Пакет документов на ПМПК

ПРИЛОЖЕНИЕ 12
к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска
Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-08-2603/12
Разрешаю обследовать ребёнка на МППК:________________________
Муниципальное казённое образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«Центр информационно – методического и психологического обеспечения деятельности
Муниципальных образовательных учреждений г. Иркутска»
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОСТОЯННО ДЕЙСТВУЮЩАЯ
МЕДИКО - ПСИХОЛГО - ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ
664001, г. Иркутск, ул. Рабочего Штаба № 9,
Телефон: 8(3952) 77 – 87 – 90, e-mail: mppk.irk@mail.ru
Протокол №________ От «______» ____________ 20____г.
Для обследования детей дошкольного возраста с нарушениями речи
Ребёнок (Ф.И.О.)________________________________________________________________________________
Дата рождения__________________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон________________________________________________________________________
Кем направлен на комиссию______________________________________________________________________
Перечень документов, предоставленных для проведения обследования
(отсутствующие документы
вычеркнуть): паспорт присутствующего на комиссии родителя (опекуна), свидетельство о рождении ребёнка и (копия);
выписка из протокола ПМПк образовательного учреждения, выписка из медицинской карты: представление учителя –
логопеда; представление воспитателя на ребёнка дошкольного возраста; психологическое представление, рисунки и другие
результаты самостоятельной деятельности ребёнка.
Общие сведения о ребёнке
Бытовые условия: отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, комната в общежитии. Ребёнок
имеет отдельную комнату, вместе с ребёнком в комнате ____________ (количество человек)
Состав семьи (проживающие вместе) __________________ количество детей___________________________
Взаимоотношения
Сведения о родителях:
ФИО матери ____________________________________________________________________________________
Дата рождения _________________ Образование _____________________________________________________
Место работы____________________________________________________________________________________
ФИО отца_______________________________________________________________________________________
Дата рождения _________________ Образование ______________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________________________
Данные медицинского обследования
Заключение психиатра____________________________________________________________________________
Неврологический статус___________________________________________________________________________
Состояние органов слуха__________________________________________________________________________
Состояние органов зрения_________________________________________________________________________
Заключение педиатра_____________________________________________________________________________
Навыки самообслуживания________________________________________________________________________
Внешний вид, физическое состояние, поведение во время обследования_________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска
Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-082603/12
Выписка из протокола
психолого – медико – педагогического консилиума
дошкольного образовательного учреждения
№ ___________________________
от « ______» ______________________ 20 ___ г.
Ф.И.О. ребёнка __________________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________________________________
Домашний адрес _________________________________________________________________________________
Домашний телефон _______________________________________________________________________________
Родной язык ребёнка ______________________________ Группа (вид группы) ____________________________
Срок пребывания ребёнка в данном учреждении _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Соматическое (физическое развитие, группа здоровья, «Д» учёт)_________________________________________
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Особенности поведения, общения_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Заключение воспитателя_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Заключение педагога – психолога______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Заключение учителя – логопеда_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Заключение ПМПк МБДОУ__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Руководитель образовательного учреждения____________________________________________________________________
М.П.
Родители воспитанника ознакомлены, согласны_______________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ 10
к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска
Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-082603/12
Представление для МППК воспитателя образовательного учреждения на ребёнка
дошкольного возраста
Фамилия, имя, отчество ребёнка ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________ Адрес_________________________________________________
Образовательное учреждение № __________Группа_________________________________________________
С какого возраста посещает данную группу ________________________________________________________
Цель обращения в МППК _______________________________________________________________________
Сведения о семье_________________________________________________________________________________
Физическое развитие (группа здоровья, как часто болеет, аппетит, сон и т. д.) _____________________________
____________________________________________________________________________________________
Поведение в группе и общение с взрослыми (понимание требований воспитателя, поведение на занятиях и в
играх с детьми ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Сформированность игровой деятельности (сюжет, роли, содержание, длительность, предпочтения, играет один,
в паре, коллективно)______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Состояние знаний ребёнка по разделам программы (знания об окружающем мире, математические навыки,
рисование, трудовое обучение, какие затруднения испытывает в обучении)________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Отношение к занятиям (какие занятия предпочитает, устойчивость внимания, нуждается ли в помощи,
заинтересованность в выполнении заданий, понимание сложных многоступенчатых инструкций, отношение к
неудачам) ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Работоспособность (как включается в работу, переключаемость с одного вида деятельности на другой, темп
работы, когда наблюдается спад работоспособности) __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Социально – бытовые навыки (самообслуживание, помощь воспитателю и детям, опрятность) _______________
________________________________________________________________________________________________
Состояние общей и мелкой моторики (координация движений, ведущая рука, владение ножницами,
карандашом, кисточкой) __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Эмоциональное состояние в различных ситуациях (раздражение, агрессия, испуг, истерики, заторможенность)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Индивидуальные особенности ребёнка______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Подпись руководителя образовательного учреждения _________________________________________________
Печать учреждения
Дата заполнения_____________________________
С характеристикой ознакомлена (ен) , согласна (ен):________________________________(Подпись родителей)
Приложение № 3
к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска
Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12. № 214-08-2603/12
Выписка из медицинской карты от «____________»___________________20_________г.
ФИО ребёнка _________________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________________________________
Анамнестические данные о ребёнке
Беременность (по счёту)________________________________________________________________________
Течение беременности___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Роды (по счёту) ______________________ Срок _______________________________________________________
Особенности протекания родов ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Вес _______________ Длина _______________________ Оценка по АНГАР _______________________________
Раннее развитие (сроки появления показателей)
Голову держит ______________ Сидит ____________ Стоит _________________ Ходит_____________________
Раннее речевое развитие (сроки появления показателей)
Гуление ________ Лепет ___________ Первые слова ____________ Простая фраза _______________________
Развёрнутая фраза _____________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Состоит на «Д» учёте __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Инвалидность __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Наследственность со стороны близких, родственников:_________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Подпись участкового врача педиатра:________________________________________________________________
М.П.
Приложение № 2
к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска
Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-08-2603/12
Заключения специалистов для представления на медико –
педагогическую комиссию
ФИО ребёнка ____________________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________________________________
Домашний адрес _________________________________________________________________________________
Образовательное учреждение_______________________________________________________________________
Детский врач – психиатр (Областной психо – неврологический диспансер по адресу: пер, Аркадия Сударева,
6, телефон: 24 – 39 – 25)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
М.П. Подпись:
Врач – окулист
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
М.П. Подпись
Врач – оториноларинголог
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
М.П. Подпись
Детский невролог
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
М.П. Подпись
Детский врач – ортопед (заполняется только в том случае, если у ребёнка имеются нарушения опорно –
двигательного аппарата)___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
М.П. Подпись
Заключения узких специалистов действительны в течение 6 месяцев.
Данные логопедического обследования
Раннее речевое развитие (сроки появления показателей)
Гуление _________ Лепет _____ Первые слова ________ Простая фраза ________ Развёрнутая фраза ________
Речевая среда в семье ___________________________________________________________________________
Звуковая сторона речи (строение артикуляционного аппарата, звукопроизношение, фонематический слух и
фонематическое восприятие, сложная слоговая структура слов) _________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Смысловая сторона речи (словарный запас, грамматический строй речи, связная речь) ______________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Заключение учителя – логопеда МППК: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Коллегиальное заключение ПМПК
Рекомендации
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Подписи специалистов, подтверждающих участие в обследовании и гарантии конфиденциальности (Ф.И.О. полностью)
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
М.П.
С заключением и рекомендациями МППК г. Иркутска ознакомлен (а)
СОГЛАСЕН (НА)
НЕ СОГЛАСЕН (СНА)
Родители (законные представители)_________________________________________________________________
Заключение получено ____________________________________________________________________________
(подпись родителей (законных представителей)
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска
Утверждено Приказом Департамента образования от 29.12. 12. № 214-08-2603/12
Председателю МППК_____________________________________________________
_____________________________________________________
ФИО родителей (законных представителей)
Заявление
Прошу направить на обследование в территориальную постоянно действующую медико –
психолого – педагогическую комиссию г. Иркутска (далее МППК) моего ребёнка
__________________________________________________________________________________
(ФИО ребёнка)
Дата рождения ребёнка _______________________ Школа (Д/сад) ______________ Класс (группа) ___________
Согласна (ен) на его обследование специалистами МППК в составе: врача – психиатра, учителя – дефектолога,
учителя – логопеда, педагога – психолога, социального педагога.
Поставлена (ен) в известность о необходимости предоставления следующих документов для
обследования на МППК г. Иркутска:











Паспорт присутствующего на МППК родителя (законного представителя);
Опекунские документы для детей, находящихся под опёкой;
Свидетельство о рождении ребёнка, (копия) и оригинал предъявляется на заседании ПМПК;
Выписку из протокола психолого – медико – педагогического консилиума (далее ПМПк)
образовательного учреждения (школы, д/ сада);
Выписку из медицинской карты с заключениями психиатра, лор – врача, окулиста, невролога,
педиатра, сурдолога (для детей с нарушением слуха), ортопеда (для детей с нарушением опорно –
двигательного аппарата), подробное заключение врача – окулиста (для детей с нарушением зрения);
Представление учителя – логопеда;
Представление воспитателя на ребёнка дошкольного возраста;
Педагогическое представление на обучающегося ребёнка;
Психологическое представление;
Письменные работы по математике и русскому (родному) языку;
Рисунки и другие результаты самостоятельной деятельности ребёнка.
С предварительным заключением врача – психиатра Областного психо – неврологического
диспансера (пер. А. Сударева, 6) ознакомлена (ен): ________________________________________
(подпись)
Согласна (ен)________________________________________________________________________________
(подпись)
Обследование проводится только в присутствии родителей (законных представителей) ребёнка.
Адрес постоянного места проживания:_______________________________________________________________
телефон _____________________________________________________________________________________
Дата _____________________________________ Подпись_____________________________________________
Приложение 15
к Положению о территориальной
постоянно действующей МППК г. Иркутска
Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-08-2603/12
Муниципальное казённое образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«Центр информационно – методического и психологического обеспечения деятельности
муниципальных образовательных учреждений г. Иркутска»
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОСТОЯННО ДЕЙСТВУЮЩАЯ
МЕДИКО – ПСИХОЛОГО - ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ
664001, г. Иркутск, ул. Рабочего штаба, № 9,
Телефон: 8(3952) 77 – 87 – 90, e-mail: mppk.irk@mail.ru
Коллегиальное заключение
Выписка из протокола № _____________ от « ______» ____________________ 20 ___ года
Ф. И. О. ___________________________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _______________________________________________________________________
Образовательное учреждение____________________________________________________________________
Заключение ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Рекомендации
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Председатель комиссии ______________________________________________________________________________________
Психиатр: _________________________________________________________________________________________________
Педагог – психолог: _________________________________________________________________________________________
Учитель – логопед: ___________________________________________________________________________________
Учитель – дефектолог: ______________________________________________________________________________________
Социальный педагог: ________________________________________________________________________________________
М.П.
С заключением и рекомендациями МППК г. Иркутска ознакомлен (а)_______________________________________________
СОГЛАСЕН (НА)_____________________________________
Родители (законные представители) ___________________________________________________________________________
Данные психологического обследования
Контактность_______________________________________________________________________________________________
Понимание инструкции______________________________________________________________________________________
Характер деятельности ______________________________________________________________________________________
Темп работы________________________________________________________________________________________________
Эмоционально – личностная сфера ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Особенности внимания ______________________________________________________________________________________
Мнестические процессы______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Особенности мышления _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Восприятие пространства ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Восприятие времени ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Восприятие величины, формы, цвета, размера ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Развитие общей и тонкой моторики ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Особенности деятельности
Поведение в группе и общение со взрослыми:_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(Сформированность игровой деятельности:___________________________________________________________
Состояние знаний ребёнка по разделам программы:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Отношение к занятиям: __________________________________________________________________________
Работоспособность:____________________________________________________________________________
Социально – бытовые навыки:______________________________________________________________________
Эмоциональное состояние:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Индивидуальные особенности ребёнка: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Выводы/заключения по результатам психологического обследования_________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Приложение 15
к Положению о территориальной
постоянно действующей МППК г. Иркутска
Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12.12 № 214-08-2603/12
Муниципальное казённое образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«Центр информационно – методического и психологического обеспечения деятельности
муниципальных образовательных учреждений г. Иркутска»
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОСТОЯННО ДЕЙСТВУЮЩАЯ
МЕДИКО – ПСИХОЛОГО - ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ
664001, г. Иркутск, ул. Рабочего штаба, № 9,
Телефон: 8(3952) 77 – 87 – 90, e-mail: mppk.irk@mail.ru
Справка
от « ______» ____________________ 20 ___ года
Ф. И. О. ___________________________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _______________________________________________________________________
Образовательное учреждение____________________________________________________________________
Заключение ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Рекомендации
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Председатель комиссии ______________________________________________________________________________________
Психиатр: _________________________________________________________________________________________________
Педагог – психолог: _________________________________________________________________________________________
Учитель – логопед: ___________________________________________________________________________________
Учитель – дефектолог: ______________________________________________________________________________________
Социальный педагог: ________________________________________________________________________________________
М.П.
Мать с заключением и рекомендациями ПМПК согласилась, о чём расписалась
регистрации.
в протоколе и журнале
Приложение 8
К Положению о территориальной постоянно действующей МППК г. Иркутска
Утверждено приказом Департамента образования г. Иркутска от 29.12. 12 № 214-08-2603/12
Представление для МППК учителя – логопеда образовательного учреждения на ребёнка
дошкольного возраста
Ф. И. О. ребёнка__________________________________________________________________________________
Дата рождения______________________Адрес________________________________________________________
Образовательное учреждение №______________Группа________________________________________________
Цель обращения в МППК__________________________________________________________________________
Родной язык_____________________________________________________________________________________
Речевое окружение (недостатки речи у взрослых членов семьи, двуязычие)
________________________________________________________________________________________________
Раннее речевое развитие (гуление, лепет, первые слова, фразы, ЗРР, прерывалось ли речевое развитие)________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Оказывалась ли логопедическая помощь ребёнку (где, когда)____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Особенности строения и подвижности артикуляционного аппарата_______________________________________
________________________________________________________________________________________________
Состояние дыхательной и голосовой функции________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Звукопроизношение (изолированное произношение, в словах, фразах; замены, смешение, пропуски,
искажения)______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Фонематическое восприятие (какие звуки не дифференцирует по акустическим признакам, на уровне слога,
слова; состояние фонематического анализа и синтеза)__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Состояние словаря (понимание обращённой речи, соответствует ли возрасту пассивный и активный словарный
запас, нет точного значения слов, мало употребляются прилагательные, местоимения и т. д.)________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Грамматический строй речи (как владеет функцией словоизменения, словообразования; примеры речевых
нарушений)______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Связная речь (какие фразы использует, характер рассказа, наличие языковых и выразительных средств)_______
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Симптоматика заикания___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Логопедическое заключение:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения__________________________________________________________________________________
Ф. И. О. учителя – логопеда________________________________________________________________________
Ознакомлена, согласна:___________________________________ (Подпись родителей)
МОУ ДПО ЦИМПО
Отчёт
От «
»
20
г.
о проведении медико – психолог – педагогической комиссии
по обследованию и комплектованию группы
детей с нарушениями речи
в МБДОУ № _________
№
п/п
ФИО ребёнка
Дата
рождения
Предварительный
диагноз
психиатра
Речевое
заключение
Решение
ПМПК
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Председатель комиссии________________________________________________
Члены комиссии
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
М.п.
МБДОУ Детский сад № _________________________________________________________
______________________________________________________________ округа г. Иркутска
Адрес:__________________________________________________________________________
Телефон:_______________________________________________________________________
Заведующая: (ФИО полностью)___________________________________________________
________________________________________________________________________________
Методист: (ФИО полностью) ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Учитель – логопед, который будет работать с данной группой детей: (ФИО полностью)
________________________________________________________________________________
Категория:______________________________________________________________________
Группа: старшая, подготовительная, смешанная (нужное подчеркнуть)
Дата проведения МППК________________________________________________________
Председатель комиссии:
Члены комиссии________________________________________________________________