ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»
Кафедра акушерства и гинекологии (Зав. кафедрой - д.м.н.,професор В.А.Потапов)
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ
Практические навыки для государственного экзамена
Днепропетровск
2014
1
Методические рекомендации составили:д.мед.н.,профессор Потапов В.А.
к.мед.н.,доцент Демченко Т.В.
к.мед.н.,ассистент Петулько А.П
Методические рекомендации утверджены на заседании ЦМК ГУ «ДМА МОЗ
Украины»
Протокол №______________от «_______»_________________г.
2
Наружное акушерское обследование беременных (приемы Леопольда).
С помощью пальпации живота беременной определяют части плода, его размер, положение ,
позицию, предлежание и отношение предлежащей части плода к тазу женщины. Пальпацией
определяют движение плода, можно получить приблизительные данные о количестве
околоплодных вод и состоянии матки.
Пальпация проводится по определенному плану. При наружном акушерском обследовании
беременных и рожениц последовательно используют четыре приема Леопольда.
Пальпация живота проводится в положении беременной на спине, ноги согнуты в бедренных и
коленных суставах. Врач (или акушерка) стоит (или сидит) по правую сторону от беременной
лицом к ее лицу, когда выполняются первые три приема, и лицом к ее нижним конечностям, когда
выполняется четвертый прием. Первый , второй и четвертый приемы выполняются двумя руками,
третий - одной (чаще правой) рукой.
а
б
в
г
Приемы наружного акушерского исследования беременной: а - первый, б - второй, в - третий , г четвертый приемы Леопольда
Первый прием. Ладонями обеих рук, расположенными горизонтально над дном матки, определяют
высоту стояния дна матки (т е. ее размер и соответственно срок беременности) и часть плода,
расположенную у дна матки.
Второй прием. Обе ладони перемещают с дна на боковые поверхности матки и поочерёдно то
правой, то левой рукой пальпируют части плода, обращенные к боковым стенкам матки. При
продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка плода- гладкая широкая
поверхность, с противоположного - мелкие части плода в виде небольших подвижных бугорков.
Таким образом, вторым приёмом определяют положение , позицию, вид плода.
3
Третий прием. Одной рукой, обычно правой, лежащей немного выше от лобка , охватывают
предлежащую часть плода, после чего осторожно делают движения этой рукой вправо и влево.
Голова плода прощупывается как плотная шарообразная часть, которая имеет четкие контуры.
Если голова плода еще не установилась во вход в малый таз, она легко перемещается, баллотирует
между остальными пальцами При тазовом предлежании определяется объемная мягковатая часть,
она не круглая по форме и не способна баллотировать. При поперечном и косом положении плода
предлежащая часть не прощупывается.Итак , третьим приемом определяется характер
предлежащей части плода и уровень стояния ее относительно входа в малый таз.
Четвертый прием является дополнением и продолжением третьего, служит он для определения
характера предлежащей части и уровня ее стоянии ко входу в малый таз.
Тот , кто проводит исследование , становится по правую строну, лицом к нижним конечностям
беременной, обе руки кладет ладонями вниз на боковые отделы нижнего сегмента
пальпирует доступные участки предлежащей части плоди, стремясь
матки и
проникнуть кончиками
пальцев между предлежащей частью и боковыми отделами входи в малый таз.
Четвертым приемом удается определить степень вставления головки плода в малый таз. Если
голова стоит высоко и двигается над входом в малый таз, концы пальцев обеих рук можно почти
целиком подвести под головку Если голова опустилась во вход в малый таз
, соединить концы
пальцев между головкой и входом в таз не удается. Если выполнять сколбзящие движения
по
вставленной головке (кисти рук при этом расходятся над головкой), -головка располагается малым
| сегментом во входе в малый таз , а если руки сходятся над ней –большим
сегментом во входе в
малый таз; если головка значительно опустилась в полость таза ,то
над входом в него
прощупывается только основание головки плода
Оценка состоянии плода .
Сердцебиение плода прослушивается акушерским стетоскопом
беременности
с начала второй половины
и с каждым следующим месяцем беременности становится более четким. Тоны
сердца плода двойные и ритмичные, в среднем частота 110-170в мин, не совпадают с пульсом
беременной. Тоны сердца плода лучше прослушиваются с той стороны живота, к которому
обращена спинка плода, и ближе к его голове.
При головном (теменном и затылочном ) предлежании сердцебиение плода выслушивается ниже
от поперечной линии (пупка), при тазовом - выше от этой линии по левую сторону или по правую
4
сторону, в зависимости от позиции (при первой-слева, при второй-справа). При переднем виде
сердцебиения выслушивается ближе на 2 поперечных пальца к вертикальной линии, при заднем более латерально (кнаружи), приблизительно на 4-5 поперечных пальцев от вертикальной линии.
При поперечном положении сердцебиение плода выслушивается на поперечной линии (на уровне
пупка: слева- при первой позиции, справа- при второй позиции)
При многоплодной беременности тоны сердца плодов
выслушиваются обычно над двумя
отдаленными один от другого отдела матки .Во время родов по мере опускания предлежащей
части в полость малого таза сердцебиении лучше выслушивается ближе к лобку , почти по
средней линии живота. Шум пуповины всегда совпадает с сердцебиением плода, а маточный шум
- с пульсом матери.
Точки выслушивания наиболее громких тонов сердца плода при разных его предлежаниях
1— головное предлежание, первая позиция, передний вид;
2— головное предлежание, первая позиция, задний вид;
3— головное предлежание,вторая позиция, передний вид;
4 - головное предлежание,вторая позиция, задний вид;
5– тазовое предлежание,п ервая позиция, передний вид:
6- тазовое предлежание, первая позиция, задний вид;
7- тазовое предлежание , вторая позиция, передний вид;
8-тазовое предлежание, вторая позиция, задний вид
Аускультация сердечной деятельности (с 20 недель беременности ) - определение частоты
сердечных сокращений плода за одну минуту :
5
Физиологический норматив - 110-170 уд / мин
Частота сердечных сокращений более 170 уд / мин и менее 110 уд / мин свидетельствует о
дистрессе плода.
Биофизический профиль плода ( БПП ) ( с 30 недель беременности) - оценивается сумма баллов
отдельных биофизических параметров (дыхательные движения плода , тонус плода , двигательная
активность плода , реактивность сердечной деятельности плода на нестрессовый тест ( НСТ ) ,
объем околоплодных вод cочетает нестрессовый тест с индексом амниотической жидкости.
Критерии оценки биофизических параметров (Vintzileos A., 1983)
Параметры
2 балла
5
1 балл
акцелераций
и 2-4
0 баллов
акцелерации
более амплитудой не амплитудой не менее
менее
15
уд/мин, 15
уд/мин,
Нестрессовый продолжительностью продолжительностью
тест
не
менее
15с, не
связанных
менее
15с,
с связанных
с
1 акцелерация или их
отсутствие за 20 мин
наблюдения
движением плода, за движением плода, за
20 мин наблюдения
20 мин наблюдения
Не менее 1 -эпизода Не менее 1 эпизода ДДП
Дыхательные ДДП
ДДП
про- продолжительностью
движения
продолжительностью должительн остью от менее 30 с или их
плода
60 с и более за 30 30 до 60 с за 30 мин отсутствие за 30 мин
мин набпю-дения
Двигательная
активность
плода
Не
менее
генерализованных
наблюдения
31
наблюдения
или
2
генерализованных
движений плода за движении плода за
30 мни наблюдения
30 мин наблюдения
Отсутствие
генерализован
ых
движений
1 эпизод и более Не менее 1 эпизода
Тонус плода
разгибания
с разгибания
с
возвратом
в возвратом
в
сгибательное
сгибательное
положение
положение
либо
и конечностей,
либо
позвоночника
Конечности
в
разгибательном
положении
6
конечностей
за
30 позвоночника за 30
мин наблюдения
Воды
Объем
околоплодных
вод
определяются
мин наблюдения
Тесное
четко
расположение
в Вертикальный
матке, вертикальный диаметр свободного
диаметр свободного участка вод более 1,
участка вод 2 см и но менее 2 см
мелких частей плода,
вертикальный
диаметр свободного
участка вод менее 1
более
см
Расположение
Степень
зрелости
плаценты
0, I и II степени
зрелости
плаценты на задней
стенке
затрудняющее
матки,
ее
III степень зрелости
плаценты
исследование
Аускультация сердечной деятельности плода проводится при каждом посещении врачаакушера-гинеколога или акушерки.
При определении частоты сердечных сокращений более 170 уд / мин и менее 110 уд / мин, что
свидетельствует о дистресс плода, есть потребность в проведении оценки биофизического
модифицированного или расширенного биопрофиля плода.
Кардиотокография
Кардиотокография – синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных
сокращений на протяжении 10-15 минут. При наличии патологических параметров ЧСС, которые
свидетельствуют об угрожающем состоянии плода, предлагается вести непрерывную запись КТГ
на протяжении всего периода родов.
7
Кардиотокография – синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных
сокращений на протяжении 10-15 минут. При наличии патологических параметров ЧСС, которые
свидетельствуют об угрожающем состоянии плода, предлагается вести непрерывную запись КТГ
на протяжении всего периода родов.
При оценке КТГ в антенатальный период учитываются следующие данные:
- базальный ритм (норма: от 110 до 170 ударов/мин.);
- частота осцилляций 3-6 цикл. /мин. (волнообразный тип);
- вариабельность (норма: 10-25 ударов/мин.);
- наличие акцелераций – связанное с сокращением матки или движениями плода увеличение ЧЧС
на 15 ударов/мин. и более, продолжительностью > 15 сек.;
- наличие любых децелераций – эпизоды урежения ЧСС плода.
Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов предложена (W.Fischerи
соавт., 1976) балльная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты сердечных
сокращения (БЧСС), амплитуды осцилляций, частоты осцилляций, акцелераций и децелераций.
Оценка «0» баллов отражает выраженные признаки страдания плода, «1» балл – начальные
признаки, «2» балла – нормальные параметры. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие
нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов расценивают как норму, 5-7 баллов – как
предпатологическое состояние (легкий дистресс плода), указывающее на необходимость
дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше – патологическое состояние
(тяжелый дистресс плода).Появление на КТГ только тахикардии или брадикардии (без других
изменений ЧСС – монотонности, децелераций), как правило, не ухудшает прогноз для плода.
8
«Система оценки КТГ в антенальном периоде»
Баллы
№
Исследуемый
параметр
«0»
1
2
БЧСС, уд/мин
Амплитуда
осцилляции
«1»
<100 или >180
<5
100-119
«2»
или
161-180
120-160
5-9 или 25
10-25
3-6
>6
Частота
3
осцилляции в <3
1 мин
периодические
Число
4
акцелераций
или
0
спорадические
за 30 мин
спорадические
>5
(1-4)
повторяющиеся вариабельные
5
Децелерации
поздние
или или
выраженные
единичные
вариабельные
поздние
0
1-4
отсутствуют
или ранние
Число
6
шевелений
плода за 30
>5
мин
Стойкая монотонность ритма, в особенности в сочетании с тахикардией, появлением поздних и
вариабельных децелераций с высокой вероятностью свидетельствует о дистрессе плода.
Оценка результатов КТГ в родах и тактика ведения родов
9
Показатель
Оценка состояния
Градация
плода
Рекомендации
I период родов
нормокардия
Базальная
частота
110-170
удовлетворительная
171-180
допустимая
>180
дистресс
109-100
допустимая
<100
дистресс
Наблюдение
мониторинг
ЧСС
тахикардия
сердечных
кесарево
сечение
сокращений,
(уд. /мин.)
мониторинг
ЧСС
брадикардия
волнообразная 10-25
удовлетворительная
сужена
5-9
допустимая
3-4
допустимая
Вариабельность,
(уд. /мин.)
кесарево
сечение
Наблюдение
мониторинг
ЧСС
мониторинг
ЧСС
монотонная
2
менее
и
дистресс
отсутств. удовлетворительная
Децелерации
(амплитуда,
ранние
уд. /мин.)
поздние
<50
допустимая
>50
дистресс
отсутств. удовлетворительная
кесарево
сечение
наблюдение
мониторинг
ЧСС
кесарево
сечение
наблюдение
10
<30
допустимая
>30
дистресс
отсутств. удовлетворительная
вариабельные
<50
допустимая
>50
дистресс
мониторинг
ЧСС
кесарево
сечение
наблюдение
мониторинг
ЧСС
кесарево
сечение
II период родов
нормокардия
Базальная
частота
110-170
удовлетворительная наблюдение
171-190
допустимая
>190
дистресс
109-90
допустимая
<90
дистресс
волнообразная
10-25
удовлетворительная наблюдение
сужена
5-9
допустимая
3-4
допустимая
2 и менее
дистресс
мониторинг
ЧСС
тахикардия
сердечных
экстракция
плода
сокращений,
(уд. /мин.)
мониторинг
ЧСС
брадикардия
Вариабельность,
(уд. /мин.)
монотонная
экстракция
плода
мониторинг
ЧСС
мониторинг
ЧСС
экстракция
11
плода
ранние
отсутств.
удовлетворительная наблюдение
<60
допустимая
>60
дистресс
отсутств.
удовлетворительная наблюдение
<45
допустимая
>45
дистресс
отсутств.
удовлетворительная наблюдение
<60
допустимая
>60
дистресс
Децелерации
(амплитуда,
поздние
уд. /мин.)
вариабельные
мониторинг
ЧСС
экстракция
плода
мониторинг
ЧСС
экстракция
плода
мониторинг
ЧСС
экстракция
плода
12
III. Функциональная характеристика таза в родах.
Измерение таза беременных. Во время беременности необходимо тщательно исследовать таз.
Измерение его проводится тазомером.
В практике пользуются наружными измерениями большого таза, по размерам которого можно
судить о величине малого таза.
К обязательным измерениям таза во время беременности и родов относят определение тазомером
наружных размеров таза:
13
1,2,3
4
Distantia spinarum(2) - расстояние между наружными точками остей (spinae iliaca anterior superior).
Для нормального тазу этот размер равняется 25-26 см.
Distantia cristarum(1) - расстояние между самыми отдалёнными точками гребней подвздошных
костей. Размер - 28-29 см.
Distantia trochanterica(3) - расстояние между вертлужными впадиными бедренных костей при
сведенных нижних конечностях. Точки эти легко определить за видными даже у полных женщин
ямками на месте больших вертелов из-за того, что подкожная фасция здесь плотно срастается с
костью. Размер - 31-32 см.
Наружная конъюгата(4) - conjugate externa - расстояние между серединой верхнего края лобкового
симфиза и ямкой, образованной на спине между остистым отростком V поясничного и I
крестцовым позвонком. При нормальном тазу этот размер равняется 20-21 см
Особенно важное значение имеет определение наружной конъюгаты, поскольку по ее величине
можно судить о величине истинной конъюгаты. Разность между величинами наружной и
истинной конъюгаты зависит от толщины костей крестца и лобкового симфиза и равняется
приблизительно 9 см.
14
Измерение индекса Соловьева
Узкий таз.
В современном акушерстве различают анатомически и клинически узкий таз. Если понятие
"анатомически узкий таз" включает анатомические особенности таза такие как уменьшение его
размеров, разных деформаций, а понятие "клинически узкий таз" является несоответствие между
размерами предлежащей части плода и тазом женщины.
Анатомически узким тазом считают таз, один или все размеры которого уменьшены не меньше
чем на 1-1,5 см. Различают узкий таз без изменения формы (без деформации) и с изменением
формы (с деформацией). К частым формам узкого таза принадлежат:
1. Обще равномерно суженый таз. (22-25-28-17 см).
2. Простой плоский таз (25-28-31-17 см)
3. Плоскорахитический таз (26-26-31-17 см).
4. Поперечно суженый (анкилотичный) таз (24-26-29-20 см).
5. Общесуженный плоский таз (23-26-29-16 см).
Классификация анатомически узкого таза по степени сужения.
В зависимости от величины истиной конъюгаты различают четыре степени сужения таза;
I степень - истинная конъюгата -11-9 см.
II степень - истинная конъюгата - 9-7 см.
III степень сужения - истинная конъюгата - 7-5 см.
15
IV степень сужения - истинная конъюгата меньше , чем 5 см.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА
Диагностика клинически узкого таза возможна только с наступлением родов и особенно после
обхождения околоплодных вод (особенно преждевременного или раннего), когда появляется
возможность оценить не только известные размеры таза, а и условия, которые могут повлиять на
завершение родов Во время постановки диагноза клинически узкого таза рекомендуется такой
порядок обследования роженицы:
1. Подробное изучение анамнеза.
2. Уточнение размеров таза, его формы и степени сужения путем наружного и внутреннего
измерений таза с использованием дополнительных исследовательских приемов .
3. Тщательное наружное акушерское обследование, особенно во время выполнения третьего и
четвертого наружных приемов Леопольда.
4.
Определение длины и ориентировочной массы тела плода, величины головки, толщины
костей черепа.
5.
.Определение соотношения между размерами головки плода и таза женщины приемами
Вастена и Цангемейстера, а также если головка не продвигается , при симптомов прижатия
мочевого пузыря и симптомов угрожающего разрыва матки.
Признак Вастена
I.
Определяется только в случае фиксированной головки, хорошей родовой деятельности,
когда плодного пузыря уже нет, а шейка матки раскрылась не менее чем на 7 см.
II.
Акушер кладет обе руки параллельно, одну на лоне, другой прижимает головку к мысу
крестца. Сравнивая высоту обеих рук, акушер устанавливает соответствие между тазом и
головкой плода.
16
а. Ладонь, которая лежит на головке, находится ниже ладони, расположенной на лоне "отрицательный признак" - свидетельствует о соответствии размеров головки плода и размеров
таза роженицы.
в. Обе ладони находятся на одном уровне - свидетельствует о сомнительном соответствии, с.
Ладонь, которая лежит на головке, находится выше ладони, которая размещена на лоне "положительный признак" - размеры головки плода не соответствуют размерам таза роженицы
Прием Цангемейстера
Акушер сначала измеряет тазомером наружную конъюгату, потом, не шевеля задней браншью
тазомера, переднюю браншу ставит на наиболее выступающую над симфизом точку окружности
головки. Если размер Цангемейстера будет больше размера наружной конъюгаты, это значит, что
размеры головки не соответствует размерам таза .
IV.
Гинекологическое обследование
Основные (обязательный) методы гинекологическое исследование Осмотр наружных половых
органов лучше всего проводить на гинекологическом кресле. Начинают осмотр от лобкового
бугра. Отмечают его форму, состояние подкожной жировой клетчатки, характер волосного
покрова (горизонтальная граница волосного покрова над лобковым бугром характерная черта
женского типа , если волосяной покров поднимается по белой линии к пупку - это мужской тип,
характерный для инфантильного или интерсексуального типов конституции женщин).
Обращают внимание на внутренние поверхности бедер (гиперемия, пигментация, опрелость,
экзема и др.). Потом осматривают большие и малые половые губы (размер, наличие отека, язв,
опухолей, кондиломатозных разрастаний, степень смыкания половой щели).
17
Дальше разводят пальцами половые губы и осматривают вход во влагалище: внутреннюю
поверхность больших и малых половых губ (цвет, состояние слизистой оболочки, пигментация,
язвы); девственную плеву (целостность, форму, характер разрывов); отверстия выводных протоков
больших желез преддверия (бартолиновых желез) - характер секрета, припухлость и покраснения
вокруг
отверстия;
клитор
(размер,
форма,
аномалии
строения);
наружное
отверстие
мочеиспускательное канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер
выделений); обходные мочевыводящие протоки (наличие воспаления ) и заднюю спайку губ
(разрывы, рубцы). Параллельно определяют наличие признаков инфантилизма (узкая половая
щель, большие половые губы не прикрывают малые , высокая или корытообразная промежность).
Чтобы определить наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки, надо предложить
больной натужиться или покашлять.
После осмотра входа во влагалище обследуют кожу наружных половых органов: определяют
окраску (бледность, гиперемия, цианоз), наличие признаков воспаления (отек, гиперемия, язвы),
кондилом, варикозного расширения вен и др.
Исследование с помощью влагалищных зеркал. После осмотра наружных половых органов
проводят исследование с помощью зеркал. Такая очередность исследования более рациональна,
поскольку предыдущее пальцевое исследование может изменить характер влагалищных
выделений (возможная примесь крови) и вид воспалительных процессов, эрозий, полипов
вследствие травматизации.Осмотр влагалища и шейки матки проводят с помощью влагалищных
зеркал. Применяют несколько моделей зеркал: цилиндрические (или круглые ), створчатые,
ложковидные и др.Широко применяются створчатые самофиксирующиеся зеркала типа зеркал
18
Куско, Треля. Во время пользования ими не нужно помощников и с их помощью можно не только
осмотреть стенки влагалища и шейку матки, а и провести некоторые лечебные процедуры и
операции.
Принцип строения створчатых самофиксирующиеся зеркал состоит в том, что во время действия
винтом их створки раздвигаются. Свободные концы створок зеркал Куско раздвигаются больше ,
чем винт , влагалище широко растягивается возле шейки матки, в то время как створки зеркал
Треля находятся все время параллельно, что оказывает содействие равномерному растягиванию
влагалища.
Створчатые зеркала вводятся во влагалище в сомкнутом виде косо относительно половой щели.
Продвинув зеркало к половине, возвращают его винтовой частью вниз, одновременно
просовывают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась
между раздвинутыми концами створок. С помощью винта фиксируют нужную степень
расширения влагалища.
Ложковидные и пластинчатые зеркала удобнее при необходимости полного обзора шейки матки и
стенок влагалища, а также во время выполнения операций во влагалище
Сначала вводят ложковидное (нижнее) зеркало, оттянув назад промежность, потом параллельно
ему - плоское (переднее) зеркало ("подъемник"), с помощью которого поднимают вверх переднюю
стенку влагалища. В случае необходимости для большего доступа к шейке матки вводят такие же
самые плоские пластинчатые зеркала параллельно боковым стенкам влагалища .
Исследованием с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер
складчастости и цвет слизистой оболочки, язвы, разрастание , опухоли и др. ), свод и шейку матки
(размер и форму - цилиндрическая, коническая; форму наружного зева - у женщин, которые не
рожали, - круглая, у женщин, которые рожали, - в виде поперечной щели, разные патологические
состояния - разрывы, эрозии эпителия , выворот слизистой оболочки, опухоли и др.), а также
характер влагалищных выделений.
Влагалищное (внутреннее) исследование .Исследования с помощью введенных во влагалище
пальцев называется влагалищным (внутренним ). Чаще вводят пальцы правой руки. Некоторые
авторы рекомендуют вводить во влагалище пальцы левой руки, чтобы извне пальпировать правой
рукой. Правильнее исследовать той рукой, которой удобнее.
19
1.Маточная труба
2.Матка
3.Яичник.
Приступая к исследованию, врач становится между раздвинутыми бедрами больной, которая
лежит на гинекологическом кресле. Большим и указательным пальцами левой руки раздвигают
большие половые губы. Вытянутые указательный и средний пальцы правой руки осторожно
вводят во влагалище, мизинец и безымянный палец прижимают к ладони, а их тыльную сторону
упирают в промежность; большой палец оттянут кверху, к лобковому бугру. В случае узкого
влагалища (гипоплазия, женщины, которые не рожали, возрастная атрофия и др. ) влагалищное
исследование проводится только указательным пальцем.
Внутреннее исследование надо проводить осторожно, не причиняя боли, обращая внимание на
чувствительность, ширину влагалища и упругость ее стенок. Наиболее чувствительными местами
являются клитор и передняя стенка влагалища в области уретры, поэтому при введении пальцы
должны скользить по задней стенке влагалища. Следует избегать соприкосновения большого
пальца с оболочкой клитора и мочеиспускательного канала.
Влагалищное исследование проводят по следующему плану.
1.
Исследование наружных половых органов: а) определяют ширину отверстия влагалища (у
женщин, которые живут половой жизнью , в отверстие влагалища свободно входят два пальца ; в
случае стеноза влагалища, гипоплазии и других патологических явлений пальцы входят тяжело
или их введение вызывает боль при растяжении входа во влагалище); б) прощупывают большие
железы, преддверья влагалища (воспаление , киста и др. ), при этом обращают внимание на
наружное отверстие протоков желез (характер секрета ); в) определяют состояние промежности и
мышц тазового дна путем надавливания на мышцы со стороны влагалища и прощупывания их
20
между внутренними и наружными пальцами (гипотрофия, растяжение , разрывы мышц тазового
дна и др. );
г) осматривают наружное отверстие мочеиспускательного канала и прощупывают сам канал,
который идет по ходу передней стенки влагалища в виде тяжа толщиной с мизинец (уплотнение ,
утолщение , болезненность), легким массажем выдавливают и осматривают выделение из
мочеиспускательного канала и парауретральных малых желез (скениевых ходов).
2. Исследование влагалища (длина, ширина, растяжение , складчатость слизистой оболочки,
степень увлажнения, наличие патологических процессов: рубцы, стеноз, перегородки,
инфильтраты, опухоли и др.).
Обследуют своды влагалища: степень развития (глубина, симметрия, сглаживание , выпячивания,
уплотнение ). Во время патологических процессов в тазовой брюшине, клетчатке, а иногда и во
время воспалительных изменений в матке, придатках матки свод влагалища болезненные ,
ригидные, уплощенные или выпяченные. В случае старческой атрофии и гипоплазии свод
укорачивается и уплощается.
3. Исследование влагалищной части шейки матки: определяют форму (цилиндрическая,
коническая, деформированная); размер (нормальная, гипопластическая, гипертрофированная);
нарушение целости (старые разрывы, выворот слизистой оболочки, язвы, эрозии и др. ) форму зева
(точечный, щелеподобный),его проходимость и плотность стенок,( закрытый размягченный,
пропускает палец и.т.д ); консистенцию шейки (плотная, размягченная склерозированная ,
неравномерность консистенции на разных участках шейки и.т.д. ): положение шейки матки
относительно проводящей оси таза (соответственно проводящей оси таза, смещена назад, вперед,
вправо, влево и др. ); опухоли (миоматозный узел, папиллома, рак и др )
Бимануальное комбинированное влагалищно
- брюшностеночное исследование является
основным видом гинекологического исследование, поскольку дает возможность выявить
положение, размер, форму матки, определить состояние придатков, тазовой брюшины и клетчатки
Бимануальное исследование является продолжением влагалищного внутреннего исследования,
только оно проводится уже не одной (внутренней) рукой, а при участии второй (наружной) руки,
которая размещается на передний брюшной стенке над лобковым бугром
21
Во время бимануального исследования следует проводить прощупывание органов и тканей не
кончиками пальцев, а по возможности всей ладонной поверхностью исследующих (внутренних и
наружных) пальцев.
Исследование обычно начинают с матки Пальцы вводят в передний свод влагалища, шейку
отклоняют назад. Наружной рукой брюшная стенка глубоко вдипливпвтся внутрь по направлению
к пальцам, которые находятся во влагалище При этом тело метки как бы "насаживается" на
внутренние пальцы.
Если тело матки отклонено назад, то пальцы внутренней руки риімещают не в переднем , а в
заднем своде влагалища, а пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении к крестцу
Во время исследования матки необходимо определить ев ралмпры форму, консистенцию,
положение, болезненность и подвижность.
Размер матки. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7 10 см, у женщины, которая не
рожала, несколько меньше, чем у женщины, которая рожала Уменьшение размеров матки
возможно в случае инфантильности, атрофии в климактерический период и в менопаузе.
Увеличение матки наблюдается при опухолях (миома) во время беременности.
Форма матки в норме грушевидная, немного уплощенная кпереди назад Во время беременности
матка шаровидная, в случае опухолей - неправильной формы
Консистенция матки в норме тугоэластична, во время беременности размягчена, в случае миомы уплотненная. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гематометры
и пиометры.
Положение матки (наклон - versio, изгиб - flexio, смещение по горизонтальной оси - positio, по
вертикальной оси - elevatio, prolapsus, descensus) имеет большое значение
В норме матка размещена в центре малого таза Дно ее находится ня уровне входа в малый таз,
отверстие - на уровне шейки (наружный зев) спинальной линии Шейки и тело матки образуют
угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка немного наклонена вперед
Положение матки
изменяется во время изменения положения туловища, в случае переполнении мочевого пузыря и
прямой кишки При наличии опухолей в области придатков матка смещается и противоположную
сторону, при воспалительных процессах - в сторону воспаления В некоторых случаях дно матки
отклонено кзади.
22
Болезненность матки во время пальпации отмечается только в случае патологических
процесов.Подвижность матки. В норме, особенно у женщин, которые рожали, матки имскн
достаточную подвижность При расслаблении связочного аппарата подвижность ее становимо
чрезмерной и происходит опущение и выпадание матки Ограниченная подвижность определяется
в случае инфильтратов околоматочной клетчатки, сращение матки с опухолями и др
После исследования матки приступают к пальпации придатков (яичников и маточных труб).
Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую
стороны. Для этого внутреннюю руку переводят в боковую часть своди, и наружную - в
соответствующую сторону таза на уровень дна матки Между пальцами, которые сходятся,
прощупываются маточные трубы или яичники Неизмененные маточные трубы тонкие и мягкие ,
они обычно не прощупываются
Иногда определяется тонкий плотный круглый шнурок, болезненный и чувствительный во время
пальпации, или узловатые утолщения в участке рогов матки и в перешейке маточной трубы
(сальпингит, узловатый сальпингит). Сактосальпинкс прощупывается в виде продолговатого
образования, которое расширяется в сторону воронки маточной трубы и имеет значительную
подвижность. Пиосальпинкс чаще менее подвижный или фиксированный спайками.
Нередко в случае патологических процессов положение маточных труб изменяется, они могут
быть припаяны спайками впереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне.
Яичники хорошо прощупываются в виде тела миндалевидной формы размером 3X4 см, довольно
подвижные и чувствительные,
Сдавливание яичников во время исследования служит причиной чувствительной реакции, которая
при хорошей подвижности не свидетельствует о наличии воспалительного процесса . Яичники
обычно увеличиваются перед овуляцией и во время беременности. Во время климакса,
продолжительной аменореи яичники значительно уменьшаются.
При наличии больших воспалительных процессов прощупать яичник и маточную трубу отдельно
чаще не возможно: определяется болезненный конгломерат
После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизмененные связки матки обычно не
определяются. Круглые связки можно пропальпировать во время беременности и в случае миомы.
При этом связки пальпируются в виде тяжей, что идут от краев матки к внутреннему отверстию
пахового канала.
23
Крестцово-маточные связки прощупываются после перенесенного параметрита (инфильтрация и
рубцовые изменения ). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне
перешейка назад, к крестцу, Крестцово-маточные связки лучше определяются во время
исследования через прямую кишку.
Околоматочная клетчатка и серозная оболочка пальпируются только при наличии в них
инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.
V. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Число баллов
Показатель
0
Частота
2
Менее 100
100-140
Сердечные
сердцебиения, тоны
уд/мин
1
отсутствуют
Поверхностное
или
затрудненное,
Дыхание
Отсутствует слабый
Регулярное
крик, дыхание,
судорожные
громкий
крик
вздохи,
периоды апноэ
Мышечный
Вялый,
тонус
атония
Частичное
Сгибание
сгибание
конечностей
конечностей,
удовлетворительное,
сниженный
активные движения,
тонус
тонус хороший
Слабое
Рефлекторная
Реакция
движение,
возбудимость
отсутствует
появление
гримасы
Резкое отдергивание
конечности,
на
громкий крик
24
лице
Тело розового
Цвет кожных
покровов
Синюшный
цвета,
кисти
или
рук и ступни
бледный
синюшны,
Кожные
покровы
розового цвета
цианоз лица
Оценку состояния новорожденного по шкале Апгар обычно проводят через 1 и 5 мин после
рождения. Число баллов указывает на степень гипоксии у новорожденного и необходимость
проведения активной реанимации новорожденного. По мнению автора, через 5 мин оценивают
результат и перспективность дальнейших реанимационных мероприятий, которые следует
начинать при первичном осмотре, при сумме 6 баллов или меньше. При оценке 7-10 баллов
состояние считается нормальным.
Впоследствии Апгар добавила к этой шкале еще один признак — время, необходимое для
установления нормального дыхания. Под этим подразумевается период, прошедший от момента
рождения ребенка до начала регулярного установившегося дыхания. В норме он составляет менее
60 с. Этот период увеличивается при угнетении дыхания лекарственными препаратами или
вследствие гипоксии.
В повседневной клинической практике по-прежнему выделяют три условные степени тяжести
асфиксии, руководствуясь в основном суммой баллов по шкале Апгар: легкая асфиксия (6-7
баллов), среднетяжелая (4-5 баллов) и тяжелая (ниже 4 баллов).
Состоянием апноэ у новорожденных считают отсутствие дыхания в течение 20 с или более или
периоды отсутствия дыхания, сопровождающиеся цианозом и (или) брадикардией. ЧСС менее 100
уд/мин считается характерным симптомом асфиксии новорожденного и показателем к
проведению мероприятий, устраняющих дыхательную недостаточность.
V.
Первичный осмотр новорожденного
25
При условии удовлетворительного состояния новорожденного (ребенок доношенный, чистые окол
оплодные
воды, ребенок дышит или кричит, имеет розовый цвет
кожи и удовлетворительный мышечный тонус) ребенок
выкладывается на живот матери, проводится
обсушивание сухой пеленкой, накрывается другой сухой пеленкой, осуществляется клемирование
пуповины через одну минуту и пересечение пуповины.
При
необходимости проводится удаление слизи из ротовой
полости грушей или электроотсосом. Одевается шапочка, носки. В течение нахождения ребенка на
животе матери осуществляют наблюдение за ее
жизненно важными функциями. Дальше ребенок
выкладывается
на
грудь матери и накрывается вместе сматерью одеялом для обеспечения условий "тепловой
цепочки". Контакт "кожа к коже" приводит к реализации сосательного рефлекса, но не менее, чем
через
30минут. После этого проводится обработка пуповины,ребенок свободно пеленается и находится
совместно с матерью до перевода родильницы в
отделение совместного пребывания матери и
ребенка. Новорожденный к моменту перевода матери из родильного зала не выносится.
Оценку состояния новорожденного
по шкале Апгар
осуществляют на 1-й и 5-
й минутах, а также обеспечивается поддержание температуры тела ребенка.
26
В течение первых 30 минуты новорожденному измеряют
температуру тела и записывают в карту развития
новорожденного.
Профилактику офтальмии всем новорожденным в
течение 1-го
часа жизни проводят с применением 0,5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мази в
соответствии с инструкцией применения.
Через 2 часа
после рождения (по завершению контакта"кожа
к
коже") акушерка переводит ребенка на согретый столик и производит обработку и клемирование
пуповины на 0,3-0,5 см от пупочного кольца,не используя антисептики и антибиотики. Во время
пересечения и клеммирования
пуповины необходимо четко
придерживаться основных принципов:
1) тщательная мойка рук;
2) использования только стерильных инструментов и
перчаток;
3) использование
чистой одежды ребенка;
4) не накрывать пуповинный остаток, пупочную ранку
Врач
педиатр-неонатолог
перед
подгузниками;
переводом ребенка и матери в
палату общего пребывания осуществляет первичный
врачебный осмотр новорожденного и записывает данные
После этого акушерка (медицинская сестра) проводит
в карту развития новорожденного.
измерение роста, окружности
грудной клетки,взвешивание, одевает ребенку чистые ползунки,распашонку, шапочку, носки, вар
ежки. Ребенок вместе с
матерью накрывается одеялом и переводится в палату
пребывания с соблюдением условий тепловой
совместного
цепочки.
При осуществлении медицинского ухода за ребенком,который родился путем операции кесаревог
27
о сечения,ребенок послеизвлечения передается врачем-акушеринекологом акушерке (медицинской сестре) в
стерильную предварительно подогретую сухую пеленку.Врач-педиатрнеонатолог осуществляет первичную
оценку состояния новорожденного. Акушерка кладет
ребенка на
столик с подогревом под лампу
лучевого тепла. Проводит обсушивания новорожденного
сухой
стерильной предварительно подогретой пеленкой,после чего пеленка выбрасывается, одевает ребе
нку
чистые шапочку и носки, осуществляет клеммирование
пуповины, свободно пеленает
и укрывает одеялом.Ребенок
находится под наблюдением медицинской сестры.В случае проведения операции кесарева сечение
с
применением эпидуральной анестезии контакт "
кожа
коже" осуществляется в палате совместного
к
пребывания
при условии удовлетворительного состояния
матери.При наличии условий осуществляется контакт "
кожа
коже" ребенка с отцом. Первое прикладывание к груди,последующие кормления по
к
требованию
новорожденного.
Десять шагов тепловой цепочки:
1) Теплый родовая комната (операционная) [B].
Помещение должно быть чистым и теплым, без сквозняков из открытых окон, дверей и
кондиционеров (вентиляторов). Оптимальной (безопасной) для матери и ребенка считается
температура окружающей среды 25°-28°С.Все необходимое для согревания ребенка (пеленки,
шапочка, носки, распашонки, ползунки, одеяло) надо подготовить и подогреть заранее.
2) Немедленное обсушивание ребенка [B].
Сразу после рождения (до пересечения пуповины) акушерка должна обсушить тело и голову
ребенка стерильными, сухими, предварительно подогретыми пеленками.
Выложить ребенка на живот матери и закончить обсушивание. Влажные пеленки нужно
отложить, одеть на ребенка чистые шапочку и носки и накрыть чистой сухой предварительно
подогретой пеленкой
3) Контакт "кожа к коже" [С].
Контакт " кожа к коже " предотвращает потери тепла и способствует колонизации организма
ребенка флорой матери. На груди матери ребенок накрывается чистой предварительно подогретой
пеленкой и совместной с матерью одеялом и находится там до перевода в палату совместного
пребывания не менее 2 часов.
С целью контроля соблюдения мер тепловой цепочки первое измерение температуры тела
новорожденного осуществляется через 30 минут после рождения в Аксилярный участке
электронным термометром.
28
4) Грудное вскармливание [A].
Грудное вскармливание нужно начинать как можно раньше в течение первого часа после
рождения, когда ребенок проявляет признаки готовности к началу кормления и находится с
матерью в контакте "кожа к коже". Не надо заставлять ребенка начинать первое кормление, если
она не проявляет этих признаков.
5) Отложить взвешивания и купания. [B].
Купание и взвешивание новорожденного сразу после рождения приводит к потерям тепла
(21), поэтому эти процедуры нужно отложить. Кровь, меконий частично удаляются из кожи
новорожденного при обсушивании после родов. Остатки родовой смазки не удаляется у ребенка.
Первое купание целесообразно осуществлять дома.Взвешивание и антропометрию ребенка
необходимо проводить после осуществления контакта " кожа к коже " перед переводом в палату
совместного пребывания.
6) Правильно одеть и завернуть ребенка [А].
Тугое пеленание вредно для новорожденного, так как уменьшает эффективность
поддержания тепла ребенком, ограничивает движения ребенка, ограничивает дыхательные
движения.
В связи с этим ребенка необходимо одеть в чистые теплые ползунки, рубашечку, шапочку,
носки и накрыть теплым одеялом.
7) Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка [A]
При отсутствии противопоказаний новорожденный ребенок должен круглосуточно
находиться вместе с матерью в одном помещении. Совместное пребывание матери и ребенка
обеспечивает кормление по требованию, профилактику гипотермии и профилактику
внутрибольничной инфекции.
8) Транспортировка в теплых условиях [B]
Если ребенка надо транспортировать в другое отделение, (палату) медицинские работники
обязаны обеспечить поддержку и контроль температуры тела для предотвращения возникновения
гипотермии. В палату совместного пребывания новорожденный должен транспортироваться
вместе с матерью.
При рождении ребенка путем кесарева сечения, новорожденный транспортируется в кувезе
или в детской кроватке, покрытый теплым одеялом.
9) Реанимация в теплых условиях.
Новорожденный ребенок с асфиксией не может производить достаточное количество тепла,
в связи с чем повышается риск возникновения гипотермии. Поэтому важно обеспечить проведение
реанимационных мероприятий в теплых условиях.
10) Повышение уровня подготовки и знаний.
Все медицинские работники должны иметь соответствующую подготовку и навыки из
принципов соблюдения тепловой цепочки.
Члены семьи информируются медицинскими работниками о важности поддержания
нормальной температуры тела ребенка.
ПРИЗНАКИ
НОРМАЛЬНЫЕ ГРАНИЦЫ
Частота сердцебиения
100-160 в мин.
29
Частота дыхания
30-60 в мин.
Цвет кожи
Розовый, отсутствует центральный цианоз
Движения
Активные
Мышечный тонус
Удовлетворительный
Температура новорожденного
36,5-37,5 С
30
Литература
1. Акушерство:Учебник/Венцковский Б.М.-К.:Медицина,2010 .
2. Акушерство та гінекологія у 4-х т. Підручник/За ред..В.М.Запорожана.К.:Медицина,2013.
3. Акушерство и гинекология в 2-х книгах:Учебник/ЗапорожанВ.Н.-К.:Здоровье,2001.
4.Акушерство:Підручник/Степанківська Г.К.,Михайленко О.Т.-К.:Здоров’я,2000.
5.Гинекология: Учебник/Венцковский В.М.-К.:Медицина,2011 .
6. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 27.12.2006 № 900»Дистрес плода при
вагітності та під час пологів».
7. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 15.12.2003 №582.Клінічний протокол
«Ведення нормальних пологів».
8. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 08.06.2007 № 312»Первинна реанімація і
після реанімаційна допомога новонародженим».
9. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 27.12.2011.№ 977.Клінічний протокол з
акушерської допомоги «Кесарів розтин».
31
Министерство охраны здоровья Украины
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»
Практично-ориентированный государственный экзамен
Протокол №
Проведения и оценка второй части комплексного экзамена
ФИО студента ________________________________
Факультет ______________________________________ Десяток _________
Дата _______________________
Акушерство и гинекология
№ Типовые задачи и умения оцениваются баллами «5»,
Оценка-балл
«4», «3», «2», «1», «0»
Тради ECTS
цион.
1
Наружное акушерское исследование,
прийомы Леопольда
2 Измерение размеров таза, определение истинной
конъюгаты. Определение понятия анатомически узкий
таз, клинически узкий таз.
3 Оценка серцебиения плода.
4 Определение состояния новорожденного по шкале
Апгар
5 Первичный осмотр новорожденного.
6 Гинекологическое
обследование
(зеркальное,
бимануальное, ректальное, ректовагинальное)
7 Ситуационная задача № 1
8 Ситуационная задача № 2
9 Ситуационная задача № 3
10 Ситуационная задача № 4
ОБЩАЯ ОЦЕНКА
Председатель ГЭК ___________________________
(подпись)
Экзаменаторы ___________________________________________________
(Ф.И.О.)
32
33