РЕКОНСТРУКЦИЯ ЦЕПИ СЛУХОВЫХ КОСТОЧЕК

РЕКОНСТРУКЦИЯ ЦЕПИ СЛУХОВЫХ КОСТОЧЕК ТИТАНОВЫМИ ПРОТЕЗАМИ
В.В. Вишняков
Кафедра оториноларингологии (зав. каф. – проф. В.В.Вишняков) МГМСУ
Впервые протезы слуховых косточек из титана стали использовать в отохирургии с 1990
года. Титан считается превосходным материалом для реконструкции цепи слуховых косточек,
потому что он биосовместим, биостабилен и имеет низкую ферромагнитность. Кроме того,
титан легкий и ригидный металл и эти свойства делают его хорошим проводником звука. Нами
титановые протезы среднего уха применяются с 2001 года и ранее уже были опубликованы
успешные результаты.
Целью нашей работы было исследование эффективности применения протезов из
титана для пластики дефектов цепи слуховых косточек при хроническом среднем отите.
Материал и методы
В этом исследовании были использованы полные протезы слуховых косточек (TORP)
и
частичные протезы (PORP) из титана (KURZ GmbH, Germany). Протезы имеют оригинальный
дизайн и полупрозрачную шляпку, позволяющую иметь хороший обзор головки стремени или
подножной пластинки для установки протеза. Модель vario дает возможность изменять длину
протеза во время операции и обеспечивать точное положение протеза. Титановые протезы
слуховых косточек были применены у 68 больных хроническим средним отитом. Возраст
больных был от 16 до 70 лет, средний возраст – 39 лет. Мужчин было 30, женщин – 38. Полный
протез слуховых косточек (TORP) был применен у 30 больных (44%), а частичный протез
(PORP ) – у 38 больных (56%). У всех больных имел место хронический средний отит.
Пластику дефектов цепи слуховых косточек выполняли с целью улучшения слуха. У 41
больного (59%) проводили только тимпанопластику, у 13 больных (20%) – тимпанопластику и
санирующую операцию с сохранением задней стенки слухового прохода (закрытый тип), и у 14
(21%) – тимпанопластика и санирующая операция с удалением задней стенки слухового
прохода (открытый тип). Частичный протез слуховых косточек (PORP ) применяли, когда
отсутствовала наковальня,
а арка стремечка была сохранена. Полный протез слуховых
косточек (TORP ) использовали, когда наковальня и арка стремечка отсутствовали. Во всех
случаях между протезом и барабанной перепонкой устанавливали пластинку хряща для
предотвращения экструзии протеза.
Всем
больным
перед
операцией
проводили
аудиологическое
исследование,
большинству из них выполняли компьютерную томографию височных костей. Больные
находились под наблюдением врача в течение 1,5 - 2 месяцев после выписки из стационара с
послеоперационным аудиологическим контролем. Все больные были повторно обследованы
через год после операции.
Пороги слуха на частотах 500, 1000,2000 и 3000 Гц были использованы для определения
средней потери слуха (СПС). Костно-воздушный интервал (КВИ) вычисляли при каждом
аудиологическом исследовании. Послеоперационный костно-воздушный интервал в 20 дБ или
менее оценивали как удовлетворительный функциональный результат операции.
Результаты
У
9
больных
(13,2%)
имелась
послеоперационная
оторея,
прекратившаяся
после
консервативного лечения. Перфорация барабанной перепонки в послеоперационном периоде
сохранялась у 3 больных (4,5%), потребовавшая повторной операции. 5 (7%) больным были
проведенв повторные операции.
В 3 случаях ревизия была необходима вследствие
неудовлетворительного функционального результата, а у 2 больных имел место рецидив
холестеатомы и произошла экструзия протеза.
Функциональные результаты
СПС и КВИ определяли перед операцией и через 1 год после операции. Средняя потеря слуха
уменьшилась с предоперационного значения в 55 дБ до послеоперационного значения в 36 дБ.
Костно-воздушный интервал уменьшился от предоперационного значения в 34 дБ до
послеоперационного в 21 дБ. Удовлетворительный результат операции имел место в 57 %
случаев.. Также было проведено сравнение между результатами применения различных типов
протезов.
Функциональные результаты при применении различных типов протезов
Подсчитывали функциональные результаты применения полных (TORP) и частичных (PORP)
протезов слуховых косточек. Средняя потеря слуха уменьшилась на 18 дБ при использовании
протезов типа PORP и на 9 дБ - при применении протезов TORP. Величина КВИ уменьшилась
на 17 дБ - при использовании протезов типа PORP и на 9 дБ при применении протезов TORP.
Уменьшение костно-воздушного интервала (КВИ) до 20 дБ или менее было получено у 68%
больных при применении протезов PORP и у 40% - при применении протезов TORP.
Функциональные результаты при различных видах операции
Функциональные результаты в зависимости от вида операции также были различными.
Удовлетворительные результаты по данным уменьшения КВИ было отмечено в 60% (n = 3) при
повторных операциях и у 75% (n = 48) - при первичных операциях. Количество успешного
закрытия КВИ до 20 дБ и менее диагностировано у 24 больных (58%) с тимпанопластикой
(n=41), у 9 больных (71%) - после тимпанопластики и санирующей операции с сохранением
задней стенки слухового прохода (закрытый тип)
(n=13), и у 5 больных (36%) - после
тимпанопластики и санирующей операции с удалением задней стенки слухового прохода
(открытый тип) (n=14).
Обсуждение
Идеальная реконструкция цепи слуховых косточек должна быть относительно легко
выполнима, материал используемый для реконструкции должен быть хорошо переносимым,
случаи экструзии редкими, а функциональные результаты приемлемыми. Более ранние методы
реконструкции заключались в использовании кости (обычно слуховые косточки), это могли
быть аутотрансплантаты или гомотрансплантаты. Приготовление трансплантата было
утомительным, но они были хорошо переносимыми и редко отторгались. Функциональные
результаты операции были удовлетворительными. Следующее поколение протезов, которые
часто применяли, были изготовлены из пластипора или керамики. Они были относительно
легки в изготовлении, но не так хорошо толерантны и имели значительную частоту экструзии.
Функциональные результаты были удовлетворительными, но имелись трудности, связанные с
дизайном протеза. Здесь были две проблемы в процессе установки. Верхушка протеза была
толстой и закрывала головку стремечка и основание стремечка во время установки. Кроме
того, толстая верхушка часто мешала адекватной установке по длине PORP.
Введение титановых протезов позволило устранить недостатки, присущие протезам из
пластипора и керамики. Верхушка протеза стала тонкой, сквозь нее видна ножка PORP, и через
верхушку хорошо контролируется установка ножки протеза. Имеется один недостаток, который
заключается в необходимости покрывать верхушку титанового протеза хрящом, который
блокирует визуализацию и уменьшает стабильность реконструкции. Тем не менее, титановые
протезы являются более легкими в использовании и позволяют достигать лучших слуховых
результатов.
У большинства наших пациентов оссикулярную реконструкцию производили во время
санирующей операции.. В нашем исследовании отмечено, что функциональные результаты
различались в зависимости от того, удалялась или нет задняя стенка слухового прохода.
Результаты наших наблюдений подтверждают, что титановые протезы относительно легки в
использовании. Единственный относительно трудный момент в установке протеза, когда хрящ
укладыват между шляпкой протеза и барабанной перепонкой. Протезы имели хорошую
толерантность, а все хрящевые трансплантаты хорошо приживались. Функциональные
результаты зависели от состояния среднего уха. Наши данные показали, что повторные
операции, отсутствие задней стенки слухового прохода и арки стремечка являются плохим
показателем. Напротив, при первичных операциях, особенно когда возможно сохранение
задней стенки слухового прохода и сохранена арка стремечка, функциональные результаты
значительно улучшаются. Оссикулярная реконструкция может быть успешно выполнена
одновременно с санирующей операцией и это позволяет избежать отдельной операции для
восстановления слуха. Эта концепция была
успешна
у большинства пациентов и
послеоперационный слух или оставался таким же или улучшался.
Выводы
Титан является удовлетворительным материалом для использования в оссикулярной
реконструкции, так как легко устанавливается, имеет невысокую частоту экструзии и хорошую
тканевую толерантность и дает удовлетворительные функциональные результаты. Невысокие
функциональные результаты наблюдались при выполнении повторных операций, особенно
если задняя стенка слухового прохода и арка стремечка отсутствуют.