Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи на
advertisement
Д Е П А РТ А МЕ Н Т З Д РА В О О Х РА Н Е Н И Я В О Р О Н Е Ж СК О Й О БЛ А СТ И ПРИКАЗ г. Воронеж Об утверждении порядка оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период на территории Воронежской области В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.10.2009 № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», с целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощью беременных женщин, рожениц и родильниц на территории Воронежской области п р и к а з ы в а ю: 1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период на территории Воронежской области (далее – Порядок). 2. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденным Порядком. 3. Рекомендовать главам администраций городских округов и муниципальных районов области поручить руководителям подведомственных учреждений здравоохранения обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденным Порядком. 4. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию и размещению на сайте департамента здравоохранения Воронежской области. 2 5. Признать утратившими силу: - приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.08.2010 № 1187 «Об утверждении порядка оказания акушерскогинекологической помощи на территории Воронежской области»; - приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 27.05.2011 № 773 «О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19 августа 2010 года № 1187 «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи на территории Воронежской области». 6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента Образцову Е.Е. Руководитель департамента Т.В. Головачева 3 УТВЕРЖДЕН приказом департамента здравоохранения Воронежской области от __________ № _____________ Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период на территории Воронежской области Настоящий порядок разработан на основании и в соответствии с Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.10.2009 № 808н. 1. Порядок оказания медицинской помощи в период беременности на территории Воронежской области 1.1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология». 1.2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа: - первый - амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерамигинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача -акушера-гинеколога и врача -специалиста по профилю заболевания); - второй - стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения Воронежской области. 1.3. Прерывание беременности в учреждениях здравоохранения Воронежской области проводится в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 11.08.2003 № 485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности», приказами Минздравсоцразвития России от 14.10.2003 № 484 «Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и 4 проведения операции искусственного прерывания беременности», от 17.05 2007 № 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель», от 03.12. 2007 № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 08.08.2011 № 1203 «О создании центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, на территории Воронежской области»: 1.3.1. Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям в позднем сроке от 12 до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения учреждений здравоохранения Воронежской области, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при наличии специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности): ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница №3», МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8». 1.3.2. Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям в позднем сроке - более 22 недель беременности - женщины направляются в акушерские отделения учреждений здравоохранения, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при наличии специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности): ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», МУЗ ГО г.Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», МУЗ ГО г.Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10». 1.4. Вопросы организации деятельности женской консультации, организации деятельности врача-акушера-гинеколога женской консультации, штатные нормативы персонала женских консультаций, стандарт оснащения женской консультации регламентируются приложениями № 1, 2, 3 и 4 к Порядку оказания акушерскогинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н. 1.5. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.02.2003 №50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях». 5 1.6. При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в отделениях патологии беременности, гинекологических отделениях с палатами для сохранения беременности и специализированных отделениях учреждений здравоохранения, ориентированных на сохранение беременности (I, II и III группы учреждений родовспоможения, гинекологические отделения МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница №3», МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №8», ФГУЗ «Медико-санитарная часть №33 ФМБА России», ФГУЗ «Медикосанитарная часть №97 ФМБА России» и НУЗ ОАО «Российские железные дороги»). В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов в сроке от 22 до 36 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в отделения акушерского профиля учреждений здравоохранения Воронежской области. 1.7. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах. 1.8. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение учреждений здравоохранения Воронежской области вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом - акушером-гинекологом. 1.9. При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в палаты патологии беременности акушерских отделений или отделения патологии беременности. 1.10. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в отделения учреждений здравоохранения по профилю заболевания, определяющего наибольшую тяжесть состояния. 1.11. При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин для родоразрешения осуществляется в перинатальный центр (далее ПЦ) ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (далее ВОКБ №1) и МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачомнеонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При наличии тяжелых врожденных пороков плода, в случае отказа женщины от прерывания беременности по медицинским показаниям и невозможности оказания необходимой помощи в учреждениях здравоохранения Воронежской области, беременная женщина направляется для получения высокотехнологичной медицинской помощи в федеральное 6 учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на ее оказание (при наличии согласия женщины). 1.12. При сроке беременности 35 - 36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачомакушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (родильный дом (отделение), перинатальный центр и т.д.). Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акушером-гинекологом об учреждении здравоохранения, в котором планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально. 1.13. Беременные женщины, имеющие показания к госпитализации в учреждение III группы оказания акушерской помощи (высокого перинатального риска), направляются в перинатальный центр ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». 1.14. Консультативную помощь при беременности оказывают: консультативно-диагностическое отделение (далее КДО) перинатального центра ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (в плановом порядке, по направлению женской консультации); - дистанционный акушерский консультативный центр ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (далее ДАКЦ ВОКБ №1) - в плановом порядке дистанционно, по электронной почте и телефону, в экстренном порядке – по телефону и с выездом на место. - дистанционный акушерский консультативный центр МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» (далее ДАКЦ ГК БСМП №10) - в плановом порядке дистанционно, по телемедицине, по электронной почте и телефону, на консультативном приеме в ДАКЦ, в экстренном порядке – по телефону. 1.15. На консультативный акушерский прием направляются беременные женщины: - с экстрагенитальной патологией для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов; - с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов); - с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и 7 ABO изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков); - с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения. 2. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца у плода на территории Воронежской области 2.1. Диагноз врожденного порока сердца (далее ВПС) у плода уточняется в сроках 17-22 недели беременности. В случае подтверждения ВПС у плода, требующего хирургической помощи, консилиумом в составе врача-акушера-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики, врачакардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга определяется прогноз для развития плода и жизни новорожденного. 2.2. Лечащий врач представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии врожденного порока сердца у плода и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности. 2.3. При наличии у плода ВПС, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом, а также отказе женщины от медицинского вмешательства с целью лечения ВПС у новорожденного, рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям. 2.4. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ВПС или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период (раздел I настоящего Порядка). Учреждение здравоохранения для родоразрешения определяется наличием экстрагенитальной патологии у беременной и/или особенностями течения беременности. 2.5. При ухудшении состояния плода, а также развитии плацентарной недостаточности беременная женщина госпитализируется в отделения патологии беременности (палаты патологии беременности) государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. 2.6. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной с сердечно-сосудистым заболеванием у плода, требующим хирургической помощи, консилиум в составе врача-акушера-гинеколога, врача-сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача-детского 8 кардиолога (врача-педиатра), врача-педиатра (врача-неонатолога) руководствуется следующими положениями: 2.6.1. При наличии у плода ВПС, требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» или в ФГУЗ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН им. В.И. Кулакова». К ВПС, требующим экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни, относятся: - простая транспозиция магистральных артерий; - синдром гипоплазии левых отделов сердца; - синдром гипоплазии правых отделов сердца; - предуктальная коарктация аорты; - перерыв дуги аорты; - критический стеноз легочной артерии; - критический стеноз клапана аорты; - сложные ВПС, сопровождающиеся стенозом легочной артерии; - атрезия легочной артерии; - тотальный аномальный дренаж легочных вен. 2.6.2. При наличии у плода ВПС, требующего планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней - трех месяцев жизни ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в учреждение здравоохранения, имеющее в своем составе отделение (палаты) реанимации новорожденных. 2.6.3. При подтверждении диагноза и наличии показаний к хирургическому вмешательству консилиум в составе врача-акушерагинеколога, детского врача-сердечно-сосудистого хирурга (врачакардиолога), врача-неонатолога (врача-педиатра) составляет план лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорожденному в кардиохирургическом отделении. Транспортировка новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется реанимационной неонатальной бригадой БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница №1». 2.6.4. К ВПС, требующим планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней жизни ребенка, относятся: - общий артериальный ствол; - коарктация аорты (внутриутробно) с признаками нарастания градиента на перешейке после рождения (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля); - умеренный стеноз клапана аорты, легочной артерии с признаками нарастания градиента давления (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля); - гемодинамически значимый открытый артериальный проток; - большой дефект аорто-легочной перегородки; 9 - аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии; - гемодинамически значимый открытый артериальный проток у недоношенных. 2.9. К ВПС, требующим оперативного вмешательства до трех месяцев жизни, относятся: - единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии; - атриовентрикулярная коммуникация, полная форма без стеноза легочной артерии; - атрезия трикуспидального клапана; - большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок; - тетрада Фалло; - двойное отхождение сосудов от правого (левого) желудочка. 3. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период на территории Воронежской области 3.1. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения Воронежской области, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология». 3.2. Вопросы организации деятельности родильного дома (отделения), штатные нормативы персонала родильных домов (отделений), стандарт оснащения родильного дома (отделения) регулируются приложениями № 5, № 6 и № 7 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н. 3.3. В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период на территории Воронежской области, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи в соответствии с приложением №1 к настоящему Порядку. 3.4. Показаниями для плановой госпитализации беременных женщин в акушерские стационары группы I A (низкая степень риска) являются: - отсутствие экстрагенитальной патологии у беременной женщины; - отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (гестоз, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода); - головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери; 10 - отсутствие в анамнезе у женщины эпизодов анте-, интра- и ранней неонатальной смерти; - отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного. 3.5. Показаниями для плановой госпитализации беременных женщин в акушерские стационары группы I Б (низкая степень риска) являются показания, указанные в п.3.4, а также: - тазовое предлежание; - экстрагенитальная патология лёгкой степени тяжести; - осложнения беременности в лёгкой форме. При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в учреждения здравоохранения второй и третьей группы в плановом порядке, в экстренном порядке – в ближайшее учреждение здравоохранения, имеющее акушерское отделение. 3.6. Показаниями для плановой госпитализации беременных женщин в учреждения здравоохранения группы II A (средняя степень риска) являются показания, указанные в п.3.5, а также: - пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений; - компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности); - увеличение щитовидной железы без нарушения функции; - миопия I и II степени без изменений на глазном дне; - хронический пиелонефрит без нарушения функции; - инфекции мочевыводящих путей вне обострения; -заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит); - переношенная беременность; - предполагаемый крупный плод; - анатомическое сужение таза I - II степени; - неправильное положение плода; - низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 - 36 недель; - мертворождение в анамнезе; - многоплодная беременность; -кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке; - рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца; - беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона; - маловодие, многоводие; - задержка внутриутробного роста плода I степени; - фетоплацентарная недостаточность I-II степени. 11 3.7. Показаниями для плановой госпитализации беременных женщин в учреждения здравоохранения группы II Б (средняя степень риска) являются показания, указанные в п.3.6, а также: - преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 30 недель и более, при отсутствии возможности госпитализации в учреждение здравоохранения третьей группы (высокой степени риска); - предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель; - преэклампсия; - беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III – IV степени при предыдущих родах; - задержка внутриутробного роста плода II степени; - фетоплацентарная недостаточность II степени; - изоиммунизация при беременности; - анатомическое сужение таза II - III степени; -заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца без клинических проявлений недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями I-II степени, оперированные пороки сердца в стадии компенсации, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия), за исключением тяжелых форм заболеваний; - тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе; - заболевания органов дыхания без клинических проявлений легочной или сердечно-легочной недостаточности; - диффузные заболевания соединительной ткани, за исключением тяжелых форм заболеваний; - заболевания почек, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии (без признаков почечной недостаточности или артериальной гипертензии); - заболевания печени (токсический гепатит, хронические гепатиты в стадии ремиссии); - эндокринные нарушения, за исключением тяжелых форм заболеваний; - заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома); - заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов), за исключением тяжелых форм заболеваний; - перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза. 3.8. Показаниями для госпитализации пациенток в учреждения здравоохранения III группы оказания акушерско-гинекологической помощи 12 (высокой степени риска) - перинатальный центр ГУЗ «ВОКБ №1» (далее ПЦ), являются показания, указанные в п. 3.7.: а) для жительниц муниципальных районов Воронежской области, Борисоглебского городского округа и городского округа г. Нововоронеж; б) для жительниц городского округа г. Воронеж в период закрытия родильного дома МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» на плановую дезинфекцию. Госпитализации в ПЦ также подлежат беременные женщины в следующих случаях: - преждевременные роды в сроке беременности 28 – 31,5 недели (при желании женщины выхаживания плода с экстремально низкой массой тела, начиная с 22 недель): а) с началом I периода родов; б) при наличии выраженных проявлений угрозы прерывания беременности; в) при наличии показаний к досрочному родоразрешению; - предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании (с клиническими проявлениями) в сроке беременности 28 - 34 недели; - тяжелое много- и маловодие; - эклампсия; - кесарево сечение в анамнезе с признаками несостоятельности рубца; - рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки с признаками несостоятельности; - задержка внутриутробного развития плода III степени; - фетоплацентарная недостаточность III степени (критическое состояние плода); - наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции; - метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения); - водянка плода; - тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний: а) заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца в стадии субкомпенсации, декомпенсации, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия); б) заболевания печени (острые гепатиты, цирроз печени, холестаз, гепатоз беременных); в) заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови); г) тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; 13 д) заболевания органов дыхания с клиническими проявлениями легочной или сердечно-легочной недостаточности; е) диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром; ж) заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией; з) эндокринные заболевания; г) миастения; и) сосудистые мальформации, аневризмы сосудов; - перенесенные в анамнезе тяжелые черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза; - злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации; - прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, требующие экстренного родоразрешения при наличии условий для транспортировки. 3.9. При наличии родовой деятельности транспортировка рожениц должна, по возможности, осуществляться в стационар соответствующего уровня. При бурной родовой деятельности или угрозе родоразрешения в течение ближайших 4 часов – в ближайший родильный дом (отделение). 3.10. В случае возникновения экстренной ситуации, угрожающей жизни беременной женщины и требующей оказания медицинской помощи в условиях стационара в ближайшее время, в интересах жизни женщины она должна быть госпитализирована в ближайший акушерский стационар с последующим вызовом консультантов ДАКЦ ГУЗ «ВОКБ №1» и узких специалистов по показаниям. 3.11. При поступлении беременной женщины (роженицы) в приемное отделение учреждения здравоохранения проводится санитарная обработка беременной женщины (роженицы). При отсутствии противопоказаний к госпитализации в физиологическое родовое отделение беременная женщина (роженица) госпитализируется в родовой блок, при наличии противопоказаний - в обсервационное отделение. В учреждениях с индивидуальными родовыми залами госпитализация осуществляется без учета показаний для обсервационного отделения. При неотложных состояниях беременная (роженица) переводится в отделение анестезиологии и реаниматологии. 3.12. Рекомендуемое время пребывания родильницы в учреждении здравоохранения после физиологических родов - 3 - 5 суток. 3.13. Перед выпиской родильнице предлагается проведение ультразвукового исследования органов малого таза. 3.14. При выписке родильнице лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка). 3.15. При выписке женщине выдаётся медицинское свидетельство о рождении (форма 103/у) и отрывной талон обменной карты «Сведения 14 родильного дома, родильного отделения больницы о новорождённом» (форма 113/у) со сведениями о новорожденном. Для соблюдения необходимой преемственности в обслуживании новорожденного между родильным домом и детской поликлиникой врачпедиатр родильного дома обязан отметить в обменной карте основные сведения о матери и новорожденном. Старшая медицинская сестра отделения новорождённых сообщает (в день выписки ребёнка) по телефону в детскую поликлинику по месту его проживания основные сведения о выписанном ребёнке – для проведения более быстрого первого патронажа и отмечает в журнале отделения (палаты) для новорожденных детей дату выписки и фамилию сотрудника поликлиники, принявшего телефонограмму. Старшая медицинская сестра (акушерка) акушерского отделения сообщает в день выписки женщины по телефону в женскую консультацию по месту диспансерного наблюдения и отмечает в журнале отделения дату выписки и фамилию сотрудника женской консультации, принявшего телефонограмму. 4. Порядок направления и госпитализации беременных женщин, рожениц и родильниц в перинатальный центр ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» 4.1. Перинатальный центр ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (далее ПЦ) относится к стационарам III группы оказания акушерской помощи (высокого перинатального риска). Госпитализация женщин в ПЦ, учитывая возложенные функции, должна проводиться строго по показаниям. Женщины с физиологическим течением беременности, относящиеся к группе низкой степени риска, могут быть госпитализированы в перинатальный центр только при наличии 20% и более свободных мест. 4.2. Направление на госпитализацию в ПЦ осуществляют врачи женских консультаций государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Воронежской области и бригады скорой медицинской помощи. Направление из женской консультации подписывает лечащий врач и заведующий женской консультацией (заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, заведующий поликлиникой). Врач (фельдшер) бригады скорой медицинской помощи согласовывает госпитализацию в ПЦ со старшим врачом смены. 4.3. Со стороны ПЦ решение о госпитализации (как в плановом, так и в экстренном порядке) и выборе отделения принимает заведующий приемным отделением перинатального центра, в его отсутствие – дежурный врач приемного отделения по согласованию с ответственным дежурным врачом I корпуса ПЦ. Распределение потоков больных внутри ПЦ осуществляется с учетом срока беременности, тяжести состояния, наличия инфекционных и хронических воспалительных заболеваний. 15 В I корпус ПЦ преимущественно госпитализируются беременные, требующие родоразрешения в сроке до 34 недель. Во II корпус преимущественно госпитализируются беременные с хроническими и острыми воспалительными заболеваниями. Учитывая отсутствие деления акушерских отделений ПЦ на физиологическое и обсервационное, допускается при наличии показаний госпитализация в I корпус ПЦ женщин с воспалительными и инфекционными заболеваниями, но при условии соблюдения правил изоляции (в т.ч. туберкулез, СПИД и др.). 4.4. Бригада скорой медицинской помощи доставляет женщину в I корпус ПЦ и остается там до определения корпуса и отделения для госпитализации. При необходимости госпитализировать женщину во II корпус ПЦ или другие корпуса ВОКБ №1, перевозку (транспортировку) осуществляет данная бригада СМП. Определение корпуса для госпитализации должно быть проведено в течение максимально короткого времени (не более 40 минут), во избежание нерационального использования автотранспорта и персонала скорой медицинской помощи. 4.5. Перевод в ПЦ из других стационаров учреждений здравоохранения городских округов и районов Воронежской области осуществляется по согласованию с ДАКЦ ВОКБ №1. Перевозку (транспортировку) больных из других учреждений здравоохранения осуществляют бригады скорой медицинской помощи, в случае тяжелого состояния женщины – выездная бригада ДАКЦ ВОКБ №1 (по решению дежурного врача ДАКЦ). При необходимости к проведению консультаций и выездов на место привлекаются специалисты КУЗ Воронежской области «Воронежский территориальный центр медицины катастроф» (узкие специалисты хирургического, терапевтического профилей, анестезиологи-реаниматологи и др.). Транспортировка женщин высокой степени риска на общественном или личном транспорте допускается только при удовлетворительном состоянии пациентки, а в случае наличия риска возникновения осложнений при транспортировке - при условии сопровождения квалифицированным медицинским работником. 4.6. В случае возникновения организационных сложностей при госпитализации в ПЦ к решению вопросов привлекаются администрация ГУЗ «ВОКБ №1», специалисты департамента здравоохранения Воронежской области, департамента здравоохранения администрации городского округа г. Воронеж. 5. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам и роженицам при преждевременных родах на территории Воронежской области 5.1. Порядок госпитализации женщин с угрозой прерывания беременности 16 5.1.1. Все беременные с выраженной угрозой прерывания с 22 недель должны госпитализироваться только в акушерские стационары. Госпитализация осуществляется в акушерские стационары IB и IIА уровня, при наличии сочетанной тяжелой патологии – в акушерские стационары IIВ и III уровня. 5.1.2. Госпитализация беременных с 22 до 28 недель в гинекологические отделения допускается при расположении гинекологических и акушерских отделений в одном здании, наличии условий для своевременного оказания медицинской помощи новорожденному (плоду). 5.1.3. При наличии показаний к госпитализации в профильные терапевтические или хирургические отделения, лечение больных с угрозой прерывания беременности осуществляется в условиях профильных отделений, но с обеспечением ежедневного осмотра акушеромгинекологом. 5.1.4. При неэффективной сохраняющей терапии, клинических проявлениях преждевременных родов осуществляется перевод женщины в акушерские стационары II - III уровня, имеющие в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, в соответствии со сроками беременности и показаниями, определенными в п. 5.3 настоящего Порядка. 5.1.5. В случае необходимости перевода пациентки в учреждение III уровня оказания акушерско-гинекологической помощи (ПЦ), госпитализация осуществляется в соответствии с главой 4 настоящего Порядка. 5.2. Порядок действий при преждевременном разрыве плодных оболочек 5.2.1. При преждевременном разрыве плодных оболочек в сроке беременности 28 – 34 недели (при желании женщины выхаживания плода с экстремально низкой массой тела – начиная с 22 недель), без родовой деятельности беременные госпитализируются в учреждения здравоохранения IIА и IIВ уровня оказания акушерско-гинекологической помощи. В межмуниципальные акушерские центры госпитализация осуществляется согласно схеме распределения потоков беременных и рожениц муниципальных районов и городских округов Воронежской области, утвержденной приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 08.08.2011 №1202 «О создании межмуниципальных акушерских центров на территории Воронежской области». Тактика ведения и лечения согласовывается с ДАКЦ ВОКБ №1 для районов области и ДАКЦ ГК БСМП №10 для ГО г. Воронеж. 5.2.2. При появлении показаний к родоразрешению со стороны матери или плода консультативно с ДАКЦ ВОКБ №1 решается вопрос о 17 месте и методе родоразрешения в зависимости от ситуации, в соответствии с показаниями и Порядком, определенным настоящим приказом. 5.2.3. Госпитализация при преждевременных родах осуществляется в соответствии со схемой госпитализации беременных и рожениц в учреждения здравоохранения Воронежской области при преждевременных родах в зависимости от срока беременности согласно приложению №2 к настоящему Порядку. 5.3. Порядок госпитализации при начавшейся родовой деятельности 5.3.1. В сроке беременности 28 – 31,5 недели (при желании женщины выхаживания плода с экстремально низкой массой тела – начиная с 22 недель) беременные жительницы районов и городских округов Воронежской области госпитализируются в ПЦ ГУЗ «ВОКБ №1». 5.3.2. Беременные жительницы районов области в сроке беременности 32 недели и более госпитализируются в межмуниципальные акушерские центры, согласно схеме распределения потоков беременных и рожениц муниципальных районов и городских округов Воронежской области, утвержденной приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 08.08.2011 № 1202 «О создании межмуниципальных акушерских центров на территории Воронежской области». 5.3.3. Беременные жительницы ГО г. Воронеж в сроке беременности 32 – 33,5 недели госпитализируются в акушерские стационары IIВ уровня городского округа г. Воронеж, имеющие койки реанимации и интенсивной терапии новорожденных. 5.3.4. В сроке беременности 34 -37 недель беременные жительницы районов области и ГО г. Воронеж госпитализируются в учреждения здравоохранения, относящихся к IВ, IIA и IIB уровню оказания акушерскогинекологической помощи. 5.3.5. Госпитализация в ПЦ женщин из районов области и городского округа г. Воронежа в сроке 32-37 недель возможна при наличии не менее 10% свободных мест, по согласованию с приемным отделением ПЦ. 5.3.6. При прогнозируемом завершении родов в течение ближайших 2 часов, женщина должна быть госпитализирована в ближайший акушерский стационар с последующей консультацией ДАКЦ ВОКБ № 1 и реанимационно-консультативного центра ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1». 6. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, на территории Воронежской области 6.1. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10 - 12 18 недель беременности обследуются в амбулаторно-поликлинических учреждениях, при наличии показаний подлежат госпитализации в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врачаакушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности. 6.2. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) госпитализации беременных женщин в сроке до 12 недель в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания: 6.2.1. Ревматические пороки сердца: - все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса; - все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения; - ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести; - все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией; - пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом; - пороки сердца с нарушениями сердечного ритма; - пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями; - пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией; 6.2.2. Врожденные пороки сердца: - пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения; - пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток); -пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения; - пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией; - пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом; - пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения); -врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма; - кардиомиопатии; 19 - тетрада Фалло; - Болезнь Эбштейна; - сложные врожденные пороки сердца; - синдром Эйзенменгера; - болезнь Аэрза; 6.2.3. Болезни эндокарда, миокарда и перикарда: - острые и подострые формы миокардита; -хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма; - инфаркт миокарда в анамнезе; - острые и подострые формы бактериального эндокардита; - острые и подострые формы перикардита; 6.2.4. Нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма); 6.2.5. Состояния после операций на сердце. 6.3. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины, искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». При отказе женщины прервать беременность консилиум в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушерагинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о госпитализации в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». При сроке беременности 18 - 22 недели женщины с сердечнососудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, пренатальной диагностики с целью исключения пороков развития плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентраного комплекса. 6.4. При сроке беременности 27 - 32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, госпитализируются в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» для оценки функционального состояния сердечнососудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения. Консилиум в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» в составе врача-кардиохирурга, врача-кардиолога и врача-акушера- 20 гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, ультразвукового исследования с допплерометрией) определяет тяжесть состояния женщины и выносит заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний - о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям. 6.5. При сроке беременности 35- 37 недель женщины госпитализируются в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения. Способ и сроки родоразрешения определяются консилиумом в составе врачакардиолога (сердечно-сосудистого хирурга), врача-акушера-гинеколога и врачаанестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса. Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения. 6.6. Беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающиеся в хирургической помощи, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи, госпитализируются для родоразрешения в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» для проведения соответствующего лечения. 6.7. Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется консилиумом в составе врача-акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача-анестезиологареаниматолога. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечнососудистой хирургии. Для дальнейшего лечения и реабилитации родильница переводится в кардиологическое отделение. При отсутствии показаний к хирургическому лечению пациентка переводится в акушерский стационар (ПЦ ВОКБ №1). 7. Порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период на территории Воронежской области 7.1. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения неотложных мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся: 21 - острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок); - преэклампсия и эклампсия; - HELLP-синдром; - острый жировой гепатоз беременных; - ДВС-синдром; - послеродовой сепсис; - сепсис во время беременности любой этиологии; - ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее); - пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации; - миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения; - сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу; - тяжелая анемия любого генеза; - тромбоцитопения любого происхождения; - острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг; - тяжелая форма эпилепсии; - миастения; - острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов. 7.2. При поступлении беременной (роженицы, родильницы) в критическом состоянии или возникновении такого состояния в момент пребывания в данном учреждении, в срок не позднее 30 минут о ситуации информируется ДАКЦ ВОКБ №1. Рекомендации специалистов ДАКЦ оформляются в истории родов (индивидуальной карте стационарного больного). Вопрос о необходимости выезда анестезиолого-реанимационной бригады решается дежурными врачами ДАКЦ. 7.3. Вопросы организации деятельности отделения анестезиологии и реаниматологии перинатального центра и родильного дома регулируются приложением № 11 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н. 7.4. Оказание неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется в два этапа: - догоспитальный, осуществляемый бригадами подстанций скорой медицинской помощи; - стационарный, осуществляемый в отделениях анестезиологии и реаниматологии государственных и муниципальных учреждений 22 здравоохранения, при необходимости – с привлечением специалистов выездной бригады ДАКЦ ГУЗ «ВОКБ №1». 7.5. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы на уровне фельдшерскоакушерского пункта медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи (далее СМП) и информирует администрацию центральной районной больницы (далее ЦРБ) о сложившейся ситуации. 7.6. Дежурный администратор ЦРБ организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему первую медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице, с привлечением специалистов врачей-акушеров-гинекологов и врачей-анестезиологовреаниматологов до времени прибытия бригады СМП и осуществляет подготовку подразделений учреждения здравоохранения к приему беременной женщины, роженицы или родильницы. 7.7. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в отделении анестезиологии и реаниматологии осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи. 23 Приложение №1 к Порядку оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период на территории Воронежской области, утвержденному приказом департамента здравоохранения Воронежской области от________2011 года Схема распределения учреждений здравоохранения Воронежской области, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период родов и послеродовый период, в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения Наименование лечебного учреждения 1 группа – учреждения здравоохранения, количество родов в которых не превышает 500 в год: А - в которых не обеспечено Верхнехавская ЦРБ, Воробьёвская ЦРБ, Каменская ЦРБ, круглосуточное дежурство Ольховатская ЦРБ, Панинская ЦРБ, Петропавловская врача-акушера-гинеколога ЦРБ, Поворинская ЦРБ, Подгоренская ЦРБ, Терновская ЦРБ, Эртильская ЦРБ В - в которых обеспечено Аннинская ЦРБ, Богучарская ЦРБ, Бутурлиновская ЦРБ, круглосуточное дежурство Верхнемамонская ЦРБ, Новохопёрская ЦРБ, врача-акушера-гинеколога Грибановская ЦРБ, Калачеевская ЦРБ, Кантемировская ЦРБ, Таловская ЦРБ, ФГУЗ «МСЧ №33 ФМБА» 2 группа – учреждения здравоохранения, количество родов в которых составляет: А – от 500 до 1500 в год Муниципальные учреждения здравоохранения: Павловская ЦРБ, Семилукская ЦРБ, Новоусманская ЦРБ, Осторогожская ЦРБ, Бобровская ЦРБ, МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №2», МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1». В – от 500 до 1500 в год (имеющие в своей структуре отделения или палаты реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных) МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10». Борисоглебская ЦРБ, Лискинская ЦРБ, Россошанская ЦРБ, МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №3». 3 – группа – учреждения Перинатальный центр ГУЗ «Воронежская областная здравоохранения, имеющие в клиническая больница №1». своем составе отделение патологии новорожденных 24 Приложение№2 к Порядку оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период на территории Воронежской области, утвержденному приказом департамента здравоохранения Воронежской области от________2011 года Схема госпитализации беременных и рожениц в учреждения здравоохранения Воронежской области при преждевременных родах Срок беременности До 31,5 недели Место госпитализации 32-33,5 недели Акушерские стационары IIВ группы - межрайонные акушерские центры: МУЗ «Борисоглебская ЦРБ», МУЗ «Лискинская ЦРБ», МУЗ «Россошанская ЦРБ»; МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10»; МУЗ ГО г Воронеж «Родильный дом №3». 34-37 недель Акушерские стационары III группы: Перинатальный центр ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» Перинатальный центр ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» - при наличии не менее 10% свободных мест, по согласованию с приемным отделением ПЦ. Акушерские стационары IВ группы: МУЗ «Аннинская ЦРБ», МУЗ «Богучарская ЦРБ», МУЗ «Бутурлиновская ЦРБ», МУЗ «Верхнемамонская ЦРБ», МУЗ «Грибановская ЦРБ», МУЗ «Калачеевская ЦРБ, МУЗ «ТаловскаяЦРБ», МУЗ «Кантемировская ЦРБ», ФГУЗ «МСЧ №33 ФМБА» Акушерские стационары IIА группы: МУЗ «Павловская ЦРБ», МУЗ «Семилукская ЦРБ», МУЗ «Бобровская ЦРБ», МУЗ «Новоусманская ЦРБ», МУЗ «Осторогожская ЦРБ», МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №2», МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» Акушерские стационар II В группы: МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» МУЗ «Борисоглебская ЦРБ», МУЗ «Лискинская ЦРБ», МУЗ «Россошанская ЦРБ»; МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», МУЗ ГО г Воронеж «Родильный дом №3». При угрозе завершения родов в течение 2 часов Акушерские стационары III группы: Перинатальный центр ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» - при наличии не менее 10% свободных мест, по согласованию с приемным отделением ПЦ. В ближайший акушерский стационар с последующей консультацией ДАКЦ ВОКБ №1 и РКЦ ВОДКБ №1 25
