Методические указания для самостоятельной подготовки к

Министерство здравоохранения Украины
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Методические указания
для самостоятельной подготовки к практическим занятиям
по терапевтической стоматологии для субординаторов
Донецк – 2008
УДК 616.314 (075.5)
Проф. Педорец А.П., проф. Косарева Л.И., доц. Шабанов В.Н., доц. Татаренко Л.Л., доц.
Исакова Т.И., доц. Хоружая Р.Е., доц. Крапивин С.С., доц. Чепурняк О.Н., асс. Рося М.Н., асс.
Пиляев А.Г., асс. Сюзяева Л.В., асс. Юровская И.А., асс. Исаков С.В., асс. Гребенюк В.И.
Методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по
терапевтической стоматологии для субординаторов. – Донецк, 2008. – 129 с.
В методических указаниях для самостоятельной подготовки к практическим
занятиям по терапевтической стоматологии для субординаторов приведены задания для
определения исходного уровня знаний- умений, графические структуры тем, диагностические и
тактические алгоритмы, источники информации, наборы заданий для проверки достижения целей
обучения, короткие методические указания по работе на практическом занятии.
Рецензенты:

Чижевский И.В. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
стоматологии детского возраста Донецкого национального медицинского университета им.
М. Горького.

Удод А.А. – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой пропедевтической
стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

Гонтарь Е.А. – кандидат медицинских наук, доцент, методист по стоматологическим
дисциплинам Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
Рекомендовано к печати Ученым Советом Донецкого национального медицинского
университета им. М. Горького. Протокол № 7 от 30.10.2008 г. Переутверждено на заседании
кафедры 29.08.13. Протокол №1.
Кафедра терапевтической стоматологии
Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
2
Тема №1. «Диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения и профилактики
кариеса зубов».
Актуальность темы. Кариес зубов – наиболее распространенное заболевание человечества.
При своевременной диагностике и лечении кариеса удается приостановить дальнейшее
прогрессирование процесса и не допустить его осложнений. Тот факт, что кариесом поражено
практически все население планеты, определяет не только его клиническое, но и социальное
значение. Пораженность населения кариесом столь значительна как в экономически развитых
странах, так и среди населения развивающихся стран, что заставляет рассматривать профилактику
заболевания как одну из важнейших проблем стоматологии.
Цель (общая): Уметь установить окончательный диагноз начального, поверхностного,
среднего, глубокого кариеса и провести лечение, составлять схему организации
кариеспрофилактики для конкретной группы населения, учитывая индивидуальные особенности
каждого человека.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить из жалоб и данных анамнеза 1.Собирать и оценивать жалобы и анамнез (каф.
признаки, характеризующие наличие кариеса
пропед. терапии, каф. пропед. стоматологии)
2. Составить общую схему диагностического 2. Определить необходимый объем и послепоиска
довательность методов обследования (каф.
пропед. стоматологии)
3.
Выявить
наиболее
информативные 3. Проводить объективное
обследование
клинические признаки разных форм кариеса полости рта (каф. пропед. стоматологии)
при объективном обследовании (осмотр, оценивать
и
интерпретировать
данные
инструментальные методы) и дополнительных инструментальных
и
дополнительных
исследованиях
(виталъное
окрашивание, исследований:
витальное
окрашивание,
люминесцентное
исследование,
трансил- люминесцентное
исследование,
люминация,
электроодонтодиагностика, трансиллюминация, электродиагностика (каф.
рентгенологические методы)
пропед. стоматологии), рентгенологических
методов (каф. радиологии)
4. Провести дифференциальную диагностику 4. Распознавать синдромы (каф. внутренних
разных форм кариеса с заболеваниями болезней, каф. пропед. стоматологии) и
некариозного происхождения и осложненного интерпретировать данные рентгенологических
кариеса
методов исследований (каф. радиологии),
морфологический субстрат заболевания (каф.
гистологии и пат. анатомии)
5. Поставить окончательный клинический 5. Поставить предварительный клинический
диагноз кариеса зубов
диагноз кариеса зубов
6. Определить тактику ведения больных с 6.
Проводить
препарирование
полостей
кариесом и принципы лечения
твердых
тканей
зубов
(каф.
пропед.
стоматологии) и выбор пломбировочных
материалов в зависимости от их физикохимических
свойств
(каф.
пропед.
стоматологии)
7. Заполнить медицинскую карту стома- 7. Заполнять медицинскую карту стоматологитологического больного с кариесом зубов
ческого больного (каф. пропед. стоматологии)
8. Проводить выбор групп риска заболевания 8. Определять показатели интенсивности
3
кариесом зубов (по Т.Ф.Виноградовой, В.Р. кариеса зубов (КПУ), средней интенсивности
Окушко, Л.И. Косаревой)
кариеса, уровень структурно-функциональной
кислотоустойчивости эмали (СФКСЭ) и ТЭР
(каф. стоматологии детского возраста)
9. Составить схему профилактики кариеса с 9. Назначать средства медикаментозной
учетом
индивидуальных
особенностей терапии (каф. фармакологии) и физиотерапии
каждого человека
(каф. физиотерапии)
10. Заполнить санационную карту
10. Заполнять санационную карту (каф.
стоматологии детского возраста)
Задания для проверки исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
Больной 35 лет, обратился к врачу-стоматологу по поводу застревания пищи между зубами
на нижней челюсти слева. Ранее к стоматологу не обращался. Определите необходимую
последовательность обследования больного.
A. Анамнез заболевания, объективное обследование, анамнез жизни, жалобы, дополнительные
исследования
B. Жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания, дополнительные исследования, объективное
обследование
C. Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективное обследование, дополнительные
исследования
D. Анамнез жизни, анамнез заболевания, жалобы, дополнительные исследования, объективное
обследование
E. Объективное обследование, анамнез жизни, жалобы, анамнез заболевания, дополнительные
исследования
Эталон ответа: С.
Задание 2.
Врач-стоматолог проводит объективное обследование дефекта твердых тканей зуба.
Определите необходимую последовательность объективного обследования зуба.
A. Осмотр, зондирование, определение реакции на температурные раздражители, перкуссия
B. Осмотр, перкуссия, определение реакции на температурные раздражители, зондирование
C. Зондирование, осмотр, определение реакции на температурные раздражители, перкуссия
D. Осмотр, определение реакции на температурное раздражители, перкуссия, зондирование
E. Перкуссия, осмотр, определение реакции на температурные раздражители, зондирование
Эталон ответа: А.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 3.
Больному 23 лет был поставлен диагноз: острый средний кариес 45 зуба. Какая будет
рентгенологическая картина тканей верхушечного периодонта при этом?
A. Изменений нет
B. Очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами
C. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами
D. Равномерное расширение периодонтальной щели
E. Неравномерное расширение периодонтальной щели
Задание 4.
Больному 30 лет при лечении кариеса 36 зуба использовали серебряную амальгаму. Какие
физико-химические свойства материала обосновали выбор врача-стоматолога?
A. Низкая теплопроводность
B. Адгезия
4
C. Высокий косметический эффект
D. Стабильность цвета
E. Прочность
Задание 5.
Определите показатель средней интенсивности кариеса в группе студентов из 10 человек при
следующих показателях КПУ: 1 - 3, 2 - 0, 3 - 6, 4 - 5, 5 - 1, 6 - 9, 7 - 12, 8 - 4, 9 - 7, 10 - 2.
A. КПУср. = 3,6
B. КПУср. = 3,9
C. КПУср. = 4,1
D. КПУср. = 4,9
E. КПУср. = 5,2
Задание 6.
Показатель структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали у пациента 16 лет
равен 2. Какому уровню резистентности эмали отвечает этот показатель?
A. Очень низкому
B. Низкому
C. Среднему
D. Высокому
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
1. Терапевтична стоматологія (фантомный курс). - Т.1 (під ред. проф. М.Ф. Данилевського). Київ, "Здоров’я", 2001. - С. 169-257.
2. Терапевтическая стоматология. – (под ред. Е.В. Боровского) - М.: "Медицина". - 1998. - С. 63199.
3. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. - М.: "Медицина", 1993. - С. 180-230.
4. Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога. - М.: "Медицина", 1998. - С. 5-27.
5. Прогнозирование и дифференцированная профилактика кариеса // Метод. указания для
самостоятельной подготовки к практическим занятиям по терапевтической стоматологии. Киев, 1990. - С. 10-43.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов
деятельности:
1. Методы обследования больных с разными формами кариеса зубов.
2. Клинические проявления разных форм кариеса. Основные симптомы заболевания.
3. Дифференциальная диагностика разных форм кариеса, некариозных поражений,
осложненного кариеса.
4. Методы лечения разных клинических форм кариеса зубов.
5. Основные принципы профилактики кариеса зубов.
6. Принципы выделения групп риска заболевания кариесом по Т.Ф. Виноградовой, В.Р.
Окушко, Л.И. Косаревой.
7. Организация и методы селективной и дифференцированной профилактики кариеса.
8. Документация диспансерного стоматологического больного.
1.
2.
3.
4.
5.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов. - Н.Новгород, 1999.-39с.
Борисенко А.В. Кариес зубов. - Киев: "Книга-плюс", 2000. – 42 с.
Луцкая И.К. Практическая стоматология. - Минск: "Беларуская навука", 1999. -51 с.
Прогнозирование и дифференцированная профилактика кариеса//Метод. указания для
самостоятельной подготовки к практическим занятиям по терапевтической стоматологии. Киев, 1990. - С.49 - 78.
Окушко З.Р. Основы физиологии зуба. - Тирасполь, 2005. - С. 177-221.
5
6. Материалы лекции.
7. Граф логической структуры темы.
8. Диагностический алгоритм.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Пациент 16 лет обратился к стоматологу с жалобами на косметический дефект в 11, 21,
который появился три месяца назад. Объективно: на вестибулярной поверхности в пришеечной
области 11, 21 зубов белые пятна с матовой поверхностью. При окрашивании метиленовым синим
пятна окрашиваются в синий цвет. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Гипоплазия эмали 11,21
B. Флюороз 11,21
C. Эрозия эмали 11,21
D. Начальный кариес 11,21
E. Поверхностный кариес 11,21
Эталон ответа: D.
Задание 2.
При проведении профилактического осмотра женщины 40 лет в пришеечной области 23
выявлен дефект твердых тканей в пределах пигментированной эмали с широким входным
отверстием. При зондировании эмаль плотная, безболезненная. Реакция на холод, перкуссию
отрицательна. Укажите наиболее вероятный диагноз.
A. Хронический средний кариес
B. Хронический поверхностный кариес
C. Острый поверхностный кариес
D. Клиновидный дефект
E. Эрозия эмали
Эталон ответа – В.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 3.
Врач-стоматолог проводил лечение хронического глубокого кариеса 35 зуба у женщины 22
лет. Кариозная полость расположена на апроксимально-дистальной поверхности, ниже
межзубного десневого сосочка. Врач проводил пломбирование методикой "сендвича".
Совокупность каких материалов следует использовать согласно данной методике?
A. Фосфат-цемент и силидонт
B. Стеклоиономерный цемент и композит светового отверждения
C. Фосфат-цемент и композит светового отверждения
D. Стеклоиономерный цемент и компомер
E. Композит светового отверждения и силидонт
Задание 4.
Врач-стоматолог проводил лечение острого глубокого кариеса у женщины 20 лет. (3 класс по
Блэку), используя при пломбировании полости стеклоиономерный цемент. Какое осложнение
возникнет в этом зубе после лечения?
A. Повышенная чувствительность
B. Вторичный кариес
C. Выпадение пломбы
D. Изменение цвета коронки зуба
E. Некроз пульпы
Задание 5.
Показатель структурно-функциональной резистентности эмали у пациента 16 лет равен 10.
Какой прогноз в отношении заболевания кариесом можно предположить?
6
A. Прогноз неблагоприятный, в ближайший месяц возможно появление новых кариозных
полостей
B. Прогноз крайне неблагоприятный, необходимо немедленное обследование и лечение
C. Прогноз относительно благоприятный, в ближайшие три месяца не будет новых кариозных
полостей
D. Прогноз благоприятный, в ближайшие полгода не будет новых кариозных полостей
E. На основании данного показателя нельзя прогнозировать заболеваемость кариесом
Задание 6.
При проведении профилактических мероприятий в училище врач-стоматолог назначил
ученику 16 лет профилактику кариеса с помощью адаптогенов, Какой метод профилактики был
предложен в данном случае?
A. Эндогенный безлекарственный метод
B. Эндогенный лекарственный метод
C. Экзогенный безлекарственный метод
D. Экзогенный лекарственный метод
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия, после определения актуальности темы, цели занятия, преподавателем
проводится проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестовых заданий.
После самостоятельного решения каждым студентом тестов проводится тщательный разбор
каждой клинической ситуации, акцентируется внимание на допущенных ошибках,
аргументируется правильный ответ. В дополнении и коррекции неправильных ответов активно
принимают участие все студенты.
Самостоятельная работа студентов предусматривает прием больных с кариесом зубов. Во
время приема студент целенаправленно выясняет у больного жалобы, анамнез заболевания,
проводит осмотр и инструментальные методы обследования слизистой оболочки полости рта,
причинного зуба, выделяет наиболее информативные признаки данной патологии (ведущий
клинический синдром), проводит дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями с
помощью диагностического алгоритма, анализирует результаты дополнительных методов
исследования. В результате обстоятельного клинического разбора с помощью преподавателя в
присутствии всех студентов группы устанавливается окончательный диагноз, намечается план и
проводится лечение. Студент с помощью преподавателя демонстрирует методы оценки состояния
зубов и уровень их кислотоустойчивости с целью определения групп риска заболевания кариесом
по методике Виноградовой Т.Ф. и ТЭР, составляет индивидуальную схему профилактики кариеса
этому пациенту, определяет кратность повторных осмотрев и курсов профилактики. Студент
заполняет амбулаторную карту стоматологического больного.
В конце занятия подводятся итоги: анализируются допущенные ошибки, оценивается
проведенный студентом разбор больного, проведенные манипуляции. Оценивается проведенный
заключительный тестовый контроль и подводится общий итог, выставляются оценки.
7
Граф логической структуры темы: "Диагностика, дифференциальная диагностика и
методы лечения и профилактики кариеса зубов".
Кариес
Острый начальный
Острый средний
Острый поверхностный
Острый глубокий
Хронический начальный
Хронический средний
Хронический поверхностный
Хронический глубокий
Жалобы
Боли от химических
раздражителей, быстро
проходящие
Боли от температурных
раздражителей, быстро
проходящие
Косметический дефект
Наличие полости в зубе
Анамнез заболевания
Беспокоят месяцы, годы, со временем
увеличиваются полости в зубах
Объективное обследование
Осмотр
Белое матовое пятно
Полость в пределах
плащевого дентина
Коричневое пятно
Полость в пределах
околопульпарного дентина
Полость в пределах светлой,
деминерализованной эмали
Полость в пределах
пигментированной эмали
Зондировани
Болезненно
е
Безболезененно
Болезненно в области эмалеводентинной границы, дентин
светлый, размягченный
Болезненно в области всего
дна, дентин светлый,
размягченный
Безболезненно, дентин дна,
стенок, плотный
пигментированный
Термометрия
Безболезненна
Болезненна, быстро проходящая
Безболезненна
Перкуссия
Отрицательна
Отрицательна
8
Дополнительные
методы исследования
Витальное окрашивание
Окрашивается раствором
метиленового синего
Не окрашивается
Не окрашивается
Люминисцентное
Гашения в месте пятна
Негативна
Изменений нет
Трансиллюминация
Тень в месте пятна
Негативна
Изменений нет
Электроодонтодиагностика
2-6 мкА
2-6 мкА
2-15 мкА
Rö-дигностика
Изменений в периодонте нет
Изменений в периодонте нет
Дифференциальная
диагностика
Гипоплазия
Острый
очаговый
пульпит
Хронический пульпит
Флюороз
Эрозия эмали
Хронический периодонтит
Клиновидный
дефект
Некроз твердых тканей
Тактика лечения
Реминерализующая терапия
Сошлифовывание + рем. терапия
Препарирование
В пределах здоровых
тканей
В пределах здоровых
тканей
С сохранением размягченного дентина на дне
Пломбирование
Лечебная и изолирующая
прокладка
Изолирующая прокладка
Пломба
9
10
11
Тема №2. «Общая характеристика и классификация пломбировочных материалов.
Использование цементов (минеральных, полимерных) и амальгам для пломбирования
кариозных полостей».
Актуальность темы. В клинической практике используется много пломбировочных
материалов. Знание видов и свойств этих материалов дает возможность правильно использовать
тот или другой вид материала при пломбировании разных классов кариозных полостей. В
стоматологии используются разнообразные виды цементов отечественного и зарубежного
производства. Соблюдение всех правил выбора, техники приготовления пломбировочного
материала обеспечивает долговечность пломбы. Амальгама – сплав ртути с одним или
несколькими металлами – является одним из наилучших пломбировочных материалов для
полостей 1 и 2 классов по Black.
Цель (общая): уметь применять цементы и пломбировочные материалы, содержащие
металлы, согласно их назначению.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Применять классификацию цементов.
1.
Применять
классификацию
пломбировочных
материалов
(каф.
терапевтической стоматологии).
2. Определить показания к применению 2. Применять правила использования
цементов
согласно
их
физико- цементов
(каф.
терапевтической
химическим
свойствам.
Выбрать стоматологии).
конкретные
цементы
согласно
показаниям к их применению.
3. Приготовить цементы соответственно 3. Определять физико-химические свойства
инструкции.
разных цементов (каф. терапевтической
стоматологии).
4.
Применять
классификацию 4.
Использовать
классификацию
металлических
пломбировочных пломбировочных
материалов
(каф.
материалов - амальгам.
терапевтической стоматологии).
5. Уметь приготовить амальгаму и 5. Применять правила приготовления
галодент согласно инструкции.
амальгамы
и
галодента
(каф.
терапевтической стоматологии).
6.
Уметь
применять
современные 6. Применять правила использования
амальгамы II и III поколений.
современных амальгам II и III поколений.
(каф. терапевтической стоматологии).
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
У пациентки 35 лет врач-стоматолог выявил кариозную полость на апроксимальнодистальной поверхности 46. К какому классу по Black относится эта полость?
A.
I класса
B.
II класса
C.
III класса
D.
IV класса
E.
V класса
Эталон ответа – Д.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
Пациенту 25 лет врач-стоматолог во время лечения пульпита использовал мышьяковистую
12
пасту. Какой временный пломбировочный материал применялся для герметичной повязки?
A.
Водный дентин
B.
Фосфат – цемент
C.
Силицин
D.
Кальцин
E.
Харизма
Задание 3.
Для пломбирования кариозной полости 3 класса в клыке верхней челюсти как постоянный
пломбировочный материал врач-стоматолог выбрал силицин. К какому классу пломбировочный
материалов он принадлежит?
A.
Силикатные цементы
B.
Силико-фосфатные цементы
C.
Пломбировочные материалы, которые содержат металлы
D.
Цинк-фосфатные цементы
E.
Композиты
Задание 4.
У пациента 35 лет кариозная полость 2 класса по Black. Какая особенность препарирования
этого класса полости?
A.
На оральной поверхности
B.
Формирование дополнительной полости на жевательной поверхности
C.
Формирование полости в форме треугольника
D.
Формирование полости в форме овала
E.
Формирование дополнительной полости вдоль режущего края
Задание 5.
У пациента 28 лет кариозная полость на вестибулярной поверхности первого моляра верхней
челюсти в пришеечной области. К какому классу по Black она относится и какие особенности
препарирования имеет?
A.
2 класс. Формирование дополнительной полости на жевательной поверхности
B.
3 класс. Формирование дополнительной полости на оральной поверхности
C.
3 класс. Формирование полости в форме треугольника
D.
4 класс. Формирование дополнительной полости вдоль резального края
E.
5 класс. Формирование полости в форме овала
Задание 6.
Для пломбирования кариозной полости 1 класса в первом моляре нижней челюсти как
постоянный пломбировочный материал врач-стоматолог избрал силидонт. Какие материалы
можно использовать как изолирующую прокладку?
A.
Силикатные цементы
B.
Силикофосфатни цементы
C.
Пломбировочные материалы, содержащие металлы
D.
Цинк-фосфатные цементы
E.
Композиты
Задание 7.
Что дает использование эмалево-дентинных бондинговых систем 4 и 5 поколений с
серебряной амальгамы 2 и 3 поколения?
A.
Амальгаму можно использовать в любых полостях без прокладки
B.
Материал меньше изменяет цвет
C.
Можно создать вогнутые полости
D.
Предупреждается развитие вторичного кариеса
13
E.
Увеличивается прочность материала
Задание 8.
Женщина обратилась к стоматологу с целью санации полости рта. Диагноз – глубокий
кариес 47 (1 класс по Black). Выберите оптимальный материал для постоянной пломбы в
конкретной ситуации:
A.
Амальгама
B.
Витремер
C.
.Карбодент
D.
Силидонт
E.
Эвикрол
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., Політун А.М. та ін. Терапевтична стоматологія:
Фантомний курс. – І том, Київ, 2001. – С. 169-194.
Практикум по терапевтической стоматологии (фантомный курс): Уч. пособие под ред.
Н.Ф.Данилевского.- Львов: Мир.-1993.-С. 25-34., 95-104.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых
видов деятельности:
Классификация цементов и амальгам.
Физико-химические свойства цементов и амальгам.
Показания к применению цементов и амальгам.
Техника приготовления цементов, необходимый инструментарий и оборудование.
Классификация металлических пломбировочных материалов.
Физико-химические свойства пломбировочных материалов, которые содержат металлы.
Показания к применению пломбировочных материалов, которые содержат металлы.
Техника приготовления пломбировочных материалов, которые содержат металлы.
Необходимый инструментарий и оборудование.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – Москва, 2007. –
С. 275-299, 509-521.
Луцкая И.К. Практическая стоматология. – Минск: “Беларуская навука”. -1999. - С. 87-99.
Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н. Современные пломбировочные материалы. -донецк, 1998.С. 45-56.
Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н., Павлюченко Ю.Н. Восстановительные пломбировочные
материалы. - Лыбедь, 1999.-С. 45-56.
Конспект лекций.
Дополнительная литература.
Шу.Х. Стеклоиономерные цементы (тенденция развития) //Новости стоматологии.- 1996.№1.-С. 26-29.
Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н. Современные пломбировочные материалы. - Донецк, 1998.С. 30-35.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Врач-стоматолог в полости 1 класса как постоянный пломбировочный материал выбрал
силидонт. К какому составу цементов он принадлежит?
A.
Цинк-фосфатные цементы
B.
Силикатные цементы
14
C.
Силикофосфатные цементы
D.
Поликарбоксилатные цементы
E.
Композиты
Эталон ответа – С.
Задание 2.
При санации больного 4 лет врач-стоматолог выявил кариозную полость 1 класса в 54 зубе.
Какой пломбировочный материал оптимальный?
A.
Стеклоиономерный цемент
B.
Силикатный цемент
C.
Силикофосфатный цемент
D.
Поликарбоксилатный цемент
E.
Цинкоксидевгенольный цемент
Эталон ответа – С.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 3.
У больного 60 лет кариозная полость расположена на контактной поверхности 21 без
нарушения целостности резцового края. Какой пломбировочный материал показан в этом случае?
A.
Силицин
B.
Стеклоиономерный цемент
C.
Фосфат-цемент
D.
Лактодонт
E.
Висфат-цемент
Задание 4.
Какой прокладочный материал оптимальный для пломбирования глубокой полости 1 класса
по Black?
A.
Фосфат-цемент
B.
Висфат-цемент
C.
Цинкоксидевгенольный цемент
D.
Водный дентин
E.
Стеклоиономерный цемент
Задание 5.
У больной 41 года кариозная полость 1 класса в 27 зубе. Врач-стоматолог как постоянный
материал избрал амальгаму. Какие фазы амальгамирования различают?
A. γ - олово+серебро, γ1 - серебро + ртуть, γ2 – олово + ртуть
B. γ1 - олово + серебро, γ2 - серебро + ртуть, γ3- серебро + ртуть
C. γ1 - ртуть + серебро, γ2- олово +серебро, γ3 - серебро + Р
D. γ1 - серебро + ртуть, γ2 - олово + ртуть, γ3 - олово + серебро
E. γ1 - олово + ртуть, γ2 - серебро + ртуть , γ3 - олово + серебро
Задание 6.
Какой фазы нет у амальгам 3-го поколения?
A.
γ1 фазы
B.
γ2 фазы
C.
γ3 фазы
D.
γ4 фазы
E.
γ5 фазы
Задание 7.
Выберите положительное свойство амальгамы.
15
A.
B.
C.
D.
E.
Коррозия
Изменение цвета зуба
Амальгамирование
Прочность
Гальванизм
Задание 8.
У больного во время пломбирования первого моляра нижней челюсти амальгамой врачстоматолог не выполнил процесс шлифования пломбы. Какие осложнения могут возникнуть?
A.
Вторичный кариес
B.
Амальгамирование
C.
Гальванизм
D.
Изменение цвета 26 зуба
E.
Изменение цвета 27 зуба
Задание 9.
У больного 50 лет после пломбирования 46 амальгамой спустя некоторое время на золотой
коронке соседнего зуба появились белые пятна. В чем причина?
A.
Плохая гигиена полости рта
B.
Нарушение в приготовления амальгамы
C.
Гальванизм
D.
Процесс амальгамирования золота
Задание 10.
Врач-стоматолог проводит лечение 16 зуба по поводу хронического среднего кариеса. У
больного эпилепсия. Выбрана ART-методика препаровки кариозной полости. Какой материал
необходимо выбрать для пломбирования кариозной полости в данном случае?
A.
Композит химического отверждения
B.
Фотокомпозит
C.
Серебряная амальгама
D.
Силико-фосфатный цемент
E.
Стеклоиономерный цемент
Задание 11.
У больного 67 лет установлен диагноз – кариес цемента 35 зуба. Какой пломбировочный
материал необходимо использовать?
A.
Серебряная амальгама
B.
Композит химического отверждения
C.
Стеклоиономерный цемент
D.
Силидонт
E.
Силицин
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и целей занятия
выполняется проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестовых заданий.
Далее студенты переходят к самостоятельной работе – приему тематических больных в
клиническом зале под контролем преподавателя: проводят осмотр и инструментальные методы
обследования, выделяют ведущий клинический синдром. С помощью диагностических
алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты дополнительных
методов исследования. В результате тщательного клинического разбора с помощью преподавателя
устанавливают предварительный или окончательный диагноз. Проводят подготовку зубов к
реставрации цементами и амальгамами, очищение и изоляцию зубов. По показаниям используют
минеральные или полимерные цементы и амальгамы для пломбирования кариозных полостей.
16
Далее студент заполняет амбулаторную карту пациента.
После этого проводится разбор и коррекция усвоения содержания темы с помощью слайдов,
атласов и ситуационных заданий.
В конце занятия подводятся итоги: анализируются допущенные ошибки, оценивается
проведенный студентом разбор заболевания больного, проведенные манипуляции. Оценивается
проведенный заключительный тестовый контроль и подводится общий итог, выставляются
оценки.
Тактический алгоритм: «Пломбирование кариозных полостей серебряной амальгамой
(полостей I и V классов по Блеку)».
№
Этапы
Содержание
Этапы 1,2,3,4 – смотри алгоритм «Пломбирование кариозных полостей цементами».
5.
Приготовление
амальгамы.
o В специальную капсулу поместить необходимое количество
опилок и ртути с помощью дозатора или «на глаз» в
соотношении 4:1 (для амальгам I поколения).
o Зафиксировать капсулу в зажимном устройстве
амальгамосмесителя.
o Включить амальгамосмеситель, мешать 20-30 сек.
o Проверить качество приготовленной амальгамы, сжимая её
пальцами через марлевую салфетку (амальгама не должна
иметь трещин и должна издавать крепитирующий звук).
6
Наложение пломбы.
o Захватить небольшую порцию амальгамы амальгамтреггером
или гладилкой и внести её в полость
o С помощью амальгамтреггера или головчатого штопфера
круговыми движениями притереть амальгаму к стенкам
полости, заполняя все углы и неровности.
o Уплотняющими движениями конденсировать последующие её
порции.
o Смоделировать пломбу по форме зуба с помощью ватных
тампонов, гладилки, штопфера, карверов.
o Проверить правильность созданного контура пломбы
осторожным смыканием зубных рядов.
7
Рекомендации больному.
o В течение 1,5-2 часов не пользоваться запломбированным
зубом для разжёвывания пищи.
8
Окончательная обработка
пломбы (не ранее, чем
через сутки).
o Отшлифовать и отполировать пломбу с помощью
карборундовых и алмазных головок, резиновых головок,
колпачков и щёточек с полирующей пастой.
Тактический алгоритм: «Пломбирование кариозных полостей цементами».
№
Этапы
1 Подготовка
необходимого
инструментария.
2
Подготовка зуба к
пломбированию.
Содержание
o Набор стоматологических инструментов (зеркало, пинцет,
шпатель, гладилки, штопфер). Карборундовые (алмазные)
головки, копировальная бумага.
o Зуб изолировать от слюны ватными или бумажными валиками.
o Провести медикаментозную обработку полости.
17
o Тщательно высушить полость воздухом.
3
Наложение изолирующей
прокладки (под
силикатный и
силикофосфатный
цемент):
o из искусственного
o На матовую сторону стеклянной пластинки нанести раздельно
дентина.
порошок дентина и 1 каплю дистиллированной воды (2:1).
o Добавить порошок к воде отдельными порциями до полного
его поглощения и размешать металлическим шпателем до
получения сметанообразной консистенции (не более 30 сек.).
o Ввести дентин в полость одномоментно с помощью гладилки.
o Распределить по дну полости с помощью тугого ватного
шарика.
o Избыток застывшего дентина удалить со стенок полости с
помощью экскаватора.
o из фосфат-цемента.
o На гладкую сторону стеклянной пластинки нанести каплю
жидкости и порошок в соотношении 1:3.
o Постепенно добавляя порошок к жидкости, металлическим
шпателем замешать цемент до тестообразной консистенции,
чтобы не тянулся за шпателем, а отрывался, образуя зубцы (не
более 1 мин.).
o Ввести в полость необходимое количество цемента одной
порцией с помощью гладилки.
o Распределить цемент по дну и стенкам с помощью штопфера.
o Избыток цемента (выше эмалево-дентинной границы) удалить
с помощью экскаватора.
4
Кондиционирование
полости (только под
стеклоиономерный
цемент)
o С помощию кисточки обработать кондиционером
отпрепарированную полость в течение 15 сек.
o Смыть кислоту водой в течение 15 сек.
o Слегка просушить полость воздухом (не пересушивать!).
5
Приготовление цемента
для постоянной пломбы
5.1 силикатного и
силикофосфатного
o На гладкую сторону стеклянной пластинки поместить
необходимое количество жидкости и порошка в соотношении
1:3.
o Лёгкими волнообразными движениями металлического
шпателя (для силико-фосфатной или пластмассовым шпателем
для силикатной) ввести половину порошка в жидкость.
o Тщательно, без нажима, круговыми движениями шпателя
замешать цементное тесто с быстрым добавлением остального
порошка (для силикатных цементов) и с постепенным
добавлением порошка (для силико-фосфатных цементов) перед добавлением каждой порции порошка масса должна
быть гомогенной!
o На заключительном этапе замешивание следует производить с
некоторым усилием, чтобы вытеснить воздух (при лёгком
нажатии шпателя поверхность цемента приобретает блестящий
18
вид, а при отрыве не тянется за шпателем более чем на 2мм).
5.2 стеклоиономерного
6
Наложение пломбы:
6.1 из силикатного
цемента.
o Несколько раз стряхнуть флакон с порошком, мерной ложкой
набрать порошок с избытком и удалить избыток без давления
пластмассовым выступом в горлышке флакона.
o Порошок поместить на бумажный блок или стеклянную
пластинку.
o Флакон с жидкостью или дистиллированной водой
перевернуть вертикально вниз и при легком нажатии получить
необходимое количество капель (примерное соотношение
порошок/жидкость – 2/1).
o Смешать сразу все количество порошка с жидкостью в течение
20-30 сек. (не требуется значительных растирающих усилий).
o Правильно замешанный цемент вязкий, поверхность его
блестящая.
o С помощью гладилки или шпателя цементное тесто внести в
полость, по возможности одной порцией.
o Цемент прижать гладилкой либо целлофановой полоской,
смазанной вазелином.
o Гладилкой смоделировать пломбу по форме зуба (до момента
схватывания цемента).
6.2 из силико-фосфатного o С помощью гладилки или шпателя цементное тесто внести в
цемента.
полость несколькими порциями с тщательной конденсацией
каждой.
o Гладилкой смоделировать пломбу по форме зуба (до момента
схватывания цемента).
6.3 из стеклоиономерного o С помощью гладилки или шпателя цементное тесто внести
цемента
немедленно! После смешивания небольшими порциями с
тщательной конденсацией (из капсулы СИЦ вносится
одномоментно!).
o Гладилкой смоделировать пломбу в течение 1,5-3 мин. до
начала затвердевания цемента (потускнение поверхности,
появление нитей).
7
Защита пломбы от
слюны.
o Покрыть пломбу расплавленным воском (парафином),
гидросилом или защитным лаком.
8
Окончательная
обработка пломбы.
o Проконтролировать высоту наложенной пломбы с помощью
копировальной бумаги, помещённой между зубными рядами
путём введения запломбированного зуба в контакт с
антагонистом, как в положении центральной окклюзии, так и
при боковых движениях нижней челюсти.
o Карборундовыми или алмазными головками снять участки
пломбы, повышающие прикус (после полного застывания
пломбы).
o Отшлифовать пломбу финишными, резиновыми головками
движениями от центра к краю пломбы
19
Граф логической структуры темы «Общая характеристика и классификация
пломбировочных материалов. Использование цементов (минеральных, полимерных) и
амальгам для пломбирования кариозных полостей».
20
Тема № 3. «Композиты и компомеры: состав, клаcсификация. Подготовка зубов к
реставрации, очищение, выбор цвета, особенности препарирования кариозных полостей,
изоляция зубов, особенности медикаментозной обработки».
Актуальность темы. На сегодняшний день композиционные материалы применяются
особенно широко и постепенно вытесняют другие пломбировочные материалы. Это обусловлено
их улучшенными физико-механическими и косметическими свойствами. Для успешного
применения композиционных материалов и компомеров в практике и предотвращения ошибок и
осложнений необходимо знать структуру и свойства разных типов этих материалов, показания и
противопоказания к их применению.
Цель (общая): уметь использовать композиционные материалы и компомеры согласно
показаниям.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1..Осуществлять клинический выбор
1. Использовать классификацию
композиционных материалов и компомеров.
композиционных материалов, достоинства и
недостатки основных групп (каф. проп.
стоматологии).
2. Провести очищение зуба от зубных
2. Использовать необходимый инструментарий
отложений перед композитной реставрацией.
для очищения зуба от зубных отложений (каф.
проп. стоматологии).
3. Провести выбор цвета зубов.
3. Использовать шкалу ВИТА (каф. проп.
стоматологии).
4. Провести препарирование кариозных
полостей под композитную реставрацию.
4 Применять необходимый инструментарий
для препарирования кариозных полостей (каф.
проп. стоматологии).
5. Провести изоляцию зубов перед композитной 5. Использовать необходимые приспособления
реставрацией.
для изоляции зубов (каф. проп. стоматологии).
6. Провести медикаментозную обработку
6. Использовать антисептические средства
кариозных полостей перед композитной
(каф. проп. стоматологии).
реставрацией.
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
Врач-стоматолог проводит этап препарирования кариозной полости I класса. С чего
необходимо начинать препарирование?
A. Некректомии
B. Расширения
C. Формирования полости
D. Снятия нависающих краев эмали
E. Финирования краев эмали
Эталон ответа – Д.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
Врач-стоматолог проводит пломбирование кариозной полости II класса.
пломбировочный материал для постоянной пломбы он выберет в данном случае?
A. Фосфат-цемент
B. Лактодонт
Какой
21
C. Цинкоксидевгенольный цемент
D. Амальгаму
E. Фритекс
Задание 3.
Врач-стоматолог проводит пломбирование кариозной полости III класса по поводу лечения
острого глубокого кариеса. Какой материал показан для лечебной прокладки в данном случае?
A. Фосфат-цемент
B. Лактодонт
C. Инфантид
D. Дайкал
E. Фритекс
Задание 4.
Врач-стоматолог проводит пломбирование кариозной полости V класса по поводу лечения
среднего кариеса. Какой материал для изолирующей прокладки показан в данном случае?
A. Фосфат-цемент
B. Парацин
C. Цинкоксидевгеноловый цемент
D. Дайкал
E. Фритекс
Задание 5.
Врачом-стоматологом проводится пломбирование кариозной полости I класса силидонтом.
Какие инструменты будут использованы для внесения пломбировочного материала в полость и
его уплотнения?
A. Штопфер и пинцет
B. Штопфер и зонд
C. Гладилка и экскаватор
D. Гладилка и штопфер
E. Гладилка и зонд
Задание 6.
Укажите преимущества компомеров по сравнению с композиционными материалами.
A. Более пластичные
B. Более прочные
C. Лучше полируются
D. Имеют меньшую усадку
Задание 7.
Когда рекомедуется осуществлять выбор цвета зуба перед реставрацией композиционным
материалом?
A. До снятия налета с поверхности эмали
B. После снятия налета с поверхности эмали
C. После снятия налета и протравливания поверхности эмали
D. После снятия налета с поверхности эмали, протравливания эмали и мед.обработки
Задание 8.
Какие пасты можно использовать для очищения зубов перед пломбированием композитами?
A. Пасты для профессионального очищения зубов, которые содержат фтор
B. Пасты для профессионального очищения зубов, которые не содержат фтор на масляной
основе
C. Пасты для профессионального очищения зубов, которые не содержат фтор и масло
22
Источники информации, необходимые для формирования исходного уровня знанийумений:
1. Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., Політун А.М. та ін. Терапевтична стоматологія:
Фантомний курс. – І том, Київ, 2001. – С. 194-223.
2. Практикум по терапевтической стоматологии (фантомный курс): Уч. пособие под ред.
Данилевского М.Ф.. - Львов: Мир.- 1993. - С. 25-37, 83-109.
3. Современные подходы к терапевтической стоматологии (под. ред. проф. Г.И.Донского),
Донецк, 2000. - Ч. I и II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых
видов деятельности:
Классификация композиционных материалов.
Понятие компомер.
Положительные и отрицательные свойства композиционных пломбировочных материалов и
компомеров.
Подготовка полости для пломбирования композиционными материалами и компомерами.
Подготовка зуба к реставрации.
Очищение и выбор цвета зуба, изоляция зубов.
Особенности медикаментозной обработки кариозной полости.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
1. Терапевтическая стоматология / Под ред. Е.В. Боровского. – Москва, 2004. – С. 272-278, 326340.
2. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – Москва, 2007. –
С. 337-409, 436-463.
3. Граф логической структуры темы.
Дополнительная литература.
1. Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н. Современные пломбировочные материалы, Донецк, 1998. - С.
13-91.
2. Николишин А. К. Современные композиционные пломбировочные материалы. - Полтава, 1996.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Врач-стоматолог проводит препарирование кариозной полости IV класса по поводу лечения
среднего кариеса с целью ее дальнейшего пломбирования композиционным материалом
химического средства отверджения. Какая последовательность этапов при пломбировании в
данном случае?
A. Препарирование, медицинская обработка кариозной полости, наложение изолирующей
прокладки, кондиционирование эмали, внесение пломбировочного материала, финишная
обработка пломбы
B. Препарирование, медицинская обработка кариозной полости, кондиционирование эмали,
нанесение адгезива, внесение пломбировочного материала в полость, финишная обработка
пломбы
C. Препарирование, медицинская обработка кариозной полости, наложение изолирующей
прокладки, кондиционирование эмали, нанесение адгезива, внесение в полость пломбировочного
материала, финишная обработка пломбы
D. Препарирование, наложение изолирующей прокладки, кондиционирование эмали,
нанесение адгезива, внесение пломбировочного материала, финишная обработка пломбы
E. Препарирование кариозной полости, медицинская обработка полости, нанесение
адгезива, внесение пломбировочного материала
23
Эталон ответа – С.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 2.
Врач-стоматолог проводит этап медикаментозной обработки отпрепарированной кариозной
полости с целью подготовки ее для пломбирования фотополимерным материалом. Что врач будет
использовать для обработки полости?
A. Спирт
B. Эфир
C. Эвгенол
D. Тимол
E. Хлоргексидин
Задание 3. Врачом-стоматологом проведен этап кондиционирования поверхности эмали по
поводу пломбирования кариозной полости композиционным материалом. Что является критерием
правильности проведения этого этапа?
A. Приобретение эмалью матового оттенка
B. Приобретение эмалью глянцевого оттенка
C. Приобретение эмалью синеватого оттенка
D. Сохранение эмалью естественного оттенка
Задание 4.
Что из перечисленного не включает органическая фаза композита?
A. Мономер
B. Полимер
C. Инициатор полимеризации
D. Стабилизатор
E. Краситель и пигменты
Задание 5.
Укажите преимущества композитов химического способа отверждения по сравнению с
фотокомпозитами.
A. Гидрофильность материала
B. Равномерная усадка
C. Совершенство адгезивных систем
D. Точность дозировки
E. Широкая цветовая гамма
Задание 6.
Каким из перечисленных препаратов рекомендуется проводить медикаментозную обработку
кариозной полости при пломбировании композиционными материалами?
A. Спирт
B. Тимол
C. Фенол
D. Эфир
E. Хлоргекседин
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и целей занятия
проводится проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестовых заданий.
Далее студенты преступают к самостоятельной работе – приему тематических больных в
клиническом зале под контролем преподавателя: проводят осмотр и инструментальные методы
обследования, выделяют ведущий клинический синдром. С помощью диагностических
24
алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты дополнительных
методов исследования. В результате тщательного клинического разбора с помощью преподавателя
устанавливают предварительный или окончательный диагноз. Проводят подготовку зубов к
реставрации композиционными материалами и компомерами, очищение зубов, выбор цвета,
изоляцию зубов, медобработку, с помощью преподавателя – реставрацию композитным
материалом. Далее студент заполняет амбулаторную карту пациента.
После этого проводится разбор и коррекция усвоения содержания темы с помощью слайдов,
атласов и ситуационных заданий.
В конце занятия подводятся итоги: анализируются допущенные ошибки, оценивается
проведенный студентом разбор заболевания больного, проведенные манипуляции. Оценивается
проведенный заключительный тестовый контроль и подводится общий итог, выставляются
оценки.
Граф логической структуры темы «Композиты и компомеры: состав, клаcсификация.
Подготовка зубов к реставрации, очищение, выбор цвета, особенности препарирования
кариозных полостей, изоляция зубов, особенности медикаментозной обработки».
25
Тема 4. «Адгезивные системы. Классификация. Методы кондиционирования эмали и
дентина».
Актуальность темы. Применение адгезивных систем при пломбировании кариозных
полостей композитами обязательно. Невыполнение этого условия приводит к нарушению
сцепления композита с тканями, что проявляется появлением краевой щели, микробной инвазии,
изменения цвета пломбы, послеоперационной чувствительности и рецидива кариеса. Также
клинические исследования показали, что неверное применение адгезивных систем может
вызывать повреждение пульпы.
Цель (общая): уметь использовать адгезивные системы совместно с композиционными
материалами.
Конкретные цели
1.
Выбрать одну из адгезивных систем,
соответствующую тому или другому
композиционному материалу.
2.
Провести кондиционирование эмали
и дентина.
3.
Применить адгезивные системы
разных поколений во время пломбирования
композиционными материалами кариозных
полостей разных классов по Блеку.
4.
Избегать ошибок во время работы с
адгезивными системами.
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1.
Использовать
классификацию
пломбировочных материалов и адгезивных
систем
(каф
пропедевтической
стоматологии)
2.
Наносить кондиционер на эмаль и
дентин
(каф.
пропедевтической
стоматологии)
3.
Использовать
классификации
бондингових систем. Наносить адгезивную
систему в кариозную полость (каф
пропедевтической стоматологии)
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
При пломбировании кариозной полости врач использовал материал с эмалевой бондинговой
системой. Адгезия ее с тканями зуба обеспечивается за счет:
A. Химическая связь с кальцием эмали
B. Вытеснение влаги из поверхности эмали
C. Проникновение адгезива в микропоры эмали
D. Химическая связь с белком эмали
E. Разрушение «смазанного» слоя
Эталон ответа – С.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
Оптимальное время экспозиции кислоты при тотальном протравлении дентина зуба составляет
у взрослых:
A. 5 секунд
B. 10 секунд
C. 15 секунд
D. 45 секунд
E. 60 секунд
Задание 3.
На отпрепарированную твердую ткань зуба нанесли травильный гель. Как правильно этот гель
снять с поверхности зуба?
26
A.
B.
C.
D.
E.
Протереть полость сухим ваттным тампоном
Протереть полость смоченным водой тампоном
Промыть полость чистой водой
Промыть полость спиртом
Промыть полость антисептиком
Задание 4.
Для чего не следует применять современные многоцелевые эмалево-дентинные адгезивные
системы?
A. Для улучшения соединения амальгамы со стенками зуба
B. Для соединения компомера с тканями зуба
C. Для защиты иономерних пломб от ротовой жидкости
D. Для защиты пломб из амальгамы от ротовой жидкости
E. В качестве прокладки под амальгаму при среднем кариесе
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., Политун А.М. Терапевтическая стоматология:
Фантомный курс, 1 том - К., «Здоровье », 2001 - С. 202-207, 209-212.
Максимовський Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Г. Медицина 2005. С. 169-171, 210-213.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых
видов деятельности:
Классификация адгезивных систем.
Положительное и отрицательное свойства адгезивных систем разных поколений.
Техника подготовки к кондиционированию твердых тканей.
Техника проведения кондиционирования эмали и дентина.
Ошибки и осложнения во время работы с адгезивными системами.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
Николишин А.К. Современные композиционные пломбировочные материалы. - Полтава,
1996.
Николаев А.И., Цепов Л.Н. Практическая терапевтическая стоматология. - М., 2004.
«Медпресс-информ». – С.224-252.
Современные подходы к терапевтической стоматологии (под. ред. проф. Г.И. Донского),
Донецк, 2000. - Ч.1.
Современные подходы к терапевтической стоматологии (под. ред. проф. Г.И. Донского),
Донецк, 2000. - Ч.2.
Граф логическая структура темы: «Адгезивные материалы, их виды и свойства»
Дополнительная литература.
Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н. Современные пломбировочные материалы. – Донецк, 1998.
– С.13-91.
И.К. Луцкая. Практическая стоматология. - Минск.: «Беларусская наука», 1999. – С. 26-41.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
После препарирования и медикаментозной обработки полости врачом были проведены
кондиционирование твердых тканей зуба. Его используют для?
A. Снятия зубного налета
B. Растворения органической матрицы эмали
C. Удаления пелликулы
27
D. Микроретенции пломбировочного материала
E. Макроретенции пломбировочного материала
Эталон ответа – Д.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 2.
Врач провел препаровку кариозной полости к средним пластам дентина. После
препарирования на поверхности появился «смазанный» слой. Что он собой представляет?
A. Остатки мягкого кариозного дентина и частей эмали
B. Гликопротеиновую пелену из слюны
C. Капли масла, которые проникли из наконечника в полость
D. Частицы воды и жира, которые проникли со струей воздуха в полость
E. Частицы дентина, кусочки коллагеновых волокон
Задание 3.
При лечении среднего кариеса врач решил использовать изолирующую прокладку и
протравить полость. Какую из прокладок можно протравливать?
A. Из фосфат-цемента
B. Из поликарбоксилатного цемента
C. Из цинкэвгенолового цемента
D. Из цинксульфатного цемента
E. Из стеклоиономерного цемента
Задание 4.
Врач стоматолог проводит лечение хронического глубокого кариеса 37 зуба (1 класс по
Блэку). Выбранна адгезивная техника пломбирования пакуемым композитным материалом.
Проведено препарирование, медицинская обработка 2% хлоргексидином, тотальное
протравливание эмали и дентина на протяжении 15 секунд, нанесение бонда, внесение
пломбировочного материала пластами из 3-х мм с прямой полимеризацией каждого слоя на
протяжении 40 секунд. Какую ошибку допустил врач при лечении 37 зуба?
A. Неправильно проведенная обработка
B. Нарушение режима кондиционирования
C. Неправильно подобран адгезив
D. Нарушена техника пломбирования
E. Нарушен режим полимеризации.
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале практического занятия преподаватель с помощью тестов проводит проверку
начального уровня знаний. После определения исходного уровня знаний, преподаватель
демонстрирует разнообразные адгезивные системы, основные этапы работы с адгезивними
системами. Студенты практически отрабатывают мануальные навыки на приеме больных в
клиническом зале под контролем преподавателя. Проводят опрос, объективное обследование,
постановку диагноза, выбор композитного пломбировочного материала и соответствующей
адгезивной системы. При этом используют СООД с целью построения логической
последовательности и рациональности действий. После этого проводят препарирование кариозной
полости, мед. обработку, кондиционирование, нанесение адгезивной системы с помощью
преподавателя пломбирует кариозную полость. Дальше студент заполняет амбулаторную карточку
стоматологического больного. После этого студенты решают тесты для итогового контроля.
Преподаватель подводит общий итог занятия и выставляет оценки.
28
Граф логической структуры темы: «Адгезивные системы. Классификация. Методы
кондиционирования эмали и дентина».
Кондиционеры
Жидкость
Гель
Неорганические
Ортофосфорная кислота
Органические
Адгезивные системы
Химического отвержения
Эмалевые
Светового отверждения
Эмалево-дентинные
Адгезивные системы
1-3 поколений
Адгезивные системы
4-7 поколений
Тактический алгоритм при работе с разными адгезивными системами.
Этап
1. Подготовка кариозной полости к
кондиционированию
2. Внесение кондиционера
 под эмалевый адгезив

под эмалево-дентиный
адгезив
3. Смывание кондиционера
4. Внесение адгезива
 эмалевого
 эмалево-дентиного
5. Раздувание адгезива
6. Полимеризация
 химические
 фотокомпозитные
Характер манипуляций
Некрэктомия, создание скоса эмали, мед. обработка,
высушивание
Нанести кондиционер на эмаль (экспозиция 30 с)
Нанести кондиционер на эмаль и дентин (экспозиция 15 с)
Смыть струей воды в течение времени, равном времени
кондицирования.
Брашем нанести адгезив на эмаль
Брашем нанести адгезив на влажную поверхность
кариозной полости (экспозиция 20 секунд)
Раздуть потоком воздуха
Выдержать 40 секунд.
Полимеризовать адгезив 10 секунд.
29
Тема № 5. «Современные технологии работы с разными композитами, показания к
применению. Технологические приборы и устройства для работы с композитами. Ошибки и
осложнения во время работы с композитами и компомерами».
Актуальность темы. Более 30 лет в стоматологической практике применяются композитные
материалы. На сегодняшний день они применяются особенно широко и постепенно вытесняют
другие пломбировочные материалы. Это обусловлено их улучшенными физико-механическими и
косметическими свойствами. Для успешного применения композитных материалов и компомеров
в практике и избежания ошибок и осложнений необходимо знать структуру и свойства
разнообразных типов этих материалов, показания и противопоказания к их применению.
Цель (общая): уметь использовать композитные материалы и компомеры в соответствии с
показаниями. Уметь пользоваться технологическими приборами и устройствами. Избегать ошибок
и осложнений во время работы с композитными материалами и компомерами.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Овладеть техникой подготовки и
пломбирования
компомерами
и
композитными материалами разнообразных
способов отверждения.
2.
Применять
технологические
приспособления и оборудование для работы
с
композитными
материалами
и
компомерами..
1.
Использовать
композитные
материалы для пломбирования кариозных
полостей
на
фантомах
(каф
пропедевтической стоматологии)
2.
Применять
на
фантомах
необходимые
технологические
приспособления
для
работы
с
композитными
материалами
и
компомерами.
3.
Проводить
окончательную
3. Использовать инструментарий и
обработку
пломб
из
композитных средства для окончательной обработки
материалов и компомеров
пломб из композитных материалов и
компомеров.
4
.
Избегать
ошибки
и
предотвращать осложнения при работе с
композитными
материалами
и
компомерами.
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
Врач-стоматолог проводит пломбирование кариозной полости по поводу острого глубокого
кариеса. Какой материал показан для лечебной прокладки в данном случае?
A. Фосфат-цемент
B. Лактодонт
C. Дайкал
D. Инфантид
E. Стеклоиономерный цемент
Эталон ответа – С.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
Врач-стоматолог проводит пломбирование кариозной полости пятого класса. Какой материал
для изолирующей прокладки показан в данном случае?
A. Фосфат-цемент
B. Парацем
30
C. Цинкоксидэвгенольный цемент
D. Дайкал
E. Стеклоиономерный цемент
Задание 3.
Перед препарированием кариозной полости врач проводит профессиональную чистку зубов.
При помощи чего возможно проконтролировать качество очистки эмали от налета?
A. Индикаторная жидкость
B. Лакмусовая бумага
C. Раствор хлоргексидина
D. Свет галогеновой лампы
E. ТЭР
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
1. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., Политун А.М. Терапевтическая стоматология:
Фантомный курс, 1 том - К., «Здоровье », 2001 - С. 207-223, 268-273.
2. Практикум по терапевтической стоматологии (фантомный курс). Уч. пособие под ред. М.Ф.
Данилевского. – Львов: Мир. – 1993 – С. 25-37, 83-109.
3. Боровский Е.В., Барышев Ю.Д. Терапевтическая стоматология. – М.: Медицина. -1997С.173-191.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых
видов деятельности:
Техника приготовления композитных материалов разного способа отверждения.
Техника пломбирования кариозных полостей композитными материалами и компомерами.
Техника применения технологических приспособлений и устройств.
Техника окончательной обработки пломб из композитных материалов и компомеров.
Устранение ошибок и осложнений во время работы с композитными материалами и
компомерами.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
Николишин А.К. Современные композитные пломбировочные материалы. - Полтава, 1996
Современные подходы к терапевтической стоматологии (под ред. проф. Г.И.Донского),
Донецк, 2000. – Ч.1 и 2.
Терапевтическая стоматология под ред. Е.В. Боровского,- М: «Медицина». – 2000. - С.2534.
Граф логической структуры темы: «Современные технологии работы с разными
композитами, показания к применению. Технологические приборы и устройства для
работы с композитами. Ошибки и осложнения во время работы с композитами и
компомерами».
Николаев А.И., Цепов Л.Н. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2004.
«Медпресс-информ». – С.224-252.
Дополнительная литература.
1. Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н. Современные пломбировочные материалы, Донецк, 1998 С.13-91.
2. И.К. Луцкая. Практическая стоматология. – Минск: «Белорусская наука».- 1999 - С.26-41.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Из каких фаз состоит любой композитный материал?
A. Органической, химической, физической
31
B.
C.
D.
E.
Органической, неорганической, физической
Химической, физической, связующей субстанции
Органической, неорганической, связующей субстанции
Органической, химической, связующей субстанции
Эталон ответа – Д.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 2.
Наполнители входят в состав композитов для следующих целей кроме:
A. Инициации полимеризации
B. Обеспечения рентген контрастности
C. Усиления механической прочности
D. Улучшения пластических свойств
E. Снижения текучести материала
Задание 3.
Определите преимущества фотокомпозитов по сравнению с композитами химического
отверждения.
A. Гидрофильность материала
B. Однородность консистенции
C. Относительная дешевизна
D. Равномерная усадка
E. Экономия времени врача
Задание 4.
Выделяют следующие группы гибридных композитов, кроме:
A. Группа А
B. Группа В
C. Жидкотекучие
D. Негомогенные
E. Универсальные
Задание 5.
«Эффект хамелеона» – это:
A. Возможность пломбирования фронтальных и боковых зубов
B. Наличие в наборе дентинных и эмалевых цветов
C. Наличие различных оттенков тела и режущего края в наборе
D. Возможность материала сохранять цветовую стабильность
E. Возможность материала нивелировать неточность в подборе цвета
Задание 6.
Укажите недостаток композитных материалов по сравнению с компомерами:
A. Меньшая стойкость
B. Имеет эффект просвечивания
C. Забирают влагу с дентина в первые 24 часа
D. Хуже полируются
E. Цветовая гамма не такая природная
Задание 7.
Чтобы избежать ошибки при подборе цвета, какой период времени можно оценивать цвет зуба:
A. До 15 секунд
B. До 30 секунд
C. До 45 секунд
32
D. До 60 секунд
E. До 120 секунд
Задание 8.
Пациентке проведено лечение хронического среднего кариеса 12 зуба (3 класс по Блэку).
Запломбировали зуб химическим композитом Эвикрол. Через 1,5 года пломба потемнела. Какая
ошибка допущена врачом, которая привела к изменению цвета пломбы?
A. Плохая гигиена полости рта
B. Появление вторичного кариеса
C. Пломба не отшлифована
D. Не был проведен ребондинг
E. Физико-химические особенности материала
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале практического занятия преподаватель с помощью тестов проводит проверку
исходного уровня знаний. После определения исходного уровня знаний, преподаватель
демонстрирует разнообразные композитные материалы, основные этапы работы с композитными
материалами. Студенты практически отрабатывают мануальные навыки при приеме больных в
клиническом зале под контролем преподавателя. Проводят обследование больного, выделяют
ведущий клинический синдром, проводят дифференциальную диагностику, устанавливают
окончательный диагноз, выбирают необходимый пломбировочный материал, проводят
препарирование кариозной полости, мед. обработку и пломбирование композитом или
компомером. При этом используют тактический алгоритм с целью формирования логической
последовательности и рациональности действий. Далее студент записывает амбулаторную карту
стоматологического больного.
После этого студент решает тесты для итогового контроля. Подводится общий итог занятия
и выставляются оценки.
Тактический алгоритм «Пломбирование кариозных полостей композиционными
материалами химического способа отверждения».
№
Этапы
Содержание
Этапы 1,2,3,4 – смотри алгоритм «Пломбирование кариозных полостей цементами».
5
Протравливание эмали.
6
Нанесение эмалевого
адгезива (бонда).
o Композит
порошок-жидкость
(«Эвикрол»).
o Ватный или поролоновый тампон, смоченный травильной
жидкостью, или травильный гель нанести на эмаль на 45-60
сек.
o Удалить тампон и тщательно смыть протравку струёй воды в
течение 45-60 сек. (не давать пациенту сплёвывать!).
o Полость и поверхность эмали тщательно высушить тёплым
воздухом.
o На специальном бумажном блоке замешать пластмассовым
шпателем жидкость с небольшим количеством порошка
(жидкой консистенции, тянущейся за шпателем) в течение 10
сек.
o Пластмассовым инструментом внести материал в полость и
распределить её по дну и стенкам.
o Слегка продуть воздухом, равномерно распределяя материал
тонким слоем.
33
o Композит пастапаста («Харизма»,
«Альфадент»,
«Унифил»).
7
Приготовление
материала.
o Композит
порошок-жидкость
(«Эвикрол»)
o Композит пастапаста («Харизма»,
«Альфадент»,
«Унифил»)
o На специальный бумажный блок нанести по одной капле
основной и каталитической жидкости.
o Смешать обе жидкости пластмассовым шпателем в течение 10
сек.
o Полученной смесью с помощью кисточки или ватного
(поролонового) шарика смазать дно и стенки полости.
o Слегка продуть воздухом, равномерно распределяя адгезив
тонким слоем.
o На бумажный блок поместить порошок и каплю жидкости.
o Пластмассовым шпателем тщательно перемешать жидкость и
порошок в течение 20-30 сек. до получения однородной
плотноватой массы.
o На бумажный блок одним концом пластмассового шпателя
поместить примерно 0,5 предполагаемого объёма пломбы
основную пасту.
o Другим концом шпателя поместить такое же количество
каталитической пасты.
o Обе пасты смешивать в течение 20 сек., тщательно
перемешивая шпателем, до получения однородной по цвету и
консистенции массы.
8
Нанесение пломбы.
o С помощью шпателя или гладилки (композит порошокжидкость – только пластмассовыми!) внести материал в
полость с небольшим избытком, тщательно конденсируя в
углах и неровностях, удаляя воздушные пустоты.
o В течение 1 мин. смоделировать пломбу, контактные
поверхности смоделировать целлулоидной матрицей или
колпачком под давлением (избыток материала удалить до
начала твердения).
o Через 3 мин. удалить целлулоидную матрицу или колпачок.
9
Окончательная
обработка пломбы.
o Избыток застывшего материала удалить алмазными или
карборундовыми головками.
o Отшлифовать пломбу финишными борами, резиновыми
головками.
o Отполировать пломбу резиновыми колпачками и щёточками с
полировочной пастой.
34
35
Тема № 6. «Диагностика, дифференциальная диагностика пульпита и периодонтита. Ошибки
в диагностике».
Актуальность темы. Больные с пульпитом и периодонтитом составляют основную категорию
больных, что обращаются за помощью к врачу-стоматологу-терапевту. Точная диагностика этих
заболеваний дает возможность провести адекватное лечение и на долгие годы сохранить зуб как
функциональную единицу жевательного аппарата.
Цель (общая): уметь диагностировать разные формы пульпитов и периодонтитов и проводить
дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1.
Отобрать из предоставленных жалоб и
1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез
анамнеза сведения, которые указывают на (каф. внутренних болезней, каф. проп.
наличие
воспаления
пульпы
или стоматологии).
воспаление периодонта.
2.
Выявить наиболее информативные
2.
Оценивать
патоморфологические
признаки
воспаления
пульпы
или изменения в соединительной ткани во время ее
периодонта во время объективных и воспаления (каф. патологической анатомии).
дополнительных обследований.
3. Выделить ведущий клинический
3.
Оценивать
данные
основных
синдром.
объективных исследований больных с
осложненным
кариесом
(каф.
проп.
стоматологии
4.
Провести
дифференциальную
4. Использовать классификацию пульпита
диагностику пульпита, периодонтита с и периодонтита при постановке диагноза
другими заболеваниями, а также между (каф. проп. стоматологии
разными формами острых и хронических
пульпитов и периодонтитов.
5. Сформулировать окончательный диагноз 5.
Интерпретировать
данные
пульпита и периодонтита.
рентгенологических методов обследования
(каф. радиологии).
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
Какой исход является наиболее благоприятным при воспалении в соединительной ткани?
A. Альтерация
B. Пролиферация
C. Экссудация
D. Организация
E. Регенерация
Эталон ответа – Е.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
Девушка 20 лет обратилась к врачу-стоматологу по поводу ноющей боли в зубе на нижней
челюсти слева. Определите необходимую последовательность обследования больной.
A. Анамнез заболевания, объективное обследование, анамнез жизни
B. Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, дополнительное обследование, объективное
36
обследование
C. Жалобы, анамнез жизни, объективное обследование, дополнительное обследование
D. Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективное обследование, дополнительное
обследование
E. Анамнез заболевания, анамнез жизни, объективное обследование, дополнительное
обследование
Задание 3.
Врач-стоматолог проводит объективное обследование зуба по поводу осложненного кариеса.
Определите необходимую последовательность объективного обследования зуба.
A. Осмотр, зондирование, определение реакции на термические раздражители, перкуссия
B. Осмотр, зондирование, определение реакции на термические раздражители, перкуссия, ЭОД
C. Зондирование, осмотр, определение реакции на термические раздражители, перкуссия, ЭОД
D. Зондирование, осмотр, определение реакции на термические раздражители, перкуссия
E. Перкуссия, осмотр, зондирование, определение реакции на термические раздражители
Задание 4.
Во время обследования 36 зуба врач-стоматолог определил наличие кариозной полости, на
апроксимально-дистальной поверхности зуба. Какое рентгенологическое исследование является
наиболее целесообразным для выявления полости?
A. Внутриротовая рентгенография 36 зуба в прикус
B. Внутриротовая контактная рентгенография 36 зуба
C. Внеротовая рентгенография нижней челюсти слева
D. Внеротовая рентгенография верхней челюсти слева
E. Панорамная рентгенография челюстей
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
1. Терапевтическая стоматология под редакцией проф. Е.В. Боровского. - М.: «Медицина». - 1998. С. 34-41.
2. Клиническая патофизиология для стоматолога. Под редакцией В.Т. Долгих. - М.: «Мед. книга» 2000. - с. 4-25.
1.
2.
3.
4.
5.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых
видов деятельности:
Основные симптомы разных форм пульпита и периодонтита.
Основные и дополнительные методы исследования пульпита и периодонтита.
Дифференциальная диагностика разных форм пульпита.
Дифференциальная диагностика разных форм периодонтита.
Ошибки при диагностике пульпита и периодонтита.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
1. Терапевтическая стоматология под редакцией проф. Е.В. Боровского. - М. «Медицина». - 1998. С.83-95.
Дополнительная литература.
1. Ковалев Э.В. и др. Пульпит, патоморфология, клиника, лечение. - Полтава, 1998. - С. 37-40, 4658.
2. Луцкая И.К. Практическая стоматология. - Минск: «Беларуская наука». -1999.- С.53-59, 76-100.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Больной 25 лет жалуется на наличие кариозной полости в зубе верхней челюсти слева. Зуб не
37
беспокоит. Полость появилась давно, раньше к врачу не обращался. Объективно: в 27 зубе
глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Термометрия, зондирование,
перкуссия – безболезненные. ЭОД - І00 мкА. На рентгенограмме – расширение периодонтальной
щели у верхушки небного корня. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Хронический гангренозный пульпит
B. Хронический фиброзный периодонтит
C. Хронический гранулирующий периодонтит
D. Хронический гранулематозный периодонтит
E. Хронический фиброзный пульпит
Эталон ответа – В.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 2.
Пациент 32 лет жалуется на наличие кариозной полости в зубе на верхней челюсти слева. Зуб
не беспокоит. Полость появилась давно, раньше к врачу не обращался. Объективно: в 15 зубе
глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба. Термометрия, зондирование,
перкуссия – безболезненны. ЭОД - І00 мкА. На рентгенограмме – очаг деструкции костной ткани
без четких контуров. Врач поставил диагноз "хронический гранулирующий периодонтит 15 зуба".
Какие изменения на слизистой оболочке десен характерны для данного заболевания?
A. Изменений нет
B. Симптом "дрожания корня"
C. Симптом "вазопореза"
D. Симптом "пергаментного хруста"
E. Слизистая резко гиперемирована, отечна
Задание 3.
При проведении обследования пациента 18 лет врач поставил диагноз "хронический
гранулирующий периодонтит 36 зуба". Какие изменения на рентгенограмме соответствуют
данному заболеванию?
A. Очаг деструкции с нечеткими контурами
B. Очаг деструкции с четкими контурами
C. Неравномерное расширение периодонтальной щели
D. Равномерное расширение периодонтальной щели
E. Изменений нет
Задание 4.
Девушка 19 лет обратилась к стоматологу с жалобами на наличие полости и ноющую боль в
зубе на верхней челюсти слева. Боль усиливается при изменении окружающей температуры. Зуб
начал болеть месяц назад. Объективно: на дистально-жевательной поверхности 15 зуба глубокая
кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, на дне и стенках плотный пигментированный
дентин. Зондирование пульпы – резко болезненное, сопровождается кровотечением. Реакция на
холод – долго не проходящая боль. Перкуссия – безболезненная. Укажите наиболее вероятный
диагноз.
A. Хронический глубокий кариес
B. Хронический фиброзный пульпит
C. Хронический гангренозный пульпит
D. Обострение хронического пульпита
E. Хронический гипертрофический пульпит
Задание 5.
Пациент 23 лет жалуется на полость и ноющую боль в зубе на нижней челюсти слева, наличие в
полости мягкого образования, которое кровоточит при дотрагивании. Зуб беспокоит 3 недели.
Объективно: на медиально-дистальной поверхности 46 зуба глубокая кариозная полость,
38
содержащая патологически разросшуюся соединительную ткань, которая резко болезненна при
дотрагивании. Реакция на холод – положительная. Зонд свободно обходит вокруг шейки зуба. Какой
наиболее вероятный диагноз?
A. Хронический глубокий кариес
B. Хронический фиброзный пульпит
C. Хронический гангренозный пульпит
D. Обострение хронического пульпита
E. Хронический гипертрофический пульпит
Задание 6.
Мужчина 42 лет жалуется на верхней челюсти слева, ноющую боль, которая усиливается от
горячего, неприятный привкус во рту. Зуб беспокоит полгода, за врачебной помощью не обращался.
Объективно: коронка 27 зубу разрушена на 1/3, полость зуба широко раскрыта, зондирование
коронковой пульпы безболезненно, зондирование в устьях корневых каналов вызывает боль. Под
действием горячей воды боль усиливается. Перкуссия слабо положительная. ЭОД - 90 мкА, на
рентгенограмме 27 зуба расширение периодонтальной щели возле верхушек корней. Какой диагноз
наиболее вероятный?
A. Хронический глубокий кариес
B. Хронический фиброзный пульпит
C. Хронический гангренозный пульпит
D. Обострение хронического пульпита
E. Хронический гипертрофический пульпит
Задание 7.
В клинику терапевтической стоматологии для уточнения диагноза был направлен пациент 25
лет, который жаловался на приступы боли в зубах на верхней челюсти, возникающие неожиданно во
время остановки в транспорте, или при резком изменении положения головы. Боль беспокоит около
полугода. Объективно: 14,16 зуба – коронки интактны; 15,17 зубы – депульпированы. Реакция на
температурные раздражители отсутствует, перкуссия 14 и 15 зубов – безболезненная, 16 и 17 зубов –
слабо положительная. Целостность циркулярной связки возле этих зубов не нарушена. ЭОД 14 зуба
– 12 мкА, 15 зуба – 16 мкА, 16 зуба – 110 мкА, 17 зуба – 120 мкА. На рентгенограмме 15 и 17 зубов –
полости зубов заполнены рентгенконтрастным материалом, периодонтальные щели возле верхушек
зубов расширены; в 14 зубе – изменения не выявлены, в коронковой полости 16 зуба не связанный со
стенками участок затемнения диаметром до 1 мм. Признаками какого заболевания могут быть
приступы боли, беспокоящие больного?
A. Хронический фиброзный пульпит 15
B. Хронический периодонтит 17
C. Остаточный пульпит 17
D. Конкрементозний пульпит 16
E. Обострение хронического периодонтита 15
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале практического занятия преподаватель с помощью тестов проводит проверку исходного
уровня знаний, после чего демонстрирует основные и дополнительные методы обследования при
воспалении пульпы и периодонта. Далее студенты приступають к самостоятельной работе – приему
больных, желательно тематических: проводят опрос, обследование больного, дополнительные
методы обследования (ЭОД, рентгенографию), интерпретируют их результаты, выделяют
ведущий клинический синдром, проводят диф. диагностику, используя диагностический алгоритм,
устанавливают окончательный диагноз, намечают план лечения больного и под контролем
преподавателя проводят манипуляции, запланированные на данное посещение. В конце занятия
преподаватель проводит тестовый контроль, подводит итоги занятия, выставляет оценки.
39
40
41
Тема № 7. «Современные методы лечения осложненного кариеса. Современные технологии
препарирования и обтурации корневых каналов. Ошибки и осложнения при лечении».
Актуальность темы. Обусловлена большой распространенностью осложненного кариеса (до
35-40% всех посещений по обращаемости). Кроме того, в последнее время количество
эндодонтических вмешательств возросло за счет депульпирования зубов под металлокерамические
коронки, а также при лечении пародонтита. Под эндодонтией следует понимать одонтохирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения с последующим
восстановлением формы и функции зуба. Применение современных инструментов и методик
препарирования и обтурации системы корневых каналов облегчает врачу выполнение основной
задачи эндодонтического лечения – элиминации микроорганизмов из системы корневого канала и
предупреждение их проникновения в периапикальные ткани.
Цель (общая): уметь последовательно провести этапы инструментальной обработки и
пломбирования корневых каналов, применяя современные технологии препарирования и обтурации.
Конкретные цели
1. Обеспечить доступ к корневым каналам.
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Применять знания анатомо-топографических
особенностей строения внутризубных полостей
(каф. анатомии человека, каф проп. стоматологии).
2. Интерпретировать данные рентгенологических
исследований (каф.лучевой диагностики и терапии).
3. Обосновывать использование современного
эндодонтического
инструментария
для
прохождения, расширения и формирования
корневых каналов (каф. проп. стоматологии).
2. Измерять рабочую длину корневого
канала.
3. Использовать основные современные
технологии инструментальной обработки
корневых каналов:
а) апикально-коронковые;
б) коронково-апикальные.
4. Проводить обтурацию корневых 4.
Обосновывать
выбор
пломбировочного
каналов:
материала для обтурации корневых каналов (каф.
а) цементами и пастами,
проп. стоматологии).
б) методом латеральной конденсации
гуттаперчевых штифтов.
5. Избегать ошибок и осложнений при
эндодонтическом
вмешательстве
и
устранять их в случае возникновения.
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
Пациенту 46 лет по ортопедическим показаниям планируется депульпирование 12,11,23,24 и 27
зубов. Укажите в таблице количество корней и каналов в этих зубах.
Зубы
Количество корней
1
2
1
1
2
3
2
4
2
7
Количество каналов
Задание 2.
В процессе эндодонтического лечения 26 зуба врач приступает к подготовке доступа к
корневым каналам. Какую форму имеет внутризубная полость в этом зубе?
A. Квадратную
42
B. Треугольную
C. Ромбовидную
D. Овальную
E. Прямоугольную
Эталон ответа – Е.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 3.
Какой из каналов верхнего первого моляра является наиболее проблемным для
инструментальной обработки?
A. Небный
B. Медиально-щечный
C. Дистально-щечный
D. Дистально-небный
Задание 4.
Факторы, приводящие к перепломбированию каналов (два ответа)
A. Перфорация стенки канала
B. Наличие обострений
C. Формирование уступа
D. Пломбирование каналов методом латеральной конденсации гуттаперчей
Задание 5.
Факторы, приводящие к недопломбированию каналов (две ответа)
A. Формирование уступа при препарировании канала
B. Перфорация апикального отверстия
C. Лечение пульпита методом девитальной экстирпации
D. Перфорация стенки канала
Задание 6.
Факторы, приводящие к поломке инструмента в канале (две ответа)
A. Вращение инструмента в канале
B. Сильное промывание канала при инструментальной обработке
C. Использование воды для промывания канала вместо антисептика
D. Внутренняя резорбция канала
E. Неправильно сформированный доступ
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
1. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., Политун А.М. Терапевтическая стоматология:
Фантомный курс, 1 том - К., «Здоровье », 2001 - С. 289-243.
2. Магид Э.А., Мухин Н.А. Атлас по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва,
1990. – С. 58-82.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых
видов деятельности:
1. Виды, основные характеристики и показания к использованию эндодонтического
инструментария.
2. Методы определения рабочей длины корневых каналов.
3. Техника удаления содержимого корневых каналов.
4. Препарирование корневых каналов с использованием базовых техник «Step Back» и
«Crown Down».
5. Методика обтурации корневых каналов:
 цементами и пастами,
43
6.
 методом латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов.
Ошибки и осложненияпри пломбировании корневых каналов.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
1.
Педорец А.П. и соавт. Клинические аспекты современной эндодонтии.– Донецк, 1999.–
С.166-196
2.
Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - Москва, 2004.548с.
3.
Боровский В. Е. и соавт. Терапевтическая стоматология. – М.:МИА, 2004. – С.419-480.
Дополнительная литература.
Г. Бир. Эндодонтология.– Москва: Медпресс-информ. – 2004. – 360 с.
Дентарт», 1998.-№ 1.-С.14-18.
Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача. – 1998. – С.67-90.
1.
2.
3.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Методика препарирования канала «шаг назад» была предложена для: (два ответа)
A. Обработки прямых каналов
B. Обработки апикальной части прямых каналов
C. Предупреждения деформации апикальной части канала
D. Обработки апикальной части изогнутых каналов
E. Предупреждения выведения путридных масс за апекс
Эталон ответа – В,Е.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
A.
B.
C.
D.
E.
Задание 2.
При инструментальной обработке канала главная задача
Пройти канал до апикального сужения
Придать каналу конусовидную формы
Убрать распад из корневого канала
Обеспечить условия для надежной обтурации системы корневых каналов
Сделать гладкими все стенки канала
A.
B.
C.
D.
E.
Задание 3.
Преимущества методики препарирования канала «от коронки вниз»: (две ответа)
Значительно снижена угроза выведения распада за апекс
Резко снижено время препарирования
Уменьшен изгиб инструмента в апикальной части канала
Упрощены требования к формированию доступа
Нет необходимости в ирригации канала
Задание 4.
Оптимальными инструментами для проведения первого этапа методики «от коронки вниз»
являются: (два ответа):
A. Нитифлекс файл
B. К-флекс файл
C. Н-файл
D. Профайл
E. Gates-glidden боры
44
A.
B.
C.
D.
Задание 5.
Пломбирование каналов методом вертикальной конденсации показано при:
Широком апикальном отверстии
Несформированной верхушке корня
Пульпитах
Наличия большого очага разрежения в периапикальной ткани
A.
B.
C.
D.
E.
Задание 6.
Прогноз эндодонтического лечении чаще всего зависит от:
Недопломбирования канала
Препломбирования канала
Размеров апикальной резорбции
Методики пломбирования канала
Использованного корневого материала
A.
B.
C.
D.
E.
Задание 7.
Гуттаперчивые штифты имеют следующее преимущество:
Позволяют надежно обтурировать канал
Имеют хорошую адгезию к дентину
Действуют на воспаление в периодонте
Уменьшают время пломбирования
Растворяясь в тканевой жидкости, действуют как противомикробное средство
Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале практического занятия преподаватель с помощью тестов проводит проверку
исходного уровня знаний. После определения исходного уровня знаний, преподаватель
демонстрирует эндодонтический инструментарий, основные этапы инструментальной обработки
корневых каналов. Потом студенты интерпретируют данные рентгенограммы. Далее студенты
приступают к самостоятельной работе – приему больных, желательно тематических. Проводят
осмотр и инструментальные методы обследования, выделяют ведущий клинический синдром, при
помощи алгоритмов проводят дифференцированную диагностику и устанавливает окончательный
диагноз. Затем под контролем преподавателя проводят эндодонтические манипуляции:
определение рабочей длины канала, препарирование, мед. обработку и обтурацию корневых
каналов избранным методом, пользуясь при этом тактическими алгоритмами. Дальше студент
записывает амбулаторную карточку стоматологического больного.
После этого студент решает тесты для итогового контроля. Подводится общий итог занятия
и выставляются оценки.
45
Граф логической структуры темы:
«Современные методы лечения осложненного кариеса. Современные технологии
препарирования и обтурации корневых каналов. Ошибки и осложнения при лечении».
Шаровидный и фиссурный
Раскрытие внутризубной полости
боры
Эндодонтический зонд, К-файл,
корневая игла
Определение устьев корневых каналов
Табличный метод
Определение рабочий длины канала
Рентгенологический метод
С использованием апекслокатора
Удаление содержимого
корневого канала
Расширение
устья
корневого
канала
Ванночка из
антисептика
на устье
Пульпоэкстрактор
Шаровидный
бор
Gates Glidden
Удаление
размягченного и
инфицированного
дентина (расширение)
Reamer
Придание формы каналу
Удаление
содержимого
корневого
канала
K-flex file
H- file
Profile
Hedstrem file, Profile
Цементами
Обтурация корневых каналов
Пастами
Штифтами
46
Тактический алгоритм «Инструментальная обработка корневых каналов.
Техника Step Back».
№
Этапы
1 Подготовка
необходимого
инструментария.
2
Очистка и
расширение
апикальной части
корневого канала.
Содержание
o
Подобрать необходимый эндодонтический
инструментарий: римеры, К-файлы, Н-файлы,
нитифлексфайлы, Гейтс-Глидден боры разных калибров.
o
Установить ограничители на рабочую длину канала.
o
Разложить инструменты на стерильном стёклышке в
порядке очерёдности их применения.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
3
Расширение средней
трети корневого
канала.
o
o
o
o
o
o
o
o
Лёгким вращательным движением по часовой стрелке
осторожно! ввести до верхушки файл того размера, который
без усилий проходит на всю рабочую длину (10).
Сделать несколько пилящих движений у верхушки корня.
Извлечь инструмент из корневого канала пилящим
движением.
Очистить инструмент от содержимого канала в капле
антисептика.
Процедуру можно повторить ещё 1 раз.
Провести орошение корневого канала антисептиком с
помощью эндодонтического шприца.
Ввести в корневой канал на всю рабочую длину файл
следующего размера (15) аналогичными движениями и
провести очистку и расширение апикальной части канала.
Для удаления опилок и предупреждения закупорки
верхушечной части канала опять ввести файл предыдущего
размера (10) – в широких каналах это правило соблюдать не
обязательно.
Провести орошение корневого канала.
Провести аналогичным способом расширение апикальной
части канала не меньше чем до 25 размера файла в узких
каналах и до 40-45 размера в хорошо проходимых каналах.
На следующем размере файла (30) отметить
ограничителем длину на 1 мм меньше, чем рабочая длина
канала.
Движениями, аналогичными описанным в п.2, провести
расширение следующей части канала.
Ввести файл последнего размера, которым заканчивали
формирование апикальной части канала (25) для удаления
образовавшейся в канале ступеньки.
Провести орошение корневого канала.
На следующем размере файла (35) отметить
ограничителем длину на 2 мм меньше, чем рабочая длина
канала.
Для стачивания ступеньки ввести файл последнего
размера, которым заканчивалось формирование апикальной
части канала (25).
Провести орошение корневого канала.
На следующем размере файла (40) уменьшить длину ещё
на 1 мм и провести расширение следующей части корневого
канала по описанной выше методике.
47
4
Расширение устьевой
части корневого
канала.
o
Ввести Гейтс-Глидден бор (или Ларго) в верхнюю прямую
часть корневого канала.
o
Включить мотор и в момент вращения вывести бор из
корневого канала.
5
Выравнивание
уступов на стенках
корневого канала
o
Н-файл, равный по размеру (или на размер меньше)
инструменту, которым заканчивали формирование
верхушечной части корневого канала (25), осторожными
движениями продвинуть вдоль корневого канала до
верхушки корня.
o
Тянущими движениями извлечь Н-файл из канала,
прижимая его к одной из стенок, срезая при этом
выступающие ступеньки (процедуру повторить, обойдя
постепенно все стенки канала). Инструмент в канале не
вращать!
o
Провести орошение канала антисептиком.
Тактический алгоритм «Инструментальная обработка корневых каналов. Техника
Crown Down».
№
Этапы
1 Подготовка
необходимого
инструментария.
o
2
Препарирование
устьевой части
корневого канала.
o
3
Препарирование
средней части
корневого канала.
o
К-файл наибольшего диаметра, который входит до
первого изгиба (например 35) ввести в корневой канал и
зафиксировать его длину.
o
Осуществить обработку канала этим файлом до его
свободного движения на фиксированную длину.
o
На эту же длину провести обработку канала бором
Гейтс-Глидден (или Ларго) №1 и №2.
o
Провести орошение корневого канала антисептиком с
помощью эндодонтического шприца.
o
o
o
o
o
4
Препарирование
апикальной части
корневого канала.
Содержание
Подобрать необходимый эндодонтический
инструментарий: К-файлы, Н-файлы, Гейтс-Глидден боры
(или Ларго) разных размеров.
o
o
В канал до упора ввести файл по размеру меньше (30) и
зафиксировать его длину.
Осуществить обработку канала этим файлом до его
свободного движения на фиксированную длину.
Затем ввести до упора файл на размер меньше (25).
Осуществить обработку канала этим файлом до его
свободного движения на фиксированную длину.
Ввести до упора файл ещё меньшего размера (20) и т.д.
пока не будет обработано 2/3 длины канала.
Провести орошение корневого канала антисептиком с
помощью эндодонтического шприца.
Определить рабочую длину канала.
Обработать апекс согласно технике Step Back до размера
файла 25.
48
o
5
Выравнивание уступов
на стенках корневого
канала.
Провести орошение корневого канала антисептиком с
помощью эндодонтического шприца.
Н-файл, равный по размеру инструменту, которым
закончили формирование верхушечной части корневого
канала (25), осторожными движениями продвинуть вдоль
корневого канала до верхушки корня.
o
Тянущими движениями извлечь Н-файл из канала,
прижимая его к одной из стенок, срезая при этом
выступающие ступеньки (процедуру повторить, обойдя
постепенно все стенки канала). Инструмент в канале не
вращать!
o
Ввести на возможную глубину Н-файл 30 размера, затем
35 размера и провести аналогичные манипуляции,
выравнивая стенки канала.
o
Провести орошение канала антисептиком.
o
Тактический алгоритм: «Пломбирование корневых каналов зубов цементами и пастами».
№
Этапы
1 Подготовка необходимого
инструментария.
Содержание
o Разложить на стеклянной пластинке корневые иглы,
римеры, каналонаполнители, установить стопперы на
рабочую длину канала.
o На корневые иглы с обрезанным кончиком намотать
ватные турунды (для пломбирования пастами).
o При пломбировании цементом иглы и
каналонаполнители смочить спиртом и погрузить в
порошок материала (для предотвращения прилипания
материала).
2
Подготовка канала к
пломбированию.
o Канал промыть антисептиком.
o Тщательно высушить с помощью ватных турунд или
бумажных штифтов.
o Смазать корневой канал жидкостью, на которой
замешивается паста или цемент (это обеспечит лёгкое
продвижение пломбировочного материала к
верхушечному отверстию).
3
Замешивание
пломбировочного материала.
o Проводится в соответствии с принятой для каждого
материала методикой.
4
Пломбирование корневого
канала.
4.1 Вручную.
4.1.1 Введение
материала в
апикальную часть
канала.
4.1.2 Конденсация
пломбировочного
материала.
o Первые несколько порций материала ввести в канал
вручную поступательно вращательными движениями
римера, «накачивая» пломбировочную массу в
апикальную часть канала (это препятствует
образованию воздушной пробки).
o Пломбировочную массу конденсировать в канале с
помощью корневых игл или римера с намотанной на
них ватной турундой (для паст) или корневыми
49
4.1.3 Окончательное
заполнение канала.
4.2Каналонаполнителем
4.3 Сочетанным методом
5
Окончательная конденсация
материала.
иглами с обрезанным кончиком, обработанным
спиртом и порошком (для цементов).
o Введение и конденсацию материала проводить по
вышеописанной методике до полной обтурации
канала.
o Каналонаполнитель обмакнуть в пломбировочный
материал, ввести в устье корневого канала и
интенсивно продвинуть его по направлению к
верхушке на всю рабочую длину канала.
o Включить бормашину на малых оборотах (100-120
об./мин.) на 2-3 сек.
o По окончании пломбирования вывести
каналонаполнитель из канала, а затем выключить
бормашину.
o Процедуру повторить 2-3 раза до полной обтурации
канала.
o Первые порции материала ввести в канал с помощью
римера или корневой иглы по описанной выше
методике.
o Каналонаполнитель обмакнуть в пломбировочный
материал, ввести в канал и включить бормашину.
Далее см. п.4.2.
o Избыток пломбировочной массы, скопившейся над
устьем, продвинуть с усилием в канал с помощью
ватного шарика (для паст) или штопфера (для
цементов).
Тактический алгоритм: «Пломбирование корневых каналов зубов методом латеральной
конденсации холодной гуттаперчи».
№
Этапы
1 Определение размера
спредера.
o
o
2
Определение размера главного o
штифта (мастер-штифта).
o
3
Припасовка штифта.
3.1 Визуальный тест.
o
o
Содержание
Выбрать спредер того же размера, что и последний
инструмент или на размер больше, чтобы не выйти
за верхушечное отверстие.
Стоппером зафиксировать длину на 1-2 мм короче
рабочей длины.
Выбрать штифт, равный по размеру последнему,
применяемому у апекса, инструменту.
Продезинфицировать штифт в течение 5 мин. в
5,25% растворе гипохлорита натрия или в 3%
растворе перекиси водорода, или в 2% растворе
хлоргексидина.
Отметить на штифте щипцами длину на 1 мм
меньше отпрепарированной (рабочей) длины канала.
Штифт ввести в канал до тех пор, пока щипцы не
коснутся внешней соответствующей поверхности
50
3.2 Тактильный тест.
o
o
3.3Рентгенографическая
оценка.
4
Высушивание канала.
5
Внесение силлера в канал.
5.1 На штифте.
5.2 На файле или римере.
5.3Каналонаполнителем
o
зуба (запас в 1 мм позволяет осуществить
конденсацию в апикальном направлении без выхода
за апекс).
Определить, плотно ли припасован штифт (он
должен извлекаться с небольшим усилием, как
«пробка из горлышка бутылки»).
Если штифт свободно двигается – выбрать штифт на
размер больше.
На рентгенограмме штифт должен достигать
апикальной констрикции.
o
Извлечь штифт из канала.
o
Высушить канал при помощи бумажных штифтов
(выбирается на размер меньше последнего
инструмента).
o Замешать один из силлеров согласно инструкции.
o Штифт обмакнуть в силлер и ввести в корневой
канал на всю рабочую длину.
o Файл или ример обмакнуть в силлер и ввести в
корневой канал, вращая против часовой стрелки и
двигая его вверх-вниз, распределяя силлер по
стенкам канала.
o Каналонаполнитель обмакнуть в силлер и ввести его
в корневой канал. Медленно продвинуть в сторону
апекса на всю рабочую длину.
o Включить бормашину на малых оборотах (100-120
об./мин.) на 2-3 сек.
o Вывести каналонаполнитель из канала, а затем
выключить бормашину.
6
Введение главного штифта.
o Штифт смазать силлером и медленно ввести в канал,
не доходя 1 мм до верхушечного отверстия.
o Горячим экскаватором или другим инструментом
убрать излишек штифта до уровня шейки.
7
Введение вспомогательных
штифтов.
o Ввести спредер на всю глубину и оставить в канале
на 1 мин. (для обеспечения латеральной и частично
апикальной конденсации).
o Вывести спредер из канала вращательным
движением.
o Сразу же ввести первый вспомогательный штифт,
предварительно смазав его силлером.
o Ввести спредер и провести латеральную
конденсацию материала.
o Вывести спредер из канала вращательным
движением и ввести ещё один вспомогательный
штифт (процедура продолжается до полной
обтурации канала).
o Удалить из коронки излишек гуттаперчи и силлера.
o Провести вертикальную конденсацию плаггером.
51
Тема № 8: «Диагностика, дифференциальная диагностика и современные методы лечения
некариозных поражений зубов».
Актуальность темы. Некариозные поражения тканей зуба представляют собой большую
и разнообразную группу заболеваний. Некоторые из этих поражений хорошо изучены, известна
их этиология, патогенез, клиника, разработаны методы лечения и профилактики. В
возникновении и развитии других поражений пока еще есть много неизвестного, а также, есть
проблемы в профилактике и лечении этих заболеваний.
Цель (общая): уметь диагностировать и определять тактику лечения больных с
некариозными поражениями твердых тканей зуба, .
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Отобрать из представленных жалоб и 1. Правильно и последовательно собирать
анамнеза сведения, которые указывают на анамнестические данные (каф. пропедевтики
наличие некариозного поражения твердых внутренних болезней).
тканей зуба.
2. Выявить наиболее информативные
признаки некариозных поражений при
объективном и дополнительных методах
исследования.
2. Последовательно проводить визуальное
инструментальное
обследование
зубов
и
оценивать их изменения (каф. пропедевтической
стоматологии).
3. Выделить ведущий клинический синдром.
3. Оценить данные объективного обследования
больного
(каф.
пропедевтической
стоматологии).
4. Ориентироваться в сроках закладки,
прорезывания зубов (каф. гистологии и
эмбриологии).
5. Выбрать наиболее эффективные методы
лечения
некариозных
поражений
(каф.
пропедевтической стоматологии).
6. Проводить аппликации лекарственных
средств, втирание паст, покрытие лаком,
реставрацию дефектов (каф. пропедевтической
стоматологии).
7. Назначать электрофорез лекарственного
средства. (каф. физиотерапии).
4. Провести дифференциальную диагностику
болезней зубов некариозного происхождения
с кариесом зубов.
5. Обосновать и составить план (схему)
комплексного
лечения
больного
с
некариозным поражением зубов.
6. Провести лечение больного с некариозным
поражением
7. Оформлять амбулаторную карту больного с
некариозными поражениями зубов.
8.
Заполнять
амбулаторную
стоматологического
больного
пропедевтической стоматологии).
карту
(каф.
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
При проведении вертикальной перкуссии зубов врач выявил болевое ощущение в 26 зубе. О
чем это свидетельствует?
A. О наличии хронического воспалительного процесса в пульпе
B. О наличии кариозного процесса
C. О наличии воспалительного процесса в маргинальном периодонте
D. О наличии воспалительного процесса в верхушечном периодонте
52
E. О наличии зубного камня в области причинного зуба
Эталон ответа – Д.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
При осмотре полости рта пациента 25 лет, врач-стоматолог выявил отсутствие вторых
верхних премоляров. Когда должны были прорезаться эти зубы?
A. В 7-8 лет
B. В 8-9 лет
C. В 10-13 лет
D. В 11-12 лет
E. В 12-13 лет
Задание 3.
Больной жалуется на быстро проходящую боль от термических раздражителей в 15 зубе. При
осмотре определяется кариозная полость в пределах плащевого дентина. Зондирование эмалеводентинного соединения болезненное. Перкуссия безболезненная. Какой диагноз можно
предположить в данном случае?
A. Начальный кариес
B. Поверхностный кариес
C. Средний кариес
D. Глубокий кариес
Задание 4.
Во время проведения электроодонтометрии 21 зуба электровозбудимость пульпы зуба
составила 5 мкА. О чем это свидетельствует?
A. О нормальном состоянии пульпы
B. О наличии острого воспалительного процесса в коронковой пульпе
C. О наличии хронического воспалительного процесса в коронковой пульпе
D. О наличии острого воспалительного процесса в корневой пульпе
E. О наличии хронического воспалительного процесса в корневой пульпе
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
1. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., Политун А.М. Терапевтическая стоматология:
Фантомный курс, 1 том - К., «Здоровье », 2001 – С. 344-386.
2. Боровский Е.В, Леонтьсв В.К. Биология полости рта. – М.: «Медицина», 1991. – С.5-17.
2. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. – Санкт-Петербург,
1996. – С. 74-145.
3. Терапевтическая стоматология. Под ред. проф. Е.В. Боровского. – М.:«Медицина», 1998.
– С. 15-19.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов
деятельности:
1. Классификация болезней зубов некариозного происхождения.
2. Этиология, патогенез, клиника и диагностика болезней зубов некариозного
происхождения, возникающих до прорезывания зубов:
 гипоплазия эмали,
 гиперплазия эмали,
 эндемический флюороз зубов.
3 Этиология, патогенез, клиника и диагностика болезней зубов некариозного
происхождения, возникающих после прорезывания зубов:
 стирание твердых тканей зуба,
 клиновидный дефект,
53



эрозия зубов,
некроз твердых тканей зубов,
гиперестезия зубов.
4. Основные принципы лечения и профилактики болезней зубов некариозного
происхождения.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
1. Грошиков М.И. Некариозные пораження тканей зуба. - Г."Медицина". - 1995.-176 с.
2. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. - 1992.-С.45-62.
3. Конспект лекций.
4. Граф логической структуры темы «Диагностика, дифференциальная диагностика и
современные методы лечения некариозных поражений зубов».
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Женщина обратилась в клинику с жалобами на боли от термических и химических
раздражителей в зубах верхней и нижней челюстей. При объективном исследовании в пришеечных
участках 14, 15, 24, 25, 31, 32, 41, 42 выявлены дефекты твердых тканей зуба с поверхностями,
сходящимися под углом, в пределах средней трети дентина. Стенки гладкие, плотные, блестящие.
Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Кариес
B. Гипоплазия эмали
C. Некроз твердых тканей
D. Клиновидный дефект
E. Эрозия
Эталон ответа – D.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 2.
Женщина 23 лет при обращении в клинику предъявляла жалобы на боли от термических и
химических раздражителей в зубах верхней и нижней челюстей. Объективно: в пришеечных
участках всех фронтальных зубов верхней и нижней челюстей были выявлены дефекты твердых
тканей зубов неправильной формы, прикасание к которым инструментом вызывает ощущение боли.
После обследования больной, врач поставил диагноз: пришеечный некроз твердых тканей зуба.
Патология какой из эндокринных желез имеет первостепенное значение в развитии этого
заболевания?
A. Гипофиза
B. Надпочечников
C. Паращитовидной
D. Поджелудочной
E. Щитовидной
Задание 3.
При проведении санационных мероприятий в городском ПТУ у ученика 16 лет на
вестибулярной поверхности 24 по экватору обнаружено меловидное пятно с блестящей поверхностью,
которое субъективно не беспокоит. Проживает в местности, где фтора в питьевой воде 1,5 мг/л. Это
заболевание носит название:
A. Дисплазия Капдепона
B. Зуб Турнера
C. Зуб Фурнье
D. Зуб Гетчинсона
E. Зуб Пфлюгера
54
Задание 4.
У пациента 36 лет при осмотре на вестибулярной поверхности 11 выявлено меловидное пятно
2*3 мм в диаметре, полуовальной формы. Пациент жалоб не предъявляет. Время появления пятна
не помнит. Какой объективный тест будет наиболее информативным при проведении
дифференциальной диагностики у данного больного?
A. Электроодонтодиагностика
B. Зондирование
C. Термодиагностика
D. Витальное окрашивание
E. Перкуссия
Задание 5.
На консультацию к врачу-стоматологу обратилась женщина 42 лет с жалобами на наличие на
зубах верхней и нижней челюстей множественных пятен светло-коричневого цвета, которые со
временем не изменяются. Неоднократно обращалась за врачебной помощью. Проведенное лечение
эффекта не дало. Укажите методы профилактики заболевания у данной больной.
A. Дефторирование питьевой воды
B. Тщательный гигиенический уход за полостью рта
C. Прием внутрь препаратов фтора
D. Профилактика заболеваний беременных и детей раннего возраста
E. Своевременное лечение молочных зубов
Задание 6.
Юноша 17 лет обратился в клинику с жалобами на наличие точечных дефектов на
вестибулярной поверхности коронок 11 и 21. Дефекты коронок существуют давно. Родился и
проживает в местности с содержанием фтора в питьевой воде 1,1 мг/л. Объективно: на
вестибулярной поверхности 11 и 21 определяются точечные дефекты эмали. Выберите метод
лечения этого заболевания у данного больного.
A. Реминерализирующая терапия
B. Флюоризация
C. Серебрение
D. Препарирование со следующим пломбированием
E. Во врачебном вмешательстве не нуждается
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале практического занятия преподаватель с помощью тестов осуществляет проверку и
коррекцию исходного уровня знаний. После определения исходного уровня знаний и оценки
степени усвоения материала студенты приступают к следующему этапу обучения - практическому
применению теоретических знаний, приобретению профессиональных умений и практических
навыков. Студенты работают с пациентами (желательно тематическими) в клиническом зале:
проводят опрос, обследование больного, дополнительные методы обследования, выделяют ведущий
клинический синдром, проводят дифференциальную диагностику, используя диагностический
алгоритм, устанавливают окончательный диагноз, определяют тактику ведения больного, намечают
план лечения и под контролем преподавателя проводят манипуляции, запланированные на данное
посещение. Далее студенты заполняют амбулаторную карту стоматологического больного. В конце
занятия студенты решают тесты для итогового контроля, подводится общий итог занятия,
выставляется оценка.
55
Диагностический алгоритм при синдроме «пятно на эмали».
1. Гипоплазия эмали
2. Эндемический флюороз
3. Кариес в стадии пятна
Пятно
Существует с момента
прорезывания зуба
Да
1,2
Нет
3
Содержание фтора в питьевой
воде более 1,5 мг/л
Да
2
Нет
1
56
Граф логической структуры темы: «Диагностика, дифференциальная диагностика и
современные методы лечения некариозных поражений зубов».
отбеливание
ортопедическое лечение
57
58
Тема №9. «Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика
катарального, гипертрофического и язвенного гингивита».
Актуальность темы: Гингивит – это самостоятельное воспалительное заболевание
пародонта, которое встречается преимущественно у детей, подростков и у людей до 30 лет.
Возникновение и развитие гингивита обусловлено неблагоприятным влиянием местных и общих
факторов и протекает без нарушения целостности зубодесневого соединения. Отсутствие
своевременных лечебно-профилактических мероприятий может способствовать развитию более
глубоких нарушений в тканях пародонта, что приводит к потере зубов.
Цель (общая): уметь поставить окончательный клинический диагноз: «гингивит»
(катаральный, гипертрофический, язвенный), провести дифференциальную диагностику,
определить тактику ведения больного, составить комплексный план лечебно-профилактической
помощи, провести лечение больного.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выбрать из данных жалоб, анамнеза 1. Собрать и оценить жалобы, анамнез (каф.
информацию, характерную для наличия внутренних, болезней. каф. пропедевт.
гингивита (катарального. гипертрофического, стоматологии,
каф.
терапевтической
язвенного).
стоматологии).
2.
Выявить
наиболее
информативные 2. Провести клиническое обследование:
клинические
симптомы
гингивита внешнее, полости рта, пародонта - визуально(катарального,
гипертрофического
и инструментальное (каф. внутренних, болезней.
язвенного) при объективном обследовании.
каф. пропедевт. стоматологии, каф. терапевт.
стоматологии).
3. Выявить ведущий клинический синдром 3. Распознавать и интерпретировать синдромы
гингивита (катарального, гипертрофического, (каф. внутренних болезней, каф. пропедевт.
язвенного).
стоматологии, каф. терапевт. стоматологии).
4. Поставить предварительный диагноз.
4. Систематизировать данные п.п. 1,2,3.
5. Составить план дальнейшего обследования 5. Определить необходимый объем и
больного.
последовательность дополнительных методов
обследования и интерпретировать их:
-физические (каф. внутренних болезней);
-рентгенологические (каф. рентгенологии);
-бактериологические (каф. микробиологии);
-цитологические,
гистологические
(каф.
гистологии, пат. анатомии);
-иммунологические (каф. иммунологии).
6. Установить окончательный диагноз.
7.
Составить
индивидуальный
план 6.
Назначить
общее,
местное,
комплексной
терапии
гингивита физиотерапевтическое
лечение
(катарального,
гипертрофического, (криодеструкция,
диатермокоагуляция,
язвенного).
электрофорез и др.);
(каф. физиотерапии, каф. терапевтической
стоматологии).
8. Провести местное лечение гингивита.
7. - Удалить зубной камень, налет,
наложить
аппликаты,
инстилляты,
защитно-лечебную
повязку,
провести санацию полости рта,
59
9.
Заполнить
амбулаторную
стоматологического больного по
гингивита
провести
избирательное
прищлифовывание зубов.
(каф. терапевт. стоматологии)
карту 8.
Заполнить
медицинскую
карту
поводу стоматологического
больного
(каф.
пропедевтической
стоматологии,
каф.
терапевтической стоматологии).
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
Женщине 25 лет врач-стоматолог в результате комплексного обследования установил
диагноз острый язвенный гингивит. Укажите, какие микроорганизмы будут обнаружены при
бактериоскопическом исследовании?
A. Дрожжеподобные клетки в большом количестве
B. Палочка Лефлера
C. Палочка Ганзена
D. Палочка Коха
E. Фузо-спириллярный симбиоз
Эталон ответа – Е.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
Мужчина 27 лет обратился с жалобами на кровоточивость десен во время чистки зубов и
приема твердой пищи, которые беспокоят в течение трех лет. Объективно: маргинальная десна
отечна, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании зондом. Обильный зубной камень. С
помощью какого индекса можно определить степень тяжести воспаления в деснах?
A. Индекс СРITN (ВОЗ)
B. Гигиенический индекс Федорова-Володкиной
C. Гигиенический индекс Грина-Вермильона
D. Папилярно-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА)
E. Пародонтальный индекс
Задание 3.
Женщина 37 лет жалуется на сухость слизистой рта, повышенную жажду, кровоточивость,
гноетечение десен, быстротечно появившуюся подвижность зубов. Эти симптомы заметила два
месяца назад. Какое лабораторное исследование необходимо назначить в первую очередь для
выяснения этиопатогенетических механизмов в пародонте?
A. Изучение функции слюнных желез
B. Ревмопроба
C. Общий анализ крови
D. Определение уровня сахара в крови
E. Изучение функции печени
Задание 4.
Девушка 17 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боль во рту во время приема пищи,
глотании, гнилостный запах изо рта, повышенную температуру тела до 38 0 С., общую слабость.
Анамнез: две недели назад находилась на лечении у терапевта по поводу бронхита, принимала
бисептол, после лечения развились симптомы, указанные в жалобах. Объективно: подчелюстные
лимфоузлы увеличены, маргинальная десна изъязвлена, покрыта некротическим налетом, легко
кровоточит, отечна, гиперемирована, болезненна при дотрагивании инструментом. Анализ крови:
Эр. – 3,9*1012, Нв – 109 г\л, ЦП – 0,8; лейк – 1,3*109; п\я – 0%; с\я -2%; эоз. – 1%; баз. – 0%; лимф.
– 96%; тромб. – 180*109, СОЭ – 32 мм\час. Симптомом какого заболевания является язвеннонекротическое поражение десен в данном случае?
60
A.
B.
C.
D.
E.
Острый лейкоз
Анемия
Хронический лейкоз
Гингивит Венсана
Агранулоцитоз
Задание 5.
При обследовании пациента с заболеванием пародонта врачом определена глубина
проникновения градуированного зонда на 5 мм под край десны. Для уточнения наличия
пародонтального или ложного десневого кармана используется проба:
A. Шиллера-Писарева
B. Кулаженко
C. Базарновой -Кавецкого
D. Формалиновая
E. Роттера
Задание 6.
При обследовании пародонтологического больного стоматолог использовал пробу ПисареваШиллера. Для проведения этой пробы необходим реактив:
A. Р-р метиленового синего
B. Р-р перекиси водорода
C. Р-р формалина
D. Р-р Люголя.
E. Р-р трипанового синего
Задание 7.
Стоматолог проводит удаление зубного камня. Во время проведения данной манипуляции
возможна кровоточивость слизистой десны. Укажите средство, которое применяется для
гемостаза.
A. Хлоргексидин 0,05 % р-р
B. Дикаин 2% р-р
C. Перекись водорода 3 % р-р
D. Метронидазол
E. Димексид
Задание 8.
Юноша, 17 лет, жалуется на сухость слизистой оболочки, жажду, кровоточивость десен,
быстрое нарастание подвижности зубов, гноетечение. Эти симптомы появились 2 месяца назад.
Какое лабораторное исследование необходимо провести, для определения причины таких
изменений в пародонте?
A. Аллергические пробы
B. Определение функций слюнных желез
C. Определение сахара в крови
D. Ревмопробы
E. Развернутый анализ крови
Задание 9.
Девушке 16 лет. При профилактическом осмотре врачом-стоматологом был поставлен
диагноз: хронический катаральный гингивит. Про что можно судить, проведя данной больной
пробу Кулаженко?
A. Про меру насыщения десен аскорбиновой кислотой
B. Про наличие содержания гликогена в деснах
C. Про состояние кислородно-восстановительного баланса тканей десны
61
D. Про стойкость капилляров десен
E. Про функциональное состояние соединительной ткани десен
Задание 10.
Женщина, 25 лет жалуется на кровоточивость десен. Объективно: десна в области всех
зубов гиперемированны, воспалены, кровоточат при зондировании. Есть зубные отложения.
Индекс РМА - 43%, ГИ - 3,0. Какое исследование необходимо провести для исключения
пародонтита?
A. Бактериоскопическое
B. Пробу Шиллера-Писарева
C. Рентгенографию
D. Реопародонтографию
E. Цитологическое
Задание 11.
При обследовании пародонтологического больного врач счел необходимым исследовать
степень гипоксии тканей пародонта. Какой из перечисленных методов исследования это
осуществит?
A. Реопародонтография
B. Полярография
C. Термометрия
D. Фотоплятизмография
E. Стоматоскопия
Задание 12.
Женщина 25 лет при профилактическом осмотре жалуется на кровоточивость десен во
время чистки зубов. Объективно: маргинальная десна в области 31,32,33,41,42,43 зубов
гиперемирована с цианотичным оттенком. Отмечаются отложения наддесневого зубного камня.
Из сопутствующих заболеваний выявлен хронический гастрит. Какой дополнительный метод
исследования нужно проводить в первую очередь для уточнения диагноза?
A. Иммунологическое исследование
B. Реопародонтография
C. Панорамную рентгенографию
D. Капилляроскопию
E. Общий анализ крови
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 1995 –С.23-86.
2. Шлопов В.Г. Основы патологической анатомии человека. Донецк, 1999 – С. 144-162.
3. Зайко Н.Н., Бигць Ю.В. Патологічна фізіологія. К.: „Логос” 1996 – С. 196-223.
4. Коротяев А.И., Бабич С.А. Медична мікробіологія, імунологія і вірусологія, СанктПетербург. Спеціальна література, 1998 – С. 330-353.
5. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., Заболевания пародонта. К: Здоров’я, 2000. – С.49-108.
6. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю., Маслак Е.Е., Заболевания
пародонта. Атлас. М: Медицина, 1999. – С. 5-100.
7. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта – М: Медицина, 1991. – С.30-36, 196260.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых
видов деятельности:
1. Современные классификации заболеваний пародонта.
2. Основные факторы, которые способствуют развитию различных клинических форм
гингивита.
62
3. Клинические проявления катарального, гипертрофического и язвенного гингивита.
4. Дифференциальная диагностика катарального, гипертрофического и язвенного гингивита
между собой и другими заболеваниями пародонта.
5. Лечение различных клинических форм гингивита.
6. Профилактика гингивита.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
1. Данилевский М.Ф. Борисенко А.В. Захворювання пародонта. Навчальний посібник. – К:
Здоров’я, 2000. – С. 147-175.
2. Заболевания пародонта: Атлас (Н.Ф.Данилевский, Е.А.Магид, Н.А.Мухин, В.Ф.Миликевич
и др..) 2-е изд. – М.: Медицина, 1999. – С. 48-100,104-114.
3. Курякина Н.К., Куженова Г.Ф., Заболевание пародонта. – Н: Новгород, 2000. – С.54-58.
Дополнительная литература.
1. Банченко Г.В. Сочетание поражения слизистой оболочки полости рта и внутренних
органов. – М.: Медицина, 1979 – С.189.
2. Иванов В. С. Заболевания пародонта. М.: Медицина, 1998. – С.261-280.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Юноша 19 лет обратился с жалобами на боль, кровоточивость десен во время чистки зубов,
повышенную температуру тела до 37, 30C, общую слабость. Анамнез: неделю назад перенес
бронхит. Объективно: подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации,
подвижны. Маргинальная десна, десневые сосочки отечны, гиперемированы, легко кровоточат
при дотрагивании зондом. Обильный зубной налет. Глубокое резцовое перекрытие. Зубы
устойчивы. Формалиновая проба безболезненна. Какой диагноз наиболее вероятен?
A. Генерализованный пародонтит, обострившееся течение
B. Ювенильный гингивит
C. Острый язвенный гингивит
D. Гипертрофический гингивит, гранулирующая форма
E. Катаральный гингивит в стадии обострения
Эталон ответа – Е.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 2.
Юноша 16 лет жалуется на разрастание дёсен, боль и кровоточивость при чистке зубов.
Заметил 3 месяца назад. Объективно: десневые сосочки отёчны, гиперемированы, легко
кровоточат при дотрагивании инструментом, гиперплазия дёсен во фронтальном отделе на 1/3
высоты коронок зубов. Ложные зубо-десневые карманы. На Ro-грамме: остеопороз
межалвеолярных костных перегородок, компактная пластинка сохранена. Какой наиболее
вероятный диагноз?
A. Хронический катаральный гингивит
B. Гипертрофический гингивит, гранулирующая форма
C. Генерализованный пародонтит
D. Язвенный гингивит
E. Гидантоиновый гингивит
Задание 3.
Мужчина 30 лет обратился с жалобами на резкую боль в дёснах при приёме пищи,
зловонный запах изо рта, температура тела до 38 С. Объективно: маргинальная десна, межзубные
десневые сосочки покрыты обильным грязно-серым налетом, после удаления которого обнажается
изъязвлённая болезненная поверхность. Регионарные лимфоузлы увеличены. Какое
63
дополнительное исследование в первую очередь необходимо провести больному?
A. Бактериоскопическое исследование
B. Анализ крови на сахар
C. Аллергологические пробы
D. Общий развёрнутый анализ крови
E. Цитологическое исследование
Задание 4.
Мужчине 28 лет установлен диагноз: локализованный гипертрофический гингивит в области
42,41,31,32 зубов. Укажите, какие изменения возможны на рентгенограмме у данного пациента?
A. Нарушена целостность вершин перегородок межальвеолярных костных перегородок
B. Резорбция межальвеолярных перегородок на ½ длины корней зубов, остеопароз
C. Снижение высоты межальвеолярных перегорок на 1/3 высоты компактная пластина
сохранена, остеосклероз
D. Компактная пластина сохранена, высота межальвеолярных перегородок на уровне шеек
зубов, остеопороз
E. Альвеолярная кость в области 42,41,31,32 зубов гиперплазирована по сравнению с
остальными участками
Задание 5.
К парадонтологу обратилась женщина с жалобами на кровоточивость десен, неприятный
запах изо рта. При обследовании в 48,47,36,37 зубах – пришеечные кариозные полости,
отложения зубного камня. Десна отечна, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании
инструментом. Поставлен диагноз: хронический катаральный гингивит. Какая последовательность
лечения данной пациентки?
A. Удаление зубного каменя, ванночки с антисептиками
B. Пломбирование кариозных полостей
C. Назначение аскорутина
D. Удаление зубного каменя, противовоспалительная терапия, пломбирование зубов
Задание 6.
У девушки 16 лет врач-пародонтолог после комплексного обследования установил диагноз:
гипертрофический гингивит гранулирующая форма I-II cтепени. Выберите наиболее оптимальный
набор медикаментов для лечения этой пациентки:
A. Хлоргексидин + мараславин + гепарин
B. Ируксол +ацикловир + алоэ
C. Гумизоль + декамин +вит.А
D. Хлорамин + левамизол + каротолин
E. Метилурацил + солкосерил
Задание 7.
У юноши 18 лет врач-парадонтолог установил диагноз: гипертрофический гингивит
гранулирующая форма II- III cт. Какой препарат противопоказан для лечения данного пациента?
A. Хинозол
B. Мараславин
C. Стекловидное тело
D. Гепарин
E. Бефунгин
Задание 8.
У мужчины 35 лет врач-парадонтолог установил диагноз: острый язвенный гингивит.
Укажите мероприятия, которые противопоказаны на первом этапе лечения.
A. Обезболивание + устранение местных травмирующих факторов
64
B.
C.
D.
E.
Уменьшение интоксикации + подавление анаэробной микрофлоры
Ликвидация воспалительных явлений
Удаление корней зубов
Стимуляция репаративных процессов
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний-умений путем
решения тестовых заданий. После самостоятельного решения субординаторами не менее 25-30
тестов, проводится разбор каждой клинической ситуации, акцентируется внимание на
допущенных ошибках, аргументируется правильный ответ. К активной работе и обсуждению
представленных в тесте ситуаций привлекается вся группа. Далее субординаторы приступают к
самостоятельной работе – приему пациентов в клиническом зале под контролем преподавателя.
Субординаторы привлекаются также к участию в консультации больных (желательно с
заболеванием пародонта): проводят опрос пациентов, собирают жалобы, анамнез, проводят
объективное обследование, результаты обследования вносят в амбулаторную карту, выявляют
основные клинические синдромы, устанавливают предварительный диагноз. Выбирают
дополнительные методы обследования и оценивают их результаты, проводят дифференциальную
диагностику и устанавливают окончательный диагноз. Затем проводится обсуждение и коррекция
результатов самостоятельной работы субординаторов. Усвоение темы проверяется с помощью
тестов для итогового контроля. В конце занятия преподаватель проводит итог занятия и
выставляет оценки.
Тактический алгоритм: «Лечение катарального гингивита».
Компоненты действий
1.Обезболить десну
(аппликационная
анестезия).
2. Провести антисептическую
обработку полости рта
(полоскания, ротовые
ванночки, орошение,
туширование)
3. Надеть очки и перчатки
4. Удалить зубные отложения
5. Провести
противомикробную терапию
путем аппликаций на десна в
течении 15-20 минут
6. Провести аппликацию
противовоспалительных
средств в течение 15-20
минут.
7. Провести курс
физиотерапии
Средства лечения
2% р-р лидокаина, 2% р-р
ультракаина, 4% р-р
дикаина, аэрозоль
лидокаина
3% р-р перекиси водорода,
0.06% р-р хлоргекседина,
1% р-р этония, 1% р-р
перманганата калия.
Критерии самоконтроля
Снятие болезненного
симптома позволит
провести все этапы
лечения.
Уменьшение количества
микробов в полости рта.
Противоспидные очки и
перчатки
Набор инструментов для
профессиональной гигиены,
ультрастом.
3% р-р перекиси водорода,
0.06% р-р хлоргекседина,
1% р-р этония.
Обеспечивается защита
доктора от инфекции
Уменьшение количества
микробов и раздражающих
факторов в полости рта.
Р-ры: 0.5% хлорфиллипта,
1% диоксидина, 1% этония,
10% димексида, 0.25%
сальвина, 1% сангвиритрина
Проводить аппликации
каждый день до
исчезновения воспаления
(проба Шиллера-Писарева
негативная)
Провести от 5 до 10
процедур. Дома назначить
полоскания р-р ромашки,
прополиса.
Электрофорез 10% р-р
хлорида калия.
Магнитотерапия.
Дарсонвализация. Вакуум и
гидромассаж.
65
Тактический алгоритм: «Лечение гипертрофического гингивита»
Компоненты действий
Обезболить десну:
А. Инфильтрационная
анестезии
Б. Аппликационная анестезия
Провести антисептическую
обработку полости рта
(полоскания, ротовые
ванночки, орошение,
туширование)
Надеть очки и перчатки
Удалить зубные отложения
Провести повторную
антисептическую обработку
десен.
Провести аппликацию
противовоспалительных
средств в течение 15-20 минут.
Провести поверхностную
склерозирующую терапию
путем аппликаций на десну в
течении 15-20 минут
Провести глубокую
склерозирующую терапию
путем введения 0.1-0.2 мл.
препарата в десневые
гипертрофированные (2-3
степени) сосочки.
Провести курс физиотерапии
Провести частичную
гингивэктомию в местах
гипертрофии (2-3 степени)
Средства лечения
2% р-р новокаина, 2% р-р
лидокаина, 2% р-р
ультракаина.
4% р-р дикаина, аэрозоль
лидокаина
3% р-р перекиси водорода,
0.06% р-р хлоргекседина, 1%
р-р этония, 1% р-р
перманганата калия.
Критерии
самоконтроля
Снятие болезненного
симптома позволят провести
все этапы лечения.
Уменьшение количества
микробов в полости рта.
Противоспидные очки и
перчатки
Набор инструментов для
профессиональной гигиены,
ультрастом.
Мази: диоксиколь, димексида,
этония.
Обеспечивается защита
доктора от инфекции
Р-ры: 0.5% хлорфиллипта, 1%
диоксидина, 1% этония, 10%
димексида, 0.25% сальвина,
1% сангвиритрина
Мараславин, полиминерол,
бефунгин, ваготил, сок
подорожника, настойки
прополиса и чистотела.
40% р-р глюкозы, 10 % р-р
кальция хлорида, лидаза,
ронидаза
Проводить аппликации
каждый день до исчезновения
воспаления (проба ШиллераПисарева негативная)
Проводить аппликации до
восстановления нормальных
размеров сосочков.
Провести от 3 до 8 процедур.
Электрофорез 8% р-р йодида
калия, гепарина, лидазы.
Дарсонвализация. Вакуум
массаж.
Скальпель, десневые
ножницы.
Дома назначить полоскания рр бефунгина, чистотела,
прополиса.
66
67
68
69
70
Тема №10. «Клиника, дифференциальная диагностика пародонтита, пародонтоза.
Современные методы лечения. Ошибки в диагностике».
Актуальность темы. В структуре стоматологических заболеваний патология пародонта с
преобладанием воспалительного компонента или наличием дистрофических изменений, занимает
одно из ведущих мест. Тяжелые последствия глубоких воспалительных, деструктивных или
дистрофических процессов в пародонте приводят к полному разрушению зубо-челюстного
аппарата, что ухудшает состояние пищеварения, сердечно-сосудистой системы, резистентности
организма в целом. Своевременное выявление и комплексный лечебно-профилактический подход
к больным с этой патологией способствует сохранению здоровья человека.
Цель (общая): уметь установить предварительный клинический диагноз пародонтита и
пародонтоза, провести дифференциальную диагностику, определить тактику ведения больного,
составить комплексный план лечебно-профилактической помощи.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выбрать из данных жалоб, анамнеза 1. Собрать и оценить жалобы, анамнез (каф.
информацию, характерную для наличия внутренних
болезней,
каф.
пропедевт.
пародонтита или пародонтоза.
стоматологии,
каф.
терапевтической
стоматологии).
2. Выявить ведущие клинические 2. Провести клиническое обследование: внешнее,
синдромы пародонтита и пародонтоза.
полости
рта,
пародонта
визуальноинструментальное. (каф. пропедевт. терапии, каф.
пропедевт.
стоматологии,
каф.
терапевт.
стоматологии).
3.
Провести
дифференциальную 3. Распознавать и интерпретировать синдромы
диагностику
между
пародонтитом, (каф. внутренних болезней, каф. пропедевт.
пародонтозом и другими заболеваниями стоматологии, каф. терапевт. стоматологии).
пародонта.
4.
Поставить
предварительный 4. Систематизировать данные п.п. 2,3,4.
клинический диагноз с учетом течения,
распространенности и степени тяжести
заболевания.
5. Определить тактику ведения больного. 5.
Определить
необходимый
объем
и
последовательность дополнительных методов
обследования и интерпретировать их результаты:
- физические (каф. внутренних болезней);
- рентгенологические (каф. рентгенологии);
- бактериологические (каф. микробиологии);
-цитологические, гистологические (каф.
гистологии, пат. анатомии);
-иммунологические ( каф. иммунологии).
6. Обосновать и составить комплексный 6.
Назначить
общее,
местное
и
индивидуальный план лечения больного физиотерапевтическое лечение (каф. внутренних
и профилактики обострения заболевания. болезней,
каф.
тер.
стоматологии,
каф.
физиотерапии).
Обучить рациональному уходу за полостью рта.
(каф. стоматологии детского возраста, каф.
пропедевт.
стоматологии,
каф.
терапевт.
стоматологии.)
7. Провести местное лечение пародонтита 7. - Удалить зубной камень, налет,
71
и пародонтоза.
- наложить аппликаты, инстилляты, защитнолечебную повязку,
- проводить лечение пародонтальных карманов,
- проводить санацию полости рта,
- проводить избирательное пришлифовывание
зубов
(каф.
терапевт.
стоматологии,
каф.
фармакологии).
8. Заполнить амбулаторную карту 8.
Заполнять
медицинскую
карту
пародонтологического больного.
стоматологического больного. (каф. пропедевт.
стоматологии).
9.
Использовать
деонтологические
навыки при общении с больными.
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
Девушка 17 лет жалуется на разрастание и кровоточивость десен во время чистки зубов.
Слизистая десен отечная, с цианотичным оттенком. Десневые сосочки увеличены в размере и
перекрывают коронки зубов на 1\3, легко кровоточат при прикосновении. Какое дополнительное
исследование необходимо для установления окончательного диагноза?
A. Реопародонтография
B. Проба Кулаженко
C. Проба Шиллера-Писарева
D. Рентгенография
E. Микробиологическое исследование
Эталон ответа – Д.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
При обследовании больного с заболеванием пародонта врачом был использован метод
полярографии. Этот метод позволяет оценить:
A. Уровень напряжения кислорода в тканях пародонта
B. Функциональные и структурные изменения в сосудах пародонта
C. Звукопроводимость костной ткани пародонта
D. Функциональное состояние соединительной ткани пародонта
Задание 3.
При обследовании пациента с заболеванием пародонта были выявлены пародонтальные
карманы. Глубину пародонтальных карманов определяют:
A. С контактных поверхностей
B. С вестибулярной поверхности
C. С оральной, вестибулярной и контактных поверхностей
D. С оральной и вестибулярной поверхностей
E. С оральной и контактных поверхностей
Задание 4.
При обследовании пациента врач счел необходимым использовать бензидиновую пробу.
Бензидиновую пробу применяют для определения:
A.
Глубины пародонтального кармана
B.
Гнойного отделяемого в пародонтальном кармане
C.
Наличия пародонтального кармана
D.
Наличия воспаления в тканях пародонта
E.
Наличия дистрофии в тканях пародонта
72
Задание 5.
При комплексном обследовании пародонтологического больного врач-стоматолог решил
провести у него пробу Роттера. Каким из перечисленных средств необходимо воспользоваться для
ее проведения?
A. 3% р-р фуксина
B. Р-р Люголя
C. 2% р-р метиленового синего
D. Краска Тильманса
E. 0,25% р-р трипанового синего
Задание 6.
При обследовании пародонтологического больного был подсчитан пародонтальный индекс
(ПИ). При подсчете этого индекса учитывают:
A. Наличие наддесневых зубных отложений
B. Время образования гематомы в десне
C. Тяжесть деструктивного процесса в пародонте
D. Наличие гнойного отделяемого из пародонтального кармана
E. Данные реопародонтографии
Задание 7.
При обследовании пациента с заболеванием пародонта врачом была использована
формалиновая проба. Формалиновая проба используется для:
A. Определения наличия пародонтального кармана
B. Выявления гнойного отделяемого из пародонтального кармана
C. Определения глубины пародонталльного кармана
D. Определения степени воспаления десны
E. Определения характера микрофлоры в пародонтальном кармане
Задание 8.
При углубленном обследовании пародонтологического больного врач-стоматолог решил
определить у него степень насыщенности тканей аскорбиновой кислотой. С помощью какой
пробы можно это осуществить?
A. Базарновой-Кавецкого
B. Кулаженко
C. Роттера
D. Формалиновой
E. Шиллера-Писарева
Задание 9.
Мужчине 52 лет после обследования пародонтологом установлен диагноз: пародонтоз 2
степени. Наличие какого симптомокомплекса у больного позволило врачу поставить такой
диагноз?
A. Атрофический гингивит, клиновидные дефекты
B. Катаральный гингивит, пародонтальные карманы
C. Пародонтальные карманы, поддесневой камень
D. Ретракция десны, пародонтальный карман
E. Травматическая окклюзия, катаральный гингивит
1.
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
Данилевський М.Ф., Борисенко А.В. Захворювання пародонта. К.: Здоров’я, 2000. – 453с.
73
2.
3.
4.
5.
Захворювання пародонту (методичні вказівки для самостійної підготовки до практичних
занять з терапевтичної стоматології для студентів 4 курсу стоматологічного факультету. Ч.
1. – Донецьк, 2003. – 72 с.
Захворювання пародонту (методичні вказівки для самостійної підготовки до практичних
занять з терапевтичної стоматології для студентів 4 курсу стоматологічного факультету. Ч.
2. – Донецьк, 2003. – 66 с.
Рабухина Н. А., Чуприна Н. М. Рентгендиагностика заболеваний челюстно-лицевой
области. М.: Медицина, 1991. - С.71-86.
Шлопов В. Г. Основы патологической анатомии человека. - К.: КИТИС.-1999- С. 129-144,
144-164.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов
деятельности:
1.
Клинические проявления острого (обострения) и хронического течения пародонтита разной
степени тяжести (локализованного и генерализованного).
2.
Клинические проявления пародонтоза разной степени тяжести.
3.
Дифференциальная диагностика пародонтита и пародонтоза между собой и с другими
заболеваниями пародонта.
4.
Тактика ведения больного с пародонтитом и пародонтозом.
5.
Обоснование и составление индивидуального комплексного плана лечения больного и
профилактики прогрессирования пародонтита и пародонтоза.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
1.
Данилевський М.Ф., Борисенко А.В. Захворювання пародонта. К.: Здоров’я, 2000. – 453с.
2.
Курякина Н. В., Куженова Т. Ф. Заболевание пародонта. М.: Мед. книга, 2000. – С. 59-64
1.
2.
Дополнительная литература.
Грудянов А. И. Пародонтология. Избранные лекции. – Москва, 1997. – 32 с.
Банченко Г. В. Сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта и внутренних
органов. - М.: Медицина, 1979. – 189 с.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Женщина 41 года находится на диспансерном учете у пародонтолога. Год назад перенесла
операцию гингивопластики. Объективно: десна бледно-розовая, плотная, пародонтальных
карманов нет. Зубных отложений нет. Рентгенологически: компактная пластинка вершин
межзубных костных перегородок отсутствует. Снижение высоты альвеолярной кости на 1/3 длины
корней зубов, уплотнение губчатого вещества по краю альвеолярного отростка. Каков наиболее
вероятный диагноз?
A.
Атрофический гингивит
B.
Генерализованный пародонтит 1 степень, ремиссия
C.
Пародонтоз, начальная степень
D.
Пародонтоз 1 степень
E.
Фиброматоз десен
Эталон ответа – В.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 2.
Женщина 35 лет предъявляет жалобы на боль в зубах при чистке их зубной щеткой, от
температурных и химических раздражителей. Объективно: десна плотная, анемичная, шейки
зубов оголены, болезненны при дотрагивании инструментом. Выберите средство для местной
терапии этой больной.
74
A.
B.
C.
D.
E.
Галаскорбин
Мараславин
Натрия мефенаминат
Натрия фторид
Хлоргексидин
Задание 3.
Мужчине 60 лет в результате комплексного обследования пародонта установлен диагноз:
пародонтоз 3 ст. Укажите, какие изменения в альвеолярной кости будут выявлены при этом на
рентгенограмме?
A.
Неравномерная горизонтальная резорбция межальвеолярных перегородок от 1/2 до
2/3, костные карманы
B.
Снижение высоты межальвеолярных перегородок до 1/2, с сохранением компактной
пластинки
C.
Снижение высоты межальвеолярных перегородок до 2/3. Остеосклероз
D.
Снижение высоты межальвеолярных перегородок до 2/3. Остеопороз
Задание 4.
Женщина 49 лет жалуется на обнажение корней зубов, расхождение зубов, зуд в деснах.
Объективно: незначительные отложения зубного камня и пигментированного налета. Зубы
устойчивы. Тремы и диастемы. В боковых участках узлы травматической окклюзии. Десна
анемичная, плотная. Ретракция десны на 6 мм. Рентгенологически: равномерное снижение высоты
альвеолярного отростка на 2/3 длины корней. Очаги остеосклероза чередуются с очагами
остеопороза. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Атрофический гингивит
B. Генерализованный пародонтит 1 ст., ремиссия
C. Пародонтоз 1 ст.
D. Пародонтоз 2 ст.
E. Пародонтоз 3 ст.
Задание 5.
Женщина 25 лет находилась под наблюдением у терапевта по поводу ревматизма в течение
8 лет. Обратилась к стоматологу с целью профосмотра. Объективно: шейки зубов обнажены,
зубных отложений нет. Зубы устойчивы. Десна бледно-розового цвета с анемичным оттенком,
плотно прилегает к зубам. Рентгенологически: равномерная атрофия вершин межальвеолярных
костных перегородок. Что из нижеперечисленного Вы назначите этой больной в качестве лечебнопрофилактического мероприятия?
A. Вакуум массаж
B. Криообдувание десен
C. Микроволновую терапию
D. Ультразвуковая терапия
E. УФ-облучение
Задание 6.
У мужчины 40 лет установлен диагноз: генерализованный пародонтит 1 ст., абсцедирующая
форма. Уровень сахара в крови 5.4 ммоль/л. Лечение: под аппликационным обезболиванием
проведена операция гингивотомии. Выберите наиболее оптимальный комплекс медикаментов для
введения в пародонтальные карманы.
A. Метилурацил + хлоргексидин
B. Герпевир + йодинол
C. Декамин + трипсин
D. Химопсин + пенициллин + вит. А
E. Микроцид + индометацин
75
Задание 7.
Женщине 27 лет установлен диагноз: локализованный пародонтит 1 степени,
гипертрофический симптоматический гингивит 2 степени. Скученность 42, 41, 31, 32 зубов.
Беременность 2 триместр. Выберите лекарственное средство для инстилляции.
A.
Преднизолон
B.
Тетрациклин
C.
Мараславин
D.
Линкомицин
E.
Сульфадиметоксин
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия проводится проверка и коррекция исходного уровня знаний-умений путем
решения тестовых заданий. После самостоятельного решения субординаторами не менее 25-30
тестов проводится разбор каждой клинической ситуации, акцентируется внимание на допущенных
ошибках, аргументируется правильный ответ. К активной работе и обсуждению представленных в
тесте ситуаций привлекается вся группа.
Далее субординаторы приступают к самостоятельной работе – приему пациентов в
клиническом зале под контролем преподавателя. Субординаторы привлекаются также к участию в
консультации больных (желательно с заболеванием пародонта): проводят опрос пациентов,
собирают жалобы, анамнез, проводят объективное обследование, выявляют основные
клинические синдромы, устанавливают предварительный диагноз. Выбирают дополнительные
методы обследования и оценивают их результаты, проводят дифференциальную диагностику и, с
помощью преподавателя, устанавливают окончательный диагноз, составляют индивидуальный
комплексный план лечения больного, проводят необходимые манипуляции, дают рекомендации
больному по гигиеническому уходу за полостью рта и лечению дома, заполняют амбулаторную
карту стоматологического больного. Затем проводится обсуждение и коррекция результатов
самостоятельной работы субординаторов. Усвоение темы проверяется с помощью тестов для
итогового контроля. В конце занятия преподаватель проводит итог занятия и выставляет оценки.
Тактический алгоритм: «Избирательное пришлифовывание зубов в центральной окклюзии».
№
Этапы
1. Снятие окклюзограммы
2.
Сошлифовывание
преждевременных контактов
І класса по Дженкельсону.
2.1 Сошлифовывание
преждевременных
контактов Іа класса.
2.2 Коррекция соотношения
Содержание
Предложить пациенту несколько раз плотно сомкнуть
боковые зубы с обеих сторон.
Положить восковую пластинку на нижний зубной ряд.
Предложить пациенту самостоятельно правильно сомкнуть
зубные ряды в положении центральной окклюзии.
На зубах мягким карандашом отметить места, продавленные
на пластинке.
Снять восковую пластинку.
При помощи алмазной или карборундовой головки
сошлифовать преждевременные контакты с вестибулярной
поверхности щечных бугров нижних моляров и премоляров,
закругляя фасетки стираемости и заостряя бугры.
При необходимости значительного объема
пришлифовывания можно частично пришлифовать
оральные склоны щечных бугров верхних моляров и
премоляров.
Пришлифовать вестибулярные поверхности нижних резцов
76
передних зубов.
и клыков.
2.3 Контроль
пришлифовывания
Снять контрольную окклюзограмму (см. п. 1)
При осмотре пластинки не должны определяться вдавления
от вершин бугров боковых зубов и режущих краев передних
зубов.
Сошлифовывание
преждевременных контактов
ІІ класса
3.1 Снятие окклюзограммы
3.
3.2 Сошлифовывание
преждевременных контактов
Сошлифовать преждевременные контакты по оральной
поверхности небных бугров моляров и премоляров верхней
челюсти, не снижая их высоты!, закругляя края
окклюзионных фасеток и заостряя небные бугры.
3.3 Контроль
пришлифовывания.
Снять контрольную окклюзограмму (См. п. 1)
При осмотре вершины небных бугров не должны оставлять
отметки на воске.
Сошлифовывание
преждевременных контактов
ІІІ класса
4.1 Снятие окклюзограммы.
4.2 Сошлифовывание
преждевременных контактов
4.
4.3 Сошлифовывание
преждевременных контактов
ІІІа класса.
Контроль
пришлифовывания.
5.
Восковые пластинки наложить на зубной ряд верхней
челюсти в боковых отделах. Далее см. п.1.
См. п. 1
Сошлифовать преждевременные контакты на
вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и
премоляров, не снижая их высоты!
При необходимости значительного объема
пришлифовывания, сошлифовать оральные скаты щечных
бугров нижних моляров и премоляров, не снижая их
высоты!
Снять контрольную окклюзограмму (См. п. 3.1)
При осмотре определяется отсутствие перфораций воска и
одинаковая продавленность на воске участков зубов,
удерживающих высоту прикуса.
Тактический алгоритм: «Удаление зубных отложений».
№
1
Этапы
Содержание
Подготовка
необходимого o Различной
формы
и
размеров
экскаваторы,
инструментария.
специальные крючки, гладилки, кюретки, шприц,
антисептики.
2
Подготовка операционного o Обработать
полость
рта
и
десневой
край
поля.
антисептиками.
Техника
удаления
наддесневого зубного камня:
1. Фиксация
o В правой руке зафиксировать экскаватор в четырех
инструмента
перед
пальцах, указательный палец для упора рабочей части
удалением
зубного
(как писчее перо);
3
77
камня;
2. Фиксация зуба перед
удалением
зубного
камня;
3. Удаление
наддесневого
зубного
камня;
4. Полировка
поверхности корня;
5. Контроль
удаления
зубного камня.
o Руку с инструментом фиксировать на подбородке
пациента или на соседних зубах;
o Зуб фиксировать большим или указательным пальцем
левой руки, наложенным на режущий край, остальными
пальцами захватить основание челюсти;
o Рабочую часть экскаватора подвести под край
отложения с вестибулярной поверхности зуба и
рычагообразным
движением,
направленным
к
режущему краю зуба, сколоть зубной камень.
o Тонкой гладилкой, серповидным крючком с двойным
контруглом или тонкой рабочей частью небольшого
экскаватора вытолкнуть зубной камень из межзубных
промежутков, т.е. с контактных поверхностей зуба в
лабио-лингвальном направлении;
o В последнюю очередь экскаватором или большим
серповидным крючком удалить зубной камень с
лингвальной
или небной поверхности зубов,
инструмент при этом опирается на противоположные
зубы (в одно посещение удаляется камень с
определенной группы зубов).
o Резиновыми чашечками, кисточками и щеточками
провести полирование поверхности зуба с пастой и без
нее.
o 2% р-ром фуксина или 3% настойкой йода смазать
поверхность
зубов
(отсутствие
красных
или
коричневых пятен свидетельствует о тщательном
удалении зубного камня).
4
Проведение обезболивания.
o Аппликационная,
инфильтрационная
проводниковая анестезия.
или
5
Удаление
поддесневого o Крючки, напильники, экскаваторы или кюретки малых
зубного камня.
размеров ввести в пародонтальный карман;
o Напильникообразные
инструменты
прижать
к
поверхности корня и протянуть по направлению к
режущему краю зуба;
o Рабочую часть экскаватора в кармане расположить под
углом 450;
o После экскаватора в пародонтальный карман ввести
кюретку и удалить остатки поддесневого камня
(движения скользящие по длине корня).
6
Полирование
корня.
7
Промывание
пародонтального кармана.
поверхности o Аналогично п. 3.4.
o Из шприца антисептическим раствором (тупая игла
вводится в пародонтальный карман, скользя по зубу; по
мере движения иглы из шприца под давлением
постепенно
выпускается
антисептик),
провести
промывание пародонтального кармана.
78
Тактический алгоритм: «Приготовление и наложение нетвердеющей десневой повязки под
парафин».
№
1.
Этапы
Приготовление
лечебной пасты.
2.
Подготовка парафина.
3.
Подготовка слизистой
оболочки десны.
4.
Наложение повязки.
Содержание
- нанести на стеклянную пластинку несколько капель жидкости
(0.5% новокаин, физ. р-р, стоматидин или др.) или растительное
масло (гвоздичное, персиковое, кукурузное или др.) или
лекарственную смесь (окись цинка, белая глина, антибиотик,
сульфаниламидные,
антипротозойные,
препараты,
протеолитические ферменты и пр., или смесь Чижевского – по
показаниям);
- смешать указанные компоненты до получения пасты плотно
эластичной консистенции.
- парафин расплавить в тигельке на огне или в сухожаровом
шкафу.
- изолировать десну от слюны ватными или бумажными
валиками.
- ватным тампоном просушить слизистую оболочку десны.
- нанести пасту шпателем или гладилкой с некоторым давлением
на десневые сосочки, в межзубные промежутки и на
маргинальную часть десны с оральной и вестибулярной сторон;
- излишки пасты убрать гладилкой и ватным тампоном;
- закрыть пасту слоем расплавленным парафина с помощью
ватного тампона, зажатого в пинцете;
- повязку смоделировать энергичным движением губы, щеки и
языка у пациента.
Тактический алгоритм: «Приготовление и наложение самотвердеющей повязки».
№
1
Этапы
Приготовление
повязки.
Содержание
o Нанести на стеклянную пластинку порошок (окись цинка +
искусственный дентин), растительное масло (каротолин,
персиковое, кукурузное или др.) и лекарственные компоненты
(антибиотики, сульфаниламидные, антипротозойные препараты,
протеолитические ферменты и пр. – по показаниям).
o Смешать указанные компоненты до получения пасты
плотноэластической консистенции.
2
Подготовка
слизистой оболочки
десны.
o Изолировать десну от слюны ватными или бумажными валиками.
o Ватным тампоном просушить слизистую оболочку десны.
3
Наложение
десневой повязки.
o Нанести повязку шпателем или гладилкой с некоторым давлением
на десневые сосочки, в межзубные промежутки и на слизистую
альвеолярного отростка с оральной и вестибулярной сторон.
o Повязку смоделировать энергичным движением губы, щеки и
языка пациента.
o Излишки пасты убрать гладилкой и ватным тампоном.
79
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Диагностический алгоритм при синдроме «Подвижность зубов»
Генерализованный пародонтит (1, 2, 3 степень).
Локализованый пародонтит (1, 2, 3 степень ).
Пародонтоз (3 степень ).
Идиопатические заболевания.
Острый периодонтит.
Обострение хронического периодонтита.
Остеомиелит челюсти.
Новообразование челюстей.
Подвижность зубов
Одного зуба
2, 5, 6
Нескольких зубов
2, 7, 8
Большенства
или всех зубов
1, 3, 4
Боль и воспаление
маргинальной десны
Тяжелое общее
состояние
Наличие
воспаления
десен
Да
2
Нет
5,6
Наличие воспаления и
деструкция
периапикальной ткани
Да
6
Нет
5
Да
7
Нет
2,8
Наличие очага
деструкции костной
ткани тела челюсти (Ro)
Да
8
Нет
2
Нет
3
Да
1,4
Наличие тяжелых изменений в
анализе крови, в костной ткани
тела челюсти и др. костей
Нет
1
Да
4
80
81
82
Тема №11. «Диагностика, дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки
полости рта инфекционной природы (СПИД, дифтерия, туберкулез, сифилис, гонорея).
Тактика врача-стоматолога».
Актуальность темы. Следует отметить, что частота заболеваний инфекционной природы
(СПИД, дифтерия, туберкулез, сифилис, гонорея), в последнее время значительно возросла. Такая
тенденция объясняется значительным влиянием негативных внешних причин, связанных с
урбанизацией, общими экологическими факторами, загрязнением среды обитания
промышленными отходами, низкой культурой граждан, снижением иммунитета населения. Все
это привело к значительному снижению реактивных резервов организма, слизистой оболочки
полости рта и способствовало развитию инфекционных заболеваний.
В современных условиях изменился характер течения и клинические проявления инфекционных
заболеваний, что значительно усложняет их диагностику. Поэтому врач-стоматолог должен знать
основные клинические признаки заболеваний, их проявление на слизистой оболочке полости рта и
своевременно диагностировать СПИД, дифтерию, туберкулез, сифилис, гонорею и определять
тактику ведения таких больных.
Цель (общая): уметь поставить предварительный клинический диагноз СПИДа, дифтерии,
туберкулеза, сифилиса, гонореи и определить тактику ведения больного.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1.
Выделить
из
жалоб
больного
и 1. Собирать и оценивать жалобы и анамнез
анамнестических данных признаки, которые (каф. внутренних болезней, каф. пропед.
определяют
наличие
поражения
СОПР стоматологии).
СПИДом,
дифтерией,
туберкулезом, 2. Выделить из жалоб и данных анамнеза
сифилисом, гонореей.
признаки, какие характеризуют наличие
заболевания
СПИДом,
дифтерией,
туберкулезом, гонореей (каф. инфекционных
заболеваний, каф. кожных и венерических
болезней, каф. фтизиатрии).
2.
Составить
индивидуальную
схему 3. Определить необходимый объем и
диагностического поиска.
последовательность методов обследования
- объективных (каф. внутренних болезней, каф.
пропед. стоматологии),
- вирусологических (каф. микробиологии)
- микробиологических (каф. микро-биологии),
- цитологических (каф. гистологии),
- иммунологических (каф. микробиологии).
3. Выявить наиболее информативные признаки 4. Проводить объективное обследование (каф.
поражения СОПР СПИДом, дифтерией, внутренних
болезней,
каф.
пропед.
туберкулезом, сифилисом, гонореей при стоматологи),
оценивать
результаты
объективном обследовании больного (осмотр, лабораторних исследований (каф. инфекц.
инструментальные методы), и лабораторном болезней, каф. кожно-венерических болезней,
(вирусология,
цитология,
микроскопия каф. фтизиатрии).
серологические реакции, РИФ, РИБТ).
4.
Провести
дифференциальную 5. Распознавать синдромы (каф. инфекц.
диагностику между проявлениями в полости рта болезней, каф. кожно-венерических болезней,
СПИДа, дифтерии, сифилиса, туберкулеза, каф. фтизиатрии) и морфологический субстрат
гонореи и другими заболеваниями СОПР.
заболевания (каф. патологической анатомии).
5. Поставить предварительный клинический 6. Поставить предварительный клинический
диагноз
СПИДа
дифтерии,
сифилиса, диагноз СПИДа, дифтерии (каф. инфекц.
83
туберкулеза, гонореи на основании проявления
их в полости рта.
6. Определить тактику ведения больных и
принципы симптоматического лечения в
полости рта проявления СПИДа, дифтерии,
туберкулеза, сифилиса, гонореи.
7. Определить необходимый режим работы и
диету при лечении СПИДа, дифтерии,
туберкулеза, сифилиса, гонорея с проявлениями
СОПР.
8.
Заполнить
медицинскую
карту
стоматологического больного с проявлениями в
полости рта СПИДа, дифтерии, туберкулеза,
сифилиса,
гонореи.
Направить
на
дополнительное обследование.
9. Использовать деонтологические принципы в
общении с больными.
болезней), сифилиса, туберкулеза, гонореи
(каф. кожно-венерических болезней каф.
фтизиатрии).
7. Определить тактику ведения больных и
принципы
лечения
СПИДа,
дифтерии,
туберкулеза,
сифилиса,
гонореи
(каф.
инфекционных
болезней,
каф.
кожновенерических болезней, каф. фтизиатрии).
8. Назначать средства симптоматической
терапии:
- медикаментозные (каф. фармакологии)
- физиотерапии (каф. физиотерапии)
9. Интерпретировать показатели реактивности
организма, иммунологические нарушения в
развитии СПИДа, дифтерии, туберкулеза,
сифилиса, гонореи (каф. пат. физиологии, каф.
инфекц. болезней, каф. кожно-венерических
болезней, каф. фтизиатрии)
10. Определять необходимый режим работы и
диету при лечении СПИДа, дифтерии,
туберкулеза, сифилиса, гонореи (каф. инфекц.
болезней, каф. кожно-венерических болезней,
каф. фтизиатрии).
11.
Заполнять
медицинскую
карту
стоматологического больного (каф. пропед.
стоматологии).
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
К врачу-стоматологу обратился мужчина 34 лет с жалобами на наличие безболезненной язвы
на языке, размером около 1 см в диаметре, которая существует около недели. Перед этим пациент
болел ангиной и принимал антибиотики. Что из жалоб и анамнеза должно насторожить врача в
отношении сифилиса?
A.
Размер язвы
B.
Безболезненность язвы
C.
Локализация поражения
D.
Продолжительность заболевания
E.
Применение антибиотиков
Эталон ответа – В.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
У мужчины 26 лет высыпания на коже и в полости рта. Какой дополнительный метод
исследования необходимо провести данному больному?
A.
Гистологический
B.
Цитологический
C.
Серологический
D.
Аллергологический
E.
Микробиологический
84
Задание 3.
Женщина, 40 лет, направлена врачом-дерматологом, жалуется на боль при приеме пищи.
Объективно: на коже лица поражение в виде "бабочки", распространяющееся на верхнюю губу,
красную кайму. На СО десен и альвеолярного отростка верхней челюсти в области фронтальных
зубов язва с подрытыми краями и выполненная кровоточащими грануляциями. Что будет
выявлено у данной больной при цитологии?
A.
Гигантские многоядерные клетки
B.
Клетки Пирогова-Лангханца
C.
Клетки Тцанка
D.
Атипичные клетки
E.
Ороговевшие клетки
Задание 4.
При осмотре полости рта у женщины 29 лет врач-стоматолог заметил серовато-белые
пленчатые налеты на СО зева, небных дужек, миндалин. Врач заподозрил дифтерию. Какая
микрофлора будет выявлена при микроскопии у данной больной?
A. Фузоспириллярный симбиоз
B. Палочка Коха
C. Бледная спирохета
D. Микобактерия Гансена-Нейссера
E. Палочка Леффлера
Задание 5.
Женщина, 23 лет, обратилась к врачу с жалобами на беспричинный субфебрилитет в течение
последних трех месяцев, головную боль, кашель, увеличение лимфоузлов, диарею. Какое
заболевание можно заподозрить у данной пациентки?
A.
Дифтерия
B.
Туберкулез
C.
Сифилис
D.
Гонорея
E.
СПИД
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
1. Гребенев О.К., Покровский В.И. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина,
1995. - с. 23-86.
2. Поздеев А.Л. Медицинская микробиология.- Москва, 2001.- с.406-410, 431-435.
3. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. - М.: "МП", 1997. – с. 63 - 103.
4. Гистология /Учебник под ред. Елисеева В.Г., Афанасьева Ю.И. и др. - М.: Медицина,
1972.- с.103-120.
5. Кравченко В.Г. Шкірні та вечеричні хвороби. – Київ: – Здоров’я, 1995, - с.76-88, 239285.
6. Хоменко А.Г. Туберкулез. - М.: Медицина, 1996.
7. Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1997.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов
деятельности:
1. Общее состояние и клиническое проявление СПИДа в полости рта.
2. Клиническое проявление дифтерии в полости рта.
3. Клиническое проявление разных форм туберкулеза в полости рта.
4. Клиническое проявление разных периодов сифилиса в полости рта.
5. Клиническое проявление гонореи в полости рта.
6. Дифференциальная диагностика проявлений в полости рта СПИДа, дифтерии,
85
сифилиса, гонореи с другими заболеваниями СОПР.
Тактика ведения пациента больного СПИДом, дифтерией, сифилисом, туберкулезом,
гонореей.
8. Принципы симптоматического лечения проявлений в полости рта на слизистой
оболочке СПИДа, дифтерии, сифилиса, туберкулеза и гонореи.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
Данилевський М.Ф., Несин О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки порожнини
рота. – Київ, Здоров'я, 1998. – С. 122-140, 151-152, 153-158, 163-172.
Машкилейсон А.Л., Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. –
Москва, 2001. – С. 44-73, 87-88.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. –
Москва, 1991. – С.134-136, 140, 150-162.
Материалы лекций.
Граф логической структуры темы.
Диагностический алгоритм.
Дополнительная литература.
Пашков Е.М., Стоянов Б.Г., Машкилейсон А.Л. Поражение слизистой оболочки полости рта
и губ при некоторых дерматозах и сифилисе. – М.: Медицина, 1970. – 160 с.
Пашков Е.М. Поражения слизистой полости рта при кожных и венерических болезнях. – М.:
Медгиз, 1963.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Мужчина 20 лет обратился к стоматологу с жалобами на наличие язвочки на языке, которая
существует около недели. Объективно: на спичке языка эрозия, овальной формы, 1,5 см в
диаметре, края ровные, приподнятые. При пальпации безболезненная с хрящеподобным
инфильтратом. Дно эрозии покрыто "сальным" налетом. Какое дополнительное исследование
необходимо провести дачному больному для уточнения диагноза?
A.
Бактериоскопическое
B.
Иммунологическое
C.
Гистологическое
D.
Аллергологичеокое
E.
Цитологическое
Эталон ответа – А.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание №2.
Мужчина 38 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на очень болезненную язву на
щеке по линии смыкания зубов. В анамнезе заболевания отмечает незначительное повышение
температуры, похудание, слабость, усиленную потливость, беспокоящие его в течение
длительного времени. Объективно: на слизистой оболочке щеки, по линии смыкания зубов в
области верхних моляров слева выявлена язва с неровными, подрытыми краями, мягкая при
пальпации. Дно и края язвы имеют зернистый характер, покрыты желто-серым налетом.
Пальпация язвы резко болезненна. Регионарные лимфоузлы увеличены, спаяны, болезненны.
Поставьте предварительный диагноз.
A.
Сифилитическая язва
B.
Туберкулезная язва
C.
Афта Сеттона
D.
Декубитальная язва
E.
Язвенно-некротический стоматит
86
Задание №3.
Во время приема мужчины 23 лет врач-стоматолог обратил внимание на необычный вид
языка пациента. Объективно: язык обычных размеров, нитевидные сосочки сохранены. На
боковой поверхности языка ворсинки белого цвета, возвышающиеся над полезностью, не
снимающиеся при соскабливании. Пальпация очага поражения безболезненна, уплотнения в
основании не определяется. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
A.
Плоская лейкоплакия
B.
Веррукозная лейкоплакия
C.
Эрозивная лейкоплакия
D.
Волосистая лейкоплакия
E.
Кандидозный глоссит
Задание №4.
Женщина 24 лет жалуется на боль при глотании, неприятный запах изо рта. Объективно:
слизистая оболочка мягкого неба, миндалин, корня языка отечна, гиперемирована, определяются
множественные, мелкие эрозии, слабо болезненные при дотрагивании. Зев, корень языка, мягкое
небо покрыты большим количеством зеленовато-гнойного налета. Какая микрофлора будет
выявлена при микроскопии налета у этой больной?
A.
Фузоспиллярный симбиоз
B.
Палочка Коха
C.
Палочка Леффлера
D.
Бледная спирохета
E.
Гонококк
Задание №5.
Пациент 33 лет, практически здоровый, жалуется на необычный вид языка, чувство
дискомфорта. Объективно: на спинке языка определяются очаги десквамации, овальной формы,
размером до 1 см в диаметре с блестящей поверхностью, безболезненные при пальпации.
Регионарные лимфоузлы увеличены, плотные, безболезненные. Поставьте наиболее вероятный
диагноз этому больному.
A.
Десквамативный глоссит
B.
Гюнтеровский глоссит
C.
Бляшки "скошенного луга"
D.
"Кардинальский язык"
E.
Гипопластический язык
Задание №6.
Больная 29 лет жалуется врачу-стоматологу на общую слабость, головную боль, температуру
38°С, отсутствие аппетита, боль при глотании еды. Объективно: слизистая оболочка зева, небных
дужек, язычка, миндалин гиперемирована, отечна. На них определяются массивные серо-белые
пленчатые налеты, которые снимаются с трудом, оголяя болезненную, кровоточащую
поверхность, регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные при пальпации. Какой наиболее
вероятный диагноз?
A.
Ангина Венсана
B.
Лейкоз
C.
Инфекционный мононуклеоз
D.
Дифтерия
E.
Эритематозная сифилитическая ангина
Задание №7.
Женщина 38 лет обратилась к врачу-стоматологу с целью санации полости рта. Объективно:
в 36, 16 зубах определяются кариозные полости. Слизистая оболочка мягкого неба и корня языка
87
покрыта обильным зеленовато-гнойным налетом. Какая первоочередная тактика врача?
A.
Провести лечение зубов
B.
Провести лечение слизистой оболочки
C.
Консультация инфекциониста
D.
Консультация венеролога
E.
Консультация дерматолога
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия после определения актуальности темы, цели занятия, проводится проверка
исходного уровня знаний-умений с помощью тестов.
Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приему больных (желательно
тематических) в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят опрос пациентов,
целенаправленно собирают анамнез заболевания и жизни, проводят осмотр и инструментальные
методы обследования, выделяют ведущий клинический синдром, с помощью диагностических
алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты дополнительных
методов исследования. В результате обстоятельного клинического разбора с помощью
преподавателя в присутствии всей группы ставят предварительный диагноз, определяют тактику
ведения больного. При необходимости, пациент может быть направлен к другому специалисту.
Студент заполняет медицинскую каточку стоматологического больного, журнал ежедневного
учета приема больных.
Потом проводится разбор и коррекция усвоения материала с помощью слайдов, атласа,
ситуационных задач. В конце занятия студенты решают задания для итогового контроля.
Подводится общий итог занятия, выставляются оценки.
88
89
90
91
92
93
Тема № 12. «Проявления в полости рта заболеваний крови».
Актуальность темы: Современные проблемы, связанные с загрязнением окружающей среды,
отражаются на состоянии здоровья нации в целом и каждого человека в частности. Система
кроветворения наиболее лабильная и чувствительная к действию ионизирующего излучения и ряда
других негативных факторов. С 1997 года в Украине опухоли кроветворной и лимфатической
систем среди основных заболеваний, приводящих к инвадилизации или смерти занимают V место
после рака легких, желудка, кожи и молочных желез. Таким образом, во-первых, мы имеем дело с
весьма распространенной патологией. Во-вторых, клиническое течение и картина развития
заболеваний крови претерпели изменения, нередко весьма значительные, а это весьма осложняет их
своевременную диагностику и адекватное лечение. Более того, одними из ранних признаков
патологии кроветворной системы, являются разнообразные изменения со стороны слизистой
оболочки полости рта. Нередко правильность и своевременность диагностики имеют решающее
значение в жизни пациента.
Цель (общая): уметь на основании определенных проявлений в полости рта заподозрить
заболевания крови (красной или белой), определить тактику ведения пациента и проводить
симптоматическое лечение таких больных.
Конкретные цели:
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выбрать из жалоб и анамнеза сведения,
1. Собрать и оценить жалобы и анамнез
характерные для заболеваний крови.
(кафедры
пропедевтики
внутренних
болезней, терапевтической стоматологии).
2.
Выявить
наиболее
информативные
2. Провести физикальное обследование
признаки изменений слизистой оболочки
(кафедры
пропедевтики
внутренних
ротовой полости у больных с заболеваниями
болезней, терапевтической стоматологии).
крови во время объективного обследования
(осмотр, пальпация, другие клинические
симптомы)
3.
Составить
индивидуальную
схему
3.Определить необходимый объем и
диагностического поиска
последовательность
дополнительных
методов обследования:
микробиологические
(кафедра
микробиологии)
- серологические (кафедры дерматовенерологии,
туберкулеза,
и
тому
подобное).
4. Провести дифференциальную диагностику
4. Оценить результаты лабораторных
между проявлениями в полости рта
исследований
(кафедра
пропедевтики
патологии крови и другими заболеваниями
внутренних болезней).
СОПР.
5. Поставить предварительный диагноз.
5. Распознать синдромы (каф. внутренних
болезней) и морфологический субстрат
(каф. пат. анатомии).
6. Определить тактику ведения пациентов с
6. Определить тактику ведения больных и
заболеваниями крови.
принципы лечения заболеваний белой и
красной крови (каф. внутренних болезней).
7. Составить план местной терапии
7. Назначить средства симптоматической
пациентов,
страдающих
заболеваниями
терапии. (каф. фармакологии, каф. тер.
крови.
стоматологии).
94
8. Определить диету при проведении местной
терапии
у
пациентов,
страдающих
заболеваниями крови с проявлениями на
слизистой оболочке полости рта.
9.
Заполнить
медицинскую
карту
стоматологического
больного
с
заболеваниями крови с проявлениями на
слизистой оболочке полости рта.
8.
Заполнить
медицинскую
карту
стоматологического больного (кафедра
проп.
стоматологии,
каф.
тер.
стоматологии).
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
Обследуя женщину, стоматолог заподозрил у нее железодефицитную анемию и направил её в
лабораторию для последующего обследования – на общий анализ крови. Какое из
нижеперечисленных изменений в полости рта позволило врачу заподозрить эту патологию?
A. Язвенно-некротический стоматит
B. Катаральный стоматит
C. Десквамативный глоссит
D. Гипертрофический гингивит
E. Складчатый язык
Эталон ответа – С.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
Во время повторного приема женщина явилась с результатами лабораторного исследования –
общеклиническим анализом крови: установлено снижение количества эритроцитов и гемоглобина,
цветового показателя (до 0,4), лимфоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Для какой анемии
характерны вышеперечисленные изменения?
A. Апластической
B. Гемолитической
C. В12-дефицитной
D. Железодефицитной
E. Острой постгеморрагической
Задание 3.
Во время повторного приема женщина явилась с результатами лабораторного исследования –
общеклиническим анализом крови: установлено снижение количества эритроцитов и гемоглобина,
значительное повышение цветового показателя (до 1,5), пойкилоцитоз, мегалобластоз, обнаружены
тельца Жолли, кольца Кебота. Для какой анемии характерны вышеперечисленные изменения?
A. Апластической
B. Гемолитической
C. В12-дефицитной
D. Железодефицитной
E. Хронической постгеморрагической
Задание 4.
Обследуя пациента, врач-стоматолог заподозрил у него лейкоз. Какие изменения в
общеклиническом анализе крови дали основание врачу предположить лейкоз?
A. Выраженный лейкоцитоз (82,0х109/л).
B. Выраженный эритроцитоз (8,0х1012/л).
C. Значительно выросший цветовой показатель (более чем 1,5).
D. Значительный тромбоцитоз (более чем 320,0х109/л).
E. Высокий уровень гемоглобина (более чем 160 г/л).
95
Задание 5.
Обследуя пациента, врач-стоматолог заподозрил у него лейкоз и направил в лабораторию с
целью более глубокого обследования. Какие изменения в общеклиническом анализе крови дали
основание врачу предположить лейкоз?
A. Уровень гемоглобина 150 г/л.
B. Цветовой показатель 0,9.
C. Эритроцитоз (6,0х1012/л).
D. Выраженный лейкоцитоз (250,0х109/л).
E. Ретикулоцитоз (90 х109/л).
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
Гистология / Учебник под ред. В.Г. Елисеева, Ю.И. Афанасьева, Ю.Н. Копаева и др.- М.:
Медицина, 1972.-С.103-120.
Гребнев А. Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного.- М.:МЕДпрессинформ.-2005.-176 с.
Руководство по гематологии: В 2-х томах / Под ред.. А.И. Воробьева.- М.: Медицина, 1985.
Гусева С.А., Вознюк В.П. Болезни системы крови.- М.:МЕДпресс-информ.-2004.-486 с.
Рубцовенко А.В. Патологическая физиология.- М.:МЕДпресс-информ.-2006.-608 с.
Юрковский О.И. Оценка состояния здоровья с помощью клинико-лабораторных исследований.С-Птб: Элби, 2003.-55 с.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых
видов деятельности:
1. Проявления в полости рта полицитемии, эритроцитоза.
2. Проявления в полости рта анемий.
3. Проявления в полости рта геморрагических диатезов: тромбоцитопении, гемофилии.
4. Проявления в полости рта васкулитов.
5. Проявления в полости рта острых лейкозов.
6. Проявления в полости рта хронических лейкозов.
7. Проявления в полости рта агранулоцитоза.
8. Дифференциальная диагностика проявлений в полости рта патологии красной и белой
крови с аналогичными проявлениями других заболеваний СОПР.
9. Тактика предоставления помощи больным с заболеваниями крови.
10. Местная симптоматическая терапия проявлений в полости рта заболеваний крови.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
Захворювання слизової оболонки порожнини рота / М.Ф. Данилевський, О.Ф. Несін, Ж.І.
Рахній.-К.:Здоров`я, 1998.-С.297-307.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. проф. Е.В. Боровского, проф.
А.Л. Машкиллейсона. - М. :Медицина, 1984.-С.179-190.
Графы логических структур.
Диагностические алгоритмы.
Материалы лекций.
Дополнительная литература.
Уваров В.М. и др.. Органы полости рта при болезнях крови.- Л.: Медицина, 1975.-С. 86-125.
Банченко Г.В. Сочетанные заболевания слизистой оболочки полости рта и внутренних
органов.- М.: Медицина, 1979.-С.59-106.
Заболевания слизистой оболочки полости рта / Под ред. проф. Л.М. Лукиных.- Нижний
Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2000.-С.240-309.
Капитаненко А.М., Дочкин И.И. Клинический анализ лабораторных исследований в
практике военного врача / Под ред. Е.В. Гембицкого.- М.: Военное изд-во, 1988.-270 с.
96
5.
Шугар Л., Баноци Й., Шаллаи К. Заболевания полости рта. - Будапешт: Изд-во Академии
Наук Венгрии, 1980.- С.58-68, 181-199.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Обследуя пациента, явившегося к врачу-стоматологу, последний заподозрил у него лейкоз и
направил в лабораторию с целью более глубокого обследования. Какие изменения в полости рта
дали основание врачу предположить это очень тяжелое заболевание?
A. Складчатость языка
B. Ксеростомию
C. Зуд десен
D. Гиперплазию десен
E. Рецессию десен
Эталон ответа – Д.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 2.
Мужчина, 42 лет явился к стоматологу с жалобами на значительную подвижность зубов,
припухлость и кровоточивость десен, общую слабость. Невзирая на то, что симптомы нарастают на
протяжении года, за помощью пациент не обращался. Объективно: гиперплазия десен II-III
степени. Практически все зубы подвижны (II-III степени). Кожа и слизистые оболочки бледные.
Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены. Общий анализ крови: эр.-2,5х1012/л; НВ
– 90 г/л; ц.п. – 0,9; лейк.- 2,2х109/л; бласты – 3%; промиелоциты – 2%; миелоциты – 20%;
лимфоциты – 3%; моноциты – 1%; тромбоциты – 150х109/л; СОЭ – 40мм/час. Какое заболевание
возможно заподозрить у этого пациента?
A. Апластическую анемию
B. Острый лейкоз
C. Хронический лимфолейкоз
D. Железодефицитную анемию
E. Хронический миелолейкоз
Задание 3.
Во время приема стоматолог установил предварительный диагноз: лейкоз и направил
пациента на общеклинический анализ крови. Какие изменения в общеклиническом анализе крови
дали основание врачу предположить это очень тяжелое заболевание?
A. Выраженный лейкоцитоз
B. Ретикулоцитоз
C. Выраженный тромбоцитоз
D. Значительное увеличение цветового показателя
E. Выраженный эритроцитоз
Задание 4.
Обследуя пациента, врач-стоматолог заподозрил у него лейкоз и направил его в лабораторию
с целью более глубокого исследования. Какие изменения в полости рта дали основание врачу
предположить, что у больного лейкоз?
A. Десквамативный глоссит
B. Парестезии языка, неба
C. Зуд десен
D. Язвенно-некротический стоматит
E. Рецессию десен
Задание 5.
Мужчина жалуется на боль, неприятный запах изо рта, повышение температуры тела до 390С.
97
Объективно: пациент адинамичный, кожа и слизистые оболочки бледные. Подчелюстные и шейные
лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Слизистая оболочка десен отечна,
гиперемирована, покрыта некротическим налетом, под которым обнаруживаются язвы. На
поверхности зубов значительные отложения. Какое дополнительное исследование в первую
очередь требует провести эта клиническая ситуация?
A. Микробиологическое исследование
B. Серологическое исследование
C. Анализ крови на сахар
D. Общеклинический анализ крови
E. Биопсию с locus morbi
Задание 6.
Во время профосмотра стоматолог выявил у пациента на спинке и боковых поверхностях
языка сферические гладкие и блестящие участки диаметром 1,5*1,0 см, окаймленные венчиком
гиперкератоза. Какой диагноз можно заподозрить у этого пациента?
A. Вторичный сифилис
B. Десквамативний глоссит
C. Ромбовидный глоссит
D. Хронический атрофический кандидоз
E. Гюнтеровский глоссит
Задание 7.
Пациентка, 44 лет жалуется на повышенную утомляемость, головную боль, частые
головокружения, онемения конечностей, сухость в ротовой полости, жжение и боль в языке.
Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные с желтоватым оттенком. В уголках рта –
болезненные трещины. Спинка языка гладкая и блестящая, полированная с ярко-красными
полосами. Гемограмма: эр.-1,5х1012/л; НВ – 130 г/л; ц.п. – 1,6; лейк.- 3,5х109/л; тромб. – 100х109/л;
лимфоцитоз. Какой диагноз можно заподозрить у этого пациента?
A. Апластическую анемию
B. Гемолитическую анемию
C. В12-дефицитную анемию
D. Железодефицитную анемию
E. Хроническую постгеморрагическую анемию
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
Первая часть занятия посвящена определению исходного уровня знаний. Далее студенты
приступают к самостоятельной работе – приему больных (желательно тематических) в
клиническом зале под контролем преподавателя: проводят опрос пациентов, целенаправленно
собирают анамнез заболевания и жизни, проводят осмотр и инструментальные методы
обследования, выделяют ведущий клинический синдром, с помощью диагностических алгоритмов
проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты дополнительных методов
исследования. В результате обстоятельного клинического разбора с помощью преподавателя в
присутствии всей группы ставят предварительный диагноз, определяют тактику ведения больного.
При необходимости, пациент может быть направлен к другому специалисту. Студент заполняет
медицинскую каточку стоматологического больного, журнал ежедневного учета приема больных.
Потом проводится разбор и коррекция усвоения материала с помощью слайдов, атласа,
ситуационных задач. В конце занятия студенты решают задания для итогового контроля.
Подводится общий итог занятия, выставляются оценки.
98
99
100
101
102
103
104
105
106
Тема №13. «Диагностика, дифференциальная диагностика проявлений заболеваний кожи
(красный плоский лишай, красная волчанка, пузырчатка, многоформная экссудативная
эритема и др.) на слизистой оболочки полости рта. Лечение».
Актуальность темы. Проявления заболевания кожи на СОПР достаточно разнообразны:
наиболее часто они сопровождаются экссудативными, альтеративными и пролиферативными
формами воспаления. В некоторых случаях происходят дистрофические изменения, особенно в
эпителии. К ним относятся процессы с нарушениями ороговения – пара-, гипер-, дискератоз. Это
такие заболевания как красный плоский лишай и красная волчанка, которые являются
факультативными предраками, в связи с этим необходимо вовремя установить диагноз
заболевания и своевременно определиться с лечебными мероприятиями. К сожалению, врачи
испытывают определенные проблемы с диагностикой, что влечет за собой назначение
неадекватного лечения, а это в свою очередь, может привести к смерти больного.
Под термином пузырные дерматозы объединена группа различных по течению, клинической
картине, патологической анатомии хронических дерматозов неизвестной этиологии, характерной
особенностью которых являются образование пузырей на коже и СОПР. Это значительно
затрудняет диагностику развивающейся патологии, поскольку разные заболевания, приводящие к
поражению покровного эпителия ротовой полости, имеют сходную симптоматику.
По данным XIV Европейского конгресса аллергологов каждый третий житель планеты в той или
иной мере страдает аллергией. Слизистая оболочка полости рта довольно часто поражается при
аллергических заболеваниях системного и местного характера. При этом их изменения широко
варьируют от отека и эритемы до поражения, сходного с синдромом Лайелла. Доступность
осмотра полости рта не только обуславливает частое выявление изменений, но и способствует
ранней диагностике аллергических состояний. Многоформная экссудативная эритема –
проявление аллергии в полости рта. Своевременная и правильная тактика стоматолога в ряде
случаев позволяет предупредить развитие наиболее тяжелых форм аллергических реакций. В
связи с такими разнообразными и довольно распространенными проявлениями заболеваний кожи
на СОПР крайне важно своевременно установить диагноз заболевания и определить лечебную
тактику.
Цель (общая): уметь установить предварительный клинический диагноз и определить
характер и принципы лечение больного с проявлениями на СОПР заболеваний кожи.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний-умений
Уметь:
1. Выделить из жалоб, данных анамнеза, 1. Собрать и оценить жалобы, анамнез (каф.
сведения,
которые
характеризуют внутренних болезней, каф. пропедевтической
проявления заболевания кожи на СОПР.
стоматологии,
каф.
кожно-венерических
болезней).
2. Составить индивидуальную схему 2. Определить необходимый объем и
диагностического поиска.
последовательность методов обследования –
физических (каф. внутренних болезней, каф.
пропедевтической
стоматологии),
цитологических
(каф.
кожно-венерических
болезней).
3. Определить наиболее информативные 3. Провести объективное обследование (каф.
признаки проявлений заболевания кожи на пропедевтической стоматологии), оценить
СОПР при объективном обследовании и результаты
дополнительных
методов
применении
дополнительных
методов обследования (каф. гистологии, пат. анатомии,
обследования.
каф. внутренних заболеваний, каф. кожновенерических болезней).
4.
Провести
дифференциальную 4. Распознать синдромы и морфологический
107
диагностику проявлений заболеваний кожи субстрат заболеваний (каф. пат. анатомии, каф.
на СОПР между собой и другими кожно-венерических
болезней,
каф.
заболеваниями СОПР.
внутренних
болезней,
пропедевтической
стоматологии).
5.
Установить
предварительный 5. Интерпретировать значения реактивности
клинический диагноз.
организма, иммунологических нарушений в
развитии заболевания.
6. Определить тактику ведения и лечения 6. Назначить средства лечения больного (каф.
больного.
фармакологии,
каф.
кожно-венерических
заболеваний, каф. тер. стоматологии).
7. Заполнить амбулаторную карту больного 7. Заполнить амбулаторную карту больного
с проявлением на СОПР заболеваний кожи, (каф. пропедевтической стоматологии, каф.
направление
на
дополнительное кожно-венерических заболеваний ).
обследование.
8. Использовать деонтологические навыки
при общении с больными.
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
У женщины 62 лет при объективном обследовании выявлены множественные эрозии на
слизистой оболочке верхней и нижней губи с обрывками пузырей по периферии, при потягивании
за которые отслаивается и здоровый на вид эпителий. Что будет выявлено в данном случае на
поверхности эрозии при цитологии?
A.
Гигантские многоядерные клетки
B.
Клетки Пирогова – Лангханса
C.
Атипичные клетки
D.
Акантолитические клетки
E.
Ороговевшие клетки
Эталон ответа – Д.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
Женщина 60 лет жалуется на боль при приеме пищи Объективно: на слизистой оболочке
нижней губы и переходной складки слева и справа определяются эрозии, расположены на бледнорозовом фоне. При потирании тампоном между эрозиями эпителий отслаивается с образованием
эрозии. Какой элемент поражения лежит в основе образования эрозии в данном случае?
A.
Пузырек
B.
Внутриэпителиальный пузырь
C.
Волдырь
D.
Подэпителиальный пузырь
E.
Папула
Задание 3.
Женщина 48 лет жалуется на появление болезненных высыпаний в полости рта. Объективно:
на слизистой оболочке верхней губы определяются эрозии, которые имеют неровные контуры,
ярко-красного цвета на фоне бледной слизистой оболочки. При потягивании пинцетом за край
эрозии эпителий отслаивается в виде тонкой прозрачной пленки. Какой из клинических
симптомов определяется у данной больной?
A.
Никольского
B.
"Яблочного желе"
C.
Поспелова
D.
Перифокального субэпителиального отслаивания
E.
Кебнера
108
Задание 4.
У мужчины 57 лет на СО щек определяются бескамерные элементы, которые выступают над
поверхностью СО, диаметром 3 мм. Инфильтрат этих элементов находится в сосочковом слое
собственной пластинки. Укажите первичный элемент, характерный для данного заболевания.
A.
Узел
B.
Узелок
C.
Розеола
D.
Бугорок
E.
Пузырек
Задание 5.
К врачу обратилась женщина 45 лет с жалобами на стянутости, сухости в полости рта.
Объективно: на СО щек, десен определяется белесоватый участок, образованный папулами.
Папулы сливаются в виде кружева. Какой дополнительный метод используется для диагностики
данного заболевания?
A.
Цитологический
B.
Серологический
C.
Люминесцентный
D.
Кожные пробы со специфическими антигенами
E.
Диаскопия
Задание 6.
На прием к врачу обратилась женщина 42 лет с жалобами на ощущение жжения и боли при
приеме пищи. Красная кайма губ больной инфильтрирована, темно-красного цвета, покрыта
гиперкератозными чешуйками. Какой из дополнительных методов наиболее информативный?
A.
Диаскопия
B.
Серологические реакции
C.
Цитологический
D.
Иммунофлюресцентный
E.
Общий анализ крови
Задание 7.
Мужчина 40 лет обратился к врачу с жалобами на появление зудящих высыпаний на коже
лица и шее. Появление этих высыпаний связывает с приемом " Аспирина ". Объективно: на коже
лица и шеи определяются бесполостные элементы поражения красного цвета размерами 0,3-0,5мм
в диаметре, которые возвышаются над поверхностью кожи. Гистологически определяется
ограниченный отек сосочкового слоя кожи. Определить элементы поражения кожи у этого
больного:
A.
Волдырь
B.
Узел
C.
Бугорок
D.
Папула
E.
Пузырек
1.
2.
3.
4.
Источники информации, необходимые для формирования базисных знаний-умений:
Гистология /Учебник под ред. Елисеева В. Г., Афанасьева Ю. И., Копаева Ю. Н. и др. М.:
Медицина, 1972. – с. 103 – 120, 428 – 447.
Струков А. І., Серов В. В. Патологічна анатомія: Підручник /Пер. з рос. – Харків, 1989. – с.
109 – 122.
Адо А. Д.., Новицкий В. В. Патологическая физиология.– Томск, 1994 г. – с. 144 – 135.
Пропедевтика внутренних болезней /Учебник под ред. Василенко В. Х., Гребнева А. Л. –
М.: Медицина, 1980. – с. 20-41, 52-84.
109
5.
6.
Скрипник Ю. К. Кожные и венерологические болезни. – М.: Медицина, 1995. – с. 70 – 74,
229 – 236, 290 – 296, 307 – 317.
Машковский М. Д. Лекарственные средства. – М.: Медицина, 1997.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов
деятельности:
1.
Клинические проявления в полости рта и на красной кайме губ многоформной
экссудативной эритемы, синдрома Стивенса – Джонсона, Лайелла, пузырных дерматозов,
красного плоского лишая, красной волчанки.
2.
Дифференциальная диагностика проявлений заболеваний кожи на СОПР.
3.
Тактика ведения больных с проявлениями заболеваний кожи на СОПР.
4.
Принципы лечения больных с проявлениями заболеваний кожи на СОПР.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
Данилевський М. Ф., Рахній Ж. І. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.:
Здоров’я, 1998. – с. 236 – 259.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Боровского Е. В.,
Машкилейсона А. М. – М.: Медицина, 1984. – с. 122 – 137, 204 210, 217 – 242.
Терапевтическая стоматология / Под ред. Боровского Е. В. – М. Медицина, 1988 – с.356 365, 499- 503.
Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. –
2 –е изд., перераб., доп. – М. : Медицина, 1991. с. 245 – 269, 320 – 327.
Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. – М.:
Медицина, 1978 с. 167 – 174.
Материалы лекций.
Графы логических структур темы.
Диагностические и тактические алгоритмы.
Дополнительная литература.
Шеклаков Н. Д. Пузырчатка, - М.: Медицина, 1961.
Торсуев Н. А., Шеклаков Н. Д., Романенко В. Р. Буллезные дерматозы. – М.: Медицина,
1979. – 296 с.
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание 1.
Женщина 36 лет жалуется на недомогание, нарушение сна, болезненность во время приема
кислой пищи. Объективно: на СО губ определяются пузыри диаметром 5-7 мм. Содержимое
пузырей с остатками крови, расположены среди папул и окружены гиперемией. Какой наиболее
вероятный диагноз?
A.
Пузырно – сосудистый синдром
B.
Пемфигоидная форма КПЛ
C.
Акантолитическая пузырчатка
D.
Герпетиформный дерматит Дюринга – Брока
E.
Доброкачественная неакнтолитическая пузырчатка
Эталон ответа – В.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 1.
Мужчина 34 лет окончил курс лечения по поводу инфекционно-аллергической формы
многоформной экссудативной эритемы. Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма,
хронический тонзиллит. Что из ниже перечисленного предупредит рецидив заболевания?
A.
Аутогемотерапия
110
B.
C.
D.
E.
Назначение антигистаминных препаратов
Закаливание организма
Курс кортикостероидной терапии
Санация очагов инфекции
Задание 3.
Мужчина 25 лет жалуется на сильную боль в полости рта, повышение температуры,
недомогание. Болеет несколько дней. Подобная клиническая картина была и раньше, связана с
холодной, сырой погодой. Объективно: температура 38°С, губы покрыты кровянистыми корками,
на резко отечной и гиперемированной СО губ, щек определяются пузырьки, эрозии, покрытые
фибринозным налетом. Гиперсаливация. Какой диагноз наиболее вероятен?
A.
Вульгарная пузырчатка
B.
Многоформная экссудативная эритема
C.
Токсико-аллергическая реакция
D.
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
E.
Хронический рецидивирующий герпес
Задание 4.
Мужчина 40 лет жалуется на наличие "ран" в полости рта, боль при приеме пищи, разговоре.
Болеет около 3-х недель. Объективно: на бледно-розовой СОПР определяются эрозии яркокрасного цвета, болезненные при дотрагивании. По краю эрозий – обрывки пузырей. Какое из
перечисленных клинических обследований необходимо провести в первую очередь?
A.
Пробу Кебнера
B.
Соскоб с эрозий
C.
Витропрессию
D.
Пробу Ядассона
E.
Симптом Никольского
Задание 5.
Пациентка 45 лет жалуется на постоянную боль в полости рта, которая усиливается при
приеме пищи. Болеет несколько месяцев. К врачу не обращалась. Объективно: на слизистой
оболочке щек, дна полости рта определяются поверхностные дефекты покровного эпителия яркокрасного цвета. Симптом Никольского положительный. Какой наиболее вероятный диагноз?
A.
Герпетиформный дерматит Дюринга
B.
Красный плоский лишай, буллезная форма
C.
Хронический рецидивирующий герпес
D.
Многоформная экссудативная эритема
E.
Акантолитическая пузырчатка
Задание 6.
Женщина 35 лет жалуется на сухость и шелушение нижней губы. Смазывание губной
помадой эффекта не дает. Объективно: красная кайма нижней губы насыщенно-красного цвета,
умеренно инфильтрирована, покрыта плотно сидящими белесоватыми чешуйками, при попытки
удаления которых отмечается резкая боль и кровотечение. По периферии очага на слизистой
отмечается участки помутнения эпителия, а в центре – участки западения. Смазывание какой
мазью будет наиболее эффективно в данном клиническом случае?
A.
Гентомициновой
B.
Клотримазол
C.
Ируксол
D.
Риодоксол
E.
Синалар
111
Задание 7.
Женщина 60 лет жалуется на боль в полости рта во время еды. Беспокоит около 2 недель. 20
лет страдает сахарным диабетом. Неделю назад был гипертонический криз. Объективно: на
слизистой губ определяются множественные болезненные эрозии неправильной формы, покрытые
фибринозным налетом, вокруг которых на гиперемированном основании располагаются в виде
кружевного рисунка папулы. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Синдром Бехчета
B.
Синдром Гриншпана
C.
Синдром Мелькерссона – Розенталя
D.
Синдром Рамзая – Хунта
E.
Синдром Стивенса – Джонсона
Задание 8.
Мужчина 60 лет жалуется на боли во рту во время приема пищи. Объективно: на слизистой
оболочки щеки слева определяется эрозия размером 0,5-0,7 см ярко-красного цвета, болезненная
при прикосновении, по периферии – покрышка пузыря. При прямой РИФ обнаружены отложения
Ig G межклеточной субстанции шиповатого слоя эпителия. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Акантолитическая пузырчатка
B.
Буллезный пемфигоид
C.
Буллезная форма красного плоского лишая
D.
Пузырчатка Пашкова
E.
Эрозивная форма красного плоского лишая
Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.
В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и цели занятия
выявляется исходный уровень знаний - умений с помощью тестовых заданий.
Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приему пациентов (желательно
тематических) в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят опрос,
целенаправленно собирают анамнез, проводят осмотр и инструментальные методы обследования,
выделяют ведущий клинический синдром, с помощью преподавателя в присутствии всей группы
устанавливают предварительный диагноз и с помощью тактических алгоритмов составляют план
общего и местного лечения, согласно плана проводят местную обработку полости рта
лекарственными препаратами, выписывают рецепты больному. Студент заполняет амбулаторную
карту стоматологического больного, направления на дополнительные исследования.
Далее преподаватель проводит разбор и коррекцию усвоения содержания обучения с
помощью слайдов, атласа, ситуационных заданий. В конце занятия студенты решают тесты для
итогового контроля, подводится общий итог занятия, выставляются оценки.
112
Граф логической структуры темы: «Диагностика, дифференциальная диагностика проявлений
заболеваний кожи (красный плоский лишай, красная волчанка, пузырчатка, многоформная
экссудативная эритема и др.) на слизистой оболочки полости рта. Лечение».
Граф логической структуры темы: «Диагностика, дифференциальная диагностика проявлений
113
заболеваний кожи (красный плоский лишай, красная волчанка, пузырчатка, многоформная
экссудативная эритема и др.) на слизистой оболочки полости рта. Лечение».
Граф логической структуры темы: «Диагностика, дифференциальная диагностика проявлений
114
заболеваний кожи (красный плоский лишай, красная волчанка, пузырчатка, многоформная
экссудативная эритема и др.) на слизистой оболочки полости рта. Лечение».
115
Граф логической структуры темы: «Диагностика, дифференциальная диагностика проявлений
116
заболеваний кожи (красный плоский лишай, красная волчанка, пузырчатка, многоформная
экссудативная эритема и др.) на слизистой оболочки полости рта. Лечение».
117
Тема 14. «Дифференциальная диагностика предраковых заболеваний красной каймы губ и
слизистой оболочки полости рта. Лечение и профилактика».
Актуальность темы. Среди актуальных проблем современной медицины одно из первых
мест занимают предраковые заболевания. Следует помнить, что рак слизистой оболочки полости
рта и красной каймы губ составляет 10% от всех случаев рака других органов. Развитию рака
способствуют, прежде всего, травмы, особенно хронические. Нередко раку предшествуют так
называемые
предраковые
процессы:
хронические
воспалительные
заболевания,
сопровождающиеся эрозиями и язвами, пролиферативные процессы, доброкачественные опухоли.
Последние отличаются от рака отсутствием одного или нескольких признаков, совокупность
которых позволяет поставить диагноз рака. Обращает на себя внимание несвоевременность
диагностики предраковых заболеваний, что, безусловно, увеличивает количество случаев
перехода их в рак. Установлено, что между первыми признаками появления этой группы
заболеваний и первичным посещением врача промежуток времени достаточно большой (от
нескольких месяцев до 2-3 лет). Поэтому своевременное выявление предраковых заболеваний и их
адекватное лечение является основным звеном профилактики рака.
Цель (общая): уметь проводить дифференциальную диагностику предраковых
заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта, определять принципы
лечения, тактику ведения больного, меры профилактики.
Конкретные цели
Исходный уровень знаний и умений
Уметь:
1. Выделить ведущий клинический синдром 1. Выделять ведущий клинический синдром
предракового заболевания.
заболевания слизистой оболочки полости рта и
красной каймы губ (каф.дерматологии и
венерологии, каф.терапевтической стоматологии,
каф. хирургической стоматологии).
2. Составить схему диагностического 2.
Определить
необходимый
объем
и
поиска.
последовательность методов обследования (каф.
пропедевтической стоматологии).
3. Проводить клиническое обследование полости
рта (каф. пропедевтической стоматологии).
4. Оценивать и интерпретировать данные
инструментальных
(каф.
пропедевтической
стоматологии) и лабораторных исследований
(каф. гистологии, каф. пат. анатомии, каф.
дерматологии и венерологии).
3.
Провести
дифференциальную 5. Распознавать синдромы (каф. внутренних
диагностику предраковых заболеваний.
болезней, каф. пропедевтической стоматологии) и
интерпретировать морфологический субстрат
(кафедра пат. анатомии).
4. Установить предварительный диагноз.
6. Устанавливать предварительный диагноз
заболевания слизистой оболочки полости рта
(каф. терапевтической стоматологии).
5.
Определить
принцип
лечения 7. Определять принцип лечения предраковых
предракового
заболевания
слизистой заболеваний челюстно-лицевой области (каф.
оболочки полоста рта и красной каймы губ. хирургической стоматологии).
6. Определить тактику ведения больного с 8. Определять тактику ведения больного с
предраковым заболеванием красной каймы предраковыми заболеваниями челюстно-лицевой
губ и слизистой оболочки полости рта.
области (каф. хирургической стоматологии).
118
7.
Осуществлять
профилактику 9. Определять меры профилактики предраковых
возникновения предраковых заболеваний заболеваний челюстно-лицевой области (каф.
слизистой оболочки полоста рта и красной хирургической стоматологии).
каймы губ.
8. Использовать навыки деонтологии при
общении с больными.
Задания для определения исходного уровня знаний-умений.
Задание 1.
При объективном исследовании мужчины 64 лет врач обнаружил у него на красной кайме
нижней губы справа дефект эпителия округло-овальной формы ярко-красного цвета размером
0,5х0,7 см. Какой элемент поражения обнаружил врач?
A.
Афту
B.
Трещину
C.
Экскориацию
D.
Эрозию
E.
Язву
Эталон ответа – Д.
Остальные задания решить самостоятельно.
Задание 2.
При обследовании женщины 26 лет на слизистой оболочке нижней губы по центру
обнаружен округлой формы дефект тканей в пределах средних слоев собственно слизистой
размером до 1 см. Какой элемент поражения обнаружил врач?
A.
Афту
B.
Трещину
C.
Экскориацию
D.
Эрозию
E.
Язву
Задание 3.
При обследовании мужчины 48 лет стоматолог обнаружил у него в толще щеки
плотноватой консистенции образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки
размером 1,5 см, при пальпации- безболезненное. Какой элемент поражения обнаружил врач?
A.
Бугорок
B.
Волдырь
C.
Узел
D.
Узелок
E.
Бляшку
Задание 4.
При обследовании мужчины 37 лет на слизистой оболочке нижней губы слева с переходом
на красную кайму обнаружено пятно серовато-белого цвета с четкими неровными контурами
размером 1,5-2см. При поскабливании пятно не снимается. Какой патогистологический процесс
лежит в основе образования пятна у этого больного?
A.
Акантоз
B.
Гиперкератоз
C.
Паракератоз
D.
Гранулез
E.
Инфильтрация сосочкового слоя
Задание 5.
После гистологического исследования биоптата белесоватой бляшки на слизистой
119
оболочке твердого неба получено заключение: зернистый слой отсутствует, роговой слой
утолщен, его клетки содержат палочкообразные ядра. Какое патогистологическое изменение
описано гистологом?
A.
Акантоз
B.
Гиперкератоз
C.
Гранулез
D.
Дискератоз
E.
Паракератоз
Задание 6.
Врач-стоматолог получил эаключение гистолога после биопсии участка поражения на
слизистой оболочке щеки справа: утолщение шиповатого слоя, удлинение межсосочковых
выростов эпителия. Какой патогистологический процесс был описан гистологом?
A.
Акантоз
B.
Акантолиз
C.
Гиперкератоз
D.
Гранулез
E.
Вегетации
Задание 7.
После биопсии разрастаний на поверхности эрозий дна полости рта справа получено
патогистологическое заключение: разрастание сосочков собственно слизистой с одновременным
утолщением шиповатого слоя эпителия, особенно межсосочковых межэпителиальных отростков.
Какой патогистологический процесс был описан гистологом?
A.
Акантоз
B.
Вегетации
C.
Гиперкератоз
D.
Гранулез
E.
Лихенизация
Задание 8.
Мужчина 71 года обратился в клинику с жалобами на наличие «язвы» на красной кайме
нижней губы, которая появилась 3 месяца назад. Объективно: на красной кайме нижней губы
определяется эрозия неправильной формы размером 1,0*1,5 см, покрытая кровянистой коркой,
после частичного удаления которой возникло небольшое кровотечение. Эрозия малоболезненна
при пальпации. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Какое исследование необходимо провести
этому больному для уточнения диагноза?
A.
Бактериоскопическое
B.
Гистологическое
C.
Иммунологическое
D.
Люминесцентное
E.
Серологическое
Задание 9.
Что из перечисленного НЕ укладывается в гистологическую картину «cancer in citu»?
A.
Изменение ядерно-цитоплазматического соотношения
B.
Наличие неправильных митозов
C.
Наличие «роговых жемчужин»
D.
Нарушение целостности базальной мембраны
E.
Полиморфизм и разнокалиберность клеток
Задание 10.
Мужчина 60 лет жалуется на боль в языке при приеме пищи и разговоре. Объективно:
120
больной пользуется частичным съемным протезом на нижней челюсти (пластинчатым). На
нижней поверхности языка с переходом на дно полости рта в области 37, 38 зубов определяется
язва неправильной формы с неровными подрытыми краями. Окружающие ткани уплотнены. Дно
язвы покрыто грязно-серым налетом. Левые поднижнечелюстные узлы увеличены, плотные,
ограниченной подвижности. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Декубитальная язва
B.
Раковая язва
C.
Сифилитическая язва
D.
Трофическая язва
E.
Туберкулезная язва
Источники информации, необходимые для формирования исходного уровня знаний-умений:
1.
Быков Е.Л. Гистология и эмриология органов полости рта. – С.-Петербург:
«Специальная литература», 1998. – С. 9-50.
2.
Шлопов В.Г. Основи патологічної анатомії людини. – ДО, 1999. – С. 144-162.
3.
Терапевтическая стоматология. – Под ред. Е.В.Боровского. – М.:МИА, 2004. – С.
746-754.
Перечень теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов
деятельности:
1.
Классификация предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и
красной каймы губ.
2.
Основные клинические признаки предраковых заболеваний слизистой оболочки
полости рта и красной каймы губ.
3.
Принципы дифференциальной диагностики предраковых заболеваний слизистой
оболочки полости рта и красной каймы губ.
4.
Тактика ведения больных с разными формами предраковых заболеваний.
5.
Принципы лечения различных форм предраковых заболеваний.
6.
Принципы профилактики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта
и красной каймы губ.
Информацию, необходимую для изучения темы, можно найти в следующих источниках:
Основная литература.
1.
Данилевський М.Ф., Несин О.Ф., Рахній Ж.І. Захворювання слизової оболонки
порожнини рота. – К.:Здоров'я, 1998. – С. 205-215.
2.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. – Под ред. Е.В.Боровского,
А.Л.Машкиллейсона. – М.:Медпресс-информ, 2001. – С. 261-279.
3.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. – М.: Медицина, 1991. – С. 292-311.
Дополнительная литература.
1.
Машкиллейсон А.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта.
– М.:Медицина, 1970. – 172 с.
2.
Дунаевский В.А., Шеломенцев Ю.А. Предопухолевые заболевания и
злокачественные опухоли слизистых оболочек полости рта. – Ленинград: Медицина. 1986.
– С. 108-118.
Задания для проверки достигнутых конкретных целей обучения.
Задание 1.
Женщина 57 лет обратилась в клинику с жалобами на наличие малоболезненного
изъязвления на щеке, которое обнаружила неделю назад. Объективно: на слизистой оболочке
левой щеки в ретромолярной области определяется резко ограниченный застойно-красного цвета с
бархатистой поверхностью очаг поражения размером 2,0*1,5 см, слегка западающий. На
121
поверхности очага определяются участки гиперкератоза. Гистологически: слабо выраженный
гипер- и паракератоз, акантоз и расширенные эпителиальные выросты, беспорядочно
расположенные клетки шиповатого слоя, имеющие разнообразную величину и форму,
гиперхромные большие и маленькие ядра, «роговые жемчужины», базальная мембрана сохранена.
В верхней части стромы: вокруг расширенных сосудов – небольшой инфильтрат в основном из
плазматических клеток и лимфоцитов. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Болезнь Боуэна
B.
Красная волчанка
C.
Красный плоский лишай
D.
Лейкоплакия
E.
Плоскоклеточный ороговевающий рак
Эталон ответа – А.
Остальные задания решите самостоятельно и проконтролируйте на практическом занятии.
Задание 2.
Мужчина 52 лет обратился в клинику с жалобами на появление на губе безболезненного
образования, которое за месяц существования увеличилось в размере. Объективно: на красной
кайме нижней губы определяется плотный узелок серовато-грязного цвета размером 1,0*1,5 см с
воронкообразным углубленим в центре, заполненным роговыми массами, которые легко
удаляются. При пальпации узелок плотный, подвижный, безболезненный. Каков наиболее
вероятный диагноз?
A.
Бородавчатый предрак
B.
Кератоакантома
C.
Ограниченный предраковый гиперкератоз
D.
Папиллома с ороговением
E.
Рак нижней губы, экзофитная форма
Задание 3.
Мужчина 47 лет обратился с жалобами на появление на нижней губе образования которое
мешает ему при разговоре и приеме пищи. Объективно: на красной кайме нижней губы –
полушаровидной формы образование, диаметром до 1 см, возвышающееся над окружающими
тканями. Поверхность образования покрыта плотно сидящими чешуйками, пальпация
безболезненна. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Бородавчатый предрак
B.
Вирусная бородавка
C.
Кератоакантома
D.
Кожный рог
E.
Папиллома с ороговением
Задание 4.
Мужчина 48 лет жалуется на жжение на слизистой оболочке нижней губы, наличие
шроховатого образования, появившегося 2 месяца назад. Объективно: на слизистой оболочке
нижней губы чуть справа у линии Клейна определяется безболезненный очаг поражения размером
0,8*1,5 см, возвышающийся над окружающими тканями с неровной поверхностью в виде низких
бородавок сероватого цвета. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Бородавчатый предрак
B.
Веррукозная лейкоплакия
C.
Вирусная бородавка
D.
Папиллома с ороговением
E.
Хронический гиперпластический кандидоз
Задание 4.
Мужчина 48 лет жалуется на жжение на слизистой оболочке нижней губы, наличие
122
шроховатого образования, появившегося 2 месяца назад. Объективно: на слизистой оболочке
нижней губы чуть справа у линии Клейна определяется безболезненный очаг поражения размером
0,8*1,5 см, возвышающийся над окружающими тканями с неровной поверхностью в виде низких
бородавок сероватого цвета. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Бородавчатый предрак
B.
Веррукозная лейкоплакия
C.
Вирусная бородавка
D.
Папиллома с ороговением
E.
Хронический гиперпластический кандидоз
Задание 5.
Мужчина 46 лет обратился на консультацию к стоматологу. Предъявляет жалобы на
наличие на красной кайме нижней губы измененного участка беловатого цвета, который заметил 2
недели назад. Объективно: на красной кайме нижней губы слева определяется резко
отграниченный участок полигональной формы размером 0,5*1,0 см. Поверхность очага имеет
серовато-белый цвет и покрыта плотно сидящими мелкими чешуйками. Очаг слегка западает,
окружающие ткани не изменены. Пальпация безболезненна, уплотнение в основании не
определяется. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Болезнь Боуэна
B.
Красная волчанка
C.
Красный плоский лишай
D.
Лейкоплакия, плоская форма
E.
Ограниченный предраковый гиперкератоз
Задание 6.
Мужчина 66 лет предъявляет жалобы на наличие изъязвления на красной кайме нижней
губы, которое существует около 2-х месяцев. Два раза после прикладывания мази заживало,
однако появлялось вновь на разных участках нижней губы. Объективно: красная кайма нижней
губы сухая, по центру, несколько правее, определяется эрозия ярко-красного цвета неправильной
формы размером 1,0*0,8 см, безболезненная при пальпации. Уплотнение в основании не
определяется. Каков наиболее вероятный диагноз?
A.
Вульгарная пузырчатка
B.
Твердый шанкр
C.
Хейлит Манганотти
D.
Хронический рецидивирующий герпес
E.
Эрозивная форма лейкоплакии
Задание 7.
Мужчина 36 лет жалуется на боль в языке при приеме пищи и разговоре, которая беспокоит
его в течение 2-х недель. При осмотре: на слизистой оболочке боковой поверхности языка слева –
вытянутая язва, покрытая некротическим налетом. Края язвы гиперемированы, болезненны при
пальпации. Коронки 36, 37 зубов значительно разрушены, имеются острые края. Каковы
первоочередные действия врача в этой ситуации?
A.
Аппликации кератопластических средств
B.
Обезболивание очага поражения
C.
Удаление некротического налета
D.
Удаление 36 и 37
E.
Хирургическое иссечение язвы
Задание 8.
У мужчины 57 лет, страдающим хроническим гепатохолециститом, во время санации зубов
на слизистой оболочке правой щеки, ближе к углу рта, было выявлено бугристое образование
белого цвета, безболезненное, с уплотнением в основании. На зубах – темный налет курильщика.
123
Какова первоочередная тактика стоматолога в этой ситуации?
A.
Устранение вредных привычек (курение)
B.
Санация полости рта
C.
Проведение криодеструкции очага поражения
D.
Направление на консультацию к гастроэнтерологу
E.
Направление на консультацию к онкологу
Задание 9.
Мужчина 27 лет обратился к стоматологу с жалобами на болезненность нижней губы.
Считает себя больным в течение 2-х лет, когда на нижней губе впервые появилась трещина,
которая через неделю зажила, однако через некоторое время появилась вновь. Последняя трещина
не заживает уже в течение месяца. Объективно: на красно кайме нижней губы по центру
определяется глубокая трщина, частично переходящая на слизистую оболочку, прикрытая
коричневой коркой. Края трещины разведены, уплотнены. Выберите оптимальный метод лечения
в этой ситуации.
A.
Антибактериальные мази
B.
Кортикостероидные мази
C.
Кератопластические средства
D.
Облучение гелий-неоновым лазером
E.
Иссечение трещины
Задание 10.
Женщина 56 лет лечится у стоматолога по поводу эрозивно-язвенной формы красного
плоского лишая. Комплексная консервативная терапия на протяжении месяца эффекта не дала.
Выберите наиболее рациональный метод физиолечения для этой больной.
A.
Гелий-неоновый лазер
B.
Криодеструкция
C.
УВЧ-терапия
D.
УФ-облучение
E.
Фонофорез с солкосерилом
Краткие методические указания к работе на практическом занятии.
В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и целей занятия
проводится проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестовых заданий.
Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приему больных (желательно
тематических) в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят осмотр и
инструментальные методы обследования, выделяют ведущий клинический синдром, с помощью
диагностических алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, анализируют результаты
дополнительных методов исследования. В результате тщательного клинического разбора с
помощью преподавателя устанавливают предварительный или окончательный диагноз,
определяют план обследования, тактику ведения больного, с помощью тактических алгоритмов –
принципы и методы лечения больного. Далее студент заполняет амбулаторную карту
стоматологического больного, направление на обследование или консультацию другого
специалиста.
После этого проводится разбор и коррекция усвоения содержания обучения с помощью
слайдов, атласа, ситуационных задач. В конце занятия студенты решают тесты для итогового
контроля, подводится общий итог занятия, выставляются оценки.
124
Граф логической структуры темы: «Дифференциальная диагностика предраковых
заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Лечение и
профилактика».
125
126
127
128
Содержание
Тема №1. «Диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения и профилактики
кариеса зубов».
Тема №2. «Общая характеристика и классификация пломбировочных материалов.
Использование цементов (минеральных, полимерных) и амальгам для пломбирования
кариозных полостей».
Тема № 3. «Композиты и компомеры: состав, клаcсификация. Подготовка зубов к
реставрации, очищение, выбор цвета, особенности препарирования кариозных полостей,
изоляция зубов, особенности медикаментозной обработки».
Тема 4. «Адгезивные системы. Классификация. Методы кондиционирования эмали и
дентина».
Тема № 5. «Современные технологии работы с разными композитами, показания к
применению. Технологические приборы и устройства для работы с композитами.
Ошибки и осложнения во время работы с композитами и компомерами».
Тема № 6. «Диагностика, дифференциальная диагностика пульпита и периодонтита. Ошибки
в диагностике».
Тема № 7. «Современные методы лечения осложненного кариеса. Современные технологии
препарирования и обтурации корневых каналов. Ошибки и осложнения при лечении».
Тема № 8: «Диагностика, дифференциальная диагностика и современные методы лечения
некариозных поражений зубов».
Тема №9. «Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика
катарального, гипертрофического и язвенного гингивита».
Тема №10. «Клиника, дифференциальная диагностика пародонтита, пародонтоза.
Современные методы лечения. Ошибки в диагностике».
Тема №11. «Диагностика, дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки
полости рта инфекционной природы (СПИД, дифтерия, туберкулез, сифилис, гонорея).
Тактика врача-стоматолога».
Тема № 12. «Проявления в полости рта заболеваний крови».
Тема №13. «Диагностика, дифференциальная диагностика проявлений заболеваний кожи
(красный плоский лишай, красная волчанка, пузырчатка, многоформная экссудативная
эритема и др.) на слизистой оболочки полости рта. Лечение».
Тема 14. «Дифференциальная диагностика предраковых заболеваний красной каймы губ и
слизистой оболочки полости рта. Лечение и профилактика».
3
12
21
26
30
36
42
52
59
71
83
94
107
118
129