З А Я В Л Е Н И Е

В ООО «БИН Страхование»
от _____________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование гражданской ответственности
медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей
Прошу заключить Договор страхования гражданской ответственности оценщиков на основании «Правил
страхования гражданской ответственности медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей» ООО «БИН
Страхование» с учетом сведений, указанных в настоящем заявлении.
Выбранное отметить 
1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ
Наименование организации
Юридический адрес
Фактический адрес
ИНН
Телефон
E-mail
Банковские реквизиты
ОГРН
Факс
2. СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Специализация
стационар
скорая медицинская помощь
медицинского учреждения
поликлиника
иное _______________
Направление оказываемых
медицинских услуг
Направление оказываемых
медицинских услуг
Профиль оказываемых услуг
многопрофильное
специализированное
многопрофильное
специализированное
хирургия
стоматология
гинекология
иное________________
за 12 месяцев до момента подачи заявления
Совокупный годовой объем
оказанных услуг
предполагаемое на период страхования
за 12 месяцев до момента подачи заявления
Количество амбулаторных
больных
предполагаемое на период страхования
за 12 месяцев до момента подачи заявления
Количество обслуженных
клиентов
предполагаемое на период страхования
Увольняли ли Вы кого-либо из работников, или собираетесь уволить за
небрежные действия, ошибки, упущения, нечестность, преднамеренные действия?
Оговаривается ли Вами в договорах с клиентами Ваша ответственность?
3. СВЕДЕНИЯ О РАБОТНИКАХ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
№
Ф.И.О. работника
Профессия
да
нет
да
нет
Стаж работы
1
4. УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ
Срок страхования
Страховая сумма
Дополнительные условия
5. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Наличие предъявленных к
да;
Страхователю (работникам
нет;
Страхователя) исков и/или претензий Если «да», то укажите:
о возмещении вреда, причиненного в кем _______________________________________________________
процессе осуществления
дата причинения убытков ____________________________________
медицинской деятельности в течение дата предъявления требования ________________________________
последних 5 лет
причина убытков ___________________________________________
размер причиненных убытков _________________________________
сумма выплаченного возмещения ______________________________
Наличие обстоятельств, касающихся
деятельности Страхователя, которые
могут стать источниками требований
третьих лиц о возмещении убытков
да;
нет;
Если «да», то укажите:
___________________________________________________________
Наличие действующих договоров
страхования ответственности
медицинский учреждений и
частнопрактикующих врачей,
заключенные Страхователем с
другими страховыми компаниями
да;
нет;
Если «да», укажите:
наименование страховой компании _____________________________
дату окончания договора страхования ___________________________
Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. О
правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих
существенное значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков от
его наступления, предупрежден.
Страхователь:
М.П.
______________________(
(подпись)
)
расшифровка подписи
__________________
дата
2