Наследственные нарушения обмена веществ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный медицинский
университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 36
ТЕМА: «Наследственные нарушения обмена веществ»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор
_________________________________________
Составитель:
к.м.н., доцент
Ильенкова Н.А.
________________________________________ Шитьковская Е.П.
Красноярск
2012
1. Тема: "Наследственные нарушения обмена веществ ".
2. Значение изучения темы.
Распространенность наследственных болезней в популяции человека весьма существенна,
однако по-прежнему в нашей стране диагностика многих из этих заболеваний находится
на не высоком уровне, а пренатальная диагностика практически невозможна. Течение
многих из этих заболеваний характеризуется неуклонным прогрессированием, прогноз
очень серьезен, а лечение, в большинстве случаев, носит симптоматический характер.
3. Цели занятия: На основе знаний этиологии, патогенеза, клинических проявлений
развить навыки диагностики наследственных нарушений обмена веществ у детей; знать
возможности пренатальной диагностики, особенности клиники, уметь проводить
дифференциальный диагноз, знать современные подходы к терапии, исходы, прогноз.
Студент должен знать:
 Методику осмотра детей разных возрастных групп, находить (узнавать)
патогномоничные для данной патологии симптомы.
 Классификацию наследственных нарушений обмена веществ.
 Определение понятий аминоацидопатии, дизлипидемии, нарушения углеводного
обмена, знать состояния, входящие в эти понятия, частоту встречаемости.
 Этиологию и патогенез основных нарушений обмена аминокислот, углеводов,
липидов.
 Клинику наиболее часто встречающихся аминоацидопатий, дизлипидемий, нарушений
углеводного обмена.
 Диагностику и дифференциальную диагностику наследственных аномалий обмена
веществ.
 Основы оказания медицинской помощи, принципы плановой и неотложной терапии,
организации адекватной диетотерапии при наследственных нарушениях обмена
веществ.
 Прогноз при различных наследственных нарушениях обмена веществ.
 Вопросы деонтологии в педиатрии.
Студент должен уметь:
 Установить психологический и речевой контакт с матерью и другими родственниками
больного ребенка.

Собрать и оформить анамнез жизни и болезни ребенка с предполагаемым нарушением
обмена веществ, нарисовать генеологическое дерево.
 Провести клиническое обследование
ребенка с предполагаемым нарушением
обмена веществ, оценить показатели физического и нервно-психического развития.
 Поставить клинический диагноз согласно принятой классификации.
 Определить необходимый объем лабораторных, рентгенологических, биохимических,
функциональных методов обследования и оценить полученные данные.
 Применить средства этиологической, патогенетической, симптоматической терапии.
 Рассчитать дозы и разведения лекарственных средств, применяемые при
данной патологии
 Назначить питание в зависимости от имеющейся патологии, оценить адекватность
вскармливания детей раннего возраста и других возрастных групп.
 Оформить медицинскую документацию.
4. План изучения темы:
1. Исходный контроль знаний (тесты, задачи) – 30 мин
2. Самостоятельная работа - 60 мин
3. Практическая работа (разбор больных) – 55 мин,
2. Решение задач – 50 мин,
3. Подведение итогов и задание на следующее занятие – 5 мин.
5. Основные понятия и положения темы.
Нарушения в метаболизме аминокислот
Фенилкетонурия
Определение. Фенилкетонурия (ФКУ) — наследственное заболевание, связанное с
нарушением аминокислотного метаболизма и приводящее главным образом к поражению
ЦНС.
Распространенность. В популяции новорожденных 1:10 000 независимо от пола.
Этиология и патогенез. Моногенное заболевание с аутосомнсно-рецессивным типом
наследования (поврежденный ген находится в составе 12 хромосомы — 12q24.1), в основе
которого лежит дефицит фенилаланин-4-гидроксилазы. Это приводит к нарушению
превращения фенилаланина в тирозин, в результате концентрация фенилаланина
увеличивается во всех жидких средах организма в десятки раз, часть его выделяется с
мочой, а часть превращается в фенилпировиноградную, фенилуксусную, фенилмолочную
кислоты, которые также выделяются с мочой. Накопление в организме фенилаланина и его
производных угнетает активность других ферментов и способствует появлению
нарушений обмена тирозина и триптофана. В патогенезе имеют значение токсическое действие
на ЦНС фенилаланина и его дериватов, нарушение в обмене белков, липо- и
гликопротеидов, расстройство транспорта аминокислот, нарушение метаболизма гормонов.
нейромедиаторов (катехоламинов серотонина).
Клиника. Дети с ФКУ имеют светло-русые волосы, слабо пигментированную кожу,
светлую радужку, голубые склеры. В первые 2-3 мес жизни обычно не обнаруживают
отклонений в развитии, у некоторых детей может быть повышенное беспокойство или
вялость. К 4-6 мес проявляется задержка психомоторного развития, могут по-являться
экзематозные изменения кожи, судорожные припадки. 92-96% больных имеют
умственную отсталость тяжелой степени (идиотию и имбецильность). Нередко наблюдают
возбуждение с двигательными стереотипами, аутизм, психотические расстройства.
Судорожный синдром в виде однотипных или полиморфных приступов отмечается у 2050% больных. Присутствие в моче фенилуксусной кислоты определяет «мышиный,
затхлый» запах мочи. Прогноз зависит от сроков диагностики, диетотерапии, регулярности
биохимического контроля.
Диагностика. Актуальна на доклинической стадии ФКУ. Всем новорожденным
проводят скрининг: берут кровь из пятки на 4-5-й день жизни, помещают на бланк Гатри и
направляют в медико-генетический центр, где определяют содержание фенилаланина в
сухом пятне крови. Если в роддоме скрининг не проведен, обследование проводят в
поликлинике. Биохимическая диагностика основана на положительной качественной
реакции мочи на фенилпировиноградную кислоту (реакция Феллинга с 10% раствором
треххлористого железа) и обнаружении повышенной концентрации фенилаланина в плазме
крови.
Внедряют молекулярно-генетические методы диагностики генного дефекта. Объектом
исследования служат лимфоциты, амниоциты, клетки хориона. Метод позволяет осуществить
пренатальную диагностику и выявить гетерозиготное носительство. Проводят медикогенетическое консультирование.
Дифференциальная диагностика. Исключают детский церебральный паралич,
гипотиреоз.
Лечение и профилактика. Профилактика проявлений ФКУ возможна при
условии ранней диагностики и последовательной диетотерапии. Наблюдение и лечение
проводит врач-генетик. Основным лечением ФКУ является назначение диеты с низким
содержанием белка. Из рациона исключают продукты, богатые белком (мясо, рыба,
творог, бобы и т. д.). Дефицит белка восполняют за счет специальных белковых
гидролизатов. Используют смеси: афеналак, лофеналак, ХР аналог. Потребность в калориях
покрывают за счет углеводов растительной пищи. Критерием эффективности
диетотерапии является нормализация уровня фенилаланина в сыворотке крови (0,020,08 г/л). В основе профилактики ФКУ лежит проведение массового скрининга
новорожденных.
Нарушения обмена триптофана
Среди заболеваний, обусловленных нарушениями обмена триптофана, выделяют
синдромы, связанные с дефектами транспорта триптофана на уровне клетки, дефектами
ряда энзимов, катализирующих процессы превращения триптофана в никотиновую
кислоту и состояния, обусловленные повышенной потребностью в пиридоксине (ряд
превращений триптофана катализируют ферменты, кофактором которых служит
пиридоксаль-5-фосфат).
Общими для этой группы генетически детерминированных расстройств являются
психоневрологические нарушения и кожные поражения. В отличие от других
наследственных аминоацидопатии при этом не обнаруживают грубых нарушений развития и тяжелой инвалидизации.
Болезнь Хартнапа. Возникает вследствие нарушения активного транспорта
триптофана в клетках слизистой оболочки кишечника и проксимальных отделов канальцев почек. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.
Распространенность. Частота заболевания, по данным массового скрининга,
составляет 1:14 200, однако не у всех пробандов развиваются клинические проявления.
Патогенез. В патогенезе заболевания существенную роль играют нарушения
всасывания таких аминокислот, как триптофан, лизин, метионин, глицин.
Клиника. Поражения кожи развиваются по типу пеллагроподобного дерматита,
фотодерматоза. Неврологические нарушения: спонтанный нистагм, интенционный
тремор, пирамидная симптоматика, мозжечковая атаксия.
Диагностика. Лабораторные данные: повышена экскреция индоловых соединений,
генерализованная гипераминоацидурия, отсутствие триптофана в моче.
Лечение состоит в ограничении белка, обогащении диеты фруктами, введении
никотинамида, пиридоксина и других витаминов группы В, предохранении кожи от
воздействия солнечных лучей.
Синдром Кнаппа—Комровера. Развивается в результате повышенной ферментативной активности триптофанпирролазы. Тип наследования аутосомно-рецессивный.
Клиника. Характеризуется экземой, уртикариями, бронхиальной астмой,
психоневрологическими нарушениями в виде повышенной возбудимости, судорожного
синдрома, особенностей поведения.
Диагностика. Лабораторно: обнаруживается положительный триптофановый тест
(повышенная экскреция с мочой кинуренина, кинуреновой, ксантуреновой кислот).
В лечении наследственной пиридоксинзависимой ксантуренурии (синдром
Кнаппа—Комровера) с успехом используют высокие дозы витамина В8 — не менее 60
мг/сут (до 80-120 мг/сут). Применение пиридоксина для лечения наследственной
пиридоксинрезистентной ксантуренурии безуспешно. В то же время прием высоких доз
никотинамида (50 мг/сут) оказывает хорошее влияние на клинические проявления
этого заболевания.
Алкаптонурия
Патогенез. Сущность блокады метаболизма при алкаптонурии состоит в недостатке
оксидазы
гомогентизиновой
кислоты,
в
нормальных
условиях
способствующей переходу этой кислоты в малеилацетоуксусную. Наследуется
заболевание по аутосомно-рецессивному типу.
Клинически оно характеризуется тремя симптомами: потемнением мочи
(особенно при стоянии ее на воздухе и прибавлении щелочи), пигментацией хрящей и
соединительной ткани (ушные раковины, склеры, кожа носа, рук, шеи), артропатией.
Суставные симптомы, определяющие тяжесть заболевания, развиваются после 30-40 лет.
Диагноз устанавливают при обнаружении гомогентизиновой кислоты в моче.
Лечение симптоматическое. Употребление большого количества витамина С
может частично предупредить появление гомогентизиновой кислоты в моче.
Нарушения обмена углеводов
Гликогенозы
Определение. Гликогенозы — это группа наследственных заболеваний в основе
которых лежит нарушение синтеза или расщепления гликогена, что приводит к накоплению
его в различных органах, особенно в печени и мышцах.
Распространенность. Популяционная частота 1 : 68 000 независимо от пола.
Этиология и патогенез. Моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом
наследования. В зависимости от характера энзимного дефекта выделяют 12 типов
гликогенозов, которые обозначают римскими цифрами и располагают в порядке
открытия. Некоторые сопровождаются тяжелой гипогликемией голодания. Наиболее часто
встречаются первый и третий типы гликогенозов.
Принципы классификации. Указывают тип гликогеноза.
Клиника.
I тип. Болезнь Гирке — дефицит глюкозо-6-фосфатазы.| В результате гликоген не
распадается до глюкозы, а накапливается в печени и почках, в крови количество глюкозы
натощак значительно снижено, и после введения глюкагона не изменяется. Первые симптомы
появляются в грудном возрасте: вялость, адинамия, рвота, гипогликемические судороги,
мышечная гипотония, отставание в росте, гепатомегалия. Характерен внешний вид:
«кукольное» лицо, короткая шея, выступающий живот, в крови тромбоцитоз. Интеллект
нормальный.
II тип.
Болезнь Помпе (гликогенная кардиомегалия) характеризуется
распространенным отложением гликогена в сердечной мышце, нервной системе, скелетной
мускулатуре, а также печени и почках. В клинике преобладают значительная кардиомегалия,
сердечная недостаточность по правожелудочковому типу, мышечная слабость,
разнообразные неврологические расстройства. При исследовании крови и мочи у
больных детей с болезнью Помпе каких либо особенностей не обнаруживается, проба с
глюкагоном нормальная.
I I I тип. Болезнь Форбса — дефицит амино-1,6-глюкозидазы в печени и мышцах.
Клиника сходна с первым типом, дополнительно отмечаются гипертрофия скелетных
мышц и миокарда, нарушение сердечной проводимости и коронарного кровообращения,
позднее присоединяется миопатия. Диагноз основывается на биохимических анализах
крови и мочи, которые не отличаются от анализов при первом типе. Прогноз зависит от
поражения сердца, чаще благоприятный.
IV тип.
Болезнь Андерсена – встречается очень редко. Характеризуется
выраженной гепатомегалией с развитием тяжелой печеночной недостаточностью. При
исследовании крови и мочи у больных детей каких либо особенностей не
обнаруживается, проба с глюкагоном нормальная.
V тип. Болезнь Мак-Ардла – встречается очень редко. Клиника обычно не
выражена, печень чаще не меняет размера, наиболее характерным симптомом является
мышечная слабость. При исследовании крови и мочи у больных детей каких либо
особенностей не обнаруживается, проба с глюкагоном нормальная.
Диагностика. Проводят определение в крови уровня глюкозы, лактата, мочевой
кислоты, активности ферментов печени. Диагноз вер фицируют исследованием гликогена в
бионтате печени. Ребенок нуждается в консультации эндокринолога, гастроэнтеролога,
кардиолога, невролога, генетика.
Дифференциальная диагностика. Исключают другие болезни накопления,
мальабсорбцию глюкозы-галактозы, кардиомиопатии.
Лечение и профилактика. Лечение разработано недостаточно. Есть попытки
введения недостающих ферментов. Назначают глюкагон, липотропные средства.
Рекомендуют частые приемы пищи для предупреждения гипогликемии, в диете повышают
количество углеводов, ограничивают жиры, количество белка по возрасту.
Галактоземия
Определение. Галактоземия (Г) — наследственное нарушение обмена галактозы с
токсическим поражением печени, головного мозга, глаз и других органов.
Распространенность. Популяционная частота классической Г 1 : 10 000-60 000.
Этиология и патогенез. Г наследуют по рецессивному типу (GALT-gene). В
основе патогенеза Г лежит нарушение превращения глюкозы в галактозу вследствие
отсутствия
или
резкого
снижения
активности
фермента
галактазо-1фосфатуридилтрансферазы (гал-1-ф). Промежуточные продукты обмена галактозы
оказывают на организм токсическое действие. С возрастом дефицит дефектного фермента
частично компенсируется. Помимо классической
Г описаны варианты заболевания,
обусловленные дефектом других ферментов, — галактоземия II и галактоземия III.
Принципы классификации. Указывают степень тяжести.
Клиника. Дети рождаются с большой массой тела. В первые дни жизни вскоре
после кормления появляется упорная рвота, иногда понос. Быстро развивается гипотрофия,
желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией, увеличивается печень и незначительно
селезенка. Появляется галактозурия, протеинурия, гипераминоацидурия. Через несколько
недель происходит помутнение хрусталика — формируется катаракта. Задерживается
психомоторное и физическое развитие. Часто присоединяются бактериальные кишечные
инфекции.
Диагностика проводится в соматическом стационаре. Необходима консультация
невропатолога и окулиста. Диагноз подтверждают выявлением повышения галактозы в
крови и моче и снижения гал-1-ф в энтероцитах.
Дифференциальный диагноз проводят с неонатальным гепатитом, аномалией
желчевыводящих путей, задержкой развития на фоне гипотрофии.
Лечение и профилактика. Ребенка переводят на вскармливание безлактозными
смесями, молочные продукты из рациона исключают. Назначают стимуляторы ЦНС,
гепатопротекторы, антиоксиданты. Ребенка наблюдает педиатр, консультируют
невропатолог, окулист.
Фруктоземия
Распространенность. Частота клинически выраженных форм составляет
1:130000.
Этиология и патогенез. Тип наследования предполагается аутосомнорецессивный. Причиной заболевания является дефицит ферментов фруктозо-1-
монофосфат-альдолазы и фрукто-зо-1,6-дифосфат-альдолазы, в норме расщепляющих
гексозу на две триозы. В результате блока в обмене фруктозы в организме происходит
накопление большого количества фруктозо-1,6-дифосфата, оказывающего, возможно,
токсическое действие на ткани и снижающего активность гликогенолитических энзимов,
что приводит к клинической картине гипогликемии. Токсическое воздействие на печень и
почки приводит нередко к нарушению функции этих органов, появлению желтухи и
гипераминоацидурии.
Клиника. Становится отчетливой после введения в рацион грудного ребенка
фруктовых соков или пищи, содержащих фруктозу (сладкий чай, подслащенные
молочные смеси, фруктовые и овощные пюре). Появляется рвота, снижается аппетит,
иногда бывает понос. Если характер питания не изменяется, развивается гипотрофия.
Дети, как правило, сонливы, склонны к обморочным состояниям, сопровождающимся
потливостью и судорогами (проявления гипогликемии). В более тяжелых случаях
увеличена печень, развивается желтуха, нарушается функция почек и очень редко —
центральной нервной системы. Часто родители сами регулируют питание детей,
исключая плохо переносимые продукты, в связи с чем тяжелых исходов не наблюдается.
Диагностика. Основывается на обнаружении в моче фруктозы с помощью
качественной реакции Селиванова или хроматографическим методом. Необходимо
помнить, что фруктоза определяется в моче и у больных так называемой
доброкачественной фруктозурией, клинически не проявляющейся. У многих детей
выявляют протеинурию, гипераминоацидурию, лейкоцитурию, что требует проведения
дифференциального диагноза с заболеваниями почек и другими болезнями обмена
веществ. Следует с большой осторожностью подходить к пробе с нагрузкой фруктозой
из-за возможного развития тяжелой гипогликемической реакции. Только в случаях, представляющих большие трудности для диагностики, можно рекомендовать проведение
пробы, причем количество фруктозы не должно превышать 10 г/м2 поверхности тела (0,30,5 г на кг массы). При положительной пробе с нагрузкой фруктозой ее концентрация в
крови повышается до 1,3 г/л и выше (в норме не более 0,25 г/л), а количество
глюкозы резко падает, нередко ниже 0,5 ммоль/л. Проба может оказаться
положительной у гетерозиготных носителей гена фруктоземии. Определенное значение
имеет также исследование уровня фруктозы и глюкозы в крови до и после завтрака,
состоящего из значительного количества продуктов, содержащих фруктозу.
Лечение и профилактика. Назначают диету, не содержащую фруктозу, в течение
первых лет жизни ребенка. В дальнейшем, по мере повышения толерантности к
фруктозе, рацион можно расширить. К продуктам, содержащим большое количество
фруктозы, относят тростниковый сахар, сахарную свеклу, мед, яблоки, груши, сливы,
арбуз, апельсины, клубнику, вишню, фруктовые джемы и повидло, морковь, репу, какао.
Прогноз. При своевременно назначенной диете развитие детей не нарушается.
Наследственные болезни обмена липидов
Болезнь Ниманна—Пика
Определение.
Болезнь
Ниманна—Пика
(БНП,
ретикулогистиоцитарный
сфинголипидоз, фосфатидный липоидоз) — наследственное заболевание, в основе
которого накопление в ретикулогистиоцитарныx клетках фосфолипида — сфингомиелина.
Распространенность. Популяционная частота 1:100 000.
Этиология и патогенез. БНП наследуют по аутосомно-рецессивному типу. Вследствие
дефицита фермента сфингомиелиназы сфингомиелин откладывается в печени, селезенке,
костном мозге, лимфатических узлах, легких.
Принципы классификации. Выделяют острую и хроническую формы.
Клиника. Острая форма проявляется у детей с первого года жизни рвотой,
гипотрофией, гепатосплеиомегалией. Кожа приобретает желтовато-коричневый оттенок,
характерны бронхолегочные заболевания, поражение ЦНС, задержка психомоторного
развития.
Хроническая форма развивается у детей старшего возраста. Первоначально увеличивает
селезенка, позже появляются изменения со стороны других органов.
Диагностика. Обследуют в гастрологическом стационаре. Диагноз подтверждают
выявлением «пенистых» клеток Ниманна—Пика (крупных округлых бледных клеток
которые при
фиксации спиртом выглядят «пенистыми», так как спирт растворяет
жироподобные субстанции, содержащиеся в цитоплазме) в пунктатах печени, селезенки,
костного мозга, лимфатических узлов. Разработана энзимная диагностика в лейкоцитах,
фибробластах кожи. Возможна пренатальная диагностика болезни
Дифференциальный диагноз проводят с другими болезнями накопления и циррозом
печени.
Лечение и профилактика. Эффективная терапия и профилактика не разработаны.
Наблюдает гастроэнтеролог, консультирует невропатолог.
Болезнь Гоше
Определение.
Болезнь
Гоше
(БГ)
(керазиновый
ретикулоэндотелиоз,
цереброзидоклеточный липоидоз) — наследственное заболевание, в основе которого
накопление в ретикулогистиоцитарных клетках азотсодержащих цереброзидов.
Распространенность. Встречается редко. Чаще болеют мальчики.
Этиология и патогенез. БГ наследуют по аутосомно-рецессивному типу. В основе БГ
утрата активности глюкоцереброзидазы, приводящая к накоплению в клетках
ретикулоэндотелиальной системы глюкоцереброзида.
Принципы классификации. Выделяют острую (инфантильную), подострую
(юношескую) и хроническую формы БГ.
Клиника.
При острой форме БГ вскоре после рождения увеличиваются печень, селезенка и
периферические лимфоузлы; нарастают неврологические нарушения: мышечная гипертония с
гиперрефлексией, дисфагия, судороги, опистотонус, отставание психомоторного развития;
появляются геморрагии, возможны изменения со стороны костной системы. Гибель детей
наступает на фоне кахексии и инфекций ( пневмонии и др.).
При подострой и хронической форме заболевание проявляется в школьном возрасте.
Характерны геморрагический синдром
(носовые кровотечения, высыпания),
гепатоспленомегалия с явлениями гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитоиения),
боли в трубчатых костях, усиливающиеся при движении. Прогрессирует отставание в
физическом и нервнопсихическом развитии, возникают нарушения в ЦНС.
Диагностика проводится в соматическом (предпочтительно гастрологическом)
стационаре. Необходима консультация невропатолога, окулиста.
Диагноз подтверждают выявлением клеток Гоше (крупных, одноядерных, светлых,
вакуолизированных клеток с пикнотичным эксцентрически расположенным ядром) в
пунктатах печени, селезенки, костного мозга.
Определяют сниженную активность глюкоцереброзидазы в лейкоцитах, фибробластах кожи,
пунктатах печени и селезенки.
Дифференциальный диагноз проводят с другими болезнями накопления и циррозом
печени.
Лечение и профилактика. Используют ферментозаместительпую терапию (В-Dглюкоцереброзидазы: Цередаза).
К препаратам выбора относят гормонотерапию
(преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки, которую постепенно снижают). В случае развития
выраженной спленомегалии, костных изменений и нарастания геморрагического синдрома
возникает вопрос о спленэктомии как одном из наиболее эффективных методов лечения.
Больного наблюдают гастроэнтеролог и невропатолог.
Прогноз сравнительно благоприятгный.
Болезнь Тея -Сакса
Определение. Болезнь Тея-Сакса (инфантильный ганглиозидоз) — генетически
обусловленное нарушение обмена ганглиозидов, сопровождающееся их повышенным
отложением в сером веществе мозга, печени и селезенке.
Распространенность. Частота инфантильного ганглиозидоза 1: 250000 (среди евреевашкенази 1: 4000).
Этиология и патогенез. Тип наследования аутосомно-рецессивный. При болезни ТеяСакса определяют дефицит гексозаминидазы А – одной из форм лизосомального
фермента.
Принципы классификации.
Клиника. При рождении и в первые 3-4 мес жизни дети не отличаются от здоровых
сверстников. Заболевание развивается медленно, ребенок становится менее активным, теряет
приобретенные навыки, утрачивает интерес к игрушкам, не узнает мать, плач ребенка
становится слабым и протяжным. Рано появляются расстройства зрения (нарушения фиксации,
слежения за предметом). Довольно быстро развивается слепота, нередко одновременно
возникает глухота. Психические расстройства прогрессируют и вскоре можно отметить
деградацию интеллекта до степени идиотии. Развивается гипотония, ребенок не может держать
голову, возникает паралич конечностей. Часто возникают типичные судороги с опистотонусом,
которые могут провоцироваться минимальными внешними раздражителями. Нередко
возникают псевдобульбарные параличи: расстройство глотания, насильственный смех и плач.
Дети быстро худеют и через 1-1,5 года наступает смерть.
Диагноз. Диагноз болезни Тея – Сакса основывается на генеалогических данных,
совокупности клинических признаков, на результатах биохимического исследования
(определение активности гексозаминидазы А) в лейкоцитах крови пробанда, тканевых
гомогенатах и культуре фибробластов, типичных изменениях на глазном дне (атрофия сосков
зрительных нервов и вишнево-красное пятно в макулярной области).
Дифференциальный диагноз проводят с другими болезнями накопления.
Лечение и профилактика. Патогенетических методов терапии инфантильного
ганглиозидоза нет. Назначают противосудорожные препараты, гепатопротекторы, широкий
комплекс витаминотерапии.
6.
Задания для уяснения темы занятия.
Тесты:
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АНОМАЛИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
1.
Болезнь Гоше наследуется по типу:
а) аутосомно-доминантному
б) аутосомно-рецессивному
в) сцепленному с Х-хромосомой
2. В костном мозге при болезни Гоше обнаруживают:
а) многоядерные клетки
б) звездчатые клетки
в) «пенистые клетки»
г) клетки Березовского
д) крупные одноядерные клетки
3. Болезнь Гоше характеризуется накоплением в органах
а) гликогена
б) гликоцереброзида
в) сфингомиелина
г) ганглиозидов
д) холестерина
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
4.
Характерными признаками болезни Гоше являются:
а) кардиомегалия
б) гепатомегалия
в) спленомегалия
г) увеличение почек
д) изменение костной системы
ж) аспирационная пневмония
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
5. Пренатальная диагностика болезни Ниманна-Пика:
а) возможна
б) невозможна
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
6.
Характерными признаками болезни Ниманна-Пика являются:
а) кардиомегалия
б) гепатомегалия
в) спленомегалия
г) увеличение почек
д) тяжелые поражения поражения нервной системы
7.
Диагноз болезни Ниманна-Пика подтверждается определением
активности фермента сфингомиелиназы в:
а) лейкоцитах
б) эритроцитах
в) фибробластах кожи
г) гепатоцитах
д) тромбоцитах
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
8. Болезнь Тея -Сакса характеризуется накоплением в органах
а) гликогена
б) гликоцереброзида
в) сфингомиелина
г) ганглиозидов
д) холестерина
9. Пренатальная диагностика болезни Тея -Сакса:
а) возможна
б) невозможна
10.
Фенилкетонурия наследуется по типу:
а) аутосомно-доминантному
б) аутосомно-рецессивному
в) сцепленному с Х-хромосомой
11.
Характерными лабораторными признаками фенилкетонурии являются:
а) нормальный уровень фенилаланина в крови, повышение экскреции метаболитов
фенилаланина с мочой, повышенный уровень тирозина в крови
б) повышение уровня фенилаланина в крови, повышение экскреции метаболитов
фенилаланина с мочой, повышенный уровень тирозина в крови
в) повышение уровня фенилаланина в крови, повышение экскреции метаболитов
фенилаланина с мочой, сниженный уровень тирозина в крови
г) повышение уровня фенилаланина в крови, нормальная экскреция метаболитов
фенилаланина с мочой, нормальный уровень тирозина в крови
12. Для скрининг теста на фенилкетонурию используют определение уровня
фенилаланина:
а) в моче
б) в крови
в) в слюне
г) в кале
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
13.
При болезни Гирке (гликогеноз I типа) уровень сахара в крови натощак:
а) повышен
б) понижен
в) в норме
14.
При болезни Гирке (гликогеноз I типа) после введения глюкагона
уровень сахара в крови:
а) повышается
б) понижается
в) не изменяется
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
15.
Для болезни Гирке (гликогеноз I типа) характерны:
а) "кукольное" лицо
б) увеличение почек
в) мышечная гипотония
г) сердечная недостаточность
д) кардиомегалия
е) гепатомегалия
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
16. При гликогенозе I I типа печень
а) увеличена
б) уменьшена
в) не меняет размера
17.
При болезни Форбса (гликогеноз I I I типа) уровень сахара в крови натощак:
а) повышен
б) понижен
в) в норме
18.
При болезни Форбса (гликогеноз I I I типа) после введения глюкагона
уровень сахара в крови:
а) повышается
б) понижается
в) не изменяется
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
19.
Для болезни Форбса (гликогеноз I I I типа) характерны:
а) гипертрофия скелетных мышц и миокарда
б) увеличение почек
в) мышечная гипотония
г) нарушение сердечной проводимости и коронарного кровообращения
д) гепатомегалия
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
20. При гликогенозе I V типа (болезни Андерсена) уровень сахара в крови натощак:
а) повышен
б) понижен
в) в норме
21.
При болезни Андерсена (гликогенозе I V типа) после введения глюкагона
уровень сахара в крови:
а) повышается
б)понижается
в) не изменяется
22. При гликогенозе V типа (болезни Мак-Ардля) уровень сахара в крови натощак:
а) повышен
б) понижен
в) в норме
23.
При болезни Мак-Ардля (гликогенозе V типа) после введения глюкагона
уровень сахара в крови:
а) повышается
б) понижается
в) не изменяется
24. Галактоземия проявляется:
а) только повышением уровня галактозы в крови
б) галактоземией и катарактой
в) галактоземией, катарактой и умственной отсталостью
г) галактоземией, катарактой, умственной отсталостью и циррозом печени
д) галактоземией, катарактой, умственной отсталостью, циррозом печени и почечной
недостаточностью
25. Фруктоземия проявляется:
а) фруктоземией, фруктозурией
б) фруктоземией, фруктозурией и катарактой
в) фруктоземией, фруктозурией, катарактой и умственной отсталостью
г) фруктоземией, фруктозурией, катарактой, умственной отсталостью и циррозом печени
д) фруктоземией, фруктозурией, катарактой, умственной отсталостью, циррозом печени и
почечной недостаточностью
Задачи:
Задача № 1.
В приемный покой обратились родители с девочкой 10 месяцев. У ребенка светлорусые волосы, слабо пигментированная кожа, светлуая радужка, голубые склеры. Девочка
родилась от доношенной беременности, с массой тела 3500 и ростом 52 см. В первые 2 3 мес. жизни отмечалось повышенное беспокойство, сменяющееся вялостью частая рвота,
возникающая без видимых причин. К 4-6 мес. начала проявляться задержка
психомоторного и физического развития, появились экзематозные изменения кожи,
судорожные припадки в виде полиморфных приступов. В настоящее время у девочки
часто наблюдаются периоды возбуждения с двигательными стереотипами, судорожный
синдром, ребенок самостоятельно не сидит, не ходит, стоит с поддержкой, речь на уровне
лепета. При объективном осмотре отмечается сухость кожных покровов, диффузная
мышечная гипотония, вялость, пассивность, плаксивость, с периодами повышенной
раздражительности. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Имеется
отставание в массе 15% от долженствующей. Обращает на себя внимание «мышиный,
затхлый» запах мочи, склонность к запорам.
Задание
а) Ваш предположительный диагноз?
б) Причина состояния?
Задача № 2.
В отделении патологии детей раннего возраста поступил ребенок 10 мес. с диагнозом
Фенилкетонурия. Фон: гипотрофия II степени. Задержка психомоторного и речевого
развития.
Задание
а) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
б) Принципы организации питания?
Задача № 3.
К педиатру обратилась мама с 11 месячным мальчиком с жалобами на
немотивированную вялость, адинамию, отсутствие интереса к игрушкам, частую рвоту. При
осмотре обращает на себя внимание мышечная гипотония, гепатомегалия, отставание в
росте, плохую прибавку в массе, однократно отмечались генерализованные тоникоклонические судороги, которые купировались после введения 5% раствора глюкозы.
Характерен внешний вид больного: круглое «кукольное» лицо, короткая шея, выступающий
живот. Со стороны других органов изменений не выявлено.
В анализе крови отмечается тромбоцитоз, остальные показатели в пределах нормальных
значений.
В б/х анализе крови количество глюкозы натощак значительно снижено, и после введения
глюкагона не изменяется..
При ультразвуковом исследовании внутренних органов отмечается значительное увеличение
печени, главным образом ее правой доли, увеличение в размерах обоих почек без нарушения их
структуры.
Задание
а) О каком заболевании следует думать?
б) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Задача № 4.
Девочка 7 мес., родилась с большой массой тела (4 кг). В первые дни жизни вскоре
после кормления появилась упорная рвота, периодически разжиженный стул. В периоде
новорожденности отмечалась длительная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией.
Затем начала развивается гипотрофия (отсутствовали прибавки в массе), увеличилась печень
и незначительно селезенка. Участковый педиатр неоднократно направлял ребенка на
госпитализацию в соматическое отделение детской больницы для проведения обследования
с целью уточнения диагноза, но родители отказывались от госпитализации. Девочка дважды
переносила кишечную инфекцию неуточненной этиологии, из инфекционного стационара
мама с ребенком уходила самостоятельно после улучшения состояния (на 2-3 сутки).
Ребенок находится на искусственном вскармливании смесью Нестожен.
На момент осмотра отмечается задержка нервно-психического и физического развития.
Кожные покровы и слизистые бледные с иктеричным оттенком. Отмечается значительная
гепатомегалия и умеренная спленомегалия.
При
исследовании
мочи
выявлены
галактозурия,
протеинурия,
гипераминоацидурия.
Задание
а) Ваш диагноз?
б) Методы диагностики?
Задача № 5.
Мальчик 1год, родился доношенным здоровым ребенком с массой 3500. С первых
месяцев жизни отмечается периодическая рвота, не связанная с приемами пищи, нарастал
дефицит массы, отмечаются частые бронхолегочные заболевания в виде рецидивирующих
бронхитов, дважды перенес пневмонию. С 2 месяцев жизни наблюдается у невролога с
диагнозом: Перинатальное поражение головного мозга, синдром внутричерепной
гипертензии. Задержка психомоторного развития.
К настоящему времени отмечаются явления тяжелой гипотрофии,
выраженная
гепатосплеиомегалия, имеет место диффузная мышечная гипертония, появилась судорожная
готовность. Кожа ребенка приобрела желтовато-коричневый оттенок. Имеет место
значительная задержка нервно-психического развития.
Задание
а) Ваш предполагаемый диагноз?
б) Каков тип наследования при данном заболевании?
в) Патогенез?
7. Список тем по УИРС:
 Нарушения обмена аминокислот – аминоацидопатии. Патогенез. Клинические
проявления в зависимости от сроков установления диагноза. Диагностика.
Дифференциальный диагноз. Основные направления в лечении. Течение. Исходы.
 Нарушения
обмена
липидов.
Плазматические
гиперлипопротеинемии
(гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии). Роль в развитии сердечнососудистых болезней человека. Этиология. Патогенез. Клинические проявления.
Диагностика. Дифференциальный диагноз. Современные возможности терапии
дизлипопротеинемий. Течение. Исходы. Прогноз. Основные направления
профилактики.
 Нарушения обмена липидов. Внутриклеточные липидозы (наследственные
болезни накопления липидов: болезнь Гоше, Нимана-Пика, Тея-Сакса). Причины.
Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз.
Возможности пренатальной диагностики. Современные подходы к терапии
липидозов. Течение. Исходы. Прогноз. Основные направления профилактики.
 Нарушения обмена углеводов (галактоземия, фруктоземия, гликогенозы).
Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз.
Возможности пренатальной диагностики. Современные подходы к терапии. Роль и
место специализированных лечебных продуктов питания в терапии больных
галактоземией, фруктоземией, гликогенозами. Течение. Исходы. Прогноз.
8. Рекомендуемая литература:
Обязательная
Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник в 2 Т.- СПб.: Питер, 2012.Дополнительная литература
1. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе
«Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка»: учебное пособие
для самост. работы студ. 3-4 курсов спец.- педиатрия/ М.Ю.Галактионова и др.Красноярск: КрасГМУ, 2010.2. Шитьковская, Е.П. Медицинские протоколы лечения эндокринной патологии у
детей: метод.реком. для студ. по спец.-педиатрия.-Красноярск: КрасГМУ, 2010.3. Педиатрия: национальное руководство в 2-Т. /гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.4. Руководство по детской эндокринологии /под ред. Г.Брука; пер. с англ.
В.А.Петерковой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.5. Руководство по практическим умениям педиатра /под ред. В.Быкова.-
Ростов н/Д.: Феникс, 2010.6.Курек, В. Руководство по неотложным состояниям у детей.- М.: Медлит, 2008.Электронные ресурсы
1. ИБС КрасГМУ.
2. БД MedArt.
3. БД Медицина.
4. Бд Гении медицины
5. БД Ebsco.
6. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств).