автореферат - Волгоградский государственный медицинский

На правах рукописи
Хафиз Эйса Сибхан Азраг
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ
КСАНТИНОКСИДАЗЫ, КСАНТИНДЕГИДРОГЕНАЗЫ,
5´-НУКЛЕОТИДАЗЫ В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ,
ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ
СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
14.00.39 – ревматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
выполнена в Учреждении Российской
академии
медицинских
наук
«НИИ
клинической
и
экспериментальной
ревматологии
РАМН»
и
ГОУ
ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию РФ
Волгоград
–
2009Работа
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
МАРТЕМЬЯНОВ Владислав Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
МАРАСАЕВ Вячеслав Владимирович
Ярославская государственная
медицинская академия
доктор медицинских наук, профессор
ЗАВОДОВСКИЙ Борис Валерьевич
НИИ клинической и экспериментальной
ревматологии РАМН
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Оренбургская
государственная медицинская академия»
Защита состоится 

2009 г. в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.008.02 в ГОУ ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию РФ.
Автореферат разослан  ____  ______________ 2009 г.
2
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
А.Р. БабаеваОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы достигнуты
определенные успехи в борьбе с системной красной волчанкой (СКВ):
увеличилась продолжительность жизни, повысилось ее качество, но, тем
не менее, распространенность остается высокой, и отмечается тенденция к
ее росту. Сложность как первичной диагностики СКВ, так и ее рецидивов
с субклиническим течением, выраженное прогрессирующее течение с
тяжелым поражением внутренних органов, длительная потеря
трудоспособности, частая ранняя и стойкая инвалидизация, высокая
летальность в относительно молодом возрасте, постоянный пожизненный
прием лекарственных средств, значительный экономический ущерб для
общества — все это создает значительные трудности в борьбе с данным
заболеванием, и эта проблема весьма актуальна как в медицинском, так и
социальном аспектах.
Новые комплексные методы лечения больных СКВ с включением
больших доз глюкокортикоидов, иммунодепрессантов (пульс-терапия,
синхронная интенсивная терапия) позволили выводить больных из
тяжелых кризисных состояний, но добиться полной клинической
ремиссии и не допустить рецидивов болезни в большинстве случаев не
удается
(М. Иванова, 1995; С. Соловьев, 2000; Е. Насонов, 2006). Во многом
подобная ситуация связана с неясностью отдельных патогенетических
механизмов СКВ и, вероятно, что общепринятая терапия больных,
основанная на иммунной концепции патогенеза СКВ, не затрагивает
неизвестные, но возможно очень значимые патогенетические звенья СКВ.
Имеются сведения о многочисленных метаболических нарушениях при
СКВ, особый интерес из которых представляют данные о нарушениях
нуклеинового метаболизма, дисбалансе различных нуклеотидов и
нуклеозидов, гиперпродукции антител к ДНК и РНК (Д. Лебедев и др.,
1984; В. Насонова и др., 1998). Известно, что пуриновые метаболиты
(аденозин, гуанозин) принимают активное участие в созревании,
пролиферации и дифференциации иммунокомпетентных клеток —
лимфоцитов, отвечающих за антителообразование и иммунологическую
реактивность (Н. Дмитренко, 1984). Исходя их этого, можно
предположить, что в развитии СКВ играют определенную роль не только
иммунные нарушения, но и дефекты ферментного метаболизма пуринов,
на основе которых формируются патологические иммунные реакции.
Поэтому работы, направленные на изучение активности энзимов,
регулирующих содержание пуриновых метаболитов, представляются
3
перспективными, так как позволят приблизиться к пониманию отдельных
звеньев патогенеза СКВ, причин иммунных нарушений.
Достаточно
актуальными
задачами
остаются
диагностика
минимальной активности патологического процесса при СКВ при его
хроническом течении, разграничение фаз клинической ремиссии и
обострения, дифференциальная диагностика СКВ с дискоидной красной
волчанкой (ДКВ). Решению некоторых из этих задач и посвящена наша
работа, в которой использовались, помимо общепринятых клиникоинструменталь-ных и лабораторных исследований, оригинальные методы
исследований активности энзимов пуринового метаболизма (ПМ):
ксантиноксидазы (КО), ксантиндегидрогеназы (КДГ) и 5´-нуклеотидазы
(5´-НТ) в трех биологических средах (лизаты лимфоцитов, эритроцитов и
плазма крови).
Цель исследования. Повышение качества диагностики активности
патологического процесса при СКВ, дифференциальной диагностики СКВ
и ДКВ, объективизации контроля эффективности проводимой терапии с
использованием показателей активности КО, КДГ и 5'-НТ в лизатах
лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови. Выявление особенностей ПМ
при СКВ и ДКВ, способствующих выяснению патогенетических различий
этих заболеваний.
Задачи исследования.
1.
Изучить активность КО, КДГ и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов,
эритроцитов и плазме крови здоровых людей, установить референтные
пределы для активности этих энзимов у здоровых и изучить зависимость
активности КО, КДГ и 5'-НТ в трех биологических средах от пола и
возраста.
2.
Изучить активность КО, КДГ, 5'-НТ, содержание мочевой
кислоты (МК) у больных СКВ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и
плазме крови в процессе лечения: при поступлении на лечение, через 1012 дней и перед выпиской из стационара.
3.
Изучить особенности энзимного профиля крови у больных
СКВ в зависимости от степени активности патологического процесса,
характера течения, поражения почек и сердца.
4.
Изучить корреляционные связи между активностями КО, КДГ,
5'-НТ у больных СКВ в трех биологических средах.
5.
Выявить энзимологические особенности крови больных СКВ и
ДКВ, способствующие их дифференциации.
6.
Оценить возможность использования изученных энзимных
показателей крови в качестве дополнительных критериев эффективности
проводимой терапии больных СКВ.
4
Научная новизна. Впервые у больных СКВ в трех биологических
средах (лизаты лимфоцитов, эритроцитов и плазма крови) проведено
параллельное исследование активности трех энзимов ПМ: КО, КДГ и 5'НТ, а также содержания МК в зависимости от степени активности
патологического процесса, характера течения, эффективности проводимой
терапии, наличия органных поражений и показано, что изученные
энзимные показатели способствуют уточнению степени активности
патологического
процесса,
характера
течения
заболевания,
объективизации оценки эффективности проводимой терапии. Также
впервые были проведены сравнительные исследования активности КО,
КДГ и 5'-НТ в трех биологических средах у больных СКВ и ДКВ и
выявлены энзимологические особенности крови при этих двух
заболеваниях. Изучены корреляционные связи между активностью
энзимов в трех биологических средах в зависимости от активности
патологического процесса у больных СКВ. Выдвинута гипотеза о
возможности первичности нарушений ПМ и вторичности иммунных
нарушений в патогенезе СКВ.
Практическая ценность.
Проведенные исследования показали, что определение активности
КО, КДГ и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови
больных СКВ в комплексе с клиническими данными может оказать
существенную помощь в выявлении минимальной активации
патологического процесса, разграничении фаз клинической ремиссии и
обострения заболевания, уточнении степени активности патологического
процесса, объективизации оценки эффективности проводимой терапии
больных СКВ. Исследования активности КО, КДГ и 5'-НТ в трех
биологических средах способствуют дифференциации СКВ и ДКВ.
Внедрение в практику.
Методы определения активности КО, КДГ и 5'-НТ в лизатах
лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови внедрены в работу
муниципального учреждения здравоохранения Городская клиническая
больница № 25
г. Волгограда. С результатами энзимных исследований и возможностями
энзимной диагностики при ревматических заболеваниях систематически
знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования, научнопрактических конференциях, студенты старших курсов Волгоградского
государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
Показатели активности КО, КДГ и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов,
эритроцитов и плазме крови у больных СКВ могут быть использованы в
качестве дополнительных вспомогательных тестов для ранней
диагностики обострения заболевания, уточнения степени активности
5
патологического процесса, характера течения, объективизации оценки
эффективности проводимой терапии, дифференциальной диагностики
СКВ и ДКВ.
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ. Материалы
диссертации докладывались на научных сессиях и конференциях НИИ
клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и Волгоградской
государственной медицинской академии (2007-2008 гг.). Первичная
экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета НИИ
клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры
госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского
университета 12 февраля 2009 г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 210 страницах компьютерного текста и
состоит из введения; части I – обзора литературы, представленного одной
главой, в которой изложены обобщенные сведения о значении ПМ и
отдельных его энзимов в биологии и медицине; части II – собственных
исследований, состоящей из 4 глав, содержащих клиническую
характеристику больных, методы исследований, результаты исследований
и их обсуждение, выводы и практические рекомендации.
Диссертация иллюстрирована 49 таблицами, 11 рисунками, 4
выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит
359 источников, из которых 99 отечественных и 260 зарубежных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Под наблюдением в условиях стационара находились 54 больных
СКВ, из которых 49 (90,7%) женщин и 5 (9,3%) мужчин. Возраст больных
колебался в пределах 22-60 лет. Средний возраст больных — 39,9±1,2
(σ=8,9) лет. Преобладали больные в возрасте 31-40 лет (44,4%). Средняя
продолжительность болезни — 7,19±0,54 (σ=4,0) лет. Диагностика СКВ
проводилась на основании всестороннего клинического обследования с
использованием
инструментальных,
лабораторных
методов,
диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации
(АРА) и отечественных ученых-ревматологов (В. Насонова и др., 1989; М.
Hochberg, 1997).
Степень активности патологического процесса при СКВ и характер
течения заболевания определялись на основании клинических и
лабораторных
показателей
в
соответствии
с
отечественной
классификацией, а также с использованием индексов SLAM (Systemik Lupus Activity Measure), рекомендованных АРА (В.Насонова и др., 1989; Tan
et al, 1982; Isenberg et al, 1998). I степень активности процесса установлена
у 15 (27,8%) больных СКВ, II степень — у 30 (55,6%) и III степень — у 9
6
(16,7%) больных. Хроническое течение заболевания наблюдалось у 17
(31,5%) больных, подострое — у 32 (59,3%) и острое течение — у 5
(9,3%) больных. Хроническое течение преобладало при I степени (70,6%),
подострое — при II степени (78,1%) и острое течение определялось только
при III степени активности процесса.
В клинической картине заболевания наиболее часто наблюдались
поражения кожи и суставов (94,4%), сердца, почек (51,9%), бронхолегочного аппарата (42,6%). У большинства больных (85,2%) отмечались
комбинированные поражения различных органов и систем. Всем больным
проводилась комплексная гормонально-медикаментозная терапия. Доза
глюкокортикоидов варьировала от 15 до 90 мг (по преднизолону) в сутки
и зависела от степени активности процесса и наличия висцеритов.
Болезньмодифицирующие
средства (циклофосфамид, азатиоприн,
метотрексат) использовались у 32 (59,3%) больных, пульс-терапия — у 8
(14,8%), плазмаферез – у 9 (16,7%) больных. НПВП и различные
симптоматические средства использовались у большинства больных.
Контрольную группу составили 24 больных ДКВ, из которых 9
(37,5%) мужчин и 15 (62,5%) женщин. Средний возраст больных —
39,4±2,2 года, средняя продолжительность заболевания — 4,8±0,9 лет.
Очаги поражения кожи чаще наблюдались на щеках и спинке носа
(33,3%). Характерными признаками очагов были эритема, инфильтрация,
фолликулярный гиперкератоз. У всех больных в очагах поражения кожи
наблюдались явления эритемы, инфильтрации, что свидетельствовало об
обострении процесса. Артралгии отмечались в 12,5% случаев. Лечение
больных ДКВ проводилось в амбулаторных условиях опытным врачомдерматологом. Энзимные и другие исследования проводились однократно
в первые 2-3 дня при обращении к врачу.
Выделение клеток (лимфоцитов и эритроцитов) из венозной крови
проводилось по методике, предложенной Böyum (1968), с использованием
лимфосепа (Lympho separation mudium) фирмы "JCN Biomedical" с
плотностью раствора 1,077-1,079 г/мл. Лизаты клеток готовились путем
замораживания-оттаивания-центрифугирования. Активность энзимов в
лизатах лимфоцитов рассчитывалась в нмоль/мин/мл на 1 мл, содержащий
1×107 клеток, в эритроцитах — на 1 мл, содержащий 1×109 клеток, в
плазме — на 1 мл.
Определение активности 5'-НТ во всех трех биологических средах
проводилось по методике R. Wood, Williams (1981), КО — по
модифицированной методике Калькара (1973), КДГ — по методике Z.
Devenui et al. (1987).
Референтные пределы активности энзимов для здоровых людей
(условная норма) рассчитывалась по формуле: М±2σ (95% вероятность).
Энзимные исследования проведены у 33 практически здоровых людей
7
(доноры станции переливания крови), из которых 18 (54,5%) мужчин и
15 (45,5%) женщин. Средний возраст — 36,2±1,9 (σ=10,9) лет.
У всех больных СКВ энзимные и другие лабораторные исследования
в процессе лечения проводились трижды: при поступлении, через 10-12
дней и перед выпиской из стационара.
Помимо оригинальных энзимных исследований, у больных
определялись общепринятые показатели: общий анализ крови и мочи,
аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, общий белок и белковые
фракции крови, креатинин крови, сиаловые кислоты, мочевая кислота,
СРБ, ЦИК, иммуноглобулины, АНФ, антитела к н-ДНК.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью
параметрических и непараметрических методов анализа с использованием
программных пакетов «STATISTIKA 6.0». При сравнении групп по
количественному признаку использовались критерии Манна-Уитни,
Стьюдента, Вилкоксона, корреляционный анализ проводился по методу
Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Существенных различий показателей активности КО, КДГ и 5´-НТ у
здоровых людей во всех трех биологических средах в зависимости от пола
и возраста не выявлено.
При поступлении в стационар у больных СКВ (всей группы), по
сравнению со здоровыми (табл. 1-3), в плазме крови выше активность КО,
ниже активность КДГ и 5-НТ (все р0,001); в лизатах эритроцитов ниже
активность 5-НТ (р0,001); в лизатах лимфоцитов ниже активность всех
изученных энзимов (р0,001).
Анализ корреляционных связей между активностями энзимов
показал, что по сравнению со здоровыми, в плазме изменились как
направления, так и прочность связей: между КО—КДГ обратные
высокопрочные связи стали умеренными, между КО—5-НТ умеренные
прямые связи сменились на слабые обратные, а обратные связи между
КДГ—5-НТ сменились на прямые умеренные. В лизатах эритроцитов
значительно уменьшилась прочность обратных связей между КО—КДГ,
прямые умеренные связи между КО—5-НТ изменились на слабые
обратные, а между КДГ—5-НТ слабые обратные связи поменялись на
слабые прямые связи. В лимфоцитах, практически, не изменились прямые
умеренные связи между КО—5-НТ, между КО—КДГ умеренные
обратные связи сменились на прямые высокопрочные, а между КДГ—5НТ умеренные обратные связи поменялись на прямые умеренные связи.
У больных СКВ с хроническим течением заболевания (всей группы)
при поступлении на лечение (табл. 1-3) отмечалось в плазме повышение
8
активности КО (р0,001), КДГ (р=0,008) и 5-НТ (р=0,036); в лизатах
лимфоцитов снижение активности всех энзимов: КО, КДГ и 5-НТ (все
р0,001); в лизатах эритроцитов повышение активности КО (р0,001),
снижение активности КДГ (р0,001) и тенденция к повышению
активности 5-НТ (р=0,062).
У больных СКВ с подострым течением (всей группы) при
поступлении, по сравнению со здоровыми (табл. 1-3), в плазме выше
активность КО, ниже КДГ и 5-НТ (все р0,001); в лимфоцитах ниже
активность всех энзимов (р0,001); в эритроцитах ниже активность 5-НТ
(р0,001) и определялась тенденция к повышению активности КО
(р=0,062) и снижению активности КДГ (р=0,094).
У больных СКВ с острым течением (всей группы) при поступлении в
стационар, по сравнению со здоровыми (табл. 1-3), в плазме выше
активность КО, ниже КДГ и 5-НТ (все р0,001); в эритроцитах ниже
активности КО, 5-НТ и выше КДГ (все р0,001); в лимфоцитах ниже
активности всех энзимов (все р0,001).
Между всеми вариантами течения заболевания выявлены
существенные энзимные различия. Так, у больных с хроническим
течением, по сравнению с подострым, в плазме ниже активность КО, но
выше КДГ и
5-НТ (все р0,001), в эритроцитах выше активность КО, 5-НТ и ниже
КДГ (все р0,001), в лимфоцитах выше активность всех энзимов (все
р0,001); по сравнению с острым течением, в плазме выше активность
КДГ, 5-НТ, но ниже КО (все р0,001), в эритроцитах выше активность
КО, 5-НТ и ниже КДГ (все р0,001), в лимфоцитах выше активность всех
энзимов (все р0,001).
У больных СКВ с подострым течением, по сравнению с острым, в
плазме выше активность КДГ (р0,001), 5-НТ (р=0,033), ниже КО
(р0,001), в эритроцитах выше активность КО, 5-НТ и ниже КДГ (все
р0,001), в лимфоцитах выше активность всех энзимов: КО и 5-НТ
(р0,001), КДГ (р=0,008).
Вышеприведенный анализ энзимных показателей крови у больных
СКВ был проведен без учета степени активности патологического
процесса, и поэтому он является лишь отражением общей тенденции
изменений активности изученных энзимов при этом заболевании.
Учитывая, что степень активности процесса может оказать весьма
существенное влияние на энзимный профиль крови, что было показано
при большинстве ревматических заболеваний (Т. Брагина, 2006; Н.
Ермолаева, 2007; О. Слюсарь, 2008), нами был проведен анализ энзимных
9
показателей крови у больных СКВ при различных степенях активности
процесса.
I степень активности процесса. При поступлении на лечение, по
сравнению со здоровыми (табл. 1-3), в плазме выявлено повышение
активности всех ферментов (все р0,001), в лимфоцитах — снижение
активности всех ферментов (все р0,001), в эритроцитах — повышение
активности КО (р0,001), 5´-НТ (р=0,008) и снижение активности КДГ
(р0,001). Повышение уровня МК было несущественным (р=0,072). Если
же учитывать не среднестатистические величины активности энзимов, а
индивидуальные энзимные показатели, то в плазме крови за референтные
пределы здоровых людей (М±2) активность КО выходила в 60% случаев
(выше, чем у здоровых), активность КДГ была выше в 40%, 5´-НТ — в
13,3% случаев, в лимфоцитах активность КО была ниже в 26,7%, КДГ — в
33,3% и 5´-НТ в 80% случаев, в эритроцитах активность КО была выше в
86,7%, 5´-НТ — в 26,7%, а КДГ — ниже в 86,7% случаев.
В то же время у этих же больных за референтные пределы здоровых
людей выходили показатели СОЭ, СРБ, ЦИК в 40%, гамма-глобулины, АТ
к н-ДНК, АНФ — в 46,7%, иммуноглобулины G — в 33,3% случаев.
То есть, показатели активности КО в плазме, 5´-НТ в лимфоцитах,
КО и КДГ в эритроцитах оказались более чувствительными и
информативными в индикации минимальной активности патологического
процесса при СКВ, чем самые демонстративные в этом аспекте
общепринятые
острофазовые
клинико-иммунно-биохимические
показатели.
Анализ корреляционных связей показал наличие прямых умеренных
связей между активностями всех энзимов в плазме и лимфоцитах,
обратных умеренных связей между КО—КДГ, КДГ—5´-НТ и прямых
умеренных связей между КО—5´-НТ в эритроцитах.
Выявлены также в плазме прямые умеренные связи между активностями
КО, КДГ и IgG, ЦИК, АТ к н-ДНК (r от 0,3 до 0,41). В лизатах эритроцитов
между активностью КО и IgG, ЦИК и АТ к н-ДНК определялись прямые
умеренные связи (r от 0,44 до 0,65), а между КДГ и IgG, ЦИК и АТ к н-ДНК —
обратные умеренные связи (r от -0,42 до -0,72) и обратные слабые связи между
5´-НТ и IgG, ЦИК, АТ к н-ДНК (r от -0,17 до -0,21). В лимфоцитах между
активностью всех энзимов и всеми изученными иммунными показателями
определялись обратные умеренные связи (r от -0,27 до -0,71).
Через 10-12 дней лечения наблюдалась положительная динамика
некоторых энзимных показателей: в плазме снизилась активность 5´-НТ
(р=0,034) и наметилась тенденция к снижению активности КО (р=0,072) и
КДГ (р=0,053), в лимфоцитах повысилась активность 5´-НТ (р=0,037) и
несколько повысилась активность КДГ (р=0,056) и КО (р=0,11), в
1
0
эритроцитах наметилась тенденция к снижению активности 5´-НТ
(р=0,068), КО (р=0,057) и повышению КДГ (р=0,053).
По окончании курса стационарного лечения (табл. 1-3), по
сравнению с начальным этапом, наблюдалась положительная динамика
клинического состояния больных, индекс SLAM уменьшился на 20,9%
(р0,001), в плазме снизилась, а в лимфоцитах повысилась активность
всех энзимов (все р0,001), в эритроцитах снизилась активность КО,
повысилась активность КДГ и 5´-НТ (р0,001). Практически,
нормализовалась активность всех энзимов в плазме, активность КО и 5´НТ в эритроцитах, КО и КДГ в лимфоцитах, содержание МК, но осталась
сниженной активность КДГ в эритроцитах (р=0,008) и 5´-НТ в
лимфоцитах (р=0,007).
У больных с хроническим течением заболевания, по сравнению со
здоровыми, в плазме выявлено повышение активности всех энзимов
(p0,001); в лимфоцитах — снижение активности всех энзимов (p0,001);
в эритроцитах — повышение активности КО, 5-НТ и снижение
активности КДГ (p0,001).
1
1
Таблица 1
Активность энзимов в плазме крови здоровых и больных СКВ
Контингент
Здоровые
Кол-во
б-ых
33
СКВ, вся группа
54
СКВ, I степень
активности
15
СКВ, II степень
активности
30
СКВ, III степень
активности
9
СКВ,
хроническое
течение
17
СКВ, подострое
течение
32
СКВ,
течение
5
11
1
2
острое
Стат.
пок-ли
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
Пост.
3,25
0,30
0,05
5,18
1,00
0,14
3,97
0,40
0,10
5,36
0,53
0,10
6,60
0,32
0,11
4,07
0,47
0,11
5,51
0,58
0,10
6,84
0,21
0,09
КО
10-12 дн.
Вып
—
—
4,71
0,78
0,11
3,75
0,30
0,08
4,88
0,48
0,09
5,74
0,19
0,06
3,82
0,34
0,08
5,00
0,50
0,09
5,88
0,13
0,06
3,67
0,34
0,05
3,39
0,15
0,04
3,68
0,32
0,06
4,06
0,17
0,06
3,38
0,15
0,04
3,76
0,32
0,06
4,06
0,21
0,09
Пост.
5,18
0,26
0,05
4,62
0,78
0,11
5,64
0,28
0,07
4,46
0,29
0,05
3,48
0,20
0,07
5,50
0,43
0,11
4,36
0,42
0,07
3,34
0,11
0,05
КДГ
10-12 дн.
Вып.
—
—
4,75
0,57
0,08
5,47
0,18
0,05
4,66
0,22
0,04
3,87
0,17
0,06
5,37
0,29
0,07
4,58
0,34
0,06
3,76
0,09
0,04
5,01
0,23
0,03
5,23
0,12
0,03
5,01
0,14
0,03
4,63
0,10
0,03
5,23
0,10
0,02
4,96
0,18
0,03
4,62
0,08
0,04
Пост.
5,41
0,45
0,08
5,04
0,62
0,08
5,93
0,31
0,08
4,75
0,21
0,04
4,49
0,18
0,06
5,74
0,51
0,12
4,77
0,31
0,06
4,36
0,11
0,05
5-НТ
10-12 дн.
Вып.
—
—
5,11
0,42
0,06
5,70
0,22
0,06
4,94
0,18
0,03
4,69
0,14
0,05
5,58
0,32
0,08
4,94
0,25
0,04
4,60
0,10
0,05
5,27
0,17
0,02
5,37
0,14
0,04
5,29
0,15
0,03
5,07
0,10
0,03
5,40
0,14
0,03
5,25
0,13
0,02
5,00
0,07
0,03
12
Таблица 2
Активность энзимов в лизатах эритроцитов здоровых и больных СКВ
Контингент
Здоровые
СКВ,
группа
33
вся
СКВ, I степень
активности
СКВ,
II
степень
активности
СКВ,
III
степень
активности
СКВ,
хроническое
течение
СКВ,
подострое
течение
СКВ,
острое
течение
1
3
Кол-во
б-ых
54
15
30
9
17
32
5
Стат.
пок-ли
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
Пост.
22,7
1,67
0,29
24,0
5,28
0,72
29,6
3,66
0,95
23,7
2,14
0,39
15,5
1,97
0,66
29,0
3,72
0,90
22,8
3,09
0,55
14,4
1,88
0,84
КО
10-12 дн.
Вып
—
—
23,2
4,02
0,55
27,7
2,78
0,72
22,8
1,66
0,30
17,2
1,82
0,61
27,3
2,84
0,69
22,1
2,10
0,37
16,1
1,78
0,80
22,1
1,16
0,16
23,1
0,88
0,23
22,0
0,74
0,13
20,4
0,36
0,12
23,1
0,84
0,20
21,8
0,85
0,15
20,3
0,43
0,19
Пост.
47,9
1,71
0,30
45,8
11,9
1,62
38,3
4,06
1,05
43,3
8,37
1,53
66,4
6,56
2,19
36,4
2,94
0,71
46,9
6,21
1,63
70,4
5,53
2,48
КДГ
10-12 дн.
—
46,1
8,78
1,19
40,7
2,96
0,76
44,3
6,13
1,12
61,3
5,77
1,92
39,2
2,63
0,64
46,9
6,48
1,15
64,7
5,09
2,28
Вып. Пост.
39,9
—
5,58
0,97
48,2 32,9
3,17 8,88
0,43 1,21
46,1 45,5
1,79 7,03
0,46 1,81
48,0 28,8
1,96 1,75
0,36 0,32
52,6 25,3
4,10 1,40
1,37 0,47
45,7 43,5
1,75 8,52
0,42 2,07
48,5 28,5
1,67 2,06
0,30 0,36
54,9 24,3
4,10 0,69
1,83 0,31
5-НТ
10-12 дн.
Вып.
—
—
33,7
6,36
0,87
42,5
5,33
1,38
30,9
1,49
0,27
28,2
1,04
0,35
41,1
6,34
1,54
30,7
1,81
0,32
27,5
0,55
0,25
36,7
3,03
0,41
40,8
1,64
0,43
35,8
1,34
0,24
33,1
0,65
0,22
40,3
2,09
0,51
35,5
1,56
0,28
32,7
0,35
0,16
Таблица 3
Активность энзимов в лизатах лимфоцитов здоровых и больных СКВ
Контингент
Кол-во
б-ых
Здоровые
33
СКВ, вся группа
54
СКВ, I степень
активности
15
СКВ, II степень
активности
30
СКВ, III степень
активности
9
СКВ,
хроническое
течение
17
СКВ, подострое
течение
32
СКВ,
течение
5
1
31
4
острое
Стат.
пок-ли
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
M

m
Пост.
20,2
2,12
0,37
13,8
2,24
0,31
16,9
1,26
0,33
13,1
0,85
0,16
11,2
0,70
0,23
16,5
1,62
0,39
12,9
1,02
0,18
10,8
0,69
0,31
КО
10-12 дн.
Вып
—
—
15,0
1,67
0,23
17,2
1,03
0,27
14,4
0,71
0,13
13,0
0,39
0,13
16,7
1,40
0,34
14,3
0,99
0,17
13,1
0,53
0,24
18,8
0,94
0,13
19,7
0,57
0,15
18,7
0,74
0,14
17,6
0,43
0,14
19,4
0,88
0,21
18,6
0,82
0,14
17,9
0,28
0,13
Пост.
31,1
4,14
0,72
16,4
5,05
0,69
23,9
2,07
0,54
14,2
1,23
0,22
11,1
0,54
0,18
22,1
4,17
1,01
14,2
2,61
0,46
10,8
0,46
0,21
КДГ
10-12 дн.
Вып.
—
—
18,7
4,32
0,59
25,2
1,54
0,40
16,7
1,30
0,24
14,8
0,65
0,22
23,7
3,60
0,87
16,9
2,62
0,46
14,8
0,19
0,08
26,0
3,36
0,46
30,4
0,94
0,24
24,6
2,09
0,38
23,3
2,46
0,82
28,6
2,95
0,72
24,8
3,00
0,53
24,3
1,03
0,46
Пост.
35,9
2,39
0,42
28,7
2,00
0,27
30,5
1,58
0,41
28,6
1,31
0,24
25,9
0,81
0,27
30,8
1,13
0,27
28,1
1,23
0,22
25,3
0,64
0,28
5-НТ
10-12 дн.
Вып.
—
—
32,6
2,50
0,34
31,9
1,34
0,35
30,5
1,15
0,21
28,0
0,74
0,25
32,2
0,87
0,21
30,0
1,13
0,20
27,5
0,68
0,30
34,0
0,98
0,13
34,4
0,96
0,25
34,3
0,69
0,13
32,7
0,66
0,22
34,8
0,65
0,16
33,9
0,80
0,14
32,4
0,68
0,30
После проведенного курса стационарного лечения нормализовались
среднестатистические величины активности всех энзимов в трех средах.
У больных с подострым течением, по сравнению со здоровыми, в
плазме крови выше активность КО (p0,001); в эритроцитах выше
активность КО (p0,001), ниже КДГ (p=0,035) и 5-НТ (p=0,048); в
лимфоцитах ниже активность КО (p=0,006), КДГ (p=0,005) и 5-НТ
(p0,001).
Среднестатистические величины активности всех энзимов во всех
средах исследований по окончании курса лечения не имели существенных
отличий от здоровых.
Сравнительные исследования показали, что при хроническом
течении, по сравнению с подострым, в плазме ниже активность КО
(p=0,006) и выше КДГ (p=0,004); в эритроцитах ниже активность КДГ
(p0,001) и выше 5-НТ (p0,001); в лимфоцитах выше активность КО
(p=0,004), КДГ (p=0,008) и 5-НТ (p=0,005). То есть, и при одинаковой
степени активности процесса определяются существенные энзимные
различия во всех трех средах исследований, что свидетельствует о
значительном влиянии характера течения болезни на энзимный профиль
крови, что необходимо учитывать в клинической практике.
II степень активности процесса. При поступлении на лечение
индекс SLAM составил 4,42±0,07 баллов, а в плазме крови (табл. 1), по
сравнению со здоровыми, определялось повышение активности КО и
снижение активности КДГ и 5-НТ (все p0,001), повышение уровня МК
(p=0,044); в эритроцитах (табл. 2) — повышение активности КО (p=0,042),
снижение активности КДГ (p=0,006) и 5-НТ (p0,001); в лимфоцитах
(табл. 3) — снижение активности всех энзимов (p0,001).
В плазме выявлены умеренные обратные связи между КО—КДГ,
КО—5-НТ и прямые умеренные связи между КДГ—5-НТ; в лимфоцитах
— прямые умеренные связи между КО—5-НТ, КДГ—5-НТ и прямые
высокопрочные связи между КО—КДГ, в эритроцитах — обратные
умеренные связи между КО—5-НТ и прямые умеренные связи между
КДГ—
5-НТ.
Между КДГпл. и КДГлимф., 5-НТпл. и 5-НТлимф., 5-НТлимф. и
5-НТэр. определялись высокопрочные прямые связи, умеренные прямые
— между 5-НТпл. и 5-НТэр., обратные умеренные связи между КОпл. и
КОлимф., а остальные связи были слабыми.
В лимфоцитах выявлены также обратные высокопрочные связи
между активностями КО, КДГ и IgG, ЦИК и АТ к н-ДНК (r от –0,75 до
–0,85), обратные умеренные связи между 5-НТ и IgG, ЦИК (r от –0,69 до
14
–0,73), высокопрочные обратные связи между 5-НТ и АТ к н-ДНК
(r= – 0,77).
Через 10-12 дней лечения в плазме снизилась активность КО
(p0,001), повысились ранее сниженные активности КДГ (p=0,006) и
5-НТ (p0,001); в эритроцитах повысилась активность 5-НТ (p0,001); в
лимфоцитах повысились ранее сниженные активности всех энзимов
(p0,001).
После проведенного курса стационарного лечения (табл. 1-3)
наблюдалась нормализация уровня МК, активности 5-НТ в плазме и КДГ
в эритроцитах, но осталась повышенной активность КО в плазме (p0,001)
и сниженной активность КДГ (p=0,007), в эритроцитах — сниженными
активности КО (p=0,041) и 5-НТ (p0,001), в лимфоцитах — сниженными
активности всех энзимов (p0,001), что свидетельствовало о
необходимости продолжения активной терапии в амбулаторных условиях.
Индекс SLAM снизился на 24,9% (p0,001).
У больных с хроническим течением, по сравнению со здоровыми, в
плазме выше активность КО (p0,001); в эритроцитах выше активность
КО (p0,001), ниже КДГ (p0,001) и 5-НТ (p=0,007); в лимфоцитах ниже
активность всех энзимов (p0,001).
По окончании курса лечения в плазме значительно снизилась
активность КО и повысились активности КДГ и 5-НТ (все p0,001); в
эритроцитах снизилась активность КО и повысились активности КДГ и 5НТ (все p0,001); в лимфоцитах повысилась активность всех энзимов
(p0,001).
У больных с подострым течением, по сравнению со здоровыми, в
плазме ниже активность КДГ, 5-НТ и выше КО (все p0,001); в
эритроцитах ниже активность 5-НТ (p0,001), КДГ (p=0,043); в
лимфоцитах ниже активность всех энзимов (p0,001).
После проведенного курса лечения в плазме снизилась активность
КО, повысились активности КДГ и 5-НТ (все p0,001); в эритроцитах
снизилась активность КО (p=0,004), повысилась активность КДГ (p=0,009)
и 5-НТ (p0,001); в лимфоцитах повысилась активность всех энзимов
(p0,001).
Сравнительный анализ показал, что у больных СКВ с хроническим
течением, по сравнению с больными с подострым течением, в плазме
ниже активность КО (p0,001), но выше активности КДГ (p=0,038) и 5НТ (p=0,007); в эритроцитах выше активность КО, 5-НТ (все p0,001),
ниже КДГ (p=0,037); в лимфоцитах выше активность КО (p=0,006), КДГ
(p=0,004) и 5-НТ (p0,001).
III степень активности процесса. При поступлении на лечение, по
сравнению со здоровыми (табл. 1-3), в плазме значительно (в 2 раза) выше
активность КО, ниже КДГ и 5-НТ (все p0,001); в эритроцитах ниже
активность КО, 5-НТ и выше КДГ (все p0,001); в лимфоцитах ниже
активность всех энзимов (p0,001). Индекс SLAM — 7,99±0,28 баллов.
В плазме выявлены прямые умеренные корреляционные связи
между КДГ—5-НТ, обратные между КО—КДГ (r=-0,78) и КО—5-НТ
(r=-0,47); в эритроцитах — прямые высокопрочные связи между КО—
5-НТ, обратные высокопрочные связи между КДГ—5-НТ и умеренные
обратные связи между КО—КДГ; в лимфоцитах — прямые умеренные
связи между КДГ—5-НТ, КО—5-НТ и высокопрочные прямые связи
между КО—КДГ.
В лизатах лимфоцитов между активностью всех энзимов (КО, КДГ и
5-НТ) и иммунными показателями (IgG, ЦИК и АТ к н-ДНК)
определялись обратные высокопрочные корреляционные связи (r от –0,76
до
–0,88).
Через 10-12 дней лечения, по сравнению с исходным фоном, в
плазме отмечалось снижение активности КО (p0,001), повышение
активности КДГ (p0,001) и 5-НТ (p=0,041); в эритроцитах — повышение
активности 5-НТ (p0,001); в лимфоцитах — повышение активности всех
энзимов (p0,001).
По окончании курса лечения, по сравнению с начальным этапом
(табл. 1-3), наблюдалась существенная положительная динамика всех
энзимных показателей, но, тем не менее, большинство энзимных
показателей не достигли уровня здоровых: остались повышенными в
плазме активности КО (p0,001), в эритроцитах — активности КДГ и КО
(все p0,001) и сниженными активности всех энзимов в лимфоцитах
(p0,001).
У больных СКВ с подострым течением, по сравнению с больными с
острым течением, в плазме выше активность КДГ (p=0,029), 5-НТ
(p=0,003) и ниже активность КО (p=0,002), в лимфоцитах выше
активность КО (p=0,041), КДГ (p=0,028) и 5-НТ (p=0,024); в эритроцитах
выше активность КО (p=0,034), 5-НТ (p=0,005) и ниже активность КДГ
(p=0,004).
Таким образом, проведенные исследования показали, что каждой
степени активности процесса и варианту течения заболевания
свойственны
определенные
энзимологические
профили
крови.
Сравнительные исследования показали, что у больных СКВ с I степенью
активности процесса, по сравнению с больными с II степенью, в плазме
выше активности КДГ и 5-НТ, ниже активность КО (все p0,001); в
лимфоцитах выше активность всех энзимов (p0,001); в эритроцитах
выше активность КО (p0,001), 5-НТ (p0,001), ниже активность КДГ
(p=0,038); по сравнению с больными с III степенью, в плазме выше
активности КДГ, 5-НТ и ниже КО (все p0,001), в лимфоцитах выше
активность всех энзимов (p0,001), в эритроцитах выше активности КО,
5-НТ и ниже активность КДГ (все p0,001).
При II степени, по сравнению с III степенью, в плазме выше
активность 5-НТ (p=0,006), КДГ (p0,001) и ниже активность КО
(p0,001), в лимфоцитах выше активность всех энзимов (p0,001), в
эритроцитах выше активности КО, 5-НТ и ниже активность КДГ (все
p0,001).
Выявлена и определенная закономерность: чем выше степень
активности процесса при СКВ, тем в плазме выше активность КО, но
ниже активности КДГ и 5-НТ, в лимфоцитах ниже активности всех
энзимов, в эритроцитах выше активность КДГ, ниже КО и 5-НТ.
В то же время выше было показано, что на энзимный профиль крови
существенно влияет и характер течения: чем острее течение заболевания,
тем в плазме выше активность КО, ниже активности КДГ и 5-НТ, в
лимфоцитах ниже активности всех энзимов, в эритроцитах ниже
активности КО, 5-НТ и выше активность КДГ.
То есть, отмечается определенная однонаправленность энзимных
изменений при нарастании активности процесса и остроты течения
заболевания, что может затруднить определение степени активности
процесса, так как характер течения может «маскировать» степень
активности процесса, накладывая свой отпечаток на энзимный профиль
крови больных СКВ. Исходя из этого, перед нами встала задача:
определить, что же в большей степени влияет на энзимный профиль крови
— характер течения или степень активности процесса? Для решения этой
задачи мы провели сравнительные исследования энзимных показателей
крови больных СКВ с I степенью активности процесса и подострым
течением и больных СКВ с II степенью и хроническим течением, исходя
из предположения, что если характер течения оказывает значительно
большее влияние на энзимный профиль крови, чем степень активности
процесса, то энзимные показатели больных с подострым течением и I
степенью не должны значительно отличаться от показателей больных с II
степенью и хроническим течением.
Сравнительные исследования энзимных показателей этих двух групп
больных выявили, практически, те же энзимные различия, которые
определялись между I и II степенями активности процесса, что
свидетельствовало о том, что на энзимный профиль крови значительно
большее влияние оказывает степень активности процесса, чем характер
течения заболевания. Исходя из этого, любой вариант течения
заболевания не затрудняет уточнение степени активности процесса по
энзимным показателям крови в комплексе с клиническими данными.
Энзимные показатели крови у больных СКВ
с поражениями сердца и почек
Проведенные исследования у больных СКВ, независимо от степени
активности процесса, показали, что у больных с поражением почек, по
сравнению со здоровыми, в плазме выше активность КО, ниже КДГ и
5-НТ (все p0,001), в лизатах лимфоцитов ниже активность всех энзимов
(все p0,001), в эритроцитах ниже активность 5-НТ (p0,001), а по
сравнению с больными без поражения почек, в плазме выше активность
КО (p0,001), ниже КДГ (p0,01) и 5-НТ (p0,001), в лимфоцитах ниже
активности всех энзимов (p0,001), в эритроцитах ниже активность КО
(p0,01), 5-НТ (p0,001) и выше активность КДГ (p0,01).
У больных СКВ с поражением сердца, по сравнению со здоровыми,
в плазме выше активность КО (p0,001), ниже КДГ (p0,01) и 5-НТ
(p0,05), в лимфоцитах ниже активность всех энзимов (p0,001), в
эритроцитах выше активность КО (p0,01), ниже КДГ (p0,05) и 5-НТ
(p0,01), а по сравнению со всеми больными СКВ, в плазме существенных
энзимных различий не определялось, в лимфоцитах выше активность КО
(p0,01) и 5-НТ (p0,001), в эритроцитах существенных энзимных
различий не определялось.
У всей группы больных СКВ с поражением сердца, по сравнению с
больными СКВ с поражением почек, в плазме ниже активность КО
(p0,01), но выше активность КДГ (p0,05) и 5-НТ (p0,05), в
лимфоцитах выше активность КО (p0,01) и 5-НТ (p0,001), в
эритроцитах выше активность КО (p0,05), 5-НТ (p0,05) и ниже
активность КДГ (p0,05).
Учитывая, что поражения почек и сердца могут повлиять на
завышение степени активности патологического процесса при СКВ, мы
провели сравнительные исследования энзимных показателей у больных с
поражением сердца и почек при I степени и у больных (всей группы) с II
степенью. Исследования показали, что у больных с I степенью и
патологией почек, по сравнению с больными с II степенью (всей группы),
в плазме ниже активность КО, выше КДГ и 5-НТ (все p0,001), в
лимфоцитах выше активности КО и КДГ (p0,001), в эритроцитах выше
активность КО и 5-НТ (p0,001).
При СКВ с поражением сердца и I степенью активности процесса, по
сравнению с больными с II степенью (всей группы), в плазме ниже активность
КО, выше КДГ и 5-НТ (все p0,001), в лимфоцитах выше активность КО,
КДГ (p0,001) и 5-НТ (p0,05), в эритроцитах выше активность КО, 5НТ (p0,001).
То есть, выявленные энзимные различия в трех биологических
средах между сравниваемыми группами больных СКВ, были практически
такими же, какие определялись между больными с I и II степенями
активности процесса, что свидетельствует о том, что влияние патологии
как сердца, так и почек на энзимный профиль крови менее значимо, чем
степени активности патологического процесса. Исходя из этого, можно
заключить, что уточнению степени активности патологического процесса
при СКВ по энзимным показателям крови не мешает наличие у больных
поражения сердца и почек.
Таким образом, проведенные нами исследования энзимного профиля
крови в трех биологических средах показали, что наибольшее воздействие
на показатели активности КО, КДГ и 5-НТ в крови больных СКВ
оказывает интенсивность иммуновоспалительного процесса (степень
активности процесса) и значительно меньшее влияние оказывают
характер течения и поражения внутренних органов.
Анализируя результаты энзимных исследований у больных СКВ,
можно отметить, что активность 5-НТ повышена только при I степени и
только в плазме и в эритроцитах, а при II-III степенях снижена в трех
биологических средах. С чем может быть связано повышение активности
5-НТ? Одной из возможных причин может быть повышенная клеточная
проницаемость, ядерная деструкция и повышение уровня АМФ при СКВ
(А. Белов, 1975; Т. Подзорова, 2000). Не исключено также, что повышение
активности 5-НТ является компенсаторной реакцией, направленной на
сбалансированность иммунных процессов (Л. Филановская, 1987).
Возможных причин снижения активности 5-НТ при СКВ
достаточно много, из которых можно выделить следующие: 1. АМФ,
являющаяся субстратом для 5-НТ, расходуется за счет АМФ-дезаминазы
для синтеза ИМФ и возникает дефицит АМФ для 5-НТ. 2. 5-НТ
вследствие каких-то причин приобретает большое сродство к ИМФ или
КМФ (также естественным альтернативным субстратам 5-НТ). 3.
Значительное количество АМФ за счет аденилаткиназы превращается в
АДФ. 4. Активность 5´-НТ снижается за счет низкой активности
аденинфосфорибозилтрансферазы, катализирующей превращение аденина
в АМФ и будет некоторый дефицит АМФ. 5. За счет низкой активности
аденилосукцинат-лиазы, превращающей аденилосукцинат в АМФ. 6. За
счет ингибиции 5-НТ супероксидными радикалами, уровень которых при
СКВ повышен. 7. Высокие концентрации ионов магния, марганца, цинка
(свыше 4 мкмоль) могут также ингибировать 5-НТ.
Вероятно, что это не все причины, но их выяснение имеет хорошие
перспективы, так как их знание предполагает и пути их устранения. В
любом случае снижение активности 5-НТ, особенно в лимфоцитах, носит
негативный характер, так как нарушаются функции лимфоцитов, что
может служить причиной иммунных расстройств при СКВ. Поэтому
одним из альтернативных подходов в лечении больных СКВ может быть
коррекция активности 5-НТ с помощью ее активаторов, из которых
известны малые концентрации ионов магния, марганца, цинка (не свыше 2
мкмоль), глюкокортикоиды, простагландины Е2 (Т. Подзорова, 2000; Cocic, 1995). Возможен и другой подход, заключающийся в стимуляции
активности ферментов, поставляющих АМФ для 5-НТ-реакции.
В результате наших исследований показано, что чем выше
активность процесса, тем выше активность КО в плазме. С чем это может
быть связано? КО является провоспалительным энзимом, и любой
воспалительный процесс сопровождается повышением активности КО. В
ходе катализируемой реакции КО, помимо образования МК, продуцирует
супероксидные радикалы, оказывающие деструктивное влияние на
клеточные мембраны. Поэтому воздействие различными путями на
снижение активности КО в плазме может привести и к снижению
активности воспалительного процесса. Исходя из этого, можно
предположить, что использование ингибиторов КО: никотиновой
кислоты, Д-пеницилламина, верапамила, седуксена, каптоприла, тенидапа
может оказать определенное положительное влияние на купирование
воспалительного процесса при СКВ и составить один из новых
патогенетических подходов в лечении больных СКВ.
Своеобразие КО заключается в ее взаимосвязи с КДГ. По
биохимической логике повышение активности КО сопровождается
снижением активности КДГ и, наоборот, так как они используют один и
тот же субстрат: ксантин или гипоксантин. В нашей работе мы получили
подтверждение этой логике: повышение активности КО в плазме крови
больных СКВ сопровождалось, особенно при II-III степени, снижением
активности КДГ. Исходя из этого, для купирования воспалительного
процесса при СКВ можно использовать как ингибиторы КО, так и
активаторы КДГ или их комбинацию.
Аналогичные взаимосвязи между КО и КДГ выявлены и в
эритроцитах больных. Но в лимфоцитах между КО и КДГ нами
обнаружены совершенно другие взаимосвязи: понижение активности КО
происходит на фоне снижения активности КДГ. Подобные взаимосвязи
труднообъяснимы с классических биохимических позиций. Можно лишь
предполагать, что при СКВ существенно нарушается метаболизм в
лимфоцитах и нормальные взаимосвязи между энзимами.
Больные дискоидной красной волчанкой
В клинической практике нередко, особенно на ранних этапах
эволюции болезней, возникают определенные трудности при
дифференциации СКВ и ДКВ, что связано с некоторой общностью
клинических проявлений этих двух заболеваний. Для выявления
энзимологических особенностей крови больных ДКВ мы провели
исследования активности КО, КДГ и
5-НТ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови и сравнили их с
результатами таких же энзимных исследований у больных СКВ. Под
наблюдением в условиях поликлиники (диспансера) находились 24
больных ДКВ в фазе обострения заболевания.
При поступлении на лечение у больных ДКВ, по сравнению со
здоровыми, в плазме определялась более высокая активность КО (p=0,036)
и более низкая активность КДГ (p0,001) и 5-НТ
(p0,001); в
эритроцитах выше активность КО (p=0,006), КДГ (p0,001) и
незначительно выше активность 5-НТ (p=0,057); в лимфоцитах ниже
активность всех энзимов: КО (p0,001), КДГ (p=0,007) и 5-НТ (p0,001).
Если сравнить энзимные показатели крови больных СКВ и ДКВ, то можно
отметить достаточно много общего в изменениях энзимной активности
при этих заболеваниях. В плазме как при СКВ, так и ДКВ активность КО
выше, а КДГ и 5-НТ ниже, чем у здоровых; в лимфоцитах активность
всех энзимов снижена при ДКВ и СКВ. То есть, как при ДКВ, так и СКВ в
плазме и лимфоцитах активность энзимов меняется в одном направлении.
Но в количественном выражении изменения активности этих
энзимов неоднозначны. Если в плазме больных ДКВ активность КО
повышена на 6,2%, активность КДГ и 5-НТ снижена на 5,8% и 7,2%,
соответственно, то в плазме больных СКВ активность КО повышена на
59,4%, а КДГ и
5-НТ снижена на 10,8% и 6,8%, соответственно. В лимфоцитах больных
ДКВ активности КО, КДГ и 5-НТ снижены на 8,9%, 8,7% и 6,4%,
соответственно, а у больных СКВ активности КО, КДГ и 5-НТ снижены
на 31,7%, 47,3% и 20,1%, соответственно.
В то же время в лизатах эритроцитов при СКВ и ДКВ отмечались и
разнонаправленные изменения активности энзимов: у больных СКВ
активности КО и КДГ не имели отличий от здоровых, активность 5-НТ
была ниже, чем у здоровых, а у больных ДКВ активность всех энзимов
была выше, чем у здоровых.
Сравнительные исследования показали, что у больных ДКВ, по
сравнению с больными СКВ (всей группы), в плазме ниже активность КО
(p0,001), в лизатах лимфоцитов выше активность КО, КДГ и 5-НТ (все
p0,001), в лизатах эритроцитов выше активность КДГ (p=0,004), 5-НТ
(p0,001).
Сравнения энзимных показателей крови больных ДКВ раздельно с
больными СКВ с I, II и III степенями активности процесса выявили еще
больше энзимных различий, чем при сравнении показателей активности
ферментов у больных ДКВ (всей группы) и больных СКВ (всей группы).
Причем, четко отмечалась определенная закономерность: чем выше
активность процесса при СКВ, тем больше выявлялось энзимных
различий между больными ДКВ и СКВ.
Таблица 4
Энзимные показатели крови здоровых и больных ДКВ
Активность энзимов
Среда исследования
Ста. пок-ли
КО
КДГ
5-НТ
Здоровые
M
3,25
5,18
5,41
σ
0,30
0,26
0,45
m
0,05
0,05
0,08
Плазма
n
30
30
30
медиана
3,30
5,20
5,40
квартили
3,0-3,5
4,9-5,4
5,0-5,7
M
20,2
31,1
35,9
σ
2,12
4,14
2,39
m
0,37
0,72
0,42
Лизаты лимфоцитов
n
30
30
30
медиана
20,4
32,2
36,2
квартили
19,3-22,3
26,8-34,5
33,6-38,2
M
22,7
47,9
39,9
σ
1,67
1,71
5,58
m
0,29
0,30
0,97
Лизаты эритроцитов
n
30
30
30
медиана
22,5
47,5
40,7
квартили
21,2-24,4
46,6-49,4
35,0-44,6
Больные ДКВ
M
3,45
4,88
5,02
σ
0,32
0,18
0,22
m
0,07
0,04
0,05
Плазма
n
24
24
24
медиана
3,40
4,90
5,00
квартили
3,25-3,65
4,7-5,0
4,9-5,2
Лизаты лимфоцитов
M
18,4
28,4
33,6
Лизаты эритроцитов
σ
m
n
медиана
квартили
M
σ
m
n
медиана
квартили
1,00
0,20
24
18,3
17,6-19,2
23,8
1,17
0,24
24
23,6
23,0-24,1
1,29
0,26
24
28,1
27,5-29,3
49,4
1,23
0,25
24
49,6
48,4-50,5
1,00
0,20
24
33,5
32,8-34,2
42,1
1,62
0,33
24
42,5
41,0-43,4
Наиболее
демонстративным
энзимным
показателем,
способствующим дифференциации СКВ и ДКВ, оказалась величина
активности 5-НТ в лизатах эритроцитов, которая при ДКВ была или в
пределах нормы, или незначительно повышена, а при СКВ была всегда
ниже, чем у здоровых.
Учитывая случаи трансформации ДКВ в СКВ, можно предположить
угрозу этой трансформации у больных ДКВ в случаях появления у них в
лизатах эритроцитов сниженной активности 5-НТ и соответствующих
клинических проявлений.
Таким образом, проведенные исследования активности КО, КДГ и
5-НТ в трех биологических средах показали наличие существенных
изменений их активности при СКВ, зависящие от клинических
особенностей заболевания, возможность использования изученных
энзимных показателей в оценке эффективности проводимой терапии и
дифференциации СКВ и ДКВ.
ВЫВОДЫ
1.
В лимфоцитах, эритроцитах и плазме крови больных СКВ
выявлены существенные изменения активности энзимов
пуринового метаболизма: КО, КДГ и 5-НТ, зависящие от
клинических
особенностей
заболевания:
активности
патологического процесса, характера течения и органной
патологии.
2.
У больных СКВ в активной фазе в плазме крови отмечалось
повышение активности КО, снижение активности КДГ, 5-НТ,
увеличение содержания МК, в эритроцитах — снижение
активности 5-НТ и в лимфоцитах — снижение активности КО,
КДГ и 5-НТ.
3.
У больных СКВ с I степенью активности патологического
процесса в плазме выше, а в лимфоцитах ниже активность всех
4.
5.
6.
7.
8.
изученных энзимов, а в эритроцитах выше активность КО, 5-НТ и
ниже КДГ. Чем выше степень активности патологического
процесса при СКВ, тем в плазме выше активность КО, ниже КДГ и
5-НТ, в эритроцитах выше активность КДГ, ниже КО и 5-НТ, в
лимфоцитах ниже активности всех энзимов. Между всеми
степенями активности процесса выявлены существенные
энзимные различия.
Наиболее информативными в отражении минимальной активности
процесса при СКВ оказались показатели активности КО в плазме,
5-НТ в лимфоцитах, КО и КДГ в эритроцитах, которые в 60%,
80%, 86,7% и 86,7% случаев, соответственно, выходили за
референтные пределы здоровых лиц.
Между всеми вариантами течения заболевания определяются
существенные энзимные различия во всех трех биологических
средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови, что
способствует их дифференциации. Чем острее течение
заболевания, тем в плазме выше активность КО, ниже КДГ и 5НТ, в эритроцитах ниже активность КО, 5-НТ и выше КДГ, в
лизатах ниже активность всех энзимов.
На энзимный профиль крови больных СКВ, помимо активности
процесса, характера течения, существенное влияние оказывают
поражения почек и сердца. У больных с поражением сердца, по
сравнению с больными с поражением почек, выше активность КО
во всех трех биологических средах, активность 5-НТ выше в
лимфоцитах, эритроцитах и ниже в плазме, активность КДГ выше
в лимфоцитах, но ниже в плазме и эритроцитах. Степень влияния
органных поражений на энзимный профиль крови статистически
менее значима, чем активности патологического процесса.
Анализ корреляционных связей у больных СКВ показал в плазме
наличие обратных умеренных связей между КО—КДГ, прямых
умеренных между КДГ—5-НТ, в эритроцитах – умеренных
обратных связей между КО—КДГ, в лимфоцитах – прямых
умеренных и высокопрочных связей между всеми энзимами.
Направления и прочность корреляционных связей менялись в
зависимости от степени активности процесса. В лизатах
лимфоцитов определялись обратные умеренные и высокопрочные
связи между активностью всех энзимов и уровнем
иммуноглобулинов G, ЦИК и антител к н-ДНК.
У больных ДКВ, по сравнению со здоровыми, в плазме выше
активность КО, ниже КДГ и 5-НТ, в эритроцитах выше
активность КО и КДГ, в лимфоцитах ниже активность всех
9.
10.
1.
2.
3.
энзимов, а по сравнению с больными СКВ, в плазме ниже
активность КО, в эритроцитах выше активность КДГ и 5-НТ, в
лимфоцитах выше активность всех энзимов. Наиболее
демонстративным энзимным показателем, способствующим
дифференциации СКВ и ДКВ, оказалась активность 5-НТ в
эритроцитах, которая при ДКВ была или в пределах нормы, или
слегка повышена, а при СКВ — всегда ниже, чем у здоровых.
Выявленные изменения активности энзимов в лимфоцитах
больных СКВ свидетельствуют о существенных нарушениях
пуринового метаболизма в иммунокомпетентных клетках,
способных
оказать
воздействие
на
пролиферацию,
дифференциацию, функции лимфоцитов, что может привести к
иммунорегуляторным
расстройствам
и
обусловить
патогенетические механизмы СКВ.
В процессе лечения больных СКВ активность энзимов варьирует в
зависимости от изменения клинического состояния больных и,
вследствие этого, изученные энзимные показатели в комплексе с
клиническими данными могут способствовать объективизации
оценки эффективности проводимой терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Референтные пределы (условная норма) активности энзимов для
здоровых лиц, рассчитанные по формуле: М±2σ, составили в
плазме (нмоль/мин/мл) для активности КО: 2,65-3,85; КДГ: 4,665,7; 5-НТ: 4,51-6,31; в лизатах эритроцитов (нмоль/мин/мл —
109клеток) для КО: 19,4-26,0; КДГ: 44,5-51,3; 5-НТ: 28,7-51,1; в
лизатах лимфоцитов (нмоль/мин/мл — 107клеток) для КО: 16,024,4; КДГ: 22,8-39,4; 5-НТ: 31,1-40,7. Содержание МК в плазме:
0,22-0,42 ммоль/л.
Для выявления минимальной активности патологического
процесса при СКВ и ее разграничения с периодом клинической
ремиссии целесообразно определять в лизатах лимфоцитов
активность 5-НТ, в лизатах эритроцитов активность КДГ, которые
в 80% и 86,7% случаев, соответственно, ниже минимальной
границы нормы, а также КО в эритроцитах, активность которой
превышает верхнюю границу нормы в 86,7% случаев.
Для контроля эффективности проводимой терапии больных СКВ в
первые 10-12 дней лечения больных с I степенью активности
процесса рекомендуется ориентироваться на динамику 5-НТ,
активность которой в плазме, в случае улучшения клинического
состояния, снижается, а в лизатах лимфоцитах повышается; у
больных СКВ с II-III степенью — на динамику активности всех
4.
1.
2.
3.
4.
плазменных и лимфоцитарных энзимов, а также эритроцитарной
5-НТ. Активность этих энзимов при улучшении клинического
состояния меняется в сторону нормализации.
При дифференциации СКВ и ДКВ целесообразно, помимо
клинических данных, ориентироваться на активность 5-НТ в
лизатах эритроцитов, которая при СКВ всегда ниже, чем у
здоровых, а при ДКВ или в пределах нормы, или незначительно
повышена.
ПУБЛИКАЦИИ
Зборовский А.Б., Хафис Эйса Сибхан, Мякишев М.В., Мартемьянов
В.Ф., Чернов А.С. Активность энзимов последнего этапа пуринового
метаболизма в плазме крови и лизатах эритроцитов больных
системной красной волчанкой // Актуальные проблемы современной
ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б.
Зборовского. — Вып. XXV. — Волгоград, 2008. — С. 46-47.
Мартемьянов В.Ф., Хафис Эйса Сибхан, Стажаров М.Ю., Бедина С.А.,
Ермолаева
Н.А.
Показатели
активности
ксантиноксидазы,
ксантиндегидрогеназы и 5´-нуклеотидазы в лизатах лимфоцитов и
плазме крови больных системной красной волчанкой и дискоидной
красной волчанкой // Актуальные проблемы современной
ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б.
Зборовского. — Вып. XXV. — Волгоград, 2008. — С. 70-71.
Хафис Эйса Сибхан, Мартемьянов В.Ф., Морозова Т.А., Коренская
Е.Г.,
Стажаров
М.Ю.
Активность
ксантиноксидазы,
ксантиндегидрогеназы и 5´-нуклеотидазы в плазме крови больных
системной красной волчанкой // Актуальные проблемы современной
ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б.
Зборовского. — Вып. XXV. — Волгоград, 2008. — С. 121-122.
Мозговая Е.Э., Хафиз Эйса Сибхан, Мартемьянов В.Ф. Активность
энзимов пуринового метаболизма в лимфоцитах и плазме крови в
норме и при ревматической патологии // Аллергология и
иммунология. – 2008. – Т.9, № 3. – С. 333.