hronometrazh - Городская клиническая больница №1

Введение
В настоящее время нормированию труда медицинских работников уделяется чрезвычайно большое внимание [3-7]. В статье В.М. Шиповой (2008) обсуждались вопросы нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Были сделаны рекомендации, которые позволяют осуществлять научное обоснование отраслевых
нормативов по труду, проводить расчеты численности персонала учреждений
здравоохранения в соответствии с конкретными местными условиями, формами
и методами организации медицинской помощи населению и способствуют рациональной расстановке и использованию кадров [7].
Целью нормирования труда является обеспечение мероприятий для актуализации типовых отраслевых норм труда и использования их для обоснования
нормативов по труду при условии их отклонения от типовых отраслевых норм
труда [3].
Основными задачами нормирования труда в здравоохранении являются:
- определение затрат труда, нагрузки и численности персонала;
- нахождение оптимальных пропорций по различным его группам при выполнении той или иной работы;
- планирование определенных направлений развития здравоохранения.
Современное состояние нормирования труда в здравоохранении определяют следующие тенденции:
- децентрализация управления нормированием труда;
- отсутствие своевременного пересмотра действующих нормативов по труду и новых нормативных документов;
- расширение сферы использования нормативов по труду, например применение их в практике ценообразования, а также при экономическом обосновании
территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам
России бесплатной медицинской помощи, составлении муниципальных заказов
и др.
Указанные позиции диктуют необходимость определения технологии нормирования труда в здравоохранении, методического аппарата по проектированию нормативов по труду, применяемого на муниципальном, региональном и
федеральном уровнях управления.
Глава 1. Общеметодические вопросы нормирования труда
1.1. Основные понятия, используемые в нормировании труда
Нормы времени – регламентированная продолжительность выполнения
единицы работы персоналом или группой персонала в типизированных организационно-технических условиях. Нормы времени выражаются в минутах, часах,
условных единицах, условные единицах трудоемкости (УЕТы).
Нормы нагрузки (обслуживания) – установленные объемы работы в час,
выполняемой в единицу времени персоналом или группой персонала в определенных организационно-технических условиях. Нормы нагрузки (обслужива3
ния) выражаются в числе посещений (в год, в час), числе больных (в час, в
день, в год), в числе исследований, процедур (в час, в день, в год) и т.д. [2].
Нормативы численности – необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций и конкретного объема работы, определяемая по нормативным показателям,
их сочетаниям, расчетным величинам [2].
Трудовое движение представляет собой простейший элемент процесса
труда и заключается в однократном перемещении рук, ног, корпуса в процессе
труда.
Трудовое действие – это совокупность трудовых движений, выполняемых
непрерывно и имеющих частное целевое назначение.
Трудовой прием – это совокупность трудовых действий, объединенных
одним целевым назначением и представляющих собой законченную элементарную работу.
Комплексы трудовых приемов объединяются в трудовую операцию [1].
1.2. Методы нормирования труда
В здравоохранении, как и в других отраслях экономики, применяют общеизвестные методы нормирования труда, широко представленные в специальной
литературе.
Методы нормирования труда делятся на две группы: аналитические и суммарные (рис. 1)
Методы
Аналитические
Суммарные
Аналитическиисследовательский
Экспертный
(опытный)
Аналитически-расчетный
Статистический
Сравнительный
Рис. 1 Методы нормирования труда
Аналитический, или поэлементный, метод предусматривает дифференциацию трудового процесса на отдельные составляющие, установление нормативных затрат рабочего времени на каждый элемент и проектирование норм труда
с учетом рациональной организации процесса труда в целом, качества выполняемой работы.
4
В зависимости от способов разработки норм труда аналитический метод
подразделяют на аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный.
Аналитически-исследовательский метод состоит в измерении затрат времени на все составляющие трудового процесса в оптимальных организационнотехнических условиях, соответствующих современной технологии лечебнодиагностического процесса. Метод связан с проведением хронометража и используется в связи с его значительной трудоемкостью, длительностью, необходимостью специальной подготовки кадров для его проведения, как правило, в
научных организациях при разработке отраслевых нормативов по труду.
В зависимости от целей исследования применяют либо хронометражные
замеры для установления длительности отдельных повторяющихся трудовых
операций, либо фотографию рабочего времени с целью выяснения и устранения
нерационального использования рабочего времени, перераспределения функциональных обязанностей и др.
Суммарный метод нормирования труда не предполагает разделение трудового процесса на составляющие, его можно применять в связи с его простотой и
доступностью для оперативного установления затрат труда, а также для редко
проводимых работ. Суммарный метод подразделяют на статистический, опытный, сравнительный (интерполяции и экстраполяции). Основным недостатком
суммарного метода является отсутствие анализа внутреннего содержания процесса труда на основе раздельной его организации.
1.3. Проектирование норм времени, метод хронометража
Основополагающими данными при нормировании труда являются нормы
времени, другие показатели носят расчетный характер (рис. 2).
Нормативы
численности персонала
медицинских организаций
Нормы нагрузки
(обслуживания)
персонала)
Нормы
времени
обслуживания
пациентов
Режим труда
и отдыха
персонала
Потребность
в медицинской
помощи
Экономические
возможности
медицинских
организаций
Рис. 2 Схема взаимосвязи основных нормативных показателей по труду
5
В данном пособии рассматриваются два вида нормативов по труду: нормы
времени и нормы нагрузки (обслуживания).
При проведении нормативно-исследовательских работ чрезвычайно важное
значение имеет выбор нормативного показателя по труду.
Основные требования к нормативному показателю по труду следующие [1]:
- учет современного уровня технологии лечебно-диагностического процесса, формы организации медицинской помощи, методов работы;
- соответствие по степени укрупнения условиям и характеру деятельности,
свойственным тому или иному типу учреждения;
- охват наиболее распространенных вариантов выполнения работ;
- удобство для расчетов нормативов численности, соответствие показателя
ведущейся в учреждении учетно-отчетной документации;
- обеспечение необходимой точности при расчете численности персонала.
Указанным требованиям соответствуют следующие показатели:
- посещение, случай поликлинического обслуживания в амбулаторнополиклинических учреждениях;
- койко-день, случай госпитализации, койка в больничных учреждениях,
пациенто-день в дневных стационарах;
- конкретные виды исследований, процедур, манипуляций, проводимые медицинским персоналом вспомогательной лечебно-диагностической службы.
Определение затрат времени на более дифференцированный показатель для
нормирования труда, например на отдельные трудовые операции в стоматологии, простые и сложные медицинские услуги, можно рассматривать лишь как
промежуточный этап для формирования нормативных затрат на указанные
укрупненные показатели, фиксируемые в учетно-отчетной документации ЛПУ.
При проектировании норм времени применяют следующие математикостатистические методы: расчет средних величин; графоаналитическая обработка
исходных данных, расчет нормативных уравнений регрессий (формул) методом
множественной корреляции; расчет нормативных уравнений регрессии (формул) с учетом влияния качественных факторов методом множественной корреляции с использованием теории распознавания образов и др.
При проектировании норм по труду следует учитывать так называемые
нормообразующие факторы, степень влияния которых позволяет проводить организационно-техническое, психофизиологическое и экономическое обоснование нормативных показателей.
Наличие или отсутствие связи между изучаемыми факторами и их величинами устанавливают, проводя корреляционный анализ, с помощью которого
можно определить, в какой мере эта величина зависит от изменения прочих
факторов.
Метод корреляционного анализа при выборе факторов предусматривает
расчет коэффициентов парной корреляции, взаимной (парциальной) корреляции, множественной корреляции, подробно описанный в специальной литературе по математической статистике.
В ЛПУ, а в ряде случаев – и при проектировании нормативов по труду на
федеральном уровне применяют аналитически-расчетный метод. При этом ме6
тоде расчет численности персонала проводят на основе отраслевых показателей
затрат труда на тот или иной вид работы и фактического объема деятельности.
Разработку нормативов по труду необходимо осуществлять по определенным правилам и этапам проведения нормативно-исследовательских работ.
На начальном этапе на основе имеющихся методических и нормативных
материалов, специальных публикаций разрабатывают методику исследования.
Основные направления работы определяют по материалам специального изучения организационных форм работы учреждения (подразделения), персонала,
потребности в том или ином виде медицинской помощи, технологий лечебнодиагностического процесса и др.
Основным этапом нормативно-исследовательских работ является измерение
затрат рабочего времени и статистическая обработка собираемых материалов,
подготовка проекта нормативного документа.
Заключительный этап связан с экономическим обоснованием норматива по
труду, обсуждением со специалистами и опытной его проверкой.
При обсуждении и окончательном принятии величины нормативного показателя по труду учитывают ряд факторов, и прежде всего – технологию лечебно-диагностического процесса и перспективы ее внедрения в практику здравоохранения, оснащенность современным оборудованием, возможности использования рекомендаций по ведению больных, изложенных в стандартах (протоколах) лечения, и др.
Из всех нормативных показателей по труду (нормы времени, нормы нагрузки (обслуживания), нормативы численности) основополагающими являются
нормы времени, остальные данные являются расчетными.
При формировании норм времени, утвержденных в разные годы в централизованном порядке, отдельные виды деятельности (основная, вспомогательная
работа, личное необходимое время и др.) включали в разном соотношении. Так,
в расчетные нормы времени на посещение включали основную и вспомогательную деятельность, а в нормы времени на исследования, проводимые в кабинете радиоизотопной диагностики, – все виды деятельности, в т. ч. личное
необходимое время. В связи с этим коэффициент использования рабочего времени на основную деятельность разных должностей принимает различные значения.
Годовой бюджет рабочего времени должности определяется установленным
законодательством Российской Федерации (РФ), а также режимом труда и отдыха. Его рассчитывают по формуле [7]:
Б = m × d - n - z, (1)
где Б – годовой бюджет рабочего времени;
m – число часов работы в день по пятидневной рабочей неделе;
d – число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;
n – число часов сокращения продолжительности рабочего дня или смены в
предпраздничные дни (в течение года);
z – число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени, которое определяют путем умножения недельной продолжительности рабочего
времени на число недель отпуска.
7
Пример расчета № 1
Годовой бюджет рабочего времени врача функциональной диагностики при
39 часовой рабочей неделе, 28-дневном отпуске (в числе календарных дней),
рассчитанный по формуле 1, составляет 1780,2 ч (39 / 5 x 249 - 6 - 4 x 39) или
106 812 мин (60,0 × 1780,2).
Хронометраж представляет собой изучение затрат времени на отдельную
манипуляцию или целый вид деятельности.
Фотохронометраж – вид наблюдения, при котором одновременно с проводимой в течении смены фотографией рабочего времени в отдельные его периоды проводится хронометраж.
Метод позволяет получить данные о структуре и величине затрат рабочего
времени на трудовые операции, виды деятельности, рабочий процесс, последовательности выполнения элементов работы; установить выполняемые персоналом несвойственные функции, выявить непроизводительные затраты рабочего
времени. Среднее нормативное время – это цель хронометражного исследования. Оно рассчитывается путем деления суммы продолжительности на количество проведенных замеров.
Методика хронометража предусматривает соблюдение правил его проведения, основные из которых перечислены далее [7].
1. Необходимо соблюдать технологию лечебно-диагностического процесса:
организационные формы работы должны соответствовать современному состоянию здравоохранения, а специалист, за деятельностью которого наблюдают,
должен иметь достаточный стаж работы, высокую квалификацию.
2. К хронометражу привлекают высококвалифицированного специалиста,
хорошо знающего технологию лечебно-диагностического процесса, способного
провести экспертизу объема и качества оказанной помощи.
3. Перед проведением хронометража целесообразно составлять перечень
(словарь) отдельных трудовых операций и видов работ, входящих в функциональные обязанности наблюдаемого, что позволяет при статистической обработке материалов выявить выполнение работ, не свойственных для той или
иной группы персонала.
Классификация трудовых затрат медицинского персонала включает 7 видов
деятельности: основную, вспомогательную, прочую деятельность, работу с документацией, служебные разговоры, личное необходимое и незагруженное
время.
4. Сроки проведения хронометража должны быть достаточными для получения репрезентативных данных по затратам труда на все трудовые операции.
Изучение затрат рабочего времени проводится в четыре этапа:
1. Подготовка к наблюдениям.
2. Наблюдения.
3. Обработка полученных данных.
4. Анализ результатов.
Во время подготовки к проведению работы наблюдатель обязан:
1. Ознакомиться с лицами, труд которых ему предстоит изучить. Он должен
собрать с них следующие сведения: фамилия, имя, отчество, возраст, образова8
ние, стаж работы (общий медицинский и по данной специальности), занимаемая должность, прохождение специализации и усовершенствования, квалификационная категория.
2. Ознакомиться с положением о должностных лицах, труд которых изучается. При отсутствии положений необходимо выяснить перечень обязанностей,
определить виды деятельности медицинских сестер в данном отделении.
3. Детально изучить планировку отделения, расположение отдельных помещений, рабочие места наблюдаемых, оснащенность всем необходимым для
работы (шприцы, термометры и т.д.).
4. Изучить классификацию видов деятельности, ее обозначения.
5. Подготовить к работе секундомер и планшет.
Затем необходимо провести тренировочные занятия наблюдателей с целью
освоения ими методики, приобретения навыков работы с секундомером, ознакомления с документацией.
Для работы нужен планшет, где фиксируется секундомер в положении,
удобном для пользования, укрепляются специальные бланки, в которые записываются итоги наблюдения.
Необходимое число хронометражных замеров определяют по формуле, рекомендованной НИИ труда [7]:
n = 2500 x ((К² x (Ку - 1)²) / (С² x (Ку + 1)²)) (2)
где n – количество хронометражных замеров;
К – коэффициент, соответствующий заданной доверительной вероятности
(при вероятности 0,95 К = 2);
Ку – нормативный коэффициент устойчивости хроноряда;
С – необходимая точность наблюдений (%).
При статистической обработке материалов хронометража затраты на тот
или иной вид работ рассчитывают по формуле:
Тч = Σti × ki, (3)
где Тч – затраты времени на определенный вид работ;
ti – затраты времени на отдельные трудовые операции;
ki – частота повторности отдельных трудовых операций.
Частоту повторности отдельных трудовых операций устанавливают по фактическим данным с возможной коррекцией этого показателя экспертным путем.
В ряде случаев, например для учета размера оплаты труда персонала при
расчете стоимостных показателей, возникает необходимость в определении затрат рабочего времени различных групп персонала не на отдельную трудовую
операцию, а на весь трудовой процесс в целом. Такая ситуация характерна для
службы крови, при проведении комплекса работ для выдачи того или иного заключения учреждениями Госсанэпиднадзора и др. В этом случае наряду с
определением затрат времени на отдельные трудовые операции заполняют технологическую карту.
Представленные общеметодические подходы в нормировании труда применяют во всех типах учреждений здравоохранения. Однако организационнотехнические условия их функционирования определяют необходимость рас9
смотрения особенностей нормирования труда по основным типам учреждений
и группам персонала.
1.4. Опыт проведения хронометража работы сестринского персонала
в Городской клинической больнице №1
С целью обеспечения мероприятий по нормированию труда для актуализации типовых отраслевых норм труда и использования их для обоснования нормативов по труду при условии их отклонения от типовых отраслевых норм труда на базе Городской клинической больницы № 1 проведено исследование по
изучению затрат рабочего времени (хронометраж) медицинских сестер (таблица 1).
Таблица 1
Вспомогательная
деятельность
Служебные
разговоры
Работа
с документацией
Личное
необходимое
время
Хозяйственная деятельность
Терапевтический профиль
Кардиологическое
Пульмонологическое
Приемно-диагностическое
Среднее значение
Кардиологическое
Пульмонологическое
Первичное сосудистое
Среднее значение
Кардиологическое
Пульмонологическое
Отделение реабилитации
Гепатологическое
Среднее значение
Хирургический профиль
Гнойной хирургии
Колопроктологическое
Ортопедическое
Среднее значение
Колопроктологическое
Травматологическое №3
Урологическое
Основная
деятельность
Результаты хронометража работы сестринского персонала
Профиль,
Временные затраты, %
отделение
76,5
75,0
71,3
74,3
77,4
76,5
76,3
76,7
72,8
72,0
69,4
74,7
72,2
5,6
5,1
0,7
3,8
6,2
5,5
7,3
6,3
7,5
9,0
7,0
9,8
8,3
1,6
2,2
2,7
2,2
2,4
2,8
3,5
2,9
3,0
2,8
3,1
2,5
2,8
7,9
9,4
17,1
11,5
10,8
9,9
10,6
10,4
10,5
7,9
10,1
5,5
8,5
5,9
6,3
7,9
6,7
2,9
3,7
1,7
2,8
3,6
3,6
6,5
3,5
4,3
2,5
2,0
0,3
1,6
0,3
1,6
0,6
0,8
2,6
4,7
3,9
4,0
3,8
73,3
67,9
74,0
71,7
69,1
71,6
76,6
6,0
9,7
10,0
8,6
9,7
7,5
8,0
3,8
2,1
3,0
2,9
2,7
2,2
2,9
10,0
9,2
8,0
9,1
10,3
9,7
8,8
4,9
6,6
3,0
4,8
6,2
5,5
2,3
2,0
4,5
2,0
2,8
2,0
3,5
1,4
10
Среднее значение
Колопроктологическое
Хирургическое
ОРиИТ
Травматологическое №1
Травматологическое №2
Ортопедическое
Среднее значение
Гнойной хирургии
Урологическое
Колопроктологическое
Хирургическое
Травматологическое №2
Травматологическое №3
Среднее значение
Амбулаторнополиклиническая служба
Участковое терапевтическое
отделение
Отделение общей врачебной
(семейной) практики №1
Отделение общей врачебной
(семейной) практики №3
Центр мужского здоровья
Справочно-консультативное
Отделение медицинской профилактики (кабинет диспансеризации)
Среднее значение
Вспомогательные службы
Клинико-диагностическая лаборатория
Отделение функциональной диагностики
Отделение восстановительного
лечения (физио каб.)
Отделение восстановительного
лечения (каб. ЛФК)
Отделение восстановительного
лечения (каб. массажа)
Отделение ультразвуковой диагностики
Среднее значение
Акушерский профиль
72,4
71,7
74,9
71,7
73,6
73,5
74,5
73,3
71,8
73,6
68,3
74,0
73,0
73,2
72,3
8,4
8,7
10,0
9,8
10,2
9,5
10,0
9,7
11,0
9,5
10,0
10,5
11,0
8,9
10,1
2,6
2,2
1,9
2,4
2,0
2,0
1,0
1,9
1,7
1,9
2,1
2,0
1,0
2,1
1,8
9,6
9,4
10,0
9,5
10,0
10,0
9,5
9,7
10,5
11,0
11,0
9,5
10,0
10,5
10,4
4,7
4,5
2,0
5,4
2,0
3,0
3,0
3,3
3,8
2,0
4,0
2,0
2,0
3,5
2,9
2,3
3,5
1,2
1,2
2,2
2,0
2,0
2,0
1,2
2,0
4,6
2,0
3,0
1,8
2,4
53,8
6,5
2,0
33,0
4,0
0,7
50,7
7,2
1,7
35,0
3,9
1,5
50,2
7,6
1,5
33,5
5,2
2,0
57,8
59,3
25,0
5,9
5,0
5,0
1,5
1,2
3,5
30,0
28,0
60,0
3,0
4,5
4,5
1,8
2,0
2,0
49,5
6,2
1,6
36,6
4,2
1,6
77,1
10,0
1,2
7,2
3,5
1,0
72,9
11,0
1,5
7,5
5,0
2,1
76,8
9,5
0,8
7,1
4,5
1,3
76,1
8,9
1,5
7,0
3,5
3,0
74,9
9,5
2,0
6,0
6,6
1,0
72,1
11,0
1,2
8,9
4,8
2,0
74,9
9,9
1,4
7,3
4,6
1,7
11
Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей
Акушерско-физиологическое
Отделение реанимации и анестезиологии
Отделение новорожденных №1
Отделение патологии беременных №1
Женская консультация
Среднее значение
70,9
9,0
2,1
10,7
5,3
2,0
73,2
83,9
10,0
4,0
0,8
1,5
11,0
6,8
3,0
2,3
2,0
1,5
78,9
71,6
7,0
9,5
1,3
1,0
7,5
12,4
4,2
3,0
1,1
2,5
80,7
76,5
8,5
8,0
1,0
1,3
5,5
8,9
2,5
3,4
1,8
1,8
Анализ рабочего времени по видам деятельности показал, что основной вид
деятельности был в большей степени у медицинских сестер терапевтического
профиля, работающих в ночную смену (76,7%), на втором месте – медицинские
сестры вспомогательных служб (74,9%), на третьем – медицинские сестры терапевтического профиля, работающие в дневную смену (74,3%).
Вспомогательный вид деятельности больше был у медицинских сестер перевязочных кабинетов хирургического профиля (10,1%), на втором месте – медицинские сестры вспомогательных служб (9,9%), на третьем – медицинские
сестры процедурных кабинетов хирургического профиля (9,7%).
Служебные разговоры были больше у медицинских сестер хирургического
профиля, работающих в дневную смену (2,9%), на втором месте – медицинские
сестры процедурных кабинетов терапевтического профиля (2,8%), на третьем –
медицинские сестры хирургического профиля, работающие в ночную смену
(2,6%).
Работа с документацией отнимала значимую часть времени у медицинских
сестер амбулаторно-поликлинической службы (36,6%), на втором месте – медицинские сестры терапевтического профиля, работающие в дневную смену
(11,5%), на третьем – медицинские сестры терапевтического профиля, работающие в ночную смену и медицинские сестры перевязочных кабинетов (10,4%).
Хозяйственной деятельностью больше занимались медицинские сестры
процедурных кабинетов терапевтического профиля (3,8%), на втором месте –
медицинские сестры хирургического профиля, работающие в дневную смену
(2,8%), на третьем – медицинские сестры перевязочных кабинетов хирургического профиля (2,4%).
1.5. Опыт проведения хронометража на примере кабинета
диспансеризации отделения медицинской профилактики
Одной из задач исследования было выделение основных видов деятельности медицинских сестер, проведение анализа затрат рабочего времени медицинских сестер по основным и вспомогательным видам работ методом хронометража.
Хронометражные наблюдения проводились в соответствии с общими правилами изучения затрат рабочего времени и требовали значительной подготовительной работы, заключающейся как в подготовке статистического инстру12
ментария, так и в подготовке специалистов, привлекаемых для непосредственного проведения исследований и статистической обработки материала [1].
Нормативно-исследовательские работы по проведению хронометражных
наблюдений за деятельностью медицинских сестер проводилась в течение двух
недель, и за это время в выборку включалось 85-90% всех тех видов деятельности, которые они осуществляют в течение года.
Основой изучения затрат рабочего времени является их четкая и ясная
классификация. Согласно классификации М.А. Рогового (1971), все затраты рабочего времени медицинского персонала можно подразделить на две большие
группы (производительное и непроизводительное время).
Производительное время в себя включает: основную деятельность; вспомогательную деятельность; работу с документацией; служебные разговоры; хозяйственную деятельность и прочую деятельность.
Непроизводительное время в себя включает: личное необходимое время и
незагруженное время.
Основная деятельность медицинской сестры кабинета диспансеризации отделения медицинской профилактики в себя включает: опрос (анкетирование)
пациента на выявление риска хронических неинфекционных заболеваний; измерение артериального давления на плечевой артерии; измерение массы тела;
роста и окружности талии. К вспомогательной деятельности относится одевание халата, переодевание; подготовка и уборка рабочего места (влажная уборка,
кварцевание); текущая дезинфекция; мытье рук и переходы.
Работа с документацией включает в себя: оформление первичной медицинской документации по диспансеризации взрослого населения; ведение учетноотчетной документации; работа с персональным компьютером (введение анкет
по диспансеризации и данных антропометрии в программу «МИССтатистика»), а также другие виды работы с документацией.
Служебные разговоры включают в себя: конференции; разговор с медицинским персоналом и служебный разговор по телефону.
Хозяйственная деятельность подразумевает обеспечение структурного подразделения необходимыми инструментами, спецодеждой, бланками учета; контроль за сохранностью и исправностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременным их ремонтом и списанием в структурном подразделении и
хозяйственные работы (уборка рабочего места).
К прочей деятельности относятся переходы внутри отделения, в ЛПУ, а
также виды деятельности, не отнесенные в другие разделы классификатора.
Лично необходимое время включает в себя обед; личную гигиену и кратковременный отдых. Незагруженное время подразумевает опоздание на работу;
преждевременный уход с работы и отсутствие работы [1].
При проведении хронометража фиксировались все трудовые операции медицинских сестер кабинета диспансеризации отделения медицинской профилактики по отношению к пациенту без дифференциации того, по поводу какого
заболевания они проводились. Словарь (перечень) трудовых операций на примере деятельности медицинской сестры приведен в приложении 1.
13
Полученные данные о затратах времени медицинского персонала заносились в лист фотохронометражных наблюдений (приложение 2), где фиксировался порядок и наименование трудовых операций и затраты труда по текущему времени. Текущее время, в отличие от фиксированного времени, когда измерялась непосредственно длительность каждой операции, определялась по часам с секундной стрелкой, при этом в карте наблюдений отмечалось время
каждой последующей трудовой операции, означающей в то же время и окончание предыдущей.
При проведении хронометража на каждого наблюдаемого заполняется
Бланк справочных данных (приложение 3).
Для правильного измерения длительности каждой операции были установлены ее границы, то есть фиксажные точки. Фиксажными точками называют
отчетливые внешние признаки, определяющие моменты начала и окончания
операции, удобные для измерения ее продолжительности. Каждая трудовая
операция имела начальную и конечную фиксажные точки. Обязательным требованием было совпадение конечной фиксажной точки предыдущей трудовой
операции, с начальной точкой, следующей за ней операции. Продолжительность трудовой операции определялась вычитанием из времени начала следующей за ней операции времени начала данной операции. Каждая трудовая операция кодировалась в соответствии с классификатором видов деятельности и
трудовых операций медицинской сестры.
На опрос по анкете и обследование больных уходило в среднем 25% времени, на оформление документации – 60%, работу на компьютере – 10%, текущую дезинфекцию и мытье рук – 5%. Полученные нами данные отличаются от
нормативных [5] (основная деятельность – 50%, вспомогательная – 10%,
оформление документации – 30%, служебные разговоры – 10%), что можно
объяснить спецификой работы по проведению диспансеризации населения. В
связи с этим необходимы научно-практические разработки по снижению затрат
на оформление документации. Как показывают данные литературы, за счет
внедрения специальных бланков мониторирования жизненно важных функций
пациентов удается сократить время на оформление документов в 2,2 раза
(13,6% против нормативных 30%). А введение в штаты должности младшей
медицинской сестры позволяет увеличить время, затраченное на общение с пациентов на 10-20% [7]. Эти довольно простые мероприятия, определенно, повышают качество оказания медицинской помощи населению [5,6,8], показатели
удовлетворения от работы у медицинского персонала.
14
Глава 2. Нормирование труда среднего и младшего медицинского
персонала
2.1. Нормирование труда среднего и младшего медицинского
персонала амбулаторно-поликлинических учреждений
Должности среднего и младшего медицинского персонала в амбулаторнополиклинических учреждениях устанавливают по числу должностей врачей
амбулаторного приема той или иной специальности (для расчета численности
должностей медицинских сестер и санитарок соответствующих кабинетов). К
должностям врачей амбулаторного приема относятся все должности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений кроме должностей врачей клинической лабораторной диагностики, бактериологов, рентгенологов, радиологов,
физиотерапевтов, рефлексотерапевтов, мануальной терапии, эндоскопистов,
анестезиологов-реаниматологов, статистиков, врачей пунктов (отделений) медицинской помощи на дому, по лечебной физкультуре, спортивной медицине,
функциональной или ультразвуковой диагностике, здравпунктов, городских и
районных педиатров, а также врачей-руководителей всех рангов.
Необходимость выделения врачебных должностей по амбулаторному приему обусловлена тем, что в зависимости от их числа согласно штатным нормативам определяют количество должностей врачей и среднего медицинского
персонала вспомогательных и некоторых других лечебно-диагностических
подразделений:
- общее число должностей врачей амбулаторного приема: медицинские
сестры процедурного кабинета, медицинские регистраторы (для расчета численности должностей медицинских сестер процедурного кабинета, медицинских регистраторов);
- общее число должностей врачей (для расчета численности медицинских
статистиков);
- смена работы подразделения или учреждения (для расчета численности
санитарок процедурного, прививочного кабинетов, регистратуры);
- количество населения и его отдельных контингентов (для расчета численности медицинских сестер прививочных кабинетов и др.);
- смешанный порядок установления должностей: для расчета численности
фельдшеров или медицинских сестер фильтра в детской городской поликлинике (смена работы и количество детей).
Большинство действующих в настоящее время штатных нормативов амбулаторно-поликлинических учреждений были утверждены более 25 лет назад:
штатные нормативы городских и детских городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. чел., определены приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999, в городах и поселках городского типа с численностью населения до 25 тыс. чел. приказом Минздрава СССР от 26.09.1978
№ 900. В 2001 г. был утвержден приказ по штатным нормативам детских поликлиник, входящих в состав городских и детских городских больниц, медикосанитарных частей со стационарами (приказ Минздрава России от 16.10.2001 №
15
371), однако недостаточная обоснованность основных положений этого приказа
делает его неприемлемым для практики здравоохранения.
По характеру и объему деятельности среднего медицинского персонала,
устанавливаемого для врачей амбулаторного приема по разным специальностям, эти должности можно разделить на следующие группы:
- медицинские сестры осуществляют вместе с врачом амбулаторный прием
пациентов;
- наряду с амбулаторным приемом совместно с врачом медицинские сестры
участковых врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей общей практики (семейной медицины) также выполняют назначения врача по оказанию соответствующей лечебно-диагностической и профилактической помощи на дому
населению участка. Медицинские сестры врачей-хирургов, травматологовортопедов осуществляют перевязки, наложение и снятие гипса и др.
К первой группе относятся большинство должностей медицинских сестер
врачей амбулаторного приема. Нормативное соотношение среднего и врачебного персонала в этой группе составляет, как правило, 1 : 1, т. е. на одну должность врача планируется одна должность медицинской сестры. В то же время
по таким специальностям врачей, как неврология, эндокринология и стоматология, это соотношение нарушается и в соответствии с действующими штатными
нормативами на одну должность врача указанных специальностей устанавливается 0,5 должности медицинской сестры. При отсутствии соответствующих рекомендаций на отраслевом уровне руководителям учреждений здравоохранения
на основе предоставленных им прав по формированию численности персонала
ЛПУ целесообразно устанавливать число должностей среднего медицинского
персонала по этим специальностям, соответствующее врачебному. Приказом
Минздравсоцразвития России от 14.04.2006 № 289 это положение по детской
стоматологической поликлинике исправлено, и должности медицинских сестер
врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на каждую
должность детского врача-стоматолога, стоматолога-хирурга и ортодонта. Такой норматив вполне соответствует современным технологиям лечебнодиагностического процесса в стоматологии при применении современных композитных материалов, работе «в четыре руки» и этически-правовым нормам
приема пациента в отдельном кабинете.
В последние годы в связи с внедрением обязательного медицинского страхования на территориях, где оплата проводится за отдельные медицинские
услуги, разрабатываются и утверждаются классификаторы медицинских услуг,
в которых устанавливаются соответствующие нормы времени для врача и медицинской сестры. Целесообразность такого раздельного установления норм
времени по тем специальностям, где нормативами определено равное число
врачей и среднего медицинского персонала, вызывает большие сомнения. Так,
например, в одном из классификаторов по отоларингологии, где согласно
штатным нормативам установлена одна должность медицинской сестры на одну должность врача, затраты времени на переднюю тампонаду носа (в т. ч. после кровотечения) определены в количестве 2,0 УЕТ для врача и 1,5 УЕТ для
медицинской сестры, т. е. 20 и 15 мин соответственно. Вряд ли медицинская
16
сестра, закончив процедуру ранее врача, будет оказывать помощь другому пациенту без соответствующего врачебного осмотра и назначений. Ситуация
усложняется, когда указанные затраты рабочего времени врача меньше, чем
медицинской сестры. Например, для замены цистостомического дренажа врачуурологу установлено 3,0 УЕТ, т. е. 30 мин, а медицинской сестре – 4,0 УЕТ, т. е.
40 мин. Завершив эту операцию, врач будет принимать следующего пациента
без медицинской сестры, что может привести к нарушению технологии лечебно-диагностического процесса, предусматривающего совместную работу врача
и медицинской сестры, либо ожидать в течение 10 мин завершения медицинской сестрой данной трудовой операции.
Таким образом, установление разных норм времени на отдельные трудовые
операции для врача и медицинской сестры вступает в противоречие с отраслевыми нормативами по труду, определяющими соотношение между численностью должностей медицинских сестер и врачей амбулаторного приема по той
или иной специальности.
Определение затрат времени на отдельные трудовые операции, а также на
простые и сложные медицинские услуги можно рассматривать лишь как промежуточный этап для формирования нормативных затрат на более укрупненный показатель, фиксируемый в отчетно-учетной документации ЛПУ, т. е. на
посещение.
Нормативное число должностей младшего медицинского персонала также
дифференцируют по специальностям врачей амбулаторного приема. Так, в городских поликлиниках, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс.
чел., должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на каждую
должность врача-хирурга, травматологаортопеда, инфекциониста; на каждые 2
должности врачей по лечебной физкультуре, аллергологов-иммунологов; на
каждые 3 должности других врачей, ведущих амбулаторный прием [7].
2.2. Нормирование труда среднего и младшего медицинского
персонала больничных учреждений
Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений имеет определенные особенности, которые перечислены
далее:
- необходимость обеспечения круглосуточного обслуживания пациентов в
стационаре;
- показателем, служащим основой для расчета численности должностей, является число коек;
- установление норм нагрузки (обслуживания) на день пребывания пациента в стационаре или смену.
Нормативы численности среднего и младшего медицинского персонала
больничных учреждений выражаются в числе коек на одну должность, либо на
один круглосуточный пост. В зависимости от этого и нормы времени устанавливаются либо на день работы должности, либо на сутки.
Нормирование труда медицинского персонала больничных учреждений
осуществляется поэтапно по схеме.
17
I этап. Нормативные затраты рабочего времени медицинского персонала
больничных учреждений определяют в расчете на 1 больного в день или в сутки. Пребывание больного в стационаре для расчета нормативных показателей
по труду дифференцируют следующим образом:
- день поступления;
- день лечения;
- день выписки.
Затраты времени устанавливают, как правило, на основе хронометража.
Расчет средневзвешенного показателя затрат рабочего времени медицинской сестры или санитарки, работающих ежедневно, на день пребывания пациента в стационаре (Тдень) осуществляют по формуле:
Тдень = (tп + tл x 0,825(m - 2) + tв) / (m x 0,825), (4)
где tп – затраты времени медицинской сестры или врача на пациента в день
поступления;
tл – затраты времени на пациента в период лечения в расчете на один день;
tв – затраты времени на пациента на день его выписки;
m – средняя длительность стационарного лечения (в днях).
В формулу введен коэффициент 0,825, показывающий сокращение числа
дней работы медицинской сестры или санитарки в течение всего периода пребывания за счет праздничных и выходных дней. При расчете коэффициента
учитывают 12 праздничных и 52 выходных дня при работе по шестидневной
рабочей неделе:
(365-52-12) / 365 ≈ 0,825.
При указанном режиме, т. е. ежедневно работают медицинские сестры,
осуществляющие индивидуальный уход за тяжелобольными, перевязочной,
процедурной, санитарки-буфетчицы, санитарки.
Пример расчета № 2
Затраты времени медицинской сестры для организации индивидуального
ухода за тяжелобольными в расчете на 1 день пребывания пациента составляют
100 мин в день поступления, 80 мин ежедневно в период лечения и 70 мин в
день выписки. Средневзвешенный показатель при средней длительности пребывания пациента, равной 13 дней, рассчитанный по формуле 4, составляет 83,5
мин.
(100 + 80 × 0,825 × (13 2) + 70) / (13 × 0,825) ≈ 8,4.
В отделении примерно 10% тяжелобольных, следовательно, данный показатель в расчете на одного госпитализированного составляет 8,4 мин (83,5 : 10).
Большинство среднего и младшего медицинского персонала больничных
учреждений работают круглосуточно. При этом вводится 2 или 3-степенная система обслуживания.
Использование 2-степенной системы предусматривает обслуживание больных врачом и медицинской сестрой. При этом палатная медицинская сестра
полностью и непосредственно обслуживает больного, а санитарка выполняет
только санитарно-гигиенические функции в палатах и подсобных помещениях.
Вынужденное выполнение палатными медицинскими сестрами функций младшего медицинского персонала, например по уборке помещений в условиях от18
сутствия должного числа санитарок, безусловно, ухудшает качество медицинской помощи и противоречит санитарно-гигиеническим требованиям.
При 3-степенной системе в обслуживании пациентов участвует врач, медицинская сестра и санитарка.
Расчет средневзвешенных затрат рабочего времени медицинской сестры
или санитарки в расчете на сутки пребывания больного в стационаре (Тсут)
рассчитывают по формуле, аналогичной формуле 4, но без учета коэффициента
0,825:
Тсут = (tп + tл x (m - 2) + tв) / m , (5)
Все обозначения соответствуют формуле 4 с расчетом не на день, а на сутки
пребывания больного в стационаре.
Средневзвешенные затраты времени рассчитывают отдельно на больных,
поступивших в плановом порядке и по экстренным показаниям, а для отделений хирургического профиля, кроме того, – на оперированных и не оперированных больных. Затем с учетом удельного веса экстренной госпитализации и
оперативной активности определяют показатель средних затрат времени медицинской сестры или санитарки на одного больного. Такой способ расчета позволяет моделировать результативный показатель средних затрат времени на
одного больного по профилю отделения в зависимости от изменения основных
условий работы: увеличения или уменьшения объема экстренной госпитализации, числа оперативных вмешательств, изменения средней длительности пребывания больного в стационаре и др.
Пример расчета № 3
Расчеты затрат времени на одного пациента в сутки, проведенные по формуле 5, показывают, что на поступивших в плановом порядке при средней длительности пребывания, равной 12 дням, они составят 40,8 мин:
(73,8 + 34,6 (12 2) + 70,2) x 12 ≈ 40,8.
Затраты рабочего времени на пациентов, поступивших в экстренном порядке, при средней длительности пребывания в стационаре, равной 8 дней, составят 107,4 мин:
(396,6 + 60,8(8 2) + 97,8) / 8 ≈ 107,4.
Средние затраты времени при 10-процентной экстренной госпитализации
составляют 47,5 мин:
(107,4 × 10 + 40,8 × 90) / 100 ≈ 47,5.
Средние затраты времени при 30-процентной экстренной госпитализации
составят 61,8 мин:
(107,4 × 30 + 40,8 × 70) / 100 ≈ 61,8.
Таким образом, увеличение удельного веса госпитализации по экстренным
показаниям с 10 до 30% приводит к увеличению затрат рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в сутки с 47,5 до 61,8 мин, т. е. на
30%.
II этап. Расчетные нормы нагрузки (обслуживания) для медицинского персонала больничных учреждений выражают в числе обслуживаемых больных в
день или в сутки по формуле:
Nб = (В x k) / T, (6)
19
где Nб – нормы нагрузки на медицинский персонал больницы;
В – ежедневное рабочее время медицинского персонала (по шестидневной
рабочей неделе) или суточное рабочее время;
k – коэффициент использования рабочего времени среднего медицинского
персонала на основную и вспомогательную деятельность;
Т – средние затраты времени на одного больного в день (из формулы 5). К
основной деятельности медицинского персонала относится, как правило, работа, проводимая непосредственно с пациентом, т. е. время прямого контакта персонала с больным, а именно выполнение различного рода процедур и манипуляций. Однако некоторые категории медицинского персонала совсем не контактируют с больными, например санитарка-уборщица при двухстепенной системе обслуживания, поэтому основная деятельность для них – выполнение
непосредственной производственной задачи.
Вся подготовительная работа, производимая для выполнения основной деятельности и осуществляемая как в присутствии, так и при отсутствии больного,
– это вспомогательная деятельность: подготовка и уборка рабочего места, подготовка к манипуляции, процедуре, переходу в другое отделение и др.
В течение рабочего дня персонал нуждается в кратковременном отдыхе,
приеме пищи, проведении санитарно-гигиенических мероприятий. Эти затраты
относятся к личному необходимому времени.
Межотраслевые методические материалы рекомендуют отводить на личное
необходимое время примерно 10% рабочего времени. Опыт нормирования труда в здравоохранении показывает, что коэффициент рабочего времени на основную и вспомогательную деятельность для большинства должностей медицинского персонала (кроме вспомогательной лечебно-диагностической службы) составляет 0,923, т. е. из 6,5часового рабочего дня около 30 мин отводится
на другие виды работ:
(6,5 - 0,5) / 6,5 = 0,923.
Для дальнейших расчетов можно принять коэффициент 0,9.
Пример расчета № 4
Расчетные нормы нагрузки медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными с затратами рабочего времени на одного
госпитализированного составляют 8,4 мин (пример расчета № 2). Нормы
нагрузки (обслуживания), рассчитанные по формуле 6, составляют 42 госпитализированных:
(6,5 × 60 × 0,9) / 8,4 ≈ 42.
Пример расчета № 5
Расчетные нормы нагрузки для медицинской сестры при затратах рабочего
времени на 1 пациента в сутки, равных 47,5 мин (пример расчета № 3), определенных по формуле 6, составляют 27 госпитализированных:
(24 × 60 × 0,9) / 47,5 ≈ 27,
а при затратах, равных 61,8 мин, – 21 пациент:
(24 × 60 × 0,9) / 61,8 ≈ 21.
20
III этап. Норматив должности медицинского персонала больничного учреждения, выражаемый в числе коек на одну должность, рассчитывают по формуле:
Nk = (Nб x 365) / R, (7)
где Nk – количество коек, приходящееся на одну должность;
Nб – нагрузка в числе больных в день (из формулы 6);
R – плановое число дней работы койки в году.
Величина показателя R в формуле 7 составляет:
- для городских, областных больниц – 330-340 дней;
- для больниц, расположенных в сельской местности, – 320 дней;
- для инфекционных больниц – 310 дней;
- для родильных домов – 300 дней.
Пример расчета № 6
Норматив должности медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными пациентами отделения городской больницы,
рассчитанный по формуле 7, при затратах времени на одного больного в день,
равных 8,4 мин (пример № 2) и числе обслуживаемых больных, равном 42
(пример расчета № 4), составляет 45 коек ((42 x 365) / 340) на одну должность.
Пример расчета № 7
Для обеспечения деятельности палатной медицинской сестры отделения в
условиях городской больницы при затратах рабочего времени на 1 больного в
сутки, равных 47,5 мин (пример расчета № 3), и расчетных нормах нагрузки 27
пациентов (пример расчета № 5), необходим круглосуточный пост на 29 коек
((27 x 365) / 340), а при затратах, равных 61,8 мин и нормах нагрузки 21 пациент, – круглосуточный пост на 23 койки ((21 x 365) / 340).
Расчет количества должностей для обеспечения работы круглосуточного
поста осуществляют по формуле:
Дпост = (24 × 60 × 365) / Б, (8)
где Дпост – количество должностей для обеспечения работы круглосуточного поста;
Б – годовой бюджет рабочего времени должности.
Годовой бюджет рабочего времени (Б в формуле 8) рассчитывают по формуле 3, представленной в Методических рекомендациях «Разработка технологии нормирования труда в здравоохранении».
В соответствии со ст. 350 Трудового кодекса (ТК) РФ для медицинских работников установлена сокращенная продолжительность рабочей недели – не
более 39 час. Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 в связи с
особыми условиями труда для ряда категорий медицинского персонала установлена сокращенная продолжительность рабочей недели, составляющая 24,
30, 33 и 36 ч.
В соответствии с разъяснением Минтруда России от 29.12.1992 № 5, утвержденным постановлением от 29.12.1992 № 65, ежедневную норму рабочего
времени исчисляют по расчетному графику пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями в субботу и воскресенье. Длительность рабочего дня
21
определяют путем деления недельной продолжительности рабочего времени на
5 дней.
В соответствии со ст. 95 ТК РФ продолжительность рабочего дня или смены, непосредственно предшествующих нерабочему праздничному дню, уменьшается на 1 час.
При совпадении выходного и нерабочего праздничного дня выходной день
переносится на следующий после праздничного рабочий день. В целях рационального использования работниками выходных и нерабочих дней Правительство РФ вправе переносить выходные на другие дни. Как правило, в результате
таких переносов в течение года бывают 7 или 8 предпраздничных дней. В
настоящее время число нерабочих праздничных дней в РФ определяется Законом РФ от 29.12.2004 № 201 «О внесении изменений в статью 112 ТК РФ»:
- 1, 2, 3, 4 и 5 января – Новогодние каникулы;
- 7 января – Рождество Христово;
- 23 февраля – День защитника Отечества;
- 8 марта – Международный женский день;
- 1 мая – Праздник Весны и Труда;
- 9 мая – День Победы;
- 12 июня – День России;
- 4 ноября – День Народного единства.
При расчетах числа рабочих, праздничных нерабочих и предпраздничных
дней в году целесообразно пользоваться Производственным календарем.
В связи с принятием ТК РФ был осуществлен переход на расчет трудового
отпуска в календарных днях (ст. 115 ТК РФ), однако продолжительность отпуска осталась прежней. В расчетах годового бюджета время отпуска целесообразно определять как произведение недельной продолжительности рабочего времени на число недель.
Пример расчета № 8
Годовой бюджет рабочего времени должности медицинской сестры городской больницы при 39-часовой рабочей неделе, 28-дневном отпуске (в числе
календарных дней), рассчитанный по формуле 3, составляет 1787 ч: (39 / 5) ×
250 - 7 - 4 × 39 = 1787 ч, или 107 220 мин (60,0 × 1787).
Пример расчета № 9
Количество должностей медицинских сестер для обеспечения работы круглосуточного поста при годовом бюджете рабочего времени, равном 1787 ч
(пример расчета № 8), рассчитанное по формуле 8, составляет 4,916 должности
((24 x 366) / 1787)
Расчет числа должностей в конкретном отделении осуществляют по формуле:
Дотд = (Дп × К) / П, (9)
где Дотд – количество должностей в отделении;
Дп – число должностей на 1 пост;
К – число коек в отделении;
П – число коек на 1 пост (по нормативу).
Пример расчета № 10
22
В отделении на 30 коек при нормативном показателе, составляющем 20 коек на 1 пост, и числе должностей медицинской сестры (палатной) для обеспечения работы одного круглосуточного поста, равном 4,916 должности (при 39часовой рабочей неделе и 28-дневном отпуске), необходимо 7,374 должности
палатной медицинской сестры:
(4,916 × 30) / 20 = 7,374.
Расчет проведен по формуле 9.
2.3. Нормирование труда среднего и младшего медицинского
персонала дневных стационаров
В последние годы значительное развитие получают стационарзамещающие
виды помощи. Штатными нормативами медицинского персонала дневных стационаров устанавливается должность старшей медицинской сестры (независимо от общего числа койко-мест). Должности медицинских сестер вводятся из
расчета 1 должность на 15 коек, должности палатных санитарок или младших
медицинских сестер по уходу за больными устанавливаются соответственно
должностям медицинских сестер (приказ Минздрава России от 09.12.1999 №
438).
Объем работы среднего и младшего медицинского персонала связан с необходимостью организации ухода и выполнения врачебных назначений в дневное
время, причем в разных учреждениях часы работы дневного стационара определяются в зависимости от конкретных местных условий и составляют от 5 до
9ч ежедневно. В ряде случаев практикуется двухсменная работа дневного стационара. При расчетах необходимо учитывать и число дней работы дневного
стационара в году: по пятидневной или шестидневной рабочей неделе, без выходных и праздничных дней и др.
Расчет численности среднего и младшего медицинского персонала в дневных стационарах можно выполнить на основе данных фотохронометражных
наблюдений. Однако, учитывая трудоемкость проведения фотохронометражных наблюдений для определения норм времени в учреждениях здравоохранения, можно рекомендовать использовать существующую нормативную базу по
труду для этих групп персонала по больничным учреждениям, но с учетом времени работы дневного стационара.
Планирование численности палатных медицинских сестер, младших медицинских сестер по уходу за больными, палатных санитарок, палатных санитарок-уборщиц больничных учреждений осуществляют путем установления
круглосуточных постов на определенное число коек. При организации работы
этого персонала нормы нагрузки (обслуживания) в дневное время, как правило,
увеличиваются, в ночное – уменьшаются. Например, при планировании одного
поста на 20 коек в дневное время можно установить нагрузку 15 коек, а в ночное – 40-50 коек.
Однако различия в составе больных в дневном стационаре по сравнению с
обычным больничным отделением, мобильность больных и способность к самообслуживанию позволяют принять за основу планирования количества сред23
него и младшего медицинского персонала в дневном стационаре общее значение показателя числа коек на один пост.
Расчет количества должностей палатных медицинских сестер, палатных санитарок в дневном стационаре осуществляют по формуле:
Ддневн = Дпост x (T / W) x (K / N), (10)
где Ддневн – количество должностей палатных медицинских сестер и санитарок в дневном стационаре;
Дпост – число должностей медицинских сестер или санитарок для обеспечения работы круглосуточного поста;
Т – число часов работы дневного стационара в течение года;
W – число часов работы круглосуточного поста в год;
К – число коек в дневном стационаре;
N – нормативное число коек в стационаре с круглосуточным пребыванием
на 1 пост.
Пример расчета № 11
Стационар дневного пребывания терапевтического профиля на 25 коек работает с 10 до 18 ч, т. е. 8 ч ежедневно в течение 303 дней (по шестидневной
рабочей неделе). Следовательно, Т = 2424 ч (8 × 303). Круглосуточный пост палатной медицинской сестры в терапевтическом отделении городской больницы
устанавливается на 20 коек, санитарок-уборщиц – на 30 коек (при двухстепенной системе обслуживания). Для обеспечения работы круглосуточного поста
необходимо 4,916 должности (при 39-часовой рабочей неделе и 28-дневном отпуске). Расчеты по формуле 10 показывают, что в данном дневном стационаре в
2008 г. необходимо 1,696 должности медицинских сестер и 1,131 должности
санитарок.
В соответствии с порядком округления должностей в штатное расписание
могут быть введены 1,75 должности палатной медицинской сестры и 1,25
должности палатной санитарки-уборщицы.
2.4. Нормирование труда среднего и младшего медицинского
персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы
Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы проводят в основном по тем же
этапам, что и другого персонала, однако оно имеет определенные особенности.
I этап заключается в определении расчетных норм времени на отдельные
исследования, манипуляции, процедуры.
Действующие в настоящее время нормативные документы, определяющие
эти показатели по труду, как правило, утверждены 15–20 лет назад. В то же
время в ряде служб происходит довольно интенсивная замена аппаратуры. При
этом изменения в технологиях диагностических исследований, связанные с повышением разрешительной способности аппаратуры и новыми возможностями
изучения патологического процесса, приводят к изменениям в затратах труда
персонала на их проведение, причем эти изменения могут быть в сторону как
увеличения, так и уменьшения норм времени. Все это определяет необходимость и актуальность проведения нормативно-исследовательских работ по раз24
работке норм времени на диагностические исследования на современной аппаратуре.
II этап. Нормы нагрузки (обслуживания) медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы выражаются в количестве исследований или в бюджете времени, за который можно провести нормативное число исследований, процедур, манипуляций за смену работы, месяц, квартал, год.
Как правило, используют годовой период времени.
Нормы нагрузки (обслуживания) для среднего медицинского персонала, для
которого установлены нормы времени на отдельные исследования, процедуры
вспомогательной лечебно-диагностической службы, определяют по формуле:
N нагр вспом = Б × k, (11)
где N нагр вспом – нормы нагрузки вспомогательной лечебнодиагностической службы;
Б – годовой бюджет рабочего времени должности;
k – коэффициент использования рабочего времени должности.
К таким должностям относятся лаборант, фельдшер-лаборант, медицинская
сестра по массажу, физиотерапии, медицинская сестра отделения (кабинета)
функциональных исследований.
Годовой бюджет (Б в формуле 11) может быть выражен как в единицах измерения времени (мин, ч), так и в условных единицах.
Коэффициент k в формуле 11 имеет разные значения по каждой службе и
находится в прямой зависимости от структуры расчетных норм времени и соотношения разных составляющих этого показателя. Например, в расчетные
нормы времени на лабораторные исследования включена лишь основная деятельность, а на другие виды работ лаборанту отводится 20% рабочего времени.
Пример расчета № 12
Годовой бюджет рабочего времени должности медицинской сестры по массажу при 39-часовой рабочей неделе и 28 календарных днях отпуска составляет
107 220 мин, или 10 722 условные массажные единицы (1 условная массажная
единица = 10 мин). Норма нагрузки (обслуживания), рассчитанная по формуле
11, составляет 8256 усл. ед. (10 722 × 0,77).
III этап. Расчет числа должностей по объему работы осуществляют по формуле:
Д = Т / N нагр вспом, (12)
где Д – число должностей;
Т – затраты рабочего времени на исследования, процедуры в течение определенного отрезка времени, как правило, за год;
N нагр вспом – расчетные нормы нагрузки (обслуживания) из формулы 11.
Затраты рабочего времени той или иной должности вспомогательной службы за тот или иной период времени (Т в формуле 12) определяют суммированием произведений затрат времени на каждое исследование на число этих исследований, проведенных, как правило, в течение года. Число исследований устанавливают путем выкопировки необходимых сведений из первичной документации либо в процессе текущего учета. Такой методический прием связан с тем,
что в отчетной документации содержится группировка исследований, проце25
дур, манипуляций, а нормативные показатели по труду устанавливаются на
каждую указанную единицу.
Пример расчета № 13
Медицинская сестра по массажу в течение года провела 1000 процедур сегментарного массажа шейно-грудного отдела позвоночника, 500 – массажа кисти и предплечья, 8000 – шеи. Затраты времени на первый из указанных видов
составляют 3,0 условные массажные единицы, на второй и третий – по 1,0
условной массажной единице. Общие затраты составляют 11 500 условных
массажных единиц (3,0 × 1000 + 1,0 × 500 + 1,0 × 8000). Расчет, проведенный
по формуле 12, показывает, что для выполнения данного объема работы в
штатное расписание необходимо ввести 1,393 должности медицинских сестер
по массажу (11 500 : 8256), округленно – 1,5 должности.
Показателями для планирования количества должностей среднего медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы в соответствии со штатными нормативами являются [7]:
- численность должностей врачей амбулаторного приема или число коек
(для расчета должностей лаборантов, фельдшеров-лаборантов, медицинских сестер по массажу, инструкторов по лечебной физкультуре); численность должностей врачей вспомогательной службы соответствующей специальности (для
расчета должностей рентгенлаборантов, медицинских сестер ультразвуковой
диагностики);
- объем работы (для расчета должностей медицинских сестер по массажу,
инструкторов по лечебной физкультуре);
- численность населения (для расчета должностей медицинских сестер кабинета функциональной диагностики при проведении диспансеризации населения);
- наличие соответствующего кабинета (для установления должности медицинской сестры кабинета функциональной диагностики); учреждение (для
установления должности лаборанта в центре общей врачебной (семейной)
практики);
- смена работы для расчета должностей рентгенлаборантов.
Показателями для установления численности должностей младшего медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы являются:
- численность врачебного и (или) среднего медицинского персонала соответствующего подразделения; например, должность санитарки лаборатории
устанавливается из расчета 1 должность на 4 должности врачей и лаборантов,
санитарки рентгеновского кабинета – соответственно должностям врачейрентгенологов; санитарки физиотерапевтического отделения (кабинета) – из
расчета 1 должность на 2 должности медицинских сестер по физиотерапии (по
большинству типов учреждений);
- число коек; например, должности санитарки рентгеновского кабинета (отделения) областных, краевых больниц устанавливаются из расчета 1 должность
на 300 коек;
26
- наличие соответствующего кабинета; например, должность санитарки кабинета функциональной диагностики участковой больницы устанавливается из
расчета 1 должность на каждый кабинет;
- смена работы; например, должность санитарки рентгеновского кабинета
городской поликлиники устанавливается на рентгеновский кабинет в смену.
Глава 3. Нормы нагрузки медицинского персонала ЛПУ
3.1. Нормы нагрузки медицинского персонала амбулаторнополиклинического приема
Учитывая большие различия в возрастно-половом составе пациентов, нормы времени на посещение определяются размахом колебаний показателей (таблица 2) [4].
Таблица № 2
Расчетные нормы времени врачей амбулаторного приема на посещение
Наименование
Нормы времени, в мин
специальности врача
на лечебнона профилактический
диагностическое
осмотр, в специально
посещение
выделенные дни
в поликлинике
терапевт, терапевт участковый,
терапевт подростковый, терапевт
участковый цехового врачебного
участка, педиатр, педиатр участ15-20
8-10
ковый, врач общей
практики (семейной медицины),
уролог, эндокринолог, акушергинеколог
аллерголог-иммунолог
15-20
гастроэнтеролог
15-20
инфекционист
15-20
кардиолог, ревматолог, невролог
20-25
8-10
травматолог-ортопед, хирург, оф10-15
7-9
тальмолог, оториноларинголог
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
Расчетные нормы времени на посещение врачей первичного звена оказания
медицинской помощи, т.е. врачей-терапевтов, педиатров, врачей общей практики (семейной медицины) составляют 15-20 мин. На участках, обслуживающих
население, в составе которого доля лиц пожилого и старческого возраста больше, чем в целом по учреждению, эта цифра приближается к 20 мин. Напротив,
на участках, где в составе прикрепленного населения преобладают лица молодого трудоспособного возраста, затраты времени врача-терапевта и врача общей практики на одно посещение составляет около 15 минут.
27
Затраты времени врачей кардиологов, ревматологов на одно посещение
составляют 20-25 мин., врачей травматологов-ортопедов, хирургов, офтальмологов и оториноларингологов составляют 10-15 мин. Последние из указанных величин зависят, кроме всех прочих причин, от обеспеченности врачей средним медицинским персоналом и от числа видов различных процедур и манипуляций, выполняемых этими специалистами [4].
Так, при нормативной обеспеченности врачей-хирургов и травматологовортопедов должностями среднего медицинского персонала из расчета 2
должности медицинской сестры на 1 должность врача, можно использовать
норматив времени, составляющий 10 мин., при меньшей обеспеченности –
15 мин.
Затраты времени на профилактические осмотры в специально выделенные дни или часы составляют 7-10 мин. и имеют небольшие различия у
врачей разных специальностей.
Затраты времени на посещение для врачей психиатров 25 мин., дерматовенерологов – 15 мин. (таблица 3).
Таблица 3
Затраты времени на посещение врачей амбулаторного приема
Наименование специальности
Затраты времени
врача
на посещение,
в мин.
психиатр, психиатр-нарколог
25
дерматовенеролог
15
врачи разных специальностей
25-30
на консультативном приеме
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
На консультативный прием направляются, как правило, больные с тяжелой патологией, требующие в ряде случаев дифференциальной диагностики,
определения дальнейшей тактики лечения. Затраты рабочего времени на такие посещения не имеют существенных колебаний по отдельным врачебным
специальностям и составляют 25-30 мин.
Корректировка показателей норм времени на посещение осуществляется
по следующей формуле [4]:
З  Пн 
( П В  П Н ) *Ч п
,
Ч об
(13)
где З – скорректированное значение нормы времени на посещение врача
амбулаторного приема, в мин.;
ПН – минимальное значение показателя нормы времени на посещение
врача амбулаторного приема, которое задано (в мин.);
28
ПВ – максимальное значение показателя нормы времени на посещение
врача амбулаторного приема, которое задано (в мин.);
Чп, – среднее число пожилых пациентов у врача амбулаторного приема
за год, возраст которых более 57 лет;
Чоб, – средний показатель общего числа пациентов у врача амбулаторного приема за год.
Нормы нагрузки врачей амбулаторно-поликлинического приема
Расчетные нормы нагрузки (обслуживания) амбулаторного приема, выраженные в числе посещений на 1 час приема, представлены в таблице 4.
Расчетное число посещений на 1 час приема врачей амбулаторного приема представлено в таблице 5 [4].
Таблица 4
Расчетное число посещений на 1 час работы врачей амбулаторнополиклинического приема
Число лечебноЧисло
Наименование
диагностических профилактиспециальности врача
посещений
ческих осмотров
терапевт, терапевт участковый, терапевт
2,8-3,7
5,5-6,9
подростковый, терапевт участковый цехового врачебного участка, педиатр, педиатр
участковый, врач общей практики (семейной медицины), уролог, эндокринолог,
акушер-гинеколог, аллерголог-иммунолог,
гастроэнтеролог, инфекционист
кардиолог, ревматолог, невролог
2,5-3,0
5,5-6,9
травматолог-ортопед, хирург, офтальмо3,7-5,5
6,2-7,9
лог, оториноларинголог
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
При расчете плановой функции врачебной должности учитываются разные
значения годового бюджета рабочего времени по отдельным врачебным специальностям.
Таблица 5
Расчетное число посещений на 1 час работы врача амбулаторного приема
Наименование специальности врача
Расчетное число посещений
психиатр, психиатр-нарколог
2,2
дерматовенеролог
3,7
врачи разных специальностей
1,8-2,2
на консультативном приеме
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
29
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 № 101
врачи-инфекционисты, психиатры, наркологи имеют сокращенную 30-часовую
рабочую неделю.
Врачи амбулаторного приема оказывают преимущественно консультативную помощь и в соответствии с действующим законодательством врачи при
проведении исключительно амбулаторного приема больных имеют право на
сокращенную 33 часовую рабочую неделю.
Показатели плановой функции врачебной должности представлены в таблице 6 и таблице 7 [4].
Таблица 6
Плановая функция врачебной должности, в числе посещений
Специальность врача
Среднее значение
Колебания
показателя
терапевт, терапевт участковый, терапевт подростковый, терапевт участковый цехового врачебного участка, педиатр, врач общей практики (семейной
5655
5000-6600
медицины), уролог, акушер-гинеколог
аллерголог-иммунолог, гастроэнтеро5218
4000-6000
лог, инфекционист
кардиолог, ревматолог, невролог
4398
4000-5000
травматолог-ортопед, хирург, офталь7917
6600-10000
молог, оториноларинголог
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
Таблица 7
Плановая функция врачебной должности, в числе посещений
Специальность врача
Значение показателя
психиатр, психиатр-нарколог
3414
дерматовенеролог
6059
врачи разных специальностей на кон3043
сультативном приеме
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
В таблицах 5, 6 и 7, где указаны показатели нормы нагрузки и показатели
плановой функции врачебной должности, широко применен фактор выбора показателя в определенном диапазоне значений, что дает возможность корректировки.
Корректировка показателей нормы нагрузки и плановой функции врачебной должности осуществляется по следующей формуле [4]:
30
N  ПН 
( П В  П Н ) *Ч М
,
Ч об
(14)
где М – скорректированное значение нормы нагрузки или плановой функции врачебной должности, в числе посещений;
ПН – минимальное значение показателя нормы нагрузки врача или плановой
функции врачебной должности амбулаторно-поликлинического приема, которое задано, в числе посещений;
ПВ – максимальное значение показателя нормы нагрузки врача или плановой функции врачебной должности амбулаторно-поликлинического приема, которое задано, в числе посещений;
ЧМ – среднее число пациентов у врача амбулаторного приема за год, возраст
которых менее 57 лет;
Чоб, – средний показатель общего числа пациентов у врача амбулаторнополиклинического приема за год.
3.2. Нормы нагрузки медицинского персонала стационаров
В соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, планово-нормативным показателем
деятельности больничного учреждения является число койко-дней на 1000 человек населения. В этой связи возникла необходимость в сопоставлении данных по плановым показателям деятельности больницы – числом койко-дней и
нормативным показателем по труду, выраженным в числе коек на одну должность или пост. Сопоставление этих данных возможно расчетным путем на основе применения методических подходов к нормированию труда медицинского
персонала учреждения и рациональному использованию коечного фонда.
Материалы хронометража, экспертной оценки позволили разработать расчетные нормы времени и нормы нагрузки (обслуживания) врачей стационара.
Данные показатели (по оказанию помощи взрослым и по недифференцированным по возрастному составу госпитализированных профилям коек) представлены в таблице 8 [4].
Таблица 8
Расчетные нормы времени и нагрузки (обслуживания) врачей по отделениям (по оказанию помощи взрослым и по недифференцированным о возрастному
составу госпитализированных профилям коек) в числе госпитализированных
Наименование отделений (палат)
Расчетные нормы Расчетные нормы
времени, в мин.
нагрузки
(обслуживания)
Акушерское
28,3
12,7
Гинекологическое
15,7
22,9
Неврологическое
19,6
18,4
Ортопедическое
15,7
22,9
31
Колопроктологическое
Терапевтическое
Травматологическое
Урологическое
Хирургическое
26,1
15,7
15,7
19,6
15,7
13,8
22,9
22,9
18,4
22,9
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
По ежедневным затратам времени врачей наибольшие показатели норм
времени больше 25 мин. (26,1-28,3), входят: акушерское и колопроктологическое отделения.
Около 20 мин. ежедневно затрачивает врач на одного больного в урологическом и неврологическом отделениях.
По большинству остальных профилей отделений ежедневные затраты врачей в расчете на одного больного составляют около 15 мин.
По величине показателей норм нагрузки (обслуживания) ранговые места
отделений меняются на противоположные: наименьшие нормы нагрузки (обслуживания) в тех отделениях, где наибольшие затраты времени, и наоборот:
наибольшие нормы нагрузки – в отделениях с наименьшими ежедневными затратами времени.
Нормативные затраты времени и нормы нагрузки обслуживания врачей при
оказании помощи детям представлены в таблице 9.
Таблица 9
Расчетные нормы времени и нагрузки (обслуживания) врачей по
отделениям для оказания помощи детям, в числе госпитализированных
Наименование
Расчетные нормы
Расчетные нормы нагрузки
отделений (палат)
времени, в мин.
(обслуживания)
Педиатрическое для
32,7
11,0
недоношенных детей
Педиатрическое для
26,1
13,8
новорожденных детей
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
Большинство должностей среднего и младшего медицинского персонала
устанавливается в виде круглосуточньтх постов, планируемых на определенное
число коек. При этом применяются 3-х степенная и 2-х степенная системы обслуживания. При 3-х степенной системе в обслуживании больного принимает
участие врач, медицинская сестра и санитарка, а при 2-х степенной – врач и медицинская сестра, а санитарка-уборщица выполняет только санитарногигиенические работы в палатах и подсобных помещениях.
По большинству профилей отделений возможно использование 3-х или 2-х
степенной системы обслуживания госпитализированных. В то же время по ряду
32
профилей отделений применяется лишь определенная система, что связано с
особенностями ведения и ухода за указанным контингентом пациентов.
Таблица 10
Затраты времени среднего и младшего медицинского персонала,
устанавливаемого в числе круглосуточных постов, по профилям отделений при
разных системах обслуживания при оказании помощи взрослым
Профиль
Затраты времени на 1 госпитализированного в сутки
отделения
(в мин.) при
3-степенной системе
2-степенной системе
для среднего для младше- для средне- для младшего
медицинско- го медицин- го медицин- медицинского
го персонала
ского перского перперсонала
сонала
сонала
Гинекологическое
48,3
48,3
Неврологическое
58,0
58,0
72,2
48,3
Ортопедическое
58,0
58,0
72,2
48,3
Колопроктологи58,0
58,0
72,2
48,3
ческое
Терапевтическое
58,0
58,0
72,2
48,3
Травматологиче58,0
58,0
72,2
48,3
ское
Урологическое
58,0
58,0
72,2
48,3
Хирургическое
48,3
48,3
58,0
48,3
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
Таблица 11
Нормы нагрузки (обслуживании) среднего и младшего медицинского
персонала, устанавливаемого в числе круглосуточных постов, по профилям
отделений при разных системах обслуживания при оказании помощи взрослым
Профиль
отделения
Гинекологическое
Норма нагрузки (обслуживания) при
3-степенной системе
2-степенной системе
для средне- для младше- для средне- для младшего медицин- го медицин- го медицин- го медицинского перского перского перского персонала
сонала
сонала
сонала
27,5
27,5
-
Неврологическое
22,9
22,9
18,4
27,5
Ортопедическое
22,9
22,9
18,4
27,5
33
Колопроктологическое
22,9
22,9
18,4
27,5
Терапевтическое
22,9
22,9
18,4
27,5
Травматологическое
22,9
22,9
18,4
27,5
Урологическое
22,9
22,9
18,4
27,5
Хирургическое
22,9
22,9
18,4
27,5
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
Таблица 12
Затраты времени среднего и младшего медицинского персонала,
устанавливаемого в числе круглосуточных постов, по профилям отделений при
разных системах обслуживания при оказании помощи детям
Профиль
отделения
Затраты времени на 1 госпитализированного в сутки
(в мин.) при
3-степенной системе
2-степенной системе
для среднего
медицинского персонала
Отделения (палаты) всех направлений для детей
до 1 года
Педиатрическое
для новорожденных детей
Педиатрическое
для недоношенных детей
144,5
для младше- для среднего медицин- го медицинского перского персонала
сонала
111,7
182,1
для младшего
медицинского
персонала
72,2
144,5
144,5
182,1
72,2
-
-
241,7
72,2
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
34
Таблица 13
Нормы нагрузки (обслуживании) среднего и младшего медицинского персонала, устанавливаемого в числе круглосуточных постов, по профилям отделений
при разных системах обслуживания при оказании помощи детям
Профиль
Норма нагрузки (обслуживания) при
отделения
3-степенной системе
2-степенной системе
для среднего для младшего для среднего для младшего
медицинско- медицинско- медицинско- медицинского персонала го персонала го персонала го персонала
Отделения (па9,2
11,9
7,3
18,4
латы)
всех
направлений
для детей до 1
года
Педиатриче9,2
9,2
7,3
18,4
ское для новорожденных детей
Педиатриче5,5
18,4
ское для недоношенных детей
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
3.3. Нормы нагрузки медицинского персонала диагностических служб
Вспомогательную лечебно-диагностическую службу ЛПУ можно разделить
на 2 группы: к первой относятся диагностические службы – лабораторная,
рентгеновская, функциональная, ультразвуковая, эндоскопическая, ко второй –
лечебные службы: лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, мануальная
терапия, иглорефлексотерапия [4].
Нормы времени медицинского персонала по указанным службам устанавливаются как на основе материалов хронометража, так и на основе статистики.
Нормы нагрузки (обслуживания) для медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы устанавливаются в числе исследований, процедур за определенный период времени, как правило, за год. Учитывая,
что в течение года проводятся разные виды исследований, целесообразно нормы нагрузки (обслуживания) выражать в условных единицах, а при расчетах
применять коэффициент использования рабочего времени должности.
За одну условную единицу в диагностических службах принимается работа
продолжительностью 10 мин., а за одну физиотерапевтическую единицу – 8
мин.
При лабораторной диагностике нормы времени на исследования с применением автоматических анализаторов представлены в таблице 14.
35
Таблица 14
Затраты времени на одно исследование с применением автоматических
анализаторов
Наименование прибора
Измеряемые параметры, те- Нормы времесты
ни на исследование, мин.
Гематологический анализатор
18 параметров характери1,0
стик лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов 3 гистограммы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), 3 –
частный дифференциал по
лейкоцитам
Биохимический анализатор
Тесты фотометрические
0,1
LJAB 650
Ионоселективные тесты:
0,115
натрий, калий, хлор
Анализатор Spotchem EZ
Анализатор ночи по 12 па0,6
раметрам
Иммунохимический анализатор
Определение гормонов,
0,6
Ахуm АВВОТT
инфекций (гепатиты, цитомегаловирус, токсоплазмоз), онкомаркеров
Биохимический экспрессОпределение глюкозы, ке0,3
анализатор мочи Аutiоn Мах
тоновые тела, билирубин,
АХ - 4280
нитриты, белок, уробилиногены, кислотность, кровь,
лейкоциты, удельный вес,
цвет, мутности ночи
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
В таблице 15 представлены норм нагрузки (обслуживания) для должностей
медицинского персонала лечебно-диагностической службы [4].
Таблица 15
Годовые нормы нагрузки (обслуживания) медицинского персонала
вспомогательной лечебно-диагностической службы
Наименование
Годовой
Коэффициент
Расчет в условных
подразделения и
бюджет ра- использования
единицах
должности
бочего вре- рабочего времени долж- мени на основности
ную деятель(в мин.)
ность
2008 г.
Клиническая лабора36
тория:
врач
лаборант
Бактериологическая
лаборатория:
врач, лаборант
Рентгеновское отделение:
врач, рентгенлаборант
Отделение функциональной диагностики:
врач, медицинская
сестра
Эндоскопическое отделение: врач, медицинская сестра
Отделение ультразвуковой диагностики:
врач, медицинская
сестра
Отделение лечебной
физкультуры:
врач
инструктор
Кабинет иглорефлексотерапии: врач, медицинская сестра
Кабинет мануальной
терапии
Функциональное отделение:
врач
медицинская сестра
Кабинет массажа: медицинская сестра
107220
107220
107220
0,75
0,80
0,92
(107220х0,75)÷10=8042
(107220х0,80)÷10=8578
(107220х0,92)÷10=9864
78780
0,9
(78780х0,9)÷10=7090
107220
0,85
(107220х0,85)÷10=9114
107220
0,85
(107220х0,85)÷10=9114
107220
0,85
(107220х0,85)÷10=9114
107220
107220
107220
0,69
0,85
0,92
(107220х0,69)÷10=7398
(107220х0,85)÷10=9114
(107220х0,92)÷10=9864
107220
0,92
(107220х0,92)÷10=9864
107220
107220
107220
0,92
1,12
0,77
(107220х0,92)÷8=12330
(107220х1,12)÷8=15000
(107220х0,77)÷10=9256
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
Глава 4. Расчет численности медицинского персонала ЛПУ
4.1. Расчет численности медицинского персонала амбулаторнополиклинического приема
Расчет численности врачей амбулаторно-поликлинического приема осуществляется в два этапа. На первом этапе определяется группа специальностей
37
врачей, по которым численность устанавливается в соответствии с действующими штатными нормативами. На втором этапе определяется численность
остальных специальностей по числу посещений за предыдущие периоды [4].
По штатным нормативам определяется численность врачей амбулаторнополиклинического приема следующих специальностей:
- аллерголог-иммунолог;
- инфекционист;
- дерматовенеролог;
- психиатр;
- нарколог.
Расчет числа должностей по данным специальностям осуществляется по
формуле:
Д  Ч * НВ Ч * Н Д ,
(15)
где: Ч – численность населения;
НВ – норматив числа должностей для взрослых;
НД – норматив числа должностей для детей.
Определение штатных нормативов осуществляется на основе планового
числа посещений. При этом общее плановое число посещений устанавливается
в течении последних 10 лет по Программе, а число посещений по врачебным
специальностям – по методическим рекомендациям по порядку формирования
и экономического обоснования территориальной Программы оказания бесплатной медицинской помощи.
В этих документах представлена дифференциация показателей на взрослых
(в расчете на все население), но нет группировки данных по месту проживания
(городское, сельское население) и распределению посещений по типам учреждений. Расчеты проводились с учетом того, что в структуре населения страны
по состоянию на 01.01.2008 дети составляют 16,3%, взрослые – 83,7%. По вышеотмеченным специальностям рассчитаны нормативы численности, которые
представлены в таблице 17 [4].
Таблица 17
Число должностей врачей амбулаторно-поликлинического приема (на 1000
человек соответствующего населения), необходимых для выполнения
гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
Наименование специальностей
Расчет должностей
Аллерголог-иммунолог
0,001
Инфекционист
0,003
Дерматовенеролог
0,096
Психиатр
0,085
Нарколог
0,048
38
Источник: Фонд «Российское здравоохранение»: «Разработка методических и аналитических материалов по нормированию труда в здравоохранении», 2008.
По остальным специальностям расчетная численность должностей врачей
(Д) определяется в общем по формуле:
Д
П
* КН ,
Ф
(16)
где: П – плановое число посещений,
Ф – плановая функция врачебной должности,
КН – коэффициент, учитывающий невыходы по основному отпуску, среднюю вероятность размера времени отсутствия специалиста по болезни или другим причинам, (значение данного показателя установлено в размере 1,15).
Общее плановое число посещений каждое учреждение устанавливает по
данным за предыдущие три года. При этом по должностям врачей устанавливаются показатели числа посещений, на основе которых рассчитывается среднее значение. Показатель среднего значения числа посещений подставляется в
формулу 4 в качестве планового числа посещений.
4.2. Расчет численности медицинского персонала стационаров
Расчет численности медицинского персонала стационаров основан на показателях коечного фонда и койко-дней.
Показатель «койко-дни» показывает число дней в году, в течение которых
койка была занята госпитализированным, и служит базовым показателем при
финансировании стационаров лечебно-профилактических учреждений.
На начальном этапе выбирается отделение, по которому рассчитывается
численность врачей, далее по определенному отделению устанавливаются следующие показатели:
- койко-дни;
- среднее число госпитализированных в день (смену) на отделение.
Среднее число госпитализированных определяется за предыдущие 36 месяцев.
Расчет численности врачей стационаров по отделениям производится по
формуле [4]:
Ч 
Г
* КН ,
П
(17)
где: Г – среднее число госпитализированных по отделению на день;
П – нормы нагрузки медицинского персонала, в числе госпитализированных;
КН – коэффициент, учитывающий невыходы по основному отпуску, среднюю вероятность размера времени отсутствия специалиста по болезни или другим причинам, (значение данного показателя установлено в размере (1,15).
39
При установлении численности врачей по отделению необходимо скорректировать расчетный показатель численности по объему коечного фонда.
4.3. Расчет численности медицинского персонала диагностических служб
Расчет численности медицинского персонала диагностических служб ЛПУ
основан на потребности населения в диагностических исследованиях (процедурах).
На начальном этапе выбирается специальность, по которой производятся
расчеты. Далее по данной специальности определяется перечень оказываемых
медицинских услуг. На каждую медицинскую услугу из определенного перечня
устанавливаются нормы времени, показатели которых берутся из сборников:
«Нормы времени на оказание простых медицинских услуг» и «Нормы времени
на оказание сложных медицинских услуг».
После установления показателей норм времени по всему перечню, необходимо перевести их в условные единицы и сложить. За одну условную единицу в
диагностических службах принимается работа продолжительностью 10 мин., а
за одну физиотерапевтическую единицу – 8 мин. При этом определяется показатель, который характеризует потребность в медицинских услугах, оказываемых работниками выбранной специальности.
Расчет численности медицинского персонала определенной специальности
по диагностическим службам производится по следующей формуле [4]:
Ч 
Т
* КН ,
П
(18)
где: Т – общая трудоемкость в год, в условных единицах;
П – годовые нормы нагрузки, в условных единицах;
КН – коэффициент, учитывающий невыходы по основному отпуску, среднюю вероятность размера времени отсутствия специалиста по болезни или другим причинам, (значение данного показателя установлено в размере (1,15).
Показатель общей трудоемкости в год приравнивается к среднему значению
трудоемкости работ по данной специальности за предыдущие три года с учетом
тенденции изменений.
При условии, если в диагностических службах применяется современное
медицинское оборудование, нормы времени на оказываемые медицинские
услуги устанавливаются исходя из паспортных данных применяемых технологий.
Если расчетный показатель равен числу до половины целого, то его значение
округляется до (....,5). Например, расчетное число должностей равно 2,4, тогда
показатель округляется до 2,5.
Если расчетный показатель равен числу больше половины целого, то его
значение округляется до большего целого. Например, расчетное число должностей равно 2,7, тогда показатель округляется до 3,0.
Таким образом, применение изложенных методических подходов к нормированию труда медицинского персонала позволяет осуществлять научное обоснование отраслевых нормативов по труду, проводить расчеты численности пер40
сонала учреждений здравоохранения в соответствии с конкретными местными
условиями, формами и методами организации медицинской помощи населению
и будет способствовать рациональной расстановке и использованию кадров.
Приложение 1
Словарь основных видов деятельности и коды трудовых операций
медицинской сестры кабинета диспансеризации
Основные виды деятельности
ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Опрос (анкетирование) пациента на выявление риска хронических неинфекционных заболеваний
Измерение артериального давления на плечевой артерии
Измерение массы тела
Измерение роста
Измерение окружности талии
ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Одевание халата, переодевание
Подготовка и уборка рабочего места (влажная уборка, кварцевание)
Текущая дезинфекция
Текущая дезинфекция ростомера
Текущая дезинфекция весов медицинских
Текущая дезинфекция тонометра
Мытье рук
Переходы
РАБОТА С МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИЕЙ
Оформление первичной медицинской документации по диспансеризации взрослого населения (информированное согласие пациента с общим планом обследования и лечения; талон амбулаторного пациента (форма № 025-12/у); временное приложение к
талону амбулаторного пациента; маршрутная карта диспансеризации; анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и туберкулеза; карта учета
диспансеризации; паспорт здоровья).
Ведение учетно-отчетной документации
Работа с ПК (введение анкет по диспансеризации и данных антропометрии в программу «МИС-Статистика»)
Другие виды работы с документацией
СЛУЖЕБНЫЕ РАЗГОВОРЫ
Конференции
Разговор с медицинским персоналом
41
Коды
трудовых
операций
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2
2.1
2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.4
2.5
3
3.1
3.2
3.3
3.4
4
4.1
4.2
Служебный разговор по телефону
ПРОЧАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Чтение литературы
Занятия с медицинским персоналом
Участие в проведении школ здоровья
Оказание пациентам моральной поддержки в процессе обучения
Контроль посещаемости занятий и убеждение пациента в пользе
этого
Подготовка наглядного материала в пределах своей компетенции
ЛИЧНОЕ НЕОБХОДИМОЕ ВРЕМЯ
Кратковременный отдых
Прием пищи
Мероприятия личного характера
НЕЗАГРУЖЕННОЕ ВРЕМЯ
Опоздание на работу
Преждевременный уход с работы
Отсутствие работы
Посторонние разговоры
Конец рабочего дня
Наблюдение прервано по вине наблюдателя
42
4.3
5
5.1
5.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
6
6.1
6.2
6.3
7
7.1
7.2
7.3
7.4
0.1
0.2
Приложение 2
Карта фотохронометражных наблюдений
ФИО наблюдаемого Свеклова Татьяна Анатольевна
Медицинская организация БУ «Городская клиническая больница №1»
Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской
Республики
Структурное подразделение кабинет диспансеризации отделения медицинской
профилактики поликлиники №1
Дата 06.11.2013
11
27
00
11
11
32
33
42
52
11
38
02
11
52
52
11
11
53
54
57
12
Наименование
трудовой операции
5:42 Одевание халата, переодевание
1:10 Мытье рук
4:10 Опрос (анкетирование) пациента №1 на выявление
риска хронических неинфекционных заболеваний
14:50 Оформление первичной медицинской документации по
диспансеризации взрослого
населения
1:05 Измерение
артериального
давления на плечевой артерии
0:15 Измерение массы тела
0:17 Измерение роста
43
.
.
.
.
.
.
Окончание работы
час
мин.
7
8
19
00
Признак
завершенности
операции
Шифр уровня
операции
Текущее время
час мин сек
Начало работы
час
мин.
5
6
11
27
Код трудовой
операции
Дата наблюдения
Год
месяц
число
2
3
4
2013
11
06
Продолжительность
(мин.)
№
п/п
1
.
2.1
0
1
2.4
1.1
0
0
1
1
3.1
0
1
1.2
0
1
1.3
1.4
0
0
1
1
11
54
29
11
11
54
57
38
13
11
57
25
11
57
38
11
11
58
59
13
23
12
03
38
12
19
18
12
12
12
20
20
21
28
42
00
12
12
21
23
08
28
12
23
39
12
23
49
12
12
24
25
29
40
12
30
00
12
46
02
Измерение окружности талии
2:35 Работа с ПК
0:12 Текущая дезинфекция ростомера
0:13 Текущая дезинфекция весов
медицинских
0:35 Текущая дезинфекция тонометра
1:10 Мытье рук
4:15 Опрос (анкетирование) пациента №2 на выявление
риска хронических неинфекционных заболеваний
15:40 Оформление первичной медицинской документации по
диспансеризации взрослого
населения
1:10 Измерение
артериального
давления на плечевой артерии
0:14 Измерение массы тела
0:18 Измерение роста
0:08 Измерение окружности талии
2:20 Работа с ПК
0:11 Текущая дезинфекция ростомера
0:10 Текущая дезинфекция весов
медицинских
0:40 Текущая дезинфекция тонометра
1:11 Мытье рук
4:20 Опрос (анкетирование) пациента №3 на выявление
риска хронических неинфекционных заболеваний
16:02 Оформление первичной медицинской документации по
диспансеризации взрослого
населения
1:12 Измерение
артериального
давления на плечевой артерии
0:09
44
1.5
0
1
3.3
2.3.1
1
0
1
1
2.3.2
0
1
2.3.3
0
1
2.4
1.1
0
0
1
1
3.1
0
1
1.2
0
1
1.3
1.4
1.5
0
0
0
1
1
1
2.3.1
1
0
1
1
2.3.2
0
1
2.3.3
0
1
2.4
1.1
0
0
1
1
3.1
0
1
1.2
0
1
12
12
12
47
47
47
14
31
50
0:17
0:19
Измерение массы тела
Измерение роста
…………………..
1.3
1.4
0
0
1
1
Приложение 3
Бланк справочных данных на наблюдаемого работника
Шифр
1. Шифр исследования
2. Населенный пункт, где расположена медицинская организация____________
3. Медицинская организация (полное наименование)_______________________
4. Номер медицинской организации _____________________________________
5. Отделение (кабинет) ________________________________________________
6. Занимаемая должность ______________________________________________
7. Специальность _____________________________________________________
8. Образование _______________________________________________________
9. Квалификационная категория ________________________________________
10. Стаж работы общий (лет) ___________________________________________
11. Стаж работы по специальности (лет) _________________________________
12. Наименование должности __________________________________________
Место работы наблюдателя ____________________________________________
Занимаемая наблюдателем должность ___________________________________
Наблюдатель________________________Дата_______________
(подпись)
45
Список использованной литературы
1. Методика разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала:
метод. указания. М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ. 2013. 28 с.
2. Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала. М.: Минздрав СССР. 1987. 100с.
3. Нормативные материалы по нормированию труда. М.: Экономика, 1986.
54 с.
4. Ряхимов Ю.И., Платыгин Д.Н., Кириченко М.Е., Жукова Н.А. Практическое пособие по расчету численности медицинского персонала лечебнопрофилактических учреждений на основе норм нагрузки. М.: НИИ труда и социального страхования. 2009. 68с.
5. Труханова И.Н., Бухалова Т.В., Лапик С. В. Анализ затрат рабочего времени медицинской сестры стационара по данным хронометража // Главная медицинская сестра, 2008. №1. С. 90-96.
6. Шипова В.М. Организация нормирования труда в здравоохранении / Под
ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Грантъ, 2002. 624 с.
7. Шипова В.М. Нормирование труда среднего и младшего медицинского
персонала // Главная медицинская сестра, 2008. №8. С. 37-59.
8. Doran D., Duffield C., Rizk P. et al. A descriptive study of employment patterns and work environment outcomes of specialist nurses in Canada // Clin. Nurse
Spec., 2014. Mar-Apr. Vol. 28, №2. P. 105-114.
46