Приложение №1 к Генеральному тарифному соглашению от

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
К ТАРИФНОМУ
СОГЛАШЕНИЮ
ОТ 14.02.2014
Порядок оплаты
медицинской помощи в
системе ОМС
Новгородская область
01.01.2014
Термины и определения
Задание медицинской организации – согласованные объемы и стоимость
медицинской помощи, запланированные для медицинской организации в рамках
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на
профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное
законченное значение и определенную стоимость.
Среднеобластной подушевой норматив ТПОМС – подушевой норматив,
определенный территориальной программой ОМС на 1-го застрахованного жителя
Новгородской области.
Оплата на основе согласованных объемов — метод оплаты медицинской
помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов
и структурой медицинской помощи, определенных предварительно, до момента оказания
помощи, и правилами, изложенными в настоящем Положении, по которым изменяется
величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов.
ССМП - станция (подстанция) скорой медицинской помощи или отделение скорой
медицинской помощи, входящее в состав медицинской организации.
Вызов – обращение больного на станцию (подстанцию, отделение) скорой
медицинской помощи независимо от времени суток за медицинской помощью, а также
медицинская транспортировка пациента.
Количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1
застрахованного - показатель деятельности медицинской организации по оказанию
скорой медицинской помощи застрахованным лицам.
Прикрепленные застрахованные – застрахованные лица, включенные в
региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, прикрепленные к
медицинской организации для оказания амбулаторной медицинской и скорой
медицинской помощи в соответствии с Порядком прикрепления застрахованных лиц к
медицинским организациям.
Групповой тариф – тариф, установленный за единицу объема медицинской помощи
по каждому профилю оказываемой медицинской помощи.
Обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в
амбулаторных условиях – включающее в себя два и более посещения застрахованного
лица по одному и тому же заболеванию/диагнозу в период заболевания.
Посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской
помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными
подразделениями) – обращения застрахованных лиц с однократным посещением, как по
поводу заболевания, так и с иными целями при возникновении страхового случая к врачу
специалисту и/или к среднему медицинскому персоналу.
Коридор риска — допустимый размер отклонения фактических объемов помощи
от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость
согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их
недовыполнении. А также в ряде случаев допустимый размер отклонения фактической
стоимости медицинской помощи от плановой, в пределах которого оплачивается
1
стоимость медицинской помощи, предъявленная к оплате.
Случай лечения – ограниченный временным интервалом объем медицинской
помощи, оказанный пациенту по заболеванию в медицинской организации при оказании
медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи – средний
объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи по области,
оплачиваемый по системе клинико-статистических групп, приходящийся на одного
пролеченного пациента. Устанавливается тарифным соглашением в системе ОМС.
Клинико-статистические группы (КСГ) – группы стационарных случаев,
сходные по средней ресурсоемкости, а также по используемым методам диагностики и
лечения пациентов. Перечень клинико-статистических групп с расшифровкой
терапевтических групп в соответствии с Международной классификацией болезней (далее
– МКБ-10) и хирургических групп в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной
приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 27 декабря 2011 года
№ 1664н (далее – Номенклатура), определяется Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования и установлен тарифным соглашением.
Коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистическим
группам – коэффициент, характеризующий клинико-статическую группу как отношение
ее затратоемкости к базовой ставке финансирования. Устанавливается Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования.
Коэффициент уровня оказания медицинской помощи – коэффициент,
учитывающий уровень оказания стационарной медицинской помощи в соответствии с
приказом департамента здравоохранения Новгородской области. Устанавливается
тарифным соглашением в системе ОМС.
Коэффициент сложности курации пациентов – коэффициент, позволяющий
учесть более высокий уровень затрат на оказание стационарной помощи пациентам
отдельных возрастов и дополнительных затрат при оказании медицинской помощи.
Устанавливается тарифным соглашением в системе ОМС.
Управленческий коэффициент – коэффициент, позволяющий регулировать
уровень госпитализации по клинико-статическим группам. Устанавливается тарифным
соглашением в системе ОМС. Вводится с целью мотивации МО к повышению или
снижению уровня оказания стационарной медицинской помощи при заболеваниях и
состояниях, входящих в данную группу или стимулированию МО к внедрению
конкретных методов хирургического лечения.
2
1. Основные принципы оплаты оказанной медицинской помощи, медицинских
услуг
Оплата медицинской помощи осуществляется по видам медицинской помощи
(первичная медико-санитарная и специализированная, скорая медицинская помощь,
высокотехнологичная медицинская помощь), условиям ее оказания и по 3 уровням
оказания медицинской помощи в условиях стационаров всех типов на основании
распределения медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи в
системе ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования, утвержденным Правилами ОМС по тарифам
на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,
оказываемой в объеме территориальной программы обязательного медицинского
страхования Новгородской области
В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой
в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, применяются способы оплаты
медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских
организаций.
При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации
(по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) - по подушевому
нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
-
-
-
При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с
оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за
посещение, за обращение (законченный случай);
за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, с
профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в
амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными
подразделениями), при оказании медицинской помощи в неотложной форме в
амбулаторных условиях;
за единицу объема медицинской помощи – законченный случай, все виды
диспансеризации и профилактические осмотры несовершеннолетних;
за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за
обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на
территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в
отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).
При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, - за
законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу
заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).
При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, - за
законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу
заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).
3
Порядок расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам,
которым был выдан полис ОМС за пределами Новгородской области, определён
Правилами обязательного медицинского страхования.
Медицинская помощь оказывается по фактической потребности застрахованным
лицам, которым был выдан полис ОМС за пределами Новгородской области.
Тарифы на оплату медицинской помощи по всем способам ее оказания для
медицинских организаций, которые оказывают медицинскую помощь на территории
других субъектов РФ, и включенных в реестр медицинских организаций,
осуществляющих свою деятельность в системе ОМС Новгородской области в 2014 году,
не могут быть ниже тарифов, установленных для медицинских организаций,
осуществляющих свою деятельность на территории Новгородской области.
Контроль за выполнением задания медицинской организацией, коррекции основных
его показателей, рационального перераспределения финансовых ресурсов
между
медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, осуществляет
Комиссия по разработке территориальной программы, и рабочие группы не реже одного
раза в квартал.
При автоматизированной обработке реестров счетов используется информация о
прикреплении к первичному звену по данным регионального сегмента единого регистра
застрахованных лиц на 01.04. 2013г.
Медицинские организации ежемесячно представляют страховым медицинским
организациям счета на оплату оказанной медицинской помощи в пределах объемов,
установленных решением комиссии. Для решения вопроса об оплате медицинской помощи,
оказанной медицинской организацией сверх
установленного объема на квартал,
медицинская организация обращается в комиссию с обоснованием корректировки
установленного плана. В случае решения комиссии об увеличении квартального плана
медицинской организации, медицинская организация предъявляет к оплате страховой
медицинской организации объемы медицинской помощи, оказанной ранее, отдельным
реестром счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах скорректированных
объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии. В
случае решения комиссии об отказе в увеличении плана медицинской организации
медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема,
за счет средств обязательного медицинского страхования, оплате не подлежит.
В соответствии с Правилами ОМС медицинские организации финансируются
страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление
деятельности обязательного медицинского страхования.
Сроки перечисления средств за оказанную медицинскую помощь предусматриваются
Договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между страховыми
медицинскими организациями и медицинскими организациями ( далее -Договор ООМП) и
Правилами ОМС.
Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях стационаров (с учетом дневных
стационаров всех типов) осуществляется по тарифам, действующим на дату выписки
пациента. Возраст пациента для определения тарифа принимается по состоянию на дату
начала лечения.
Оплата оказанной медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется по
тарифам, действующим на дату оказания услуги.
4
Возраст пациента для определения тарифа принимается по состоянию на дату
открытия талона амбулаторного пациента.
Медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу, оплачивается той страховой
медицинской организацией, в которой гражданин застрахован на дату завершения
лечения.
В целях обеспечения финансовой стабильности системы ОМС участники системы
ОМС в части информационного обмена используют унифицированные образцы форматов
и документов, рекомендованные уполномоченными органами и ведомствами на
определение регламента взаимодействия участников системы ОМС.
2. Оплата скорой медицинской помощи вне медицинской организации - по месту
вызова бригады скорой, а также в транспортном средстве при медицинской
эвакуации.
2.1. Оплата скорой медицинской помощи производится по подушевому нормативу на
число застрахованных лиц обслуживаемого населения, установленного Тарифным
соглашением. Обслуживаемым населением считаются застрахованные граждане,
прикрепившиеся к первичному звену на территории обслуживания ССМП.
2.2. Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один месяц
на одно застрахованное лицо определяется исходя из значений нормативов объемов
предоставления скорой медицинской помощи в расчете на одно застрахованное
лицо, нормативов финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи,
установленных территориальной программой обязательного медицинского
страхования.
2.3. Объем средств для финансирования ССМП на месяц (ОФ) рассчитывается по
формуле:
где
ПН – подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один
месяц на одно застрахованное лицо.
Расчет подушевого норматива производится путем деления фактической суммы
средств, выделенных ССМП, на численность обслуживаемого ССМП и количества
периодов оплаты медицинской помощи в году.
Ч – численность прикреплённых застрахованных лиц к ССМП;
КП – поправочный коэффициент, учитывающий особенности затрат данной ССМП.
Расчет поправочного коэффициента осуществляется по мере необходимости, но
не чаще одного раза в квартал с учетом суммы средств, предусмотренной
территориальной программой ОМС по данному способу оказания медицинской
помощи.
2.4. Транспортировка больных учитывается как вызов и оплачивается в составе
подушевого норматива.
5
3. Оплата медицинской помощи при оказании в амбулаторных условиях
медицинскими организациями (их структурными подразделениями)
3.1. Оплата за обращение по поводу заболевания производится по подушевому
нормативу на прикрепившихся застрахованных лиц в Новгородской области с
учетом выполнения плана посещений.
3.1.1. Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности
поликлиники, а также консультаций и обследований, оказанных на
амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам.
3.1.2. Объем средств для финансирования медицинской помощи, оказанной в
связи с обращением по заболеваемости (ОФ), рассчитывается по формуле:
где
ПН – подушевой норматив финансирования медицинской помощи,
оказанной в связи с обращением по заболеваемости на один месяц на одно
застрахованное лицо.
Расчет подушевого норматива для каждой медицинской организации
производится путем определения годового объема финансирования исходя
из планового задания, установленного Комиссией по разработке
территориальной программой ОМС, и стоимости медицинской помощи по
групповым тарифам по профилю заболевания и медицинской услуги,
деленного на численность обслуживаемого медицинской организацией
населения и количества периодов оплаты медицинской помощи в году.
Ч – численность застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской
организации.
ОФС – коэффициент отклонения фактической стоимости.
Применяется в том случае, если медицинская организация в определенном
периоде (квартале) перевыполнила план, и фактическая стоимость
медицинской помощи, рассчитанная по групповым тарифам выше плановой,
но не более чем на 15%. Решение о применении и установлении размера
указанного коэффициента принимается комиссией по разработке
территориальной программы ОМС.
3.1.3. Коридор риска выполнения плана по обращениям по поводу заболевания
составляет от 85% до 115%.
3.1.3.1. В случае выполнения медицинской организацией объема
медицинской помощи менее 85% от установленного плановым заданием,
расчет стоимости оказанной медицинской помощи за месяц производится
по групповому тарифу. Подушевой норматив финансирования не
применяется.
3.1.3.2. В случае выполнения медицинской организацией объема
медицинской помощи более 100% за квартал от установленного
плановым заданием, медицинская организация обращается в комиссию
по разработке территориальной программы ОМС для принятия решения
об установлении комиссией для медицинской организации коэффициента
отклонения фактической стоимости. Размер суммы средств для
выравнивания фактической стоимости оказанной медицинской помощи
не может быть выше 15% от установленного плановым заданием за
квартал при установлении указанного коэффициента.
6
3.2. Оплата посещений с профилактической и иными целями, а также оказание
медицинской помощи в неотложной форме осуществляется по установленным
групповым тарифам за 1 посещение.
3.3. Оплата случаев проведения диспансеризации определенных категорий лиц
осуществляется с учётом этапов проведения диспансеризации. Диспансеризация детейсирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, первичный этап
проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения оплачиваются
по законченному случаю, вторичный этап диспансеризации определённых групп
взрослого населения оплачивается за посещение в соответствии с утвержденными
тарифами.
3.3.1. В рамках проведения диспансеризации определенных групп взрослого
населения оплате подлежат случаи диспансеризации граждан, чей возраст
достиг на 01 января 2013 года возрастной группы, определённой приказом
Министерства здравоохранения РФ от 03.12.2012 года № 1006н «Об
утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп
взрослого населения».
3.4. Оплата случаев проведения профилактических, предварительных и периодических
медицинских осмотров несовершеннолетних осуществляется по законченному случаю
в соответствии утвержденными тарифами.
3.4.1. Оплате случаев проведения профилактических, предварительных и
периодических
осмотров
несовершеннолетних
подлежат
случаи
диспансеризации лиц, чей возраст наступил на дату начала проведения
диспансеризации.
3.5. Отдельные медицинские технологии в амбулаторных условиях финансируются
дополнительно за услугу, в случае:
- если у медицинской организации, отсутствуют прикрепившиеся лица;
- услуга оказана неприкрепленному ни к одной медицинской организации
застрахованному лицу;
- услуга оказана прикреплённому застрахованному лицу в другой медицинской
организации.
Стоимость отдельных медицинских технологий в амбулаторных условиях для
медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, не предусмотрено
в составе подушевого норматива.
4. Оплата медицинской помощи в условиях стационара.
4.1. Оплата стационарной медицинской помощи осуществляется по утвержденным
тарифам за законченный случай лечения, включенный в соответствующую группу
заболеваний (в том числе клинико-статистические группы), с применением клиникопрофильных групп заболеваний в сочетании с клинико-статистическими группами
заболеваниями, в рамках согласованных объемов и стоимости, определяемых
заданием медицинской организации на стационарную помощь.
4.2. Группы
заболеваний
подразделяются
на
подгруппы:
хирургические,
терапевтические и комбинированные клинико-статистические группы. Если при
оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое
вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической
группе. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-статистической группе
осуществляется в соответствии кодом МКБ-10 или кодом Номенклатуры. В случае
если в рамках одного пролеченного случая пациенту было оказано несколько
хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической
группе, которая имеет более высокую стоимость.
7
4.3. Если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое
вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической
группе. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, однако стоимость
хирургической группы, к которой был отнесен данный пролеченный случай, меньше
стоимости терапевтической группы, куда можно отнести указанный случай в
соответствии с кодом МКБ-10, то оплата осуществляется по терапевтической
группе.
4.4. Медицинские организации, для которых оплата оказанной медицинской помощи
осуществляется по клинико-профильным группам, оплата медицинской помощи
осуществляется по терапевтическому профилю.
4.5. Объем финансового обеспечения медицинской организации и стоимость оказанной
медицинской помощи, оказывающей стационарную медицинскую помощь,
осуществляется по системе клинико-статистических групп на основе следующих
параметров:
1) базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
2) коэффициенты оплаты:
а) коэффициент относительной затратоемкости по КСГ;
б) коэффициент уровня стационара;
в) коэффициент сложности курации пациента;
г) управленческий коэффициент.
4.6. Стоимость одного пролеченного случая в стационаре (ССсл) по системе клиникозатратных групп определяется по следующей формуле:
СССЛ  БС  КИ СЛ
,
где
БС – базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
КИсл – интегрированный коэффициент оплаты для данного случая.
Интегрированный коэффициент оплаты для конкретного случая
рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по
следующей формуле:
КИСЛ  КЗКЗГ  КУ КЗГ  КУСМО  КСКПВГ
,
где:
КЗкзг – коэффициент относительной затратоемкости по клиникостатистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай;
КУкзг – управленческий коэффициент по клинико-статистической группе, к
которой отнесен данный пролеченный случай (используется в расчетах, в
случае если для данной клинико-статистической группы определен
указанный коэффициент);
КУСмо – коэффициент уровня стационара, в котором был пролечен пациент
(используется в расчетах, в случае если для данной медицинской
организации определен указанный коэффициент);
КСКПвг – коэффициент сложности курации пациента для возрастной
группы, к которой относится пациент (используется в расчетах, в случае
если для данной возрастной группы определен указанный коэффициент).
4.7. Незаконченные случаи лечения (самовольный уход, выписка по просьбе пациента,
перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции,
лечения, обследования, присоединение острого инфекционного заболевания),
оплачиваемые по тарифу, дифференцированному по КСГ, определяются
продолжительностью лечения пациента. Оплата случаев лечения, длительность
которых составляет менее 80% утвержденной стоимости лечения по КСГ,
8
производится за фактически проведенные в отделении койко-дни по стоимости 1
койко-дня госпитализации.
4.8. Летальные случаи (за исключением случаев досуточной летальности) оплачиваются
по тарифу на законченный случай лечения, независимо от длительности лечения.
4.9. Случаи лечения в отделении патологии беременности оплачиваются законченным
случаем.
4.10. Отдельная медицинская технология в амбулаторных условиях «гемодиализ»,
оказанная стационарному больному, оплачивается дополнительно к законченному
случаю лечения, включенному в соответствующую группу заболеваний (КСГ).
4.11. Оплата производится в пределах утвержденных комиссией по разработке
территориальной программы ОМС объемов по медицинским организациям.
5.
Оплата медицинской помощи при оказании в условиях дневных
стационаров.
5.1. Оплата медицинской помощи в дневных стационарах осуществляется по
утвержденным тарифам за законченный случай лечения, включенный в
соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические
группы), с применением клинико-профильных групп заболеваний в сочетании с
клинико-статистическими группами заболеваниями, в рамках согласованных
объемов и стоимости, определяемых заданием медицинской организации на
стационарную помощь.
5.2. Для оплаты медицинской помощи в дневных стационарах применяется подгруппы
клинико-статистических групп: терапевтические и хирургические клиникостатистические группы.
5.3. Объем финансового обеспечения медицинской организации и стоимость оказанной
медицинской помощи, оказывающей стационарную медицинскую помощь,
осуществляется по системе клинико-статистических групп на основе следующих
параметров:
1) базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
2) коэффициенты оплаты:
а) коэффициент относительной затратоемкости по КСГ;
б) коэффициент уровня стационара;
в) коэффициент сложности курации пациента;
г) управленческий коэффициент.
5.4. Стоимость одного пролеченного случая в стационаре (ССсл) по системе клиникозатратных групп определяется по следующей формуле:
СССЛ  БС  КИ СЛ
,
где
БС – базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
КИсл – интегрированный коэффициент оплаты для данного случая.
Интегрированный коэффициент оплаты для конкретного случая
рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по
следующей формуле:
КИСЛ  КЗКЗГ  КУСМО ,
где
КЗкзг – коэффициент относительной затратоемкости по клиникостатистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай;
9
КУСмо – коэффициент уровня стационара, в котором был пролечен пациент
(используется в расчетах, в случае если для данной медицинской
организации определен указанный коэффициент);
5.5. Незаконченные случаи лечения (самовольный уход, выписка по просьбе пациента,
перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции,
лечения, обследования, присоединение острого инфекционного заболевания),
оплачиваемые по тарифу, дифференцированному по КСГ, определяются
продолжительностью лечения пациента. Оплата случаев лечения, длительность
которых составляет менее 80% утвержденной стоимости лечения по КСГ,
производится за фактически проведенные в отделении койко-дни по стоимости 1
койко-дня госпитализации.
5.6. Оплата производится в пределах утвержденных комиссией по разработке
территориальной программы ОМС объемов по медицинским организациям.
10