Препарирование полости под вкладку Это операция иссечения в
advertisement
Показания к восстановлению дефектов твердых тканей зуба вкладками. Клинические этапы изготовления вкладок. Технологии изготовления вкладок. Классификация вкладок Вкладка - микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму. Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные преимущества и обеспечивает: • прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания сопрягающихся поверхностей; • возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов, углов и бугорков коронок зубов с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов; • профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при изготовлении вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого прилегания; • износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей механической прочности; • цветостабильность за счет более плотной структуры материалов, сформованных в лабораторных условиях. По этим причинам замещение дефектов твердых тканей зубов вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование. В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют микропротезы: • на восстанавливающие - нормализуют жевательное давление, оказываемое на околозубные ткани через зуб, на который они наложены; • нагружающие - использующиеся для частичного восстановления зубных рядов в качестве опоры для мостовидных протезов и дополнительно нагружающие опорные зубы; • распределяющие - перераспределяющие жевательное давление при шинировании зубов. В связи с этим вкладки применяют: • как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6): - при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов); - при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических дефектах); • как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом; • как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов); • как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний пародонта. Противопоказания к применению вкладок: • кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее 0,3); • значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6; • зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями; • зубы с плохо доступными полостями. Предложено классифицировать вкладки по следующим признакам: • топографии дефекта; • конструкции; • материалам; • методам изготовления. Классификации вкладок по топографии дефекта (классификации полостей под вкладки) Наиболее частой причиной дефектов коронковой части зубов является кариес. В связи с этим с точки зрения микропротезирования большое значение имеют классификации кариеса по топографическому признаку. Примером такой классификации является классификация Г. Блэка (1891), в которой все кариозные полости в зависимости от их локализации разделены на 6 классов. Главным достоинством этой классификации является простота использования ее в работе врача-стоматолога. Установив, к какому классу относится полость, легко предопределить типичное формирование этой полости для создания наиболее благоприятных условий для фиксации вкладки и предупреждения возможности возникновения вторичного кариеса. С практической точки зрения в локализации полостей проще ориентироваться, если вместо классов применять буквенное обозначение поверхностей, на которых располагаются полости (Боянов Б., 1960): • О - полости на окклюзионной (жевательной поверхности); • М - полости на медиальной поверхности; • Д - полости на дистальной поверхности; • МО - полости, одновременно охватывающие медиальную и окклюзион-ную поверхности; • МОД - полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и дистальной поверхностях. Классификация вкладок по конструкции В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа расположения микропротеза в твердых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок (рис. 1-1): • инлей (inlay) - микропротез, расположенный центрально и не затрагивающий бугорков зуба, наименее инвазивный (рис. 1-1, а); • онлей (onlay) - микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в виде накладки (рис. 1-1, б); • оверлей (overlay) - микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков. Конструкцию, перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к трехчетвертным коронкам (рис. 1-1, в); • пинлей (pinlay) - микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твердых тканях зуба (рис. 1-1, г). При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом. Рис. 1-1. Виды микропротезов: а - inlay - расположен внутри коронки зуба; б - onlay - применяется, когда необходимо восстановить большую часть жевательной поверхности коронки зуба; в - overlay - охватывает боковые стенки коронки зуба; г - pinlay - вкладка-протез, имеющая штифт Классификация вкладок в зависимости от материала В зависимости от того, какой материал используется для изготовления вкладок, их подразделяют: • на металлические - из титана; • пластмассовые (акрилового ряда, полиуританового ряда, капрон и т.д.); • керамические - из классического фарфора, оксида титана, оксида циркония; • композитные (керомерные); • комбинированные - металлокомпозитные, металлокерамические. Вид материала для изготовления вкладок предопределяет особенности формирования полости под вкладку и ее конструктивные особенности, особенности клинико-лабораторных этапов и метод изготовления вкладки. Вне зависимости от материала для изготовления вкладки, ее конструктивных особенностей, способа изготовления на первом клиническом этапе после проведения тщательного клинического обследования, постановки диагноза и со ставления плана лечения проводят препарирование полости под вкладку Препарирование полости под вкладку Это операция иссечения в определенной последовательности твердых тканей коронки зуба для придания полости нужной формы. Как всякое оперативное вмешательство, препарирование полости в витальных зубах под вкладку может быть сопряжено с развитием ранних или отсроченных осложнений: • послеоперационной чувствительности зуба; • вскрытия полости зуба; • острого и хронического пульпита; • вторичного кариеса. Развитие осложнений может быть обусловлено действием местных повреждающих факторов: механической травмой, высушиванием, гипертермией, вибрацией, микробной инвазией. Поэтому для предупреждения развития осложнений формирование полостей под вкладки в зубах с сохраненной пульпой выполняют с проведением адекватного обезболивания, с соблюдением общих правил, принципов и режимов препарирования. • Препарирование витальных зубов под вкладки, более чем под другие виды ортопедических конструкций, сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). Поэтому при препарировании полости для вкладки необходимо учитывать анатомо-топографические особенности препарируемого зуба: строение и толщину твердых тканей в разных участках, топографию полости зуба. Иссечение твердых тканей должно проводиться под контролем рентгеновского снимка и с учетом зон безопасности (Аболмасов Н.Г., Гаврилов Е.И., Клюев Б.С., 1968, 1984), с контролем глубины препарирования. • Препарирование должно проводиться прерывисто, хорошо центрированными, острыми инструментами, под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура воды не должна превышать 35 °С. • При препарировании необходимо соблюдать скоростные режимы препарирования для эмали и дентина. • Для предупреждения развития вторичного кариеса необходимо контролировать качество удаления инфицированного дентина. • После препарирования необходимо обеспечить защиту препарированного дентина. • Препарирование кариозной полости состоит из следующих этапов: - иссечение всех пораженных кариозным процессом твердых тканей и полноценное удаление инфицированного дентина (некротомия); - профилактическое расширение полости; - формирование (специальная подготовка) полости нужной формы. При формировании полостей под вкладки используются твердосплавные и алмазные боры следующих форм: шаровидный, цилиндрический, конусовидный, пламевидный. При последовательном использовании алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и размеров создаются наиболее оптимальные условия для препарирования. Удаление инфицированного дентина и предварительное формирование полости в дентине рекомендуется проводить твердосплавными борами с небольшим количеством лезвий. На основном этапе формирования полости целесообразно применять алмазные боры, на завершающем - твердосплавные с большим количеством лезвий (финиры) или алмазные боры с красной маркировкой. Общие принципы формирования полостей под вкладки Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от пломб создание относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции, а также необходимость препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность вкладки. Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости необходимо соблюдать определенные принципы. • Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно из нее выводиться только в одном направлении. При этом вертикальные стенки полости должны быть параллельными или незначительно расходиться (дивергировать). Наклон стенок не является постоянной величиной и может изменяться в зависимости от глубины полости: при поверхностных полостях наклон должен быть меньшим, при глубоких большим. • Дно и стенки полости должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношения - способствовать устойчивости вкладки. Определенное значение для устойчивости имеет оформление угла, образованного наружными стенками и дном полости. Угол перехода этих стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому. • Дно полости должно быть параллельно крыше полости зуба и иметь достаточную толщину для защиты пульпы от внешних воздействий. В зависимости от возраста безопасная толщина дентина над пульповой полостью может составлять от 0,6 мм для зубов, процесс формирования корней которых уже закончен, и 1,4 мм - для подростковых и юношеских зубов, имеющих широкие и раскрытые дентинные канальцы. • Для предупреждения рецидива кариеса необходимо проводить профилактическое расширение полости. • При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные элементы, препятствующие смещению вкладки в различных направлениях. Дополнительные пункты ретенции должны создаваться при отсутствии хотя бы одной наружной стенки или незначительной ее высоте. Элементы фиксации могут иметь различную форму: крестообразную, Т-образную, "ласточкин хвост". • Полость для вкладки должна иметь достаточную глубину с обязательным погружением в дентин. • Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентирами при введении ее в полость. Не должно быть поднутрений, которые препятствовали бы выведению и введению вкладки. В каждом конкретном клиническом случае методика препарирования твердых тканей зубов под вкладку будет отличаться в зависимости от класса дефекта твердых тканей и используемого материала для изготовления вкладки. Так, к особенностям формирования полости при изготовлении металлических вкладок относится создание скоса (фальца) в эмали шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости, что обеспечивает точное краевое прилегание вкладки к эмали, увеличивая площадь ее ретенции (рис. 1-2). Рис. 1-2. Окончательно сформированная полость с созданием скоса (фальца) при изготовлении металлической вкладки При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств материалов - их хрупкости при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того, при изготовлении безметалловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены, наружная граница полости должна находиться в пределах эмали (рис. 1-3). При формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводится финирование краев полости для обеспечения высокой степени фиксации. Рис. 1-3. Окончательно сформированная полость для изготовления неметаллической (керамической, композитной) вкладки Подготовка полостей 1-го класса по Блэку Для полостей 1-го класса (рис. 1-4) характерна сохранность всех наружных стенок, которые при правильном формировании полости предотвращают смещение вкладки. Устойчивость вкладки обеспечивается глубиной полости, величиной угла между дном полости и ее стенками. Рис. 1-4. Вид моляра нижней челюсти после завершения формирования полости 1-го класса под вкладку Полости 1-го класса, расположенные на жевательных поверхностях моляров и премоляров, формируют в местах расположения фиссур и межбугорковых ямок. Полостям придают типичную форму: они должны повторять рисунок фиссур без образования острых углов (см. рис. 1-4). При формировании полости создаются элементы (дно, стенки полости, скосы и др.), которые имеют определенное функциональное значение. Основной стенкой полости, принимающей на себя большую часть жевательного давления, является дно. Его формируют параллельно жевательной поверхности и перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон этой стенки полости допустим только в сторону прочной наружной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может служить причиной перелома коронки зуба. При формировании глубоких полостей для предупреждения перфорации не следует стремиться к формированию плоского дна за счет сошлифовывания твердых тканей зуба. Если дно полости вогнутое, его в дальнейшем выравнивают подкладочным материалом. Для предупреждения рецидива кариеса при формировании полостей 1-го класса должны быть сошлифованы эмалевые призмы, потерявшие связь с дентином. С этой целью эмалевой стенке необходимо придать наиболее благоприятный наклон, учитывая радиальное направление эмалевых призм по краю дефекта зуба. При формировании полостей 1-го класса не следует делать их с симметричными контурами (круглыми, овальными) - это усложнит припасовку и может послужить причиной неправильной фиксации вкладки в коронке зуба. Для придания асимметричности незначительно удлиняют или расширяют полость в сторону одной из фиссур. При наличии на окклюзионной поверхности двух полостей и более их объединяют в одну. Подготовка полостей 2-го класса Для полостей 2-го класса характерно разрушение контактных поверхностей жевательной группы зубов. Подготовку полости 2-го класса начинают с сепарации, которую проводят тонкой алмазной головкой до уровня шейки зуба. Плоскость сепарации должна быть строго вертикальной или с небольшим наклоном к центру коронки зуба. Затем фиссурным бором формируют полость на контактной поверхности с созданием уступа и дополнительную площадку на жевательной поверхности (рис. 1-5). Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десневого края. Дополнительная площадка на окклюзионной поверхности предназначена как для профилактического расширения полости, так и для предотвращения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки. На жевательной поверхности твердые ткани иссекают, обходя неповрежденные скаты бугорков, при этом полость приобретает сложную форму, за счет чего обеспечивается хорошая фиксация вкладки. При поражении обеих контактных поверхностей коронки зуба необходимо формировать трехстороннюю полость (препарируют обе контактные и жевательную поверхности) даже в том случае, если на одной из контактных поверхностей есть пломба. В этом случае проводят сепарацию и по общим правилам формируют полости на обеих контактных поверхностях, которые затем соединяют между собой полостью, образовавшейся при иссечении жевательной борозды. Для предупреждения скола находящихся под нагрузкой при жевании вестибулярной или оральной стенок полости часто приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая затем их материалом вкладки. Подготовка полостей 3-го класса Различают три степени разрушения коронки зуба при кариесе контактной поверхности: • без нарушения губной или оральной поверхности; • с поражением одной из них; • с одновременным разрушением губной, контактной и оральной поверхностей. В зависимости от степени разрушения коронки меняется методика формирования полостей. При поражении только контактной поверхности полость формируют в виде треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю, и основанием, параллельным десневому краю. Дно полости должно быть выпуклым, повторяя очертания контактной поверхности коронки. Формирование такой полости возможно при отсутствии рядом стоящих зубов. Рис. 1-5. Вид моляра нижней челюсти после препарирования полости 2-го класса для изготовления вкладки Рис. 1-6. Вид клыка верхней челюсти после завершения формирования полости 3-го класса под вкладку При сочетанных поражениях контактной и оральной (или губной) поверхностей полость формируют с учетом пути введения вкладки и созданием дополнительной фиксирующей площадки (как правило, в виде "ласточкиного хвоста"). Дополнительную полость создают соразмерно основной с погружением ее в дентин. Переход одной полости в другую оформляют в виде ступеньки. При формировании полости под вкладку образуются элементы полости, каждый из которых несет определенную функциональную нагрузку (рис. 1-6). При одновременном разрушении контактной, оральной и вестибулярной поверхностей для удержания вкладки создают дополнительные углубления в дентине с губной и оральной поверхностей. При этом сохраняют аксиальную стенку полости в виде валика, который обеспечит защиту пульповой камеры. При наличии полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздкой, проходящей через слепую ямку. Подготовка полостей 4-го класса Характер формирования полостей 4-го класса зависит от особенностей строения режущего края. Зубы с разрушением режущего края делят на две группы в зависимости от его ширины. Как правило, зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей, у пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов. В таких зубах между слоями эмали находится достаточно толстый слой дентина, что позволяет создавать в нем полость или дополнительную фиксирующую площадку. В связи с этим исключается необходимость препарирования нёбной поверхности коронки зуба, а вкладка, расположенная на режущем крае, предохраняет зуб от дальнейшего стирания. Форма подготовленной основной полости, располагающейся на контактной поверхности, должна быть такой, чтобы путь введения и выведения вкладки совпадал с длинной осью зуба, а придесневая стенка была перпендикулярна длинной оси зуба. Помимо основной полости, в режущем крае создают дополнительную площадку в виде паза, соразмерного основной полости и ширине режущего края. Этот паз может заканчиваться углублением в виде канала, куда в дальнейшем будет входить штифт, укрепленный во вкладке, улучшающий ее фиксацию, либо переходить в полость на другой контактной поверхности (в случае поражения обеих контактных стенок зуба). В зубах с тонким режущим краем формирование основной полости производят в средней трети коронки зуба, перпендикулярно нёбной поверхности. Это направление определяет путь введения вкладки. Дном основной полости становится губная стенка коронки зуба. Для обеспечения фиксации вкладки формируют дополнительную площадку в области слепой ямки у основания зубного бугорка с погружением в дентин. При поражении обеих контактных поверхностей с нарушением углов режущего края последний используют для формирования ступеньки и создания седлообразного соединения апроксимальных полостей. При сколе режущего края его сошлифовывают, создавая скос с оральной поверхности. Затем формируют полость с учетом топографии полости зуба с созданием вертикальных каналов для штифтов. Каналы должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края. Подготовка полостей 5-го класса При формировании полостей в пришеечной области необходимо учитывать близость полости к экватору, опасность вскрытия близко расположенной к поверхности зуба пульповой камеры. Расширение полости проводят до наибольшей кривизны коронки зуба в области экватора и контактных поверхностей. Дно полости формируют выпуклым, особенно на передней группе зубов. При-десневую стенку формируют на уровне десневого края, за исключением тех случаев, когда между краем полости и десной остается участок неповрежденных твердых тканей шириной не менее 2 мм. Медиальная и дистальная стенки полости должны находиться под определенным углом друг к другу, а обращенная к режущему краю (или окклюзионной поверхности) стенка и придесневая стенка - быть параллельными. За счет этого обеспечивается ретенция вкладки. Защита препарированного дентина После препарирования для защиты дентина от раздражающих факторов проводят герметизацию его дентинных канальцев с помощью десенситай-зеров - материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами. Основной эффект применения десенситайзеров - снижение чувствительности препарированного дентина. На период изготовления вкладки сформированная в зубе полость должна быть закрыта временной пломбой, которая обеспечивает защиту зуба от термических, химических, механических и микробных воздействий в послеоперационный период. . В настоящее время существует пять основных способов улучшения эстетики зубов: • прямые композитные реставрации (пломбы, виниры); • прямые + непрямые композитные реставрации; • непрямые композитные реставрации (вкладки, накладки, виниры); • керамические конструкции (вкладки, накладки, виниры); •коронки (композитные, цельнокерамические и металлокерамические). Благодаря прямым композитным реставрациям можно достичь высокоэстетичных результатов. Однако работа с композитом требует от врача определенных навыков и художественных способностей. Изготовление непрямых композитных реставраций в какой-то степени разделяет степень ответственности врача с зубным техником, но не оказывает влияние на степень изнашиваемости . Это означает, что композитные реставрации имеют тенденцию со временем терять свою поверхностную анатомию и текстуру. Керамические реставрации представляют собой отличную эстетическую альтернативу и композитным реставрациям, и металлокерамическим конструкциям. Преимущества цельнокерамических реставраций состоят в том, что они обладают устойчивостью к абразии, бесконечно долго сохраняют цвет, блеск и текстуру, выглядят наиболее естественно, являются износостойкими, менее подвержены переломам (в отличие от композитных реставраций), а также обладают хорошей биосовместимостью. В отличие от металлокерамических реставраций, цельнокерамические позволяют уменьшить потерю зубных тканей и снижают риск возникновения потенциальной аллергии к металлам. В настоящее время наиболее известны и получили распространение следующие способы изготовления цельнокерамических реставраций (в т. ч. вкладки, накладки, виниры и разные комбинации вкладок и виниров типа винирлеев): • литье каркасов с последующей облицовкой; • фрезерование керамического блока по компьютерной программе; • обжиг на огнеупорной модели или на платиновой фольге; • пропитка порошка корунда с последующей облицовкой; • прессование. Метод горячего прессования по выплавляемым моделям, на основе литьевого способа обработки, позволяет детально восстановить индивидуальные цветовые структуры зуба и обеспечивает превосходную точность прилегания к твердым тканям естественных зубов. К методу горячего прессования относятся системы IPS EMPRESS 1 и EMPRESS 2. Именно эти системы, включающие в себя комплексы материалов и оборудования, применяются при изготовлении керамических вкладок и виниров, а также цельнокерамических коронок и мостовидных протезов небольшой протяженности. В чем преимущество данных керамических систем? Главное, их достоинство заключается в том, что они по твердости, модулю эластичности и коэффициенту термического расширения более совместимы с зубными тканями, чем композитные материалы. Эти системы представляют собой новое поколение стеклокерамики, упроченной лейцитом, стимулирующей рост кристаллов. В ходе прессования горячего керамического материала в стеклянной матрице образуются кристаллы лейцита, которые затем соединяются в подобие единого монокристалла. Технология EMPRESS 2 представляет собой наиболее усовершенствованную систему по сравнению с IPS EMPRESS 1. Повышенная кристалличность ее микроструктуры улучшает внутреннее сопротивление материала и позволяет в три раза увеличить прочность к перелому. Особым свойством прессованной стеклокерамики на основе дисиликата лития является также то, что при использовании этого материала можно воспроизводить любые дополнительные элементы ретенции желаемой формы (в виде ящика, бороздки и др.). Это является еще одним ее преимуществом по сравнению с другими системами, в т. ч. IPS EMPRESS, при работе с которой стараются избегать создания ретенционных пунктов, а при подготовке полости даже увеличивают углы наклона стенок полости и закругляют все внутренние углы. Применение адгезивной техники фиксации и повышенная прочность данного вида керамики позволяют существенно уменьшить потерю зубных тканей при подготовке к наложению реставрации. Так, применение системы IPS EMPRESS позволяет уменьшить толщину снятия зубных тканей до 1,3 мм (для сравнения: при обработке зуба под металлокерамику это значение варьирует от 1,4 до 1,7 мм), а при работе с системой EMPRESS 2 редукция ткани составляет всего 1 мм. Проведенные специалистами исследования показывают, что зубы с керамическими реставрациями, установленными с помощью адгезивной фиксации, имеют силу и прочность, аналогичные состоянию интактного зуба, в котором сила давления жесткой, но хрупкой эмали передается через дентинноэмалевое соединение и распределяется более мягким и податливым дентином. Безусловно, технические возможности используемых материалов существенно расширяют границы их клинического применения. По методу IPS EMPRESS с использованием адгезивной техники могут быть восстановлены дефекты коронковых частей всех групп зубов с учетом индивидуального подбора цвета. В клинике «Витал EBB» мы изготавливаем из этого материала вкладки. Различают вкладки типов inlay, onlay и overlay. Вкладку типа inlay располагают внутри коронки зуба. При этом она не покрывает жевательную поверхность зуба. Ее ретенцию обеспечивают препарированные стенки полости. Вкладка типа onlay покрывает всю жевательную поверхность зуба. Ретенция обеспечивается за счет окклюзионной и апроксимальной фиксации в полости. Вкладка типа overlay покрывает не менее одного бугорка, чаще — все бугорки, достигая обеих апроксимальных поверхностей. Окклюзионный бугорок укрепляется уступом и срезом. Бугорок, не соприкасающийся при окклюзии с зубом-антагонистом, имеет дополнительную околокоронковую фиксацию. Вкладки более долговечны, чем пломбы из композитных материалов. Но показания к применению вкладок очень ограничены. В медицинской фирме «Витал EBB» изготовление вкладок проводится в следующих случаях: • для замещения дефектов при пломбировании полостей 1 и 2 классов средней и большой величины. При этом глубина полости должна быть не менее 1,5 мм (если меньше, то лучше применять композитный материал, иначе приходится удалять слишком большое количество твердых тканей, т. к. необходимо более обширное инвазивное вмешательство); • при лечении эндодонтически ослабленных зубов; • при наличии аллергической реакции на металл; • в случаях, когда зубы-антагонисты уже имеют керамические реставрации (для снижения степени агрессивности); • на зубах, где трудно создать необходимую ретенцию. По методу EMPRESS 2 с использованием адгезивной техники в нашей клинике изготавливаются виниры для центральной группы зубов, а также мостовидные зубные протезы небольшой протяженности (на 3 единицы). Применение керамических систем IPS EMPRESS и EMPRESS 2 ограниченно: 1) при заболеваниях пародонта, особенно при выраженном гингивите и пародонтите, а также при подвижности зубов; 2) при нарушениях окклюзии; 3) при повышенной чувствительности твердых тканей зубов. Применение керамических систем противопоказано: 1) при наличии парафункций (например, бруксизм); 2) при наличии вредных привычек и при несоблюдении гигиены полости рта; 3) при геперализованной форме флюороза: 4) при наличии обширных реставраций, затрудняющих фиксацию; 5) при стойких нарушениях окклюзии. При изготовлении керамических виниров необходимо учесть, что нет пробной цементации виниров. Здесь либо все, либо ничего. В отличие от работы по изготовлению мостовидного протеза, у пациента нет возможности оценить свой «новый вид», прежде чем будет выполнена окончательная цементация. Нет времени для примерок, все должно быть сделано сразу. Кроме этого, возникают определенные сложности при изготовлении временных виниров, и особенно при их удалении. Все эти проблемы вызывают дискомфорт у пациентов, поэтому они должны быть предварительно согласованы. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК И ВИНИРОВ Первое посещение 1. Подготовка Проводится очистка зубов профессиональной пастой, или пемзой, смоченной в дезрастворе, удаляются все внешние пятна. После инфильтрационной или проводниковой анестезии прокладывается ретракционная нить, необходимая для определения будущей границы реставрации. При изготовлении винирных реставраций наложение нити выполняется после проведения основной препаровки. 2. Препарирование Вкладки Препарирование проводится аналогично, как и под вкладки из композитных материалов. Возможно применение специальной методики подготовки, когда после первичного препарирования и удаления пораженных тканей зуба рекомендуется полностью заполнить полость цинк-фосфатным или стеклоиономерным цементом, а после затвердения выполнить собственно препарирование с помощью конических алмазных боров (угол конуса 6 градусов) или цилиндрических алмазных боров с закругленными торцевыми поверхностями. Оптимальная толщина для фарфоровых реставраций — 2,5 мм (не менее 1,5 мм). Нет необходимости создавать параллельные стенки и глубокую ящикообразную полость (как для золотых вкладок), посадку с трением (как для металлических вкладок). Не требуется и даже противопоказан классический скос эмали, не создаются ретенционные пункты и «расширения для профилактики». Все углы и точки углов должны быть обязательно закруглены, в т. ч. внутренние углы и линии. Боковые стенки полости формируют расходящимися в направлении от дна к поверхности эмали на 6-1015 градусов. Увеличение угла наклона стенок способствует более легкому введению и выведению реставрации во время примерки. Однако скос не должен быть чрезмерным, чтобы не снимать дополнительно ткани зуба. Конфигурация надпульпарной части полости может варьировать в соответствии с глубиной препаровки. Нет необходимости в формировании классического плоского дна, перпендикулярного оси зуба. В случае когда полость небольшая и поверхностная, необходимо ее углубление в области центральной ямки, параллельно скатам бугров, — это обеспечивает увеличение толщины центральной части вкладки до размеров боковых участков. В многоповерхностных вкладках (накладках) необходимо удалять апроксимальный контакт со смежным зубом в области расширяющихся поверхностей и на апроксимально-пришеечном уступе. В области апроксимальной полости толщина уступа должна быть не менее 1,5 мм. При замене бугорка необходимо выполнить уступ без скоса. Полость должна быть сформирована таким образом, чтобы во время боковых движений нижней челюсти контакт с антагонистами отсутствовал или был минимальным. Высоту бугра и толщину всех поверхностей, находящихся в окклюзии, необходимо редуцировать на 1,5-2 мм. Углы бугра должны быть закруглены, чтобы предотвратить перелом керамики в этих участках. Во время препарирования желательно провести наложение коффердама. В случае изготовления вкладки обычным способом (а не специальным, как указано выше), препарирование заканчивается изготовлением подкладки на дне сформированной полости, для чего, как правило, используется стеклоиономерный цемент. Виниры а) Если зубы прямые и ровные, то редуцируется примерно 0,5 мм эмали. Редукция выполняется алмазным бором конусообразной формы с закругленным концом. В начале специальным калибровочным шаровидным бором проводится маркирование глубины препарирования. При необходимости по центру вестибулярной поверхности коронки можно снять более толстый слой зубных тканей. Но по режущему краю и проксимальным поверхностям препарирование должно проводиться в пределах эмали. Большинство неудач в реставрации керамическими винирами связано с краевыми расслоениями. Расслоения особенно часто сопровождают реставрацию в том случае, когда по краям зоны подготовки в процессе препарирования обнажается дентин. Известны четыре типа подготовки коронок под керамические виниры: 1) препарирование только вестибулярной поверхности зуба; 2) препарирование вестибулярной поверхности и режущего края с сохранением последнего; 3) то же + более глубокое снятие зубных тканей; 4) препарирование вестибулярной поверхности и режущего края с его сошлифовыванием. б) Если у пациента неровные зубы, их контуры выправляются, они выравниваются и после этого препарируются в соответствии с пунктом А. в) Препарируемая поверхность расширяется до десневого гребешка и на проксимальные поверхности без нарушения контакта. В некоторых случаях полезно слегка подработать контакты абразивной полоской с алмазным напылением, чтобы обеспечить подготовку индивидуального штампа. Можно вывести препарируемую поверхность за угол лингвально-проксимальной линии, чтобы полностью закрыть и изолировать любые реставрации. При наличии открытых межзубных промежутков возле десны проксимальная линия винира должна быть расположена как можно дальше лингвально, чтобы края были невидимы. г) Закрытие диастем винирами требует, чтобы линия края располагалась как можно ближе к углу лингвопроксимальной линии. Это не только помогает скрыть края, но и обеспечит плавный переход винира к зубу. Необходимо убрать любые подрезы на проходе для введения. Это обычно требует открытия диастемы. д) Если под винир препарируется зуб, стоящий рядом с препарируемым под коронку, очень важно отнести проксимальную линию к углу лингвопроксимальной линии. е) При подготовке винирового моста необходима дополнительная подготовка проксимальных поверхностей. ж) Наиболее оптимальным вариантом является размещение линии режущего края по линии угла лингвального и режущего края. Это значительно улучшает эстетику. Если не требуется удлинение зубов, просто редуцируется режущий край на 0,5 мм. Если необходимо удлинить зубы, то режущий край просто подравнивается. Не требуется какого-либо выхода на лингвальную поверхность з) После завершения основной подготовки размещается нить, для того чтобы хорошо видеть края подготавливаемой полости (лучше из шовного шелкового материала, чтобы минимизировать усадку десневой ткани из-за нити). и) При наличии на зубах окрашенных пятен (типа тетрациклиновых) успех лечения зависит от их локализации. Если пятна расположены в пришеечной части коронки, то невероятно трудно достичь удовлетворительного изменения цвета, не создав опакового винира. Другой подход к маскировке темных зубов заключается в более глубоком обтачивании темной области зуба, чем его остальных частей, и последующем заполнении этой области опаковым композитом. Глубина препарирования зависит от интенсивности пятен. Наносить опаковый композит лучше на этапе обработки. к) Для нижних зубов окклюзия становится важным фактором. Обычно, чтобы оставить достаточно места для винира, необходимо редуцировать 1 мм по режущему краю. При этом пациент должен подвигать нижней челюстью в разные стороны, чтобы убедиться, что редукция адекватна. Иногда не обязательно расширять обтачиваемую поверхность до десневого края, если в десне существует карман и десневой гребешок лежит на дентине или цементе. л) При обработке подготовленных поверхностей необходимо сгладить все острые края и углы. Полировка поверхностей не обязательна и проводится обычно только по требованию пациента. м) Для размещения нити не обязательно ждать, пока будет закончена основная обработка до десневого гребешка. Можно использовать ускоренный метод препарирования с использованием кусочков простой плетеной нити № 1. н) Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев для достижения наилучших результатов требуется препаровка зубов, в некоторых случаях можно выполнять виниры и без нее. Примером такого случая является более лингвальное, по сравнению с другими зубами, расположение. В этом случае изготавливается винир нужной толщины, чтобы выровнять сдвинутые лингвально зубы. о) Не обязательно закрывать всю лицевую поверхность зуба фарфором. В некоторых случаях, когда существует определенная потребность, но не требуется полного покрытия лицевой поверхности, может быть уместным частичный винир, известный также под названием «фарфоровые кусочки». Этот тип реставрации может использоваться при изломах режущего края и для закрытия диастем. В некоторых случаях при изготовлении вкладок, накладок и виниров подготовленная поверхность обрабатывается праймерами GLUMA и GLUMADESENSITIZER (для профилактики послеоперационных болей). 3. Выбор оттенка Согласно пожеланиям пациента выбирается оттенок будущей реставрации. Для виниров определяется пробный оттенок, а его окончательный выбор осуществляется во время примерки виниров. Изготовление керамических систем сегодня предусматривает применение специальных формул для определения цвета винира согласно оттенку препарированного зуба. При помощи шаблона оттенков или специального набора определяется оттенок подготовленной поверхности и проводятся расчеты. 4. Получение оттиска Для получения оттиска в используются силиконовые материалы. Если предполагается поставить виниры на 6 и более зубов, то обычно делается полный оттиск свода с помощью шприца и метода «вдавливания». Перед снятием оттиска лучше смазать межзубные промежутки мягким воском для того, чтобы оттиск хорошо удалился и его не нужно было «отрывать» от поверхности зубов. Для того чтобы усадка слепочного материала происходила в направлении ложки, ее внутренние стенки покрываются адгезивом. Для получения оттиска применяют корригирующую или дополняющую (двухэтапную) и смешанную или одноэтапную методику формирования. После снятия оттиска определяется окклюзионное соотношение и снимается оттиск противоположного ряда. После получения оттисков с учетом индивидуальных особенностей пациента регистрируют индивидуальные жевательные движения с последующим перенесением в полностью регулируемый артикулятор или накладывают лицевую дугу, с помощью которой размещают модель в частично регулируемом артикуляторе. 5. Изготовление временных реставраций Первое посещение обычно завершается медикаментозной обработкой подготовленной полости и наложением временной реставрационной композиции. Она может быть изготовлена из материала, не содержащего эвгенол. Чаще всего для этой цели используется светоотверждаемый материал CLIP (VOCO) в шприцах и капсулах. Возможно изготовление временных вкладок из самотвердеющей акриловой смолы. В некоторых случаях по желанию пациента могут быть изготовлены временные виниры. Возможны несколько вариантов их изготовления. Первый вариант, наиболее распространенный, — изготовление прямых композитных временных виниров. Второй вариант — несъемные временные виниры с разными видами крепления (чаще с помощью волокнистых нитей Ribbond и GlasSpan и т. д.). Третий вариант: съемные с элементами механической фиксации в межзубных промежутках. В предписании, направляемом в зуботехническую лабораторию, указываются следующие сведения: • тип и длина (винира); • выбранный цветовой оттенок и степень опаковости; • толщина шаблона просвета; • наличие плотных контактов на модели; • текстура поверхности и т. д.; Полезно направить вместе с предписанием учебную модель и цветные слайды. Технику важно знать, пытаемся ли мы изменить цвет зуба с одного значения шкалы ВИТА на другое. Тогда он может сделать винир более опаковым, тем самым оставив больше места для композитного материала. В сложных случаях лаборатории может очень помочь модель-дубликат диагностической восковой модели. Лабораторный этап Зубной техник отливает рабочие и контрольные модели, используя вакуумный миксер и улучшенный гипс класса IV, обладающий повышенной прочностью на сжатие. Реставрация дефектов коронковых частей зубов проводится по методу литья по выплавляемым моделям, поэтому будущий протез зубным техником моделируется из органического беззольного и безусадочного воска. Перед началом моделировки на рабочую часть разборной модели наносится сепарационный лак и отвердитель. Моделировка проводится электрошпаделем со сменными насадками. Процесс моделировки очень важный и сложный, восковая композиция будущей реставрации должна восстанавливать анатомическую форму зуба, включая мезио-дистальные взаимоотношения, жевательную и контактную поверхности или режущий край. После этого к готовой восковой модели подводят литники, и модели устанавливаются на цокольную форму, которая накрывается опочным кольцом и на вибростолике заливается формовочной массой. Форму помещают в муфельную печь вместе с плунжером Alox. Следует отметить, что керамические блоки-заготовки EMPRESS 2 предварительно не нагревают, a EMPRESS — нагревают. Прессование проводится в керамической печи EMPRESS EP 500, оборудованной совершенной системой микропроцессного управления и намного более сложной, чем обычные печи для обжига металлокерамики. Для работы с EMPRESS 2 выставляется программа с конечной температурой прокалки 920°С, а для EMPRESS 1-е температурой 1075°С. Устанавливаются параметры: выдержка 20 мин при прессовании под давлением 5 бар. В печи создается вакуум при температуре 500°С. После горячего прессования форма извлекается из печи, и после охлаждения ее разрезают крупным диском на уровне раздела плунжера и слитков. Большую часть формовочного материала можно сбить с каркаса гласперленом под давлением 4 бар, на этом этапе очистки давление снижают до 2 бар. После дробеструйной обработки каркас очищают в ультразвуковой мойке с жидкостью Invex (2% гидрофтористая кислота), процесс очистки должен длиться не менее 10 мин. Затем каркас промывают и просушивают воздухом. Для удаления белого слоя, возникшего при реакции с гидрофтористой кислотой, производят окончательную очистку каркаса оксидом алюминия под давлением 1-1,5 бар. Литники отпиливают диском. Готовая конструкция припасовывается на модели, для чего на гипсовые модели наносится водорастворимая корректурная паста. В местах нежелательного контакта паста переходит на керамическую заготовку и корректируется мелкозернистым алмазным бором. Для соблюдения большей точности корректировки используется микроскоп и специальные линзы. Полученная керамическая конструкция (вкладка, винир или накладка) после литья и прессовки представляет собой подобие единого монокристалла керамики - лейцита. При этом стираемость этого материала приближается к среднестатистическим величинам естественной стираемости твердых тканей зуба, что позволяет пациенту более длительно и эффективно пользоваться данной конструкцией, чем, например, металлокерамическим протезом. Высокие эстетические качества данной конструкции достигаются за счет того, что зубные техники используют в своей работе два метода, позволяющие достигнуть прекрасного результата. МЕТОД ОКРАШИВАНИЯ Применяется, как правило, при изготовлении коронок боковых зубов и вкладок, когда на первом плане стоят функциональность и анатомичность. МЕТОД НАСЛОЕНИЯ Применяется для достижения совершенных результатов в отношении эстетики и индивидуальности и используется в основном для изготовления виниров. С помощью этого метода становится возможным создание плавного апроксимального цветового перехода от одного зуба к другому. Сущность этого метода заключается в том, что на готовый каркас традиционным способом наносится порошковая керамика и производится обжиг в печи. Окончательный цвет придается путем нанесения дентиновых красок или окрашиванием поверхностного слоя перед глазурированием. После проведения окрашивания и покрытия глазуревой массой проводится глазуровочный обжиг. На этом зуботехнический этап заканчивается, и готовые микропротезы передаются в кабинет врача-стоматолога. ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ 1. Проверка вкладок и виниров Для удобства работы с вкладками на окклюзионной поверхности с помощью композита светового отверждения можно создать вспомогательный элемент, который потом удаляется. Возможно также применение клейкой ленты и специальных плоских инструментов. А. Проверка на модели. Последовательность: • Проверяется посадка и контакты. Подработка контактов проводится на штампах мелкозернистыми алмазными борами. • Проверяются размеры. Необходимо учитывать, что готовая реставрация должна быть фактически на 0,1 мм тоньше. • Проверяется краевое прилегание. При необходимости подравнивание краев проводится на штампах мелкозернистым алмазным бором. • Проверяется качество травления. Без стереомикроскопа трудно определить качество протравленной поверхности, но на вид она должна быть «замороженной», подобно протравленной эмали. Если присутствует блестящее пятно, то это может означать, что поверхность была недостаточно хорошо отпескоструена или протравлена гидрофтористой кислотой. Правильность окклюзии на данном этапе не определяют. Б. Проверка в полости рта — примерка. Примерка проводится после удаления временных вкладок и виниров, которые аккуратно снимаются с помощью острого инструмента. Если на зубе остается какой-либо композит, его удаляют при помощи грубого полировального диска, который удалит только остатки композита, а не зубную структуру. Перед примеркой зубы очищаются профессиональной пастой или пемзой, смоченной в дезрастворе, подготовленные поверхности обрабатываются Gluma Desensitizer. Изготовленные реставрационные композиции осторожно одеваются на зубы вначале без бондинга, просто чтобы оценить их соответствие. В. Для виниров проводится окончательное определение цветового оттенка. При необходимости проводится примерка винира с нанесением пробной пасты из системы композита либо непосредственно с реальным материалом. Нужно иметь в виду, что при использовании реального материала для избежания полимеризации необходимо делать все очень быстро. Композит должен соответствовать основному оттенку зуба, а не окончательному оттенку винира. 2. Подготовка конструкций А. Очистка конструкций. • Промываются водой над раковиной, частично заполненной водой (предосторожность на случай неожиданного выскальзывания во время очистки). Композитный материал, использовавшийся в качестве пробы, очень аккуратно снимается ацетоном при помощи кусочка губки. • Высушиваются воздухом. • На внутреннюю поверхность наносится обычный раствор для травления на основе фосфорной кислоты, который действует в основном как обеззараживающий и окисляющий реагент. Проводится промывание и просушивание. • На протравленную поверхность , которая будет соприкасаться с зубом, наносится силанирующий реагент одноразовой щеточкой. Он испаряется быстро, но все-таки его нужно просушить при помощи воздушного шприца. • На протравленную поверхность одноразовой щеточкой наносится адгезив и распределяется по поверхности при помощи воздушного шприца. Не отверждать. • При подготовке виниров заполнить их светоотверждаемым композитным материалом, убедиться, что в нем отсутствуют воздушные пузырьки и отложить в защищенное от света место, не отверждая. При подготовке вкладок нанесение фиксирующего композита проводится непосредственно перед внесением в полость зуба. 3. Закрепление конструкций А. Подготовка зубов. Проводится наложение коффердама. При наложении виниров коффердам невозможно наложить обычным способом, т. к. он не позволяет видеть границу препарирования в пришеечной области. Поэтому платок просто разрезается, и изолируется рабочая зона настолько, насколько это возможно. Перед фиксацией винира или вкладки с медиальной и дистальной сторон устанавливаются тонкие металлические матрицы для защиты соседних зубов от избытка фиксирующего материала и предотвращения попадания цемента в межзубный промежуток. Лавсановые матрицы не подходят для этого, т. к. при применении силанирующего реагента могут прилипать к виниру и оставлять след на реставрированном зубе. Подготовленные зубы подвергаются протравливанию и наносится адгезивная система, но не отверждается. Б. Наложение конструкций. Для фиксации вкладок чаще всего используются материалы двойного отверждения. Перед внесением они наносятся на вкладку, и вкладка с усилием устанавливается в полость зуба, удерживается шаровидным штопфером и отверждается лампой. Наложение виниров имеет некоторые особенности. Они одеваются слегка раскачивающим движением, пока не встанут в правильное положение. Начинать лучше с центральных резцов и двигаться в сторону клыков. Не отверждая композит, посадить керамическую конструкцию, слегка надавливая. Кисточкой удалить наплывы. В. Отверждение. При наложении нескольких виниров желательно использовать методику точечного отверждения при помощи специального наконечника диаметром 2 мм, фиксируя каждый винир на 10 с. После точечной фиксации убираются излишки материала и проводится проверка краев зондом для уточнения плотности прилегания. Затем проводится окончательное отверждение каждой реставрации в течении 120 с. При этом виниры отверждаются с лицевой и лингвальной стороны, вкладки и накладки — с вестибулярной, лингвальной и окклюзионной сторон. 4. Обработка и полировка керамических реставраций После отверждения удаляется избыток материала, снимается коффердам. При необходимости десневой край обрабатывается полировочными борами с алмазным напылением. Апроксимальные края обрабатываются пилочками с алмазным покрытием наименьшей зернистости. Режущий край виниров обрабатывается полировочными кругами и борами с алмазным напылением. Затем точно так же обрабатывается лингвальная поверхность виниров. Боры с алмазным напылением всегда используются с водой. Заключительная полировка лингвальной поверхности осуществляется полировочными борами всухую, чтобы было лучше видно, насколько тща- тельно удален избыток композитного материала с зуба. Проксимальные поверхности полируются сначала с помощью металлической полировочной полоски, а затем — лавсановой полировочной полоской, но так, чтобы не открыть контакты. Для полирования легкодоступных участков можно воспользоваться дисками, покрытыми окисью алюминия различной зернистости, и силиконовыми полирами. Все фарфоровые поверхности дополнительно полируются резиновыми кругами и чашечками. Окончательное полирование выполняется полировочной пастой для получения особого блеска. Межпроксимальные поверхности полируются при помощи флосса. После установки вкладок и виниров проводят местное фторирование зубов фтористым лаком или гелем или глубокое фторирование по Кнаппвосту. Замечательные свойства IPS Empress 1 и Empress 2: высокая прочность, точное прилегание, отличные косметические свойства обеспечивают гарантированный высокий эстетический результат. Это дает основание рекомендовать технологию прессования для применения в любой стоматологической практике. Под вкладкой понимают протез, предназначенный для восстановления анатомической формы и замещения дефектов твердых тканей зуба. Причинами разрушения зубов могут быть кариес, гипоплазия эмали, повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты, острые и хронические травмы. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВКЛАДОК: - дефекты коронок зубов различного происхождения, которые не могут быть замещены путем пломбирования; - встречные вкладки на боковых зубах предупреждают повышенную стираемость, являясь средством ее профилактики; - при малых включенных дефектах зубных рядов вкладки могут играть роль опорных элементов мостовидного протеза; - шинирование зубов при пародонтите с помощью вкладочных (балочных) шин. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ ВКЛАДОК: - очень глубокие и плохо доступные полости, погруженные под десну; - дефекты в зубах с низкой и сплюснутой коронкой. ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ВКЛАДОК: - методика изготовления вкладки исключает возможность неправильного формирования полости; - предварительная припасовка дает возможность создать вкладку без нависающих краев, сохраняя сферичность апроксимальной стенки м правильный межзубной контакт, - при изготовлении металлической вкладки создание фальца по краю полости и покрытие его литой частью вкладки предохраняет пограничные эмалевые призмы от отломов и исключает возможность возникновения вторичного кариеса, - возможность полирования всех наружных поверхностей, в том числе и апроксимальных, до цементирования также является большим неоспоримым преимуществом вкладки. Апроксимальные поверхности пломбы обычно недоступны для полирования. КЛАССИФИКАЦИЯ ВКЛАДОК. 1. По положению в зубе: а) Inlay- ящикообразная форма, располагающаяся внутри зуба, точно повторяет его анатомическую форму и окклюзионную поверхность; б)Onlay- с фальцем наружу; в)Overlay- сохранена одна стенка зуба, остальное из вкладки; г)Pinlay – вкладка с дополнительными полостями или штифтовыми включениями для фиксации. 2. По материалу: а) металлические (золото, кобальтохромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав); б) пластмассовые; в) керамические (система IPS=Empress, Cerec) г) комбинированные (металл + пластмасса, металл + керамика); 3. По методу изготовления: а) прямого; б) непрямого. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ВКЛАДОК. Вкладка, как протез части коронки зуба, в отличие от пломбы изготавливается в лаборатории и укрепляется в предварительно сформированной полости фиксирующим материалом. В связи с этим к полостям предъявляются особые требования, соблюдение которых обеспечивает возможность свободно выводить восковые модели вкладок и устанавливать протезы. Для обеспечивания надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости следует соблюдать следующие основные принципы: 1. Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно выводиться. 2. При формировании полости для предупреждения рецидива кариеса проводиться профилактическое расширение. 3. Дно и стенки полости должны быть устойчивыми к жевательному давлению. 4. При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать пункты. 5. Полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления. 6. Полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки. 7. Профилактика откола истонченных краев эмали проводится путем создания скоса по краю полости или литой жевательной поверхности. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ 1-ГО КЛАССА. При подготовке полости 1-го класса необходимо бережно относиться к бугоркам и соединяющим перемычкам. Их сошлифовывание резко ослабляет зуб и может привести к отколу бугорка, стенки или всей коронки. Следует также избегать формирования острых углов между стенками и дном. Дно полости формируют перпендикулярно стенкам, допустим легкий наклон его в сторону наиболее толстой стенки. Наклон дна к истонченной стенке быстро приведет его к отколу. Форму дна полости можно затем исправить наложением подкладки из цемента. При этом нужно помнить, что цемент не должен заполнять углы полости, поскольку это ухудшит фиксацию вкладки. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ 2-ГО КЛАССА. Препарирование полости начинают с сепарации мезиальной или дистальной поверхности зуба алмазным или карборундовым сепарационным диском, который должен располагаться параллельно оси зуба. Затем фиссурным бором формируются полости на контактных и окклюзионных поверхностях зуба. Бор должен располагаться соответственно оси зуба, чтобы стенки полости были параллельны. Придесневая стенка должна располагаться на уровне десневого края или немного ниже его для предупреждения развития вторичного кариеса. Для предупреждения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки на жевательной поверхности формируют дополнительную полость сложной формы (креста, ласточкиного хвоста). Для обеспечения прочности зуба ширина перемычки, соединяющей основную и дополнительную полости, не должна быть меньше 1/3 ширины жевательной поверхности. Более широкая перемычка может ослабить стенки полости и способствовать их отколу. При кариозном поражении двух контактных поверхностей необходимо формировать полость П-образной формы. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ 3-ГО КЛАССА. При поражении только контактной поверхности и отсутствии рядом стоящего зуба создают полость в виде треугольника с основанием, обращенным к цементно-эмалевой границе, а вершиной – к режущему краю. Дно полости должно быть выпуклым, параллельным контактной поверхности зуба. При наличии соседнего зуба полость по форме приближается к кубу. Для предупреждения смещения вкладки формируют дополнительную полость на небной поверхности в виде ласточкиного хвоста. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ 4-ГО КЛАССА. На зубах с тонким режущим краем формирование дополнительных полостей и фиксирующих площадок проводят только на небной поверхности зуба в области слепой ямки или бугорка. Зубы с широким режущим краем, у которых между слоями эмали находится достаточная толщина дентина, позволяют сформировать в нем полость или фиксирующую площадку. При разрушении одного угла зуба формируют полость ящикообразной формы и создают паз, идущий по режущему краю. При большом дефекте в конце фиксирующего паза делают углубление в виде канала для штифта. При поражении двух углов формируют две полости и соединяют их пазом, идущим по режущему краю. При отколе режущего края создают скос в сторону языка или неба. После этого формируют ложе для вкладки и создают вертикальные каналы для штифтов в зонах безопасности. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ 5-ГО КЛАССА. При подготовке полостей 5-го класса чаще всего их формируют в виде эллипса или овала, стараясь избегать симметрии. Учитывая зоны безопасности, дно полости делают выпуклым, стенки взаимно параллельными. Фиксацию вкладок в полостях большой площади улучшают парапульпарными штифтами. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВКЛАДОК. При протезировании вкладками используются четыре способа их изготовления: прямой, обратный, комбинированный, компьютерное фрезерование. Следует отметить, что использование прямого и обратного способа изготовления вкладок предполагает, как правило, два посещения больного. Поэтому полости в зубах должны быть закрыты временным пломбировочным материалом. Прямой способ изготовления вкладки состоит из следующих этапов: - формирование полости; - моделирование вкладки из воска; - выведение восковой репродукции; - литье вкладки; - проверка (припасовка) в полости рта; - укрепление цементом в зубе и полирование. Для моделирования вкладки прямым методом зуб обкладывают ватными валиками или накладывают коффердам. Дно и стенки полости слегка увлажняют водой или специальным раствором. Затем разогревают палочку моделировочного воска в теплой воде или осторожно над пламенем горелки. При перегревании расплавленный воск теряет свои физико-механические свойства, резко увеличивается его усадка после остывания. Пальцами истончают палочку воска, создавая конус, который с усилием вдавливают в полость. Жевательную поверхность антагонистов смазывают вазелином и просят пациента сомкнуть зубы. Затем моделируют вкладку, учитывая анатомическую форму восстанавливаемого зуба, антагонистов, симметричности и соседних зубов. Для выведения восковой модели вкладки используют стальную проволоку толщиной 0,8-1 мм с насечками. Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с загнутым наружным концом. При большой протяженности вкладки используют штифт с двумя концами, имеющий Побразную форму. Концы штифта нагревают над пламенем и погружают в модель вкладки, чтобы его ось совпадала с направлением выведения вкладки. Затрудненное выведение обусловлено недостаточной подготовкой полости, отсутствием дивергенции стенок, прилипанием воска к сухой (несмоченной) поверхности зуба. Обратный способ состоит из следующих этапов: - препарирование полости; - получение оттиска; - создание репродукции вкладки на модели; - замена воска на металл, фарфор или пластмассу; - припасовка вкладки на модели; - проверка вкладки в полости рта; - укрепление вкладки цементом и ее окончательная отделка. При использовании этого метода должен быть получен двойной оттиск. Для этого используются силиконовые материалы, а затем получается разборная модель челюсти из прочного гипса. Дно и стенки полости на модели, за исключением фальца, изолируют лаком для компенсации усадки и создания места для цемента, вкладку из тугоплавкого воска моделируют с учетом окклюзионных взаимоотношений и анатомической формы зуба. Затем заменяют воск на пластмассу или металл. Разборная модель позволяет провести предварительную припасовку вкладки и проконтролировать плотность ее прилегания. Если вкладка не отлилась или ее цвет не соответствует цвету зубов, можно провести повторное моделирование. После припасовки вкладка проверяется в полости рта, полируется и укрепляется цементом. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВКЛАДОК ИЗ КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ. Требования к функциональным и эстетическим показателям реставрационных материалов постоянно растут. В связи с этим интерес стоматологов вызывает применение в ортопедической стоматологии реставрации из композитных материалов. Фирмой Ivoclar разработан композиционный материал SR-Isosit inlay/onlay. Вкладки, изготовленные из композитных материалов, являются альтернативой традиционным методам реставрации зубов с помощью современных пломбировочных материалов. Материал SR-Isosit inlay/onlay относится к группе гомогенных композитов, матрица которых насыщена микронаполнителями, составляющими 73-76% от общего веса или 54-58% от общего объема. К гетерогенным композитам относятся такие материалы, как SR-Isosit-N, применяемые для облицовки коронок и мостовидных протезов, и также Heliomolar, светоотвердевающий пломбировочный материал. Матрица этих материалов наполняется и микронаполненными и макронаполненными преполимеризатами. В сравнении с другими аналогичными материалами SR-Isosit inlay/onlay отличается более высоким модулем упругости, благодаря чему вкладки противостоят большой жевательной нагрузке и не передают ее на ослабленные стенки зуба. Высокий показатель модуля упругости позволяет использовать материал для устранения больших дефектов тканей зуба. Недостатком материала можно считать то, что он является достаточно твердым и хрупким, и это свойство нужно учитывать при работе с вкладкой. Преимущества вкладок из такого материала в том, что они достаточно эстетичны. Эти вкладки плохо проводят тепло и не нуждаются в серьезной изоляции при устранении дефектов живых зубов. Преимуществом также является возможность провести починку ее непосредственно в полости рта с помощью светоотверждаемых композитов. Методика изготовления вкладки позволяет воссоздать окклюзионную поверхность с учетом функциональных особенностей зубочелюстной системы пациента. Такие вкладки рекомендуют использовать при замещении дефектов твердых тканей премоляров и моляров, так как при реставрации резцов и клыков целесообразно использовать метод прямого пломбирования. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВКЛАДОК ИЗ МАТЕРИАЛА SR-ISOSIT INLAY/ONLAY: 1-кариозные полости 1-го класса по Блеку; 2-большие дефекты тканей зуба в премолярах и молярах; 3-восстановление бугров; 4-профилактическая реставрация бугров. КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ: - обследование пациента; - обезболивание; - препарирование полости под вкладку; - покрытие внутренней поверхности полости изоляционным лаком типа Dentinprotector; - снятие двухслойного оттиска; - закрытие полости временной повязкой; - припасовка вкладки в полости рта; - протравливание эмалевого края полости в течении 45 сек типа emailpreparator; -фиксация вкладки в полости зуба с помощью Dual-cement; -окончательная полировка края вкладки. ТЕХНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ: - изготовление двух рабочих моделей из супергипса и обычного гипса и вспомогательные модели; - обработка рабочей модели из обычного гипса сепарирующей жидкостью Isosit-fluid; - моделирование вкладки материалами из набора SR-Isosit inlay/onlay; - полимеризация вкладки на гипсовой модели в аппарате Ivomat - полировка внешней поверхности вкладки и пескоструйная обработка ее внутренней поверхности; - обработка вкладки на рабочей модели из супергипса с контролем окклюзионных контактов в артикуляторе. ПРИМЕНЕНИЕ ВКЛАДОК ИЗ КЕРАМИКИ. В настоящее время наиболее актуальными вопросами ортопедической стоматологии являются вопросы использования эстетических конструкций из биосовместимых материалов. Достижением в этой области являются керамические системы. Уникальной является методика получения керамических вкладок с помощью компьютера. К данной технологии относят Cerec-систему. С помощью специального метода оптического обследования за миллисекунды фотокамера создает так называемый оптический слепок, параметры которого закладываются в память компьютера. Специальный фрез-прибор готовит позитивную форму препарированной культи зуба из специальной керамической заготовки. Преимущества данной технологии в том, что используются высококачественные промышленно-подготовленные заготовки и вкладку можно изготовить в одно посещение. Недостаток этого метода в том, что форму окклюзии создает стоматолог путем шлифования. ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК ИЗ МАТЕРИАЛА JPS-IMPRESS CEM KIT. В основе данной разработки лежит метод керамики, так называемая «компрессная керамика», усиленная кристаллами лейцита. Полученный в результате многоступенчатого производства порошок-полуфабрикат прессуется в вальцованные заготовки, оформляемые в специальных печах в нужную форму вкладки, которая затем обжигается. По сравнению с другими методами изготовления цельнокерамических конструкций система JPS Empress обеспечивает высокую прочность на излом, отсутствует усадка после процесса прессования, дорогостоящий этап керамизации не нужен. Главные преимущества вкладок из безметалловой керамики системы JPS Empress в том, что они максимально эстетичны, имеют оптимальное краевое прилегание, идеально восстанавливают анатомическую форму зуба и не вызывают аллергических реакций, так как изготовлены из биосовместимого материала. Недостатком этих вкладок является их хрупкость, что нужно учитывать с вкладкой, как в лаборатории, так и при фиксации в полости рта пациента. А.Клинические этапы изготовления. 1-ый этап: - определение цвета с помощью расцветки Chromascop до препарирования зубов; - обезболивание и препарирование полости под вкладку; - наложение прокладки для изоляции пульпы; - получение двуслойного оттиска; 2-ой этап: - припасовка в полости рта, подготовка полости для фиксации; - подготовка вкладки для фиксации, фиксация вкладки с помощью системы Variolink; - окончательная обработка, финирование, полирование вкладки. Б.Технические этапы изготовления. 1-ый этап: - изготовление двух моделей: рабочей разборной из супергипса и вспомогательной из твердого гипса; - загипсовка моделей в артикулятор; - моделирование вкладки из твердого воска на рабочей модели в артикуляторе. 2-ой этап: - составление литникового дерева и формовка его огнеупорной поковочной массой; - этап литьевого прессования керамики; - освобождение литникового дерева от поковочной массы и удаление литников. 3-ий этап: - припасовка вкладки на модели в артикуляторе; - нанесение на наружные поверхности вкладки эмалевого слоя и транспаранта из набора JPS Classic; - нанесение красителей и глазурование. ПРИМЕНЕНИЕ СТЕКЛОВОЛОКОННОЙ ТЕХНОЛОГИИ. Альтернативное металлокерамике протезирование является протезирование с помощью Sculpture FibreKor. Sculpture- керомер (поликерамика), представляет из себя органическую матрицу PCDMA со встроенными при помощи силанизации неорганическими керамическими наполнителями. При полимеризации светом, приобретает свойства, объединяющие преимущества керамических и полимерных материалов. FibreKor- силанизированное стекловолокно, связанное с органической матрицей. После полимеризации приобретает прочность, не уступающую металлическим сплавам. Помимо изготовления вкладок, также рекомендуется для изготовления накладок, виниров, одиночных коронок, мерилендских мостов, реставраций на имплантатах. На основании независимых исследований установлено, что материалы, используемые в системе Sculpture/FibreKor, гипоаллергенны и нетоксичны. При использовании этой системы требуется меньшая обработка под реставрацию, не требующая депульпирования. Обработка зуба с уступом над десной не провоцирует развития заболеваний пародонта. В основе высокой эстетичности реставраций, изготовленных из Sculpture/FibreKor, лежит сохранение натуральной оптики зуба. В качестве наполнителя облицовочного материала выступают керамические компоненты, что обеспечивает высокую эстетику реставраций. Также, следует отметить наличие большого количества модификаторов, специальных эффектов и интенсивных красителей облицовочного материала Sculpture и пятицветную гамму стекловолокна FibreKor . ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ ПРЕССОВАННОЙ КЕРАМИКИ ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ. Новая формула облицовочной керамики OPC 3G, в отличие от аналогов и других керамических масс, не содержит лейцита. Система OPC 3G может быть использована для изготовления не только чистокерамических прессованных одиночных коронок, вкладок, накладок и виниров, но и мостовидных протезов протяженностью между опорными зубами до 11 мм. Кроме того, система обеспечивает отличное краевое прилегание реставрации. Глубина обработки поверхностей зуба варьируется в пределах от 0,7 (для виниров) до 2,0 мм(для некоторых поверхностей коронок). Препарирование заканчивается на уровне десны или даже над десной, что предотвращает развитие заболеваний пародонта. Технология изготовления прессуемого колпачка отличается от аналогов возможностью экономии времени изготовления и вспомогательных материалов, ввиду того, что прессуемые керамические таблетки имеют один универсальный оттенок, что позволяет прессовать в одной опоке несколько реставраций разных оттенков одновременно. Температура прессования каркасного материала составляет от 900 до 920 градусов Цельсия. Прочность на изгиб каркасного материала составляет примерно 300 МПа(максимальное значение, которое выдерживает металлокерамическая конструкция при «трехточечном тесте» на изгиб, составляет 60 МПа, далее происходит откол облицовочного покрытия с металлического каркаса). Таким образом, реставрация утраченной формы и анатомической целости зубов, восстановление формы и функции жевательного аппарата хорошо достигается при помощи вкладок. При правильно подготовленной полости хорошо изготовленная вкладка представляет собой прочную конструкцию, которая не деформируется под действием жевательного давления, надежно предохраняет эмалевые края, оставляет свободными непораженные поверхности зуба, не нарушая их обмена с окружающей средой, не раздражает альвеолярный край и околозубные ткани, не изменяется под влиянием пищи и жидкостей полости рта, защищает твердые ткани зуба и является альтернативой известным методам реставрации твердых тканей зубов. Рис. Так выглядят современные керамические вкладки, первое фото - пломба амальгама, второе - тот же зуб после микропротезирования (безметалловая керамика).. Вкладки подразделяют по материалу изготовления на: металлические, фарфоровые, пластмассовые и комбинированные (металлокерамические, металлопластмассовые), по способу изготовления – на изготовленные прямым способом (моделирование осуществляется в полости рта пациента) и изготовленные непрямым способом (вкладка моделируется на модели). Вкладка представляет собой как бы улучшенный вариант пломбы зуба. Это микропротез высокой прочности, который фиксируется в кариозной полости при помощи цементов. Главное отличие вкладки от пломбы в том, что при изготовлении пломбы материал сам должен фиксироваться к твердым тканям зуба и одновременно обладать очень высокой прочностью. Вкладка только моделируется в полости рта, а формирование вкладки из металла или пластмассы происходит вне полости рта, что позволяет добиться высокой прочности, а при фиксации вкладка удерживается в полости не только благодаря собственной ретенции, но и благодаря свойствам фиксационных цементов. Противопоказаниями к изготовлению вкладки являются: · Тонкие стенки зуба, окружающие полость – вкладка может отломать эти стенки; · Небольшие полости в зубе – вкладка требует дополнительного препарирования. Так, как прямой способ изготовления вкладок выполняется без участия зубного техника, мы в данном пособии не приводим материалов по этому способу. Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки непрямым способом из металла. КЛИНИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ 1. Отливка разборной 1. Анестезия. Подготовка полости зуба·. Снятие двухслойного оттиска (снимается специальным образом с отображением полости зуба) с рабочей челюсти, вспомогательного оттиска и окклюзионного оттиска. Окклюзионный оттиск лучше снимать силиконом. комбинированной модели. 2. Изготовление восковой композиции. 3. Замена воска на металл. 4. Обработка конструкции и полировка. II. Припасовка вкладки в полости рта, фиксация на цемент. При получении оттиска и отливки модели техник оценивает подготовленную полость. Она должна соответствовать следующим критериям: · Вертикальные стенки полости должны быть взаимно параллельны и незначительно расходиться. · Дно полости должно быть параллельно крыше пульповой камеры. · По краям полости должен быть сделан фальц, т.е. края эмали срезаются под углом 45о по отношению к стенкам полости. Если полость соответствует этим критериям, дно полости на модели покрывают одним или двумя слоями компенсационного лака. Далее приступают к моделированию вкладки из мягкого воска. Для этого воск размягчают на водяной бане, скатывают в столбик, диаметром слегка меньше полости зуба. Столбик воска под давлением вводят в подготовленную полость. Излишки воска срезают моделировочным шпателем, а жевательную поверхность моделируют с учетом анатомических особенностей поверхности данного зуба. Моделировку необходимо осуществлять только в окклюдаторе и постоянно контролировать окклюзионный контакт. Смоделированную восковую композицию извлекают из полости с помощью одного или нескольких, штифтов, которые приклеиваются к уже застывшей вкладке. Отливают металлические вкладки из различных сплавов, применяемых в стоматологии. Более точными и индифферентными к тканям полости рта являются вкладки из благородных металлов – золото 750 пробы или серебро. Основным недостатком таких вкладок является их некосметичность. Именно поэтому в последние 10-20 лет наиболее популярными материалами для изготовления вкладок стали сверхпрочные пластмассы. Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки из фарфора. КЛИНИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ 1. Анестезия. Подготовка полости зуба. Снятие 1. двухслойного оттиска (снимается специальным огнеупорной модели. Отливка образом с отображением полости зуба) с рабочей 2. Специальная челюсти, вспомогательного оттиска и окклюзионного подготовка полости на оттиска. Окклюзионный оттиск лучше снимать модели. силиконом. 3. Послойное нанесение пластмассы. 4. Полимеризация. 5. Обработка и полировка. II. Припасовка вкладки в полости рта, фиксация на цемент. Вкладки из фарфора применяют для восстановления дефектов коронок, как передних, так и боковых зубов. Для использования фарфоровых вкладок должны быть четко определены показания. Несколько отличается подготовка твердых тканей протезного поля: глубина полости должна быть не менее 1/2 ширины. Следует учесть, что при планировании фарфоровой вкладки нельзя делать эмалевого скоса (фальц) вследствие хрупкости фарфора. При изготовлении фарфоровой вкладки применяется определенная лабораторная технология, а вкладку готовят непрямым способом. После снятия двухслойного оттиска получают огнеупорную модель, на которую послойно наносят фарфоровые массы с учетом объемной усадки. Первоначально наносят грунтовой слой фарфоровой массы на дно и стенки полости и после обжига получают как бы каркас. Затем наносят остальные слои фарфоровой массы и обжигают до получения готового протеза. Вкладки из фарфора значительно прочнее, чем твердые ткани зуба, и эстетичнее пластмассовых. Кроме того, они не вызывают аллергических реакций и не оказывают негативного влияния на ткани полости рта. Культевая вкладка Основным отличием данных конструкций является тот факт, что данная конструкция единственная в ортопедической стоматологии, которая располагается основной своей частью в корневом канале. Эта часть конструкции и носит название штифт. Вначале разберем переходную форму между вкладкой и штифтовым зубом – так называемую культевую вкладку, которая после укрепления покрывается различными коронками. Система, состоящая из двух самостоятельных частей (литой штифтовой вкладки и покрывающей ее коронки), имеет ряд преимуществ перед всеми видами штифтовых зубов и простой вкладки, так как всегда возможна замена покрывной конструкции без нарушения фиксации и целостности литой штифтовой вкладки. Показания к применению литой штифтовой вкладки: 1) значительные дефекты коронок зубов в результате развития кариесаили травмы; 2) патологическая стираемость твердых тканей зубов; 3) аномалии положения передних зубов у взрослых; Противопоказания к применению литых штифтовых вкладок: 1) подвижность зуба III, 2) недостаточная длина корня зуба для формирования полноценной штифтовой части вкладки; 3) зубы, ранее подвергавшиеся резекции верхушек корней; 4) зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами. Клинико-лабораторные этапы изготовления культевой вкладки непрямым методом. КЛИНИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ 1. Подготовка канала и полости зуба. Снятие 1) Отливка двухслойного оттиска (снимается специальным разборной модели. образом с отображением полости зуба и канала) с 2) рабочей челюсти, вспомогательного оттиска и вкладки из воска. окклюзионного оттиска. Окклюзионный оттиск лучше 3) снимать силиконом. вкладки из модели. 4) Моделирование Извлечение Замена воска на металл. 5) Шлифование вкладки. II. Припасовка культевой вкладки в полости рта, фиксация на цемент. При подготовке канала корня зуба врач учитывает толщину его стенок. После расширения канала в его устье врач создает так называемую амортизационную полость эллипсовидной формы в вестибулярно-оральном направлении глубиной 2,5—3,5 мм и шириной 1,5—2,5мм, что позволяет улучшить фиксацию литой штифтовой вкладки и исключает ее поворот в канале при жевательных движениях. Канал расширяется по диаметру на 1-3 мм в зависимости от группы зубов и уровня расположения. После подготовки твердых тканей зуба снимают двухслойный силиконовый оттиск. При снятии оттиска при помощи специального штифта или каналонаполнителя врач «загоняет» корригирующую массу в канал корня зуба и таким образом получает отпечаток корневой части зуба. Комбинированную разборную модель готовят обычным способом. Поверхность полости зуба и канала смазывают компенсационным лаком. Когда модель готова, приступают к моделированию литой штифтовой вкладки. Для этой цели используют специальные воска. Обычно воска для культевых вкладок имеют форму вытянутых плоских палочек. Разогревают палочку такого воска, вытягивая ее до получения толщины чуть тоньше диаметра входа в канал. Вводят палочку в канал на модели с небольшим давлением. Излишки воска срезают на уровне окклюзионной поверхности. Затем приступают к моделированию надкорневой части вкладки. Ей придают форму усеченного конуса. Межокклюзионное расстояние, которое формируют, зависит от конструкции, которая будет покрывать культевую вкладку. После завершения моделирования в толщу культовой части восковой композиции по оси зуба вводят на 1—2 мм разогретый металлический штифт длиной около 1 см (чаще это ортодонтическая проволока), который после укрепления необходимо охладить струёй холодной воды. Восковую композицию вкладки выводят щипцами за тыльную часть металлического штифта усилиями, направленными по оси зуба. Моделирование литых штифтовых вкладок при аномалиях положения зубов имеет свои особенности. С целью эстетичного расположения несъемного протеза в зубной дуге культовую часть штифтовой вкладки моделируют, несколько изменив топографию культи. В этом случае следует учитывать действие функциональных сил и знать, что отклонение культовой части по отношению к оси зуба не должно превышать 15°. При правильной подготовке опорного зуба и соблюдении лабораторной технологии литья металлическая вкладка должна свободно вводиться в корневой канал и плотно прилегать к твердым тканям опорного зуба. Послеприпасовки необходимо сошлифовать шероховатости на культе вкладки. Проводить сошлифовывание или другие вмешательства на штифтовой части вкладки недопустимо. Пломба — это искусственная реставрация, замещающая дефект зуба. Светокомпозиты, являющиеся одной из наиболее популярных на сегодняшний день технологий лечения кариеса, при всех своих положительных качествах имеют 3 серьезных недостатка: усадка во время полимеризации (или светоотвердении); появление внутренних деформаций, в результате которой откалываются тонкие стенки пломбы; недостаточная полимеризация (или отвердение) пломбы. Именно поэтому они не могут применяться при больших дефектах зубов. В такой ситуации оптимальным является применение вкладок. Первые вкладки были сделаны еще в начале 20 века. Более того, данный вид замещения дефектов зубов активно применялся на Западе все эти годы, правда, делали вкладки в основном из драгоценных металлов. Сегодня во всем мире наибольшую популярность завоевывают вкладки из фарфора (точнее керамики). Теперь победное шествие керамических вкладок докатилось и до нас. Вкладка — это, как ни удивительно, тоже пломба, только изготовленная не во рту пациента, а в лаборатории. Даже композитная вкладка из обычного пломбировочного материала лишена описанных выше недостатков, присущих пломбе, изготовленной во рту. Если говорить о керамической вкладке, то она вообще значительно превосходит любую другую по своим свойствам. Дело в том, что из всех материалов, применяемых в стоматологии, керамика наиболее близка по своим свойствам (прочность, цвет, светоотражение и т.д.) к эмали зуба. Приклеенная к зубу фарфоровая вкладка почти полностью восстанавливает его прочность. Поэтому там, где имеются большие разрушения зубов, предпочтительнее поставить вкладку, а не пломбу. Во многих случаях, когда разрушение коронковой части зуба велико, а зуб при этом живой, единственное, что позволяет избежать депульпирования и покрытия зуба коронкой - это вкладка. Толчком к развитию этой технологии послужило совершенствование механизма приклеивания (или адгезии) пломбы к зубу. Если раньше пломбы держались в полости за счет своей геометрии, то теперь врачи стали создавать микроскопические неровности в эмали, куда затекает клей, соединяющий пломбу с зубом. На сегодняшний день стоматологические клеи (их называют адгезивными системами) четвертого и пятого поколений проникают в микропоры во всех слоях зуба и в эмали, и в дентине. Проникая во все микроскопические неровности, которых огромное множество, клей (адгезив) создает такую связь пломбы с зубом, что в эксперименте при попытках оторвать пломбу она отрывается вместе с частью зуба. Благодяря созданию стоматологических чудоклеев (адгезивов), появилась возможность приклеивать к зубу не только композитные пломбы, но и фарфор, и металл, и многие другие материалы. Процедура создания вкладки Так как же изготавливают, к примеру, керамическую вкладку? Сначала врач под анестезией удаляет весь кариес и формирует полость под вкладку. Дальше снимается слепок зубов с обеих челюстей. Кстати, этот процесс очень изменился за последние годы. Современные слепочные материалы очень мягкие и вкусно пахнут — минимум дискомфорта. Слепки врач отправляет в лабораторию. По слепкам зубной техник отливает модель из гипса. На модели техник восстанавливает утраченную часть зуба с помощью керамики, нанося ее тонкими слоями кисточкой и периодически обжигая в специальной печке при температуре выше 700 градусов в условиях вакуума. Затем готовая вкладка тщательно полируется и на модели передается врачу в кабинет. При последующем визите пациента врач примеряет вкладку, оценивает ее цвет, форму, контакт с соседними зубами, после чего приклеивает ее к зубу при помощи клея (адгезива) и специального композитного цемента. Далее он убирает излишки цемента и проверяет, не мешает ли вкладка накусывать. В самом конце заполировывается место склеивания. Весь процесс занимает в общей сложности 2,5 -3 часа и требует двух визитов к врачу. Однако не жалейте времени и денег, полученный эффект того стоит. Керамическая вкладка не только прочнее, но и на порядок красивее любой пломбы. Кроме того, на ней не оседает налет, и она не раздражает десну. Классификация нарушений краевого прилегания КЛАССИФИКАЦИИ Как известно, слабым местом цельнокерамической реставрации является граница фиксации, именно она подлежала тщательному изучению и анализу. На основании данных клинического микроскопического исследования, предложена классификация возможных нарушений краевого прилегания вкладки к тканям зуба. Учитывая, что оно состоит из нескольких элементов (рис): ткани зуба, фиксирующий цемент, вкладка, то предложено классифицировать нарушение краевого прилегания (Seyfollahi, 2008) в зависимости от локализации и степени нарушения (Патент Украины): Классификация цельнокерамических вкладок, изготовленных методом CEREC КЛАССИФИКАЦИИ Учитывая накопленный опыт и клинический материал, нами разработана и предложена классификация вкладок (Seyfollahi, 2008).По размеру вкладки разделили на: макровкладки – применяемые для реставрации дефектов при ИРОПЗ более 0,2 (20%); микровкладки – применяемые для реставрации дефектов при ИРОПЗ менее 0,2 (20%).. В 1988 г. специалистами фирмы «Сименс—Сирона» была разработана система CEREC (аббревиатура от C – chairside – клиническая, у кресла пациента; E – economical – экономичная; R – restorations – реставрация; E – of esthetic – эстетической; C – ceramics – керамикой), которая позволяет создавать и устанавливать фарфоровые зубные вкладки непосредственно в зубоврачебном кабинете за одно посещение пациента, под управлением компьютера. Изготовление реставраций с помощью системы CEREC начинается после одонтопрепарирования. Вначале сканирующее устройство считывает информацию о форме полости и ее отношении к окружающим тканям. Этот этап носит название – регистрация оптического оттиска. На экране отображается видеоизображение отпрепарированного зуба. Система CEREC при помощи оптической камеры определяет высоту и глубину полости. Система проецирует изображение полости и окружающих тканей на монитор, что позволяет врачу или его ассистенту использовать CAD-часть системы для создания дизайна реставрации. После завершения дизайна реставрации компьютер запускает фрезеровальный модуль (CAM-часть системы), который вытачивает реставрацию из блоков высококачественной керамики за считанные минуты. Реставрация, извлекаемая из фрезеровального модуля, готова к проверке конструкции и фиксации. Система CAD/CAM CEREC 3 обладает способностью проведения виртуальной артикуляции и учётом её данных для проектирования окклюзионной поверхности реставрации. Она может экстраполировать существующие контуры ниже межповерхностного края к центральной фиссуре, а может достроить поверхность до уровня отсканированного прикусного шаблона. Ориентирами для конструирования окклюзионной поверхности также могут служить рядом стоящие зубы, особенно их края и высота бугров. Система также может воспроизвести прежние контуры зуба (до его препарирования), если они были удовлетворительными. Преимущества системы CEREC: исключает использование труда зубного техника; приближает зубопротезную технологию к креслу пациента; делает возможным лечение высокоэффективными микропротезами в одно посещение; не требуется изготовления временных конструкций и повторных назначений пациента; исключает необходимость снятия традиционных оттисков и изготовления гипсовых моделей, что уменьшает погрешности при изготовлении реставрации и обеспечивает прецизионное краевое прилегание; применение специально изготовленных в идеальных производственных условиях стандартных гомогенных блоков керамики с оптимизированными физико-механическими свойствами и отсутствием пористости; благодаря виртуальной артикуляции исключаются супраконтакты; не требуется применение артикулятора и лицевой дуги. Системы CAD/CAM применяются в стоматологии уже более 20 лет. Керамика является материалом будущего, так как эстетические требования пациентов очень высоки. Традиционная стоматологическая технология заменяется прогрессивными CAD/CAM системами. Характеристики новых керамических материалов и адгезивов позволяют уже сегодня говорить об их универсальности, т.е. о возможности замены протезов любого типа на цельнокерамические реставрации. С точки зрения максимально возможного сохранения здоровых тканей зуба, особенно при изготовлении вкладок, а также биологической совместимости и эстетического совершенства цельнокерамические реставрации представляют собой превосходную альтернативу любым видам реставраций. Мультимикровкладки CEREC МУЛЬТИМИКРОВКЛАДКИ CEREC Для множественных микрополостей одного зуба мною предложен термин «мультимикрокариес», а микровкладки для их реставрации – «мультимикровкладки» (Seyfollahi, 2008). Как показали наши исследования, на оклюзионной поверхности моляров и премоляров можно установить от 1 до 3 микровкладок, которые, в некоторых случаях, комбинируются с апроксимальными, вестибулярными или оральными. Современная стоматология обладает широким арсеналом средств для восполнения дефектов твердых тканей зубов. В последние два десятилетия прогресс в терапевтической стоматологии был, в основном, обеспечен бурным развитием композиционных пломбировочных материалов. Однако, наряду с такими неоспоримыми преимуществами композиционных материалов, как неограниченное время нанесения материала, прочность и замечательные косметические свойства, выявились и значительные недостатки композитов последнего поколения. К таким недостаткам композиционных пломбировочных материалов можно отнести: трудоемкость при пломбировании (послойное нанесение толщиной не более 2 мм), усадка при полимеризации, что может привести к появлению гиперчувствительности зуба при термическом и механическом воздействии, а в дальнейшем - к появлению щели между стенкой зуба и пломбой. Неоправданное расширение показаний при пломбировании обширных кариозных полостей композиционными пломбировочными материалами, особенно на депульпированных зубах, может привести к отколу стенки зуба при значительном механическом воздействии. В связи с вышеизложенным, возникает вопрос: что может служить альтернативой композиционным материалам? Сегодня в качестве такой альтернативы можно назвать микропротезирование зубов вкладками. 1. Понятие вкладка Вкладка -- несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба. По материалу вкладки бывают: 1) Металлические; 2) Композиционные (Таргис, Белглаз); 3) Компомерные; 4) Керамические (Дуцерам ЛФЦ, Церек, Импрессс); 5) Комбинированные. По методу изготовления. А) Керамические: 1) литьевое прессование (Импресс); 2) шликкерное формование; 3) компьютерное фрезерование; 4) стандартные заготовки (CERANA). Б) Металлокерамические: 1) на литых каркасах; 2) на гальванических каркасах. По месту изготовления: 1) В лаборатории; 2) Непосредственно в кабинете стоматолога (некоторые фрезеровочные системы CEREC и т.п.). По топографии дефекта: 1) Инлей (inlay). Практически не затрагивают бугорков: 2) Онлей (onlay). Замещают внутренние скаты бугорков: 3) Оверлей (overlay). Перекрывают полностью хотя бы один бугорок: 4) Пинлей (pinlay). Характеризуются наличием штифта. По функции: 1) Восстановительные; 2) Опорные. вкладка протез эндодонтический лечение зуб 2. Показания и противопоказания к изготовлению вкладок Вкладки для реставрации зубов можно применять как при небольших дефектах (inlays - вкладки без перекрытия бугров), так и при значительной потере твердых тканей зуба (онлей) и даже при обширных дефектах - вкладки с перекрытием всех бугров могут практически полностью замещать коронковую часть зуба (оверлей). Если обратится к литературе, то показания для изготовления вкладок описаны довольно расплывчато. Рекомендуется изготавливать их при ИРОПЗ > 0,6 и до 0,8. Несомненно, что если есть выбор, то вкладку стоит предпочесть прямой композиционной реставрации, оставив за последней роль восстановительного материала, лишь при небольших дефектах. После проведенного эндодонтического лечения зубов предпочтение также следует отдавать восстановлению вкладками, что связано с большой потерей тканей зубов при формировании эндодонтического доступа и ослаблением оставшихся тканей зубов. Противопоказания к изготовлению вкладок: 1) Наличие парафункции, 2) ИРОПЗ более 0,8. Вкладки применяют при кариесе, клиновидном дефекте, некоторых формах гипоплазии и флюороза, патологической стираемости. Вкладки не показаны при циркулярном кариесе, полостях МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом, при системном кариесе. Нежелательно использование вкладок у лиц, принимающих в лечебных целях желудочный сок или соляную кислоту, работающих в кислотных цехах. В этих случаях предпочтительнее искусственные коронки (1). 3. Одонтопрепарирование Одонтопрепарирование - один из важнейших этапов изготовления вкладок. Для полноценного препарирования необходимы: - Адекватное обезболивание; - Знание топографо-анатомических особенностей препарируемого зуба; - Охлаждение препарируемых тканей; - Полноценное удаление инфицированного дентина; - Соблюдение всех критериев формирования полости определенного вида; - Защита препарированного дентина. Для защиты препарированного дентина применяются десенситайзеры ( от англ. desitizer- снижающий чувствительность)- это класс материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами ( “AquaPrep F” BISCO, “Десенсил- ВладМиВА”). Также необходимыми условиями хорошего препарирования являются хорошая визуализация области препарирования и наличие необходимого набора инструментов. Хорошая визуализация достигается путем применения оптических систем бинокулярных линз. Как правило, достаточно увеличения 2х - 2,5х. 4. Инструменты, применяемые при препарировании Боры: чаще всего для раскрытия кариозной полости, удаления некротизированного дентина и формирования полости под вкладку применяют алмазные боры следующих форм: шаровидный, цилиндрический, конусовидный, торцевой пламевидный. Виды манипуляций производимые тем или иным бором представлены в таблице №1 Вид бора Манипуляция Шаровидный алмазный Раскрытие и расширение кариозной полости. твердосплавный Удаление некротизированного дентина Циллиндрический с плоским Раскрытие полости по ходу фиссур, снятие кончиком нависающих краев, формирование плоского дна, уступов. Циллиндрический с плоским Раскрытие полости по ходу фиссур, снятие кончиком и закругленной нависающих краев, формирование плоского гранью. дна, уступов, без риска создания острых граней перехода поверхностей. Циллиндрический с Раскрытие полости по ходу фиссур, создание закругленной верхушкой. отвесных стенок, закругленных углов Торцевидный Выравнивание всех горизонтальных поверхностей полости. Конусовидные с плоским Те же манипуляции, что и у цилиндрических, кончиком, с закругленной но создается дивергенция стенок. гранью, с закругленным кончиком. Пламевидные Создание скосов эмали Ниже в таблице № 2 приведена этапность использования боров различной абразивности. Цветовая Размер гранул абразива ISO Вид препарирования маркировка (мкм) № Черный 150-180 544 Грубое предварительное Зеленый 125-180 534 Предварительное Синий 95-120 524 Основное Красный 20-90 514 Финирование полости Желтый 12-20 504 Финирование реставрации Белый 6-12 494 Полирование реставрации При препарировании используются турбинный и микромоторный наконечники. Также выпускаются специальные осциллирующие звуковые наконечники с набором насадок имеющих алмазное напыление. Этот вид инструментов позволяет формировать полость с заданным насадкой определенным углом и без риска повреждения соседних зубов или окружающих мягких тканей. Ручные инструменты для формирования полостей используют на самом последнем этапе формирования полости эмалевыми ножами. Производят создание скоса эмали, с целью удаления ослабленных участков. Прейдем непосредственно к видам полостей формируемых с целью восстановления зуба вкладкой. Основными задачами при препарировании полостей под вкладки являются: - Полное удаление некротизированных тканей и максимальное сохранение здоровых тканей; - Обеспечение защиты пульпы (при благоприятном прогнозе); - Формирование полости, при которой под действием жевательной нагрузки не произошел бы перелом коронки зуба или выпадение конструкции. Полость не должна иметь поднутрений, угол дивергенции стенок составляет от 30 до 120, в зависимости от глубины. Должна иметь достаточную глубину и погружаться в дентин. Для предупреждения развития рецидивов кариеса проводится профилактическое расширение. Дно полости должно быть плоским и располагаться перпендикулярно направлению жевательного давления. Асимметричность созданной полости должна обеспечивать только один путь введения. Сложная, захватывающая несколько поверхностей полость, должна иметь ретенционные пункты, которые будут препятствовать смещению вкладки под жевательным давлением. Необходимо, чтобы были соблюдены пропорции между шириной полости и ее глубиной. Чем шире полость, тем она должна быть глубже. Дно полости следует делать плоским, естественно, что не всегда это возможно сделать из-за неравномерного поражения кариозным процессом. В этом случае дно следует выровнять пломбировочным материалом. При препарировании нужно учитывать расположение окклюзионных контактов. Они не должны располагаться на линии реставрация-зуб. Лучше, чтобы они отстояли на 1мм минимум и приходились либо на вкладку, либо на ткани зуба. Максимальная ширина полости, для вкладок инлей и онлей, в трансверсальном направлении не должна превышать половины расстояния между щечными и язычными (небными) буграми. В противном случае возникает риск откола и полость необходимо расширить, перекрыв ослабленный бугор. Если границы полости доходят до половины внутреннего ската бугорка, то перекрытие его не требуется. Если же полость захватывает ѕ и более поверхности бугорка, то необходимо перекрыть этот бугорок. Создание скосов эмали по периметру полости - необходимое условие. Проводится с целью удаления ослабленных эмалевых призм. Угол скоса составляет примерно 150-200. Угол скоса придесневой области различен при применении различных материалов для изготовления вкладок. При реставрации безметалловой вкладкой этот угол должен приближаться к 900, но не должен быть менее 600 При изготовлении металлических вкладок он обычно составляет 300-450. Основные требования к полости под вкладки перечислены в таблице №3. Критерии формирования Материал вкладки полости Металлическая Безметалловая Отсутствие поднутрений + + Дивергенция боковых 30-120 60-120 + + 400-600 600-900 стенок Полость сформирована в дентине Профилактическое расширение с формированием латерального угла Межповерхностные углы 150-600 900-1100 Плоское дно + + Дно перпендикулярно + + Сформированны Ласточкин хвост V- Ласточкин хвост ретенционные пункты образная бороздка Полость асимметрична + + Границы полости не + + Минимальная толщина Определяется 1,5мм вкладки локализацией дефекта длинной оси зуба проходят по точкам окклюзионных контактов (полость должна погружаться в дентин). Ширина перешейка между Не более 1/2 Может быть более Ѕ (за бугорками для I класса. счет применения адгезионной техники фиксации) Ширина перешейка между Не более 1/3 Может быть более 1/3 бугорками для II класса. Толщина вкладки для 1,5мм 2,0мм покрытия опорных бугорков Финирование краев Окклюзионный скос 15- Не проводится. Может полости. 200, придесневой 30-450 быть эмалевым ножом в придесневой области. Закругление всех + внутренних и наружных Проводится тщательное сглаживание всех углов. углов 5. Материалы и методы, используемые при изготовлении вкладок Вкладки применяются из различных сплавов металлов: 1) благородные (на основе золота, платины, палладия, серебра) -сплав на основе золота (75%) "Супер-ТЗ" - альтернатива золотому сплаву 900 пробы; - сплав на основе золота (85%) "Супер-КМ" используется преимущественно с керамическим покрытием. 2) неблагородные (на основе кобальта-хрома, никель-хрома, из нержавеющей стали). Чаще всего используют золотые сплавы и чистое золото. Данный вид вкладок имеет огромное преимущество перед другими, т.к. в процессе жевания края вкладки притираются к тканям зуба очень плотно. Будучи очень пластичным, золото обеспечивает идеальное краевое прилегание. Единственным недостатком остается низкая эстетичность такой вкладки. Одним из методов изготовления вкладки является метод литья. Для этого смоделированную вкладку из воска непосредственно во рту (прямой способ) или в лаборатории на модели (косвенный метод) передают в литейную лабораторию. В последней изготавливают форму, выжигают воск, а образовавшиеся пустоты в форме заполняют сплавом. Далее готовую вкладку отбеливают и передают в клинику для припасовки и фиксации в полости рта. 6. Вкладки из композиционных материалов В восстановлении дефектов зубов непрямые реставрации из композитных материалов имеют особое преимущество. Непрямые композитные реставрации предназначены для замещения дефектов зубов в тех случаях, когда применение прямой техники не практично, т.к. сопровождается полимеризационной усадкой и стрессом, приводит нарушению краевого прилегания и прочности. Такие реставрации могут быть армированы, для достижения лучших прочностных характеристик и легко поддаются починке непосредственно в полости рта. Суммируя, можно сказать, что преимущества непрямого восстановления зубов композитными материалами заключаются в том, что: * Реставрации получаются прочнее; * Обеспечивается лучше краевое прилегание; * Реставрация однородна, устраняетсяпроблема усадки материала; * Для фиксации требуется тонкий слой цементирующего материала; * Абразивность материала меньше, чем укерамических конструкций; * Простота и быстрота изготовления; * Легкость починки непосредственно в полости рта; * Долговечность; * Высокая окупаемость. B лаборатории на модели моделируют из композиционного материала вкладку, которую полимеризуют в специальной камере, где на нее воздействуют температурой и светом. Благодаря чему происходит более полная полимеризация материала, нежели чем при полимеризации в полости рта только источником света (гелиолампой). Например, система Tescera ATL (BISCO) сочетает в себе композитные материалы и полимеризационный процессор, в котором высокое давление устраняет пористость композитного материала до начала световой полимеризации последнего. Температурная обработка также способствует повышению прочности материала и высокой степени конверсии, а отсутствие кислорода обеспечивает чистую и точную поверхность окончательного изделия. 7. Керамические вкладки Метод послойного нанесения: для изготовления вкладки этим методом по полученному оттиску изготавливают две разборные модели. Одна модель имеет часть, отлитую из огнеупорного материала, на которой находится препарированный зуб. На последний производится послойное нанесение керамической массы и обжиг в печи. Вторая модель из супергипса. На ней производится припасовка вкладки. Методом литьевого прессования: этим методом изготовляют вкладки керамические Импресс. Реставрация дефектов коронковых частей зубов проводится по методу литья по выплавляемым моделям, поэтому будущий протез зубным техником моделируется из органического беззольного и безусадочного воска. Перед началом моделировки на рабочую часть разборной модели наносится сепарационный лак и отвердитель. Моделировка проводится электрошпателем со сменными насадками. Процесс моделировки очень важный и сложный, восковая композиция будущей реставрации должна восстанавливать анатомическую форму зуба, включая мезио-дистальные взаимоотношения, жевательную и контактную поверхности или режущий край. После этого к готовой восковой модели подводят литники, и модели устанавливаются на цокольную форму, которая накрывается опочным кольцом и на вибростолике заливается формовочной массой. Форму помещают в муфельную печь вместе с плунжером Alox. Следует отметить, что керамические блоки-заготовки EMPRESS 2 предварительно не нагревают, a EMPRESS -- нагревают. Прессование проводится в керамической печи EMPRESS EP 500, оборудованной совершенной системой микропроцессного управления и намного более сложной, чем обычные печи для обжига металлокерамики. Для работы с EMPRESS 2 выставляется программа с конечной температурой прокалки 920°С, а для EMPRESS 1-е температурой 1075°С. Устанавливаются параметры: выдержка 20 мин при прессовании под давлением 5 бар. В печи создается вакуум при температуре 500°С. После горячего прессования форма извлекается из печи, и после охлаждения ее разрезают крупным диском на уровне раздела плунжера и слитков. Большую часть формовочного материала можно сбить с каркаса гласперленом под давлением 4 бар, на этом этапе очистки давление снижают до 2 бар. После дробеструйной обработки каркас очищают в ультразвуковой мойке с жидкостью Invex (2% гидрофтористая кислота), процесс очистки должен длиться не менее 10 мин. Затем каркас промывают и просушивают воздухом. Для удаления белого слоя, возникшего при реакции с гидрофтористой кислотой, производят окончательную очистку каркаса оксидом алюминия под давлением 1-1,5 бар. Литники отпиливают диском. Готовая конструкция припасовывается на модели, для чего на гипсовые модели наносится водорастворимая корректурная паста. В местах нежелательного контакта паста переходит на керамическую заготовку и корректируется мелкозернистым алмазным бором. Для соблюдения большей точности корректировки используется микроскоп и специальные линзы. Полученная керамическая конструкция (вкладка, винир или накладка) после литья и прессовки представляет собой подобие единого монокристалла керамики - лейцита. При этом стираемость этого материала приближается к среднестатистическим величинам естественной стираемости твердых тканей зуба, что позволяет пациенту более длительно и эффективно пользоваться данной конструкцией, чем, например, металлокерамическим протезом. Высокие эстетические качества данной конструкции достигаются за счет того, что зубные техники используют в своей работе два метода, позволяющие достигнуть прекрасного результата. Метод окрашивания: применяется, как правило, при изготовлении коронок боковых зубов и вкладок, когда на первом плане стоят функциональность и анатомичность. Метод наслоения: применяется для достижения совершенных результатов в отношении эстетики и индивидуальности и используется в основном для изготовления виниров. С помощью этого метода становится возможным создание плавного апроксимального цветового перехода от одного зуба к другому. Сущность этого метода заключается в том, что на готовый каркас традиционным способом наносения порошковой керамики и производится обжиг в печи. Окончательный цвет придается путем нанесения дентиновых красок или окрашиванием поверхностного слоя перед глазурированием. После проведения окрашивания и покрытия глазуревой массой проводится глазуровочный обжиг. На этом зуботехнический этап заканчивается, и готовые микропротезы передаются в кабинет врача-стоматолога. Метод фрезеровки: при этом методе вкладка вытачивается из керамического блока алмазными фрезами. Этот метод имеет довольно много отличий от остальных, начиная с особенностей препарирования зуба и заканчивая непосредственно изготовлением вкладки. Формирование полости. Препарируемые полости могут быть вытянутыми по вертикали или горизонтали. Аппроксимальные и окклюзионные полости должны иметь плоское основание и прямые вертикальные стенки. Переходы между основанием и стенками, а также между аппроксимальными и окклюзионными полостями должны иметь закругленную форму. Для оптимальной фиксации границы препарируемой зоны 3D - камерой, окклюзионный край должен иметь заостренную кромку. Формирование вертикальных или наклоненных стенок облегчает четкое определение окклюзионного края. Снимается не обычный оттиск слепочной массой, а оптический. При помощи специальной 3D- камеры. Моделирование вкладки производится на виртуальной модели при помощи специальной программы. Ну и наконец, как уже было написано, вкладка фрезеруется внутри специального фрезеровочного модуля. Керамические блоки-заготовки могут быть как однотонными, так и полихромными. Вкладки, изготовленные из блоков, более соответствуют естественному цвету зубов.CAD-CAM системы: Cerec-Sirona, Германия; Lava- 3М, США; Everest- KaVo, США и т.д. Заключение Недостатки прямых композитных реставраций очевидны. И, несмотря на прогресс в развитии композиционных материалов для прямых реставраций, вкладки остаются наиболее совершенным методом восстановления дефектов твердых тканей зубов. Развитие систем на основе СAD-СAM технологий будет способствовать тому, что микропротезирование зубов вкладками станет еще более доступным.
