной железы. Мы надеемся, что изученные доказательства и представленные в этом отчете рекомендации будут способствовать усилиям по улучшению исходов при патологии молочной железы в условиях ограниченных ресурсов и предоставлять необходимую для этого информацию. По словам естествоиспытателя Дэвида Старра Джордона (1851—1931), «мудрость — знать, что делать дальше; добродетель — делать это». Эксперты Robert A. Smith, PhD (сопредседатель экспертной группы), Американское противораковое общество (Атланта, Джорджия, США); Maira Caleffi, MD, PhD (сопредседатель экспертной группы), Больница «Moinhos de Vento Em Porto Alegre», Институт патологии молочной железы Рио-Гранде-до-Суль (Порто-Алегре, Бразилия); Ute-Susann Albert, MD, MIAC, Марбургский университет Филиппса (Марбург, Германия); Ana Jovicevic Bekic, MD, MSc, Сербский институт онкологии и радиологии (Белград, Сербия и Черногория); Robert M. Chamberlain, PhD, Онкологический центр М. Д. Андерсона Техасского университета и Школа общественного здоровья Техасского университета (Хьюстон, Техас); Tony H. H. Chen, MSc, PhD, отдел общественного здоровья, Институт профилактической медицины, Колледж общественного здоровья Тайваньского национального университета (Тайбэй, Тайвань); Stephen Duffy, MSc, CStat, Британский эпидемиологический центр онкологических исследований, «Математика и статистика», Институт профилактической медицины Вулфсона (Лондон, Великобритания); Dido Franceschi, MD, Онкологический центр Сильвестра, Медицинская школа Университета Майами (Панама / Майами, Флорида); Kardinah, MD, Больница «Dharmais», Национальный онкологический центр (Джакарта, Индонезия); A. Nandakumar, MD, MPH, Индийская национальная программа канцер-регистров (Бангалор, Индия); Lennarth Nystrom, PhD, Университет Умеа (Умеа, Швеция); Gheorge C. Peltecu, MD, PhD, Медицинский университет Карола Дайлы и Благотворительная больница (Бухарест, Румыния); Paola Pisani, PhD, Международное агентство по изучению рака, Всемирная организация здравоохранения (Лион, Франция); Larissa Remennick, PhD, Университет «Bar-Ilan» (Рамат-Ган, Израиль); Ceclia Sepulveda, MD, MPH, Программа борьбы со злокачественными новообразованиями, Всемирная организация здравоохранения (Женева, Швейцария). Благодарности Финансовая поддержка работы описана в других частях этого номера (7; 63). Экспертная группа по раннему выявлению и доступности помощи благодарит за участие в обсуждении, результатом которого явились эти рекомендации, следующих лиц: Benjamin O. Anderson, MD, Вашингтонский университет (Сиэтл, Вашингтон); Justus P. Apffelstaedt, MD, MBA, Университет Стелленбоша, (Тайгерберг, Южная Африка); Zeba Aziz, MD, Медицинский колледж «Allama Iqbal» (Лахор, Пакистан); Rajendra A. Badwe, MD, MBBS, Мемориальная больница Тата (Парель, Мумбай, Индия); Nuran Senel Bese, MD, «Tutuncu Mehmet Efendi Cad. Dr. Rıfat Pasa Sok» (Стамбул, Турция); Susan Braun, MA, Фонд борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен (Даллас, Техас); Oladapo Babatunde Campbell, MD, Больница Университетского колледжа (Ибадан, Нигерия); Emmanuel Amurawaiye, MD, корпорация «Lakeridge Health» (Оттава, Онтарио, Канада); Kathleen M. Errico, PhD, ARNP, Центр здоровья молочной железы Вашингтонского университета, Сиэтлский университет (Сиэтл, Вашингтон); Margaret Fitch, RN, PhD, Международное общество онкологических сестер, Региональный онкологический центр «Sunnybrook» в Торонто, «Онкологическая помощь Онтарио» (Торонто, Онтарио, Канада); Martin Yaffe, PhD, Программа скрининга рака молочной железы в Онтарио (Торонто, Онтарио, Канада); Shahla Masood, MD, Флоридский университет (Джэксонвилл, Флорида); Mary Onyango, MBA, Кенийская программа здоровья молочной железы (Найроби, Кения); Barbara Rabinowitz, PhD, Американское общество по изучению заболеваний молочной железы (Даллас, Техас), «Meridian Health System» (Брик, Нью-Джерси); Vivien D. Tsu, PhD, Программа надлежащих технологий в здравоохранении (Сиэтл, Вашингтон); Tatiana Soldak, MD «CitiHope International» и Белорусский проект скрининга и раннего выявления рака молочной железы (Андес, НьюЙорк); Bhadrasain Vikram, MD, Международное агентство по атомной энергии Организации Объединенных Наций (Вена, Австрия). Литература 1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74–108. 2. Althuis MD, Dozier JM, Anderson WF, Devesa SS, Brinton LA. Global trends in breast cancer incidence and mortality 1973–1997. Int J Epidemiol 2005;34:405–12. 3. Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et al. Overview of breast health care guidelines for countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S42–50. 4. Pinotti JA, Barros AC, Hegg R, Zeferino LC. Breast cancer control programme in developing countries. Eur J Gynaecol Oncol 1993;14:355–62. 5. Anderson BO, Braun S, Lim S, Smith RA, Taplin S, Thomas DB. Early detection of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S51–59. 6. Tabar L, Duffy SW, Vitak B, Chen HH, Prevost TC. The natural history of breast carcinoma: what have we learned from screening? Cancer 1999;86:449–62. 7. Anderson BO, Shyyan R, Eniu AE, et al. Breast cancer in limited-resource countries: an overview of the Breast Health Global Initiative 2005 guidelines. Breast J 2006;12(suppl. 1):S3–15. 8. IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies. Handbook of Cancer Prevention. Vol. 7, Breast Cancer Screening. Lyon, France: IARC Press, 2002. 9. Boyle P. Global summit on mammographic screening. Ann Oncol 2003;14:1159–60. 10. Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: update 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:141–69. 11. US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2002;137(5 pt 1):344–46. 12. Albert U-S, Schulz K-D, the Members of the Guideline Steering Committee and the Chair Persons of the Task Force Groups. Short Version of the Guideline: Early Detection of Breast Cancer in Germany: an evidence-, consensus-, and outcome-based guideline according to the German Association of the Scientific Medical Societies (AWMF) and the German Agency for Quality in Medicine (AeZQ). J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:527–36. 13. Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized Controlled Trial. Health Insurance Plan. J Natl Cancer Inst Monogr 1997;22:27–30. 14. Tabar L, Vitak B, Chen HH, et al. The Swedish Two-County Trial twenty years later. Updated mortality results and new insights from long-term follow-up. Radiol Clin North Am 2000;38:625–51. 15. Hendrick RE, Smith RA, Rutledge JH 3rd, Smart CR. Benefit of screening mammography in women aged 40–49: a new meta-analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst Monogr 1997;22:87–92. 16. Smith RA, Duffy SW, Gabe R, Tabar L, Yen AM, Chen TH. The randomized trials of breast cancer screening: what have we learned? Radiol Clin North Am 2004;42:793–806, v. 17. Michaelson JS, Satija S, Kopans D, et al. Gauging the impact of breast carcinoma screening in terms of tumor size and death rate. Cancer 2003;98:2114–24. 18. Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002;359:909–19. 19. Elkin EB, Hudis C, Begg CB, Schrag D. The effect of changes in tumor size on breast carcinoma survival in the U.S.: 1975–1999. Cancer 2005;104:1149–57. 20. Stockton D, Davies T, Day N, McCann J. Retrospective study of reasons for improved survival in patients with breast cancer in east Anglia: earlier diagnosis or better treatment [see comments]. BMJ 1997;314:472–475; erratum, BMJ 1997;314:721. 21. Pisani P, Forman D. Declining mortality from breast cancer in Yorkshire, 1983–1998: extent and causes. Br J Cancer 2004;90:652– 22. Austoker J. Breast self examination. BMJ 2003;326:1–2. 23. Baxter N. Preventive health care, 2001 update: should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer? CMAJ 2001;164:1837–46. 24. Dixon JM, Anderson TJ, Page DL, Lee D, Duffy SW, Stewart HJ. Infiltrating lobular carcinoma of the breast: an evaluation of the incidence and consequence of bilateral disease. Br J Surg 1983;70:513–16. 25. Walker AR, Adam FI, Walker BF. Breast cancer in black African women: a changing situation. J R Soc Health 2004;124:81–85. 26. Remennick L. “I have no time for potential troubles”: Russian immigrant women and breast cancer screening in Israel. J Immigr Health 2003;5:153–63. 27. Ogedegbe G, Cassells AN, Robinson CM, et al. Perceptions of barriers and facilitators of cancer early detection among low-income minority women in community health centers. J Natl Med Assoc 2005;97:162–70. 28. Grunfeld EA, Ramirez AJ, Hunter MS, Richards MA. Women’s knowledge and beliefs regarding breast cancer. Br J Cancer 2002;86:1373–78. 29. Saslow D, Hannan J, Osuch J, et al. Clinical breast examination: practical recommendations for optimizing performance and reporting. CA Cancer J Clin 2004;54:327–44. 30. Barton MB, Harris R, Fletcher SW. The rational clinical examination. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: should it be done? How? JAMA 1999;282:1270–80. 31. Oestreicher N, Lehman CD, Seger DJ, Buist DS, White E. The incremental contribution of clinical breast examination to invasive cancer detection in a mammography screening program. AJR Am J Roentgenol 2005;184:428–32. 32. Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women aged 50– 59 years [see comments]. CMAJ 1992;147:1477–88; erratum, CMAJ 1993;148:718. 33. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50–59 years. J Natl Cancer Inst 2000;92:1490–99. 34. Alexander FE, Anderson TJ, Brown HK, et al. 14 years of follow-up from the Edinburgh randomised trial of breast- cancer screening [see comments]. Lancet 1999;353:1903–8. 35. Pisani P, Parkin DM, Ngelangel C, et al. Outcome of screening by clinical examination of the breast in a trial in the Philippines. Int J Cancer 2005;118:149–54. 36. Miles A, Cockburn J, Smith RA, Wardle J. A perspective from countries using organized screening programs. Cancer 2004;101(suppl. 5):1201–13. 37. Semiglazov VF, Moiseenko VM, Manikhas AG, et al. Interim results of a prospective randomized study of self-examination for early detection of breast cancer (Russia/St. Petersburg/WHO) [in Russian]. Vopr Onkol 1999;45:265–71. 38. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 2002;94:1445–57. 39. Harris R, Kinsinger LS. Routinely teaching breast self-examination is dead. What does this mean? J Natl Cancer Inst 2002;94:1420–21. 40. Smith R. Commentary. Breast self examination: do we really know what we think we know? BMJ 2003;3:168–69. 41. Tabar L, Yen MF, Vitak B, Chen HH, Smith RA, Duffy SW. Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow-up before and after introduction of screening. Lancet 2003;361:1405–10. 42. European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening, 3rd ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2001. 43. Monsees BS. The Mammography Quality Standards Act. An overview of the regulations and guidance. Radiol Clin North Am 2000;38:759–72. 44. Consedine NS, Magai C, Krivoshekova YS, Ryzewicz L, Neugut AI. Fear, anxiety, worry, and breast cancer screening behavior: a critical review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:501–10. 45. Dein S. Explanatory models of and attitudes towards cancer in different cultures. Lancet Oncol 2004;5:119–24. 46. Last JM. A Dictionary of Epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 2001. 47. Ovretveit J. Evaluating Health Interventions. Philadelphia: Open University Press, 1998. 48. European Commission. Evaluation and Monitoring of Screening Programmes. Luxembourg: European Commission, Europe Against Cancer Programme, 2000. 49. Hakama M, Pukkala E, Heikkila M, Kallio M. Effectiveness of the public health policy for breast cancer screening in Finland: population based cohort study. BMJ 1997;314:864–67. 50. Jonsson H, Nystrom L, Tornberg S, Lenner P. Service screening with mammography of women aged 50–69 years in Sweden: effects on mortality from breast cancer. J Med Screen 2001;8:152–60. 51. Jonsson H, Tornberg S, Nystrom L, Lenner P. Service screening with mammography of women aged 70–74 years in Sweden: effects on breast cancer mortality. Cancer Detect Prev 2003;27:360–69. 52. Jonsson H, Tornberg S, Nystrom L, Lenner P. Service screening with mammography in Sweden—evaluation of effects of screening on breast cancer mortality in age group 40–49 years. Acta Oncol 2000;39:617–23. 53. Pillsbury B, Mayer D. Women connect! Strengthening communications to meet sexual and reproductive health challenges. J Health Commun 2005;10:361–71. 54. Meyer A, Foote D, Smith W. Communication works across cultures: hard data on ORT. Dev Commun Rep 1985;51(Autumn):3–4. 55. Haider R, Ashworth A, Kabir I, Huttly SR. Effect of community-based peer counsellors on exclusive breastfeeding practices in Dhaka, Bangladesh: a randomised controlled trial [see comments]. Lancet 2000;356:1643–47. 56. Blumenthal PD, Lauterbach M, Sellors JW, Sankaranarayanan R. Training for cervical cancer prevention programs in low-resource settings: focus on visual inspection with acetic acid and cryotherapy. Int J Gynaecol Obstet 2005;89(suppl. 2):S30–37. 57. Sankaranarayanan R, Rajkumar R, Arrossi S, et al. Determinants of participation of women in a cervical cancer visual screening trial in rural south India. Cancer Detect Prev 2003;27:457–65. 58. Sankaranarayanan R, Ramadas K, Thomas G, et al. Effect of screening on oral cancer mortality in Kerala, India: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2005;365:1927–33. 59. Bytchenko B. Poliomyelitis in the eastern European countries— achievements and remaining problems. Public Health Rev 1993;21:51–63. 60. Laserson KF, Binkin NJ, Thorpe LE, et al. Capacity building for international tuberculosis control through operations research training. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:145–50. 61. Mosavel M, Simon C, van Stade D, Buchbinder M. Community-based participatory research (CBPR) in South Africa: engaging multiple constituents to shape the research question. Soc Sci Med 2005 Jun 12 [Epub ahead of print]. 62. Smith RA. Risk-based screening for breast cancer: is there a practical strategy? Semin Breast Dis 1999;2:280–91. 63. Financial acknowledgments. Breast J 2006;12(suppl. 1):S121. Таблица 1. Распределение ресурсов для раннего выявления и доступности медицинской помощи Уровень ресурсов Методы выявления Цель оценки Базовый Осведомленность о патологии молочной железы (обучение ± самообследование) Исходная оценка и периодические исследования Клиническое исследование молочных желез (обучение медицинских работников) Ограниченный Обучение населения и пропаганда клинического исследования молочных желез в группах риска Выявление клинически проявляющегося заболевания на более ранней стадии УЗИ ± маммография при подозрении на патологию Расширенный Маммография при подозрении на патологию Несистематический скрининг заболевания на доклинической стадии Несистематический маммографический скрининг Максимальный Популяционный маммографический скрининг При необходимости другие методы лучевой диагностики: группы риска, трудности лучевой диагностики Популяционный скрининг заболевания на доклинической стадии УЗИ — ультразвуковое исследование. Таблица 2. Относительный риск смерти и выявления рака молочной железы с метастазами в лимфатических узлах по данным восьми рандомизированных контролируемых испытаний (16) Относительный риск смерти (95% ДИ) выявления рака молочной железы с метастазами в лимфатических узла HIP 0,78 (0,61—1,00) 0,85 Мальмо 0,78 (0,65—0,95) 0,81а Двух округов 0,68 (0,59—0,80) 0,73 Эдинбургское 0,78 (0,62—0,97) 0,80 Стокгольмское 0,90 (0,63—1,28) НИ NBSS-1 0,97 (0,74—1,27) 1,40 NBSS-2 1,02 (0,78—1,33) 1,17 Готтенбургское 0,79 (0,58—1,08) 0,80 Всего 0,80 (0,73—0,86) — РКИ ДИ — доверительный интервал; НИ — неизвестно; РКИ — рандомизированные контролируемые испытания. HIP — План страхования здоровья (Health Insurance Plan); NBSS-1 — 1-е Канадское национальное исследование скрининга рака молочной железы (Canadian National Breast Screening Study-I); NBSS-2 — 2-е Канадское национальное исследование скрининга рака молочной железы (Canadian National Breast Screening Study-II). а Из исследования Мальмо взяты данные для рака молочной железы II стадии и более, поскольку в нем отсутствовали данные о состоянии лимфатических узлов. Рисунок 1. Относительный риск смерти от рака молочной железы в любом возрасте в зависимости от приглашения к участию в скрининге по данным рандомизированных контролируемых испытаний (16). 1. HIP 2. Мальмо 3. Двух округов 4. Эдинбургское 5. Стокгольмское 6. NBSS-1 7. NBSS-2 8. Готтенбургское 9. Все 10. ОР (95% ДИ) 11. Относительный риск ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА «ЗДОРОВЬЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» Рак молочной железы в странах с ограниченными ресурсами: диагностика и патоморфологические исследования Roman Shyyan, MD, MSc1, Shahla Masood, MD2, Rajendra A. Badwe, MD, MBBS3, Kathleen M. Errico, PhD, ARNP4, Laura Liberman, MD5, Vahit Ozmen, MD6, Helge Stalsberg, MD7, Hernan Vargas, MD8, Laszlo Vass, MD, PhD9 для экспертной группы по диагностике и патоморфологическим исследованиям 1 Львовский онкологический центр (Львов, Украина) 2 Флоридский университет (Джэксонвилл, Флорида) 3 Мемориальная больница Тата (Парель, Мумбай, Индия) 4 Вашингтонский университет, Сиэтлский университет (Сиэтл, Вашингтон) 5 Мемориальный онкологический центр Слоуна и Кеттеринга (Нью-Йорк, Нью-Йорк) 6 Стамбульский университет (Стамбул, Турция) 7 Университетская больница Северной Норвегии (Тромсе, Норвегия) 8 Медицинский центр «Harbor» при Калифорнийском университете (UCLA) (Торренс, Калифорния) 9 Университетская академическая больница Ф. Флор в Пеште (Будапешт, Венгрия) Реферат. В 2002 г. под эгидой Глобальной инициативы «Здоровье молочной железы» (BHGI — Breast Health Global Initiative) были собраны эксперты по проблемам рака молочной железы и специалистов по просвещению, чтобы разработать согласительные рекомендации по диагностике рака молочной железы в странах с ограниченными ресурсами. Экспертная группа пришла к заключению, что перед началом лечения рака молочной железы необходима патоморфологическая верификация диагноза, основанная на микроскопическом исследовании образцов ткани. Экспертная группа обсудила возможности патоморфологической диагностики (пункция с целью получения материала для цитологического исследования, пункционная и открытая биопсия) и пришла к заключению, что выбор метода зависит от наличия возможностей и опыта их проведения. Особое значение эксперты придали связи между результатами патоморфологических исследований и клинического обследования, а также данными лучевой диагностики. В 2005 г. экспертная группа BHGI подтвердила эти рекомендации и, кроме того, стратифицировала диагностические методы и патоморфологические исследования в зависимости от уровней распределения ресурсов: от базового до максимального. Минимальные требования (базовый уровень) включают сбор анамнеза, клиническое исследование молочных желез, патоморфологические исследования, ведение медицинской документации. Пункция с целью получения материала для цитологического исследования признана наименее дорогим и надежным методом получения образцов тканей. Подчеркнута необходимость сравнения клинической ценности этого метода и пункционной биопсии в условиях ограниченных ресурсов. Увеличение ресурсов (ограниченный уровень) позволяет включить методы визуализации молочных желез (ультразвуковое исследование (УЗИ) ± маммография), методы, позволяющие исключать наличие метастазов, некоторые методы получения материала для патоморфологических исследований под контролем методов визуализации и исследование рецепторов стероидных гормонов. При расширенном уровне ресурсов возможны маммография, сцинтиграфия костей и собственная цитологическая служба. Маммографический скрининг внедряется при максимальном уровне ресурсов. На всех уровнях необходимы увеличение осведомленности о проблемах рака молочной железы, выявление рака молочной железы на ранних стадиях, обучение специалистов выполнять и интерпретировать результаты биопсии молочной железы, сбор статистических данных о раке молочной железы, ресурсах и конкурирующих проблемах здравоохранения, что может улучшить исходы рака молочной железы в странах с ограниченными ресурсами. Экспертная группа подтвердила, что основное условие получения надежных диагностических результатов — опыт специалиста, проводящего патоморфологические исследования. Для улучшения качества патоморфологических исследований при патологии молочной железы были вновь предложены несколько методов, в том числе обучение патоморфологов, создание патоморфологической службы в централизованных лечебно-профилактических учреждениях, а также организация международной патоморфологической службы. Ключевые слова: диагностика, лучевая диагностика, маммография, открытая биопсия, пункционная биопсия, пункция с целью получения материала для цитологического исследования, развивающиеся страны, рак молочной железы, тройное исследование, ультразвуковое исследование. Адрес для корреспонденции и разрешение на воспроизведение: Roman Shyyan, MD, MSc, Surgical Oncology, Lviv Cancer Center, Hasheka St. 2a, 79000, Lviv, Ukraine, e-mail: roma@txnet.com. © 2006, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона, 1075-122X/06. The Breast Journal, Volume 12 Suppl. 1, 2006 S27–S37. Точный диагноз — необходимое предварительное условие успешного лечения злокачественного новообразования. Диагноз рака молочной железы основан на комбинации данных клинического обследования, патоморфологических исследований и методов лучевой диагностики, которые предоставляют врачу прогностические данные, необходимые для консультирования и начала специального лечения. В этих рекомендациях мы сосредоточились на основных аспектах диагностики рака молочной железы и патоморфологических исследований при этой патологии, которые должны формировать ядро программы по борьбе с раком молочной железы в странах с ограниченными ресурсами. Кроме того, мы расширили предыдущие рекомендации, сформулированные в 2003 г., за счет их стратификации в зависимости от уровней ресурсов. Методы Международная группа экспертов по проблемам рака молочной железы и специалистов по просвещению встретились в Бетесде (Мэриленд) 12—15 января 2005 г., чтобы пересмотреть согласительные рекомендации по диагностике рака молочной железы и патоморфологическим исследования при этой патологии в странах с ограниченными ресурсами. Утром участники конференции делали доклады, посвященные проблемам диагностики и патоморфологии рака молочной железы, современным подходам к распространению этих услуг в частях мира, где ресурсы значительно ограничены, и барьерам на их пути. После полудня часть участников конференции, составлявшая экспертную группу по диагностике и патоморфологическим исследованиям, анализировала имеющиеся доказательства, рекомендации по диагностике рака молочной железы Глобальной инициативы «Здоровье молочной железы» (BHGI — Breast Health Global Initiative) 2003 г. (1) и современные международные рекомендации по этой проблеме, обсуждала подходы к диагностике рака молочной железы и патоморфологическим исследованиям в условиях ограниченных ресурсов и составляла предварительные рекомендации. Экспертная группа представляла 12 стран, отражавших весь спектр ресурсов, и работала так же, как экспертная группа 1-й Всемирной конференции BHGI (2), на основании методов, предложенных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (3) для изучения онкологической помощи в странах с ресурсами низкого или среднего уровней. Одной из целей экспертной группы было поднять рекомендации 2003 г. на следующую ступень за счет их стратификации в зависимости от уровней ресурсов, доступных для диагностики и патоморфологических исследований. Схема стратификации определяет четыре уровня ресурсов: базовый, ограниченный, расширенный и максимальный. Они описывают метод или набор методов (например, открытая биопсия, лучевая диагностика), используемых структурной единицей системы здравоохранения (районной, городской, региональной, но не обязательно национальной). Разработана концепция, согласно которой в рамках одной страны могут существовать разные уровни ресурсов. По данной схеме стратификации методы, относящиеся к базовому уровню ресурсов, — это методы, абсолютно необходимые для программы профилактики и лечения патологии молочной железы. Методы, относящиеся к ограниченному уровню ресурсов, обеспечивают значительно улучшение исходов по сравнению с методами базового уровня. Методы, описанные в рамках расширенного уровня ресурсов, обеспечивают небольшое улучшение исходов по сравнению с методами ограниченного уровня. А методы, относящиеся к максимальному уровню ресурсов, — это методы, описываемые в современных рекомендациях, предполагающих неограниченные ресурсы. Концепция подразумевает поэтапное увеличение ресурсов. Достижение каждого следующего уровня предполагает, что здравоохранение данного района уже имеет все методы, относящиеся к более низким уровням и сейчас имеет достаточно ресурсов, чтобы внедрять дополнительные методы. Таким образом, схема предоставляет последовательную, методичную основу для совершенствования возможностей диагностики рака молочной железы, в том числе патоморфологических исследований. Использованные методы более подробно описаны в сопутствующем обзоре (4). Этот отчет представляет конечный результат работы экспертной группы по диагностике и патоморфологическим исследованиям. Результаты и рекомендации Проблемы диагностики и патоморфологических исследований Цели диагностики. Основная цель диагностики рака молочной железы в странах с ограниченными ресурсами, как и в странах с достаточными ресурсами, — точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования молочной железы, а также неинфильтрирующий и инфильтрирующий рак, чтобы своевременно оказывать надлежащую помощь. Экспертная группа подтвердила три главных вывода 1-й Всемирной конференции: 1) повышение осведомленности о проблеме рака молочной железы и просвещение облегчают диагностику заболевания на ранних стадиях; 2) ранняя диагностика имеет преимущества, поскольку она рентабельна, позволяет сохранить жизнь больной и проводить менее агрессивное лечение; 3) сбор точных сведений по национальной статистике рака молочной железы (гистологический тип, размер опухоли, стадия, лечение и исход), доступным ресурсам (персонал, оборудование, средства) и другим приоритетным проблемам (здравоохранения или другим) поможет адаптировать данные рекомендации по диагностике рака молочной железы и патоморфологическим исследованиям к нуждам каждой страны. Определения. Экспертная группа подтвердила ключевое различие между клиническим и патоморфологическим диагнозом. Клинический диагноз — это диагноз, поставленный на основании данных анамнеза, клинического обследования и методов визуализации (маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ)) молочных желез. На основании этих данных можно предположить доброкачественный или злокачественный характер патологии. Патоморфологический диагноз — это диагноз, поставленный на основании изучения микроскопических характеристик клеток и тканей, которые позволяют правильно определить гистологический тип опухоли. Интерпретация микроскопических находок составляет окончательный диагноз («последнее слово»). Простота метода. Простота диагностики крайне необходима в условиях ограниченных ресурсов, поскольку больные могут сталкиваться с многочисленными барьерами, препятствующими повторным посещениям лечебнопрофилактического учреждения. Чтобы преодолеть эти барьеры и повысить точность следования рекомендациям, методы диагностики и получения материала для патоморфологических исследований нужно применять в комбинации. Это позволяет поставить патоморфологический диагноз и оценить распространенность опухоли за одно посещение. Качество метода. Экспертная группа подчеркнула, что важна не только доступность диагностического метода, но и компетентность его выполнения. Это означает, что в результате его применения ставится правильный диагноз, а медицинские работники, проводящие лечение, уверены в полученных данных. Специальные рекомендации по контролю качества и стандартизации методик представлены ниже. Сопоставление данных. Независимо от метода получения материала для патоморфологического исследования его результаты должны быть сопоставлены с другими данными, в том числе с клиническими находками и данными методов визуализации (если имеются), чтобы оценить их соответствие. Экспертная группа подтвердила, что так называемое «тройное исследование» — ключ к точному диагнозу. Если клинические данные, результаты методов визуализации или и то, и другое крайне подозрительны в отношении рака молочной железы, а при патоморфологическом исследовании выявляют доброкачественную патологию, результат патоморфологического исследования считается противоречащим другим данным. Чтобы поставить точный диагноз, может потребоваться повторная биопсия. Значение системы. Внедрение программы патоморфологической диагностики патологии молочной железы требует больше, чем ресурсы, необходимые для выполнения пункции или биопсии и интерпретации их результатов. Эта программа должна быть интегрирована в комплексную систему, адресованную другим сторонам помощи. Например, должны иметься механизмы маркировки и транспортировки, занесения результатов патоморфологического исследования в медицинскую документацию больной и сообщения его результатов медицинским работникам и больной. После пункции или биопсии необходимо наблюдение. Оно позволяет оценить качество проведенного исследования. Более подробно это обсуждается в разделе, посвященном ведению документации. Диагностика Диагностика включает как постановку диагноза (позволяет определить наличие или отсутствие рака молочной железы), так и определение стадии злокачественной опухоли после постановки диагноза (позволяет оценить распространенность опухоли) (5). Последнее может включать исследования для исключения метастазов. Знание стадии заболевания важно для оценки прогноза и выбора между радикальным и паллиативным лечением. Экспертная группа вновь подчеркнула важность «тройного исследования» для постановки точного диагноза и согласилась, что следует проведении исследований для определения стадии заболевания необходим разумный подход. Клиническое обследование. Клиническое обследование по поводу рака молочной железы включает сбор анамнеза, клиническое исследование молочных желез, физикальное исследование и при необходимости исследования для исключения метастазов. Сбор анамнеза. Это первый этап обследования при обращении по поводу патологии молочной железы. Медицинские работники должны получить базовую информацию о клинических проявлениях заболевания, состоянии менструальной функции, факторах риска рака молочной железы, а также занести полученную информацию в медицинскую документацию. Помимо информации, касающейся состояния молочных желез, экспертная группа одобрила получение информации о состоянии здоровья в целом, чтобы документировать наличие или отсутствие других заболеваний, которые могут влиять на тактику лечения. Клиническое исследование молочных желез. Это исследование, во время которого медицинский работник оценивает состояние молочных желез, грудной стенки и подмышечных лимфатических узлов. Метод может применяться в рамках как скрининга, так и обследования женщин с патологией (6). При использовании в рамках обследования, т. е. у больной с симптомами патологии молочной железы, клиническое исследование молочных желез служит основным источником информации об изменениях молочных желез, которые могут свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли. Первыми проявлениями рака молочной железы, которые требуют неотложного внимания, часто являются объемное образование молочной железы, выделения из соска, изменения соска или кожи молочной железы либо и того, и другого (6; 7). Экспертная группа согласилась, что клиническое исследование молочных желез важно для выявления доминирующего образования и других изменений молочной железы, определения размера опухоли и ее местной распространенности. Физикальное исследование. При подозрении на рак молочной железы ранних стадий физикальное исследование вряд ли предоставит диагностическую информацию, помимо той, которая уже получена при сборе анамнеза и клиническом исследовании молочных желез. Однако физикальное исследование может выявить признаки других заболеваний, которые могут повлиять на тактику лечения, например истощение или СПИД. При подозрении на рак молочной железы поздних стадий физикальное исследование может дать информацию о наличии метастазов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов (см. ниже). Исключение метастазов. Исключение метастазов у больных раком молочной железы — часть определения стадии заболевания. Больные диссеминированным раком молочной железы неизбежно погибают от этого заболевания, однако продолжительность их жизни может варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет (8). В странах с ограниченными ресурсами больные часто обращаются к врачу уже при наличии метастазов, и надлежащее определение стадии важно для планирования лечения. Сбор анамнеза — первый этап исключения метастазов. Симптомы патологии легких, опорно-двигательного аппарата, органов брюшной полости должны заставить заподозрить диссеминацию опухоли и побудить провести соответствующие исследования. При физикальном исследовании можно выявить увеличение лимфатических узлов, гепатомегалию или болезненность при пальпации костей, что также заставляет думать об их метастатическом поражении. Исследование активности щелочной фосфатазы сыворотки — отборочное исследование при подозрении на метастазы в костях или печени. Однако это исследование дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Таким образом, оно не позволяет точно предсказывать метастатическое поражение костей или печени у больных раком молочной железы (9) и не может быть рекомендовано к применению. Ряд исследований посвящен изучению роли сцинтиграфии костей, рентгенографии грудной клетки и УЗИ печени в определении стадии рака молочной железы на момент постановки диагноза. Частота выявления патологии при проведении этих исследований в целом низка и зависит от стадии заболевания. Частота выявления метастазов с помощью методов визуализации близка к нулю при раке молочной железы I—II стадий (0,5%) и резко повышается при III стадии заболевания (8—40%) (10). По данным исследования, в которое включали больных раком молочной железы III стадии, сцинтиграфия костей, рентгенография грудной клетки и УЗИ печени выявляли метастазы в 14, 7 и 6% случаев соответственно (11). Кроме того, важно учитывать ложноположительные результаты исследований при низкой частоте выявления патологии. Ложноположительные результаты заставляют проводить дополнительные исследования, имеющие значительную стоимость и вызывающие у больных ненужные тревожность, неудобство и, реже, осложнения. По этой причине экспертная группа рекомендует осмотрительный подход к проведению лабораторных исследований и методов визуализации для исключения метастазов рака молочной железы независимо от уровня доступных ресурсов. Проведение всем больным разнообразных лабораторных исследований и широкое использование методов визуализации неоправданно при раке молочной железы ранних стадий в отсутствие симптомов и изменений при физикальном исследовании. Напротив, при опухолях T4 или N1—2 сцинтиграфия костей, рентгенография грудной клетки и УЗИ печени чаще выявляют метастазы и показаны, если ресурсы позволяют проводить их. Экспертная группа рекомендует внедрение рентгенографии грудной клетки и УЗИ печени при ограниченном уровне ресурсов и всех трех исследований (включая сцинтиграфию костей) при расширенном уровне ресурсов. Методы визуализации молочных желез. К методам визуализации молочных желез, используемым при обследовании по поводу их патологии, относятся маммография и УЗИ. Маммография. Результаты маммографии дополняют результаты физикального исследования при обследовании женщин с клиническими проявлениями рака молочной железы. При подтвержденном диагнозе рака молочной железы маммография дает более точную информацию о распространенности опухоли (12). Кроме того, это исследование предоставляет дополнительную информацию о состоянии контралатеральной молочной железы, поскольку у небольшой, но все же существенной доли больных раком молочной железы (3—5%) имеется синхронный или метахронный рак контралатеральной молочной железы (13). Проведение маммографии требует наличия обученного персонала, оборудования, средств, систем представления результатов исследований и наблюдения. Создание и поддержание высококачественной программы проведения маммографии при подозрении на патологию молочных желез относительно дорого (14). Кроме того, маммография не может заменить патоморфологическую верификацию диагноза при наличии клинических проявлений рака молочной железы. Экспертная группа выявила следующие факторы, влияющие на принятие решения о внедрении маммографии: 1) доступность оборудования и обученного персонала; 2) стоимость рентгеновской пленки для маммографии; 3) преобладающий размер опухолей на момент постановки диагноза (пальпируемые или непальпируемые образования); 4) обследуемая группа женщин (например, молодые женщины, у которых ткань молочных желез более плотная и чаще выявляют кистозные образования, или женщины старшего возраста); 5) альтернативные методы диагностики (например, пункция и аспирация содержимого с целью определения кистозного характера образования). Кроме того, в странах с ограниченными ресурсами органосохраняющее лечение возможно лишь у небольшого числа женщин, поскольку у большинства больных выявляют рак молочной железы поздних стадий, а также поскольку органосохраняющее лечение требует значительных ресурсов (15). В этой связи преимущества оценки распространенности опухоли в пределах молочной железы, по-видимому, минимальны по сравнению со стоимостью программы проведения маммографии при подозрении на патологию молочных желез. Экспертная группа пришла к заключению, что внедрение маммографии можно рекомендовать при ограниченном уровне ресурсов. Если единственный доступный объем хирургического вмешательства при раке молочной железы — мастэктомия, маммография необязательна. Однако если предлагается органосохраняющее лечение, маммография необходима, чтобы определить наличие других опухолевых очагов в том же (мультифокальный рост) или других (мультицентрический рост) квадрантах молочной железы. Тактика лечения рака молочной железы зависит от стадии на момент постановки диагноза, поскольку лечение местнораспространенного рака молочной железы отличается от лечения рака молочной железы ранних стадий (15). Маммография может помочь дифференцировать рак молочной железы ранних и поздних стадий, хотя значимость этого преимущества индивидуальна и зависит от больной и опухоли. УЗИ. Это исследование может использоваться в рамках скрининга (если проводится в отсутствие жалоб с целью выявления бессимптомного рака молочной железы) или с диагностической целью (если проводится по поводу патологии, выявленной при физикальном исследовании, маммографии или при том и другом). УЗИ играет важную роль в обследовании женщин с пальпируемыми образованиями молочной железы или местными проявлениями заболевания. В этом случае УЗИ имеет три важных преимущества: дифференциальная диагностика простых кист и солидных образований (16), оценка вероятности злокачественного характера солидного образования (17) и возможность получения материала для патоморфологической верификации диагноза под контролем визуализации (18; 19). Как и маммография, УЗИ может помочь определить распространенность опухоли в пределах молочной железы, что важно, если женщине предлагают органосохраняющее лечение. В странах с ограниченными ресурсами УЗИ более доступно, чем маммография, и особенно полезно, как отмечено выше, при пальпируемых образованиях. Кроме того, этот метод позволяет оценить состояние подмышечных лимфатических узлов, выполнить их пункцию и исключить метастазы в печени. По этой причине экспертная группа рекомендует внедрение УЗИ при ограниченном уровне ресурсов. Патоморфологическая диагностика. Диагноз рака молочной железы имеет прогностические и терапевтические последствия, которые меняют жизнь женщины. Экспертная группа решительно и единогласно рекомендует, чтобы у всех женщин с подозрением на рак молочной железы перед началом специального лечения верифицировали диагноз с помощью патоморфологических исследований. Это относится и к женщинам с клиническими проявлениями, с высокой вероятностью указывающими на злокачественный характер образования. Патоморфологической диагностикой нельзя пренебрегать, даже если ресурсы здравоохранения крайне ограничены, поскольку неправильный диагноз может приводить к ошибочному лечению женщины, не страдающей раком молочной железы, а это вредно для ее здоровья и расточительно с точки зрения ресурсов. Основная функция патоморфологических исследований при патологии молочной железы — своевременная и точная диагностика. Для этого необходимы надлежащие методики получения материала для патоморфологических исследований, оптимальная обработка материала и компетентная интерпретация макро- и микроскопических находок. Эффективная работа патоморфологической службы требует своевременного, точного и всестороннего представления полученных данных, хранения стекол и блоков, а также точной идентификации больных и патоморфологического материала. Существует ряд методов получения материала для патоморфологических исследований при образованиях молочной железы с целью исключения злокачественной опухоли. При тщательном проведении они имеют сравнимую точность. В целом методы получения материала для патоморфологических исследований, позволяющие надежно диагностировать рак молочной железы, можно разделить на две группы: минимально инвазивные, называемые также чрескожными или пункционными (пункция образования с целью получения материала для цитологического исследования и пункционная биопсия), и хирургические (открытая, или инцизионная, биопсия). Экспертная группа подтвердила, что выбор методов получения материала для патоморфологических исследований в условиях ограниченных ресурсов зависит от ряда факторов, таких, как доступность необходимого оборудования и опыт персонала (1). Независимо от используемого метода процедуру должен проводить соответствующим образом обученный персонал в стерильных условиях с целью минимизировать риск инфекционных осложнений. Кроме того, одноразовое оборудование должно быть утилизировано после использования, а многоразовое — надлежащим образом простерилизовано между применениями. Минимально инвазивные методы. Эти методы получения материала для патоморфологических исследований имеют преимущества перед хирургическими. Они характеризуются меньшей инвазивностью и стоимостью, не вызывают образования рубцов и деформации молочной железы, могут проводиться в разных помещениях клиники, исключая необходимость использования операционной (20). При раке молочной железы ранних стадий минимально инвазивные методы могут превратить две операции (открытую биопсию с целью постановки диагноза и лечебное вмешательство) в одну (лечебное вмешательство после пункции). При местнораспространенном или диссеминированном раке молочной железы минимально инвазивные методы позволяют поставить патоморфологический диагноз и начать лечение (21). Минимально инвазивные методы получения материала для патоморфологических исследований различаются по двум параметрам: типу используемой иглы (тонкая или толстая) и методам, используемым для определения места пункции (пальпация или методы визуализации). При пальпируемых образованиях иглу в большинстве случаев можно вводить под контролем пальпации, в других случаях ее можно вводить под контролем методов визуализации (см. ниже). Пункция с целью получения материала для цитологического исследования подразумевает получение клеточного материала с помощью тонкой (22—25 G) иглы (22). К преимуществам этого метода относится то, что он наименее инвазивный и наименее дорогой. Среди недостатков следует отметить необходимость наличия персонала, обученного получению материала, проведению цитологического исследования ткани молочной железы и интерпретации его результатов, малый объем материала и трудности интерпретации атипичных клеток и пограничной патологии, а также умеренно высокую частоту неинформативных образцов. Последняя составляет, по данным литературы, 33% при пальпируемых (23) и непальпируемых (24) образованиях и может быть снижена за счет получения множественных (например, 5 и более) образцов и наличия собственной цитологической службы, которая может сразу оценивать материал (22). При правильном выполнении и наличии качественной цитологической службы пункция с целью получения материала для цитологического исследования — наиболее рентабельный метод получения материала для патоморфологических исследований (25—27). Следует обеспечить возможности для направления материала региональным консультантам в специализированные центры. В странах с ограниченными ресурсами экспертная группа рекомендует внедрять пункцию с целью получения материала для цитологического исследования при базовом уровне ресурсов, что предусматривает выполнение сопутствующих требований по качеству цитологической службы. Для получения материала для патоморфологических исследований образований молочной железы, особенно непальпируемых и выявленных методами визуализации, широко используется также пункционная биопсия (28). При пункционной биопсии образец тканей получают с помощью режущей иглы (обычно 14 G) и биопсийного пистолета. Получение множественных (например, 3—5) образцов увеличивает вероятность точного диагноза. Однако, как и при пункции с целью получения материала для цитологического исследования, успех этой процедуры зависит от отбора больных, наличия опытного патоморфолога и сопоставления данных гистологического исследования и информации, полученной при клиническом обследовании и с помощью методов визуализации. Недостатки пункционной биопсии аналогичны недостаткам пункции с целью получения материала для цитологического исследования. Это малый объем материала и трудности интерпретации атипичных клеток и пограничной патологии (29). С учетом более высокой стоимости и ограниченной доступности пункционной биопсии во многих странах экспертная группа рекомендует ее внедрение при ограниченном уровне ресурсов. Следует отметить, что ценность и рентабельность пункции с целью получения материала для цитологического исследования и пункционной биопсии в условиях ограниченных ресурсов никогда не сравнивались. По этой причине члены экспертной группы указали на необходимость хорошо спланированного исследования с целью сравнения практической значимости двух методов. Такое исследование позволит оценить пригодность минимально инвазивных методов получения материала для патоморфологической диагностики рака молочной железы в условиях ограниченных ресурсов и эффективность обучения местных медицинских работников выполнению этих процедур. Открытая биопсия. Это золотой стандарт и традиционный метод получения материала для патоморфологических исследований при объемных образованиях молочной железы. Открытая биопсия позволяет получить материал для гистологического исследования. Преимущества метода состоят в том, что сам он и патоморфологи, обученные интерпретации результатов открытой биопсии молочной железы, уже есть в большинстве стран. Недостатки открытой биопсии — инвазивный характер и значительная стоимость, если биопсию выполняют в операционной. При выполнении в амбулаторных условиях стоимость открытой биопсии снижается (30). В странах с ограниченными ресурсами большинство больных раком молочной железы обращаются за медицинской помощью, имея большую первичную опухоль (17). Открытая биопсия под местной анестезией требует больше времени, характеризуется более высокой стоимостью и большей травматичностью, чем минимально инвазивные методы, но предоставляет наибольшую патоморфологическую информацию. Экспертная группа пришла к заключению, что открытую биопсию следует внедрять при базовом уровне ресурсов, что предусматривает соответствие страны требованиям, предъявляемым к качеству патоморфологической службы на этом уровне. Ведение документации1 Все экспертные группы Всемирной конференции указали на необходимость создания в странах с ограниченными ресурсами системы ведения документации, в которой помимо другой информации должна быть указана клиническая стадия и клинические исходы рака молочной железы. Медицинская документация. Постоянное качественное ведение медицинской документации необходимо, чтобы фиксировать диагностические находки, проводимое лечение и его результаты, а также, чтобы передавать эту информацию другим медицинским работникам. Кроме того, хорошее ведение медицинской документации необходимо для оценки преобладающих клинических проявлений рака молочной железы и оказываемой помощи, что может быть полезным для планирования распределения ресурсов и отслеживания изменений при применении дополнительных ресурсов. Экспертная группа согласилась, что медицинская документация должна быть доступна при базовом уровне ресурсов. С точки зрения диагностики и патоморфологических исследований в медицинской документации должны содержаться имя больной и ее уникальный номер, даты, результаты клинического обследования и методов визуализации, методы получения материала для патоморфологических исследований (в том числе тип использованной иглы, методы контроля места пункции и число полученных образцов), результаты гистологического исследования в соответствии с требованиями патоморфологической классификации TNM (pTNM — pathologic TNM), наличие цитолога на месте во время пункции с целью получения материала для цитологического исследования, а также исходы (результаты клинического обследования, методов визуализации и послеоперационного гистологического исследования, если они доступны). Экспертная группа одобрила применение клинической классификации TNM (cTNM — clinical TNM) (31). Поскольку размер опухоли существенно влияет на прогноз (32), а существующие градации критерия T включают широкий разброс размеров, экспертная группа отметила необходимость документировать размер опухоли. Качественные заключения патоморфологических исследований, обсуждаемые ниже, должны стать частью медицинской документации. Наблюдение. Помимо очевидных преимуществ с точки зрения непрерывности оказания помощи и предоставления поддержки больным, наблюдение, как уже отмечалось, необходимо для оценки и улучшения качества обследования. Следует документировать получение неинформативного материала на момент проведения исследования и собирать данные об исходах заболевания в процессе наблюдения, чтобы оценить частоту истинноотрицательных, ложноотрицательных, истинноположительных и ложноположительных результатов. Результаты наблюдения в виде данных об исходах заболевания помогут оптимизировать методы получения материала для патоморфологических исследований. Экспертная группа рекомендует проведение некоторой формы наблюдения при базовом уровне ресурсов, признавая, что метод и частота наблюдения будут зависеть от условий. Заключения патоморфологических исследований. За заключения гистологического или цитологического исследования отвечает патоморфолог, однако его формулирование требует тесного взаимодействия с хирургами и специалистами по лучевой диагностике. Точный патоморфологический диагноз начинается с клинициста, который 1 Рекомендации этой экспертной группы объединены с рекомендациями экспертной группы по системам здравоохранения и государственной политике и представлены в Рекомендациях в таблицах (табл. 1), составленных на основании согласительного заявления экспертных групп (43). должен предоставить соответствующие данные анамнеза и физикального исследования. Необходимость тройного исследования с целью сведения к минимуму числа диагностических ошибок особенно важна при использовании минимально инвазивных методов получения материала для патоморфологических исследований (пункция с целью получения материала для цитологического исследования или пункционная биопсия) (33). Прогностические факторы полезны при планировании лечения, поскольку клиническое течение рака молочной железы чрезвычайно разнообразно (34). Некоторые клинические, патоморфологические и биологические особенности опухоли позволяют оценить вероятность эффективности определенного метода лечения (35). Такие параметры, как размер опухоли, состояние лимфатических узлов, гистологический тип и степень злокачественности опухоли, следует документировать обязательно, поскольку их определение недорого, а прогностическая ценность высока (36—41). Эти характеристики полезны для предоставления больным данных о прогнозе их заболевания. Это способствует их обучению, участию в лечении и уважению их независимости. В условиях ограниченных ресурсов оценка уровня эстрогеновых или прогестероновых рецепторов либо и тех, и других рекомендуется только в том случае, если возможна гормонотерапия (назначение тамоксифена, ингибиторов ароматазы, хирургическое или медикаментозное выключение функции яичников). Экспертная группа рекомендует внедрение исследования экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов при ограниченном уровне ресурсов, хотя некоторые члены экспертной группы поддержали его внедрение при базовом уровне ресурсов. Проведение исследования экспрессии HER-2/neu проблематично, поскольку стоимость иммуногистохимического исследования, флюоресцентной гибридизации in situ и лечения трастузумабом в условиях ограниченных ресурсов непомерно высока. По этой причине экспертная группа рекомендует внедрение этого исследования только при максимальном уровне ресурсов. Оценку таких важных патоморфологических данных, как микроскопическое состояние краев резекции и состояние сторожевого лимфатического узла, рекомендовано внедрять при ограниченном и максимальном уровнях ресурсов соответственно, когда возможны органосохраняющее лечение и биопсия сторожевого лимфатического узла. Регистры. В то время как медицинская документация предоставляет ключевую информацию о состоянии молочных желез и помощи, оказанной отдельным больным по поводу их патологии, регистры предоставляют ту же информацию о населении в целом. В зависимости от полноты охвата населения содержание регистров может требовать значительных ресурсов. В связи с этим экспертная группа рекомендует внедрение местных, региональных и национальных регистров при ограниченном, расширенном и максимальном уровнях ресурсов соответственно. Контроль качества и стандартизация Поскольку планирование лечения и оценка прогноза основаны на результатах обследования и патоморфологических исследований, они должны проводиться на уровне, гарантирующем надежность и полезность получаемой информации. По этой причине экспертная группа рекомендует применение соответствующих правилам методов контроля качества, на основании которых должны документироваться результаты исследований, а их точность контролироваться с течением времени. Это поможет выявить недостатки, нуждающиеся в устранении. Стандартизация патоморфологических исследований и их заключений необходима для более качественного описания образований молочных желез и улучшения взаимодействия между медицинскими работниками. Патоморфологическая служба должна по возможности предоставлять не только диагностическую, но и прогностическую информацию. Возможности диагностики рака молочной железы — основной фактор, определяющий успех всесторонней программ помощи при патологии молочной железы в странах с ограниченными ресурсами. Ключевая роль диагностики выдвигает на первый план важность обучения медицинских работников патоморфологии, в том числе ее субспециальностям, например клинической цитологии (42). Доступность патоморфологов, знакомых с патологией молочной железы, в разных странах мира неодинакова. Возможности улучшения патоморфологических исследований при патологии молочной железы включают обучение патоморфологов, создание патоморфологической службы в централизованных лечебно-профилактических учреждениях, а также организацию международной патоморфологической службы. Члены экспертной группы выразили противоположные мнения относительно целесообразности обучения медицинских работников, не имеющих образования патоморфолога (например, медицинских сестер), выполнению некоторых предварительных этапов патоморфологических исследований, например получению пунктатов для цитологического исследования. Стратификация методов диагностики и патоморфологических исследований Согласительные рекомендации экспертных групп по стратификации методов диагностики и патоморфологических исследований в зависимости от уровней ресурсов суммированы в табл. 1. Требования к квалифицированному выполнению каждого из этих исследований представлены в табл. 2 в виде памяток-перечней. В табл. 2 перечислен персонал, который обычно выполняет данные исследования в странах с максимальным уровнем ресурсов. Члены экспертной группы согласились, что в условиях ограниченных ресурсов для привлечения и удержания обученного персонала может быть полезно гибкое использование имеющегося персонала, обучение работников смежным специальностям, позволяющее им выполнять разные задачи, и развитие системы поощрений. Хотя было достигнуто общее согласие относительно того, какие методы диагностики и патоморфологические исследования оправданы в странах с ограниченными ресурсами, внутри экспертной группы и между разными экспертными группами велись дискуссии о том, при каком уровне ресурсов следует внедрять то или иное исследование. Экспертная группа отметила, что уровень ресурсов в данной структурной единице системы здравоохранения зависит от таких факторов, как имеющиеся персонал, оборудование и средства, а также нужды обслуживаемого населения и конкурирующие проблемы здравоохранения. Вопросы, касающиеся организации здравоохранения, обсуждаются в сопутствующих рекомендациях (43). Базовый уровень ресурсов. Минимальные требования к диагностике рака молочной железы и патоморфологическим исследованиям включают способность собрать анамнез, выполнить клиническое исследование молочных желез и физикальное исследование, поставить цитологический или гистологический диагноз рак молочной железы на основании изучения препаратов, полученных при пункции или открытой биопсии образования молочной железы, определить клиническую и патоморфологическую стадию заболевания, а также занести эту информацию в медицинскую документацию. Экспертная группа подчеркнула, что даже при базовом уровне ресурсов наличие точной информации относительно размера первичной опухоли и стадии на момент постановки диагноза, специального лечения и исходов заболевания бесценно для определения следующих шагов по снижению смертности от рака молочной железы. Ограниченный уровень ресурсов. При ограниченном уровне, который характеризуется увеличенными, но все еще стесненными ресурсами, экспертная группа рекомендует внедрение методов визуализации молочной железы — УЗИ или маммографии. Пункционная биопсия (минимально инвазивный метод получения материала для гистологического исследования) пальпируемых образований молочной железы имеет низкую стоимость и до хирургического лечения предоставляет материал для иммуногистохимического исследования экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. При наибольших возможностях в рамках этого уровня экспертная группа предлагает внедрение пункций образований молочной железы под контролем методов визуализации. Члены экспертной группы согласились, что пункция под контролем УЗИ имеет преимущества: более низкую стоимость и возможность многоцелевого использования оборудования. Решено, что стереотаксическая пункционная биопсия, напротив, требует более высокого (максимального) уровня ресурсов. Сопутствующие рекомендации по лечению рака молочной железы указывают на возможность внедрять органосохраняющие вмешательства на молочной железе при ограниченном уровне ресурсов (44). Если предлагается органосохраняющее лечение, методы визуализации молочной железы обязательны. Хотя экспертная группа единогласно отметила важность исследования экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, в условиях ограниченных ресурсов оно целесообразно, только если возможна гормонотерапия. Члены экспертной группы не пришли к единому мнению о том, при каком уровне ресурсов (базовом или ограниченном) следует внедрять это исследование. Кроме того, при ограниченном уровне ресурсов структурная единица системы здравоохранения может иметь возможности для оценки состояния краев резекции и предоставления информации о них, а также более широкие возможности для исключения отдаленных метастазов (рентгенография грудной клетки, УЗИ печени, биохимическое исследование / общий анализ крови). Расширенный уровень ресурсов. При расширенном уровне ресурсов, когда доступно органосохраняющее лечение рака молочной железы (44), экспертная группа рекомендует внедрение пункционной биопсии под контролем маммографии или УЗИ и определения локализации опухоли перед операцией под контролем этих методов. Совершенствование патоморфологической службы включает наличие собственной цитологической службы. Более высокий уровень ресурсов позволяет также применять более сложные методы исключения отдаленных метастазов, в частности сцинтиграфию костей. Максимальный уровень ресурсов. Основной целью экспертной группы была разработка рекомендаций по диагностике рака молочной железы и патоморфологическим исследованиям для стран с ресурсами, отличными от максимальных. При максимальном уровне ресурсов становятся возможными дополнительные диагностические и сопутствующие методы, которые могут еще больше улучшить исходы рака молочной железы, в том числе (но не ограничиваясь этим) стереотаксическая пункционная биопсия, биопсия сторожевого лимфатического узла, исследование экспрессии HER2/neu, иммуногистохимическое исследование с целью исключения микрометастазов и новейшие методы визуализации. Члены экспертной группы согласились, что недостаток ресурсов может ограничивать набор методов, которые могут применяться в ближайшее время, однако долгосрочной целью должно быть достижение максимального уровня ресурсов. Эксперты Roman Shyyan, MD (сопредседатель экспертной группы), Львовский онкологический центр (Львов, Украина); Shahla Masood, MD (сопредседатель экспертной группы), Флоридский университет (Джэксонвилл, Флорида); Justus Apffelstaedt, MD, FCC(S), MBA, Университет Стелленбоша (Тайгерберг, Южная Африка); Rajendra Badwe, MD, MBBS, Мемориальная больница Тата (Мумбай, Индия); Arturo Beltran-Ortega, MD, Мексиканский национальный онкологический центр (Мехико, Мексика); Louis Chow, MD, Медицинский центр Гонконгского университета (Гонконг); Kathleen Errico, PhD, ARNP, Вашингтонский и Сиэтлский университеты (Сиэтл, Вашингтон); Laura Liberman, MD, Мемориальный онкологический центр Слоуна и Кеттеринга (Нью-Йорк, Нью-Йорк); Riccardo Masetti, MD, Римский католический университет (Рим, Италия); Vahit Ozmen, MD, Стамбульский университет, (Стамбул, Турция); Paola Pisani, PhD, Международное агентство по изучению рака (Лион, Франция); Rengaswamy Sankaranarayanan, MBBS, MD, Международное агентство по изучению рака (Лион, Франция); Helge Stalsberg, MD, Университетская больница Северной Норвегии (Тромсе, Норвегия); Hernan Vargas, MD, Медицинский центр «Harbor» при Калифорнийском университете (UCLA) (Торренс, Калифорния); Laszlo Vass, MD, PhD, Университетская академическая больница Ф. Флор в Пеште (Будапешт, Венгрия). Благодарности Финансовая поддержка работы описана в других частях этого номера (4; 45). Экспертная группа по диагностике и патоморфологическим исследованиям благодарит за участие в обсуждении, результатом которого явились эти рекомендации, следующих лиц: Ute-Susann Albert, MD, MIAC, Марбургский университет Филиппса (Марбург, Германия); Benjamin O. Anderson, MD, Вашингтонский университет (Сиэтл, Вашингтон); Zeba Aziz, MD, Медицинский колледж «Allama Iqbal» (Лахор, Пакистан); Susan Braun, Фонд борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен (Даллас, Техас); Maira Caleffi, MD, PhD, Маммологический центр Больницы «Moinhos de Vento Em Porto Alegre», Институт патологии молочной железы Рио-Гранде-до-Суль (Порто-Алегре, Бразилия); Oladapo Campbell, MD, Больница Университетского колледжа (Ибадан, Нигерия); Robert W. Carlson, MD, Медицинский центр Стэнфордского университета (Стэнфорд, Калифорния); Margaret Fitch, MD, Региональный онкологический центр «Sunnybrook» в Торонто, «Поддерживающая помощь», «Онкологическая помощь Онтарио» (Торонто, Онтарио, Канада); Gabriel Hortobagyi, MD, Онкологический центр М. Д. Андерсона Техасского университета (Хьюстон, Техас); Julio Ibarra, MD, Мемориальный медицинский центр Лонг-Бич, Мемориальный медицинский центр Ориндж-Коуст (Лонг-Бич, Калифорния); Raimund Jakesz, MD, Венский медицинский университет (Вена, Австрия); Ranjit Kaur, «Путь к выздоровлению» (Петалинг Джайя, Малайзия); Richard Love, MD, Онкологический центр Университета штата Огайо (Колумбус, Огайо); Mary Onyango, Кенийская программа здоровья молочной железы (Найроби, Кения); Tatiana Soldak, MD, «CitiHope, International», Белорусский проект скрининга и раннего выявления рака молочной железы (Андес, Нью-Йорк); Cheng-Har Yip, MD, Медицинский центр Малайского университета (Куала-Лумпур, Малайзия). Литература 1. Vargas HI, Anderson BO, Chopra R, et al. Diagnosis of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S60–66. 2. Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et al. Overview of breast health guidelines for countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S42–50. 3. World Health Organization. Executive summary. In: National Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines. Geneva. Switzerland: World Health Organization, 2002:i–xxiv. 4. Anderson BO, Shyyan R, Eniu AE, et al. Breast cancer in limited-resource countries: an overview of the Breast Health Global Initiative 2005 guidelines. Breast J 2006;12(suppl. 1):S3–15. 5. Sobin LH, Wittekind C, eds. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed. New York: John Wiley & Sons, 2002. 6. Morrow M. Physical examination of the breast. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:29–32. 7. Margolesse RG, Fisher B, Hortobagyi GN, et al. Neoplasms of the breast. In: Bast RC Jr, Kufe DW, Pollock RE, et al., eds. Holland-Frei Cancer Medicine, 5th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker, 2000:1735–822. 8. Insa A, Lluch A, Prosper F, Marugan I, Martinez-Agullo A, Garcia-Conde J. Prognostic factors predicting survival from first recurrence in patients with metastatic breast cancer: analysis of 439 patients. Breast Cancer Res Treat 1999;56:67–78. 9. Brar HS, Sisley JF, Johnson RH. Value of preoperative bone and liver scans and alkaline phosphatase in the evaluation of breast cancer patients. Am J Surg 1993;165:221–23. 10. Myers RE, Johnston M, Pritchard K, Levine M, Oliver T, Breast Cancer Disease Site Group of the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative. Baseline staging tests in primary breast cancer: a practice guideline. CMAJ 2001;164:1439–44. 11. Puglisi F, Follador A, Minisini AM, et al. Baseline staging tests after a new diagnosis of breast cancer: further evidence of their limited indications. Ann Oncol 2005;16:263–66. 12. Winchester DP, Cox JD. Standards for breast-conservation treatment. CA Cancer J Clin 1992;42:134–62. 13. Egan RL. Bilateral breast carcinoma: role of mammography. Cancer 1976;38:931–38. 14. Olivotto IA, Kan L, Mates D, King S. Screening mammography program of British Columbia: pattern of use and health care system costs. CMAJ 1999;160:337–41. 15. Carlson RW, Anderson BO, Chopra R, et al. Treatment of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S67–74. 16. Jokich PM, Monticciolo DL, Adler YT. Breast ultrasonography. Radiol Clin North Am 1992;30:993–1009. 17. Stavros AT, Thickman D, Rapp DL, et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123–34. 18. Smith DN, Rosenfield Darling ML, Meyer JE, et al. The utility of ultrasonographically guided large-core needle biopsy: results from 500 consecutive breast biopsies. J Ultrasound Med 2001;20:43–49. 19. Liberman L, Ernberg LA, Heerdt A, et al. Palpable breast masses: is there a role for percutaneous imaging-guided core biopsy? AJR Am J Roentgenol 2000;175:779–87. 20. Liberman L. Percutaneous image-guided core breast biopsy: state of the art at the millennium. AJR Am J Roentgenol 2000;174:1191–99. 21. Liberman L, Goodstine SL, Dershaw DD, et al. One operation after percutaneous diagnosis of nonpalpable breast cancer: frequency and associated factors. AJR Am J Roentgenol 2002;178:673–79. 22. Vargas HI, Masood S. Implementation of a minimally invasive breast biopsy program in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S81–85. 23. Chaiwun B, Settakorn J, Ya-In C, Wisedmongkol W, Rangdaeng S, Thorner P. Effectiveness of fine-needle aspiration cytology of the breast: analysis of 2,375 cases from northern Thailand. Diagn Cytopathol 2002;26:201–5. 24. Pisano ED, Fajardo LL, Caudry DJ, et al. Fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable breast lesions in a multicenter clinical trial: results from the Radiologic Diagnostic Oncology Group V. Radiology 2001;219:785–92. 25. Logan-Young W, Dawson AE, Wilbur DC, et al. The cost-effectiveness of fine-needle aspiration cytology and 14-gauge core needle biopsy compared with open surgical biopsy in the diagnosis of breast carcinoma. Cancer 1998;82:1867–73. 26. Rimm D, Stastny J, Rimm E, Ayer S, Frable W. Comparison of the costs of fine-needle aspiration and open surgical biopsy as methods for obtaining a pathologic diagnosis. Cancer 1997;81:51–56. 27. Lannin DR, Silverman JF, Walker C, Pories WJ. Cost-effectiveness of fine needle biopsy of the breast. Ann Surg 1986;203:474–80. 28. Meunier M, Clough K. Fine needle aspiration cytology versus percutaneous biopsy of nonpalpable breast lesions. Eur J Radiol 2002;42:10–16. 29. Hoda SA, Rosen PP. Practical considerations in the pathologic diagnosis of needle core biopsies of breast. Am J Clin Pathol 2002;118:101–8. 30. Vargas HI, Agbunag RV, Khalkhali I. State of the art of minimally invasive breast biopsy: principles and practice. Breast Cancer 2000;7:1–10. 31. Breast. In: Green F, Page D, Fleming I, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002:221–40. 32. Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer 1989;63:181–87. 33. Vargas HI, Vargas MP, Gonzalez KD, et al. Diagnosis of palpable breast masses: ultrasound-guided large core biopsy in a multidisciplinary setting. Am Surg 2004;70:867–71. 34. Contesso G, Mouriesse H, Friedman S, et al. The importance of histologic grade in long-term prognosis of breast cancer: a study of 1010 patients uniformly treated at the Institute Gustave-Roussy. J Clin Oncol 1987;5:1378–86. 35. Allred DC, Harvey HM, Berardo MD, et al. Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis. Mod Pathol 1998;11:155–68. 36. Wolberg WH, Street WN, Mangasarian OL. Importance of nuclear morphology in breast cancer prognosis. Clin Cancer Res 1999;5:3542–48. 37. Quiet CA, Ferguson DJ, Weichselbaum RR, Hellman S. Natural history of node positive breast cancer: the curability of small cancers with a limited number of positive nodes. J Clin Oncol 1996;14:3105–11. 38. Page DL, Jensen RA, Simpson JF. Routinely available indicators of prognosis in breast cancer. Br Cancer Res Treat 1998;51:195–208. 39. Elston CW, Ellis JO. Pathological prognostic factors in breast cancer: experience from a long study with long-term follow-up. Histopathology 1991;19:403–10. 40. Veronese SM, Gambacorta M, Gottardi O, et al. Proliferation index as a prognostic marker in breast cancer. Cancer 1993;71:3926–31. 41. Pinder S, Ellis IO, O’Rourke S, et al. Pathological prognostic factors in breast cancer. Vascular invasion: relationship with recurrence and survival in a large series with long-term follow-up. Histopathology 1994;24:41–47. 42. Masood S. The expanding role of pathologists in the diagnosis and management of breast cancer: worldwide excellence in breast pathology program. Breast J 2003;9(suppl. 2):94–97. 43. Anderson BO, Yip CH, Ramsey SD, et al. Breast cancer in limited-resource countries: health care systems and public policy. Breast J 2006;12(suppl. 1):S54–69. 44. Eniu AE, Carlson RW, Aziz Z, et al. Breast cancer in limited-resource countries: treatment and allocation of resources. Breast J 2006;12(suppl. 1):S38–53. 45. Financial acknowledgments. Breast J 2006;12(suppl. 1):S121. Таблица 1. Распределение ресурсов для диагностики и патоморфологических исследований Уровень ресурсов Клиническое обследование Базовый Анамнез Физикальное исследование Клиническое исследование молочных желез Открытая биопсия Пункция с целью получения материала для цитологического исследования Ограниченный Патоморфологические исследования Лучевая диагностика и лабораторные исследования Цитологическое или гистологическое исследование Цитологическое или гистологическое заключение с описанием размеров опухоли, состояния лимфатических узлов, гистологического типа и дифференцировки опухоли Пункционная биопсия Определение РЭ и РП Получение материала для патоморфологического исследования под контролем методов лучевой диагностики (УЗИ ± Оценка состояния краев резекции УЗИ молочных желез ± маммография Рентгенография грудной клетки УЗИ печени Общий анализ и биохимическое маммография) Расширенный Максимальный исследование крови Определение локализации опухоли перед операцией под контролем маммографии или УЗИ Собственная цитологическая служба Маммография Стереотаксическая пункционная биопсия Исследование экспрессии HER2/neu Биопсия сторожевого лимфатического узла ИГХ окрашивание сторожевых лимфатических узлов на цитокератины для выявления микрометастазов КТ, ПЭТ, сцинтиграфия с 99mTcметоксиизобутилизонитрилом , МРТ молочных желез Сцинтиграфия скелета ИГХ — иммуногистохимический; КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография; РП — прогестероновые рецепторы; РЭ — эстрогеновые рецепторы; УЗИ — ультразвуковое исследование. Таблица 2. Требования к ресурсам для определенных инструментальных и патоморфологических исследований, а также связанных с ними методов Обученный персонала Оборудование Место проведения Сбор данных Анамнез ❏ Выполнение (врач, медицинская сестра) Не нужно ❏ Помещения клиники ❏ Медицинская документация Клиническое исследование молочных железы ❏ Выполнение (врач, медицинская сестра) Не нужно ❏ Помещения клиники ❏ Медицинская документация ❏ Выполнение (врач) ❏ Иглы и шприцы ❏ Помещения клиники ❏ Интерпретация (клинический цитолог) ❏ Стекла ❏ Цитологическая лаборатория ❏ Цитологическое заключение Метод Клиническое обследование Патоморфологические исследования Пункция с целью получения материала для цитологического исследования ❏ Фиксатор в виде аэрозоля ❏ Фиксатор в виде раствора ❏ Маркеры ❏ Световой микроскоп Пункционная биопсия ❏ Выполнение (врач) ❏ Интерпретация (патоморфолог) ❏ Биопсийный пистолет ❏ Иглы ❏ Помещения клиники ❏ Патоморфологическая лаборатория ❏ Гистологическое заключение ❏ Формалин ❏ Стекла ❏ Маркеры ❏ Красители ❏ Световой микроскоп ❏ Микротом Открытая биопсия ❏ Выполнение (хирург) ❏ Интерпретация (патоморфолог) ❏ Хирургический инструментарий ❏ Помещения клиники или операционная ❏ Гистологическое заключение ❏ Патоморфологическая лаборатория ❏ Заключение Не нужно ❏ Система слежения ❏ Помещения клиники ❏ Заключение о результатах исследования ❏ Помещения клиники ❏ Заключение о результатах исследования ❏ Микротом ❏ Формалин ❏ Парафин для изготовления блоков ❏ Стекла ❏ Маркеры ИГХ исследование ❏ Выполнение (патоморфолог, лаборант) ❏ Средства для открытой биопсии (см. выше) ❏ Антитела для ИГХ исследования Транспортировка ❏ Курьер ❏ Транспорт ❏ Контейнеры Лучевая диагностика Маммография ❏ Выполнение и контроль качества (технический сотрудник) ❏ Интерпретация (специалист по лучевой диагностике) УЗИ ❏Выполнение и контроль качества (технический сотрудник) ❏ Интерпретация (специалист по лучевой диагностике) ❏ Установка для маммографии ❏ Рентгеновская пленка ❏ Негатоскоп ❏ Ультразвуковой аппарат Биопсия под контролем методов визуализации ❏ Техническая помощь (технический сотрудник) ❏ Выполнение (специалист по лучевой диагностике) ❏ Ультразвуковой аппарат или установка для маммографии ❏ Помещения клиники ❏ Медицинская документация ❏ Средства для пункции с целью получения материала для цитологического исследования или для пункционной биопсии (см. выше) ❏ Приспособления для локализации образования ❏ Проволока и/или сульфановый синийб Запись результатовв ❏ Медицинский работник (например, врач или медицинская сестра) или секретарь ❏ Бумага и ручка, пишущая машинка или компьютер ❏ Служебные помещения ❏ Медицинская документация Наблюдение и контроль качестваг ❏ Сотрудник архива ❏ Средства для записи: бумага и ручка, пишущая машинка или компьютер ❏ Помещения клиники ❏ Данные, отсортированные по больным и выполненным вмешательствам ❏ Средства связи: компьютер, телефон, факс или почта ИГХ — иммуногистохимический; УЗИ — ультразвуковое исследование. а В скобках указан персонал, который участвует в данных мероприятиях при максимальном уровне ресурсов. В условиях ограниченных ресурсов некоторые перечисленные здесь мероприятия могут проводить другие обученные сотрудники в зависимости от их опыта и имеющихся ресурсов. б Необходимы для предварительной локализации опухоли, если планируется органосохраняющее хирургическое вмешательство. в Необходима для всех аспектов диагностики патологии молочной железы. г Необходимы для всех аспектов диагностики патологии молочной железы. Сбор и запись результатов наблюдения необходимы для оказания помощи отдельной больной, а также для оценки проведения различных диагностических процедур. Данные следует сортировать по отдельным больным и вмешательствам. ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА «ЗДОРОВЬЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» Рак молочной железы в странах с ограниченными ресурсами: лечение и распределение ресурсов Alexandru Eniu, MD1, Robert W. Carlson, MD2, Zeba Aziz, MD3, Jose Bines, MD4, Gabriel N. Hortobagyi, MD5, Nuran Senel Bese, MD6, Richard R. Love, MD7, Bhadrasain Vikram, MD8, Arun Kurkure, MD9, Benjamin O. Anderson, MD10 для экспертной группы по лечению и распределению ресурсов 1 Онкологический центр И. Чирикуты (Клуж-Напока, Румыния) 2 Стэнфордский университет (Стэнфорд, Калифорния) 3 Медицинский колледж «Allama Iqbal» (Лахор, Пакистан) 4 Национальный онкологический институт (Рио-де-Жанейро, Бразилия) 5 Онкологический центр М. Д. Андерсона Техасского университета (Хьюстон, Техас) 6 «Tutuncu Mehmet Efendi Cad. Dr. Rıfat Pasa Sok» (Стамбул, Турция) 7 Онкологический центр Университета штата Огайо (Колумбус, Огайо) 8 Международное агентство по атомной энергии Организации Объединенных Наций (Вена, Австрия) 9 Индийское противораковое общество (Куперэйдж, Мумбай, Индия) 10 Вашингтонский университет (Сиэтл, Вашингтон) Реферат. Лечение рака молочной железы в условиях значительно ограниченных ресурсов здравоохранения сопряжено с уникальными проблемами, не решенными в существующих рекомендациях. Мы представляем рекомендации, сформулированные с соблюдением принципов доказательной медицины, в которых систематизированы приоритеты лечения рака молочной железы с учетом всего спектра ресурсов. После изучения ценности разных методов лечения (влияние на общую и безрецидивную выживаемость, качество жизни и стоимость) мы отнесли их к одному из четырех последовательных уровней ресурсов (базовому, ограниченному, расширенному и максимальному). Вместе эти методы составляют последовательную и гибкую систему планирования, создания и развития программы лечения рака молочной железы. При базовом уровне ресурсов лечение рака молочной железы I стадии включает модифицированную радикальную мастэктомию и гормонотерапию (выключение функции яичников или назначение тамоксифена). При ограниченном уровне ресурсов методики дополняются органосохраняющим лечением, лучевой терапией и химиотерапией стандартной эффективности (циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил (CMF), или доксорубицин и циклофосфамид (AC), или эпирубицин и циклофосфамид (EC), или 5-фторурацил, доксорубицин и циклофосфамид (FAC)). При расширенном уровне ресурсов внедряют химиотерапию таксанами и гормонотерапию ингибиторами ароматазы или аналогами гонадолиберина, при максимальном уровне — реконструктивные вмешательства, учащенную химиотерапию и применение колониестимулирующих факторов. При раке молочной железы II стадии распределение методов лечения такое же. Исключение составляет то, что химиотерапию стандартной эффективности проводят при базовом уровне ресурсов. Лечение местнораспространенного рака молочной железы при базовом уровне ресурсов включает модифицированную радикальную мастэктомию, неоадъювантную химиотерапию (CMF, AC или FAC) и гормонотерапию (выключение функции яичников или назначение тамоксифена). При ограниченном уровне ресурсов методики лечения дополняют лучевой терапией после мастэктомии, при расширенном уровне — органосохраняющим лечением, облучением всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения, химиотерапией таксанами и гормонотерапией ингибиторами ароматазы или аналогами гонадолиберина, при максимальном уровне — реконструктивными вмешательствами, учащенной химиотерапией и применением колониестимулирующих факторов. При диссеминированном раке молочной железы и прогрессировании заболевания при базовом уровне ресурсов проводят мастэктомию при рецидиве опухоли, гормонотерапию (выключение функции яичников или применение тамоксифена) и назначают анальгетики. При ограниченном уровне ресурсов внедряют лучевую терапию и химиотерапию комбинацией CMF или комбинациями на основе антрациклинов; при расширенном уровне — химиотерапию таксанами, капецитабином, трастузумабом, гормонотерапию ингибиторами ароматазы, а также лечение дифосфонатами; при максимальном уровне — химиотерапию винорельбином, гемцитабином, карбоплатином, применение колониестимулирующих факторов и гормонотерапию фульвестрантом. По сравнению с лечением рака молочной железы ранних стадий лечение опухолей поздних стадий требует больше ресурсов и обычно имеет более неблагоприятные исходы, что объясняет потенциальную пользу раннего выявления и своевременной диагностики рака молочной железы с точки зрения как сохранения скудных ресурсов, так и снижения риска осложнений и летального исхода. Применение представленной здесь схемы должно помочь министрам здравоохранения, лицам, определяющим политику, администраторам и лечебно-профилактическим учреждениям в странах с ограниченными ресурсами планировать, внедрять и постепенно расширять программу лечения рака молочной железы. Ключевые слова: гормонотерапия, мастэктомия, развивающиеся страны, рак молочной железы, резекция молочной железы, химиотерапия, хирургическое лечение, лечение. Адрес для корреспонденции и разрешение на воспроизведение: Alexandru Eniu, MD, Department of Breast Tumors (Oncology), Cancer Institute I. Chiricuta, Republicii 34-36, 3400 Cluj-Napoca, Romania, e-mail: aleniu@iocn.ro. © 2006, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона, 1075-122X/06. The Breast Journal, Volume 12 Suppl. 1, 2006 S38–S53. Рекомендации по лечению рака молочной железы разработаны для стран с высоким уровнем ресурсов здравоохранения (1—3). В рекомендациях, представленных здесь, мы сконцентрировались на основных аспектах лечения рака молочной железы и распределения ресурсов, которые должны формировать основу программ лечения рака молочной железы и учитывают весь спектр ресурсов здравоохранения — от базового до максимального. Эти рекомендации должны помочь министрам здравоохранения, лицам, определяющим политику, администраторам и лечебно-профилактическим учреждениям определить приоритеты использования ограниченных ресурсов. Методы В 2002 г. в рамках Глобальной инициативы «Здоровье молочной железы» (BHGI — Breast Health Global Initiative) встретились эксперты по проблемам рака молочной железы и специалисты по просвещению, чтобы с соблюдением принципов доказательной медицины разработать согласительные рекомендации по лечению рака молочной железы в странах с ограниченными ресурсами. Для разработки международных рекомендаций по лечению рака молочной железы в странах с низкими и средними ресурсами многонациональная экспертная группа использовала методы, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (4). После изучения имеющихся данных и совместно определенных рекомендацией по лечению рака молочной железы эксперты обсуждали подходы к лечению рака молочной железы, обращая особое внимание на то, как наилучшим образом проводить лечение в условиях значительно ограниченных ресурсов. Согласованное мнение экспертной группы опубликовано ранее (5; 6). Чтобы обновить и расширить эти разработанные с соблюдением принципов доказательной медицины согласительные рекомендации, многонациональная экспертная группа и специалисты по просвещению вновь собрались в Бетесде (Мэриленд) 14 января 2005 г. На этот раз в задачи экспертной группы входила разработка рекомендаций для систематизации приоритетов лечения рака молочной железы с учетом всего спектра ресурсов. Совокупный результат работы экспертных групп 2002 и 2005 г. составляет суть этого отчета. Подробное описание примененной методологии представлено в других разделах этого дополнительного номера (7). Поскольку лечение рака молочной железы быстро меняется, эти рекомендации следует считать разрабатываемыми, а не окончательными, которые должны применяться неопределенно долго. Результаты и рекомендации Проблемы, касающиеся лечения Принципы лечения рака молочной железы. Лечение локализованного инфильтрирующего рака молочной железы включает оценку клинических и морфологических характеристик опухоли и общего состояния больной. Цель лечения — уничтожение опухолевых клеток в молочной железе, грудной стенке и регионарных лимфатических узлах. Цель возможного применения системного лечения — устранение бессимптомных микрометастазов. Еще одним принципом лечения рака молочной железы является наблюдение за женщинами после лечения для исключения прогрессирования заболевания. Прогрессирование рака молочной железы за редким исключением неизлечимо. Цель лечения в этом случае — устранение симптомов, сохранение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Аналитические критерии эффективности. Для оценки методов лечения рака молочной железы можно использовать разные критерии, в том числе общую и безрецидивную выживаемость, качество жизни и стоимость. Рекомендации экспертной группы сделаны с учетом всех перечисленных критериев эффективности. Ранняя и точная диагностика. Для оптимизации лечения важна ранняя и точная диагностика рака молочной железы. По сравнению с лечением рака молочной железы поздних стадий лечение опухолей ранних стадий требует меньше ресурсов и имеет обычно более благоприятные исходы. Чтобы гарантировать, что больные раком молочной железы получают оптимальное лечение и что здоровые женщины не получают ошибочное лечение, необходима точная патоморфологическая диагностика. Доступность ресурсов для постановки точного патоморфологического диагноза и оценки прогностических факторов, таких, как наличие или отсутствие эстрогеновых (РЭ) и прогестероновых (РП) рецепторов в опухоли, имеет решающее значение для принятия решения о назначении системного лечения и оказания рентабельной помощи по поводу рака молочной железы. Следующие рекомендации предлагают подходы к раннему выявлению (8) и диагностике (9) рака молочной железы при ограниченных ресурсах здравоохранения. Обучение. Предоставление информации о нормальном состоянии молочных желез, раннем выявлении, диагностике и лечении рака молочной железы медицинским работникам, народным целителям, женщинам, представителям государственных учреждений и населению — центральное звено оказания высококачественной помощи по поводу этой патологии (10). Доступность информации о раке молочной железы. Крайне желательно наличие канцер-регистров. Такие регистры помогают оценивать эффективность оказания помощи по поводу рака молочной железы в регионе регистрации и определять направления применения имеющихся ресурсов, чтобы оптимизировать лечение рака молочной железы. В отсутствие канцер-регистров заболеваемость раком молочной железы можно приблизительно оценивать с помощью базы данных «GLOBOCAN», предоставленной ВОЗ (11). Однако эти оценочные данные не могут использоваться для мониторинга результатов мероприятий. Культурные, религиозные и социальные факторы. Рак молочной железы, его диагностика и лечение оказывают разнообразное влияние на больную, членов ее семьи и общество (12). Следовательно, лечение должно учитывать местные культурные, религиозные и социальные особенности. Определение стадии. Применение последовательных воспроизводимых критериев для определения стадий рака молочной железы позволяет сравнивать результаты лечения в разных учреждениях, правильно определять индивидуальное лечение и оценивать прогноз. Американская объединенная комиссия по злокачественным новообразованиям (AJCC — The American Joint Committee on Cancer) и комитет по классификации TNM Международного противоракового союза (UICC — International Union Against Cancer) совместно разработали сходные и совместимые системы определения стадий TNM (13; 14). В этих рекомендациях мы используем клиническую классификацию для определения стадий рака молочной железы, разработанную AJCC и обновленную в 2002 г. (13; 15). Исследования. Хотя достигнут определенный прогресс в лечении рака молочной железы, оно не оптимизировано ни для одной клинической ситуации. В странах с ограниченными ресурсами ежегодно получают лечение большое число больных раком молочной железы. В отличие от стран с высокими ресурсами в странах с ограниченными ресурсами рак молочной железы чаще выявляют на поздних стадиях и более ограничен выбор методов лечения. По этой причине в странах с ограниченными ресурсами необходимо специально проводить ясные с научной точки зрения клинические испытания, чтобы ответить на вопросы, касающиеся населения именно этих стран. Кроме того, предположение о том, что результаты исследований, проведенных в развитых странах, могут применяться в условиях ограниченных ресурсов, требует подтверждения по отобранным ключевым вопросам. По возможности следует поощрять участие в хорошо спланированных клинических испытаниях, которые соответствуют уровню ресурсов, имеющимся клиническим проблемам и региональной системе здравоохранения. Эти усилия будут полезны как для больных, так и для общества. Рак молочной железы I—II стадий Местное лечение. Этот вид лечения рака молочной железы I—II стадий включает модифицированную радикальную мастэктомию (с последующей лучевой терапией в ряде случаев) или органосохраняющее лечение. Модифицированная радикальная мастэктомия. Местное лечение рака молочной железы I—II стадий включает обычно хирургическое, лучевое или и то, и другое воздействие на всю молочную железу и подмышечные лимфатические узлы. Модифицированная радикальная мастэктомия (мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией уровней 1 и 2) — эффективное местное лечение рака молочной железы, подразумевающее применение широко распространенной хирургической техники (16). Вмешательство позволяет быстро провести лечение, обычно сопровождается коротким периодом выздоровления и незначительными поздними осложнениями. Модифицированная радикальная мастэктомия может выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с реконструктивным вмешательством. Существует целый ряд методик реконструктивных вмешательств, которые значительно различаются по объему, частоте осложнений, технической трудности для хирургов и длительности восстановления (17). Реконструкция молочной железы улучшает восприятие собственного тела, повышает самооценку и психосоциальную адаптацию большинства женщин, но не влияет на риск прогрессирования и выживаемость. К сожалению, стоимость реконструктивных вмешательств на молочной железе в странах с ограниченными ресурсами может быть непомерно высокой. Она зависит от того, что используется для реконструкции — имплантат, кожномышечный лоскут или и то, и другое. В течение первых 1—2 лет после мастэктомии и адъювантного системного лечения имеется существенный риск рецидива в грудной стенке и регионарных метастазов, особенно при поражении ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлов. Послеоперационная лучевая терапия значительно снижает риск как рецидива, так и регионарных метастазов и повышает выживаемость больных раком молочной железы с метастазами в подмышечных лимфатических узлах (16; 18—20). Органосохраняющее лечение. Альтернативу мастэктомии составляет органосохраняющее лечение, т. е. органосохраняющее вмешательство в объеме радикальной резекции молочной железы (так называемая «лампэктомия» или квадрантэктомия) с последующей лучевой терапией (16; 21; 22). Точнее органосохраняющее лечение подразумевает радикальное удаление опухоли молочной железы, удаление подмышечных лимфатических узлов, а также облучение всей молочной железы и, возможно, зон регионарного метастазирования. При надлежащем выполнении органосохраняющее лечение позволяет сохранить молочную железу, а выживаемость после него эквивалентна таковой после модифицированной радикальной мастэктомии. Основное преимущество органосохраняющего хирургического лечения для многих женщин — отсутствие физического недостатка, которое существенно улучшает качество жизни. Органосохраняющее лечение требует высококачественной визуализации молочной железы (маммография и, если доступно, ультразвуковое исследование (УЗИ)), чтобы оценить возможность и подтвердить радикальность удаления первичной опухоли, а также патоморфологической службы, чтобы исключить наличие опухолевых клеток в краях резекции. Если точно оценить состояние краев резекции невозможно, поскольку патоморфологическая служба отсутствует, органосохраняющее лечение (хирургическое вмешательство и лучевая терапия) все же возможно, если удается широко (более 1,0 см) резецировать неизмененные ткани, иссекая кожу как при квадрантэктомии. Кроме того, органосохраняющее лечение требует наличия хирургов, демонстрирующих хорошие косметические результаты резекции молочной железы при условии отсутствия опухолевых клеток по краю резекции по данным гистологического исследования, системы, позволяющей начать лучевую терапию через несколько недель после операции, а также подразделения, проводящего лучевую терапию. Это подразделение должно иметь в составе лучевых терапевтов и технический персонал (в том числе специализированных медицинских сестер и медицинских физиков), оборудование для лучевой терапии с энергией ионизирующего излучения более 1 МэВ, симулятор, фиксирующие устройства, планирующую систему. Кроме того, подразделение должно быть географически доступно для больных и позволять проводить лечение без значительной отсрочки. Исследования, в которых изучались возможности резекции молочной железы по поводу рака без лучевой терапии, продемонстрировали более высокий риск рецидивов и регионарных метастазов, однако не выявили значительных различий в выживаемости (21—25). Несмотря на это, эксперты согласились, что больные, которые подвергаются органосохраняющему лечению без лучевой терапии, — это исключение, а не правило. Другими словами, чтобы предлагать хирургические вмешательства, отличные от модифицированной радикальной мастэктомии, по поводу инфильтрирующего рака молочной железы, система здравоохранения должна быть в состоянии проводить лучевую терапию. Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии. Грудная стенка и зоны регионарного метастазирования — частая локализация прогрессирования после модифицированной радикальной мастэктомии. Факторы риска прогрессирования в виде рецидива или регионарных метастазов включают поражение подмышечных лимфатических узлов, большой размер первичной опухоли, наличие опухолевых клеток в краях резекции, а также поражение кожи или грудной стенки (26). В Североамериканских рекомендациях по лечению рака молочной железы лучевую терапию после мастэктомии обычно рекомендуют при опухолях диаметром более 5 см, при наличии 4 пораженных подмышечных лимфатических узлов и более, при наличии опухолевых клеток в краях резекции, а также при поражении кожи или грудной стенки (1; 27). Облучение грудной стенки после мастэктомии снижает относительный риск рецидива и регионарных метастазов во всех группах больных. Наибольшее снижение абсолютного риска отмечается у больных с наиболее высоким риском рецидива. Надлежащая методика облучения грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии может также улучшить общую выживаемость больных раком молочной железы с метастазами в подмышечных лимфатических узлах (1; 18—20; 25; 27). Согласно общему мнению, лучевую терапию после мастэтоктомии следует проводить при наличии 4 пораженных подмышечных лимфатических узлов и более. Мнения относительно роли лучевой терапии у больных с поражением 1—3 подмышечных лимфатических узлов противоречивы (27; 28). Как и при органосохраняющем лечении, необходимые ресурсы включают наличие подразделения, проводящего лучевую терапию (оборудование и персонал), его географическую доступность, возможность проведения лечения без значительной отсрочки, а также системы, позволяющей начать лучевую терапию через несколько недель после операции. Рекомендуемые дозы и режимы фракционирования представлены в сопутствующей статье (29). Системное лечение. После первичного лечения у значительного числа больных раком молочной железы I или II стадии развивается прогрессирование заболевания, от которого они умирают. Существует ряд независимых факторов прогноза прогрессирования. Это число пораженных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень ее злокачественности и экспрессия рецепторов стероидных гормонов опухолью (30). Эти факторы могут использоваться для оценки индивидуального риска прогрессирования и смерти от рака молочной железы у больных, получающих только местное лечение. Эти же факторы могут использоваться, чтобы определить снижение относительного и абсолютного риска прогрессирования и смерти от рака молочной железы при назначении химиотерапии или гормонотерапии (31—33). Таким образом, решение о необходимости системного лечения в значительной мере зависит от патоморфологических характеристик опухоли, особенно от ее размера, числа пораженных подмышечных лимфатических узлов и экспрессии рецепторов стероидных гормонов опухолью. Разработаны компьютерные модели для оценки риска прогрессирования рака молочной железы, смерти от него и пользы адъювантного лечения для населения Северной Америки (34; 35). Применимость этих моделей для населения других стран и регионов не оценивалась. Основное значение для принятия решения о проведении адъювантного системного лечения имеет доступность подробного патоморфологического исследования, включающего определение экспрессии РЭ и РП опухолью (36; 37). Наилучшей методикой оценки экспрессии рецепторов стероидных гормонов в настоящее время является иммуногистохимическое окрашивание срезов с залитой в парафин опухолевой ткани, которая была предварительно фиксирована в 10% забуференном формалине. В целом в разных группах населения примерно 55% опухолей молочной железы экспрессируют РЭ и РП, 8% — только РЭ, 8% — только РП, 29—39% опухолей не экспрессируют рецепторы стероидных гормонов (37). Гормонотерапия. При раке молочной железы во многих случаях с успехом применяют разные методики гормонотерапии. Об их эффективности можно заранее судить по экспрессии РЭ и РП опухолью. Адъювантная гормонотерапия при раке молочной железы, экспрессирующем рецепторы стероидных гормонов, значительно снижает риск прогрессирования и летального исхода (32). Эффективность гормонотерапии значительна и в том случае, если исследование экспрессии РЭ и РП не проводилось, т. е. если рецепторный статус опухоли не известен. В этом случае опухоли следует считать экспрессирующими рецепторы стероидных гормонов. Самая распространенная методика гормонотерапии рака молочной железы — применение избирательного модулятора эстрогеновых рецепторов тамоксифена. Другой представитель этой группы препаратов — торемифен — обладает сходной эффективностью (38). По данным исследований, применение тамоксифена в течение 5 лет эффективнее менее продолжительного лечения (32). По данным двух исследований, в которых участвовали больные раком молочной железы без метастазов в регионарных лимфатических узлах, прием тамоксифена в течение 10 лет не имеет преимуществ перед его приемом в течение 5 лет (39; 40). Гормонотерапия тамоксифеном и химиотерапия действуют аддитивно (32), т. е. применение комбинации химиотерапии и тамоксифена более эффективно, чем их назначение по отдельности. Побочные действия тамоксифена включают приливы и незначительное повышение риска тромбоза вен ног и тромбоэмболии легочной артерии, рака тела матки и катаракты. Показано, что у женщин в постменопаузе тамоксифен поддерживает плотность кости. При опухолях, экспрессирующих рецепторы стероидных гормонов, тамоксифен снижает риск метахронной опухоли в контралатеральной молочной железе. Основным механизмом образования эстрогенов в постменопаузе является ароматизация надпочечниковых андрогенов в периферических тканях. Ее подавляют ингибиторы ароматазы. Однако эти препараты не могут полностью устранить образование эстрогенов, если яичники функционируют. Эффективность ингибиторов ароматазы изучали у женщин в постменопаузе в сравнении с тамоксифеном и в комбинации с ним (последовательное применение) (41; 42). Согласно недавно полученным данным шести рандомизированных исследований III фазы, в постменопаузе ингибиторы ароматазы эффективны как в монорежиме, так и при последовательном назначении в комбинации с тамоксифеном (43—47). Все исследования продемонстрировали улучшение безрецидивной выживаемости при включении ингибиторов ароматазы в лечение рака молочной железы, экспрессирующего рецепторы стероидных гормонов, у женщин в постменопаузе. Пользу от применения ингибиторов ароматазы следует взвешивать относительно значительной стоимости этих препаратов, а также их разнообразных побочных эффектов (48). Больные обычно хорошо переносят лечение тамоксифеном и ингибиторами ароматазы. Лишь небольшое их число прекращают лечение из-за осложнений. Тамоксифен чаще вызывает маточные кровотечения, рак тела матки, тромбозы вен ног и тромбоэмболию легочной артерии. У значительного числа больных, получающих ингибиторы ароматазы, отмечаются проявления патологии опорно-двигательного аппарата, остеопороз и переломы. Ингибиторы ароматазы применяют в постменопаузе только в том случае, если опухоль экспрессирует РЭ и РП. Многие вопросы, касающиеся гормонотерапии, остаются без ответа. Среди них оптимальные продолжительность адъювантной гормонотерапии и последовательность назначения тамоксифена и ингибиторов ароматазы, а также поздние осложнения и риск, сопряженный с применением ингибиторов ароматазы (49). Не следует применять ингибиторы ароматазы при инфильтрирующем раке молочной железы у женщин с функционирующими яичниками. Выключение (двусторонняя овариэктомия или лучевая кастрация) или подавление (применение аналогов гонадолиберина) функции яичников с тамоксифеном или без него — эффективный метод гормонотерапии рака молочной железы в детородном возрасте (33; 50; 51). Ранние исследования выключения или подавления функции яичников в детородном возрасте независимо от экспрессии РЭ и РП продемонстрировали безрецидивную и общую выживаемость эквивалентную таковой при назначении химиотерапии комбинацией циклфосфамида, метотрексата и 5фторурацила (CMF) (33; 52). По данным недавних исследований, в детородном возрасте при опухолях, экспрессирующих рецепторы стероидных гормонов, комбинация выключения функции яичников и назначения тамоксифена может быть эффективнее режима CMF (51). Химиотерапия. Роль химиотерапии в лечении инфильтрирующего рака молочной железы хорошо известна (31). Важно, чтобы при проведении химиотерапии не было неоправданных отсрочек лечения, препараты назначались в оптимальных дозах с соблюдением режима лечения (53—55). Лица, определяющие политику, администраторы, медицинские работники и больные должны понимать, что уменьшение доз препаратов или числа курсов химиотерапии может снижать ее эффективность. Уменьшать дозы и число курсов лечения с целью снижения его стоимости неприемлемо. У больных раком молочной железы I—II стадий, получавших местное лечение, химиотерапия снижает риск прогрессирования примерно на 24% ежегодно (31). Эффективность этого метода лечения не зависит от экспрессии рецепторов стероидных гормонов и состояния подмышечных лимфатических узлов. Степень снижения риска прогрессирования и летального исхода при проведении полихимиотерапии снижается по мере увеличения возраста. Эффективность химиотерапии у женщин старше 70 лет не ясна. Степень снижения риска при назначении лечения должны понимать как врачи, так и больные (31). В целом полихимиотерапия эффективнее монохимиотерапии. Как отмечалось выше, химиотерапия и гормонотерапия тамоксифеном обладают аддитивным действием (32). Рак молочной железы без метастазов в лимфатических узлах. Прогрессирование отмечается у многих больных раком молочной железы без метастазов в лимфатических узлах (13). Для выявления больных с высоким риском прогрессирования можно использовать независимые прогностические факторы. К ним относятся возраст, степень злокачественности и гистологический тип опухоли, а также экспрессия рецепторов стероидных гормонов (56). Кроме того, в качестве независимых прогностических факторов предложены экспрессия HER-2/neu и наличие опухолевых клеток в кровеносных и лимфатических сосудах. Таким образом, у больных без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, имеющих умеренный риск прогрессирования, может быть эффективна химиотерапия. Могут использоваться разнообразные режимы химиотерапии, обычно 4 курса комбинации доксорубицина и циклофосфамида (AC) или 6 курсов CMF. При небольших опухолях I стадии, экспрессирующих рецепторы стероидных гормонов, при наличии сопутствующих заболеваний и в пожилом возрасте эффективность добавления химиотерапии к гормонотерапии может быть незначительной. Рак молочной железы с метастазами в лимфатических узлах. Преимущества адъювантной химиотерапии при раке молочной железы с метастазами в лимфатических узлах хорошо известны. В этом случае эффективен ряд комбинаций противоопухолевых средств. В целом в отсутствие специального отбора больных комбинации на основе антрациклинов эффективнее режима CMF (31). По данным нескольких клинических испытаний, классический режим CMF (подразумевает прием циклофосфамида внутрь) по эффективности эквивалентен комбинациям на основе антрациклинов и представляет собой эффективную и более дешевую комбинацию (57). Хотя препараты, используемые в режиме CMF, дешевле используемых в режиме AC, режим CMF требует более частых посещений врача и внутривенных введений. Кроме того, не известно, насколько точно больные выполняют назначения врача по приему циклофосфамида внутрь (в наиболее эффективном варианте режима CMF). В условиях адъювантного лечения добавление таксанов к комбинациям на основе антрациклинов может повышать их эффективность (58—60). Интерпретацию результатов этих исследований затрудняет потенциальное взаимодействие между гормонотерапией и таксанами. В настоящее время стандартное применение таксанов в рамках адъювантной терапии у больных раком молочной железы, экспрессирующим рецепторы стероидных гормонов, остается предметом дискуссий. Проведение химиотерапии часто требует внутривенного введения препаратов и может быть сопряжено с тяжелыми и иногда угрожающими жизни осложнениями. Такое лечение должны проводить опытные медицинские работники, знакомые с лечением ранних и отсроченных побочных эффектов противоопухолевых средств. Кроме того, проведение химиотерапии требует наличия лабораторных служб для контроля числа лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, возможностей оценки функции сердца (эхокардиография, электрокардиография), аптечной службы для приготовления растворов лекарственных средств, противорвотных средств, средств для внутривенного введения препаратов и средств диагностики и лечения осложнений (лабораторные службы, служба переливания крови для переливания эритроцитарной и тромбоцитарной масс, колониестимулирующие факторы, средства для внутривенной инфузии жидкостей, антимикробные средства широкого спектра действия, системы поддержки дыхания и сердечной деятельности). Трастузумаб. Применение трастузумаба в комбинации с адъювантным лечением больных раком молочной железы с повышенной экспрессией HER-2/neu изучено в 4 крупных кооперированных рандомизированных исследованиях. С момента заседания экспертной комиссии в январе 2005 г. представлены результаты трех исследований (61—63). Первый промежуточный анализ результатов четвертого исследования (BCIRG 006) завершен и представлен на Европейской конференции по клинической онкологии в ноябре 2005 г. Эти данные не были доступны для анализа во время заседания экспертной комиссии. Ввиду высокой стоимости обследования и лечения рекомендации относительно применения трастузумаба будут обсуждаться в следующей версии этой статьи. Местнораспространенный рак молочной железы Местнораспространенный рак молочной железы включает опухоли с разнообразным клиническим течением. К нему относятся: опухоли T3 — опухоли диаметром более 5 см; опухоли T4 — опухоли с врастанием в грудную стенку, отеком или изъязвлением кожи, метастазы в коже одноименной молочной железы или воспалительный рак; опухоли N2 — метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах, спаянные друг с другом или с окружающими структурами, клинические определяемые метастазы в ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах в отсутствие поражения подмышечных лимфатических узлов; опухоли N3 — метастазы в ипсилатеральных внутренних грудных и подмышечных лимфатических узлах или метастазы в ипсилатеральных подключичных или надключичных лимфатических узлах. В странах с ограниченными ресурсами местнораспространенный рак молочной железы составляет 50—80% всех случаев рака молочной железы (64; 65). Примерно половина больных умирают от заболевания в течение 5 лет после постановки диагноза. Лечение местнораспространенного рака молочной железы требует участия врачей разных специальностей, углубленного обследования для определения стадии и комплексного подхода, включающего хирургическое лечение, лучевую терапию и системное лечение. Таким образом, местнораспространенный рак молочной железы представляет серьезную проблему здравоохранения, решение которой требует значительных ресурсов. Эти ресурсы могли бы использоваться более эффективно, если бы эти опухоли выявляли на ранних стадиях. Начальные этапы лечения местнораспространенного рака молочной железы включают биопсию опухоли (пункционную, открытую или биопсию кожи) для подтверждения диагноза и исследования экспрессии рецепторов стероидных гормонов перед началом неоадъювантной химиотерапии. Неоадъювантная химиотерапия. Стандартная тактика лечения местнораспространенного рака молочной железы включает проведение на первом этапе 4—8 курсов неоадъювантной химиотерапии комбинациями на основе антрациклинов (66; 67). Согласно косвенным доказательствам, полученным при изучении рака молочной железы с метастазами в подмышечных лимфатических узлах и диссеминированного рака молочной железы, комбинации на основе антрациклинов предпочтительнее режима CMF. Антрациклины должны назначаться в адекватных разовых и суммарных дозах (54; 55). Лечение следует проводить без больших отсрочек. Комбинацию CMF следует применять у больных, которым из-за сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний противопоказаны комбинации на основе антрациклинов. Проведение неоадъювантной химиотерапии требует тщательного контроля с целью оценки эффекта. Если неоадъювантная химиотерапия вызывает регрессию опухоли, прогноз благоприятнее. Полная регрессия по данным гистологического исследования указывает на более высокую выживаемость (68). Если неоадъювантная химиотерапия вызывает регрессию, в зависимости от ее выраженности и используемого режима проводят до 8 курсов лечения. Нельзя превышать предельно допустимую дозу антрациклинов. Если 4 курса лечения комбинацией на основе антрациклинов в адекватных дозах неэффективны, обычно проводят местное лечение. Показано, что назначение таксанов после применения комбинаций на основе антрациклинов в рамках неоадъювантного лечения повышает частоту полных регрессий по данным гистологического исследования по сравнению с лечением только комбинациями на основе антрациклинов (67; 69; 70). Однако, по данным самого крупного из этих исследований, это не приводит к улучшению выживаемости (71). Следовательно, роль таксанов в неоадъювантной химиотерапии по поводу неоперабельного местнораспространенного рака молочной железы еще предстоит определить. Согласно недавно полученным данным, у больных раком молочной железы, экспрессирующим рецепторы стероидных гормонов, в постменопаузе может быть эффективна неоадъювантная гормонотерапия. Больным, которым противопоказана химиотерапия, на первом этапе можно назначить гормонотерапию (ингибиторы ароматазы или тамоксифен в постменопаузе либо тамоксифен в детородном возрасте), а затем провести местное лечение. Хотя, по данным всех исследований, ингибиторы ароматазы эффективнее тамоксифена, отдаленные результаты их применения и данные по выживаемости отсутствуют. Следовательно, неоадъювантное лечение местнораспространенного рака молочной железы ингибиторами ароматазы остается предметом исследований. Местное лечение. Предупреждение рецидивов местнораспространенного рака молочной железы требует по возможности проведения и хирургического лечения, и лучевой терапии. Хирургическое лечение. После неоадъювантной химиотерапии уместно проведение хирургического лечения (1; 66). Большинству больных местнораспространенным раком молочной железы показана модифицированная радикальная мастэктомия. Это вмешательство остается стандартом хирургического лечения операбельного местнораспространенного рака молочной железы. Роль органосохраняющих вмешательств при местнораспространенном раке молочной железы не ясна и является предметом исследований. У отдельных больных возможна радикальная резекция молочной железы с последующим облучением всей молочной железы и зон регионарного метастазирования. Поскольку у большинства больных в развивающихся странах диагностируют местнораспространенный рак молочной железы, в том числе с метастазами в лимфатических узлах, в этой ситуации после мастэктомии необходимо облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования. Лучевая терапия. Результаты рандомизированных исследований и экстраполяция данных исследований, в которых участвовали больные раком молочной железы с метастазами в лимфатических узлах, указывают на необходимость послеоперационного облучения при местнораспространенном раке молочной железы (18—20; 76; 77). В зону облучения должны включаться грудная стенка, надключичная и подмышечная области. Рекомендуемая суммарная очаговая доза 50 Гр за 25 фракций или эквивалентная доза (29). Необходимость облучения внутренних грудных лимфатических узлов не ясна. Если выполнить мастэктомию после неоадъювантной химиотерапии невозможно, показано облучение молочной железы и зон регионарного метастазирования. Если больным проводят только лучевую терапию, то суммарная очаговая доза на область макроскопически определяемой опухоли должна составлять 60—66 Гр за 30—33 фракции или эквивалентную дозу (29; 78). Системное лечение после местного воздействия. Системное лечение после местного воздействия может включать химиотерапию и гормонотерапию. Химиотерапия. Большинству больных после местного лечения показана химиотерапия. По данным недавнего исследования, имеется тенденция к повышению безрецидивной и общей выживаемости даже у больных местнораспространенным раком молочной железы, у которых неоадъювантная химиотерапия комбинацией на основе антрациклинов была малоэффективна, если после операции им назначают цитостатики других групп (79). Гормонотерапия. Рекомендации экспертной группы по адъювантной гормонотерапии при местнораспространенном раке молочной железы аналогичны таковым при раке молочной железы I—II стадий. После завершения химиотерапии больные местнораспространенным раком молочной железы, экспрессирующим рецепторы стероидных гормонов, должны получать адъювантную гормонотерапию. Роль ингибиторов ароматазы в лечении местнораспространенного рака молочной железы в постменопаузе пока не определена, хотя с учетом результатов, полученных при адъювантном или последовательном применении этих препаратов при опухолях ранних стадий, они должны быть эффективны. Диссеминированный рак молочной железы (IV стадия) и прогрессирование заболевания Больные, у которых на момент постановки диагноза выявлены метастазы или развилось прогрессирование рака молочной железы, за редким исключением не могут быть излечены. Лечение заболевания в этом случае зависит от прогностических факторов и от того, как имеющиеся методы лечения могут повлиять на качество и продолжительность жизни. Местно-регионарное лечение. При солитарных метастазах показано местное воздействие: хирургическое лечение, лучевая терапия или и то, и другое. При рецидиве после органосохраняющего лечения выполняют мастэктомию. При тяжелых осложнениях или их высоком риске (например, при сдавлении спинного мозга или метастазах в центральную нервную систему) показано хирургическое лечение или лучевая терапия. Проведение лучевой терапии с целью устранения симптомов может быть очень эффективным. Так, по данным исследований, после очень короткого курса (1—2 дня) лучевой терапии у многих больных с болевым синдромом, обусловленным метастазами, боль исчезает и отсутствует в течение большей части оставшейся жизни (80). Большинству больных с диссеминированной опухолью показано системное лечение. Системное лечение. Несмотря на успехи первичного и адъювантного лечения рака молочной железы, диссеминированные опухоли в основном не излечимы стандартными методами: медиана продолжительности жизни больных диссеминированным раком молочной железы примерно 2 года (81). Системное лечение в большинстве случаев увеличивает продолжительность жизни, но умеренно. Таким образом, лечение в основном является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни. Его цель — уменьшить симптомы заболевания при минимальных осложнениях лечения. Если клиническое течение заболевания медленное, нет риска угрожающих жизни осложнений со стороны внутренних органов, а опухоль экспрессирует рецепторы стероидных гормонов, следует назначить гормонотерапию (1). При высоком риске угрожающих жизни осложнений в отсутствие экспрессии рецепторов стероидных гормонов предпочтительна химиотерапия, поскольку более вероятно, что она будет эффективна. По данным исследований, полихимиотерапия по сравнению с последовательной монохимиотерапией чаще приводит к регрессии опухоли и увеличивает время до первого эпизода прогрессирования, но чаще вызывает осложнения и не увеличивает продолжительность жизни. Эффективны ряд цитостатиков, в том числе антрациклины, таксаны, капецитабин, винорельбин, циклофосфамид, метотрексат и гемцитабин. Выбор препарата зависит от финансовых возможностей, побочных эффектов, пути и режима введения. Наблюдение за больными после лечения рака молочной железы I—III стадий Риск прогрессирования после лечения рака молочной железы I—III стадий сохраняется в течение многих лет. Наблюдение за больными после лечения с целью исключения прогрессирования включает сбор анамнеза и физикальное исследование через увеличивающиеся промежутки времени, а также маммографию ежегодно. Женщинам, получающим тамоксифен, ежегодно проводят гинекологическое исследование. По данным исследований, проведение рентгенографии грудной клетки, УЗИ, компьютерной томографии и биохимического исследования крови не повышает вероятность выявления прогрессирования и не увеличивает общую выживаемость (82—84). Распределение ресурсов Согласно утверждению ВОЗ, «ближайшим приоритетом, особенно в развивающихся странах, должно быть развитие национальных рекомендаций по диагностике и лечению, которые будут устанавливать минимальные стандарты лечения, содействовать рациональному использованию имеющихся ресурсов и доступности медицинской помощи» (4). Некоторые методы лечения рака молочной железы требуют сложного оборудования, которое доступно только при наличии значительных ресурсов, а стоимость создания и обслуживания лечебно-профилактических учреждений высока. Таким образом, для оптимизации использования ресурсов ВОЗ рекомендует сначала концентрировать лечебно-профилактические учреждения в относительно небольшом числе мест в стране. По мере появления дополнительных ресурсов лечебно-профилактические учреждения могут появляться в других городах. Страны с ограниченными ресурсами представляют гетерогенную группу. Существенно различаются социальное и экономическое развитие, а также состояние системы здравоохранения как стран в целом, так и входящих в их состав регионов. Более того, в странах с ограниченными ресурсами часто имеется значительное социальное и экономическое неравенство, которое является причиной резкого контраста между бедным большинством и богатым меньшинством, стандарты жизни и уровень здоровья которого сравнимы с таковыми в богатых странах. Чтобы создать рекомендации по лечению рака молочной железы с учетом принципов, сформулированных ВОЗ (4), экспертная группа использовала следующую схему стратификации лечения рака молочной железы. Базовый уровень. Для функционирования любой системы оказания помощи при патологии молочной железы абсолютно необходимы базовые ресурсы. Медицинские услуги базового уровня обычно предоставляют в рамках однократного клинического взаимодействия. Ограниченный уровень. Ресурсы второго уровня значительно улучшают клинические исходы рака молочной железы. Медицинские услуги ограниченного уровня могут быть предоставлены в рамках как однократного, так и многократных клинических взаимодействий. Расширенный уровень. Ресурсы третьего уровня делают доступными некоторые дополнительные, но необязательные медицинские услуги. Максимальный уровень. Ресурсы наиболее высокого уровня применяются для оказания помощи при патологии молочной железы на современном уровне и доступны в странах с высокими ресурсами. По сравнению с ресурсами расширенного уровня они незначительно улучшают исходы рака молочной железы. Эта схема стратификации, подразумевающая поэтапно возрастающее распределение и освоение ресурсов, учитывает упомянутое выше неравенство населения и обеспечивает доступность помощи. Это практический подход, учитывающий то, что хотя конечная цель любой системы здравоохранения — предлагать оптимальную помощь всем больным, ограниченность ресурсов вынуждает идти к этой цели поэтапно. В соответствии с поэтапным характером схемы достижение каждого следующего уровня предполагает, что всем больным, обслуживаемым данной структурной единицей системы здравоохранения (района, города, региона, страны), уже доступны все ресурсы, относящиеся к более низким уровням. Например, чтобы система здравоохранения могла предлагать медицинские услуги, соответствующие расширенному уровню ресурсов, она должна быть в состоянии оказывать всем больным услуги базового и ограниченного уровней. Последовательность выполнения стратегии должна предупредить несправедливость распределения ограниченных ресурсов. Ее приоритетом является использование ресурсов с наибольшей пользой для наибольшего возможного числа людей. При использовании этой схемы краткосрочной задачей является переход на следующий уровень, долгосрочной — достижение максимального уровня. Следует заметить, что каждый уровень обозначает набор относящихся к нему методов. В зависимости от уникальной ситуации в стране этот уровень может относиться к любой структурной единице системы здравоохранения, т. е. в одной стране могут одновременно существовать разные уровни ресурсов. Например, в стране может быть большое число общинных клиник, оказывающих медицинскую помощь базового уровня, несколько больниц, оказывающих медицинскую помощь ограниченного уровня, и один национальный центр, оказывающий медицинскую помощь расширенного или максимального уровня. Страны различаются по тому, как эти учреждения связаны между собой (например, с целью направления на консультацию). При разработке этих рекомендаций экспертная группа сначала проанализировала данные о преимуществах и недостатках каждого из методов лечения и создала памятки-перечни ресурсов, требуемых для их безопасного и эффективного проведения. Результаты анализа каждого метода представлены в табл. 1—4. Затем после подробного обсуждения описанных выше аналитических критериев эффективности экспертная группа провела стратификацию методов лечения в зависимости от уровней ресурсов для каждой из стадий рака молочной железы (I стадия, II стадия, местнораспространенные опухоли, диссеминированный рак молочной железы и прогрессирование заболевания). Сформулированные в результате этого рекомендации по распределению ресурсов представлены в табл. 5—8. Обсуждение и замечания по объединению рекомендаций по лечению и распределению ресурсов и заключений других экспертных групп (по раннему выявлению и доступности помощи, диагностике и патоморфологическим исследованиям, системам здравоохранения и государственной политике) представлены в обзорной статье (7). В ней перечислены вопросы стратификации ресурсов, по которым члены экспертных групп не достигли согласия. Заключение Лечение рака молочной железы требует комплексного подхода, участия врачей разных специальностей и концентрированного применения разнообразных ресурсов. Разработаны и распространены рекомендации, созданные с соблюдением принципов доказательной медицины и описывающие оптимальные подходы к лечению рака молочной железы. Они принимают во внимание многочисленные недостатки инфраструктуры и доступность лечения в странах с ограниченными ресурсами. Как страны в целом, так и входящие в их состав регионы крайне гетерогенны по социальному и экономическому развитию, а также состоянию системы здравоохранения. Следовательно, одинаковый подход ко всем странам с ограниченными ресурсами нецелесообразен и непрактичен. Мы предлагаем поэтапный систематический подход к построению национальной или региональной программы помощи при патологии молочной железы. Она основана на стратификации ресурсов здравоохранения с выделением четырех уровней (базового, ограниченного, расширенного и максимального) в зависимости от вклада ресурсов в улучшение клинических исходов рака молочной железы. Представленные в виде таблиц памятки-перечни по отдельным методам лечения, в которых перечислены ресурсы, требуемые для каждого мероприятия, могут помочь в организации отделений или учреждений, занимающихся лечением рака молочной железы. Цель этого практического подхода — рациональное использование имеющихся ресурсов и гарантия доступности лечения. В качестве основы для построения поэтапной модели улучшения помощи при раке молочной железы предложено разработать «минимальные стандарты лечения». Поэтапное распределение ресурсов, основанное на наших рекомендациях, приведет к разработке комплексной системы лечения рака молочной железы, приоритеты в которой будут отданы наиболее эффективным и экономичным методам. Этот поэтапный подход облегчает внедрение лечения рака молочной железы с учетом широкого спектра ресурсов здравоохранения, доступных в разных регионах мира. Таким образом, будут оптимизированы преимущества для здоровья как больных раком молочной железы, так и общества в целом. Эксперты Alexandru Eniu, MD (сопредседатель экспертной группы), Онкологический центр И. Чирикуты (Клуж-Напока, Румыния); Robert W. Carlson, MD (сопредседатель экспертной группы), Стэнфордский университет (Стэнфорд, Калифорния); Zeba Aziz, MD, Медицинский колледж «Allama Iqbal» (Лахор, Пакистан); Rajendra A. Badwe, MD, MBBS, Мемориальная больница Тата (Парель, Мумбай, Индия); F. Nuran Senel Bese, MD, «Tutuncu Mehmet Efendi Cad. Dr. Rıfat Pasa Sok» (Стамбул, Турция); Jose Bines, MD, Национальный онкологический институт (Рио-деЖанейро, Бразилия); Jamie G. de la Garza-Salazar, MD, Национальный онкологический институт (Мехико, Мексика); Gail Geller, ScD, Университет Джонса Хопкинса (Балтимор, Мэриленд); Gabriel N. Hortobagyi, MD, Онкологический центр М. Д. Андерсона Техасского университета (Хьюстон, Техас); Julio Alberto Ibarra, Jr., MD, Мемориальный медицинский центр Ориндж-Коуст, (Фаунтен-Вэлли, Калифорния); Raimund Jakesz, MD, Венский медицинский университет (Вена, Австрия); Arun Kurkure, MD, Индийское противораковое общество (Куперэйдж, Мумбай, Индия); Richard R. Love, MD, Онкологический центр Университета штата Огайо (Колумбус, Огайо); Sherif Omar, MD, Национальный онкологический институт Каирского университета (Каир, Египет); Tatiana Soldak, MD, «CitiHope International» и Белорусский проект скрининга и раннего выявления рака молочной железы (Андес, Нью-Йорк); Bhadrasain Vikram, MD, Международное агентство по атомной энергии Организации Объединенных Наций (Вена, Австрия); Cheng Har Yip, MD, Медицинский центр Малайского университета (Куала-Лумпур, Малайзия). Благодарности Финансовая поддержка работы описана в других частях этого номера (7; 85). Экспертная группа благодарит за участие в обсуждении, результатом которого явились эти рекомендации, следующих лиц: Justus P. Apffelstaedt, MD, MBA, Университет Стелленбоша (Тайгерберг, Южная Африка); Maira Caleffi, MD, PhD, Больница «Moinhos de Vento Em Porto Alegre», Институт патологии молочной железы Рио-Гранде-до-Суль (Порто-Алегре, Бразилия); Margaret Fitch, RN, PhD, Международное общество онкологических сестер, Региональный онкологический центр «Sunnybrook» в Торонто, «Онкологическая помощь Онтарио» (Торонто, Онтарио, Канада); Ranjit Kaur, «Путь к выздоровлению», Ассоциация помощи больным раком молочной железы (Петалинг Джайя, Малайзия); Eun Sook Lee, MD, PhD, Центр диагностики и лечения рака молочной железы (Гойанг, Корея); Laura Liberman, MD, Мемориальный онкологический центр Слоуна и Кеттеринга (Нью-Йорк, Нью-Йорк); Mary Onyango, MBA, Кенийская программа здоровья молочной железы (Найроби, Кения); Vahit Ozmen, MD, Стамбульский университет (Капа, Стамбул, Турция); D. Maxwell Parkin MD, MRCP(UK), Оксфордский университет (Оксфорд, Англия); Paola Pisani, PhD, Международное агентство по изучению рака (Лион, Франция); Barbara Rabinowitz, PhD, Американское общество по изучению заболеваний молочной железы (Даллас, Техас), «Meridian Health System» (Брик, Нью-Джерси). Литература 1. Carlson RW, Anderson BO, Bensinger W, et al. Breast cancer. J Natl Compr Cancer Net 2005;2:238. 2. Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD, Coates AS, Thurlimann B, Senn H-J. Meeting highlights: updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. J Clin Oncol 2003;21:3357–65. 3. ESMO. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up of primary breast cancer. Ann Oncol 2001;12:1047–48. 4. World Health Organization. Executive summary. In: National Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002:i–xxiv. 5. Carlson RW, Anderson BO, Chopra R, et al. Treatment of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S67–74. 6. Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et al. Overview of breast health care guidelines for countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S42–50. 7. Anderson BO, Shyyan R, Eniu A, et al. Breast cancer in limited-resource countries: an overview of the Breast Health Global Initiative 2005 guidelines. Breast J 2006;12(suppl. 1):S3–15. 8. Smith R, Caleffi M, Albert US, et al. Breast cancer in limited-resource countries: early detection and access to care. Breast J 2006;12(suppl. 1):S16–26. 9. Shyyan R, Masood S, Badwe RA, et al. Breast cancer in limited-resource countries: diagnosis and pathology. Breast J 2006;12(suppl. 1):S27–37. 10. Anderson BO, Yip CH, Ramsey S, et al. Breast cancer in limited-resource countries: health care systems and public policy. Breast J 2006;12(suppl. 1):S54–69. 11. Parkin DM, Fernandez LMG. Use of statistics to assess the global burden of breast cancer. Breast J 2006;12(suppl. 1):S70–80. 12. Remennick L. The challenge of early breast cancer detection among immigrant and minority women in multicultural societies. Breast J 2006;12(suppl. 1):S103–10. 13. Breast. In: Greene F, Page D, Fleming I, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002:221–40. 14. Sobin LH, Wittekind C, eds. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed. New York: John Wiley & Sons, 2002. 15. Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628–36. 16. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995;333:1444–55; published correction, N Engl J Med 1996;334:1003. 17. Malata CM, McIntosh SA, Purushotham AD. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Br J Surg 2000;87:1455–72. 18. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med 1997;337:949–55. 19. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999;353:1641–48. 20. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005;97:116–26. 21. Fisher B, Bryant J, Dignam JJ, et al. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol 2002;20:4141–49. 22. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233–41. 23. Gruenberger T, Gorlitzer M, Soliman T, et al. It is possible to omit postoperative irradiation in a highly selected group of elderly breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 1998;50:37–46. 24. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351:971–77. 25. Early Breast Cancer Trialists’ Collarborative Group. Favour-able and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000;355:1757–70. 26. Taghian A, Jeong JH, Mamounas E, et al. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2004;22:4247–54. 27. Recht A, Edge SB, Solin LJ, et al. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1539–69. 28. Carlson RW, Anderson BO, Bensinger W, et al. NCCN practice guidelines for breast cancer. Oncology 2000;14:33–49. 29. Bese NS, Kiel K, El-Gueddari BE, et al. Radiotherapy for breast cancer in countries with limited resources: program implementation and evidencebased recommendations. Breast J 2006;12(suppl. 1):S96–102. 30. Ferno M. Prognostic factors in breast cancer: a brief review. Anticancer Res 1998;18:2167–71. 31. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;352:930–42. 32. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;351:1451–67. 33. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Ovarian ablation in early breast cancer: overview of the randomised trials. Lancet 1996;348:1189–96. 34. Loprinzi CL, Thome SD. Understanding the utility of adjuvant systemic therapy for primary breast cancer. J Clin Oncol 2001;19: 972–79. 35. Ravdin PM, Siminoff LA, Davis GJ, et al. Computer program to assist in making decisions about adjuvant therapy for women with early breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:980–91. 36. Harvey JM, Clark GM, Osborne CK, Allred DC. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligand-binding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:1474–81. 37. Love RR, Duc NB, Allred DC, et al. Oophorectomy and tamoxifen adjuvant therapy in premenopausal Vietnamese and Chinese women with operable breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:2559–66. 38. Holli K, Valavaara R, Blanco G, et al. Safety and efficacy results of a randomized trial comparing adjuvant toremifene and tamoxifen in postmenopausal patients with node-positive breast cancer. Finnish Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2000;18:3487–94. 39. Fisher B, Dignam J, Bryant J, Wolmark N. Five versus more than five years of tamoxifen for lymph node-negative breast cancer: updated findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2001;93:684–90. 40. Stewart HJ, Prescott RJ, Forrest AP. Scottish adjuvant tamoxifen trial: a randomized study updated to 15 years. J Natl Cancer Inst 2001;93:456–62. 41. Smith IE, Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J Med 2003;348:2431–42. 42. Goss PE, Strasser K. Aromatase inhibitors in the treatment and prevention of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:881–94. 43. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Results of the ATAC (Arimidex, tamoxifen, alone or in combination) trial after completion of 5 years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005;365:60–62. 44. Boccardo F, Rubagotti A, Amoroso D, et al. Anastrozole appears to be superior to tamoxifen in women already receiving adjuvant tamoxifen treatment [abstract 3]. San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 2003. 45. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 2003;349:1793–802. 46. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004;350:1081–92. 47. Jakesz R, Kaufmann M, Gnant M, et al. Benefits of switching postmenopausal women with hormone-sensitive early breast cancer to anastrozole after 2 years adjuvant tamoxifen: combined results from 3,123 women enrolled in the ABCSG Trial 8 and the ARNO 95 Trial [abstract 2]. San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 2004. 48. Hillner BE. Benefit and projected cost-effectiveness of anastrozole versus tamoxifen as initial adjuvant therapy for patients with early-stage estrogen receptor-positive breast cancer. Cancer 2004;101:1311–22. 49. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: status report 2004. J Clin Oncol 2005;23:619–29. 50. Boccardo F, Rubagotti A, Amoroso D, et al. Cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil versus tamoxifen plus ovarian suppression as adjuvant treatment of estrogen receptor-positive pre-/ perimenopausal breast cancer patients: results of the Italian Breast Cancer Adjuvant Study Group 02 randomized trial. J Clin Oncol 2000;18:2718–27. 51. Jakesz R, Hausmaninger H, Kubista E, et al. Randomized adjuvant trial of tamoxifen and goserelin versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil: evidence for the superiority of treatment with endocrine blockade in premenopausal patients with hormone-responsive breast cancer—Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group Trial 5. J Clin Oncol 2002;20:4621–27. 52. Adjuvant ovarian ablation versus CMF chemotherapy in premenopausal women with pathological stage II breast carcinoma: the Scottish trial. Scottish Cancer Trials Breast Group and ICRF Breast Unit, Guy’s Hospital, London. Lancet 1993;341:1293–98. 53. Budman DR, Berry DA, Cirrincione CT, et al. Dose and dose intensity as determinants of outcome in the adjuvant treatment of breast cancer. The Cancer and Leukemia Group B. J Natl Cancer Inst 1998;90:1205–11. 54. Wood WC, Budman DR, Korzun AH, et al. Dose and dose intensity of adjuvant chemotherapy for stage II, node-positive breast carcinoma. N Engl J Med 1994;330:1253–59. 55. French Adjvuant Study Group. Benefit of a high-dose epirubicin regimen in adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer patients with poor prognostic factors: 5-year follow-up results of French Adjuvant Study Group 05 randomized trial. J Clin Oncol 2001;19:602–11. 56. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;124:966–78. 57. Goldhirsch A, Colleoni M, Coates AS, Castiglione-Gertsch M, Gelber RD. Adding adjuvant CMF chemotherapy to either radiotherapy or tamoxifen: are all CMFs alike? The International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Ann Oncol 1998;9:489–93. 58. Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al. Improved outcomes from adding sequential paclitaxel but not from escalating doxorubicin dose in an adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-positive primary breast cancer. J Clin Oncol 2003;21:976–83. 59. Mamounas EP, Bryant J, Lembersky BC, et al. Paclitaxel (T) following doxorubicin/cyclophosphamide (AC) as adjuvant chemotherapy for nodepositive breast cancer: results from NSABP B-28 [abstract 12]. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:4. 60. Nabholtz J-M, Pienkowski T, Mackey J, et al. Phase III trial comparing TAC (docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide) with FAC (5fluorouracil, doxorubicin, cyclophosphamide) in the adjuvant treatment of node positive breast cancer (BC) patients: interim analysis of the BCIRG 001 study [abstract 141]. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:36a. 61. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with or without trastuzumab as adjuvant therapy for patients with HER-2 positive operable breast cancer: combined analysis of NSABP-B3/NCCTG-N9831. Presented at the 45th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology, Orlando, FL, May 16, 2005. 62. Perez EA, Suman VJ, Davidson N, Martino S, Kaufman P, on Behalf of NCCTG, ECOG, SWOG, CALGB. NCCTG N9831 May 2005 update. Presented at the 45th annual meeting of the American Society of Clinical Oncology, Orlando, FL, May 16, 2005. 63. Piccart-Gebhart MJ, on behalf of the Breast International Group (BIG), non-BIG participating groups, independent sites, F Hoffman-LaRoche Ltd. First results of the HERA Trial. Presented at the 45th annual meeting of the American Society of Clinical Oncology, Orlando, FL, May 16, 2005. 64. Chopra R. The Indian scene. J Clin Oncol 2001;19:S106–11. 65. Schwartsmann G. Breast cancer in South America: challenges to improve early detection and medical management of a public health problem. J Clin Oncol 2001;19:S118–24. 66. Hortobagyi GN, Singletary SE, Strom EA. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. In: Harris JR, ed. Diseases of the Breast, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 67. Smith IC, Heys SD, Hutcheon AW, et al. Neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: significantly enhanced response with docetaxel. J Clin Oncol 2002;20:1456–66. 68. Kuerer HM, Newman LA, Smith TL, et al. Clinical course of breast cancer patients with a complete pathologic primary tumor and axillary lymph node response to doxorubicin-based neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 1999;17:460–69. 69. Bear HD, Anderson S, Brown A, et al. The effect on tumor response of adding sequential preoperative docetaxel to preoperative doxorubicin and cyclophosphamide: preliminary results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol 2003;21:4165–74. 70. Green MC, Buzdar AU, Smith T, et al. Weekly paclitaxel (P) followed by FAC in the neo-adjuvant setting provides improved pathologic complete remission (PCR) rates compared to standard paclitaxel followed by FAC therapy—preliminary results of an ongoing prospective randomized trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2001;20:129a. 71. Bear HD, Anderson S, Smith RE, et al. A randomized trial comparing preoperative (preop) doxorubicin/cyclophosphamide (AC) to preop AC followed by preop docetaxel (T) and to preop AC followed by postoperative (postop) T in patients (pts) with operable carcinoma of the breast: results of NSABP B-27 [abstract 26]. San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 2004. 72. Ellis MJ, Coop A, Singh B, et al. Letrozole is more effective neoadjuvant endocrine therapy than tamoxifen for ErbB-1- and/or ErbB-2positive, estrogen receptor-positive primary breast cancer: evidence from a phase III randomized trial. J Clin Oncol 2001;19:3808–16. 73. Milla-Santos A, Milla L, Portella J, et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy in postmenopausal patients with hormone-dependent advanced breast cancer: a prospective, randomized, phase III study. Am J Clin Oncol 2003;26:317–22. 74. Smith I, Dowsett M. Comparison of anastrozole vs. tamoxifen alone or in combination as neoadjuvant treatment of estrogen receptor-positive (ER+) operable breast cancer in postmenopausal women: the IMPACT trial [abstract 3]. Breast Cancer Res Treat 2003;82(suppl. 1): 6–7. 75. Cataliotti L, Buzdar A, Noguchi S, et al. Efficacy of preoperative Arimidex (anastrozole) compared with tamoxifen (PROACT) as neoadjuvant therapy in post-menopausal women with hormone receptor-positive breast cancer [abstract 46]. Eur J Cancer 2004;2:69. 76. Olson JE, Neuberg D, Pandya KJ, et al. The role of radiotherapy in the management of operable locally advanced breast carcinoma: results of a randomized trial by the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 1997;79:1138–49. 77. Papaioannou A, Lissaios B, Vasilaros S, et al. Pre- and postoperative chemoendocrine treatment with or without postoperative radiotherapy for locally advanced breast cancer. Cancer 1983;51:1284–90. 78. Favret AM, Carlson RW, Goffinet DR, Jeffrey SS, Dirbas FM, Stockdale FE. Locally advanced breast cancer: is surgery necessary? Breast J 2001;7:131–37. 79. Thomas E, Holmes FA, Smith TL, et al. The use of alternate, non-cross-resistant adjuvant chemotherapy on the basis of pathologic response to a neoadjuvant doxorubicin-based regimen in women with operable breast cancer: long-term results from a prospective randomized trial. J Clin Oncol 2004;22:2294–302. 80. Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW, et al. Randomized trial of short- versus long-course radiotherapy for palliation of painful bone metastases. J Natl Cancer Inst 2005;97:798–804. 81. Rahman ZU, Frye DK, Smith TL, et al. Results and long term follow-up for 1581 patients with metastatic breast carcinoma treated with standard dose doxorubicin-containing chemotherapy: a reference. Cancer 1999;85:104–11. 82. Smith TJ, Davidson NE, Schapira DV, et al. American Society of Clinical Oncology 1998 update of recommended breast cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 1999;17:1080–82. 83. Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, Ciatto S, Pacini P, Distante V. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. JAMA 1994;271:1593–97. 84. GIVIO Investigators. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer. JAMA 1994;271:1587–92. 85. Financial acknowledgments. Breast J 2006;12(suppl. 1):S121. Таблица 1. Обзор лечения: модифицированная радикальная мастэктомия и органосохраняющее лечение Метод Преимущества Недостатки Требуемые ресурсы Модифицированная радикальная мастэктомия Эффективный метод местного лечения Широко доступная хирургическая техника Небольшая продолжительность лечения Физический недостаток (увечье) Отрицательный психосоциальные последствия Обученный хирург Лучевая терапия часто все же необходима Операционная Быстрое выздоровление после лечения Выживаемость сходна с таковой Небольшое повышение частоты после модифицированной рецидивов по сравнению с радикальной мастэктомии модифицированной радикальной мастэктомией Отсутствие физического недостатка Средства для послеоперационного лечения Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомииб В ряде случаев позволяет избежать лучевой терапии Более высокое качество жизни Общая анестезия Патоморфологическое исследованиеа Незначительные поздние осложнения Органосохраняющее лечениев Основные хирургические ресурсы Высококачественные методы визуализации молочной железы (маммография и, если имеется, УЗИ) Меньшая приемлемость для менее Основные хирургические ресурсы образованных лиц (как для модифицированной радикальной мастэктомии) Более длительное лечение Патоморфологическое Требует доступа к исследование (оценка краев подразделению, проводящему резекции)а лучевую терапию Хирург, имеющий опыт выполнения данных вмешательств Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего леченияг Географическая доступность Системы, обеспечивающие проведение лучевой терапии в течение нескольких недель после операции УЗИ — ультразвуковое исследование. а См. сопутствующие рекомендации по диагностике и патоморфологическим исследованиям в этом дополнительном номере (9). б Требуемые ресурсы перечислены в табл. 2. в После органосохраняющих вмешательств проводят лучевую терапию. г Требуемые ресурсы аналогичны таковым для лучевой терапии после мастэктомии (см. табл. 2). Таблица 2. Обзор лечения: лучевая терапия после мастэктомии Метод Преимущества Недостатки Требуемые ресурсы Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии Снижает относительный риск рецидивов и регионарных метастазов во всех группах больных Мнения о повышении общей выживаемости противоречивы Основное оборудование Может также увеличивать общую выживаемость при метастазах в подмышечных лимфатических узлах Требует доступа к подразделению, проводящему лучевую терапию Длительное лечение Оборудование для лучевой терапии с энергией ионизирующего излучения более 1 МэВ Наличие симулятора Фиксирующие устройства Компьютерная планирующая система Оборудование для дозиметрии Основные персонал и задачи Лучевой терапевт Медицинский физик Специализированная медицинская сестра (положение больной во время лечения) Системы, обеспечивающие проведение лучевой терапии в течение нескольких недель после операции Таблица 3. Обзор лечения: адъювантная гормонотерапия Лечение Преимущества Адъювантная Если экспрессия РЭ и РП гормонотерап положительна или не известна, ия адъювантная гормонотерапия значительно снижает риск прогрессирования рака молочной железы и смерти от него Незначительные осложнения Легкость назначения врачом общей практики или хирургом Чем выше риск прогрессирования, тем больше польза Недостатки Требуемые ресурсы В идеале требует исследования экспрессии РЭ и РП Патоморфологические исследованияа При низком риске прогрессирования польза незначительна Разная точность выполнения назначений врача Исследование экспрессии РЭ и РП опухолью Число пораженных подмышечных лимфатических узлов Размер опухоли Степень злокачественности опухоли Ресурсы для лечения осложнений Аптека / распределение лекарственных средств Варианты адъювантной гормонотерапии Тамоксифен Увеличивает безрецидивную и Осложнения: общую выживаемость во всех приливы возрастных группах, при любом тромбозы вен ног и состоянии лимфатических узлов тромбоэмболия легочной независимо от проведения артерии химиотерапии, если экспрессия рак тела матки катаракта РЭ и РП положительна или не известна Аналогичны таковым для адъювантной гормонотерапии в целом (см. выше); ресурсы для лечения осложнений должны включать гинекологическую помощь Снижает риск метахронного рака контралатеральной молочной железы Поддерживает плотность кости в постменопаузе Недорог Известные поздние осложнения Ингибиторы ароматазы У больных раком молочной железы, Абсолютные различия экспрессирующим рецепторы безрецидивной выживаемости стероидных гормонов, в при применении ингибиторов постменопаузе после удаления ароматазы и тамоксифена опухоли невелики Анастрозол эффективнее тамоксифена Влияние на выживаемость не известно Анастрозол или экземестан после применения тамоксифена в течение 2— 3 лет эффективнее тамоксифена в монорежиме Существенно большая стоимость ингибиторов ароматазы по сравнению с монотерапией тамоксифеном Длительное лечение летрозолом после применения тамоксифена в течение 4,5— 6 лет эффективнее лечения тамоксифеном в монорежиме в течение 5 лет Аналогичны таковым для адъювантной гормонотерапии в целом (см. выше) Осложнения: повышенный риск переломов, артралгия Ингибиторы ароматазы не повышают риск тромбозов вен, тромбоэмболии легочной артерии и рака тела матки Выключение функции яичников Эффективный метод лечения рака Неблагоприятные отдаленные молочной железы в детородном последствия гипоэстрогении у молодых женщин возрасте, если экспрессия РЭ и РП положительна или не Высокая стоимость, если известна применяются аналоги По эффективности эквивалентно гонадолиберина химиотерапии по схеме CMF Основные хирургические ресурсыб Надлежащей схемой адъювантной гормонотерапии можно считать комбинацию двусторонней овариэктомии и применения тамоксифена Ресурсы для лечения осложнений Патоморфологические исследования: аналогичны таковым для адъювантной гормонотерапии в целом (см. выше) По-видимому, рентабельнее проведения только химиотерапии РП — прогестероновые рецепторы; РЭ — эстрогеновые рецепторы; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил. а См. сопутствующие рекомендации по диагностике и патоморфологическим исследованиям в этом дополнительном номере (9). б Аналогичны основным хирургическим ресурсам для вмешательств на молочной железе. Таблица 4. Обзор лечения: адъювантная химиотерапия Метод лечения Преимущества Недостатки Химиотерапия Роль в лечении Высокая стоимость инфильтрирующего рака Чем старше возраст, тем молочной железы известна меньше абсолютные Полихимиотерапия преимущества эффективнее Требует наличия бригады монохимиотерапии медицинских работников, имеющих опыт проведения химиотерапии Требуемые ресурсы Лабораторные ресурсы для контроля числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и биохимического исследования крови Возможность контроля функции сердца Эхокардиография Электрокардиография Аптечная служба для приготовления растворов лекарственных средств Противорвотные средства Средства для внутривенного введения препаратов Средства диагностики и лечения осложнений химиотерапии Микробиологическая и клиническая лаборатории Служба переливания крови для переливания эритроцитарной и тромбоцитарной масс Колониестимулирующие факторы Средства для внутривенной инфузии жидкостей Антимикробные средства широкого спектра действия Системы поддержки дыхания и сердечной деятельности Отдельные схемы химиотерапии Классический По эффективности режим CMF эквивалентен (прием комбинациям на основе антрациклинов циклофосфами да внутрь) Эффективный и менее дорогой режим адъювантной химиотерапии Длительное лечение Комбинации на В отсутствие специального основе отбора больных в целом антрациклинов эффективнее режима CMF (например, AC, EC или FAC) Лечение обычно непродолжительно Кардиотоксичность Таксаны Высокая стоимость Назначение таксанов после комбинации на основе антрациклинов эффективнее лечения только комбинацией на основе антрациклинов Многократные введения Аналогичны таковым для химиотерапии в целом (см. выше) Разная точность выполнения назначений врача Высокая стоимость Дополнительные осложнения при назначении после комбинации на основе антрациклинов или вместе с ней Аналогичны таковым для химиотерапии в целом (см. выше) Аналогичны таковым для химиотерапии в целом (см. выше) Польза при опухолях, экспрессирующих РЭ, невелика РЭ — эстрогеновые рецепторы; AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; EC — эпирубицин, циклофосфамид; FAC — 5-фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид. Таблица 5. Лечение и распределение ресурсов при раке молочной железы I стадии Уровень ресурсов Базовый Местно-регионарное лечение Хирургическое лечение Лучевая терапия Системное лечение (адъювантное) Химиотерапия Модифицированная радикальная мастэктомия Гормонотерапия Выключение функции яичников Тамоксифен Ограниченный Органосохраняющее лечениеа Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения Классический режим CMFб Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования AC, EC или FACб Расширенный Таксаны Ингибиторы ароматазы Аналоги гонадолиберина Максимальный Биопсия сторожевого лимфатического узла Колониестимулирующие факторы Реконструктивные вмешательства Учащенная химиотерапия AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; EC — эпирубицин, циклофосфамид; FAC — 5фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид. а Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции. б Требует общего анализа и биохимического исследования крови. Таблица 6. Лечение и распределение ресурсов при раке молочной железы II стадии Уровень ресурсов Базовый Местно-регионарное лечение Системное лечение (адъювантное) Хирургическое лечение Лучевая терапия Химиотерапия Гормонотерапия Модифицированная радикальная мастэктомия —а Классический режим CMFб Выключение функции яичников Органосохраняющее лечениев Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения AC, EC или FACб Тамоксифен Ограниченный Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования Расширенный Таксаны Ингибиторы ароматазы Аналоги гонадолиберина Максимальный а Биопсия сторожевого лимфатического узла Колониестимулирующие факторы Реконструктивные вмешательства Учащенная химиотерапия Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования значительно снижает риск рецидива после мастэктомии. При наличии лучевая терапия должна проводиться при базовом уровне ресурсов. б Требует общего анализа и биохимического исследования крови. Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции. AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; EC — эпирубицин, циклофосфамид; FAC — 5фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид. в Таблица 7. Лечение и распределение ресурсов при местнораспространенном раке молочной железы Уровень ресурсов Базовый Местно-регионарное лечение Хирургическое лечение Ограниченный Расширенный Максимальный Лучевая терапия Модифицированная радикальная мастэктомия Системное лечение (адъювантное) Химиотерапия Гормонотерапия Неоадъювантная химиотерапия: режимы AC, FAC или классический режим CMFа Выключение функции яичников Таксаны Ингибиторы ароматазы Тамоксифен Облучение грудной стенки и зон регионарного метастазирования после мастэктомии при высоком риске прогрессирования Органосохраняющее лечениеб Облучение всей молочной железы в рамках органосохраняющего лечения Реконструктивные вмешательства Аналоги гонадолиберина Колониестимулирующие факторы Учащенная химиотерапия AC — доксорубцин, циклофосфамид; CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил; FAC — 5-фторурацил, доксорубцин, циклофосфамид. а Требует общего анализа и биохимического исследования крови. б Органосохраняющее лечение требует проведения маммографии и оценки состояния краев резекции. Таблица 8. Лечение и распределение ресурсов при диссеминированном раке молочной железы (IV стадия) и прогрессировании заболевания Местно-регионарное лечение Уровень ресурсов Базовый Ограниченный Расширенный Хирургическое лечение Лучевая терапия Системное лечение Химиотерапия Мастэктомия по поводу рецидива опухолиа Гормонотерапия Поддерживающее и паллиативное лечение Выключение функции яичников. Наркотические и ненаркотическ ие анальгетики Тамоксифен Паллиативная лучевая терапия Классический режим CMFб Монохимиотерапия антрациклинами или применение комбинаций на их основеб Таксаны Капецитабин Ингибиторы ароматазы Трастузумаб Максимальный Колониестимулирующие факторы Винорельбин Гемцитабин Фульвестрант Дифосфонаты Карбоплатин CMF — циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил. а Требует таких же ресурсов, как модифицированная расширенная мастэктомия. б Требует общего анализа и биохимического исследования крови. ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА «ЗДОРОВЬЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» Рак молочной железы в странах с ограниченными ресурсами: системы здравоохранения и государственная политика Benjamin O. Anderson, MD1,3, Cheng-Har Yip, MD2, Scott D. Ramsey, MD, PhD3, Rafael Bengoa, MD4, Susan Braun, MA5, Margaret Fitch, RN, PhD6, Martijn Groot, MSc7, Helene Sancho-Garnier, MD8, Vivien D. Tsu, PhD, MPH9 для экспертной группы по системам здравоохранения и государственной политике 1 Вашингтонский университет (Сиэтл, Вашингтон) 2 Медицинский центр Малайского университета (Куала-Лумпур, Малайзия) 3 Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона (Сиэтл, Вашингтон) 4 Всемирная организация здравоохранения (Женева, Швейцария) 5 Фонд борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен (Даллас, Техас) 6 Региональный онкологический центр «Sunnybrook» в Торонто, «Онкологическая помощь Онтарио» (Торонто, Канада) 7 Медицинский центр Эразма (Роттердам, Нидерланды) Международный противораковый союз (UICC) (Женева, Швейцария) и Региональный онкологический центр (Монпелье, Франция) 8 9 Программа надлежащих технологий в здравоохранении (Сиэтл, Вашингтон) Реферат. Рак молочной железы — самая частая причина смерти женщин от злокачественных новообразований, поэтому он наносит ущерб экономике любой страны независимо от уровня ее развития. Несмотря на значительные достижения в раннем выявлении, диагностике и лечении рака молочной железы, министерства здравоохранения сталкиваются с многочисленными трудностями на пути создания и поддержания программ, направленных на улучшение клинических исходов рака молочной железы. Помимо финансовых и организационных проблем, присущих любым программам в области здравоохранения, на пути программ профилактики и лечения патологии молочной железы стоят отсутствие признания злокачественных новообразований приоритетной проблемой общественного здравоохранения, нехватка и миграция обученного медицинского персонала, недостаток знаний у населения и медицинских работников, а также социальные барьеры, препятствующие участию женщин в программах раннего выявления и лечения. Идеальной системы здравоохранения не существует даже в самых богатых странах. С учетом неизбежных экономических и практических ограничений все системы здравоохранения вынуждены находить баланс между четырьмя факторами: доступность помощи, диапазон услуг, качество помощи и сдерживание затрат. С учетом этого баланса рекомендации могут определить стратифицированные подходы, с помощью которых можно последовательно проводить экономически реальное, поэтапное улучшение помощи при патологии молочной железы в условиях ограниченных ресурсов. «Вертикальные» программы, направленные на определенную патологию, оправдывают «горизонтальную» интеграцию в существующую систему здравоохранения стран с ограниченными ресурсами. Экспертная группа по системам здравоохранения и государственной политике Глобальной инициативы «Здоровье молочной железы» (BHGI — Breast Health Global Initiative) определила стратифицированную систему, описывающую мероприятия в рамках помощи при патологии молочной железы, рекомендуемые для каждого из четырех последовательных уровней ресурсов (базового, ограниченного, расширенного и максимального). Перераспределение имеющихся ресурсов и интеграция программы помощи при патологии молочной железы в существующие программы и инфраструктуру здравоохранения могут рентабельно улучшить ее клинические исходы. Эта адаптивная система может быть использована лицами, определяющими политику, для планирования программы и исследований с целью наилучшего использования доступных ресурсов для улучшения помощи при патологии молочной железы в условиях ограниченных ресурсов данной страны или региона. Ключевые слова: оказание медицинской помощи, планирование в системе здравоохранения, политика в области здравоохранения, противораковая борьба, рак молочной железы, распределение ресурсов, рационирование здравоохранения, рекомендации, разработанные с соблюдением принципов доказательной медицины, реформа здравоохранения, страны с ограниченными ресурсами. Адрес для корреспонденции и разрешение на воспроизведение: Benjamin O. Anderson, MD, Department of Surgery, Box 356410, University of Washington, Seattle, WA 98195, USA, e-mail: banderso@u.washington.edu. © 2006, Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона, 1075-122X/06. The Breast Journal, Volume 12 Suppl. 1, 2006 S54–S69. В странах с высокими ресурсами и прочно установившимися системами здравоохранения за последние десятилетия достигнуты значительные успехи в снижении смертности от рака молочной железы (1; 2). По сравнению со странами с низкими и средними ресурсами, в системах здравоохранения которых обычно отсутствуют ключевые элементы инфраструктуры (3), в странах с хорошо финансируемыми системами здравоохранения отмечается более высокая заболеваемость раком молочной железы, но и более высокая общая выживаемость больных этой патологией (4). Повидимому, раннее выявление рака молочной железы и комплексная онкологическая помощь оказывают синергичное действие в улучшении клинических исходов рака молочной железы в этих странах (5). Напротив, летальность рака молочной железы наиболее высока в экономически бедных странах, где выживаемость снижается, поскольку рак молочной железы диагностируют на поздних стадиях, а ресурсы для оказания стандартной онкологической помощи неадекватны (6; 7). Даже при самых лучших условиях лечить рак молочной железы поздних стадий трудно и дорого, и независимо от агрессивности лечения исход будет скорее всего неблагоприятным. Министерства здравоохранения стран с ограниченными ресурсами сталкиваются с организационными, финансовыми и культурными барьерами, препятствующими созданию и поддержанию программ помощи при патологии молочной железы. Рекомендации по лечению этой патологии из экономически развитых регионов не могут быть полностью применимы в условиях ограниченных ресурсов, что выдвигает на первый план необходимость создания модифицированных рекомендаций, принимающих во внимание повсеместный дефицит инфраструктуры и ресурсов, значительную стоимость внедрения и другие приоритетные проблемы здравоохранения. В октябре 2002 г. в Сиэтле (Вашингтон) проведена Всемирная согласительная конференция, целью которой была разработка рекомендаций по помощи при патологии молочной железы в странах с ограниченными ресурсами. В заявлениях экспертов отмечено, что в каждой отдельной системе здравоохранения раннее выявление, диагностика и лечение сложным образом переплетаются друг с другом (8). Раннее выявление рака молочной железы бесполезно, если отсутствует его лечение. Нельзя начинать лечение потенциально излечимого рака молочной железы без окончательного патоморфологического диагноза (9). Стоимость лечения рака молочной железы выше, а эффективность ниже, если заболевание выявлено на поздних стадиях (10). Таким образом, несмотря на то что в развитых странах доказано, что стандартные схемы лечения, включающие хирургическое лечение, лучевую и системную терапию, снижают частоту прогрессирования рака молочной железы более чем наполовину, всеобщий дефицит системы здравоохранения может затруднить или сделать невозможным лечение этого заболевания (11). Основной целью должно быть раннее выявление рака молочной железы, поскольку опухоли ранних стадий имеют более благоприятный прогноз, а их лечение более доступно и требует меньших ресурсов для проведения. На Всемирной конференции 2002 г. был предложен последовательный план действий, связывающий раннее выявление и улучшение клинических исходов: 1) пропагандировать право женщин на получение медицинской помощи; 2) развивать инфраструктуру для диагностики и лечения рака молочной железы; 3) начинать мероприятия по раннему выявлению рака молочной железы посредством обучения и повышения осведомленности; 4) при появлении ресурсов включать в мероприятия по раннему выявлению маммографический скрининг (12). Хотя этот протокол логичен, его внедрение зависит от организационных возможностей, распределения ресурсов и базы системы здравоохранения, в рамках которой он применяется. В связи с этим было причине решено, что во время второго раунда разработки рекомендаций в 2005 г. особое внимание будет уделено системам здравоохранения, чтобы лучше охарактеризовать имеющиеся препятствия и разработать пути улучшения. Этот отчет подводит итог работы экспертной группе по системам здравоохранения и государственной политике. Методы Международная группа экспертов по проблемам рака молочной железы и специалистов по просвещению встретились в Бетесде (Мэриленд) 12—15 января 2005 г., чтобы сформулировать согласительные рекомендации по системам здравоохранения и государственной политике в контексте помощи при патологии молочной железы в странах с ограниченными ресурсами. Утром участники конференции делали доклады, посвященные существующим системам здравоохранения и государственной политике, а также барьерам на пути помощи при патологии молочной железы в частях мира, где ресурсы значительно ограничены. После полудня часть участников конференции, составлявшая экспертную группу по системам здравоохранения и государственной политике, анализировала имеющиеся доказательства, обсуждала системы здравоохранения и политические стратегии в условиях ограниченных ресурсов и составляла предварительные рекомендации. Экспертная группа, представляла 9 стран, отражавших весь спектр ресурсов, и работала так же, как экспертная группа 1-й Всемирной конференции BHGI (8), на основании методов, предложенных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) (3) для изучения онкологической помощи в странах с ресурсами низкого или среднего уровней. Одной из целей экспертной группы была разработка рекомендаций по стратификации ресурсов для систем здравоохранения и государственной политики. Схема стратификации определяет четыре уровня ресурсов: базовый, ограниченный, расширенный и максимальный. Они описывают услуги и средства, используемые структурной единицей системы здравоохранения (района, города или части страны), но не обязательно страной в целом. Разработана концепция, согласно которой в рамках одной страны могут существовать разные уровни ресурсов. Использованные методы более подробно описаны в сопутствующем обзоре (13). Этот отчет представляет конечный результат работы экспертной группы по системам здравоохранения и государственной политике. Результаты Проблемы оказания онкологической помощи Страны с ограниченными ресурсами сталкиваются с многочисленными трудностями при создании и внедрении программ по улучшению онкологической помощи. Хотя финансовые ограничения — один из очевидных барьеров на пути улучшения клинических исходов рака молочной железы, министерства здравоохранения сталкиваются с множеством других барьеров, в том числе с отсутствием научных и эпидемиологических данных для планирования ресурсов, нехваткой обученных профессионалов для оказания необходимой медицинской помощи, конкурирующими проблемами здравоохранения, политической нестабильностью, войнами или сочетанием перечисленного, что отвлекает внимание от долгосрочных проблем здравоохранения, а также с социальными и культурными факторами, препятствующими своевременному и эффективному оказанию помощи (3). В частности мероприятиям по раннему выявлению препятствует непонимание общественностью проблемы рака молочной железы. Оно приводит к тому, что женщины неохотно обращаются за медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания (14). Организационные преграды на пути предоставления медицинской помощи. Системы здравоохранения стран с ограниченными ресурсами обычно перегружены, неадекватно финансируются и имеют структурные препятствия для решения стоящих перед ними задач. Хотя 75% населения мира живет в странах с низкими и средними доходами, в этих странах на здравоохранение тратят только 6% валовых национальных расходов (15). Страны с ограниченными ресурсами испытывают недостаток обученного медицинского персонала, адекватных средств, достаточного финансирования для оборудования и снабжения, а также неравноправный доступ к помощи у сельского и городского населения (16; 17). Распределение медицинской помощи осуществляется обычно в режиме кризисного регулирования, а не в режиме долгосрочного или хотя бы среднесрочного стратегического планирования. Неэффективное управление системой здравоохранения и дезорганизация государственных структур способствуют финансовым трудностям, с которыми сталкивается система здравоохранения (18). Кроме того, постатейное распределение ресурсов часто определяется бюрократическими процедурами или политическими целями, а не последовательной политикой общественного здравоохранения (19). Систематическая дезорганизация системы общественного здравоохранения затрудняет или делает невозможным своевременное получение женщинами надлежащей помощи. Часто отсутствуют основные компоненты инфраструктуры здравоохранения и ресурсы, необходимые для внедрения улучшенной помощи по поводу рака молочной железы (20). Действуя синергично, эти многочисленные барьеры препятствуют эффективным диагностике и лечению злокачественных новообразований вообще и рака молочной железы в частности. Отсутствие признания злокачественных новообразований серьезной проблемой общественного здравоохранения. В странах с ограниченными ресурсами злокачественные новообразования нередко не являются приоритетом затрат здравоохранения. Поскольку первое место в повестке дня систем здравоохранения этих стран обычно занимают инфекционные болезни, противораковая борьба обычно оказывается на последнем месте в списке приоритетов национальных органов здравоохранения. Хотя большинство злокачественных новообразований при раннем выявлении и своевременном лечении излечимы, примерно у 80% онкологических больных в развивающихся странах диагностируют опухоли поздних стадий (16). В странах с ограниченными ресурсами обычно отсутствуют популяционные данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, что усугубляет недооценку того, что злокачественные новообразования представляют серьезную проблему общественного здравоохранения (21). Министерства здравоохранения имеют весьма ограниченные рекомендации, разработанные с соблюдением принципов доказательной медицины, о том, как решать проблему злокачественных новообразований в их странах. Результаты исследований, проведенных в странах с высокими ресурсами, могут быть несущественны или неприменимы для условий ограниченных ресурсов вследствие социальных и культурных различий, разных образа жизни и доступных технологий (22), а также ряда других факторов. Хотя злокачественные новообразования могут иметь низкий приоритет в официальной повестке дня системы здравоохранения, ее ресурсы неизбежно расходуются на лечение больных злокачественными новообразованиями, которые обращаются за помощью на поздних стадиях заболевания. Такое незапланированное расходование ресурсов не только связано с неблагоприятными клиническими исходами, но может быть также более значительным, чем запланированное систематическое использование (23). Поскольку противоэпидемические мероприятия оказываются все более успешными, а население стран с низкими ресурсами становится старше, злокачественные новообразования становятся все более значимой проблемой общественного здравоохранения (2; 24). Поскольку злокачественные новообразования неизбежно наносят ущерб обществу и системе здравоохранения, а заболеваемость ими растет, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) недавно приняла важную резолюцию по профилактике злокачественных новообразований и борьбе с ними, которая предписывает странам-участникам и генеральному директору ВОЗ направить усилия на онкологическую помощь, в том числе профилактику, раннее выявление, диагностику, лечение и паллиативную помощь, во всем мире (25). Этот призыв уделять внимание онкологической помощи — новая возможность для министров здравоохранения бороться со злокачественными новообразованиями в целом и с раком молочной железы в частности, как с приоритетной проблемой национальной системы здравоохранения. Дефицит медицинского персонала. Набор, обучение и сохранение медицинских кадров составляет значительную проблему в странах с ограниченными ресурсами. Число врачей, медицинских сестер и других сотрудников лечебнопрофилактических учреждений невелико и часто крайне недостаточно в регионах, где потребности в медицинской помощи наиболее велики (26). Ресурсов недостаточно, чтобы полностью укомплектовать больницы и выплачивать конкурентоспособную заработную плату надлежащим образом обученному медицинскому персоналу. Страны с ограниченными ресурсами часто не могут обеспечить своих медицинских работников возможностями для развития карьеры и получения адекватной заработной платы. В них отсутствует инфраструктура, требуемая медицинским работникам для выполнения своей работы, что ведет к разочарованию в существующей системе. Вместе эти факторы затрудняют привлечение новых профессионалов и удержание уже обученных кадров. Несмотря на то что недостаток людских ресурсов охватывает все сферы медицины, он особенно касается медицинских сестер. По данным ВОЗ, в 2004 г. различия числа медицинских сестер на 100 000 населения в разных странах достигало 200 раз, составляя от менее 10 на 100 000 в Уганде и Либерии до более 1000 на 100 000 в Норвегии и Финляндии (27). Среднее число медицинских сестер на 100 000 населения в Европе (регионе с наиболее высоким числом медицинских сестер) в 10 раз больше такового в регионах с наименьшим значением этого показателя — Африке и Юго-Восточной Азии. В Северной Америке число медицинских сестер на 100 000 населения в 10 раз выше, чем в Южной Америке. Сходным образом среднее число медицинских сестер на 100 000 населения в странах с высоким доходом почти в 8 раз выше, чем в странах с низким доходом (26). Пропасть в обеспечении медицинскими кадрами между имущими и неимущими огромна. Потеря медицинских кадром из-за миграции. Помимо внутреннего дефицита людских ресурсов, существует проблема миграции медицинских работников из сельских районов в города, перемещения из государственного в частный сектор и иммиграции из более бедных в более богатые страны (28). Миграцию обученного медицинского персонала в другие страны часто называют утечкой мозгов, т. к. профессионалы активно притягиваются странами с высокими ресурсами, предоставляющими большие возможности. Это явление можно назвать также бегством мозгов, поскольку профессионалы бегут из системы, которая не может предложить им соразмерное их обучению и потенциалу профессионального роста развитие карьеры. Таким образом, в феномене миграции играют роль страны как с низкими, так и с высокими ресурсами (29). Внешняя миграция медицинских сестер крайне неблагоприятно сказывается на некоторых странах с низкими ресурсами (30). Медицинские сестры, уезжающие из своих стран, обычно довольно молоды, хорошо обучены, а на их обучение затрачены значительные средства. Факторы, привлекающие медицинских сестер в другие страны, включают более высокую заработную плату, возможность карьерного роста и обучения. Факторы, заставляющие медицинских сестер покидать свои страны, включают низкую заработную плату, плохие карьерные перспективы, а также в некоторых странах политическую нестабильность и насилие. Неадекватный сбор информации о кадрах затрудняет количественную оценку миграции медицинских сестер в другие страны по сравнению с незанятостью или неполной занятостью медицинских сестер внутри страны (29). Практика активного набора медицинских кадров странами с более высокими ресурсами вызвала в последние годы активную полемику, поскольку она способствует усилению их миграции из некоторых стран с ограниченными ресурсами (31). В случае медицинских сестер набор в других странах был обусловлен их нехваткой в развитых странах. Общие язык, программа обучения и постколониальные связи между странами определяют, какие страны с низкими ресурсами становятся источником притока кадров (26; 29). Социальные и культурные барьеры для оказания онкологической помощи. Существуют разнообразные неэкономические барьеры для раннего выявления и эффективного лечения злокачественных новообразований в условиях ограниченных ресурсов. К ним относятся множество культурных и этнических убеждений и табу, которые могут различаться в зависимости от стран, религий и культур (32). Неспособность распознать эти внутренние препятствия может обречь на провал любую онкологическую программу, даже при наличии адекватных ресурсов (14). Если больные не верят в свою систему здравоохранения, считают, что злокачественные опухоли невозможно излечить, или сталкиваются с дискриминацией или смертями от злокачественных новообразований в своей общине, они скорее всего не будут обращаться за медицинской помощью независимо от того, насколько она доступна, в том числе и с финансовой точки зрения. Больные обычно обращаются к альтернативным методам лечения и народным целителям, веря, что они имеют те же или большие способности решать медицинские проблемы (33). Следует отметить, что эти проблемы не ограничены странами с низкими ресурсами. Так, в развитых странах женщины, относящиеся к национальным меньшинствам и проживающие в бедных городских районах, значительно реже участвуют в бесплатных программах маммографического скрининга, чем женщины, проживающие в пригороде (34). Недавнее исследование ценности клинического исследования молочных желез в рамках раннего выявления рака молочной железы, проведенное на Филиппинах, продемонстрировало критическое значение социальных барьеров на пути раннего выявления злокачественных новообразований (35). Филиппинское исследование было преждевременно закрыто, поскольку 65% участниц исследования, несмотря на первоначальное желание проходить клиническое исследование молочных желез, отсутствие логистических и финансовых барьеров, а также довольно высокий уровень образования, отказались проходить дальнейшее обследование, чтобы определить характер выявленного при пальпации образования. Авторы подчеркнули, что женщины проходят обследование в рамках скрининга рака молочной железы, ожидая получить отрицательный результат (36) и что обследование в рамках скрининга не является стрессом при получении отрицательного результата, в частности маммографии (37). Между тем, выявление патологии связано со значительными психическими расстройствами (38), которые могут приводить к несоблюдению рекомендаций по наблюдению. К сожалению, исследование не предполагало определение причин отказа больных от последующего обследования при выявлении патологии при клиническом исследовании молочных желез. Авторы пришли к заключению, что культурно обусловленные представления о здоровье могут составлять основное препятствие на пути раннего выявления, а также что в первую очередь как при планировании исследований, так и внедрении новых программ выявления, диагностики и лечения злокачественных новообразований следует обращать внимание на осведомленность населения и доступность помощи. Трагическим последствием выявления рака молочной железы на поздних стадиях является невозможность излечить большинство случаев заболевания, что способствует распространению социальных мифов, например о том, что злокачественные новообразования неизменно фатальны независимо от распространенности опухоли на момент диагностики и лечения (32). Если женщины избегают обращаться за медицинской помощью, до тех пор пока опухоль будет иметь значительное распространение, они сами навлекают на себя беду, поскольку заболевание на этот момент уже, как правило, неизлечимо (39). Кроме того, рак молочной железы поздних стадий требует более агрессивного лечения, в том числе выполнения мастэктомии, проведения химиотерапии и лучевой терапии, что усугубляет страхи и барьеры на пути обращения женщин за помощью. В самом худшем случае население начинает верить, что именно лечение, а не злокачественное новообразование приводит к смерти. Эти убеждения, которые трудно поколебать, если они укрепились в социальной среде, могут подтачивать, если не полностью подрывать любые мероприятия в рамках программ раннего выявления. Поскольку социальные стигмы злокачественных новообразований могут быть очень мощными, перед внедрением любой программы в стране с ограниченными ресурсами следует полностью разобраться в них (14). Распределение ресурсов при разработке онкологических программ Баланс в организации здравоохранения. Идеальной системы здравоохранения не существует, поскольку система должна находить баланс между многочисленными разнообразными нуждами обслуживаемого ей населения. Сегодня системе здравоохранения приходится достигать баланса между четырьмя главными факторами (40—43): доступность помощи, диапазон услуг, качество помощи и сдерживание затрат (рис. 1). Одному из этих факторов неизбежно будет уделяться больше внимания, чем другим. С учетом разнообразия систем здравоохранения в разных странах и того, что идеальной системы здравоохранения нет, нецелесообразно ранжировать разные системы здравоохранения, сравнивая их по одной переменной. Их можно сравнивать по многочисленным показателям, связанным с медицинской помощью, таким, как ее доступность и качество жизни. Эта практика может быть полезна, поскольку предоставляет точку отсчета для улучшений (44; 45). В свете многочисленных упомянутых выше факторов определение приоритетов системы здравоохранения в целом и помощи по поводу рака молочной железы в частности, особенно трудно в условиях ограниченных ресурсов. Создание с соблюдением принципов доказательной медицины рекомендаций, стратифицирующих различные вмешательства, и разработка программ на основе не учитывающих стоимость стратегий внедрения (обсуждаются в последнем разделе) предлагают министерствам здравоохранения реальные возможности для планирования оказания помощи при патологии молочных желез в рамках государственной системы здравоохранения. Подходы к внедрению программ, ориентированных на определенное заболевание. Существует два основных подхода к внедрению программ, ориентированных на определенное заболевание, например программ, посвященных раку молочной железы: вертикальный (программы проводятся параллельно, но отделены от программ, ориентированных на другие заболевания) и горизонтальный (новая программа интегрируется в существующие систему и программы) (46). Вертикальный подход полезен тем, что специализированная помощь внедряется, потому что имеет в фокусе определенное заболевание, однако такой подход может быть проблематичен, если другие заболевания конкурируют за те же ресурсы. При применении исключительно вертикального подхода и наличии скудных ресурсов внимание к одному заболеванию ограничивает возможность уделять внимание другим заболеваниям. Напротив, интеграция новой программы в общую координированную структуру, использующую имеющиеся ресурсы и инфраструктуру в рамках горизонтального подхода, позволяет одновременно оптимизировать использование ресурсов и удовлетворять потребности в комплексной медицинской помощи (47). Так, многие страны уже имеют инфраструктуру для оказания других медицинских услуг, например общинные медицинские сестры посещают деревни для оказания медицинской помощи в рамках охраны материнства и детства, и программа помощи при патологии молочной железы может использовать эту инфраструктуру (рис. 2). Объединению новых вмешательств с имеющимися, успешно работающими механизмами предоставления услуг уделяется все больше внимания международными экспертами и организациями в области политики здравоохранения, хотя некоторые предполагают, что комбинированные механизмы предоставления услуг могут неблагоприятно влиять на доступность помощи, если охват ею населения не является всеобщим (46). Макро- и микрополитика. Национальное планирование в сфере здравоохранения напрямую влияет на предоставление медицинской помощи на местном уровне. Так, национальные стратегии финансирования здравоохранения могут положительно или отрицательно влиять на доступ к медицинским услугам или клинические исходы в отдельных районах стран с ограниченными ресурсами (48). В условиях недостаточных ресурсов заболевание означает значительные регрессивные затраты для больных и их семей (49). Имеются ограниченные данные, предполагающие, что необходимость оплаты медицинской помощи в целом заставляет отказываться от обращения за ней. Условная оплата выполнения рекомендаций может с одной стороны улучшить участие в необходимых мероприятиях, а с другой создавать неправильные стимулы (48). Всеобщая медицинская помощь обеспечивает ее оптимальную доступность, когда все население имеет доступ к системе здравоохранения. Мысль о том, что всеобщая медицинская помощь непременно дороже, не подтверждается опытом Великобритании и Канады (50). Однако сдерживание цен в этих системах может означать ограниченный спектр предоставляемых услуг, медленные реагирование и интеграцию новых технологий и лекарственных средств, а также крайне длительное ожидание, отрицательно сказывающиеся на клинических исходах (51; 52). В некоторых ситуациях, чтобы обойти несправедливое распределение ресурсов здравоохранения в пользу более богатых, вместо всеобщего подхода необходимы специальные программы здравоохранения для групп риска, например бедного населения (53). Любая стратегия, направленная на улучшение исходов определенного заболевания, должна рассматриваться в контексте той системы здравоохранения, в которой она будет внедряться, чтобы гарантировать, что эта стратегия соответствует финансовым ресурсам (48). Эффективное внедрение программы требует также того, чтобы лица, определяющие национальную и международную политику, осознавали роль макро- и микрополитики в управлении здравоохранением. Стратегия предоставления медицинской помощи может влиять на ее качество, охват, стоимость, жизнеспособность и доступность (46). При правильных планировании и осуществлении изменения политики на национальном уровне могут способствовать улучшениям на региональном и местном уровнях. Так, министерство здравоохранения может определить образовательные программы, которые позволят акушеркам или медицинским сестрам в сельских районах в рамках своей работы проводить клиническое исследование молочных желез и повышать осведомленность женщин о проблемах здоровья молочной железы. По этой причине старшие администраторы системы здравоохранения должны иметь полное представление о лечении заболевания, чтобы понимать широкие последствия своих политических решений, или по крайней мере нуждаются в хороших советах относительно разработанных с соблюдением принципов доказательной медицины подходов по улучшению исходов целевой патологии (54). Лица, определяющие политику в области здравоохранения, должны работать в тесном контакте с информированными экспертами, чтобы планировать эффективные стратегии здравоохранения, особенно в области профилактики (55). Специально разработанные рекомендации, ориентированные на определенное заболевание, сами по себе становятся основным ресурсом выработки эффективной политики в области здравоохранения. Экономическое моделирование оказания помощи по поводу рака молочной железы Финансовые последствия оказания помощи по поводу рака молочной железы. Помимо ущерба, наносимого населению, в виде заболеваемости и смертности злокачественные опухоли представляют собой финансовое бремя для бюджета национальной системы здравоохранения. Если взять в качестве примера злокачественные новообразования в развитых странах, то, по оценкам Национального института здоровья США, ущерб, нанесенный злокачественными новообразованиями в США в 2004 г. составил 189,8 млрд. американских долларов, 15—20% этой суммы приходились на рак молочной железы (56; 57). Экономический ущерб, наносимый раком молочной железы, в странах с низкими ресурсами большей частью неизвестен. Поскольку нужды всегда превышают доступные ресурсы бюджета здравоохранения, чтобы быть включенными в официальные рекомендации по клинической практике, мероприятия, направленные на улучшение помощи по поводу рака молочной железы и его клинических исходов, должны быть не только эффективны клинически, но и рентабельны. Полезную для планирования и разработки политики борьбы с раком молочной железы информацию может дать анализ эффективности затрат. Так, он может быть использован при разработке бюджета, чтобы оправдать выделение скудных ресурсов на национальные программы борьбы с этим заболеванием и определить наиболее эффективные пути предоставления услуг по скринингу, диагностике и лечению. Анализ эффективности затрат при раке молочной железы. За последние годы проведено много анализов затрат и их эффективности при раке молочной железы. Поиск в базе данных «MEDLINE» на медицинские подзаголовки «новообразования молочной железы» и «стоимость и анализ затрат» с последующим ограничением по термину «затраты» в заголовке выявил 317 ссылок. Большинство исследований включали некий вариант имитационного моделирования, при котором для создания упрощенного варианта реальности объединяется информация из разных источников. Почти все исследования эффективности затрат проводили, используя алгоритмы лечения, а также клинические и экономические данные из развитых стран (57). Большинство этих исследований изучали раннее выявление рака молочной железы в рамках скрининга или методы лечения определенных стадий заболевания (58). К сожалению, результаты исследований эффективности затрат для развитых стран нельзя напрямую использовать для распределения ресурсов или принятия политических решений в странах с ограниченными ресурсами. Различия систем здравоохранения, эпидемиологии заболевания, наличия обученного персонала и оборудования, стоимости ресурсов и культурных факторов слишком велики, чтобы допустить такую экстраполяцию. Более того, во многих случаях мероприятия, описанные в этих моделях, требуют такого уровня помощи по поводу рака молочной железы, который не доступен в странах с ограниченными ресурсами. Наконец, значительная нехватка ресурсов в этих странах вынуждает проводить жесткую политику ограничений в отношении применения новых технологий. В этих условиях новые технологии не перенимаются до тех пор, пока не будет достигнута более высокая экономическая ценность. Хотя обстоятельства внутри стран сильно различаются, имитационное моделирование может помочь определить, как рентабельно применять клинически эффективные методы лечения, чтобы улучшать исходы заболевания в странах с ограниченными ресурсами. Признавая ценность экономического моделирования, ВОЗ создала методику, названную обобщенный анализ эффективности затрат, в которой применяется стандартизованная система и программные средства моделирования (59). Этот подход отличается от традиционного анализа эффективности затрат, поскольку требует от исследователя учесть, что может случиться начиная с сегодняшнего дня, если все ресурсы здравоохранения будут перераспределены. Эта ситуация называется контрфактуальной. Все мероприятия оценивают по сравнению с ней. Контрфактуальный анализ применяют для оценки рентабельности всех возможных мероприятий, направленных на определенную патологию, как по отдельности, так и в комбинации (59). Анализ с помощью имитационного моделирования предназначен, чтобы дать общую оценку рентабельности целого ряда мероприятий. Методика стандартизована и, таким образом, позволяет сравнивать результаты анализов эффективности затрат для разных мероприятий, проведенных по той же методике (60—63). Если говорить о раке молочной железы, будет очень информативна статистическая модель, оценивающая исходы и стоимость различных мероприятий при разных стадиях заболевания. Целесообразно предположить, что лечение рака молочной железы наиболее рентабельно, если проводится на ранних, а не на поздних стадиях заболевания, поскольку лечение опухолей ранних стадий проще, дешевле и имеет более благоприятные исходы (23). Эта математическая модель может помочь руководителям системы здравоохранения в определении рентабельных стратегий по снижению летальности рака молочной железы с учетом особенностей их страны и дефицита бюджета системы здравоохранения. Эта информация может использоваться при обсуждении реформы здравоохранения и распределения бюджета в правительстве. Рекомендации Экспертные группы Всемирной конференции 2005 г. разработали схему стратификации, которая подразумевает последовательный, систематический подход к построению помощи при патологии молочной железы в условиях ограниченных ресурсов. Эта схема стратификации определяет подход для нисходящей политической реформы, в соответствии с которой все услуги и средства относят к одному из четырех уровней. Базовый уровень. Применяется к средствам, услугам и мероприятиям, которые абсолютно необходимы для программы борьбы с раком молочной железы, т. е. в их отсутствии структурная единица системы здравоохранения не готова для внедрения программы. Ограниченный уровень. Применяется к средствам, услугам и мероприятиям, которые обеспечивают значительное улучшение исходов, особенно выживаемости, относительно базового уровня. Расширенный уровень. Применяется к средствам, услугам и мероприятиям, которые обеспечивают незначительное улучшение исходов относительно ограниченного уровня, но может расширять возможности больных, обследуемых и получающих лечение по поводу рака молочной железы. Максимальный уровень. Применяется к средствам, услугам и мероприятиям, которые могут применяться в некоторых странах с высокими ресурсами и могут фигурировать в рекомендациях, которые допускают наличие неограниченных ресурсов, но должны считаться менее приоритетными, чем ресурсы базового, ограниченного и расширенного уровней. Эти уровни относятся к мероприятиям (например, патоморфологическим исследованиям, лучевой диагностике, методам лечения, канцер-регистрам), применяемым в данной структурной единице системы здравоохранения (лечебнопрофилактическом учреждении, городе, регионе), но необязательно в стране в целом. Разные уровни ресурсов могут существовать и скорее всего существуют в пределах одной страны одновременно. Кроме того, система подразумевает поэтапное возрастание ресурсов. Так, ограниченный уровень предполагает, что структурная единица системы здравоохранения уже имеет все средства, услуги и мероприятия, необходимые для базового уровня, а сейчас имеет ресурсы для внедрения дополнительных средств, услуг и мероприятий. Таким образом, схема предоставляет последовательную, методичную основу для создания возможностей. Краткосрочной целью структурной единицы системы здравоохранения является достижение следующего уровня, когда она будет иметь все ресурсы данного уровня, т. е. «поднять планку». Схема стратификации ресурсов для систем здравоохранения и государственной политики (табл. 1) основана на рекомендациях трех других экспертных групп Всемирной конференции (64—66). Стратифицированные рекомендации должны использоваться как гибкая основа для улучшения помощи по поводу рака молочной железы, адаптируемая к индивидуальным условиям. Хотя министерства здравоохранения могут считать своей долгосрочной целью достижение максимального уровня ресурсов, крайне необходимо осознавать, что некоторые ресурсы этого уровня чрезвычайно дороги и требуют инфраструктуры для непрерывного обеспечения. Ресурсы максимального уровня нельзя считать более приоритетными, чем ресурсы базового, ограниченного и расширенного уровней. Внедрение дорогостоящих методов с целью престижа, например вложение денег в позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), когда отсутствуют базовые методы, является ошибкой. Чтобы дорогие методы были полезными, необходимы базовые. При нарушении последовательности ресурсы максимального уровня обычно используются не полностью или не используются совсем. Роли разных секторов в улучшении системы здравоохранения Улучшать систему здравоохранения так, чтобы она могла предоставлять более качественную помощь, легче, если разные секторы действуют вместе (67), т. е. улучшение более вероятно, если министерства здравоохранения, правительственные агентства, неправительственные организации (НПО), общественность и группы больных работают сообща (24; 68; 69). Относительный вклад каждого сектора зависит от государственной структуры, степени фокуса на здравоохранении и раке молочной железы, имеющихся ресурсов, силе сектора НПО, а также способности больных, излеченных лиц и специалистов по просвещению «сказать свое слово». Просвещение по вопросам здоровья и защита прав женщин напрямую повлияли на онкологическую помощь в США. Это влияние особенно велико, когда усилия специалистов по просвещению и медицинских работников координировано направляют лиц, определяющих политику, к желаемым эффективным изменениям (68). Министерства здравоохранения и правительственные агентства. В развитых странах инициатором улучшения системы здравоохранения обычно является правительство, которое действует как через министерство здравоохранения, так и через распределение бюджетных ассигнований. Проведение реформы через правительственные каналы необходимо, поскольку ни одна другая организация не имеет возможностей справляться с нередко стремительными изменениями (24). Роль правительства обычно включает следующее. Принятие законопроектов по исследованиям в области онкологии и противораковым программам. Определение приоритетов распределения бюджетных ассигнований. Обучение и оплата труда исследовательского и медицинского персонала. Обеспечение снабжения и оплата исследований, предоставление медицинской помощи, оборудования и материальнотехнических средств. Создание и руководство программами, предоставление возможностей оценки программ и исходов. Обеспечение долговечности внедренных инициатив. Однако в странах с ограниченными ресурсами менее вероятно, чтобы правительство инициировало улучшение системы здравоохранения из-за, по крайней мере частично, реалий финансовых ограничений, отсутствия внимания к определенным группам населения, не имеющим политического влияния, или того и другого. Из-за отсутствия ресурсов и ограниченной мобильности женщины могут не допускаться к медицинским услугам (70). Борцы за улучшения или реформу системы здравоохранения обычно находятся не в правительстве, а в НПО, национальных онкологических ассоциациях, международных организациях или в нескольких перечисленных организациях одновременно (71). Процесс повышения правительственной поддержки проблем здравоохранения носит поэтапный характер. Для получения политической поддержки от правительства ему необходимо логическое обоснование выделения ресурсов системе здравоохранения и ее улучшения на основании эпидемиологических данных и общественной воли. Катализатором противораковой борьбы в некоммерческом секторе является общественность, или больные, которые может придавать необходимые внимание и импульс политическим действиям, предоставляя данные о несправедливости системы здравоохранения (72). с Посредством таких политических действий министерства могут быть уполномочены собирать информацию, создавать программы, расходовать фонды, контролировать деятельность, обучать кадры, а также оценивать услуги и исходы. Расширение возможностей стало центральной частью стратегий, применяемых для совершенствования систем здравоохранения в странах с низким доходом. Согласно опыту, достижение более благоприятных исходов в сфере здравоохранения требует как увеличения инвестиций (т. е. финансовых ресурсов), так и возможностей эффективно использовать ресурсы на местах. По этой причине международные организации-доноры и НПО, а также министерства здравоохранения уделяют все больше внимания созданию потенциала для повышения качества работы в сфере здравоохранения. Концептуальная база распределения возможностей и оценки эффективности мероприятий, направленных на повышение потенциала, может быть полезна для лиц, разрабатывающих такие мероприятия, и обеспечивать основу для мониторинга и оценки их эффективности (73). Некоторые группы поддерживают идею о том, что методом улучшения оказания медицинской помощи может стать приватизация здравоохранения (74). Нередко утверждается, что частный сектор эффективнее государственного предоставляет услуги в сфере здравоохранения, а также что опора правительства на частный сектор в этой сфере поможет повысить эффективность и равномерность расходов населения на здравоохранение. Анализ литературы, однако, выявил немного данных в поддержку этой точки зрения (75). Маловероятно, что приватизация повысит доступность медицинской помощи, поскольку она по определению будет управляться рынком. Более того, частное здравоохранение обычно направлено на лечение, а не на профилактику. Поскольку материальные стимулы, движущие лечебные мероприятия, в профилактических программах обычно отсутствуют, для успешного внедрения эти программы требуют активного участия правительства (76). В странах с низкими ресурсами лечебно-профилактические учреждения часто основаны и финансируются нередко прекрасно и эффективно работающими благотворительными организациями. Показано, что в Сенегале католические медицинские пункты значительно эффективнее общественных и частных лечебно-профилактических учреждений проводят амбулаторные лечебные и профилактические мероприятия при высокой пропускной способности (75). По мере появления ресурсов министерства здравоохранения могут все активнее проводить планирование и предоставлять все больше финансовых средства для строительства, укомплектование кадрами и эксплуатации лечебно-профилактических учреждений онкологического профиля. Такие учреждения при поддержке НПО и со временем правительства могут проводить обучение медицинских работников. По мере появления ресурсов должна возрастать и правительственная поддержка научных исследований — другого важного аспекта улучшения системы здравоохранения (см. ниже). Неправительственные организации. НПО могут играть главную роль в инициализации и поддержке улучшений системы здравоохранения (71). Эти организации могут создавать программы, предоставляющие населению точную информацию, постоянно поддерживать высокую общественную значимость противораковой борьбы, а также оказывать давление на правительства и лиц, принимающих решения, по вопросам, напрямую или косвенно касающимся противораковой борьбы, например через средства массовой информации. НПО могут служить катализатором диалога и совместных действий внутри национальных и местных, правительственных и неправительственных противораковых организаций. Наконец, хорошо скоординированное сотрудничество государственного и частного секторов может значительно усилить национальное здравоохранение в отношении помощи при отдельных заболеваниях (77). В некоторых имеющих ограниченные ресурсы странах Восточной Европы НПО начинают образовывать, чтобы поддерживать увеличение ресурсов и услуг по ключевым проблемам здравоохранения, например репродуктивного здоровья (78). В этих странах недостаточно развита помощь по планированию семьи, прерыванию беременности, бесплодию, профилактике и лечению рака шейки матки и молочной железы, жестокому обращению с женщинами. Эти проблемы представляют интерес для НПО, выступающих в защиту здоровья женщин. Поскольку НПО могут влиять на политику за счет независимого финансирования, чтобы обеспечить совпадение интересов этих организаций и системы здравоохранения в целом, следует учитывать факторы, движущие ими (79; 80). Были представлены примеры, когда участие НПО было менее полезным, чем предполагалось. По данным одного исследования, проведенного в Мозамбике, огромное число НПО и их иностранных сотрудников способствовало фрагментации местной системы здравоохранения, росту социального неравенства и подорвало местный контроль программ в области здравоохранения. Поскольку в тот же период в результате перестройки упали заработные платы в национальной системе здравоохранения, медицинские работники стали подвержены финансовому покровительству НПО, стремящихся в борьбе с другими агентствами содействовать продвижению своих проектов (81). Таким образом, сотрудничество между НПО и правительственными агентствами, занимающимися проблемами здравоохранения, должно быть интерактивным и двусторонним, направленным на координированное достижение общих целей. Деятельность НПО в области противораковой борьбы включает несколько основных направлений. Первое направление — создание на научной базе информационных ресурсов, а также поддержка хранения информации, доступа к ней и ее распространения среди медицинских работников и общественности (79). Второе направление — просвещение с целью влияния на государственную политику (82). Третье направление — лоббирование обучения медицинских работников во всех сферах противораковой борьбы, а также непосредственная поддержка посредством грантов и стипендий, поддержка проведения конференций и семинаров, предоставление материалов, которые могут быть адаптированы к местным условиям. Особое значение в рамках всех этих мероприятий придается сотрудничеству между организациями, агентствами и группами, работающими в смежных областях, чтобы выгодно использовать ресурсы. Быстрого улучшения помощи по поводу рака молочной железы в странах, не имеющих достаточно ресурсов или комплексных противораковых программ либо и того, и другого, можно достигнуть, сосредоточившись на трех направлениях, на которые могут частично направить свои усилия НПО. Это раннее выявление, адекватность и качество лечения и поддерживающая помощь. Частоту раннего выявления можно повысить за счет двух стратегий: скрининга (проведение систематического обследования медицинскими работниками всей целевой группы, которую составляют не предъявляющие жалоб женщины) и раннего выявления (повышение осведомленности женщин и медицинских работников о ранних симптомах заболевания с целью быстрой диагностики). Возможны четыре направления реализации этих стратегий НПО. Лоббирование предоставления оптимальных услуг высокого качества в правительстве: поддержка рационального стратегического принятия решений, основанного на результатах оценки нужд и ресурсов; внедрение или улучшение систематических популяционных мероприятий с доказанной эффективностью (скрининга или раннего выявления); требование контроля качества и доступности. Повышение осведомленности населения о первых проявлениях заболевания, доступности помощи, а также возможности излечения при раннем выявлении и надлежащем лечении посредством просвещения: создание и проведение общественных информационных кампаний; обеспечение широкого распространения тщательно подготовленных информационных материалов. Обучение медицинских работников надлежащему проведению клинического исследования молочных желез, маммографии, цитологического и гистологического исследований, лечения и поддерживающей помощи, что позволяет внедрять только мероприятия с доказанной эффективностью, допускает контроль качества и возможность оценки. Поддержка исследований и адаптация утвержденных протоколов к доступному уровню ресурсов, что позволяет создавать более эффективные стратегии, адаптированные к уровню экономического развития и системе здравоохранения. НПО могут также способствовать удовлетворению практических и эмоциональных потребностей больных посредством создания таких структур, как центры приема посетителей и больных в больницах, комитеты больных, группы поддержки, горячие линии и дома надежды, предоставляющие больным альтернативу госпитализации. Онкологические больные во многих странах часто сталкиваются со сложно преодолимыми практическими трудностями, такими, как значительное расстояние до места лечения или непомерно высокая стоимость госпитализации и паллиативной помощи. Кроме того, больные и их семьи часто испытывают постоянный дефицит моральной и психологической поддержки. Дома надежды, которые уже существуют в некоторых странах, помогают решать практические проблемы: позволяют больным получать лечение амбулаторно, предоставляют жилье и питание по низкой стоимости или бесплатно, предлагают возможность поделиться опытом с такими же больными, а также иногда получить профессиональную психологическую поддержку. Хотя НПО — не единственные организации, выполняющие эту функцию, они могут быть основным двигателем поддержки онкологических больных и их семей за счет уменьшения финансовых ограничений, влияющих на онкологическую помощь во многих странах, и поощрения адаптации стратегий противораковой борьбы в условиях этих ограничений. Чтобы быть успешными, мероприятия, проводимые НПО, могут потребовать адаптации населением. В 1997 г. консорциум НПО в Бангладеш начал проводить мероприятия по реформе системы здравоохранения с целью расширения доступности помощи в рамках планирования семьи и других базовых услуг здравоохранения, а также с целью улучшения их качества (83). Новая модель предоставления помощи повлекла за собой повышение ее стоимости для населения и потребовала от него большей инициативы, чем предшествующие программы. Для получения определенных услуг населению приходилось ехать на большее расстояние и платить за них больше, чем в рамках прежней модели «от дома к дому». Помимо необходимости правильного определения ценовой политики предоставляемых услуг следовало учесть барьеры на пути доступа к помощи, в частности такие социальные факторы, как пол, класс и звание, а также роль правительства и обязательства людей участвовать в своем лечении. Было необходимо изменить отношение к оплате услуг, а также политику и практику лечебно-профилактических учреждений, которые поддерживали это отношение (83). НПО часто играют важную роль в разработке исследовательских программ в области онкологии, сборе благотворительных средств и определении стратегии исследований. Поскольку в странах с ограниченными ресурсами исследованиям обычно уделяется мало внимания, значительная часть бюджета подразделений, занимающихся исследованиями, поступает за счет пожертвований. Таким образом, НПО могут оказывать сильное влияние на направление исследований в области онкологии. Эти организации могут быть постоянными участниками противораковой борьбы и, следовательно, могут применять те же разработанные с соблюдением принципов доказательной медицины научные принципы и стратегии, что и другие ее участники. Согласно имеющимся данным, стороны, заинтересованные в проведении исследований, могут иметь разные программы, и спонсоры доминируют при определении плана научной работы. Чтобы гарантировать, что различные программы дополняют друг друга и направлены на решение целей, стоящих перед системой здравоохранения, необходим консенсус на национальном и международном уровнях (84). Оказывая непосредственное влияние на население, НПО могут играть главную роль в убеждении правительства в необходимости создания соответствующих онкологических служб и стратегий. Они могут внедрять собственные демонстрационные проекты, оказывать важную экономическую поддержку трансляционным исследованиям. По существу НПО становятся связующим звеном между исследованиями в области общественного здравоохранения и реформой его политики. Общественность, больные и специалисты по просвещению. Общественность, больные и специалисты по просвещению играют как главную, так и вспомогательную роли в улучшении системы здравоохранения, целью которого является более качественное оказание медицинской помощи. Участие общественности в здравоохранении и его развитии имеет ряд преимуществ. Среди них помощь населению в развитии навыков решения проблем, повышение ответственности за собственное здоровье и благосостояние, адекватное решение нужд и проблем населения, обеспечение того, что используемые стратегии и методы социально и культурно адекватны и приемлемы, а также повышение жизнеспособности эффективных программ (85). Группы просвещения по проблемам общественного здравоохранения при их наличии могут катализировать политические действия внутри страны и реформу системы. Однако следует признать, что эти группы, распространенные в индивидуалистических обществах с развитыми системами здравоохранения, таких, как США, могут сталкиваться с большими препятствиями на пути изменений в иерархических сообществах с неудовлетворенными потребностями в регулируемой системе здравоохранения, что часто наблюдается в странах с низкими и средними ресурсами (86). Реформа системы здравоохранения Продвижение системы здравоохранения с ограниченными ресурсами к улучшению помощи по поводу патологии молочной железы, несомненно, — трудная попытка, требующая не только желания изменений, но и постоянных усилий в этом направлении. Улучшение системы идет скорее постепенно и поэтапно, чем быстро и радикально. Вероятность успеха мероприятий выше, если они привязаны к решению определенных задач (3). Следует отметить, что последствия успешной реформы выходят за пределы улучшения исходов рака молочной железы. Эта реформа может служить моделью для улучшения помощи по поводу других заболеваний, также требующих комплексного подхода. Подходы к реформе. Чтобы улучшить систему здравоохранения, можно использовать два подхода: применять усилия и ресурсы сверху вниз (начиная с министра и лиц, принимающих решения) или снизу вверх (начиная с населения). Модель оказания помощи, в которой через коллективные действия задействованы ее потребители, т. е. население, может служить стимулом к реформе здравоохранения (82). Оба подхода могут применяться одновременно с целью синергичного улучшения исходов рака молочной железы. Любая национальная инициатива по улучшению здравоохранения имеет две главных составляющих: политику и внедрение. Первая составляющая подразумевает определение политики правительства по данному вопросу, вторая — то, как эта политика будет реализовываться. Политическая составляющая обычно связана с лицами, принимающими решения, например с министрами здравоохранения. Они должны быть убеждены в необходимости программы, основанной на данных о заболеваемости раком молочной железы и смертности от него, в том, что предложенное в программе достижимо, а ее внедрение возможно в рамках бюджетных ограничений страны. Лица, принимающие решения, получают информацию по проблеме из разных источников, поэтому они могут лучше понять необходимость программы помощи при патологии молочной железы, если она представлена в форме простого анализа, а клинические, эпидемиологические и экономические данные оформлены во внутренне скоординированный план, направленный на улучшение исходов. Этот анализ должен связать экономические понятия и критерии эффективности. Так, если критерием эффективности является снижение летальности, модель предполагает, что наиболее рентабельным способом достижения этой цели является снижение стадии рака молочной железы на момент диагностики (в рамках по крайней мере базового лечения) (23). Второй компонент — внедрение — может быть адресован лицам, принимающим решения, правительственным агентствам, НПО и другим группам и очерчен в рекомендациях. В частности, в рекомендациях должны быть описаны варианты реформы здравоохранения и предложены пути преодоления различных трудностей (кадры, обучение, оборудование) на пути данной реформы в условиях ограниченных ресурсов. Однако рекомендации могут описать внедрение лишь в общих чертах, поскольку каждая страна должна адаптировать подходы к своим уникальным условиям. Следует заметить, что в некоторых странах с ограниченными ресурсами внедрение может не удаться вследствие неэффективного управления здравоохранением и коррупции. Внешние спонсоры на основании предыдущего опыта могут предпочитать начинать проекты и программы с НПО. Однако это может приводить к созданию вертикали, приводящей к прекращению программы, если НПО прекратит ее финансирование или произойдет смена политического режима (84). Непрерывность — важный компонент в любом изменении политики здравоохранения. Работа в условиях смены руководства. Главное политическое препятствие на пути реформы здравоохранения для стран с любыми уровнями ресурсов — быстрая смена руководства. Поскольку министры здравоохранения обычно меняются чаще, чем политические партии и руководство страны, они могут неохотно предпринимать долгосрочные усилия, которые не могут быть осуществлены за один срок пребывания на посту. Обычно они более склонны реализовать многоэтапные планы небольших вмешательств, когда видимый прогресс возможен спустя короткий срок. Интеграция программы помощи при патологии молочной железы в существующую систему здравоохранения. Чтобы программа помощи при патологии молочной железы была эффективной, непрерывной и жизнеспособной, она должна быть по возможности интегрирована в существующую систему здравоохранения. Большинство стран с ограниченными ресурсами, особенно со средними доходами, уже имеют по крайней мере минимальную инфраструктуру здравоохранения, и программа помощи при патологии молочной железы должна быть интегрирована в эту инфраструктуру. Так, медицинские сестры и акушерки, осуществляющие медицинскую помощь в рамках охраны материнства и детства в сельских районах, могут быть также обучены рассказывать женщинам о состоянии молочных желез в норме и патологии, а также проводить клиническое исследование молочных желез. К сожалению, некоторые системы здравоохранения функционируют плохо и не реагируют на экстренные нужды своего населения. Работа внутри такой системы может быть невозможна, т. е. чтобы решать проблемы профилактики и лечения рака молочной железы и других заболеваний, система может потребовать коренных изменений. Национальные онкологические центры — ядро онкологической помощи. Централизованные учреждения, оказывающие помощь высокого уровня, — являются основным ресурсом системы здравоохранения. Они оказывают третичную медицинскую помощь направленным в них больным со сложной патологией, а также поддерживают развитие вспомогательных онкологических центров, которые могут оказывать помощь больным на периферии страны. Каждая страна должна стремиться основать хотя бы один такой онкологический центр (национальный онкологический центр). Такие центры имеют необходимый опыт, средства и оборудование для обучения медицинских работников и помощи в координации и внедрении противораковых программ. При решении вопроса о том, где располагать такой центр, а также меньшие вспомогательные лечебно-профилактические учреждения (например, больницы или клиники) следует учитывать их географическую доступность для населения. Хотя создание онкологических центров — важный шаг, следует признать, что этот подход не решает проблем многих женщин, живущих в сельских районах, которые не могут далеко добираться, чтобы получить медицинскую помощь. В странах с ограниченными ресурсами направление из лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие вторичную или третичную медицинскую помощь, происходит довольно редко (87). Чтобы удовлетворить потребности этих женщин, программа должна также учитывать специальные подходы для преодоления географических преград, например участие медицинских сестер, оказывающих помощь на дому, а также других медицинских работников. Профилактика и лечение патологии молочной железы требует участия врачей разных специальностей: хирурга, лучевого терапевта, химиотерапевта, патоморфолога и специалиста по лучевой диагностике. Рентабельным методов организации такого комплексного лечения является создание отделений патологии молочной желез (88). В некоторых странах с ограниченными ресурсами эта концепция сама по себе может быть конкурентоспособной стратегией. Основным препятствием могут быть проблемы укомплектования таких отделений кадрами, а направление в них женщин может быть непрактичным из-за транспортных трудностей. Некоторые страны с ограниченными ресурсами уже имеют достаточно хорошо организованные системы здравоохранения, однако население неохотно использует их. Частично это объясняется особенностями самих систем, например длительным временем ожидания, безразличием персонала или недостатком медицинских работников женского пола. Использование этих систем здравоохранения населением, по-видимому, возрастет, если указанные барьеры уменьшатся или исчезнут. Следовательно, руководители здравоохранения должны стремиться выявлять и разрушать препятствия, отпугивающие население от обращения в существующие лечебно-профилактические учреждения. Преодоление социальных барьеров на пути улучшения помощи по поводу рака молочной железы. При развитии системы оказания помощи по поводу рака молочной железы может быть недостаточно просто создать ее и ожидать, что население будет использовать ее. Может быть также необходимо предоставить населению логическое обоснование того, почему ее следует использовать. Это в особенности касается обществ, где существуют значительные препятствия на пути обращения за медицинской помощью по поводу злокачественного новообразования, в частности отсутствие осведомленности, фатализм, стигмы и страх. Социальные барьеры можно преодолеть посредством обучения населения и предоставления женщинам информации о том, что они должны заботиться о своем здоровье. Социальные барьеры на пути помощи при патологии молочной железы можно преодолеть несколькими путями. Очень эффективный метод пропаганды участия населения — привлечение самого населения или заслуживающих доверия лидеров, чтобы дать населению ощущение собственности (53). Во многих развивающихся странах решение о вмешательстве в здоровье женщины принимают мужчины (14). По этой причине может потребоваться привлечение мужчин к таким мероприятиям, как, например, пропаганда раннего выявления рака молочной железы. Третьей влиятельной группой являются женщины, излеченные от рака молочной железы. Они играют ключевую роль. Сама их жизнь является подтверждением того, что рак молочной железы необязательно приводит к летальному исходу. Это является решающим аргументом, чтобы убедить женщин обращаться за помощью. Более того, женщины, излеченные от рака молочной железы, могут заниматься просвещением, выступать перед лицами, принимающими решения. Эти женщины из первых рук предоставляют информацию о трудностях, сопряженных с диагнозом злокачественного новообразования, а также о том, почему женщины могут чувствовать себя лишенными права получать медицинскую помощь (89; 90). Научные исследования как метод улучшения исходов заболеваний В условиях ограниченных ресурсов с течением времени и по мере экономического развития растет потенциал для создания региональных и национальных исследовательских программ. Создаются базовые исследовательские лаборатории — новые или за счет расширения имеющихся структур лечебно-профилактических учреждений. Клинические исследования предусматривают оказание помощи в рамках протоколов, в которых изучаются и перенимаются мероприятия, пригодные для населения и уровня ресурсов. Преодоление ограничений системы здравоохранения и трудностей, обусловленные ограниченными ресурсами, требует нестандартного мышления и творческого подхода. Новые идеи могут осуществляться так, чтобы позволить исследователям определить, как улучшить исходы. Так, в странах, где недостаточная доступность патоморфологических исследований препятствует своевременной диагностике злокачественных новообразований, одним из решений проблемы может быть создание в отдаленных районах цитологической службы, которая отправляет изображения в централизованные лаборатории с помощью широко доступных средств связи. Это мероприятие — цитологическая диагностика посредством телемедицины — и сходные с ним должны быть изучены в надлежащим образом отобранных странах с ограниченными ресурсами, преимущественно при наличии контроля. Анализ ситуации и оценка потребностей. В зависимости от ресурсов, населения, распространенности заболевания и других факторов разные страны требует разных решений одних и тех же проблем здравоохранения. Следовательно, перед внедрением любого нового мероприятия необходимо провести анализ ситуации в стране. Такой анализ может позволить исследователям и министерствам здравоохранения определить пути использования имеющейся системы для внедрения решений, для которых она исходно не предназначена. Родственная форма исследований — оценка потребностей — применима во многих областях. Следует оценивать доступность данных для противораковых мероприятий. Для оценки исходов и влияния мероприятий необходимы регистры. Они могут охватывать как значительное население (региональные и национальные канцер-регистры), так и отдельные группы лиц (базы данных отдельных исследований). Кроме того, оценка потребностей включает анализ наличия персонала, обучения и основного оборудования; распределения и материально-технического обеспечения; наличия финансовых средств для закупки расходных материалов. Важно также оценивать потребности населения и медицинских работников: опрашивать их о том, что им необходимо и с какими проблемами они сталкиваются. Эти исследования эффективны и позволяют адаптировать программы к специфическим условиям здравоохранения. Однако они становятся дорогостоящими, если требуют участия опытных исследователей. Экономический анализ. Новые мероприятия, предназначенные для улучшения исходов патологии молочной железы должны быть как экономически оправданными, так и рентабельными по сравнению с альтернативными вариантами использования ограниченных финансовых ресурсов. Как уже отмечалось, исследований рентабельности помощи по поводу рака молочной железы в странах с ограниченными ресурсами почти не проводилось. Дешевле лечить рак молочной железы ранних стадий, чем местнораспространенный или диссеминированный рак молочной железы. Несмотря на это, стоимость выявления злокачественных новообразований на ранних стадиях следует сравнивать со средствами, сэкономленными за счет раннего выявления (23). Демонстрационные и пилотные проекты. Двигателями реформы здравоохранения могут быть демонстрационные (демонстрируют, как можно внедрять мероприятие в малых масштабах) и пилотные (изучают гипотезу в малых масштабах) проекты. Так, эти проекты могут применяться, чтобы оценить эффективность разных подходов к снижению стадии рака молочной железы на момент постановки диагноза. Пилотный проект маммографического скрининга был проведен в одном из регионов Украины — в стране, в которой примерно 30% случаев рака молочной железы выявляют на III—IV стадии (20). Показано, что 9% опухолей, выявляемых при обследовании в рамках маммографического скрининга были раком in situ, 20% — T1b, 48% — T1c и 22% — T2, что было значительно лучше, чем в историческом контроле. Анализ исходов. Важно контролировать эффективность и продуктивность программ помощи при патологии молочной железы. Несмотря на наличие стратегии, она может не быть внедрена в практику. Даже если стратегия внедрена в практику, она может по разным причинам не повлиять на исход заболевания. Следовательно, анализ исходов может быть полезен для изменения как собственно стратегии, так и ее реализации. В странах с ограниченными ресурсами могут представлять интерес два исхода: снижение стадии заболевания на момент выявления и снижение смертности от рака молочной железы. Конечно, контроль исходов также требует ресурсов, и затраты на него должны быть учтены при определении стоимости программы. Создание системы сбора данных, в том числе канцер-регистра и системы медицинской информации, — основа анализа исходов. Обычно оно находится в руках правительств, хотя руководство и материально-техническое обеспечение могут осуществлять НПО (21). К сожалению, в большинстве стран с ограниченными ресурсами точные данные о заболеваемости раком молочной железы и смертности от него немногочисленны. Региональные и национальные канцеррегистры не существуют, крайне недоразвиты. Могут существовать только регистры в рамках отдельных лечебнопрофилактических учреждений. Улучшение исходов посредством рекомендаций зависит от качества внедрения предусмотренных в них мероприятий. С этой целью страны должны создать структуру и программу внедрения, определить лиц, которые будут проводить данные мероприятия (например, медицинские сестры), лиц, которые могут содействовать внедрению (например, ведущих неформальных лидеров), и разработать системы оценки, контроля качества и обратной связи с теми, кто будет выполнять рекомендации. В этом смысле внедрение рекомендаций в странах с ограниченными ресурсами очень сходно с таковым в странах с высокими ресурсами. Тем не менее ограничения подталкивают лиц, принимающих решения в этих странах, к творческому подходу на отдельных этапах внедрения рекомендаций. Поиск наилучших методов разработки и внедрения рекомендаций для стран с ограниченными ресурсами все еще находится на ранних стадиях. По возможности все, кто занимается этим, должны подробно документировать не только процесс, но и методы внедрения и оценки результатов. В идеале эти данные должны публиковаться в рецензируемых изданиях. Можно также размещать их в интернете на сайтах, посвященных данным проблемам. НПО или такие организации, как ВОЗ, могут содержать сайты, на которых специалисты, разрабатывающие и внедряющие рекомендации в развивающихся странах, могут поделиться своими методами и опытом. Заключение Системы здравоохранения предоставляют основу для улучшения исходов рака молочной железы в странах с ограниченными ресурсами. На пути реформы стоят многочисленные барьеры, который порой трудно определить. Тем не менее на первом этапе необходимо четкое понимание препятствий внутри системы. Бесценным ресурсом являются сами женщины, поскольку они заинтересованы в результате. Посредством обучения и организации они могут способствовать требуемым изменениям и спасать жизни. Стратифицированные рекомендации по помощи при патологии молочной железы — это схема борьбы с высокой заболеваемостью раком молочной железы и смертностью от него. Эксперты Benjamin O. Anderson, MD (сопредседатель экспертной группы), Вашингтонский университет (Сиэтл, Вашингтон); Cheng-Har Yip, MD (сопредседатель экспертной группы), Медицинский центр Малайского университета (Куала-Лумпур, Малайзия); Scott Ramsey, MD, PhD (сопредседатель экспертной группы), Онкологический научный центр Фреда Хатчинсона (Сиэтл, Вашингтон); Rob Baltussen, PhD, Медицинский центр Эразма (Роттердам, Нидерланды); Raphael Bengoa, MD, Всемирная организация здравоохранения (Женева, Швейцария); Susan Braun, MA, Фонд борьбы с раком молочной железы Сьюзен Дж. Комен (Даллас, Техас); Maira Caleffi, MD, Маммологический центр Больницs «Moinhos de Vento Em Porto Alegre», Институт патологии молочной железы Рио-Гранде-до-Суль (Порто-Алегре, Бразилия); Leticia Fernandez, MD, Национальный онкологический институт (Гавана, Куба); Margaret Fitch, RN, PhD, Региональный онкологический центр «Sunnybrook» в Торонто, «Онкологическая помощь Онтарио» (Торонто, Онтарио, Канада); Joe Harford, PhD, Национальный институт рака (Бетесда, Мэриленд); D. Maxwell Parkin, PhD, Оксфордский университет (Оксфорд, Англия); Larissa Remennick, PhD, Университет Бар-Илан (Рамат-Ган, Израиль); Sylvia Robles, MD, MSc, Панамериканская организация здравоохранения (Вашингтон, округ Колумбия); Helene Sancho-Garnier, MD, Международный противораковый союз, стратегический лидер по профилактике и ранней диагностике (Валь д’Аурель, Франция); Vivien D. Tsu, PhD, Программа надлежащих технологий в здравоохранении (Сиэтл, Вашингтон); Hernan Vargas, MD, Медицинский центр «Harbor» при Калифорнийском университете (UCLA) (Торренс, Калифорния). Благодарности Финансовая поддержка работы описана в других частях этого номера (13; 91). Экспертная группа по системам здравоохранения и государственной политике благодарит за участие в обсуждении, результатом которого явились эти рекомендации, следующих лиц: Justus Apffelstaedt, MD, FCC(S), MBA, Университет Стелленбоша (Тайгерберг, Южная Африка); Arturo Beltran-Ortega, MD, Мексиканский национальный онкологический центр (Мехико, Мексика); Brahim ElKhalil El-Gueddari, MD, Национальный онкологический институт (Рабат, Марокко); Ranjit Kaur, MS, «Путь к выздоровлению» (Петалинг Джайя, Малайзия); Ian Kunkler, MD, Эдинбургский университет (Эдинбург, Великобритания); Laura Liberman, MD, Мемориальный онкологический центр Слоуна и Кеттеринга (Нью-Йорк, НьюЙорк); Riccardo Masetti, MD, Римский католический университет (Рим, Италия); Shahla Masood, MD, Флоридский университет (Джэксонвилл, Флорида); Vahit Ozmen, MD, Стамбульский университет (Стамбул, Турция); Ceclia Sepulveda, MD, MPH, Всемирная организация здравоохранения (Женева, Швейцария); Tatiana Soldak, MD, «CitiHope International» и Белорусский проект скрининга и раннего выявления рака молочной железы (Андес, Нью-Йорк); Bhadrasain Vikram, MD, Международное агентство по атомной энергии Организации Объединенных Наций (Вена, Австрия). Литература 1. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000: the global picture. Eur J Cancer 2001;37(suppl. 8):S4–66. 2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74–108. 3. World Health Organization. Executive summary. In: National Cancer Control Programmes: Policies and Managerial Guidelines. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002:i–xxiv. 4. Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10–30. 5. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:31–44. 6. Sankaranarayanan R, Black RJ, Parkin DM. Cancer Survival in Developing Countries. IARC scientific publication 145. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1998. 7. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000;50:7–33. 8. Anderson BO, Braun S, Carlson RW, et al. Overview of breast health care guidelines for countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S42–50. 9. Vargas HI, Anderson BO, Chopra R, et al. Diagnosis of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S60–66. 10. Carlson RW, Anderson BO, Chopra R, et al. Treatment of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S67–74. 11. Carlson RW, Anderson BO, Benzinger W, et al. NCCN Practice Guidelines for Breast Cancer. Jenkintown, PA: National Comprehensive Cancer Network, 2003. 12. Anderson BO, Braun S, Lim S, Smith RA, Taplin S, Thomas DB. Early detection of breast cancer in countries with limited resources. Breast J 2003;9(suppl. 2):S51–59. 13. Anderson BO, Shyyan R, Eniu AE, et al. Breast cancer in limited-resource countries: an overview of the Breast Health Global Initiative 2005 guidelines. Breast J 2006;12(suppl. 1):S3 –15. 14. Remennick LI. The challenge of early breast cancer detection among immigrant and minority women in multicultural societies. Breast J 2006;12(suppl. 1):S103–10. 15. Rice M, Rasmussen E. Healthy cities in developing countries. In: Ashton J, ed. Healthy Cities. Philadelphia: Open University Press, 1992:70–84. 16. Pal SK, Mittal B. Fight against cancer in countries with limited resources: the post-genomic era scenario. Asian Pac J Cancer Prev 2004;5:328–33. 17. Magrath I, Litvak J. Cancer in developing countries: opportunity and challenge. J Natl Cancer Inst 1993;85:862–74. 18. Broomberg J. Managing the health care market in developing countries. prospects and problems. Health Policy Plan 1994;9:237–51. 19. Reichenbach L. The politics of priority setting for reproductive health: breast and cervical cancer in Ghana. Reprod Health Matters 2002;10:47–58. 20. Zotov V, Shyyan R. Introduction of breast cancer screening in Chernihiv Oblast in the Ukraine: report of a PATH Breast Cancer Assistance Program experience. Breast J 2003;9(suppl. 2):S75–80. 21. Parkin DM, Fernandez L. Use of statistics to assess the global burden of breast cancer. Breast J 2006;12(suppl. 1):S70–80. 22. Love RR, Love SM, Laudico AV. Breast cancer from a public health perspective. Breast J 2004;10:136–40. 23. Groot MT, Baltussen R, Uly-de Groot CA, Anderson BO, Hortobagyi GN. Cost and health effects of breast cancer interventions in epidemiologically different regions of Africa, North America, and Asia. Breast J 2006;12(suppl. 1):S81–90. 24. Lim GC. Overview of cancer in Malaysia. Jpn J Clin Oncol 2002;32(suppl.):S37–42. 25. World Health Organization. Cancer prevention and control. Provisional agenda item 13.12. 58th World Health Assembly, Geneva, Switzerland, May 16–25, 2005. 26. Buchan J, Calman L. The Global Shortage of Registered Nurses: an Overview of Issues and Actions. Geneva, Switzerland: International Council of Nurses. Available at http://www.icn.chemotherapy; accessed October 3, 2005. 27. World Health Organization. Global Health Atlas, 2004. Available at http://www.who.International/globalatlas/DataQuery/default. asp; accessed October 3, 2005. 28. Hongoro C, McPake B. How to bridge the gap in human resources for health. Lancet 2004;364:1451–56. 29. Buchan J, Kingma M, Lorenzo FM. International Migration of Nurses: Trends and Policy Implications. Issue paper 5. Geneva, Switzerland: International Council of Nurses. Available at http://www.icn.chemotherapy; accessed October 3, 2005. 30. Buchan J. International rescue? The dynamics and policy implications of the international recruitment of nurses to the UK. J Health Serv Res Policy 2004;9(suppl. 1):10–16. 31. Recruitment of health workers from the developing world. Report by the Secretariat. In: WHO Executive Board 114th Session, April 19, 2004. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2004:1–5. 32. Remennick LI. Preventive behavior among recent immigrants: Russian-speaking women and cancer screening in Israel. Soc Sci Med 1999;48:1669–84. 33. Aubel J, Rabei H, Mukhtar M. Health workers’ attitudes can create communication barriers. World Health Forum 1991;12:466–71. 34. Pfeffer N. Screening for breast cancer: candidacy and compliance. Soc Sci Med 2004;58:151–60. 35. Pisani P, Parkin DM, Ngelangel C, et al. Outcome of screening by clinical examination of the breast in a trial in the Philippines. Int J Cancer 2006;118:149–154. 36. Ellman R, Angeli N, Christians A, Moss S, Chamberlain J, Maguire P. Psychiatric morbidity associated with screening for breast cancer. Br J Cancer 1989;60:781–84. 37. Gram IT, Slenker SE. Cancer anxiety and attitudes toward mammography among screening attenders, nonattenders, and women never invited. Am J Public Health 1992;82:249–51. 38. Lerman C, Trock B, Rimer BK, Boyce A, Jepson C, Engstrom PF. Psychological and behavioral implications of abnormal mammograms. Ann Intern Med 1991;114:657–61. 39. Remennick LI. Breast screening practices among Russian immigrant women in Israel. Women Health 1999;28:29–51. 40. Weerakkody G, Ray P. CSCW-based system development methodology for health-care information systems. Telemed J E Health 2003;9:273–82. 41. Montagu D. Franchising of health services in low-income countries. Health Policy Plan 2002;17:121–30. 42. Kemper P, Reschovsky JD, Tu HT. Do HMOs make a difference? Summary and implications. Inquiry 1999;36:419–25. 43. Blendon RJ, Donelan K, Leitman R, et al. Physicians’ perspectives on caring for patients in the United States, Canada, and West Germany. N Engl J Med 1993;328:1011–16. 44. Born PH, Query JT. Health maintenance organization (HMO) performance and consumer complaints: an empirical study of frustrating HMO activities. Hosp Top 2004;82:2–9. 45. Yasnoff WA, Humphreys BL, Overhage JM, et al. A consensus action agenda for achieving the national health information infrastructure. J Am Med Inform Assoc 2004;11:332–38. 46. Victoria CG, Hanson K, Bryce J, Vaughan JP. Achieving universal coverage with health interventions. Lancet 2004;364:1541–48. 47. Hernandez SR. Horizontal and vertical healthcare integration: lessons learned from the United States. Healthc Pap 2000;1:59–66; discussion 104–7. 48. Palmer N, Mueller DH, Gilson L, Mills A, Haines A. Health financing to promote access in low income settings-how much do we know? Lancet 2004;364:1365–70. 49. Russell S. The economic burden of illness for households in developing countries: a review of studies focusing on malaria, tuberculosis, and human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome. Am J Trop Med Hyg 2004;71(suppl. 2):147–55. 50. Maynard A, Bloor K. Universal coverage and cost control: the United Kingdom National Health Service. J Health Hum Serv Admin 1998;20:423–41. 51. Bailes JS. Use and coverage of novel cancer agents in managed care. Semin Oncol 1994;21(6 suppl. 14):34–37. 52. Singh N, Gupta M, Fell D, Gangbar E. Impact and inequity of inpatient waiting times for advanced cardiovascular services in community hospitals across the greater Toronto area. Can J Cardiol 1999;15:777–82. 53. Gwatkin DR, Bhuiya A, Victoria CG. Making health systems more equitable. Lancet 2004;364:1273–80. 54. Cohen JW, Krauss NA. Spending and service use among people with the fifteen most costly medical conditions, 1997. Health Aff (Millwood) 2003;22:129–38. 55. Omenn GS. Prevention policy: perspectives on the critical interaction between research and policy. Prev Med 1994;23:612–17. 56. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2005. Atlanta, GA: American Cancer Society, 2005. 57. Radice D, Redaelli A. Breast cancer management: quality-of-life and cost considerations. Pharmacoeconomics 2003;21:383–96. 58. Mandelblatt JS, Lawrence WF, Gaffikin L, et al. Costs and benefits of different strategies to screen for cervical cancer in less-developed countries. J Natl Cancer Inst 2002;94:1469–83. 59. Tan-Torres Edejer T, Baltussen R, et al. Making choices in health: WHO guide to cost-effectiveness analysis. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2003. 60. Murray CJ, Lauer JA, Hutubessy RC, et al. Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular-disease risk. Lancet 2003;361:717–25. 61. Shibuya K, Ciecierski C, Guindon E, Bettcher DW, Evans DB, Murray CJ. WHO framework convention on tobacco control: development of an evidence based global public health treaty. BMJ 2003;327:154–57. 62. Dziekan G, Chisholm D, Johns B, Rovira J, Hutin YJ. The cost-effectiveness of policies for the safe and appropriate use of injection in healthcare settings. Bull World Health Org 2003;81:277–85. 63. Baltussen R, Sylla M, Mariotti SP. Cost-effectiveness analysis of cataract surgery: a global and regional analysis. Bull World Health Org 2004;82:338– 45. 64. Smith RA, Caleffi M, Albert US, et al. Breast cancer in limited-resource countries: early detection and access to care. Breast J 2006;12(suppl. 1):S16– 26. 65. Shyyan R, Masood S, Badwe RA, et al. Breast cancer in limited resource countries: diagnosis and pathology. Breast J 2006;12(suppl. 1): S27–37. 66. Eniu AE, Carlson RW, Aziz Z, et al. Breast cancer in limited resource countries: treatment and allocation of resources. Breast J 2006;12 (suppl. 1):S38–53. 67. Mathew A, Cowley S, Bliss J, Thistlewood G. The development of palliative care in national government policy in England, 1986–2000. Palliat Med 2003;17:270–82. 68. McCabe MS, Varricchio CG, Padberg R, Simpson N. Women’s health advocacy. its growth and development in oncology. Semin Oncol Nurs 1995;11:137–42. 69. Glassman A, Reich MR, Laserson K, Rojas F. Political analysis of health reform in the Dominican Republic. Health Policy Plan 1999;14:115–26. 70. David A. Women’s health. Community input into health. Nurs Times 1995;91:30–31. 71. McKee M, Zwi A, Koupilova I, Sethi D, Leon D. Health policy-making in central and eastern Europe: lessons from the inaction on injuries? Health Policy Plan 2000;15:263–69. 72. Kumar S. Non-governmental report spells out failings in India’s health care. Lancet 1998;352:380. 73. LaFond AK, Brown L, Macintyre K. Mapping capacity in the health sector: a conceptual framework. Int J Health Plan Manage 2002;17:3–22. 74. Sahn D, Bernier R. Have structural adjustments led to health sector reform in Africa? Health Policy 1995;32:193–214. 75. Bitran R. Efficiency and quality in the public and private sectors in Senegal. Health Policy Plan 1995;10:271–83. 76. Msuya JM, Nyaruhucha CN, Kaswahili J. Does preventive health care have a chance in the changing health sector in Tanzania? East Afr Med J 2003;80:135–39. 77. Ramirez SP, Durai TT, Hsu SI. Paradigms of public-private partnerships in end-stage renal disease care: the National Kidney Foundation Singapore. Kidney Int Suppl 2003;83:S101–7. 78. Kalediene R, Nadisauskiene R. Women’s health, changes and challenges in health policy development in Lithuania. Reprod Health Matters 2002;10:117–26. 79. Gilson L, Sen PD, Mohammed S, Mujinja P. The potential of health sector non-governmental organizations: policy options. Health Policy Plan 1994;9:14–24. 80. Putoto G. The role of northern NGOs (non-governmental organisations) in rehabilitating the health sector in post-conflict settings: a need for a critical analysis. World Hosp Health Serv 1997; 33:17–21. 81. Pfeiffer J. International NGOs and primary health care in Mozambique: the need for a new model of collaboration. Soc Sci Med 2003;56:725–38. 82. Puertas B, Schlesser M. Assessing community health among indigenous populations in Ecuador with a participatory approach: implications for health reform. J Community Health 2001;26:133–47. 83. Schuler SR, Bates LM, Islam MK. Paying for reproductive health services in Bangladesh: intersections between cost, quality and culture. Health Policy Plan 2002;17:273–80. 84. Gonzalez-Block MA. Health policy and systems research agendas in developing countries. Health Res Policy Syst 2004;2:6. 85. Sule SS. Community participation in health and development. Niger J Med 2004;13:276–81. 86. Nayar K, Kyobutungi C, Razum O. Self-help: what future role in health care for low and middle-income countries? Int J Equity Health 2004;3:1. 87. Macintyre K, Lochigan M, Letipila F. Understanding referral from primary care clinics in rural Kenya: using health information systems to prioritize health services. Int J Health Plan Manage 2003; 18:23–39. 88. The requirements of a specialist breast unit. Eur J Cancer 2000;36:2288–93. 89. Errico KM, Rowden D. Experiences of breast cancer survivor-advocates and advocates in countries with limited resources: a shared journey in breast cancer advocacy. Breast J 2006;12(suppl. 1):S111–6. 90. Braun S. The history of breast cancer advocacy. Breast J 2003; 9(suppl. 2):S101–3. 91. Financial acknowledgments. Breast J 2006;12(suppl. 1):S121. Таблица 1. Распределение ресурсов в рамках систем здравоохранения и государственной политики Уровень ресурсов Услуги Учреждения и службы Документация Базовый Первичная медицинская помощь. Лечебно-профилактическое учреждение Хирургическое лечение. Операционная Индивидуальная медицинская документация и регистрация оказанных медицинских услуг Патоморфологические исследования. Патоморфологическая лаборатория Онкологическая помощь. Аптека Уход среднего медицинского персонала. Паллиативное лечение Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее амбулаторную помощь Лучевая диагностика. Служба лучевой диагностики. Лучевая терапия. Служба лучевой терапии. Вспомогательные службы Больничные информационные системы. Ограниченный Программы раннего выявления Информационная сеть системы здравоохранения Расширенный Программы несистематического скрининга. Медицинская документация лечебно-профилактического учреждения и централизованная система регистрации больных. Местный канцер-регистр Наблюдение за больными. Централизованный(е) специализированный(е) онкологический(е) центр(ы). Системы наблюдения за больными в рамках лечебнопрофилактического учреждения. Реабилитация. Популяционный канцер-регистр Региональный канцер-регистр Вспомогательные (не централизованные и региональные) онкологические центры Национальный канцер-регистр Группы поддержки Максимальный Программы популяционного скрининга. Индивидуальная психосоциальная помощь Рисунок 1. Баланс в системах здравоохранения. 1. Качество 2. Справедливость / Доступ 3. Диапазон услуг 4. Сдерживание затрат Рисунок 2. Схематичное изображение того, как вертикальные программы, направленные на определенную патологию, конкурируют за одни и те же скудные ресурсы на разных уровнях системы здравоохранения. (©2004, Всемирный банк. Воспроизведено с разрешения Всемирного банка. Improving Health, Nutrition, and Population Outcomes in Sub-Saharan Africa: The Role of the World Bank. Washington, DC: World Bank, 2004.) 1. Глобальный уровень 2. Региональный уровень 3. Национальный уровень 4. Местный уровень 5. Функции 6. Национальные, системные 7. Заболевания 8. Лечение 9. Снабжение и инфраструктура 10. Лекарственные средства 11. Кадры 12. Страхование 13. Финансирование 14. ВИЧ-инфекция 15. Малярия 16. Туберкулез 17. Полиомиелит 18. Корь 19. Злокачественные новообразования 20. Трахома 21. Пересечение на местном уровне (деревня) 22. Медицинские работник в деревне / Районный врач 23. Всемирный банк. Improving Health, Nutrition, and Population Outcomes in among the poor: Strategic Options for the World Bank in SubSaharan Africa, 2004.
