Синдромы расстроенного сознания

ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России
Кафедра психиатрии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
(для студентов)
Для специальностей 040100 – Лечебное дело
040200 – Педиатрия
040300 – Медико-профилактическое дело
040400 – Стоматология
ТЕМА: «СИНДРОМЫ РАССТРОЕННОГО СОЗНАНИЯ».
Утверждены
на методическом совещании кафедры
От________________________2009 г.
Протокол №
Составитель: асс. к.м.н. Очнева О.В.
Рецензент: д.м.н., проф. Генайло С.П.
Владивосток 2009
1. ТЕМА: «СИНДРОМЫ РАССТРОЕННОГО СОЗНАНИЯ».
2. Мотивация. Преподавание психиатрии в медицинском вузе должно быть
основано на понимании, что эта отрасль не является узко специальным
разделом медицины, а имеет отношение к практической деятельности врача
любого профиля. Значение этой дисциплины определяется чрезвычайно
высокой распространенностью психических расстройств, их тесной связью с
нарушениями в работе внутренних органов, их способностью имитировать
многие соматические и
неврологические заболевания (маскированная
депрессия, ипохондрия, истерическая конверсия, сенестопатии и др.).
Высокий уровень распространенности психических
расстройств
сосудистого происхождения, постоянная тенденция к росту, омоложение
данной патологии одна из наиболее значимых теоретических и практических
проблем современной психиатрии. Своевременная диагностика, знание
клинической картины, а также современные вопросы терапии и
реабилитации позволят выработать у студента достоверные и объективные
критерии диагностики данной патологии врачами любого профиля.
3. Цель обучения, воспитания и развития. Иметь представление о частоте
заболевания и его социальной значимости. Изучить критерии диагностики,
клинические варианты и динамику психических расстройств при делирии,
онейроиде, аменции, сумеречном расстройстве сознания.. Научить их
диагностике и дифференциальной диагностике данного вида патологии,
принципам лечения больных в зависимости от особенностей
психопатологических проявлений, состояния различных систем организма
больного, результатов лабораторных исследований. Цель воспитания
реализуется в соответствии с моделью специалиста: формирование
профессионального мышления и поведения на основе принципов
медицинской этики и деонтологии, развитие личностных качеств и
мировоззрения врача общей практики. Следовательно, сумма целей связана с
профессиональными знаниями (З), умениями (У) и навыками (Н),
мышлением, поведением, качествами личности и мировоззрением
специалиста. Требования по развитию указывают на развивающий характер
обучения и включают: использование личностно-ориентированного подхода
к клиническому обучению студентов, соблюдение принципов возрастной
педагогики и психологии, учет особенностей развития обучаемых различных
возрастных групп; формирование и развитие положительных мотивов
учебно-познавательной деятельности, активности, инициативы, интересов,
творчества и других качеств студента.
4. Задачи обучения, воспитания и развития.
Задачи обучения
1. Изучить клинику, патогенез, клинические формы и варианты
психических расстройств сосудистого происхождения.
2. Освоить профессиональные умения и навыки по диагностике,
дифференциально-диагностической оценке, определению терапевтической
тактики у больных с психическими расстройствами в процессе СДС.
Задачи воспитания
1.
Формировать личностные качества будущего специалиста
высокой культуры; мировоззрение гражданина демократического общества;
2.
формировать умения и навыки профессионального поведения на
принципах биомедицинской этики и деонтологии;
3.
формировать коммуникативные умения и навыки в сфере
профессионального общения; речевой регистр будущего специалиста;
4.
формировать познавательный потенциал; профессиональное
сознание, саногенное мышление, память; формировать профессиональный
имидж специалиста.
Задачи развития
1. Обеспечить формирование и развитие у студентов положительных
мотивов учебно-познавательной деятельности, целеполагания, интересов,
творческой инициативы и активности (креативности), духовности и
нравственности,
2. Обеспечить профессиональный рост (повышение уровня
профессиональных знаний, умений, навыков, уровня профессионализма).
5. Этапы проведения занятия.
№
п/п
Название этапа
Цель этапа
Время
1
2
3
4
I. Вводная часть занятия
1.
Организация занятия
2.
Определение темы,
мотивации, цели, задач
занятия
Мобилизует внимание
студентов на данное занятие
Раскрыть практическую
значимость занятия в
системе подготовки к
врачебной деятельности,
сформировать мотив и, как
следствие, активизировать
познавательную
деятельность студентов
II. Основная часть занятия
3.
Контроль исходных ЗУН
4.
Общие и индивидуальные
задания на СДС в учебное
5-10%
Проверка готовности
студентов к занятию,
выявление исходного
уровня ЗУН, обеспечение
единого исходного уровня
Дифференцированное
ориентирование студентов к
80-90%
время
предстоящей
самостоятельной их
деятельности
3
1
2
5.
Демонстрация методики
Показать ориентировочную
основу действия (ООД) и
унифицировать методику
Управляемая СДС в учебное
время
Овладение необходимыми
профессиональными У и Н,
алгоритмами диагностики и
лечения и др.
7.
Реализация планируемой
формы занятия (клинический
разбор случая болезни,
семинар, конференция и др.
8.
Итоговый контроль
Контроль и
соответствующая
коррекция, унификация и
систематизация,
подкрепление алгоритмов
Закрепление ЗУН,
овладение алгоритмами,
выявление индивидуальных
и типичных ошибок и их
корректировка
6.
III. Заключительная часть занятия
9.
Подведение итогов занятия
10.
Общие и индивидуальные
задания на СДС во вне
учебное время
4
5-10%
Оценка деятельности
студентов, определение
достижения цели занятия
Указание на самоподготовку
студентов, ее содержание и
характер
6. Основа ориентировочного действия (ООД)
1. Курация больного в стационаре:
- клиническое обследование больного (расспрос, осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация), оценка полученных результатов;
- оценка результатов клинических и параклинических (лабораторных,
инструментальных, функциональных и др.) исследований;
- диагностика: анализ и обобщение результатов исследования,
выделение главного, определение диагностических критериев
заболевания, выдвижение диагностической гипотезы и её
обоснование;
дифференциальная диагностика: определение группы сходных
заболеваний, нахождение общих и отличительных признаков,
определение дифференциально-диагностических критериев, оценка их
достоверности, анализ и синтез полученных результатов;
- установление сроков и характера течения;
обоснование патогенетического лечения и назначение принципов
лечения;
- прогнозирование возможного исхода заболевания;
- формулирование рекомендаций при выписке больного из стационара;
- оформление учебной истории болезни.
2. Выполнение профессиональных умений и навыков согласно перечню
и на основе технологии образовательных маршрутов «больной-куратор».
7. Задания на самоподготовку.
-
7.1. перечень контрольных вопросов.
1. Сознание. Критерии расстроенного сознания.
2. Количественные расстройства сознания (оглушение, обнубиляция,
сопор, кома).
3. Качественные расстройства сознания.
3.1 Делириозное расстройство сознания. Критериальные признаки.
3.2Характеристика клинических проявлений онейоидного расстройства
сознания.
3.3Онирическое расстройство сознания.
3.4 Сумеречное расстройство сознания.
3.5 Состояние амбулаторного автоматизма.
3.6 Аментивное расстройство сознания.
3.7 Просоночное расстройство сознания.
7.2 Задания для самостоятельной деятельности студента (СДС) во вне
учебное время. На примере данного больного определить нозологию
данного заболевания, дайте обоснование диагноза и укажите круг
дифференциально-диагностических
возможностей.
Представить
заключение в письменной форме виде написания истории болезни.
7.3 Тесты
1. К качественным расстройствам ощущений относятся:
А) гиперестезии
В) гипостезии
С) сенестопатии
Д) псевдореминисценции
2. Количественными формами расстроенного сознания являются:
А) сумеречное состояние
В) обнубиляция
С) онирическое расстройство сознания
Д) просоночное расстройство сознания
3. Истинными галлюцинациями можно считать все, кроме:
А) доминантные
В) функциональные
С) галлюцинации Баярже
Д) галлюцинации Шарля-Бонэ
4. Уберите не соответствующий типологии вариант психических автоматизмов
А) идеаторный
В) сенсорный
С) галлюцинаторный
Д) кинестетический
5. Псевдогаллюцинациям не свойственен один из перечисленных признаков:
А) нет экстрапроекции
В) имеют характер насильственности, сделаности
С) нет чувственной яркости
Д) отмечаются при астеническом синдроме
6. Для навязчивых состояний характерны:
А) тягостность
В) контрастность личностным установкам
С) высокий уровень тревоги
Д) все перечисленное
7. К количественным расстройствам памяти относятся:
А) амнезия
В) оглушение
С) эхолалии
Д) эхопраксии
8. Качественные расстройства памяти проявляются всем перечисленным, кроме:
А) конфабуляции
В) стереотипии
С) псевдореминисценции
Д) криптомнезии
9. К качественным расстройствам ассоциаций относятся:
А) обстоятельность
В) резонерство
С) атактические замыкания
Д) все перечисленное
10. Проявлениями аутизма являются все перечисленные расстройства, кроме:
А) исчезновение интуиции
В) паралогическое мышление
С) преобладание ассоциаций по смежности
Д) формальный контакт
11. Составляющими гебоидного синдрома являются все нижеперечисленные
проявления, кроме:
А) сверхценные образования
В) расторможенность влечений
С) утрированная детскость
Д) стереотипии
12. Для астенического синдрома характерны:
А) истощаемость психической деятельности
В) эмоционально-гиперестетические расстройства
С) нарушения сна
Д) все перечисленное
13. Психоорганический синдром проявляется всем перечисленным, кроме:
А) снижение памяти
В) истинные галлюцинации
С) снижение уровня осмысления
Д) аффективная неустойчивость
14. К качественным расстройствам сознания относятся
А) аменция
В) онейроид
С) сумеречное расстройство сознания
Д) все перечисленное
15. Проявлениями кататонического регистра является все перечисленное, кроме:
А) негативизм
В) мутизм
С) дисморфофобии
Д) эхолалии
16. К количественным расстройствам сознания относятся:
А) сопор
В) оглушение
С) обнубиляция
Д) все перечисленное
17. Для конфабуляций характерны все проявления, кроме:
А) фантастический характер ложных воспоминаний
В) наблюдаются только при амнезиях
С) стойкие
Д) склонны к развитию
18. К навязчивым состояниям относятся:
А) страхи
В) галлюцинации
С) бредовые идеи
Д) дисморфофобии
19. Критериями расстроенного сознания являются:
А) компульсивные влечения
В) нарушение ориентировки в собственной личности и в окружающем
С) снижение побуждений
Д) метаморфопсии
20. Типология механических ассоциаций предполагает все перечисленное, кроме:
А) ассоциации по сходству
В) ассоциации привлеченные
С) ассоциации по контрасту
Д) ассоциации по смежности
Ключи
1. С
2. В
3. С
4. С
5. Д
6. Д
7. А
8. В
9. Д
10. С
11. С
12. Д
13. В
14. Д
15. С
16. Д
17. В
18. А
19. В
20. В
II. Какие психические нарушения у больных Вы можете определить в
предлагаемых задачах?
Задача 1. Больной Н., 32 лет. Осмотрен в приемном отделении в порядке
экстренной медицинской помощи. Доставлен СМП. Из анамнеза известно,
что подобран на улице. При обследовании положение вынужденное, кожные
покровы бледные, пульс слабого наполнения 98 уд/мин. АД 90/40 мм рт.ст.
На вопросы не отвечает, при неоднократном обращении к больному ответной
реакции не получено. При неврологическом обследовании глазные щели
закрыты, движение глазных яблок отсутствует, при пассивном открывании
век выявлено: зрачки широкие, РЭС снижена, при интенсивном световом
раздражении (с помощью электролампы) слабо выраженный защитный
рефлекс, единичные плавающие движения глазных яблок. Сухожильные
рефлексы снижены на всех уровнях рук и ног, при исследовании
чувствительности выявлено ее снижение, снижен корнеальный рефлекс,
положительный симптом Бабинского и Гордена с обеих сторон. Дайте
характеристику нарушений.
Задача 2. Больной В., 37 лет, слесарь. Три дня назад появилась непонятная
тревога, беспокойство. Казалось, что его комната наполнена народом, какие то люди из - за стены кричат, угрожают убить, зовут «пойти выпить». Ночью
не спал, видел, как из - под кровати ползет чудовище с рогами и
сверкающими глазами, по комнате бегают серые мыши, полусобаки полукошки, слышал стук в окно, крики о помощи. В чрезвычайном страхе
выбежал из дома и бросился в отделение милиции, спасаясь от
«преследования». Оттуда и был доставлен в психиатрическую больницу. В
отделении возбужден, особенно в вечернее время, рвется к дверям, к окнам.
При беседе внимание на теме разговора сосредотачивает с трудом, дрожит, с
тревогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя
что - то, говорит,- что стряхивает ползающих по нему насекомых, видит
перед собой «кривляющиеся рожи», показывает на них пальцем, громко
смеется. Определите характер психических нарушений.
Задача 3. Больной Ш., 36 лет. работник милиции. Был доставлен в
судебно-психиатрическое
отделение
больницы
из
камеры
предварительного заключения.
Всегда
был
исполнительным,
трудолюбивым
и дисциплинированным, человеком. Однажды утром, как
обычно, собрался на работу, взял оружие, но вдруг с отчаянным криком:
«Бей фашистов!» выбежал на улицу. Соседи видели как он с пистолетом в
руках, продолжая что - то кричать, бежал: вдоль квартала. Тут же раздались
выстрелы, обеспокоенные случившимся, соседи вызвали наряд милиции.
Больной был задержан в соседнем квартале, при этом оказал бурное
сопротивление. Был он возбужден, бледен, продолжал выкрикивать угрозы в
адрес «фашистов». Недалеко от него на земле лежали трое раненных случайных прохожих. Спустя примерно час больной очнулся в отделении
милиции. Он долго не мог поверить, что им совершено тяжелое
преступление. Он помнил, что был дома, но последующие события
полностью выпали из памяти больного.
Убедившись в реальности
произошедших событий, он дал реакцию глубокого отчаяния, упрекал себя в
содеянном, пытался покончить жизнь самоубийством. Определите характер
психических нарушений.
Задача 4. Больной Г., 39 лет, инвалид 2 гр. Поступает в психиатрическую
больницу в 6-ой раз; приступы болезни сходны, по типу «клише». При
поступлений' в стационар контакту почти недоступен, прыгает , кричит,
свистит , то бесцельно бродит по коридору с выражением отрешенности,
временами беспричинно смеется. Через 3 недели наступило значительное
улучшение состояния, и больной рассказал о своих переживаниях
следующее: «Я понимал, что нахожусь в больнице, но как-то не придавал
этому значения. В голову потоком лезли
мысли,
все
в
голове
смешалось. Все вокруг было странным, фантастическим: цветы на окне
я принимал за марсианские растения, казалось, что у людей прозрачные
голубые лица и двигаются они медленно, плавно — словно летают по
воздуху. Своего врача, у которого я лечусь третий раз, я сразу узнал, но и она
мне казалась воздушной, бесплотной, вместо рук у нее были щупальцы. и я
чувствовал их холодное прикосновение. Лягу в постель- и сразу же
мыслями уношусь далеко. Представляю себе здания с коринфскими
колоннами, и сам я хожу будто бы по сказочному городу среди людей,
одетых в древнеримские одежды. Дома кажутся пустыми, незаселенными,
везде видятся памятники. Все это - как во сне.». Определите характер
психических нарушений.
Задача 5. Больная С., 25 лет, счетовод. В течении 3 недель
пребывания
в психиатрической больнице состояние было следующим.
Одинока, ни с кем не общается. Целыми днями сидит в углу палаты, ни к
кому не проявляет интереса, выражение, лица отсутствующее, взгляд
устремлен в одну точку. Временами без видимого повода начинает
громко смеяться. Привлечь внимание больной удается с большим трудом.
На короткое время пробуждается как от сна, дает несколько односложных
ответов на вопросы, а затем вновь погружается в прежнее состояние. Удается
выяснить, что больная не знает, где она находится, потеряла счет времени.
Видит перед глазами людей в белой, красной одежде, которые говорят что то непонятное, К концу 3-ей недели состояние больной значительно
улучшилось, она рассказала, что все это время жила в мире сказочных грез.
Казалось, что она находится на берегу моря, волны с ревом набегают на
берег. Она лезет на высокую гору, по ущелью двигаются автомашины с
зажженными фарами. Вокруг - домики, похожие на китайские фанзы, люди,
люди, говорящие на китайском языке. Вот идет по лесу, перед ней большая
груда из человеческих голов. Труба превращается в землю, у нее загораются
два ярких глаза. Страха при этом не испытал, но было очень интересно.
Больная помнит обо всем пережитом, но все вспоминается, как сонвиденного так много, что «всего не перескажешь». Определите характер
психических нарушений.
7.4 источники информации.
Список рекомендуемой литературы
1. Дмитриева Т.Б. (ред.) Клиническая психиатрия /пер. с англ./.- М.:Гэотар
Медицина, 1999.-602 с.
2. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. – М.: Медицина,
1995. – 608 с.
3. Международная
классификация
болезней
(10-й
пересмотр).
Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (УСД 10: Клинические описания и указания по диагностики) ВОЗ; Пер. на рус.
яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю.Циркина. - СПб.: Адис, 1994 - 303 с.
4. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии - М.: “Восток”, 1996. - 288 с.
5. Общая психопатология: пособие для врачей / Бухановский А.О. и др. - 2-е
изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д : Феникс, 1998. - 416 с.
6. Руководство
по
психиатрии.
В
2
томах.
Т.1/А.С.Тиганов,
А.В.Снежневский, Д.Д.Орловский и др.; Под ред. А.С.Тиганова. – М.:
Медицина, 1999. – 712 с.
Блок дополнительной информации.
До настоящего времени общепринятого определения сознания нет.
Однако еще в 1911 г. К. Ясперсом были предложены критерии расстроенного
сознания:
1. Отрешение от действительности, реальный мир, происходящие в нем
события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и
воспринимаются им, то лишь парциально, непоследовательно,
фрагментарно. Возможность осознания и понимания явлений
окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.
2. Нарушение ориентировки в месте, времени, окружающих лицах,
ситуации, собственной личности, что может быть выражено в
различной степени.
3. Мышление пациента резко расстраивается, ассоциативный процесс
упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной,
непоследовательной, бессвязной, достигая у части больных степени
инкогеренции.
4. Отмечаются разнообразные конградные нарушения памяти. После
выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда
неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случает
отсутствуют вовсе.
Различают количественные и качественные расстройства сознания.
Варианты количественного расстройства сознания:
 оглушение – положение больных активное, больные доступны
речевому контакту. Отмечается повышение порога ощущений,
замедление восприятия, снижение уровня осмысления. Что бы
получить адекватный ответ, инструкции больному нужно
проговаривать громко, медленно и формулировать предельно
просто. Указанное расстройство сознания наблюдается после
эпилептического припадка, при медикаментозных, алкогольных,
микробных интоксикациях и т.д.
 обнубиляция – «облаковидное расстройство сознания» преходящее оглушение, то сознание ясное, то отмечаются
признаки оглушения, наблюдается при сосудистых расстройствах.
 сопор – более глубокое расстройство сознания. Положение
больных вынужденное, речевому контакту больные не доступны,
болевая
чувствительность,
рефлексы
сохранены.
Кроме
вышеперечисленных состояний может наблюдаться после ЧМТ.
 кома – наиболее глубокое расстройство сознания. В случаях
отграничения комы от сопора следует учитывать, что у больного
не только отсутствует болевая чувствительность, но и не
вызываются
рефлексы,
например,
наиболее
доступный
исследованию, корнеальный рефлекс. При коматозном состоянии
наблюдается нарушение сердечно-сосудистой деятельности,
признаки отека головного мозга, нарушения функции почек и т.д.
В некоторых случаях, несмотря на проводимый полный перечень
показанных лечебных мероприятий, указанные расстройства не
представляется возможным купировать.
Качественные расстройства сознания.
Делирий – расстройства сознания с наплывом зрительных галлюцинаций,
без зрительных галлюцинаций делирия не бывают. В структуру делирия
входят так же зрительные иллюзии, слуховые галлюцинации, слуховые
иллюзии, тактильные галлюцинации, бредовые идеи преследования,
конкретное содержание которых обусловлено характером слуховых и
зрительных галлюцинаций. Отмечается страх, тревога, наблюдается
психомоторное возбуждение, больные могут выпрыгнуть из окна, из
движущегося поезда, спасаясь от мнимых преследователей. В некоторых
случаях наблюдается нарушение аллопсихической ориентировки, но никогда
не бывает нарушения аутопсихической ориентировки.
Онейроидное расстройство сознания. При онейроидном расстройстве
сознания наблюдается наплыв фантастических представлений с тенденцией к
визуализации с обязательным, хотя бы частичным, расстройством
ориентировки в окружающем. В структуру онейроидного расстройства
сознания могут входить иллюзии, истинные и псевдогаллюцинации, явления
психического автоматизма, бредовые идеи воздействия, ощущения
перемещения в пространстве, кататонические расстройства. Клиника
онейроидного расстройства определяется тяжестью расстроенного сознания.
При так называемом ориентированном онейроиде у больных отмечается
двойная ориентировка. Больные соглашаются, что находятся в
психиатрической больнице, но «на самом деле это разведшкола», устроенная
«под психиатрическую больницу», окружающие их больные это не больные,
а курсанты разведшколы, которые «работают под больных», врачи – это
преподаватели разведшколы. В таких случаях преобладают иллюзорные
расстройства, хотя могут наблюдаться рудименты психических автоматизмов
и псевдогаллюцинаций. Поведение больных относительно упорядочено. При
более глубоком расстройстве сознания больные большую часть времени
проводят лежа в постели с закрытыми глазами, наблюдается заметная
отрешенность от окружающей действительности. При попытке заговорить с
больными, они чаще всего дают односложные ответы и закрывают глаза. В
это время у них отмечается наплыв гипногагических зрительных и слуховых
галлюцинаций, ощущения перемещения в пространстве. Больные
испытывают фантастические переживания, им представляется, что они
путешествуют по различным планетам, видят иные миры, или же иные
цивилизации. Могут отмечаться сенестопатии и парестезии, если они
находятся на планетах с пониженной температурой, испытывают чувство
холода, если же «прибывают» в местах с повышенной температурой –
чувство жара. При прояснении сознания больные подробно рассказывают о
своих переживаниях. При наиболее глубоком расстройстве сознания больные
испытывают
истинные
зрительные
галлюцинации,
окружающая
действительность проникает в измененное сознание в виде иллюзорных
вкраплений, в таких случаях отмечается кататонический ступор или
кататоническое возбуждение. Как правило, кроме расстройства
аллопсихической ориентировки, наблюдается нарушение аутопсихической
ориентировки. Так больная считала себя Золушкой, была уверена, что
находится на балу, в окружающих «видела» принца, короля, королеву и т.д.,
находилась в состоянии кататонического возбуждения. При онейроидном
расстройстве сознания больные не испытывают страха, даже если им
представляется, что они находятся в аду и они «видят» как черти бросают
грешников в огонь, а сами они стоят в очереди для заброски в адскую печь,
страха у них нет, отмечается любопытство.
Онирическое расстройство сознания. При онирическом расстройстве
сознания исчезает свойственная здоровым людям способность различать
события, произошедшие в реальной жизни и приснившиеся во сне. Сон
становиться поверхностным, неглубоким, сюжетным, проснувшись больные
ищут продолжение сновидений в реальной жизни. Так больная смотрит в
окно и доверительно сообщает врачу: «Надо же все чисто, помыли, прибрали,
а ночью что творилось, все бабахало, кругом трупы валялись, кровь прямо
ручьем текла». Это кратковременное расстройство сознания, через несколько
часов больные высказывают критическое отношение к собственным
высказываниям. Онирическое расстройство сознания, как правило, может
наблюдаться при органическом поражении головного мозга, при инфекциях,
интоксикациях.
Сумеречное расстройство сознания. При сумеречном расстройстве
сознания происходит сужение сознания по типу узкого коридора, что
сочетается с тенденцией к передвижению. Сумеречное расстройство
сознания это пароксизмальное (приступообразное) состояние, представляет
собой расстройство эпилептического регистра, нередко является
эквивалентом эпилептического припадка. На период расстроенного сознания
отмечается конградная амнезия. В структуру сумеречного расстройства
сознания входят галлюцинации, страхи, бредовые идеи преследования. В
сумеречном состоянии сознания больные могут наносить окружающим
телесные повреждения. Если преступное деяние совершено в состоянии
сумеречного расстройства сознания, больные признаются не вменяемыми и
не ответственные за свои деяния.
Состояние амбулаторного автоматизма. При расстройстве сознания по
типу амбулаторного автоматизма больные совершают привычные действия, о
чем не сохраняется воспоминаний. Длительность амбулаторных
автоматизмов может быть различной, от нескольких минут до нескольких
часов, когда больные совершают поездки на различных видах транспорта,
оказываются совершенно в других местах и не могут объяснить как они здесь
оказались. Известны казуистические случаи, когда больные совершали
длительные путешествия, о чем в последствии узнавали только по наклейкам
на чемоданах (так называемые трансы). Амбулаторные автоматизмы, как и
сумеречные расстройства сознания могут наблюдаться при эпилепсии, при
органическом поражении ЦНС.
Аменция – расстройство сознания с нарушением осмысления. На лице у
больных выражение недоумения, они не понимают кто они, где они, не
ориентируются в ситуации. В речи наблюдается бессвязность,
инкогерентность. Могут отмечаться колебания настроения от повышенного к
пониженному. Больные испытывают фрагментарные галлюцинации, могут
высказывать отрывочные бредовые идеи. В дальнейшем у больных могут
сохраняться фрагментарные переживания о периоде расстроенного сознания.
Аменция наблюдается при органическом поражении ЦНС, при
интоксикационных, инфекционных и послеродовых психозах.
Просоночное состояние наблюдается у лиц, для которых характерен
глубокий сон и длительный период пробуждения. При пробуждении у
больных отмечается иллюзорное восприятие окружающего, устрашающие
иллюзии, лежащий рядом муж может показаться чудовищем, злодеем. В
целях мнимой самозащиты больные могут наносить телесные повреждения,
совершать убийства. При прояснении сознания, как правило, сохраняются
воспоминания о пережитом. Просоночное расстройство сознания
наблюдается при органическом поражении головного мозга (чаще
резидуальном). Если преступление совершено в состоянии просоночного
расстройства сознания больные признаются не вменяемыми и не
ответственными за совершенное деяние.
Методика клинического разбора случая болезни.
Общие анкетные сведения.
1. Имя, фамилия, отчество?
2. Ваш возраст?
3. Ваша национальность?
4. Вы холосты (не замужем), женаты (замужем)?
5. Образование (высшее, среднее, начальное)?
6. Кто Вы попрофессии?
7. Где Вы работаете?
8. Чем Вы занимаетесь?
9. Вы на пенсии? По инвалидности или по возрасту?
10. Вы инвалид?
11. Какой группы?
12. Ваш домашний адрес?
13. Адрес Вашей работы?
14. Дата рождения?
15. Место рождения?
16. Ваш домашний, рабочий телефон?
Жалобы больного
1. На что Вы жалуетесь?
2. Что случилось с Вами?
3. Что еще беспокоит?
4. Что Вас привело в больницу?
5. Как Вы себя чувствуете?
6. Есть еще какие-нибудь жалобы?
Анамнез жизни.
Наследственность и семейный анамнез
1. Сколько человек в семье?
2. У Вас есть дети и сколько?
3. Дети здоровы?
4. Ваши родители живы, умерли?
5. От чего они умерли, в каком возрасте?
6. У Вас есть братья, сестры?
7. Они здоровы?
8. В Вашей семье кто-нибудь (был) серьезно болен?
9. В Вашей семье были (есть) больные эпилепсией (шизофренией, др. психическими
заболеваниями)?
10. У Вас в семье есть (были) душевнобольные или покончившие жизнь
самоубийством?
11. В Вашей семье еще кто-нибудь имеет подобные жалобы?
История жизни и развития заболевания
1. Каким по счету ребенком Вы были в семье?
2. Сколько лет было Вашим родителям, когда Вы родились?
3. Не было ли у матери самопроизвольных выкидышей?
4. Как протекали беременность и роды у Вашей матери?
5. Как Вы развивались в детском возрасте? (прорезывание зубов, начало стояния и
ходьбы, развитие речи)
6. Не было ли детских ночных страхов (сноговорения, снохождения, ночного
недержания мочи, судорожных явлений, заикания)?
7. Какая была успеваемость в школе?
8. Были ли друзья в школе, сколько?
9. Вы легко заводите друзей?
10. С какого возраста Вы начали работать?
11. Где и кем?
12. Сколько лет Вы работаете на данном предприятии (по данной профессии).
13. Если меняли работу, почему?
14. Какие санитарные условия у Вас на работе?
15. Какие производственные вредности у Вас на предприятии?
16. работа ночная ( дневная, сменная)?
17. Какая у Вас квартира?
18. на каком этаже? Сколько комнат?
19. Сколько человек проживает на данной площади вместе с Вами?
20. Какие санитарные условия у Вас дома?
21. Помещение сухое (сырое, теплое), хорошо (плохо) проветриваемое?
22. Каковы материальные условия в Вашей семье?
Перенесенные болезни и вредные привычки
1. Какими болезнями Вы болели в прошлом?
2. Какие болезни Вы перенесли в детстве?
3. Какими детскими болезнями болели?
4. Вы болели венерическими болезнями?
5. У Вас не было инфекционных заболеваний (туберкулез, менингит, энцефалит)?
6. Не было ли у Вас черепно-мозговых травм?
7. У Вас есть повышенная чувствительность к каким либо лекарствам?
8. Вы курите? Сколько сигарет в течение дня?
9. У Вас есть пристрастие к спиртным напиткам (наркотикам, лекарственным
препаратам)?
10. Как часто Вы употребляете спиртные напитки, и какие?
11. Возникает ли у Вас похмелье?
12. Много ли Вам нужно выпить, чтобы захмелеть?
Характер больного до начала психического заболевания
1. Каким Вы были по характеру в детстве (общительным или замкнутым, смелым
или робким, энергичным или спокойным)?
2. Какие у Вас были отношения с родителями, учителями, товарищами?
3. Каким Вы были по характеру в зрелом возрасте?
История настоящего заболевания
1. Когда появились первые признаки психического заболевания?
2. Как давно Вы болеете?
3. Вы лечились по поводу своей болезни?
4. В чем состояло лечение?
5. Наступило ли улучшение после лечения?
6. Болезнь нарастала постепенно или были периоды улучшения?
7. С чем Вы связываете начало заболевания и его обострения?
Выявление психических расстройств (ощущения, восприятия, представления)
1. Не слышите ли Вы окликов, шумов, посторонних звуков, голосов?
2. Знакомый ли голос, мужской или женский, ясно ли слышится. Откуда идут голоса
(локализация голосов)?
3. Что говорят (содержание)? Слышите ли сейчас что-нибудь? Прислушайтесь.
4. Видит ли он тех, кто с ним говорит? Если видит, то где, какие они по виду, знакомые
или нет, страшно ли ему?
5. Что он еще видит (кроме тех, кто с ним говорит)? А сейчас что-нибудь видите?
6. Не чувствуете ли неприятных запахов? Какие?
7. Не испытываете ли Вы на себе чье-нибудь прикосновение, давление, сжатие, не
притрагивается ли кто-нибудь к Вам и т.п.?
8. не отчуждено ли «Я»,речь, движения?
9. Не изменен ли вкус пищи?
10. Не ощущаете ли посторонних запахов?
11. Не меняются ли части тела (схема тела)?
12. Не изменились ли предметы по величине, перспективе, по форме расположения, нет ли
колебания почвы и т.п.?
13. Критика к обманам восприятия.
Выявление психических расстройств (память, ассоциации)
У вас есть какие нибудь нарушения памяти?
- У вас хорошая (плохая) память?
- Вы хорошо запоминаете прочитанное, заучиваете наизусть?
- Вы помните мое имя?
- Сколько времени вы находитесь в больнице?
- Какое сегодня число?
- Где вы сейчас находитесь?
- Что вы сегодня ели на завтрак?
- Изложите переносный смысл пословиц и поговорок.
Отметить: особенности запоминания, воспроизведения
- длительность сохранения информации
- кратковременная и долговременная память
- отношение к особенностям собственной мнестической деятельности.
Ассоциативный процесс: скорость
- стройность
- целенаправленность
- продуктивность
- фиксация на тех или иных событиях
- наличие патологических проявлений.
Выявление психических расстройств (мышление)
I. По темпу и стройности
1. Не бывает ли у Вас состояния при котором трудно справиться с потоком мыслей
(происходит внезапный обрыв мысли)?
2. Не ощущаете ли Вы внезапно возникающей пустоты в голове, провала, закупорки
мыслей?
3. Бывают ли такие состояния, при которых Вы перестаете узнавать слова при
чтении, плохо понимаете значения длинных фраз?
II. По продуктивности.
А) Навязчивые явления
1. Беспокоят ли Вас неприятные (навязчивые) мысли или побуждения?
2. Бывают ли у Вас мысли о том, что Вы можете сказать или сделать что-то против
своей воли, ударить кого-либо, выкрикнуть какую-либо непристойность (ругательство)?
3. Есть ли у Вас воспоминания или сны, от которых Вы хотите, но не можете
отделаться?
4. Есть ли подобные мысли или черты поведения?
5. Чего или кого Вы боитесь (избегаете)?
6. Вы боитесь темноты (высоты, полетов на самолете, толпы, открытых пространств,
небольших ограниченных пространств, острых предметов, смерти, тяжелого заболевания,
одиночества)?
7. Возникает ли у Вас чувство неловкости в толпе?
8. Не возникает ли у Вас сомнений в правильности и законченности совершенных
действий?
Б) Элементы бредовых идей
1. Не кажется ли Вам, что за Вами следят (что Вас преследуют)?
2. Вы чувствуете, что Ваша жизнь в опасности, что имеется заговор против Вас?
3. Есть ли у Вас чувство, что на Вас кто-то воздействует? Кто? С какой целью?
4. Не думаете ли Вы что Вас хотят отравить (ограбить, завладеть Вашим
имуществом)?
5. Не подозреваете ли Вы Вашу жену (мужа) в измене?
6. Вы считаете себя необычным человеком?
7. Не обладаете ли Вы необычными способностями (огромной властью,
могуществом, бессмертием, большим богатством, большими научными открытиями)?
8. Вы обвиняете себя, окружающих в чем-либо?
9. У Вас есть физические недостатки (телесные уродства), бросающиеся в глаза
окружающим?
10. Не думаете ли Вы, что больны неизлечимой болезнью?
11. Нет ли у Вас ощущения, что все происходящее кем-то подстроено? Что Вы
постоянно находитесь в центре внимания окружающих? Что окружающие знаю о Ваших
недостатках? Что Ваши родственники – чужие Вам люди, но подделываются под родных?
Что врачи принимают облик родственника?
Отметить: Скорость мышления
*стройность
*целенаправленность
*продуктивность
*фиксацию на тех или иных событиях, ситуациях, объектах
*наличие патологических проявлений
*степень осознания и критичность высказываемых идей
Интеллект и способности *уровень интеллектуальных способностей
*уровень общежитейских способностей, общих знаний и умений, понимания
отношений между людьми, когнитивный стиль
*уровень развития речи, словарный запас
*уровень специальных способностей (математических, праксиса, музыкальных и др.)
Выявление психических расстройств (эмоций, двигательно-волевых нарушений)
1. Есть ли у Вас ощущение страха?
2. Есть ли причины для страха?
3. Какое у Вас настроение?
4. У Вас всегда хорошее настроение?
5. Вы легко поддаетесь переменам настроения (впадаете в депрессию)?
6. У Вас часто бывает плохое настроение?
7. Вы говорите, что у Вас упадок настроения. Вы чувствуете, что сделали что-то не
так?
8. Насколько сильно Вы чувствуете это?
9. Вы часто плачете (впадаете в гнев)?
10. Вы часто волнуетесь? Почему?
11. Вы всегда такой вялый?
12. Как Вы представляете свое будущее?
13. Бывают ли у Вас мысли, что жить не стоит (что лучше умереть)?
14. Если бы Вы умерли, что должно было бы случиться после этого.
15. Вам трудно вставать по утрам?
16.Было ли у вас желание уснуть и не проснуться?
При курации больного обращать внимание на: - Целостность характеристик
двигательно-волевых качеств, описание доминирующего стиля поведения.
- Специфику влечений, желаний, ожиданий.
- Фон настроения (с уточнением того на основании каких признаков он оценивается).
- особенности эмоционального реагирования в процессе беседы на значимые
события.
- особенности вегетативного реагирования
- точность понимания своего эмоционального состояний и переживаний.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
1. Эмоционально-волевая сфера
Больной(ая) внешне неряшлив(а), опрятен(а), выбрит, волосы грязные
(чистые), (не)причесаны. Он(а) одет(а) неряшливо (соответственно
общепринятым нормам, по моде). В отделении (мало-, не-)
общительный(ая),
доброжелательный(ая),
озлобленный(ая),
конфликтный(ая), подозрительный(ая), больше лежит (гуляет по коридору,
смотрит телевизор). Приходит к врачу только по вызову (по собственной
инициативе). Нахождением в психиатрической больнице (не) тяготиться.
Мимика скудная (живая). Выражение лица веселое (грустное, угрюмое,
злобное, задумчивое). Жестикулирует активно (мало, сидит без движения).
Двигательно заторможен(а). На обращенную к нему речь реагирует
медленно (быстро). Продуктивному контакту (не) доступен. На вопросы
(не) отвечает (не) по существу, кратко (многоречиво). Речь громкая (тихая,
нормальная), темп речи повышенный (пониженный, нормальный). Говорит
(не)внятно. Возбужден (заторможен). На окружающее (не) реагирует,
внимание быстро истощается (устойчивое), быстро (с трудом)
переключается с одной темы на другую. Больной(ая) безразличен к своему
состоянию (эмоционально устойчив, сильно взволнован). Больной(ая)
встревожен(а), взволнован(а), чего-то боится. Больной(а) находится в
депрессивном состоянии (патологически приподнятом настроении,
нормально приподнятом настроении).
2. Ясность сознания
Больной(ая) (дез)ориентирован(а) во времени и месте. Больной находится
в коматозном состоянии (супорозном, бессознательном). У больного(ой)
алкогольный делирий (истерический припадок, синдром похмелья).
Больной(ая) отмечает сновидные помрачения сознания, которые ему (ей) (не)
нравятся, из которых он (она) (не) хочет выходить, в которых он (она) (не)
принимает участия, которые длятся (не)долго, заканчиваются сразу
(постепенно). Он (она) отмечает приступы (припадки) с (без) потери
сознания (с кратковременной потерей сознания), которые (не) часто
возникают,
(не)
сопровождаются
судорогами,
непроизвольным
мочеиспусканием, стулом, пеной изо рта, прикусыванием языка. (Не) считает
себя больным человеком.
3. Ощущения, восприятия
Больной (ая) отмечает видения, которые наблюдаются глазами
(внутренним взором), (не) может указать их местоположение(я), они (не)
яркие, выглядят как живые (бестелесные и прозрачные), (не) издают
звуки(ов), (не) говорят. Больной(ая) видит их перед собой (боковым зрением,
за спиной). Когда он(она) закрывает глаза, то продолжает (перестает) их
видеть, видит их чаще утром (ранним утром, вечером, поздним вечером,
днем, ночью). Больной(ая) слышит голоса, которые идут извне (звучат
внутри),
носят
императивный
(советующий,
дружелюбный,
комментирующий) характер. Голоса (не) знакомые, говорят (не) приятные
вещи, носят дружелюбный (враждебный, нейтральный) характер.
Больной(ая) слышит их обеими ушами (одним ухом), ее, ли он (она) затыкает
уши, то продолжает (перестает) их слышать. Больной(ая) отмечает, что
стал(а) ощущать привычные запахи как-то по-другому, чувствует необычные
запахи, (не) знает происхождения этого запаха. Он (она) стал(а) чувствовать,
что обычная пища изменяет свой вкус, вкусовые ощущения испытывает в
(без) связи с приемом пищи. Он (она) отмечает ощущение инородного тела
на коже (внутри живота, в голове). У больного(ой) есть чувство сделанности
обманов восприятия. Больной(ая) испытывает ощущения, когда окружающие
предметы кажутся ему (ей) искаженными (странными, непохожими на себя,
расположенными на более дальнем (близком) от него (нее) расстоянии,
совсем незнакомыми. Отмечает, что форма предметов необычная
(уменьшенная, увеличенная), испытывает состояния уже виденного.
Больной(ая) ощущает временами уменьшение (увеличение) своего тела
(частей тела) при закрытых (открытых) глазах. Он (она) отмечает чуждость
собственных мыслей, чувств. События, происходящие с ним (ней)
наблюдаются как бы со стороны.
4. Мышление
Больной(ая) отмечает состояния, при которых ему (ей0 трудно справиться
с потоком мыслей (происходит внезапный обрыв мыслей, возникает чувство
пустоты в голове, провал, закупорка мыслей). Иногда бывают состояния, при
которых он (она) перестает узнавать слова при чтении, плохо понимает
значение длинных фраз. Больного(ую) беспокоят неприятные мысли
(побуждения, сны, воспоминания), от которых он (она) хочет, но не может
избавиться. (Иногда) бывают мысли о том, что он (она) может сказать или
сделать что-то против своей воли, ударить кого-нибудь (по какому-нибудь
предмету), выкрикнуть какую-нибудь непристойность (ругательство).
Больной(ая) боится темноты (высоты, полетов на самолете, толпы, открытых
пространств, небольших ограниченных пространств, острых предметов,
смерти, тяжелого заболевания, одиночества), у него (нее) возникает чувство
неловкости в толпе.
5. Интеллект, память
Больной(ая) (не) называет текущей даты, (не) может сказать сколько
находится в больнице, где сейчас находится, что сегодня ел(а) на завтрак, не
помнит имени врача. Он (она) арифметические задачи (не) решает (за
большой промежуток времени), (не) понимает переносного смысла пословиц
и поговорок, (не) знает названий других стран. Больному(ой) кажется
(убежден, высказывает предположение), что за ним (ней) следят (его (ее)
преследуют), он (она) чувствует, что его (ее) жизнь находится в опасности
(имеется заговор против него (нее)), что на него кто-то воздействует. Он
(она) думает, что его (ее) хотят ограбить (отравить, завладеть квартирой). Он
(она) считает, что обладает необычными способностями читать (передавать)
мысли на расстояние (огромной властью, могуществом, бессмертием,
большим богатством, большими научными открытиями), считает себя
необычным человеком. Больной(ая) подозревает свою жену (мужа) в измене.
Он (она) ощущает, что все происходящее вокруг кем-то подстроено, что он
(она) постоянно находятся в центре внимания окружающих, что окружающие
знают о его (ее) недостатках, что родственники – чужие люди, но
подделываются под родных, что врачи принимают облик родственников.
Больной(ая) обвиняет себя в совершении неблаговидных поступков,
преступлений, убежден(а) в своем нравственном уродстве (своей
никчемности, бездарности, глупости, непригодности к полезной
деятельности), считает, что окружающие обвиняют его (ее) в неблаговидном
поведении. Он (она) убежден(а), что страдает тяжелым (неизлечимым или
постыдным) заболеванием, в том, что у него (нее) имеется телесное уродство,
бросающееся в глаза окружающим. Больной(ая) уверен(а), что организм
превратился в тело животного (птицы, другого человека, неодушевленный
предмет). Он (она) считает, что незнакомые лица с враждебной целью
принимают облик родственников (знакомых), что родные и знакомые
являются чужими, но подделываются под родных, что окружающее
постоянно изменяется, люди перевоплощаются, трансформируются
предметы
обстановки.
Больной(ая)
склонен(на)
к
бесплодному
мудрствованию, к нелепым обобщениям.