министерство здравоохранения республики башкортостан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
ПРИКАЗ
от 9 декабря 2004 г. N 916-Д
О ВНЕДРЕНИИ НОВЫХ ФОРМ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В
УЧРЕЖДЕНИЯХ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ
В целях совершенствования оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам,
в том числе лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в
виде набора социальных услуг, и во исполнение Приказов Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания
первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора
социальных услуг", N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на
санаторно-курортное лечение", N 257 "О внесении дополнений в Приказ Минздрава
России от 23 августа 1999 года N 328 "О рациональном назначении лекарственных
средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными
учреждениями (организациями)" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму "Талон амбулаторного пациента" N 025-12/у (приложение 1).
1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного
пациента" (приложение 2).
2. Внедрить с 1 января 2005 года в учреждениях здравоохранения Республики
Башкортостан учетные формы, утвержденные Приказами Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255 <*>, N 256, N 257.
-----------------------------<*> Учетная форма "Талон амбулаторного пациента" N 025-12/у и Инструкция по ее
заполнению на территории Республики Башкортостан принимаются в адаптированном
виде, утвержденном данным Приказом.
3. Руководителям органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения
Республики Башкортостан:
3.1. Назначить приказом по учреждению ответственных лиц из числа заместителей и
организовать проведение инструктажа сотрудников по ведению новых учетных форм с
последующим принятием зачета.
3.2. Обеспечить учреждение количеством бланков учетных форм, достаточным для
работы в течение 1 месяца.
3.3. Расходы по изготовлению бланков возмещать за счет средств ОМС в установленном
порядке.
3.4. Обеспечить осуществление мониторинга предоставляемой медицинской помощи
гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
3.5. Представить в МИАЦ в срок до 20 декабря 2004 года информацию о готовности к
работе с новыми учетными формами (приложение 3).
4. Директору МИАЦ Мустафиной Г.Х. обеспечить сбор и представление в МЗ РБ
информации о готовности ЛПУ к работе с новыми учетными формами в срок до 22
декабря 2004 года.
5. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя министра Шакирова В.Ф.
Министр
Ф.Б.ШАМИГУЛОВ
Приложение 1
к Приказу Министерства
здравоохранения РБ
от 9 декабря 2004 г. N 916-Д
Медицинская документация
Форма N 025-12/у
___________________________
Наименование учреждения
ТАЛОН
АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
N медицинской карты ____________
---------------------T--T--T--T--T--T--T--------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--------------------------------------------------------------¬
¦1. Дата
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СНИЛС<1>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------+--+--+--+--+--+--+--T--T--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------------------------------------------------------------+
¦2. Код пациента<2> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Код категории льготы¦
¦ ¦ ¦
¦
+-------------T------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------------------+-+--+--+--------------------------------------------------------------------------------------+
¦4. ФИО
¦
¦
+-------------+-------------T------------T---------------------------------------------------------------------------------------------------------T--T-T--T--T--T--T--T--+
¦5. Пол:
¦ 1 - муж;
¦ 2 - жен; ¦
Дата рождения:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+--+-+--+--+--+--+--+--+
¦6. Документ, удостов. личность (название, серия и номер)<3>:
¦
+---------------------------T--T--T------T--T--T--T--T--T--T--T--T----------T---------------------------------------------------------------------------------------------+
¦7. Страховой полис: серия ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кем выдан:
¦
¦
+---------------------------+--+--+------+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------------------------------------------------------------------------------------------+
¦
(название
территории, на которой расположена страховая организация)
¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Название страховой организации
¦
+-------------------------------------------------------------------T--T--T-T--T--T--T--------------------------------T---------------------------------------------------+
¦8. Адрес регистрации по месту жительства<3>: 8.1. Почтовый индекс ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦8.2. Республика (край, область) ¦
¦
+-------------------------------------------------------------------+--+--+-+--+--+--+--------------------------------+---------------------------------------------------+
¦8.3. Город (район)
8.4. Населенный пункт (район
города)
8.5. Тип нас. пункта
¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦8.6. Улица
8.7. Номер дома
8.8. Корпус
дома
8.8а. Буква дома
8.9. Номер квартиры
¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦9. Житель:
1 - город;
2 - село;
¦
+----------------------------------------------T-----------T---------------T---------------------------T-------------------------T----------------------------------------+
¦10. Социальный статус, 1 - дошкольник;
¦
¦3 - работает
¦6 - пенсионер;
¦7 - военнослужащий
¦
¦
¦
занятость
1.1 - организованный ¦2 - учится ¦4 - не работает ¦
¦
¦
¦
¦
1.2 - неорганизованный¦
¦5 - БОМЖ
¦
¦
¦
¦
+----------------------------------------------+-----------+---------------+---------------------------+-------------------------+----------------------------------------+
¦11. Инвалидность:
1 - I группа; 2 - II группа; 3 - III группа; 4 ребенок-инвалид; 5 - инвалид с детства; 6 - установлена впервые в жизни; 7 снята
¦
+-------------------T----T---------T--------T--------------------T------------T---------------T---------------T--------------T----------------T---------------------------+
¦12. Вид оплаты:
¦
¦ 1 - ОМС;¦
¦ 2 - платные услуги;¦
¦ 3 - ДМС;
¦ 4 - бюджет;
¦
¦ 5 - другое
¦
¦
+-------------------+----+---T--T--+--T--T--+--------------------+------------+---------------+---------------+--------------+----------------+---------------------------+
¦13. Специалист:
¦код
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ф.И.О.:
¦
+-------------------+---T----+--+--+--+--+--+---------------------------------T------------------------------------------------T------------------------------------------+
¦14. Место обслуживания:¦1 - поликлиника;¦ 2 - на дому,
в т.ч. 2.1. актив;¦ 3 - стационар,
в т.ч. 3.1. - в приемный покой¦
¦
+-----------------------+----------------+----------------T---------------T---+------------------------T-----------------------+------------------¬
¦
¦15. Цель посещения:
¦1 - заболевание;¦ 2 - профосмотр;¦ 3 - патронаж; ¦ 4
- диспансерное наблюдение;¦ 5 - реабилитация;
¦ 6 - другое
¦
¦
+-----------------------+----------------+----------------+---------------+----------------------------+-----------------------+------------------¦
¦16. Результат обращения: а. 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 динамическое наблюдение; 4 - ухудшение; 5 - смерть
¦
¦
б. Направлен на госпитализацию: 1 - в
круглосуточный стационар; 2 - в дневной стационар; 3 - на консультацию, в
т.ч. 3.1. - в др. ЛПУ
¦
¦
в. Оформление документации: 1 - справка; 2 санаторно-курортная карта; 3 - посыльный лист на МСЭК; 4 - другое
¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------T----------------------------------------T-------T---------------------T------------------------------------------T--------------------------------¬
¦ 17. Дата посещения ¦
Код медицинской услуги
¦ УКЛ ¦18.
Дата посещения
¦ Код медицинской услуги (посещения, МЭС) ¦
УКЛ
¦
¦
¦
(посещения, МЭС)<4>
¦
¦
¦
¦
¦
+----------------------+----------------------------------------+-------+---------------------+------------------------------------------+--------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+----------------------+----------------------------------------+-------+---------------------+------------------------------------------+--------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+----------------------+----------------------------------------+-------+---------------------+------------------------------------------+--------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+----------------------+----------------------------------------+-------+---------------------+------------------------------------------+--------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+----------------------+----------------------------------------+-------+---------------------+------------------------------------------+--------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+----------------------+----------------------------------------+-------+---------------------+------------------------------------------+--------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+----------------------+----------------------------------------+-------+---------------------+------------------------------------------+--------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+----------------------+-----T--T--T--T--T--T--T----------------+-------+---------------------+------------------------------------------+--------------------------------+
¦18. Диагноз предварительный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦код МКБ-10
L--+--+--+--+--+--¦
+--------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Дата регистрации предварительного диагноза: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------------------T--+--+--+--+--+--+--+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦19. Диагноз заключительный Код МКБ-10
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--T----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Дата регистрации заключительного диагноза
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+--------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦20. Характер основного заболевания: 1 - острое или хроническое впервые в
жизни установленное (+);
2 - диагноз установлен в предыдущем году или
ранее (-)
¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦21. Диспансерный учет: 1 - состоит,
2 - взят,
3 - снят
¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Причина снятия:
1 - выздоровление;
2 - переезд;
3 - перевод;
4 - смерть;
5 - прочее (отказ)
¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная; 2.1. - в
т.ч. автодорожная; 3 - сельскохозяйственная; 4 - прочие
¦
¦
- непроизводственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 транспортная, 8.1. - в т.ч. автодорожная; 9 - школьная; 10 - спортивная; 11 прочие
¦
+-------------------------------------T--T--T--T--T--T--T-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦23. Диагноз сопутствующий код МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦24. Характер сопутствующего заболевания: 1 - острое или хроническое впервые
в жизни установленное (+);
2 - диагноз установлен в предыдущем году или
ранее (-)
¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦25. Диспансерный учет: 1 - состоит,
2 - взят,
3 - снят
¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Причина снятия:
1 - выздоровление;
2 - переезд;
3 - перевод;
4 - смерть;
5 - прочее (отказ)
¦
+---------------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T---------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦26. Осложнения основного заболевания
Код МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Характер осложнения: 1 - острое или хроническое впервые в жизни
установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)
¦
+------------------------------------------------------T--T--T--T--T--T--T-------------------------T--T--T--T--T--T--T----------------------------------------------------+
¦27. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦; 2
- продлен; 3 - закрыт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+-------------------------+--+--+--+--+--+--+----------------------------------------------------+
¦27а. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - аборт;
5 - отпуск по берем. и родам; 6 - санаторно-курортн. лечение
¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦27б. По уходу: 1 - муж;
2 - жен;
полных лет (возраст лица, получившего лист в/н)
¦
+-----------------------------------------------T------T---------------------------------------------------T------T-------------------------------------------------------+
¦28. Рецептурный бланк серия и N , дата выписки:¦28.1 ¦
¦28.5 ¦
¦
¦
+------+---------------------------------------------------+------+-------------------------------------------------------+
¦
¦28.2 ¦
¦28.6 ¦
¦
¦
+------+---------------------------------------------------+------+-------------------------------------------------------+
¦
¦28.3 ¦
¦28.7 ¦
¦
¦
+------+---------------------------------------------------+------+-------------------------------------------------------+
¦
¦28.4 ¦
¦28.8 ¦
¦
L-----------------------------------------------+------+---------------------------------------------------+------+--------------------------------------------------------
Подпись специалиста _____________
------------------------------<1> - страховой номер индивидуального лицевого счета;
<2> - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ;
<3> - заполняется в соответствии со справочниками программного комплекса
"Поликлиника";
<4> - при оплате по посещению проставляется код посещения.
Приложение 2
Утверждена
Приказом Министерства
здравоохранения РБ
от 9 декабря 2004 г. N 916-Д
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025-12/У
"ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"
Талон амбулаторного пациента (далее - Талон) заполняется в лечебно-профилактических
учреждениях (подразделениях), осуществляющих врачебный амбулаторный прием, при
финансировании по посещению, при наличии средств вычислительной техники и
использовании прикладной программы "Поликлиника".
Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется.
В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача, заболевании, травме,
диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.
При использовании "Талона амбулаторного пациента" отменяются:
- "Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза" (ф.
025-2у);
- "Талон на прием к врачу" (ф. 025-4у-88);
- "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" (025-9/у-96).
Посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в
карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения,
постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).
Посещения, сделанные в течение дня больным к одному и тому же врачу, учитываются
как одно посещение.
Учету подлежат следующие посещения:
- врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный
прием
(терапевтов,
педиатров,
хирургов,
акушеров-гинекологов,
урологов,
отоларингологов и т.д., включая заведующего отделения);
- психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по
числу больных, занимающихся в группе);
- врачей здравпунктов, цеховых терапевтов, акушеров-гинекологов и других, ведущих
прием в здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема;
- врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные для
амбулаторного приема дни, при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения
(районные больницы, участковые больницы и амбулатории, фельдшерско-акушерские
пункты);
- посещения больным или родственником больного для повторной выписки рецепта
(онкопатология, сахарный диабет и др.);
- врачей-инфекционистов, проводящих подворные обходы во время вспышки
инфекционных заболеваний, осмотры контактных в очаге (семье) инфекционного
заболевания;
- консультации амбулаторных больных врачами стационара;
- случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не
подлежащим госпитализации;
- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре.
Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах,
профилактические осмотры населения, включая периодические осмотры рабочих
промышленных предприятий, работников детских, коммунальных и других учреждений,
включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах
поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях), при наличии
соответствующей записи о проведенной работе в Медицинской карте амбулаторного
больного (ф. N 025/у-04), Истории развития ребенка (ф. N 112/у), Медицинской карте
ребенка (ф. N 026/у).
Не подлежат учету как посещения врачей:
- случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой и
неотложной медицинской помощи;
- обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.;
- случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культуры, учебноспортивных мероприятиях;
- консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями (КЭК);
- посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов).
Примечание. Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются
только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной
карте, контроля в процессе лечения и после окончания назначенного курса лечения
(лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры).
Порядок заполнения
Данные о пациенте (пункты 1 - 10) заполняются в регистратуре при соответствующей
организации работы лечебного учреждения, либо с помощью программного средства,
либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Прочие данные (пункты 11 - 28) заполняются врачом в лечебно-диагностическом
подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция
контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует
правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и
т.д.
В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (ф. N
025/у-04) или истории развития ребенка (учетная форма N 112/у).
Пункт 1 - дата посещения указывается в формате "число, месяц, год" шестизначным
числом. Например: 11.08.04.
Далее вписывается страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в
пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре
лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных
услуг.
Пункт 2 - "код пациента" (не является обязательным для заполнения) - указывается
идентификационный номер пациента, принятый в ЛПУ. В качестве кода пациента может
быть использован номер амбулаторной карты, социальный номер и др.
Пункт 3 - указывается код категории льготы в соответствии с классификатором категорий
льгот <*> (Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора
социальных услуг). В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.
Например, если гражданин имеет 2 категорию льготы, запись должна иметь следующий
вид: 002.
Пункт 4 - фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.
Пункт 5 - пол пациента указывается путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Дата рождения пациента указывается в формате "число, месяц, год" восьмизначным
числом. Например: 07.04.2002.
Пункт 6 - регистрируются название, серия, номер документа, удостоверяющего личность
пациента (для детей - документ родителя, опекуна).
Пункт 7 - заполняется серия, номер, кем выдан страховой полис (название филиала
РФОМС); адрес страховой организации вписывается для инотерриториальных граждан
(застрахованных за пределами Республики Башкортостан).
Пункт 8 - фиксируется полный адрес регистрации по месту жительства в соответствии с
документом, удостоверяющим личность.
Пункт 9 - признак "житель города, села" отмечается в соответствии с административным
делением территории субъекта РФ.
Пункт 10 - социальный статус отмечается в соответствующей позиции. Позиция
"пенсионер" (код 6) отмечается только для неработающих пенсионеров.
Пункты 6, 7, 8, 9, 10 заполняются при первом или разовом обращении пациента в лечебнопрофилактическое учреждение либо при изменении данных.
Пункт 11 - инвалидность, впервые установленная в этом году, указывается в
соответствующей позиции.
Пункт 12 - в соответствующей позиции указывается вид оплаты случая оказания
медицинской помощи. Отмечается только один из указанных пунктов.
Пункт 13 - указывается код специальности (таблица 1) и фамилия, имя, отчество
специалиста, к которому обратился пациент.
Таблица 1
----------------------T-----------------------------------------------¬
¦ Код специальности ¦
Наименование приема
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
Уровень ЦРБ
¦
+---------------------T-----------------------------------------------+
¦
500
¦Терапевтический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
501
¦Пульмонологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
502
¦Кардиологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
503
¦Ревматологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
504
¦Гастроэнтерологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
505
¦Нефрологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
506
¦Гематологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
507
¦Аллергологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
508
¦Эндокринологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
509
¦Неврологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
510
¦Хирургический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
513
¦Проктологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
514
¦Травматологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
515
¦Ортопедический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
516
¦Нейрохирургический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
517
¦Отоларингологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
518
¦Офтальмологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
519
¦Прием челюстно-лицевого хирурга - ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
520
¦Урологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
521
¦Онкологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
522
¦Гинекологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
523
¦Прием сердечно-сосудистого хирурга - ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
525
¦Ангиохирургический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
531
¦Педиатрический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
534
¦Прием детского эндокринолога - ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
536
¦Прием детского хирурга - ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
556
¦Прием детского онколога - ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
565
¦Дерматологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
566
¦Прием врача общей практики - ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
567
¦Прием клинического фармаколога - ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
568
¦Гериатрический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
569
¦Прием сурдолога-отоларинголога - ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
570
¦Инфекционный прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
571
¦Терапевтический подростковый прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
581
¦Неонатологический прием ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
Уровень ГБ
¦
+---------------------T-----------------------------------------------+
¦
600
¦Терапевтический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
601
¦Пульмонологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
602
¦Кардиологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
603
¦Ревматологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
604
¦Гастроэнтерологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
605
¦Нефрологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
606
¦Гематологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
607
¦Аллергологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
608
¦Эндокринологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
609
¦Неврологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
610
¦Хирургический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
613
¦Проктологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
614
¦Травматологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
615
¦Ортопедический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
616
¦Нейрохирургический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
617
¦Отоларингологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
618
¦Офтальмологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
619
¦Прием челюстно-лицевого хирурга - ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
620
¦Урологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
621
¦Онкологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
622
¦Гинекологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
623
¦Прием сердечно-сосудистого хирурга - ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
625
¦Ангиохирургический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
631
¦Педиатрический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
634
¦Прием детского эндокринолога - ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
636
¦Прием детского хирурга - ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
656
¦Прием детского онколога - ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
665
¦Дерматологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
666
¦Прием врача общей практики - ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
667
¦Прием клинического фармаколога - ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
668
¦Гериатрический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
669
¦Прием сурдолога-отоларинголога - ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
670
¦Инфекционный прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
671
¦Терапевтический подростковый прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
681
¦Неонатологический прием ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
ЦРБ (бюджет)
¦
+---------------------T-----------------------------------------------+
¦
500Б
¦Прием физиотерапевта ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
501Б
¦Прием врача по лечебной физкультуре ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
502Б
¦Прием врача по спортивной медицине ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
503Б
¦Прием радиолога ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
504Б
¦Прием фтизиатра ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
505Б
¦Прием психиатра ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
506Б
¦Прием детского психиатра ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
507Б
¦Прием подросткового психиатра ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
508Б
¦Прием нарколога ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
509Б
¦Прием психотерапевта ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
510Б
¦Прием сексолога ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
511Б
¦Прием венеролога ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
512Б
¦Прием генетика ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
513Б
¦Прием профпатолога ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
514Б
¦Прием врача-интерна ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
515Б
¦Прием врача здравпункта ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
516Б
¦Прием врача ушного протезирования ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
517Б
¦Прием врача глазного протезирования ЦРБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
ГБ (бюджет)
¦
+---------------------T-----------------------------------------------+
¦
600Б
¦Прием физиотерапевта ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
601Б
¦Прием врача по лечебной физкультуре ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
602Б
¦Прием врача по спортивной медицине ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
603Б
¦Прием радиолога ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
604Б
¦Прием фтизиатра ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
605Б
¦Прием психиатра ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
606Б
¦Прием детского психиатра ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
607Б
¦Прием подросткового психиатра ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
608Б
¦Прием нарколога ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
609Б
¦Прием психотерапевта ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
610Б
¦Прием сексолога ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
611Б
¦Прием венеролога ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
612Б
¦Прием генетика ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
613Б
¦Прием профпатолога ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
614Б
¦Прием врача-интерна ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
615Б
¦Прием врача здравпункта ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
616Б
¦Прием врача ушного протезирования ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
617Б
¦Прием врача глазного протезирования ГБ
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
Республиканский (бюджет)
¦
+---------------------T-----------------------------------------------+
¦
800Б
¦Прием физиотерапевта респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
801Б
¦Прием врача по лечебной физкультуре респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
802Б
¦Прием врача по спортивной медицине респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
803Б
¦Прием радиолога респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
804Б
¦Прием фтизиатра респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
805Б
¦Прием психиатра респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
806Б
¦Прием детского психиатра респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
807Б
¦Прием подросткового психиатра респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
808Б
¦Прием нарколога респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
809Б
¦Прием психотерапевта респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
810Б
¦Прием сексолога респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
811Б
¦Прием венеролога респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
812Б
¦Прием генетика респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
813Б
¦Прием профпатолога респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
814Б
¦Прием интерна респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
815Б
¦Прием врача здравпункта респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
816Б
¦Прием врача ушного протезирования респ.
¦
+---------------------+-----------------------------------------------+
¦
817Б
¦Прием врача глазного протезирования респ.
¦
L---------------------+------------------------------------------------
Пункт 14 - отмечается в соответствующей позиции место обслуживания пациента,
указывается только один из предлагаемых кодов.
К посещениям врачей, ведущих прием в поликлинике, относятся:
- посещения специалистов в поликлинике, в т.ч. ведущих только консультативный прием;
- прием специалистов при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения,
организации (в т.ч. военкомат);
- посещения родственником больного для повторной выписки рецепта или другой
документации;
- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре.
К посещениям врачей на дому относятся:
- посещения врачей больных на дому при вызове и активные посещения врачей больных и
контингента, находящегося на диспансерном учете, или при проведении прививок;
- посещения врачей, проводящих подворные обходы во время вспышки инфекционных
заболеваний, осмотры контактных в очаге инфекционного заболевания.
К посещениям врачей, ведущих прием в стационаре, относятся:
- консультации врачами стационара амбулаторных больных;
- случаи оказания медицинской помощи в приемном отделении стационара больным, не
подлежащим госпитализации.
Пункт 15 - цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции.
Указывается только один из предлагаемых кодов.
К посещениям по поводу заболеваний следует относить:
- посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание;
- посещения для лечения;
- посещения диспансерным контингентом в период обострения;
- посещения больными в связи с оформлением на МСЭК, санаторно-курортной карты;
- посещения при открытии и закрытии листа нетрудоспособности;
- посещения с целью получения справки о болезни ребенка;
- посещения при направлении на аборт и после аборта по медицинским показаниям;
- посещения по поводу патологии беременности;
- посещения с целью проведения мини-аборта в поликлинике при подтверждении
беременности ультразвуковой диагностикой;
- консультации у специалистов (по направлению врачей для исключения или
подтверждения той или иной патологии), даже если врач при этом не находит никакого
заболевания по своей специальности.
К посещениям с профилактической целью следует относить:
- посещения по поводу осмотров при поступлении на работу, учебу, в дошкольное
учреждение, при направлении в учреждения отдыха; периодических осмотров
подлежащего контингента; осмотров населения при проведении ежегодной
диспансеризации: осмотров при решении вопроса о проведении профилактических
прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не будет выявлено заболеваний);
- посещения беременными при нормальной беременности; посещения женщинами,
обратившимися за направлением на медицинский аборт; назначение противозачаточных
средств (в т.ч. введение и удаление ВМС) и т.д.;
- работа врачей призывных комиссий, подворные обходы врачей-инфекционистов во
время вспышки инфекционных заболеваний;
- посещения при проведении плановой иммунизации и наблюдении за пациентом,
находившимся в контакте с инфекционным больным.
"Патронаж" - посещение здоровых детей первого года жизни, беременных и родильниц.
"Диспансерное наблюдение" - отмечается при проведении диспансерного приема.
"Реабилитация" - долечивание больных после стационарного лечения (например,
послеоперационных больных).
Пункт 16 - "результаты обращения" отмечаются в соответствующих позициях только при
последнем посещении больного по данному поводу; если больной будет продолжать
лечение в следующем месяце, данный пункт не заполняется. Необходимо учесть, что в
подпункте б) кодом "3" означается случай направления пациента на консультацию внутри
ЛПУ.
Пункт 17 - вписывается код медицинской услуги в соответствии с классификатором
медицинских услуг. Если учет медицинской помощи ведется по медицинскому
экономическому стандарту (МЭС), то записывается код МЭС и УКЛ (уровень качества
лечения). Если учет ведется по посещениям - указывается код посещения (таблица 2),
графа УКЛ не заполняется.
В случае оплаты медицинских услуг по посещениям, в целях экономии времени один
Талон может быть заполнен не на каждое посещение, а на несколько посещений в
следующих случаях:
1. Прием по всем указанным посещениям осуществляется одним и тем же врачом - пункт
13.
2. Цель посещений остается неизменной - пункт 15 (в пункте 14 допускается чередование
места обслуживания, так как форма N 039 формируется на основании типа обращения).
3. Талон попадает на компьютерную обработку до конца месяца (следовательно, все
посещения учитываются в ежемесячном отчете).
Таблица 2
----------------T-----------------T--------------------------T--------------¬
¦ Код посещения ¦ Тип обращения ¦ Наименование посещения ¦ Вид посещения
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦
1
¦
2
¦
3
¦
4
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 801
¦Амбулаторное
¦Лечебно-диагностическое
¦Первичное
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 802
¦Амбулаторное
¦Лечебно-диагностическое
¦Повторное
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 803
¦Амбулаторное
¦Констатация смерти
¦Первичное
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 804
¦Амбулаторное
¦Диспансерное
¦Первичное
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 805
¦Амбулаторное
¦Профилактическое
¦Первичное
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 806
¦Амбулаторное
¦Прочее (справки и т.д.)
¦Первичное
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 807
¦На дому
¦Лечебно-диагностическое
¦Первичное
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 808
¦На дому
¦Лечебно-диагностическое
¦Повторное
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 809
¦На дому
¦Констатация смерти
¦Первичное
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 810
¦На дому
¦Диспансерное
¦Первичное
¦
+---------------+-----------------+--------------------------+--------------+
¦xxx 811
¦На дому
¦Профилактическое
¦Первичное
¦
L---------------+-----------------+--------------------------+---------------
Пункт 18 - вписывается предварительный диагноз, являющийся причиной данного
обращения, и его код в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го
пересмотра (МКБ-10). Дата регистрации предварительного диагноза записывается
шестизначным числом.
Пункт 19 - вписывается заключительный (уточненный) диагноз, по поводу которого
проводилось обследование и лечение пациента, с указанием кода диагноза в соответствии
с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Дата регистрации
заключительного диагноза записывается шестизначным числом.
Для формирования реестра пункт 19 должен быть заполнен в каждом "Талоне
амбулаторного пациента".
Данные пунктов 19, 20, 21, 23, 24, 25, 26 необходимы для формирования статистической
отчетной формы N 12, в которой регистрируются все острые заболевания и состояния
независимо от кратности их возникновения; а хронические заболевания регистрируются
один раз в год (автоматизированная обработка позволит выбрать данное заболевание по
первой дате обращения).
Диагнозы, выставленные пациентам на различных профилактических и целевых
медицинских осмотрах, следует рассматривать как предварительные, с последующим их
уточнением на амбулаторном лечебно-диагностическом приеме. При обращении граждан,
получающих медицинские услуги не по поводу заболеваний, необходимо указать причину
обращения (коды Z00 - Z29 по МКБ-10) в пункте 19, а в пункте 20 обвести цифру "1".
Пункт 20 - если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное
хроническое основное заболевание, то отмечается пункт (1), в остальных случаях - пункт
(2).
Пункт 21 - заполняется на пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу
основного диагноза.
Пункт 22 - заполняется на пациента, получившего травму. На основании этого пункта
заполняется статистическая отчетная форма N 57 "Сведения о травмах, отравлениях и
некоторых других воздействиях внешних причин". Отмечается только одна позиция из
приведенного на 2-х строках перечня, определяющего вид травмы: в верхней строке производственная, в нижней строке - непроизводственная.
Пункт 23 - вписываются сопутствующие диагнозы и их коды в соответствии с
Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).
Пункт 24 - если заболевание острое или впервые в жизни выявленное хроническое
сопутствующее заболевание, то отмечается пункт (1), в остальных случаях - пункт (2).
Пункт 25 - заполняется на пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу
сопутствующего заболевания.
Пункт 26 - вписываются осложнения основного заболевания и их коды в соответствии с
Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).
Пункт 27 - "Документ временной нетрудоспособности" заполняется путем обведения в
кружок соответствующих пунктов: (1) - в случае выдачи (открыт), (2) - в случае
продления, (3) - в случае закрытия документа временной нетрудоспособности. Даты
открытия и закрытия документа временной нетрудоспособности записываются
шестизначным числом.
Датой открытия документа временной нетрудоспособности по данному случаю является
дата открытия первичного документа временной нетрудоспособности, в каком бы
учреждении здравоохранения он не был выдан.
Датой закрытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю является дата
закрытия последнего документа временной нетрудоспособности в случае выписки
пациента на работу, перевода на инвалидность или смерти.
В число дней нетрудоспособности включается суммарное число календарных дней из всех
документов нетрудоспособности по данному случаю, независимо от того, какими
учреждениями они были выданы (при закрытии последнего документа
нетрудоспособности).
Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном
учреждении, то следует одновременно отметить пункт 1 - "открыт", а рядом записать дату
открытия документа временной нетрудоспособности.
Пункт 27а - указывается причина выдачи документа временной нетрудоспособности
отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 27б - заполняется в случае закрытия листка временной нетрудоспособности по
уходу за больным. Отмечаются данные лица, осуществляющего уход за пациентом
(получавшего листок нетрудоспособности по уходу) - обвести кружочком один из кодов
(1) или (2), обозначающие мужской или женский пол и в поле "полных лет" указать
возраст лица, получившего листок временной нетрудоспособности.
Пункт 28 - заполняется при выписке пациенту рецептов на льготное лекарственное
обеспечение.
----------T--------------------------------------------------------------¬
¦
Код
¦
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение
¦
¦
¦
набора социальных услуг
¦
+---------+--------------------------------------------------------------+
¦
1
¦
2
¦
+---------+--------------------------------------------------------------+
¦
001
¦Инвалиды войны
¦
+---------+--------------------------------------------------------------+
¦
002
¦Участники войны
¦
+---------+--------------------------------------------------------------+
¦
003
¦Ветераны боевых действий
¦
+---------+--------------------------------------------------------------+
¦
004
¦Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях,¦
¦
¦учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав¦
¦
¦действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября¦
¦
¦1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие,
награжденные¦
¦
¦орденами или медалями СССР за службу в указанный период
¦
+---------+--------------------------------------------------------------+
¦
005
¦Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
¦
+---------+--------------------------------------------------------------+
¦
006
¦Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на¦
¦
¦строительстве оборонительных сооружений, военно-морских
баз,¦
¦
¦аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ¦
¦
¦действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на¦
¦
¦прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также¦
¦
¦члены экипажей судов транспортного флота, интернированных
в¦
¦
¦начале ВОВ в портах других государств
¦
+---------+--------------------------------------------------------------+
¦
007
¦Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ¦
¦
¦и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из¦
¦
¦числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных¦
¦
¦команд местной ПВО, а также члены семей погибших
работников¦
¦
¦госпиталей и больниц города Ленинграда
¦
+---------+--------------------------------------------------------------+
¦
008
¦Инвалиды (по общему заболеванию)
¦
+---------+--------------------------------------------------------------+
¦
009
¦Дети-инвалиды
¦
L---------+---------------------------------------------------------------
Приложение 3
к Приказу Министерства
здравоохранения РБ
от 9 декабря 2004 г. N 916-Д
ИНФОРМАЦИЯ
ЛПУ О ГОТОВНОСТИ К РАБОТЕ С НОВЫМИ УЧЕТНЫМИ ФОРМАМИ
(представляется в МИАЦ факс 22-64-04, e-mail: miac@bashnet.ru)
----------------------------T----------------------------¬
¦Дата принятия зачета
у¦
¦
¦сотрудников
¦
¦
+---------------------------+----------------------------+
¦Наличие
необходимого¦
¦
¦количества бланков учетных¦
¦
¦форм (да, нет)
¦
¦
L---------------------------+-----------------------------
Руководитель ЛПУ
(подпись)