автореферат - Института иммунологии и физиологии
advertisement
На правах рукописи Серкова Елена Васильевна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЗМА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (Комплексное социально-эпидемиологическое исследование на примере Курганской области) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2011 2 Работа выполнена в научно-медицинском организационно-методическом отделе Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук Дюльдин Василий Алексеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Сергей Леопольдович доктор медицинских наук Елфимов Павел Васильевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск Защита диссертации состоится «____» ______________ 2011 г. в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 004.027.01 при учреждении РАН Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г.Екатеринбург, ул. Первомайская, 106). С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН по адресу: 620041, г. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской-Академическая, д. 22/20, с авторефератом – на официальном сайте Учреждения РАН ИИФ УрО РАН http://www. iip.uran.ru. Автореферат разослан «____» __________________2011 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.004.027.01 при Учреждении РАН ИИФ УрО РАН, доктор медицинских наук, профессор И.А. Тузанкина 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Проблема организации и совершенствования медицинской помощи больным с повреждениями опорно-двигательной системы с каждым годом приобретает всё большее значение, инвалидности и в связи смертности с от ростом травм числа у лиц пострадавших, увеличением трудоспособного возраста (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 2002; С.П. Миронов, 2007). Актуальность проблемы определяется еще и тем, что характер травм и их последствий меняется с тенденцией к их утяжелению. Качественно меняется структура травматизма за счет роста уровня множественных и сочетанных травм. В настоящее время они составляют от 16 до 20 % в числе всех повреждений и 60-80 % - среди причин инвалидности от травм. (Д.И. Фаддеев, 1999; В.В. Агаджанян, 2007). Более 50 % среди инвалидов от травм составляют пострадавшие с переломами костей конечностей. При этом доминирующее положение занимают травмы бедра и голени (В.И. Устьянцев, 2006), констатируя тем самым не только тяжесть травм, но и определенную несостоятельность существующих методов лечения, реабилитации пострадавших и организационных форм системы оказания медицинской помощи больным (Р.Ф. Ахметьянов, 2005; Л.П. Гришина, 2005; О.П. Щепин, Е.А., Тишук, 2005). Не представляет исключения и Курганская область, где уровень травматизма превышает российский показатель на 4,5 % (95 случаев на 1000 населения против 90,9 по России), инвалидность от травм составляет 6,5 случаев на 10 000 взрослого населения (Статистический бюллетень ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова, 2009). Значительная протяженность территории Курганской области, существующий уровень развития дорожно-транспортного сообщения и телекоммуникаций негативно отражается на обеспечении жителей своевременной квалифицированной медицинской помощью. Показатель обеспеченности врачебными кадрами в области в два раза ниже, чем в среднем по России (48,4). По этому показателю Курганская область заняла 86 ранговое место среди регионов страны (Статистический 4 бюллетень Курганстат., 2009). В пересчете на 10 000 населения обеспеченность травматологами-ортопедами в Курганской области составляет 0,3 (в УрФО – 0,7, в РФ – 0,7). В 24 районных центрах области работает 2 врача травматолога-ортопеда. В структуре населения области жители села составляют 60,0 %. Это значит, что основной массе пострадавших с переломами костей конечностей медицинская помощь оказывается в хирургических отделениях центральных районных больниц, что не может не отражаться на результатах лечения и уровне инвалидности. Ранние научно-исследовательские работы были посвящены методам лечения переломов опорно-двигательной системы, экономической эффективности метода Г.А. Илизарова, распространенности автодорожных и сельскохозяйственных травм. В то же время работ, посвященных современным проблемам организации травматологической помощи в Курганской области явно недостаточно, что и определяет актуальность выбранной темы. Данное исследование обусловлено необходимостью разработки единой организационной системы оказания травматологической помощи населению Курганской области при переломах костей конечностей на всех этапах и путей ее совершенствования. Цель исследования – разработать комплекс мероприятий по совершенствованию системы организации медицинской помощи больным с переломами костей конечностей в Курганской области. Задачи исследования 1. Проанализировать эпидемиологию травматизма и его структуру в субъекте Российской Федерации (на примере Курганской области) за последние 10 лет (2000-2009 гг.). 2. Провести анализ организации и качества оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами костей конечностей в Кургане и Курганской области, проанализировать субъективные мнения пациентов о качестве медицинской помощи путем анкетирования. 5 3. Сравнить сроки временной нетрудоспособности, уровень и динамику первичной инвалидности у больных с переломами костей конечностей с учетом пола, места жительства, рода занятий, вида, характера и механизма травм и применяемых методов лечения в районных, городских больницах и ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова». 4. Разработать технологическую модель системы организации медицинской помощи больным с переломами костей конечностей на догоспитальном и госпитальном этапах в Курганской области. 5. Внести предложения по совершенствованию существующей системы организации медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах больным с травмами опорно-двигательной системы в Курганской области. Научная новизна: проанализирована организация медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах больным с переломами костей конечностей в Курганской области на современном этапе, предложены принципы оптимизации медицинской помощи больным с переломами костей конечностей на догоспитальном и госпитальном этапах в Курганской области в новых экономических условиях, разработан комплекс мероприятий по совершенствованию существующей организационной системы оказания медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата в Курганской области. Научно-практическая значимость заключается в научном обосновании наиболее эффективных форм организации травматологической помощи, которые способствовали стабилизации уровня распространенности травматизма, и в частности переломов костей конечностей, повышению доступности и качества оказания травматологической помощи, сокращению сроков лечения в стационаре и снижению первичной инвалидности от травм опорно-двигательной системы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебнопрофилактических учреждений города Кургана и Курганской области, Главного 6 управления здравоохранения Курганской области, что документально подтверждено актами внедрения, прилагаемыми к диссертации. Материалы диссертации использованы при подготовке стандартизации этапов оказания медицинской помощи, включая квалификационные требования к медицинскому персоналу, требования к оснащению, объему медицинских услуг, финансированию, в соответствии с Приказом Управления здравоохранения Курганской области № 404 от 18.06.2007г. «О введении в действие стандарта административно-территориальной единицы «Техника медицинская. Оснащение учреждений здравоохранения»; при подготовке Приказа ГУЗО «Об утверждении Порядка оказания скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи на территории Курганской области» № 237 от 31.03.2008 г., при разработке Областной целевой программы «Профилактика травматизма и организация травматологической помощи населению Курганской области»; при выполнении научно-исследовательской работы Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» на тему: «Анализ эффективности оказания медицинской помощи городскому и сельскому населению, пострадавшему в дорожно- транспортных происшествиях, службой скорой медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия и в процессе эвакуации пострадавших в лечебно-профилактические учреждения» в 2007 г. Положения, выносимые на защиту 1. Предложенная технологическая модель системы организации медицинской помощи больным с переломами костей конечностей максимально приблизила специализированную травматологическую помощь к пострадавшему, что привело к снижению количества дефектов и уменьшению осложнений при оказании медицинской помощи. 2. Комплекс мероприятий по совершенствованию системы организации медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательной системы обеспечил соблюдение правовых норм в травматологии Курганской области. 7 3. Усовершенствованная система оказания специализированной медицинской помощи позволила улучшить ее качество, уменьшить сроки госпитализации, снизить показатели инвалидизации у больных с переломами костей конечностей. Апробация работы Основные положения диссертации опубликованы в 17 печатных работах, в том числе в 4 изданиях, рекомендованных ВАК; доложены на заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов в 2007 г., на Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы службы медицины катастроф» (г. Омск 2007 г.), на Окружной научно-практической конференции Ханты-Мансийского автономного округа «Приоритетные национальные проекты в здравоохранении» (г. Сургут, 2007 г.), на XXXIX Областной научно-практической конференции врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения» (Курган, 2007 г.), на II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (г. Курган, 2008 г.), на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (г. Курган, 2009 г.), на областной конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г. Курган, 2010 г.). Объем и структура работы Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 35 таблицами. Указатель литературы состоит из 223 отечественных и 51 иностранного источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, сформулированы цель, задачи, раскрывается научная новизна и научно-практическая значимость работы, приведены основные положения, выносимые на защиту. В главе 1 приведены материалы общей структуры травматизма в РФ за последние годы, распространенности переломов костей конечностей, тяжести и их 8 последствий. Рассмотрено нормативно-правовое обеспечение в травматологии. В результате анализа литературы установлено, что для российского здравоохранения характерна низкая степень организации специализированной медицинской помощи при травмах опорно-двигательной системы, особенно в сельской местности. В районных центрах заканчивают лечение в стационаре около 30 % больных травматологического профиля и около 80 % в амбулаторно-поликлинических условиях, где сохраняется низкая обеспеченность врачебными кадрами и слабая материально-техническая база. Стационарная помощь находится в состоянии постоянной трансформации, периодически претерпевая изменения в виде сокращения и перепрофилизации коечного фонда, а также технологического обновления и административного экспериментирования. Рассмотрены вопросы экспертизы временной нетрудоспособности и ее особенности на современном этапе. Изучена характеристика первичной инвалидности от травм опорно-двигательной системы. В главе 2 представлены программа, база исследования и методы исследования. Дана социально-экономическая и медико-географическая характеристика Курганской области. Объектом исследования были лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) города Кургана и Курганской области, оказывающие медицинскую помощь больным с переломами костей конечностей и их последствиями, Главное бюро медико-социальной экспертизы Курганской области. Представлена структура здравоохранения Курганской области, обеспеченность кадрами, коечный фонд, порядок оказания травматологической помощи в области. За единицу наблюдения взяты фиксированные случаи травм с переломами костей конечностей у лиц трудоспособного возраста (мужчины от 18 до 60 лет, женщины от 18 до 55 лет). При исследовании состояния первичной инвалидности от переломов костей конечностей взяты периоды трех возрастных групп, согласно существующему учету инвалидов в системе социальной защиты населения. Сбор информации осуществлялся из первичных учетных документов. 9 В работе использованы методы: эпидемиологический, статистический, метод сравнительного анализа (экспертно–аналитический), метод анкетирования, математический, клинический. Программа сбора материала и объем исследования: информация из травматологического консультативной поликлиники РНЦ «ВТО» пункта им. акад. города Кургана и Г.А. Илизарова – амбулаторные карты и журналы регистрации больных с переломами костей конечностей за 3 года (16807 случаев); карты стационарных больных за 2005-2007гг. (всего 1919), доставленных в хирургические отделения ЦРБ, травматологические отделения МУ БСМП г. Кургана и ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», карты вызовов скорой медицинской помощи за 2005-2007 гг. (1132 карты); протоколы заседания врачебной комиссии по продлению листков временной нетрудоспособности, МУ БСМП города Кургана, РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова за 2005-2007 гг.; формы статистической отчетности медицинского информационно- аналитического центра Курганской области за 2000 – 2009гг. (Формы № 12, 14, 16ВН, 17, 30, 57); учетно-отчетные формы Главного бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ), утвержденные постановлением Росстата (формы № 7 – собес) за 20042009гг.; протоколы заседаний филиалов Главного бюро МСЭ (8837 инвалидов) за четыре года; акты инвалидов с последствием переломов костей конечностей в Главном бюро МСЭ за 2006-2009 (535 актов); формы статистической отчетности ЦРБ, МУ БСМП г. Кургана и ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» за 2007-2009 гг.; 10 анкеты пострадавших, перенесших травму и прошедших лечение в лечебно-профилактических учреждениях Курганской области (всего 273 анкет). Данная работа проводилась в несколько этапов, которые соответствовали разделам программы исследования. Первый этап. Выполнено исследование по анализу эпидемиологической ситуации при переломах костей конечностей в городе Кургане и Курганской области в период 2000-2009 гг. На этом этапе исследования была дана полная характеристика как медицинских, так и социальных проблем в области. Второй этап. Проанализирована организация медицинской помощи пострадавшим с переломами костей конечностей на догоспитальном и госпитальном этапах. Третий этап. Проведен анализ качества оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами костей конечностей в Кургане и Курганской области. Проанализировано субъективное мнение пациентов о качестве медицинской помощи методом анкетирования. Четвертый этап. Выполнен экспертный анализ временной нетрудоспособности больных трудоспособного возраста с переломами костей конечностей, проходивших стационарное и амбулаторное лечение. Пятый этап. Исследована ситуация первичной инвалидности от травм опорно-двигательной системы в городе Кургане и Курганской области в период 2000-2009 гг.. Выявлены причины первичной инвалидности у пациентов с переломами костей конечностей. Шестой этап. С учетом эпидемиологии переломов костей конечностей, географическими и социальными условиями в Курганской области предложена технологическая модель системы организации медицинской помощи больным с переломами костей конечностей. При изучении динамики травматизма, временной нетрудоспособности, инвалидности мы возвращались к предыдущим этапам, выявлена корреляционная связь между явлениями. Данные каждого этапа проанализированы, интерпретированы, сделаны выводы, после чего был разработан 11 комплекс мероприятий по совершенствованию системы организации медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательной системы. Глава 3 посвящена характеристике и структуре травм в Курганской области. В структуре общей заболеваемости взрослого населения Курганской области второе ранговое место принадлежит травмам, отравлениям и последствиям воздействия внешних причин. За последние три года показатель снизился с 902,4 до 875,2 (на 10000 населения). В структуре травматизма преобладали травмы, не связанные с производством, на их долю в среднем приходилось 92,0 %. Подавляющее большинство травм составляли повреждения, полученные в быту – 58,2 %, второе место занимали уличные травмы 24,1 %. Травмы у мужчин встречались почти в два раза чаще, чем у женщин и составляли 44,7 % от общего количества травм, у женщин – 29,2 %, у детей – 26,1%. На долю органов опоры и движения приходилось 32,0 % случаев из числа всех регистрируемых травм. Большую часть (65,2 %) или 11798 случаев составляли переломы костей конечностей. Из переломов костей конечностей большая доля (57,0 %) приходилась на верхнюю конечность (таблица 1). Таблица 1 - Частота переломов костей конечностей у взрослого населения 20002009 гг. (на 1000 населения) № пп 1 2 Переломы костей конечностей Переломы костей верхних конечностей Переломы костей нижних конечностей Годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 7,1 8,5 9,3 8,9 10,3 9,9 10,1 9,8 9,6 8,6 6,0 5,4 5,4 6,3 7,0 6,9 6,8 6,6 6,3 5,7 По ранговому месту переломы костей конечностей занимали третье место среди всех травм, после поверхностных травм, открытых ран и травм кровеносных сосудов. Однако среди травм опорно-двигательной системы переломы костей конечностей заняли лидирующее место и составили от 78,0 до 80,0 процентов. 12 Получали лечение в амбулаторно-поликлинических условиях 69,6 %, госпитализировано 30,4 %, или 3071 пострадавший. Основная роль в системе оказания травматологической помощи была отведена двум лечебным учреждениям Курганской области. Потоки поступления больных с переломами костей конечностей формировались на основании распоряжений ГУЗО с учетом районирования и радиуса доставки скорой медицинской помощи. Основная часть пострадавших получали травматологическую помощь в МУ БСМП города Кургана и ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Исследовано 1919 пострадавших, которые получали стационарную помощь в специализированных травматологических отделениях, большую часть составили больные с переломами костей нижних конечностей. При переломах костей конечностей на догоспитальном этапе оказывалась первая медицинская помощь в виде подручных средств, наложения гипсовой повязки, шины Дитерихса и шины Крамера. В качестве существенных недостатков догоспитальной помощи при автодорожных травмах отмечены низкий процент транспортировки пострадавших машиной скорой помощи и высокий – попутным транспортом, а также неудовлетворительная иммобилизация переломов костей конечностей. На втором этапе (в центральных районных больницах) оказывалась квалифицированная медицинская помощь. Из методов лечения переломов костей конечностей применялась гипсовая повязка и скелетное вытяжение. Лечение гипсовой повязкой применялось при закрытых переломах, когда смещение отломков было незначительным и легко устранялось одномоментной ручной репозицией, а также в случаях неосложненных переломов. На третьем этапе оказывалась специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь (МУ БСМП г. Кургана, г. Шадринска и «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»), где при переломах костей конечностей в 92,1 % случаев применялся чрескостный остеосинтез аппаратом Идизарова. Методом скелетного вытяжения лечились 2,7 % пациентов, гипсовая повязка наложена в 5,2 % случаев. 13 Методом анкетирования изучено мнение пациентов о качестве оказанной им помощи при автодорожной травме. При анализе анкет выявлено, что 58,2 % пострадавшим не была оказана первая помощь. Обращает на себя внимание тот факт, что 63,6 % пациентов были неудовлетворенны догоспитальной помощью. Качество травматолого-ортопедической респондентов. Недостатки пациенты помощи ощутили удовлетворило на всех этапах 86,8 % лечения: догоспитальном, стационарном, амбулаторно-поликлиническом. По субъективному мнению пациентов, у большинства из них (95,0 %) остались последствия травмы. Вернулись к прежней работе и положительно оценили качество жизни после перенесенной травмы 80,0 % респондентов и только 20,0 % указали, что нуждаются в восстановительном лечении. По результатам анкетирования принят ряд мер, способствующих улучшению медицинской помощи больным при травмах. В главе 4 проведен анализ временной нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность. Сроки временной нетрудоспособности у работающего населения – это сумма стационарного и амбулаторного лечения. Результат лечения определялся по восстановлению трудоспособности или первичной инвалидности. Наиболее длительный срок лечения отмечен у пострадавших от производственных и дорожно-транспортных травм. Средние сроки лечения в травматологическом отделении МУ БСМП города Кургана в стационаре – 35,94 ± 5,69 дней; в травматологическом пункте – 108,00 ± 9,75 дней; всего – 143,98 ± 12,36 дня. Сроки лечения в РНЦ «ВТО» в стационаре – 59,46 ± 9,65 дней; в поликлинике – 92,30 ± 11,89 дня; всего 151,99± 1,80 день. В РНЦ «ВТО» лечатся больные с тяжелыми переломами костей конечностей или пациенты с осложненными переломами, переведенные из других ЛПУ. Поэтому сроки лечения в стационаре обоснованно пролонгированы. Общая продолжительность лечения больных, у которых фиксация осуществлялась скелетным вытяжением и гипсовой повязкой - была на 10 % больше, чем при наложении аппарата Илизарова. В связи с поздним выполнением чрескостного остеосинтеза зафиксировано увеличение сроков временной нетрудоспособности. Так при наложении аппарата 14 Г.А. Илизарова в период от 6 суток и более после травмы отмечен самый продолжительный срок временной нетрудоспособности – 175,19 ± 9,85 дней. У 98,0 % всех больных была восстановлена трудоспособность в сроки до 1 года с момента травмы. Более 46 % больных врачебные комиссии ЛПУ направляли на освидетельствование в МСЭ через 7 месяцев от начала лечения и 54,0 % - через 8-9 и более месяцев. Анализ экспертных заключений показал, что у 40,2 % больных эти сроки были необоснованными, так как изначально было видно, что в силу тяжести травм и осложнений, возникших уже в первые 4-5 месяцев лечения, они не могли быть реабилитированы без выхода на инвалидность. Сроки временной нетрудоспособности при переломах костей конечностей в динамике по годам имели тенденцию к заметному увеличению, независимо от места и методов лечения за счет реабилитационных мероприятий, что повлекло снижение первичной инвалидности. Между сроками временной нетрудоспособности и частотой первичной инвалидности наблюдалась сильная обратная корреляционная связь (r = 0,7). В динамике по годам первичная инвалидность снизилась с 6,8 до 4,0 (на 10 000 населения) в 2005 и в 2009 годах (таблица 2). Первичная инвалидность вследствие травм опорно-двигательной системы среди жителей села больше, чем у жителей города и составила 7,5 и 6,4 соответственно (на 10000 населения). Таблица 2 - Результаты первичных освидетельствований граждан от травм в период 2004 – 2009 гг. Наименование классов Последствия травм опорнодвигательной системы Переломы костей конечностей Показатель Абсолютные цифры На 10 000 населения Абсолютные цифры На 10 000 населения 2004 2005 Годы 2006 2007 2008 2009 278 377 315 201 251 224 3,6 4,8 4,0 2,6 3,2 2,9 155 198 179 109 135 112 2,0 2,5 2,3 1,4 1,7 1,4 Удельный вес впервые установленных инвалидов в результате переломов костей конечностей составил 58,0 % от всех освидетельствованных по поводу травм опорно-двигательной системы. Интенсивный показатель при переломах костей 15 конечностей у жителей города составил 6,4, у жителей села – 7,5. При анализе актов первичных инвалидов от переломов костей конечностей, выявлено, что среди жителей села лечение после травмы получали в травматологических отделениях только 58,0 % больных, остальные лечились в хирургических отделениях ЦРБ и консервативно в амбулаторно-поликлинических условиях. Среди инвалидов около 60 % лечились консервативно, госпитализировано 11,0 % от обратившихся по поводу переломов костей конечностей, следовательно, оперативное лечение должно стать преимущественным. Среди впервые признанных инвалидами в момент получения травмы 27,0 % больных находились в алкогольном опьянении. Основными причинами наступления инвалидности I группы была замедленная консолидация и несращение перелома (77,8 %); в основном это были женщины в возрасте 70 лет и старше, II группы была замедленная консолидация и несращение перелома (45,8 %); III группы - контрактуры суставов и анкилозы (36,2 %). В главе 5 проведенные многофакторные исследования по распространенности травматизма, наличия материально-технической базы, обеспеченности кадрами и системы организации травматологической помощи населению Курганской области послужили основанием для разработки технологической модели, объединяющей все её этапы по замкнутому циклу: поликлиника-стационар, реабилитация-поликлиника, что позволяет обеспечить контроль качества лечения (рисунок 1). Благодаря внедрению описанной модели пациенты имеют возможность попасть с этапа первой помощи, минуя промежуточные этапы, на лечение в федеральное государственное учреждение для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, где имеется достаточное финансирование, коечная мощность, оснащение современным диагностическим и лечебным оборудованием, работают специалисты высокой квалификации, внедряются инновационные технологии диагностики и лечения. После лечения в специализированном травматологическом отделении больной переводится для восстановительного лечения в реабилитационное отделение, затем выписывается на амбулаторное лечение в консультативную поликлинику при РНЦ «ВТО», 16 направляется на санаторно-курортное лечение местного или федерального значения и возвращается на прием в консультативную поликлинику РНЦ «ВТО», где решается вопрос о трудоспособности больного. Больные с переломами костей конечностей Первая медицинская Легкая травма Тяжелая травма помощь ___________________________________________________________________________ Первая врачебная помощь Фельдшерско-акушерские пункты Скорая помощь Трассовые пункты Участковые больницы ____________________________________________________________________________ Поликлиническое отделение Квалифицированная медицинская помощь Хирургический кабинет, травмпункт Хирургическое отделение в ЦРБ Травматологическое отделение в ГБ ___________________________________________________________________________ Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь Травматологические отделения муниципальных ЛПУ Травматологические отделения федеральных ЛПУ __________________________________________________________________________ Реабилитация Реабилитационное отделение в РНЦ «ВТО» Восстановительные реабилитационные центры Санатории и курорты местного и федеративного значения Консультативная поликлиника РНЦ «ВТО» К труду МСЭ Инвалидность Рисунок 1 – Технологическая модель системы организации медицинской помощи больным с переломами костей конечностей на догоспитальном и госпитальном этапах в Курганской области 17 Таким образом, при тяжелой травме, минуя этапы лечения до госпитализации в федеральный специализированный травматологический центр, больной проходил все периоды лечения под контролем высококвалифицированных травматологовортопедов, психологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов, реабилитологов, физиотерапевтов и др. специалистов вплоть до восстановления трудоспособности. При необходимости больной переводился в ортопедическое отделение РНЦ «ВТО» для эндопротезирования сустава по экстренной квоте, таким образом, увеличивалась хирургическая активность. Пациенты с гнойными осложнениями подлежали переводу в отделение гнойной остеологии. Количество дефектов при оказании медицинской помощи по такой модели значительно снизилось. Дальнейшее взаимосвязи и совершенствование преемственности было между направлено периодами на лечения, организацию рационально распределены ресурсы, в т.ч. кадровые, исключено дублирование действий на различных этапах оказания медицинской помощи. Создана специализированная травматологическая медико-социальная экспертиза на базе РНЦ «ВТО». Создание консультативной поликлиники позволило проводить оценку качества лечения по конечному результату. Создание реабилитационного отделения обеспечило раннее преемственность начало медико-социальной индивидуального реабилитации лечебно-реабилитационного больных, процесса с использованием современных методов восстановительного лечения. В РНЦ «ВТО» проводился контроль за соблюдением стандартов лечения, что позволило увеличить количество пролеченных больных на 44, 5 %, без увеличения коечного фонда, уменьшить среднюю длительность пребывания на койке травматологического профиля с 44 до 27 дней; увеличить оборот койки с 8,2 до 11,5. На основании проведенного научного исследования, доказана целесообразность организации на базе ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности травматологического профиля, которая функционирует в круглосуточном режиме. В состав бригады входят: врач ортопед-травматолог, врач анестезиолог-реаниматолог, 18 операционная медицинская сестра и медицинская сестра анестезистка. Бригада располагает реанимобилем, медицинским и санитарным имуществом, набором медицинской техники, медицинского инструментария, медикаментами и металлоконструкциями. В повседневном режиме бригада, по заявке диспетчера Государственного учреждения «Курганский областной центр медицины катастроф», оказывает помощь больным травматологического профиля на базе центральных районных больниц и своими силами, при необходимости, эвакуирует пациента на госпитальную базу, которой является РНЦ «ВТО». Это позволило повысить доступность специализированной травматологической помощи пациентам, находящихся на лечении в муниципальных учреждениях здравоохранения на территории Курганской области. Таким образом, уменьшилось количество этапов медицинской помощи для тяжелопострадавших с минимизацией времени от момента травмы до начала специализированной помощи. В настоящее время на базе Курганской областной детской больницы имени Красного Креста организована научно-клиническая лаборатория РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова для лечения травм у детей. Соединение потенциала, ресурсов и возможностей лечебного и научного учреждений привело к улучшению качества медицинской помощи детям Курганской области. В здравоохранении Курганской области максимально стандартизированы этапы оказания помощи, включая квалификационные требования к медицинскому персоналу, требования к оснащению, объему медицинских услуг, финансированию, в соответствии с Приказом Управления здравоохранения Курганской области № 404 от 18 июня 2007г. «О введении в действие стандарта административнотерриториальной единицы «Техника медицинская. Оснащение учреждений здравоохранения». Утверждены стандарты оснащения медицинским оборудованием и кадровым составом ЛПУ Курганской области, включая травматологические отделения, кабинеты, травматологические пункты. В результате научного исследования, усовершенствования разработанной и внедренной системы организации специализированной медицинской помощи на 19 догоспитальном и госпитальном этапах больным с переломами костей конечностей в Курганской области получены следующие результаты: с внедрением медико-экономических стандартов и контроля за их соблюдением, развитием реабилитационных услуг средний койко-день в стационаре у пострадавших с переломами костей конечностей снизился с 29 дней в 2000 г. до 22 дней в 2009 г. Средний срок амбулаторного лечения, как менее затратного вида медицинской помощи, увеличился; увеличение сроков временной нетрудоспособности у больных с переломами костей конечностей на 10 % повлекло снижение уровня первичной инвалидности с 2,5 до 1,4 случая на 10 000 взрослого населения. Выводы 1. В Курганской области, несмотря на снижение уровня травматизма с 1012,1 до 875,2 на 10000 населения, количество переломов костей верхних и нижних конечностей не имеют тенденции к снижению и в структуре травм занимают четвертое и пятое места соответственно. 2. Недостатки в организации специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами костей конечностей в 58,2 % случаев привели к совершению ошибок; социологический опрос пострадавших в дорожно- транспортных происшествиях показал, что 12,2 % они были не удовлетворены медицинской помощью на догоспитальном этапе, а каждый четвертый – качеством поликлинической помощи, результатом лечения в стационаре удовлетворены 86,8 % респондентов, после окончания лечения каждый пятый считал, что нуждается в дополнительной реабилитации. 3. Сроки временной нетрудоспособности при переломах костей конечностей за последние годы увеличились, между сроками временной нетрудоспособности и частотой первичной инвалидности наблюдается сильная обратная корреляционная связь (r = -0,7); первичная инвалидность среди жителей города меньше, чем среди жителей села и составляет 6,4 и 7,5 соответственно (на 10 000 населения); в структуре инвалидности преобладают лица с переломами нижних конечностей – 20 67,7%, применение чрескостного остеосинтеза при переломах трубчатых костей способствует снижению инвалидности. 4. В рамках разработки и внедрения технологической модели системы организации медицинской помощи больным с переломами костей конечностей на догоспитальном и госпитальном этапах в Курганской области подтверждена целесообразность уменьшения количества этапов медицинской помощи у тяжело пострадавших с минимизацией сроков от момента травмы до начала специализированной медицинской помощи. 5. Внесение в систему оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами костей конечностей новых организационных форм, основанных на результатах проведенного научного исследования, позволило снизить средние сроки лечения в круглосуточном стационаре с 29 до 22 дней и уменьшить показатель инвалидности на 10 тысяч населения с 2,5 до 1,4. Практические рекомендации 1. Система организации травматологической помощи на догоспитальном и госпитальном этапах больным с переломами костей конечностей в Курганской области может быть рекомендована и для других субъектов Российской Федерации, с таким же уровнем экономического развития при создании травматологических центров на базе областных больниц. 2. При организации медицинской помощи тяжело пострадавшим с переломами костей конечностей целесообразно уменьшение количества этапов медицинской помощи с минимизацией сроков от момента травмы до начала специализированной медицинской помощи. 3. С целью совершенствования системы оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пациентам с данной травмой, рекомендуется создание бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности травматологического профиля, которая функционирует в круглосуточном режиме. 21 4. Органам власти субъектов Российской Федерации целесообразно включить в оценку деятельности медицинской службы показатели временной нетрудоспособности и инвалидности при травмах верхних и нижних конечностей. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК 1. Марченкова Л.О. Первичная инвалидность вследствие травм в Курганской области / Л.О. Марченкова, Е.В. Серкова // Гений ортопедии. - 2008. - № 2. - С. 3134. 2. Марченкова Л.О. Субъективная оценка качества оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим автодорожную травму (по данным анкетирования) / Л.О. Марченкова, Е.В. Серкова, А.А. Серков // Травматология и ортопедия России. – 2007. - № 4. - С. 47-49. 3. Серкова Е.В. Инвалидность взрослого населения вследствие дорожнотранспортного травматизма в Курганской области / Е.В. Серкова, Л.О. Марченкова, А.А. Серков // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2009. - № 3. - С.3133. 4. Шевцов В.И. Структура травматизма и ортопедо-травматологическая помощь в Уральском федеральном округе / В.И. Шевцов, Ю.П. Солдатов, Е.В. Серкова // Мед. наука & образование Урала. – 2006. - № 3. - С. 94-96. Публикации в сборниках статей, журналах, других периодических изданиях 5. Марченкова Л.О. Первичная инвалидность от дорожно-транспортных травм у взрослого населения в Курганской области / Л.О. Марченкова, Е.В. Серкова, А.А. Серков // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении : материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. – Ч.2.– С. 850-851. - (Прил. к журн. «Вестн. Рос. военно-мед. академии»). 6. Марченкова Л.О. Травматизм и первичная инвалидность взрослого населения вследствие дорожно-транспортных происшествий / Л.О. Марченкова, 22 Е.В. Серкова, А.А. Серков // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. - Ташкент, 2008. - С. 21-22. 7. Серкова Е.В. Первичная инвалидность от травм опорно-двигательной системы в Курганской области / Е.В. Серкова // Материалы II съезда травматологовортопедов УрФО. – Курган, 2008. – С. 27-28. 8. Серкова Е.В. Временная нетрудоспособность при производственной травме у пострадавших с переломами костей конечностей / Е.В. Серкова //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф.– Душанбе: Здравоохранение Таджикистана, 2009. - № 1.- С. 272-273. 9. Серкова Е.В. Качество статистического учета при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях внешних причин в лечебно-профилактических учреждениях Курганской области / Е.В. Серкова // Актуальные проблемы здравоохранения : материалы XXXIX обл. науч.-практ. конф. врачей Курган. обл. – Курган, 2007. - С. 41-45. 10. Серкова Е.В. Первичная инвалидность при травме позвоночника и спинного мозга в Курганской области и реабилитация больных с последствиями осложненных травм / Е.В. Серкова // Ургентная нейрохирургия: XXI век : материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Курган, 2007. - С. 70-72. 11. Серкова Е.В. Показатель «хирургическая активность» в травматологии и ортопедии / Е.В. Серкова // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. – Курган, 2010. – С. 160-161. 12. Серкова Е.В. Травматизм и инвалидность в Курганской области в результате дорожно-транспортных происшествий / Е.В. Серкова, А.А. Серков //Травматология жэне ортопедия. – 2008. - № 2.- С. 28-29. 13. Серкова Е.В. Травматизм и инвалидность в Курганской области в результате дорожно-транспортных происшествий / Е.В. Серкова, А.А. Серков //Современные проблемы в травматологии и ортопедии : тез. науч.-практ. конф. Атырау (Казахстан), 2008. – С. 28-29. 23 14. Серкова Е.В. Травматизм и состояние травматолого-ортопедической службы в Курганской области в 2009 году / Е.В. Серкова, А.А. Серков, И.И.Мартель // Здравоохранение Зауралья. – 2010. - № 1. - С. 15-17. 15. Шевцов В.И. Обеспеченность населения Курганской области койками круглосуточного пребывания травматолого-ортопедического профиля и средние сроки пребывания на койке / В.И. Шевцов, Ю.П. Солдатов, Е.В. Серкова // Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи : материалы науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2007. - С. 81-82. 16. Шевцов В.И. Травматизм и состояние травматолого-ортопедической службы в Уральском федеральном округе за 2006-2008 гг. / В.И. Шевцов, Е.В.Серкова // Материалы II съезда травматологов-ортопедов УрФО. - Курган, 2008. – С. 15-17. 17. Шевцов В.И. Травматизм и травматолого-ортопедическая помощь в Уральском федеральном округе / В.И. Шевцов, Е.В. Серкова, Ю.П. Солдатов // Реабилитационные технологии XXI века : сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Саратов, 2006. - С. 130-131. Список сокращений ГУЗО Главное управление здравоохранением МУ БСМП Муниципальное учреждение Больница скорой медицинской помощи ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение МСЭ Медико-социальная экспертиза УЗО Управление здравоохранением ФГУ РНЦ Федеральное государственное учреждение Российский научный «ВТО» центр «Восстановительная травматология и ортопедия» ЦРБ Центральная районная больница 24 Серкова Елена Васильевна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЗМА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (Комплексное социально-эпидемиологическое исследование на примере Курганской области) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ________________________________________________________________
