Мета курсу “Психотерапія та психокорекція в клінічній практиці ”
advertisement
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ для студентів по підготовці і роботі на практичному занятті з «Психотерапія та психокорекція в клінічній практиці» Тема: Раціональна психотерапія П. Дюбуа. У сучасному суспільстві спостерігається ріст психопаталогій, соціопатій, психосоматичних та соматопсихічних захворювань, що наголошує на спеціалізованій підготовці фахівців - психологів особливостям психотерапії та психокорекції. Психотерапія є галуззю клінічної медицини, що включає систему лікувального впливу на психіку, а через неї – на весь організм і поведінку хворого. Психологічна корекція – це система заходів, спрямованих на виправлення психологічних особливостей та відхилень в поведінці людини за допомогою спеціальних засобів психологічного впливу. Психологічна корекція у клінічній практиці застосовується при виявленні у пацієнта психологічних проблем, що виникають у зв’язку з характерологічними девіаціями і особистісними аномаліями, а також при невротичних і психосоматичних розладах. Вона направлена на вирішення завдань профілактики, лікування і реабілітації хворих. Мета курсу “Психотерапія та психокорекція в клінічній практиці ” сформувати у майбутніх лікарів - психологів знання, вміння та практичні навички необхідних для надання медико-психологічної допомоги населенню: 1. Навчити студентів основам психотерапії та психокорекції; 2. Сприяти оволодінню студентами основних методів психотерапії та психокорекції; 3. Навчити студентів застосовувати методи та прийоми психотерапії і психокорекції у лікуванні та реабілітації хворих. 2.Завдання вивчення теми: Ознайомлення студентів із теоретичними основами і сьогоднішніми поглядами на раціональну психотерапію П. Дюбуа; Засвоєння студентами сучасних методів та прийомів раціональної психотерапії П. Дюбуа для диференційованого застосування їх у клінічній практиці; Застосування методів раціональної психотерапії П.Дюбуа у різних галузях практичної медицини. Курс “ Психоаналіз та інші особистісно-орієнтовані діагностично-лікувальні підходи” читається на базі “Історії психології”, “Клінічної психології”, “Клінічного консультування”. 3. В результаті вивчення теми студент повинен знати: теоретичні основи раціональної психотерапії П. Дюбуа; етико-деонтологічні принципи і правила у психотерапії та психокорекції; методи раціональної психотерапії П.Дюбуа; форми раціональної психотерапії П.Дюбуа; покази і проти покази для застосування різних раціональної психотерапії П.Дюбуа із врахуванням нозологічної специфіки; критерії і методи оцінки ефективності психотерапії. 4. Студент повинен вміти: проводити загально клінічне та психологічне обстеження хворих, встановити клінічний діагноз; дотримуватись етико-деонтологічних принципів у психотерапевтичній, створювати довірливий психотерапевтичний контакт з пацієнтом; володіти сучасними прийомами раціональної психотерапії П. Дюбуа; проводити раціональну психотерапію П. Дюбуа у різних галузях медицини; оцінювати ефективність психотерапевтичної роботи; вести медичну документацію; використовувати навчальну та наукову літературу для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки. Викладання предмету "Психотерапія та психокорекція у клінічній практиці " проводиться у формі групових практичних та семінарських занять в умовах психіатричної клініки, клініки неврозів та межових станів, в психосоматичних центрах, у диспансерах психіатричного та наркологічного профілю. Під керівництвом викладача засвоюють сучасні психотерапевтичні і психокорекційні методи і прийоми та застосовують їх у клінічній практиці. Контроль за засвоєнням та вмінь проводиться у вигляді тренінгів з використанням аудіо- та відеотехніки, тестового контролю, вирішення ситуаційних задач. Перевірити ступінь своєї підготовки Ви можете, вирішивши запропоновані завдання. Питання №1. 1. 2. 3. 4. 5. Питання № 2. 1. 2. 3. 4. 5. Хто автор методу раціональної психотерапії? Форель; Дюбуа; Павлов; Бехаєрєв; Фрейд. Основою раціональної психотерапії є: роз'яснення; навіювання; логічна аргументація; корекція особистості; деонтологія. Питання № 3. У процесі раціональної психотерапії основним у роботі лікаря з пацієнтом є питання: 1. яким пацієнт себе вважає? 2. яким він хоче бути в оцінці навколишніх? 3. який він насправді? 4. який збиток наносить йому хвороба? 5. усе перераховане. Питання № 4. 1. 2. 3. 4. 5. Внутрішня картина хвороби — це поняття: соціальне; психологічне; клінічне; соціально-психологічне; і соціальне, і психологічне, і клінічне. Питання № 5. Суб'єктивна картина хвороби виявляється: 1. на сенсорному рівні; 2. на емоційному рівні; 3. на інтелектуальному рівні; 4. на всіх трьох зазначених рівнях. Питання № 6. 1. 2. 3. 4. 5. Показаннями до раціональної психотерапії є насамперед: невроз нав'язливих станів; психопатія психастенічного кола; сексуальні неврози; істеричний невроз; усе перераховане. Еталони відповідей до завдань Завдання 1. 2. Завдання 2. 3. Завдання 3. 5. Завдання 4. 4. Завдання 5. 4. Завдання 6. 1.,2,3. Теоретичні питання: Інформацію, яка необхідна для формування знань-вмінь, що забезпечують досягнення мети заняття, можна знайти у джерелах: 1. Панок В., Титаренко Т., Чепелєва Н. та інші. Основи практичної психології. – К.:Либідь, 1999. – с. 202 – 205. 2. Хайл – Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю. и др. Базисчное руководство по психотерапии. – СПб.: Речь, 2001. – С. 784. 3. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия (учебник для вузов). – Москва: Питер, 2003. – С. 471. 4. Глива Є. Вступ до психотерапії. – Острог-Київ: Кондор, 2004. – С. 530. 5. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. - 6-е изд., исправленное – М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003. – С.458. РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Рациональная психотерапия — лечение убеждением — основана на использовании рациональных логических доводов, подкреплённых авторитетом врача, с целью пересмотра сложившейся оценки ситуации, отказа от потребностей, удовлетворение которых недостижимо, или изменения отрицательного отношения к методам, позволяющим удовлетворить эти потребности, перестройки мотивов поведения, построения перспективы, разработки адаптивной линии поведения. Рациональная психотерапия (разъясняющая психотерапия, психотерапия убеждением). Впервые наиболее подробно и системно изложена швейцарским невропатологом Полем Шарлем Дюбуа в книге "Психоневрозы и их психическое лечение" (1912). Дюбуа (Dubois) Поль Шарль (28.11.1848, Шау-де-Фондс, Швейцария-4.11.1918, Берн) — швейцарский невропатолог, психиатр и психотерапевт. Придавал большое значение психологическим факторам возникновения психических болезней. Автор метода рациональной психотерапии. Дюбуа считал терапевтически эффективным и необходимым аргументированное, логическое воздействие на пациента для вскрытия и демонстрации больному ошибок в его рассуждениях, связанных с неправильной оценкой его состояния. Рассматривая вопрос об отношениях Рациональной психотерапии и других психотерапевтических приемов, Дюбуа противопоставлял «внушение» и «убеждение», считая, что если последнее адресуется к критике, к рассудку больного, то первое действует в обход и даже вопреки им. С помощью рациональной психотерапии может быть достигнута коррекция установок и характерологических особенностей, способствующих невротизации. Такая коррекция необходима, в частности, с целью предотвращения рецидивов заболевания. Рациональной терапии должно предшествовать тщательное обследование, к ходе которого у больного возникает убеждение, что его заболевание понятно врачам, и появляется необходимый контакт. Р. п. представляет собой интегративный метод психотерапии, в первую очередь ориентированный на нозологический подход к заболеванию и имеющий достаточно широкий круг показаний к своему применению. Рациональноэмоциональная психотерапия и когнитивная - когнитивно-поведенческая психотерапия - по своей сути являются вариантами метода Р. п. Такая точка зрения обусловлена более системным и широким арсеналом психотерапевтического воздействия Р. п. по сравнению с когнитивной и рационально-эмоциональной психотерапией, а также единым теоретическим подходом к цели психотерапевтического лечения. Кроме того, в идеи Р. п. заложено значение диалектической логики, что является более перспективным, чем использование только достижений формальной логики. Для психотерапевтического воздействия используются положительные стороны оценки больным существующей ситуации, поощрение тех мотивов, которые могут лечь в основу формирования адаптивного поведения, черты характера, которые могут способствовать формированию такого поведения. Критика взглядов, побуждений, установок больного должна быть тактичной, осторожной, не вызывающей сомнений в доброжелательном отношении врача и его уважении к больному. Рациональная психотерапия применяется при всех формах неврозов. Она может использоваться как основной метод или сочетаться с другими формами психотерапии. К рациональной психотерапии относят следующие методики: а) "умышленного пренебрежения" б) "субординационно-авторитарных реакций" в) "возбуждающих воспоминаний" г) "сократического диалога" Особенности рациональной психотерапии: Ключевые звенья психических нарушений - ошибки формальной логики, «иллогизмы» («после этого, по причине этого» — смешение причины и следствия, недостаточное основание и т. д.), пренебрежение категориями и законами диалектической логики, искаженная «внутренняя картина болезни». Неправильное научение в процессе познавательного или когнитивного развития личности. Основная цель метода - формирование понятий и представлений о заболевании, демонстрация логических ошибок, убеждение пациента в основном тезисе врача Логический компонент -сфера формальной и диалектической логики Дидактические приемы - помимо психологических оснований используются нравственные, моральные принципы дидактики, отсюда системность использования ее приемов Предварительный этап -установление контакта с пациентом. Изложение пациентом сути своей проблемы. Диагностика и выявление логических ошибок, неправильных суждений пациента в отношении оценки своего состояния. Анамнез болезни. Клинические и параклинические (объективные) данные.Конкретные техники типа: «что, если», «пробных мыслей и образов», улавливание «автоматических мыслей».Самоанализ пациента по отношению к его иррациональным суждениям в проблемных ситуациях. Основой рациональной психотерапии несомненно является логическая аргументация. Кроме того, метод включает в себя разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы. Разные люди по-разному относятся к своему заболеванию. Одни склонны переоценивать его опасность, другие, наоборот, недооценивать. Причин здесь много: это и медицинская неграмотность, и рентная установка, и неосознанная защитная реакция. Одной из задач рациональной психотерапии является создание в сознании больного правильного представления о его заболевании. К примеру, одного человека нужно убедить в том, что он болен алкоголизмом и ему нужно лечиться, а другому, наоборот, следует разъяснить, что пьянство и аморальный образ жизни еще не есть болезнь. при проведении рациональной психотерапии алкоголизма врач совместно с пациентом должен выяснить следующие основные вопросы: Как оценивает себя пациент? Каким он хочет быть в оценке окружающих? Каков он на самом деле? Какой ущерб ему наносит алкоголь? В результате у больного формируется правильное самосознание, самооценка, что повышает эффективность проводимого противоалкогольного лечения. Эмоциональная окраска болезненных переживаний может наслоиться на личностные особенности пациента, который, кроме того, может иметь установку на болезнь, неблагоприятное социальное окружение и т. п. В этих случаях больной всегда ждет от врача подтверждения своей точки зрения на болезнь, и иная ее оценка вызывает выраженную негативную реакцию. Поэтому врач должен быть хорошо осведомлен в той области медицины, которая является предметом обсуждения, уметь четко сформулировать предмет обсуждения, а главное — убедительно аргументировать свою точку зрения, опираясь на данные объективного обследования пациента. Необходимо разъяснить больному результаты анализов, рентгенологических, электрокардиографических и энцефалографических исследований. Грамотный анализ объективных данных всегда более убедителен для больного, чем обычные приемы логического рассуждения, но для этого сам врач должен хорошо разбираться в прикладных областях медицины, в частности в функциональной диагностике. Этапы лечения: 1. Объяснение и разъяснение, «насыщение информацией» (формирование понятий). 2. Убеждение (коррекция ошибочных суждений), обучение принципам и законам формальной и диалектической логики. 3. Переориентации (изменение отношения к болезни, изменение иерархии ценностей, стабильное изменение жизненных установок). 4. Психагогика. Спектр уровней воздействия - личностный, когнитивный, эмоциональный, поведенческий. Степень нозологической направленности - в большей мере направлена на болезнь, характеризующуюся специфическими нарушениями мышления. Ближе к каузальной причинной терапии, учитывающей этиопатогенез болезни. Личностная ориентация.Рассматривает личность в широком диапазоне, учитывает динамику личностных особенностей в процессе психотерапии.Самоактуализация личности происходит в основном за счет признания ошибочного характера мышления, принятия на себя ответственности за исправление себя. Показания: пациенты «мыслительного типа», ипоходрический невроз, невроз навязчивых состояний, психосоматические заболевания, различные фобии, ятрогении. Предпочтительнее индивидуальная, чем групповая терапия. Метод рациональной психотерапии предложен в начале XX в. швейцарским невропатологом Дюбуа, который полагал, что многие нервно-психические расстройства, в частности неврозы, являются следствием неправильных представлений, ошибочных умозаключений, а поэтому излечиваются преимущественно посредством логических доказательств и переубеждений больного. «Рациональной психотерапией, — писал Дюбуа в своей книге «Психоневрозы и их психическое лечение», — я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно, а именно путем убедительной диалектики». По своей сути метод Дюбуа является вариантом, а точнее сказать, реставрацией сократовского метода воздействия на больного посредством логики и дидактики. Раньше этот метод лечения называли «сократовскими беседами». В России рациональной психотерапией занимался В. М. Бехтерев (1911), называя ее разъяснительной, С. И. Консторум (1962), а в последние годы - И. С. Павлов (1980), Д. В. Панков (1975, 1985) и др. Сам термин рациональная психотерапия (от лат. rationalis — разумный) не совсем удачен, так как и другие методы психотерапии предусматривают «разумный» подход к лечению больного. Принимать его необходимо с определенной долей условности, но изменять, по-видимому, не имеет смысла, так как он достаточно глубоко укоренился и в литературе, и в практической психотерапии. В процессе рациональной психотерапии очень важно выработать у больного разумное, адекватное отношение к своему заболеванию. Это трудный и длительный процесс. Один больной, зная, что он тяжело болен, до последнего часа сохраняет трудоспособность, а другой при пустяковом недомогании теряет бодрость духа и «уходит в болезнь». В этих случаях необходимо избавить больного от неопределенности, неясности и внушить ему уверенность в выздоровлении, надежду на благоприятный исход заболевания. Таким образом, стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию больного трактовка характера, причин возникновения и прогноза заболевания. Это в свою очередь способствует формированию у больного адекватного отношения к своей болезни. Субъективная картина болезни Понимание больным своей болезни еще называют внутренней картиной болезни. Правильнее, однако, говорить о субъективной картине болезни. Это понятие скорее социально-психологическое, чем клиническое. Субъективная картина болезни — это отражение болезни в сознании больного. Выделяют три психологических уровня субъективной картины болезни: сенсорный, эмоциональный и интеллектуальный. Сенсорный уровень включает в себя отношение больного к своим болезненным ощущениям. Например, одни люди относятся к зубной боли относительно терпимо, тогда как другие в буквальном смысле слова лезут на стену. Эмоциональный уровень субъективной картины болезни — это оценка больным своей болезни с точки зрения «опасности» и , признать последовательными такие рассуждения алкоголика: «Я пью потому, что болен, но лечиться мне не нужно, потому что пьянство — это не болезнь». («У меня невроз потому, что у меня плохие отношения на работе, а на работе плохо, потому что у меня невроз»). В этих рассуждениях исключается третий вариант — другая работа, другой коллектив, другие взаимоотношения. Бездоказательность в суждениях больных о своей болезни обнаруживается, когда они исходят из ложных посылок. («Моя болезнь излечивается только гипнозом, а гипноз мне не назначен, значит...»; «больных шизофренией лечат тизерцином, вы мне назначили тизерцин, значит...».) Знание закона тождества, умение грамотно оперировать понятиями помогают психотерапевту вносить определенность в мышление. Знание законов противоречия, умение хорошо аргументировать суждения облегчают борьбу с непоследовательностью мышления. И наконец, знание законов достаточного основания и правил дедуктивных и индуктивных умозаключений облегчает обучение больного доказательному мышлению. Бездоказательному мышлению можно противопоставить только мышление, выстроенное на логике и аргументах. Врач-психотерапевт может использовать любые аргументы, лишь бы они были доказательны и способствовали излечению больного. Дюбуа за основу этой коррекции брал чисто логическую аргументацию. Дежерин уделял большое внимание «доводам сердца», В. М. Бехтерев — разъяснению больному причин и сущности его заболевания. К. И. Платонов комбинировал разъяснение и убеждение с прямым и косвенным внушением. Техника терапии Рациональная психотерапия может проводиться самостоятельно, но чаще всего практикуется в комплексе с другими методами лечения. Иногда она подключается уже на этапе обследования больного, требуя специального времени и органически вплетаясь в диагностический процесс. Поэтому врач должен вначале внимательно выслушать все жалобы больного, а потом задать еще несколько уточняющих вопросов. Это убеждает больного, что врач знает о его болезни больше, чем он сам, так как задает вопросы о таких признаках болезни, на которые сам больной не обратил внимания. Поэтому больной должен быть не только внимательно выслушан, но и тщательно осмотрен. Интерпретация этих данных, как уже говорилось, может быть использована в целях рациональной психотерапии. Причиной неврозов очень часто бывает конфликт личности со средой. Следовательно, личность и среда должны быть предметом пристального внимания психотерапевта. В процессе рациональной психотерапии этиопатогенетическии анализ облегчает поиск актуального конфликта личности со средой: для истерии — претензии личности и возможности среды; для неврастении — требования среды и возможности личности; для невроза навязчивых состояний — внутренний конфликт желаемого и морально допустимого. Большим подспорьем для изучения личности больного являются психологические методы исследования. Особую ценность в этом плане представляют проективные методики. Сюда следует отнести тематический апперцепционный тест, близкий к нему тест с трактовкой пятен Роршиха, тест «неоконченные предложения», пиктограммы. Применение этих методик и умелая интерпретация результатов дают не только дополнительные важные сведения о личности, но и основания для рациональной психотерапии. Сущность рациональной психотерапии определяется планомерным убеждением больного в ошибочной трактовке актуальных вопросов, связанных с его болезнью. Рациональная психотерапия — это аргументированное доказательство или опровержение положений, связанных с представлением больного о сущности тех или иных вопросов, касающихся болезни, это интеллектуальная борьба, «сократовский диалог», в ходе которого осуществляется коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления и умозаключений больного. Рациональная психотерапия может проводиться индивидуально, но практикуется и в групповом варианте. В этом случае большое влияние оказывает не столько сам психотерапевт, сколько умело направленный им групповой процесс. Показаниями к рациональной психотерапии являются прежде всего невроз навязчивых состояний, психопатии психастенического круга, сексуальные неврозы, алкоголизм, наркомании, девиантные формы поведения у подростков. Основным достоинством рациональной психотерапии является то, что больной сам активно участвует в процессе лечения; недостаток же метода в том, что лечебный эффект наступает относительно медленно (например, медленнее, чем при внушении в гипнозе). Убеждение представляет собой применяемый в психотерапии метод психологического воздействия на сознание пациента посредством изменения его прежних суждений. Убеждение составляет основу рациональной психотерапии. Коррекция неадекватного восприятия болезни осуществляется преимущественно с помощью убеждения. Психотерапевт в соответствии с поставленной задачей производит отбор фактов и их логическое упорядочивание, с тем чтобы подвести пациента к нужным выводам. В беседе с больным он рассматривает и тщательно анализирует все объективные и субъективные данные, раскрывая пациенту действие механизмов возникновения и развития расстройств. Вслед за этим психотерапевт переходит к убеждению, добиваясь изменения отношения пациента к болезни и лечению. Невозможно отделить от убеждения суггестивный связанный с авторитетной личностью врача и влияющий на'эффективыость убеждения. Психотерапевт сознательно или невольно обучает пациента конструктивному образу жизни, т. е. убеждает его принять личную ответственность за собственные поступки н активную роль в управлении своей жизнью, и в целом передает ему свою философию зрелого, независимого и ответственного чел о века. Переубеждение (персуазия) - процесс замены (изменения, переделки, трансформации) ранее сформированного убеждения новым под влиянием дополнительной или разъясняющей информации, полученной из разных источников и в различных ситуациях. Переубеждение в психотерапии имеет целью последовательное и направленное формирование убеждений, изменяющих в терапевтическом направлении представления пациента о механизмах его заболевания, его лечении и прогнозе. Следует отметить, что хотя убеждение как метод преимущественно рациональной психотерапии приводит к расширению информационной стороны сознания, к укреплению некоторых личностных установок или коррекции ошибочных взглядов, но он недостаточно эффективен при решении задач изменения личности, реконструкции нарушенных ее отношений, послуживших источником патологических расстройств, В работе с детьми до 10 лет обычно используются лишь элементы рациональной психотерапии - короткие и доступные разъяснения. Делать это лучше при безусловной необходимости и осмотрительно, так как в силу различия взрослых и детских логики и ролевых отношений очень легко потерять контакт с ребенком либо оказаться в области педаготического, а не терапевтического, диалога. После 10 лет возможности расширяются. Следует, однако, быть готовым к "ловушке пубертата" то, что в крайних проявлениях называют подростковой философской интоксикацией, вместе с реакцией эмансипации может переводить терапевтический диалог в диспут или поединок. Для пациентов с сильным рассудочно-аналитическим радикалом и алекситимиеи рациональная психотерапия часто является предпочтительным методом. В детской практике рациональная психотерапия - неотъемлемая часть работы с семьей. Как правило, семья слишком вовлечена в происходящее с ребенком и пристрастна, чтобы увидеть происходящее с терапевтической дистанции. Рациональная психотерапия помогает снять многие неясности, построить когнитивные карты происходящего с ребенком, которые помогают родителям найти свое место в терапевтическом процессе и системе помощи ребенку. Р. п. представляет собой интегративный метод психотерапии, в первую очередь ориентированный на нозологический подход к заболеванию и имеющий достаточно широкий круг показаний к своему применению. Рациональноэмоциональная психотерапия и когнитивная - когнитивно-поведенческая психотерапия - по своей сути являются вариантами метода Р. п. Такая точка зрения обусловлена более системным и широким арсеналом психотерапевтического воздействия Р. п. по сравнению с когнитивной и рационально-эмоциональной психотерапией, а также единым теоретическим подходом к цели психотерапевтического лечения. Кроме того, в идеи Р. п. заложено значение диалектической логики, что является более перспективным, чем использование только достижений формальной логики. Необходимо, чтобы психотерапевт, работающий в системе методов Р. п., хорошо представлял себе достижения логики, владел современной теорией аргументации. Следует отметить трудности опровержения так называемых контекстуальных аргументов пациентов (аргументы к традициям и авторитетам, к интуиции и вере, к здравому смыслу), т. е. тех аргументов, для опровержения которых необходимы специальные знания логики. Р. п. имеет некоторые общие моменты и с методом нейролингвистического программирования, что является естественным, поскольку мышление и язык практически неотделимы друг от друга, в своем терапевтическом подходе эти методы отличаются лишь различной степенью и значением суггестии, а также нейропсихологическим аспектом нейролингвистического программирования. Сегодня необходимо возвратиться к понятию Р. п. и пересмотреть с современных позиций гипотезы ее основоположников. В то же время, с учетом накопленных знаний в области философии, можно резче очертить круг задач, которые могут быть решены с помощью Р. п. Недостаточно декларативно говорить о необходимости использования при Р. п. законов формальной и диалектической логики, важно применять их на практике. Так, в частности, ясно, что не может быть строго ограниченного количества формулировок иррациональных мыслей, что не могут быть ошибками в рассуждениях только ошибки формальной логики. Можно проиллюстрировать вышесказанное следующим микротестом, включающим в себя вопрос: к какому типу иррациональных идей с позиций когнитивной психотерапии относятся такие мысли пациента, как: "Мои переживания уникальны и неповторимы", "Мои проблемы носят случайный характер". Как видим, в обоих суждениях нарушены взаимосвязи между категориями диалектики (единичное и общее, необходимое и случайное). С позиций диалектической логики гораздо легче устранить данные иллогизмы, чем в рамках формальной логики. Как мы обучаем пациента распознавать иррациональные мысли, точно так же мы можем обучить пациента находить в своих рассуждениях, как призывал Дюбуа, ошибки диалектической логики. Представляется, что врач, работающий в системе Р. п., должен обращать внимание не только на форму иррациональных суждений, а классифицировать их так же, как классифицируются умозаключения в логике, различать описания от оценочных суждений (не выводя заключения вторых из первых), учитывая особенности мышления своих пациентов (образное или абстрактное). К достижением Р. п. в области медицины можно отнести такие диалектические психотерапевтические приемы, которые уточняют медицинские понятия ("функциональное" - обратимое, преходящее и "органическое" - стойкое, "динамика выздоровления" и т. д.). Работая в ключе Р. п., можно начинать, пользуясь принципами клинической семиотики, - восходя от симптома к синдрому и далее к нозологии (индуктивный метод), с другой стороны, можно, имея определенный тезис, гипотезу о наличии того или иного заболевания, диагностировать и устранять разнообразные расстройства в обратном порядке (дедуктивный метод), наконец, можно, отвергая те или иные расстройства и заболевания (выдвигая антитезис), выйти на интересующие нас психические расстройства, дезадаптирующие больного в окружающей ситуации. Возможности Р. п. далеко не исчерпаны, ее приемы и техники можно совершенствовать. Так, в частности, можно использовать приемы, удлиняющие экспозицию времени размышления пациентов над проблемными ситуациями, дополняя эти приемы техникой систематической десенсибилизации. Также представляются перспективными дальнейшие поиски специфических нарушений мышления при различных психических и психосоматических заболеваниях, разработка тех приемов Р. п., которые направлены на коррекцию мышления при каждом конкретном заболевании. Рациональная психотерапия — форма психотерапии, при которой высказывания врача носят аргументированный характер и направлены на создание правильной «внутренней картины болезни». При рациональной психотерапии беседа врача носит характер дискуссии, во время которой врач и больной «на равных» исследуют характер суждений больного о своем заболевании и вместе ищут ошибку в его рассуждениях. Поэтому рациональная психотерапия имеет два этапа. Первый — обучение больного законам формальной логики, второй - использование этих законов для поиска ошибок мышления. При рациональной психотерапии пациент приходит к адекватному отношению к своей болезни при помощи усилий своего собственного мышления. Тогда его гораздо труднее сбить с истины высказанной с апломбом репликой невежды. Кроме того овладение законами логики поможет ему в дальнейшем более четко решать свои жизненные задачи. Поэтому, с моей точки зрения, проведенная в такой форме рациональная психотерапия выходит за пределы своей основной задачи — коррекции «внутренней картины болезни». А если это так, то можно согласиться с мнением Крития о том, что болезнь становится благом, если вынуждает усовершенствовать разум. Больная Б., 58 лет, врач, поступила в клинику в субдепрессивном состоянии. Больной себя считала в течение четырех лет. Заболела после смерти мужа. Была выявлена язвенная болезнь, по поводу которой в течение двух лет она лечилась у терапевта. Постепенно жалобы на боли в желудочно-кишечном тракте ушли на второй план, а основной симптоматикой стало субдепрессивное состояние. В структуре ее переживаний были мысли о возможном переходе язвы в рак. Она просила провести параклиническое обследование. После сеанса разъяснительной психотерапии мы договорились, что обследование проведем после выхода из депрессии, а пока я буду лечить ее так, как будто язва у нее есть. Депрессия довольно быстро пошла на убыль. Язва никак себя не проявляла, а я ограничился только назначением диеты. Больная стала просить провести обследование. Я «тянул» как мог. Через три недели мы провели фиброгастроскопию, которая выявила рубцующуюся(!) язву двенадцатиперстной кишки. Далее я вынужден был вызвать терапевта, который назначил довольно сложное лечение. Я не смог убедить терапевта не назначать его. Пришлось больной тратиться на дефицитные препараты, тревога ее усилилась, появились сердцебиения. Она стала настаивать на консультации у эндокринолога. Было проведено тщательное обследование щитовидной железы (гормональный профиль, изотопное исследование и пунктирование подозрительного узла). Патологии, требующей специального лечения, выявлено не было. На обследование ушло три недели. Но за это время тревога и подавленность усилились. В конечном итоге все закончилось благополучно. Этот случай наглядно показывает возможности разъяснительной психотерапии и последствия, если эффекта достичь не удается. Переоценка тяжести своего заболевания при соматической патологии чаще всего возникает у тревожно-мнительных личностей. В этих случаях после выздоровления следует проводить психокоррекционные мероприятия с использованием более сложных методик личностно-ориентированной психотерапии. Важно подчеркнуть, что рациональная психотерапия не влияет на психопатологический синдром. И если наблюдается ипохондрическое развитие личности, которое часто сопровождается легкой соматической патологией, необходимо вмешательство профессионала-психотерапевта. Недооценка тяжести болезни может дойти до анозогнозии. Этот феномен встречается не так редко. Кстати, ранее он культивировался у нас довольно широко (в литературе, кинофильмах). Вспомните комическую фигуру врача, которого обманывали, убегая - недолеченными из стационаров. Полубольные люди совершали военные и трудовые подвиги, тогда как в реальной жизни их подражатели заканчивали свой путь на смертном одре. В таких случаях больных следует как-то напугать, что не так просто. Больная В., 53 лет, лежала в терапевтической клинике с диагнозом инфаркт миокарда. Режима она не соблюдала, и родственникам по секрету сообщила, что инфаркта у нее нет. Просто ей по блату поставили этот диагноз, чтобы можно было выдать на большой срок больничный лист. И, действительно, лечащий врач именно это ей и сказал, так как хотел ее успокоить, т. е. перевел чрезмерную реакцию в облегченную. «Из огня да в полымя». Больная нарушала двигательный режим, что привело к развитию повторного инфаркта. Рациональная психотерапия может быть использована как этап подготовки пациента к более сложным психотерапевтическим методикам личностноориентированных направлений. Чтобы работа шла успешно, необходимо знать, что объяснять, а, главное, знать как это делать, т. е. действовать, опираясь не на здравый смысл, а на определенные правила. Прежде всего необходимо объяснить патогенез заболевания, т. е. рассказать больному, что происходит в его организме, когда возникает тот или иной симптом, показать его защитное значение. Так, например, высокая температура необходима для того, чтобы организм боролся с инфекцией, ибо антитела образуются при высокой температуре, а микроб размножается при более низкой. Головная боль и подъем артериального давления возникают после того, как человек не справляется с психотравмирующей ситуацией, а болезнь как бы выводит его из нее. Далее необходимо рассказать о механизмах выздоровления и механизмах действия лекарств. При инфекционном заболевании больному назначаются противомикробные препараты в случае, если сам организм с микробами не может справиться, и медикаменты, повышающие защитные силы организма. В случае подъема артериального давления как полезного для организма феномена, больного надо ориентировать на более глубокую работу с психотерапевтом для выработки навыков достижения положительного результата. Тогда удается ориентировать больного на патогенетические методы лечения. Объяснение механизма действия препарата также крайне необходимо. Но в данном случае следует рассказывать не столько о фармакодинамике, сколько о тех явлениях, которые будут происходить с больным после приема лекарства, и что ему следует делать при этом. «Через десять минут после того, как вы примете седуксен, лягте в постель, укройтесь теплым одеялом. Минут через пять вы почувствуете тяжесть в теле, теплоту, мысли начнут путаться и исчезать, и вы заснете». Здесь вы видите еще и сочетание рациональной психотерапии с косвенным внушением. Феномен известный. Модное лекарство действует сильнее, у известного врача те же самые лекарства более эффективны. Здесь встает вопрос о том, говорить ли больному правду. Я сторонник того, чтобы говорить, но только в соответствующей форме. Врачу-психотерапевту, работающему в основном с больными неврозами и психосоматическими заболеваниями с выраженным невротическим компонентом, это очень легко. Неврозы в принципе излечимы, а выраженный невротический компонент бывает у больных, страдающих легкими формами психосоматических расстройств. Но мой небольшой опыт работы с больными со злокачественными новообразованиями показывает, что правда и здесь является хорошим подспорьем, ибо следует только учесть, что основной формой воздействия разъяснительная психотерапия быть не может. Само обучение логике дает успокаивающий эффект. Но чаще всего применяется «сократическим диалогом». Суть его заключается в следующем. Больному задаются вопросы таким образом, что, отвечая на них, он сам приходит к выводу о нелепости своих взглядов на болезнь. В качестве иллюстрации приведу стенографическую запись своей беседы с больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у которого возникла мысль, что он болен не язвой, а раком. Я.. Почему вы решили, что у вас рак? Б.: Я сильно худею, у меня появилось отвращение к мясной пище. (Типичная логическая ошибка: идти от истинности следствия к истинности основания. Если крыша мокрая, это еще не значит, что идет дождь. Подробнее об этом см. в части II). Я.: Зачем спорить? Рак так рак! Вы что, очень хотите, чтобы у вас оказался рак? Б.: Нет! Как раз наоборот! Но факты упрямая вещь. Я.: Что вы знаете о раке? Б.: Это злокачественная опухоль, которая все время растет, пока не задушит организм. Я.: Я совершенно с вами согласен! Скажите, пожалуйста, сколько времени вы болеете раком? Б.: Шесть лет. В.: Как мы уже установили, раковая опухоль, постепенно развиваясь, приводит к тому, что больному становится все хуже и хуже. Правильно? Б.: Да. Я.; Следовательно, улучшения при раке быть не может. Правильно? Б.: Да. Я.- Как тогда можно объяснить тот факт, что вам становилось то лучше, то хуже? Б. (с облегчением): Да, действительно, даже во время обострения мне становилось то лучше, то хуже. Недооценка тяжести болезни может дойти, вплоть до анозогнозии, что часто наблюдается при алкоголизме. Приведу стенографическую запись беседы врача с больным алкоголизмом. Б.: Меня зря сюда поместили. Это все жена... Никакого алкоголизма у меня нет! Ну, иногда выпиваю, так кто ж не пьет! В.: А что вы возмущаетесь? Нет, так нет! А как вы понимаете, что такое алкоголик? Б.: Алкоголик пропивает получку, продает вещи и валяется под забором. А я работаю, у меня по работе нет ни одного замечания. Даже в вытрезвителе я ни разу не был! В.. Да, такого алкоголизма у вас нет. Но это бытовое понимание алкоголизма. А есть еще и медицинское. Вы знаете что-нибудь о раке? Б.: Да. Это опухоль, которая разрушает и истощает организм. У меня сосед за несколько месяцев умер от рака желудка. Да еще как мучился! А этот разговор зачем? В.: Сейчас узнаете. Вам конечно известно, что рак начинается с того, что возникает одна раковая клетка, которая постепенно разрастается, разрушая здоровые ткани и в конечном итоге губит организм. Б.: Да, я так себе это примерно и представлял. В.: Скажите, пожалуйста, когда появилось только несколько десятков раковых клеток, человека можно считать больным раком? Б.: Да, правильно. В.: Но ведь сам больной этого не чувствует и может даже считать себя здоровым? Б.: Правильно. В.: Больной на начальном этапе развития рака чувствует себя здоровым, но с медицинской точки зрения он болен, и лучше его сейчас уже начать лечить. Вы со мной согласны? Б.: Да. В.: Так обстоит дело и с алкоголизмом. Сначала алкоголь особенно не влияет на организм, но впоследствии, когда это заметно уже всем, и когда личность деградирует, то и лечение может оказаться неэффективным. Так вот, третьей стадии алкоголизма у вас нет. Кстати, вы знаете, как развивается алкоголизм? Б.: Смутно. В.: Все начинается с пьянства. Когда человек пьет эпизодически, то он пьянеет от небольших доз спиртного, но если он начинает пить систематически, т е. раз в неделю и чаще, то для того, чтобы опьянеть, ему необходимо каждый раз принимать все большее количество спиртного. С медицинской точки зрения способность выпить до поллитра водки и не опьянеть, а также выпивки раз в неделю и чаще считаются подозрительными. Мы уже думаем, не страдает ли человек алкоголизмом. А как обстоят дела у вас? Ведь вы мне говорили, что пьете один-два раза в неделю, можете выпить литр водки за вечер и не опьянеть. Б.: Да, это правда. В.: Если человек пьет редко, от большой дозы спиртного вырвет. У алкоголика рвотный рефлекс исчезает. А как у вас? Б.: Да, действительно. Последние несколько лет сколько бы я ни выпил, у меня не было рвоты. Беседа, проведенная в таком стиле — стиле «Сократического диалога», приведет к тому, что минут через пять-семь сам больной поставит себе диагноз хронического алкоголизма. Объясняя патогенез заболевания, удается незаметно для него получить согласие на лечение. Рациональная психотерапия сочетается с другими психотерапевтическими приемами. «Умышленное пренебрежение» (Р. Брунс). Успешно применяется при лечении импотенции. Больному разъясняется, что импотенция является симптомом невроза. При излечении от невроза пройдет и импотенция. В дальнейшем анализируется состояние больного, но ситуация, связанная с сексуальной функцией не обсуждается, «Все это мелочи. Главное, что лечение невроза идет успешно». «Субординарно-авторитарные реакции» (Ф. Странски). С больным проводится сеанс рациональной психотерапии. После того как он стал на сторону врача по отношению к природе своего заболевания, с ним заключается договор, в котором оговаривается, что он будет выполнять все распоряжения врача. «Возбуждающие воспоминания» (Ф. Мор) После проведения рациональной психотерапии врач умышленно касается наиболее болезненных для больного моментов. При правильном подходе то, что раньше воспринималось со слезами, начнет вызывать у него смех. Вирішить самостійно запропоновані завдання. Якщо при виконанні приведених вище тестових завдань виникли труднощі, необхідно звернутися до наступної літератури: 1. Хьелл Л., Зиглер Д. Теорії особистості. — С.-Пб., 1998. — С. 197-206. 104 2. Панок В., Титаренко Т., Чепелєва Н. та інші. Основи практичної психології. – К.:Либідь, 1999. – с. 202 – 205. 3. Хайл – Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю. и др. Базисное руководство по психотерапии. – СПб.: Речь, 2001. – С. 784. 4. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия (учебник для вузов). – Москва: Питер, 2003. – С. 471. 5. Глива Є. Вступ до психотерапії. – Острог-Київ: Кондор, 2004. – С. 530. 6. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. - 6-е изд., исправленное – М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003. – С.458. Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті. На початку заняття буде проведено тестовий контроль вихідного рівня знань. Потім проведення ролевої гри. Під керівництвом викладача буде проведено психодинамічний розбір ролевої гри та отриманих завдяки неї результатів. Наприкінці заняття підсумковий тестовий контроль. Технологічна карта практичного заняття Етапи Годи ни, хв. контроль 15 1. Тестовий початкового рівня 2. Самостійна ролева гра. 30 3. Психодинамічний розбір під керівництвом викладача ролевої гри та її результатів. 30 4. Підсумковий тестовий контроль. 5. Підведення підсумків заняття 10 5 Навчальні посібники Таблиці, схеми Місце проведення Навчальна кімната власна особистість Навчальна студента кімната Навчальна кумната Тести, таблиці, схеми Навчальна кімната Навчальна кімната
