Автореферат диссертации (13.8 Мбайт)
advertisement
На правах рукописи ЯГОДИНА Анна Юрьевна МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОТНОШЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ К ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ 14.02.05 - Социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Иоанниди Елена Александровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Крамарь Олег Григорьевич доктор социологических наук, доцент Шляпникова Марина Николаевна Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Волгоградский научноисследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора Защита состоится «27» февраля 2010 года в 11.30 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-07. С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « » января 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доцент 2 Л.М. Медведева Актуальность темы исследования. Инфекционные заболевания в современном обществе – это проблема многоплановая и разносторонняя, она затрагивает почти все стороны жизнедеятельности людей. В формировании и распространении современных инфекций играют роль и медицинские, и экономические, и социальные, и психологические, и этические, и, отчасти, политические и юридические факторы. Процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций стали приобретать характер пандемий, влияя на мировое сообщество в целом. (Онищенко Г.Г., 1999, Покровский В.В., 2004, 2005, 2006; Ладная Н.Н., 1998, 2000, 2005; Aalen O.O., Farewell V.T., De Angelis D. et al., 1999). Глобальные эпидемии гриппа в 1918 году унесли жизни 40 млн. человек, в 1957-58 гг. – 2 млн., в 1968-69гг. – 1 млн. жизней. Нельзя не упомянуть связанный с ослаблением иммунопрофилактики в нашей стране рост заболеваемости дифтерией в конце 80-х – начале 90-х годов; вспышку полиомиелита в Чеченской Республике в 1995 г., эпидемию холеры в Дагестане в 1994 г., возникшую в результате завоза возбудителя из Саудовской Аравии и охватившую 2435 человек (больных и носителей вибриона). Тем не менее, с рядом инфекций в ХХI веке научились бороться эффективнее. Жертвами «Атипичной пневмонии» в 2002-2009 стали 800 человек, «Птичьего гриппа» в 2003г. – 300 человек. По оценкам ВОЗ и ЮНЭЙДС, ежегодно около 5 млн. человек заражаются на планете вирусом иммунодефицита человека, а свыше 3 млн. человек ежегодно умирают от данного заболевания. истинное число ВИЧ-инфицированных Однако, по мнению ученых, примерно в 5 раз больше, чем зарегистрировано (Белозеров Е.С. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г. 2004, 2005; Покровский В.В. и соавт., 2004, 2006;). Проблема инфекционной безопасности, несмотря на колоссальные усилия человечества, далека от разрешения. Противодействие основным угрозам общественному здоровью в сфере инфекционной безопасности в рамках европейской исследовательской программы 3 FP7 «Трансляционные исследования большинства инфекционных заболеваний: противостояние главным угрозам здоровью населения» структурировано по четырем основным областям: Устойчивость к антимикробным препаратам, включая грибковые патогены. ВИЧ/СПИД, малярия и туберкулез. Потенциально новые и вновь возвращающиеся эпидемии. Другие инфекционные болезни. К новым вызовам в этой сфере можно отнести возрастающий риск заражения внутрибольничными инфекциями (Соломаха А.А. 2003, Онищенко Г. Г. 2006, Ильинская Н.В. 2006, Веткина И.Ф.2007), испытание новых вакцин (Баснакьян И.А. и соавт., 2007, Дельвиг А.А. и соавт., 2000, Роговская С.И. 2007, Логинов О.В. и соавт., 2008), появление новых кишечных инфекций, причиной которых стало использование антимикробных препаратов в пищевой промышленности (Riley Lee W. 2009). Опасность инфекционных заболеваний непосредственно связана с тем, как относится к ней население. Информация о распространении тех или иных инфекций может быть социально опасна в тех случаях, когда становится причиной паники. Но ее сокрытие не менее опасно, более того, в ряде стран такое сокрытие карается законом. На примере объявленной «пандемии» гриппа А/H1N1 2009 г. видно, что отношение к персональной инфекционной безопасности, принявшее форму социальной фобии, порождает и такие антигуманные проявления как паразитизм производителей и продавцов лекарственных средств, агрессивная политика фармкомпаний и т.п. Необходимость учета отношения населения к инфекционной безопасности очевидна, но проблема его изучения не решена, поскольку методов медицинских наук для этого не достаточно. Задача может быть адекватно сформулирована и обсуждена в категориальном поле социологии медицины. Цель исследования – на основе медико-социологического анализа определить детерминанты отношения населения к персонифицированной 4 инфекционной безопасности, социальные эффекты этого отношения и разработать рекомендации по его оптимизации. Реализация этой цели достигается путем решения следующих научных задач: провести контент-анализ нормативных документов, регулирующих отношения медицинских работников и пациентов в сфере инфекционной безопасности; разработать классификацию инфекционных болезней по социологическим критериям; эксплицировать риски толерантности по отношению к пациентам с инфекционной патологией; определить на материале социологического исследования медицинские и социальные факторы, влияющие на отношение врачей и пациентов к персонифицированной инфекционной безопасности; разработать практические рекомендации по оптимизации этого отношения. Объект исследования – инфекционная безопасность как медико- социальный феномен. Предмет исследования – отношение человека к персональной инфекционной безопасности. Гипотеза исследования. Эпидемический процесс достаточно хорошо изучен в рамках естественнонаучной парадигмы. Социальные факторы риска возникновения и распространения инфекций эпидемиологами по обозначенным ФЗ в «О глубоко осмыслены санитарно-эпидемическом благополучии населения» позициям: питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха. Несмотря на то, что во всех системах безопасности человеческий фактор рассматривается как наиболее существенный, в литературе по инфекционной безопасности он не представлен таковым. Фобии, социальные настроения, техники реагирования на угрозы инфекционной опасности, 5 спектр личного потенциала купирования мизофобий не получили должного осмысления в медицинской литературе. Причина здесь в том, что собственно социальное настроение, которое идентифицируется как отношение к инфекционной опасности/безопасности, не является предметом медицинского интереса. Для медицины важны факты, его вызывающие. Следовательно, вопрос состоит в том, чтобы рассмотреть проблему комплексно – с привлечением эпидемиологических и клинических данных, интерпретированных в контексте социальных диспозиций личности. Это возможно в рамках социологии медицины. Можно предположить, что инфекционные заболевания сами по себе влияют на настроения людей только тогда, когда они находятся или находились в ситуации болезни. Для тех, кто инфекционными заболеваниями не страдал, не наблюдал их у своих близких, не менее действенной оказывается информация об этих болезнях. Таким образом, отношение к инфекционной опасности/безопасности всегда персонифицировано, независимо от источника информации (личный опыт или чужой опыт). Другим предположением нашего исследования является то, что отношение к инфекционной опасности/безопасности может быть системообразующим фактором поведения человека в сфере охраны здоровья. В зависимости от ряда причин, которые мы собираемся выяснить в работе, этот фактор может быть как мобилизационным, так и дестабилизирующим для личности. Интериоризация представлений об инфекционной опасности/безопасности дает соответствующий эффект в виде здоровьесберегающего или здоровьеразрушающего поведения. В отличие от большинства других нозологий, инфекционные заболевания не предполагают экстраполяции положительного эффекта здоровьесберегающего поведения конкретной личности на окружающих. Следовательно, необходимо оптимизировать отношение человека к персональной инфекционной безопасности по принципу «не вредя себе – не вреди другим». Сделать это могут медицинские работники в кооперации с другими агентами социализации на основе научно обоснованных рекомендаций, которые мы предполагаем разработать по материалам исследования. 6 Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на материале социологического исследования изучено отношение врачей и пациентов к проблеме адекватного реагирования на ситуации опасности инфицирования. Диссертант доказал, что установки на персональную инфекционную опасность/безопасность могут быть включены в общее фобийное поле личности, а могут выступать как отдельные, не связанные с другими страхами и ожиданиями. В этом случае они всегда выступают конкурирующими по отношению к значимым для личности мотивам деятельности (финансовым, родственным и т.п.). Ведущими для личности они становятся тогда, когда актуализируются симптомы инфицирования или возникает «страх за другого». Диссертант медицинских обнаружил работников по парадоксальный профилактике эффект деятельности мизофобий. Медицинские работники, чаще всего, выступают противниками мизофобий, проводят психопрофилактику и стараются повышать уровень компетентности пациентов в вопросах инфекционной безопасности. Но такая тактика нередко дает обратный эффект, и мизофобии усиливаются. Исследование показало, что все они имеют, преимущественно, социальную природу. Диссертантом разработана классификация инфекционных болезней по социологическому критерию, которая позволила сравнить культуру персонифицированной инфекционной безопасности, предпочтения и выборы различных групп населения, являющихся звеньями эпидемического процесса. Выяснено, что ожидания медицинских работников и представителей других групп населения в сфере инфекционной опасности не совпадают. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. В существующих социальные факторы классификациях инфекционных болезней присутствуют латентно. Имеющиеся классификации, даже многослойные, не эксплицируют социальные факторы риска, не отражают их эволюцию и возрастающую роль 7 в детерминации инфекционной безопасности. В качестве оснований для классификаций по социальным критериям целесообразно использовать такие показатели как стигматизации уровень больных с инфекционной патологией, степень изменения социального статуса под влиянием болезни и т.п. Возможна классификация по критерию социального риска. Но оптимальной является классификация инфекционных болезней на основе фобийности и социологических данных о степени рейтинге социальных факторов риска распространения инфекций. 2. Классификация инфекционных болезней по степени фобийности на основе рейтингового голосования, проведенного диссертантом в Пермском крае, по предложенному списку нозологических единиц, отражающему все группы инфекционных болезней, показала, что верхние строчки таблицы занимают ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит С, туберкулез, клещевой энцефалит, что свидетельствует об адекватности реагирования респондентов на реальные опасности инфицирования, ибо, по официальным данным, в первом квартале 2009 года заболеваемость вирусным гепатитом С возросла на 93,9%, по ВИЧинфекции – на 32,3%, по туберкулезу в г. Перми – на 26, 3%. Известно, что Пермский край эндемичен по клещевому энцефалиту. Выявлено, что научно обоснованного рейтинга актуальных для различных регионов опасностей и рисков инфицирования в России нет. 3. Презумпция невиновности пациента с инфекционной патологией не поддерживается респондентами. Её признают лишь студенты-немедики (31%) и врачи-инфекционисты (13%). Более 70% респондентов дифференцируют ответственность в зависимости от нозологии. Выявлены существенные гендерные отличия: презумпцию невиновности мужчины выбирают в два раза чаще, чем женщины. 4. Сопоставление рейтингов социальных факторов риска распространения инфекционных заболеваний вывело на первое место во всех группах опрашиваемых неаккуратность и небрежность самих людей. Выявлены особенности ранжирования причин 8 возникновения инфекционных заболеваний в различных социальных группах. Студенты на второе место ставят плохую экологию, на третье - нежелание заболевших беречь окружающих людей. Медики на второе место ставят безответственность заболевших и далее высокую мобильность людей. Не совпадает отношение к стрессам врачей разных специальностей и врачей инфекционистов. Первые ставят стресс на предпоследнее место, а вторые на третье, обращая внимание на связку: стресс снижение иммунитета - инфекционное заболевание. 5. Установки на стационарное лечение инфекционных заболеваний носят противоречивый характер. Респонденты не санкционируют право пациента с инфекционной патологией лечиться дома (только 4% – «за»). Строгий режим изоляции поддерживают для пациентов с инфекционным диагнозом в основном медики (75% врачей-инфекционистов, 66% медицинских сестер, 60,4% студентов-медиков, 44,4% врачей различных специальностей, 20% педагогов предпочитают 44,4% инфекционистов, и юристов). При этом лечиться врачей различных специальностей, 70% 46,6% педагогов, 25,5% студентов-медиков, дома врачей16,6% медицинских сестер. Методологической базой исследования. Исследование выполнено в категориальном поле социологии медицины, поскольку его предметом явились взаимоотношения конкретных групп людей, и для изучения особенностей этих взаимоотношений исследования необходимо применение (А.В.Решетников, социологических 2002). В работе также методов использовались общенаучные методы исследования (системный подход, компаративный и структурно-функциональный анализ, сравнительно-исторический метод), а также – концептуальные исследования проблемы инфекционной безопасности, зафиксированные в Санкт-Петербурге в 2006 г в «Заявлении «Группы восьми» по инфекционным заболеваниям». Методологией понимания механизма влияния социальных и природных условий на эпидемический процесс является теория саморегуляции паразитарных систем. Проблема адекватности реагирования на ситуации 9 опасности инфицирования рассматривается на основе существующих моделей эпидемического процесса (Б.Л.Черкасский, Э.В.Гирусов, В.И.Покровский и др.) и имеющихся классификаций инфекционных заболеваний (Л.В.Громашевский, 1945, Н.Н.Шляхов, 1952, В.Д.Беляков, 1975, В. Ю. Литвин и соав. 1993, А.Я.Лысенко и соав. 2002). Методологией исследования рисков толерантности в отношении пациентов с инфекционной патологией выступили работы А.Г. Асмолова, В.В. Бойко, Б.З. Вульфова, В.Н. Гурова, А.А. Гусейнова, В.М. Золотухина, В.А. Лекторского, Б. Риэрдон, Г.У. Солдатовой, В.А. Тишкова и др. Теоретическая и практическая значимость работы состоит в разработке классификационных механизмов для оценки отношения населения к инфекционной опасности/безопасности. Социологическое ранжирование социальных факторов риска распространения инфекционных заболеваний и классификации инфекционных болезней по социологическим основаниям ситуационно - конкретно дополняют представления об актуальных параметрах рисков инфицирования. Практика пропаганды основ личной инфекционной безопасности на страницах живого журнала « Электронный помощник для пациентов с ВИЧ и их близких» показывает возможности различных форматов общения в сети Интернет для продвижения техник адекватного реагирования на ситуации инфекционной опасности, а также для обучения основам виртуального консультирования студентов-медиков. Результаты работы доказывают, что в курсе медицинского права следует выделить время для изучения юридических аспектов проблемы инфекционной безопасности. Необходимо практиковать регулярные тренинги для врачей, медицинских сестер различных специальностей по формированию установок толерантности в отношении пациентов с инфекционной патологией, что будет способствовать уменьшению уровня их стигматизации и дискриминации. Апробация исследования. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научных форумах разных уровней (Пермь,2005, 2008, 2009; 10 Мюнхен, 2007, Москва, 2007, 2009; Тюмень, 2008, Львов, 2009; Зальцбург, 2009 и др.) Результаты исследования внедрены в практику медицинской виртуалистики г.Перми. Архив персонифицированного отношения к инфекционной опасности/безопасности, представленного в вопросах и ответах живого журнала «Электронный помощник для пациентов с ВИЧ и их близких» методически обобщен в отчетах, направленных в Управление здравоохранения, Департамент образования и Комитет социальной защиты населения администрации г. Перми. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, списка литературы, 6 приложений. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 21 таблицей. Список литературы содержит 201 источник. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обоснована актуальность исследования, определены цели и задачи, объект и предмет исследования, показаны научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту. В первой главе «Обзор литературы» представлен обзор отечественных и зарубежных подходов к осмыслению путей обеспечения инфекционной безопасности как элемента национальной безопасности. Научные работы систематизированы по ряду направлений. Это обзор классификаций инфекционных болезней и концепций их социальной детерминации. Концепция инфекционной безопасности строится на основе классификации инфекционных болезней, воспроизводящей в таблицах, схемах, списках топографию существующих инфекционных опасностей. Незыблемым принципом классификации инфекционных болезней является принцип выведения нозологической самостоятельности болезней из видовой специфики возбудителя. Исторически сложившимися рубрикаторами классификаций являются пути передачи инфекции и связанные с ними механизмы заражения человека, а также основные резервуары 11 возбудителя. Современные классификации инфекционных болезней многослойны. На основании характеристики возбудителей инфекций/инвазий некоторые авторы в таблицах фиксируют механизмы иммунного ответа, патофизиологические и клинические реакции больного, характер распределения заболеваний в группах населения, различающихся по половозрастным характеристикам, бытовым и производственным особенностям, сопоставляют этот уровень с условиями производственной деятельности, жилищных условий, организацией питьевого водоснабжения и водопользования, питания, уровнем иммунизации населения. Все это, в каждом отдельном случае, дает набор сравнимых показателей, сопряженных с механизмом передачи возбудителя конкретной инфекции. Социальная детерминация процесса инфицирования традиционно понимается как проблема влияния санитарно-гигиенического устройства общества на динамику распространения инфекционных заболеваний. Но в тени исследований остается одно из главных процесса – действующих лиц эпидемического человек с его быстроменяющимися знаниями микромира, представлениями о способах взаимодействия с ним, эмоциями и чувствами, связанными с неизбежным соприкосновением с невидимым, волей уничтожить паразитов и стремлением к мирному сосуществования с полезной микрофлорой. Вторая глава «Материалы и методы исследования» включает в себя описание основных этапов работы, групп обследуемых, методов социологического анализа. Исследование проводилось на материале г. Перми с 2008 по 2009 годы и включало в себя 5 этапов. На первом этапе - обзор литературы, анализ эпидемиологической ситуации, изучение нормативных документов по проблеме инфекционной безопасности, а также разработка анкеты, вопросника для интервью. На втором этапе сравнивались данные виртуального консультирования пациентов на американском и отечественном медицинских форумах. Далее при поддержке гранта Администрации г. Перми был разработан проект «Электронный помощник для пациентов с ВИЧ и их близких», открыта страница живого журнала: http://aidshelper.livejournal.com для просвещения населения по вопросам личной инфекционной безопасности. 12 На третьем этапе проводилось анонимное анкетирование среди студентов различных пермских ВУЗов для выявления установок реагирования на опасность инфицирования, степени фобийности по проблеме инфекционной опасности и составления социологических рейтингов социальных факторов риска распространения инфекций. Четвертый этап включал в себя проведение анонимного анкетирования по аналогичным вопросам среди медицинских сестер, врачей различных специальностей (инфекционистов и неинфекционистов: акушеров-гинекологов, терапевтов, неонатологов, гастроэнтерологов, хирургов, стоматологов, эндокринологов и др.) в лечебных учреждениях г. Перми, а также их интервьюирование по шкале стигматизации к пациентам с ВИЧ. На пятом материалов, этапе проводился непосредственный анализ комплекса полученных за период исследования и внедрение опыта виртуального собеседования в работу по профилактике ВИЧ в Пермском крае. В третьей главе «Собственные результаты и обсуждение» анализируются данные опросов, бесед, интервью, медицинской виртуалистики. В § 3.1. «Инфекционная безопасность и права пациентов» подчеркивается, что наличие у человека любого заболевания, представляющего опасность для окружающих, может явиться основанием для ограничения в правах как законного и обоснованного характера, так и дискриминационного. В диссертации освещаются проблемы обеспечения прав человека в области инфекционной безопасности в контексте международного опыта и отечественной практики. Отмечается, что складывающая в России концепция юридической защиты прав пациентов в сфере обеспечения инфекционной безопасности опирается на основные положения международных соглашений. Одно из последних принято 16 июля 2006 года в Санкт-Петербурге лидерами стран «Группы восьми», противодействия которые угрозе разработали инфекционных принципы болезней - решительного ведущей причины смертности в мире, препятствующей глобальному развитию и благосостоянию человечества. 13 Приоритетом в обеспечении прав человека в сфере обеспечения инфекционной безопасности в течение многих лет на международном уровне является борьба с ВИЧ/СПИДом. Эта проблема обсуждалась на саммите в Окинаве в 2000 году, в 2001 году в Генуе, тогда же в 2001 году на Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН была принята Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом. С тех пор достигнуты определенные успехи, однако противодействие ВИЧ/СПИДу остается одним из главных приоритетов. «Группа восьми» в усилиях по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа следует следующим принципам: дальнейшее продвижение комплексных и хорошо сбалансированных стратегий по борьбе с ВИЧ/СПИД, включающих профилактику, диагностику и лечение; продолжение вовлечения всех заинтересованных партнеров, включая гражданское общество, частный сектор и людей, живущих с ВИЧ, в мероприятия по борьбе с пандемией ВИЧ/СПИДа, а также уменьшению стигматизации и дискриминации людей, живущих с данной болезнью; дальнейшая борьба с растущей заболеваемостью ВИЧ-инфекцией среди молодежи, в частности, девочек и молодых женщин; поддержка дальнейшего внедрения всеобъемлющих стратегий профилактики, основанных на доказательствах, и разработка инновационных методов профилактики ВИЧ-инфекции, таких как микробициды, а также средств иммунизации против болезней, которые повышают риск передачи ВИЧинфекции; содействие обеспечению доступа к профилактике, лечению и уходу для наиболее уязвимых групп населения; развитие потенциала систем здравоохранения в странах с низким уровнем дохода через отбор, обучение и трудоустройство медицинских работников, как в государственном, так и в частном секторе; и повышение 14 уровня информированности населения всех стран о существующих угрозах, связанных с ВИЧ/СПИДом. Подробно анализируется также свод нормативных законодательных актов РФ в сфере обеспечения прав пациентов, имеющих инфекционные заболевания. В полном собрании федеральных законов об охране здоровья граждан1 к освещаемой теме относятся следующие: Основы законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан, Федеральный закон «О санитарно-эпидемическом благополучии населения», Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», Закон Российской федерации «О донорстве крови и ее компонентов», Федеральный Закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов», Федеральный Закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». Диссертант приходит к выводу, что в законодательстве РФ активно поддерживается право на высококачественную медицинскую помощь; право на информированное согласие; право на конфиденциальность; право на медикосоциальное просвещение; право на достоинство. Вместе с тем, право на свободу выбора; право запрашивать мнение другого врача на любой стадии лечения; право на самоопределение и информацию о медицинской помощи и состоянии здоровья, право на религиозную помощь и содействие с трудом пробивают дорогу в жизнь. В § 3.2. «Классификации инфекционных болезней по социологическим критериям» проблемы адекватности реагирования на опасности инфицирования, поиска оптимальных режимов лечения Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. 1 15 инфекционных болезней, оценки рисков толерантности по отношению к пациентам с инфекционной патологией представлены нами на основе анкетирования 197 человек: 20 врачей-инфекционистов, 45 врачей различных специальностей, 30 медицинских сестер, 43 студентов-медиков, 30 студентов педагогического университета и 29 студентов-юристов. Всего было опрошено 197 человек, среди них мужчин - 42, женщин – 155. Возраст опрошенных: от 18 до 24 лет – 90, от 25 до 39 – 76, от 40 до 55- 14,свыше 55 – 7. Стигматизация как проблема в концепции толерантности проанализирована на основе интервьюирования 95 врачей разных специальностей. В ходе анкетирования было проведено рейтинговое голосование по двум вопросам: 1)социальные факторы риска распространения инфекционных болезней, 2) степень страха инфицирования наиболее известными микроорганизмами, представленными в основных разделах классических классификаций инфекционных болезней. Респондентам предлагалось ранжировать следующие причины распространения инфекционных заболеваний: плохая экология, стрессогенность нашей жизни, неаккуратность и небрежность самих людей, некачественность продуктов питания, манкирование заболевшими стремления окружающих сохранить свое здоровье, высокая мобильность людей, плохое медицинское обслуживание. На основании предпочтений медиков составлен следующий рейтинг: 12 10 8 6 4 2 0 Неаккуратность и Высокая Заболевшие не небрежность самих мобильность людей берегут окружающих людей Плохое медицинское обслуживание Плохая экология Стрессогенность нашей жизни Некачественность продуктов питания Студенты 5,02 3,59 4,46 4,47 4,6 3,77 2,07 Медики 5,8 4,46 4,26 4,12 3,67 3,46 2,1 Рис. 1. Рейтинг социальных факторов риска распространения инфекционных заболеваний 16 Смысл классификаций инфекционных болезней по социологическим критериям - в сравнении предпочтений, выборов и мнений различных групп населения, являющихся звеньями эпидемического процесса. Так медики, поднимая вверх по рейтингу мобильность на третье место, предсказывают рост, например, малярии в нашем регионе и подтверждающие факты тому уже есть (за 4 месяца 2009 г. В РФ зарегистрировано 34 случая впервые выявленной малярии, а за январь-апрель 2008 года — 25 случаев). Врачи-инфекционисты ставят мобильность еще выше – на второе место, видимо, реагируя на угрозу пандемии гриппа. Трудно не обратить внимание на вилку между лояльным отношением опрашиваемых к качеству медицинского обслуживания и катастрофическим ростом заболеваемости вирусными гепатитами В и С в регионе. Интересно, что растущие инфекции ( малярия, менингококковая инфекция, ВИЧ-инфекция, грипп, гепатит В, С) привязаны к тем социальным факторам, которые в студенческих рейтингах оказались на последних местах, что говорит о запаздывающей реакции этой группы населения на динамику факторов риска. Классификации инфекционных болезней на основании социологических данных о степени фобийности построены нами на основе рейтингового голосования по предложенному списку нозологических единиц из всех групп инфекционных болезней (Рисунок 2). На первый взгляд, стигматизация, как социальный стереотип предвзятого отношения к, например, ВИЧ-инфицированным, является абсолютной альтернативой толерантности. Однако, это не так. Интервьюирование нами 95 врачей по вопросам стигматизации ВИЧ-инфицированных выявило сложное, зачастую аргументированное и оправданное вкрапление элементов стигматизации в концептуальные установки толерантности по отношению к пациентам. Причем, в зависимости от исповедуемых видов толерантности, обнаружена и соответствующая конфигурация стигматизации. В диссертации представлены софистическая стоическая толерантность толерантность только 17 хирургов начинающих и инфекционистов, работу врачей, схоластическая толерантность СПИД-диссидентов, ницшеанская толерантность профессионалов со стажем, позитивистская толерантность психотерапевтов, экзистенциалистская толерантность геронтологов и т.д. Рисунок 2. Результаты рейтингового голосования по предложенному списку нозологических единиц, выбранному из всех групп инфекционных болезней, с целью выявления степени выраженности социальных фобий. В § 3.3. «Социологический анализ отношения населения к персональной инфекционной безопасности» представлены новые подходы к обеспечению инфекционной безопасности, складывающееся в медицинской виртуалистике. Выбираемые пользователями ключевые слова могут быть проанализированы для получения данных о тенденциях развития тех или иных заболеваний. Примером наблюдения за поиском в Интернете стало исследование недавней вспышки сальмонеллеза в США: сравнивали эпидемическую кривую заболеваемости с количеством запросов по близким темам. Термины поиска включали «диарею», «пищевое отравление», «сальмонеллез». Публичное заявление о вспышке сальмонеллеза было сделано 7 января 2009 г. и вызвало в Интернете рост поиска рубрики «сальмонеллез», но предшествовал этому месяцем раньше рост запросов по «диарее» и «пищевому отравлению». Это исследование показывает, что существует виртуальное реагирование на изменяющуюся 18 эпидемическую ситуацию, соответственно, появляются пока еще не изученные возможности для раннего определения вспышки инфекционного заболевания. Характер виртуального реагирования на инфекционную опасность может быть проанализирован как методом указанного контент-анализа, так и другими социологическими методами – интервью, фокус-группами, анкетированием. Мы использовали метод кейс-стадис, поскольку он позволяет получить не только количественные данные, но и выявить персонифицированное содержание установок на инфекционную безопасность. Материалом для кейс-стадис стали диалоги пользователей отечественного Интернет-ресурса ресурса «Дискуссионный «Doctors Клуб Lounge», Русского а также Медицинского Сервера» с врачами-инфекционистами. Интерпретация случаев дана по одному основанию – отношению к инфекционной опасности/безопасности. комментариях к случаям выявлены, как конкурирующие финансовые, бытовые, семейные), так и В (сексуальные, резонирующие (хорошая информированность, наличие симптомов инфицирования, страх за другого) установки респондентов, сопряженные с установкой достижения инфекционной безопасности. Проблема социогенеза мизофобий рассмотрена методом фокус-групп. Материал взят с сайтов Рунета. Принцип получения достоверного результата основан на контекстном анализе ситуаций, послуживших основанием для вопроса. Респонденты вычленяют из ситуации проблему, которая их беспокоит и, тем самым, демонстрируют набор мизофобий, типичный для нашего общества или, по крайней мере, для сообщества пользователей Интернета. В рассматриваемых эпизодах для специалистов очевидны проблемы респондентов в психоэмоциональной сфере. Респонденты плохо слышат специалистов, но их вопросы не лишены здравого смысла (как подготовиться к встрече с врачом, подготовить правильный диалог с ним, не испугаться «белого халата», можно ли лечиться дома, как предотвратить в ходе вакцинации побочные эффекты, как не переплатить в рыночных условиях за медицинские услуги и т.д.). Мизофобии, как все другие разновидности страхов, условно подразделяются на нормальные 19 и невротические. Под влиянием психодинамической трактовки личности страх рассматривается как то, с чем необходимо научиться совладать или бороться. Соответственно формируются рекомендации преодоления мизофобий: заставить себя пойти к врачу, пройти обследование, вакцинироваться, начать здоровый образ жизни, научиться отдыхать, расслабляться, овладеть санитарно- гигиеническими навыками, дисциплинировать себя в ситуации опасности инфицирования. Экзистенциальный подход главной задачей считает не преодоление страха, а помощь личности в реализации имеющегося у нее потенциала принятия экзистенциальной тревоги, преобразование стрессогенного события. мотивацию человека на Соответственно, рецепты от мизофобии другие: детальная информация о возбудителях и путях передачи инфекционных болезней, эмпатия к мизофобии, информация о различных видах толерантности и возможностях ее ситуационного конкретного воплощения в отношениях с людьми, страдающими инфекционными болезнями, осмысление условности понятия «инфекционная больница», поскольку инфекционные болезни лечат во всех ЛПУ. Полученные методом кейс-стадис и фокус-групп данные свидетельствуют о том, что развитие мизофобий имеет социальную природу. Речь идет о неэффективности традиционных для здравоохранения систем защиты от рисков повседневности, о слабой социальной поддержке и отсутствии контроля над условиями собственной жизни, о неспособности усвоить и использовать предоставляемую информацию, изменить рискованное поведение, о проблемах стресса, одиночества и социальной изоляции. Культура поэтому личной инфекционной безопасности социальные настроения в ее развивается стихийно, отношении характеризуются импульсивностью, неустойчивостью, быстрой сменой интересов. Американский форум работает на снятие тревоги, напряжения, выполняет, в основном, психотерапевтическую функцию. Виртуальные консультации в нашей стране, в какой-то степени, обслуживают стремление населения к самолечению. 20 Обретение компетенции пациента в отношении личной инфекционной безопасности – явление, требующее медико-социологического исследования. Анализ фокус групп на американском и отечественном медицинских форумах, а также опыт работы в качестве Монитора на страницах живого журнала «Электронный помощник для пациентов с ВИЧ и их близких», позволили обозначить перечень вопросов по проблеме личной инфекционной безопасности, находящихся в компетенции медицинской виртуалистики. Это: дискурсы о различных аспектах вакцинации (цена, эффективность, качество, страховка, побочные эффекты, сроки проведения, экстренная профилактика, мотивации отсрочек); проблемы организации здравоохранения и медицинской помощи, которые требуют новых законодательных инициатив; знания, позволяющие сдержать тревогу инфицирования; спектр вопросов по темам «Инфекции и фертильность», «Инфекции и стресс», «Инфекции и анализы»; рецепты от мизофобии, обучение правилам совместного проживания в быту и ухода за близкими с различными инфекционными заболеваниями; информация о рисках для детей, находящихся в контакте с ВИЧ – инфицированными родственниками; возможность подготовить правильный диалог для очной встречи с врачом. Фокус группы показывают одинаковые цели участия в работе медицинских форумов американцев и россиян: врачей объединяет не только желание информировать пациентов в стрессовой ситуации инфицирования, но и стремление создать серьезную мотивацию на реальное обращение к врачу. Фокус группы показывают, что информированное согласие в кабинетах врача имеет тенденцию к формализации, в виртуальном пространстве Интернета - к либерализации. В Заключении обобщаются результаты исследования, подводятся его итоги, формулируются выводы, даются рекомендации по результатов исследования в сферу практического здравоохранения. 21 внедрению ВЫВОДЫ На основании проведенных опросов с целью выявления личностных 1. установок в сфере инфекционной безопасности обнаружено, что толерантное отношение к больным с инфекционной патологией присутствует во всех группах опрошенных. Доверие к медикам высокое. Рейтинговое голосование по социальным факторам риска распространения инфекционных болезней во всех опрашиваемых группах ставит «плохое медицинское обслуживание» на последнее место, хотя при выборе режима лечения только 50% респондентов при легкой форме инфекционного заболевания сделали бы так, как посоветует врач. 2. Исследование показало, что культура толерантности внутренне противоречива, сопряжена с серьезными рисками. Ситуационный анализ различных видов толерантности медиков по отношению к пациентам с инфекционной патологией позволяет эксплицировать латентную стигматизацию установок респондентов. Интервьюирование нами специальностей по шкале стигматизации к пациентам 95 врачей разных с ВИЧ доказывает существование элементов стигматизации в различных видах толерантности. 3. Применение разработанной автором классификации инфекционных болезней по степени выраженности социальных фобий в Пермском крае позволило структурировать полученные в результате анкетирования данные следующим образом: Номенклатура ИБ, являющаяся манифестацией выраженных социальных фобий А ВИЧ-инфекция B вирусный гепатит С C туберкулез D клещевой энцефалит E сифилис 4. Анализ материалов «Электронного помощника для пациентов с ВИЧ и их близких» показал, что тревогу инфицирования ВИЧ на самом высоком уровне поддерживают следующие факторы: рост количества аварийных ситуаций в быту, 22 отсутствие в ЛПУ компьютерной базы данных по ВИЧ- инфицированным, которые зачастую в течение года лечатся в разных стационарах (хирургических, гинекологических, туберкулезных и т.д.), практическая невозможность в условиях интенсивного использования оборудования обработать инструмент должным образом при гастрофиброскопии, применении аппаратов искусственного кровообращения, отсутствие нового поколения оборудования для дезинфекции, исключающего необходимость разбирать использованный инструментарий, а также безопасных медицинских устройств с инженерной защитой от травмы, то есть инструментов для инвазивных процедур, имеющих встроенные механизмы для экранирования, самозатупления или ретракции острых элементов, наличие серологического окна, отсутствие правоприменения по ст.122 УК РФ. 5. Медико-социологический анализ отношения населения к личной инфекционной безопасности эксплицировал следующие выборы респондентов: Отношение населения к пациенту с инфекционной патологий – толерантно: необходимость ухаживать за инфекционными больными также как за любыми другими пациентами очевидна для всех опрашиваемых врачей и медицинских сестер. Ответ – предпочитаю не общаться с инфекционными больными – встретился только в одной анкете будущего юриста и ни разу не встречался в других анкетах. Презумпцию невиновности человека, заразившегося инфекционной болезнью, признают 31% опрошенных студентов-юристов и 13% врачейинфекционистов. Все остальные такую презумпцию отрицают. Отношение к режиму госпитализации пациентов с инфекционной патологией противоречиво: за госпитализацию и строгий режим для таких пациентов ратуют 52,63% медиков, 60,5% будущих медиков, и только 20,3% представителей не медицинского сообщества. Последние считают, что госпитализировать нужно только пациентов с особо опасными инфекциями (67,8%). Больше половины респондентов, 23 не имеющих медицинского образования, при легкой форме инфекционного заболевания по вопросу госпитализации прислушались бы к мнению врача. Право выбирать самому - где лечиться - для пациентов с инфекционной патологией не санкционируется населением. Его поддерживают лишь 2,1% медиков и 8,5% представителей не медицинского сообщества. При легкой форме инфекционного заболевания лечиться дома предпочитают, соответственно, специальностей, 70% 44,4% врачей различных врачей-инфекционистов, 46,6% педагогов, 25,5% студентов-медиков, 16,6% медицинских сестер. Слабо выражено желание лечь в больницу, чтобы не заразить домашних (23,3% – медицинские сестры, 13,3% – врачи различных специальностей, 15% – врачи-инфекционисты, 18,6% – студенты-медики, 3,3% – педагоги и юристы). Режим лечения при гендерном прочтении в установках мужчин немногим более либерален – больше желающих лечиться дома, меньше слушаться врача. Интересно, что осознание ответственности за заражение близких приблизительно одинаково у мужчин и женщин (составляет немногим более 15%). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Ввести постдипломной посвященных в профессиональную подготовки медицинской образовательную врачей-инфекционистов виртуалистике, для 6 программу учебных овладения часов, навыками формирования установок на достижение личной инфекционной безопасности, а также навыками психологической и юридической поддержки пациентов с ВИЧ и гепатитом С. 2. Необходимо рассмотреть возможность введения дополнительных 24 часов по вопросам инфекционной безопасности и ВИЧ-инфекции в виде 8-10 часов лекционного материала и 14-16 часов практических занятий в учебный план постдипломной подготовки врачей всех специальностей, особенно акушеров-гинекологов, для изучения рисков толерантности и мизофобии. 24 3. Соглашаясь с необходимостью регуляции взаимоотношений медицинского сообщества и ВИЧ-позитивных людей с помощью больничных этических комитетов, следует также обратить их внимание на проблему обеспечения инфекционной безопасности и возникающие в этой связи этические проблемы обеспечения конфиденциальности и юридические коллизии при обслуживании пациентов с туберкулезом и гепатитом С. 4. Построенные на основании социологических данных классификации инфекционных болезней полезны для грамотной защиты от надвигающихся опасностей. Для адекватного реагирования на вновь возникающие угрозы, необходим постоянный социологический мониторинг характера реагирования населения на вновь возникающие и растущие опасности. 5. Адекватность реагирования на ситуацию опасности заражения требует развития современных информационных ресурсов – создания консультационных, информационных страничек на сайтах центральных клиник, медицинских форумов в формате «Вопрос- ответ», чатов в режиме “on-line” , использование страниц живых журналов для поддержания виртуальной связи «пациенты – семейный врач». По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы: 1. Иоанниди Е. А., Булавинов Е. А., Ягодина А. Ю. Инфекционная безопасность и права пациента.// Медицинское право.- 2009. - № 2(26). – С. 5-9. 2. Серова И.А., Ягодина А.Ю. Проблема формализации информированного согласия // Развитие системы паллиативной помощи: опыт регионов: Материалы международной научно-практической конференции. – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2005. - С.119-121. 3. Воробьева Н.Н., Неболсина А.П., Ягодина А. Ю. Эффективность антибиотикопрофилактики иксодовых клещевых боррелиозов.// XIV российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. - М.,2007.- С. 537. 4. Ягодина А. Ю. Инфекционный эндокардит, вызванный бактериями рода бартонелла: современное течение, диагностика, лечение. Актуальные вопросы клинической медицины/ ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава. – Пермь, 2008.- С. 203-205. 5. Ягодина А.Ю. Резервации в пространстве мегаполиса. // Пространственная организация Пермского края и сопредельных территорий. Кн. 1: Материалы 25 Всерос. науч.-практ. Конф., 10-13 ноября 2008, г. Пермь/ Перм. Гос. ун-т.Пермь, 2008.- С. 373- 378. 6. Ведерникова В.Г., Серова И.А., Ягодина А.Ю. Биоэтика хосписа // Биоэтика. 2008. - № 2 - С. 35-41. 7. Серова И.А., Ягодина А.Ю. Толерантность как проблема в отношениях с людьми, страдающими от инфекционных заболеваний. // Материалы научной сессии 2009 года / ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава.- Пермь, 2009.- С. 251-253. 8. Ягодина А. Ю. О правах пациента в сфере обеспечения инфекционной безопасности. // Бiоетика в системi охорони здоров’ я i медичноï освiти: Матерiали Мiжнародноï науково-практичноï конференцiï 26-27 березня Львiв, 2009.- С. 581-583. 9. Ягодина А. Ю. Электронная фокус-группа по проблеме инфекционной безопасности.// Материалы 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации»- Тюмень: ООО «Печатник», 2009.- С. 152. 10.Серова И.А., Ягодина А.Ю. К проблеме маргинализации ВИЧинфицированных семей.// Бiоетика в системi охорони здоров’ я i медичноï освiти: Матерiали Мiжнародноï науково-практичноï конференцiï 26-27 березня - Львiв, 2009. - С. 469-470. 11.Серова И.А., Ягодина А.Ю. Стигматизация как проблема в концепции толерантности.// Философские проблемы биологии и медицины: Выпуск 3: традиции и новации: Сборник материалов 3-й ежегодной научнопрактической конференции. – М.: изд-во «Принт-берри», 2009.- С. 183-186. 12.Ягодина А. Ю. Виртуальные консультации по проблеме инфекционной безопасности на американском медицинском форуме. // Философские проблемы биологии и медицины: Выпуск 3: традиции и новации: Сборник материалов 3-й ежегодной научно-практической конференции. – М.: изд-во «Принт-берри», 2009. - С. 197-199. 13.Ягодина А. Ю. Вопросы и основания для дискурса о правах человека в сфере обеспечения инфекционной безопасности. // Социальная безопасность и защита человека в условиях новой общественной реальности: системные междисциплинарные исследования: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием ( Пермь, Перм. Гос. Ун-т, 29-30 сентября 2009) Под общей редакцией З.П.Замараевой и М.П.Григорьевой, Перм. гос.ун-т. – Пермь, 2009.- С.178-180. 14.Ведерникова В.Г., Серова И.А., Ягодина А.Ю. Хоспис: феноменология духовности.// Духовность, достоинство и свобода человека в современной России: философско-этические, религиозные и культурологические аспекты: тр. Междунар. Науч. Симп.-диалога (Пермь, 25-26 ноября 2009г.) : в 2-х ч. – Пермь, Перм.гос.ин-т искусства и культуры, 2009. – ч.1.,С.150-156. 15.Ягодина А.Ю. Социология реагирования на опасность ВИЧ-инфицирования.// Современные проблемы развития паллиативной помощи: материалы 26 межрегиональной науч.-практ. Конф./ ГОУ ДПО ПКЦПК РЗ. – Пермь, 2009.С.323-326. ЯГОДИНА Анна Юрьевна МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОТНОШЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ К ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано к печати 20.01.2010 г. Формат 60х84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч-изд. л. 1.0. Т. 100 экз. Заказ № 8 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет 27
