МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Методические указания
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ АУДИТОРНОЙ И ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА
ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ III-IV УРОВНЯ АККРЕДИТАЦИИ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫХ МОДУЛЕЙ 5,6
ПО УЧЕБНОЙ дисциплине "ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ"
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ: ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЛО
ПЕДИАТРИЯ
Медико-профилактическое дело
Винница
1
СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ РАЗРАБОТОК
для самостоятельной работы студентов
тематический план практических занятий
по смысловым модулям 5,6
Стр.
1. Приобретенная кишечная непроходимость. 3
2. Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная
гипертензия. 19
3. Политравма у детей. Закрытая травма живота. Травма грудной
полости и повреждения пищевода. 38
4. Воспалительные заболевания брюшной полости. 61
5. Гнойные заболевания легких и плевры. 83
6. Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов. Гнойновоспалительные заболевания мягких тканей. 100
7. Мочекаменная болезнь. Синдром отечной мошонки. Травматические
повреждения мочевыделительной системы. 113
8. Доброкачественные и злокачественные новообразования мягких
тканей. Нефро-и нейробластомы. Опухоли средостения. 133
Внеудиторна самостоятельная работа студентов.
9. Деонтология детского возраста. 162
10. Особенности антибиотикотерапии у детей. 168
11. Разные формы инвагинации кишечника у детей. 178
12. Осложнения гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных.
187
13. Пункция суставов у детей. 193
14. Токсико-септический шок у детей. 198
15. Химиотерапевтическое лечения злокачественных новообразований.
205
16. Лапароцентез у детей. 213
17. Техника лапароскопии у детей. 218
18. Возможности УЗИ у детей. 225
Приобретенная кишечная непроходимость
1. Актуальность темы. Кишечная непроходимость является синдромом,
который возникает при различных заболеваниях желудочно-кишечного
тракта и проявляется нарушением перистальтики и эвакуаторной
функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки.
Кишечная непроходимость наблюдается в 9% всех больных с острой
патологией брюшной полости. Среди всех видов приобретенной
кишечной непроходимости чаще других у детей встречается
динамическая паретическая непроходимость. Более 80% приобретенной
механической кишечной непроходимости есть острая инвагинация
2
кишечника. Заболевание может встречаться в любом возрасте.
Мальчики болеют в два раза чаще чем девочки.
В последние годы не наблюдается тенденции к уменьшению больных с
этой патологией.
Чаще встречаются следующие виды инвагинации:
• тонко-тонко кишечная,
• толсто-толсто кишечная,
• илеоцекальная форма (подвздошно-ободочная, простая и сложная;
подвздошно-клапанная ободочная и слепо-ободочная).
2. Конкретные цели:
1. Ознакомиться с наиболее частыми формами приобретенной кишечной
непроходимости у детей.
2. Изучить инвагинацию, как наиболее частый вид приобретенной
кишечной непроходимости и ее особенности.
3. Усвоить принципы диагностики и лечения спаечной кишечной
непроходимости.
4. Обратить внимание на современные методы лечения паретической
кишечной непроходимости.
3. Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция).
Названия предыдущей дисциплины. Полученные навыки.
1. Анатомия. Знание анатомии органов брюшной полости и ее
особенности у детей.
2.Физиология. Знание физиологии желудочно-кишечного тракта у
детей.
3.Пропедевтика детских болезней. Обследование ребенка с кишечной
непроходимостью. Написание истории болезни.
4.Факультетськая педиатрия. Дифференциальная диагностика
приобретенной непрохидноти.
5.Рентгенология. Интерпретация данных рентгенологического
исследования.
5. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая
анатомия. Определение приоритетных методов исследования и
показания к оперативному вмешательству.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить
студент при подготовке к занятию.
Термин. Определение.
1.Инвагинация Проникновение одного отдела кишечника в другой.
2.Пневмоколография. Метод рентгенологического исследования
кишечника, когда контрастным веществом является воздух.
3.Тонометр. Прибор для измерения артериального давления.
4.Дезинвагинация. Расправление кишечного инвагината.
5. Интубация кишечника. Проведение специального зонда в желудочнокишечный тракт.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Виды приобретенной кишечной непроходимости.
2. Определение пареза кишечника.
3. Рентгенологические стадии пареза кишечника.
4. Современные методы лечения пареза кишечника.
3
5. Клинические симптомы острой кишечной непроходимости.
6. Классификация острой спаечной непроходимости.
7. Виды оперативных вмешательств при спаечной непроходимости.
8. Дать определение инвагинации кишечника.
9. Структура инвагината.
10. Причины инвагинации кишечника.
11. Теории и патогенез инвагинации.
12. Классификация инвагинациии кишечника.
13. Основные клинические симптомы инвагинации кишечника.
14. Течение инвагинации кишечника.
15. Методы диагностики инвагинации кишечника.
16. Дифференциальная диагностика.
17. Методика пневмоколографии.
18. Противопоказания для консервативной дезинвагинации.
19. Методика консервативной дезинвагинации.
20. Показания к оперативному вмешательству.
21. Методика оперативной дезинвагинации.
22. Хирургическая тактика оперативного лечения дезинвагинации.
23. Результаты лечения.
4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания у больного ребенка
с приобретенной кишечной непроходимостью (ПКН).
2. Продемонстрировать осмотр, пальпацию и перкуссию органов
брюшной полости и составить план обследования больного с ПКН.
3. Провести дифференциальную диагностику ПКН с недостатками
развития.
4. Интерпретировать данные обзорных рентгенограмм органов брюшной
полости и вспомогательных методов диагностики.
5. Оценить тяжесть состояния больного с ПКН и определить основные
принципы оказания помощи.
6. Определить общие принципы лечебной тактики больных с ПКН.
7. Усвоить показания к оперативному лечению ПКН.
8. Продемонстрировать технику исполнения пневмоколографии, при
инвагинации у детей.
9. Определить основные методы оперативного вмешательства при ПКН у
детей.
10. Определить основные методы лечения приобретенной паретической
и динамической непроходимости.
11. Уметь поставить назогастральный зонд при парезе кишечника.
12. Освоить различные виды клизм при ПКН.
Содержание темы.
Кишечная непроходимость - патологическое состояние, связанное с
возникновением препятствия в продвижении кишечного содержимого
(при механической непроходимости) или в результате нарушения
перистальтики (при функциональной непроходимости. Механическая
непроходимость делится на врожденную и приобретенную, по механизму
возникновения на обтурационную, странгуляционную и смешанную
(инвагинация), а также заворот. По уровню возникновения на высокую
(уровень начальной трети тощей кишки) и низкую. Высокая
непроходимость развивается более бурно, быстро приводит к водноэлектролитным и гемодинамическим нарушениям. Низкая непроходимость
протекает медленнее, ведущим синдромом является развитие
4
интоксикации.
Приобретенная кишечная непроходимость может встречаться в любом
возрасте. Наиболее характерна для детей инвагинация кишечника,
спаечная кишечная непроходимость, динамическая непроходимость.
По состоянию проходимости кишечного содержимого: полная и
частичная.
По клиническому течению: острая и хроническая.
По причинным фактором: механическая и динамическая.
К механической острой кишечной непроходимости (ОКН) относят:
- Странгуляционную ОКН (нарушение кровоснабжения, веностаз):
ущемление, заворот;
- Обтурационная ОКН (опухоль, инородное тело, клубок глистов,
копростаз, сдавление снаружи);
- Смешанную ОКН (инвагинация, спаечная ОКН);
- Узлообразование.
К динамической ОКН:
- Спастическую (неврогенные, истерическая, отравления окисью
цинка, свинца, мышьяка, никотина, грибами);
- Паралитическую (перитонит, повреждения спинного мозга,
отравления и др.);
По уровню непроходимости различают высокую ОКН (тонкокишечная) и
низкую ОКН (тонко-и толстокишечная).
При острой обтурационной кишечной непроходимости, начиная от места
препятствия проксимально кишечник раздувается, переполняется
кишечным содержимым и газами. Стенка отекает, затем истончается, в
ней возникают кровоизлияния, тромбозы мелких сосудов (вен), что
приводит к некрозу.
Для странгуляцийнои ОКН характерно быстрое нарушение
кровообращения, лимфооттока и альтеративные-деструктивные
процессы. Наиболее выраженные изменения являются в местах сжатия
(странгуляцийних линий). Макроскопически пораженная петля сначала
синевато-красная, а через 20-24 часа становится черной с
имеющимися кровоизлияниями и тромбовированными венами. В месте
странгуляцийной линии изменения проходят в пять стадий:
- Сжатие всех слоев с малокровием;
- Раздавливание, некроз слизистой, истончение подслизистого слоя и
деформация мышечных волокон;
- Разрушение мышечных волокон;
- Предперфорационное состояние серозной оболочки;
- Перфорация серозной оболочки.
Перерастянутая приводящая кишка истончается, в ней наступает
капиллярный стаз, кровоизлияния, которые уже через 20-24 часа
распространяются от места сжатия на 40-60 см. Деструктивные
изменения отводящей петли кишки ниже места поражения
распространяются до 8-10 см. Перерастянутая кишка становится
атоничной, легко проницаемой для микроорганизмов и их токсинов. В
брюшной полости появляется прозрачный трансудат, в который
постепенно через кишечную стенку проникают форменные элементы и
бактерии - трансудат становится мутным, темно-бурым с гнилостным
запахом. Возникает перитонит.
Основные патоморфологические изменения при ОКН
- Нарушение пассажа кишечного содержимого → стаз → расширение
кишки → расстройство моторной функции → веностаз → парез.
5
- Нарушение желудочно-кишечной секреции в сторону ее увеличения. В
норме (у взрослого) в течение суток в организм поступает 6-8 л
пищеварительных соков: слюны - 1500 мл; желудочного сока - 1500
мл; желчи - 800-1000 мл; панкреатического содержимого - 1000-1200;
кишечного содержимого - 4000-5000 мл. Всего 6000-8000 мл, которые
в нормальных условиях полностью реабсорбируются.
- Нарушение всасывания из кишечника (теория Самарина);
- Потери большого количества воды и электролитов как снаружи
(рвота), так и в просвет кишечника "секвестрация в третьем
пространстве" и фильтрация в брюшную полость. Гиповолемия,
гипокалиемия, гипопротеинемия, дефицит серотонина. Следует
отметить, что суточная потеря белка в граммах составляет: при
обтурационной непроходимости - 50-100 г, при завороте тонкой кишки
- 100-170 г, при спаечной непроходимости - 100-150 г, при
узлообразовании - 300 г;
- Снижение ОЦК, связано с потерей жидкости → гемоконцентрация
(рост гематокрита) → гиповолемический шок, с развитием синдрома
ДВС → возникновение шокового легкого, печеночной и почечной
дисфункции, гипоксии;
- Интоксикация организма в результате всасывания токсинов,
микробов и продуктов распада белков из кишечника и брюшной
полости.
В клинической картине механической ОКН выделяют три периода или
стадии:
- Начальная или "илеусного крика" - от 2 до 12 часов. Развивается
вследствие нарушения пассажа по кишке, характеризуется
гиперперестальтикой, растяжением кишки выше места обтурации,
схваткообразной болью, рвотой. Омертвение наступает быстро.
- Стадия гемодинамических расстройств - от 12 до 24 часов. Боль
становится постоянной, живот вздут, асимметричен, есть полная
задержка отхождения каловых масс и газов. Перистальтика кишечника
дряблая, появляются гемодинамические изменения, связанные с
гиповолемией и централизацией кровообращения. Наблюдается жажда,
сухость языка, снижение тургора кожи, снижение тонуса глазных
яблок, снижение АД, тахикардия, повышение гематокрита, спадение
шейных вен, уменьшение диуреза.
- Стадия перитонита и полиорганной дисфункции. Состояние больного
крайне тяжелое, лицо Гиппократа, сухой язык, рвота каловым
содержимым, живот вздут, перистальтика не выслушивается, высокая
температура тела, частый пульс, АД до 60-70 мм. рт. ст.
Развивается гиповолемический шок, гипокалиемия, ацидоз крови. О
гипокалиемии свидетельствует мышечная гипотония, снижение
рефлексов, общая слабость, апатия, снижение АД, нарушение
сердечного ритма, систолический шум на верхушке сердца, парез
кишечника. В тяжелых случаях - паралич дыхания, асистолия.
Основные клинические признаки ОКН:
- Приступообразная боль. При странгуляционной ОКН - постоянная
боль, которая усиливается на всоте перистальтической волны. При
обтурационной ОКН - боль только на высоте перистальтики, в
запущенных случаях - постоянная боль.
- Рвота. При высокой ОКН не приносит облегчения. При низкой ОКН –
в начале заболевания отсутствует. В рвотных массах желудочное
6
содержимое, затем желчь, в запущенных случаях - темная жидкость с
запахом кала.
- Задержка стула и газов.
- Общее состояние - в большинстве случаев тяжелое.
- Положение в постели на спине или на боку (редко). Больной
беспокойный во время приступа боли, его лицо выражает страдания.
- Температура тела вначале нормальная, затем снижается. При
наличии перитонита температура возрастает до 38-400С.
- Пульс сначала без изменений, потом учащается, слабого наполнения
и напряжения.
- АД снижается (результат гиповолемии и гипокалиемии).
- Язык изначально влажный, покрыт серым налетом, затем сухой с
грязным налетом.
- Живот вздут, при узлообразовании – асимметричный.
- Перистальтика сначала усиленная и звонкая, потом ослабевает и
стихает (симптом "гробовой тишины).
- Симптом Валя - при осмотре живота видны очертания раздутой
петли, или пальпируется балоноподобная раздутая петля кишки.
- Симптом Склярова - "шум плеска" при легком сотрясании брюшной
стенки.
- Симптом Кивуля - при перкуссии с одновременной аускультацией
живота отмечается высокий тимпанит с металлическим оттенком над
переполненной газами и раздутой петлей кишки.
- Симптом Спасокукотського - при аускультации слышен "шум падающей
капли".
- Симптом Шланги - усиление перистальтики при легком сотрясании
или пальпации передней брюшной стенки.
- Симптом "гробовой тишины" - не выслушивается перистальтика.
- Симптом Лотейсена - при аускультации не выслушивается
перистальтика и выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны
(признак перитонита).
- Симптом Мондоро - ригидность передней брюшной стенки, которая
напоминает консистенцию раздутого мяча (признак перитонита).
- Симптом Дансе - асимметрия правой подвздошной области при
завороте слепой кишки.
- Симптом Байера - асимметрия живота ( "косой живот") всдедствие
шинообразного раздутия сигмовидной кишки.
- Симптом Цеге-Мантейфеля - в прямую кишку удается ввести
(взрослому) только 300-500 мл воды. Больший объем выливается мимо
наконечник клизмы (признак низкой толстокишечной ОКН).
- Симптом Грекова - атония и зияние ануса.
- Симтом врачей Обуховской больницы - балоноподобное раздутие
пустой ампулы прямой кишки.
- Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, кашлевой симптом
(признак перитонита).
- Обзор per rectum: каловый завал, опухоль, инвагинат, кровь на
перчатке.
Для диагностики имеют значение жалобы, анамнез болезни и жизни,
физикальные методы обследования, общий анализ крови (эритроцитоз,
лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокий гемоглобин, гематокрит и
СОЭ), общий анализ мочи (олигурия → анурия, наличие белка,
лейкоцитурия, цилиндрурия), биохимический анализ крови
(диспротеинемия, снижение общего белка, уменьшение содержания Cl,
7
К, Na, повышение креатинина, мочевины, азота), обзорная
рентгенография органов брюшной полости (чаши Клойберга и симптом
автомобильной шины).
Странгуляционная ОКН. К ней относят: поворот, узлообразование и
ущемление. Перекрут брыжейки по оси может быть на 180-3600 и более.
Заворот тонкой кишки - начало внезапное с сильной "раздирающей"
боли в эпигастрии или мезогастрии. Боль приступообразная и
невыносимая с иррадиацией в спину, поясницу, грудную клетку,
постоянно усиливается при дыхании и движениях. Почти одновременно
появляется рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается
бледность кожных покровов и слизистых, лицо выражает страх, язык
обложен серым налетом, сухой. Живот сначала обычной конфигурации,
мягкий и малоболезненный, за исключением участка в зоне
странгуляции. Позже живот вздут, положительные симптомы Валя,
Склярова, Кивуля, Спасокукотського, Обуховской больницы. Быстро
возникает тахикардия, гипотония, появляются чаши Клойберга в
мезогастральний области на обзорной рентгенограмме органов брюшной
полости в вертикальном положении.
Заворот слепой кишки - начало острое, с сильной болью в правой
половине живота или в области пупка, живот асимметричный,
положительные симптомы Валя, Дансе, Кивуля, появляются чаши
Клойберга на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в
вертикальном положении.
Заворот сигмовидной кишки чаще возникает в пожилом возрасте,
возникает приступообразная боль в левой подвздошной области с
иррадиацией в поясницу. Тошнота и рвота в поздних стадиях, быстро
появляется задержка отхождения стула и газов, положительные
симптомы Байера, Кивуля, Склярова, Спасокукоцкого, ЦегеМантейфеля, Грекова, Обуховской больницы, появляются чаши
Клойберга на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в
вертикальном положении.
Узлообразование - заворот двух или более сегментов кишки с
образованием устойчивого конгломерата. Клиническая картина такая
же, как и при завороте, однако общее состояние больного более
тяжелое.
Дифференциальный диагноз проводят с механической ОКН, динамической
ОКН, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, абдоминальной формой
инфаркта миокарда, плевропневмонией, перфоративной язвой, острым
панкреатитом.
Лечение странгуляцийной ОКН. После короткой (1-1,5 часа)
предоперационной подготовки (сифонные клизма, спазмолитики,
обезболивающие, массивная инфузионная терапия с продолжением ее во
время операции - солевые растворы, плазма, альбумин, рефортан,
стабизол, инфезол, Лактопротеин с сорбитолом, оксигенотерапия)
проводят оперативное лечение:
- Лапаротомия с устранением заворота и ликвидацией штранги;
- Если петля кишки нежизнеспособна - резекция, анастомоз «конец в
конец»;
- При завороте сигмы – устранение заворота и сигмопексия (операция
Гаген-Торна);
- При некрозе сигмовидной кишки - ее резекция с захватом 10-20 см
приводной петли с выведением одноствольного противоестетственного
прохода (одноствольной стомы) и резекцией до 10 см отводящей петли
8
с ушиванием ее наглухо (операция Гартмана);
- При ущемлении петли в грыжевых воротах - рассечение ущемляющего
кольца;
- Декомпрессия и механическое удаление кишечного содержимого
тонкой кишки через назогастральный зонд, или девульсия сфинктера
прямой кишки и удаление содержимого через прямую кишку.
В послеоперационном периоде: ранняя стимуляция перистальтики,
антибактериальная и инфузионная терапия.
Обтурационная ОКН может быть обусловлена:
- Обтурацией просвета кишки инородным телом, каловым или желчным
камнем, клубком аскарид, безоаром;
- Сужением просвета кишки за счет патологических процессов в ее
стенке (опухоль, рубцы при болезни Крона, туберкулез кишечника);
- Сжатием просвета кишки извне: сращения, опухоль, воспалительный
инфильтрат.
Заболевание начинается с сильной приступообразной боли, котораю в
мижприступном периоде исчезает, а затем нарастает. В дальнейшем
приступообразная боль переходит в постоянную. Положительные
симптомы Валя, Шланге, Склярова, Спасокукоцкого, Лотейсена,
рентгенологически - чаши Клойберга и симптом "автошины". При
опухолях клиническая картина развивается постепенно.
Лечение обтурационной ОКН. После проведения 3-4 часовой
предоперационной подготовки (очистительная и несколько сифонных
клизм, спазмолитическая терапия, инфузионно-заместительная
терапия, антибактериальная терапия) ОКН может ликвидироваться. В
этом случае проводят плановую операцию после установления причины
ОКН. При невозможности ликвидировать ОКН консервативными мерами ургентная операция:
- При наличии каловых масс, желчных камней, инородных тел, клубка
аскарид - ентеротомия и удаление причины ОКН;
- При сращениях - их рассечение;
- При некрозе тонкой кишки - резекция некротизированного участка и
10-20 см приводной петли и 5-15 см отводной. Анастомоз
целесообразно наложить "конец в конец";
- При опухоли сигмовидной кишки - операция Гартмана с удалением
опухоли.
Инвагинация - смешанная форма кишечной непроходимости, имеющая
признаки как странгуляцийной так и обтурационной непроходимости, и
проявляется как внедрение одного отдела кишечника в просвет
другого, этот вид непроходимости составляет до 90% всех видов
непроходимости у детей раннего возраста. Характерный возраст - 3-9
месяцев. Различают тонкокишечную, толстокишечную и илеоцекальную
инвагинацию.
Пусковые факторы можно разделить на три группы.
У детей до 1 года:
1. Функциональные факторы: алиментарные (нарушение режима
питания).
2. Воспалительные заболевания желудочно кишечного тракта.
3. Механические факторы: дивертикул Меккеля, опухоли кишечника,
пороки развития кишечника.
У детей после 1 года наоборот.
Если учитывать фоновые факторы, и то что они непостоянны у детей
до года, становится понятной важность принципиального
9
консервативного подхода к лечению. Вследствие действия
перечисленных факторов возникает стойкий спазм кишечника, который
под действием перистальтики продвигается в каудальном направлении.
Инвагинат продвигается вдоль кишки. Его продвижение сопровождается
втягиванием внутрь брыжейки кишечника и дальнейшим ее ущемлением.
Нарушается венозное кровообращение, возникают стаз, отек, а затем
- диапедез и кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные
изменения в ней, отложение фибрина между внешним и внутренним
цилиндрами, их склеивание. Инвагинат мигрирует по ходу кишечника,
вследствие чего может выпасть через прямую кишку. Циркуляторные
нарушения приводят к некрозу кишки, прежде всего в зоне
наибольшего ущемления. Таким образом, как писал Мондор
«...заболевание летит галопом и нам, клиницистам, не следует
двигаться по нему черепашьей походкой ...»
Основные клинические признаки - приступообразное беспокойство,
рефлекторная рвота съеденной пищей, кровянистый стул ("малиновое
желе"). При пальпации определяется инвагинат, диагностическую
ценность представляет ректальное исследование. Вспомогательным
методом исследования является пневмоколография. Дианостическое
давление 30-40 мм.рт.ст., не более 60. Лечение инвагинации
определяется сроком заболевания, видом инвагинации и общим
состоянием больного. В условиях специализированного детского
стационара консервативное лечение проводится в первые 24 часа от
начала заболевания, методом выбора является дозированная
инсуфляция воздуха в толстую кишку. Терапевтическое давление 80120 мм.рт.ст. В редких случаях целью диагностики (у детей старшего
возраста) и оценки состояния инвагината проводится лапароскопия.
Оперативное лечение включает интраоперационную дезинвагинацию и
различные виды резекции кишечника.
Динамическая непроходимость - одна из частых форм в детском
возрасте. Различают паралитическую (парез кишечника) и
спастическую. Развивается на фоне других тяжелых патологических
состояний - родовая черепно-мозговая травма, пневмония, сепсис,
кишечные инфекции, в послеоперационном периоде при операциях на
брюшной и грудной полостях. Паралитическая КН. Характерны: боль,
рвота, задержка газов и кала. Живот равномерно вздут, при
пальпации - напряжение мышц передней брюшной стенки. Перистальтика
резко ослаблена, определяются симптомы "гробовой тишины",
Лотейсена. На обзорной рентгенографии - равномерное вздутие всех
участков кишечника. Лечение: устранение причины ОКН, декомпрессия
назогастральным зондом, гипертоническая клизма, коррекция водноэлектролитного баланса, стимуляция кишечника (прозерин, церукал,
бисакодил, 10% р-р NaCI), электростимуляция кишечника,
перидуральная анестезия, сеансы гипербарической оксиненации.
Спастическая КН: приступообразная боль без четкой локализации,
отсутствует задержка газов и кала, общее состояние
удовлетворительное, живот обычный или втянут, иногда - напряжение
мышц, мелкие арки и уровни на рентгеногграме органов брюшной
полости в вертикальном положении. Лечение: устранение причины ОКН,
введение спазмолитиков (атропин, но-шпа, папаверин), сифонные
клизмы, тепло на живот.
Оперативное лечение применяется реже, заключается в проведении
декомпрессии (интубация кишечника) или наложении кишечных свищей.
10
Материалы для самоконтроля.
1. Инвагинация - вид приобретенной механической кишечной
напрохидности смешанного характера, характеризующийся внедрением
одного отдела кишечника в другой, как правило, каудальный.
2.Основной особенностью инвагинации кишечника является то, что
долгое время нет полной непроходимости кишечной трубки, это
определяет своеобразную клинические картину.
3. Пусковым механизмом развития инвагинации является первичный
спазм кишечной стенки, который в дальнейшем становится головкой
инвагинату и после расправления последнего имеет вид
«блюдцеподибного вдавления».
4.
А)
Б)
В)
Инвагинация кишечника разделяется на:
тонкокишечную,
толстокишечную,
илеоцекальную,
5. Основные клинические симптомы:
5.1. Боль, приступы беспокойства.
5.2. Рвота.
5.3. Выделение крови из заднего прохода в виде «малинового желе».
5.4. Определение пальпируемой опухоли в животе.
6. Методы диагностики:
6.1. Анамнез.
6.2. Клинические симптомы.
6.3 УЗИ.
6.4. Пневмоколография.
6.5. Лапароскопия.
7. Пневмоколография - метод рентгенологического исследования
кишечника, при котором контрастом является воздух.
Давление при диагностической пневмоколографии-30-40 мм. рт. ст. Не
более 60 мм.рт.ст.
Рентгенологические симптомы инвагинации на пневмоколограми:
Прямые: тень головки инвагината.
Косвенные:
1. Воздух в толстом кишечнике.
2. Отсутствие воздуха в тонком кишечнике.
Давление при консервативной дезинвагинации 80-120 мм.рт.ст.
Рентгенологические симптомы успешной дезинвагинации:
1. Отсутствие тени головки инвагината.
2. Воздух в толстом кишечнике.
3. Воздух в тонком кишечнике в виде «пчелиных сот».
11
Ситуационные задачи
1. Семейный врач осматривает дома 6-месячного ребенка, который, со
слов матери, 8 часов назад стал резко беспокойным, кричит,
тужится, сучит ножками. С начала заболевания приступы сменялись
«светлыми промежутками», появилась повторная рвота и на пеленках
после акта дефекации - темная кровь. Из анамнеза врач выяснил, что
мама впервые дала ребенку овощное пюре. При осмотре пальпация
живота безболезненная, мышечного напряжения нет, в правом
подреберье определяется овальной формы образование, в правой
подвздошной области - запустевание.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
2. У ребенка 8-ми лет после нарушения диеты появились
приступообразные боли в животе, многократная рвота с примесью
желчи, отсутствие стула в течение суток. Ребенок 6 месяцев назад
перенес оперативное вмешательство по поводу гангренозного
аппендицита. При осмотре состояние ребенка средней тяжести,
находится в коленно-локтевом положении, язык сухой, обложен. Живот
асимметричный, вздутый в верхней половине, болезненность - в
области послеоперационного рубца, аускультативно - перистальтика
усилена. На обзорной рентгенограмме брюшной полости есть единичные
чаши Клойберга.
1.Поставте предварительный диагноз.
2.Определите тактику лечения.
3. Больная 2 года 4 месю, находилась в инфекционной больнице в
течение 3 суток, с диагнозом острая кишечная инфекция, из анамнеза
известно, что у ребенка была диарея, которая сменилась запором,
сделана гипертоническая клизма, после чего возникло беспокойство,
однократная рвота, несмотря на антибактериальную терапию состояние
больного прогрессивно ухудшалось, на 3 сутки в кале появилась
кровь.
1. Установите предварительный диагноз и укажите форму заболевания.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
диагностику?
3. Необходимы ли в данном случае инструментальные исследования?
4. Лечебная тактика.
4. Ребенок находился в педиатрическом отделении по поводу мокнущей
пупочной раны, но на 28 сутки возникло вздутие живота, петли
кишечника контурируют на передней брюшной стенке, рвота,
отсутствие стула, при аускультации - немой живот. Ребенок вялый,
адинамичный. Установите предварительный диагноз, и укажите
необходимые методы обследования.
12
5. Ребенок 10 лет была госпитализирована с жалобами на
приступообразные боли в животе, отсутствие стула и газов,
однократную рвоту. Из анамнеза известно, что мальчик перенес
оперативное вмешательство по поводу аппендицита 2 месяца спустя.
Обьективно: ребенок намагается принять колено-локтьову позу,
стонет, язык осажден. Живот асимметричный за счет контурування
расширенной петли кишечника. Пальпаторно - симптомов раздражения
брюшины нет, пальпируется раздутая петля кишечника. Аускультативно
- перистальтика усилена, патологических шумов нет. Стул и газы не
отходят. Ребенок хворая 10 часов.
1. Установите диагноз.
2.Надайте неотложную помощь ребенку.
Тестовые задания:
1. Назовите фазы приобретенной странгуляцийнои кишечной
непроходимости
А) Фаза илеусного крика
Б) Реактивная фаза
В) Фаза интоксикации
Г) Фаза воспаления слизистой подвздошной кишки
Д) Терминальная фаза
Е) Фаза формирования внутренних свищей
2. Установите последовательность действий при ранней спаечная
непроходимости
1) Оперативное вмешательство
2) Регидратация
3) Стимуляция кишечника
4) сифонные клизма
3. Назовите структуру инвагинату
4. Установите соответствие различных форм приобретенной кишечной
непроходимости и симптомов возникающие при них:
А. спаечная кишечная непроходимость
Б. инвагинация кишечника
В. Копростаз. а. приступообразная боль, с периодичностью 15-20
13
мин.
б. острую боль.
в. рвота
г. ранние запоры в анамнезе
д. нарушение режима кормления в анамнезе
е. отсутствие газов и стула
ж. кровь в кале через 6 часов от начала заболевания
с. перенос оперативное вмешательство на органах брюшной полости.
5. Установите соответствие нозологий и клинических симптомов
Симптомы
Перфоративного язва Острый холецистит Острый панкреатит Острый
аппендицит Кишечная непрохиднись Почечная колика Пищевое
отравление Перитонит
1 2 3 4 5 6 7 8
Острое начало + + + + + + + + + + + + + + + + -Выраженность боли. + + + + + + + + + + + + - + +
Иррадиация боли + + + + + - - + + - -Напряжение мышц. + + + + + + - + + - - - + +
Тимпанит при перкуссии - - - - + + - + + + +
Аускультация
(усиление перистальтики - - - - + + - + + + -Повышение температуры - + + + - + + - + - + + + +
Общий анализ крови:
лейкоцитоз, и ускорения ШОЕ - + + - + + - - + + + + +
6. Ребенок 6 месяцев поступила в хирургическую клинику через 16
часов с момента заболевания, которое началось внезапно. Стала
неспокойной, терла ножками, отказывалась от кормления. Нападение
беспокойства был кратковременным. Мальчик успокоился и заснул.
Проснулся через 20-25 минут, с, появились рвота и повторный
выражено беспокойство. Ребенок бледная, адинамична. Пеленка
пропиталась темно-красным выделением. Какой предварительный
диагноз?
А. Энтероколит.
В. дивертикул Меккеля, что кровоточит.
С. инвагинация кишечника.
D. Глистные кишечная непроходимость.
Е. Опухоль брюшной полости.
7. Ребенок 5 месяцев доставлена в клинику через 6 часов от начала
заболевания: бледная, схваткообразные возбужденная, с повторной
рвотой. Последний раз испражнения были 4 часа назад. Из анамнеза
установлено, что ребенок впершее получила манную кашу в качестве
прикорма. При осмотре ребенок бледная, настороженная, тахикардия,
лоб покрыто холодным потом. Живот не вздут, м, который, слепую
кишку в типичном городе найти не удается, при ректальном осмотре кровь в виде «малинового желе». С каким заболеванием имеете дело?
А. Дизентерия.
В. Язва желудка.
С. инвагинация.
D. Трещина слизистой анального отверстия.
Е. Полип прямой кишки.
14
8. Ребенок 11 месяцев поступила в третий раз в хирургическое
отделение с диагнозом: острая инвагинация кишечника. Предыдущие
раза проводилась консервативная инвагинация. Какая из перечисление
причин является наиболее иймовирною для возникновения
рецидивирующей инвагинации кишечника?
А. Нарушение введения подкормки.
В. Нарушение возрастного кормления.
С. Гастроэнтероколит.
D. Нарушение режима кормления.
Е. Механические факторы.
9. Ребенок 7 месяцев доставлена в хирургическое отделение через 8
часов после начала заболевания с жалобами на приступообразный
беспокойство, боли в животе, однократную рвоту. При осмотре в
правой половине живота пальпируется опухолевидное образование. При
ректальном исследовании - кровь в виде «малинового желе». О каком
заболевании можно думать?
А. Удвоение кишечника.
В. Опухоль брюшной полости.
С. инвагинация.
D. Глистные инвазия.
Е. Ентерокистома.
10. У ребенка 5 лет появились приступообразные боли в животе,
рвота, жидкий стул со следами крови. Живот не вздут, м, который
при пальпации, перистальтика усилена, симптомы воспаления брюшины
- отрицательные. В правом пидреберному пространстве пальпируется
опухолевидное образование с четкими контурами, умеренно
болезненный, подвижна. Подозрение на инвагинацию. Ваша тактика в
отношении уточнения диагноза. Какова наиболее вероятная ответ?
А. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
В. Пневмоколография.
С. Пальпация живота под наркозом.
D. Ирригографию с бариевой смесью.
Е. ирригоскопии.
11. Ребенок 6 месяцев поступила в клинику через 16 часов с начала
заболевания, которое началось внезапно. Стала неспокойной,
отказывалась от еды. Приступ беспокойства был кратковременный.
Через некоторое время приступ повторился, появились рвота и
повторный выражено беспокойство. Ребенок бледная, адинамична.
Пеленка пропиталась темно-красным выделением. Какой
предварительный диагноз?
А. Энтероколит.
В. дивертикул Меккеля.
С. инвагинация кишечника.
D. Глистные кишечная непроходимость.
Е. Опухоль брюшной полости.
12. Ребенок 4х месяцев была госпитализирована в хирургическое
отделение через 8 часов с приступами беспокойства 2-3 минуты, с
интервалами в 10 минут. Была однократная рвота. При осмотре:
15
состояние ребенка тяжелое. При пальпации живот м, который, в
правой половине живота пальпируется опухолевидное образование. При
ректальном осмотре на пальце - кровь. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Пилоростеноз.
В. Опухоль Вильмса
С. инвагинация.
D. Глистные кишечная непроходимость.
Е. Желудочно-кишечное кровотечение.
13. Ребенок 9 месяцев госпитализирована в отделение с подозрением
на инвагинацию кишечника. Болеет 10 часов. Приступы беспокойства,
рвота, кровь из прямой кишки.
1. Какие методы исследования применяются при этой патологии?
2. Как давление при диагностической пневмоколографии?
3. Какие симптомы инвагинации на пневмоколограми ...?
4.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации?
5. Как давление при консервативной дезинвагинации?
6. Какие клинические критерии успешной дезинвагинации?
14. Ребенок 10 месяцев доставлена в хирургическое отделение через
38 часов после начала заболевания с жалобами на приступообразный
беспокойство, боль в животе, однократную рвоту. При осмотре в
правой половине живота пальпируется опухолевидное образование. При
ректальном исследовании - кровь в виде «малинового желе».
Выставлен диагноз инвагинация кишечника.
1.Какие исследования будут проведены для уточнения диагноза.?
2.Как противопоказания для консервативной дезинвагинации?
3. Какое обезболивание при оперативном вмешательстве?
4.На протяжении какого времени проводится предоперационная
подготовка?
5. Как проводится оперативная дезинвагинация?
6. Какие критерии життездатности кишки.?
15. Ребенок 9 месяцев поступила в клинику через 30 часов с начала
заболевания, которое началось внезапно. Стала неспокойной,
отказывалась от еды. Приступ беспокойства был кратковременный.
Мальчик успокоился и заснул. Проснулся через 20-25 минут, с,
появились рвота и повторный выражено беспокойство. Ребенок
бледная, адинамична. Определяются перитонеальные симптомы. Пеленка
вимощенаа темно-красным выделением по типу »малиноваго желе».
Выставленный диагноз инвагинации кишечника.
Показано оперативное вмешательство.
1. Каковы показания к оперативному вмешательству?
2. В течение какого времени проводится предоперационная
подготовка?
3. Какой вид анестезии будет выбран?
4. Какие критерии жизнеспособности кишки?
5. Какие виды оперативных вмешательств в таких случаях
проводятся.?
Перечень теоретических вопросов.
1. Классификация приобретенной непроходимости.
16
2. Определение инвагинации кишечника.
3. Структура инвагината.
4. Причина инвагинации кишечника.
5. Основные клинические симптомы инвагинации.
6. Методы диагностики.
7. Методика пневмоколографии.
8. Давление при диагностической пневмоколографии.
9. Давление при консервативной дезинвагинации.
10. Рентгенологические симптомы инвагинации кишечника на
пневмоколограми.
11. Рентгенологические и клинические симптомы успешной
дезинвагинации.
12. Противопоказания к консервативной дезинвагинации.
13. Показания к оперативной дезинвагинации.
14. Вид анестезии при оперативном вмешательстве.
15. Методика оперативной дезинвагинации.
16. Варианты оперативных вмешательств при инвагинации.
17. Послеоперационные осложнения.
18. Основные симптомы острой спаечная непроходимости кишечника
(ГЗНК).
19. Методы диагностики ГЗНК,
20. Показания к оперативному вмешательству.
21. Варианты операций при ГЗНК.
22. Виды интубаций кишечника при ГЗНК,
23.Писляоперацийни осложнения при ГЗНК.
24. Виды динамической непроходимости.
25. Рентгенологические стадии пареза кишечника.
26. Клинические симптомы пареза кишечника.
27. Методы консервативной терапии пареза кишечника.
28. Критерии жизнеспособности кишки.
29. Виды анастомозов кишечника у детей.
30. Показания к проведению операции илеостомы за Микуличах.
Практические задачи:
1. Определение патогномоничных симптомов инвагинации кишечника
2. Толкование рентгенологического обследования ребенка с
инвагинацию кишечника (диагностическая и лечебная
пневмоколография).
3. Анализ обзорных рентгенограмм брюшной полости и толкования
рентгенологических стадий странгуляцийнои непроходимости за Д.П.
Хомутов.
Рекомендуемая литература.
Основная литература:
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Город СанктПетербург, 1996; 384с.
2. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. - М.:
Медицина, 2004 г. - 1т, 567с.
3. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. (национальное руководство)-М
»ГЭОТАР-Медиа», 2008.-809с.
17
4. Сушко В.И. Хирургия детского возраста. - Киев, Здровья, 2002 .704 с.
Дополнительная литература:
1. Немилова Т.К., Караваева С.А. с соавт. «Пороки развития
пищеварительного тракта у новорожденных» - СПб, 2002 .- с.22-26
2. Резник Б.Я., Запорожан В.Н., Минков И.П. Врожденные пороки
развития у детей. - Одесса: АО: БАХВА, 1994. - 448с.
3. Соловьев А.Е. Неотложная хирургия детского возраста. Запорожье, 2000 .- 421с
4. Хирургические болезни / под.ред. Грубник В.В. - Одесса, 2003г.
- 447с.
5. Шунько Е.Е., Ханнес Г.С., Лакша О. Т. перинатальный сепсис.
Учебно-метод. Пособие. Киев. Рутения, 2002
6. Diagnostic Radiology / Ed. by C. A. Gooding. - J.B. Lippincott
Company, Philadelphia,
1990 .- 552p.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Портальной гипертензии.
1. Актуальность темы.
Кровотечение является одним из тяжелых и край опасных осложнений в
хирургии детского возраста, которая нуждается в немедленной
помощи. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта отмечаются в 58% детей с гастроэнтерологической патологией, у 55% больных этой
группы она возникает при осложнении язвенной болезни.
Распознавание кровотечения - ответственная и сложная
диагностическая проблема, требующая профессиональных знаний и
умений.
Портальная гипертензия это симптомокомплекс, который возникает при
нарушении кровообращения и повышении венозного давления в системе
воротной вены вследствие врожденных и приобретенных заболеваний
печени. При своевременной диагностике и лечении заболевания можно
получить красивые и хорошие результаты у большинства детей.
2. Конкретные цели занятия:
А. Язвенная болезнь.
1. Распознать основные клинические проявления кровотечений из
верхних отделов пищеварительной системы.
2. Дифференцировать кровотечение в зависимости от причины.
3. Интерпретировать вспомогательные методы исследования при
язвенной болезни (УЗИ, ФГДС, рентгенологическое исследование, КТ),
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р,
АО, Нb, Нt, ОЦК).
4. Продемонстрировать зондирования желудка, охарактеризовать
состав желудочного содержимого и стула при кровотечении.
5. Идентифицировать особенности течения язвенной болезни,
сопровождающееся кровотечением.
6. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения
кровотечения у детей, обосновать и сформулировать предварительный
клинический диагноз.
7. Предложить алгоритм действия врача при кровотечении из верхних
отделов пищеварительного тракта и тактику оказания неотложной
помощи.
8. Трактовать общие принципы лечения язвенной болезни у детей
разного возраста, сопровождающиеся кровотечением и определить
18
показания к хирургическому лечению.
9. Реабилитация детей с язвенной болезнью.
Б. портальная гипертензия.
1. Распознать основные клинические проявления кровотечений из
верхних и нижних отделов пищеварительной системы при портальной
гипертензии.
2. Дифференцировать кровотечения при портальной гипертензии.
3. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ,
ФГДС, рентгенологические, фиброколоноскопии, ректороманоскопия),
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р,
АО, Нb, Нt, ОЦК,).
4. Продемонстрировать зондирования желудка, пальцевое ректальное
исследование, охарактеризовать состав желудочного содержимого и
испражнений, продемонстрировать наложения зонда Блэкмора при
кровотечении.
5. Идентифицировать особенности течения портальной гипертензии,
сопровождающиеся кровотечением из верхних и нижних отделов
пищеварительного тракта.
6. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения
кровотечения у больных портальную гипертензию.
7. Обосновать и сформулировать предварительный клинический
диагноз.
8. Предложить алгоритм действия врача при кровотечении из верхних
и нижних отделов пищеварительного тракта и тактику ведения
больного с портальной гипертензией.
9. Трактовать общие принципы лечения портальной гипертензии и ее
осложнений, сопровождающихся кровотечением.
10. Определить показания к хирургическому лечению и основные
принципы оперативных вмешательств у детей с портальной
гипертензией
11. Прогноз течения портальной гипертензии у детей.
12. Реабилитация детей с портальной гипертензией.
В. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта
(кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
1. Распознать основные клинические проявления кровотечений из
нижних отделов пищеварительной системы.
2. Дифференцировать кровотечения в зависимости от причины
возникновения.
3. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗ, ФГДС,
рентгенологический, фиброколоноскопии, ректороманоскопия),
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р,
АО, Нb, Нt, ОЦК).
4. Продемонстрировать пальцевое ректальное исследование,
охарактеризовать состав стула.
5. Идентифицировать особенности течения дивертикул Меккеля,
сопровождающиеся кровотечением.
6. Идентифицировать особенности течения заболевания при полипах
пищеварительного тракта, сопровождающиеся кровотечением.
7. Идентифицировать особенности течения трещин прямой кишки и
геморроя, сопровождающиеся кровотечением.
8. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения
19
кровотечения у больных с трещинами прямой кишки и геморроем.
9. Обосновать и сформулировать предварительный клинический
диагноз.
10. Предложить алгоритм действия врача при кровотечении из нижних
отделов пищеварительного тракта и тактику ведения больного.
11. Трактовать общие принципы лечения трещин прямой кишки и
геморроя, сопровождающиеся кровотечением.
12. Определить показания к хирургическому лечению.
13. Прогноз при трещинах прямой кишки и геморроя у детей.
14. Реабилитация детей.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(Междисциплинарная интеграция).
№ п / п Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1.
Анатомия Описывать строение органов брюшной полости. Оценить
особенности возможных вариантов анатомического строения органов
брюшной полости.
2.
Гистология Знать гистологическое картину органов брюшной полости.
Уметь определить особенности гистологической картины разных
отделов желудочно-кишечного тракта у детей разных возрастных
групп.
3.
Биохимия Демоструваты лабораторные методы диагностики ребенка с
кровотечением из пищеварительного тракта. Оценить данные
клинических и биохимических анализов: глюкозы в анализах крови,
мочи; белка в сыворотке крови, мочи; микроэлементов, печеночные
показатели.
4.
Физиология Описывать физиологию желудочно-кишечного тракта.
Определить особенности системы пищеварения у детей разных
возрастных групп.
5.
Патологическая
физиология Описывать патологические изменения при заболеваниях
желудочно-кишечного тракта с кровотечением. Определить основные
моменты этиологии, патогенеза при заболеваниях пищеварительного
тракта, которые осложняются кровотечением.
6.
Патанатомией Индификуваты патологоанатомические изменения при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта, которые осложняются
кровотечением. Определить особенности патологоанатомических
изменений при кровотечении из пищеварительного тракта.
7.
Оперативная хирургия Изобразить схематично особенности оперативных
вмешательств у детей. Определить особенности топографической
анатомии брюшной полостей у детей разных возрастных групп;
20
обосновать оперативные вскрытия и вмешательство в зависимости от
патологии и возраста ребенка
8.
Пропедевтика детских болезней Владеть методикой обследования
ребенка с кровотечением из пищеварительного тракта. Дать оценку и
продемонстрировать знание клинических и лабораторных исследований,
основных симптомов воспалительных заболеваний органов брюшной
полостей при которых наблюдается кровотечение из пищеварительного
тракта.
9.
Инфекционных болезней Сравнить симптомы инфекционных заболеваний с
которыми надо проводить дифференциальную диагностику заболеваний
брюшной полостей при кровотечении из пищеварительного тракта.
Провести дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний и
хирургической патологии брюшной полости при кровотечении из
пищеварительного тракта.
10.
Рентгенологии, УЗИ, КТ, МРТ интерпретация данных
рентгенологических исследований. Оценить полученные результаты
после лучевых методов диагностики, определить основные
рентгенологические симптомы. Оценить данные УЗИ, КТ, МРТ
исследований в зависимости от характера патологии и возраста
ребенка.
11. Фармакология,
клиническая фармакология Демоструваты особенности назначения
лекарственных препаратов у детей. Уметь определить дозы
лекарственных препаратов в зависимости от патологии, возраста
ребенка, особенности лечения детей с острой хирургической
патологией, кровотечением из пищеварительного тракта.
4.Завдання для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент
при подготовке к занятию.
Термин Определение
1. Язвенная болезнь. Наличие язвы желудка или двенадцатиперстной
кишки.
2. Кровотечение желудочно-кишечного тракта. Наличие крови в рвоте,
испражнениях.
3. Фиброгастроскопии. Исследование верхних отделов пищеварительной
системы.
4. Фиброколоноскопии. Исследование толстого кишечника с помощью
видеолапароскопичнои аппаратуры.
5. Ректороманоскопия. Исследование прямой кишки.
6. Портальная гипертензия. Симптомокомплекс, обусловленный
нарушением кровообращения и повышением давления в системе воротной
вены.
7. Зонд Блэкмора. Зонд для остановки кровотечения из расширенных
вен пищевода.
8. Ангиография. Рентгеноконтрастные исследования сосудов.
21
9. Полипы. Полипы это новообразования доброкачественного и
злокачественного характера.
10. Геморрой. Геморрой - это варикозное расширение вен
видхидникового канала и нижнего отдела прямой кишки.
11. Трещины прямой кишки. Трещина прямой кишки - это дефект
слизистой оболочки аноректальной канала.
4.2. Теоретические вопросы к занятию.
1. Определить основные клинические проявления кровотечений из
верхних отделов пищеварительной системы. Классификация
кровотечений в зависимости от причины.
2. Определить вспомогательные методы исследования у детей с
кровотечением желудочно-кишечного тракта (УЗИ, ФГДС,
рентгенологическое исследование, КТ), лабораторные и биохимические
анализы, показатели гемодинамики (Р, АО, Нb, Нt, ОЦК).
3. Классификация язвенной болезни у детей. Определить осложнения
язвенной болезни у детей.
4. Основные принципы оказания неотложной помощи детям с
кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта и тактику
оказания неотложной помощи. Основные принципы лечения язвенной
болезни у детей разного возраста, сопровождающиеся кровотечением и
определить показания к хирургическому лечению. Принципы
реабилитации детей с язвенной болезнью.
5. Определить основные клинические проявления кровотечений из
верхних и нижних отделов пищеварительной системы при портальной
гипертензии
6. Особенности течения портальной гипертензии, сопровождающиеся
кровотечением из верхних и нижних отделов Классификация портальной
гипертензии у дитей.травного тракта. Неотложная помощь детям с
кровотечением при портальной гипертензии.
7. Алгоритм действия врача при кровотечении из верхних и нижних
отделов пищеварительного тракта и тактика ведения больного с
портальной гипертензией. Принципы лечения портальной гипертензии и
ее осложнений, сопровождающихся кровотечением.
8. Показания к хирургическому лечению и основные принципы
оперативных вмешательств у детей с портальной гипертензией.
Прогноз течения портальной гипертензии у детей. Реабилитация детей
с портальной гипертензией.
9. Основные клинические проявления кровотечений из нижних отделов
пищеварительной системы. Определить классификацию кровотечения в
зависимости от причины возникновения.
10. Клинические особенности течения дивертикул Меккеля,
сопровождающиеся кровотечением. Клинические особенности течения
заболевания при полипах пищеварительного тракта, сопровождающиеся
кровотечением. Клинические особенности течения трещин прямой кишки
и геморроя, сопровождающиеся кровотечением.
11. Алгоритм действия врача при кровотечении из нижних отделов
пищеварительного тракта и тактика ведения больного. Общие принципы
лечения трещин прямой кишки и геморроя, сопровождающиеся
кровотечением.
12. Определить показания к хирургическому лечению трещин прямой
22
кишки и геморроя, сопровождающиеся кровотечением. Прогноз при
трещинах прямой кишки и геморроя у детей.
13. Реабилитация детей.
4.3. Практические задания, выполняемые на занятии.
1. Собрать анамнез жизни и заболевания у ребенка с язвенной
болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов
пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы,
трещины, геморрой).
2. Провести осмотр больного, пальпацию, аускультация у ребенка с
язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из
нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул
Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
3. Описать объективный статус и определять клинические и
рентгенологические симптомы у ребенка с язвенной болезнью,
портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов
пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы,
трещины, геморрой).
4. Обосновывать и составить план обследования и лечения у ребенка
с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из
нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул
Меккеля, полипы, трещины, геморрой).
5. Определить общие принципы лечения ребенка с язвенной болезнью,
портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов
пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы,
трещины, геморрой).
6. Оказать неотложную помощь ребенку с кровотечением из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта.
7. Определять показания и противопоказания к консервативных и
оперативных методов лечения, особенности ведения детей в
послеоперационном периоде.
8. Назначить реабилитационные мероприятия для детей с язвенной
болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов
пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы,
трещины, геморрой).
Содержание темы.
Чаще в клинической практике пользуемся классификацией Стручкова
В.И. желудочно-кишечных кровотечений (ШКК):
1. По локализации:
- Из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка);
- Из тонкой кишки (пустая, подвздошная);
- С нижних отделов (толстая кишка).
2. По клиникой: активные (те, которые идут), те, что остановились.
3. По объему: массивные (профузные), Мали (минимальные).
4. По характеру: острые, хронические (скрытые, оккультные).
5. По этиологии: язвенные, невиразкови.
6. По степени тяжести величины кровопотери: легкая, средняя,
тяжелая кровопотеря.
7. По частоте: первичные, рецидивирующие.
Прямые клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения:
1. Haematemesиs - кровавая рвота.
2. Haematochezиa - выделение неизмененной или малоизмененном крови
23
из прямой кишки.
3. Melena - выделение измененной крови из прямой кишки в виглядв
дьогтьоподибних стула.
Косвенные клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения.
1. Бледность кожных покровов
2. Вялость
3. Сонливость
4. Головокружение
5. Похолодание конечностей
6. Учащение и ослабление пульса на периферийного сосудах
7. Снижение артериального давления
ШКК из верхних отделов пищеварительного тракта могут вызвать
несколько сотен заболеваний. Наиболее частые из них: язвы
двенадцатиперстной кишки, язва желудка, язва анастомоза, эрозивный
гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром МаллориВейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые
мальформации, заболевания тонкой кишки.
Независимо от уровня желудочно-кишечного тракта, где возникают
кровотечения, различаем язвенные и невиразкови кровотечения.
Невиразкови кровотечения связанные с локализацией в
пищеварительном тракте (туберкулез, инвазия, геморрой, др.), либо
обусловлены патологическим процессом за пределами желудка и
кишечника (тромбоз воротной и селезеночной вен, заболевания
системы крови, отравления, уремия, авитаминозы. Сюда относим
травмы пищевода, желудка, печени: убой, разрывы, химические и
термические ожоги, инородные тела. К неязвенной кровотечений
относим ужесточения различных диагностических и лечебных
манипуляций (операции, лечение глюкокортикоидами,
антикоагулянтами).
Необходимо также выделить "ненастоящие" кровотечения, при которых
дети зригують проглотить кровь из носоглотки, полости рта, трахеи.
В характеристике кровотечений очень важным моментом является
определение тяжести кровотечения.
Клинико-лабораторные признаки кровопотери различной степени
тяжести:
Показатели Степень кровопотери
легкий средний тяжелый крайне тяжелое
1 2 3 4 5
Дефицит ОЦК (% от должного) 10-20
до 1000 * мл 21-30 1000-1500 * мл 31-40 1500-2000 * мл 41-70 20003500 * мл
Пульс (уд. в 1 мин) до 90 90 - ПО 110 - 120> И20
АО (мм рт ст.)> 120 120-80 80-70 <70
ЦВТ (мм вод ст.) 120-80 80-60 <60 0
Шоковый индекс (П / АО) 0,54 - 0,78 0,78-1,38 1,38 - 1,5> 1,5
Эритроциты (х 1012 / л) 5,0-3,5 3,5-2,5 2,5-2,0 <2,0
Гемоглобин (г / л) 120-100 100-80 80-60 <60
Гематокрит (%) 44-38 38-32 32-22 <22
24
Диурез (мл / на год) 50-60 40-50 30-40 <30
Примечания:
- Зафиксирован коллаптоидное состояние на высоте геморрагической
атаки является свидетельством кровопотери тяжелой степени или
свыше 30% ОЦК;
- Хирургическая тактика при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере
идентична;
- Указаны лабораторные показатели корректны в случае длительности
кровотечения более 12 часов;
- * Величины в мл для больного весом 70-80 кг.
В зависимости от степени кровопотери меняется коагулограмма
ребенка. При легкой степени кровопотери концентрации фибриногена,
количество тромбоцитов, тромбиновое время, фибринолитическая
активность повышенные мало или находятся в пределах нормальных
величин. Средняя степень кровотраты характеризуется снижением
уровня фибриногена, количество тромбоцитов, тромбинового времени,
а фибринолитическая активными мало. Тяжелая степень кровотечения
проявляется значительным снижением концентрации фибриногена,
тромб-цитопении, уменьшением тромбинового времени при
одновременном повышении фибринолитической активности.
Особого внимания требуют больные с тяжелой степенью кровопотери,
так как в них нарушения гемодинамики и метаболизма достигают
наибольших нарушений: быстро развиваются изменения гемостаза,
перераспределение крови в организме, циркуляторные нарушения. Все
это в совокупности ведет к развитию шока, острой почечной
недостаточности, печеночной недостаточности, гипоксии миокарда,
мозга, интоксикации продуктами гидролиза, белков крови, вылились в
кишечник.
Острые кровотечения чаще бывают продолжительными и интенсивными.
Хронические кровотечения минимальные по объему, но длительные,
склонны к рецидивам и часто является прикованы (оккультные).
Маленькие по объему кровотечения могут не сопровождаться заметным
клинической реакцией сердечно-сосудистой системы и быстро
компенсируются за счет перераспределения крови и тканевой
жидкости. Массивные кровотечения (> 15-20% ОЦК) манифестируют
четкой клинической картиной геморрагического шока с развитием
полиорганной недостаточности.
ШКК встречается у детей всех возрастных групп: язвенные
кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет),
невиразкови - чаще у больных дошкольного возраста. Чаще ШКК бывает
у мальчиков независимо от возраста.
Важно отметить, что ШКК у детей чаще всего наблюдаются при высоком
уровне секреции соматотропного гормона, можно рассматривать, как
фактор риска развития заболеваний органов пищеварения и развития
осложнений. Питвердженням этой гипотезы является то, что дети с
последующей патологией органов пищеварения и ШКК, рождаются
доношенными, часто "крупным" плодом (≥ 4000 г).
Немаловажное значение среди причин гастроинтенстинальних
заболеваний имеет наследственная предрасположенность, которая при
язвенной болезни встречается у 30-75% случаев. Детям с
гастроэнтерологической патологией присуща повышенная
метеолабильнисть: обострение заболевания часише осенью и весной.
Невиразкови кровотечения с одинаковой частотой наблюдаются в
25
течение года.
Клиническая картина острых ШКК зависит от многих факторов, прежде
всего от степени кровопотери, характера основного заболевания,
возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако
всегда наблюдаем кровавую рвоту, молотый, коллапс. В одних случаях
явные внешние признаки кровотечения (кровавая рвота, мелена) в
пищеварительный тракт предшествуют появлению общих симптомов,
острой кровопотери, в других - преобладают общие симптомы
кровопотери.
Ведущим симптомом острой кровопотери из верхних отделов желудочнокишечного тракта является кровавым рвота (haemotemesis). Она может
быть обильным, в виде "кофейной гущи" и алои крови с примесями или
без примесей пищи, одноразовой, многоразовой, сопровождаться
потерей сознания, предшествовать молотые или возникать на фоне
черного, дьогтьоподибного кала.
При профузный кровотечения рвота возникает внезапно на фоне
мнимого благополучия, хотя ей предшествуют нарастающая слабость,
головокружение, тошнота. Быстро развивается синкопальные
состояния, проявлением которого является резкая бледность кожи,
холодный липкий пот, тахикардия, тахипноэ. Снижается АД, над
верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Рвота обычно
возникает быстро после профузный кровотечения и представлена алою
неизмененной кровью.
Такая клиническая картина свойственна больным с портальной
гипертензией, синдромом Маллори-Вейса, язвенной болезнью с
локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, когда
эрозии подлежат крупные артериальные сосуды. При значительной
профузный кровотечения, при портальной гипертензии, рвота
возникает "фонтаном".
В случае умеренной кровотечения рвоте предшествуют слабость,
головокружение, тошнота, нарастание болей в животе. В рвотных
массах определяются прожилки или сгустки крови. Если кровотечение
незначительное и кровь задерживается в желудке, то возможна рвота
"кофейной гущей". При этом гемоглобин крови под воздействием
соляной кислоты в просвете желудка превращается в солянокислый
гематин. Рвотные массы приобретают вид темной жидкости,
напоминающей кофейную гущу.
Кровавая рвота наблюдается у детей с патологией органов
пищеварения. Однако дебютом заболевания она редко (10%): язвенная
болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке; эрозивногеморрагический гастрит, портальная гипертензия, халазия пищевода.
Вторым важным симптомом кровотечения в просвет желудочно-кишечного
тракта являются черный, дьогтьоподибний кал - melena. Этот симптом
появляется у большинства больных. Появление мелены свидетельствует
о кровотечении из проксимальных отделов пищеварительного тракта, в
частности желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако молотый также
может быть при патологии пищевода, портальной гипертензии,
полипозе кишечника. Медленное поступление крови в просвет кишки
обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное накопление
крови в толстой кишке приводит к ее разложения: образуется
сернокислое железо, предоставляющее каловых массам цвет от темновишневого до черного.
В случае массивной кровотечения возможна дефекация, когда
26
испражнения имеют вишневый цвет. Наличие у стула яркой, темной
крови означает, что причина кровотечения находится в дистальных
отделах кишечника. При этом необходимо исключить потребление
некоторых пищевых продуктов, содержащих много крови (кровяная
колбаса, печень). Темный цвет каловых масс наблюдается при приеме
карболена, препаратов висмута, большого количества вишен, черники.
Вишневый оттенок стула может быть при потреблении в большом
количестве малины, красной смородины.
Одновременно появление Кровавого рвоты и мелены наблюдается у
детей с ШКК - до 30% случаев. Как правило, сначала появляются
кровавым рвота, а через 1-2 дня - молотый. Такая
последовательность клинических симптомов характерна для детей с
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, острыми
гастродуоденальними язвами, эрозивно-геморрагическим гастритом,
портальной гипертензией, дуоденального стазом. Однако не исключено
появление сначала мелены, а через 1-3 дня возникает кровавым
рвота. Это свидетельствует о длительном рецидивуючу кровотечение.
Развитие острой значительного кровотечения приводит к
несоответствию емкости сосудистого русла и ОЦК. Это сопровождается
снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема (ХО)
крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция в виде
спазма сосудов, уменьшение объема сосудистого русла. Развивается
клиническая картина геморрагического шока: нарастают общая
слабость, шум в ушах, мерцание в глазах, холодный пот,
заторможенность, бледность кожи, снижение АД, Threaded пульс,
кратковременные синкопальные состояния.
Потеря сознания является критерием тяжелого кровотечения.
Прогностически неблагоприятными являются повторные, рецидивирующие
кровотечения. Чаще всего рецидивы ШКК есть у детей с язвенной
болезнью. При этом развиваются нарушения в системе гемостаза,
изменяется микроциркуляция, нарастают дегенеративно-дистрофические
изменения в тканях, в частности вокруг язвенного дефекта.
Дистрофически измененные ткани некротизируються, разрушаются
сосуды, вызывает повторные, интенсивные кровотечения, возможную
перфорацию. При этом имеет место напряжение мышц передней брюшной
стенки, особенно в эпигастрии, пилородуоденальных зоне. Глубокая
пальпация живота является практически невозможной.
Заболевания при которых возникает ШКК.
Соматические и инфекционные заболевания Смежные заболевания
Хирургические заболевания
Дизентерия Геморрагическая болезнь новорожденных инвагинация
кишечника
Геморрагический диатез язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки портальная гипертензия
Острые лейкемические и алейкемични процессы Болезнь Шенляйн-Геноха
Кила пищеводного отверстия
Кишечные паразиты Неспецифический язвенный колит Геморрагический
гастрит
Лимфогранулематоз кишечника Тифо-паратифозна инфекция дивертикул
Меккеля
Острый гепатит Гемофилия Полипы толстой кишки, болезнь ПейтцаЕгерса, болезнь Маллори-Вейса
27
Обменный ретикульоз Подвоення кишечника, опухоли
Среди хирургических заболеваний целесообразно распределять
кровотечения по локализации:
Пищевод Геморрагическая болезнь новорожденных, грыжи пищеводного
отверстия, халазия пищевода, кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка
Желудок, двенадцатиперстная кишка Геморрагический гастрит,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь
Маллори-Вейса, полипы желудка, опухоль желудка
Тонкая кишка дивертикул Меккеля, полипоз тонкой кишки (болезнь
Пейтца-Егерса), инвагинация, удвоение тонкой кишки,
лимфофоликулярна гиперплазия терминального отдела подвздошной
кишки, опухоль
Толстая кишка
Полипы толстой кишки, неспецифический язвенный колит, инвагинация,
опухоли, гемангиомы
Очень удобной является классификация в зависимости от возраста:
Младенцы 1. Родовая травма
2. Гипоксия, асфиксия
3. Транзиторная предрасположенность (геморрагическая болезнь
новорожденных)
Грудной возраст 1. Инвагинация кишечника
2. Полипы толстой кишки
Реже: удвоение кишечника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
1-3 года 1. Дивертикул Меккеля
2. Удвоение кишечника
3. Полипы прямой кишки
4. Реже - симптом Шерешевского-Тернера (телеангиоэктазия)
5. Опухоли
Старшие 3 лет 1. Полипы прямой кишки
2. Реже - симптом Пейтца-Егерса
3. Опухоли
4. Инвагинация
Старшие 7 лет 1. Портальная гипертензия
2. Геморрагический гастрит
3. С-м Маллори-Вейса
4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
5. Неспецифический язвенный колит
Кровотечения у новорожденных.
Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоцитов и
растворенных в плазме белков, которые, вступая во взаимодействие,
образуют фибринозный сгусток.
Кровотечение у новорожденных может быть следствием качественной
или количественной изменения эритроцитов или белков, отвечающих за
свертывание крови. Для младенцев характерно снижение на 30-70%
витамин-К-зависимых факторов свертывающей, (II, УІІ, 1Х и Х), у
недоношенных это состояние является еще более опасным, поскольку
введения витамина оказывается неэффективным из транзиторную
незрелость печени.
28
Для детей слабых, недоношенных, перенесших внутриутробное сепсис
или гипоксию, может иметь место рассеянная внутрисосудистая
коагуляция (РВК) или ДВС-синдром. Появление кровотечения у зрелых
доношенных детей обусловлена тромбоцитопенией вследствие
иммунологического конфликта и оказывается классической
геморрагической болезнью новорожденных.
Геморрагический гастрит.
Характеризуется множественными кровоизлияниями, острыми эрозиями
или поверхностными язвами слизистой желудка. Различают эрозивный и
геморрагический гастрит. Во время кровотечения отличить геморрагии
от эрозии трудно. Зачастую геморрагический гастрит развивается в
результате системных заболеваний (эндокринных, инфекционных,
токсических, септических) или под влиянием локальных факторов
(лекарственные средства, сосудистые или алиментарные
расстройства), а также механического раздражения (травма).
Основное в геморрагическом гастрите - нарушение обменных
процессов, свертывающей системы крови, повышение проницаемости
стенок капилляров. Возникновению эрозий и язв способствует
повышение кислотности желудочного сока, вследствие стресса,
гиперкапнии, некробиотические изменений в слизистой оболочке,
обусловленных гипоксией или токсемией, спазмом сосудов, и местная
действие лекарственных веществ, ушкоджуть. Клиника кровотечения
(кровавая рвота) является первым признаком язвы. Иногда
кровотечения возникают перед появлением боли в животе.
Диагноз устанавливают на основании эндоскопического исследования,
проведенного на высоте кровотечения. При этом определяют отек
слизистой оболочки, ее геморрагии, эрозии, дрибнокрапкови
кровоизлияния. Характерным является кровотечение из участков
визуально неповрежденной слизистой.
Синдром Мэллори-Вейса. Синдром Маллори-Вейса - одна из причин
неязвенной кровотечений, связанных со спонтанным разрывом
оболочки, или более глубоких слоев стенки желудка пищеводножелудочного отдела. Встречается очень редко в подростковом
возрасте. В патогенезе ведущее место отводится повышению давления
в кардиального отдела при недостаточном раскрытии кардии при
сильном кашле, приступе бронхиальной астмы, эпилептические
припадки. Такая картина может наблюдаться и при сильной рвоте. К
благоприятным факторов следует отнести езофагальну грыжу,
воспалительные заболевания пищевода и желудка.
Клиника. Рвота цвета кофейной гущи, реже - красной кровью.
До этого, как правило, наблюдается рвота без примеси крови.
Диагноз: уточняется на основе эндоскопического исследования, во
время которого определяют размеры повреждений, чаще трещины от 1
до 5 см. Дно разрывов заполнено сгустками крови. Наряду с
разрывами слизистой могут отмечаться более глубокие повреждения
подслизистого и мышечного слоев.
Характер лечения определяется интенсивностью кровотечения.
Начинают с консервативной терапии: промывание ледяной водой,
назначение сосудосуживающих средств (адроксон, адреналин,
новокаин), с помощью инжектора делают локальное омывания 96%
спиртом, хлоретилом, Эпсилон-аминокапроновой кислотой. Эти
средства помогают прекратить кровотечение для того, чтобы потом
сделать окончательную остановку кровотечения с помощью
29
диатермическом, лазерной коагуляции. При отсутствии эффекта делают
гастротомию и ушивание разрывов.
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Кровотечение может возникать как на фоне «язвенного» анамнеза, так
и без каких-либо предвестников. Перфорация и кровотечение из
желудка у детей (особенно если они возникли на фоне тяжелых
заболеваний: нефрит, сепсис, гепатит, уремия, термические ожоги)
являются особенно опасными. Так названном стрессовые язвы у этих
больных, как правило, развиваются в терминальной фазе, особенно
при проведении массивной гормональной терапии.
Портальная гипертензия.
Основная причина портальной гипертензии - ограничения оттока из
портальной системы. Препятствие может располагаться выше, ниже или
внутри самой печени.
Вторым фактором повышения давления в воротниой вене является
увеличение прилива крови в висцеральной русло, связано с
гипердинамические кардиальным синдромом. Последнее наблюдается при
циррозе печени.
Диагностика и лечение портальной гипертензии обращает на себя
внимание не только хирургов, но и врачей других специальностей педиатров, рентгенологов, морфологов и др.
Классификация портальной гипертензии за Auvert
1. Надпеченочная блок
2. Внутрипеченочный блок
3. Внепеченочных блок
4. Смешанный блок
Для хирургов большее значение имеет внепечинкова форма портальной
гипертензии (ВПГ).
Причиной разрыва варикозных вен и возникновения кровотечения
считают:
1. Повышенное давление в системе воротной вены.
2. Изменение слизистой желудка и пищевода вследствие нарушения
кровообращения, что проявляется эрозиями, язвами.
3. Нарушение свертывающей системы крови.
Клинически за 1-2 дня до кровотечения у больного появляется
слабость, недомогание, боль в эпигастрии, повышение температуры до
39-40оС, нередко расценивается как ОРЗ, ОРВИ. Далее наступает
ухудшение: усиливается слабость, появляется бледность кожи и
слизистых, жажда, сухость во рту, тахикардия, снижается наполнение
и напряжение пульса, падает АД, развивается клиника
геморрагического шока. Затем появляется рвота цвета кофейной гущи,
через несколько часов - дьогтеподибний стул, при профузный
кровотечениях - стул в виде "малинового желе" уже через 30-40
минут. Увеличенная селезенка быстро уменьшается, однако она
остается доступной для пальпации.
Современное УЗИ радикально изменило возможности ранней диагностики
позапечиковои формы ПГ. Раньше у большинства детей кровотечение из
вен пищевода была первым проявлением заболевания. Теперь диагноз
может устанавливаться до развития кровотечения.
Ультразвуковыми признаками ВПГ есть нормальная структура печени
без ее увеличения. Главным признаком ВПГ на УЗИ является
отсутствие правильно сформированной воротной вены и ее
30
внутрипеченочных ветвей. На УЗИ определяется конгломерат извитых
вен и фиброзной ткани (портальная кавернома). Другим симптомом
является утолщение сосудов малого сальника до размеров брюшной
аорты.
Используя доплерографию можно найти обратный кровоток в сосудах
малого сальника, а также замедление тока крови в 2-3 раза в
сосудах брыжейки и селезеночный вене.
Во время УЗИ необходимо установить не только причину портальной
гипертензии, но и варианты анатомии висцеральных вен, с которыми
можно будет наложить декомпрессионных анастомоз.
На УЗИ визуализируется верхньобрижева вена (при ВПГ она увеличена,
стенки ее утолщенные), можно проследить селезеночной вену, нижнюю
полую вену и левую почечную вену, пороки которой при ВПГ
встречаются в 10% случаев, что может затруднить ее выделения во
время операции.
При портальной гипертензии используется метод исследования сосудов
с помощью ангиографии, которая позволяет увидеть вены брюшной
полости в реальном изображении. Спленопортография в настоящее
время используется крайне редко.
Фиброезофагогастроскопия позволяет увидеть расширенные варикозно
измененные вены пищевода и кардиального отдела желудка. Признаком
ПГ является расширение, выбухание вен, их напряжение. Наличие
вишневых пятен на венах пищевода, гиперемии, фибринозных
наложений, звитисть являются грозными предшественниками
кровотечения.
Лечение ВПГ на современном этапе сводится к предотвращению
кровотечения или лечению кровотечения из расширенных вен пищевода
и желудка с целью предотвращения их в будущем.
Лечение кровотечений в остром периоде начинают с консервативной
терапии и продолжают в течение нескольких часов. В желудок вводят
зонд и удаляют содержимое, а также его оставляют для контроля
интенсивности кровотечения. Несмотря на продолжающуюся
кровотечение, объем инфузионной терапии сокращают до 50% объема
суточной потребности. Включают препараты, направленные на
улучшение реологии. Больному переливают эритромассы и
свежезамороженная плазму. Цель подобного переливания - снижение
системного давления и повышения вязкости крови.
Очень важной составной частью лечения является глубокая седативное
терапия для исключения беспокойство больного через жажду и наличие
зонда в желудке.
В России профессором А. Ф. Леонтьевым разработаны и широко
используются венозные шунтирования. На высоте кровотечения
целесообразно использовать наложение наиболее широких анастомозов,
способных полностью прекратить кровобиг в варикозных венах
пищевода и желудка. Чаще всего накладывают сплено-ренальний или
сплено-супраренальний анастомоз «сторона-в-сторону». Реже
применяют мезентерико-кавальний анастомоз, еще реже используют
вставку с внутренней яремный вены.
Как указывает проф. А. Ю. Разумовский (клиника академика Ю. Ф.
Исакова), шунтирующие операции показаны при сохранении функции
печени у больных с внепеченочных ПГ, а также врожденным фиброзом
печени. При внутрипеченочный форме ПГ показана склеротерапия или
деваскуляризация по Сугиура.
31
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
Заболевания характеризуются: общей слабостью, старшие дети
жалуются на шум в ушах, головокружение, мелькание в глазах, при
осмотре обращает на себя внимание липкий пот, бледность кожных
покровов и слизистых, похолодание конечностей, обострение черт
лица, заторможенность, в отдельных случаях эйфория, изменяется
затмением сознания, при продолжающейся кровотечения отмечается
тахикардия, аритмия, сердечные тоны приглушены. При попытке
поднять больной может потерять сознание, АО падает, снижается ЦВД,
ОЦК. Заболевание сопровождается кровавым рвотой, дьогтьоподибним
стулом, стулом по типу "малинового желе", утечкой красной крови из
ануса.
Диагностика кровотечений из ЖКТ.
Диагностика кровотечений из пищеварительного тракта состоит из:
1. Определение объема кровопотери (по данным пульса, АД, Er, Hb,
Ht, ОЦК, ЦВТ).
2. Выявление источника кровотечения. Последнее определяется на
основании:
а) характера крови в рвоте;
б) характера крови в испражнениях.
Дополнительные методы исследования при желудочно-кишечных
кровотечениях
1.Рино-фаринго-лярингоскопия.
2.Фиброгастроскопия
3.Фиброколоноскопия
4.Рентгеноскопия ЖКТ.
5.Пневмоколография
6.Гепатоспленопортография
7.Ангиография
8.Ультразвукове исследования
9.Радиоизотопна сцинтиграфии
10.Лапароскопия.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (слизистая пищевода, желудка,
12-перстной кишки) носит характер «кофейной гущи», поскольку
гемоглобин, под действием соляной кислоты, превращается в
солянокислый гематит, приобретая коричневого цвета. Однако при
массивной кровопотере такое изменение гемоглобина не происходит,
потому рвота имеет цвет малозминеннои крови.
При кровотечениях из дивертикула Меккеля кровь, смешиваясь с
содержимым кишечника, приобретает дьогтьоподибний цвет, цвет
малинового желе. При полипах прямой кишки кровь располагается на
поверхности кала, цвет ее не изменен.
При небольших кровотечениях из желудка, пищевода, рвота может и не
быть, о кровотечении можно судить по цвету стула или по
лабораторным данным (скрытая кровь).
Как дополнительные методы используют рентгенологические,
эндоскопические и специальные исследования.
Рентгенологический метод широко использовался ранее при
кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, желудка
(портальная гипертензия), язвенной болезни желудка, 12-перстной
кишки (дефект наполнения), полипозе кишечника (двойное
контрастирование). В настоящее время чаще применяется
32
фиброезофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, позволяющие
осмотреть слизистую, определить источник кровотечения и
одновременно сделать коагуляцию или склерозирование сосудов,
кровоточат.
При портальной гипертензии решающее не только диагностическое, но
и лечебное значение имеет допплерография.
Среди специальных методов диагностики важную роль играют
радиоизотопные методы, ангиография и др.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
Методы консервативной терапии острых желудочно-кишечных
кровотечений
1. Катетеризация периферической или центральной вены (при
интенсивной кровотечения - обязательно центральной).
2. Внутривенное переливание кровозамисних препаратов.
3. Переливание эритроцитарной массы.
4. Применение гемостатическое препаратов.
Местная остановка кровотечения:
1. Промывание желудка (или толстой кишки) холодными растворами,
раствором аминокапроновой кислоты, глотание кусочков льда, пузырь
со льдом на переднюю брюшную стенку.
2. Введение в пищевод и кардиальный отдел желудка специального
компрессионного зонда Блэкмора (при установке кровотечения из
варикозных вен пищевода).
3. Инъекции склерозирующих препаратов (варикоцид) в варикозно
расширенные вены пищевода через эндоскоп.
При осмотре в приемном отделении основанием для установления
наличия желудочно-кишечного кровотечения являются:
а) жалобы больного, анамнестические объективные данные;
б) при отсутствии рвоты и испражнений с достоверным примесью
свежей или измененной крови, обязательно проводят пальцевое
ректальное исследование с определением цвета и состояния
содержимого прямой кишки.
Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб,
анамнеза, объективных проявлений, в зависимости локализации
желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от характера
заболевания:
а) при наличии рвоты с признаками красной крови со сгустками
подозревается локализация источника кровотечения в пищеводе или в
кардиального отдела желудка, что возможно при кровотечении из
варикозно расширенных вен пищевода или при органическом поражении
кардиального отдела желудка;
б) при наличии рвоты важно отделить желудочное кровотечение от
легочной, которая проявляется не рвотой, а кашлем с пенистым
кровавым содержимым (легочное кровотечение может сопровождаться
заглатывание и срыгивание крови);
в) наличие рвоты желудочным содержимым типа «кофейной гуще»,
мелены может свидетельствовать о источник крови в дистальных
отделах желудка или двенадцатиперстной кишке, что чаще является
проявлением язвенной болезни, опухоли желудка, или другим
органическим поражением слизистой оболочки желудка;
г) при наличии непереваренной темной крови из прямой кишки следует
33
подозревать источник крови в толстом кишечнике,
д) кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации может
свидетельствовать о ее геморроидальные происхождения, а наличие
красной крови на поверхности калового содержимого - о трещины
прямой кишки.
Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением в
стационаре, при проведении диагностических или лечебных
мероприятий, должны проводиться на каталке в лежачем положении
больного.
Показания к оперативному лечению острых желудочно-кишечных
кровотечений:
1.Отсутствие эффекта от консервативного лечения кровотечения.
Консервативное лечение следует считать неэффективным при следующих
обстоятельствах.
1.1. Кровотечение, продолжающимся в виде рвоты или выделения крови
из прямой кишки на фоне переливания крови в течение 90 минут. (Cox
K / Ament M., 1979);
1.2. Возникновение второй волны кровотечения (рвота с кровью, стул
с кровью, нарушение гемодинамики) после или на фоне проводимой
консервативной терапии;
1.3. При потере крови ребенком в возрасте до года в объеме 1
возрастного объема циркулирующей крови (ОЦК) или ребенком старше
года в объеме более 1 / 2 возрастного ОЦК (Dunn S / et al, 1983).
2. Наличие у больного острого хирургического заболевания органов
брюшной полости, одним из симптомов которого является
кровотечение.
3. Кровотечение, возникающее в раннем послеоперационном периоде
после вмешательств на желудочно-кишечном тракте
Лечение кровотечений из пищеварительного тракта зависит от
характера заболевания, его интенсивности, локализации, механизма
нарушения системы крови, свертывающей.
У новорожденных в период адаптации, снижение уровня тромбина (2-3
сут), тромбоцитопении, дефицита витамин-зависимых факторов лечения
сводится к назначению викасол, переливание препаратов крови,
кровозамисникив, адроксона.
У детей грудного возраста при инвагинации лечения сводится к
консервативному, реже оперативной дезинвагинации, при полипах
прямой кишки - до полипэктомия.
Хирургическими методами устраняется кровотечение при грыжах
пищеводного отверстия, опухолях, удвоении кишечника.
Тактика лечения портальной гипертензии изложена в соответствующем
разделе.
При геморрагическом гастрите, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки лечение проводится по 3 направлениям:
1. Борьба с гиповолемией и анемией (объем инфузийннои терапии
сокращают до 50% суточной потребности), включают препараты,
улучшающие реологические свойства крови. Больному переливают
эритроцитарная массу и свежезамороженная плазму с целью снижения
системного давления и повышения вязкости крови.
2. Гемостатическая терапия: назначение препаратов, ускоряющих
тромбообразования или снижают фибринолиз (викасол 0,1 мл на год
34
жизни, хлористый кальций 10% 1 мл на год жизни, но не более 10 мл,
гемофобин 1,5% 1-2 мл на кг, фибриноген по 1-4 г сухого вещества,
адроксон 0,025% по 1 мл в / м).
3. Местная остановка кровотечения: коагуляция, склеротерапия,
введение Эпсилон-аминокапроновой кислоты, кусочков льда и т.д.
Материалы для самоконтроля.
Ситуационные задачи.
1. Причиной кровотечения из желудочно кишечного тракта у детей
может быть:
2. Предоставьте классификация портальной гипертензии за Auvert
3. Установите последовательность действий при остром кровотечении
из варикозно расширенных вен пищевода у ребенка 10 лет, которая
наблюдается по поводу портальной гипертензии
1) Фиброезофагогастродуоденоскопия, с проведением склерозирование
варикозно расширенных вен пищевода.
2) Несмотря на продолжающуюся кровотечение провести инфузионную
терапию.
3) Включают препараты, направленные на улучшение реологии
4) В желудок вводят зонд Блэкмора и удаляют содержимое, а также
его оставляют для контроля за интенсивностью кровотечения
5) Больному переливают эритромассы и свежезамороженная плазму
4. У ребенка 8 лет внезапно появилась массивная кровавая рвота.
Через час кровь появилась в кале. Из анамнеза известно, что за 2
дня до кровотечения у больного отмечалась слабость, боль в
эпигастрии, повышение температуры до 38 ° С, что было расценено
как начало ОРВИ. По словам матери после рождения ребенок находился
в отделении реанимации новорожденных, где проводилась
катетеризация пупочного вены. При осмотре - отмечается слабость,
вялость, бледность кожных покровов, больной жалуется на жажду,
отмечается расширение вен передней брюшной стенки. Пальпаторно
определяется спленомегалия.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
5. Ребенок 3 лет заболел внезапно, в стуле появилось значительное
количество изменения крови. Рвоты нет. Общая слабость. Живот
умеренно болезненный при пальпации возле пупка. В анамнезе никаких
заболеваний не выявлено.
1. Установите диагноз.
2. Лечебная тактика
6. У ребенка 2-х лет отмечается резкая боль при дефекации,
последняя порция кала с прожилками красной кровью. В анамнезе
постоянные запоры.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
7. У ребенка 6 лет периодически отмечается выделение кала с
35
примесью красной крови и слизи, кровь в последней порции кала.
Общее состояние ребенка не нарушено. При ректальном пальцевом
исследовании на глубине 4 см определяется опухолевидное
образование, 1,5 - 1,5 см, округлой формы на узкой тонкой ножке.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
Тестовые задания.
1. Ребенка 15 років госпитализирована в клинику с жалобами на боль
в эпигастральной области, рвота с примесью красной крови. АТ100/60 мм рт.ст., Ht - 28%; Нb - 80г / л. Какое исследование нужно
провести для диагностики причины кровотечения?
А. Бронхоскопию.
В. колоноскопии.
С. лапароскопию.
D. Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.
Е. фиброгастродуоденоскопия.
2. Ребенок 12 років госпитализирована в больницу с жалобами на
ухудшение самочувствия, резкую слабость, боль в эпигастральной
области, рвота с примесью красной крови. Сделана
фиброгастродуоденоскопия: слизистая оболочка желудка отечна,
гиперемирована, сосуды иньековани, наблюдаются множественные
кровоизлияния в слизистую оболочку и подслизистый слой, в
отдельных участках точечные эрозии, некоторые до 0,5 см, покрыты
налетом фибрина. Какое заболевание является причиной кровотечения?
А. Геморрагический гастрит.
В. Синдром портальной гипертензии.
С. Синдром Маллори-Вейса.
D. Язвенная болезнь желудка.
Е. Язва 12-перстной кишки.
3. Ребенок 11 лет поступило в клинику с жалобами на боль в
эпигастрии, рвота типа "кофейной гущи", периодически красной
кровью, приступы пароксизмальной кашля. Ребенок страдает
эпилепсией. Сделана фиброгастродуоденоскопия: в кардиальной и
субкардиальному отделах желудка обнаружены продольные трещины
слизистой оболочки, которые локализуются между складками длиной до
2 см и шириной 2 мм. Какое заболевание является причиной
кровотечения?
А. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
В. Синдром портальной гипертензии.
С. Синдром Маллори-Вейса.
D. Геморрагический гастрит.
Е. Язвенная болезнь желудка.
4. Ребенок 12 лет поступило в клинику с жалобами на боль в
эпигастрии, рвота типа "кофейной гущи", а также с примесями
красной крови. Сделана фиброгастродуоденоскопия: в луковице
двенадцатиперстной кишки обнаружена язва, дно которой покрыто
плотно прикрепленным сгустком крови. Какое лечение нужно начать в
данный момент?
А. Резекция желудка и 12-перстной кишки.
36
В.
С.
D.
Е.
Селективная проксимальная ваготомия.
Консервативное лечение
Операция Танера.
Прошивка язвы, перевязка сосудов желудка.
5. Ребенок 5 лет госпитализирован в клинику с жалобами на
слабость, тошноту, отсутствие аппетита повышение температуры тела,
внезапное обильное рвота кровью, повторяющийся через короткие
промежутки времени. АД - 80/40 мм рт. ст. Нарастает анемия.
Сделана фиброезофагогастроскопия. Обнаруженные варикозно
расширенные вены пищевода с обильным кровотечением. В течение 2-х
суток проводился комплекс консервативных мероприятий, направленный
на остановку кровотечения. Однако позитивный эффект не получен.
Какое лечение может быть применено у ребенка?
А. Резекция желудка.
В. Операция Танера.
С. Продолжать консервативное лечение
D. Гастротомия с прошивкой расширенных вен пищевода.
Е. Селективная ваготомия.
6. У ребенка 5-х годов отмечаются периодические кровотечения цвета
перезрелых вишни под время нормального стула. Во время осмотра
отходников и промежности патологии не выявлено. Какова наиболее
вероятная причина данного кровотечения?
А. Геморрой.
В. Язвенный энтероколит.
С. Трещина видхидникового канала.
D. Язва дивертикула Меккеля.
Е. Полип прямой кишки.
7. Больной ребенок 11 лет поступило в больницу с жалобами на
резкую боль в животе. При обследовании болезненность
распространяется по всему чреве. Наблюдаются вздутие, лихорадка,
симптомы перитонизма, мелкие кровоизлияния слизистой оболочки
полости рта, геморрагическая экзантема на симметричных участках
тела. В крови умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига влево.
О каком заболевании можно думать?
А. Дизентерия.
В. тромбоцитопеническая пурпура / болезнь Шенлейна-Геноха /.
С. Острый гастроэнтерит.
D. Кир.
Е. Гемофилия.
8. Ребенок 14 лет час назад упала на живот. Состояние ребенка
средней тяжести, вынужденное положение в постели. Кожные покровы
бледные. Пульс 132 в минуту, при перкуссии левой реберной дуги
определяется резкая болезненность. Симптомы Вейнерта, Куленкампфа
положительные. Моча не изменена. Наиболее вероятный
предварительный диагноз?
А. Разрыв печени, внутришньочеревинна кровотечение.
В. Разрыв поджелудочной железы.
С. Разрыв левой почки, забрюшинном гематома.
D. Разрыв полого органа, перитонит
37
С. Разрыв селезенки, внутрибрюшинно кровотечение.
9. В клинику поступила ребенок 5 лет с жалобами на массивное
кровотечение кровью цвета "перезрелых вишни" при нормальном стуле.
Во время осмотра отходников и промежности патологии не найдено. В
анализе крови гемоглобин снижен до 100 г / л. Перитониального
знаков не определяется, у ребенка болючисть в области пупка.
Наиболее вероятный диагноз?
А. Геморрой.
В. Язвенный энтероколит
С. Язва дивертикула Меккеля
D. Полип прямой кишки.
Е. Трещина отходников.
10. Ребенок 3 лет поступила в клинику с жалобами на боль в животе,
выделения из прямой кишки темно-вишневой крови со сгустками.
Кровотечение возникло внезапно на фоне полного здоровья. Ребенок
бледная, отмечается тахикардия, падение уровня гемоглобина. В
прямой кишке патологии не выявлено. При колоноскопии источник
кровотечения не обнаружено. При радиоизотопном исследовании РФП,
введенный в кровь, накапливается в желудке и отдельно имеется его
депо, что соответствует тонкой кишке. Укажите заболевания,
вызвавшего кровотечение у ребенка:
А. Синдром Пейтса - Егерса.
В. дивертикул Меккеля.
С. Ангиоматоз тонкой кишки.
D. Полипы толстой кишки.
Е. капилляротоксикоз
11. Ребенок 7 лет поступила в хирургической клиники с жалобами на
боль в области заднего прохода, который появляется во время акта
дефекации и исчезает через несколько минут. Ребенок опасается
будущего акта дефекации. На поверхности калового колонки имеются
прожилки крови и несколько капель конце дефекации. Какое
заболевание является причиной кровотечения?
А. Диффузный полипоз толстой кишки.
В. Неспецифический язвенный колит.
С. Трещина заднего прохода.
D. Проктит.
Е. Полип прямой кишки.
12. Ребенком 10 лет поступила в клинику с жалобами на кровяные
выделения из анального отверстия в виде прожилок, отдельных
капель, периодически более массивной кровотечения после акта
дефекации, боли при дефекации. Какое исследование нужно для
диагностики причины кровотечения?
А. Обзор анальной области.
В. Пальцевое ректальное исследование.
С. Ректороманоскопия.
D. Фиброколоноскопии.
Е. Радиоизотопное исследования.
13. Ребенок 6 лет обратилась к хирургу с жалобами на кровотечение
из прямой кишки. Заметны прожилки алой крови с последней порцией
38
кала. Состояние девочки удовлетворительное. Какое исследования для
установления диагноза необходимо выполнить в первую очередь?
А. Ректальное пальцевое исследование.
В. рентгенографию брюшной полости.
С. ректороманоскопию.
D. Ирригографию.
Е. Клиническое обследование.
Перечень теоретических вопросов.
1. Язвенная болезнь у детей: этиология, патогенез. Особенности
клинических проявлений
язвенной болезни у детей.
2. Вспомогательные методы диагностики язвенной болезни и ее
осложнений.
3. Классификация язвенной болезни у детей. Дифференциальная
диагностика с
заболеваниями пищеварительного тракта.
4. Осложнения язвенной болезни, кровотечения при язвенной болезни.
Особенности
оказание первой медицинской помощи при кровотечениях из верхних
отделов желудочно кишечного тракта.
5. Современные методы лечения язвенной болезни у детей.
Профилактика осложнений,
реабилитационные мероприятия у детей с язвенной болезнью.
6. Этиология, патогенез, клинические симптомы портальной
гипертензии у детей.
Осложнения портальной гипертензии.
7. Методы обследования детей с портальной гипертензией и при
осложнениях.
8. Классификация портальной гипертензии у детей. Дифференциальная
диагностика портальной
гипертензии.
9. Современные подходы к лечению детей с портальной гипертензией.
Профилактика
осложнений при портальной гипертензии. Реабилитация детей с
портальной
гипертензией.
10. Клинические проявления кровотечений из нижних отделов
пищеварительной системы. Дифференцировать
кровотечения в зависимости от причины возникновения кровотечения.
11. Клинические проявления дивертикул Меккеля у детей, полипов,
трещин, геморроя у детей,
осложнения и оказания неотложной помощи.
12. Общие принципы лечения детей с дивертикул Меккеля, полипами,
трещинами,
геморроем, профилактика осложнений, реабилитация детей.
Практические задачи:
1. Продемонстрировать зондирования желудка и охарактеризовать
состав желудочного содержимого.
2. Толкование эндоскопических признаков активности кровотечения по
Forest.
3. Использование зонда Блэкмора
39
Рекомендуемая литература:
Основная литература.
1. Хирургия детского возраста / Под ред. В. И. Сушка. - К.:
Здоровье, 2002. - 704 с.
2. Хирургические болезни у детей: Учеб. / Ю. Ф. Исаков, Э. А.
Степанов, В. А. Михельсон и др.; Под ред. Ю. Ф. Исакова. - М.:
Медицина, 1993. - 567 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632 с.
4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584 с.
5. Курс лекций по детской хирургии: Учебное пособие / Под общей
ред. проф. Гроздь В.М. - Донецк, 2007. - 265 с.
6. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия, т.п. 1997, С. 93142
7. Запруднов К.М., Григорьев К.И., Дронов А.Ф. Желудочно-кишечные
кровотечения у детей. 1998, С.115-133
Дополнительная литература.
1. А.В. Мазурин, под редакцией. Болезни органов пищеварения у
детей. 1984. С-316-333
2. Н.Д. Беленький. Ошибки и опасности в практике переливания
крови. М. 1989, С. 12-17, 69-75, 188-194
3. В. Тошовскы. Острые процессы в брюшной полости у детей. С. 157161
Политравма У ДЕТЕЙ. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА.
Травмы грудной ПОЛОСТИ И повреждения ПИЩЕВОДА.
1. Aктуальнисть темы. Политравма является самой распространенной
причиной гибели среди детей в возрасте от одного до восемнадцати
лет. Проблема лечения пострадавших с политрвамою до теперешнего
времени является актуальной. Это связано с стремительной
урбанизацией общества и как следствие ростом числа техногенных
катастроф. Повреждение грудной клетки встречаются в 3,4% от всех
травм детского возраста. Закрытые повреждения паренхиматозных
органов брюшной полости, по данным разных авторов наблюдаются от 1
до 16,2%. Среди травматических повреждений органов брюшной полости
в половине случаев травмируется селезенка. Знание данного раздела
хирургии позволит квалифицированно оказывать помощь детям и
избежать серьезных осложнений которые могут привести к
инвалидизации или смерти ребенка.
2. Конкретные цели:
А. Политравма у детей.
1. Ознакомить студентов с основными понятиями политравмы.
2. Научить распознавать основные клинические проявления периодов
травматического шока.
3. Дифференцировать травматические повреждения в зависимости от
степени травматического шока.
40
4. Уметь интерпретировать вспомогательные методы исследования
(УЗИ, рентгенологический, КТ, лапароцентез, лапароскопия).
5. Продемонстрировать обследование живота, грудной клетки и
костно-суставной системы: осмотр, пальпация, перкуссия.
6. Предложить алгоритм действия врача при политравме у больного.
7. Научить трактовать общие принципы лечения больных с
политравмой.
8. Ознакомить с последовательностью выполнения оперативных
вмешательств при политрами в пострадавших.
Б. Закрытая травма живота.
1. Усвоить перечень частых механизмов повреждения органов брюшной
полости при травме.
2. Распознать основные клинические проявления повреждения полых и
паренхиматозных органов.
3. Дифференцировать повреждения полых и паренхиматозных органов.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ,
рентгенологический, КТ, лапароцентез, лапароскопия, радиоизотопная
сцинтиграфия).
5. Продемонстрировать обследование живота: осмотр, перкуссия,
пальпация, аускультация, пальцевое ректальное исследование.
6. Идентифицировать особенности течения повреждений отдельных
органов брюшной полости.
7. Проанализировать причинно-следственные связи повреждений
органов брюшной полости у отдельных больных, обосновать и
сформулировать предварительный клинический диагноз.
8. Предложить алгоритм действия врача при кровотечении и тактику
ведения больного.
9. Трактовать общие принципы лечения повреждений органов брюшной
полости, и определить показания к хирургическому лечению.
В. Травма грудной клетки и органов грудной полости.
1. Усвоить перечень частых механизмов повреждения органов грудной
полости при травме.
2. Распознать основные клинические проявления повреждения органов
грудной клетки.
3. Дифференцировать повреждения органов грудной клетки.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ,
рентгенологический, КТ).
5. Продемонстрировать обследование грудной клетки: осмотр,
перкуссия, пальпация, аускультация.
6. Идентифицировать особенности течения повреждений отдельных
органов грудной полости.
7. Проанализировать причинно-следственные связи повреждений
органов грудной полости у отдельных больных, обосновать и
сформулировать предварительный клинический диагноз.
8. Предложить алгоритм действия врача при травме органов грудной
полости и тактику ведения больного.
9. Трактовать общие принципы лечения повреждений органов грудной
полости, и определить показания к хирургическому лечению.
С. Повреждение пищевода
1. Усвоить перечень заболеваний, вызывающих внутренне-грудную
41
напряжение.
2. Распознать основные клинические проявления внутри-грудной
напряжения (внутри-легочной и внутренне плевральной).
3. Дифференцировать внутри-грудную напряжение в зависимости от
причины возникновения.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ,
рентгенологическое, лабораторные и биохимические анализы,
показатели гемодинамики (АД, Р, t °, HG, Ht).
5. Продемонстрировать технику выполнения плевральной пункции,
пункцию внутренне легочных новообразований.
6. Рассказать технику торакоцентезу, а также дренирование
плевральной полости, наложения системы пассивной или активной
аспирации.
7. Идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний
легких и плевры, сопровождающиеся внутри-грудной напряжением.
8. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения
внутри-грудной напряжения у отдельных больных, обосновать и
сформулировать предварительный клинический диагноз.
9. Предложить алгоритм действия врача при синдроме внутри-грудной
напряжения и тактику ведения больного.
10. Трактовать общие принципы лечения заболеваний,
сопровождающихся внутри-грудным напряжением и определить показания
к хирургическому лечению
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция):
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Анатомия Описывать особенности возможных вариантов расположения
органов брюшной полости, костно системы и кровообращения в
зависимости от возраста ребенка.
2. Фармакология Уметь определить дозы противошоковых
кровозамищуючих, спазмолитических и обезболивающих препаратов в
зависимости от возраста ребенка, особенности лечения детей с
политравмой.
3. Физиология Определить особенности дыхательной и майской системы
у ребенка разного возраста.
4. Патофизиология Определить основные моменты этиологии,
патогенеза при травматических повреждениях костной системы,
грудной и брюшной полости у детей разного возраста.
5. Пропедевтика детских болезней Уметь обследовать майское,
дыхательную и костную системы у детей.
6. Оперативная хирургия Изобразить схематично топографию грудной
клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства
7. Общая хирургия Дать оценку клинических и лабораторных
исследований, основных симптомов при травме грудной и брюшной
полости.
8. Рентгенология и УЗИ Сделать рентгенологическое исследование,
оценить полученные результаты, определить основные
рентгенологические симптомы. Оценить данные УЗИ, компьютерной
томографии в зависимости от характера патологии.
4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к
занятию
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик,
42
которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин Определение
1.Поеднана травма Повреждения внутренних органов у двух или более
полостях или повреждения внутренних органов и опорно-двигательного
аппарата
2.Комбинована травма Повреждения, обусловленные различными
травмивнимы агентами: механическими, термическими, радиационными
3.Множенна травма Повреждение двух и более внутренних органов в
одной полости
4.Олигоурия Уменьшение количества мочи
5. Пневмогемоторакс Наличие крови и воздуха в плевральной полости
6.Медиастинальна эмфизема Наличие воздуха в переднем или заднем
средостении, в результате травмы грудной клетки с одновременным
повреждением трахеи или бронхов.
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Определить понятие "политравма", основные теории патогенеза
шока?
2. Классификация травматического шока по ступеням?
3. Основные клинические проявления травматического шока, травмы
брюшной и грудной полости?
4. Каковы основные принципы предоставления невидкладной помощи
больным с политравмой?
5. Сучастни подходы к лечению политравмы, определение показаний к
операции.
6. Особенности клинического течения и диагностика повреждений
грудной полости.
7. Алгоритм действия врача при травматических повреждениях грудной
полости.
8. Определение анатомических структур, подлежащих повреждению при
политравме.
9. Симптоматика повреждений паренхиматозных и полых органов
брюшной пустоты.
10. Лечебная тактика хирурга при травме брюшной полости.
4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез травмы и дифференцировать повреждения
брюшной полости.
2. Продемонстрировать пальпацию передней брюшной стенки
3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов
диагностики.
4. Отличить и згрупируваты клинические признаки, характеризующие
забой органов, признаки указывающие на кровотечение, признаки
характеризующие разрыв полого органа.
5. Продемонстрировать технику плевральной пункции, и места ее
проведения.
6. Определить общие принципы лечения: консервативные и оперативные
при политравме.
7. Внедрять принципы лечения закрытой травмы живота.
8. Использовать вспомогательные методы диагностики и определять
показания к оперативному лечению.
43
9. На примере больного с травматическим повреждением брюшной или
грудной полости проиллюстрировать клинические признаки, определить
состояние больного, наличие шока и сформулировать предварительный
диагноз.
10. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные
методы исследования (рентгенологический, УЗ, КТ и др.),
лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики
(Есть, Нв, Нt, ОЦК, ЦВД, АД, Рs.
11. Оказывать неотложную помощь при основных повреждениях грудной
и брюшной полостей у детей и выполнять необходимые медицинские
манипуляции: определение групп крови и Rh-фактора, измерение
артериального давления, пункцию плевральной полости.
Содержание темы
Политравма - это больше чем просто сумма повреждений. Она требует
лечения не только самих повреждений, но и патофизиологической
ответной реакции организма, в том числе эмоциональных проявлений у
ребенка и его семьи. У 95% пострадавших при политравме наблюдаются
переломы, в 60% случаев поле травма обусловлена именно
полифрактурамы, у 25% переломы сочетании с черепно-мозговой
травмой, у 9% - с повреждением органов брюшной полости. Травмы
отдельных систем и органов делятся на изолированные (монотравма) и
политравмы. Изолированной называется травма одного органа (травма
черепа, разрыв печени, мочевого пузыря и др.). Термин "политравма"
является собирательным, он включает такие виды повреждений:
множественные, объединенные и комбинированные. К умножению травм
принадлежит повреждения двух и более внутренних органов в одной
полости (например, повреждение печени и кишки). Сочетанными
называют повреждения внутренних органов в двух или более полостях
или повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата
(сжатия грудной клетки и перелом бедренной кости; повреждения
селезенки и ушиб грудной клетки, черепно-мозговая травма и
повреждения костей таза). Комбинированными называют такие
повреждения, обусловленные различными травмивнимы агентами:
механическими, термическими, радиационными (перелом плечевой кости
и ожог плеча, закрытая черепно-мозговая травма и радиационное
облучение и т.п.). Выделяют следующие особенности. Политравма
всегда сопровождается гиповолемического шоком. При политравме
возникает синдром взаимного обременительности. Тяжесть состояния
пострадавшего превосходит арифметическую сумму нескольких
повреждений (Г.М Цибуляк. При сочетанной травме главное
повреждения смазывает другие клинические проявления. Так, при
черепно-мозговой травме и поврежденные органов брюшной полости
абдоминальная катастрофа может протекать латентно. Политравма
характеризуется высокой частотой осложнений. При политравме всегда
развивается травматическая болезнь. Сегодня концепция
травматической болезни общепризнанна. Как и другое заболевание,
травматическая болезнь характеризуется причиной, морфологическим
субстратом, главными патогенетическими механизмами, динамикой,
степенью тяжести, клиническими формами и проявлениями.
Основу патогенеза травматической болезни составляет сочетание
реакций повреждения и реакций защиты. К первым относятся
гиповолемический шок, кровопотеря, нарушение функции поврежденных
44
органов, катаболизм, некроз тканей, снижение иммунитета; до
второго-перераспределение кровотока, усиление еритропоезу,
поступления в сосудистое русло экстравазальное жидкости,
анаболизм, регенерация тканей. В целом для травматической болезни
всегда характерны громкий начало, отсутствие латентного периода,
гипоксия циркулярно-анемического типа, системная после агрессивная
реакция.
В течении травматической болезни классифицируют три периода: 1 шок, 2 - развернутая клиническая картина, 3 - период реабилитации
1 период - гиповолемический шок
Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсическая,
крово - и плазмовтраты, гипокапния и др. Наиболее обоснована
нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный
нервно-дистрофический процесс. Мощная Афферентная пульсация
поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь
первоначально кратковременные явления разлитого возбуждения эректильная фаза шока.
Вскоре нарушения сменяется торможением, постепенно приобретает
разлитый характер. Возникает торпидный фаза шока, для которой
характерно угнетение всех жизненно важных функций. Развивается
острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность,
нарушения обмена, деятельности желез внутренней секреции. Все это
в свою очередь негативно сказывается на функции центральной
нервной системы и обременяет влияние травматического шока,
создается "порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при
торпидный шока необходимо, прежде всего, вспомнить о падинния
артериального и венозного давления, зменшенния массы циркулирующей
крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства
кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена.
Развивается циркуляторные и дыхательная гипоксия, от которой
страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани и
особенно центральная нервная система, чувствительная к кислородной
недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке, очевидно,
играют роль также нарушения ферментных систем Тихорецкой дыхания.
Прогноз при шоке во многом, зависит не только от тяжести травмы,
но и глубины и продолжительности гипоксии. Последний фактор
косвенно определяется в полевой обстановке по степени артериальной
гипотонии и ее длительности.
По времени возникновения различают шок первичный и вторичный.
Первичный шок развивается сразу после травмы в ближайший отрезок
времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным
результатом травмы. Вторичный шок возникает 4-24 часа после травмы
и даже позже, часто в результате дополнительной травматизации
пострадавшего. Частым разновидностью вторичного шока является
послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной
травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно
в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута
с конечности.
Симптоматика шока. В эректильной фазе пострадавший находится в
сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и
речевое нарушение, нередко выражена реакция на боль. Лицо и
видимые слизистые гиперемирована (иногда бледные), дыхание
ускоренное, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен),
45
удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление
не снижен или даже немного повышен. Эректильная фаза
кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и
быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную
фазу шока нередко не проявляют. В торпидной фазе наблюдается общая
заторможенность пострадавшего. Сознание, как правило, сохранена.
Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно
удовлетворительное кровоснабжение на мозге фоне тяжелых общих
расстройств гемодинамикы. На первый план выступает психическое
угнетение, равнодушное отношение пораженного к окружающей
обстановке, или отсутствие резкое снижение реакции на боль. У него
бледное лицо с чертами, которые обострились. Температура тела
снижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом.
Дыхание часто, поверхностный. Пульс учащенный, слабого наполнения
и напряжения. Максимальный, минимальный и пульсовое давления
снижены. Подкожные вены спадают. Отмечается жажда, иногда
возникает рвота, что является прогностически плохим признаком.
Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или иных симптомов
при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения.
Так, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом
характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной
недостаточности. При комбинированных радиационных поражениях можно
ожидать удлинения эректильной фазы; в таких случаях шок протекает
более тяжело.
В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято
различать четыре степени торпидный фазы шока. Шок 1 степени
(легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное.
Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения. Максимальное давление 95-100
мм.рт.ст. или чуть выше. Температура тела нормальная или
незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая
терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если
медицинская помощь не сделана и особенно при дополнительной
травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более
тяжелую форму. Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего
отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение
температуры тела. Максимальное давление 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный.
Дыхание ускорен, поверхностный. Прогноз серьезный. Спасение жизни
пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном
проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и
даже более) комплексной противошоковой терапии. Шок 3 степени
(тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко
выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное
давление ниже 65 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня).
Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, Threaded,
неполичений. Прогноз очень серьезный. При запоздалый помощи
развиваются необратимые формы шока, при которых самые энергичные
терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно
констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения
длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий
(в течение 5-6 часов) не обеспечило повышение давления выше
критического уровня. Шок 4 степени (предагональний состояние).
46
Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Давление не
определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается
слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии).
Дыхание поверхностное.
Принципы борьбы с шоком. Наибольшее значение имеет раннее
обезболивание пострадавшего, транспортная иммобилизация и
траспортировка. Пострадавших в состоянии травматического шока
лечат комплексным применением ряда средств. Лечение имеет своей
целью ликвидировать расстройства жизненно важных функций
организма, вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода
лечения заключаются в следующем.
1. Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного
перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при
эвакуации, согревание достигается укутыванием в одеяла и
обложением грелками. Промокшие одежда, белье, обувь необходимо
снять. Согревания в противошоковых палатах достигается за счет
достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25
градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты
применять не следует. Согревания способствует крепкий горячий чай,
небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота,
а также при наличии рвоты (независимо от характера поражения)
пострадавшим нельзя давать ни еды, ни питья. При шоке, связанном с
комбинированными радиационными поражениями не следует применять
одномоментно более 50 мл 40% алкоголя, учитывая внутривенные
вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.
2. Предоставление пораженным положения Тренделенбурга (поднимают
ножной конец носилок, убирают подушку из под головы).
3. Введение обезболивающих средств (промедол, омнопон, и др.) под
или кожу лучше внутривенно. Применение анальгетиков
противопоказано при нарушениях внешнего дыхания, снижение давления
до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой
травме.
4. Проведение новокаиновая блокада по Вишневскому. Блокада снимает
сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель,
способствующий мобилизации компенсаторных механизмов при шоке. При
повреждениях груди применяют одно-или двустороннее
вагосимпатическу блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю
паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярных
блокаду.
5. Внутривенные и внутриартериальни переливание кровезаменителей,
переливание плазмы, альбумина, вливания противошоковых жидкостей.
Шоке, что сочетается с массивной кровопотерей, необходимо
прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери,
глубины шока и наличия запасов переливают от 500 до 1000 мл и
более. При шоке 4 степени первоначально нагнетают в артерию (250500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание.
При шоке 3 степени переливают эритроцитарная массу (ЭМ) или
полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия давления
капельным. Если уровень давления при шоке 3 степени весьма низок,
целесообразно начать сразу внутриартериальне нагнетания крови.
Наряду с гемотрансфузиями шоке очень важное значение имеют
вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в
зависимости от состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если
47
нет крови, часть полиглюкина вводят в / в тех же дозах. При шока,
не сопровождающаяся большой кровопотерей, особенно при ожоговом
шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в сочетании с
альбумином или плазмой. Наряду с этим вливают и реополиглюкин.
Введение различных противошоковых растворов дает хороший результат
лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в
сочетании с гемотрансфузии, вливаниями полиглюкина, альбумина и
др. При шоке 2-3 степени вводят наряду с коллоидными жидкостями и
лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл
в зависимости от состояния пострадавшего.
6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в
5% растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны
адреномиметични средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и
глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо
подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в
сочетании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.
7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции
влажным кислородом, инъекции цититон или лобелина. При выраженных
нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают
трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и
проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить
адекватное спонтанное дыхание, следует сделать трахеостомии и
затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шока,
возникшего вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть
к трахеостомии, так как в таких пострадавших приходится обычно
долго применять ИВЛ.
8. Для борьбы с нарушениями обмена показано ввода витаминов,
особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10
мл 10% раствора в вену).
9. Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниям
вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.
Каждая дополнительная травма увеличивает вес шока. Исходя из
этого, следует воздерживаться от оперативных вмешательств до
выведения пострадавшего из состояния шока. К жизненных показаний к
операции относятся: - остановка продолжающегося внутреннего
кровотечения; - асфиксия; - анаэробная инфекция; - открытый
пневмоторакс. Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют
одновременно с продолжающейся противошоковой терапией под
эндотрахеальный наркозом.
В пострадавших с тяжелыми формами шока (а также в результате
массивной кровопотери) может развиваться состояние агонии и
клиническая смерть, которые рассматриваются как формы терминальных
состояний. Для агонии характерна полная потеря сознания
пострадавшего, нарушения ритма дыхания, брадикардия, акроцианоз в
сочетании с бледностью кожных покровов; пульсация крупных сосудов
едва ощутима. Клиническая смерть характеризуется прекращением
дыхания и сердечной деятельности, однако, даже в этих случаях
можно рассчитывать на успех реанимации еще в течение первых 5-6
минут, если только поражения совместимы с жизнью, а в центральной
нервной системе не развились еще необратимые изменения. Помощь
пострадавшим при агонии и клинической смерти сводится к массажу
сердца, ИВЛ и внутриартериальному нагнетании крови. В порядке
первой врачебной помощи производится непрямой (закрытый) массаж
48
сердца и ИВЛ методом рот в рот или в нос. Необходимо подчеркнуть
применение этих мер своевременно и правильно. Начиная с этапа
квалифицированной помощи ИВЛ желательно осуществить с помощью
соответствующих аппаратов, после интубации пораженного или
наложения Трахеостома. При наступлении клинической смерти на
данном этапе может быть применен и открытый массаж сердца. Наряду
с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови
нагнетают 250-500 мл эритроцитарной массы, но не более 1000 мл, а
при отсутствии последней - полиглюкин. Одновременно
внутриартериально вводят эфедрин, норадреналин, сердечные
гликозиды.
Принципы этапного лечения пораженных в состоянии шока.
Первая помощь. Временная остановка кровотечения, транспортная
иммобилизация при переломах (в первую очередь бедра и голени) с
помощью подручных средств. При отсутствии противопоказаний дача
внутрь болеутоляющим смеси или подкожная инъекция анальгетиков.
Первоочередной вынос и эвакуация наиболее тяжелых пострадавших.
Первая врачебная помощь. Введение анальгезючих и сердечнососудистых средств, транспортная иммобилизация конечностей
стандартными шинами при переломах костей, большие повреждения
мягких тканей, ранения магистральных сосудов. Пораженных
согревают, при отсутствии противопоказаний дают горячего чая,
горячую пищу. С первым случаем снимают промокшую одежду, белье,
обувь. Если позволяют обстоятельства, делают новокаиновые блокады,
вливания полиглюкина или плазмы (в первую очередь при тяжелом
шоке). Пострадавшие в состоянии шока нуждаются в первоочередной
эвакуации транспортом. Если шок сочетается с длительной внутренним
кровотечением, то такие пострадавшие должны быть эвакуированы
безотлагательно. На этапе квалифицированной медицинской помощи
проводят весь комплекс противошоковых мероприятий в полном объеме.
Вопрос о дальнейшей эвакуации решается в зависимости от состояния
пораженного и характера приведенного хирургического вмешательства,
но, как правило, не ранее чем после ликвидации явлений шока.
Период ранних проявлений последствий травмы - второй период
травматической болезни. В раннем писляшоковому периоде при
благоприятном течении травматической болезни степень гипоксии и
интенсивность катаболизма уменьшаются. Начинают преобладать
анаболические процессы.
При тяжелых травмах еще остается слабой работа сердца,
гемодинамика еще несколько дней лабильные, возможны повторная
гипотензия, увеличение токсемии т.д. Транспорт кислорода и
насыщение им крови и тканей остаются заниженными течение 5-10
дней, особенно на 3-4-й день травматической болезни. Все это
требует патогенетической терапии, а иногда - плановых
хирургических вмешательств.
Если течение травматической болезни неосложненный и быстро
наступает выздоровление, общее количество протеина и его фракций в
крови приближается к норме после 7-10 дней, а вполне нормализуется
- через 2-3 недели. Количественная и качественная нормализация
содержания протеинов может задерживаться в случаях осложнений,
особенно некротические-гнойных, пониженного синтеза протеина,
плохого питания и т.д. Если продолжаются катаболических процессы,
то посттравматическая азотемия хотя и снижается, но не исчезает.
49
Содержание липидов в крови, как правило, до 7-го дня
нормализуется, а при гнойно-воспалительных процессах уровень
свободных жирных кислот остается высоким, как защитная реакция
организма (пополнение энергии). Нормализуются углеводный и водноэлектролитный обмены, ферментативная активность, кислотно-основное
равновесие и т.д. Подавляющее большинство биохимических
показателей нормализуется в течение 2-3 недель. Если возникают
сложности, процессы нормализации и выздоровления затягиваются.
Период поздних проявлений последствий травмы называют еще периодом
клинического выздоровления. Этот период также зависит от тяжести
повреждения и может длиться достаточно долго (несколько недель и
месяцев). Начинается он после стабилизации гомеостаза, а также с
того времени, когда функция поврежденных участков начинает
восстанавливаться. Комплексное лечение в этом периоде направляют
на устранение патологических последствий травмы. Заканчивается
третий период, когда больному уже не нужно какое-то специальное
лечение.
Период реабилитации - четвертый период. Вследствие перенесенной
травмы и страданий больные часто бывают физически ослаблены, в
состоянии депрессии и еще не адаптированы к физической и
умственной работы. В этом периоде они еще нуждаются в медицинской
и особенно социальной реабилитации.
Травма грудной полости
Повреждение грудной клетки встречаются довольно часто, они
составляют до 3,4% всех травм детского возраста. Закрытые
повреждения грудной клетки могут сопровождаться ее сотрясением,
ушибами, сжатием. Часто они сочетаются с повреждением костей
грудной клетки (перелом ребер, грудины). Травма может быть одно-и
двусторонней. По степени тяжести закрытые травмы грудной клетки
делятся на легкие, средней тяжести и тяжкие
Классификация:
1. Ушибы мягких тканей грудной клетки у детей - самый частый и
легкий вид травмы.
2. Закрытые травмы грудной клетки:
• а) без повреждения внутренних органов;
• б) с повреждением органов грудной полости;
• в) торакоабдоминальной повреждения.
3. Открытые повреждения грудной клетки:
• а) без повреждения внутренних органов;
• б) с повреждением внутренних органов;
• в) торакоабдоминальной повреждения.
Клиническое течение повреждений грудной клетки.
1. Период острых травматических нарушений (12-48 часов) преобладают: синдром плевры-пульмонального шока,
внутришньолегеневои кровотечения, легочной и легочно-плевральной
кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Причины: шок,
кровотечение, смещение органов средостения. Осложнения: гемоторакс
(малый, средний, большой), внутришньолегеневи гематомы,
увеличивающиеся в размерах, пневмоторакс, гемопневмоторакс
(простой, напряженный), Флотация средостения, медиастинита и
подкожная эмфизема.
2. Ранний посттравматический период (1-4 суток) - преобладают
синдром исключении из акта дыхания участка легочной паренхимы,
50
острой дыхательной недостаточности. Причина: коллапс легкого,
посттравматический пневмоторакс и ателектазы, гемоторакс, легочные
кровотечения.
3. Период ранних осложнений (поздний посттравматический период) 514 сутки. Преобладают синдром исключении из акта дыхания легочной
паренхимы и гнойно-септические очаги, иногда синдром легочной и
легочно-плевральной кровотечения.
4. Период поздних осложнений и последствий (после 15 суток) преобладают гнойно-септические очаги, синдром хронического
гнойного бронхолегочного и плеврального процесса.
Диагностика повреждений: физикальное данные обследования:
аускультация, перкуссия рентгенологические методы обследования:
обзорная рентгенограмма грудной клетки; диагностическая
плевральная пункция и определения объема гемоторакса (малый-0, 25%
от массы тела, средний-0, 5% от МT, большой> 1%).
Этапы неотложных мероприятий при острой травме грудной клетки
№ п / п Запад Лекарственные средства
1. Борьба с болевым синдромом 1. Анальгетики:
Анальгин 50% 0,1 на год жизни;
Кетонал 2,0 мг / кг веса;
2. Наркотические средства:
Промедол 2% - дети после 3 лет 0,1-0,3 мг / кг;
3. Блокады:
а) блокада межреберных нервов: раствор новокаина 0,25%, раствор
лидокаина 2%
б) вагосимпатична блокада: раствор новокаина 0,25%, раствор
лидокаина 2%
2. Устранение дыхательной недостаточности 1.Санация носоглотки и
трахеобрахиального дерева.
2. Увлажненный кислород.
3. Ингаляция аэрозоля с муколитических препаратами.
3. Антибактериальная терапия Антибиотики широкого спектра
действия.
4. Местная терапия 1. Диагностическая плевральная пункция в V - VI
межреберье по передней, задней или средней подмышечной линии.
2. При наличии воздуха или крови: торакоцентез, дренирование
плевральной полости.
Показания к оперативному вмешательству. Наличие профузный
кровотечения или повторное ее накопления в течение 1,5 - 2 часов в
объеме, превышающем средний гемоторакс является показанием к
торакотомия с гемостатическая целью. Объем оперативного
вмешательства зависит от характера повреждения (ушивание раны
легкого; клиновидная резекция, лобэктомия, ушивание крупных
бронхов и сосудов), возможность видеоторакоскопических
вмешательств. При внутришньолегеневих кровотечениях используется
бронхоскопия, бронхоблокада частичных бронхов, в дальнейшем
удаления бронхоблокатора или оперативное вмешательство.
Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) возникает в случае
сильного сжатия грудной клетки или падение на грудино.
Клинические проявления аналогичны клинике травматического шока.
Кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс частый, слабого
51
наполнения, дыхание учащенное, поверхностное. Иногда наблюдается
потеря сознания, рвота. В легких случаях эти проявления проходят в
течение нескольких часов, в тяжелых - продолжаются дольше, иногда
могут закончиться смертью. Причиной их являются расстройства
функции блуждающего и грудного отдела симпатического нервов. Это
приводит к нарушению кровообращения с переполнением сосудов
брюшной полости и вторичной анемией мозга.
При легкой степени сотрясения грудной клетки больной не требует
особого лечения (постельный режим в течение 2-3 дней, согревания).
При тяжелых степенях сотрясения рекомендуют постельный режим,
обезболивающие средства (ненаркотические и наркотические
анальгетики, сердечные препараты (камфора, Кордиамин), согревание
больного, оксигенотерапию. Хорошие результаты дает двусторонняя
вагосимпатична новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина.
Ушиб грудной клетки (contusio thoracis) возникает при сильном
ударе в грудную клетку при падении на твердый предмет.
Ушиб грудной клетки может ограничиться лишь повреждением мягких
тканей (кожи, подкожной основы, мышц), что сопровождается
появлением болезненной припухлости в области грудной стенки.
Болезненность усиливается при пальпации и глубокого вдоха.
Тяжелое течение имеют ушиб грудной клетки, сопровождающиеся
повреждением ее органов и переломом ребер. Из внутренних органов
чаще повреждаются легкие, плевра, реже - сердце, бронхи, крупные
сосуды. Основными признаками повреждения легких и плевры является
пневмоторакс, гемоторакс и подкожная или медиастинальной эмфизема.
Пневмоторакс (pneumothorax) - накопление в плевральной полости
воздуха, который поступает туда из легких и бронхов. В случае
попадания воздуха в плевральную полость легкое спадаеться и не
функционирует. Кроме этого может появиться "дрожания" или
"дрожание" средостения, что значительно нарушает центральный
кровообращение. Различают закрытый, открытый и клапанный
пневмоторакс. В случае закрытого пневмоторакса воздуха, раз
поступив в плевральную полость, больше туда не поступает (и не
выходит из нее). Отверстие, через который оно вошло, закрывается,
а воздух со временем рассасывается.
В случае открытого пневмоторакса воздуха через отверстие в бронха
или легочной ткани при вдохе поступает в плевральную полость, а
при выдохе выходит из нее. Плевральная полость сообщается с
внешней средой. Открытый пневмоторакс часто сопровождается
инфицированием плевральной полости и развитием гнойного плеврита.
Самое тяжелое протекает клапанный пневмоторакс. Он приводит к
накоплению воздуха в плевральной полости. В месте разрыва бронха
или легочной ткани образуется клапан, который открывается только в
одну сторону - в сторону плевральной полости. Поэтому при каждом
вдохе он открывается, и новая порция воздуха поступает в
плевральную полость. Во время выдоха он закрывается, и воздух из
плевральной полости выйти не может. Так постепенно накапливается в
плевральной полости, сжимает легкое, смещает средостение, сжимает
противоположное легкое. Все это приводит к резкому нарушению
вентиляции легких. Этот вид пневмоторакса называют еще
напряженным.
Клиническая картина пневмоторакса характеризуется выраженной
одышкой (дыхание поверхностное, 30-40 в мин), цианозом кожи,
52
ускорением пульса. поврежден сторону грудной клетки не участвует в
акте дыхания, западает. Перкуторно над легкими выслушивается
коробочный звук, при аускультации отмечается ослабление
дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании в
плевральной полости на стороне травмы проявляют воздуха, ателектаз
легкого и смещение средостения в здоровую сторону. Тяжелую
клиническую картину дает клапанный пневмоторакс. Доступные
выраженные нарушения гемодинамики и вентиляции легких. Нарастает
одышка, вплоть до асфиксии, наблюдается тахикардия, подкожная и
медиастинальной эмфизема.
Лечение закрытой формы пневмоторакса не требует особых требований.
Больному назначают постельный режим, иммобилизують участок
перелома ребер, вводят сердечные препараты, вещества, тормозящие
кашель.
В случае открытого пневмоторакса выполняют торакотомия, находят
разорванную ткань легкого или бронха и зашивают ее, переводя
открытый пневмоторакс в закрытый.
Большого внимания заслуживает клапанный пневмоторакс. Первая
помощь заключается в том, чтобы превратить клапанный пневмоторакс
на открытый. Для этого на стороне поражения (во втором межреберье
по середньоключичний линии) толстой иглой или троакара пунктують
плевральную полость. Таким образом ликвидируют напряженный
пневмоторакс. В стационаре к игле присоединяют трубку, на конец
которой надевают палец из резиновой перчатки с дыркой. Трубку
погружают в сосуд с антисептическим жидкостью. Через трубку воздух
будет выходить из плевральной полости, а вернуться назад не
сможет. В другом варианте к трубке присоединяют триампульну
систему с активной аспирацией воздуха из плевральной полости.
Дренаж будет действовать до тех пор, пока отверстие в легких или
бронха не закроется. Если этого не произойдет, прибегают к
торакотомия и зашивания раны легкого или бронха.
Гемоторакс (haemаthorax) характеризуется накоплением в плевральной
полости крови. Последняя может поступать из разорванных сосудов
грудной стенки или легкого. Сначала кровь сворачивается, а затем
разжижается за счет фибринолиза. Кровотечение в плевральную
полость продолжается до тех пор, пока за счет вылитой крови не
уривноважиться давление между просветами поврежденной легочной
сосуды и плевральной полости. Когда это наступает, образуется
своеобразный тампон, сжимающего легкое и кровоточивые сосуды.
В зависимости от количества крови, которая вылилась в плевральную
полость, гемоторакс бывает легким (в плевральной полости до 500 мл
крови), средним (от 500 до 1000 мл) и массивным (более 1000 мл
крови).
Клиническая картина гемоторакса характеризуется частым слабым
пульсом, снижением артериального давления, учащенным дыханием,
бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, анемией.
Больные жалуются на боль в травмированной части грудной клетки,
кашель. Перкуторно определяют тупость как следствие скопления
крови в плевральной полости. Аускультативно дыхание не
выслушивается. Сердце смещено в здоровую сторону.
Рентгенологически отмечается затмение соответствующей половины
грудной клетки. В течение первые 3-6 суток вследствие всасывания
крови повышается температура тела. Длительное повышение
53
температуры тела (до 38-39оС) может свидетельствовать об
инфицировании плевральной полости.
Гемоторакс часто сочетается с пневмотораксом, что значительно
ухудшает клиническое течение повреждения. Это способствует
инфицированию крови и возникновению гнойного плеврита. Если разрыв
сосуда сопровождается повреждением бронха, то в мокроте могут быть
примеси крови.
Лечение Легкий гемоторакс не требует особого лечения. В течение 710 суток кровь всасывается. В случае среднего и массивного
гемоторакса показана пункция плевральной полости с отсосом крови и
введением антибиотиков. Пункцию рекомендуют делать не раньше 3-4
суток (столько времени требуется для тромбування сосудов и
прочного содержание тромба в их просвете. Ранняя пункция может
привести к возобновлению кровотечения. При выполнении этой
манипуляции надо следить за тем, чтобы в плевральную полость не
попал воздух. Для этого на канюлю иглы, которой пунктують грудную
стенку, накладывают резиновую трубку, которую после снятия шприца
с иглы пережимает.
Местное лечение гемоторакса сочетается с общим, прежде всего с
гемостатическая терапией и борьбой с анемией (переливание крови,
эритроцитарной массы).
Подкожная эмфизема (emphisema subcutaneum). При повреждении
легкого, висцеральной и париетальной плевры, межреберных мышц (что
бывает в случае объединения закрытой травмы грудной клетки с
переломом ребер) воздух из плевральной полости может
засмоктуватися в подкожную основу. Чаще это бывает при клапанном
пневмоторакс, когда воздух, который под давлением поступает в
плевральную полость, пытается найти себе выход. Клиническая
картина имеет местные и общие проявления. В подкожной основе
накапливается воздух, определяется путем физикального
исследования. При пальпации ощущаются своеобразный хруст,
крепитация. При перкуссии определяется тимпанический звук,
аускультативно - ослабленное дыхание. Подкожно воздуха
складывается чаще в области пораженной половины грудной клетки.
Только в тяжелых случаях, при наличии клапанного пневмоторакса,
оно может распространяться на шею, лицо, на вторую половину
грудной клетки. При этом искажается внешний вид больного, он
становится похожим на надутую резиновую игрушку. Общее состояние
больных ухудшается: появляются одышка, цианоз кожи, тахикардия.
Незначительно выраженная подкожная эмфизема не требует особого
лечения. Больному обеспечивают покой, назначают обезболивающие,
противокашлевые и сердечные препараты. Через несколько суток
воздух начинает рассасываться. Если воздух в подкожной основе
складывается быстро и распространяется на соседние участки, для
его высвобождения делают несколько разрезов на коже после
выяснения причины возникновения подкожной эмфиземы и проведение
соответствующего оперативного или консервативного лечения.
Медиастинальной эмфизема (emphisema mediastini) бывает вследствие
травмы грудной клетки с одновременным повреждением трахеи или
бронхов. В таком случае воздух из дыхательных путей через
соединительную ткань, которая ее окружает, проникает в переднее
или заднее средостения.
Диагностика медиастинальной эмфиземы (особенно заднего
54
медиастинальной пространства) при отсутствии подкожной эмфиземы
сложная. Воздух, попавший в средостение, может сжимать дыхательные
пути и крупные кровеносные сосуды, вызывая одышку, цианоз, частый,
слабого наполнения пульс. В области шеи возникает эмфизема,
которая быстро прогрессирует. Вены шеи и верхних конечностей
переполнены. Больные возбуждены.
В диагностике эмфиземы средостения большое внимание уделяют
рентгенологическим исследованием. Так, на рентгенограмме заметны
расширение тени средостения и накопления в нем воздух. По тяжелых
степеней медиастинальной эмфиземы может возникнуть необходимость в
оперативном вмешательстве - медиастинотомия и пластическом
закрытии участка повреждения. В случае повреждения трахеи или
бронхов лечение облегчает интубация трахеи. Противопоказана
форсированная искусственная вентиляция легких, потому что она
может вызвать нарастания эмфиземы.
Сжатие грудной клетки (compressio thoracis). Этот вид травмы чаще
бывает в случае сжатия грудной клетки между двумя твердыми
предметами (между буферами вагонов, во время обвала горных пород,
землетрясений). Следствием этого является внезапный отток крови из
легких и застой в системе верхней полой вены (этому способствует
отсутствие клапанов в венах верхней половины тела). Это приводит к
возникновению синдрома травматической асфиксии.
Клиническая картина характеризуется появлением на голове, шее,
верхней половине грудной клетки, слизистых оболочках, мягком небе,
конъюнктиве, склерах, в слуховом проходе, на барабанной
перегородке кровоизлияний (петехий и экхимоз), как следствие
разрыва мелких вен. Рефлекторное сужение голосовой щели, которое
сопровождает этот вид травмы, усиливает застойные явления в
легких. Верхняя половина тела выше плечевого пояса становится
цианоточною. Часто возникает отек шеи и лица. Больной покрывается
холодным потом, наблюдается выраженная одышка, тахикардия,
снижение артериального давления.
Лечение заключается в обеспечении больному покоя, введении
обезболивающих, сердечных, общеукрепляющее мероприятий.
Перелом ребер (fractura costae) возникает во время прямого удара,
падения или сжатия грудной клетки. Наблюдается в 67% случаев при
закрытых травмах грудной клетки. Переломы ребер могут быть
единичными и многочисленными, одно-и двусторонними. Опасным
является двойной перелом нескольких ребер. При этом возникает
флотационных "реберных клапан" с парадоксальными движениями когда
на вдохе при расширении грудной клетки, клапан, потеряв связь с
грудной стенкой, втягивается и, наоборот, когда больной выдыхает и
грудная клетка спадаеться, "реберных клапан" выпячивается.
Перелом ребер со смещением часто сопровождается повреждением
париетальных и висцеральной плевры, легких, сосудов, что является
причиной пневмогемоторакс и подкожной эмфиземы.
Клиническая картина перелома ребер характеризуется появлением
резкой боли, усиливающаяся при глубоком вдохе, пальпации, кашля.
Грудная клетка отстает в акте дыхания, в случае многочисленных
переломов отмечается ее деформация. При пальпации можно обнаружить
симптом крепитации. В области перелома могут возникнуть отек и
синяк.
Многочисленные переломы ребер сопровождаются тяжелыми дыхательными
55
и циркуляторными нарушениями, вплоть до плевропульмонального шока.
Важное место в диагностике перелома ребер занимает
рентгенологическое исследование.
Для обезболивания, особенно в случае множественных переломов
ребер, показана анестезия растворами 0,5% новокаина, 1% лидокаина,
маркаину или другими в возрастной дозе. Е. А. Вагнер (1981) в
случае множественных переломов предлагает анестезию «трех мест»:
1. Шейную вагосимпатичну блокаду на поврежденном стороне за А. В.
Вишневским или анестезию звездчатого узла с Минкин.
2. Спирт-новокаиновая анестезию мест перелома по 3-5 мл для
взрослых, соотношение спирта и 1% раствора новокаина 1:4 (детям
противопоказано).
3. Сегментарные анестезию паравертебрально через инъекцию или
катетеризацией за Сельдингером с повременным введением анестетика
в случае множественных переломов (А. В. Макаров и соавт., 1988).
В последние годы чаще применяется перидуральная анестезия в случае
множественных переломов, которая полностью снимает боль, особенно
во время дыхательных экскурсий и кашля.
Множественные переломы ребер у детей встречаются очень редко, но у
детей старшего возраста при их наличии может возникать Флотация
сегмента грудной стенки, проявляющийся парадоксальными
дыхательными движениями поврежденной части. Парадоксальные
дыхательные движения сегмента грудной стенки обусловлены
характерным для данной травмы негативным внутригрудное давление на
вдохе и позитивным - на выдохе. Недостаточная вентиляция легких
приводит к гипоксии. Смещение средостения, возникающей в данной
ситуации, ухудшает газообмен. Лечение заключается в своевременной
эндотрахеальный интубации (или трахеостомии) с поддержкой
вентиляции и оксигенации.
Хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки аналогична
такой в случае других участков тела. Во время ревизии раны
необходимо определить, рана проникает ли не проникает в
плевральную полость.
Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной стенки не
вызывает трудностей. Иногда возникает распространенная отслоенной
гематома, чаще на боковых поверхностях грудной стенки, в случае
наезда колесами автомобиля или на месте отделения кожи от
прилегающих тканей возникает флюктуация мягких тканей, наблюдаются
царапины кожи. Во время пункции места флотации получают темную
кровь. Возникшую и свернутую гематому мягких тканей Опорожняйте
путем дренирования.
При закрытой травмы грудной клетки может возникать полный разрыв
мижребрових мышц, тогда образуется легочная мижреброва грыжа легочная ткань выпирает в подкожную жировую клетчатку. В острый
период легочной грыжи эффективным является консервативное лечение:
накладывают тугую повязку и вводят обезболивающие препараты. При
неэффективности консервативного лечения, в случае распространения
грыжи или диагностики ее в поздние сроки возникшие рубцы и
сращения легкого в межреберье требуют оперативного лечения.
Переломы грудины встречаются у детей очень редко, чаще у детей
старшего возраста, в результате прямого действия травмивнои силы:
типичной является «рулевая» травма от удара в грудиной рулем
автомобиля. Чаще переломы локализуются в верхней и средней трети,
56
тогда тело грудины смещается назад. В зоне перелома выявляется
деформация, боль, отек, патологическая подвижность обломков.
Основным методом диагностики является рентгенография грудины в
боковой проекции и компьютерная томография. В случае смещения
обломков, возникновение между ними диастаза показано оперативное
вмешательство (остеосинтез) - сшивания грудины или фиксация
обломков металлическими спицами.
Повреждение пищевода.
У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Но
тяжесть и сложность лечения повреждения пищевода составляют
проблему, которая решается срочно ибо впоследствии возникают
серьезные осложнения. Распознавание повреждения пищевода ответственная и сложная диагностическая проблема, которая
облегчается наличием прогрессирующей подкожной эмфиземы и
медиастинальной процесса.
При повреждении пищевода инородным телом у детей превалируют
жалобы на боль во время глотания и дисфагию. Однако эти жалобы
есть и у больных, у которых посторонние предметы не вызывают
повреждения стенки пищевода. Подкожная эмфизема на шее появляется
поздно, тем позднее, чем ниже уровень повреждения. Если в случае
перфорации шейного отдела она появляется через 6-12 часов, то в
случае перфорации грудного отдела может быть вовсе отсутствовать.
Яркой клинической картиной в случае разрыва пищевода во время
эндоскопического обследования является нарастание подкожной
эмфиземы шеи, передней грудной клетки, лица. Это связано с
интенсивной инсуфляциею воздуха в просвет пищевода при проведении
манипуляции.
Диагностика повреждений пищевода основывается на: анамнестических
данных; жалобах больного; клинических данных (симптомах шока,
медиастинита, нарушение дыхания); инструментальных методов
диагностики (рентгенконтрасни исследование пищевода с
водорастворимыми контрастными веществами); эзофагоскопия.
Лечение состоит из следующих разделов: антибактериальная терапия;
дренирования средостения (верхние отделы по Разумовским, средние и
нижние интраплевральним или екстраплевральним доступом по
насиловать), при значительных повреждениях пищевода показано
ушивание последнего и дренирование средостения, а также наложения
гастростомы.
Закрытая травма живота
Закрытые повреждения живота могут приводить не только к ушибы
передней брюшной стенки, но и сопровождаться повреждением полых
(кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных
(селезенка, печень) органов. Закрытая травма органов брюшной
полости у детей составляет 1-5% от всех травм. Закрытые
повреждения паренхиматозных органов сопровождаются кровотечением в
брюшную полость с быстрым развитием картины острой анемии,
нарушения целостности полых органов приводит к быстрому развитию
перитонита.
Повреждением селезенки принадлежит от 36% до 67%, печени - 18% от
всех травм внутренних органов.
Различают следующие повреждения селезенки:
1). Поверхностные надрывы капсулы.
57
2). Пидкапсульни гематомы.
3). Разрывы капсулы и паренхимы.
4). Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
Закрытые повреждения печени делят на три группы:
1). Пидкапсульни гематомы.
2). Разрывы печени с повреждением капсулы.
3). Центральные разрывы печени.
Выделяют такие повреждения поджелудочной железы:
1). Ушиб и отек.
2). Пидкапсульна гематома.
3). Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы.
4). Глубокий разрыв железы (без повреждения ее пролива).
5). Раздавлены и отрыв участка железы
Клиническая картина разрывов паренхиматозных органов зависеть от
размеров поврежденного органа и степени кровотечения. По
незначительных разрывов и небольшого кровотечения, быстро
остановилась вследствие тромбування сосудов, общее состояние
больных может не очень нарушаться. В случае массивной кровотечения
возникает типичная симптоматика. Больной жалуется на общую
слабость, головокружение, мелькание перед глазами. Он бледен,
покрыт холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и
напряжения, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено
Наблюдаются тошнота, рвота. Передняя брюшная стенка отстает в акте
дыхания, при пальпации умеренно напряженная, резко болезненна.
Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии отмечается
притупление перкуторного звука в фланки (наличие жидкости). При
пальцевого исследовании прямой кишки обнаруживают нависание
передней стенки прямой кишки вследствие накопления в тазу крови.
Прямой признак повреждения паренхиматозных органов - скопление
крови в брюшной полости. К косвенным клинических симптомов
кровотечения относят бледность кожи, вялость, сонливость,
головокружение, похолодание конечностей, тахикардия и ослабление
пульса на периферических сосудах.
Из лабораторных исследований важное значение имеет анализ общий
крови (обнаруживают снижение количества эритроцитов, гемоглобина и
т.д.) и мочи, биохимические показатели крови. Такие показатели как
гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит в
первые 5 часов после травмы следует наблюдать каждый час.
Диагностика повреждений паренхиматозных органов базируется на:
саргах на боль, слабость, головокружение; наличие в анамнезе
травмы; на выявлении при клиническом обследовании общих симптомов
шока, внутрибрюшного кровотечения и лабораторных анализах крови.
Очень важны дополнительные методы исследования:
а) рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма
брюшной полости (накопление свободной жидкости);
б) ультразвуковое исследование (нарушение целостности органов,
свободная жидкость в брюшной полости);
в) радиоизотопная сцинтиграфия (диагностика кровотечений из
паренхиматозных органов);
г) лапароцентез (выявляет наличие жидкости, крови в брюшной
полости),
д) лапароскопия - визуальный осмотр органов брюшной полости.
Консервативное лечение при повреждениях паренхиматозных органов
58
брюшной полости:
Этап Запад Лекарственные мероприятия
I Венозное доступ Катетеризация периферической или центральной
вены (при интенсивной кровотечения центральной)
II Гемостаз А. эндоваскулярных:
а) введение внутривенно 0,2-0,3 мл питуитрин, 1 мл. 12,5% раствора
етамзилата, 5-10 мл 5% раствора амино-капроновой кислоты
Б. Терапевтический:
а) введение внутри-мышечно 1 мл. етамзилату, питуитрин
б) введение внутривенно 10% раствора кальция хлорида, раствора
фибриногена, 5% раствора аминокапроновой кислоты, питуитрин
III Инфузионное-трансфузионная заместительная терапия Переливание
элементов крови, белковых препаратов, кровозамисних жидкостей
IV При отсутствии эффекта - Оперативное вмешательство.
Показания к экстренной операции:
1). Продолжая кровотечение, которое принимает угрожающий характер,
особенно у больных с геморрагическим шоком;
2). Кровотечение, продолжающееся (после консервативных
мероприятий, которые неэффективны.
Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:
а) При разрыве печени - зашивания раны печени с перитонизациею
сальником, или применения клея "Катсилу" для ликвидации раны или
применения гемостатическая сетки "Сержисел";
б) При разрыве селезенки - зашивания раны селезенки с
перитонизациею сальником, или применения клея "Катсилу" для
склеивания краев зоны, применения гемостатическая сетки
"Сержисел". Спленэктомия проводится при повреждении ворот
селезенки, ее раздавлены, при неудачных попытках зашивания ее
поверхности и патологических изменениях тканей поврежденного
органа.
Закрытая травма полых органов брюшной полости.
Закрытые повреждения полых органов пищеварительной системы у детей
наблюдаются от 5 до 19%. Чаще травмируется, в силу анатомофизиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее
проксимальный отдел, возле связи Трейца и дистальний отдел
подвздошной кишки. Изолированные проницаемые разрывы желудка и
толстой кишки наблюдаются очень редко. Частый механизм
повреждения: 1) раздавливания (между передней брюшной стенкой и
позвоночником)-краш-травма, 2) разрыв брыжейки или брижового края
кишки; 3) разрыв перерозтянутои кишечной петли.
Закрытые повреждения бывают проницаемыми и непроницаемыми. При
проникающих разрывах развивается клиника перитонита. Больные
жалуются на разлитый боль в брюшной полости, который нарастает,
тошноту, рвоту. Кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс
частый, слабого наполнения, напряжения. Передняя брюшная стенка не
участвует в акте дыхания. Мышцы ее напряженные (Дефанс), живот
резко болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, при
перкуссии печени дело вместо тупого определяется тимпанический
звук (наличие газа под диафрагмой.
Диагностика базируется на: анамнестических данных: наличие травмы;
жалобах на боль, тошноту, рвоту; данных клинического исследования:
болезненная пальпация, тимпанит при перкуссии, симптом ЩеткинаБлюмберга.Важливи также дополнительные методы исследования:
59
обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (наличие
свободного газа под куполами диафрагмы указывает на разрыв полого
органа, в забрюшинном пространстве - на повреждения
двенадцатиперстной, ободочной, прямой кишки, стирания контуров
m.ileopsoas - на забрюшинные гематому, перелом нижних ребер может
свидетельствовать о разрыве печени или селезенки, петли кишок в
грудной клетке - на разрыв диафрагмы); КТ-исследования;
лапароскопическое исследования.
Лечение повреждения полых органов брюшной полости. Проникающие
повреждения полых органов брюшной полости является абсолютным
показанием к неотложной лапаротомии под общим обезболиванием.
Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:
1. Рану желудка ушивають двухрядным швом с дренированием брюшной
полости;
2. Повреждение кишечника: раны ушиваються двухрядными швами, при
отрыве кишки от брыжейки, кишку удаляют с наложением анастомоза
"конец до конца";
3. При тяжелом состоянии ребенка или резко выраженном перитоните
операцию заканчивают выполнением двойной илеостомии за Микулич;
4. При проникающих ранах толстой кишки на фоне перитонита рану
выводят на переднюю брюшную стенку в виде противоестественного
отходников.
Материалы для самоконтроля:
Ситуационные задачи:
1. В приемное отделение доставлен ребенок 9-ти лет машиной скорой
помощи. Мальчик 15 минут назад был сбит автомашиной. Ребенок в
сознании, на вопросы не отвечает, вялая, адинамична, кожные
покровы бледные, пульс на периферических сосудах Threaded,
напряженный, ЧСС 95 уд. в мин. АО 70 / 0 мм рт. ст. При осмотре в
области правого подреберья есть ссадины.
1.Ваш возможный диагноз?
2.Визначите дальнейшую тактику.
2. Мальчик 10 лет поступил в клинику через 40 минут после падения
с дерева с жалобами на боли в левом бедре, левом предплечье,
грудной клетки и брюшной полости. При обследовании обнаружены
отек, деформация бедра и предплечья, ограничение движений
конечностей, ссадины в левой половине грудной клетки, пульс - 110
ударов в минуту, АД 90/50 мм.рт.ст.
1.Поставте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Девочка 13 років госпитализирована в ургентной отделения. При
осмотре пострадавшего после дорожной катастрофы через 6 часов
наблюдается цианоз, затрудненное дыхание. Состояние больного
тяжелое, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания,
межреберные промежутки расширены дело, при перкуссии коробочный
звук отсутствует дыхания при аускультации.
1. Переликуйте методы, которые помогут в постановке диагноза?
2. Ваш предварительный диагноз?
3. В чем заключается неотложная помощь?
4. Ребенок 5 лет была травмирована при автомобильной аварии.
Прибыв через 20 минут на место происшествия, врач скорой помощи
60
установил следующее. Ребенок в полном сознании, резко возбуждена,
бледная, тело покрыто потом. Дыхание, ЦНС, голова, грудная клетка,
позвоночник, живот - без клинических признаков повреждения. Пульс
140уд./хв, артериальное давление - 90/45 мм рт. ст. Реакция
наполнения подногтевого капилляров - С сек. Левое бедро
деформировано в верхней части, пальпация его вызывает возбуждение
ребенка и крик, активные движения в суставах левой конечности
отсутствуют. На левой стороне таза - ссадины и распространенная
подкожная гематома. Пальпация крыла левой подвздошной кости
вызывает резкую боль и защитную реакцию ребенка (отвергает руку
врача). Диагноз врача скорой помощи: множественная травма перелом левой бедренной кости со смещением обломков, перелом левой
подвздошной кости, ушиб мягких тканей. Травматический шок (степень
тяжести не указан).
1.Что является ранними признаками травматического шока у детей?
2. При наличии травматического шока с чего надо начинать лечение?
3. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?
5. В стационар поступила девочка 6,5 лет, родители с жалобами на
повышение температуры до 37,6 º С, беспокойство, боль во время
глотания и дисфагию. Из анамнеза ребенку проводили эндоскопическое
исследование по поводу гастрита.
1. Какой наиболее вероятный диагноз у больного?
2. Переликуйте методы диагностики?
3. Какое лечение следует назначить?
6. В приемное отделение доставили мальчика 12 лет с жалобами на
боль в животе, слабость, головокружение, мелькание перед глазами.
Ребенок упал с второго этажа. При осмотре он бледен, покрыт
холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и напряжения,
дыхание поверхностное, артериальное давление снижено. Передняя
брюшная стенка отстает в акте дыхания, при пальпации умеренно
напряженная, резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие методы обследования необходимо провести ребенку?
3. В чем заключается неотложная помощь?
Тестовые задания
1. Ребенка 12 - ти лет 1 час назад ударили в живот. Состояние
ребенка средней тяжести, отмечено вынужденное положение в
постельного белья. Кожные покровы бледные, пульс 122 удара за 1
минуту. Нагрузка на левую реберно дугу несколько болезненный.
Положительные симптомы Вейнерта, Куленкампфа. Макроскопически моча
не изменена. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Разрыв левой почки, забрюшинном гематома;
B. Разрыв поджелудочной железы;
C. Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение;
D. Разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение;
E. Разрыв полого органа, перитонит.
2. Больной доставлен в больницу с жалобами на резкую боль в левой
половине грудной клетки, одышку. Из анамнеза известно, что сутки
61
назад он упал с высоты 2,5 метра. На обзорной рентгенограмме
органов грудной клетки определяется перелом 6, 7, 8 ребер,
горизонтальный уровень жидкости доходит до 4 ребра. Установлен
диагноз - гемопневмоторакс. Что необходимо выполнить?
A. Пункцию плевральной полости у 2 межреберье по середньоключичний
линии слева;
B. пункцию плевральной полости в 7 межреберье по задней
подмышечной линии;
C. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 2 межреберье по
средне-ключично линии слева;
D. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 5 межреберье по
средней подмышечной линии слева;
E. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 7 межреберье по
задней подмышечной линии слева.
3. При осмотре пострадавшего после дорожной катастрофы наблюдается
цианоз, затрудненное дыхание. Состояние больного тяжелое, правая
половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные
промежутки расширены дело, при перкуссии коробочный звук
отсутствует дыхания при аускультации. Ваш диагноз:
А. Открытый пневмоторакс
В. Пневмоперитонеум
С. Острый гнойный плеврит
D. Напряженный пневмоторакс
Е. гемоторакс тотальный дело
4. Больной, 16 лет, находится в отделении политравмы в тяжелом
состоянии с травматическим шоком. Соединена торакальная и
абдоминальная травма. Дыхание поверхностное; АД - 80/60 мм рт. ст;
ЧСС - 115/хв, ЧД - 42/хв. Предложите первоочередное мероприятие
для коррекции дыхательных расстройств.
А. Введение наркотических анальгетиков
В. Проведение ИВЛ
С. Немедленная операция по реинфузии крови
D. Вспомогательное дыхание
Е. Введение центральных анальгетиков
5. Основными лечебными мероприятиями по выводу потерпевшего с
траматичного шока будут:
А. Эффективная анальгезия и охлаждение участков тела с ожогами
В. Эффективная анальгезия и введение глюкокортикоидов
С. Эффективная анальгезия и инфузионная терапия
D. Эффективная анальгезия и введение сердечных гликозидов
Е. Эффективная анальгезия и транспортная иммобилизация
6. У мальчика 12 лет, пострадавшим в автокатастрофе,
диагностированы закрытый осколочный перелом диафиза бедра,
сотрясение головного мозга, множественные переломы ребер и
гемопневмоторакс, скальпированная рана голени. Какое из
перечисленных повреждений следует считать доминирующим?
А. Закрытый осколочный перелом диафиза бедра
В. Множественные переломы ребер и гемопневмоторакс
С. Сотрясение головного мозга
D. Скальпированная рана голени
62
Е. Повреждение равнозначны
7. В приемное отделение доставили пострадавшего с места дорожнотранспортного происшествия без сознания. АД - 60 / 0 мм рт. века,
пульс -140/хв. Объективно: перелом бедра в средней трети.
Внутрибрюшное кровотечение. При КТ мозга - геморрагический ушиб
лобной доли. Когда можно выполнить остеосинтез бедра?
А. Непосредственно по окончании диагностического процесса
В. После выведения из шока и остановки внутрибрюшного кровотечения
С. После вывода больного из шока, не позднее третьего дня
D. После остановки внутрибрюшного кровотечения
Е. После вывода больного из шока
8. У больного в состоянии травматического шока АО - 50 / 0 мм рт.
века, ЧСС -160/хв. Определите шоковый индекс:
А. 2,5
В. 1,5
С. 3,2
D. 0,5
Е. 0,3
9. У больного 15-ти лет после автодорожного аварии появились
жалобы на резкую одышку. Объективно: кожа бледная, цианотичный.
Подкожная эмфизема в области грудной клетки, живота, шеи справа.
Аускультативно: дело дыхания не происходит; ЧСС -130/хв, АД 80/60 мм рт. века, ЦВТ - 140 мм вод. века, ЧД - 30/хв, Нt - 0,27,
Нb - 90 г / л. Дальнейшая терапия в первую очередь должна включать
следующие мероприятия:
А. Срочную ИВЛ
В. Массивная инфузионная терапия кристаллоидных растворами
С. Инфузия дофамина, 2-5 мкг / кг мин.
D. Пункция плевральной полости справа
Е. оксигенация 100% кислородом
10. Больной, 17 лет, 2 часа назад упал с первого этажа дома.
Заторможен, бледный, являются множественные царапины лица, рваные
кровоточивые раны на левом предплечье. Закрытый перелом левого
плеча и бедра. Пульс -110/ХВ..АТ - 90/40 мм рт. ст. В анализе
крови: эритроциты - 3,5 x1012 / л, нь - 100 г / л. Какое
инфузионная среда не надо использовать для лечения шока?
А. Раствор кристаллоидов
В. Растворы желатины
С. 5% раствор глюкозы
D. Растворы гидроксиэтилкрахмала
Е. Раствор альбумина
11. Больного 8 лет после освобождения из-под завала были
доставлены в больницу. Через два часа травмирована нижняя
конечность отечна, холодная. Состояние больного ухудшилось,
кровяное давление - 90/40 мм рт. ст. Мочи нет. Врач заподозрил
синдром позиционного сдавливания. Какой патогенетический механизм
развития этого состояния?
А. Эндогенная интоксикация
В. Спазм сосудов за счет болевого синдрома
63
С. Интоксикация сердечно-сосудистой системы
D. Омертвение извилистых канальцев почек
Е. жировое перерождение клеток печени
12. В каком объеме проводится инфузионная терапия при выводе
пострадавшего из травматического шока?
А. 20 мл / ч.
В. 45 мл / ч.
С. 15 мл / ч.
D. 30 мл / ч.
Е. 50 мл / ч.
13. Ребенок 4 лет получила тупую травму грудной клетки (падение с
лестницы на твердую почву. Нарастает одышка и цианоз. Левая
половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при аускультации
слева - дыхание не выслушивается, тоны сердца определяются в
правой половине грудной клетки. Имеет место подкожная крепитация
на шее. На рентгенограмме - левосторонний гидропневмоторакс,
пневмомедиастинум. Диагноз - закрытая травма грудной клетки,
гидропневмоторакс, гидромедиастинум. Ваши действия при неотложной
помощи?
А. Введение обезболивающих; дренирование левой плевральной
полости; противошоковая терапия.
В. Введение обезболивающих, противошоковая терапия, супраюгулярна
медиастинотомия.
С. Дренирование левой плевральной полости, противошоковая терапия,
ИВЛ.
D. Противошоковая терапия, ИВЛ, антибиотикотерапия, супраюгулярна
медиастинотомия.
Е. противошоковой терапии, дренирование левой плевральной полости.
14. Ребенок 8 лет доставлена в клинику через1 время после травмы
живота. Общей состояние ребенка тяжелое. Бледный. Живот увеличен в
объеме. Перкуторно над животом на всем протяжении - тимпанит,
печеночная тупость не определяется. Разлитая болезненность по всей
поверхности живота, выраженный Дефанс мышц передней брюшной
стенки. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Пидкапсульна гематома печени;
В. Разрыв поджелудочной железы, перитонит;
С. Разрыв печени, внуришьочеревна кровотечение;
D. Позаочеревний разрыв мочевого пузыря;
Е. Повреждение порожистой органа, перитонит
15. Больной 10 років доставлен в хирургическое отделение с места
дорожно-транспортного происшествия с закрытой травмой грудной
клетки и переломом ребер справа. У больного диагностирован
правосторонний пневмоторакс. Больному срочно показано дренирование
плевральной полости. Укажите место проведения плевральной пункции.
А. В 2-м мижребирьи по средне-ключично линии;
В. В 6-м мижребирьи по задньопахвинний линии;
С. В 7-м мижребирьи по лопаточный линии;
D. В проекции плеврального Синус;
Е. В месте наибольшей тупости, определенной при перкуссии
16. Больной 12 лет, в результате ДТП получил политравму: закрытые
64
переломы правой плечевой кости и костей левого предплечья со
смещением обломков, закрытую тупую травму живота. Доставлен в
приемное отделение через 30 минут после травмы. Кожные покровы
бледные. Артериальное давление 90/20 мм.рт.ст. в местах переломов
деформация, боль. Живот напряжен, при пальпации резкая боль,
положительный симптом Щеткина-Блюмгберга. Какие лечебные
мероприятия следует проводить первые?
А. Срочная лапаротомия;
В. Инфузионная терапия с целью стабилизации артериального
давления;
С. Наложение иммобилизации на переломы, обезболивания;
D. Блокады переломов местным анестетиком;
Е. Дополнительное обследование с целью определения точного
диагноза
17. Больной доставлен через 1 час после автомобильной аварии с
жалобами на боль в правой половине грудной клетки, тяжелое
дыхание. При осмотре на груди справа имеются поверхностные
царапины, пальпаторно определяется перелом IV и V ребер справа.
Аускультативно - дыхание дело не прослушивается. Перкуторно - в
нижних отделах до V ребра притупление. АД 100/70 мм рт. века,
пульс 106 уд. за мин. Какой диагноз имеет место у больного?
А. Перелом ребер, пневмогемоторакс;
В. Ушиб груди, перелом ребер;
С. Ушиб груди, травмированию легкие;
D. Ушиб груди, перелом ребер, пидшкиряна гематома;
Е. Дополнительное обследование с целью определения точного
диагноза
Перечень теоретических вопросов.
1. Что включает понятие политравма?
2. Патогенез возникновения травматического шока?
3. Классификация травматического шока по ступеням?
4. Главные клинические симптомы травматического шока?
5. Каковы основные принципы борьбы с травматическим шоком?
6. В чем заключается концепция этапного лечения больных с
политравмаю?
7. Каковы основные механизмы повреждения органов брюшной полости.
8. Классификация повреждений брюшной полости при травме.
9. Основные симптомы повреждений паренхиматозных органов.
10. Основные симптомы повреждения полых органов.
11.Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны
при повреждениях паренхиматозных и полых органов брюшной полости.
12 Каковы показания к экстренной операции при кровотечениях,
продолжается вследствие повреждений паренхиматозных и полых
органов брюшной полости.
13. В каком городе на грудной стенке проводится диагностическая
плевральная пункция
14. Какие клинические симптомы при перфорации пищевода
15.Який рентгенологический метод наиболее информативен для
диагностики повреждений пищевода
16. Какие методы обследования применяются при травме органов
грудной полости
65
17. Что является показанием к оперативному вмешательству при
гемоторакс
18. Какие методы диагностики применяются при повреждениях пищевода
Практические задачи.
1. Продемонстрировать обследование живота и грудной клетки
2. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ,
рентгенологические, КТ)
3. Рассказать технику исполнения лапароцентез, лапароскопии и
видеоторакоскопии, обосновать необходимость их применения.
Рекомендуемая литература
Основная литература
4. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. - М.:
Медицина, 2004. - Т.1. 567с.
5. Сушко В.И. Хирургия детского возраста. - К.: Здровья, 2002 .704 с.
6. Дольницкий О.В., Кривченя Д.Ю., Полищук Н.Е. Детская
травматология. - К.: Книга плюс, 2006 .- 472 с.
Дополнительная литература
1. Ашкрафт К., Холдер Т.М. Детская хирургия / Пер. с англ. М.:
Хартворд, 1996. - Т.1. -384с.
2. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов высших учебных
заведе / Под ред. Кавалерский Г.М. - М.: Академия, 2005.-624с.
3. Кашанский Ю.Б. Особенности диагностики повреждений при
политравме / / Частные вопросы неотложной хирургии. - СПб, 2003. С.52.
4. Селезнев С. А. Сочетанная травма и травматическая болезнь. Пермь, 1999. -332с.
5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского
возраста: Учебник для студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин
Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон В.А., Тихонов Ю.А. и др.; Под ред.
Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - 2-е изд., Перераб. и доп. - М.:
Медицина, 1989. - 592 с.
6. Вайнберг З.С. Неотложная урология. - М., Московский рабочий,
1997. - 106 - 171с, 10 - 26с.
7. Diagnostic Radiology / Ed. by C. A. Gooding. - J.B. Lippincott
Company, Philadelphia, 1990 .- 552p.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
66
1. Актуальность темы.
Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием детского
возраста, которое требует неотложного хирургического лечения.
Результаты лечения острого аппендицита находятся в прямой
зависимости от своевременности диагностики и времени оперативного
лечения. Особого внимания заслуживает изучения клиники и
диагностики острого аппендицита у детей первых трех лет жизни.
Сложность диагностики, большая частота заболевания, частые
осложнения с неблагоприятными последствиями обусловливают
актуальность данной темы.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать анатомо-морфологические особенности брюшной
полости у детей разных возрастных групп.
2. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики,
клиники острого аппендицита у детей.
3. Анализировать особенности клиники острого аппендицита при
атипичной расположении червеобразного отростка.
4. Усвоить основные симптомы острого аппендицита.
5. Овладеть особенностями осмотра детей младшего возраста с
подозрением на острый аппендицит.
6. Изучить особенности техники оперативных вмешательств по поводу
острого аппендицита у детей младшего возраста.
7. Предложить принципы лечения детей больных на аппендицит в
послеоперационном периоде.
8. Усвоить возможные осложнения в послеоперационном периоде и
методы их профилактики и лечения.
9. Предложить рекомендации для последующего диспансерного
наблюдения за детьми, перенесших аппендэктомия.
10. Ознакомить студентов с классификацией, диагностикой и клиникой
апендикулярного инфильтрата у детей.
11. Трактовать особенности тактики лечения апендикулярного
инфильтрата у детей.
12. Ознакомить студентов с диагностикой, клиникой
периапендикулярного абсцесса.
13. Овладеть методами лечения периапендикулярного абсцесса.
14. Ознакомить студентов с современными классификациями
апендикулярного перитонита.
15. Ознакомить студентов с методами диагностики, клиникой
апендикулярного перитонита у детей разных возрастных групп.
16. Трактовать показания к оперативному лечению, овладеть
особенностями предоперационной подготовки при осложненных формах
острого аппендицита у детей.
17. Предложить принципы лечение перитонита, знать операционные
доступы, методы санации и дренирования брюшной полости при
перитоните у детей разных возрастных групп.
18. Овладеть принципами реабилитации детей после оперативного
лечения осложненных форм острого аппендицита.
19. Овладеть методами профилактики и лечения динамической
(паралитического) кишечной непроходимости у детей разных
возрастных групп.
20. Овладеть принципами профилактики спаечной болезни при
перитонита.
21. Предложить методы диагностики и лечения инфильтрата и абсцесса
67
дугласова пространства.
22. Ознакомить студентов с клиникой и диагностикой
пиддиафрагмального абсцесса.
23. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики,
клинического течения перитонита у новорожденных.
24. Предложить план лечения перитонита новорожденных.
25. Составить рекомендации для диспансерного наблюдения и
реабилитационные мероприятия для детей, перенесших оперативные
вмешательства на органах брюшной полости.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы:
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Анатомия, топографическая анатомия. Проведение пальпации
различных отделов кишечника, знание особенностей анатомии брюшной
полости в различные возрастные периоды.
2. Патологическая физиология.
Клиническая интерпретация лабораторных исследований.
3. Патологическая анатомия.
Сравнить морфологические изменения, присущие различным видам
острого аппендицита, перитонита.
4. Микробиология. Владеть методикой забора материала для
исследования. Интерпретировать результаты микробиологического
исследования.
5. Пропедевтика детских болезней
Собрать жалобы, анамнез заболевания, провести осмотр ребенка и
дополнительные методы обследования при заболеваниях брюшной
полости.
6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.
Владеть методикой (схемам) операционных доступов и методами
оперативных вмешательств на органах брюшной полости у детей разных
возрастных групп.
7. Общая хирургия.
Демонстрировать методы подготовки больного в лечебнодиагностических мероприятий и оперативных вмешательств.
8. Госпитальная хирургия.
Провести дифференциальную диагностику и обосновать методы
диагностики, лечения острого аппендицита и заболеваний брюшной
полости у детей.
9. Клиническая фармакология. Классифицировать препараты
необходимые для лечения острых хирургических заболеваний, с учетом
фармакокинетики и методов воздействия препаратов у детей разных
возрастных групп.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик,
которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин Определение.
1. Острый аппендицит Воспаление червеобразного отростка.
2. Перитонит Воспаление брюшины и брюшной полости, первичное,
вторичное
68
3. Перитонит новорожденных Первичный перитонит, возникает у
новорожденных на фоне внутриутробной инфекции или при заносе
инфекции через пупочную утра.
4. Апендикулярний инфильтрат Образование апендикулярних
инфильтратов свидетельствует о возможности детского организма
отмежевывать очаг воспаления. Отграничена воспаление
червеобразного отростка в брюшной полости.
5. Обзорная рентгенограмма брюшной полости Выполняется в
вертикальном состоянии, оценивается состояние органов брюшной
полости, наличие жидкости и свободного газа, признаки кишечной
непроходимости.
6. УЗИ Ультразвуковое исследование брюшной полости, проводится для
определения состояния органов брюшной полости, количество жидкости
в брюшной полости, другие проявления воспаления органов брюшной
полости.
7. Ректальное исследование Ректальное исследование выполняется для
определения признаков воспаления органов брюшной полости,
расположенных в тазу.
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздошной участка
у детей.
2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у
детей. Современные теории патогенеза острого аппендицита у детей.
3. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х лет и в
старших. Классификация острого аппендицита у детей.
4. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у
детей с острым аппендицитом.
5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.
6. Течение острого аппендицита при атипичной расположении
червеобразного отростка.
7. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита.
8. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом.
9. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей.
Послеоперационная лечебная программа Осложнения острого
аппендицита.
10. Осложнения после аппендэктомия, ранняя и поздняя спаечная
непроходимость.
11. Причины развития перитонита у детей.
12. Современные классификации перитонита за путями возникновения,
течения и локализации воспалительного процесса.
13. Апендикулярний перитонит.
14. Особенности клиники, течения и лечения "первоначального"
перитонита и перитонита новорожденных.
15. Тактика и лечение апендикулярного инфильтрата.
16. Профилактика спаечного болезни при перитонита.
17. Диспансеризация больных, перенесших оперативное вмешательство
на брюшной полости, Реабилитация детей.
4.3. Практические задания, выполняемые на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, и дифференцировать
воспалительные заболевания брюшной полости у детей.
2. Продемонстрировать пальпацию брюшной полости при острых
69
хирургических заболеваниях у детей разных возрастных групп.
Выполнять зондирования желудка и ректальное исследование.
3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов
диагностики.
4. Использовать вспомогательные методы диагностики.
5. Дифференцировать острые хирургические заболевания брюшной
полости.
6. Определить показания к консервативного и оперативного лечения.
Трактовать общие принципы лечения.
7. Выделить и сгруппировать клинические признаки, характеризующие
острый аппендицит, апендикулярний перитонит, апендикулярний
инфильтрат, первичный перитонит, перитонит новорожденных.
8. Проиллюстрировать клинические признаки заболевания брюшной
полости на примере больного.
9. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные
методы исследования (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ,
фиброезогастроскопия и др.), лабораторные и биохимические анализы,
показатели гемодинамикы (Р, АО, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ).
10. Демонстрировать по показаниям возможность зондирования
желудка.
11. Оказывать неотложную медицинскую помощь при основных
заболеваниях брюшной полости у детей и выполнять необходимые
медицинские манипуляции: измерение артериального давления,
определение группы крови и Rh-фактора.
Содержание темы.
Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости у детей.
Острый аппендицит.
Среди всех операций, выполняемых в детской хирургии, операции по
поводу аппендицита составляют около 40%. В первые 3 года жизни
аппендицит встречается редко - 3-7%, а до 1 года - 0,9-1%. У
новорожденных аппендицит встречается в единичных случаях. После
трех лет частота заболевания увеличивается и достигает пика в 9-11
лет. Характерно, что частота деструктивных форм аппендицита у
детей до 3-х лет в 2 раза выше, чем у старших детей и составляет
70-84%.
Для диагностики и лечения острого аппендицита у детей раннего
возраста большое значение имеет знание анатомо-физиологических
особенностей правой подвздошной участка у детей этого возрастного
периода.
Строение передней брюшной стенки: Кожа живота нежная, эластичная и
упругая. Подкожная клетчатка хорошо развита. Поверхностная фасция
не выражена. Мышечные слои не дифференцируются и интимно связанные
с апоневроза. Передочеревинна клетчатка отсутствует. Брюшина очень
тонкая и нежная.
Слепая кишка расположена у новорожденных высоко, в правом
подреберье. Это связано с тем, что у младенцев еще не закончен 3-й
этап процесса физиологической ротации "средней кишки". Опускание
слепой кишки в правую подвздошную участок заканчивается, как
правило, до трех лет.
Червеобразный отросток отходит от задне-внутренней поверхности
слепой кишки в месте схождения thenia ниже впадения подвздошной
кишки. У новорожденных он короткий и широкий, имеет конусообразную
70
форму с широким просветом, не имеет четкой границы с слепой
кишкой. Клапан, который закрывает вход в отросток (заслонка
Герлаха) не выражен.
Положение отростка может быть нисходящим (35%), медиальной (26%),
ретроцекальним (20%) или латеральным (15%).
Строение стенки червеобразного отростка не отличается от строения
слепой кишки, все слои нежные и легко проницательны. Ткани
отростка гидрофильные. Кровоснабжение более интенсивное, чем у
детей старшего возраста. Нервные сплетение аппендикса у детей
раннего возраста характеризуются незрелостью, недостаточным
дифференцированием. Лимфоидных фолликулов в стенке аппендикса
новорожденного ребенка нет, в 3 года количество их - 7-8, в 9-10
лет - 12-15 (как и у взрослых).
Большой сальник у детей первых лет жизни короткий, тонкий, и
поэтому он не выполняет барьерной функции. Этим объясняется тот
факт, что у детей раннего возраста при деструктивном аппендиците
очень редко встречаются ограниченные формы перитонита (абсцессы,
инфильтраты), а часто возникает распространенный перитонит.
Брюшина у детей до трех лет имеет низкие пластические свойства,
склонная к выраженной экссудации.
Этиология и патогенез. Существует много теорий патогенеза острого
аппендицита, но ни одна из них не получила всестороннего
признания. Правильнее было бы говорить о полиетиологичнисть
данного заболевания. И.В. Давыдовский дает определение острого
аппендицита, как аутоинфекции сенсибилизированных организма в
результате прорыва иммунитета. Специфического микробного
возбудителя острого аппендицита не существует. Бактериальная
флора, участвующей в развитии воспалительного процесса в ростки, в
норме есть в толстой кишке человека. Наибольшее значение в
патогенезе аппендицита имеют Bacteroides fragilis грамотрицательные облигатные анаэробы. На втором месте стоит
Escherichia coli - грамотрицательный факультативный анаэроб. Имеют
значение и другие микроорганизмы - Streptococcus, Pseudomonas,
Klebsiella, Clostridium. В определенных условиях эти
микроорганизмы проникают в стенку отростка и вызывают
воспалительные изменения.
Возможен гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.
Подтверждением этого является возникновение аппендицита после
различных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, ангина).
Большое значение в развитии аппендицита имеют механические
факторы: обструкция просвета отростка каловыми камнями,
гельминтами, врожденные аномалии отростка (перекрутить, сгибы,
мембраны) а также карциноид отростка. При этом секрет слизистой
накапливается в просвете аппендикса, растягивает его, возникает
ишемия. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и
вызывают воспаление всех слоев аппендикса.
Значительную роль в этиологии острого аппендицита играет
алиментарный фактор. Известно, что возникновению аппендицита
способствует употребление мясной и жирной пищи.
Причиной возникновения аппендицита может стать гиперплазия
лимфоидних фолликулов, что также вызывает обструкцию просвета
червеобразного отростка.
Клинико-морфологическая классификация (по Шпренгеля).
71
Простой (катаральный) аппендицит. Отросток выглядит нормальным или
несколько гиперемирована и отечным. На серозный оболочке экссудата
нет. В слизистой оболочке могут быть очаговые кровоизлияния и
звиразкування. Надо помнить, что катаральные изменения в
аппендиксе могут быть вторичными, обусловленными другой патологией
брюшной полости.
Флегманозний аппендицит. При этой форме, как правило, являются
обструкция отростка. Он набухший, гиперемирована, напряженный,
утолщенный, уплотненный, местами покрытый фибринозный наслоениями.
Иногда отросток вздут, определяется флюктуация в нем, в просвете
его является навоз (эмпиема отростка). В брюшной полости
определяется серозный, серозно-гнойный или гнойный экссудат.
Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими деструктивными
изменениями всей стенки аппендикса. Отросток утолщенный, землистосерого цвета, с гнойными и фибринозный наслоениями. Стенка его
дряблое, легко может наступить перфорация. Париетальные брюшина
часто бывает изменена: отечная, инфильтрирована, обложенная
фибрином.
Перфоративного аппендицит. Стенка отростка перфорируется в месте,
где есть некроз. В брюшной полости определяется гнойный выпот с
зловонним каловых запахом. Перфоративного отверстие часто
расположен у верхушки на стороне, противоположной от брыжейки, где
кровоснабжение скудно. Перфорация аппендикса у детей раннего
возраста приводит к распространенного перитонита. Париетальные
брюшина отечна, гиперемирована, утолщена, легко рвется.
Отдельно выделяют такую форму, как апендикулярний инфильтрат. Он
состоит из инфильтрированным отростка, петель тонкой кишки,
сальника, слепой кишки и представляет собой плотный, болезненный
конгломерат.
Клиническая картина острого аппендицита в старших детей. Ведущим
симптомом острого аппендицита является боль в животе. Независимо
от локализации отростка в брюшной полости, боль первоначально
возникает у пупка. Боль постоянная, ноющая, со временем
интенсивность его возрастает, становится пульсирующим. Через
несколько часов боль перемещается в правую подвздошную участок симптом Кохера. Через некоторое время боли могут исчезать, это
объясняется некрозом нервных окончаний в отростке при гангренозный
аппендиците. Позже, когда возникает перитонит, боли
восстанавливаются и становятся более интенсивными.
Больные отказываются от пищи, у них возникает тошнота, рвота
(одно-двухразовое). Повышается температура до субфебрильных цифр.
У некоторых больных возникает задержка стула или понос. Ребенок с
острым аппендицитом выглядит больным: ходит медленно, сутулится,
щадит правую ногу при ходьбе, ложится в постель очень осторожно, в
постели занимает вынужденное положение (на правом боку с поджатыми
к животу ногами), выражение лица страдальческий.
При осмотре ребенка определяют сухость языка и губ, тахикардия.
Характерным является симптом "ножниц" - расхождение температуры и
пульса (в норме при повышении температуры на 1 градус частота
пульса возрастает на 10 ударов, при аппендиците - частота пульса
значительно опережает повышение температуры).
Обзор живота: при неосложненном аппендиците живот имеет обычную
форму, но щадит в акте дыхания. При пальпации определяют
72
классические симптомы: локальная болезненность в правой
подвздошной области - симптом Филатова, пассивное напряжение мышц,
симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление боли в правой
подвздошной области при быстром отрыве погруженной в брюшную
стенку руки). Иногда положительными есть и другие симптомы
раздражения брюшины: Ровзинга (симптом вызова висцеральной
болезненности путем перемещения газов в обратном направлении от
сигмовидной кишки к слепой), Воскресенского (симптом «рубашки» под местом остановки скользящих движений возникает колебания
брюшной стенки и локальная болезненность), Ситковский (усиление
болезненности при перемещении больного из положения на спине в
положение на левом боку), Роздольского (резкая болезненность при
перкуссии в правой подвздошной области), Бартомье-Михельсона
(усиление болезненности при пальпации правой подвздошной участка в
положении на левом боку), Образцова (при погружении руки в правой
подвздошной области больной не сможет поднять выпрямленную ногу
из-за резкой болезненности) и др. При аускультации живота
обнаруживают ослабление перистальтических шумов.
Больным с подозрением на острый аппендицит измеряют ректальную
температуру, при аппендиците она повышена более 0,6-1 ° С по
сравнению с аксиллярный.
При пальцевом ректальном исследовании у больных с острым
аппендицитом выявляют болезненность правой стенки прямой кишки,
невозможность свести пальцы при бимануального исследовании, иногда
обнаруживают инфильтрат, нависание прямой кишки. Кроме того,
хирург может обнаружить у девушек патологию внутренних половых
органов.
Дополнительные методы исследования. В общем анализе крови
характерны умеренный лейкоцитоз (11-15 тыс.), сдвиг лейкоцитарной
формулы влево. Кроме того, больным назначают общий анализ мочи
(для дифференциальной диагностики с патологией почек и
мочевыводящих путей), иногда - рентгенологическое исследование.
Достаточно информативным является ультразвуковое исследование,
термография, электромиография передней брюшной стенки. В
сомнительных случаях окончательно решить вопросы диагностики
острого аппендицита позволяет лапароскопия.
Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста
характеризуется преобладанием общих симптомов над местными, что
обусловлено генерализованной реакцией детского организма на
воспалительный процесс любой локализации. Эти симптомы
(беспокойство, температура, рвота) характерны для многих
заболеваний, не только для аппендицита. Этим обусловлена сложность
диагностики аппендицита у детей раннего возраста.
Тяжесть диагностики объясняется также затрудненным сбором анамнеза
и негативной реакцией ребенка на его осмотр. Если у детей старшего
возраста важное значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной
области, то у детей первых трех лет жизни прямых данных о боли нет
и судить о них можно только по косвенным признакам. Наиболее
важным признаком является изменение поведения ребенка. Ребенок
становится беспокойным, капризным, малоконтактною. У нее
нарушается сон, ребенок перестает играть, отказывается от еды.
Если мать прикасается к животика, беспокойство ребенка
усиливается.
73
У ребенка повышается температура тела, которая, в отличие от
старших детей, достигает 38-39 ° С. Довольно часто возникает
рвота, при чем у детей раннего возраста оно является многократным.
Рвота в начале заболевания носит рефлекторный характер, не
приносит облегчения. Содержание рвотных масс - желудочный. Позже
рвота обусловлено интоксикацией.
Примерно в 15-20% больных детей раннего возраста отмечается жидкий
стул, встречается он тем чаще, чем более выраженные деструктивные
изменения в червеобразном отростке.
При объективном осмотре ребенка определяют тахикардию, сухость губ
и языка. Симптом различия пульса и температуры для детей первых
лет жизни не характерен. При осмотре живота обращают внимание на
то, что ребенок щадит живот в акте дыхания.
Наиболее важным в диагностике острого аппендицита является
определение трех классических симптомов при пальпации живота:
локальная болезненность в правой подвздошной области (симптом
Филатова), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в
правой подвздошной области (defanse musculaire), симптом ЩеткинаБлюмберга. Выявление этих симптомов затруднено у детей до трех лет
из-за негативной реакции ребенка на осмотр. При пальпации живота
ребенок плачет, кричит, при этом активно напрягает мышцы передней
брюшной стенки и определить симптомы аппендицита невозможно.
Поэтому очень важно при осмотре ребенка уметь успокоить ее, найти
контакт с ней, отвлечь ее внимание. Пальпацию следует проводить
теплыми руками, не торопясь, нежно, начинать ее надо с заведомо
неболезненные участка (левая подвздошные участок) и проводить по
ходу толстой кишки против часовой стрелки. Для определения
пассивного напряжения мышц живота проводят сравнительную пальпацию
живота в правой и левой подвздошных участках. Если невозможно
исключить негативизм ребенка, проводят пальпацию живота во сне
(естественном или медикаментозному). Во сне активное напряжение
мышц снимается, но остается локальная болезненность и пассивное
напряжение. Для медикаментозного сна применяют седативные
препараты парентерально (седуксен, Сибазон, дроперидол, реланиум,
рогипнол и другие).
Симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины у
маленьких детей определить удается редко, но у них достаточно
информативным является симптом дозированной перкуссии за
(Шуринком). При аускультации живота перистальтические шумы
ослаблены и замедлены, а при наличии перитонита могут вообще не
выслушиваться.
Пальцевое ректальное исследование имеет большое диагностическое
значение у детей старшего возраста, в младших детей можно
определить лишь апендикулярний инфильтрат, который в них
встречается редко. Но ректальное исследование следует проводить
всем детям с подозрением на аппендицит, так как оно помогает
отдифференцировать другие заболевания (копростаз, кишечную
инфекцию, инвагинацию и др.).
Всем больным с подозрением на аппендицит проводят очистительную
клизму. После этого легче определяется локальная болезненность, а
также она позволяет провести дифференциальную диагностику с
копростазом.
При измерении аксиллярный и ректальной температуры обнаруживают
74
разницу более 0,6 ° С, но проявляется она не так часто, как у
старших детей.
В общем анализе крови изменения определяются более выражены, чем у
старших детей: лейкоцитоз (от 15 до 20 тыс.) и сдвиг лейкоцитарной
формулы влево (до юных форм и миелоцитив).
Необходимо помнить, что клиническая картина острого аппендицита
может быть очень вариабельно в зависимости от расположения
отростка.
Ретроцекальне расположения. При этой форме расположения
заболевание протекает с признаками выраженной интоксикации при
слабо выраженных местных симптомах. Локальная болезненность при
пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки выражены
значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. Позже
появляются перитонеальные симптомы.
Ретроперитонеальные расположения. Боли появляются в правой
поясничной области, могут иррадиировать в половые органы или по
ходу мочеточника, вызывающий дизурические явления. Живот участвует
в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненны на всем
протяжении, симптом Щеткина отрицательный. Положительным является
симптом Кохера. При пальпации в правой поясничной области
выраженная болезненность, напряжение мышц, положительный симптом
Пастернацкого.
Тазовый аппендицит. Характерны боли внизу живота, над лоном,
которые иррадиируют по ходу уретры, в яичко (правую половую губу),
прямую кишку. У больных возникает понос или почащений болезненный
мочеиспускание. При пальпации живота болезненность и напряжение
мышц обнаруживают над лоном. Большую помощь в диагностике дает
пальцевое ректальное исследование, при котором выявляют резкую
болезненность, нависание или инфильтрат в тазу. В общем анализе
мочи часто определяют протеинурию, лейкоцитурией, эпителий,
эритроциты.
Левосторонний аппендицит. Такое расположение может быть
обусловлено мобильной слепой кишкой, незавершенным поворотом
"средней кишки", обратным расположением внутренних органов.
Встречается в 0,5% случаев. Клинические проявления такие же, как и
при правостороннем расположении, но местные проявления
локализуются слева.
Подпеченочной аппендицит. Клиническая картина напоминает
деструктивный холецистит: многократное рвота, боли в правом
подреберье, локальная болезненность и напряжение мышц здесь же,
положительный симптом Ортнера. Иногда возникает легкая
иктеричнисть кожи. Нижние отделы живота не болезненные, мягкие при
пальпации.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей вызывает
значительные трудности, поскольку аппендицит имеет общие симптомы
со многими соматическими, инфекционными, урологическими и
хирургическими заболеваниями.
Воспалительные и инфекционные заболевания: острый неспецифический
мезаденит, острая респираторная вирусная инфекция; пневмония,
острый отит; кишечные инфекции; псевдотуберкулеза, острый гепатит;
детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветрянка,
свинка).
Хирургические заболевания органов брюшной полости: копростаз;
75
функциональная спастическая кишечная непроходимость (кишечная
колика); обтурационная кишечная непроходимость; инвагинация
кишечника, острый холецистит, язвенная болезнь, острый панкреатит,
опухоли брюшной полости; болезнь Крона; мембрана Джексона; спайка
Лейна; незавершенный поворот "средней кишки ".
Урологические заболевания: мочекаменная болезнь; нефроптоз;
гидронефроз, острый пиелонефрит, острый цистит.
Гинекологические заболевания: первичный пельвиоперитонит;
предменструальные боли; гематокольпос, гематосальпинкс; апоплексия
яичника; заворот приложения или кисты приложения; опухоли
внутренних половых органов.
Системные заболевания: ревматизм; геморрагический васкулит,
сахарный диабет.
Лечение острого аппендицита оперативное. Показания к операции
хирург ставит на основе клиники и проведенной дифференциальной
диагностики. В сомнительных случаях решить вопрос об операции
помогает динамическое наблюдение больного. Но наблюдения и
обследования больного должно быть проведено в сжатые сроки, чтобы
избежать тяжелых осложнений. В сложных для диагностики случаях
хирург стоит перед дилеммой: оперировать больного или отложить
операцию. При излишнем сделки может ухудшиться течение другого
заболевания, при задержке операции возникнет нежелательное
осложнение, которое может привести к неблагоприятному исходу. В
этих случаях большую помощь может оказать лапароскопия. Если
возможности провести лапароскопию нет, при невозможности исключить
острый аппендицит у ребенка показано неотложное оперативное
вмешательство.
Ведение больных
Ведение больных Предоперационное и послеоперационное ведении
больных основывается на знаниях принципов инфузионной терапии,
умению в каждом конкретном случае определить объем и качество
инфузионной терапии в зависимости от возраста, веса и общего
состояния больного ребенка. Объем жидкости для внутривенного
введения равняется физиологической потребности в мл на 1 кг массы
тела ребенка:
2 сутки от рождения - 25 мл
3 сутки 40 мл
4 сутки 60 мл
5 сутки 90 мл
6 сутки 115 мл
7-14 сутки 150-140 мл
до 1 года жизни 150 мл
до 5 лет жизни 100 мл
до 10 лет жизни 70 мл
14-15 лет жизни 40 мл
Определение жидкости с добавлением на патологические потери в
расчете на 1 кг массы:
• гипертермия на 1 о С выше 37 о С, которая держится более 6 го
76
дин-10 мл
• одышка-(на каждые 10 дыханий выше нормы) - 10 мл
• рвота-20 мл
• парез кишок II степени-20 мл
• парез кишок III степени - 40 мл
• выделение из кишечной свища - 20 мл
У больных с парезом кишок в послеоперационном периоде следует
применять:
• зонд за Петровым
• промывание желудка
• введение прозерина, церукал в возрастных дозах с интервалом 1015 минут
• очистительная клизма с гипертоническим раствором (через каждые
15-20 минут после инъекции прозерина и церукал)
• эпидуральная анестезия
• пранефральна или пресакральна новокаиновая блокада
• коррекция уровня калия в сыворотке крови.
Лечение острого аппендицита.
Основным принципом лечения острого аппендицита является
оперативное. Техника операции описана в учебниках по оперативной
хирургиию
яяяу детей старшего возраста предоставляется преимущество
аппендэктомия с углублением культи и наложением кисетного шва. В
случаях обнаружения дивертикула Меккеля тактика будет зависеть от
состояния червеобразного отростка. Если есть его воспаление, то
дивертикул удаляется через 2-3 месяца в плановом порядке и
наоборот.
В послеоперационном периоде важно соблюдать диетотерапии.
Со вторых суток после операции детям назначается лечебная
физкультура, физиотерапевтическое лечение.
Апендикулярний инфильтрат, апендикулярний абсцесс.
У детей старшего возраста можем наблюдать возникновение
апендикулярного инфильтрата, наличие которого наблюдается с 4-5
суток от начала заболевания, когда уже произошло ограничение
процесса спайками. Больной с таким инфильтратом госпитализируется
и находится под постоянным наблюдением, придерживается строгого
постельного режима, легкой щадливои диеты.
Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка проводится
в течение 2-6 часов до нормализации или стойкой стабилизации
состояния с улучшением центральной, периферической гемодинамикы,
показателей КИО, КЛС, температурного баланса, становление
адекватного диуреза. Инфузионная терепия производится из расчета
физиологических потребностей, с учетом патологических потерь
(Жидкое стул, рвота и т.д.). Во время предоперационной подготовки
проводится абдоминоцентез с дренированием брюшной полости для
ликвидации нарастания внутрибрюшного давления, удаление
токсической жидкости, введение антибиотиков и антисептиков.
Лечение состоит из трех этапов: предоперационная подготовка,
операция, послеоперационное ведение больного.
При неосложненном аппендиците особой подготовки больной не
нуждается, она состоит из голода и очистительной клизмы, должна
быть кратковременной. Оперативное вмешательство проводится под
77
общим наркозом. Идеальный доступ для аппендэктомия - это доступ
Волковича-Дьяконов. При этом доступе минимально травмируются мышцы
и нервы брюшной стенки, очень редко возникает расхождение раны и
послеоперационная вентральная грыжа. При необходимости доступ
может быть продлен. У детей раннего возраста в связи с высоким
расположением слепой кишки более целесообразным является
правосторонний параректальной доступ. Общеупотребительным методом
удаления червеобразного отростка с последующим его гистологическим
исследованием является ампутационные (amputatio - отсечения).
Метод обработки культи апедникса (кисетний или лигатурной)
принципиального значения.
После операции больным назначают 1-я стол, обезболивающие, при
деструктивных формах - антибиотики, физиотерапевтическое лечение.
При аппендиците, осложненном перитонитом, лечение начинается с
тщательной предоперационной подготовки. Она состоит из
декомпрессии пищеварительного тракта, назначение антибиотиков,
ингибиторов протеаз, инфузионной терапии, которая направлена на
коррекцию дегидратации, улучшение реологических свойств крови,
пополнение энергетического дефицита, коррекцию водно-электролитных
нарушений, дезинтоксикации. Продолжительность предоперационной
подготовки не должна превышать 5-6 часов.
Оперативное вмешательство при распространенном апендикулярному
перитоните проводится под эндотрахеальный наркозом.
Осложнения острого аппендицита разделяют на дооперационном,
послеоперационные и осложнения во время операции.
Послеоперационные осложнения разделяют на ранние и поздние. Кроме
того, различают осложнения со стороны брюшной полости, раны,
других органов и систем.
Осложнения со стороны брюшной полости дооперационный: перитонит,
периапендикулярний абсцесс. Послеоперационные: спаечный кишечная
непроходимость, паралитическая кишечная непроходимость,
недостаточность культи аппендикса, послеоперационный перитонит,
кишечные свищи, послеоперационные инфильтраты и абсцессы брюшной
полости. Осложнения во время операции: кровотечения, перфорация
кишечника.
Осложнения со стороны раны: кровотечение, нагноение, инфильтрат,
лигатурной свищ, расхождение швов, евентрация кишечника,
вентральная грыжа, келоидные рубцы.
Осложнения со стороны других органов и систем: пневмония, сепсис,
печеночная недостаточность, почечная недостаточность, отек мозга,
токсическая энцефалопатия.
Профилактика осложнений острого аппендицита заключается в ранней
диагностике и своевременном оперативном лечении аппендицита. С
целью уменьшения количества диагностических ошибок, согласно
приказу МОЗ Украины, все дети до 3-х лет с болями в животе должны
госпитализироваться в детское хирургическое отделение, где
проводится обследование, наблюдение за больными и решается вопрос
об оперативном лечении.
Осложнения острого аппендицита. Первичный перитонит.
Перитонит в ново рожденный.
Среди гнойно-септических заболеваний детского возраста перитонит
(воспаление брюшины) занимает значительный удельный вес.
78
В общепринятых классификациях перитониты разделяют следующим
образом:
- По этиологии: асептический и инфекционный;
- За путями внесения: перфоративного, септический (контактный,
гематогенный), криптогенные;
- По степени распространения воспалительного процесса:
местный - отграниченный (инфильтрат, абсцесс) и невидмежований
(ограничивающих сращений нет, процесс локализуется в одной из
анатомических участков брюшной полости);
распространен (общий перитонит): диффузный (брюшина поражена на
значительной площади, но процесс занимает менее двух этажей
брюшной полости); разлитый (воспалительный процесс
распространяется более чем на два этажа брюшной полости);
тотальный (тотальное воспаление всей серозной оболочки органов
брюшной полости и всей париетальной брюшины);
- По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный,
фибринозно-гнойный, гнойный, хильозний, геморрагический, желчный,
каловый.
Перитониты апендикулярного генеза обычно возникают у детей,
которые поступают в стационар в поздние сроки от начала
заболевания.
По разным данным перитонит развивается от 5% до 25,6% случаев
острого аппендицита. У детей до 3-х лет - в 4-5 раз чаще, что
объясняется скоростью наступления деструкции червеобразного
отростка и поздней диагностикой, преобладанием общей симптоматики
над местной и широким назначением антибиотиков, маскирует
проявления аппендицита. Летальность при этом достигает 18%.
Клиническая картина апендикулярного перитонита зависит от
характера и скорости развития патологического процесса. Симптомы
заболевания могут нарастать постепенно, или чрезвычайно быстро
(при перфорации ростка.
Лечебная тактика хирурга зависит от фаз течения перитонита,
характеризующиеся различной выраженностью общих и местных
патофизиологических оползней. Этим требованиям отвечает
классификация К.С. Симоняна (1971 г.): реактивная
(нейрорефлекторном фаза) продолжительность ее до 24 часов от
начала перитонита; токсическая фаза (фаза моноорганнои
недостаточности) длится от 24 до 48 ч; терминальная фаза (фаза
полиорганной недостаточности) более 48 часов.
Реактивная фаза распространенного перитонита характеризуется
четкими местными признаками. У больных имеется интенсивный болевой
синдром, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Из
общих симптомов в этой стадии следует отметить многократное рвота,
возбуждение, повышение температуры тела до 38-39 ° С, частый пульс
(120-140 сокращений), незначительное повышение артериального
давления, тахипноэ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево.
Токсическая фаза - уменьшается интенсивность боли, местные
признаки отходят на второй план. Больному кажется, что ему лучше
(обманчивое улучшение, но в настоящее время преобладают признаки
общей интоксикации. У больного постепенно появляются заостренные
черты лица, "блестящие" глаза, выраженная бледность кожных
покровов, эйфория указывает на поражение ЦНС, нарастает
79
тахикардия, снижается артериальное давление, отмечается высокий
лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов и значительный
сдвиг лейкоцитарной формулы влево до появления юных форм и
миелоцитив. Прогрессирует рвота застойным содержимым. Живот резко
пиддутий вследствие пареза кишечника, периодически ощутимое
урчання в животе. Температура тела носит гектичний характер.
Больной жалуется на общую слабость, сухость во рту. Постепенно
уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти признаки
свидетельствуют о нарастании эндотоксикоза и обезвоживания
организма.
В терминальной стадии нарастают признаки эндотоксикоза, в
результате чего прогрессируют явления сердечно-сосудистой и
дыхательной недостаточности, появляются признаки почечной
недостаточности. Влияние токсинов на высшие отделы центральной
нервной системы приводит к энцефалопатии, проявляющаяся адинамией
и делирием. Кожные покровы и видимые слизистые становятся
иктеричнимы, что свидетельствует о поражении печени с развитием
печеночной недостаточности. В связи с парезом кишечника
перистальтические шумы не выслушиваются, живот резко пиддутий.
Появляется рвота кишечным содержимым. Болевой синдром уменьшается,
исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки. Падает
артериальное давление, снижается до нуля центральное венозное
давление. Температура тела становится ниже нормальных показателей,
нарастают тахипноэ и тахикардия. В анализах крови обнаруживается
резкий гнойно-септический сдвиг, нередко на фоне лейкопении.
Дальнейшее прогрессирование перитонита приводит к летальному
исходу.
Апендикулярний инфильтрат
Образование апендикулярних инфильтратов свидетельствует о
возможности детского организма отмежевывать очаг воспаления. Чаще
всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10-14
лет), что связано с расположением большого сальника, который
становится достаточно длинным (на 2 см ниже пупка) только в 3летнем возрасте. Образование апендикулярного инфильтрата, как
правило, является следствием поздней диагностики и госпитализации
(Баиров Г.А., Рошаль Л.М. 1991) в клиническом течении
апендикулярного инфильтрата выделяют 2 стадии:
- Ограничение воспаление и образование инфильтрата (I в.) Дети в
этот период находятся в состоянии средней тяжести. Боли в животе
становятся менее интенсивными, держатся явления интоксикации.
Температура тела остается в пределах 38-39 ° С, может наблюдаться
выраженная тахикардия. При пальпации в правой подвздошной области
оказывается плотное резко болезненный малорухоме образование без
четких границ. Иногда творение занимает почти всю правую половину
живота, или даже заходит за среднюю линию. В зависимости от
локализации инфильтрата могут наблюдаться дизурические явления,
тенезмы. При ректальном исследовании выявляется болезненность
правой стенки прямой кишки, а иногда можно прощупать уплотнения. В
зависимости от возраста, реактивности организма, степени развития
воспалительного процесса и интенсивности лечения эта стадия длится
12-14 дней.
- Обратная развитие апендикулярного инфильтрата (II век). В этой
стадии улучшается состояние ребенка, стихает боль в животе,
80
снижается температура тела, исчезают дизурические явления,
интоксикация, улучшается аппетит. Ребенок становится более
подвижным. Живот участвует в акте дыхания, мягкий при пальпации,
не болезненный. В правой подвздошной области пальпируется плотное
малоболюче образования, ограничено подвижное с четкими контурами,
размеры его сравнительно уменьшаются. Нормализуются лабораторные
показатели, но ШЗЕ остается повышенным еще длительное время. Чаще
апендикулярний инфильтрат рассасывается через 3-4 недели от начала
заболевания. В более редких случаях происходит его расплавление с
образованием гнойника.
Периапендикулярний абсцесс
Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой
гектичного характера, появлением боли в животе, рвота, усилением
симптомов раздражения брюшины. Живот несколько вздут,
асимметричный, за счет выбухание правой половины. Пальпаторно резкая болезненность в области инфильтрата, иногда флюктуация.
Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови вновь отмечается
нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. Появляется
токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее грозными
осложнениями нагноений апендикулярного инфильтрата является его
прорыв в брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Гнойник
может раскрыться и спорожнитися через прямую кишку, что есть более
благоприятные.
Лечение:
Апендикулярни инфильтраты, в основном, подлежат консервативному
лечению. Исключением является нагноение инфильтрата, при котором
показано оперативное вмешательство.
I в. инфильтрата: назначают повышенное положение в постели. Пища
должна быть достаточно калорийной, чтобы не вызывала усиление
кишечной перистальтики и процессов брожения (перетертые супы,
жидкие каши, сливочное масло, кисели, белые сухарики. Назначают
антибиотики широкого спектра действия. Ограничению инфильтрата
способствует удлиненная перидуральная анестезия (ППА) и
физиотерапевтические процедуры. На участок инфильтрата назначают
холод. Кроме того, проводят гемотрансфузии, витаминотерапию,
инсулино-глюкозотерапию.
II в. инфильтрата: ребенка оставляют на лежачем режиме. В диету
включают паровые котлеты, творог, простокваша. Продолжают
антибактериальную терапию, ППА и физиопроцедуры, местно согревающий компресс. Вставать с кровати позволяют при
нормализации всех клинических проявлений инфильтрата и
лабораторинх показателей, отменяют антибактериальную терапию.
Ребенка, перенесшей апендикулярний инфильтрат, необходимо через 2
месяца после выписки снова госпитализировать с целью проведения
аппендэктомия по поводу хронического аппендицита.
Если инфильтрат обнаружено случайно во время оперативного
вмешательства по поводу острого аппендицита, тактика хирурга может
быть разной: в случаях, когда отросток окружен рыхлыми спайками,
легко отделяется от окружающих органов и тканей, проводят
аппендэктомия. При наличии в брюшной полости плотного инфильтрата
надо ограничиться подведением к нему резинового выпускника. В
послеоперационном периоде ребенку проводится интенсивная
загальноукриплююча терапия, а также антибактериальная. Дренаж
81
подтягивается на 3-5 день, удаляется на 7 день. Через 2 месяца
ребенку показана аппендэктомия в плановом порядке.
Первичный перитонит (диплококовий)
Перитониты, не являющихся следствием воспалительных процессов
органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорация
кишечника и др.), принято называть идиопатическим, диплококовимы,
первичными, гематогенным и т. д. Однако названия перитоните по
виду возбудителя (пневмококковой, диплококовий, стрептококковый и
другие) в настоящее время утратили свое значение из-за
распространения смешанных впечатлений, а также в связи с тем, что
клиническая картина и следствие заболевания мало зависят от
характера возбудителя. В связи с этим, наиболее верной можно
считать обобщающую название «первичный» перитонит.
По характеру клинической картины, особенностями клинических
мероприятий и прогнозом принято выделять 2 группы больных: 1)
перитонит возник без предварительных или сопутствующих
заболеваний; 2) перитонит возник на фоне асцита.
В большинстве больных первой группы перитонит протекает
относительно легко, и клиническая картина его сходна с таковой при
остром аппендиците. Однако, часто заболевание развивается бурно и
протекает очень тяжело. В этой связи можно выделить две формы
первичного перитонита: простую и токсическое.
Клиническая картина простой формы первичного перитонита
характеризуется подострым началом. Ребенок жалуется на
возникновение разлитого боли в животе постоянного характера,
который постепенно усиливается и локализуется в правой подвздошной
области. Ребенок отказывается от пищи, температура тела повышается
до 37,5-38,5 ° С. Возникает рвота. Стул нормальный. Постепенно
ухудшается общее состояние, боль в животе становится более
интенсивным. Пульс частый, удовлетворительного наполнения. Язык
влажный, несколько обложен. Пальпация и перкуссия живота
болезненные во всех отделах, но больше в правой подвздошной
области, здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной
стенки. У детей старшего возраста оказывается симптом ЩеткинаБлюмберга. При пальцевом ректальном исследовании патологии не
выявляется. В крови отмечается лейкоцитоз в пределах 15-20 Г / л,
нейтрофилез со сдвигом влево.
Клиническая картина токсического формы первичного перитонита
характеризуется бурным началом. Чаще встречается у детей старшего
дошкольного и младшего школьного возраста, в большинстве случаев у
девочек. Основным путем распространения инфекции в данном случае
является восходящее инфицирование брюшины через половые органы
девушек (криптогенные перитонит). В допубертатному периоде среди
флоры влагалища девочек еще нет палочки Додерлейна, которая
создает кислую среду, что является барьером для диплококив,
поэтому среда влагалища у них нейтральное, либо щелочное отсутствует барьер.
Внезапно появляется сильный разлитый боль в животе, многократную
рвоту. Температура тела повышается до 39-40 ° С. Стул может быть
частый, жидкий. Общее состояние прогрессивно ухудшается,
обостряются черты лица, язык сухой, обложен белыми наслоениями.
Через несколько часов от начала заболевания у некоторых детей
возникают судороги, потеря сознания. Пульс частый, слабого
82
наполнения. Живот обычной формы, не принимает участия в акте
дыхания, резко болезненный во всех отделах, выраженное напряжение
мышц передней брюшной стенки, положительный симптом ЩеткинаБлюмберга и Шуринка. При позднем поступлении иногда можно
определить пастозность передней брюшной стенки, во время
ректального исследования определяется болезненность передней
стенки прямой кишки. в крови - высокий лейкоцитоз, который
достигает 35-45 Г / л с резким смещением влево. У девочек нередко
оказываются слизисто-гнойные выделения из влагалища.
В связи с бурным началом и тяжелым течением дети, как правило,
поступают в первые 12-20 часов от начала заболевания. Такое
развитие первичного перитонита позволяет отдифференцировать его от
клиники острого аппендицита. Прогноз при первичном перитоните
всегда благоприятный.
Клиническая картина первичного перитонита, возникшего на фоне
асцита при хроническом заболевании печени, липоидном нефрозе или
нефрозонефрити, зависит от протекания основного заболевания. У
этих больных имеется склонность к инфекции, присоединение которой
наблюдается очень часто и в значительной степени влияет на судьбу
больного. Наиболее тяжелым проявлением инфекции является
перитонит. В последние годы, благодаря использованию антибиотиков,
он встречается значительно реже, но течение и прогноз при этом
остаются очень тяжелыми.
Дети, ослаблении тяжелой болезнью, очень раздражительным, тяжело
вступают в контакт с врачом; реакция на боль в них иное, чем у
здоровых детей. Все это в какой-то мере затрудняет распознавание
болезни. Первым признаком перитонита является возникновение боли в
животе, которая чаще локализуется в правой подвздошной области,
или параумбиликально. Состояние ребенка быстро и прогрессивно
ухудшается. Появляется одышка; увеличивается количество жидкости в
брюшной полости, нарастают отеки; температура тела достигает 39-40
° С; пульс очень частый, слабого наполнения; обостряются черты
лица; язык сухой с наслоениями; возникает многократное рвота. У
большинства детей отмечается жидкий стул. Пальпация живота
болезненна на всем протяжении, но больше справа возле пупка. Во
всех случаях отмечается напряжение мышц живота, но оно не всегда
четко выражено через отек брюшной стенки и асцита. У больных с
заболеваниями почек положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и
Пастернацкого. В первые дни лейкоцитоз достигает 25-40 Г / л, со
сдвигом формулы влево. Возникновение перитонита значительно
ухудшает функцию почек. Характерно, что диурез снижается до 150300 мл, а содержание белка в моче увеличивается.
В сомнительных случаях у детей с асцитом для исключения перитонита
показана диагностическая пункция троакара. Получение
гнийноподибнои асцитической жидкости с хлопьями фибрина делает
диагноз первичного перитонита несомненным.
Лечение.
Лечение перитонита состоит из 3-х основных моментов:
- Предоперационной подготовки;
- Оперативного вмешательства;
- Послеоперационного периода.
При давности заболевания более 24 ч, наличие повторного рвота,
клинических признаков интоксикации, больному перед операцией
83
проводится подготовка, направленная на улучшение деятельности
сердечно-сосудистой системы, снижение температурной реакции,
коррекцию водно-солевого и белкового обмена, улучшение диуреза.
Перед проведением указанных мероприятий проводят забор крови для
биохимического исследования.
Инфузионная терапия в составе предоперационной подготовки
проводится в течение 2-3 часов под контролем клинико-лабораторных
показателей. При изотонический или соледефицитних дегидратация
объем жидкости для предоперационной подготовки определяется по
формуле. Если гематокрит невозможно определить, то этот объем
определяется как 2-3% массы тела (20-30 мл / кг).
Частота капель в мин. высчитывается по формуле:
n = V мл: (3 × Т), где n - частота капель / мин, Т - время (ч), за
который необходимо ввести объем жидкости, число 3 - коэффициент.
При декомпенсации кровообращения инфузию начинают с препаратов
волемический действия: плазма (10 мл / кг), 10% р-р альбумина
(10мл/кг), реополиглюкин (20 мл / кг). Объем, остается, вводят в
виде 10% раствора глюкозы с инсулином. При выраженности
интоксикации волемический препараты заменяют Неогемодез (10 мл /
кг). А инфузию начинают с растворов глюкозы. Коррекции калия
достигают введением 7,5% раствора КСИ из расчета 1 / 6 суточной
физиологической потребности в 10% р-не глюкозы (чтобы был не более
чем 1% р-н). Используют кокарбоксилазу и АТФ. В тяжелых случаях
проводят коррекцию КОС - при снижении РН до 7,25 и ниже вводят 4%
р-р соды. При невозможности определить ВЕ сода вводится из расчета
2-4 мл / кг массы больного.
Назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен,
супрастин). Проводят гипотермическим мероприятия.
При отсутствии мочеиспускания вводят эуфиллин 2,4% р-р в дозе 0,15
мл / кг.
Критериями эффективности проводимой терапии является тенденция к
нормализации АД, пульса, частоты дыхания, почасового диуреза,
показателей гематокрита и гемоглобина, снижение температуры тела.
Во время операции необходимо переливать жидкость в / в в объеме
15-20 мл / кг, при этом 1 / 3 этого количества - коллоидные р-ны
или сухая плазма, остальные - 10% р-р глюкозы с инсулином.
Метод выбора обезболивания при лапаротомии - эндотрахеальный
наркоз с мышечными релаксанты.
Следует помнить, что при местном перитоните распространения выпота
в брюшной полости не выходит за пределы малого таза и правого
латерального канала. При диффузном - ограничивается уровнем
поперечно-ободочной кишки. При разлитом выходит за пределы ней
ограничены. Эти данные хирург должен учитывать при выборе
оперативного доступа и дальнейшей тактики.
Оперативное вмешательство:
До настоящего времени отсутствует единое мнение о оперативные
доступы и методы санации брюшной полости при перитоните у детей.
Г.А. Баиров с соавт. при апендикулярному перитоните выполняет
доступ Волковича-Дьяконов. Брюшную полость не промывают. К
вместилища отростка через отдельный прокол или нижний угол раны
проводят микроиригатор, к париетальной брюшины - резиновую
полоску. Дренажи удаляют через 2 суток после операции.
С.Я. Долецкий и соавт. выполняют доступ Волковича при
84
апендикулярному перитоните I и II стадии, при III в. - Срединная
лапаротомия. При абсцессе I в. в его полость вводят микроиригатор,
при II в. - Резиновый выпускник, при III в. - Тампон за Микуличах.
Дренажи сохраняют, подтягивая, от 4-5 до 7-9 дней.
В последнее время в клиниках детской хирургии при неосложненной
форме аппендицита и местном перитоните в старших детей, а также
при любой форме перитонита у детей в возрасте до 3-х лет
оперативный доступ выполняется с Волкович-Дьяконов. После
аппендэктомия проводят забор экссудата для бактериологического
посева и осушают брюшную полость.
Распространенный перитонит у старших детей есть показом для
широкой лапаротомии трансректального или срединным доступом.
Санация брюшной полости после аппендэктомия завершается
одномоментным лаваж одним из антисептических растворов. Объем его
- 0,5 л. на год жизни, но не более 5 л. для отмывания содержимого
брюшной полости для получения чистых вод. Экссудат для бакпосиву
забирают до и после санации. Методы дренирования брюшной полости
при 1-суточной давности патологического процесса и небольшой (в
пределах 50 мл) количества выпота через дополнительный прокол
передней стенки живота вводят резиновый выпускник.
Давность заболевания от 1 до 2 суток и наличие гнойного выпота в
брюшной полости в количестве от 50 до 100 мл является показом к
дренирование брюшной полости через основную рану латексной или
Перчаточной резиной.
У детей, которые болеют более 2-х суток, с наличием более 100 мл
гнойного выпота в брюшной полости целесообразно для ее
дренирования использовать гофрированную, в виде "гармошки",
полиэтиленовую пленку. При доступе Волковича этот дренаж вводят
через основную рану, при широких лапаротомия - через контрапертуры
в подвздошных участках.
Наличие невидаленого червеобразного отростка, незупинена
капиллярное кровотечение, периапендикулярний абсцесс с ригидными
стенками, а также опасность несостоятельности культи аппендикса
являются показаниями использование "сигаретного" дренажа. Данный
дренаж при доступе Волковича целесообразно вводить через основную
рану.
Послеоперационное ведение.
Терапия послеоперационного периода направлена на борьбу с
интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных
нарушений и КОС, ликвидацию пареза кишечника, улучшения функции
печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
Общее количество жидкости при проведении инфузийнои терапии в
послеоперационном периоде, который равен сумме объемов
физиологической потребности, продолжающихся потерь и жидкости для
усиления дезинтоксикации (объем, равный суточном диуреза)
вычисляют по номограмма Абердина. Весь объем жидкости вводят
равномерно капельно.
Перитонит новорожденных - одно из самых грозных заболеваний,
которое в большинстве случаев (10-30%) приводит к летальному
исходу. Различают первичный (септический) (25%) и вторичный
(перфоративного) (75%) перитониты.
Входными воротами инфекции при первичном перитоните могут быть
пупочная ранка (омфалит), кожа, дыхательные пути, желудочно85
кишечный тракт. Очень редко может быть и внутриутробное
проникновения инфекции. Инфицирование брюшной полости проходит
гематогенным, лимфогенным путем, либо при воспалении пуповинной
сосудов "при контактирования".
Вторичные перитониты возникают вследствие воспалительных
заболеваний или повреждений органов брюшной полости и забрюшинного
пространства (перфорация кишечника на фоне язвенно-некротического
энтероколита или врожденной кишечной непроходимости,
послеоперационные осложнения, травма, врожденная евентрация
кишечника и др.). Разнообразные виды перитонита чаще возникают у
недоношенных детей.
Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на
фоне пупочного сепсиса. Поэтому первые симптомы, как правило,
принимают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния
ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано не только
с особенностями новорожденного, но и с проведением активного
лечения сепсиса.
Обычно первыми проявлениями перитонита является вздутие живота,
частые срыгивания и рвота, постепенное уменьшение массы тела,
беспокойство ребенка, нарушение сна. Отмечается задержка стула,
или частый жидкий стул с непереваренных комочков. Температурная
реакция, особенно у недоношенных, как правило, отсутствует.
Через несколько дней симптоматика становится более выраженной:
срыгивание переходит в рвота застойными темными массами. Нарастают
явления интоксикации, кожа приобретает серый оттенок; слизистые с
синюшным оттенком; язык сухой, обложен белыми наслоениями, иногда
с эрозиями; тахикардия, в отдельных случаях брадикардия и аритмия
пульса. Живот вздут, четко выраженная венозная сетка. В нижних
отделах брюшной стенки кожа может быть пастозных или отечной.
Нередко отекают нижние конечности и ягодицы. В запущенных случаях
в паховых участках и над лоном появляется гиперемия кожи, которая
распространяется на набухшие внешние половые органы.
При перкуссии определяется притупление в пологих местах живота. На
пальпацию ребенок реагирует резким беспокойством, положительный
симптом Шуринка. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще
всего уловить не удается.
В крови отмечается умеренное количество лейкоцитов до 15 Г / л со
сдвигом формулы влево (до миелоцитив). Выраженная токсическая
зернистость нейтрофилов. Четко нарастает анемия. Увеличенный
уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения
водного и электролитного обмена. Развивается метаболический
ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия.
В моче нередко обнаруживают большое количество лейкоцитов и белка.
Вторичный перитонит у новорожденных встречается в 3 раза чаще
первичного. Причинами перитонита могут быть язвенно-некротический
энтероколит (52,5%), врожденные пороки развития, реже наблюдаются
послеоперационный (9%) и посттравматический (4%) перитониты.
Каждая из групп вторичных перитонита у новорожденных детей имеет
особенности клинической и рентгенологической картины, методов
обследования и лечения.
Перитониты при язвенно-некротического энтероколита возникают
вследствие перфорации полого органа (стадия перфорации) или
инфицирования брюшной полости через изящную язвами стенку кишки, а
86
также при прикрытых перфорация (стадия передперфорации).
Стадия передперфорации у новорожденных встречается в 2,5 раза
чаще, чем воспаление брюшины вследствие перфорации кишечника.
Клиническая картина такого перитонита развивается медленно, на
фоне симптомов энтероколита или других заболеваний (сепсис,
родовая травма, глубокая недоношенность. Срыгивание переходит в
рвота. Ребенок не удерживает пищу - введено через зонд молоко
выливается наружу. Стул частый, жидкий, часто с прожилками крови.
По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в малом
количестве, со слизью; плохо отходят газы, иногда возникает
кишечное кровотечение. Живот пиддутий, нередко это расценивают,
как энтероколит. Аускультативно перистальтика вялая, а по мере
нарастания симптомов перитонита - стухае. Рентгенологическая
картина напоминает первичный перитонит, но в отличие от него,
здесь можно обнаружить комирчатисть - "пневматоз" кишечных стенок
и их утолщение, что характерно для язвенно-некротического
энтероколита.
При перфорации четко выраженные симптомы еритониту, чем при других
формах воспаления брюшины.
Перфорация характеризуется резким ухудшением общего состояния
ребенка, при этом бледнеет и становится резко неспокойной, а
впоследствии вялой, иногда впадая в коллаптоидное состояние.
Нарастает периоральный цианоз, дыхание становится частым,
поверхностным, пульс - мягким или нитеобразным.
Выраженная тахикардия, редко - брадикардия. Иногда пульс на
периферических артериях не определяется. Появляется рвота
застойным содержимым, отмечается задержка стула, после введения
газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови.
При осмотре ребенка обращает на себя внимание резкое вздутие
живота. Брюшная стенка растянута, блестящая, выраженная венозная
сетка. Через несколько часов после перфорации появляется
пастозность и гиперемия кожи нижних отделов живота и половых
органов. Иногда отеки распространяются на ягодицы, в запущенных
случаях - на нижние конечности. У детей с пупочной или паховой
грыжей отмечается выпячивание последней; кожа над ней
гиперемирована, набухшая. В отдельных случаях определяется
напряжение мышц живота. При перкуссии оказывается тимпанит и
исчезновения печеночной тупости; перистальтические шумы
отсутствуют.
Большую помощь в диагностике дает рентгенограмма в вертикальном
положении ребенка - под обоими куполами диафрагмы оказывается
вольный воздух - симптом "серпа".
Лечение перитонита.
Основные принципы комплексного лечения перитонита можно
представить в виде следующих положений:
- Адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации
гемодинамических нарушений, уменьшение свертываемости крови,
коррекция электролитного баланса, декомпрессия верхних отделов
ЖКТ, проведения интенсивной дезинтоксикационной терапии,
назначения обезболивающих середникив, антибактериальная терапия.
- Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство,
которое состоит из следующих этапов:
выбор метода обезболивания. При выборе обезболивания для операции
87
по поводу распространенного перитонита нужно отказаться от
ингаляционных анестетиков. На современном этапе наиболее
обоснованным является довенне введения Калипсол (кетамина),
Сибазон. Интубация трахеи позволяет обеспечить адекватную
оксигенацию при использовании миорелаксантов. Капельное довенне
введения анестетиков позволяет проводить операцию, которая может
длиться 2-3 часа.
Широкая срединная лапаротомия, удаление экссудата, устранения
очага инфекции.
Усердная санация брюшной полости.
Декомпрессия ЖКТ: трансназальна декомпрессия желудка,
трансректального интубация тонкого кишечника, иногда интубация
тонкого кишечника производится через апендико-или цекостому.
Выбор метода завершения операции.
- Послеоперационное ведение: терапия послеоперационного периода
направлена на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии,
водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного рирновагы,
ликвидацию пареза кишечника, улучшения функции печени, почек,
сердечно-сосудистой системы.
Материалы для самоконтроля.
Ситуационные задачи.
1. Ребенок в возрасте 3 лет, заболела 12 часов назад, направлена
на госпитализацию с предварительным диагнозом острого аппендицита.
У ребенка была рвота, стул дважды, жидкое, без примесей. При
осмотре в приемном отделении достаточных данных за острый
аппендицит нет.
1. Какой будет тактика врача приемного отделения?
2. Какие методы исследования следует назначить ребенку?
2. Ребенок 2 лет заболела 20 часов назад: появился беспокойство,
ребенок начал хвататься за живот, дважды была рвота, а затем
появились частые жидкий стул. Температура тела - 38,7 ° С. Язык
обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивный в дыхании,
пальпацию провести не удается из-за выраженное беспокойство
ребенка и напряжения передней брюшной стенки. При пальцевого
ректальном исследовании выявлено нависание передней стенки прямой
кишки.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку.
2. Назначить предоперационную подготовку ребенку.
3. Какой метод лечения использовать в данном случае?
3. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, фебрильная
температура тела, сопровождающиеся частыми позывами на дефекацию,
жидкими испражнениями со слизью. Состояние ребенка ухудшается,
нарастают значительные проявления интоксикации.
1. Какая из атипичных локализаций червеобразного отростка при его
воспалении может давать подобную картину?
2. Какие методы исследования следует назначить ребенку.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Какой метод лечения следует избрать.
88
4. Ребенок 1,5 лет заболела остро 8 часов назад появились боли в
животе, а затем присоединились рвота и частые жидкий стул.
Состояние ребенка средней тяжести. Вялый. Температура тела - 38 °
С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации живота во время
сна замечено напряжение мышц передней брюшной стенки в правой
боковой участке. При проведении глубокой пальпации в этой области
ребенок проснулась и начала плакать.
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Какие методы исследования следует назначить ребенку.
3. С какими заболеваниями надо провести дифференциальную
диагностику?
4. Какую тактику лечения надо выбрать.
5. Новорожденный, от первой беременности, на фоне хронического
пиелонефрита у матери, поступил в хирургическое отделение в крайне
тяжелом состоянии: температура - 390, значительные проявления
интоксикации, брюшная стенка напряжена, живот вздут, значительный
отек половых органов. На обзорной рентгенограмме в вертикальном
положении отмечается высокое стояние диафрагмы, раздутые петли
кишечника, уровень жидкости в брюшной полости, свободного газа в
брюшной полости не отмечается.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку?
2. Какой план обследования ребенка?
3. Какую тактику лечения следует избрать?
6. Назовите классификацию перитонита у детей:
по этиологии:
за путями внесения:
по степени распространения воспалительного процесса:
по характеру экссудата.
7. Апендикулярни инфильтраты, в основном, подлежат консервативному
лечению.
1. При I в. апендикулярного инфильтрата: следующее консервативное
лечение:
2. При II в. апендикулярного инфильтрата: назначают лечение:
3. Оперативное лечение показано:
Тестовые задания.
1. Наиболее вероятные и постоянные симптомы острого аппендицита у
детей старшего возраста:
A. Рвота
B. Частое мочеиспускание.
C. Напряжение мышц брюшной стенки и локальная боль
D. Симптом Блюмберга-Щеткина
Е. Жидкий стул и рвота
2. Ребенок 12 років лечилась консервативно по поводу
апендикулярного инфильтрата. Состояние при выписке
удовлетворительное. Какую тактику лечения следует избрать у
ребенка?
A. Сразу провести плановое оперативное лечение.
B. Выписать домой, предлагать операцию при возникновении боли в
89
животе
C. Через 2-3 месяца
D. Через 1-2 года
Е. Выписать под наблюдение хирурга поликлиники
3. Ребенок 2 лет поступила в хирургического стационара с жалобами
на боли в животе, повышение температуры, жидкое стул, рвоту,
заболела 6 часов назад. Ребенок резко возбуждена, на осмотр
реагирует негативно. Какой метод осмотра брюшной полости следует
избрать у ребенка?
A. В состоянии общего наркоза.
B. В состоянии медикаментозного сна
C. УЗИ органов брюшной полости
D. Пальцевое исследование прямой кишки
Е. Обзорная рентгенография брюшной полости.
4. Ребенок в возрасте 2 лет направлена на госпитализацию с
диагнозом - острый аппендицит. При осмотре в приемном отделении
достаточных данных за острый аппендицит нет. Какой будет тактика
дежурного хирурга:
A. Отпустить домой
B. Госпитализировать
C. Отпустить домой, активный вызов педиатра
D. Отпустить домой, предложить переосвидетельствование при
появлении боли в животе
Е. Отпустить домой под наблюдение хирурга поликлиники
5. Выберите правильную тактику при первичном перитоните у
новорожденного с признаками перфорации кишечника на фоне язвенного
энтероколита?
A. Срочная операция
B. Плановая операция
C. Антибактериальная терапия
D. Холод на живот, наблюдение
Е. Наблюдение
6. Ребенок 5 лет заболела 20 часов назад: появился беспокойство,
ребенок начал хвататься за живот, боли из эпигастральной области
переместились в правую клубов, дважды была рвота, а затем
появились частые жидкий стул. Температура тела - 38,7 ° С. Язык
обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивный в дыхании,
пальпацию провести не удается из-за выраженное беспокойство
ребенка. При пальцевого ректальном исследовании выявлено нависание
передней стенки прямой кишки. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. энтеровирусная инфекция.
В. Первичный перитонит.
С. Острый неспецифический мезаденит.
D. Острая кишечная инфекция.
Е. Острый аппендицит, перитонит.
7. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота,
субфебрильная температура тела, сопровождающиеся частыми позывами
на дефекацию, жидкими испражнениями со слизью, дизурическими
90
расстройствами. Какая из атипичных локализаций червеобразного
отростка при его воспалении может давать подобную картину?
А. Ретроцекальна.
В. тазовое.
С. подпеченочная.
D. Центральная.
Е. Медиальная.
8. Ребенок 2 лет заболела остро 9 часов назад появились боли в
животе, а затем присоединились рвота и частые жидкий стул.
Состояние ребенка средней тяжести. Вялая. Температура тела - 38 °
С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации живота во время
сна замечено напряжение мышц передней брюшной стенки в правой
боковой участке. При проведении глубокой пальпации в этой области
ребенок проснулась и начала плакать. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Кишечная инфекция.
В. Почечная колика.
С. Острый мезаденит.
D. Острый аппендицит.
Е. Острая энтеровирусная инфекция.
9. У ребенка 3 лет отмечено массивное кровотечение, кровь цвета
"перезрелых вишни" при нормальном испражнении. Во время осмотра
анального отверстия и промежности - патологии не найдено. Живот
доступный пальпации. Какой наиболее вероятный фактор данной
кровотечения?
А. Язва дивертикула Меккеля.
В. Полип прямой кишки.
С. Трещина анального канала.
D. Геморрой.
Е. Язвенный энтероколит.
10. Девочка 8 лет госпитализирован в хирургическое отделение через
3 часа от начала заболевания с жалобами на боль в животе,
температуру 38 ° С, рвоту. При исследовании - боль при пальпации
над всей поверхностью живота, напряжение мышц передней брюшной
стенки, незначительные слизистые выделения из влагалища, в анализе
крови - значительный лейкоцитоз. О каком заболевании можно думать?
А. вульвовагинит.
В. Мезаденит.
С. Дивертикулит.
D. Острый аппендицит.
Е. Первичный перитонит.
11. У ребенка 2 лет около 8 часов назад возникли резкие боли в
животе. Было однократное рвота, задержка стула, субфебрильная
температура. Ребенок капризная, При осмотре замечено нечеткий
Дефанс мышц живота, сомнительные симптомы воспаления брюшины. В
анализе крови - умеренный лейкоцитоз, анализ мочи - без изменений.
Какова ваша наиболее вероятная тактика.
А. Ректальное обследования.
В. Обзор во время медикаментозного сна.
91
С. Обезболивающие, холод на живот.
D. Срочная операция.
Е. После ректального обследования - наблюдение в динамике.
Перечень теоретических вопросов
1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздошной участка
у детей.
2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у
детей.
3. Современные теории патогенеза острого аппендицита у детей.
4. Клиническая картина острого аппендицита у старших детей.
5. Классификация острого аппендицита у детей.
6. Клиническая картина острого аппендицита у детей до 3-х лет.
7. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшей
возрастной категории.
8. Дополнительные методы исследования, которые следует применить у
детей с острым аппендицитом.
9. Особенности обследования детей до 3-х лет с подозрением на
острый аппендицит.
10. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.
11. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и пневмонии.
12. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и аскаридоза.
13. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и дизентерии,
энтероколита.
14. Течение острого аппендицита при атипичной расположении
червеобразного отростка.
15. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита.
16. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом.
17. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей.
18. Послеоперационная лечебная программа.
19. Осложнения острого аппендицита.
20. Осложнения, возможные после аппендэктомия.
Практические задачи:
1. Продемонстрировать особенности осмотра ребенка с острой
хирургической патологией и определить локальные симптомы острого
аппендицита: Филатова, Кохера, "симптом отталкивания руки",
Ситковский, Образцова, Москаленко, Щоткина - Блюмберга.
2. Пальцевый ректальный осмотр ребенка.
3. Курация больного.
Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. - С.-Пб.:
Хардфорд, 1996. - Т. 1. - 384 с.
2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. - С.-Пб.:
Хардфорд, 1997. - Т. 2. - 392 с.
3. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. - С.-Пб.:
Хардфорд, 1999. - Т. 3. - 394 с.
4. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: Руководство для врачей.
-Л.: Медицина, 1983.-408 с.
5. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. М.: Питер Пресс, 1997.-464 с.
92
6. Библюк Й.И., Библюк Ю.И. Хирургия детского возраста - ИваноФранковск: ИФДМУ, 2006. - 380 с.
7. Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия .- М.: Медицина,
1971.-432 с.
8. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Учебник для студ. мед. ин-тов. М.: Медицина, 1983.-624 с.
9. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в
детском возрасте .- М.: Медицина, 1980.-192 с.
10. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное
руководство) - М.: Медицина, 2009.-1641с.
11. Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего
возраста.И - М.: Медицина, 1974.-136 с.
12. Сушко В.И. Хирургия детского возраста - К. Здоровье, 2002. 468 с.
Дополнительная литература:
1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная
хирургия у детей. - М.: Медицина, 1988.-416 с.
2. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в
хирургии пищевого канала у детей. - М.: Здоровье, 1980.-200 с.
3. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста:
Монография. - М.: Медицина, 1982.-288 с.
4. Тошовский В. аппендицит у детей: Монография. Пер. с чешск. В.
Д. Сухарева. - М.: Медицина, 1988.-208 с.
Гнойные заболевания легких и плевры.
1. Актуальность темы обусловлена частотой острой деструктивной
пневмонии (до 15% среди пневмоний) и осложнениями, которые
возникают при легочных и легочно-плевральных формах ГДП.
Осложнения напряжением были возникает в 7-9% у больных с ГДП, а
среди легочно-плевральных форм ГДП на первом месте пиопневмоторакс
- 40-43%, пиоторакс - 25-27%.
2. Конкретные цели:
1. Усвоить перечень заболеваний, вызывающих внутригрудное
напряжение.
2. Распознать основные клинические проявления внутригрудного
напряжения (внутришньолегеневои и внутриплеврально).
3. Дифференцировать внутригрудное напряжение в зависимости от
причины возникновения.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ,
рентгенологическое, лабораторные и биохимические анализы,
показатели гемодинамики (АД, Р, tо, НС, Нет).
5. Продемонстрировать технику выполнения плевральной пункции,
пункцию внутришньолегеневих новообразований.
6. Рассказать технику торакоцентезу, и наложение системы пассивной
или активной аспирации.
7. Идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний
легких и плевры, сопровождающиеся внутригрудное напряжением.
93
8. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения
внутригрудного напряжения у отдельных больных, обосновать и
сформулировать предварительный клинический диагноз.
9. Предложить алгоритм действия врача при синдроме внутригрудного
напряжения и тактику ведения больного.
10. Трактовать общие принципы лечения заболеваний,
сопровождающихся внутригрудное напряжением и определить показания
к хирургическому лечению.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
(междисциплинарная интеграция) темы:
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
Пропедевтика детских болезней
Факультетская педиатрия
Рентгенология
Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая
анатомия
Кафедра фармакологии
Кафедра физиотерапии и лечебной физкультуры Описывать историю
болезни больных детей с заболеваниями легочной системы,
распознавание острой дыхательной недостаточности путем внешнего
осмотра, пальпации, перкуссии аускультации.
Определить и применить дополнительные методы исследования,
необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных.
Владеть рентгенологическими методами обследования грудной клетки.
Изобразить схематично топографию грудной клетки. Демонстрировать
технику выполнения плевральной пункции. Определить основные
приоритеты малоинвазивных методов исследования.
Применение средств патогенетической и симптоматической терапии.
Применение физиотерапевтической терапии и лечебной физкультуры.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик,
которые должны усвоить студент при подготовке к занятию.
94
Термин Определение
Гипоксия Снижение парциального давления кислорода в крови
Гиперкапния Повышение парциального давления СО2 в крови
Пневмоторакс Наличие газа в плевральной полости
Пиопневмоторакс Наличие гноя и газа в плевральной полости
Пиоторакс Наличие гноя в плевральной полости
Ателектаз легкого Патологический состояние, при котором нарушается
вентиляция в альвеолах и они спадаются вследствие рассасывания в
них воздух
Коллапс легкого падения легкого вследствие сдавления ее извне
(повышение внутри-плеврального давления вследствие поступления
воздуха, навоза, крови)
Респираторный дисстрессиндром Ранняя стойкая гипоксемия,
выраженная гипервентиляция с гипокапния4.2. Содержание основных
вопросов (уровень усвоения)
1. Определить понятие "острая деструктивная пневмония", основные
теории этиопатогенеза, механизм возникновения в зависимости от
формы ГДП.
2. Классификация острой деструктивной пневмонии (ГДП).
3. Основные клинические проявления легочных форм ГДП.
4. Особенности клинических проявлений легочно-плевральных форм
ГДП.
5. Методы диагностики ГДП, лабораторные и вспомогательные методы
обследования.
6. Современные подходы к лечению ГДП.
7. Алгоритм действия врача при возникновении плевральных
осложнений при ГДП.
8. Определение показаний к проведению хирургического лечения
больных с ГДП в зависимости от формы осложнения.
9. Определение тактики ведения больного после перенесенной ГДП.
4.3 Практические работы, выполняемые на занятии (уровень усвоения
III).
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания у больного ребенка
с ГДП.
2. Продемонстрировать осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки
и составить план обследования больного с ГДП.
3. Провести дифференциальную диагностику ГДП с недостатками
развития.
4. Интерпретировать данные обзорных рентгенограмм грудной полости
и вспомогательных методов диагностики.
5. Оценить тяжесть состояния больного с ГДП и определить основные
принципы предоставления помощи.
6. Трактовать принципы лечения легочных форм ГДП.
7. Усвоить показания к оперативному лечению ГДП.
8. Продемонстрировать технику выполнения плевральной пункции,
особенности проведения у детей.
95
9. Определить показания и рассказать технику торакоцентезу,
наложение системы пассивной или активной аспирации.
10. Оказывать неотложную медицинскую помощь при возникновении
синдрома одышки и дыхательной недостаточности, назначить
необходимое лечение.
11. Тактика ведения больных и профилактические меры для
предупреждения ГДП.
Содержание темы
Основные положения Краткая характеристика
1. Понятие недостаточности дыхания (XV Всесоюзный съезд
терапевтов, 1962 г.)
Недостаточностью дыхания считается такое состояние организма, при
котором не обеспечивается поддержание нормального напряжения 02 и
СО2 артериальной крови или последнее достигается за счет
ненормальной работы внешнего дыхания, приводящее к снижению
функциональных возможностей организма, или поддерживается
искусственным путем.
2. Классификация недостаточности дыхания (Б. Е. Вотчал, 1973 г.)
а) центрогенна ДН,
б) нервно-мышечная,
в) париетальна или торакодифрагмальна,
г) бронхолегочной ДО:
1) обструктивная,
2) рестриктивная,
3) диффузная:
• острая, хроническая,
• острая первичная,
• острая вторичная, сердечная недостаточность выражена
гиповолемия, артериальная гипотония, нарушения периферического
кровообращения,
• вентиляционная (нарушен акт дыхания-биомеханика) и
паренхиматична (патологический процесс в паренхими легких).
3. Факторы, способствующие развитию недостаточности внешнего
дыхания (М. М. Канаев, 1980) А. Впечатления бронхиального дерева:
а) повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм),
б) воспалительные изменения бронхиального дерева,
в) нарушения опорных структур маленьких бронхов,
г) снижение тонуса крупных бронхов (гипотонийна дисплазия),
Б. Впечатления респираторных структур:
а) инфильтрация легочной ткани,
б) деструкция легочной ткани,
в) дистрофия легочной ткани,
г) пневмосклероз.
В. Уменьшение функционирующей легочной паренхимы:
а) удаление легкого.
б) недоразвитие легкого,
в) сдавление и ателектаз.
Г. Впечатления костно-мышечного каркаса грудной клетки плевры:
а) ограничение подвижности ребер,
б) ограничение подвижности диафрагмы,
96
в)
Д.
а)
б)
Е.
а)
б)
в)
Ж.
а)
б)
в)
плевральные сращения.
Поражения дыхательной мускулатуры:
центральный и периферический паралич дыхательной мускулатуры,
дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц,
Нарушение кровообращения в малом круге:
редукция сосудистого русла легких,
спазм легочных артерий,
застой крови в малом круге кровообращения.
Нарушение центральной регуляции дыхания:
угнетение ЦНС,
дыхательные неврозы,
нарушения местных регуляторных отношений.
4. Патогенетические механизмы ДО Нарушение вентиляционноперфузионных отношений: увеличение объема физиологического
мертвого пространства, усиление шунтирование крови справа налево.
• обструкция дыхательных путей,
• заполнение альвеол экссудатом или трансудатом,
• сдавление легких,
• нарушения легочного кровообращения,
• рестриктивные процессы в легких,
• нарушение диффузии газов через альвеолярно - капиллярную
мембрану.
Тканевых артериальная
гипоксия + гипоксия
Гдн = компенсаторная гипервентиляция легких.
5. Патофизиологические характеристика основных синдромов нарушения
газового состава крови I стадия - изменение психики, возбуждение,
напряжение, негативизм, головная боль. Кожные покровы холодные,
бледные, влажные. Цианоз слизистых, ногтевых лож, АО, особенно
диастолическое, повышен. Тахикардия.
II стадия - сознание спутанная, агрессивность, двигательное
возбуждение, судороги. Выраженный цианоз кожи. Стойкая
артериальная гипертензия, тахикардия. Экстрасистолия. Моча и
каловиддилення непроизвольное.
III стадия: гипоксическая кома. Сознание отсутствует. Зрачки
расширены. Кожные покровы синюшные с мраморно оттенком АО
критически падает. Аритмия пульса.
Тканевых гипоксия + гилеркапния (Типовентиляция) чаще при ХДН
I стадия - эйфория. Бессонница. Кожные покровы горячие,
гиперемирована, покрытые холодным потом.
II стадия - возбуждении, беспричинно веселые. Кожные покровы
синюшно-багровые, массивное потовиддилення. Гиперсаливация и
бронхиальная гиперсекреция. Выраженная артериальная и венозная
гипертония, стойкая тахикардия.
III стадия - ацидотическая кома. Сознание постепенно теряется,
больные «успокаиваются», зрачки сначала сужены, быстро расширяются
до максимума. Отмечается арефлексия. Кожные покровы цианотичный,
АО снижается, пульс аритмичный.
6. Соотношение вентиляции и перфузии = 0,8 - 0,03 При
патологических процессах это соотношение нарушается, создается три
97
зоны в легких:
I - газообмен
II-имеет место вентиляция альвеол, но не имеет перфузии,
газообмена (физиологически мертвое пространство. Нормально: 70%
вдиханого воздух принимает участие в газообмене, 30% остается в
мертвом пространстве.
III - есть кровообращение, но нет альвеолярной вентиляции. Таким
путем, протекая венозная кровь оттекает из нее, не будучи
артериализованою. Смешиваясь с кровью видтикаючою от вентилируемих
участков, эта кровь создает венозный примешивания к артериальной
крови, т.е. увеличивает шунт справа налево. В норме этот шунт не
превышает 3 - 7% от объема кровообращения).
7. Что лежит в основе определения степени тяжести гдн. Это прежде
всего:
а) степень компенсации
I - компенсация (ЧД = 1,5 Х N), N - норма
II - растущее напряжение компенсации (ЧД-2,0 Х N)
III - максимальное напряжение компенсации (ЧД = 2,5 Х N)
IV - декомпенсация (ЧД 2,5 Х N)
б) показатели вентиляции и газообмена: ЧД, ХОД, К, ЗКЕЛ, РаО2,
РО2, РаСО2, где а - артериальная кровь
V - венозная кровь
Д (А-а) О2 - разница давления кислорода альвеолярного газа
артериальной крови (а)
VД / Vт - объем мертвого пространства к дыхательному объем (ДО)
8. Механизм развития дыхательной недостаточности при шока.
Синдром "шокового легкого" (респираторный) действует стресс
синдром - АRДS).
Острый альвеолярный отек легких. Предыдущие тяжелые нарушения
гемодинамики и микроциркулящи; большом круге кровообращения в
результате любого вида шока массивного кровозбитку, длительной
екстракорональнои перфузии длительной глубокой гипоксии.
Агрегаты форменных элементов вызывают микроемболию капилляров
легких. Нарушения, дезактивации в легких серотонина, кининов,
простагландинов и других биологически активных веществ.
98
• разворачивается интерстициальный отек легких,
• разрушается сурфактант, создаются микроателектазы,
кровоизлияния, гиалинови мембраны,
• нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.
Увеличивается соотношение объема мертвого пространства к
дыхательного объема и шунта справа налево.
Ранняя стойкая гипоксемия + выраженная гипервентиляция с
гипокапния.
Левожелудочковой недостаточность (инфаркт миокарда, стеноз
митрального клапана)
• токсическое нарушение паренхимы легких,
• утопление
• гипертензия в малом круге кровообращения,
• снижение онкотического давления плазмы,
• повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран.
гипоксия + гиперкапния.
Острые деструктивные пневмонии (ГДП) составляют от 0,3 до 15% от
общего числа пневмоний у детей. И хотя в последние годы в ведущих
детских хирургических клиниках летальность среди этого контингента
больных не превышает 1-3%, однако, удельный вес ГДП в структуре
смертности детей с гнойно-септической патологией достигает 50% и
более.
Острая деструкция легких, острая деструктивная пневмония - тяжелое
инфекционно-воспалительное заболевание легких, характеризующееся
воспалительной инфильтрацией с последующим гнойным распадом
(деструкцией) легочной паренхимы в результате патологического
действия неспецифических, патогенных и условно-патогенных
микроорганизмов. Тяжелое течение этого заболевания протекает с
образованием внутришньолегеневих полостей и склонно к осложнениям:
развитию гнойно-воспалительного процесса в плевре, патологическим
изменениям в жизненно важных органах и тяжелом нарушении
гомеостаза.
В патогенезе острой деструктивной пневмонии ведущую роль играет
влияние ферментов и токсинов (гемолизин, некротоксин, летальный
токсин, нефротоксин, стафилокококоагулоза, Фибринолизин и др.),
выделяемых микроорганизмами и приводят к различным путей влияния
на организм человека. Снижение иммунобиологических свойств
организма ребенка, антибиотикостийки штаммы микроорганизмов,
быстрое приспособление микроорганизмов и объясняет высокую частоту
и распространенность деструктивной пневмонии.
Различают бронхогенну или первичную деструктивную пневмонию (около
80%) и гематогенным (септическую) или вторичную деструктивную
пневмонию (около 20%), что является следствием метастазирования
инфекции с другого гнойно-септического очага (острый гематогенный
остеомиелит, флегмона новорожденных и др.).
Механизм образования различных форм ГДП отражено в
классификации Н.К. Рокицкий (1970)
И. первичное поражение (аеробронхогенний путь инфицирования)
а) первичное (осложнение бактериальной пневмонии)
б) условно-первично - врожденные пороки развития легких,
муковисцидоз, респираторно-вирусная инфекция
99
II. Вторичное поражения (гематогенный путь инфицирования).
Формы:
И. Переддеструктивни состояния:
а) микробная пневмония (стафилококковая, стрептококковая,
протеина, синегнойная)
б) острый лобит.
ГДП - легочная форма
а) мелко-очаговая множественная деструкция
б) внутришньолегенева деструкция
в) гигантский кортикальный абсцесс
г) буллезная форма деструкции
ГДП - легочно-плевральная форма:
а) пиоторакс (ограниченный, тотальный, плащеподибний)
б) пиопневмоторакс (простой, напряженный, ограничен, тотальной)
в) пневмоторакс (простой, напряженный, ограничен, тотальный)
При лечении острой деструктивной пневмонии очень важно
своевременное выявление осложнений. Их можно классифицировать
следующим образом:
И. Внутришньолегеневи осложнения
А. Абсцессы
Б. Были
II. Легочно-плевральные
А. Пиоторакс
Б. Пиопневмоторакс
В. Пневмоторакс
Осложнения ГДЛ: сепсис, перикардит, медиастинальна эмфизема,
кровотечение.
Хронические формы объединяются в хронический респираторный
синдром, встречающийся в 20,8% случаев после ГДЛ (вторичные кисты
легких, хронический абсцесс, фиброторакс, хроническая эмпиема
плевры с свищей, бронхоэктазы).
По локализации воспалительного процесса в легких преобладает
правостороннее поражения, что связано с анатомо-физиологическими
особенностями. Правый главный бронх короткий, его направление
совпадает с направлением трахеи, что увеличивает проникновения
возбудителей пневмонии при аэробном пути попадания. Правосторонняя
локализация наблюдалась в 56,4% (158 детей), левосторонняя 36,6%
(102 больных); двусторонняя - 7% (19 больных).
Важная роль в развитии острой деструктивной патологии
предоставляется тяжелом течении беременности и родов у матери в
10-15% наблюдений. Наиболее типичным фактором неблагоприятного
преморбидного течения являются частые острые респираторные
вирусные заболевания, сопровождающиеся применением антибиотиков. В
85% случаев острые деструкции легких является непосредственным
осложнением вирусно-бактериальной пневмонии. Иногда "пусковым
механизмом" ГДП служат детские инфекции (корь, ветряная оспа,
краснуха).
Время от начала ОРВИ к развитию первичной деструкции легких
колеблется в широких пределах: от 3-х до 30 и более суток.
Согласно вариация сроков поступления больных в специализированный
стационар. У большинства детей (70-80%) заболевание начинается
остро: на фоне ОРВИ (насморк, кашель, подъем температуры, вялость)
нарастают одышка и гипертермия, появляется боль в грудной клетке
100
при кашле, цианоз носогубного треугольника. Важным признаком
истинной одышки (в отличие от тахипноэ, связанного с гипертермией)
является нарушение соотношения частоты дыхания и пульса, что в
норме равна 1:4-4,5. У больных с ГДП при поступлении в клинику это
соотношение равно 1:2-3. У всех детей четко проявляются признаки
бактериальной поражения легких: выраженная интоксикация (бледность
кожных покровов, вялость, беспокойство, снижение реакции на
внешние раздражители, тахикардия и приглушенность сердечных тонов,
у части детей - метеоризм, обложеннисть языка и т.д.), очаговая
физикальное симптоматика и гематологические сдвиги в
периферической крови.
Среди легочных форм острой деструктивной пневмонии особого
внимания заслуживает абсцесс, частисть которого составляет до 11%.
Это осложнение возникает на фоне бурно розвивающеися пневмонии:
состояние ребенка ухудшается, клинически появляется вялость,
апатия, плохой аппетит, ноющие боли в боку. Явления интоксикации
растут - высокая лихорадка, стойкий цианоз носогубного
треугольника, бледность и сухость слизистых оболочек, одышка. В
легких субплеврально расположено скопление гнойно-некротических
масс При периферической расположении абсцесса, как правило, он не
дренирующих. На уровне не дренирующего абсцесса - перкуторно звук
сокращен, аускультативно - разнокалиберные влажные хрипы. При
деструкции легочной ткани возможно возникнуть сообщение полости
гнойника из бронхов, через который осуществляется эвакуация
экссудата. Это сопровождается сильным кашлем с отхождением
мокроты. Степень отхождения гнойника зависит от калибра и
проходимости бронхов. При достаточном дренировании бронха
состояние ребенка улучшается. При обследовании ребенка
определяется незначительное смещение средостения в здоровую
сторону, дыхание ослаблен. Рентгенологически при не дренирующего
абсцессе - интенсивное гомогенное затемнение, которое в дальнейшем
приобретает очертания четкой округлой формы, при дренировании
абсцесса - уровень жидкости. Дифференциальная диагностика
проводится с костью легкие и осумкованные пиопневмотораксом.
Лечебная тактика абсцесса легкого может быть различной и зависит
от характера патологического очага. Проводится общее лечение,
которое включает проведение дезинтоксикацийнои терапии,
антибиотикотерапии. Очень важно при дренирующих абсцессах
проведения санации гнойной полости путем создания дренажного
положения, физиотерапии, бронхоскопичнои санации и введение
антибиотиков. При недренуючих абсцессах - пункция и черезшкиряне
дренирование абсцесса.
В 7-9% ГДП возникает буллезная форма. Она представляет собой
тонкостенные воздушные полости, быстро меняют форму и размеры,
подвержены самопроизвольного обратного развития. Большинство
авторов считает появления булл - признаком благоприятного течения.
Буллы возникают в период завершения пневмонии, в результате
действия ендотоксину на перенхиму легкие при острой деструктивной
пневмонии. При узком прилежачому бронхов или наличия в нем
клапана, который преграждает выход, воздушные пузыри могут
увеличиваться в размере. Так возникает осложнение напряжением или
нагноением. Состояние ребенка ухудшается: бочкообразная грудная
клетка, отставание в акте дыхания пораженной половины. Перкуторно
101
- тимпанит, дыхание не выслушивается, границы сердца смещены в
противоположную половину грудной клетки. Рентгенологически - могут
давать картину воздушных тонкостенных образований с четкими
границами, которые в следующем очень быстро меняют свою форму и
размеры, или исчезают. При усложнении нагноением - уровень
жидкости в полостной образовании. При усложнении напряжением могут
вызвать синдром внутренне легочной напряжения. Наивысшая степень
этого синдрома - наличие медиастинальной грыжи. Рентгенологически
- медиальная стенка напряженной были переходит за среднюю линию
грудной клетки.
Этапы неотложных мероприятий при синдроме внутригрудного
напряжения, вызванной ГДП:
а) Диагностическая пункция после определения места пункции под
рентгенологическим и УЗ контролем.
б) Торакоцентез, дренирование были за Мональди с наложением систем
пассивной аспирации за Бюлау.
Легочно-плевральные формы ГДП выделены в отдельную форму в связи с
тем, что присоединение плевральных осложнений в корне меняет
клинику, отягощается прогноз, требует принятия экстренных
диагностических и лечебно-тактических мероприятий.
При легочно-плевральных формах ГДП признаки интоксикации выражены,
как правило, сильнее, а физикальное симптоматика варьирует в
широких пределах.
Среди легочно-плевральных осложнений ГДП на I месте находится
пиопневмоторакс - 40-43%, II - пиоторакс 25-27%. Напряжение в
плевральной полости создает легочно - плевральные сообщения
(бронхо-плевральные свища), которые встречаются в 35-46% ГДП.
Пиоторакс - скопление гнойного экссудата в плевральной полости,
осложнения течения деструктивной форм ГДП. Резкое ухудшение
состояния ребенка, вялость, апатия, нарастает, одышка, цианоз,
температура тела. У детей младшего возраста может сопровождаться
абдоминальным синдромом (парез кишечника, задержка газов и стула).
При осмотре - выбухание пораженной половины грудной клетки,
отставание в акте дыхания, межреберье расширены, сглажены.
Перкуторно - средостения смещены в здоровую сторону, в зависимости
от распространенности (тотальный, ограниченный) определяется
укорочение звука, или ослабление, отсутствие дыхания. При
запущенной эмпиеме может возникнуть "прободаюча" эмпиема плевры.
Ведущие синдромы - гнойно-септический, внутришньолегеневий и боль.
Рентгенологически - интенсивное гомогенное затемнение всей
пораженной части легкого, смещение тени средостения в
противоположную сторону. Легочная ткань не прослеживается. При
плащевидному плеврите - навоз тонким слоем окутывает всю легкое,
легочный рисунок можно проследить.
При ограниченном пиоторакси - на рентгенограмме ограничена тень,
которая может располагается паракостально, парамедиально или
наддиафрагмально.
Дифференциальная диагностика проводится на основании проведенной
плевральной пункции. Наличие экссудата подтверждает диагноз,
проведение бакпосива позволяет улучшить лечение.
Рентгенологический контроль после пункции.
Пиопневмоторакс - грозное осложнение, прорыв воспаления и
попадания воздуха в плевральную полость. Он бывает простой и
102
напряженный, простой (ограниченный, тотальный). На первый план
выступает синдром внутриплеврально напряжения. Клинически на фоне
тяжелого состояния - наступает приступ кашля, кратковременное
апноэ, резкая одышка, цианоз, тахикардия. Состояние крайне тяжелое
и может закончиться летально. Тяжесть состояния определяется
коллапсом легкого, выключением легкого с дыхания,
плевропульмональним шоком, смещением средостения в противоположную
сторону, перегибом магистральных сосудов.
Фаза острых нарушений - выраженная одышка, нарушение дыхания,
дыхание поверхностное, раздуваются крылья носа, нарастает цианоз,
ребенок беспокоен, мечется. При осмотре: резкое отставание в акте
дыхания пораженной половины грудной клетки, межреберье расширены,
средостения смещены, тимпанит на ранних стадиях; через 6-12 часов
- в верхних отделах тимпанит, в нижних - укорочение перкуторного
звука. Дыхание резко ослаблено или отсутствует. При
прогрессировании клинических данных возникает - напряженный
пионевмоторакс.
Рентгенологически - смещение средостения определяется видом
напряжения, наличием в плевральной полости уровня жидкости, над
которым располагается воздушный пузырь. Уровень жидкости бывает
низкий и высокий. Возможно полное коллабування легкие.
Пневмоторакс - воздух в плевральной полости при порыве буллы в
плевральную полость или бронхоплевральний свищ (эта форма редко).
Могут иметь скрытый и прогрессирующее течение. При осмотре
выбухание пораженного участка, половины грудной клетки, отставание
в акте дыхания, тимпанит, ослабление дыхания. Рентгенологически змыщення средостения в здоровую сторону, полный или частичный
коллапс легкого, наличие воздуха в плевральной полости (тотальное
или частичное просветление, отсутствие легочного рисунка).
Диагностика внутришньолегеневого напряжения основывается на
физикальный данных, рентгенологическом обследовании и
диагностической пункции плевральной полости.
Важно при экссудативном плеврите, пиоторакси определить линию
Демуазо, при пневмоторакс - колабовану легкое, а при
пиопневмоторакси - накопление воздуха с уровнем жидкости. В
диагностике ГДП ведущими методами остаются рентгенологические.
Кроме рентгенографии ОГК чаще стала применяться КТ для диагностики
тяжелых форм ГДП у детей. Данный метод является
высокоинформативных, который позволяет более детально оценить
размеры, расположение, и структуру патологического процесса в
легочной паренхиме и плевральной полости, невидимых на обычных
рентгенограммах, вероятно изучить вовлечение в патологический
процесс долевых и сегментарных бронхов.
В последнее десятилетие практически рутинным стал метод
ультразвуковой-диагностики при ГДП, позволяющий выявить
минимальное количество экссудата в плевральной полости, которое не
определяется на рентгенограмме, уточнить его уровень и
локализацию, выбрать оптимальную позицию для плевральной пункции
или дренирования, а затем и уточнить положение дренажа в
плевральной полости. Мы также используем УЗИ для динамического
наблюдения за течением патологического процесса, что позволяет
снизить лучевую нагрузку на организм больного ребенка. УЗИ
позволяет выявить утолщение и деформацию листков плевры, наличие
103
швартовые. В случаях наличия осумкованних экссудатов или
поверхностно расположенных абсцессов легких для снижения риска
возникновения осложнений - пункция и трансторакальные дренирование
абсцессов проводятся в кабинете УЗИ во сонологичним контролем.
Из инструментальных методов исследования используется
бронхоскопия, не только с целью диагностики, но и с лечебной
целью, которая позволяет диагностировать степень выраженности
гнойного эндобронхит, сопровождающий ход ГДП, провести санацию
трахеобронхиального дерева, забор материала для более точного
бактериологического исследования.
Лечение ГДП должно быть комплексным и иметь индивидуальный подход
с учетом тяжести состояния ребенка, всех патогенетических
изменений, формы поражения, характера осложнений, присоединились.
И. Стартовая антибактериальная терапия проводится, как правило,
комбинацию антибиотиков, которые перекрывают весь спектр вероятных
возбудителей ГДП, с применением максимально допустимых доз, и
оптимальных режимов ввода. При получении результатов посевов,
соответственно корректируется антимикробная терапия. Путь введения
- внутривенный, с катетеризацией периферических или центральных
вен для создания высокой концентрации антибиотиков непосредственно
в системе легочных артерий.
II. Местное воздействие на патологический очаг определяется формой
деструкции и созданием адекватной его санации, ликвидации
имеющегося синдрома внутриплеврально напряжения.
При лечении легочных форм используется трансторакальное
дренирование абсцессов под контролем УЗИ (если абсцесс НЕ
сочетается из бронхов) или бронхоскопична санация. Неосложненные
были не требуют местного лечения, напряженные были подлежат
дренированию.
Лечебная тактика легочно-плевральных форм направлена на устранение
внутриплеврально напряжения, эвакуацию экссудата, санацию
плевральной полости, достижение максимальной реекспансии легкие.
При экссудативном плеврите чаще используется пункционной метод,
при гнойном или густом серозный экссудат с фибрином - дренирование
плевральной полости с последующим наложением пассивной аспирации
за Бюлау, как более физиологичнои у детей. Показания к
дренирования определяется возрастом ребенка и характером
патологического процесса в плевральной полости. После эвакуации
содержимого плевральная полость промывается растворами
антисептиков. Продолжительность дренирования в среднем 10-14 дней.
Лечение - при пиоторакси - пункция дренирования с аспирацией за
Бюлау. Двойное дренирование с лаваж плевральной полости
применяется редко.
При пиопневмоторакси, при бронхоплевральних свищ проводится
дренирование + пассивная аспирация за Бюлау.
При напряженном пиопневмоторакси проводится дренирование с
использованием активной аспирации в 1 сутки (осложнения насильственное расправления легкого нарушает легочную целостность
легочной паренхимы, поражается сурфактантного система,
обусловливает разрыв субплеврально расположенных полостных
образований). Могут появиться геморрагический экссудат,
бронхиальные свищи, легочно-плевральная кровотечение.
В особо тяжелых случаях у детей старшего возраста оперативное
104
вмешательство. Определение осложнений ГДП, синдром системного
ответа на инфекцию, перикардит, медиастинальной эмфизема (простая
и прогрессирующая), легочное кровотечение, легочно-плевральная,
внутри-плевральная.
Показания к видеоторакоскопических вмешательства определяются
индивидуально.
Внедрение новых технологий, а именно видеоторакоскопии позволяет
визуально оценить состояние висцеральноии париетальнои плевры,
провести адгезиолиз, полную аспирацию осумкованного экссудата и
гнойного содержимого из субплеврально расположенных абсцессов, что
значительно сокращает сроки лечения больных.
Лечение детей с ГДП должно быть комплексным и включать:
• Рациональная антибиотикотерапия с достижением высокой
концентрации препарата в системе легочных артерий.
• Многоплановый влияние на макроорганизмы с коррекцией нарушенных
функций жизненно важных органов и гомеостаза
• Местное лечение, направленное на санацию патологического очага,
ликвидацию внутриплеврально напряжения, достижения стабильной
реекспансии легкие
• Современные технологии, а именно видеоторакоскопии позволяет
точно оценить состояние плевральной полости, провести плевролиз,
адекватную аспирацию патологического содержимого, улучшить
результаты лечения
• После выписки из стационара диспансерное наблюдение должно
осуществляться на протяжении 2 лет.
В настоящее время эффективность лечения детей с различными формами
острой гнойной деструктивной пневмонией относительно высока и
составляет более 85%.
Материалы для самоконтроля.
Ситуационные задачи.
1. Девочку 6 лет переведены в детское хирургическое отделение с
жалобами на высокую температуру тела, общую слабость, кашель,
катаральные явления. Тяжесть состояния ребенка за счет дыхательной
недостаточности, болеет 5 суток. При аускультации дело - жесткое
дыхание, слева - дыхание не прослушивается слева в верхних отделах
- тимпанит, в нижних - притупление. На обзорной рентгенограмме
слева сверху - просветление, снизу от IV ребра гомогенное
затемнение с уровнем жидкости.
Ваш диагноз?
1. С какими заболеваниями проведете дифдиагностику?
2. Какие методы диагностики необходимо провести?
3. Основные принципы лечения данного больного
4. Оказание первой медицинской помощи, хирургическое лечение.
2. Мальчик 5 лет находится на лечении в хирургическом отделении в
связи с деструктивной пневмонией. Жалобы ребенка на кашель,
высокую температуру тела, слабость, в динамике ребенку стало
легче. При осмотре ребенка - дыхательная недостаточность
уменьшилась. Над легкими слева - жесткое дыхание, справа - жесткое
дыхание, неоднородное над всей поверхностью, при перкуссии тимпанит. На обзорной рентгенограмме - дело тонкостенные
105
образования от 3 до 4 см в диаметре, заполненные воздухом.
Ваш диагноз?
1. Какие методы диагностики помогут установить диагноз и
определить тактику лечения?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагностику?
3. Основные принципы лечения легочных форм ГДП.
3. Мальчик 7 лет находится на лечении в реанимационном отделении с
септическим состоянием, двусторонней пневмонией. Проводится
интенсивная терапия, постоянная санация трахеобронхиального
дерева. Внезапно состояние ребенка ухудшилось, стали нарастать
явления дыхательной недостаточности. При аускультации слева
дыхание не выслушивается, перкурторно притупление легочного звука,
смещение средостения и сердечного толчка влево. Дело - дыхание
ослабленное, перкурторно - в нижних отделах притупление легочного
звука.
Ваш диагноз?
1. Какое осложнение возникло у больного?
2. Методы диагностики.
3. Каковы ваши неотложные действия?
4. Тактика ведения больного.
4. У девочки 3-х лет, находится на лечении в соматическом
отделении, по поводу двусторонней пневмонии на 9 сутки от начала
заболевания резко ухудшилось состояние. Ребенок закашлялась,
наросли признаки дыхательной недостаточности. На обзорной
рентгенограмме слева обнаружено газ в плевральной полости со
смещением средостения в противоположную сторону.
Ваш диагноз?
1. Какое осложнение возникло?
2. Какие вспомогательные методы диагностики необходимо провести?
3. Тактика дежурного врача?
4. Тактика ведения больного, основные принципы лечения.
5. В торакальном отделении на лечении находится мальчик 6 лет с
диагнозом острая деструктивная пневмония, правостороннее
напряженный пиопневмоторакс. Ребенку проведенное дело дренирования
плевральной полости с пассивной аспирацией за Бюлау, но состояние
не улучшилось. В связи с наличием бронхоплевральнои свища по
дренажа отходит большое количество газа и навоза, правое легкое
колабована.
1. Частисть данного осложнения.
2. Какой самый оптимальный метод лечения данного ребенка?
3. Основные принципы и тактика дальнейшего лечения.
Тестовые задания.
1. У ребенка 2-х лет, который находится на лечении в детском
отделении по поводу пневмонии, резко ухудшилось общее состояние:
ребенок беспокоен, оказывается одышка, ЧД -50/хв, пульс - 130/хв.
При перкуссии - смещение органов средостения слева, справа притупление перкуторного звука до 5 ребра, выше - из коробочного
оттенком, при аускультации дыхание дело резко ослаблено. Какой
предварительный диагноз?
106
А. ателектаз левого легкого
В. Острая эмфизема средостения
С. правосторонняя пневмония
D. Острый перикардит
Е. Напряженный пиопневмоторакс дело
2. У новорожденного ребенка через 1 час после рождения постепенно
начали нарастать признаки дыхательной недостаточности. При
повторных отзывов отмечено постепенное смещение сердечной тупости
вправо. Левая половина грудной клетки выпячивающимся отстает в
акте дыхания, перкуторно дело обычный легочный звук, слева периодически определяется тимпанит, а при аускультации
выслушиваются "булькающие" шумы. На обзорной рентгенограмме
органов грудной клетки - средостения смещены вправо, слева до
уровня 2 ребра определяются воздушные полости различного размера.
С какой патологией вы имеете дело у новорожденного ребенка?
А. Пневмония
В. Аспирация околоплодные водами
С. Атрезия пищевода
D. Диафрагмальная Кила
Е. Недостаток развития сердца
3. У новорожденного ребенка на первой неделе жизни появилось рвота
после кормления, замедлилась прибавка в массе тела. На третий день
заболевания наблюдались одышка, кашель, цианоз, повышение
температуры тела, справа под углом лопатки - на фоне ослабленного
дыхания влажные дрибнопухирцеви хрипы. При рентгенологическом
обследовании установлено правосторонняя пневмония. При
езофагографии с барием обнаружены складки желудка выше диафрагмы.
Какой патологический процесс осложнился развитием пневмонии?
А. Пилороспазм
В. Халазия пищевода
С. Пилоростеноз
D. Трахео-пищеводная свищ
Е. Перфорация пищевода
4. У новорожденного с длительным безводным периодом с первых часов
жизни отмечается одышка, которая усиливается в горизонтальном
положении. При осмотре: левая половина грудной клетки
выпячивается, сердечная тупость смещена вправо, дело дыхания
пуерильне, слева прослушиваются кишечные шумы. Живот запавший.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. диафрагмальная Кила слева
В. Левосторонний пневмоторакс
С. Напряженная лобарна эмфизема
D. Двусторонняя аспирационная пневмония
Е. Напряженная киста левого легкого
5. У новорожденного в роддоме замечено приступ кашля после приема
пищи. Выписан на 18 сутки в связи с перенесенной пневмонией. В
течение 1,5 месяцев дважды перенес пневмонию. Периодически
отмечаются приступы кашля после приема пищи, особенно на левом
боку. Объективно: гипотрофия II в.; Единичные влажные хрипы,
одышка. Стул и диурез не нарушены. Какой самый
вероятный диагноз?
А. Постороннее тело бронха слева
107
В. Врожденная трахео-пищеводная свищ
С. Постгипоксична энцефалопатия
D. Кила пищеводного отверстия диафрагмы
Е. Трахеобронхомаляция
6. У ребенка 3,5 лет диагностирована двусторонняя вируснобактериальная пневмония. Последние 4 дня состояние ребенка
ухудшилось. Наросла одышка, бледность кожных покровов, отмечена
фебрильная температура. Отказывается от приема пищи. Объективно:
правая половина грудной клетки выпячивается, межреберные
промежутки сглажены. Перкуторно справа - тупой звук, дыхание не
прослушивается. Границы сердца смещены влево. В общем анализе
крови: гиперлейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, токсическая
зернистость лейкоцитов. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, напряженный
пиоторакс дело
В. Релаксация правого купола диафрагмы
С. Туберкулез легких, правосторонний плеврит
D. Ателектаз правого легкого
Е. Опухоль правого легкого
7. Ребенок 5 лет получает комплексную терапию с провода
двусторонней вирусно-бактериальной пневмонии. На последней
рентгенограмме наряду с уменьшением инфильтрации легочных полей
отмечено появление мелких полостей, содержащих жидкость. Во время
еды ребенок закашлялась, стала резко неспокойной, наросла одышка.
Объективно: цианоз слизистых оболочек, выпячивание левой половины
грудной клетки. Перкуторно слева на верхушке легкого - тимпанит,
от II ребра вниз - притупление, дыхание не прослушивается. Границы
сердца смещены вправо. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Постороннее тело левого бронха.
В. Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, напряженный
пиопневмоторакс слева
С. ущемлены диафрагмальная Кила слева
D. Напряженная киста левого легкого
Е. Лобарна эмфизема слева
8. Ребенку 5 лет. Находится в детском хирургическом отделении в
связи с левосторонним мелкоочаговый пневмонией, осложненной
гнойным плащевидним плевритом. Состояние ребенка ухудшается,
количество содержимого в плевральной полости растет. Какой метод
местного лечения плащевидного плеврита целесообразнее?
А. УВЧ на грудную клетку
В. Бронхоскопия с санацией бронхолегочной системы
С. Дренирование плевральной полости при Бюлау
D. Радикальное оперативное вмешательство
Е. Метод постоянных плевральных пункций
9. У ребенка 10 лет с двусторонней вирусно-бактериальной
пневмонией состояние ухудшилось. Наросла одышка и бледность кожных
покровов, отмечается фебрильная температура тела, ребенок
отказывается от еды. Правая половина грудной клетки отстает в акте
дыхания, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно справа тупой звук, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещены
влево. В анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг,
токсическая зернистость лейкоцитов. Какой наиболее вероятный
диагноз?
108
А. Релаксация правого купола диафрагмы
В. Двусторонняя вирусная-бактериальная пневмония, пиоторакс дело
С. Туберкулез легких, правосторонний плеврит
D. Ателектаз правого легкого
Е. Опухоль правого легкого
10. Больной доставлен в больницу с жалобами на резкие боли в левой
половине грудной клетки, одышку. Из анамнеза известно, что сутки
назад больной упал высоты 2,5 метра. На обзорной рентгенограмме
органов грудной клетки определяется перелом 6, 7, 8 ребер,
горизонтальный уровень жидкости доходит до V ребра. Установлен
диагноз - гемопневмоторакс. Что необходимо выполнить?
А. пункцию плевральной полости во 2-м межреберье по среднеключично линии слева
В. пункцию плевральной полости и торакоцентез в 5-м межреберье по
средней подмышечной линии слева
С. пункцию плевральной полости в 7-м межреберье по задней
подмышечной линии
D. Пункцию плевральной полости и торакоцентез во 2-м межреберье по
середньоключичний линии слева
Е. пункцию плевральной полости и торакоцентез в 7-м межреберье по
задней подмышечной линии слева
11. Мальчик 5 лет в течение недели болеет острую вирусную
инфекцию, госпитализирован в хирургическое отделение в тяжелом
состоянии за счет дыхательной недостаточности. При аускультации
слева жесткое дыхание, дело - не прослушивается. Рентгенологически
дело - сверху просветление, снизу от 5 ребра - гомогенное
затемнение с уровнем жидкости, средостения НЕ смещено. Какой
необходимо поставить предварительный диагноз ребенку?
А. Острая деструктивная пневмония
В. Острая деструктивная пневмония, правостороннее пиопневмоторакс.
С. Острая деструктивная пневмония, напряженный правостороннее
пиопневмоторакс
D. Острая деструктивная пневмония, буллезная форма
Е. Острая деструктивная пневмония, правосторонний пневмоторакс
12. У ребенка 9 месяцев с деструктивной пневмонией состояние
внезапно ухудшилось: наросла духота, стала неспокойной, повысилась
температура тела до 38,4 ° С. На рентгенограмме грудной клетки
отмечено слева гомогенное затемнение до третьего ребра, органы
средостения смещены вправо. Наиболее вероятный диагноз?
А. Напряженный пиоторакс
В. Напряженное пиопневмоторакс
С. Сливная пневмония
D. Диафрагмальная Кила
Е. ателектаз легкого
13. У ребенка 3-х лет, с диагнозом "стрептококковая пневмония"
внезапно появилась одышка. На рентгенограмме - правостороннее
напряженный пневмоторакс. Первоочередной мерой будет:
А. Перевод на ИВЛ
В. Довенне введения глюкокорты-коидив
С. Определение газов крови
D. Довенне введение сердечных гликозидов
Е. Немедленное дренирование плевральной полости
109
14. Ребенок, пяти лет жизни, болеет правосторонней пневмонией в
течение недели. На фоне лечения состояние ребенка резко
ухудшилось, возросло одышка. Аускультативно справа дыхание не
проводится; резкое притупление перкуторного звука. На обзорной
рентгенограмме дело тотальное затемнение легочного поля, смещение
средостения влево. Ваш диагноз?
А. Правосторонний пневмоторакс.
В. Деструктивная пневмония, правостороннее пиопневмоторакс.
С. правосторонняя пневмония, ателектаз правого легкого.
D. Правосторонняя пневмония.
Е. Деструктивная пневмония, правостороннее напряженный пиоторакс.
15. Мальчика 5 лет госпитализирован в хирургическое отделение с
жалобами на высокую температуру тела, слабость, кашель,
катаральные явления. Состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной
недостаточности. При аускультации слева жесткое дыхание, справа не прослушивается. В верхних отделах тимпанит, в нижних притупление. Рентгенологически справа сверху просветления, снизу,
от ІY ребра гомогенное затемнение с уровнем жидкости. Какой
диагноз выставили ребенка?
А. Острая деструктивная пневмония (ГДП), правостороннее
пиопнемоторакс.
В. ГДП, острая деструктивная пневмония.
С. ГДП, напряженная была справа.
D. ГДП, экссудативный плеврит справа.
Е. ГДП, правостороннее пневмоторакс.
16. Девочка 4 лет находится на лечении в реанимационном отделении
с двустороннее полисегментарной пневмонией. Проводится интенсивная
терапия, постоянная санация трахеобронхиального дерева. Состояние
ребенка ухудшилось, увеличилось дыхательная недостаточность. При
аускультации справа дыхание не проводится, при перкуссии
притупление легочного звука, смещение сердечного толчка вправо. О
каком осложнения надо думать?
А. Правосторонний пиоторакс.
В. Правосторонний пиопневмоторакс.
С. ателектаз правого легкого.
D. Напряженная была правого легкого.
Е. Правосторонний пневмоторакс.
17. У ребенка 12 лет. Что находится на лечении в реанимационном
отделении по поводу двусторонней пневмонии, возник ателектаз
правого легкого. Какой метод лечения наиболее оптимальный в данной
ситуации?
А. Бронхоскопична санация.
В. Пункция плевральной полости.
С. Пункция и дренирование плевральной полости с пассивной
аспирацией.
D. Пункция и дренирование плевральной полости с активной
аспирацией.
Е. Внутришньолегеневе введения антибиотиков.
18.Дитина 3 лет лечится в хирургическом отделении в связи с острой
110
правосторонней деструктивной пневмонией, буллезная форма. Острые
явления утихает. На контрольной рентгенограмме легких, в проекции
правого легочного поля проявляют тонкостенные образования от 2 до
3 см в диаметре, заполнении воздухом. Какая наиболее целесообразна
тактика лечения ребенка в этом случае?
А. Продолжить консервативную терапию
В. Таракоцентез, дренирование плевральной полости.
С. чрескожная пункция образования.
D. Оперативное удаление образования.
Е. Бронхоскопична санация трахеобронхиального дерева.
19. Ребенок 4 лет госпитализирован в детское хирургическое
отделение с диагнозом: острая деструктивная пневмония,
правостороннее напряженный пиопневмоторакс, бронхоплевральна свищ
с большим количеством газа по дренажа и колабуванням легкие.
Назовите наиболее оптимальный метод лечения этого ребенка.
А. Пункционная метод лечения.
В. торакотомия, лобэктомия.
С. Торакоцентез, дренирование плевральной полости при Бюлау.
D. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной
аспирацией.
Е. торакоскопию, обтурация бронхоплевральнои свища.
20. Ребенок 3 лет, находится на лечении в хирургическом отделении
в связи с острой деструктивной пневмонией, периферическим
абсцессом правой верхней судьбы. На обзорной рентгенограмме на
фоне пневмонические инфильтрации латерально наблюдается гомогенное
затемнение круглой формы 5х6 см в верхней доли правого легкого.
Какой метод лечения наиболее оптимальный для этого ребенка?
А. торакотомия, лобэктомия.
В. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной
аспирацией.
С. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с пассивной
аспирацией за Бюлау.
D. Пункция и чрескожная дренирование абсцесса за Мональди.
Е. Бронхоскопична санация трахеобронхиального дерева.
21. У ребенка в возрасте 2 лет, что лечится по поводу пневмонии,
на 8 сутки от начала заболевания резко ухудшилось состояние, на
рентгенограмме выявлено газ в плевральной полости со смещением
средостения в противоположную сторону. Тактика дежурного хирурга?
А. Выполнить санационной бронхоскопию.
В. Пункция плевральной полости.
С. Динамическое наблюдение.
D. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Е. Пункция и дренирование плевральной полости при Бюлау.
Перечень теоретических вопросов.
1. Какая анатомическое строение легких?
2. Какой этиологический фактор возникновения острые гнойные
деструктивной пневмонии?
3. Механизм образования были в легких.
4. Какие вы знаете формы легочной деструктивной пневмонии?
5. Проведите дифдиагностику промеж абсцессом легкие и были.
111
6. Назовите плевры-легочные осложнения ГДП.
7. Проведите дифдиагностику между различными плевры-легочными
формами ГДП.
8. Каковы показания к проведению пункционной метода лечения ГДП?
9. Техника проведения пункции плевральной полости, особенности
проведения у детей.
10. В каких случаях показано дренирование плевральной полости?
11. Что такое торакоцентез?
12. Какие Вы знаете виды аспирации?
13. Назовите современные методы лечения легочно-плевральных форм
ГДП.
14. Основные принципы лечения ГДП.
15. Каковы показания к оперативному лечению ГДП?
16. Назовите осложнения ГДП.
Практические задачи.
1. Анализ обзорных рентгенограмм грудной полости.
2. Техника выполнения плевральной пункции, особенности проведения
у детей.
3. Техника выполнения торакоцентезу, наложение системы пассивной
или активной аспирации.
4. Контроль промежуточных знаний "Гнойно-воспалительные
заболевания у детей" (индивидуальная работа дома по клиническому
ситуационном заданию).
Рекомендуемая литература.
Основная литература:
1. Хирургические болезни детского возраста: Учбн.: В.2т / Под ред.
Ю.Ф. Исакова. - М.; ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учбн.: В.2т / Под ред.
Ю.Ф. Исакова. - М.; ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584с.
3. Хирургия детского возраста / Под заг.ред. В.И. Сушко - Киев:
Здоровье, 2002. - 704с.
Дополнительная литература:
1. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей. Руководство для врачей. Питер, 2000, С.31-106.
2. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Степанов Е.А. Стафилококковая
деструкция легких у детей, М., Медицина, 1978.
3. Рокицкий М.Р. Неотложная пульмонология детского возраста, М.,
Медицина 1978.
4. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Степанов Е.А. Руководство по
торакальной хирургии у детей. М., Медицина, 1978.
5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского
возраста: Учебник для студ. мед.институтов. / Исаков Ю.Ф., Лопухин
Ю.И., и др; Под ред. Ю. Ф. Исакова, Ю.М. Лопухин. - 2-е
изд.перераб. и допол. - М., Медицина, 1989, 592с.
Гнойно-воспалительных заболеваниях костей и суставов. Гнойновоспалительных заболеваниях мягких ТКАНЕЙ.
1. Актуальность темы:
Гнойно-воспалительные заболевания остаются серьезной проблемой у
детей. Клиническая картина гнойных заболеваний изменилась, что
связано с распространением антибиотикорезистентних форм
112
микроорганизмов. Изменилась структура и ход гнойно-воспалительных
заболеваний. Большой удельный вес этих заболеваний, их осложнения
и последствия, которые приводят к инвалидизации в детском
возрасте, обусловливает актуальность данной темы.
2. Конкретные цели:
1. Усвоить перечень гнойно-воспалительных заболеваний костей,
суставов и мягких тканей.
2. Распознать основные клинические проявления гнойновоспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей.
3. Дифференцировать гнойно-воспалительные заболевания костей,
суставов и мягких тканей в зависимости от локализации и причины
возникновения.
4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ,
рентгенологическое, лабораторные и биохимические анализы,
показатели гемодинамики (АД, Р, tо, НС, Нет).
9. Продемонстрировать технику выполнения пункции суставов,
вскрытие гнойников.
10. Идентифицировать особенности течения гнойно-воспалительных
заболеваний костей, суставов и мягких тканей.
7. Обосновать и сформулировать предварительный клинический
диагноз.
8. Предложить алгоритм действий врача при гнойно-воспалительных
заболеваний костей, суставов и мягких тканей, тактику ведения
больного.
9. Трактовать общие принципы лечения гнойно-воспалительных
заболеваний костей, суставов и мягких тканей, определять показания
к хирургическому лечению.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
(междисциплинарная интеграция) темы:
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
Пропедевтика детских болезней
Факультетская педиатрия
Рентгенология
Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая
анатомия
Кафедра фармакологии
Кафедра физиотерапии и ЛФК
113
Кафедра ортопедии и травматологии Описывать историю болезни
больных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями костей,
суставов и мягких тканей.
Определить и применить дополнительные методы исследования,
необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных.
Владеть рентгенологическими методами обследования костей и
суставов.
Изобразить схематично суставы и кости. Демонстрировать технику
выполнения пункции суставов. Определить основные приоритеты
малоинвазивных методов исследования.
Применение средств патогенетической и симптоматической терапии.
Применение физиотерапевтической терапии и ЛФК.
Владеть способами иммобилизации конечностей.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент
при подготовке к занятию
№ Термин Определение
1. Острый гематогенный остеомиелит тяжелое гнойно-септическое
заболевания костей, которое развивается на фоне изменения
реактивности макроорганизма, связанного с процессом роста, и
сопровождается значительным нарушением гомеостаза
2. Лимфаденит гнойное воспаление лимфатических узлов
3. Аденофлегмона Гнойное воспаление группы лимфатических узлов с
подкожной клетчаткой
4. Абсцесс гнойное воспаление мягких тканей, отграничена от
окружающих тканей капсулой
5. Флегмона гнойное воспаление мягких тканей, не имеет четких
границ
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Навести этиологической структуре гнойно-воспалительных
заболеваний у детей.
2. Патогенез форм гнойно-воспалительных заболеваний костей,
суставов и мягких тканей у детей, анатомо-физиологические
особенности и сопутствующие факторы, способствующие генерализации
процесса.
3. Знать клиническую картину флегмоны, абсцесса, лимфаденита,
гематогенного остеомиелита.
4. Знать принципы использования вспомогательных методов
обследования и интерпретации полученных данных при данной
патологии.
5. Направления комплексной терапии гнойно-воспалительных
заболеваний костей, суставов и мягких тканей у детей.
6. Возможности хирургического вмешательства как метода влияния на
локальный очаг в комплексной терапии форм гнойно-воспалительных
114
заболеваний.
7. Определение тактики ведения больного после перенесенного
гематогенного остеомиелита.
4.3. Практические работы, выполняемые на занятии (уровень усвоения
III).
1. Собирать анамнез, включая данные о течении беременности и родов
в отношении конкретного больного.
2. Проводить осмотр больного ребенка, пальпацию, аускультация.
3. Описывать объективный статус и определять клинические и
рентгенологические симптомы гнойно-воспалительных заболеваний флегмоны, абсцесса, лимфаденита, гематогенного остеомиелита и их
осложнений.
4. Обосновывать и составлять план обследования, лечение.
5. Определять показания к оперативному лечению, особенности
ведения послеоперационного периода.
6. Выполнять перевязки, знать технику incisio, пункции костей и
суставов.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
ГОСТРИЫ гематогенный остеомиелит: ужесточения И НАСЛ1ДКЫ
Острый гематогенный остеомиелит наблюдается, по данным литературы,
довольно часто i составляет 10 - 30% среди гнойно-воспалительных
заболеваний у детей. В связи с тяжести nepe6iry, большим
количеством осложнений и неблагоприятных последствий, возникающих
на протяжении всего периода роста ребенка, гематогенный
остеомиелит является медико-социальной проблемой. Впервые о
лечении цiеi болезни мы узнали из работ Гиппократа, но сам термин
«остеомиелит» предложил Raynaud (1831); что означает воспаление
костного мозга.
В 1853 рощ французский xipypr Cn.ME Chassaignac описал
классическую клиническую картину острого гематогенного
остеомиелита.
Острый гематогенный остеомиелит (ГГО) - патология преимущественно
детского возраста. Мальчики xвориють в 1,5 раза чаще девочек i в
основном в возрасте 7 -15 лет. В 70% случаев патологический
процесс поражает длинные трубчатые кости, в первую очередь те,
которые интенсивно растут (бедро, большеберцовая кость, плечо) i
как правило, начинается с метафиза.
Jlyi Пастер (1880) проводя опыты, из навоза больных остеомиелитом
выделил микроб, который назвал стафилококком.
Garre (1893) экспериментом на co6i показал, что при остеомиелите
немае специфического возбудителя.
Впоследствии было установлено, что любой микроб может вызывать
остеомиелит, но основным его возбудителем является золотистый или
гноеродные стафилококк, хотя современные исследования указывают на
рост удельного веса грамотрицательной флоры и стрептококка.
Первоначально процесс разворачивается как моноинфекция и с
течением времени в большинстве случаев флора стае смешанной,
преобладают микробные acoцiaцii.
Важным этиологическим фактором ГГО может быть вирусная инфекция,
на фоне которой развивается 40 - 50% случаев заболевания
остеомиелит. Bipycы способствуют снижению защитных сил организма,
115
повышают вирулентность микроорганизмов и создают благоприятные
условия для их развития.
Большое количество теорий патогенеза ГГО подчеркивают, что это
сложный питания полностью не изучено.
Сосудистая, аллергическая, нервно-рефлекторная - основные теории
патогенеза, которые с разных точек зрения рассматривают механизм
заболевания, отражающие нарушения в организме.
Сосудистая, или емболична теория, разработанная Л. А. Бобров
(1888) и Lexer, (1894), основана на особенностях кровообращения
длинных трубчатых кicток у детей, замедлении кровотока в метафиза
и образовании бактериального эмболии, который вызывает нарушение
кровоснабжения, воспаление и некроз костной ткани.
Эта теория сей день является одной из ведущих в патогенезе ГГО,
она постоянно дополняется и конкретизируется.
Аллергическая тeopiя, предложенная СМ. Дерижановим в 1937 рощ,
впервые мае экспериментальное подтверждение. Согласно
аллергической теорией СМ. Дерижанова, остеомиелит может
развиваться только в сенсибилизированными организме при наличии
инфекции i неспецифического раздражения (травмы, охлаждение).
I.C. Венгеровский (1964) подтвердил, что аллергией нельзя
объяснить множеством npoцeciв, которые происходят в opraнiзмi при
остеомиелти. «Все это так сложно i не подлежит учету, которые ни
подтвердить, ни предупредить проявления сенсибилизации, ни даже
установить ii существования и определить природу, которая вызвала
аллергию, за небольшим исключением, нельзя».
Нейрорефлекторном тeopiя (Сланский Н.Н., 1954, Башинская В.А.,
1954, 1959) объясняет возникновение остеомиелита длительным
рефлекторным спазмом сосудов с нарушением кровообращения.
Факторами, провоцирующими вазоспазм, могут быть раздражители
внешней среды. При этом не отрицается роль сенсибилизации
организма и наличие скрытой инфекции.
Значительный вклад в изучение патогенеза остеомиелита сделали
ВЛ.Стецула, Ю. П. Кукуруза, (1966). Они проводили моделирование
заболевание, которое вызывает расстройство внутршньокисткового
кровообращения стафилококковых инфицированием i пришли к выводу,
что частота возникновения заболевания зависит от вирулентности
инфекции, количества микробов, состояния иммунологических реакций
и степени нарушения кровообращения.
П. Т. Сигайло, А. Е. Носар (1979), моделируя остеомиелит, вводили
животным в костномозгового канал культуру патогенного стафилококка
с ланолином i с целью приближения патологии в клинической картины
у человека повышали внутрикостный давление до 200 - 400 мм. вод.
ст. в течение 15 - 20 мин, затем костномозгового канал
герметизировали, а на концовку накладывали давя повязку.
Клиническая и рентгенологическая картина заболевания была типичной
для острого остеомиелита.
В патогенезе ГГО имеют большое значение Аутогенные источники
микрофлоры - это кариозные зубы, миндалины, аденоиды, гнойные
очаги на коже, инфекционные заболевания и др. В этой ситуации
организм сенсибилизированных, а неспецифические раздражители
(травма, охлаждение, усталость, болезни) могут вызвать в кости
асептическое воспаление и при наличии микробов в кровообращенияразвитие ГГО. Он протекает на фоне дефицита Т-лимфоцитов и
116
повышение количества В-лимфоцитов. Улучшение состояния больных
сопровождается ростом активности неспецифической резистентности
организма и увеличением Т-лимфоцитов, снижение количества В-и Влимфоцитов. Высокие цифры В-и В-лимфоцитов, особенно с повышением
антител ЦС, является свидетельством развития гнойно-септического
процесса (КриворученкоВ.И, 1980).
Механизм развития острого гнойного остеомиелита сложный, до конца
не изучен. Классические современные данные о связи воспаления с
микроциркуляцией и иммунным ответом организма, использование
существующих теорий патогенеза позволили Л В. Прокопов и Л.Р.
Татура (1979) показать патогенез ГГО схеме.
Центральное место в патологии остеомиелита занимает представление
о структуре очага поражения кости и его морфогенеза, местного
отражение отношений «микроб-макроорган". Для очага острого
остеомиелита характерно экссудативное воспаление типа серозногнойного, гнойно-деструктивного в форме флегмоны костного мозга,
гнойно-деструктивного в форме острого абсцесса, при этом
наблюдаются некротические изменения костной ткани - остеонекроз,
нагноении остеонекроз, реже - неполные секвестры. Структурно
хронический остеомиелитичний ячейка отличается от острого наличием
сложного строения капсулы, которая выделяет экссудат и
некротические массы.
В зависимости от объема нарушения кровоснабжения секвестры могут
быть тотальными, центральными, поверхностными, пластин ¬ частыми.
У малышей остеомиелитичний процесс разворачивается с метафиза и
распространяется на эпифиз сквозь ростков зону. При отсутствии
ядра оссификации результате морфо-функциональной незрелой зоны
роста воспалительный процесс пенетрируют ее в центральной части,
при появлении ядра оссификации пенетрация происходит в
периферической части зоны роста, а с оссификации большей части
эпифиза зона роста начинает выполнять функцию барьера и воспаление
у старших детей распространит ¬ жуется на диафиз. Поэтому у
малышей чаще всего бывает метаепифизарний остеомиелит, а у детей
старшего возраста - метадиафизарний.
Прогнозирование различных осложнений и последствий остеомиелита
зависит от возраста ребенка, локализации и распространения
деструктивного процесса в клетках.
Острый гематогенный остеомиелит - тяжелое гнойно-септическое
заболевания костей, которое развивается на фоне изменения
реактивности макроорганизма, связанного с процессом роста, и
сопровождается значительным нарушением гомеостаза.
По клиническому течению выделяют острый и хронический гематогенный
остеомиелит. С точки зрения лечебной тактики классификация ГГО Т.
П. Краснобаевим (1939) является наиболее простой и удобной,
проверенной годами.
В зависимости от тяжести клинического течения различают следующие
формы:
1) Токсическое (сверхострому, адинамична, молниеносная). Это
генерализованная форма с клиникой эндотоксический шока.
Заболевание начинается гипертермией с ознобом, мышечными болями,
почти всегда у больного возбужденное состояние, бред, потеря
сознания, судороги.
Тяжелая интоксикация быстро приводит к дыхательной и сердечно117
сосудистой недостаточности; нарушение кровообращения вызывает
интерстициальный отек, разворачивается клиника шоковой печени и
т.д. Кожа сначала гиперемирована, потом бледная с акроцианоз,
появляется петехиальная сыпь. Отмечается колаптоидне снижение
артериального давления и ЦВД, невозможность определения пульса на
периферических артериях. Развиваются олигурия, анурия.
Диагностировать токсическое форму ГГО с первых суток заболевания
очень трудно, поскольку на фоне критического состояния локальные
симптомы не успевают развиться и бывают малоинформативными. При
отсутствии адекватного лечения больные умирают на 2 - 3-и сутки.
Только тщательное обследование больного с перкуссией костей,
исследование подвижности в суставах, измерения внутрикостного
давления и цитологией пунктата из очага пораженной кости позволят
диагностировать заболевания.
Септикопиемична форма ГО проявляется острым началом с быстрым
развитием интоксикации. Сразу или через несколько суток основное
заболевание осложняется гнойными очагами в костях или других
органах, чаще в легких, почках, сердце, печени, коже и подкожножировой клетчатке. Температура тела повышается до 39 - 40 ° С,
развиваются коллаптоидное нападения, возбуждение, бред. На коже
могут быть геморрагические высыпания.
Диагностика гематогенного остеомиелита с множественными очагами
осложнена том, что метастатические очаги могут развиваться
параллельно с основными или появляться на различных этапах его
течения. При последовательном поражении костей на первый план
выступает пер ¬ винный ячейка как с тяжестью и выраженностью общих
явлений, так и по исходным состоянием заболевания. Метастазы на
этом фоне могут протекать незаметно, а ухудшение состояния прежде
всего связано с прогрессированием первичной ячейки.
Общеклинические признаки токсикоза выразительные, но относительно
стабильны. Локальная клиническая симптоматика довольно четкая и
определяется с первых суток заболевания
Локальная форма (очаговый или местная). Местные проявления
заболевания более выражены, чем при токсической или
септикопиемичний форме.
Вместе с общими симптомами: повышение температуры до 38 - 39 ° С,
признаки интоксикации, - появляются нарушения и боль при движении
конечности, ее отек, затем гиперемия, флюктуация. Ребенок стонет,
кричит от боли.
Диагностика острого гематогенного остеомиелита прежде почве ¬
туеться на клинических признаках и лабораторных методах
исследования, но только специальные методы помогают верифицировать
заболеваниях ¬ ния. Это реовазография, остеомедулография,
артериальная осцило ¬ графия, Электротермометрия, эхолокации и др.
Наиболее решающим в диагностике заболевания является пункция
костного очаге воспаления. У детей младшего возраста, особенно
толстых, трудно сориентироваться, который проксимальный или
дистальный метафиза является первичной ячейкой, особенно в первые
часы заболевания. Поэтому проводится одновременно пункция обеих
метадиафизив пораженной косички с измерением давления и оценкой
макроскопического и микроскопического пунктата. Показатели костномозгового давления и характер пунктата позволяют не только
подтвердить диагноз, но и дифференцированно перейти к лечению.
118
Рентгенологическое исследование в первой неделе заболевания не
позволяет определить остеомиелит, но мьязотканинни изменения:
увеличение объема периостальных тканей, исчезновение межмышечной
слоев являются первыми признаками заболевания. Пятнистый
остеопороз ячейки и периосте появляются только после 10 - 14 суток
в зависимости от возраста ребенка и локализации процесса.
Диагностика остеомиелита коротких и плоских костей требует не
только пункционной цитологической верификации, а очень часто
трепанбиопсии с гистологическим исследованием.
Метаепифизарни остеомиелитични заболевания новорожденных и детей
младшего возраста наиболее коварные своим последствиям в связи с
повреждением суставных поверхностей и ростковых зон костей.
Клиника метаепифизарного остеомиелита отличается значительным
полиморфизмом. Классическая клиническая картина заболевания
характеризуется острым течением. Ребенок становится беспокойным
или вялым. Кожа бледная, иногда бывает желтуха. Повышение
температуры в большинстве случаев незначительное 37,5 - 38 ° С.
Пораженная конечность занимает вынужденное положение, по образцу
псевдопарезу, активная подвижность резко снижена, пассивные
движения вызывают обеспокоенность и крик. Поражение сустава артрит и распространение отека на метафиза подтверждают диагноз
остеомиелита вместе с пункцией сустава в случае наличия выпота и
цитологическим исследованием.
Особое место среди форм остеомиелитичного заболевания у детей
занимают первично хронические или атипичные формы, которые
характеризуются «холодным» течением, «змазанистю» клинических
проявлений и отсутствием острого периода.
И. С. Венгеровский (1964) различал: местный диффузный,
склеротических, альбуминорний остеомиелит и внутрикостный абсцесс
(Броди). С. Попкиров (1974) дополнил эту классификацию
антибиотическим остеомиелитом.
Каждая из форм имеет свою локализацию и характерную
рентгенологическую картину.
Местное диффузный остеомиелит локализуется в коротких и плоских
костях в длинных трубчатых. Рентгенологическая картина отмечается
многими ячейками остеолиза, отсутствием периостальных реакции
начале заболевания. Характерная мозаичная структура деструкции
появляется через 1 - 2 месяца.
Склерозирующий остеомиелит называют новой костью. Чаще всего
поражается диафиз и метафиза бедренной и большеберцовой костей.
Клиническими признаками являются утолщение кости, уплотнение
мышечных тканей. Рентгенологические особенности этой патологии резкое сужение костно-мозгового канала или его облитерация,
утолщение кости на основе плотного гомогенного склероза, иногда
определяются очаги деструкции с маленькими секвестра.
Альбуминозний остеомиелит - редкое заболевание, характеризующееся
сначала дискомфортом в концовке, впоследствии постоянной болью,
через 1 - 2 месяца появляются отек, иногда гиперемия. Локальная
температурная реакция незначительна. Чаще локализацией являются
дистальный метафиза бедра или проксимальный большеберцовой кости.
На рентгенограмме выявляется полость неправильной формы или
кругообразное с периостальных наслоений ¬ ниями. Диагноз легко
подтвердить пункцией ячейки по полученной альбуминоподибною
119
жидкостью. Гистологические исследования организации проявляют
плазмоцелюлярну грануляционная ткань (тельце Русселя).
Абсцесс Броди локализуется в метафиза длинных трубчатых костей
(большеберцовой, бедренной). Характеризуется нарушением функции
конечности, болью в месте ячейки, которая может беспокоить ночью,
отеком, часто с явлениями артрита. Рентгенологическая картина это овальной или кругообразное формы полость, имеющая
склерозирующую капсулу, может включать секвестры и находится на
грани метафиза и эпифиза.
Антибиотических остеомиелит является следствием неправильной
антибиотикотерапии острого гематогенного остеомиелита, которая
задерживает течение заболевания.
Процессы экссудации, разрушения и пролиферации мало выражены.
Развитие очагов деструкции в костях и формирования небольших
пустот с секвесторамы идет вместе с ранним склерозирование.
Периостальных реакция незначительна или вовсе отсутствует.
Подострое протекания и разнообразная рентгенологическая картина
делают тяжелой дифференциальную диагностику антибиотиком
остеомиелит и остеобластокластомы, еозинофильнои гранулемы,
литической формы саркомы.
Костный туберкулез сегодня занимает первое место среди
заболеваний, требующих дифференциального диагноза с ГГО. Среди
костей скелета позвоночник, бедренный и коленный суставы
поражаются чаще всего. У детей старшего возраста течение
туберкулезного процесса в костях, как правило, подострый, а в
младших может начинаться остро, с повышением температуры тела до
фебрильной цифр. В анамнезе таких детей часто бывает контакт с
больным открытой формой туберкулеза. Атрофия конечности,
положительный симптом Александрова (утолщение кожной складки),
холодные абсцессы и лимфоцитоз в анализах крови - характерные
признаки туберкулеза костей. Реакция Манту и микрофлора навоза туберкулезные палочки вместе с характерной рентгенологической
картиной: остеопороз, мелкие секвестры, симптом «тающего сахара»,
отсутствие периостальнои реакции, центральное расположение очага
помогают провести дифференциальный диагноз.
Злокачественные поражения костей - остеогенная саркома и саркома
Юинга - по клиническим признаком схожи с гематогенным
остеомиелитом Заболевание начинается малозаметно-дискомфорт,
вялость, белые в концовке, температура может быть нормальной, но
со временем повышается до субфебрильная, а затем до фебрильной
цифр.
Заболевание имеет волнообразное течение. Появляется утолщение
кости, мьякотканинний компонент, боль особенно сильный ночью. В
анализе крови анемия, высокая СОЭ. Рентгенологическая картина
характеризуется очагами остеолиза и цибулеподибною реакцией
надкостницы в виде козырька. Только пункция и трепанбиопсия
позволяют дифференцировать заболевания.
Необходимо помнить о таких заболевания, как остеохондропатии,
сифилис, ревматизм, бруцеллез, дают клиническую и
рентгенологическую картину, сходную с гематогенным остемиелитом.
Изучение анамнеза заболевания, клиническое течение, специфические
реакции в комплексе с рентгенологической картины помогут в
подтверждении диагноза.
120
Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть ранним, с
учетом формы остеомиелита, возраста больного, локализации и объема
первичного очага деструкции. Влияние на микроорганизм и очаг
заболевания являются основными направлениями лечения.
Генерализованные формы остеомиелита сопровождаются нарушением
гомеостаза почти к развитию септического шока. Поэтому объем
коррекции гомеостаза, дезинтоксикации (гемосорбция, плазмо-и
лимфофорез, УФО и ГБО) десенсибилизирующая, иммуно-и
витаминотерапия, симптоматическое лечение зависят от состояния
больного.
Влияние на микроорганизм осуществляется путем подбора антибиотиков
и других химиотерапевтических средств после цитологического и
бактериологического исследований возбудителя в навозе и крови
больного. Применение антибактериальной терапии у больных острым и
хроническим остеомиелитом является одним из направлений лечения и
очень часто определяет судьбу больного. На основании идентификации
возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводится
целенаправленное лечение. При гинерализованих формах и отсутствии
идентификации возбудителя может быть проведена антибиотикотерапия
препаратами цефалоспоринового ряда (сульбактомакс),
аминогликозидами в сплученни с метанидазолом или метрадином. Тиен
и дифлюкан являются препаратами выбора в тяжелейших ситуациях.
Целесообразным является назначение антибиотиков, которые создают
избирательно высокие концентрации в клеточной ткани. Пути введения
антибиотиков могут быть: внутривенные, внутришньокисткови,
внутримышечные, Эндолимфатический. Как правило, назначаются
пробиотики не менее чем на 10 - 14 суток. Второй, а в некоторых
случаях и третий курс антибиотиков назначается по обнаруженной
флорой. Влияние на ячейку в комплексном лечении ГГО является
наиболее важным.
Повышение внутрикостного давления выше 200 мм вод. ст. (норма 60 80 мм) или гнойный характер пунктата требуют неоспоримого
декомпрессии иглами Сеппо или Алексюка экономной трепанации кости,
в некоторых случаях провести раскрытия в месте абсцесса.
Декомпрессия и санация очага вместе с внутрикостный введением
антибиотиков приостанавливают распространение процесса.
При небольшом повышении внутрикостного давления и кровянистыми
пунктате декомпрессия может проводиться без трепанации.
Продолжительность от 7 до 21 суток.
У малышей с метаепифизарним остеомиелитом влияние на ячейку
осуществляется пункциями суставов обязательно двумя иглами для
лучшей санации в случае наличия выпота. Манипуляцию проводят 2 - 3
раза, при отсутствии эффекта может быть введено дренирования
сустава микроиригатором диаметром 1 - 2 мм на 3 - 5 суток.
Физиотерапевтическое лечение с использованием лазерного излучения
и магнитотерапия проводится курсами. Иммобилизация конечностей
гипсовыми лонгет или циркулярным повязками на 1,5 - 2 месяца
зависит от состояния разрушения кости.
У малышей фиксация производится с учетом повреждения эпифизов и
возрасту больного шиной Шнейдерова, стременами Павлика, аппаратом
Гнивкивського и др., длительность иммобилизации зависит от времени
формирования поврежденных эпифизов и состояния суставных
поверхностей.
121
Противорецидивное курсы лечения должны проводиться через 1 месяц
после выписки, а затем через 2 - 3 месяцев.
Диспансерное наблюдение осуществляется два года, после этого
ребенок передается ортопедов-травматологов, который должен
проводить профилактику возможных вторичных осложнений после ГГО.
Острый гематогенный остеомиелит у 10 - 20% случаев переходит в
хронический, который имеет много общего с травматическим и
огнестрельным, но ход его и очаг деструкции значительно
отличаются.
Дежурство ремиссии и обострения процесса заболеваниями
гематогенным остеомиелитом является признаком хронизации процесса.
У детей в возрасте до 5 - 7 лет при размерах ячейки до 3 см в
диаметре лучшей является операция по Шеде в современной
модификации.
Трепанация кости, секвестректомия и удаление некротических тканей
может дополняться обработкой стенок полости лучом углекислотного
лазера, заполнение кровянистые-антибиотическим сгустком с
ушиванием надокисття. В комплексном лечении хронического
остеомиелита это хирургический метод позволит полностью
восстановить структуру кости.
У детей старшей группы оперативные вмешательства при хроническом
остеомиелите выполняют также с трепанацией кости, секвестректомию
и удаление некротических тканей, но пластика полости зависит от
размеров и локализации очага.
Пластика по Шлюценом в модификациях дает хорошие результаты
лечения хронического остеомиелита при небольших дефектах.
Діафізарні локализации с тотальными секвестром и діафізарні
дефекты пот ¬ ребують не только заполнение полости или дефекта с
помощью ауто-или аллотрансплантата, декальцинованои кости и
прочее.
Множественные перфорации костных стенок в случае их выраженного
склероза и пластика костных полостей аутоспонгиозою с аутологичных
костным мозгом, (предпочтение отдается использованию
фотомодификованого аутоматериалу, в котором после
ультрафиолетового облучения значительно повышается остеогенных
потенциал костномозгового клеток-предшественников за Л. В.
Прокопов.
Значительные успехи в лечении детей с хроническим остеомиелитом
достигнуты также благодаря заполнению дефекта кистковонадокистним
или костно-мышечным трансплантатами, с пересадкой фрагмента на
сосудистой ножке с помощью микрохирургической техники.
Компрессионно-дестракцийни аппараты Илизарова, Волкова, Оганесяна
и др. позволяют не только иммобилизировать пораженную конечность
или ее сегмент, но и сделать доступными манипуляции в месте
деструкции. Комбинация компрессионно-дестракцийного метода с
костной пластикой решила проблему діафізарного дефекта и больших
секвестральних полостей при хроническом остеомиелите.
Повторные оперативные вмешательства имеют меньше шансов на успех в
связи с тем, что нарушение кровоснабжения ячейки и разрастание
соединительной ткани, остеосклероз осложняют как интраоперационные
действия, так и послеоперационное лечение больного.
Целенаправленное обследование больного с хроническим
остеомиелитом, адекватная предоперационная подготовка, санация
122
ячейки и выбор метода заполнения костной полости определяют
результат лечения.
В детском возрасте критерии выздоровления - отсутствие обострений
и свищей, восстановление формы и функции конечности недостаточны.
Необходимым является восстановление структуры пораженной кости.
Только в этом случае можно предотвратить вторичным последствиям
заболевания.
Инвалидность у детей с осложнениями гематогенного остеомиелита и
его вторичными последствиями значительная - до 30%. Это подвывих и
вывих костей, патологические переломы, анкилозы, контрактуры,
деформирующие артрозы, ложные суставы, осевые деформации,
укорочение и удлинение конечностей. Ничто так не травмирует
ребенка, подростка, физически и психологически, как эти
повреждения; часто они перечеркивают жизненные планы родителей и
больного ребенка. Поэтому проблема медико-социальной реабилитации
становится важнейшим этапом лечения детей с гематогенным
остеомиелитом.
Поэтапная реабилитация больных должна проводиться на протяжении
всего периода роста, сначала под наблюдением детских хирургов, а
затем ортопедов-травматологов.
Лимфаденит.
В большинстве случаев лимфаденит возникает как вторичное
заболевание вследствие распространения инфекции из очагов,
возникающих в других органах и тканях (гнойники различной
локализации, кариес и т.д.). Возможно развитие заболевания также и
в случае специфического процесса (туберкулез, сифилис и др.).
Различают инфильтративную, абсцедирующие или гнойную формы
заболевания и аденофлегмону.
На стадии инфильтрации, которая продолжается всередньому 2-3
суток, определяется локальная болезненность, температура
повышается до субфебрильных цифр, проявления общей интоксикации
организма выражены умеренно. Лечение консервативное, проводится по
общим принципам лечения хирургической инфекции.
При абсцедированием и аденофлегмони температура тела повышается до
фебрильной или даже гектичних значений, выраженные проявления
общей интоксикации организма. Несвоевременное хирургическое
лечение, которое заключается в раскрытии воспаления и его
дренировании может привести к распространению и генерализации
воспалительного процесса. Разрез кожи проводят в месте наибольшего
размягчения кожи над проказою, в случае необходимости, при
распространении процесса, делают контрапертуру. Если воспаление
находится на значительной глубине, вскрытие его проводят после
предварительной пункции иглой - по игле. Рана обязательно
дренируется. Дальнейшее лечение осуществляется по общепринятым
принципам.
Абсцесс. Флегмона.
Течение заболеваний у детей после периода новорожденности
напоминает ход абсцессов и флегмоны у взрослых. Симптомы общей
интоксикации проявляют себя в зависимости от состояния иммунной
системы ребенка. Наиболее частыми местами расположения воспаление
является конечности, спина и волосистая часть головы.
Паталогоанатомическое черта, которая отличает абсцесс от флегмоны
является наличие четкой капсулы. Поэтому, при осмотре воспаление
123
флегмона имеет размытые границы, часто с лимфангоита, тогда как
абсцесс имеет более четкие контуры. В этой связи раскрытия флегмон
проводят в местах отслоение кожи, дополняя вскрытие
контрапертурамы, а абсцесс раскрывают в месте наибольшего
размягчения кожи. Длина вскрытий не должна превышать 1-2 см в
зависимости от возраста ребенка, все слои тканей, находящиеся над
проказою должны быть раскрыты на одинаковую длину. Вскрытие
различных анатомических участков выполняются по правилам Пирогова.
Кроме того, хирург должен тупо пальцем или мягким зажимом
разъединить все карманы воспаления, после чего провести его
адекватное дренирования. Дальнейшее лечение проводится по
общепринятым принципам гнойной хирургии.
Материалы для самоконтроля.
Ситуационные задачи:
1. Двухмесячная ребенок госпитализирован в хирургическое
отделение. Мать жалуется на повышение температуры тела до 38,5 0С,
отек, гиперемию и отсутствие движений в области левого плечевого
сустава. В анамнезе: омфалит, псевдофурункульоз.
1.Как наиболее вероятный диагноз?
2.Тактика врачу при обнаружении заболевания.
3.Етиология и патогенез заболевания.
4.Назваты основные направления лечения.
5.Каковы особенности диспансерного наблюдения за ребенком после
выздоровления?
2. Ребенок, 12 лет, болеет 2 суток. Жалуется на гипертемию, боль в
нижней трети правого бедра и в коленном суставе. В анамнезе: 3 дня
назад была травма. Объективно: умеренное повышение локальной
температуры кожи, незначительная инфильтрация мягких тканей. При
перкуссии этого участка локальная боль усиливается. Установлен
предварительный диагноз: острый гематогенный остеомиелит нижней
трети правого бедра. Чем обусловлен боль при остеомиелите в первые
дни заболевания?
1.Ваш контексте
2.Как мероприятия нужно проводить для профилактики заболевания?
3.Как мероприятия должен осуществить хирург прежде всего.
4.Чим обусловлены болевые ощущения во время перкуссии бедренной
кости?
5.Каковы консервативные меры должны быть использованы при лечении
заболевания?
3. Ребенок 2 лет поступила через 2 суток от начала заболевания.
Состояние ухудшилось, появились гипертермия, беспокойство. В
области средней трети плеча определяется отек, гиперемия кожи с
четкими контурами. При пальпации определяется резкая боль и
размягчения кожи в центре образования, флуктуация.
1.Ваш контексте
2.Тактика врачу при обнаружении заболевания.
3.Етиология и патогенез заболевания.
4.Назваты основные направления лечения.
5.Каковы профилактические мероприятия нужно проводить после
выздоровления?
124
4. Мальчика 13 лет стали беспокоить боли в верхней трети левого
бедра, повысилась температура тела до 39 ° С. Была отмечена
припухлость бедра в верней трети и згладженисть паховой складки,
гиперемия кожных покровов, увеличение их плотности. Концовка в
полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны
из-за резкие боли.
1.Как наиболее вероятный диагноз?
2.Как мероприятия нужно проводить для профилактики заболевания?
3.Как мероприятия должен осуществить хирург прежде всего.
4.Чим обусловлены болевые ощущения во время перкуссии бедренной
кости?
5.Каковы консервативные меры должны быть использованы при лечении
заболевания?
5. У ребенка 9 лет появились боли в области правой кисти,
повысилась температура до 38 ° С, ребенок не может согнуть пальцы
руки. В анамнезе: имел травму кисти: трое суток назад порезал
ладонь. Объективно: кисть отечна, гиперемийована, контуры
гиперемии не имеют четких границ, распространяются на предплечья,
пальпация резко болезненна.
1.З каким заболеванием вы наиболее вероятно имеете дело?
2.Тактика врачу при обнаружении заболевания.
3.Етиология и патогенез заболевания.
4.Назваты основные направления лечения.
5.Каковы места нанесения сечений при этом заболевании?
Тестовые задания.
1. У ребенка 9 лет появились боли в верхней трети правой голени,
повысилась температура до 39 ° С, ребенок не может стать на ногу.
В анамнезе: имел травму голени и перенес ангину. С каким
заболеванием вы наиболее вероятно имеете дело?
А. Перелом кости
В. Острый гематогенный остеомиелит
С. Острый ревматизм
D. Туберкулезный остеомиелит
Е. Злокачественная опухоль
2. После ранее перенесенного гнойного отита у годовалого мальчика
начали беспокоить боли в верхней трети левого бедра, повысилась
температура тела до 39 ° С. Объективно: припухлость бедра в
верхней трети и згладженисть паховой складки. Концовка находится в
полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны
из-за резкие боли. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Острый коксит
В. Мижм 'мышечная флегмона
С. Остеосаркома
D. Острый гематогенный остеомиелит
Е. Абсцесс Броди
3. Ребенок 12 лет болеет 2 суток. Жалуется на гипертермию, боль в
нижней трети правого бедра и в коленном суставе. В анамнезе получила травму 3 суток назад. При исследовании умеренное
повышение локальной температуры, незначительная инфильтрация
мягких тканей. При перкуссии этого участка локальная боль
усиливается. Предварительный диагноз: острый гематогенный
125
остеомиелит нижней трети правого бедра. Чем обусловлен боль в
условиях остеомиелита в первые дни заболевания?
А. Повышением внутришньоартикулярного давления
В. травмой
С. контрактурой коленного сустава
D. Отслойкой надкостницы
Е. Повышением внутрикостного давления
4. Двухмесячная ребенок госпитализирован в хирургическое отделение
с температурой 38,5 ° С, отек, гиперемию и отсутствие движений в
области левого плечевого сустава. В анамнезе - омфалит,
псевдофурункульоз. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Паралич Эрба
В. плексит
С. Флегмона новорожденного
D. Повреждения плеча
Е. Метаепифизарний остеомиелит
5. Мальчика 13 лет стали беспокоить боли в верхней трети левого
бедра, повысилась температура тела до 39 ° С. Была отмечена
припухлость бедра в верней трети и згладженисть паховой складки.
Концовка в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения
невозможны из-за резкие боли. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Острый гематогенный остеомиелит
В. Острый коксит
С. Мижм 'мышечная флегмона
D. Остеосаркома
Е. Абсцесс Броди
6. В отделении находится ребенок 26 дней с диагнозом: пупочной
сепсис. Во время обхода обратили внимание на наличие отека правого
плеча, отсутствие активных движений в плечевом суставе, свисания
правой кисти. Мать отмечает ухудшение состояния ребенка за
последние сутки, повышение температуры тела до 38,8 ° С.
Предварительный диагноз?
А. Перелом плечевой кости
В. Метаепифизарний остеомиелит плечевой кости
С. Травматический брахиоплексит
D. Флегмона плеча
Е. Перелом ключицы
7. В клинику детской хирургии доставили мальчика 12 лет с жалобами
на наличие двух фистул в нижней трети левого бедра, повышение
температуры тела, общую слабость. Больной 6 месяцев назад перенес
острый гематоген ¬ ный остеомиелит левой бедренной кости. На
рентгенограмме левого бедра - тотальный секвестр 12x3 см.
Предварительный диагноз?
А. Первичный хронический остеомиелит
В. Туберкулез
С. Саркома Юинга
D. Остеоид-остеома
Е. Вторичный хронический остеомиелит
8. Через 36 часов после хирургического лечения (нанесение
разрезов) ребенку 3-х лет с флегмоной кисти наблюдается
распространение гиперемии и инфильтрации на предплечья по типу
«языков пламени». Какое осложнение имеет место?
126
А.
В.
С.
D.
Е.
Абсцесс предплечья
лимфангоита
Аденофлегмона предплечья
Целлюлит
стрептодермия
9. В 3-недельного ребенка определяются беспокойство, повышение
температуры тела до 38,3 0С, увеличение и гиперемия правой
молочной железы, болезненность при пальпации. Диагноз: мастит. Как
следует осуществлять местное лечение, чтобы не возникло осложнений
со стороны молочной железы?
А. радиальными разрезами-надсичкамы к ореолы.
В. Введение антибиотиков ретромаммарно.
С. насечками за "глаховою" схеме.
D. Дугообразным разрезом.
С. пункций ним методом.
10. В клинику детской хирургии доставили мальчика, 10 лет, с
жалобами на наличие фистулы в нижней трети правого бедра,
повышение температуры тела, общую слабость. Больной 8 мес. назад
перенес острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. На
рентгенограмме правого бедра: секвестр бедренной кости размерами
1,5 х3 см. Какая тактика ведения больного?
А. Консервативное лечение.
В. Оперативное вмешательство в период ремиссии.
С. Курсы консервативного лечения через 3-6 месяцев.
D. Немедленное оперативное вмешательство.
Е. динамично наблюдения после достижения ремиссии.
Перечень теоретических вопросов
1. Какая частота гнойно-септических заболеваний, их структура и
главные причины возникновения?
2. Какие анатомо-физиологические особенности строения кожи и
подкожной клетчатки способствуют распространению воспалительного
процесса?
3. Назвать клинические проявления флегмоны.
4. Лечебная тактика при флегмоне.
5. Формы и клинические проявления абсцессов.
6. Особенности лечения абсцессов.
7. Когда и с чем связано заболевания - лимфаденит?
8. Особенности оперативного вмешательства при лимфадените.
9. Направления лечения гнойно-септических заболеваний.
10. Что есть в основе эмпирического подхода к назначению
антибиотиков?
11. Бактериологическое исследование при гнойно-септических
заболеваниях. Как его проводить?
12. Назовите составляющие лечебного воздействия на организм
ребенка с гнойно-септическими заболеваниями. От чего он зависит?
13. Что такое синдром системного воспалительного ответа?
14. Какие составляющие токсической формы заболевания согласно
международной классификации сепсиса?
15. Чем отличается кровообращение сегментов костей у детей разного
возраста?
127
16. Почему у новорожденных и детей до 2-х лет жизни встречается
метаепифизарне повреждения?
17. Особенности пункции суставов у младенцев. Как часто они
проводятся?
18. Особенности иммобилизации и срок ее у детей с гематогенным
остеомиелитом.
19. Перечислить осложнения, связанные с гематогенным
остеомиелитом. Когда они появляются?
Практические задания
1. Интерпретировать вспомогательные методы исследования УЗ,
рентгенологические, КТ, измерения внутрикостного давления.
2. Продемонстрировать симптомы флюктуации, баллотирования
надколенника, измерения внутрикостного давления.
3. Рассказать технику выполнения пункции суставов у новорожденных,
пункцию воспаления и длинных трубчатых костей.
Рекомендуемая литература.
Основная литература:
1.Хирургия детского возраста / Под ред. В. И. Сушка. - К.:
Здоровье, 2002. - 704 с.
2.Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. - Л.:
Медицина, 1991. - 272 с.
3.Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632 с.
4.Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584 с.
5.Курс лекций по детской хирургии. Учебное пособие / Под общей
ред. проф. Гроздь В.М. - Донецк, 2007. - 265 с.
Дополнительная литература
1. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей .- Л.:
Медицина, 1977.
2. Баиров ГА. Неотложная хирургия новорожденных - Л.: Медицина,
1972.
3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. СПб: Питер Пресс, 1997. - 464 с.
4. Долецкий С.А., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия
новорожденных .- М.: Медицина, 1976.
5. Ситковский Н.Б., Топузов В.С., Каплан В.М. Гнойная хирургия
новорожденных. - К.: Здоровья, 1982. -141 С.
Мочекаменная болезнь. СИНДРОМ Набухшие мошонки. Травматические
повреждения мочевыделительной системы.
1. Актуальность темы обусловлена большой частотой указанных выше
острых состояний в детской хирургии и урологии. В связи с
повышением возраста больных, которые лечатся в детских стационарах
128
до 18 лет, значительно чаще стала диагностироваться мочекаменная
болезнь со всеми ее осложнениями (острый пиелонефрит, гидронефроз,
пионефроза). Больные дети с синдромом отечной (острой) мошонки
составляют большое количество среди всех ургентных состояний.
Внедрение хирургической тактики позволило кардинально улучшить
результаты лечения. Травматические повреждения органов
мочевыделительной системы является одним из самых сложных разделов
в неотложной урологии. Большинство из них благодаря серьезным
осложнением приводят к инвалидизации или смерти пострадавших.
Знание этого раздела хирургии дает шанс избежать тяжелых
последствий таких травм.
2. Конкретные цели:
А. Сечокам 'яна болезнь
1. Ознакомить студентов с основными теориями камнеобразования и
патогенеза мочекаменной болезни.
2. Научить распознавать основные клинические проявления
мочекаменной болезни в зависимости от возраста ребенка; размера и
расположения камня, наличия инфицирования.
3. Научить дифференцировать мочекаменную болезнь в зависимости от
уровня повреждения.
4. Научить трактовать вспомогательные методы исследования (УЗИ,
обзорная рентгенограмма, экскреторная урография, пневмоцистография
и восходящая урография), лабораторные и биохимические анализы.
5. Продемонстрировать пальпацию поясничной участка, катетеризацию
мочевого пузыря, охарактеризовать состав мочи и состав камней.
6. Научить идентифицировать особенности течения отдельных
заболеваний мочеполовой системы, сопровождающиеся почечной
коликой.
7. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения боли
и макрогематурия у отдельных больных, обосновать и сформулировать
предварительный клинический диагноз.
6. Предложить алгоритм действия врача при почечной колике и
тактику ведения больного.
7. Научить трактовать общие принципы лечения, сопровождающиеся
почечной коликой, синдромом гематурии и определить показания к
хирургическому лечению.
Б. Синдром отечной мошонки
1. Ознакомить студентов с перечнем заболеваний, которые приводят к
отечной мошонки.
2. Научить распознать основные клинические проявления заболевания
и повреждений мошонки.
3. Научить дифференцировать повреждения мошонки в зависимости от
причин, приведших к отечности мошонки.
4. Научить интерпретировать вспомогательные методы исследования
(УЗ, допплерография), лабораторные и биохимические анализы.
5. Продемонстрировать визуальное выявление пораженной гидатиды и
диафаноскопию, пункцию (при наличии воспалительного выпота,
гематомы).
6. Научить идентифицировать особенности течения заболеваний,
приводящих к отечной мошонки.
7. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения
129
острого воспаления яичка, обосновать и сформулировать
предварительный диагноз.
8. Предложить тактику ведения больного с заболеваниями, которые
привели к острого воспаления яичка.
9. Научить трактовать общие принципы лечения заболеваний,
сопровождающихся острым воспалением яичка и мошонки и определить
показания к хирургическому лечению.
В. Травматические повреждения мочевыводящей системы
1. Научить определять анатомические структуры, подлежащих
повреждению.
2. Выделить и сгруппировать клинические признаки, характеризующие
ушиб мягких тканей, признаки указывающие кровотечением и признаки,
характеризующие разрыв органов выводного системы.
3. Проиллюстрировать клинические признаки на примере больного с
травматическим повреждением и сформулировать предварительный
диагноз, определить состояние больного, наличие шока.
4. Научить дифференцировать повреждения в зависимости от
анатомических структур мочевыводящей и половой систем и основного
вида: ушиб, разрыв, сочетании травмы.
5. Научить составлять план обследования и интерпретировать
вспомогательные методы исследования (УЗ, рентгенологический,
урография, уретрография, КТ и др.), лабораторные и биохимические
анализы, показатели гемодинамикы (Р, АО, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ).
6. Продемонстрировать по показаниям возможность катетеризации
мочевого пузыря и надлобковои пункции мочевого пузыря.
7. Научить идентифицировать особенности течения отдельных
повреждений половой и мочевыделительной систем.
8. Проанализировать причинно-следственные связи того или иного
повреждения и выделить основное осложнения: кровотечение, мочевой
заплыв.
9. Предложить алгоритм действия врача при травматических
повреждениях и определить тактику ведения конкретного больного.
10. Оказать неотложную медицинскую помощь при основных
повреждениях мочевыделительной системы у детей и выполнить
необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального
давления, определение группы крови и Rh-фактора, катетеризация
мочевого пузыря или надлобкова пункция, новокаиновые блокады.
11. Ознакомить с показаниями к операции в зависимости от вида
повреждения: ушивание, цистостомия, нефростомия, дренирование
примихурового и околопочечный пространства, парауретеральнои
гематомы, Геми-или нефрэктомия, перинео-и скрототомия,
орхидектомия.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
(междисциплинарная интеграция) темы:
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Кафедра нормальной анатомии
2. Кафедра топографической анатомии
3. Пропедевтика внутренних болезней
130
4. Рентгенология.
5. Кафедра детских болезней.
6. Кафедра фармакологии. Определить и описать анатомическое
строение мочеполовой системы у детей.
Изобразить схематично анатомическое строение мочеполовой системы и
основные виды оперативных вмешательств на мочеполовых органах.
Определить и применить основные методы объективного обследования
детей с заболеваниями и травмами мочеполовой системы.
Применить и овладеть оценке результатов рентгенологического
обследования.
Продемонстрировать основные клинические симптомы, характерные для
заболеваний и травмы мочеполовой системы у детей.
Определить и применить симптоматическую терапию при заболеваниях
мочеполовой системы и при оказании неотложной помощи при травмах
мочеполовой системы.
4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к
занятию
4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые
должен усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин Определение
1. Мочевой литиаз Наличие камней в полостной системе почек,
мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале
2. Уростаз Нарушение уродинамики
3. Гематурия Наличие крови в моче. Наличие эритроцитов более 1000
в 1 мл за Нечепоренко - патология
4. Лейкоцитурия Наличие лейкоцитов в моче более 10 в общем анализе
мочи, более 4000 в мл мочи по Нечипоренко
5. Почечная колика Интенсивный боль в поясничной области,
связанный с наличием или движением камней, сгустков
6. Дизурия, дизурични расстройства Боль при мочеиспускании,
увеличение количества актов мочеиспускания и наличие императивных
позывов.
7. Анурия Отсутствие выделения мочи
8. Набухшая мошонка "острая мошонка" Несколько заболеваний,
которые объединяются в связи с возникшими изменениями яичка и
мошонки.
9. Уретрорагия Выделение большой крови из уретры
4.2. Теоретические вопросы к занятию
1. Определить понятие "мочекаменная болезнь", основные теории
камнеобразования и патогенеза.
2. Причины почечной колики и образование камней в мочевом пузыре.
131
3. Основные клинические проявления мочекаменной болезни,
лабораторные и вспомогательные методы диагностики.
4. Современные подходы к лечению, определение показаний к
оперативному лечению (аппаратная литотрипсия, открытая операция).
5. Этиологические и патогенетические факторы возникновения
перекрут гидатиды Морганьи и семенного канатика, остро возникшего
гидроцеле оболочек семенного канатика и яичка.
6. Особенности клинического течения и диагностики заболеваний,
сопровождающихся синдромом "острой мошонки.
7. Современные методы и объем хирургического вмешательства при
перекрута гидатид и семенного канатика, остро возникшего гидроцеле
яичка.
8. Определение анатомических структур, подлежащих повреждению.
9. Алгоритм действия врача при травматических повреждениях и
определить тактику ведения конкретного больного.
10. Определение показания к операции в зависимости от вида
повреждения: ушивание, цистостомия, нефротомии, дренирование
примихурового и околопочечный пространства, парауретральных
гематомы, Геми-или нефрэктомия, пери-и скрототомия, орхектомия.
4.3. Практические задания, выполняемые на занятии.
1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, и дифференцировать
мочекаменную болезнь в зависимости от уровня локализации камня.
2. Продемонстрировать пальпацию поясничной участка, катетеризацию
мочевого пузыря, охарактеризовать состав мочи и камней.
3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов
диагностики.
4. Внедрять принципы лечения почечной колики (блокады,
медикаментозное лечение, физиолечение).
5. Трактовать общие принципы лечения: консервативные и оперативные
методы лечения.
6. Проводить пальпацию мошонки и яичка.
7. Продемонстрировать визуально выявления пораженной гидатиды и
диафаноскопию.
8. Дифференцировать механизм возникновения острой мошонки,
соотносить клинические проявления.
9. Использовать вспомогательные методы диагностики и формулировать
показания к оперативному лечению.
10. Выделить и сгруппировать клинические признаки, характеризующие
ушиб мягких тканей, признаки указывающие кровотечением и признаки,
характеризующие разрыв органов выводного системы.
11. Проиллюстрировать клинические признаки на примере больного с
травматическим повреждением и сформулировать предварительный
диагноз, определить состояние больного, наличие шока.
12. Дифференцировать повреждения в зависимости от анатомических
структур мочевыводящей и половой систем и основного вида: ушиб,
разрыв, сочетании травмы.
13. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные
методы исследования (УЗ, рентгенологический, орография,
уретрография, КТ и др.), лабораторные и биохимические анализы,
показатели гемодинамикы (Р, АО, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ).
14. Демонстрировать по показаниям возможность катетеризации
мочевого пузыря и надлобковои пункции мочевого пузыря.
132
15. Оказывать неотложную медицинскую помощь при основных
повреждениях мочевыделительной системы у детей и выполнять
необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального
давления, определение группы крови и Rh-фактора, катетеризацию
мочевого пузыря или надлобкова пункция.
Содержание темы
Мочекаменная болезнь встречается во многих странах мира, но
распространение ее на земном шаре неравномерно. Есть отдельные
районы, где она имеет эпидемический характер и является краевой
патологией, а есть страны, где мочекаменная болезнь встречается
редко. В Украине эндемичными по мочекаменной болезни, есть районы
Западного Донбасса, отдельные регионы Днепропетровской,
Харьковской областей. Проблему этиологии и патогенеза мочекаменной
болезни не решен. Несмотря на многочисленную литературу,
посвященную этому вопросу, до сих пор нет единого мнения
относительно причин и механизма образования камней. Различают
формальный и казуальный генез мочевого литиазу. Под формальным
генезом понимают физико-химические процессы, приводящие к
образованию камня. К казуальной генеза относятся болезненные
состояния и факторы, активирующие деятельность генетического
механизма.
Что касается формального генеза существуют две теории:
кристаллизационная и теория матрицы. Согласно кристаллизационной
теорией образования камня является следствием нарушения
коллоидного состояния мочи, что сопровождается типичной
кристаллизацией солей. В норме моча человека представляет собой
ультрафильтрата плазмы крови, который включает в себя большое
количество продуктов минерального и органического обмена,
остаточных продуктов метаболизма, которые находятся в завистливо
растворенном состоянии благодаря наличию в моче стабилизирующих
"защитным" коллоидов. Их система может нарушаться при изменении
реакции и поверхностного натяжения мочи, уростазу, наличия
микробов, лейкоцитов, фибрина и др. В таких случаях происходит
осаждение солей и образованию большого количества аморфных или
кристаллических частиц, не соединенных между собой. Каждая доля
может стать ядром для образования будущего камня, как и колонии
бактерий, клетки эпителия, поврежденные участки слизистой оболочки
мочевых путей.
Согласно теории матрицы, основой камнеобразования является
билокумисне органическое ядро - матрица, на которое наслаиваются
кристаллы солей. Об этом свидетельствует то, что каждый мочевой
камень состоит из двух компонентов: органической основы - матрицы,
которая составляет 2-3% сухой массы камня, и минеральной, имеющий
кристаллическую структуру и интимно связана с матрицей.
В основе казуальной генеза лежит ряд эндогенных и экзогенных
факторов. Из эндогенных факторов большое значение в процессе
образования камней имеют нарушения физико-химических свойств мочи
и минерального обмена веществ, эндокринная патология
(гиперпаратириоз), гиповитаминоз, инфекция мочевых путей,
нарушения оттока мочи, повреждение спинного и головного мозга,
скелета, длительное горизонтальное положение больного, повышение
температуры тела до высоких цифр, которая приводит к олигурии и
др.
133
В этиологии и патогенеза мочекаменной болезни у детей наряду с
перечисленными факторами учитываются также особенности обменных
процессов, заболевания пищеварительной системы, особенности
питания, аномалии развития мочевой системы, эмбриональный и
инфантильный тип почечной чашки; социально-бытовые условия. В
детском возрасте отмечается лабильность водно-солевого обмена, в
регулировании которого, кроме почек, участвуют кожа,
пищеварительная система и дыхательные пути. К тому же в организме
ребенка содержится больше, чем у взрослого, внеклеточной жидкости,
которая легко теряется при диарее, рвоте, повышенной потливости
при высокой температуре тела. Быстрое обезвоживание приводит к
нарушению минерального обмена, сгущение крови, уменьшение диуреза,
повышение концентрации мочи, являются благоприятными условиями для
образования мочевых камней. Нарушение уродинамики у детей является
одним из важных факторов камнеобразования. Уростаз не только
способствует образованию кристаллов в моче, но и приводит к
нарушению кровообращения в почке и развития пиелонефрита. Главной
причиной уростазу, как известно, есть пороки развития мочевой
системы. Камень, образовавшийся вследствие нарушения уродинамики,
усиливает уростаз, т.е. образуется порочный круг.
В основном камни локализуются в полостной системе почек (60-70%),
мочеточниках (20-25%); мочевом пузыре и мочеиспускательном канале
- в остальных случаях.
В зависимости от химического состава различают камни органические
(белковые, цистин, ксантина, холестериновые) и неорганические
(оксалаты, ураты, фосфаты, карбонаты). Встречаются и смешанные
камни (чаще у детей старшего возраста).
Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от возраста
ребенка, размера и расположения камня, наличия инфекции и др.
Основные признаки - боль, гематурия, лейкоцитурия. В связи с тем
что мочеточник у детей относительно шире, небольшие по размерам
камни отходят легче, без выраженного синдрома почечной колики,
которая бывает только у 10-18% больных.
Клиника почечной колики в основном такая же, как у взрослых. Но
типичное распространение боли отмечают только у детей старше 7-9
лет, они более четко определяют локализацию боли. У детей младшего
возраста колика - это сильная боль в животе, которая
сопровождается тошнотой, рвотой, беспокойством. При острых
заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечная
непроходимость, панкреатит, холецистогепатит т.д.) дети лежат
неподвижно том, что каждое движение усиливает боль. При почечной
колике боль бывает очень интенсивным, но он не усиливается при
движении. Поэтому дети занимают такое положение, при котором
интенсивность боли уменьшается. Иногда им удается занять какую
причудливую позу - на четвереньках, вниз головой и др.
В основном неосложненная мочекаменная болезнь проявляется ноющая
болью в животе и поясничной области. После физической нагрузки
может появиться кратковременная макрогематурия. Этот симптом чаще
возникает при камнях мочевого пузыря - родители должны немедленно
обратиться к врачу.
Второй после болевого синдрома признаком мочекаменной болезни
является гематурия. его причина - непосредственная травма
слизистой оболочки конкрементом, присоединение инфекции с
134
развитием пиелонефрита, застой крови в почке, форникальний
рефлюкс. Отхождения камня является достоверным признаком
мочекаменной болезни.
Очень рано наличие конкремента в мочевых путях осложняется
инфицированием. Присоединение инфекции и развитие пиелонефрита
изменяет клиническую картину: боль не стихает, лихорадка
постоянная или интермитивна; частое мочеиспускание, мутная моча;
симптомы хронической интоксикации (плохой сон и аппетит, тошнота,
бледность кожи, анемия).
Вторым по частоте осложнением мочекаменной болезни после
пиелонефрита является гидронефроз, который может развиться в
случае хронического закупоривания мочеточника. Чем ниже находится
конкременты, тем медленнее развивается гидронефроз. При
двусторонних камнях мочеточников возникает анурия.
Диагностика мочекаменной болезни требует выделения таких групп
риска: дети с длительной лейкоцитурией и гематурией; дети с
гипотрофией; дети, которые жалуются на боль в животе. Именно среди
них есть дети с мочекаменной болезнью. В результате применения УЗИ
во время профилактических осмотров детей с перечисленными жалобами
диагностируют камни в почках, мочевом пузыре. Камни мочеточников
во время УЗИ, как правило, не обнаруживают, но можно обнаружить
сонологични изменения - расширение чашечно-лоханочнои системы
почки. Основное значение в диагностике мочекаменной болезни имеют
рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография,
различные варианты экскреторной урографии.
На обзорной рентгенограмме можно обнаружить и дифференцировать
тени фосфатов, карбонатов, оксалатов. Часть конкрементов - ураты,
цистин, белковые, холестериновые - на рентгенограммах не
проявляют, поскольку они являются рентгеннегативнимы. С помощью
экскреторной урографии устанавливают наличие камня в почке или
мочевых путях, его величину, положение, степень проходимости
мочеточников; состояние чашечку-Мысков системы, наличие пороков
развития почек и мочеточников. У детей очень редко (в случае
полного отсутствия функции поврежденной почки) применяют
катетеризацию мочеточника с введением в мочевые пути воздуха
(пневмоурография) или водорастворимого контрастного вещества
(восходящая урография). Катетеризацию мочеточника с восходящей
урографию проводят накануне или в день операции для того, чтобы
предотвратить обострение пиелонефрита.
Лечение мочекаменной болезни предусматривает решение трех задач:
оказание неотложной помощи при почечной колике и других угрожающих
состояниях (анурия); удаления камней и профилактика
камнеобразования.
Этапы безотлагательные меры при почечной колике и лечения
мочекаменной болезни
Этап Запад Лекарственные средства и вмешательство
И. Введение анальгетических и спазмолитических средств.
Вводятся спазмолитики: нейротропные и миотропное. Нейротропные
спазмолитики вызывают спазмолитический эффект путем нарушения
передачи нервных импульсов через М-холинорецепторы. Можно
применить бутилскополамин (бускопан, спазмобрю, бускоцин) назначение по возрасту.
135
Применяются также селективные холинолитики - Баралгетас, баралгин,
максиган, Ренальган, спазмолгон, спазмогард.
2. Тепловые процедуры, блокады. Тепловые ванны, грелка.
Блокада круглой связки матки или семенного канатика по ЛоринЭпштейн проводится при неэффективности выше переликованих
мероприятий.
3. Катетеризация мочеточника
4. Удаление конкремента консервативным путем
Назначение "водных ударов" с осторожностью, применение
спазмолитических средств - бутилскополамину, но-спазма, баралгина.
Для стимуляции отхождения камней нижней трети мочеточника
применяют α-адреноблокаторы группы кардура, альфузозина,
тамсулозина (Омник).
5. Физиолечение диатермия, вибротерапия.
6. Литотрипсия
При отсутствии эффекта Оперативное лечение
7. Лечение хронического калькулезного
пиелонефрита
Применяются антибактериальные и противовоспалительные препараты.
Чаще всего воспалительный процесс вызывает кишечная палочка или
грамотрицательные бактерии, стафилококк и энтерококки. При наличии
камней - высеваются Proteus и Рseudomonas. Империческая призна-ния
антибиотиков на первых этапах лечения, а в дальнейшем - на основе
данных антибиотикограмы.
Назначаются цефалоспорины 3-го и 4-го поколений.
а) Цефалоспорины 3-го поколения: при пероральном применении цефиксим, Цефтибутен (Цедекс), при парентеральном - цефотаксим
натрия, цефтриаксон (лораксон, медаксон, терцеф), цефоперазон
(цефобид, медоциф), цефтазидим.
б) Цефалоспорины 4-го поколения - цефепим, Максипим.
в) У детей старшего возраста возможно применение фторхинолонов ципрофлоксацин (Ципринол, Ципробай, норфлоксацин).
г) Назначение препаратов, улучшающих кровообращение пентоксофилин, 0,33% ацетилсалициловая кислота.
д) Для уменьшения инфильтрации тканей и рубцевание - траумель,
лимфомиазот, коэнзим, композитум и т.д.
е) физиолечение
Для снятия болевого синдрома при почечной колике необходимо
восстановить отток мочи из одной или обеих почек. Начинают лечение
с введения анальгетическое, спазмолитических средств, тепловых
процедур (ванна, грелка). При отсутствии эффекта показана блокада
семенного канатика или круглой связки матки по Лорин - Эпштейн.
При длительной почечной колике показана катетеризация мочеточника.
Если удается провести мочеточниковый катетер выше конкремента,
восстанавливается отток мочи, купируется приступ боли, уменьшается
спазм мочеточника.
Вторая задача - удаление конкремента консервативным или
оперативным путем. Если камни небольших размеров, они могут пройти
по мочеточника, назначают спазмолитические средства, "водные
удары", диатермия, вибротерапию. Камни, которые расположены в
тазовом отделе мочеточника, можно вывести в мочевой пузырь и
наружу через мочеиспускательный канал с помощью мочеточниковый
136
петель различной конструкции.
Растворение камней является интересной перспективой, хотя нет
никакого растворителя, который бы разрушал все конкременты. На
грани консервативного и оперативного лечения стоит метод
дистанционной литотрипсии, которую показано только в случае полной
проходимости мочевых путей. Если не удается удалить конкременты
перечисленными способами, то показано оперативное вмешательство.
Его суть заключается не только в удалении конкремента, но и в
ликвидации всех анатомических препятствий оттока мочи.
После удаления конкремента опасность рецидива существует в том
случае, когда не ликвидирован местную причину уростазу.
Пиелонефрит, который усложнил ход мочекаменной болезни, также
может быть причиной рецидива. Поэтому назойливое и длительное
лечение пиелонефрита по обычным схемам является обязательным в
профилактике рецидивов нефролитиаза. Назначают диету, минеральные
воды, медикаментозные средства (аммония хлорид, фосфорную и
соляную кислоты), который обеспечивает поддержку кислой реакции
мочи.
Для поддержания целостности эпителиального покрова мочевых путей
необходимо назначить повышенные дозы витаминов А и С.
Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Трускавец,
Железноводск, Славянск и др.).
Острые заболевания органов мошонки является серьезной патологией
половой системы у мальчиков и одной из самых частых причин
нарушения репродуктивной функции в зрелом возрасте.
Долгое время много острых заболеваний органов мошонки
маскировались под общим диагнозом "неспецифический орхит. Подход в
лечении был консервативным, стандартным. Подобная ошибочная
тактика привела к высокому процента (40-77%) атрофии яичка и даже
нарушение функции здорового. Только в последние годы благодаря
ученым С.Я. Долецкая, А.Е. Соловьеву, О.В. Терещенко, О.Б.
Окулова, Я.Б. Юдин и другим внесена ясность в эту проблему.
Выделенные острые заболевания органов мошонки, требующих
хирургического вмешательства. Всего просмотренных тактику лечения
в плане увеличения случаев хирургического вмешательства. Это
позволило улучшить результаты лечения детей с синдромом отечной
мошонки.
Перекрут семенного канатика
Среди заболеваний органов мошонки, с точки зрения сроков
диагностики и лечения, нет более тяжелого заболевания, как
перекрут семенного канатика (ПСК). Последний наблюдается во всех
возрастных группах. Но есть две возрастных периоды, когда ПСК
развивается зачастую и являются проявлением диспропорции роста.
Это дети 1-го года жизни и пубертатного возраста. ПСК приходится
на второе десятилетие жизни более чем у 90% больных.
Этиологическим фактором ПСК является резкое сокращение мышцы подъемника яичка, волокна которого имеют спиралевидных ход. В
основном возникает внутришньовагинальний перекрут, когда канатик с
яичком скручивается в пределах влагалищной оболочки яичка. У детей
раннего возраста ПСК и перекрут яичка вместе с его оболочками
(екстравагинальна форма) происходят почти исключительно в
неонатальный период. Решающую роль в этиологии и патогенезе
137
екстравагинальнои формы ПСК играет морфологическая незрелость
семенного канатика и окружающих тканей.
Осложнением перекрут семенного канатика является острое нарушение
крово-и лимфообращения, развитие тотального геморрагического
инфаркта. Необратимые патологические изменения в яичке возникают
очень рано, а некроз - в среднем через 6-10 ч от начала
заболевания. Не последнюю роль в прогнозе последствий заболевания
играет иммунный компонент. Иммунологические реакции, возникающие
при ПСК, при определенных условиях усугубляют патологический
процесс, приводя к полному разрушению яичка.
Клиника зависит от возраста, сроков обращения, а также от
положения яичка. Сначала на первый план выступают местные
признаки, позже - общие. Местные изменения характеризуются отеком
и гиперемией кожи мошонки, проявляют твердое образование, которое
по размерам больше яичка. Семенных канатиков утолщенный.
Пропальпировать четко яичко невозможно, во время диафаноскопии оно
не просвечивается. Внутришньовагинальний ПСК сопровождается яркой
клинической симптоматикой. Самым первым симптомом при этом
является внезапный умеренный или сильная боль в яичке. Боль и
болезненность обычно локализуются в мошонке со стороны поражения.
Возможна иррадиация боли по ходу семенного канатика.
Местные симптомы часто сочетаются с общими: головокружение,
бледность кожи, холодный пот, тошнота, иногда обмороки. С
развитием некроза яичка выраженность болевого синдрома
уменьшается, общее состояние незначительно улучшается, но
возникают местные симптомы: увеличивается отек и гиперемия
мошонки, которые в дальнейшем распространяются на здоровую
сторону. Кожа приобретает стекловидного оттенка. Яичко твердое,
увеличено в объеме, болезненный. Значительно реже заболевание
имеет малосимптомно течение.
Диагностика заворота яичка базируется на анамнестических данных,
местных симптомах: отек, боль, увеличение и затвердение яичка, его
напряженность, изменение положения (подтянуто к корню мошонки), на
общих симптомах. В установлении диагноза важную роль имеют такие
методы диагностики, диафаноскопия, сканирование, ультразвуковая
стетоскопия яичка, допплер обследование сосудов симяного канатика
пораженного яичка.
Дифференциальную диагностику проводят с острым поражением гидатид,
орхит, аллергическим отеком мошонки, опухолью яичка, острым
неспецифическим эпидидимит, идиопатическим инфарктом яичка.
Лечение заворота яичка только хирургическое и надо его проводить
сразу после установления диагноза или при подозрении на него.
Доступ, как правило, черезмошонковий. После раскрутки семенного
канатика и проведение его блокады 0,25-0,5% раствором новокаина,
2% раствором лидокаина необходимо убедиться в жизнеспособности
яичка. Для этого используют теплые фурацилином компрессы в течение
15-20 мин. После этого осматривают яичко: изменился его цвет
(синюшность на обычный) или блестящая белковая оболочка. Яичко
должно быть удалено только тогда, когда оно полностью
некротизированной. Оставленное яичко, как правило, фиксируют в 2-3
местах к внутренней поверхности мошонки. Операцию заканчивают
дренированием мошонки резиновым выпускником. В послеоперационном
периоде применяют противовоспалительное физио-, гепарин-и
138
витаминотерапию, гипербарическую оксигенацию. В случае выявления в
крови признаков сенсибилизации к тестикулярного антигена проводят
иммуносупрессивную терапию. Под диспансерным наблюдением уролога
дети находятся не менее чем 1 год.
Острое поражение гидатид органов мошонки
Острое поражение гидатид (ГУГ) органов мошонки наблюдают у детей
всех возрастных групп. Чаще болеют дети в возрасте от 4 до 15 лет.
Гидатиды (подвески) органов мошонки являются дериватами первичных
половых протоков - вольфових и Мюллерова. Различают 5 видов
гидатид. Во всех случаях имеет место нарушение кровообращения как
результат заворота гидатиды вокруг ножки. Далее возникает тромбоз
сосудов, инфицирования и некроз гидатиды. В зависимости от степени
венозного стаза во время операции можно обнаружить или резко
возросшего, иногда в несколько раз, темно-багряную, или
незначительно увеличенной бледно-розовую гидатиду, завернену
вокруг тонкой ножки. В дальнейшем, при отсутствии или позднего
лечения, в воспалительный процесс вовлекается яичко. Редко
наблюдается кистозно перерождения гидатид с возможной малигнизации
последних.
Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На первый план
на фоне жалоб больного на боли в области мошонки выступают местные
признаки. Выраженные гиперемия, отек, болезненность кожи и
асимметрия мошонки за счет увеличения последней на стороне
поражения. Степень их выраженности зависит от срока заболевания.
При пальпации мошонки часто около верхнего полюса яичка можно
прощупать, если
отсутствует отек, и увидеть пораженную гидатиду в виде темносинего, красного или красного узелка. В дальнейшем, в связи с
развитием острой водянки яичка, последнее из придатком НЕ
дифференцируется. Наблюдается ослабление кремастерного рефлекса на
стороне поражения.
Диагностика ГУГ, как правило, базируется на данных анамнеза,
клинической картины, местных симптомов, редко используются
вспомогательные методы диагностики: диафаноскопия, диагностическая
пункция оболочек яичка.
Дифференциальную диагностику проводят с травмой и аллергическим
отеком мошонки, перекрутом яичка, с острым неспецифическим
эпидидимит, острым паротидним орхит. Очень редко приходится
дифференцировать с ущемлены пахово-мошонковою грыжей и гнойновоспалительными заболеваниями мошонки.
Лечение ГУГ только оперативное, поскольку консервативное грозит
развитием атрофии яичка на стороне поражения. Во время операции
удаляют пораженный гидатиду. Разрез кожи с ходом кожных складок
мошонки длиной до 2 см. послойно разрезают ткани мошонки. Во время
рассечение серозной полости яичка после удаления светлого с
геморрагическим оттенком выпота находят пораженную гидатиду,
которую удаляют при лигирование ее ножки электрокоагулятора или
лигатурой. Если обнаруживают неосложненные гидатиды, их также
удаляют. Если есть наслоения фибрина, последний снимают.
Положительный эффект дает интраоперационная блокада семенного
канатика 5-10 мл 0,25% раствора новокаина. В послеоперационный
период проводят адекватное обезболивание, противовоспалительное
десенсибилизирующее терапию. В случае значительных изменений в
139
яичке проводят, по возможности, сеансы гипербарической оксигенации
(ГБО).
Осложнения в послеоперационный период возникают редко, к ним
относят: гематоцеле, воспалительный процесс в области мошонки,
раны.
Последствия хирургического лечения положительные и на дальнейшее
развитие яичка не влияют.
Аллергический отек мошонки
Аллергический отек мошонки (отек Квинке) - частое заболевание
мошонки, что не требует хирургического лечения.
Этиологический фактор основном установить невозможно, но в таких
детей, как правило, имеет место неблагоприятный аллергический
анамнез. Отмечается сезонность: заболевание чаще возникает в
весенне-летний и осенний периоды.
Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов.
Заболевание начинается остро. Местные изменения характеризуются
быстрым развитием отека кожи мошонки, который, как правило,
равномерно распространяется на обе половины мо ¬ шонкы. Иногда он
распространяется на соседние участки, половой член. На фоне отека
возникают
кровоизлияния в ткань мошонки. Кожа мошонки становится яркокрасной или багряной. Наблюдается зуд, пальпация болезненна. В то
же время яичко и надьяечко практически не изменены. Все это
возникает на фоне умеренного повышения температуры тела, головной
боли, недомогание.
Диагностика основана на жалобах, анамнестических данных,
изменениях кожи мошонки, отсутствии изменений со стороны яичка,
надьяечка и семенного канатика, характерного течения заболевания.
Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми
заболеваниями органов мошонки (перекрут семенного канатика,
поражение гидатид яичка, орхит и другие). Труднее установить
диагноз в первые часы заболевания. В дальнейшем, в период разгара
заболевания, сложностей гораздо меньше.
Лечение аллергического отека консервативное, заключается в
исключении аллергена, что вызывает заболевания; проводят
десенсибилизувальну терапию.
Прогноз благоприятный.
Орхит
Орхит - это острое воспаление яичка вследствие инфицирования,
травмы и других факторов. Различают специфический и
неспецифический орхит. Неспецифический орхит возникает при травме
и распространении воспалительного процесса из близлежащих тканей.
У новорожденных процесс часто распространяется с пупочных сосудов,
у детей старшего возраста - с надьяечка в случае его воспаления и
по другим причинам. В последнее время количество детей с
неспецифическим орхит уменьшилась за счет того, что все чаще
выявляют заболевания, требующие хирургического вмешательства.
Специфический орхит развивается при наличии возбудителя, тропных к
ткани яичка. Это наблюдается при эпидемическом паротите,
туберкулезе, инфекционном гепатите и др.
Этиологическим фактором орхита всегда есть инфекционный
возбудитель. Но в случае прогрессирования болезни в организме
возникают ауто-иммунные изменения, которые приводят к значительно
140
более глубоких патологических изменений как в пораженном яичке,
так и в здоровом.
Патогенез связывают с непосредственным действием возбудителя на
сперматогенный эпителий. Поражаются паренхиматозные и
интерстициальные клетки. Отек тканей яичка при уменьшенной
эластичности белковой оболочки приводит к большей ишемизации
органа. Все это приводит к атрофии яичка.
Клиника зависит от основного заболевания, на фоне которого возник
орхит. Чаще всего причиной является эпидемический паротит. Орхит
возникает либо в начале, либо после окончания эпидемического
паротита. Развитие заболевания острое. На фоне местной гиперемии
ухудшается общее состояние ребенка: головная боль, тошнота, рвота.
Из местных симптомов следует отметить боль в пораженном яичке
различной интенсивности, с иррадиацией в поясничную область, низ
живота, промежность. Яичко увеличивается в объеме, болезненный при
пальпации, позже может возникнуть отек и гиперемия мошонки.
Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями
органов мошонки, в первую очередь с острым поражением гидатид
яичка. При этом основное внимание обращают на тот факт, что при
поражении гидатид яичко долгое время остается интактным.
Лечение больных орхит консервативное. В первую очередь проводят
терапию, направленную на основное заболевание. Местно применяют
ежедневные новокаиновые блокады семенного канатика,
десенсибилизирующее терапию, тепло, суспензорий. При наличии
аутоиммунных реакций некоторые авторы используют глюкокортикоиды,
препараты кислоты салициловой, циклофосфан. Иногда в тяжелых
случаях для декомпрессии яичка проводят операцию по Соловьевым разрезают белковую оболочку с последующим восстановлением ее
целости через несколько дней.
Прогноз не всегда благоприятный. Имеют место случаи Атро ¬ фии
яичка, нарушение сперматогенеза.
Острый неспецифический эпидидимит
Острый неспецифический эпидидимит (гнет) встречается почти
исключительно после 18 лет. У детей бывает очень редко.
Этиологическим фактором гнет является инфекция. Патогенез
эпидидимита определяется основным путем проникновения инфекции каникулярный (восходящим. Поэтому гнет является вторичным
заболеванием. У детей важную роль в патогенезе отводят недостатков
развития мочевых путей.
Клиника: на первый план выступают почти всегда местные симптомы:
боль, отек, гиперемия кожи. Далее возможно появление водянки
яичка. Всегда пальпируется твердое, увеличено в размерах, больно
надьяечко. Может определяться утолщенный, болезненный семенного
канатика. Общие симптомы всегда менее выражены, чем местные, в
клинической картине они преобладают у детей раннего возраста. В
анализах крови можно наблюдать лейкоцитоз, в анализах мочи лейкоцитурия и протеинурию.
Диагностика базируется на анамнестических данных (наличие
урологического заболевания), местных и общих симптомах, данных
лабораторных исследований (лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия).
Дифференциальную диагностику проводят с перекрутом семенного
канатика, острым поражением гидатид и аллергическим отеком
мошонки.
141
Лечение консервативное, проводят тогда, когда диагноз не вызывает
сомнений. Но поскольку изолированный гнет встречается у детей
редко, то почти всегда проводят эксплоративной вмешательства,
которое заканчивается декомпрессией тканей мошонки. После стихания
острых явлений показано урологическое обследование ребенка.
Прогноз зависит от своевременного патогенетического лечения.
Особенности венно системы левого яичка, высокая венная гипертензия
может привести к тромбозу сосудов гидатиды, и нарушению
продуктивной функции яичка.
Перекрутить, ротация гидатиды Морганьи может возникнуть при
эпидидимит, нарушении кровообращения и вследствие тромбоза вен,
составляет 5% больных острого повреждения яичка.
У отдельных больных наблюдается геморрагический инфаркт,
вследствие воспаления определяются отдельные участки
инфицирования.
Развитие хронической водянки яичка, вторичный эпидидимит может
привести к обструкции семья несущих путей.
Одним из механизмов атрофии яичка при остром повреждении яичка
может быть аутоиммунные реакции.
Этапы неотложных мероприятий при остром заболевании яичка.
Этап Запад Лекарственные средства
И Предоперационная подготовка. Введение обезболивающих препаратов
II Оперативное вмешательство Удаление гидатиды, дренирование
оболочек яичка. Блокада семенного канатика 0,25% раствором
новокаина + раствор гидрокортизона.
III послеоперационного ведения 1. Ведение антибиотиков при
значительном воспалении яичка.
2. Блокада семенного канатика - раствором гидрокортизона + 0,25%
новокаина.
3. Назначаются сосудистые препараты - пентоксифиллин, трентал.
Витамины группы Е, А, антиоксиданты. Препараты, восстанавливающие
строение семенных клеток.
4. Гипербарическая оксигенация.
Травма мошонки
Травматическое повреждение мошонки занимает одно из первых мест
среди заболеваний органов мошонки. Оно включает основные виды:
ушиб, разрыв, вывих и ущемления яичка.
Этиологическим фактором является прямая травма. В случае забоя
мошонки и яичка возникает отек тканей, обусловленный
функциональными нарушениями кровообращения. В тяжелых случаях
возникает кровоизлияние, пидкапсульна или внутришньопаренхиматозна
гематома. Наиболее тяжелым повреждением органов мошонки является
разрыв яичка. Наблюдается разрыв белковой оболочки,
сопровождающийся пролабирование паренхимы яичка. Разрывы бывают
поперечными, с различной локализацией, в зависимости от места
повреждения. Крайней степенью повреждения являются раздавлены
яички или отрыв от семенного канатика. Вариантом травмы яичка
является его вывих. Вивихнуте одно (или оба) яичко можно
обнаружить под кожей живота, бедра, на промежности, в паховой
канале. Самовправлення яичка при вывихе невозможно. До открытых
повреждений органов мошонки относят рваные, колотые, резаные и
укушенные раны, которые сопровождаются повреждением яичка,
142
придатка, семенного канатика и иногда полового члена. Часто они
сочетаются с повреждением других органов.
Клиническая картина травмы мошонки зависит от степени и характера
повреждения. В случае закрытых повреждений чаще возникают отек и
кровоизлияние в мягкие ткани, увеличение и болезненность яичка и
надьяечка, утолщение и болезненность семенного канатика. В случае
кровотечения в мягкие ткани имеет место гематоцеле или гематома
мошонки. Часто определяют флюктуацию. При этом объем мошонки
иногда увеличивается в 3-5 раз. Из-за резкого напряжения тканей
пропальпировать яичко или надьяечко не всегда возможно. Семенных
канатиков часто утолщенный, болезненный. В случае открытых
повреждений имеет место наличие раны мошонки, яички, частично или
полностью лишенного оболочек. Разрывы яичка надьяечка, как
правило, сопровождаются травматическим шоком различной степени (от
резкой боли до коматозного состояния).
Диагностика травматических повреждений органов мошонки
основывается на данных
анамнеза, клинических симптомов, особенно патологических изменений
в области половых органов. Отек, припухлость, увеличение яичка,
болезненность при пальпации характерные для убоя. Наличие
гематоцеле характерно для разрыва яичка. Вывих яичка
характеризуется смещением яички, а также пустой мошонкой. Наличие
ран всегда указывает на открытое повреждения мошонки.
Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми
заболеваниями органов мошонки: перекрутом семенного канатика и
гидатид яичка, аллергическим отеком, орхит. Большинству этих
заболеваний предшествуют интенсивные физические нагрузки.
Лечение закрытых повреждений органов мошонки консервативное и
оперативное. В 1-е сутки назначают постельный режим, накладывают
суспензорий, холод на мошонку. С конца 2-3-х суток применяют
тепловые и физиопроцедуры. При наличии гематомы ее разрезают и
дренирующих, при необходимости проводят гемостаз. В случае забоя
яичка к консервативным мероприятий добавляют новокаиновой блокады
семенного канатика 0,25-0,5% раствором новокаина, которую, если
необходимо, повторяют. При разрыве яичка проводят ушивание его
белковой оболочки под общим обезболиванием мошонковим доступом.
Это лучше делать как можно раньше, в 1-3-тю сутки. Операцию
заканчивают дренированием мошонки резиновой полоской на 1-2 суток.
При раздавлены яички показано орхидектомию. Вывих яичка может
сопровождаться заворотом, поэтому лучше проводить оперативное
вмешательство. При наличии крипторхизма проводят сведения яичка по
известному методу. Во всех случаях травмы яичка применяют
антибиотики, витамин Е в возрастных дозах, гипербарическую
оксигенацию. Открытые повреждения органов мошонки лечат только
хирургическим методом. Всегда проводят первичную хирургическую
обработку и дренирование раны. При выпадении органов мошонки их
вправляют, рану зашивают, дренирующих.
Результаты лечения травмы органов мошонки при условии правильного
консервативного и своевременного хирургического лечения
благоприятны.
Травма почек
Травма почек чаще всего возникает в случае тупого повреждения
143
поясничной участка (удар, падение с высоты, сдавливание). Почки у
детей более подвержены травмированию, так как костно-мышечные
структуры не в полной мере обеспечивают защитную функцию, а сама
почка не прочно фиксирована в ретроперитонеальном пространстве.
Около 20% повреждений возникает у детей с опухолями и пороками
развития почек. Повреждение почек может быть как открытым, так и
закрытым. Среди закрытых повреждений почки выделяют поражения с
сохранением целости фиброзной капсулы, которая не сопровождается
образованием навколонирковои урогематомы. Это так называемые
пидкапсулярни повреждения: кровоизлияния под собственную капсулу
почки в паренхиму, слизистую оболочку почечных лоханок, разрывы
почечной ткани с образованием сообщение с пидкапсульним
пространством или с системой полостей почки.
Повреждение почки, сопровождающиеся нарушением целости фиброзной
капсулы и образованием навколонирковои урогематомы, считают
сложными. Наиболее тяжелым повреждением является раздавлены почки
и отрыв почечной ножки, отрыв мочеточника.
Основными клиническими проявлениями повреждения почек является
гематурия, боль, иногда признаки шока, припухлость или
опухолевидное образование в поясничной области, верхних и боковых
участках живота. Увеличение интенсивности гематурии указывает на
тяжесть повреждения, однако в 10% детей признаков гематурии нет.
Возможна вторичная почечная кровотечение, возникающая вследствие
отрыва тромбов, эрозии сосудов и травматических инфарктов почки.
Боль - постоянный симптом. Он тупой, имеет характер почечной
колики, особенно в случае закупорки мочеточника кровяным сгустком.
Припухлость и опухолевидное образование в поясничной области или в
брюшной полости свидетельствуют о распространении урогематомы
результате отрыва или разрыва почки.
Появляются перитонеальные явления в виде напряжения мышц передней
брюшной стенки в подреберье с соответствующей стороны.
В диагностике используют неотложную экскреторную урографию, с
помощью
которой проявляют характер повреждения и функцию контралатеральнои
почки, УЗИ и КТ живота. Различают пять степеней повреждения почки:
И - паренхиматозное повреждения без признаков субкапсулярной или
навколониркового накопления жидкости (кровь, моча); II - частичное
повреждение почки, небольшое количество жидкости в субкапсулярной
или навколонирковому пространстве; III - разрыв почки и
значительное накопление жидкости в ( поза) брюшной полости; IV раздавлены почки на несколько частей с сохранением связи между
частями и частичным кровообращением; V - повреждения сосудов
почки.
Лечение травмы почки направлено на максимальное сохранение
функционирующей перенхимы. При повреждениях I-II ступеней,
активной регистрации гемодинамических показателей назначают
постельный режим до прекращения макрогематурия, гемостатическое
средства и антибактериальную терапию для лечения
посттравматического пиелонефрита.
Оперативное вмешательство выполняют в случае прогрессирующей
гематомы в связи с проницаемыми повреждениями, которые
сопровождаются тяжелыми разрывами (III-V степеней): длительные
гематурия и кровотечение, раздавлены паренхимы, инфицирование
144
паранефрию, возникновение обструкции. Во время операции удаляют
урогематому, ушивають разрывы, дренирующих почечную миску и
навколонирковий пространство, максимально сохраняют почку и только
в случае нарушения кровообращения в травмированной почке проводят
нефрэктомия.
Повреждения мочеточников относят к редкой травмы, его
диагностируют при внутривенной урографии и определяют уровень
затекание контрастного вещества. Объем оперативного вмешательства
зависит от уровня и протяженности повреждения. Возможно выполнение
пиелопластикы, уретероколостомии, мобилизации почки и наложение
уретероуретероанастомозу, уретероцистонеостомии,
трансуретероуретеростомии. Повреждение мочевого пузыря
Повреждение мочевого пузыря разделяют на внутрибрюшинно и
позаочеревинни. Внутрибрюшинно возникают вследствие сдавливания
нижних отделов туловища, забоя или падение с высоты при условии
наполненного мочевого пузыря. Позаочеревинни повреждения возникают
во время переломов костей таза смещенными обломками или через
проницаемые ранения промежности.
В клинике внутрибрюшинное повреждений преобладают перитонеальные
симптомы: боль, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки,
раздражения брюшины, притупление в капюшон местах за счет
накопления мочи. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует,
характерные его расстройства в виде частых, болезненных позывов и
выделение каплями кровянистой мочи. Гематурию как симптом чаще
обнаруживают при катетеризации мочевого пузыря. Манипуляцию
проводят осторожно, так как возможны частичные разрывы
мочеточника.
Позаочеревинни повреждения мочевого пузыря характеризуются
напряжением брюшной стенки над лоном, пальпация очень болезненная,
возможно притупление перкуторного звука в случае опорожнен
мочевого пузыря. Мочеиспускание болезненное, выделяется
незначительное количество мочи, она окрашена кровью. В отличие от
внутрибрюшных повреждений, выраженных признаков перитонита не
отмечается.
Для подтверждения диагноза, определения характера повреждения
проводят цистография.
Лечение разрывов мочевого пузыря оперативное. При внутрибрюшинном
повреждении выполняют нижнюю срединную лапаротомию, осматривают
верхньозадню стенку мочевого пузыря, которая чаще повреждается в
продольном направлении, ушивають ее двухрядным кетгутовим швом.
Брюшную полость высушивают и дренирующих для подведения
антибиотиков; показано проведение цистостомии зависимости от
тяжести разрыва. В случае позаочеревинного повреждения мочевого
пузыря она обязательна.
Повреждения мочеиспускательного канала. Повреждения
мочеиспускательного канала у детей возникает вследствие переломов
костей таза или в случае падения промежностью на твердый предмет.
В основном повреждения локализуются в области задней части
мочеиспускательного канала. Разрывы делятся на проницаемые, где
просвет сообщается с парауретральных тканями, и непроницаемые,
когда разрывается слизистая или фиброзная оболочка, иногда с
надрывом кавернозных тел.
Клиника. Повреждения мочеиспускательного канала характеризуется
145
уретрорагиею, гематомой промежности и задержкой мочеиспускания,
при котором возникает боль и ощущение распирания, моча быстро
инфильтрует мягкие ткани, что приводит к возникновению мочевой
флегмоны, может распространяться в области малого таза, что
значительно ухудшает состояние больного ребенка. В диагностике,
помимо клинических признаков, используют ретроградную
уретрографию, которую выполняют до введения катетера в мочевой
пузырь. Выделение контрастного вещества из просвета
мочеиспускательного канала в окружающие ткани свидетельствует о
его повреждения. Непроницаемые разрывы характеризуются на
уретрограми неровными очертаниями мочеиспускательного канала.
Лечение начинают с противошоковых мероприятий. Катетеризация
противопоказана. Выполняют срочное оперативное вмешательство,
накладывают цистостому, дренирующих парауретральных гематому и
мочевые затекания. Наложение первичного шва может быть отложено,
но выполняется в ранние сроки, к развитию воспаления мягких тканей
(не позднее 12 часов с момента травмы), в послеоперационный период
возможны образования стриктур, которые ликвидируются
эндоскопическим путем, тяжелые стриктуры требуют оперативного
вмешательства как надлобковим, так и промежностная доступами. Эти
операции являются самыми сложными в урологии.
Материалы для самоконтроля:
Ситуационные задачи.
1. Девочка 12-ти лет поступила в хирургическое отделение с
жалобами на боль в правой подвздошной области, дизурични
расстройства мочеиспускания. При обследовании выявлено боль при
пальпации правой почки, ирадиация вниз и в паховую область. В
анамнезе моче-еритроцитурия и лейкоцитурия. При сонологичному
обследовании определяется расширение чашечно-лоханочнои системы
правой почки и верхней части мочеточника.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями вы проведете дифдиагностику?
3. Какие методы помогут в постановке диагноза?
4. Какие неотложные мероприятия необходимо провести?
5. Тактика ведения больного.
2. В урологическое отделение не впервые поступил мальчик с
жалобами на интенсивную, ирадиюючу боль в паховую область, рвоту.
При осмотре резкая болезненность в поясничной области справа и в
правой подвздошной области. Из анамнеза - больной находится под
"Ди" надзора в связи с мочекаменной болезнью.
1. С какого метода необходимо начать обследование?
2. Какие изменения можно выявить при лабораторном обследовании?
3. При каких заболеваниях возможны такие клинические проявления?
4. Назовите основные алгоритмы действий дежурного врача.
5. Какое лечение нуждается больной?
3. Дежурный врач осмотрел Мальчик 11 лет с гиперемирована,
набухшей мошонкой, который болеет вторые сутки. При обследовании
по передней поверхности яичка в верхней трети определяется четкое
образования темного цвета, яичко при пальпации болезненный,
подвижна.
146
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Какие заболевания имеют сходную клиническую картину?
3. Переликуйте методы диагностики и продемонстрируйте пальпацию
мошонки и яичка.
4. В чем заключается лечение больного?
5. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?
4. К хирургу обратились родители подростка с жалобами на
интенсивную боль в левой половине мошонки. Болеет третьи сутки.
При осмотре левая половина мошонки отечна, гиперемирована, яичко
при пальпации плотное, подтянутое вверх, резко болезненный. При
допплер - обследовании отсутствие кровотока, стаз в сосудах левого
яичка.
1. Какое заболевание можно заподозрить?
2. С какими заболеваниями вы проведете дифференциальную
диагностику?
3. Тактика дежурного врача.
4. В чем заключается лечение больного?
5. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?
5. На машине скорой помощи в стационар доставлен мальчик с
политравмой-закрытой черепно-мозговой травмой, переломом костей
таза и повреждением органов малого таза. При обследовании выявлено
макрогематурия и отсутствие мочеиспускания.
1. Переликуйте методы, которые помогут в постановке диагноза?
2. Ваш предварительный диагноз.
3. Почему категорически запрещено катетеризацию мочевого пузыря?
4. В чем заключается неотложная помощь?
5. Тактика ведения больного.
6. В стационар поступила девочка с травмой почки. Из анамнеза упала с высоты С метров. Определялась резкая болезненность в
правой поясничной области, макрогематурия. При УЗ обследовании
размеры и структура правой почки не нарушена, в навколонирковий
участке определяется ехонегативне образование, которое со временем
увеличивается.
1. Какой метод поможет в определении тактики ведения больного?
2. Ваш предварительный диагноз?
3. Назовите патогенетические механизмы развития симптомов.
4. Какое осложнение грозит ребенку?
5. Какое лечение необходимо назначить?
Тестовые задания
1. Количество детей с синдромом отечной мошонки увеличивается. С
какой целью в последние годы в практику детской хирургии и
урологии внедрен термин "острая мошонка"?
А. С целью упрощения медицинской терминологии.
В. Для принятия мер по организации и проведению срочного
оперативного вмешательства.
С. Для начала срочного терапевтического лечения.
D. Для назначения физиопроцедур.
Е. Для срочного принятия противоэпидемических мероприятий.
2. В стационар поступил подросток с перекрутом левого
147
яечка.Давнисть заболевания 3 доби.Пры обследования мальчика
обнаружены изменения правой половины мошонки. Из-за чего страдает
контрлатеральне яичко при перекрут семенного канатика?
А. Через рефлекторный спазм сосудов (тестикулы-тестикулярний
рефлекс).
В. В связи с нарушением гематом-тестикулярного барьера и выбросом
в кровь аутоантител.
С. Через повышенную температуру мошонки.
D. В связи с психологическим стрессом.
Е. В связи с операционной травмой при деторсии яичка.
3. Ургентная прооперирован мальчика 12-и рокив из перекрутом
гидатиды Морганьи. Почему некроз гидатиды Морганьи (наиболее
частая причина возникновения симптомокомплекса "острой мошонки")
встречается, как правило, в возрасте 11-14 лет?
А. В этом возрасте повышается уровень эстрогенов у мальчиков.
В. Это возраст ускоренного роста тела.
С. В этом возрасте подростки часто занимаются мастурбацией.
D. Снижается иммунитет.
Е. Часткисть травм в этом возрасте.
4. При проведении оперативного вмешательства обнаружены перекрут
яичка на 540о. Каким образом можно оценить жизнеспособность яичка
при перекрут семенного канатика?
А. По болезненности при пальпации.
В. По болях в соответствующей половине мошонки и в паху.
С. По цвету яичка и кровотечения при разрезе белковой оболочки.
D. По специфическому запаху.
Е. По анализа крови.
5. Мальчик при падении верхом на раму велосипеда получил разрыв
уретры, с момента травмы прошло 2 часа, ребенок в
специализированном стационаре. В чем заключается неотложная
помощь?
А. В ограничении приема жидкости.
В. В назначении препаратов, препятствующих эрекции.
С. В наложении первичного шва уретры.
D. В епицистостомии.
Е. В попытке установить для оттока мочи постоянного катетера
Фолея.
6. К стационару надийшла ребенок из политравмою, черепно-мозговой
травмой и переломом костей таза. Какими осложнениями может
сопровождаться внутрибрюшинное разрыв мочевого пузыря?
А. Интенсивная гематурией.
В. Острой недостаточностью почек с развитием мочевого перитонита.
С. Острой задержкой мочи и азотемией.
D. Развитием пиелонефрит.
Е. Развитием спаечная кишечной непроходимости.
7. При осмотре травмированного мальчика обнаружен перелом костей
таза и травму мочевого михура. Что способствует возникновению
позаочеревинного разрыва мочевого пузыря?
148
A. Переполнение мочой пузыря и перелом костей таза в форме
"бабочки".
B. Переполнение кишечника.
C. Сотрясение тела при падении с высоты.
D. Длительная острая задержка мочи при патологии уретры.
E. Рефлекторная задержка мочи после разъединения синехий
8. Девочка, 3-х лет, поступила в больницу с жалобами на боль в
поясничной области и правой половине живота, частое и болезненное
мочеиспускание. В анализах мочи - протеинурия, еритроцитурия. При
рентгенологическом обследовании выявлена тень, похожая на
конкременты, размерами 0,6 х0, 4 см, в проекции левого
мочеточника. Какой малоинвазивный дополнительный метод
обследования поможет в постановке диагноза?
А. Экскреторная урография.
В. УЗ обследования.
С. Цистоскопия.
D. Антеградна пиелографию.
Е. цистография.
9. Мальчик поступил в клинику с жалобами на почечную колику. Какой
из методов исследования является наиболее информативным в
диагностике "невидимых камней" почечной миски?
А. Урокимография.
В. Урокинематография.
С. Ретропневмоперитонеум.
D. Пневмопиелография.
Е. Экскреторная урография.
10. Мальчику с автодорожной травмой проведено обследование,
выявлены повреждения органов малого таза. Какой основной метод
диагностики травмы мочевого пузыря?
А. Катетеризация мочевого пузыря.
В. Цистоскопия.
С. хромоцистоскопия.
D. Цистография.
Е. Экскреторная урография.
11. Мальчик поступил в урологического отделения с травмой правой
почки. При УЗ обследовании почек выявлено гематому забрюшинного
пространства. Каковы показания к оперативному лечению при
изолированном подкожном повреждении почки у ребенка?
А. Гематурия.
В. Навколониркова урогематома.
С. Снижение уровня гемоглобина в анализах крови.
D. Сгусток крови в мочевом пузыре.
Е. Навколониркова гематома.
12. При обследовании мальчика после автодорожной травмы обнаружен
разрыв уретры. Проведено обследование. Какая основной признак
разрыва уретры?
А. Уретрорагия и отсутствие мочеиспускания.
В. Гематома мошонки.
С. Перелом костей таза.
149
D. Выделение мочи через прямую кишку.
Е. Пневматурия.
13. Девочка, 8 лет, осмотрен урологом в приемном отделении по
поводу тупой травмы живота. Установлено перелом костей таза,
макрогематурия. Какими осложнениями чреват внутрибрюшинное разрыв
мочевого пузыря
А. Интенсивная гематурией.
В. Острой недостаточностью почек с развитием мочевого перитонита.
С. Острой задержкой мочи и азотемией.
D. Развитием пиелонефрита.
Е. Развитием кишечной непроходимости.
14. В урологическое отделение поступила девочка с острой травмой
почки. С какого метода диагностики необходимо начать обследование?
А. реография
В. Экскреторная урография
С. Ультразвуковая диагностика
D. Цистоуретрография
Е. Цистоскопия
15. Проведено обследование мальчика с политравмой - закрытой
травмой живота и грудной клетки. Заподозрено травму почки. Какой
из перечисленных методов исследования является наиболее
информативным?
А. Цистоуретрография
В. Экскреторная урография
С. Сонологичне исследования
D. Ренография
Е. Цистоскопия
16. В стационар поступил мальчик с жалобами на боль,
макрогематурия те отсутствие мочеиспускания. В анамнезе травма
промежности. Какой метод исследования противопоказан при разрыве
уретры?
А. Инфузионная уретрография
В. Восходящая уретрография
С. нисходящий цистоуретрография
D. Катетеризация мочевого пузыря
Е. Экскреторная орография
17. В урологическое отделение поступил мальчик 5-ти лет с травмой
уретры. Какой из переликованих методов исследования наиболее
информативен в диагностике разрыва уретры?
А. Экскреторная урография
В. Восходящая уретрография
С. цистография
D. Цистоскопия
Е. Урофлоуметрия
Перечень теоретических вопросов
1. Что вызывает камнеобразования (общие и местные причины)?
2. Виды камней.
3. Причины возникновения камней в почечной миске.
150
4. Причины возникновения камней в мочевом пузыре.
5. Почечная колика. Дифференциальный диагноз.
6. Осложнения почечной колики.
7. Консервативное лечение мочекаменной болезни.
8. Инструментальное лечения мочекаменной болезни (прямая и
косвенная литотрипсия, низ ведения камней мочеточника
металлической петлей).
9. Профилактика мочекаменной болезни (Противорецидивное лечения).
10. Санаторное лечение мочекаменной болезни.
11. Основные виды острой мошонки.
12. Причины, требующих оперативного вмешательства. Возможные
осложнения при несвоевременной операции.
13. Причины бесплодия при орхите и орхоепидидимити.
14. Показания к орхектомии при перекрут яичка.
15. Виды перекрут яичка.
16. Критерии жизнеспособности яичка при его перекрут.
17. Причины увеличения массы гидатиды Морганьи и ее некроза.
18. Почему необходимо удалять некротизированной гидатиду?
19. Профилактика патологии гидатиды при плановых вмешательства на
органах мошонки.
20. Почему целесообразно оперировать острый орхит?
21. В чем опасность для пациента при травме яичка?
22. Что такое гематом-тестикулярных барьер?
23. Чем органосохраняющая операция при травме яичка?
24. Механизм травмы уретры.
25. Почему возникает задержка мочи при травме уретры?
26. Метод диагностики травмы уретры.
27. В чем заключается опасность катетеризации уретры при ее
травме?
28. Как избежать осложнений при травматических повреждениях
уретры?
29. Первичный шов уретры.
30. Отсроченные вмешательства на уретре.
31. Виды разрывов мочевого пузыря, механизмы их возникновения.
32. Необходимый объем вмешательства при внутри брюшинной разрыве
пузыря.
33. Особенности операций при позаочеревинному разрыве мочевого
пузыря.
34. Дренирование по Буяльский-Мак-Уортером.
35. Причины уросепсису при травмах мочевого пузыря.
36. Механизм повреждения почек.
37. Причина гематурии при травме почки.
38. Классификация травматических повреждений почек.
39. Методы диагностики (рентгенография, УЗИ, томография).
40. Консервативное лечение при травматических повреждениях почек.
41. Показания к разным видам оперативных вмешательств.
42. Обоснование органосохраняющих вмешательств.
43. Причины возникновения уросепсису при травмах почек.
44. Возможность аутотрансплантации почки при ее тяжелой травме.
45. Лечебная тактика при совокупных травматических повреждениях
почек.
Практические задачи:
151
1. Продемонстрировать пальпацию поясничной участка, катетеризацию
мочевого пузыря, охарактеризовать состав мочи и состав камней
2. Продемонстрировать визуальное выявление пораженной гидатиды и
диафаноскопию
3. Выполнить необходимые медицинские манипуляции: (измерение
артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора,
катетеризация мочевого пузыря или надлобкова пункция, новокаиновые
блокады) при основных повреждениях мочевыделительной системы.
Рекомендуемая литература
Основная литература
1. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632 с.
2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584 с.
3. Хирургия детского возраста / Под общ. ред. В. И. Сушка. - Киев:
Здоровье, 2002. - 704 с, ил.
4. Лопаткин Н.А., Шевцов Й.П. Оперативная урология. - М.:
Медицина, 1986. - 480 с.
Дополнительная литература
1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия / Пер. с англ. - М.:
Хартфорд, 1996. - Т.1. - 384 с.
2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия / Пер. с англ. - М.:
Пит-Тал, 1997. - Т.2. - 392 с.
3. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского
возраста: Учебник для студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин
Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон В.А., Тихонов Ю.А. и др.; Под ред.
Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - 2-е изд., Перераб. и доп. - М.:
Медицина, 1989. - 592 с.
4. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей: Б-ка практ.
врача. - М.: Медгиз, 1952. - 156 с.
5. Юдин Я.М., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховской А.А. Острые
заболевания органов мошонки у детей. - М.: Медицина, 1987. - 45118 с.
6. Вайнберг З.С. Неотложная урология. - М., Московский рабочий,
1997. - 106 - 171с, 10 - 26с.
7. Мартин И. Резник, Эндрю К. Новик: Секреты урологи. - С.-П.,
Невский диалект. - 1998. - 287-302 с, 306 - 327 с.
8. Руководство по урологи. Под общей ред. Лопаткина Н.А. М.,
Медицина, 1998. - 10-101 с, 693-759 с.
Доброкачественных и злокачественных Новообразования мягких ТКАНЕЙ.
Нефро-и нейробластома.
Опухоли средостения.
1. Актуальность темы. Важность изучения темы «Новообразования
тканей у детей» обусловлена большой частотой и распространенности
152
этой патологии во всех возрастных группах детского населения.
Опасность этих заболеваний заключается в том, что они могут
привести не только к инвалидизации, но и привести к смерти
больного.
2. Конкретные цели:
1. Ознакомить студентов с классификацией новообразование мягких
тканей.
2. Научить распознавать основные клинические проявления
новообразований мягких тканей.
3. Научить дифференцировать новообразования в зависимости от вида
опухоли.
4. Научить выявлять признаки злокачественного перерождения
новообразований и осложнений (кровотечения, воспаление,
сдавливание нервно-сосудистых образований и др.), трактовать
принципы лечения новообразований мягких тканей и их осложнений
5. Научить студентов распознавать основные клинические проявления
опухолей костей, различать признаки злокачественного течения
заболеваний, идентифицировать особенности течения отдельных
заболеваний на основе клинических и рентгенологических признаков
6. Научить дифференцировать доброкачественные и злокачественные
опухоли костей на основе клинических данных.
7. Научить студентов определению характерных признаков синдрома
"промацуемои опухоли живота" при нефробластоме и нейробластоме,
различать нефробластому и нейробластов в зависимости от
клинических проявлений и стадии течения заболеваний.
8. Научить интерпретировать вспомогательные данные методов
исследования (УЗИ, обзорная рентгенография, урография,
пневмоперитонеума, компьютерная томография, пункционная биопсия).
9. Научить проводить дифференциальную диагностику нефробластомы,
нейробластомы, гидронефроза, поликистоза, удвоение почек, опухолей
печени, опухолей надпочечников, лимфогенных опухолей.
10. Объяснить принципы комплексного лечения нефробластомы и
нейробластомы в зависимости от стадии течения заболевания.
11. Научить распознавать основные клинические проявления опухолей
средостения, дифференцировать опухоли средостения.
12. Научить интерпретировать вспомогательные методы исследования
(ультразвуковое, фиброезофагогастроскопия, рентгенография,
пневмомедиастинография, компьютерная томография, ангиография и
т.д.), лабораторные и биохимические анализы, показатели
гемодинамики (Р, АО, Нt, Hb, ОЦК), иммунологические исследования.
13. Продемонстрировать осмотр ребенка с опухолью средостения,
определить локализацию и границы опухоли.
14. Научить идентифицировать особенности течения опухолей
средостения, предлагать алгоритм действия врача и тактику ведения
больных с опухолями средостения.
15. Трактовать общие принципы лечения опухолей средостения,
определить показания доконсервативного и оперативного методов
лечения, реабилитация больных
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(Междисциплинарная интеграция).
153
№ Названия предыдущих дисциплина Полученные навыки
1 Анатомия Описывать анатомию органов брюшной, грудной полостей и
опорно-двигательного аппарата. Оценить особенности возможных
вариантов анатомического строения органов грудной и брюшной
полостей, определить особенности строения костей в различные
возрастные периоды.
2 Гистология Знать гистологическое картину органов брюшной,
грудной полостей и опорно-двигательного аппарата. Уметь определить
особенности гистологической картины разных отделов желудочнокишечного тракта, органов грудной полости и костей у детей разных
возрастных групп.
3. Биохимия Демонстрировать лабораторные методы обследования
ребенка с опухолями органов брюшной, грудной полостей и опорнодвигательного аппарата. Оценить данные клинических и биохимических
анализов: глюкозы в анализах крови, мочи; белка в сыворотке крови,
мочи; микроэлементов.
4. Физиология Описывать физиологию желудочно-кишечного тракта,
дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата. Определить
особенности дыхательной системы и системы пищеварения у ребенка
данного возраста.
5 Патологическая
физиология Описывать патологические изменения при опухолях
заболеваниях дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта,
опорно-двигательного аппарата. Определить основные моменты
этиологии, патогенеза при острых хирургических заболеваниях,
опухолях грудной, брюшной полостей у детей разного возраста.
6 патанатомией Индификуваты патологоанатомические изменения при
опухолях и заболеваниях дыхательной системы, желудочно-кишечного
тракта, опорно-двигательного аппарата. Определить особые
патологоанатомических изменений, их последовательность при
опухолях грудной, брюшной полостей у детей разного возраста и
опухолях опорно-двигательного аппарата.
7 Оперативная хирургия Изобразить схематично особенности
оперативных вмешательств у детей. Определить особенности
топографической анатомии грудной, брюшной полостей, опорнодвигательного аппарата у детей разных возрастных групп; обосновать
оперативные вскрытия и вмешательство в зависимости от патологии и
возраста ребенка
8 Пропедевтика детских болезней Владеть методикой обследования
ребенка с опухолями грудной, брюшной полостей, опорнодвигательного аппарата. Дать оценку и продемонстрировать знание
клинических и лабораторных исследований, основных симптомов
воспалительных заболеваний органов грудной, брюшной полостей,
главные клинические симптомы характерны для заболеваний опорнодвигательного аппарата.
9 инфекционных болезней Сравнить симптомы инфекционных заболеваний
с которыми надо проводить дифференциальную диагностику опухолей
грудной, брюшной полостей, опорно-двигательного аппарата. Сделать
дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний и
хирургической, онкологической патологии грудной, брюшной полостей,
опорно-двигательного аппарата.
10 рентгенология, УЗИ, КТ, МРТ Интерпретация данных
рентгенологических исследований. Оценить полученные результаты
154
после лучевых методов диагностики, определить основные
рентгенологические симптомы. Оценить данные УЗИ, КТ, МРТ
исследований в зависимости от характера патологии и возраста
ребенка.
11 Фармакология,
клиническая фармакология Демонстрировать особенности назначения
лекарственных препаратов у детей. Уметь определить дозы
лекарственных препаратов в зависимости от патологии, возраста
ребенка, особенности лечения детей с острой хирургической,
онкологической патологией.
4.Завдання для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик,
которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин Определение
1. Гемангиомы Врожденные образования, которые возникают из
сосудов. Это группа дизембриоплазий или истинних гемангиом.
2. Лимфангиома Врожденная доброкачественная опухоль, которая
образуется из лимфатических сосудов. Иногда опухоль содержит вновь
кисты. По строению различают простые, диффузные, пещеристые и
кистозные Лимфангиома.
3. Пигментные опухоли Это опухоли образованы скоплением пигментных
клеток в эпидермисе и дерме, в основе которых лежат изменения
эмбрионального характера.
4. Папиллома Доброкачественная опухоль, которая происходит из кожи
и представляет собой разрастание покровного эпителия.
5. Дермоидная киста или дермоид Это образование, возникающее из
остатков эмбриональных клеток
6. Атерома Сальная киста образуется вследствие закупорки выводного
протока сальной железы и локализуется преимущественно на
волосистой части головы.
7. Липома Доброкачественная опухоль, возникающая из жировой ткани.
8. Фиброма Опухоль, которая возникает из соединительной ткани.
Чаще встречают фибромы кожи, реже - подкожной основы.
9. Келоиды Разрастание фиброзной ткани, которое чаще всего
возникает на месте послеоперационных рубцов или после ожогов
10. Нейрофиброматоз Болезнь Реклингхаузена характеризуется
наличием узелковых образований вдоль кожных нервных стволов.
11. Тератома Это опухоль, которая имеет сложное строение. В
тератомы проявляют различные ткани, которые являются производными
всех зародышевых листков.
12. Рабдомиосаркома Это один из самых опасных опухолей мягких
тканей, которые часто встречаются в детском возрасте. Опухоль
характеризуется наличием злокачественных мезенхимальных элементов.
13. Остеома Это доброкачественная опухоль костной ткани, может
155
иметь врожденный характер и развиваться одновременно в нескольких
костях.
14 Остеохондрома костно-хрящевой экзостоз, доброкачественная
опухоль, формируются из хряща, в детском возрасте встречается
довольно часто, относится к группе эпифизарных дисплазий.
15. Фиброзная остеодисплазия Болезнь Брайцева-Лихтенштейна принадлежит к группе опухолеподобных заболеваний костей. Сущность
фиброзной дисплазии заключается в функциональных отклонениях
кистковотвирних процессов мезенхимы в эмбриональный период.
16. Остеогенная саркома Чрезвычайно злокачественная первичная
опухоль костей. Остеогенная саркома возникает из полипотентной
соединительной ткани, преимущественно в области метафиза длинных
трубчатых костей, реже в диафиза и плоских костях.
17. Саркома Юинга Относится к опухолям скелета неостеогенного
происхождения. Ее основу составляет не остеогенная, а
ретикулоэндотелиальная ткань, которая заполняет костномозгового
пространство.
18. Нефробластома Опухоль Вильмса - злокачественная опухоль почки
развивается из метанефрогеннои ткани.
19. Нейробластома Под термином "нейробластома" понимают различные
злокачественные формы нейрогенных опухолей. Опухоль происходит из
клеток симпатической части нервной системы. и может локализоваться
в забрюшинном пространстве и заднем средостении.
20. Тимом Опухоли загрудинной железы.
4.2. Содержание основных вопросов темы
1. Определение этиологии и патогенеза доброкачественных и
злокачественных новообразований мягких тканей. Основные
клинические проявления, локализация гемангиом, лимфангиом,
пигментных опухолей, дермоидная кист, атером, тератом.
2. Современные методы обследования и интерпретация полученных
данных у детей с доброкачественными и злокачественными
образованиями мягких тканей.
3. Лечебная тактика в зависимости от вида новообразований,
оказание медицинской помощи при осложнениях (пункция, прекращения
кровотечения, вскрытие при воспалении и др.) Методы
консервативного лечения гемангиом (инъекционный, криотерапия,
электрокоагуляция). Хирургический метод лечения. Особенности
удаления лимфангиом шеи, тератом крестцово-копчиковая участка.
4. Определение клинических проявлений меланомы, дифференциальная
диагностика. Хирургическое удаление меланомы, химиотерапия,
лучевая терапия. Прогноз.
5. Клинические проявления рабдомиосаркома. Роль вспомогательных
методов обследования в дифференциальной диагностике
(рентгенография, ангиография, цитологическая и гистологическая
диагностика, УЗИ). Хирургическое лечение рабдомиосаркома. Лучевая
терапия и химиотерапия, основанные на верификации опухоли и стадии
онкологического заболевания.
6. Определение доброкачественных опухолей и опухолеподобных
156
поражение костей: остеома, остеоид-остеома, остеохондрома (костнохрящевой экзостоз), остеобластокластома, фиброзная остеодисплазия,
киста кости.
7. Особенности клинического течения в зависимости от вида
новообразований, осложнения (патологические переломы, ложные
суставы, деформации). Дифференциальная диагностика заболеваний.
Принципы хирургического лечения, виды резекции пораженной кости,
костная пластика. Консервативное (малоинвазивные) лечения кист
костей.
8. Остеогенная саркома и саркома Юинга, характерные клиникорентгенологические проявления.
9. Дифференциальная диагностика саркомы с хондросаркома,
злокачественной формой остеобластокластомы, эозинофильная
гранулемы, аневризмальною костью кости на основе клиникорентгенологических проявлений и данных УЗИ, компьютерной
томографии, ангиографии, биопсии опухоли.
10. Принципы комбинированного лечения злокачественных опухолей
костей, хирургического, полихимиотерапию, лучевую терапию,
основанные на верификации опухоли и стадии онкологического
заболевания.
11. Нефробластома (опухоль Вильмса) - злокачественная опухоль
почки. Клинические проявления и диагностика нефробластомы.
Варианты течения и клинические стадии нефробластомы.
Дифференциальная диагностика.
12. Комплексное лечение нефробластомы. Хирургическое
(трансперитонеальна нефрэктомия), лучевое (перед-и
послеоперационное облучение ложа опухоли), химиотерапевтическое в
пред-и в послеоперационный период. Прогноз.
13. Нейробластома - как злокачественная опухоль нейрогенного
происхождения. Клинические проявления нейробластомы, особенности
расположения опухоли и ее стадии развития. Диагностика
нейробластомы.
14. Комплексное лечение нейробластомы: предоперационная
химиотерапия и лучевая терапия, хирургическое вмешательство.
Прогноз и мероприятия реабилитации.
15. Распознавание опухолей средостения. Варианты течения и
клинические стадии опухолей средостения. Дифференциальная
диагностика опухолей средостения. Основные клинические проявления
опухолей средостения.
16. Комплексное лечение опухолей средостения: хирургическое,
лучевое, химиотерапевтическое в предоперационный и в
послеоперационный периоды. Прогноз и мероприятия реабилитации у
больных с онкологической патологией.
4.3.Практични работы (задачи), которые выполняются на занятии
1. Собирать анамнез жизни и заболевания у детей с
доброкачественными и злокачественными новообразованиями мягких
тканей, доброкачественными и злокачественными опухолями костей,
нефробластома, нейробластома, доброкачественными и
злокачественными опухолями средостения у детей.
2. Проводить осмотр больного, пальпацию, аускультация у детей с
157
доброкачественными и злокачественными новообразованиями мягких
тканей, доброкачественными и злокачественными опухолями костей,
нефробластома, нейробластома, доброкачественными и
злокачественными опухолями средостения определить местные
симптомы, стадии заболевания.
3. Описывать объективный статус и определять клинические и
рентгенологические симптомы у детей с доброкачественными и
злокачественными новообразованиями мягких тканей,
доброкачественными и злокачественными опухолями костей,
нефробластома, нейробластома, доброкачественными и
злокачественными опухолями средостения.
4. Обосновывать и составлять план обследования и лечения детей с у
детей с доброкачественными и злокачественными новообразованиями
мягких тканей, доброкачественными и злокачественными опухолями
костей, нефробластома, нейробластома, доброкачественными и
злокачественными опухолями средостения, знать методики проведения
пункционной биопсии.
5. Определять показания и противопоказания к консервативных и
оперативных методов лечения, особенности ведения детей в
послеоперационном периоде.
6. Назначение химиотерапевтического лечения согласно требованиям
международных протоколов лечения детей с доброкачественными и
злокачественными новообразованиями мягких тканей.
7. Оказать неотложную помощь при основных доброкачественных и
злокачественных новообразованиях у детей.
8. Назначить реабилитационные мероприятия для детей с
доброкачественными и злокачественными новообразованиями.
Содержание темы
Гемангиомы - это новообразования, которые чаще встречаются у детей
и чаще всего локализуются на коже. Существует несколько
классификаций этих новообразований. В клинической практике
наиболее удобно пользоваться классификацией Г.А. Федореева,
согласно которой различают гемангиомы истинные (капиллярные,
кавернозные, гилкувати) и ложные (плоские, звездчатые, пиококови
гранулемы, медиальные пятна). Следует отметить, что термин
«гемангиома» целесообразно применять для определения группы
сосудистых дизембриоплазий, или истинных гемангиом, в то время как
ложные, то есть сосудистые аномалии, правильнее относить к группе
невусов.
Большую часть гемангиом обнаруживают уже при рождении, другие позже, преимущественно в первые недели и месяцы жизни. Локализация
опухоли может быть различной, однако наиболее типичными являются
расположение их на лице и других открытых участках тела. Нередко
гемангиомы бывают множественными. Чаще всего проявляются у
девочек. Размеры гемангиом чрезвычайно разнообразны - от небольших
(площадью не более 1 см 2), до больших (площадью 100 -150 см 2 и
более).
Капиллярные гемангиомы имеют такие основные клинические формы:
поверхностная, подкожная и смешанная. В первом случае опухоль
ярко-малинового или темно-красного цвета, дрибногорбкувата,
расположенная на поверхности кожи и имеет четкие контуры. Ее
характерной особенностью является способность изменять окраску
(блиднишаты) во время надавливания. Иногда такая гемангиома
158
течение короткого времени с маленькой пятна превращается в большую
опухоль, ее увеличение происходит главным образом вдоль
поверхности, реже в глубину тканей. В случае подкожного размещения
границы опухоли не всегда легко определить, она покрыта
неизмененной кожей, через которую иногда просвечиваются сосуды
синего цвета. В случае смешанной формы большая часть опухоли
расположена в подкожной основе, только незначительная участок кожи
охвачена опухолевым процессом.
Наряду с быстрым увеличением в размерах нередко можно наблюдать
его отсутствие, а также обратное развитие гемангиом.
Кавернозные гемангиомы сейчас рассматривают как следствие
прогрессирования (развития) врожденных капиллярных гемангиом,
поэтому данный вид гемангиом характерен для детей старше 3-5 лет.
В ряде случаев появление кавернозных гемангиом можно связать с
травмой. Кавернозные гемангиомы, как и капиллярные, бывают разных
размеров.
Гилкувати гемангиомы встречаются значительно реже других форм. Они
состоят из клубков переплетенных между собой артерий и вен
различного калибра. Захватывают глубже расположенные ткани,
включая мышцы и кости.
Распознавание гемангиом, как правило, не представляет трудностей,
их необходимо дифференцировать с другими судиноподибнимы
образованиями (ненастоящими гемангиомами).
Так называемые плоские гемангиомы (ангиоматозни, или сосудистые,
невусы) - это пятна, напоминающие разлитое вино и располагаются на
лице и других участках кожи, слизистых оболочках. Они имеют
различную величину, иногда занимают половину лица, цвет их - от
бледно-красного до темно-фиолетового. Конечно они не возвышаются
над поверхностью кожи, не исчезает при нажатии, а лишь бледнеют.
Несмотря на отсутствие увеличение в размерах и поверхностное
расположение, эти новообразования создают косметический дефект,
самовольно никогда не исчезают.
Плоские гемангиомы иногда трудно отличить от других образований
розового цвета, локализующиеся по средней линии лба, на спинке
носа или затылочной области. Когда ребенок спит или находится в
спокойном состоянии, эти пятна едва заметны или отсутствуют, во
время крика или напряжения окраска их становится ярче. Они, как
правило, возникают спонтанно в возрасте 1-го года. Лечение не
нуждаются.
Звездчатые гемангиомы (паукообразных невус) встречаются
значительно чаще у детей в возрасте 3-10 лет и локализуются в
верхней части лица. Внешний вид их соответствует названию.
Оказывается небольшая по размерам (несколько) пятно розового
цвета, от нее отходит сетка мелких капилляров. Надавливания на
центральную часть приводит к запустение капиллярных сосудов.
Прогрессирующего увеличение в размерах не отмечают, но в связи с
расположением на открытых участках кожи звездчатые гемангиомы
вызывают беспокойство у родителей из косметических соображений.
Пиококови гранулемы не бывают врожденными, чаще появляются у детей
среднего и старшего возраста. Это грануляционная ткань с большим
количеством сосудов, появление которой иногда связывают с
инфицированием в случае незначительной травмы, но истинная причина
возникновения этих образований окончательно не выяснена.
159
Клинически сначала обнаруживают на поверхности кожи пятно
диаметром около 1 мм, через несколько недель она превращается в
папиллом 0,5 см. Окраска его изменяется и становится темнобагровым.размерами 0,5 Поверхность сначала гладкая, но с ростом
опухоль покрывается корочкой. Гранулема легко травмируется и при
этом сильно кровоточит. Кровотечение может прекратиться, но через
несколько дней возникает снова. Такие циклы повторяются
неоднократно, и тогда больные обращаются к врачу.
Тактика лечения. Известно, что большинству гемангиом присуща
способность к самовольного исчезновения, но это выражено разной
степени у разных видов новообразований. Поэтому очень важно решить
вопрос о сроке начала лечения. Если в процессе наблюдения
отсутствует прогрессирующее увеличение или появляются признаки
самовольного исчезновения гемангиомы (уплотнение, бледность),
ребенка оставляют на диспансерном наблюдении. Врачебные осмотры
целесообразно проводить ежемесячно в течение первых 6 мес, затем 1
раз в 2-3 мес или реже. Если возникает сомнение относительно
возможности спонтанного исчезновения опухоли, в случаях быстрого
роста гемангиомы, за кровотечения, а также при стойких кавернозных
и гилкуватих формах больного следует направлять в стационар.
Индивидуально решается вопрос лечения из косметических
соображений.
Лечение проводят строго дифференцированно с учетом вида
гемангиомы, ее локализации и размеров, характера клинического
течения, возраста больного. В настоящее время наибольшее
распространение получили такие методы лечения:
1. хирургический;
2. инъекционный;
3. криотерапия;
4. электрокоагуляция;
5. лучевое лечение.
Хирургический метод заключается в высечке новообразования. Его
применяют, если гемангиома располагается на закрытых частях тела и
волосистой части головы. Инъекционный метод (склерозирующим
терапия) - это введение лекарственного вещества в толщу опухоли и
окружающие ткани. Его применяют, если опухоль невозможно или
нецелесообразно удалять хирургическим путем или с помощью других
методов лечения. Примером подобной ситуации является ло ¬ лизации
гемангиомы на веках, в толще губы, на кончике носа и т.д. Со
склерозирующим веществ самым распространенным является 70%
этиловый спирт или раствор преднизолона в количестве до 1 мл.
Введение их в ткани вызывает асептическое воспаление и тромбування
сосудов, развитие соединительной ткани, прекращение разрастания
опухоли.
Криотерапию (лечение холодом, замораживание снегом, СО2) применяют
при лечении небольших по размерам, расположенных поверхностно
гемангиом.
Электрокоагуляция показана при лечении звездчатых гемангиом и
пиококових гранулем. В некоторых случаях ее можно применять при
малых (не более 0,5 см в диаметре) капиллярных и кавернозных
гемангиомах, а также для удаления остатков опухоли после других
методов лечения.
Существует методика лучевого лечения поверхностно расположенных
160
опухолей с применением короткофокусной рентгенотерапии.
Комбинированное лечение заключается в одновременном или
последовательном использовании оперативного и консервативного
методов. Практически возможно сочетание: удаление опухоли и
склерозы ¬ вна терапия или другие. В некоторых случаях применяют
комбинацию консервативных методов.
Лимфангиома - врожденная доброкачественная опухоль, которая
образуется из лимфатических сосудов. Иногда опухоль содержит вновь
кисты. По строению различают простые, диффузные, пещеристые и
кистозные Лимфангиома. Чаще наблюдают сочетание указанных видов,
когда опухоль содержит много полостей различных размеров,
наполненные прозрачной лимфатической жидкостью.
Клиническая картина. Появляется Лимфангиома сразу после рождения
или в первые месяцы жизни. Она локализуется преимущественно на
боковой поверхности шеи, в паховых участке. Реже опухоль
располагается на грудной клетке и конечностях. В отличие от
гемангиом, Лимфангиома увеличиваются медленно, параллельно с
ростом ребенка.
Лимфангиома - это патологическое образование. Кожа над опухолью не
изменена, иногда растянута, через нее просвечивается жидкость
желтоватого цвета. При пальпации опухоль безболезненна, мягкой
консистенции, определяется флуктуация, особенно в случае кистозных
и пещеристых лимфангиом. Иногда можно определить несколько кист.
Закономерности увеличение опухоли в размерах обнаружить не
удается. В ряде случаев она долго не увеличивается, иногда
неожиданно начинает расти. Большинство опухолей на лице и шее
образуют косметические дефекты, а в ряде случаев вызывают
функциональные расстройства. Лимфангима языка является наиболее
частой причиной так называемой макроглоссия, при которой язык
увеличивается в размерах, он не помещается в ротовой полости. В
клинике наблюдают нечеткую язык, затруднение жевания и глотания,
постоянную травму языка зубами. Кистозные и пещеристые Лимфангиома
шеи иногда достигают больших размеров и могут сдавливать жизненно
важные органы - пищевод, трахею.
Нередким и тяжелым осложнением Лимфангиома является ее воспаление.
Инфекция проникает по лимфатическим сосудам. Если развивается
воспаление, опухоль увеличивается, она становится болезненной,
более плотной, появляется гиперемия кожи. Общее состояние
ухудшается, особенно у маленьких детей. После пункции или вскрытия
Лимфангиома воспалительный процесс не всегда удается ликвидировать
полностью, потому что инфицируются отдельные маленькие кости.
Лимфангиому надо дифференцировать с липома. Последняя отличается
более плотной консистенцией. В сомнительных случаях диагноз
устанавливают после диагностической пункции.
Лечение Лимфангиома хирургическое. Если возникают функциональные
нарушения, воспаление, выполняют пункцию и удаляют содержимое
опухоли, но это временный, экстренный запад. Конечно лимфангиому
рекомендуют удалять в возрасте свыше 6 мес. В некоторых случаях
эффективна склерозирующим терапия. Лучевая терапия неэффективна.
Пигментные опухоли, образованные скоплением пигментных клеток в
эпидермисе и дерме, у детей наблюдают довольно часто. Такие
опухоли преимущественно доброкачественные и называются пигментных
при ¬ рожденный пятен или невусов. Иногда возникают и
161
злокачественные новообразования - меланомы.
Пигментные пятна в детском возрасте имеют врожденный характер и,
как правило, существуют с рождения. Редко они появляются позже, в
5-10 лет. Такие пятна могут быть единичными и множественными.
Клинически - это резко ограничены черноватая-коричневые
образования, в одних случаях плоские, в других немного выпуклые,
шероховатые. Некоторые пятна имеют вид бородавчатой разрастания,
слущиваются, часто покрыты волосами. Размеры и локализация
пигментных невусов разные. Иногда встречаются опухоли, занимающих
большую площадь поверхности на лице, конечностях, туловище.
Течение пигментных пятен доброкачественный, они медленно
увеличиваются в размерах и к моменту половой зрелости их рост
прекращается. В этот период возникает опасность злокачественного
перерождения невусы в меланому. Последнее обстоятельство
определяет лечебную тактику по пигментных пятен (раннее лечение).
Лечение пигментной невусы принципиально хирургическое. Удаление
небольшой пятна проводят в возрасте более 1 года с обязательным
патогистологических исследованием. Характерной особенностью у
детей является то, что даже при условии начальной малигнизации
невусы, что наблюдается очень редко, его иссечение должно быть
радикальным. Прогноз благоприятный. В случае поражений крупных
размеров в некоторых случаях проводят многоэтапную операцию.
Ребенка необходимо консультировать у онколога.
Меланомы у детей встречаются очень редко. В возрасте 13-15 лет
повышается опасность образования меланом.
Клиническая картина. Меланома отличается от пигментного невуса
окраской: бледно-коричневым, с особо синюшным оттенком. Вокруг
пятна образуется венец, который отличается бледностью сравнению с
опухолью и здоровой кожей. Прилегающие ткани несколько
инфильтрирована.
Лечение меланомы проводят путем широкого высечки, применяют
химиотерапию и лучевую терапию. Прогноз у детей более
благоприятный, чем у взрослых. Обязательная консультация онколога.
Папиллома - доброкачественная опухоль, которая происходит из кожи
и представляет собой разрастание покровного эпителия. Локализуется
она на различных участках: на голове, возле рта, в паховых ямках,
вокруг отходников и др. Опухоль имеет небольшие размеры (от
нескольких миллиметров до 1-2 см в диаметре) и различную форму:
круглую, продолговатую, кольцеобразную. Большинство папиллом имеет
узкую ножку, некоторые расположены на широкой основе. Окраска их
бледно-розовое. Жалоб нет. Иногда наблюдают отрыв ее и
незначительное кровотечение. Злокачественного перерождения опухоли
у детей не отмечают.
Лечение. Выполняют высечки или электрокоагуляцию опухоли. Прогноз
благоприятный.
Дермоидная киста, или дермоид, - это образование, которое
возникает из остатков эмбриональных клеток. Стенка кисты состоит
из соединительной ткани, высланной изнутри многослойным плоским
эпителием, который аналогичен эпидермиса, а полость заполнена
сальной массой с примесью чешуек эпидермиса. Типичными местами
расположения дермоидив является верхний край глаза, у внутреннего
или внешнего угла глаза, участок яремный ямки, завуна участок,
волосистая часть головы.
162
Клиническая картина. Образование обнаруживают в раннем возрасте в
виде округлого или несколько вытянутого плотного комкообразных
образования, расположенного под кожей. Конечно по размерам оно не
превышает размеров лесного ореха, подвижное и не спаяны с кожей.
Пальпация дермоидная кисты мучительна. Распознавание дермоидная
кисты обычно не представляет трудностей. Если киста локализуется в
области корня носа, ее следует дифференцировать с мозговой грыжей.
Для последней характерно уплощение переносицы и неправильное
широкое расположения глаз, ее напряжение при крика, пульсация,
рентгенологически отмечают дефект кости. Дермоиды, которые
локализуются на шее, дифференцируют с врожденными срединными и
боковыми костями. Отличительными признаками последних является
феномен смещение их вверх во время глотательных движений.
Лечение дермоидная кисты хирургическое. В отличие от других
опухолей, в частности от ангиом, по дермоидная кисты делают не
очерчивая разрез, а прямой вдоль кожной складки. При этом кисту
вилущують вместе с оболочкой преимущественно тупым путем.
Атерома (сальная киста) образуется вследствие закупорки выводного
протока сальной железы и локализуется преимущественно на
волосистой части головы. В местах, где отсутствуют сальные железы
(ладонная поверхность кисти, подошвенная поверхность ступни)
атеромы не образуются. У детей сальная киста чаще возникает в
период полового созревания.
Клиническая картина. Атерома представляет собой округлое подкожное
образование небольшого размера (1-2 см в диаметре), которое
выступают над уровнем кожи. Во время внимательного осмотра можно
обнаружить на ее верхушке небольшую ямку. При пальпации опухоль
плотная, безболезненна. Она легко смещается вместе с кожей. Иногда
из опухоли спонтанно выделяется салоподибна масса с неприятным
запахом. Атерома может инфицироваться, тогда выделения приобретают
гнойного характера. После закрытия проема пролива атерома
формируется вновь.
Лечение атеромы хирургическое, согласно показаний. Операцию
выполняют при отсутствии признаков воспаления. Проводят вере ¬
теноподибний сечение, чтобы удалить часть фиксированной кожи.
Кисту необходимо удалять вместе с капсулой, ибо остатки последней
являются причиной рецидива.
Липома - доброкачественная опухоль, возникающая из жировой ткани.
Наблюдается у детей старшего возраста, локализуется на спине,
плечевой участке, грудной стенке. Размеры опухоли могут быть
различными.
Клиническая картина. Липома имеет мягкую тистувату консистенцию,
безболезненна, без четких границ. Растет липома медленно. Жалоб
нет.
Лечение хирургическое. Небольшое по размерам опухоль удаляют через
очерчивая разрез, иссекают избыток кожи.
Фиброма - опухоль, возникающая из соединительной ткани. Чаще
встречают фибромы кожи, реже - подкожной основы. У детей фиброма
встречается в возрасте свыше 1 года.
Клинически это округлые или несколько вытянут плотное образование
небольших размеров, безболезненное, при пальпации легко смещается
относительно подчиненных тканей. Растет фиброма медленно, границы
пух ¬ лини четкие. Кожа над ней не изменена.
163
Лечение оперативное. Опухоль иссекают очерчивая разрезом.
Келоиды - разрастание фиброзной ткани, которое чаще всего
возникает на месте послеоперационных рубцов или после ожогов. В
некоторых случаях он образуется после закрытой травмы. Причины его
образования не выяснены. Считают, что это результат индивидуальной
реакции тканей на их повреждения или на инородное тело (в том
числе на операционные швы).
Клиническая картина. Келоиды - это образование розового цвета,
хрящевой плотности, не имеет нормального рисунка кожи,
болезненное. С прилегающими тканями не спаяны. Течение
бессимптомно, но иногда вызывает зуд и боль, особенно вследствие
соприкосновения с одеждой.
Лечение по показаниям. Целесообразно сначала назначить
физиотерапевтические процедуры (электрофорез), которые могут дать
положительный эффект. Показано применение лидазу, стекловидного
тела. Удаление патологического образования проводят, если келоиды
является косметической недостатком или вызывает жалобы больного. В
его иссечение относятся очень осторожно, потому келоиды часто
возникает вновь на том же месте.
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) характеризуется наличием
узелковых образований вдоль кожных нервных стволов. Это
заболевание возникает чаще в пубертатный пе ¬ риод, иногда
проявляется в раннем детстве.
Клиническая картина нейрофиброматоза состоит из двух главных
признаков: коричневой пигментации, напоминающий врожденные
пигментные пятна, и наличия нейроглии вдоль нервных стволов.
Проявления заболевания не всегда классические, могут наблюдаться
различные варианты. В более легких случаях патологический процесс
строго локализован. Под кожей в одном месте проявляют конгломерат
плотных, переплетенных между собой тяготел, пигментация кожи
выражена незначительно. По большего поражения пигментация
охватывает большую площадь, чаще локализуется на лице и шее, в
подкожной основе определяют множественные рассеянные плотные тяжи.
В некоторых случаях возникает гипертрофия органа, который охвачен
процессом (например, уши), что связано с лимфостаз. Наблюдается
множественный нейрофиброматоз на разных участках тела.
Лечение. Радикального метода лечения болезни Реклингхаузена не
существует. Если процесс локализован, иногда бывает благоприятный
результат после удаления опухоли, по рассеянного процесса лечение
неэффективно.
Ганглион (гигрома) - доброкачественная опухолевидное киста
сухожилковои влагалища, возникающая вследствие хронического
асептического воспаления. Киста содержит густую слизистую
жидкость. Ганглион чаще располагается вдоль тыльной поверхности
кисти у лучезапястного сустава. Это небольшое по размерам округлые
или овальные образования, несколько выступают над уровнем кожи.
Ганглион конечно неподвижный, безболезненный, щильноеластичнои
консистенции. По достижении 1,5-2 см в диаметре киста больше не
растет. Функциональных нарушений не вызывает, жалоб нет, но иногда
возникает умеренная боль.
Диагностика ганглиону довольно проста. Подобного ему по
происхождению и клиническим течением гигрома - также кистозно
образование, локализуется в подколенной ямке и может достигать
164
больших размеров.
Лечение ганглиону хирургическое по соответствующим показаниям
(увеличение в размерах, боль). Пункцию или рассечения кости
(например, в лучезапястного участке) можно ис ¬ таты как лечебный
метод, но они дают временный эффект.
Радикальным является хирургическое вмешательство с иссечением
кисты вместе с оболочкой.
Бородавки - это доброкачественные отграниченные разрастание
эпидермиса. Возбудителем их есть фильтрующийся вирус. Бородавки
могут появляться не только на поверхности кожи, а также на
слизистых оболочках полостей рта и носа. У детей бородавки
возникают часто, характерной их признаком является то, что они
появляются сразу у нескольких членов семьи, у детей одного
детского коллектива, школы, интерната. Различают обыкновенные и
ювенильные плоские бородавки.
Обычные бородавки располагаются преимущественно на пальцах, реже на лице, шее, половом члене. Это плотные узелки розового или
желтовато-воскового цвета, имеют круглую или овальную форму,
размером от головки булавки до горошины. Как правило, они
располагаются изолированно на широкой основе, иногда сливаются в
довольно крупные бугристые бляшки. Поверхность их шероховатая,
покрыта сосочками. Очень болезненные бородавки, расположенные под
ногтем и на подошве.
Ювенильные плоские бородавки появляются преимущественно на тыльной
поверхности рук и на лице в виде плоских, несколько повышенных
папул, которые имеют бледно-фиолетовый или красный цвет.
На пальцах бородавки вследствие загрязнения могут вступить бурого
цвета, покрываются трещинами, становятся болезненными. Нередко
бородавки исчезают спонтанно в течение нескольких месяцев.
Лечение. Существуют различные методы лечения бородавок: пластыри,
криотерапия, электрокоагуляция. В некоторых случаях хороший эффект
можно получить от введения под бородавку 0,5-1 мл раствора
новокаина за Б.В. Огневым. После удаления 1-2 крупнейших бородавок
другие за короткое время приобретают тенденцию к обратному
развитию.
Тератома.
Тератома - это опухоль, имеет сложное строение. В тератомы
проявляют различные ткани, которые являются производными всех
зародышевых листкив.Органоидни тератомы содержат части тела плода,
а иногда и сам плод. Если в тератомы есть участки эмбриональной
ткани, возникает опасность ее дальнейшего роста и малигнизации в
тератобластому. Тератома встречается у 25% из всех детей с
опухолями. Девочки болеют чаще, чем мальчики.
Клиника и диагностика. Тератомы локализуются в разных отделах
грудной полости, яичниках, забрюшинном пространстве. Наиболее
часто встречаются крестцово-копчиком тератомы, которые ло ¬
кализуються между копчиком и прямой кишкой. Границы опухоли не
всегда четкие. Если тератома больших размеров, возможно ее
распространение в тазовую область, сдавливания прямой кишки и
мочевого пузыря с расстройствами акта дефекации и мочеиспускания.
Пальпаторно можно выявить участки неравномерной плотности,
кистозные образования и включения. Кожа над ними не изменена,
иногда наблюдается оволосение, пигментация, кожные рудименты,
165
расширение сосудов. Рентгенологическое исследование дает
возможность в некоторых случаях выявить в опухоли участки
оссификации или костные включения. Пальцевое исследование прямой
кишки помогает определить локализацию опухоли.
Самым тяжелым осложнением является ее малигнизация с
метастазированием. Признаками злокачественного перерождения
является быстрый рост опухоли, появление венозного рисунка,
ухудшение общего состояния ребенка. Объективным и достоверным
критерием может быть положительная проба Абелева - Татаринова (в
крови находят эмбриональный белок α-протеин).
Диагноз тератомы обычно не представляет трудностей. Ее следует
дифференцировать с спинномозговой грыжей, по которой почти всегда
возникают периферийные неврологические расстройства с нарушением
функции тазовых органов, а рентгенологически обнаруживают
расщепление дужек позвонков.
Лечение тератом только хирургическое. Его необходимо проводить как
можно раньше, желательно до 6-месячного возраста, когда нет
злокачественного перерождения тератомы. Эти дети нуждаются в
постоянном диспансерном наблюдении для своевременного выявления
рецидива или метастазов опухоли.
Рабдомиосаркома.
Рабдомиосаркома является одной из самых опасных опухолей мягких
тканей, которые часто встречаются в детском возрасте. Опухоль
характеризуется наличием злокачественных мезенхимальных элементов.
Иногда возникают трудности при дифференциальной диагностики.
Поэтому правомерно диагностировать злокачественную эмбриональную
саркому. Но в типичных случаях в зависимости от гистологического
строения выделяют четыре типа рабдомиосарком: эмбриональный,
ботриоидний, альвеолярный и плеоморфний. Последний гистологический
вариант характерен для взрослых, а в детском возрасте встречается
очень редко.
Эмбриональный тип рабдомиосаркома чаще локализуется в участках
головы и малого таза. Типичной локализацией ботриоидного варианта
есть мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, влагалище.
Альвеолярную рабдомиосаркому обычно обнаруживают в области
туловища и конечностей. Чаще рабдомиосаркому, как и ангиогенну
саркому, наблюдают у детей в возрасте до 5 лет, синовиальную
саркому и фибросарком чаще диагностируется у детей старшего
возраста.
Клиника. Каждая из сарком имеет особенности клинической картины,
но для всех характерна приверженность инфильтративного роста,
прорастания в анатомические образования, расположенных рядом
(кости, нервные стволы, сосуды), склонность к рецидивам и
метастазирования. Темпы роста опухолей могут быть как медленными,
так и быстрыми.
В начальной стадии признаки заболевания часто отсутствуют, опухоль
обычно обнаруживают случайно. Общее состояние больных долгое время
удовлетворительное. В случае бурного роста новообразования,
распада опухоли и присоединения вторичной инфекции состояние
больного становится тяжелым, повышается температура тела,
появляются признаки интоксикации, истощение, в анализах крови
отмечают увеличение СОЭ, гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево.
166
Если опухоль локализуется в области туловища и конечностей, ее
можно обнаружить при внешнем осмотре больного. Кожа над опухолью
блестящая, напряженная, иногда имеет выраженный венозный рисунок.
Пальпаторно определяют локальное повышение температуры. При
пальпации обнаруживают плотное, круглой формы образования с
четкими контурами. Обычно оно довольно легко смещается в
поперечном направлении совместно с пораженным мышцей, но не
смещается в продольном.
Очень редко первым симптомом является тупая, ноющая боль, которая
усиливается во время нажатия на опухоль. В случае, когда опухоль
прорастает в кость, боль становится постоянным. Если она
расположена вблизи от нервных стволов и сплетений, боль становится
интенсивным и появляются признаки неврита или плекситы. Если
опухоль находится вблизи магистральных сосудов, могут возникать
цианоз и отек конечности, ослабление периферийного пульса. Для
злокачественных опухолей не является типичным прорастания в сосуды
и нервы, чаще они сдавливаются или видтискаються ней.
Диагностика. Клинические признаки саркомы мягких тканей не
позволяют точно установить диагноз.
Обследование больных начинают с обзорной рентгенограммы участки
расположения опухоли. С помощью рентгенологического исследования
можно определить локализацию образования, его структуру, наличие
включений, форму, размеры, очертания и взаиморасположение с
другими органами. Четкие контуры свидетельствуют о экспансивный
рост и указывают на наличие капсулы у опухоли. Нечеткость контуров
обусловлена чаще инфильтративным прорастанием в окружающие ткани.
Обзорная рентгенограмма дает информацию о связи образования с
костями. В некоторых случаях опухоль, пальпируется, является
мьякотканинним компонентом костной саркомы. Вторичные костные
изменения в случае саркомы мягких тканей достаточно типичны.
Если опухоль локализуется на конечностях, вторичные изменения
костей имеют вид очага остеолиза разной величины и формы. Но
практически никогда за вторичной деструкции костей вследствие
саркомы мягких тканей рентгенологически не определяют симптом
"козырька", который характерен для злокачественных опухолей
костей. Реакция костей на патологический процесс в мягких тканях
может быть в виде периостальных разрастаний, атрофии от
сдавливания, деформации костей.
Для дифференциальной диагностики используют ангиографию. Главное
место в диагностике опухолей мягких тканей занимают цитологическое
и гистологическое исследование. Изучают клеточный состав и
гистогенетичну принадлежность опухоли. Во время обследования
больных с опухолью мягких тканей необходимо пропальпировать
регионарные лимфатические узлы, при подозрении на их поражение
необходимо провести морфологическое исследование.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ
органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяют
обнаружить метастазы в печени, легких и забрюшинных лимфатических
узлах.
Дифференциальную диагностику саркомы мягких тканей следует
проводить с доброкачественными опухолями, которые располагаются
преимущественно на коже, имеют четкие контуры и капсулу.
Лечение. Во время лечения саркомы мягких тканей используют в
167
различных комбинациях хирургический, лучевой и медикаментозный
методы. Выбор комбинаций зависит от стадии процесса.
Различают следующие стадии заболевания:
I стадия - локализована опухоль, которую можно удалить радикально;
II стадия - локализована опухоль, которую удалить в пределах
здоровых тканей не удается, или с метастазами в регионарные
лимфатические узлы, которые полностью удаляют вместе с опухолью;
III стадия - опухоль с метастазами в регионарные лимфатические
узлы, которую невозможно полностью удалить; IV стадия - опухоль с
отдаленными гематогенным и лимфатическими метастазами.
Всем больным после радикальных операций назначают
противоопухолевую химиотерапию несколькими препаратами с различным
механизмом действия. Иногда ее проводят в предоперационный период.
Проме ¬ неве лечения выполняют после нерадикальных операций, если
есть метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Прогноз у детей с саркомой мягких тканей зависит от
гистологического типа опухоли, локализации и стадии заболевания.
На I-II стадиях комплексное лечение позволяет достичь стойкой
ремиссии у 70% больных.
Доброкачественные и злокачественные опухоли костей
Остеома - это доброкачественная опухоль костной ткани. Остеома
бывает врожденной, может развиваться в нескольких костях
одновременно. Преимущественно локализуется в костях черепа и
скелета лица, а также в конечных фалангах больших пальцев стоп. По
костной структурой различают компактные, губчатые и смешанные
формы остеом.
Клиника и диагностика. Для остеомы характерны очень низкие темпы
роста, зачастую несколько лет. Опухоль часто выступают над уровнем
прилегающих тканей. При пальпации остеома плотная, неподвижная,
умеренно болезненная. Если опухоль растет в местах прохождения
сосудисто-нервных стволов, могут возникать периферийные
расстройства. Если остеома локализуется в костях черепа и
прорастает через его внутреннюю пластинку, возможны функциональные
очаговые мозговые расстройства и головную боль. Во время
рентгенологического исследования выявляют дополнительную костную
ткань с четкими ровными контурами без явлений деструкции или
остеопороза. При локализации остеомы на ногтевой фаланге
определяют трабекулярнисть губчатой кости, из которой состоит
остеома. В длинных костях остеома поражает преимущественно
метафиза и диафиз. На рентгенограммах структура остеом всегда
компактна, однородная. Во время гистологического исследования в
опухоли обнаруживают компоненты обычной костной ткани, которые
лишены остеогенных структуры.
Дифференциальная диагностика в типичных случаях не представляет
трудностей. Остеом дифференцируют от остеоид-остеомы, юношеских
костно-хрящевых экзостоз, осификуючои гематомы и кефалгематомы,
остеомиелита, параосальнои саркомы. Кроме того, обязательно
учитывают данные анамнеза, клинических и рентгенологических
признаков.
Лечение больных с остеомы хирургическое. Операция показана при
наличии боли, больших по размеру опухолей, неврологических
расстройств. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей с
обязательным удалением покровного надкостницы. Если опухоль
168
недостаточно радикально удалена, возможны рецидивы.
Прогноз остеомы благоприятный. Опухоль не озлокачествляется, редко
образуются деформации.
Остеоид-остеома - доброкачественная опухоль кости остеогенных
происхождения, которая часто встречается у детей и имеет
характерный клиническое течение. Чаще всего она локализуется в
области бедренной, берцовых, плечевой костей, реже - в других
местах скелета.
Клиника и диагностика. Жалобы детей с остеоид-остеомы характерны и
однотипны. Больные страдают от сильной резкой боли ноющего
характера, который не стихает в состоянии покоя и усиливается
ночью. Боль локализуется в соответствии с очага поражения. В
случае поражения костей с небольшим слоем мягких тканей можно
выявить незначительную припухлость, местное покраснение и
повышение температуры кожи. Во время внешнего осмотра патологию
выявить не удается. Изнурительный боль способствует нарушению
функции конечности и атрофии мышц. Рентгенологическая картина
остеоид-остеомы имеет характерные особенности. Ткань опухоли
обнаруживают в виде очага просветления в кости, "гнезда опухоли
диаметром до 1 см, круглой или овальной формы. В нем могут
визуализуватися плотные костные включения. В типичных случаях
"гнездо" всегда ограничено зоной плотной склеротической кости,
иногда его можно не обнаружить на обычных рентгенограммах. Поэтому
необходимо провести повтор ¬ не рентгенологическое исследование в
другом режиме работы аппарата в дополнительных проекциях
пораженной кости или выполнить томографию, компьютерное
исследование.
В некоторых случаях, если остеоид-остеома локализуется в области
метафиза - гиперостоз, при отсутствии гнезда может симулировать
остеогенных саркому, потому что зона склероза выходит за пределы
коркового слоя кости. В процессе дифференциальной диагностики
остеоид-остеомы пункционная биопсия неинформативна, так как
практически невозможно получить для исследования ткань из "гнезда
опухоли" на фоне выраженного ограниченного склероза.
Заключительным мето ¬ дом диагностики в таких случаях является
открытая биопсия с резекцией пораженного отдела кости вместе с
"гнездом опухоли". Костную пластику образовавшегося костного
дефекта обычно не проводят. Обязательно выполняют морфологическое
исследование удаленной ткани.
Дифференциальную диагностику остеоид-остеомы в первую очередь
проводят с хроническим склерозирующим остеомиелитом по типу Гарре,
костным абсцессом Броди, а также с остеогенных саркомой, саркомой
Юинга, туберкулезом, остеома, посттравматическим периостит.
Лечение больных с остеоид-остеомы заключается только в
хирургическом удалении опухоли. Прогноз остеоид-остеомы
благоприятный. После нерадикальных удаления ткани "гнезда опухоли"
возможны рецидивы заболевания.
Остеохондрома или костно-хрящевой экзостоз, в детском возрасте
встречается довольно часто. Может возникать в любой кости, которая
формируется из хряща, особенно на бедренной и большой берцовой
костях, вокруг коленного сустава. Разрастание остеохондромы
начинается в детском и юношеском возрасте, а заканчивается в
процессе оссификации эпифизарных пластинок. Заболевание относят к
169
группам эпифизарных дисплазий.
Клиника и диагностика. Костно-хрящевые экзостоз бывают одиночные
и, реже, множественные. Появляется плотное образование, которое
расположено на конце кости вблизи зоны роста. Экзостоз четко
отграничен от прилегающих мягких тканей, при пальпации твердый,
безболезненный. Размеры экзостоз могут быть разные. В основном их
обнаруживают при осмотре больного. Кожа над ним не изменена. В
некоторых случаях экзостоз случайно находят во время
рентгенологического исследования. Иногда у больного может быть
выявлено новообразование или появиться боль вследствие перелома
экзостоз. При его разрастании могут возникнуть как первичные, так
и вторичные деформации и осложнения. По достижении больших
размеров экзостоз могут появляться нервные расстройства, связанные
со сдавливанием нервных стволов.
Рентгенологически экзостоз имеет плотную костную ножку, вытянутое
тело, состоящее из губчатой кости и обвапнованого хряща. Иногда он
имеет широкую основу, новообразования будто распластавшееся на
кости (так называемый пагорбкоподибний экзостоз).
Дифференциальную диагностику проводят главным образом с остеомы
или екхондромою. При болезненных экзостоз может возникнуть
подозрение на остеогенных саркому. В диагностике заболевания
решающим является рентгенологическое исследование.
Множественные костно-хрящевые экзостоз в некоторых случаях могут
напоминать осификуючий миозит. Кроме того, в ходе дифференциальной
диагностики заболевания следует помнить о возможности
возникновения осификуючои гематомы после травм в случае, когда
гематома сообщается с костью.
Лечение больных с костно-хрящевыми экзостоз только хирургическое.
Удалению подлежат экзостоз, вызывающие беспокойство, боль, нервнососудистые расстройства. Во время оперативного вмешательства
обязательным является удаление всего экзостоз вместе с
надкостницей в неповрежденной компактной кости. Костная пластика
образовавшегося дефекта кости обычно не требуется.
Прогноз остеохондромы благоприятный, но надо помнить, что
своевременно в детском возрасте нелеченые экзостоз могут
возникнуть серьезные проблемы, связанные с возникновением
деформации конечностей. Кроме того, редко, но может возникать
малигнизация процесса.
Фиброзная дисплазия кости - болезнь Брайцева-Лихтенштейна относится к опухолеподобных заболеваний костей. Это системное
заболевание скелета, которое связано не только с нарушением и
замедлением остеогенеза на определенной стадии эмбрионального
развития, а также с его искажением. Сущность фиброзной дисплазии
заключается в функциональных отклонениях кисткотвирних процессов
мезенхимы в эмбриональный период. Наблюдают как одновогнищеву
моноосальну, так и полиосальну формы.
Клиника фиброзной дисплазии, независимо от формы заболевания,
характеризуется постепенным началом. Больные жалуются на боль,
которая иногда может быть достаточно сильным. В некоторых случаях
сначала обращают внимание на припухлость. Наиболее характерными
симптомами заболевания являются деформации конечностей, хромота и
патологические переломы. Последние в дальнейшем могут повторяться.
На рентгенограмме очаг разрежения возникает как в метафиза, так и
170
в діафізарних отделах костей и имеет вид очага с неоднородной по
плотности структурой, напоминает матовое стекло. Оно отграничена
от нормальной кости плотной склеротической каймой. При больших по
размерам очагах кость имеет колбоподибно раздутый вид с утоненными
кортикальных слоем.
Дифференциальную диагностику фиброзной дисплазии проводят с
костными кистами, остеобластокластомою. Кроме клинических данных,
решающими являются рентгенологическое и гистологическое
исследование. Полиосальну форму необходимо дифференцировать с
паратиреоидного остеодистрофии.
Лечение. При появлении деформации нижних конечностей у детей с
фиброзной дисплазией, патологических переломов проводят
хирургическое лечение. Целесообразно удалять патологический очаг
путем частичной или сегментарной резекции пораженного участка
кости в зависимости от распространения новообразования. Затем
выполняют костную алопластику образованного дефекта. Если очаг
локализуется в области диафиза, проводят алопластику по типу
вязанки хвороста. Если патологический очаг находится вблизи
эпифизарных зон роста, дефект замещают игольчатым
аллотрансплантата, чтобы предотвратить дальнейшее нарушение роста
конечности (по методу нашей клиники - Ред. Сигайло, В. И. Глушко,
В. А. Дігтяр). Срок гипсовой иммобилизации после таких операций по
поводу фиброзной дисплазии может достигать 1 года. В случае
возникновения ложных суставов проводят лечение с помощью аппарата
Илизарова.
Прогноз фиброзной дисплазии кости благоприятный. Но надо помнить,
что известны случаи перерождения фиброзной дисплазии в
злокачественную опухоль, особенно у взрослых.
Остеогенная саркома - чрезвычайно злокачественная первичная
опухоль костей. По частоте она занимает одно из первых мест среди
всех злокачественных опухолей. В основном поражаются дети старше 5
лет. Остеогенная саркома развивается с полипотентной
соединительной ткани. Преобладающими клеточными элементами
являются остеоцитов, способных к малигнизации. В зависимости от
его локализации в пределах кости различают центральные,
медуллярной остеосаркома, параосальни (юкстакортикальни)
остеосаркома, множественный остеосаркоматоз и остеосаркома мягких
тканей.
Остеогенная саркома возникает преимущественно в области метафиза
длинных трубчатых костей, реже в диафиза и плоских костях. Чаще
поражается дистальный метафиза бедренной кости и проксимальный
метафиза большой берцовой кости, плечевая кость. Для остеогенных
сарком типичным является поражение только одной кости.
Метастазирования в другие кости встречается редко.
Клиника. В начале заболевания клиника остеогенных сарком довольно
невнятные. Первый симптом, конечно, боль, которая не связана с
движениями конечности и возникает в состоянии покоя, его
интенсивность достаточно быстро нарастает, боль становится
постоянным, изнурительным, беспокоит как днем, так и ночью.
Наиболее интенсивная боль возникает, если опухоль располагается в
костях голени. Рост остеогенных сарком чрезвычайно быстрый.
Появляется отек мягких тканей и кожи, припухлость, определяют
опухоль плотной консистенции, расширяются подкожные вены,
171
повышается местно температура, нарушается функция конечности.
Иногда во время надавливания на опухоль слышать хруст, возникают
патологические переломы.
В начале заболевания общее состояние детей страдает мало. Через 34 мес опухоль достигает больших размеров, вследствие ее распада
может повышаться температура тела до 38-39 ° С. В случае бурного
течения остеогенных саркомы повышение температуры тела, а также
местная гиперемия могут вызвать подозрение на остеомиелит. Нередко
дети и родители указывают на предыдущую травму, ее считают
фактором, способствующим активизации и диссеминации опухолевого
процесса. Метастазы при остеогенных саркоме появляются рано,
преимущественно в легких.
Диагностика. Главная роль в диагностике остеогенных саркомы
принадлежит рентгенологическом исследованию. Различают три вида
остеосарком: остеолитические форма - краевой и центральный
варианты; смешанная форма - краевой, центральный и периферийный
(односторонний, циркулярный) варианты; остеопластична форма центральный и периферийный (односторонний, циркулярный) варианты.
Рентгенологические признаки остеогенных саркомы непосредственно не
связаны с особенностями клинического течения заболевания и не
влияют на прогноз и выбор метода лечения. Разделение остеогенных
саркомы на виды необходим для дифференциальной диагностики и
является условным.
В начальных стадиях заболевания, когда больные жалуются на
непостоянный боль, рентгенологически отмечают пятнистые очаги
деструкции политически характера и уплотнения с нечеткими
контурами в области метафиза.
Одной из наиболее характерных рентгенологических признаков
остеогенных саркомы считают наличие реактивного периостит,
определяется цибулеподибний гиперостоз в виде козырька или
треугольной шпоры, расположенной под углом к продольной оси кости
(козырек, или треугольник Кордмана). Другим симптомом,
свидетельствующим о распространении опухолевого процесса за
пределы кости, является спикулы - тонкие игольчатые обвапнення,
расположенные перпендикулярно оси кости. Они наиболее выражены при
остеобластичному виде остеогенных саркомы.
Распространение опухолевого процесса на близлежащие ткани приводит
к образованию участки оссификации различных размеров и плотности.
Оссификация мьякотканинного компонента остеогенных саркомы чаще
происходит при остеопластичному и смешанном видах опухоли. Границы
мьякотканинного компонента на рентгенограммах достоверно
установить трудно. Поэтому необходимо использовать компьютерную
томографию, ангиографию.
Необходимо подчеркнуть, что даже в типичных случаях клиникорентгенологический диагноз остеогенных саркомы обязательно должен
быть подтвержден с помощью морфологического исследования. Поэтому
всем больным необходимо проводить пункционную биопсию
(трепанобиопсию) или открытую биопсию опухоли.
Для выявления метастазов в план обследования больных остеогенных
саркому включают рентгенографию легких в прямой и боковой
проекциях, УЗИ и сканирование печени.
Дифференциальную диагностику остеогенных саркомы проводят с
саркомой Юинга, хондросаркома, злокачественной формой
172
остеобластокластомы, эозинофильная гранулемы, аневризмальною,
костью кости. Иногда остеосаркому дифференцируют от заболеваний
неопухолевого происхождения - пидокиснои гематомы, осификуючого
миозита, остеомиелита.
Лечение остеогенных саркомы комбинированное. Оно состоит из
оперативного вмешательства и противоопухолевой химиотерапии.
Предоперационную химиотерапию проводят для профилактики легочных
метастазов и уменьшение в размерах мьякотканинного компонента.
Радикальным хирургическим лечением является ампутация конечности.
В последнее время в случаях, когда это технически возможно,
выполняют органосохраняющие операции с использованием алопластикы,
эндопротезирование. Обязательным является проведение
послеоперационной профилактической химиотерапии.
Прогноз остеогенных саркомы неблагоприятный. Комбинированный
подход к ее лечения позволяет достичь двухлетнего выживания
примерно в 50% больных.
Саркома Юинга относится к опухолям скелета неостеогенного
происхождения. Ее основу составляет не остеогенная, а
ретикулоэндотелиальная ткань, которая заполняет костномозгового
пространство. Саркома Юинга, или злокачественная мезенхимома
кости, у детей встречается почти в 3 раза реже, чем остеогенная
саркома. Чаще страдают дети в возрасте 10-14 лет, но может
возникать у детей до 5 лет. Преимущественно поражаются диафиза
длинных трубчатых костей, возможно расположения опухоли в метафиза
и даже на эпифизе, но она не переходит на сустав. Среди плоских
костей чаще поражаются кости таза и ребра.
Клиника саркомы Юинга характеризуется нарушением общего состояния,
повышением температуры тела до 38-39 ° С, появлением боли в
пораженном отделе кости. Возникает припухлость и местные признаки
воспалительного процесса: кожа краснеет, становится горячей на
ощупь, может определяться флюктуация. Перечисленные признаки
саркомы Юинга могут симулировать остеомиелит. Особенностью течения
опухоли является чередование периодов ремиссий и рецидивов,
которые могут повторяться несколько раз в год. Затем заболевание
резко прогрессирует.
Рентгенологическая картина саркомы Юинга достаточно полиморфная.
Деструкция кости может проявляться образованием діафізарних мелких
очагов, рассеянного пятнистого остеопороза. Резко выраженная
реакция в виде многослойного периостит - так называемый гиперостоз
с цибулеподибним рисунком. Иногда может наблюдаться симптом
периостальных козырька и игольчатый периостит. Рентгенологически
определяют тень мьякотканинного компонента.
Дифференциальная диагностика саркомы Юинга довольно сложная
благодаря полиморфности клинико-рентгенологических проявлений. В
первую очередь ее проводят с острым и хроническим остеомиелитом,
остеогенных саркомой, ретикулосаркомою.
Лечение. Известно, что саркома Юинга высокочувствительная к
лучевой и химиотерапии, что отличает ее от других злокачественных
опухолей костей. Поэтому сочетание лучевой и полихимиотерапии
можно достичь стойкой ремиссии при лечении опухоли, а иногда и ее
метастазов. Саркома Юинга склонна к распространению по
костномозгового канала и метастазирования в первую очередь в
регионарные лимфатические узлы и кости черепа и позвоночника.
173
Поэтому облучают не только место поражения, а всю кость и
регионарные лимфатические узлы. Наряду с облучением необходимо
проводить полихимиотерапию. Оперативное вмешательство в
комплексном лечении опухоли Юинг не нашло широкого применения в
связи со значительным распространением патологического процесса
вдоль кости, высокой чувствительностью к лучевой терапии и
действия цитостатиков, ранней генерализацией независимо от
радикальности проведенной операции. Такие вмешательства, как
ампутация или екзартикуляция конечностей, выполняют при отсутствии
эффекта от консервативной терапии, при наличии синдрома боли или
кровотечения из язв опухоли.
Прогноз саркомы Юинга неблагоприятный. Комбинированное химиолучевое лечение позволяет добиться трехлетнего выживания примерно
в 50% больных детей.
Нефробластома и нейробластома
Нефробластома (опухоль Вильмса) - злокачественная опухоль почки
развивается из метанефрогеннои ткани. По частоте нефробластома
занимает 5 место среди всех злокачественных заболеваний у детей.
Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, а опухоль чаще
возникает в возрасте до 3 лет. Редко при нефробластоме наблюдают
двустороннее поражение почек. Долгое время опухоль растет в
капсуле почки, но даже в начальный период может быть
метастазирования. Метастазы чаще поражают легкие, печень, кости и
забрюшинные лимфатические узлы.
В зависимости от преобладания мезенхимального или нефробластичного
компонента различают три главные морфологические варианты
нефробластом:
I - типичные нефробластомы, мезенхимальных и нефробластичний
эпителиальный компонент представлены поровну;
II - нефробластома с преобладанием нефробластичного компонента;
III - нефробластома с преобладанием мезенхимального компонента.
Кроме того, нефробластомы различают в зависимости от степени
дифференцировки преимущественного компонента опухоли. В
самостоятельную группу выделяют мезобластичну нефро
(мезенхимальные гамартиям) - опухоль почки, возникающая у
новорожденных.
Клиника. На ранних стадиях заболевания очень важно заподозрить у
ребенка опухоль почки, так как клинические признаки (бледность
кожи, истощение, снижение аппетита, тошнота, боль в животе)
непостоянны и неспецифические. Подозрение на новообразования
возникает в случае опухоли больших размеров, когда она четко
определяется через переднюю брюшную стенку. В настоящее время
усиливается боль в животе, могут появиться признаки частичной
кишечной непроходимости, расширение вен передней брюшной стенки,
асцит, в некоторых случаях - гематурия, анемия, увеличивается СОЭ,
повышается АД.
В диагностике нефробластомы наряду с осмотром больного, пальпацией
органов брюшной полости и лабораторным исследованиям проводят
обзорную рентгенографию органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, абдоминальной компьютерную томографию (КТ) почек. В
проекции почки обнаруживают гомогенную тень, смещение петель кишок
в противоположную от опухоли сторону. На урограми при
нефробластоме отмечают увеличение почки, нечеткость ее контуров,
174
изменение положения, деформацию выделительной системы почки. В
некоторых случаях при больших размерах опухоли с тотальным
поражением паренхимы почки функция ее на урограми не отображается
- так называемая немая почка. В этих случаях, как и при
двустороннем поражении почек и сочетании опухоли с пороками
развития почек, обязательна КТ. Этот метод позволяет получить
четкое изображение опухоли, информацию о ее размерах, плотность,
структуру и определить томографическое взаиморасположение с
другими органами. Обследование дополняют проведением пункционной
биопсии.
Достаточно информативной является кавография, потому что дает
возможность определить расположение полых вен отношении опухоли.
УЗИ выявляет метастазы опухоли в печень и забрюшинные
лимфатические отделы. Метастазы в печень и кости выявляют при
помощи рентгенографии, используют и радиоизотопное исследо ¬
рождении.
Различают четыре стадии нефробластомы:
I - опухоль локализуется внутри почки и не прорастает собственную
капсулу:
II - опухоль выходит за пределы почки, но не прорастают
собственную капсулу, метастазы отсутствуют;
III - опухоль прорастает собственную капсулу, вокруг почечную
клетчатку или поясничные мышцы и органы, является поражение
регионарных лимфатических узлов, разрыв опухоли до или во время
операции;
IV - наличие отдаленных метастазов (в легкие, печень, кости и
другие органы).
Некоторые авторы двусторонней нефробластому называют V стадией.
В клинике также пользуются ТNМ-классификации, где Т распространенность первичной опухоли, N - состояние регионарных
лимфатических узлов, М - наличие или отсутствие отдаленных
метастазов.
Дифференциальную диагностику нефробластомы проводят с пороками
развития почек (гидронефроз, поликистоз почек, удвоение почки,
подковообразная почка и т.д.), забрюшинных новообразованиями
(нефробластома, рабдомиобластома, тератома), с опухолями печени и
лимфогенным опухолями брюшной полости.
Лечение нефробластомы комплексное. Оно состоит из хирургического
(трансперитонеальна нефрэктомия), лучевого (пред-и
послеоперационного облучения ложа опухоли), химиотерапевтического
в пред-и в послеоперационный период. Используют по схемам
сочетание таких препаратов: дактиномицин, циклофосфан,
винкристина, адриамицин, блеомицином. Выбор метода лечения зависит
от стадии заболевания, морфологического строения опухоли, возраста
ребенка.
У детей в возрасте до 1 года на I стадии лечения заболевания
заключается в хирургическом удалении опухоли. На II стадии
обязательно проводят пред-и послеоперационные курсы химиотерапии.
Послеоперационную лучевую терапию проводят в случае разрыва
опухоли во время операции, наличия остаточных метастазов.
В III стадии заболевания предоперационную лучевую терапию проводят
в случае неэффективности предоперационной химиотерапии или при
огромных размерах опухоли.
175
Прогноз опухоли Вильмса зависит от стадии заболевания на момент
госпитализации ребенка, морфологического варианта нефробластомы и
возраста больного. На I стадии заболевания выздоравливает до 95%
детей, II стадии - 70-80%, III стадии - до 50%, IV-V ста ¬
действиях - до 10%. Прогноз благоприятный у детей младшего
возраста.
Нейробластома - это злокачественная опухоль, которая проявляется
преимущественно в детском возрасте и составляет примерно 7% среди
всех злокачественных новообразований у детей, а в структуре
заболеваемости занимает 6-е место. Под термином "нейробластома"
понимают различные злокачественные формы нейрогенных опухолей.
Опухоль происходит из клетки симпатической части нервной системы и
может локализоваться на любом участке тела, преимущественно в
забрюшинном пространстве и заднем средостении.
Различают четыре основные разновидности нейрогенных опухолей в
зависимости от клеточного состава:
1) симпатогониома - опухоль, состоящая из клеток, напоминающие
симпатогонии. Преимущественная локализация - надпочечники. Имеет
тенденцию к быстрому росту и раннего метастазирования;
2) симпатобластома - более зрелый вид нейробластомы,
представленный более дифференцированным по сравнению с
симпатогонии, типом клеток-симпатобластов;
3) Ганглионейробластома (злокачественная ганглионейрома) новообразования, в клеточном составе которого преобладают незрелые
нейроцитов различной степени дифференцировки (симпатогонии,
симпатобластов, ганглиозных клеток);
4) ганглионейрома - доброкачественная опухоль, состоящая из зрелых
ганглиозных клеток.
Нейробластомы относятся к гормонально-активных опухолей, они
синтезируют катехоламины и метаболиты.
Клиника. Наиболее часто нейробластома локализуется в забрюшинном
пространстве.
При нейробластоме относительно рано происходит генерализация
процесса, поэтому симптомы заболевания появляются рано: бледность
кожи, снижение аппетита, беспокойство ребенка, иногда
субфебрильная температура тела, рвота.
При пальпации обнаруживают холмистую опухоль, расположенную в
верхней части живота. Она проявляется случайно, во время купания
или пеленания ребенка. Обвод живота увеличен, деформирован,
развернутая реберно дуга.
Иногда выраженная подкожная сосудистая сетка в верхней половине
живота и грудной клетки. Когда нейробластома осложняется асцитом,
опухоль может не определяться. При больших размерах опухоли могут
вызвать симптомы, связанные со сдавливанием соседних органов и
магистральных сосудов.
Если опухоль локализуется в верхних отделах средостения и
надключичной участке и сдавливает шейное нервное сплетение, тогда
нейробластома может проявляться только синдромом Горнера (птоз,
миоз, экзофтальм на стороне поражения). В случае расположения
опухоли в заднем средостении и забрюшинном пространстве она может
прорастать через межпозвонковые отверстия в спинномозговой канал и
сдавливать спинной мозг, что приводит к парезов и параличей.
Склонность нейробластомы до раннего метастазирования приводит к
176
тому, что причиной первичного обращения к врачу есть симптомы,
обусловленные метастазами, а не самой опухолью, нередко затрудняет
диагностику. Так, у новорожденных основном признаки
метастазирования появляется в виде гепатомегалии или множественных
мелких подкожных узелков. Поражение костного мозга клинически
проявляется бледностью и изменениями в анализах крови. Метастазы в
мягкие ткани глаза вызывают экзофтальм. Костные метастазы вызывают
нарушение функции конечности и боль.
Диагностика. Диагностическое обследование больных с нейробластома
должно состоять из рентгенографии органов грудной клетки в двух
проекциях, экскреторной урографии, рентгенографии скелета,
исследование костного мозга и определения содержания катехоламинов
в моче. Информативным является УЗИ, особенно если опухоль
располагается в забрюшинном пространстве. Для дополнительного
обследования используют пиелографию, ангиографию, сканирование
печени. Обязательным является морфологическое подтверждение
диагноза путем пункции или биопсии опухоли, а также увеличенных
лимфатических узлов.
При подозрении на забрюшинные расположения опухоли обследование
больного начинают с урографии и УЗИ. В случае забрюшинного
расположения нейробластомы на урограми почти всегда опреде ¬ чают
почки нормальных размеров, обычной формы, контуры не изменены.
Наиболее типичные рентгенологические признаки забрюшинных опухолей
является изменение локализации почек и мочеточников. При опухолях
надпочечников характерно смещение почек вниз. При парааортальные и
паравертебральные локализации нейробластомы почки и мочеточники
смещены латерально. Если опухоль прорастает в почку, то
рентгенологически она будет напоминать опухоль Вильмса. В
сомнительных случаях экскреторную урографию повторяют на фоне
пневморетроперитонеуму (введение воздуха в забрюшинной
пространство). В сложных для диагностики случаях проводят
ангиографию.
Проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки
в прямой и боковой проекциях позволяет установить наличие опухоли
и дифференцировать нейробластов заднего средостения от других
новообразований на основе типичной локализации. Для нейробластомы
характерно расположение в заднем средостении, иногда в опухоли
бывают известковые включения.
Различают 5 стадий развития нейробластомы:
I - опухоль локализуется в области первичного очага;
II - опухоль распространяется за пределы первоначального очага, но
не переходит срединной линии, могут поражаться лимфатические узлы;
III - опухоль распространяется за пределы срединной линии или
билатерально, лимфатические узлы поражены с обеих сторон
позвоночника;
IV - наличие отдаленных метастазов в кости скелета, черепа, мягкие
ткани, регионарные лимфатические узлы;
V - больные с I и II стадии, когда есть метастазы в один из
органов (печень, кожа или костный мозг), за исключением метастазов
в кости. Эту стадию также называют первично диссеминированный
нейробластома.
Лечение нейробластов комплексное. Оно включает предоперационную
химиотерапию и лучевую терапию, хирургическое вмешательство, а
177
также послеоперационную химио-и лучевую терапию. Операция наиболее
эффективна в I-III стадиях нейробластомы, предоперационная и
послеоперационная химио-и лучевая терапия целесообразны в III-IV
стадиях опухоли. Критерием эффективности медикаментозного лечения
является снижение или нормализация уровня экскреции катехоламинов
и их метаболитов в анализах мочи.
В случае комплексного лечения выживаемости больных нейробластов
составляет 35 - 40%. Прогноз благоприятный на ранних стадиях
заболевания и в случае преобладания в опухоли
высокодифференцированных клеток. Если опухоль локализуется в
заднем средостении, вероятность излечения выше.
Опухоли средостения
Среди торакальных больных большой процент составляют дети с
заболеваниями средостения, которые подлежат хирургическому
лечению.
Хирургия средостения - очень сложный раздел хирургии, что
обусловлено особенностями анатомии, сложностями хирургических
доступов, трудностью диагностики.
Большой вклад в развитие торакальной хирургии сделали анатомы,
начиная с М.И. Пирогова, потом целая плеяда известных ученых. Так,
В.И. Руднев определил границы переднего средостения и разделил его
на верхнее и нижнее, Д.С. Морозов выделил особую связи - lig.
enterpleurale inferior, которая является частью внутригрудное
фасции и играет роль в отделении воспалительных процессов в
средостении. А.В. Мельников описал взаиморасположение легких и
средостения, Д.А. Жданов исследовал строение лимфатической
системы.
Существенную роль в развитии хирургии средостения сыграла
разработка современных методов обезболивания, а также новых
хирургических доступов, средств профилактики и лечения
послеоперационных осложнений, что способствовало снижению
летальности и обеспечило хорошие отдаленные результаты
оперативного лечения.
Средостения - пространство, которое находится внутри грудной
полости между правой и левой плеврой. По бокам оно ограничено
правым и левым листками плевры, сзади - грудным отделом
позвоночника и ребрами, спереди - грудиной, снизу - диафрагмой.
Верхнего предела нет, оно переходит в мижфасцийни пространства
шеи. Верхним уровнем средостения считают верхний край рукоятки
грудины.
Средостение условно делится на переднее и заднее, пределом
является условная вертикальная плоскость, проведенная через центр
обоих корней легких.
В средостении содержатся очень важные органы: в переднем восходящая часть аорты и дуга аорты с ветвями (левой общей сонной
и левой подключичной артерией), две безымянные вены и верхняя
полая вена в месте впадения ее в правое предсердие, легочные
артерии и вены, сердце из перикарда, загрудинной железа, оба
диафрагмальная нервы, лимфатические узлы, трахея, начальные отделы
частичных бронхов. В заднем средостении находятся пищевод,
нечетная и напивнепарна вены с мижребровимы венами, пограничные
столбы симпатичного нерва и брюшные нервы, лимфатические узлы,
клетчатка.
178
Средостения у детей относительно широкое, поэтому клиника
сдавливания его органов развивается постепенно. Оно у детей очень
движимое в процессе дыхания, поскольку клетчатка и связи, которые
фиксируют органы, развиты недостаточно, поэтому в случае различных
патологических процессов легко возникает его смещения.
Заболевания средостения классифицируют следующим образом:
1. Пороки развития органов средостения.
2. Воспалительные процессы.
3. Травматические повреждения.
4. Заболевания средостения как осложнение другой патологии органов
средостения. 5. Опухоли и кисты средостения.
Первые 4 группы заболеваний рассматривают в соответствующих
разделах. Опухолям и киста средостения последнее время уделяют
большое внимание. Ранее эту патологию диагностировали очень редко.
Впервые опухоль средостения описал Берхааве (Boerhaave) 1712 г., а
1810 Рубин (Rubino) - дермоидная кисту. Оперативное лечение стало
применяться с XIX века, постепенно становится распространенным и,
несмотря на количество послеоперационных осложнений и летальность,
его выполняют в полном объеме.
По сводной статистике на основе материала 16 авторов (Б. Я.
Лукьянченко и др.) частота опухолей составляет 0,55-3%.
По характеру опухоли разделяют следующим образом: врожденные кости
- 22,3%, нейрогенные опухоли - 15,8%, медиастинальной зоб - 5,2%,
Тимом - 2,1%, перикардиальную кости - 2,8%, злокачественные
опухоли - 23 , 6% (среди них лимфогранулематоз - 14%, лимфосаркома
- 2%).
Локализацию опухолей и кист средостения представлено на схеме Е.О.
Степанова. В заднем средостении находятся нейрогенные опухоли, в
переднем, ближе к центру, - бронхогенни и энтерогенным кисты,
сосудистые образования, ближе кпереди - тератодермоидни опухоли,
липомы, целомическую кисты перикарда, Тимом.
Классификация опухолей и кист средостения у детей:
1. Неврогенные (зрелые и незрелые).
2. Сосудистые образования (Лимфангиома, гемангиомы).
3. Бронхогенни кисты.
4. Энтерогенным кисты (удвоение пищеварительной системы).
5. Тератодермоидни образования.
6. Тимом.
7. Целомическую кисты перикарда.
8. Липомы.
Патогенез. Доброкачественные опухоли и кисты средостения в
основном врожденного характера и формируются на разных этапах
внутриутробного развития. В.Р. Брайцева подобные образования
называл Дизонтогенетическая.
Нейрогенные опухоли связанные с нарушением развития периферической
и вегетативной частей нервной системы. Они бывают разной степени
зрелости. Менее зрелые образуются из симпатичной части нейробластомы, гангионейробластомы, зрелые - ганглионейромы, из
оболочек нервных стволов - нейриномы, с епиневрию и периневрию нейрофибромы (составляют большинство опухолей).
Дермоидная кисты и тератомы возникающие в связи с нарушениями
развития эпидермиса (эпидермальные кисты), всех слоев кожи
(дермоидная кисты), а также двух или трех зародышевых листков
179
(тератомы).
Возникновение бронхогенних кист связано с неправильным
дифференцированием первичной кишки в период ее разделения на
дыхательную и пищеводно трубки.
Образование энтерогенным кист связано с пороками развития кишечной
трубки (ее удвоением).
Сосудистые опухоли - гемангиомы, Лимфангиома, лимфагемангиомы формируются тоже как пороки развития, только кровеносных и
лимфатических сосудов.
Целомическую кисты перикарда является результатом нарушения
процесса слияния эмбриональных лакун в месте формирования
перикардиальной целом.
Злокачественное перерождение наблюдают в основном при опухолях
загрудинной железы. Незрелые нейрогенные опухоли относят к группе
потенциально злокачественных.
Общий процент злокачественных и незрелых опухолей среди всех
медиастинальной образований составляет 2%.
Клиника. Клиническая картина и течение заболевания зависят от
величины, характера, локализации и морфологической характеристики
опухоли. Клиника состоит из симптомов сдавливания и разрушение
тканей и органов грудной полости и симптомов интоксикации. Часто
опухоли и кисты средостения могут протекать бессимптомно, в других
случаях появляются общие симптомы: цианоз, асфиксия, стридорне
дыхания. В клинической картине появляются признаки, характерные
для каждой опухоли.
Нейрогенные опухоли: в случае зрелых форм - клиническая картина
возникает, если опухоль больших размеров, при незрелых - у детей 1
года жизни, потому что они производят адреноподибни вещества с
развитием катехоламиновых интоксикации. Это проявляется приступами
удушья, повышением температуры тела, диспепсические расстройства,
прогрессивным увеличением массы тела, нарастающей общей слабостью,
характерным развитием анизокория, симптома Горнера, нарушением
потоотделения, изменением дермографизму, ухудшением зрения, болью
в груди за ходом мижребрових нервов. При опухолях по типу песочных
часов возможны параличи нижних конечностей, снижение брюшных
рефлексов. Для диагностики определяют содержание катехоламинов в
крови, проводят рентгенографию средостения (тень в заднем
средостении), компьютерную томографию.
Сосудистые опухоли всегда располагаются в области крупных сосудов
трахеи, поэтому в первую очередь вызывают ее сдавливания, при этом
возникает синдром сдавления верхней полой вены. Одним из
диагностических признаков является выпячивание над вырезкой
грудины или ключицы, которое меняет свою величину синхронно с
дыханием. Это образование может пульсировать. Сдавливания трахеи
проявляется кашлем, цианозом, болью в груди, парезом голосовых
связок.
Диагноз до операции установить трудно. Помогает рентгенография
(образование имеет четкие контуры, овальную или циклическую
форму), пневмомедиастинография. А.П. Лебедев указывает на такой
характерный симптом сосудистой опухоли, как ее кистевидных форму,
которая меняет свои очертания в такт дыхания.
Бронхогенни кисты чаще имеют бессимптомное течение, для них более
характерны признаки сдавливания трахеи: приступы кашля,
180
стенотических дыхания, симптомы сдавливания пищевода.
В диагностике, помимо рентгенографии средостения, имеет значение
обследования трахеи и пищевода.
Энтерогенным кисты редко имеют бессимптомное течение, разви ¬
ваються явления компрессии и вовлечения в процесс близлежащих
тканей. Если в стенке кишки находят клетки слизистой оболочки
желудка, производящих соляную кислоту, то возможно образование
язвы стенки, что приводит к таким осложнениям, как кровотечение,
пенетрация, перфорация, вторичная гнойная инфекция. Для
окончательного диагноза имеет значение гистологическое
исследование.
Тератодермоидни образование имеют длительный клиническое течение.
Для них более характерны нарушения гемодинамики, деформация
грудной клетки. В случае прорыва их в бронх больной викашлюе
кашицеобразный сальные массы и волос.
Характерны боль, иногда кинжальный, уменьшающийся при наклона
туловища вперед и в вертикальном положении, головная боль, боль в
суставах и конечностях, удушье и кашель в виде приступов, особенно
ночью, общая слабость, повышенная утомляемость, зуд кожи.
Методы обследования как и во всех опухолей средостения. На
рентгенограмме видно неоднородное затмение, иногда костные
включения. Окончательная диагностика возможна только после
операции, когда проводят верификацию опухоли.
Липома, фиброма, хондрома растут медленно и поначалу не имеют
никаких симптомов, со временем появляются неприятные ощущения,
боль в груди. Перерождение в липосаркому бывает редко. Диагностика
сложна, применяют те же методы, что и за всех опухолей
средостения. Во время пневмомедиастинографии характерный симптом
частности.
Тимом - опухоли загрудинной железы - составляют 5-10% всех
новообразований, растут медленно, в случае больших размеров они
сдавливают безымянные вены, что затрудняет отток крови по венозной
системе головы и шеи и проявляется отеком и цианозом лица,
расширением и напряжением вен шеи, кровоизлияниями в склеры.
Симптомы миастении более характерны для взрослых, у детей
встречаются очень редко.
Тимом довольно часто могут малигнизироваться, в таком случае
наблюдают их быстрый рост и быстро развиваются явления сдавливания
органов средостения.
Дифференциальную диагностику проводят с тимомегалиею, которая на
рентгенограмме имеет треугольную тень и на выдохе увеличивается.
Целомическую кисты перикарда. Термин был предложен Ламбер в 1946
г. Встречается довольно редко. Представляет собой тонкостенные
образования, наполненный прозрачной желтоватой или бесцветной
жидкостью - "киста с родниковой воды", иногда сочетается с
перикарда с помощью тонкой ножки.
Клиническая картина в 30% случаев отсутствует или проявляется
незначительным тупой болью в груди, сердце, удушья, кашлем, общей
слабостью. У некоторых больных киста проявляется внезапными
явлениями сдавливания органов средостения, аорты.
Важным в диагностике является рентгенологическое исследование.
Форма тени овальная, недостаточно плотная, контуры ее тени четкие,
часто пульсируют.
181
При дифференциальной диагностике надо помнить о аневризма аорты,
опухоли легкого, диафрагмальная грыжа. В таких случаях помогает
диагностический пневмоторакс с последующей рентгенографией.
Лечение опухолей и кист средостения только оперативное после
установления диагноза. В случаях, когда отмечают быстро
нарастающие гемодинамические и дыхательные нарушения, операцию
проводят в неотложном порядке. Оперативный доступ зависит от
расположения утворення.Якщо опухоль локализуется в заднем
средостении, применяют задньобичний разрез вдоль мижребрового
промежутка, при локализации в переднем средостении - боковой или
передньобичний доступ.
Послеоперационные осложнения - пневмоторакс, гемоторакс,
медиастинита, эмфизема середостиння.У послеоперационный период
назначают антибиотикотерапию, сердечно-сосудистые препараты,
мероприятия, направленные на улучшение дыхательной функции легких
и профилактику послеоперационной пневмонии. С целью профилактики
эмфиземы и медиастинита рекомендуют дренировать средостения.
Отдаленные результаты оперативного лечения в основном
благоприятные, если опухоль доброкачественная или при условии
раннего оперативного лечения злокачественных опухолей.
Материалы для самоконтроля.
Ситуационные задачи
1. При обследовании ребенка 11 лет, с подозрением на опухоль
почки, на экскреторная урограми обнаружено смещение левой почки
вверх, ее деформация, смещение мочеточника в медиальном
направлении. При иригографии обнаружено смещение опухолевидное
образование сигмовидной кишки вперед и медиально. При
ультразвуковом исследовании определяется плотное образование
неоднородной структуры в левой половине брюшной полости от левого
подреберья ко входу в малый таз, которое выходит из заочеревного
пространства.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить в данном случае?
2. Какие методы исследования дополнительно нужно выполнить у
ребенка?
3. Тактика лечения ребенка.
2. У ребенка 14-ти лет на обзорной рентгенограмме грудной клетки
определяется справа полушаровидная тень размером 50 × 45 мм,
примыкающей широким основанием к тени средостения, как бы сливаясь
с ним внутренним своим контуром, внешний контур тени довольно
четкий, хорошо прослеживается на всем протяжении.
1. Что вероятнее всего является причиной указанных изменений?
2. Какие методы исследования надо назначить дополнительно ребенку?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику?
3. Мальчик 5 лет принят в детскую хирургическую клинику в плановом
порядке. При обследовании проведены лабораторно-инструментальные
исследования, имело следующие результаты:
Исследование крови:
эритроциты - 4,4 • 1012 / л, гемоглобин - 95 г / л, цветной
показатель - 0,80, лейкоциты - 20,1 • 109 / л, эозинофилы - 1%,
182
палочкоядерных - 2%, сегментоядерни - 62%, лимфоциты - 25%,
моноциты - 10%, СОЭ - 25 мм / ч.
Исследование мочи:
цвет - светло-желтый, рН - 6,0, удельный вес - 1018 г / л, белок нет, глюкоза - нет, кетоновые тела - нет, эритроциты - 1-2 в поле
зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения , эпителий - переходный
(местами), слизь - умеренное количество, бактерии - нет.
Ультразвуковое исследование почек.
Заключение: на представленном эхограмма левая почка в верхнем
полюсе утолщена, структура нарушена за счет ехопозитивного
образование без четких контуров, мочеточники не расширены, контуры
почки холмистые.
1. Укажите патологические изменения в исследованиях.
2. Назовите патологию, для которой характерны изменения в
клинических исследованиях?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить
ребенку.
4. У девочки 6 месяцев со дня рождения обнаружена опухоль в
крестцово-копчиковую области. Общее состояние ребенка не нарушено.
6х8 см, холмистая,Анализ крови и мочи в норме. Опухоль размером 11
неподвижная, безболезненная. Кожа над ней обычного цвета. При
ректальном пальцевом исследовании обнаружена часть этой опухоли
между Копчик и прямой кишкой.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить
ребенку?
3.Тактика лечения.
5. У девочки 3 лет, болеющий месяц, жалуется на значительную
потерю веса, проявления интоксикации, анемией. При обследовании в
онкологическом отделении, при экскреторная урограми, проведенной
на фоне пневмоперитониуму выявлено, что вся правая половина
брюшной полости занята опухолью, кишечник смещен влево. Функция
левой почки не изменена, правой - отсутствует. На рентгенограмме
легких патологических изменений не выявлено.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Тактика лечения ребенка.
Тестовые задания.
1. Укажите тип опухолей, к которому относятся гемангиомы и
Лимфангиома.
А. Доброкачественные опухоли.
В. Злокачественные опухоли.
С. Злокачественный течение заболевания.
183
D. Врожденные опухоли
Е. доброкачественное течение заболевания.
2. Каковы основные клинические проявления капиллярной гемангиомы у
детей Вы знаете?
А. Опухоль имеет четкие контуры, меняет окраску при надавливании.
В. Повышение местной температуры над областью опухоли.
С. Боль в области образования при пальпации.
D. Повышение общей температуры тела.
Е. Значительные проявления интоксикации.
3. Укажите наиболее частую локализацию гемангиом у детей первого
года жизни.
А. Волосистая часть головы.
В. Лицо.
С. Тулуб.
D. Конечности.
Е. Внутренние органы.
4. Какие дополнительные методы исследования используются в
диагностике гемангиом?
А. Общий анализ крови.
В. Ангиография.
С. Термография.
D. УЗИ.
Е. Компьютерная томография.
5. Укажите наиболее частую локализацию тератом у новорожденных.
А. Шея.
В. крестцово-копчиковая область.
С. средостения.
D. Забрюшинных пространство
Е. Брюшная полость.
6. Что является основным клиническим проявлением опухолей брюшной
полости?
А. Наличие опухоли.
В. Потеря чувствительности.
С. Повышение температуры.
D. Анорексия.
Е. Дисбактериоз кишечника
7. Какой метод является основным при лечении доброкачественных
опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у детей?
А. рентгенотерапии.
В. Химиотерапия.
С. Антибиотикотерапия.
D. Физиотерапевтическое лечение.
Е. Оперативное лечение.
8.
А.
В.
С.
Макрогематурия у детей есть патогномоничным симптомом при:
Болезни Верльгофа.
узелковый периартериит.
хронический гломерулонефрит.
184
D. Поликистозе.
Е. опухоли почки.
9. Девочка 12 років жалуется на повышенную потливость ночью, зуд,
слабость, вялость, снижение аппетита, периодическую лихорадку до
37,5 ° С. За последний месяц девочка похудела, появились боли за
грудиной, сухой кашель. На рентгенограмме видно расширение тени
средостения с неровными краями. В анализе крови СОЭ - 30 мм / ч. В
подмышечной области и на шее - пакеты увеличенных лимфоузлов.
Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку?
А. Тимом.
В. лимфосаркома.
С. медиастинита.
D. Лимфаденопатия.
Е. Лимфогранулематоз.
10. Назовите виды опухолей средостения наиболее часто
встречающихся у детей младшего возраста:
А. Опухоли периферической нервной системы.
В. Опухоли симпатической нервной системы.
С. Опухоли вилочковой железы.
D. Опухоли перикарда.
Е. липомы.
11. У ребенка в возрасте 3-х лет на обзорной рентгенограмме
органов грудной клетки выявлено увеличение вилочковой железы. С
каким заболеванием прежде всего необходимо диферинциюваты Тимо?
А. С миастенией.
В. С невриномы.
С. С лимфосаркома.
D. С заболеваниями крови.
Е. С тератомы.
12. При нефрэктомии удалена гладкостенные опухоль, покрыта сетью
венозных сосудов, 12 см, массой 4800 г. На разрезе ткань
неоднородна, 18 размерами 38 буро-сероватого цвета. При
гистологическом исследовании среди саркоматознои ткани обнаружены
трубчатые образования, выстланные кубическим и цилиндрическим
эпителием и напоминают почечные канальцы. В ткани опухоли являются
структуры, схожие с трубочками эмбриональной почки. Ваш диагноз:
А. Гипернефрома.
В. лимфосаркома.
С. Киста почки.
D. Нефробластома.
Е. Невринома.
13.Який метод исследования является наиболее информативным для
диагностики при подозрении на нефробластому?
А. Иригограма.
В. Пункционная биопсия.
С. Урография.
D. Цистография.
Е. Экскреторная урография.
185
14. Какая опухоль средостения не относится к нейробластов?
А. Ганглионейробластома.
В. симпатогониома.
С. симпатобластома.
D. Невринома.
Е. Нейрофиброматозни узлы
15. У ребенка обнаружена лимфосаркома больших размеров,
клиническая группа II. Ваша тактика дальнейшего лечения.
А. Полихимиотерапия.
В. Операция, ПХТ.
С. ПХТ, операция, ПХТ.
D. ПХТ, лучевая терапия.
Е. Лучевая терапия.
Перечень теоретических вопросов.
1. Перечислить клинические проявления гемангиом и лимфангиом.
2. Назвать методы консервативного и оперативного лечения гемангиом
и лимфангиом.
3. Назвать клинические проявления пигментных опухолей. .
4. Лечебная тактика при пигментных опухолях.
5. Клиника атером и дермоидная кист.Особливости удаления
дермоидная кист.
6. Определить клинические проявления меланоми.Диференцийна
диагностика и комбинированное лечение меланомы.
7. Перечислить клинические проявления мьякотканинних
злокачественных опухолей (рабдомиосаркома,
Тератобластома).
8. Хирургическое и комбинированное лечение мьякотканинних
злокачественных опухолей.
9. Вспомогательные методы диагностики опухолей у детей, их роль в
дифференциальной диагностике.
10. Особенности клинического течения доброкачественных опухолей и
опухолеподобных заболеваний костей.
11. Методы хирургического лечения доброкачественных опухолей и
опухолеподобных заболеваний костей.
12. Консервативное лечение кист костей.
13. Клинические проявления остеогенных саркомы и саркомы Юинга.
14. Принципы комбинированного лечения злокачественных
новообразований костей.
15. Методы диагностики злокачественных опухолей костей.
16. Клинические проявления и лечение нефробластом у детей.
17. Клинические проявления и лечение нейробластов у детей.
18. Вспомогательные методы диагностики опухолей забрюшинного
пространства у детей.
19. Клиника и диагностика опухолей средостения. Лечение детей со
злокачественными и доброкачественными опухолями средостения.
Практические задачи:
1. Распознать основные клинические проявления новообразований
мягких тканей и костей.
2. Усвоить характерные признаки синдрома "промацуемои опухоли
186
живота".
3. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ,
обзорная рентгенография, фиброезофагоскопия, урография,
пневмоперитонеум, пневмомедиастинография, компьютерная томография,
МРТ)
Рекомендуемая литература.
Основная литература
1. Хирургия детского возраста / Под ред. В. И. Сушка. - К.:
Здоровье, 2002. - 704 с.
2. Хирургические болезни у детей: Учеб. / Ю. Ф. Исаков, Э. А.
Степанов, В. А. Михельсон и др.; Под ред. Ю. Ф. Исакова. - М.:
Медицина, 1993. - 567 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632 с.
4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584 с.
5. Курс лекций по детской хирургии: Учебное пособие / Под общей
ред. проф. Гроздь В.М. - Донецк, 2007. - 265 с.
6. Опухоль Вильмса: Учебно-методическое пособие / / А.Е. Соловьев,
В.Б. Давиденко, В.В. Россихин с соавт. - Запорожье, 2006. - 60 с.
Дополнительная литература
1. Дурново Л.А. Лечение опухолей у детей. - М.: Медицина, 1973.
2. Дурново Л.А., Бухны А.Ф., Лебедев А.И. Опухоли брюшной полости
и забрюшинного пространства у детей. - М.: Медицина, 1982.
3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. Опухоли и кисты грудной полости у
детей. - М., 1975.
4. Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А. Врожденные пороки периферических
сосудов у детей. - М., 1974.
САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОЗАУДИТОРНА РАБОТА СТУДЕНТОВ.
Деонтологии ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА.
1. Актуальность темы
Детская хирургия - один из клинических дисциплин, которая включает
в себя разделы общей и специальной хирургии. Особенности детского
возраста больных накладывает определенный отпечаток на работу
персонала детских хирургических учреждений. Это касается обще
педиатрической подготовки, особенностей взаимоотношения с больным
ребенком и его родителями.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать анатомо-физиологические особенности детей разных
187
возрастных групп и связанных с ними особенностей
психоэмоционального состояния больного ребенка, особенности его
поведения при контакте с врачом.
2. Предложить деонтологические приемы при общении с детьми,
особенно раннего возраста.
3. Применить деонтологические приемы на практике для обеспечения
быстрого и детального осмотра больного ребенка и, как результат, в
короткие сроки установить диагноз.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
Этика, эстетика Определить законы возникновения, развитие и
функции морали, об отношениях между людьми и обязанности,
вытекающие из этих отношений
Нормальная анатомия
Нормальная физиология Сравнить анатомо-физиологические особенности
здорового ребенка разных возрастов и определить отклонения в
функционировании различных органов и систем больного ребенка.
Пропедевтика детских болезней Описывать особенности развития
периферической и центральной нервной системы у детей и применить
полученные навыки в контакте с детьми раннего и старшего возраста.
Факультетская хирургия Определить особенности психоэмоционального
проявления в поведении детей раннего возраста, дифузнисть
проявления симптомов при различных заболеваниях у детей и
продемонстрировать навыки общения с детьми разного возраста
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент
при подготовке к занятию
Термин Определение
Этика Наука о законах возникновения, развитие и функции морали
Медицинская деонтология Совокупность этических норм
профессионального поведения медицинских работников
Деонтология в педиатрии Принципы поведения врача в отношении
больного ребенка, его родителей и родственников, где вступают в
силу законы педагогики
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Анатомо-физиологические особенности центральной и
периферической нервной системы у детей разного возраста с позиции
детского хирурга.
2. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта.
3. Особенности обследования детей раннего возраста с острыми
хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
4. В каких случаях может быть применено в диагностике методика
медикаментозного сна и другие приемы диагностики?
5. Особенности обследования детей разного возраста с хирургической
патологией.
6. Что такое этика, ее основные принципы.
7. Что такое деонтология и ее особенности применения в педиатрии.
8. Моральная и правовая ответственность медицинских работников.
188
Содержание темы.
Нервная система ребенка незрелая, что обусловливает генерализации
процессов возбуждения и торможения в головном мозге. Клинически
определяется доминирование общих симптомов заболевания над
местными. Чем ребенок меньше, тем больше на первый план выступают
общие признаки. При высокой температуры, рвоты, поноса, признаков
токсикоза можно заподозрить как хирургическую, так и инфекционной
патологии.
Только тщательный поиск характерных для определенного заболевания
симптомов поможет установить диагноз. Ребенок младшего возраста не
может правильно определить симптомы болезни, жалобы, характер и
локализацию боли. Критический анализ жалоб, выявления объективных
признаков заболевания способствовать правильному диагностированию.
В детском организме определяется неравномерность развития органов
и систем. В первую очередь это касается желез внутренней секреции
и вегетативной части нервной системы. Функциональные изменения,
возникающие вследствие этого, могут привести к запора или поноса,
субфебрилитета, аллергических реакций. При установлении диагноза,
в случае выявления диспропорций роста необходимо обязательно
исключить функциональные изменения, которые могут вызвать подобные
жалобы и симптомы.
Клинические проявления патологических процессов у детей очень
разные, что обусловлено лабильностью протекания обменных
процессов. Поэтому при установлении диагноза в случае
хирургических заболеваний следует помнить о большой вариабельность
их клинического течения.
Главные диагностические принципы в хирургии детского возраста:
1) объективные симптомы имеют гораздо большую ценность, чем
субъективные;
2) для выявления объективных симптомов необходимо постоянно
наблюдать за поведением ребенка, осматривать ее при естественном
или медикаментозного сна;
3) при установлении диагноза использовать специальные методы
исследования;
4) ребенка необходимо осматривать полностью, при условии
нормального освещения, обращая внимание на состояние кожи и
слизистых оболочек;
5) для установления диагноза иногда необходимо динамическое
наблюдение, который поможет определить причину заболевания.
Во время диагностики хирургического заболевания важное значение
имеет оценка общего состояния ребенка. Симптомы отставание в
физическом или психическом развитии помогают в установлении
диагноза. При сборе анамнеза врач составляет определенное
представление о больном. Для этого выясняют жалобы ребенка на
данный момент, длительность заболевания, особенности начала и
течения патологического процесса. Необходимо определить, какие
признаки родители наблюдали сами, а о которых им рассказали
родственники или работники детских учреждений. Разговор ведется в
присутствии ребенка, который в некоторых случаях может дополнить
рассказ.
Доброжелательное отношение к ребенку, спокойное обследования,
согревания рук перед осмотром, выполнение неприятных манипуляций
189
конце обследования помогают в установлении диагноза.
Чем меньше по возрасту ребенок, тем более внимательным,
последовательным и тщательным должен быть обзор.
Под этикой понимают науку о сути, законы возникновения, развитие и
функции морали, об отношениях между людьми и обязанности,
вытекающие из этих отношений. Впервые термин "этика" применил
Аристотель, который понимал ее как философию морального поведения
людей.
Основные этические нормы, которые формировались в процессе
оказания медицинской помощи больным, были обобщены и сформированы
учеными-врачами разных эпох.
Основной принцип морали медицинского работника - это гуманизм.
Медицинскому работнику должны быть присущи отзывчивость, внимание
к больному, попытки оправдать его доверие. Медицинский работник
должен не только добросовестно выполнять свои обязанности в
отношении больного, но и бороться за физическое совершенство и
психическое здоровье людей, проводить профилактическую и
санитарно-просветительную работу, хранить врачебную тайну,
оказывать медицинскую помощь больному независимо от его
национальной и расовой принадлежности , политических и религиозных
убеждений и т.п.
Науку о профессиональном обязанность медицинских работников в
отношении больных здоровых людей называют деонтологией.
Деонтология - это учение о принципах поведения медработников с
целью обеспечения максимальной пользы для больного. Основой
деонтологии является административно-регламентирующие формы
(приказы, инструкции) норм поведения медработников, их
профессиональных обязанностей и организации лечебнодиагностического процесса. Суть деонтологии можно изложить
следующими словами: "До больного надо относиться так, как ты хотел
бы, чтобы относились к тебе"
Медицинский работник должен осознавать свою ответственность за
жизнь больного, однако это чувство не должно переходить в
сентиментальность, которая воспрепятствует собранности, активности
в борьбе за здоровье, а нередко и жизнь больного.
Важной обязанностью врача является сохранение профессиональной
тайны, если она не затрагивает интересов общества или больного.
Врач не имеет права разглашать и обсуждать сведения о болезни и
интимной жизни больного, которые он получил во время выполнения
профессиональных обязанностей.
Недопустимо в присутствии больных обсуждать или критиковать
профессиональный уровень и назначения второго врачей. Это
подрывает не только авторитет врача, но и веру больного в успех
лечения.
К вопросам этики принадлежит также и медицинские ошибки, которые
следует отличать от преступных действий, караются законом.
Профессиональные ошибки могут быть связаны с недостаточным уровнем
знаний, отсутствием опыта, несовершенными методами исследования.
Их следует рассматривать и анализировать в коллективе, чтобы не
повторять больше.
Прежде культура служебных взаимоотношений в коллективе базируется
на высокой трудовой дисциплине, товарищеской взаимопомощи,
вежливости и доброжелательном отношении к людям.
190
Для того чтобы создать условия для соблюдения правил деонтологии,
построения благоприятных взаимоотношений с больными, врачи и
средние медицинские работники должны четко представлять весь
комплекс переживаний больного, связанных с болезнью.
Внутренняя картина болезни - это совокупность не только
эмоциональных нарушений, но и определенных процессов
интеллектуального и волевого порядка, связанных с сознанием,
переживанием и становлением к болезни.
Задача медицинского персонала заключается в том, чтобы создать у
больного разумное отношение к болезни, которое обеспечит наилучшее
соблюдение лечебного режима и проведения лечения в целом.
Больной и медицинский персонал должны поддерживать постоянный
контакт. Для этого определяют цель лечения и его перспективы.
Чтобы поставить перед больным определенные цели, следует учитывать
его личные качества и состояние волевых процессов. Необходимо все
поведение больного подчинить достижению конкретной цели лечения.
Определенную роль здесь могут играть больные, которые
выздоравливают.
Обращаясь за помощью, больной доверяет нам свое здоровье, заботу о
себе, живет надеждой на выздоровление. Важно оправдать это
доверие, обеспечить больному нормальные условия для лечения.
Нередко гнетущее впечатление на больного производят недостатки
санитарного состояния и гигиенического режима отделения: духота в
палатах, скученность, неприятные запахи, отсутствие возможности
регулярно принимать ванну или душ, бывать на свежем воздухе и т.д.
Резко негативное влияние на психику и эмоциональную сферу больных
производит неумелое или небрежное выполнение диагностических и
лечебных процедур, невнимательное отношение к пациентам, не
реагирования на их жалобы.
Во время болезни изменяется отношение больного к окружающей
действительности. Некоторые больные "скрываются в себе", попадают
под власть тревожных переживаний, круг их интересов резко
сужается, они становятся неразговорчивый, мрачными, вялыми,
потайными.
В маленьких больных подготовка к процедуре парентерального
введения лекарств и ее проведения влекут поведенческие,
психические, эмоциональные и вегетативные реакции. Чувство тревоги
и страха возникают у больных детей перед неизвестными процедурами
(эндоскопия, дуоденальное зондирование, промывание желудка,
рентгенобстеження и др.). Перед проведением инъекции или иной
процедуры необходимо убедить больного в ее необходимости. Во время
проведения манипуляций следует отвлекать внимание больного
разговорами на посторонние темы. Недопустимо в присутствии
больного готовить инструменты для инъекций или других болевых
воздействий. Длительные лечебные процедуры следует проводить в
условиях относительного комфорта: надо позаботиться, чтобы пациент
не остывал во время обследования, лежал в удобной позе и т.п.
Назначенное на определенный день и время процедуры нельзя
переносить без серьезных обоснований, поскольку пациент
определенным образом к ним готовится (не завтракает, ему делают
клизмы, промывают желудок и т.д.).
Негативное влияние на психику больных детей оказывают
окровавленные инструменты, тампоны, бинты, которые необходимо
191
вовремя убирать после окончания манипуляций и перевязок ран.
Чтобы убедить ребенка в необходимости принимать лекарства, иногда
следует объяснить ему механизм их лечебного действия и влияние на
развитие и прогноз заболевания.
Доверяя медицинским работникам заботу о здоровье и жизни граждан,
общество требует, чтобы они честно становились к этой почетной и
важной работы, с чувством высокой ответственности выполняли свой
долг, повышали свои профессиональные знания. Медперсонал обязаны
отвечать за все упущения, которые произошли вследствие
нерадивости, преступного равнодушия, умышленной злоупотребления.
В зависимости от характера поступков и их последствий медицинские
работники несут моральную или правовую ответственность перед
обществом. Проступки медицинских работников могут быть
гражданскими, административными и дисциплинарными.
Особого внимания требуют нарушения медицинскими работниками
профессиональных обязанностей, связанные с небрежностью,
самоуверенностью, неправильным лечением и недобросовестностью в
работе. Такие нарушения разделяют на 3 группы:
1) несчастные случаи
2) медицинские ошибки
3) нарушение, за которые виновные несут уголовную ответственность.
Несчастные случаи происходят по причинам, медицинский работник не
мог предвидеть и предотвратить. Например, индивидуальная
непереносимость больным лекарственного препарата или побочные
действия препарата, о которой ранее не было известно.
Медицинские ошибки, за которые виновные несут уголовную
ответственность, порождаемые неправильными действиями медицинских
работников, которые не согласуются с общепринятыми в медицине
правилам. Медицинские ошибки обычно бывают связаны с какими
объективными обстоятельствами (несовершенство метода обследования,
недостаточный опыт медицинского работника, отсутствие
соответствующих условий для оказания медицинской помощи и т.п.).
Характерным признаком медицинской ошибки является добросовестность
медицинского работника, стремление его оказать помощь больному,
хотя его действия и оказались ложными.
К уголовной ответственности медицинские работники могут быть
привлечены в следующих случаях:
1) при осуществлении ими умышленных преступлений, которые
предусмотрены соответствующими статьями уголовных кодексов;
2) при несоблюдении необходимой осторожности во время своей
деятельности, невыполнении или недоброкачественной выполнении
своих обязанностей вследствие небрежности или недобросовестности.
К умышленных преступлений относятся: неоказание помощи больному,
незаконное лечение, выдача фиктивных документов, недопустимы
эксперименты на людях, нарушение правил борьбы с эпидемиями,
нарушение правил производства, хранения, выдачи, учета ядовитых,
сильнодействующих и наркотических препаратов.
Неоказание помощи больному медицинским работником является
общественно опасным преступлением. Чаще всего это проявляется в
неявке медицинского работника по вызову, в отказе организовать за
больным наблюдения, оказать неотложную медицинскую помощь
гражданам в дороге, на улице и т.д. Ответственность за
непредоставление помощи больному предусмотрена статьей 113
192
Уголовного кодекса Украины.
Одной из распространенных причин привлечения медицинских
работников к уголовной ответственности является небрежное
отношение к своим служебным обязанностям (статья 167 Уголовного
кодекса Украины)
Медицинские работники несут уголовную ответственность за выдачу
различных фиктивных официальных документов, рассматривается как
служебный подлог. Мотивом для совершения пол может быть желание
извлечь из этого материальную выгоду или другие личные
соображения. Зачастую выдают фиктивные свидетельства, справки о
болезни, физическое состояние, сроки беременности, больничные
листы и др. Ответственность за служебный подлог предусмотрена
статьей 172 Уголовного кодекса Украины.
Медицинские работники обязаны знать и четко соблюдать в своей
деятельности существующих социальных норм, как правовых, так и
моральных. Строгое соблюдение этико-деонтологических, правовых и
моральных норм, высокий профессионализм медицинского работника
обеспечат неукоснительное выполнение им своего профессионального
долга, будут способствовать предотвращению несчастных случаев,
ошибок и правонарушений в работе, достижению успехов в лечении
больных и профилактике заболеваний.
Материалы для самоконтроля:
Тестовые задания.
1. В каком случае легко допустить диагностическую ошибку?
А. При недолгих сроках заболевания
В. При больших сроках заболевания
С. У детей раннего возраста
D. У детей старших возрастных групп.
2. Очередность обследования болезненного места при пальпации
живота:
А. Прежде
В. В последнюю очередь
С. После проведения рентгенологического исследования
D. После сбора анамнеза
Е. Перед сбором анамнеза.
3. С чего надо начинать обследование детей раннего возраста с
хирургическим заболеванием?
А. С сбора анамнеза у родителей
В. С сбора анамнеза у ребенка
С. С налаживания контакта с ребенком
D. Из дополнительных методов обследования
Е. С физикальное методов обследования.
4. 3 детьми всех возрастов сложнее войти в контакт при диагностике
острого хирургического заболевания органов брюшной полости?
А. С новорожденными
В. С детьми 5-7 лет
С. С детьми до 1 года
D. С детьми от 1 года до 3 лет
Е. С детьми 10-12 лет.
193
5. Ребенок 2х лет возбуждена, лихорадит, жалуется на боль в
животе. Осмотрен дежурным врачом. Живот болезненный в правой
подвздошной области при пальпации. Какие действия дежурного врача?
А. Госпитализировать в инфекционное отделение
В. Назначить лечение и отправить домой
С. Госпитализировать в хирургическое отделение
D. Направить в соматического отделения
Е. Провести ректальный осмотр и госпитализировать в хирургическое
отделение.
Рекомендуемая литература.
Основная литература:
1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М., Мед. 1998. - 701
с.
2. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. М., Мед. 1970.
Т.1. - 567 с.
3. Сушко В.И. хирургия детского возраста. Киев, Мед. 2002. - 507
с.
Дополнительная литература:
1. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия
новорожденных. М., Мед. 1976 - 320 с.
2. Долецкий С.Я. Специальные методы исследования в хирургии
детского возраста и пограничных областях. М., Мед. 1970 - 240 с.
3. Карел Полачек с соавт. Физиология и патология новорожденных
детей. Прага, Авиценум. 1986 - 450 с.
4. Сергеев Ю.Д. Профессия врача (юридические основы). Киев, Высшая
школа. 1988 - 205 с.
5. Пашутинський Е.К. Охрана здоровья в Украине. Нормативная база.
Киев, КНТ. 2006 - 289-479 с.
6. Долецкий С.Я. Моего ребенка будут оперировать. М., Мед. 1981 160 с.
7. Долецикй С.Я. Мысли в пути. М., Сов. Россия. 1974 - 320 с.
8. Караванов Г., Коршунова В. Индивидуально-психологические
особенности личности врача-хирурга. Львов, Высшая школа. 1982 - 84
с.
9. Грандо А.А. Врачебная этики и медицинская деонтология. Учебник.
Киев, Высшая школа. 1983 - 166 с.
10. Морозов Г.В., Царегородцев Г.И. Медицинская этика и
деонтология. М., Мед. 1983 - 270 с.
11. Носов С.Д. Деонтология в педиатрии (этические аспекты
практической деятельности педиатра). М., Мед. 1977 - 168 с.
12. Шамсиев Ф.С., Еренкова Н.В. Этика и деонтология в педиатрии.
М., Вузовская книга. 2008.
ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ.
1. Актуальность темы. Рациональная антибиотикотерапия в детский
хирургии до сегодняшнего дня остается актуальной и сложной
задачей. Пожизненные проблемы формирования врожденных механизмов
защиты детского организма и его уязвимости к воздействию
инфекционных агентов дополняются трудностями поиска врачом
оптимальной стратегии антимикробной терапии при наличии огромного
выбора современных антибиотиков. При этом именно на оптимизацию
стартовой антибиотикотерапии и ее рациональное использование при
194
гнойно-септических заболеваниях в стационарной практике хирурга
стоит обратить особое внимание.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать тип и спектр действия антибиотиков у детей.
2. Объяснять механизм действия и побочные эффекты антибиотиков.
3. Предложить принципы рациональной антибиотикотерапии.
4. Составить алгоритмы применения антибиотикотерапии в
абдоминальной хирургии у детей.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
Микробиология.
Знать характеристику и квалификацию главных возбудителей,
лабораторные методы исследования для определения чувствительности
к антибиотикам.
Общая хирургия.
Выберите антибиотики наиболее чувствительны при хирургическом
заболевании, определить тропность того или иного антибиотика и
длительность лечения.
Фармакология.
Классифицировать антибиотики по группам, рассчитывать режим и
дозировки препаратов. Знать особенности использования у детей.
Клиническая фармакология.
Владеть механизмами действия антибиотиков. Знать второстепенные
эффекты.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при
подготовке к занятию
Термин Определение
Бактерицидный влияние на микроорганизм. Действие проявляется
вследствие нарушения синтеза оболочки микроорганизмов и клетки без
оболочек погибают.
Бактериостатический влияние на микроорганизм. Действие проявляется
вследствие нарушения синтеза белка внутри клетки и, поэтому
задерживает рост и развитие микроорганизмов.
Стартовая антибактериальная терапия. Начинается к выявлению
чувствительности возбудителей инфекции.
Целевая антибактериальная терапия. Назначается после идентификации
возбудителя, соответствующего за возникновение и развитие болезни.
4.2 Теоретические вопросы к занятию:
1. Как подразделяются антибактериальные препараты?
2. На чем основывается назначения антибактериальной терапии?
3. Которых надо придерживаться правил при рациональной
антибактериальной терапии?
4. При каких заболеваниях не показано применение антибиотиков?
5. В чем заключается специфика антибактериальной терапии в
педиатрии?
6. В каких антибиотиков лучше проникновения через
195
гематоэнцефалический барьер?
7. Переликуйте заболевания при которых надо применять комбинации
антибиотиков.
8. Определите показания к назначению антибиотиков.
9. Какая наиболее целесообразна схема эмпирической
антибактериальной терапии при острой хирургической патологии
органов брюшной полости?
10. Побочные действия антибактериальной терапии.
Содержание темы
Антибиотикотерапия - это терапия, которая проводится с
использованием лекарственных средств с избирательно направленным
действием на подавление жизнедеятельности возбудителей
инфекционных заболеваний, таких как бактерии, вирусы, грибы,
простейшие. Сегодня известно более 30 групп антибиотиков, в
которые входит почти 300 препаратов. Рациональное применение
антибиотиков в клинике детских гнойно-воспалительных заболеваний
предусматривает соблюдение соответствующих правил.
Правило соответствия Лечебные возможности антибиотикотерапии
должны соответствовать особенностям инфекционного заболевания,
состояния организма больного и учитывать свойства антибиотика.
Тип действия антибиотика: бактерицидное, бактериостатическое Почти
50 лет назад А. Jarish и K. Herxheimer описали терапевтический
шок, который был классифицирован как серьезное осложнение
инфекционного заболевания под воздействием антибиотика, вызвавший
быстрое разрушение грамотрицательных бактерий. Реакция
бактериолизу в дальнейшем была названа реакцией ЯришаГерксгеймера. Возникновение реакции бактериолизу при
антибиотикотерапии связано с применением преимущественно
антибиотиков бактерицидного действия и с быстрым разрушением
микробов и освобождением большого количества эндотоксинов. Это
явление наблюдается, как правило, в начале антибиотикотерапии при
введении больших доз антибиотиков на фоне массивной бактериемии.
Антибиотики обладают разным потенциалом индукции выброса
эндотоксинов. Эти различия связаны с механизмами и скоростью
бактерицидного действия антимикробных препаратов.
Антибактериальные препараты различного механизма действия
отличаются степенью образования токсинов. Так, бактерицидный
антибиотик, который является ингибитором синтеза клеточной стенки
бактерии, предопределяет более образование токсинов, чем
бактериостатический антибиотик, блокирующий синтез белка микроба
на уровне рибосом. Исследования показали, что минимальный риск
выброса эндотоксинов связанный с применением антибиотиков, имеющих
быстрое бактерицидное действие - «слабых акумулянтив»
эндотоксикоза. Быстрой бактерицидность (гибель бактерий в течение
1 часа) обладают карбапенемы, ванкомицин. Минимальный риск
вторичного образования эндотоксинов имеет место при применении
таких антибиотиков, как цефепим, цефтриаксон, пиперацилин /
тазобактам, амоксициллин / клавуланат, гликопептиды. Антибиотики с
бактериостатическим эффектом (гибель бактерий через 2-4 часа) аминогликозиды, тетрациклины, левомицитины, макролиды способствуют
меньшим выброса эндотоксинов.
Спектр действия: широкий, узкий Это положение важно при выборе
196
антибиотика при эмпирической терапии инфекционного заболевания.
При этом должна учитываться возможная этиология заболевания,
возбудители, которые чаще всего вызывают заболевание в данном
регионе, их чувствительность к антибиотикам.
Чувствительность микрофлоры к антибиотикам При известной этиологии
заболевания антибактериальная терапия назначается с учетом
чувствительности возбудителя инфекционного заболевания до
конкретного антибиотика. В последнее время возникла острая
необходимость учитывать растущую пеницилинорезистентнисть
пневмококков, а также резистентность их к хлорамфеникола.
Фармакокинетика антибиотиков имеет большое значение для успешной
терапии инфекционного заболевания, поскольку для этого необходимо
создание максимальной терапевтической концентрации антибиотика в
очаге воспаления.
Учет побочных эффектов. В последние годы в литературе широко
ведется дискуссия о возможности использования в педиатрической
практике антибиотикам фторхинолонового ряда. Эта группа
антибактериальных средств обладает одним из наиболее выраженных
спектров антибактериальной активности, имеет бактерицидный тип
действия, длительное постантибиотичний эффект, высоким уровнем
проникновения в различные ткани и клетки. Однако за последние 15
лет в клинической практике не появилось документально
подтвержденных фактов повреждения ципрофлоксацином хрящевой ткани,
в том числе и у детей.
Правило тактического преимущества. По этому правилу назначения
антибиотика должно происходить только при необходимости.
Антибиотики не показаны при: неосложненных острых респираторных
инфекций (ОРИ); вирусных, секреторных диареях;
бактерионосительство возбудителей острых кишечных инфекций;
диареях неинфекционного происхождения; серозных менингитах;
неосложненном коклюше после трех недель от начала заболевания;
лихорадке, бактериальная природа которой не доказана.
Целесообразно применение антибиотиков при: ОРЗ, присоединение
осложнений (средний отит, синусит, острый тонзиллит, бронхит,
пневмония, вызванная хламидиями, микоплазмой и бактериальными
возбудителями.
Правило дозирования. Это подбор адекватных доз антибиотиков в
зависимости от возбудителя, тяжести инфекции и ее локализации.
Правило комбинации антибиотиков. Правило комбинации заключается в
назначении одинаковых по типу действия антибиотиков (бактерицидный
с бактерицидным), но разных по механизму действия, с учетом
возможного синергизма побочного эффекта. Во время назначения
комбинации антибиотиков учитывается не только степень тяжести
инфекции, но и чувствительность и ее спектр возбудителей. Во время
назначения комбинированной антибиотикотерапии необходимо учитывать
синергизм их побочного действия. Известно, что цефотаксим
усиливает нефротоксичность аминогликозидов, цефепим - ото-и
нефротоксических влияние аминогликозидов, ванкомицин - нейро-и
нефротоксичность аминогликозидов, ристомицин - гепатотоксичность
хлорамфеникола, сульфаниламиды - гематотоксичнисть хлорамфеникола.
Правило продолжительности антибиотикотерапии. 1. При отсутствии
эффекта в течение 3-х (бактерицидный антибиотик) или 5-ти
(бактериостатический) дней необходима замена препарата. 2.
197
Рекомендуемая продолжительность антибиотикотерапии - достижения
терапевтического эффекта плюс 2 дня. Курс антибиотикотерапии 7-10
дней.
Правило ступенчатой антибиотикотерапии. Ступенчатой
антибиотикотерапией называют такой режим, при котором больного
переводят с парентерального введения антибиотика на пероральное
при сохранении эффективности лечения заболевания.
Правило сдержанности «Если антибиотик не показан - он
противопоказан. Только предполагаемый терапевтический успех
перекрывает негативные последствия антибиотикотерапии »(В. Г.
Бочоришвили, 1988). Таким образом, эффективность антибактериальной
терапии зависит от многих факторов, учет которых значительно ее
повышают.
Специфика антибактериальной терапии в детский хирургии обусловлена
анатомо-физиологическими особенностями детского организма,
изменениями фармакокинетики лекарственных средств, которые влияют
на выбор и дозирования антибактериальных препаратов. Использование
ряда антибиотиков в детский хирургии запрещено или ограничено в
связи с риском тяжелых, часто специфических для возраста, побочных
реакций. Наибольшего внимания требует применения антибактериальных
средств у новорожденных детей, особенно недоношенных, что
обусловлено незрелостью ферментативных систем печени и механизмов
клубочковой фильтрации почек, а также изменением распределения
лекарственных средств вследствие большего объема внеклеточной
жидкости у новорожденных. При назначении антибактериальных
средств, имеющих высокое сродство к белкам плазмы крови
(сульфаниламиды, цефтриаксон), важное значение имеют более низкие
концентрации альбуминов в сыворотке младенцев и связанный с этим
риск ядерной желтухи. Неправильный выбор препарата или его дозы,
отсутствие мониторинга концентраций антибиотика в крови могут
привести к тяжелым осложнениям антибиотикотерапии (например,
«серый синдром» при применении хлорамфеникола). Учитывая важность
этой проблемы, дозирования антибактериальных средств у
новорожденных вынесены в отдельную таблицу 1.
Ниже приведены особенности применения в детский хирургии отдельных
антибактериальных средств. Оговорки к назначению тех или иных
препаратов детям указаны при описании фармакологической
характеристики лекарственных средств. Аминогликозиды - объем
распределения в организме новорожденных больше, чем у взрослых,
поэтому доза препаратов в расчете на килограмм массы тела у них
выше. Период полувыведения увеличен за счет снижения скорости
клубочковой фильтрации, что требует коррекции интервалов между
введением. Хлорамфеникол - замедленная инактивация препарата
вследствие незрелости ферментов печени у новорожденных, создаются
высокие концентрации в плазме крови. С целью профилактики «серого
синдрома» и тяжелых поражений органов кроветворения необходим
мониторинг концентрации препарата в крови и гематологических
параметров. Хлорамфеникол не следует назначать младенцам, если
существует более безопасная альтернатива. Сульфаниламиды и котримоксазол - повышенный риск ядерной желтухи, вследствие
конкурентного вытеснения билирубина из связи с белками плазмы
крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6198
фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны новорожденным, за исключением
терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии.
Цефтриаксон - повышенный риск ядерной желтухи у новорожденных и
осложнений со стороны ЖВШ в детском возрасте. Следует избегать
назначения препарата новорожденным, в случае необходимости
применять цефотаксим. С осторожностью следует назначать в высоких
дозах детям с заболеваниями ЖВШ и поджелудочной железы.
Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы - увеличенный
период полувыведения из организма вследствие пониженной скорости
клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Может потребоваться
коррекция доз или интервалов между введением. Тетрациклины - риск
отрицательного влияния на костную ткань и зубы. Противопоказаны
детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной
альтернативы. Нитрофураны - риск гемолитической анемии при
дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны грудным
детям. Хинолоны / фторхинолоны - риск нарушения формирования
костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и
гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Применение хинолонов у детей до 3 лет нежелательно. Фторхинолоны
официально не разрешены для применения у детей, однако, по мнению
международных экспертов, их можно назначать при тяжелых инфекциях
при отсутствии альтернативы.
В настоящее время в практике детской хирургии эмпирическая
антибактериальная терапия (выбор антибиотика, дозировка, сроки
назначения, определение способа введения) должна быть
стандартизованною. При выборе препарата для проведения
эмпирической антибактериальной терапии в практике детской хирургии
следует учитывать: - налицо бактериальный спектр, который может
быть вероятным при данной нозологической форме, т.е. потенциальный
возбудитель болезни; - доказательную клиническую эффективность
каждого антибиотика, который назначается при данной нозологии, и
специфичность его действия; - возраст ребенка и особенности
возрастной фармакокинетики и фармакодинамики; - возможные побочные
эффекты препарата у детей разного возраста, особенно при
сопряженной и микст-патологии, а также у пациентов с
неблагоприятными соматическим фоном; - взаимодействие назначенных
препаратов. Назначается антибиотик за 30-40 минут до операции, во
время премедикации. При необходимости проведения дальнейшей
антибиотикотерапии, которая решается во время оперативного
вмешательства с учетом операционных находок, последняя проводится
этим же препаратом в послеоперационном периоде. Оценка клинической
эффективности выбранной схемы антибактериальной терапии должна
проводиться 48-72 часа с момента назначения препарата.
Комбинированного назначения антибиотиков следует избегать, за
исключением следующих случаев: - наличие смешанной инфекции; наличие тяжелой, или генерализованной инфекции; - необходимость
усиления действия назначенного препарату.В обычной детской
хирургической практике продолжительность рациональной
антибактериальной терапии в случаях неосложненного течения
заболевания составляет 5 дней. Для детей отдается предпочтение
антибактериальным препаратам с щадливим режимом дозирования - 1-2
раза в сутки путем парентерального введения. Длительная
внутривенная антибиотикотерапия является необходимой при: 199
необходимости экстренного лечения тяжелых прогрессирующих форм
гнойно-воспалительного заболевания органов брюшной полости; наличия расстройств всасывание препарата в желудочно-кишечном
тракте (при рвоте, повышенном рвотный рефлекс, диареи) послеоперационных осложнениях.
Целевая антибактериальная терапия назначается после идентификации
возбудителя, соответствующего за возникновение и развитие болезни.
Продолжительность антибактериального лечения абдоминальной
хирургической инфекции
Продолжительность антибактериальной терапии, прежде всего, зависит
от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшного
инфекции длительность терапии антимикробным препаратом не
превышает 5-7 дней, а при осложненных - зависит от ее
эффективности.
Критерии, на основании которых можно судить о достаточности
антибактериальной терапии и возможности ее отмены включают:
1. Устойчивое снижение температуры до нормальных или субнормальный
цифр, хранится не менее 2 сут;
2. Стойкий регресс других признаков системной воспалительной
реакции (тахикардия, тахипноэ), нормализация лейкоцитарной
формулы;
3. Положительная динамика функционального состояния ЖКТ
(восстановление моторики, возможность естественного питания);
4. Эффективное устранение экстраабдоминальный инфекционных
процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогена инфекция).
В тяжелых случаях абдоминальной хирургической инфекции
(абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно-септических
осложнениях панкреонекроза), особенно при выполнении этапных что
стасуються релапаротомии и некрэктомии, продолжительность
антибактериального лечения с неоднократными изменениями режима и
способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать
3-4 терапии .
Выбор антибиотиков при различных формах абдоминальной инфекции
Неосложненная абдоминальная инфекция (без перитонита)
При неосложненных формах абдоминальной хирургической инфекции
применение антибиотиков имеет профилактическую направленность предотвращение раневой, интра-и экстраабдоминальный инфекционных
осложнений. Длительность применения антибактериальных препаратов не более 48-72 часов (при отсутствии дополнительных факторов риска
инфекционных осложнений - длительная ИВЛ, сопутствующие
заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции,
другие интраоперационные осложнения, иммунодепрессивное
состояние). Во всех случаях хирургического лечения
интраабдоминальных инфекций введение антибиотиков следует начинать
за 30-40 мин до операции. Перфорация язвы желудка или 12-перстной
кишки (первые 6 часов после перфорации, без перитонита)
Препараты выбора:
цефалоспорины И поколения (цефазолин); II поколения (цефуроксим,
цефамандол).
Альтернативные препараты:
амоксицилин / клавуланат, ампициллин / сульбактам; цефотаксим или
200
цефтриаксон; ампициллин + гентамицин.
Продолжительность терапии:
Длительность применения антибактериальных препаратов, как правило,
не превышает 48 часов (иногда до 72 часов), если отсутствуют
дополнительные факторы риска осложнений - длительная ИВЛ,
сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во
время операции, при иммунодепрессивные состояния.
Хирургическая инфекция желчевыводящих путей
Для антибактериальной терапии следует использовать препараты,
которые способны действовать против етиологически значимых
микроорганизмов и хорошо проникать в желчь. При этом следует иметь
в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков
снижается, что является дополнительным аргументом в пользу
хирургического лечения острого калькулезного холецистита.
Препараты выбора
Амоксицилин / клавуланат 3,6-4,8 г / сутки
Цефтриаксон 1-2 г / сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут
Цефоперазон 2-4 г / сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут
Цефоперазон / сульбактам 4-8 г / сут
Ампициллин / сульбактам 6 г / сутки.
Альтернативный режим
Гентамицин 3 мг / кг сутки + ампициллин 4 г / сутки + метронидазол
1,5-2 г / сут
Нетилмицин 4-6 мг / кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут
Цефепим 4 г / сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут
Пефлоксацин 800 мг / сутки + метронидазол 1,5-2 г / сут.
Антибактериальная терапия при остром холангите - аналогичная выше
указанном.
При холангите - длительность терапии в зависимости от клиниколабораторной симптоматики (до регресса признаков воспалительного
процесса).
Дивертикулит
При дивертикулите, требующий оперативного вмешательства,
целесообразно назначение:
Препараты выбора
Защищенный аминопенициллин (ампициллин / сульбактам)
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) +
метронидазол.
Альтернативный режим
Аминогликозиды + ампициллин 4 г / сутки + метронидазол 1,5-2 г
Цефалоспорин III поколения + метронидазол 1,5-2 г
Цефоперазон / сульперазон 4-8 г / сут.
При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков
целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминации
кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального
введения используют другие препараты) или комбинацию
аминогликозиды с полимиксином (per os, при парентеральном
применении фторхинолонов).
Первичный перитонит
Препараты выбора
Амоксицилин / клавуланат
Цефалоспорины II поколения + аминогликозиды.
201
При выделении грибов рода Candida - флуконазол или амфотерицин В.
Альтернативный режим
Аминогликозиды + цефалоспорины III поколения
Цефепим
Пиперациллин / тазобактам + аминогликозиды
Тикарцилин / клавуланат + аминогликозиды
Меропенем или имипенем / циластатин
Аминогликозиды + ванкомицин.
Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости
Препараты выбора
Аминогликозиды + полусинтетический пенициллин + метронидазол
Аминогликозиды + клиндамицин
Цефалоспорин III поколения + метронидазол
Цефоперазон / сульбактам
Цефепим + метронидазол
Альтернативный режим
Карбапенемы (меропенем или имипенем / циластатин)
Фторхинолоны + метронидазол
Тикарцилин / клавуланат.
Перитонит, вследствие деструктивного панкреатита
Препараты выбора
Карбапенемы
Цефалоспорины III поколения + метронидазол
Цефоперазон / сульбактам
Цефепим + метронидазол
Альтернативный режим
Фторхинолоны + метронидазол
Тикарцилин / клавуланат
Пиперацилин / тазобактам + аминогликозиды
Послеоперационный перитонит
Монотерапия
Цефоперазон / сульбактам
Карбапенемы
Комбинированная терапия
Цефепим + метронидазол
Амикацин (нетилмицин) + метронидазол
Фторхинолоны + метронидазол
Пиперациллин / тазобактам + аминогликозиды
Тикарцилин / клавуланат + аминогликозиды
При выделении метицилинрезистентних стафилококков - добавить
ванкомицин (или рифампицин).
Во всех случаях перитонита целесообразно проведение селективной
деконтаминациы кишечника (СДК) с обязательным включением
флуконазола (амфотерицину).
На сегодняшний день наиболее целесообразной антибактериальным
схеме эмпирической терапии при острой хирургической патологии
органов живота у детей есть такая, включающий: цефалоспорин Ш
поколения + аминогликозиды + метронидазол. С аминогликозидов
«работающим» на сегодняшний день в детской хирургической практике
является амикацин, однако в случаях образование
амикацинорезистентности показанным является назначение
нетилмицину. У недоношенных детей при антибактериальной терапии в
202
основном применяются препараты второго ряда например:
аминогликозиды + цефалоспорин Ш поколения, аминогликозиды +
полусинтетический пенициллин; Меронем + цефтриаксон.
Материалы для самоконтроля:
Ситуационные задачи:
1. У новорожденного 14 дней повысилась температура до 38 °, стал
беспокойным, особенно при пеленания, правое бедро находится в
вынужденном положении, имеет место отек тазобедренного сустава,
активные движения внесу болезненные. Ребенок госпитализирован в
хирургическое отделение с диагнозом эпифизарных остеомиелит
правого бедра.
1. Какое лечение нужно назначить ребенку?
2. Назначение которого с антибактериальных средств является
оптимальным в данной ситуации?
3. Как рассчитать дозу антибиотика?
4. Какой метод и кратность введения антибиотика?
Эталон ответа:
1. Ребенку нужно назначить: антибиотикотерапию, детоксикациону
терапию, иммобилизация правой нежной конечности.
2. Амоксицилин / клавуланат 40-60 мг / кг / сут 3 введения в
сутки, внутривенное.
3. Дозу антибиотика рассчитывают на кг массы тела и согласно
возраста.
4. Лучше внутривенный метод, кратность зависимости от срока вывода
антибиотика из организма 2 или 3 раза в сутки.
2. Ребенок 8 лет с диагнозом острый аппендицит госпитализирована в
хирургическое отделение, прооперирована. Послеоперационный диагноз
острый катаральный аппендицит.
1. В послеоперационном периоде показана профилактическая
антибактериальная терапия?
2. Какие препараты надо назначить для лечения в данном случае?
3. Антибиотики с бактерицидным действием или антибиотики с
бактериостатическим действием нужно назначить больному?
Эталон ответа:
1. Ребенку показана профилактическая антибактериальная терапия.
2. Антибиотики широкого спектра действия - цефалоспорины III
поколения.
3. Назначается антибиотик с бактерицидным действием.
Тестовые задания:
1. Побочные реакции ванкомицина
А. Нефротоксичность, оттотоксичнисть, нейтропения
В. Рвота, оттотоксичнисть,, нефротоксичность
С. Нейтропения, диарея, нефротоксичность
D. Лейкопения, повреждение печени, оттотоксичнисть
2. Цефалоспорины 4 генерации
А. цефадроксил
203
В. Цефексим
С. Цефтазидим
D. Цефепим
3.
А.
В.
С.
D.
Бактериостатические препараты группы тетрациклина
Анкомицин
Доксициклин
Эритромицин
Линкомицин
4. Ребенок 12 років оперированная с диагнозом острый аппендицит.
Послеоперационный диагноз острый гангренозный аппендицит, местный
перитонит. В послеоперационном периоде антибиотикотерапии должна
включать:
А. цефалоспорины 2-3 поколения с аминогликозидами и метронидазолом
В. цефалоспорины с аминогликозидами
С. Аминогликозиды с метронидазолом
D. Цефалоспорины 2-3 поколения
E. Цефалоспорины 2-3 поколения с метронидазолом
5. После клинико-рентгенологического и лабораторного обследования
больного 15 лет был установлен предварительный диагноз: пневмония
микоплазменной этиологии, средней тяжести, ДН1. Из препаратов
какой группе целесообразнее начать лечение этого больного?
А. аминогликозидов
В. цефалоспоринов
С. Бета-лактамных антибиотиков
D. Фторхинолонов
Е. макролидов
6. Мальчик 16 лет, жалуется на кашель с выделением "ржавой"
мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, повышение температуры
тела до 39 ° С. Заболел остро после переохлаждения. Объективно: ЧД
- 30 в мин. ЧСП - 92/хв, АД - 130/80 мм рт. ст. В легких справа от
4 ребра вниз усиленное голосовое дрожание, притупление
перкуторного тона, бронхиальное дыхание. С чего целесообразно
начать лечение?
А. Амоксициллин
В. плевральной пункции
С. Гентамицин
D. Аминокапроновая кислота
Е. Меронем
7. У мальчика 16 років обнаружено пневмонию с множественными
полостями распада в обоих легких. Лечение пенициллином было
неэффективным. С бронхопульмонального лаважного содержания был
высеянных золотистый стафилококк, который обладает устойчивостью к
метициллину. Назначение которого с антибактериальных средств
является оптимальным в данной ситуации?
А. Тетрациклин
В. Carbenicillin
С. Ампициллин
Д. Ванкомицин
204
Е. Бисептол
8. В результате микробиологического обследования мокроты у
больного установлена хламидийная этиология негоспитальной
пневмонии. Какой из нижеперечисленных антибактериальных препаратов
будет наиболее адекватным для лечения этого больного?
А. Кларитромицин
В. Цефазолин
С. Гентамицин
D. Цефтриаксон
Е. Бисептол
Рекомендуемая литература.
Основная литература
1. Антибактериальная терапия в педиатрии: Учебное пособие / Под
ред. С. А. Мокий. - Д.: АРТ-ПРЕСС, 2003. - 112с.
2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Цефалоспорины в практике
современной педиатрии. - Харьков: Прапор, 2007. - 184с.
3. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред.
Л.С. Страчунского. - M., 2000 .- 234с.
Дополнительная литература
1. Белобродова Н.В., Прошин В.А., Куликова Л.А. Ступенчатая
терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии / /
Лечащий врач. - 2001. - № 10. - С. 1-5.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. О
тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у
хирургических больных / / Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - №
5. - С. 3-6.
3. Ребенок Ж.О., Андрейчин М.А., Копча В.С. Принципы рациональной
антибиотикотерапии. Методические рекомендации. - К., 2003. - 41с.
4. Старучинский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная
химиотерапия. - М.: Боргес, 2002. - 436с.
5. Ушкалова Е.А., Ивлева А.Я., Арутюнов А.Г. Фармакотерапия
бактериальных инфекций. - М.: Миклош, 2002. - 154 с.
6. Яковлев В.П., Яковлев С.В., Александрова И.А. и соавт.
Рациональная антимикробная фармакотерапия. - М.: Литтера, 2003. 1008 с.
7. Bartlett J.G. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Philadelphia: Lippiscott Williams & Wilkins, 2005-2006. - 309 p.
8. Davies E.G., Elliman D.A., Hart C.A. et al. Chidchood
Infections. - Edinburg: Saunders, 2001. - 496 p.
9. Robertson G., Shikofski N. The Harriet Lane Handbook. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005. - 1068 p.
ЖИДКИЕ ФОРМЫ инвагинации КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ.
1. Актуальность темы. Инвагинация кишечника наиболее частый вид
205
непроходимости у детей. Тенденции к уменьшению больных с этой
патологией нет. Чаще встречаются такие виды инвагинации: тонкотонко кишечная, толсто-толсто кишечная, илеоцекального форма
(подвздошно-ободочная (простая и сложная), подвздошно-клапанной
ободочная и слепо-ободочная).
2. Конкретные цели:
1. Ознакомиться с редкими формами инвагинации кишечника.
2. Определить основные клинические симптомы этих форм инвагинации
и их особенности.
3. Усвоить принципы диагностики и дифференциальной диагностики
инвагинации кишечника у детей.
4. Ознакомиться с методами лечения инвагинации кишечника.
3. Базовые знания, умения, навыки необходимы для изучения темы
(междисциплинарная интеграция).
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Анатомия Знание анатомии органов брюшной полости и ее
особенности у детей.
2.Физиология Знание физиологии желудочно-кишечного тракта у детей.
3.Пропедевтика детских болезней. Обследование ребенка с кишечной
непроходимостью. Написание истории болезни.
4.Факультетська педиатрия. Дифференциальная диагностика
непроходимости.
5.Рентгенология Интерпретация данных рентгенологического
исследования.
5. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая
анатомия. Определение приоритетных методов исследования и
показания к оперативному вмешательству.
IV. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент
при подготовке к занятию.
Срок. Определение
1.Инвагинация Проникновение одного отдела кишечника в другой.
2.Пневмоколография Метод рентгенологического исследования
кишечника, когда контрастным веществом является воздух.
3.Тонометр Прибор для измерения артериального давления.
4.Дезинвагинация расправления инвагинации
4.2 Теоретические вопросы к занятию:
1. Дать определение инвагинации кишечника.
2. Какова структура инвагината?
3. Причины инвагинации кишечника.
4. Теории и патогенез инвагинации.
5. Классификация инвагинациии кишечника.
6. Основные клинические симптомы инвагинации кишечника.
7. Течение инвагинации кишечника.
8. Методы диагностики инвагинации кишечника.
9. Дифференциальная диагностика.
10. Методика пневмоколографии.
11. Противопоказания для консервативной дезинвагинации.
12. Методика консервативной дезинвагинации.
206
13.
14.
15.
16.
Показания к оперативному вмешательству.
Методика оперативной дезинвагинации.
Хирургическая тактика оперативного лечения дезинвагинации.
Результаты лечения.
Содержание темы.
К редким форм инвагинациии кишечника относятся следующие:
Инвагинация червеобразного отростка.
Исходя из данных разных авторов возможно различать несколько
вариантов изолированной инвагинации червеобразного отростка (рис.
1):
а), б), в) 1. полость слепой кишки;
2. основа аппендикса;
3. верхушка аппендикса;
г) 1. полость слепой кишки;
2. внедрена проксимальная часть аппендикса;
3. верхушки аппендикса вне инвагината;
д) 1. полость слепой кишки;
2. внедрена основа аппендикса;
3. аппендикс скрытый в инвагинати;
е) 1. полость слепой кишки;
2. внедрена доля дна слепой кишки;
3. верхушки аппендикса вне инвагината;
ж) 1. полость слепой кишки;
2. инвагинований проксимальный отдел аппендикса;
3. верхушка аппендикса
А) головкой инвагинату может быть верхушка отростка. Последнее
проникает в просвет отростка на разную глубину, но не доходит до
его основания;
Б) головка инвагинату проникает в полость слепой кишки;
В том и другом случае вершина отростка располагается в инвагинати.
Размеры видимой части червеобразного отростка становятся
значительно меньше;
В) головка инвагинату, вершина червеобразного отростка, двигаясь
проникает в полость слепой кишки. При этом отросток
выворачивается, как палец перчатки. Дно слепой кишки в инвагинат,
как провило, не втягивается. Иногда образуется небольшое
лийкоподибне втяжиння дна слепой кишки в окрестности основы
отростка;
Г) головкой инвагинату может стать проксимальная часть
червеобразного отростка, ближе к его основанию, верхушка
червеобразного отростка остается снаружи инвагинату;
Д) при более глубоком проникновении проксимальной части
червоподипного отростка он может полностью исчезнуть в инвагинати;
Е) при проникновении червеобразного отростка с основы, головка
207
инвагинату сейчас же появляется в полости слепой кишки. Верхушка
отростка может останутся снаружи инвагинату;
Ж) при дальнейшем продвижении головки инвагинату - основы
червеобразного отростка, последний может полностью исчезнуть в
просвете инвагинату.
При такой инвагинации червеобразного отростка дно слепой кишки
вокруг основы отростка нередко вовлекается в полость слепой кишки,
образуя лийкоподибне втяжиння.
Во всех случаях проникновения червеобразного отростка через свой
промежуток в полость слепой кишки, он изворачивается как палец
перчатки, слизистой оболочкой снаружи и располагается в слепой
кишке подобно «языку колокола».
Изолированное втяжиння червеобразного отростка составляет до 1.1%.
Изолированное внедрения боковой стенки слепой кишки.
В литературе описаны наблюдения о изолированную инвагинацию слепой
кишки (haustrae coeci), а некоторые авторы наблюдали изолированную
боковую инвагинацию стенки слепой кишки. (рис. 2).
1. инвагинована часть стенки слепой кишки;
2. дно слепой кишки
Инвагинация ампулы подвздошной кишки. Вариант проникновения
конечного отдела подвздошной кишки (ампулы), называется
инвагинацию ампулы подвздошной кишки. Такой инвагинат пройти через
баугиниеву задвижку не может в случае объемных соотношений,
которые являются промеж ампулой подвздошной кишки и баугиниевою
задвижки. Механизм этого проникновения такой: ампула, которая
непосредственно прилегает к стенке толстой кишки, проникая, влечет
слепую, восходящую и расположенную промеж ними перегородку, в
которой находится баугиниева задвижка. По своему течения она стоит
близко к слипоободовои инвагинации.
Инвагинация дивертикула Меккеля. Все инвагинации связанные с
дивертикул Меккеля является тонкокишечной. Различные варианты
инвагинации дивертикула Меккеля (рис. 3).
а) 1. дивертикул Меккеля;
2. верхушка дивертикула;
3. приводной отрезок тонкой кишки;
4. отводящий отрезок тонкой кишки.
б) 1. основа дивертикула;
2. верхушка дивертикула;
3. приводной отрезок кишки;
4. отводящий отрезок.
1. Верхушка дивертикула Меккеля может втягиваться в собственный
просвет на разную глубину. В таких случаях пассаж по кишечнику
остается, как правило, ненарушенных (рис.3 а).
2. Головка инвагинату дивертикула может проникать в просвет кишки,
не втягивая последнюю в инвагинацию. В таких случаях имеют место
симптомы непроходимости (рис. 3 б)
3. Дивертикул Меккеля может втянута в инвагинат участок тонкой
кишки. При этом сам дивертикул выворачивается, как палец,
перчатки, слизистой «наизнанку» (рис.3 в).
в) 1. шейка инвагинату;
208
2. головка инвагинату;
3. приводной отрезок тонкой кишки;
4. отводящий отрезок тонкой кишки.
г) 1. головка инвагинованого отрезка тонкой кишки.
2. шейка инвагинату;
3. дивертикул Меккеля;
4. приводной отрезок прямой кишки;
5. отводящий отрезок.
4. Дивертикул Меккеля может пассивно втягиваться в инвагинат при
тонкокишкивий инвагинации (рис.3 г).
5. Дивертикул Меккеля может пассивно втягиваться в инвагинат при
здухвинноободовий инвагинации.
6. Подвздошную кишка вместе с дивертикул при слипоободовий
инвагинации может пассивно перемещаться в толстую кишку, минуя
баугиниеву задвижку.
При пассивном втягивании в инвагинат дивертикула Меккеля, он
остается не вывернутым. По расположению слизистой оболочки
дивертикула возможно судить о том, был ли он пассивно втянут в
инвагинат или инвагинация начиналась прямо над ним.
Многоцилиндровые инвагинации. В отличие от простой инвагинации
кишечника, при которой инвагинат состоит из 3 цилиндров, имеют
место двойные (5 цилиндровые), тройные (7 цилиндровые) и даже
четвертная (9 цилиндровые) инвагинации.
Могут быть:
1. Двойные тонкокишкови инвагинации (рис.4 а);
1. головка первой инвагинату;
2. головка второй инвагинату;
3. приводной отрезок тонкой кишки;
4. видвидний отрезок.
2. Тонкокишкови и здухвинноободови инвагинации (рис.4 б);
1. первый головка инвагинату;
2. втянут инвагинат через баугиниеву задвижку;
3. вторая головка инвагинату;
4. перегородка, отделяющая слепую кишку от восходящей ободочной
кишки;
5. слепая кишка;
6. приводной отрезок тонкой кишки.
3. Двойные товстокишкови инвагинации на протяжении всего толстого
кишечника, головкой инвагинату может стать только подвижная часть
кишки (рис.4 в).
1.
2.
3.
4.
первый головка инвагинату;
вторая головка инвагинату;
приводной отрезок толстой кишки;
отводящий отрезок толстой кишки.
Ретроградная (восходящие) инвагинации кишечника. Подавляющее
большинстве случаев инвагинации кишечника проходит
изоперистальтично в аборальному направлении. Описаны редкие случаи
антиперистальтичнои, ретроградной инвагинации.
209
Варианты ретроградной инвагинации кишечника:
Восходящая тонкокишечной инвагинация (рис.5 а)
1. головка инвагинату;
2. шейка инвагинату;
3. приводной отрезок тонкой кишки.
Восходящая толстокишечной инвагинация (рис.5 б)
1. головка инвагинату;
2. шейка инвагинату.
Комбинированные-восходящие и нисходящий инвагинации.
В литературе описаны единичные случаи одновременно нисходящий и
восходящей инвагинации. В одних случаях инвагинаты этого варианта
расположены не рядом и находятся в разных участках тонкого и
толстого кишечника (рис.5 в).
1. головка нисходящего инвагинату;
2. шейка инвагинату;
3. головка восходящего инвагинату;
4. шейка инвагинату;
5. приводные отрезки толстой кишки;
6. отводящий отрезок
В других они расположены в одном футляре (рис.5 г).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
головка нисходящего инвагинату;
шейка инвагинату;
головка восходящего инвагинату;
шейка инвагинату;
приводной отрезок;
отводящий отрезок толстой кишки
Встречаются такие инвагинации очень редко.
Множественные инвагинации кишечника. В литературе приводятся
единичные случаи множественных инвагинаций у взрослых и детей.
Материалы для самоконтроля:.
Тестовые задания:
1. Ребенок 6 месяцев госпитализирован в хирургической клиники
через 16 часов с момента заболевания, которое началось внезапно.
Стала неспокойной, терла ножками, отказывалась от кормления.
Нападение беспокойства был кратковременным. Мальчик успокоился и
заснул. Проснулся через 20-25 минут, появились рвота и повторный
выражено беспокойство. Ребенок бледная, адинамична. Пеленка
пропиталась темно-красным выделением. Какой предварительный
диагноз?
А. Энтероколит.
В. дивертикул Меккеля, который кровоточит.
С. инвагинация кишечника.
D. Глистные кишечная непроходимость.
Е. Опухоль брюшной полости.
210
2. Ребенок 5 месяцев госпитализирована в клинику через 6 часов от
начала заболевания: бледная, схваткообразные возбужденная, с
неоднократным рвотой. Последний раз испражнения были 4 часа назад.
Из анамнеза установлено, что ребенок впервые получила в виде
прикорма манную кашу. При осмотре ребенок бледная, возбужденная,
тахикардия, лоб покрыто холодным Питом. Живот не вздут, мягкий,
слепую кишку в типичном городе найти не удается, при ректальном
осмотре - кровь в виде «малинового желе». С каким заболеванием
имеете дело?
А. Дизентерия.
В. Язва желудка.
С. инвагинация.
D. Трещина слизистой анального отверстия.
Е. Полип прямой кишки.
3. Ребенок 11 месяцев поступила в третий раз в хирургическое
отделение с диагнозом: острая инвагинация кишечника. Предыдущие
раза проводилась консервативная инвагинация. Какая из перечисление
причин является наиболее вероятной для возникновения
рецидивирующей инвагинации кишечника?
А. Нарушение введения подкормки.
В. Нарушение возрастного кормления.
С. Гастроэнтероколит.
D. Нарушение режима кормления.
Е. Механические факторы.
4. Ребенок 7 месяцев доставлена в хирургическое отделение через 8
часов после начала заболевания с жалобами на приступообразный
беспокойство, боль в животе, однократную рвоту. При осмотре в
правой половине живота пальпируется опухолевидное образование. При
ректальном исследовании - кровь в виде «малинового желе». О каком
заболевании можно думать?
А. Удвоение кишечника.
В. Опухоль брюшной полости.
С. инвагинация.
D. Глистные инвазия.
Е. Ентерокистома.
5. У ребенка 5 лет появились приступообразные боли в животе,
рвота, жидкий стул со следами крови. Живот не вздут, мягкий при
пальпации, перистальтика усилена, симптомы воспаления брюшины отрицательные. В правом пидреберному пространстве пальпируется
опухолевидное образование с четкими контурами, умеренно
болезненный, подвижна. Заподозрены инвагинация кишечника. Ваша
тактика в отношении уточнения диагноза? Какова наиболее вероятная
ответ?
А. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
В. Пневмоколография.
С. Пальпация живота под наркозом.
D. Ирригографию с бариевой смесью.
Е. ирригоскопии.
6. Ребенок 9 месяцев поступила в клинику через 10 часов с начала
211
заболевания, которое началось внезапно. Стала неспокойной,
отказывалась от еды. Нападение беспокойства был кратковременный.
Через некоторое время приступ повторился, появились рвота и
выраженная возбудимость ребенка. Ребенок бледная, адинамична.
Пеленка пропиталась темно-красным выделением. Какой
предварительный диагноз?
А. Энтероколит.
В. дивертикул Меккеля.
С. инвагинация кишечника.
D. Глистные кишечная непроходимость.
Е. Опухоль брюшной полости.
7. Ребенок 4х месяцев была госпитализирована в хирургическое
отделение через 8 часов с приступами беспокойства 2-3 минуты, с
интервалами в 10 минут. Была однократная рвота. При осмотре:
состояние ребенка тяжелое. При пальпации живот мягкий, в правой
половине живота пальпируется опухолевидное образование. При
ректальном осмотре на пальце - кровь. Какой наиболее вероятный
диагноз?
А. Пилоростеноз.
В. Опухоль Вильмса
С. илео-цекальна ивагинация.
D. Глистные кишечная непроходимость.
Е. Желудочно-кишечное кровотечение.
Ситуационные задачи.
1. Ребенок 9 месяцев госпитализирована в отделение с подозрением
на инвагинацию кишечника. Болеет 10 часов. Приступы беспокойства,
рвота, кровь из прямой кишки.
1. Какие методы исследования применяются при этой патологии?
2. Как давление при диагностической пневмоколографии?
3. Какие симптомы инвагинации на пневмоколограми ...?
4.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации?
5. Как давление при консервативной дезинвагинации?
6. Какие клинические критерии успешной дезинвагинации?
Эталон ответа:
1. УЗИ, диагностическая пневмоколография.
2. 30-40 не более 60 мл рт.ст.
3. Прямой признак: наличие тени инвагинату; косвенные признаки:
газ в толстом кишечнике, отсутствие газа в тонком кишечнике.
4. Наличие перитонита, срок заболевания более 24 часов, неясный
анамнез.
5. 80-120 мл.рт.ст.
6. Остаточный метиоризм.
2. Ребенок 10 месяцев доставлена в хирургическое отделение через
38 часов после начала заболевания с жалобами на приступообразный
беспокойство, боли в животе, однократную рвоту. При осмотре в
правой половине живота пальпируется опухолевидное образование. При
ректальном исследовании - кровь в виде «малинового желе».
Выставлен диагноз инвагинация кишечника.
1.Какие исследования будут проведены для уточнения диагноза?
2.Как противопоказания для консервативной дезинвагинации?
212
3. Какое обезболивание при оперативном вмешательстве?
4.На протяжении какого времени проводится предоперационная
подготовка?
5. Как проводится, оперативная дезинвагинация?
6. Какие критерии жизнеспособности кишки?
Эталон ответа:
1. УЗИ, обзорная рентгенограмма брюшной полости, диагностическая
пневмоколограма, лабораторные и биохимические обследования.
2. Наличие перитонита, срок заболевания более 24 часов, неясный
анамнез.
3. Эндотрахеальный наркоз.
4. В течение 2-4 часов не более 6.
5. Путем "видоювання"
6. Прозрачность серозной оболочки, цвет кишки, пульсация сосудов
брыжейки и кишки, наличие перистальтики и спиврозмирнисть
диаметров кишки.
3. Ребенок 9 месяцев поступила в клинику через 30 часов с начала
заболевания, которое началось внезапно. Стала неспокойной,
отказывалась от еды. Приступ беспокойства был кратковременный.
Мальчик успокоился и заснул. Проснулся через 20-25 минут, с,
появились рвота и повторный выражено беспокойство. Ребенок
бледная, адинамична. Определяются перитонеальные симптомы. Пеленка
пропиталась темно-красным выделением по типу »малинового желе».
Выставленный диагноз инвагинации кишечника.
Показано оперативное вмешательство.
1. Каковы показания к оперативному вмешательству?
2. В течение какого времени проводится предоперационная
подготовка?
3. Какой вид анестезии будет выбран?
4. Какие критерии жизнеспособности кишки?
5. Какие виды оперативных вмешательств в таких случаях
проводятся.?
Эталон ответа:
1. Признаки перитонита.
2. В течение 2-4 часов не более 6.
3. Эндотрахеальный наркоз.
4. Прозрачность серозной оболочки, цвет кишки, пульсация сосудов
брыжейки и кишки, наличие перистальтики кишки и спиврозмирнисть
размеров диаметров кишки.
5. При жизнеспособности кишки: оперативная дезинвагинация. При
некрозе: резекция, анастомозы "конец до конца", "конец в сторону",
различные виды стом.
Рекомендуемая литература:
1.Фельдман Х.И. Инвагинации и эвагинация кишок в детском возрасте.
М.: »Медицина», 1977, С.45-66.
2. Хирургия детского возраста / Под общ. ред. В. И. Сушка. - Киев:
Здоровье, 2002, С.214-225.
3. Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. Абдоминальная
хирургия у детей. М.: »Медицина», 1988, С. 148-154.
213
ОСЛОЖНЕНИЯ гнойно-воспалительных заболеваний В МЛАДЕНЦЕВ.
1. Актуальность темы. Гнойно-воспалительные заболевания остаются
серьезной проблемой у детей раннего возраста. Клиническая картина
гнойных заболеваний изменилась, что связано с распространением
антибиотикорезистентних форм микроорганизмов. Изменилась структура
гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных, довольно часто
встречается метаепифизарний остеомиелит, флегмона, гнойный мастит
и омфалит. Возросло количество больных острым парапроктит. Большой
удельный вес этих заболеваний и осложнения, которые приводят к
инвалидизации в детском возрасте, обусловливает актуальность
данной темы.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать главные звенья патогенеза гнойной хирургической
инфекции у новорожденных.
2. Усвоить понятие о синдроме системного воспалительного ответа и
критерии его диагностики.
3. Анализировать гнойно-воспалительные заболевания, которые могут
иметь тяжелое течение у новорожденных.
4. Предложить главные направления лечения хирургической инфекции и
их содержимое.
5. Применить основные принципы профилактики гнойно-воспалительных
заболеваний и их септических осложнений, иметь представление о
госпитальную инфекцию.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
(междисциплинарная интеграция) темы:
№ Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Нормальная и топографическая анатомия. Описывать устройство и
возрастные особенности мягких тканей.
2. Общей и факультетской педиатрии. Определить клинические
симптомы поражения мягких тканей.
3. Общая хирургия, топографическая анатомия. Владеть методом
выполнения оперативных вмешательств при воспалительных
заболеваниях мягких тканей.
4. Рентгенология. Идентифицировать патологические изменения мягких
тканей.
6. Пропедевтика детских болезней. Описывать историю болезни
больных детей.
7. Факультетская педиатрия.
Определить и применить дополнительные методы исследования,
необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных.
10. Кафедра фармакологии.
Применение средств патогенетической и симптоматической терапии.
11. Кафедра физиотерапии и ЛФК. Применение физиотерапевтической
терапии и ЛФК.
214
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые
должны усвоить студент при подготовке к занятию.
№ Термин Определение
1. Некротическая флегмона новорожденных тяжелое гнойнонекротическое заболе ¬ рювання кожи и подкожной основы,
характеризующееся быстрых ¬ кем развитием патологического процесса
с переходом в некроз.
2. Гнойный мастит гнойное воспаление гиперплазированных железистых
элементов молочной железы
3. Омфалит воспаление кожи вокруг пупка
4. Гнойный парапроктит гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой
кишки или отходников
4.2 Содержание основных вопросов (уровень усвоения)
1. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний
новорожденных.
2. Определение синдрома системного воспалительного ответа.
3. Патогенез генерализованных форм хирургической инфекции у
новорожденных, анатомо-физиологические особенности и сопутствующие
факторы, способствующие генерализации процесса.
4. Клиническая картина флегмоны новорожденных, мастита, омфалит,
парапроктит.
5. Принципы использования вспомогательных методов обследования и
интерпретации полученных данных при данной патологии.
6. Направления комплексной терапии септических осложнений гнойновоспалительных заболеваний новорожденных.
7. Возможности хирургического вмешательства как метода влияния на
локальный очаг в комплексной терапии тяжелых форм гнойновоспалительных заболеваний новорожденных.
Содержание темы
Некротические флегмоны новорожденных
Флегмона новорожденных - тяжелое гнойно-некротическое заболе ¬
рювання кожи и подкожной основы, характеризующееся быстрых ¬ кем
развитием патологического процесса с переходом в некроз. Ее
возникновение содействует ¬ ют анатомо-физиологические особенности
строения кожи и подкожной жировой клетчатки у новорожденных. Кожа
тонкая и нежная, поверхностный ее слой состоит из 2-3 рядов
ороговевших клеток, которые легко отшелушиваются. Потовые железы
развиты, но функция их снижена. Подкожная основа состоит в
основном из рыхлой клетчатки, соединительнотканные перегородки
недоразвитые (кроме ладонной и подошвенной поверхностей кисти и
стоп, где не бывает Флегий ¬ Моны). Ее химический состав
характеризуется преобладанием Тверь ¬ дых жирных кислот
(пальмитиновой, стеариновой и др.), что при ¬ сводит к образованию
затвердевания, особенно в случае охлаждения. Кровоснабжение кожи
осуществляется через магистральные суды ¬ ни, которые имеют
недостаточное количество разветвлений в подкожной клетчатке.
Барьерная функция кожи несовершенна. Этиологическим фактором
флегмоны новорожденных является грамположительные (чаще всего),
грамм отрицательные и анаэробные микроорганизмы. Пути их
215
проникновения могут быть разными, наиболее вероятными входными
воротами для инфекции являются незначительные повреждения тонкой
кожи. Не исключены гематогенный и лимфогенный пути проникновения
инфекции (омфалит, Пупков сепсис). При наличии ассоциации
грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, грибов
течение заболевания тягостны.
Чаще болеют флегмону недоношенные, травмированные в родах
новорожденные. Не менее важное значение имеет состояние здоровья
матери. Чаще болеют дети от 5 до 15 суток после рождения, когда
полученные от матери антитела исчерпаны, а свои еще не выработаны.
Патологический процесс возникает в тканях вокруг потовых желез,
распространяясь вдоль лимфатических сосудов. Кровеносные сосуды
вследствие нарушения местной микроциркуляции тромбуються.
Возникают эндо-и периартериит с фибринним экссудатом, в них
накапливаются бактерии. Некротический процесс, начавшись с
подкожной жировой клетчатки, может распространяться на близлежащие
ткани к поверхностной фасции почти без воспалительной реакции, что
обусловлено анатомо-физиологическими особенностями кровопоста ¬
чання клетчатки. Распространяется процесс очень быстро. До конца
2-й, а иногда и 1-х суток в коже первично пораженного участка
появляется зона размягчения с четко выраженной флюктуациею. В
глубине раны обнаруживают подкожную жировую клетчатку грязносерого цвета. Постепенно кожа в зоне поражения становится багровосинюшной, тем ¬ но-серой. Некротические ткани отторгаются до мышц,
сухожилий ¬ ков, иногда костей.
Различают токсико-септическую и простую (локализованную) формы.
Токсико-септическая форма имеет острое начало, с бурным развитием
инток ¬ сикации. В начале заболевания ухудшается общее состояние,
ребенок отказывается от груди, быстро повышается темпера ¬ тура
тела, часто возникает рвота. Ребенок беспокойный, постепенно
становится слабой. Кожа серого или мраморного оттенка. Язык сухой,
обложен. Тоны сердца глухие, пульс частый. В анализах крови
признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Без соответствующего лечения состояние ребенка быстро ухудшалось ¬
ется. Температура тела остается на высоких цифрах, наросты ¬ ют
явления интоксикации. Ребенок перестает реагировать на окружение,
адинамична, аппетит отсутствует, многократное рвота, понос.
Развивается ексикоз, потеря веса. В настоящее время возможно
развитие множественных очагов нагноения (пневмония, перитонит,
гнойный отит и др.). Местные проявления с обеих форм некротической
флегмоны развиваются ¬ ються почти одинаково. Сначала на коже
(поясничная участок, спина, передняя грудная и брюшная стенки,
ягодицы) возникает очаг гиперемии небольших размеров. Через 5-8 ч
оно увеличивается в размерах, появляется ¬ ется легкий отек и
затвердевания. К концу 1-х суток от Почат ¬ ку заболевания
гиперемия занимает значительную поверхность кожи, края его
нечеткие. Пальпаторно в центре очага определяют пологое за ¬
глиблення, через 2-3 суток на этом месте появляется синюш ¬ ность.
После 5-7-х суток заболевания кожа становится мацерированная,
истонченного. Идет бурное отторжение некротизированных тканей.
После 10-15-х суток от начала заболевания Некротизированные тка ¬
НИНИ отторгаются полностью, стихают воспалительные явления, в ране
появляются грануляции, ее эпителизация происходит в разные тер ¬
216
мины и зависит от размеров раневой дефекта и общего состояния
ребенка. Если размеры раны более 5 см в диаметре, необходимо
выполнить кожную пластику после очищения раны.
Лечение. Оперативное вмешательство может быть выполнено как во
загаль ¬ ним, так и под местным обезболиванием. В начальной стадии
Флегий ¬ Моны новорожденных определяют границу очага. С этой целью
ее обрабатывают смоченной спиртом шариком ваты. Сосуды неура ¬
женой кожи под воздействием испарения спирта спазмуються, кожа
бледнеет, граница становится четкой. ее обозначают раствором
брильян ¬ мирового зеленого. Это помогает во время оперативного
вмешательства и в дальнейшем для контроля распространения
патологического процесса. Воспалительный инфильтрат обкалывают
вдоль границы 0,25% раствором новокаина или лидокаина с
антибиотиком (суточная доза) в декиль ¬ кольких точках. После
блокады выполняют множественные разрезы кожи в шахматном порядке
вдоль всего очаги воспаления размером 1-1,5 см, расстояние между
ними 1-2 см. Они должны меры ¬ ти за границу воспаления на 0,5-1
см. Раны дренирующих резиновыми выпускниками. Накладывают повязку
с ги ¬ пертоничним раствором. Первую перевязку выполняют через 4-6
ч после операции для контроля за распространением воспалительного
процесса. В случае распространения воспалительного процесса за
определенные пределы нано ¬ сять дополнительные разрезы, а при его
отсутствии меняют повязку. После прекращения выделений из ран
дренажи удаляют, лечение гнойной раны продолжу ¬ ют.
Гнойные Мастит
Молоч ¬ на железа в доношенного ребенка в первые дни жизни
претерпевает значительные изменения. На момент рождения она
состоит из 12-15 часто ¬ чок, диаметр ее не превышает 3-4 мм. В
последующие дни она збиль ¬ шуеться и на 8-10-е сутки от рождения
достигает размеров 1,5-2 см в диаметре. Набухание молочной железы
- явление фи ¬ зиологичне, не требует лечения. Вместе с тем,
инфицирование гиперплазированных железистых элементов приводит к
их воспаление, нагноение и развитию мастита. Как правило, ему
предшествуют гнойные поражения кожи, воспаление пупочной ра ¬ ни,
оприлости. Путь распространения инфекции - гематогенный. Однако не
исключена возможность проникновения инфекции через молочные ходы.
Заболевание начинается остро. Ребенок неспо ¬ кийна, у него
ухудшается аппетит, сон, повышается температу ¬ ра тела. Общее
состояние редко бывает тяжелым, в основном среди ¬ него степени
тяжести. В области молочной железы появляется припухлость,
гиперемия кожи. Пальпация болезненна, определяют плотный
инфильтрат с четкими контурами, температура над ним повышена.
Постепенно кожа становится багрово-синюшной, усиливает ¬ ется боль
при пальпации, в центре инфильтрата определяют флюктуацию. Если
лечение начато поздно, гиперемия растет, прогрессивно
увеличивается в размерах инфильт ¬ рат, воспаление переходит на
близлежащие ткани. Возникает усклад ¬ ние мастита - флегмона.
Иногда происходит самовольное роз ¬ закрытия абсцесса.
Лечение гнойного мастита - оперативное на фоне антибак ¬
териальных и общеукрепляющее терапии. Разрезы выполняют в
радиальном направлении на границе со здоровыми тканями, отступив
от орео ¬ ли на 0,5-0,7 см. В рану вводят тонкие резиновые
полоски, накладывает ¬ ют повязку с гипертоническим раствором
217
натрия хлорида. Первую перевязку проводят через 4-6 ч после
операции (контроль распространения). В дальнейшем лечение проводят
по общим правилам ведения гнойных ран.
Омфалит
Это воспаление кожи вокруг пупка. Развивается в том ви ¬ боже,
когда после отпадения пуповинного остатка заживления пупочной
ранки задерживается вследствие присоединения инфекции. При этом
образуется мокнущих пупок, патологическое разрастание игра ¬
нуляции (фунгус), выраженное воспаление подкожной основы пупка с
образованием флегмоны передней брюшной стенки.
Выделяют три формы омфалит: простую (ката ¬ ральных омфалит),
флегмонозный, некротические. Все они развиваются ¬ сражаются на
фоне мокнущие пупка. Доброкачественное течение, длительное его
заживления характерно для первой стадии омфалит. На по ¬ верхние
пупочной ранки, покрыта грануляциями, появляются серозно-гнойные
выделения. Воспаление тканей вокруг пупка не выражено.
Флегмонозно и некротическая формы характеризуются бурхлы ¬ ным
началом с образованием абсцессов, флегмоны вокруг пупка.
Воспалительный процесс по пупочных сосудах распространяется за
пределы пупка. Омфалит осложняется умбилицитом. Эти формы зде ¬
большего приводят к развитию пупочного сепсиса.
При катаральной форме кожа вокруг пупка нормального цвета.
Поверхность пупочной ранки покрыта бледными грануляций ¬ ров,
которые выделяют мутную жидкость. Ее края не инфильтрирована.
Краевой эпителизации долгое время нет. В случае неосложненного пе
¬ ребигу заживления пупочной ранки происходит через несколько
недель.
В осложненных случаях (флегмонозно и некротическая формы) в
области пупка возникает острый гнойно-воспалительный про ¬ ЦЭС.
Рана покрывается грязно-серым налетом, на дне образуется ¬ ються
глубокие язвы, которые осложняются кровотечением. Ткани ¬ ни
вокруг пупочной раны инфильтрирована, местная температура
повышена. Зона гиперемии распространяется вокруг пупка и переходит
на ткани передней брюшной стенки. Отек кожи вы ¬ слоняется ранее
распространение гиперемии и может охватывать всю пе ¬ редне
поверхность брюшной стенки и даже грудной клетки. Особен ¬ ливо
опасный такое течение заболевания у недоношенных детей, когда
воспалительный процесс проникает в глубину. После ВФА ¬ ления
некротических тканей может возникнуть перитонит и даже евентерация
кишок. При флегмонозный и некротической формах общее состояние
всегда тяжелый, быстро развивается пупочной сепсис.
Лечение омфалит комплексное. Длительное незагоювання пуп ¬ ковой
ранки связано со сниженной реактивностью организма ново ¬
рожденного ребенка, особенно недоношенного. Учитывая это, при всех
форм омфалит наряду с местным лечением большое внимание необходимо
уделять общей терапии. Обязательно прово ¬ дять пассивную
иммунизацию иммуноглобулином или γ-глобулином, пере ¬ ливання
свежезамороженной или нативной плазмы, при необходимости (наличие
анемии) - свежезаготовленной крови.
Местное лечение предусматривает ре ¬ Тельное обработки кожи вокруг
пупочной раны. ее обрабатывают марлевым тампоном, смоченным
антисептиком (ОКТЕНИСЕПТ, мирамистин), несколько раз в день. При
218
наличии фунгуса грануляции после их высушивания смазывают 5%
спиртовым раствором йода или обрабатывают ляпис ¬ ним карандашом.
Необходимым является облучения передней брюшной стенки
ультрафиолетовыми про ¬ менямы. Ведут рану под сухими стерильными
повязками (мазей ¬ е повязки противопоказаны).
Прогноз омфалит серьезный независимо от его фор ¬ мы. Пупочная
рана мо ¬ же быть причиной генерализации гнойно-воспалительного
процесса, роз ¬ витку пупочного сепсиса. Даже у детей, которые
выздоровели, в майбах ¬ тньому можно выявить нарушения
кровообращения в системе воротной вены, что приводит к портальной
гипертензии.
Гнойные Парапроктит
Гнойно-воспалительный процесс локализуется в клетчатке нав ¬ круг
прямой кишки или отходников. Его возникновению способствуют:
микротравмы сли ¬ зовои оболочки прямой кишки, заболевания кожи в
области промежности и отходников (мацерация, трещины), а также
нали ¬ ность врожденных параректальной свищей и длинных
мишечкоподибних крипт. Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки
возникают вследствие запора, поноса. В морганиевих криптах
задерживаются частицы кала, которые травмируют слизистую оболочку.
При поносе, особенно с частыми тенезмами, плотные частицы кала
травмируют морганиеви крипты. Значительное растяжение каловыми
массами прямой кишки может привести к образованию микротрещин.
Важным моментом для возникновения парапроктита является повышение
тонуса зов ¬ наружного мышцы - замыкатель отходников. Очень редко
возможно по ¬ шкодження слизистой оболочки наконечником клизмы,
инородными телами и др. Иногда парапроктит возникает на фоне
врожденной параректальной свищи, что обусловливает рецидивный ход
за ¬ заболевания. Чаще на парапроктит болеют мальчики.
Клиническая картина острого парапроктита зависит от лока ¬ лизации
патологического очага. Воспаление может находиться под кожей, под
слизистой оболочкой, в тазовые-прямокишечно клетчатке, позади
прямой кишки (ретроректальна локализация) и в ишиоректальний
участке.
У новорожденных чаще бывают подкожные абсцессы. Заболе ¬ рювання
начинается остро. Температура тела повышается до 38-39 ° С.
Ребенок беспокойный, особенно во время болезненного акта
дефекации. Возникает задержка стула и мочеиспускания. Местные
изменения при остром парапроктит и подкожной лока ¬ лизации
воспаления характеризуются припухлостью, гиперемией кожи и
наличием флуктуации. Припухлость болезненная при пальпации.
Парапроктит в новонаро ¬ исследований лечат оперативно. Воспаление
пунктують толстой иглой, если получают навоз, выполняют радиальный
или полуовальным разрез, но обязательно с высеченной ¬ нием кожи
над проказою (чтобы полученная рана зияла. Рану пром ¬ поют 3%
раствором перекиси водорода и дренирующих резиновым выпускником.
Накладывают асептическую повязку до первого акта дефекации.
Ведение раны открытое, но с обязательного ¬ налоговым тщательным
ее туалетом после каждого акта дефекации и се ¬ човидилення.
Назначают местное кварц-облучения, УВЧ. Проводят общую терапию.
Материалы для самоконтроля:
219
Тестовые задания.
1. Ребенок 2-недельного возраста поступила с клиникой флегмонозно
омфалит. На фоне проводимой терапии, на 4 сутки состояние ребенка
ухудшилось. Появились рвота, беспокойство, вздутие живота, отек
мошонки. Укажите причину ухудшения.
А. перфоративного перитонит.
В. Контактный перитонит.
С. Кишечная инфекция.
D. Абсцесс печени.
Е. периартериит, пелефлебит.
2. Ребенок 2-недельного возраста поступила с клиникой контактного
перитонита. Ваша тактика.
А. Срочная лапаротомия.
В. лапаротомия за Волковичем - Дьяконов.
С. Пункция брюшной полости, антибактериальная и
дезинтоксикационная терапия.
D. Антибактериальная терапия, наблюдение.
Е. Антибактериальная терапия, физиопроцедуры.
3. У ребенка 3-недельного возраста внезапно появился беспокойство,
гипертермия, адинамия. В поясничной области определяется участок
3 см, которая быстро распространяется. Вашгиперемии и отека
размером 2 диагноз.
А. Подкожно-жировой некроз.
В. Простая гемангиома.
С. Флегмона новорожденных.
D. Псевдофурункульоз.
Е. Рожистое воспаление.
4. Укажите сочетание анатомических особенностей, обусловливающих
развитие флегмоны новорожденных.
А. Недоразвитие потовых желез, перестройка малого круга
кровообращения.
В. Хорошо функционирующие сальные железы, раннее выпадение
стержневой волос кожи.
С. Слабое развитие рогового слоя дермы, конечный тип
кровообращения (отсутствие сосудистых анастомозов в подкожной
клетчатке).
D. Наличие сироподибного масла, недоразвитие волосяных мешочков.
Е. несовершенный центр терморегуляции.
5.
А.
В.
С.
D.
Е.
Укажите типичную локализацию флегмоны новорожденных.
Навколошлункова область.
Передняя грудная стенка.
Задняя поверхность тела.
Лицо.
Волосистая часть головы.
6. Какова ваша тактика при флегмоне новорожденных?
А. антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, наблюдение.
В. антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, повязки с
дезраствором.
220
С. антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, множественные
разрезы.
D. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, один ломпасний
разрез.
Е. антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, УФО.
Рекомендуемая литература.
Основная литература:
1. Хирургия детского возраста / Под ред. В. И. Сушка. - К.:
Здоровье, 2002. - 704 с.
2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. - Л.:
Медицина, 1991. - 272 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632 с.
4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584 с.
5. Курс лекций по детской хирургии. Учебное пособие / Под общей
ред. проф. Гроздь В.М. - Донецк, 2007. - 265 с.
Дополнительная литература
1.Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей .- Л.:
Медицина, 1977.
2. Баиров ГА. Неотложная хирургия новорожденных - Л.: Медицина,
1972.
3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. СПб: Питер Пресс, 1997. - 464 с.
4. Долецкий С.А., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия
новорожденных .- М.: Медицина, 1976.
5. Ситковский Н.Б., Топузов В.С., Каплан В.М. Гнойная хирургия
новорожденных. - К.: Здоровья, 1982. -141 С.
Пункция СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ
1. Актуальность темы. Боль и отек, который является результатом
неспецифического артрита или осложнением травмы и гнойновоспалительных заболеваний, является настоящим показанием для
пункции сустава. С развитием медицины, биологии, технического
прогресса появляются новые знания о ходе артритов и средствах
воздействия на него. Пункция суставов проводится не только с
диагностической, но и лечебной целью.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать данные анамнеза заболевания, жалоб больного,
клинические данные объективного осмотра больного.
2. Объяснять патогенез проявлений болезней и повреждений, которые
сопровождаются артритом.
3. Предложить план лабораторных и дополнительных методов
обследования больных.
4. Трактовать данные дополнительных методов обследования и
221
определить показания для проведения пункции.
5. Предложить план дальнейших действий и выбор активных методов
помощи.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
(междисциплинарная интеграция) темы:
№ Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Нормальная и топографическая анатомия. Описывать строение,
расположение и конфигурацию крупных суставов человека.
2. Общей и факультетской педиатрии. Определить клинические
симптомы поражения суставов.
3. Общая хирургия. Владеть методом выполнения локальной анестезии
4. Рентгенология. Идентифицировать патологические изменения костей
и полостей сустава, в частности, гнойного артрита и гемартроз на
рентгенограмме.
5. Факультетская хирургия. Классифицировать поражения суставов.
6. Пропедевтика детских болезней. Описывать историю болезни
больных детей.
7. Факультетская педиатрия.
Определить и применить дополнительные методы исследования,
необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных.
8. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая
анатомия. Демонстрировать технику выполнения пункции суставов.
Определить основные приоритеты малоинвазивных методов
исследования.
9. Кафедра физиотерапии и ЛФК. Применение физиотерапевтической
терапии и ЛФК.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик,
которые должны усвоить студент при подготовке к занятию.
№ Термин Определение
1. Артрит. Серозное или гнойное воспаление сустава с накоплением
выпота в полость сустава.
2. Гемартроз. Накопление крови в полости сустава благодаря травме
или гемофилии.
3. Пункция. Аспирация выпота или крови из полости сустава методом
прокола стенки этой полости при помощи парацентезнои иглы.
4.2 Содержание основных вопросов (уровень усвоения)
1. Какие крупные суставы вы знаете?
2. Какие кости образуют локтевой, плечевой и коленный суставы?
3. Что такое острый артрит?
4. Каковы причины гнойного артрита у детей?
5. Каковы причины гемартроз у детей?
6. Что необходимо для выполнения пункции сустава?
7. Каковы показания для проведения пункции суставов?
8. Техника выполнения пункции суставов, особенности проведения у
детей.
222
Содержание темы
Пункция суставов.
Острые гнойные артриты у детей встречаются как осложнения
гематогенного остеомиелита, особенно у детей младшего возраста.
Гемартроз, как осложнение травм и гемофилии, возникающие
вследствие травм и как осложнение при заболеваниях крови.
Показаниями к пункций суставов является гнойные артриты, гемартроз
при массивном кровоизлиянии в сустав. Кроме этого пункции
проводятся при вправлении вывихов при местной анестезии, для
введения в полость суставов лекарственных средств (антибиотики,
антисептики, гормональные препараты и т.д.) и с диагностической
целью при гнойно-воспалительных и специфических заболеваниях.
Пункция плечевого сустава.
Пункция спереди проводится в положении больного на спине. Рука
согнута в локте, немного отведена и ротована внутрь так, что
локтевой сустав находится во фронтальной плоскости. В таком
положении на передней поверхности плечевого сустава легко
прощупывается малый бугор плечевой кости и клювоподибний отросток
лопатки, между которыми находится наиболее удобное место для
прокола плечевого сустава. Направление иглы при пункции
перпендикулярно плоскости сустава, точно спереди назад (рис. 1).
Пункция сбоку проводится в положении больного на здоровой стороне,
руку выпрямлено вдоль туловища. Место прокола посередине между
легко визначаемим концом акромиального отростке лопатки и большим
бугром плечевой кости. Иглу вводят косо вниз из дельтовидную
мышцу.
Пункция позади осуществляется в положении больного на животе.
Плечо несколько отведена. Прокол производится непосредственно под
концом акромиального отростке лопатки в горизонтальном направлении
(рис. 1).
Пункция локтевого сустава.
Выполняется с внешней стороны над головкой лучевой кости у
надвиростку плечевой кости. Сустав должен быть умеренно согнутым
под тупым углом.
В полость сустава можно попасть при пункции сзади между внешним
надвиростком плечевой кости и наружным краем локтьового отростке.
Иглу направляют вперед и дистально (рис. 2).
Пункция лучезапястный сустава.
Вкол выполняют на тыльной поверхности участка сустава в месте
пересечения линии, соединяющей шилоподибни отростки лучевой и
локтьовои костей, что соответствует промежутке между сухожилия
длинного разгибателей большого пальца и разгибателей указательного
пальца, медиальнее лучевой артерии, которая находится здесь в
области «анатомической табакерки» (рис. 3).
Можно пунктуваты сустав на локтевом стороне между шилоподибним
отростком локтевой кости и сухожилия собственного разгибателей
мизинця.
Пункция тазобедренного сустава.
Осуществляется с передней или боковой поверхностей. Положение
больного на спине, бедро выпрямлены, несколько отведено и ротоване
наружу. Для определения места вкол используют общепринятую схему
проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого
223
вертлюг к середине пупартовои связи. Середина этой линии
соответствует головке бедренной кости. В установленной таким
образом точке делают вкол иглы, тоб-то точка вкол при пункции с
внешней поверхности находится над вершиной большого вертлюг,
который легко пальпируется. Иглу продвигаете вглубь, пока она не
достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько внутрь и
дальше, продвигаючы ее вглубь проникают в полость сустава (рис.
4).
При пункции сустава спереди место прокола находится под пупартовою
связкой, несколько отступил наружу от бедренной артерии, проводя
иглу перпендикулярно продольной оси бедра. При проникновении в
ткани игла упирается в шейку бедра. Предоставляя игле краниальной
направления, попадают в полость сустава.
Пункция коленного сустава.
Пункция коленного сустава наиболее удобна с переднебоковых или
передньоверхньои поверхности, несколько отступил от полюсов
надколенника (рис. 5). В связи с тем, что при накоплении выпота,
сустав принимает напивзигнуте положения, перед проколом в
подколенную ямку подкладывают небольшой валик.
После пункции сустава для полного удаления выпота сустав разгибают
и проводят нажатие рукой с передней и боковой поверхностей. При
гемартроз после максимального удаления крови накладывают давя
повьяку на сустав.
Пункция голеностопного сустава.
При передней пункции прокол выполняют в области лодижек. С
передньозовнишнього стороны место прокола располагается между
передним краем наружной лодыжки и сухожилия длинного разгибателей
пальцев (рис. 6). Направление иглы - спереди внутрь и обратно. С
передньовнутришнього стороны вкол проводят у переднего края
внутренней лодыжки сухожилия передней большеберцовой мышцы в
направлении спереди и изнутри назад и наружу. Пункцию сустава
сзади делают между внешним краем ахилова сухожилия и сухожилия
малоберцовой мышц.
Графологическая структуры на тему: "Пункция суставов у детей"
224
Материалы для самоконтроля:
Тестовые задания.
1. В отделение патологии новорожденных поступила ребенок 1 месяца
жизни. Болеет в течение 3-х суток. Заболевание началось с
ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до 38 ° С.
На вторые сутки начала щадить (ограничивать) правую нижнюю
конечность, при повиванни плакала. Общее состояние тяжелое,
аускультативно - жесткое дыхание, тоны сердца ритмичные,
тахикардия. Со стороны пищеварительной системы патологии не
выявлено. Правая нижняя конечность приведена, имеет место болевая
контрактура в тазобедренном суставе, при пальпации конечности
ребенок беспокоен, плачет. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг
формулы влево. Оптимальная тактика?
А. Пункция тазобедренного сустава.
B. Назначение физиотерапии.
C. Пункция тазобедренного сустава, удаление содержимого, взятие
его на посев и микроскопию, введение антибиотиков в полость
сустава.
D. Раскрытие очага.
E. Цитологическое исследование.
2. В травмпункт обратился парень 16 лет. Во время игры в футбол
три часа назад упал на газон и забил колено. При осмотре правый
коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирована, болезненный,
Надколенник балотуе. Активные и пассивные движения затруднены
вследствие боли. Предварительный диагноз?
А. Туберкулезный гонит.
В. Препателярний абсцесс.
С. гемартроз правого коленного сустава.
D. Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости.
Е. Неспецифический артрит правого коленного сустава.
3. В травматологическое отделение госпитализированы девочку 14
лет. Упала с велосипеда во время катания два часа назад. При
осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирована,
болезненный, Надколенник балотуе. Активные и пассивные движения
затруднены вследствие боли. Какая тактика ведения больного?
А. Немедленное оперативное вмешательство.
В. Постельный режим, ограничение двигательного режима.
С. Пункция сустава, гипсовая повязка, динамическое наблюдение
травматолога.
D. Постельный режим, давя повязка, спирт-фурациллин на повязку,
225
динамическое наблюдение травматолога, ограничения двигательного
режима.
Е. Немедленное оперативное вмешательство, постельный режим,
ограничение двигательного режима, надзор травматолога.
4. В хирургическое отделение поступила ребенок 2 месяцев. Болеет в
течение 2-х суток. Заболевание началось с ухудшение общего
состояния, повышение температуры тела до 37,5 ° С. На вторые сутки
начала щадить (ограничивать движения) правую нижнюю конечность,
при повиванни плакала. Общее состояние средней тяжести,
аускультативно - жесткое дыхание, тоны сердца ритмичные,
тахикардия. Правая нижняя конечность приведена, имеет место
болевая контрактура в тазобедренном суставе, при пальпации
конечности ребенок беспокоен, плачет. В анализе крови лейкоцитоз,
сдвиг формулы влево.
Какова оптимальная тактика?
А. Пункция тазобедренного сустава.
B. Назначение физиотерапии.
C. Пункция тазобедренного сустава, удаление содержимого, взятие
его на посев и микроскопию, введение антибиотиков в полость
сустава.
D. Провести УЗ-обследование для определения наличия выпота в
тазобедренном суставе, пункция тазобедренного сустава, удаление
содержимого при его наличии, взятие его на посев и микроскопию,
введение антибиотиков в полость сустава.
E. Цитологическое исследование.
5. В травматологическое отделение лечится девочка 14 лет. Упала с
велосипеда во время катания. Болеет третьи сутки. При осмотре
левый коленный сустав увеличен в объеме, с цианотичный оттенком,
болезненный, Надколенник балотуе. Активные и пассивные движения
затруднены вследствие боли. Какая тактика ведения больного?
А. Немедленное оперативное вмешательство.
В. Постельный режим, ограничение двигательного режима.
С. Пункция сустава, давя повязка, спирт-фурациллин на повязку,
гипсовая повязка, динамическое наблюдение травматолога.
D. Постельный режим, давя повязка, спирт-фурациллин на повязку,
динамическое наблюдение травматолога, ограничения двигательного
режима.
Е. Немедленное оперативное вмешательство, постельный режим,
ограничение двигательного режима, надзор травматолога.
Рекомендуемая литература.
Основная литература:
1. Хирургия детского возраста / Под ред. В. И. Сушка. - К.:
Здоровье, 2002. - 704 с.
2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. - Л.:
Медицина, 1991. - 272 с.
3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632 с.
4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под
ред. Ю. Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584 с.
5. Курс лекций по детской хирургии. Учебное пособие / Под общей
ред. проф. Гроздь В.М. - Донецк, 2007. - 265 с.
226
Дополнительная литература
6. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей .- Л.:
Медицина, 1977.
7. Баиров ГА. Неотложная хирургия новорожденных - Л.: Медицина,
1972.
8. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. СПб: Питер Пресс, 1997. - 464 с.
9. Долецкий С.А., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия
новорожденных .- М.: Медицина, 1976.
10. Ситковский Н.Б., Топузов В.С., Каплан В.М. Гнойная хирургия
новорожденных. - К.: Здоровья, 1982. -141 С.
ТОКСИКО-септический шок У ДЕТЕЙ.
1. Актуальность темы. Токсичные и септикопиемични формы гнойновоспалительных хирургических заболеваний у детей достигают 5-15%.
Инфекционные осложнения особенно у новорожденных по данным
отделений интенсивной терапии колеблются от 10 до 45%.
Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение приводят к
развитию токсико-септического шока и летальности в 50-80%.
Актуальность проблемы токсико-септического шока обусловлена тем,
что знание развития септического процесса позволяют не допустить
развития токсико-септического шока, а своевременно диагностировать
и адекватно лечить больных.
2. Конкретные цели.
1. Анализировать развитие септического процесса и возникновения
токсико-септического шока согласно Чекагзськои конференции 1991г.
2. Определить основные симптомы и трактовать результаты клиниколабораторного подтверждения ГЗР (SИRS) (генерализованной
воспалительной реакции)
3. Составить схему диагностического поиска при подозрении на
токсикоз-септический шок.
4. Составить программу клинико-лабораторного определения токсикосептического шока и объем лечения состояния.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Название предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Пропедевтика детских болезней, факультетская педиатрия.
Собирать и оценивать жалобы, анамнез, проводить объективное
обследование больных. Применить результаты дополнительных методов
исследования.
2. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая
анатомия, патологическая физиология. Описывать приведены симптомы,
определив особенности изменений в органах и системах, а также
объем хирургического вмешательства при данных поражениях.
3. Фармакология, анестезиология, реанимация и интенсивная терапия.
Определить патогенетическое лечение токсико-септического шока с
учетом хирургического заболевания.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент
при подготовке к занятию.
227
Термин Определение
1. Классификация развития воспалительного процесса. 1. Колонизация
МБП - микробиологическая событие.
2. Инфекция
МБТ, МЗР - местная воспалительная реакция.
3. Сепсис
МБТ, ГЗР - генерализованная воспалительная реакция.
4. Тяжелый сепсис
МБТ, ГЗР, СПОН - синдром полиорганной недостаточности.
5. Септический шок
МБТ, ГЗР, СПОН, гипотензия.
2. Синдром системного воспалительного ответа. Сепсис. Наличие двух
или более симптомов:
1. Температура тела> 380С или <360с.
2. ЧСС> 90 в мин.
3. Частота дыхания> 20 в мин.
4. Лейкоциты крови> 12000 кл/мм3 или <4000 кл/мм3;> 10% незрелых
форм нейтрофилив и токсическая зернистисть.
3. Тяжелый сепсис. Микробиологическая событие, генерализованная
воспалительная реакция. Синдром полиорганной недостаточности.
4. Септический шок. + Гипотензия.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Какие гнойно-воспалительные заболевания у детей имеют
септикопиемични и токсико-септические формы?
2. Этиология и патогенез токсико-септического шока.
3. Чем отличается местная воспалительная реакция от
гинерализованои воспалительной реакции?
4. Чем отличается токсический шок от токсико-септического шока?
5. Назовите стадии острого поражения легких.
6. Что определяет септический Status больного.
7. Какие клинические признаки токсико-септического шока?
8. Какие изменения при лабораторном и инструментальном
исследовании больного токсико-септический шок можно обнаружить?
9. Назовите стадии токсико-септического шока.
10. Каковы особенности антибиотикотерапии при септических
состояниях, в частности, токсико-септическом шоке?
11. Какие направления при лечении больного токсико-септический
шок.
Содержание темы
Токсико-септический шок - это крайне трудная и опасная для жизни
стадия развития септического процесса. Гнойно-воспалительная
патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваний,
приводящих к смертельным случаям.
Большой проблемой является ранняя диагностика и своевременное
лечение сепсиса. Если десятилетие назад ежегодно регистрировалось
более 600 тысяч больных с септическим шоком, то сегодня это число
выросло до одного миллиона, несмотря на применение новых
медицинских технологий и методов лечения, значительный прогресс в
производстве антибактериальных и имунопротекторних препаратов, их
доступность. По частоте возникновения септический шок стоит после
228
гиповолемического и кардиального шока, а летальность при нем в
настоящее время составляет от 60 до 80%. Разнообразие терминов
(септический, эндотоксический, токсико-инфекционный,
бактериемичний, бактериотоксичний) отражает развитие
специфического шокового состояния, возникающего как отражение
глобального генерализованного инфекционного процесса.
Морфологическая и функциональная незрелость органов и систем
детского организма, повышенная проницаемость его природных
барьеров, недостаточность активного иммунитета, склонность к
распространенных реакций на патологический влияние обуславливают
высокую вероятность развития генерализованной течения
инфекционного процесса.
Локальные или легкие формы гнойно-воспалительных заболеваний можно
рассматривать как МБП - микробиологическую событие + МЗР - местная
воспалительная реакция. В случаях локализованной инфекции
постепенно освобождается эндотоксин, что приводит к активации
макрофагов и других защитных систем макроорганизма, вызывает
локальный контролируемый иммунитет - защита от дальнейшего
распространения микроорганизмов.
Молекула ендотоксину разрушаясь вызывает каскад реакций, которые
обусловливают картину сепсиса септического шока.
Повышение количества эндотоксинов и цитокинив, медиаторов
воспаления обусловливают септический Status больного. Если их
количество растет в геометрической прогрессии, заболевание может
закончиться смертью больного.
Прогрессирование токсикоза, нарушения микроциркуляции первые
признаки развития тяжелого состояния, септического шока.
Токсико-септический состояние характеризуется:
- Нарушением сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго при
отсутствии заболеваний центральной нервной системы).
- Концентрация лактата в артериальной крови выше 1,6 ммоль / л или
в венный крови выше 2,2 ммоль / л.
- Снижение диуреза, ниже 1 мл / кг / л в течение 2 часов. Тяжелый
сепсис часто сопровождается летаргией и специфическими
неврологическими симптомами (нервозность, судороги) которые не
всегда можно объяснить гипогликемией и гипокальцемиею. Типичными
проявлениями неврологических осложнений при септических состояниях
у детей появляется квадриплегия, необходимость в респираторной
поддержке. Наблюдаются полинейропатии, нарушение нервы-мышечной
передачи, острые миопатии.
Рост концентрации лактата в крови и нарушение функции почек,
снижение диуреза ниже 1мл/кг/год прогностически НЕ благонадежные.
У ребенка гипертермия, возбужденное состояние, галлюцинации, затем
потеря сознания, иногда судороги, Блювотиння. Кожа бледная с
акроцианоз, впоследствии появляются петехии.
Дыхание поверхностное, частое, аритмичным. Тахикардия, снижение
артериального давления, отставание пульса на периферической
артериях. Развитие олигурии, анурии. Нарушение кровообращения в
микроциркуляторном русле приводит к транслокации екстрацеллюлярнои
жидкости, развития интерстициальный отека результате чего
возникает "шоковая легкое", отек мозга, "шоковая почка". Поражение
эндотелия сосудов, мембран лейкоцитов и эритроцитов, агрегация
229
тромбоцитов. Локальные проявления заболевания малоинформативные и
определяются дополнительными исследованиями. Клинические
проявления токсикоза не стабильно, прогрессируют.
Диагностический поиск отражен в графилогичнои структуры темы
"Токсико-септический шок".
Неадекватная антибиотикотерапия и недостаточная предоперационная
подготовка может быть причиной нарушения состояния больного.
При назначении антибиотикотерапии септическим больным необходимо
учесть не только спектр действия, но и способность антибиотика
обеспечить быструю гибель бактерий с минимальным освобождением
бактериальных эндотоксинов.
Даже имперична антибиотикотерапия должна основываться на
бакдослидженни из центра, патологии заболевания, возраста
больного.
Наша задача не допустить развития инфекционно-токсического шока,
выведение больного из этого состояния и своевременная диагностика.
Для этого необходимо:
1. Оздоровительное хирургическое вмешательство.
2. Повышение защитных сил организма.
3. Дезинтоксикационная терапия в зависимости от состояния.
4. Адекватная антибиотикотерапия.
Алгоритм терапии токсико-септического шока
1. Коррекция объема циркулирующей крови с повышением перегрузки и
конечного диастолического объема (коллоиды, кристаллоиды).
2. Введение вазопресорив с положительным инотропным эффектом,
которые повышают сердечный выброс, предупреждают аритмию, улучшают
перфузию в суженных сосудистых лож (допамин 4-10 мкг / кг / мин).
3. Коррекция нарушений дыхания (от ингаляции увлажненного
кислорода к искусственной вентиляции легких).
4. ГКС для снижения общей реакции организма на эндотоксины,
купирования острой надпочечниковой недостаточности - в суточной
дозе до 30 мг / кг массы тела за преднизолоном (предпочтительные
дексаметазон, преднизолон).
5. Массивная антибактериальная терапия (до определения вида
инфекционного агента - антибиотиками широкого спектра).
6. Дренирование очага инфекции.
7. Ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс).
8. Профилактика и купирования ДВС-синдрома (антиагреганты пентоксифилин, антикоагулянты - гепарин, донорская плазма).
9. Экстракорпоральных методов детоксикации (плазмоферез,
гемофильтрация).
Материалы для самоконтроля:
Тестовые задания.
1. В стационар доставлено парня 14 лет с холодной, влажной,
бледно-цианотичный кожей. Ребенок беспокойный, неадекватна. У
парня олигурия, тахикардия, артериальная гипотония.
Каково состояние развился у больного?
1. Обморок.
2. Коллапс.
3. Шок.
230
4. Полиорганная недостаточность.
5. Терминальный состояние.
2. Основой всех видов шока являются нарушения соответствия между
потребностью организма в кислороде и возможностью его доставки к
органам и тканям. Последнее зависит от величины сердечного выброса
и содержания кислорода в артериальной крови.
Чем определяется величина сердечного выброса?
1. Венозным притоком.
2. Сократительную способность сердца.
3. Ритмом и частотой сердечных сокращений.
4. Тонусом периферических сосудов.
5. Всеми вышеперечисленными факторами.
3. В стационар доставлено мальчика 4 лет, который страдает
вторично-хронический пиелонефрит. Известно, что 3 часа назад в
домашних условиях больному было внутримышечно введен вуза разовую
дозу антибиотика широкого спектра действия. 30 минут назад
появилась озноб, бледность кожных покровов, тахикардия. АО 50 / 0
мм рт.ст., температура тела повысилась до 41 ° С. Сознание
сопорозна.
Какой предварительный диагноз?
1. Токсико-септический шок.
2. Анафилактический шок.
3. Гиповолемический шок.
4. Коллапс.
5. Обморок.
4. 10-летней девочке, больной разлитой гнойный перитонит, сделано
аппендэктомия, санацию брюшной полости, налажено перитонеальный
дренаж. Через 6 часов после оперативного вмешательства у больного
артериальное давление 50/20 мм рт. века, пульс 155 ударов в минут,
центральное венозное давление 3 см вод. ст.
Какое осложнение развилось у больной?
1. Анафилактический шок.
2. Гиповолемический шок.
3. Токсико-септический шок.
4. Коллапс.
5. Кардиогенный шок.
5. Какие клинико-лабораторные признаки не характерны для токсикосептического шока?
1. Лейкопения с уменьшением полинуклеарив и тромбоцитопенией.
2. Лейкоцитоз с ростом числа полинуклеарив и незрелых форм.
3. Гипоксия и гипокапния.
4. Респираторный ацидоз.
5. Прогрессирующая азотемия.
6. В 5-летнего мальчика, больного двусторонней внебольничной
пневмонией, через 12 часов после начатой терапии антибиотиками
широкого спектра действия температура тела повысилась до 39,2 ° С,
появился озноб. Кожа гиперемирована, влажная. Неадекватный,
дезориентирован, есть признаки психомоторного возбуждения. Частота
дыхания 35 в минуту. Тахикардия, артериальное давление 120/90 мм
231
рт.ст. Диурез 10 мл / ч.
Каково состояние развился у больного?
1. Компенсированный токсико-септический шок.
2. Субкомпенсированная токсико-септический шок.
3. Декомпенсированный токсико-септический шок.
4. Синдром полиорганной недостаточности.
5. Тяжелый сепсис.
7. Больная 16 лет поступило в стационар для раскрытия гнойного
лимфаденита. С 7 лет страдает сахарным диабетом. Через 2 часа
после операции артериальное давление 50 / 0 мм рт.ст., пульс 116 в
минуту, слабого наполнения и напряжения. Тахипноэ. В анализе
крови: лейкоцитоз, нейтрофилез. В проведении каких первоочередных
мероприятий нуждается больная?
1. Инфузии коллоидов, вазопресоры.
2. Коррекция уровня гликемии.
3. Детоксикация.
4. Антибактериальная терапия.
5. Введение болеутоляющих препаратов.
Рекомендуемая литература
Основная литература:
1. Детская анестезиология и реаниматология / Под ред. В. А.
Михельсона, В. А. Гребенникова. - М.: Медицина, 2001. - С. 156170.
2. Основы интенсивной терапии / Под ред. Л. В. Усенко. Тернополь: Укрмедкнига, 2002.-С. 135-146.
3. Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И. С. Зозули,
И. С. Чекмана. - К.: Здоровье, 2002. - С. 538-540.
4. Протоколы оказания медицинской помощи при неотложных,
утвержденные приказом МЗ Украины № 437 от 31.08.2004р.
Дополнительная литература:
1. Штайнигер У., Мюлендаль К.З. Неотложные состояния у детей: Пер.
с нем. - Минск: Медтраст, 1996. - С. 76-78.
2. Руководство по интенсивной терапии / Под ред. А. И. Трещинский,
Ф. С. Глумчера. - М.: Высшая школа, 2004. - С. 417-483.
3. Селбст С.М. Секреты неотложной педиатрии: Пер. с англ. - М.:
МЕДпресс-информ, 2006. - С.37-43, 212-248.
4. Сепсис. Проблемы диагностики терапии и профилактики сепсиса /
Материалы научно-практической конференции с международным участием
/ Под общ. ред. В.П. Малого, И.С. Кратенко. - Харьков, 2006. - С.
275.
Химиотерапевтические лечения злокачественных новообразований.
1. Актуальность темы.
Прогресс, который состоялся в детской онкологии за последние 15-20
лет, коренным образом изменил взгляд на онкологические заболевания
232
у детей. В наше время это не приговор, а лишь очень серьезный
диагноз. Даже ребенок с IV клинической стадией заболевания имеет
шансы на выздоровление при современных методах химиотерапии (ХТ)
злокачественных опухолей. Поэтому студент должен знать основные
нозологические формы злокачественных опухолей у детей, современные
методы их диагностики и лечения.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать данные анамнеза заболевания, жалоб больного,
клинические данные объективного осмотра больного.
2. Объяснять показания к того или иного метода лечения ребенка со
злокачественной опухолью
3. Предложить план базового обследования перед началом очередного
курса ХТ.
4. Знать классификацию основных препаратов для химиотерапии в
зависимости от механизма их действия.
5. Трактовать целесообразности назначения того или иного вида ХТ в
зависимости от верификации опухоли и стадии заболевания по
международным протоколам.
6. Проанализировать эффективность ХТ.
7. Составить план дальнейшего лечения осложнений ХТ.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
№ Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Биология и гистология. Описывать и рисовать схематично
клеточный цикл, эволюцию стволовой клетки в норме.
2. Патологическая анатомия. Определять и классифицировать
различные типы злокачественных опухолей.
3. Фармакология и клиническая фармакология. Классифицировать
основные противоопухолевые препараты по механизму действия,
описывать осложнения от их применения, рассчитывать дозы
препаратов.
4. Общей и факультетской педиатрии. Определять клинические
симптомы гемабластозив и злокачественных солидных опухолей
детского возраста.
5. Онкология. Классифицировать злокачественными опухолями детского
возраста по группам, нозологической структуре; определять стадии
болезни и клинические группы онкобольных.
6. Лучевая диагностика. Идентифицировать патологические изменения
органов и тканей на рентгенограммах, данных компьютерной
томографии, магнитно-резонансной томографии.
4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к
занятию
4.1. Перечень основных терминов, параметров и характеристик,
которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.
№ Срок
Определение
1. Химиотерапия злокачественных опухолей Это использование с
лечебной целью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или
необратимо повреждают опухолевые клетки.
2. Адъювантная и неоадъювантная терапия Адъювантная
233
(профилактическая) ХТ - вспомогательное, дополняющее хирургический
или лучевой методы лечения, целью которого является длительное
подавление микрометастазов опухолей.
Неоадъювантная ХТ - используется до операции с целью уменьшения
опухолевой массы, снижение стадии и облегчения выполнения
оперативного вмешательства.
3. Колониестимулирующий фактор Они необходимы для развития
полипотентной стволовой клетки к зрелых дифференцированных клеток
крови, которые обладают также способностью влиять на функцию
последних. Используются в клинике для борьбы с миелосупрессию
после ХТ.
4.2. Теоретические вопросы к занятию.
1. Какие современные методы ХТ опухолей детского возраста вы
знаете?
2. Какие группы химиопрепаратов в зависимости от механизма их
действия вы знаете?
3. Каковы основные принципы назначения адъювантной терапии у
детей.
4. При каких опухолях у детей чаще всего применяется
неоадъювантная ХТ?
5. Какие ранние и поздние осложнения ХТ вы знаете?
6. Какие градации эффективности ХТ вы знаете?
7. Какие препараты «сопровождения» ХТ вы знаете?
8. Какие способы применения химиопрепаратов вы знаете?
Содержание темы.
К основным принципам ХТ опухолей, таких которые имеют практическое
значение относят:
1. Подбор препарата согласно спектра его противоопухолевого
действия;
2. Выбор оптимальной дозы режима и способа использования
препарата, обеспечивает лечебный эффект без необратимым побочных
явлений;
3. Учет факторов, требующих коррекции доз и режимов, чтобы
избежать тяжелых осложнений ХТ.
Применять противоопухолевые средства нужно только тогда, когда
диагноз опухоли подтверждено гистологически. Лечебный эффект ХТ
должен оцениваться по объективным показателям, которые отражают
реакцию опухоли на противоопухолевый препарат; не следует
применять ХТ, когда отсутствуют условия для выявления и лечения
возможных побочных эффектов.
Клеточный цикл, эволюцию стволовых клеток и типы опухолей вы
изучали на теоретических кафедрах. Непосредственно механизмах
действия противоопухолевых препаратов и их дозировки изучались на
кафедрах фармакологии и клинической фармакологии. Обследование
больных и схемы терапии онкологических больных изучались на
кафедре онкологии.
В этой связи вы должны знать общие сведения о ХТ злокачественных
опухолей и уметь определить тип ХТ необходимого для конкретного
больного.
Графологическая структура по теме: "Химиотерапия злокачественных
234
опухолей"
Принципы клинической химиотерапии
В клиническую практику вошло более 100 новых противоопухолевых
средств, и за последние годы достигнуты значительные успехи в
лекарственной терапии ряда опухолей. Однако не существует
универсального средства, которое дает лечебный эффект при всех
злокачественных опухолях.
К основным принципам химиотерапии опухолей, которые имеют
практическое значение, относятся:
1. Подбор препарата согласно спектра его противоопухолевого
действия.
2. Выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата,
что обеспечивает лечебный эффект и помогает избежать побочного
действия ..
3. Анализ факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание
тяжелых осложнений химиотерапии.
4. Противоопухолевые средства обычно применяют, тогда когда
диагноз опухоли подтвержден гистологическим исследованием;
лечебный эффект химиотерапии должен оцениваться по объективным
показателям, основанный на реакции опухоли на препарат; не следует
применять химиотерапию, если отсутствуют условия для обнаружения
(диагностики) и лечения возможных побочных эффектов препарата.
Доза препарата.
Как правило, существует прямая зависимость между разовой и
суммарной дозой препарата и терапевтическим эффектом. Однако
повышение дозы препарата ограничивается проявлениями токсичности.
Конечно дозы рассчитывают на единицу поверхности тела, определяя
ее по номограмма. Соотношение доз в мг / кг и в мг/м2 поверхности
тела.
Режим применения.
Режим и методика введения препарата (струйно, в виде длительной
инфузии, высоких доз, дробных доз), интервал между введением
определяются характером використованного противоопухолевого
средства, в частности его цикл-и фазоспецифичнисть.
Для большего терапевтического эффекта препарат следует вводить в
оптимальном режиме, имея в виду дозы, число введений, интервалы
между введением, продолжительность курса и интервалы между
курсами.
Характер опухолевого процесса
Опухоли со значительной активностью росту более чувствительны к
традиционным цитостатиков, особенно к фазоспецифичних препаратов.
Есть различия в чувствительности метастазов и первичной опухоли и
самих метастазов. Различные варианты одного типа опухолей могут
иметь неодинаковую чувствительность к противоопухолевых
препаратов. Например, различные варианты опухолей яичка и яичников
отличаются по своей чувствительности к цитостатиков.
Предварительное лечение.
Предыдущая химиотерапия или облучение могут заметно изменить (или
понизить, реже, повысить) чувствительность опухоли к лечению.
Кроме того, на эффективность лечения опухолевых заболеваний влияют
такие факторы, как возраст, состояние иммунитета, общее состояние
235
больного.
Общее состояние больного является важным прогностическим фактором
и в значительной степени определяет возможности химиотерапии.
Больным в терминальном состоянии с большой массой опухолевой ткани
и значительным нарушением функции жизненно важных органов
химиотерапия может принести скорее вред, чем облегчение.
Исключением являются случаи, когда тяжесть состояния больного
обусловлена механическим сдавливанием жизненно важных органов
опухолью, высокочувствительной к химиотерапевтическим
воздействиям. (критерии оценки общего состояния онкологического
больного шкала Карновского и шкала ECOG-WHO).
Способы применения
По способам (путям введения) применение противопухлинних
препаратов различают системную, региональную и локальную
химиотерапию.
К системной химиотерапии опухолей относится введение препаратов
внутрь, п / к, в / в, в / м и ректально, рассчитанное на общий
(резорбтивных) противопухлинний эффект.
Региональная химиотерапия опухолей подразумевает воздействие на
опухоль цитостатика в повышенных концентрациях с ограничением его
поступления в другие органы путем введения в сосуды, спрашивают
опухоль.
При локальной химиотерапии цитостатики в соответствующих
лекарственных формах (мази, растворы) наносят на поверхностные
опухолевые очаги (кожные язвы), вводят в серозные полости при
выпоте (асцит, плеврит) или в спинномозговой канал, при поражении
мозговых оболочек, внутришньомихурово - при новообразованиях
мочевого пузыря .
Монохимиотерапией и комбинированная терапия.
Выделяют монохимиотерапией при использовании одного цитостатика и
комбинированную химиотерапию (полихимиотерапию) при использовании
нескольких цитостатиков или цитостатиков в комбинации с гормонами
или препаратами модификаторами биологических реакций.
Известно множество комбинаций, в состав которых входят 2 и более
противоопухолевых препаратов. Это комбинации типа "цитостатик +
цитостатик".
Выделяют несколько принципов (подходов), объясняющих преимущества
полихимиотерапии перед монохимиотерапией и возможные пути
усовершенствования новых эффективных комбинаций.
Для комбинированной химиотерапии обычно подбирают
противоопухолевые препараты, усиливающие противоопухолевую
активность, но они различаются (на молекулярном, клеточном уровнях
или на уровне организма) по механизму действия.
Исходя из токсикологического принципу, у комбинацию включают
препараты, при монотерапии активны в отношении данной опухоли, но
имеют различную токсичность.
С целью снижения токсичности противоопухолевых препаратов
применяют другие лекарственные средства, не имеющие
противоопухолевой активности, а снимают побочные эффекты. Типичным
примером комбинации типа "цитостатик + антидот" является
использование фолината кальция (лейковорин, Цитроворум-фактор) при
применении метотрексата. Лейковорин защищает нормальные ткани от
действия метотрексата, что в этих условиях может применяться в
236
больших дозах.
Важным направлением в химиотерапии является биохимическая
модификация действия противоопухолевых препаратов, в частности
антиметаболитов. Примером такой комбинации "антиметаболиты +
модификатор его биохимической действия" является сочетание
фторпроизводних пиримидину (фторурацил, тегафур) с фолинатом
кальция.
Биохимический принцип побуждает включать в комбинации препараты,
приводящие к различным биохимических повреждений.
В процессе развития опухолевые, равно как и нормальные клетки,
проходят фазе клеточного цикла, начиная с постмиотичнои фазы G1 в
ходе которой выделяются ферменты, необходимые для создания ДНК,
другие белки и РНК. За ней следует фаза S, во время которой
происходит весь синтез ДНК, а затем - премитотична фаза G2, во
время которой продолжается синтез белков и РНК, после чего
наступает митоз (М) и дочерние клетки, образующиеся начинают новый
цикл.
Классические цитостатики в зависимости от их противоопухолевой
активности в различные фазы клеточного цикла делятся на:
фазоспецифични, циклоспецифични действующих в течение всего цикла
и циклонеспецифични, влияющих на клетки в фазе покоя (Go).
Цитокинетичний принцип заключается в синхронизации клеточных
циклов с помощью одного препарата, например винкристина, имеющий
теряя действие на клетки в митозе. Клетки, не убиты препаратом,
вступают в новый клеточный цикл синхронно. Когда они находятся в
фазе S, назначают специфический для этой фазы препарат.
Цитокинетичним принципу можно объяснить эффективность комбинаций с
производными нитрозометилмочевины. Препараты этой группы поражают
клетки, находящиеся в фазе Go (фаза покоя). Однако этот принцип,
очень привлекателен с точки зрения создания рациональных систем
комбинированной химиотерапии, практически невозможно использовать
для индивидуализации терапевтического режима у отдельного
больного, в первую очередь в связи с гетерогенность клеточного
состава опухоли.
В последние годы активно изучается целесообразность использования
комбинации традиционных цитостатиков, работающих на клеточном
уровне и молекулярно нацеленных (таргетних) препаратов. Так,
комбинация паклитаксела (Таксол ®) и трастузумаба (Герцептин)
оказалась более эффективной, чем использование одного
паклитаксела, в то время как использование гефитиниба (Иресса) не
улучшило результатов химиотерапии комбинации гемцитабина (Гемзар)
и цисплатина при немелкоклеточном рака легкого.
Современные возможности химиотерапии.
Число опухолевых заболеваний, при которых химиотерапия позволяет
получить хорошие результаты лечения, незначительное, чаще даже
эффективная химиотерапия ведет к клинической ремиссии на
определенный период времени. Оценка лечебного действия
противоопухолевых препаратов.
Основным показателем эффективности лечения, как и при других
заболеваниях, считают выживаемость больных злокачественными
опухолями. Вместе с тем для оценки непосредственного лечебного
действия разработаны единые критерии объективного и субъективного
эффекта. Критерием объективного эффекта (эффективности) при
237
лечении солидных опухолей является уменьшение размеров опухоли и
метастазов.
Традиционно в течение длительного времени для оценки объективного
эффекта химиотерапии использовались критерии комитета экспертов
ВОЗ. При этом применялась оценка размеров опухоли и метастазов как
производное двух крупнейших перпендикулярных диаметров.
Критерии эффекта по шкале ВОЗ при солидных опухолях:
1. Полный эффект - исчезновение всех образований на срок не менее
4 недель.
2. Частичный эффект - больше или равен 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3. Стабилизация (без изменений) - уменьшение менее, чем на 50% или
увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов.
4. Прогрессирование - увеличение размеров одной или большего
опухолей более 25% или появление новых очагов поражения.
С 2000 г. в международных клинических исследованиях стала
использоваться новая методика оценки эффективности терапии
солидных опухолей по шкале RECИST (Response Evaluatиon Crиterиa In
Solid Tumors).
Опухоли оцениваются как измеряемые (20 мм или более при
стандартном обследовании, 10 мм при использовании спиральной
компьютерной томографии - КТ) или невимирювани (менее размеров,
указанных выше). Определяется наибольший диаметр всех очагов
поражения (до 5 в одном органе или до 10 в разных органах). Сумма
диаметров к лечению рассматривается как базовый размер и
сравнивается с таким после лечения.
Критерии эффекта по шкале RECИST:
1. Полный ответ - исчезновение всех очагов образования на срок не
менее 4 недель.
2. Частичный ответ - уменьшение измеряемых очагов на 30% или
более.
3. Прогрессирование - увеличение на 20% наименьшей суммы очагов
образования, зарегистрированной за время наблюдения, или появление
новых.
4. Стабилизация - нет уменьшения, достаточного для оценки как
частичного эффекта, или увеличение, которое можно оценить как
прогрессирования.
Существуют отдельные критерии эффективности при лечении метастазов
в кости. Полный эффект - полное исчезновение всех образований на
рентгенограммах сканограммах; частичный эффект - частичное
уменьшение остеолитичних метастазов, их рекальцификации или
уменьшение плотности остеобластних очагов; стабилизация отсутствие изменений в течение 8 недель. от начала лечения;
прогрессирование - увеличение существующих или появление новых
очагов.
Продолжительность полной и частичной регрессии (ремиссии)
отчисляют от даты, когда она впервые зарегистрирована, до даты,
когда отмечено прогрессирование болезни. Продолжительность
стабилизации считается от первого дня лечения до даты первых
признаков прогрессирования болезни.
При оценке объективного эффекта учитывается также динамика
биохимических и других лабораторных показателей .. Объективная
238
оценка противоопухолевого действия позволяет своевременно изменить
или прекратить химиотерапию при ее неэффективности.
Минимальной длительностью лечебного эффекта считается 4-недельный
период. Наиболее значительным критерием эффективности является
выживаемость больных; учитывается процент больных, переживших
определенный срок (обычно 5 лет), - это общая выживаемость, и
процент больных, переживших этот срок без признаков рецидива
заболевания (безрецидивную выживаемость.
Субъективный эффект оценивают по общему статуса, уменьшению или
исчезновению боли и изменение массы тела.
Состояние больного (Performance status) оценивают до начала
лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе
ВОЗ (EGOG-WHO).
Для характеристики синдрома боли, аппетита и функции органов
рекомендуется следующая шкала:
0 - нет симптомов,
1 - умеренные симптомы,
2 - средней выразительности,
3 - тяжелые,
4 - особо тяжелые, угрожающие жизни.
В последнее время особое значение придается качеству жизни больных
(Quality of Life - QL) в процессе химиотерапии. Для оценки
качества жизни пользуются специальными анкетами, заполняемые
больными повторно в процессе лечения. Чаще всего используется
анкета EORTC - EORTC QLQ-ЗО, содержащий 30 основных вопросов,
характеризующих качество жизни.
Объективная оценка эффективности и переноса лекарственных средств
и новых терапевтических режимов является обязательным условием для
рекомендации их в клиническую практику.
Как правило, рекомендации нового препарата или терапевтического
режима, даются на основе статистически достоверных результатов
мультицентровое рандомизированных исследований (так называемые
контролируемые исследования) и их метаанализ.
Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия
Адъювантная терапия - вспомогательная, дополняющий хирургические и
лучевые методы лечения. Иногда такую терапию называют
профилактической. Целью адъювантной терапии является радикализация
или длительное подавление микрометастазов рака после удаления или
лучевого лечения первичной опухоли. Невидимые метастазы служат
причиной неудовлетворительных отдаленных результатов
хирургического или лучевого лечения первичного опухолевого очага.
Для планирования адъювантной терапии нужно учитывать биологические
и клинические особенности различных форм рака и знать возможности
химиотерапевтическим помощи больным в стадии диссеминации.
При раке молочной железы, раке яичников, остеогенных саркомах,
опухолях мозга, раке толстой кишки, саркоме Юинга, нефробластоме,
поверхностном раке мочевого пузыря, рабдомиосаркома и
нейробластоме (III стадия) у детей, медуллобластома адъювантная
терапия улучшает отдаленные результаты лечения.
При планировании аьдювантнои терапии в первую очередь используют
препараты, высокоэффективные при лечении диссеминированного
опухолей. Препараты, которые не влияют на рост данной опухоли, для
адъювантной терапии применяются лишь иногда. Для адъювантной
239
терапии в некоторых случаях используют иммуномодуляторы, например
интерфероны.
Важно, чтобы продолжалась адюваньтна терапия не привела к развитию
вторичных опухолей. Так, известно, что длительное применение
тамоксифена, улучшая отдаленные результаты лечения, может
стимулировать пролиферативни процессы в эндометрии или печени.
В 1980-х годах получило развитие представления о неоадъювантной
терапию. Химиотерапию назначают не после операции или облучения, а
к ним. При этом преследуют цель: уменьшить массу опухоли, снизить
стадию заболевания, облегчить выполнение хирургических
вмешательств (уменьшить их объем) или облучение. При следующем
патолого-анатомическом исследовании удаленной опухоли можно
оценить степень ее повреждения химиопрепаратами. При полном или
частичном повреждении опухоли эти же лекарства используют и при
адъювантной химиотерапии, при низкой чувствительности опухоли к
препаратам.
Материалы для самоконтроля
Тестовые задания.
1. Ребенку 5 лет, которая поступила в хирургического стационара в
тяжелом состоянии установлен диагноз нейробластомы правой почки.
Опухоль размерами 15х17х12 см. Какую тактику следует выбрать для
лечения ребенка?
А. Дезинтоксикацийна терапия, симптоматическое лечение.
В. Плановое оперативное лечение.
С. Предоперационная химиотерапия, плановое оперативное
вмешательство.
D. Химиотерапия.
Е. симптоматическое лечение.
2. В мальчик 10 лет удалена опухоль средостения больших размеров.
Для начала химиотерапевтического лечения и определения
необходимого протокола первую очередь надо:
А. Определить дозу химиотерапевтических препаратов.
В. Провести гистологическое исследование опухоли.
С. Определить размеры опухоли.
D. Выявить наличие метастазов.
Е. Определить возможные осложнения химиотерапии.
3. Адъювантная химиотерапия используется у больных с
онкологической патологией. Этот метод терапии определяется как:
А. Вспомогательный, дополняет хирургический и лучевой методы
лечения.
В. Основной метод лечения.
С. Используется в предоперационном периоде.
D. Метод направлен на уменьшение массы опухоли.
Е. Метод определения побочных реакций и осложнений.
4. У ребенка 2-х лет, выполнено оперативное вмешательство:
удаление злокачественной опухоли почки, увеличенных лимфоузлов
брыжейки. Для предупреждения дальнейшего метастазирования ребенку
надо назначить:
А. Загальноукрипляюче лечения.
240
В.
С.
D.
Е.
симптоматическое лечение.
Антибактериальные препараты.
Адъювантная химиотерапия по международным протоколам.
Назначение иммуномодуляторив.
Ситуационные задачи:
1. У девочки 10 лет проведенное химиотерапевтическое лечение после
оперативного вмешательства по поводу опухоли средостения. У
ребенка уменьшились размеры периферийных лимфоузлов почти в два
раза, исчезли боли, общее состояние ребенка значительно улучшилось
Назовите основные критерии эффекта по шкале RECИST (Response
Evaluatиon Crиterиa In Solid Tumors) при лечении детей с
хирургической патологией?
Эталон ответа.
Критерии эффекта по шкале RECИST:
1. Полный ответ - исчезновение всех очагов образования на срок не
менее 4 недель.
2. Частичный ответ - уменьшение измеряемых очагов на 30% или
более.
3. Прогрессирование - увеличение на 20% наименьшей суммы очагов
образования, зарегистрированной за время наблюдения, или появление
новых.
4. Стабилизация - нет уменьшения, достаточного для оценки как
частичного эффекта, или увеличение, которое можно оценить как
прогрессирования.
2. Ребенку 2 лет надо назначить химиотерапевтическое лечение после
оперативного лечения опухоли почки. Проведено гистологическое
исследование удаленных опухоли и лимфоузлов.
1. Каковы основные принципы назначения химиотерапии опухолей будут
у данного ребенка?
2. Согласно либо требований нужно делать подбор препарата?
3. Как определить дозу и способ введения химиотерапевтических
препаратов?
4. Какие осложнения могут быть при проведении лечения.
Эталон ответа.
1. К основным принципам химиотерапии
- Подбор препарата согласно спектра его противоопухолевого
действия.
- Выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата,
что обеспечивает лечебный эффект и помогает избежать побочного
действия ..
- Анализ факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание
тяжелых осложнений химиотерапии.
- Противоопухолевые средства обычно применяют, тогда когда диагноз
опухоли подтвержден гистологическим исследованием; лечебный эффект
химиотерапии должен оцениваться по объективным показателям,
основанный на реакции опухоли на препарат; не следует применять
химиотерапию, если отсутствуют условия для обнаружения
(диагностики) и лечения возможных побочных эффектов препарата.
2. Подбор химиотерапевтического препарата согласно спектра его
противоопухолевого действия с учетом гистологической верификации
опухоли.
241
3. Конечно, дозы химиотерапевтических препаратов рассчитывают на
единицу поверхности тела, определяя ее по номограмма. Соотношение
доз в мг / кг и в мг/м2 поверхности тела.
4. Наиболее часто у детей вика осложнения со стороны кроветворной
системы анемия, тромбоцитопения, лейкопения.
3. У девочки 10 месяцев, которая поступила в онкологического
отделения, в брюшной полости пальпируется бугристе образования
связано с левой почкой размерами 20 × 10 х 8 см, состояние ребенка
тяжелое.
1. Какие дополнительные обследования нужно провести ребенку?
2. Какую тактику лечения следует избрать у ребенка?
3. Какой курс химиотерапии надо назначить ребенку?
Эталон ответа.
1. УЗИ, КТ брюшной полости с рентгеноконтрастных усилением,
экскреторную урограму.
2. Ребенку нужно выполнить исследования для исключения
метастазирования в другие органы и провести предоперационную
химиотерапию.
3. Предоперационное лечение проводится по протоколу,
соответственно возрасту ребенка, стадии заболевания,
гистологической верификации опухоли.
Рекомендуемая литература
1. Химиотерапия опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И.
Переводчиковой. - М.: Медицина, 2005. - 392с.
2. Детская онкология / Под ред. М.Б. Белогуровой. - М.: СпецЛит,
2002. - 351с.
Лапароцентез У ДЕТЕЙ.
1.Актуальнисть темы. Высокая диагностическая ценность
лапароцентез, особенно при закрытой травме живота и некротического
язвенном энтероколите у новорожденных, лишает хирургов избежать
диагностических ошибок и своевременно обосновать показания к
оперативному вмешательству.
2.Конкретни цели:
1. Анализировать сравнения результатов лапароцентез с местными
абдоминальными симптомами, лабораторными исследованиями, характеру
повреждений и клиническими проявлениями.
2. Предложить методику лапароцентез.
3. Трактовать результаты исследования.
4. Объяснить показания к лапароцентез, его положительное качество
и недостатки.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
242
(миждисциплинарна интеграция)
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Пропедевтика детских болезней. Описывать историю болезни
больных.
2. Факультетская педиатрия. Применять результаты дополнительных
исследований.
3. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая
анатомия. Определить приоритетные методы исследования и показания
к оперативному вмешательству. Асептика и антисептика.
Изобразить схематично переднюю брюшную стенку и назвать ее отделы.
Владеть названием инструментария, которым выполняется
лапароцентез.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при
подготовке к занятию
Термин Определение
1. Парацентез Пункция иглой полости.
2. Лапароцентез Прокол брюшной стенки, получение содержимого
брюшной полости.
3. Гемоперитонеум Наличие крови в брюшной полости
4. Стилетний троакара Приспособления для прокола брюшной стенки,
которое имеет заостренный стилет и кожух для ввода полиэтиленовой
катетера в полость.
4.2 Теоретические вопросы к занятию:
1. Как подразделяется лвпароцентез по методике выполнения?
2. Методика лапароцентез с помощью троакара отечественного
производства.
3. Что такое лапароцентез с использованием «нишпорючого катетера»?
4. Для чего в брюшную полость иногда вводится физиологический
раствор NaСl?
5. В чем заключается диагностическая достоинство лапароцентез?
6. Когда возникают затруднения интерпретации данных лапароцентез?
7. Для чего при лапароцентез проводится исследование
геморрагической жидкости на диастаза?
8. Что нужно делать при так называемом «сухом» лапароцентез и
выраженной клинике закрытой травмы органов брюшной полости?
9. Показания к лапароцентез у новорожденных при септическом
язвенно-некротического энтероколита и травме.
10. Достоинство лапароцентез.
11. Недостатки лапароцентез
Содержание темы
Методика лапароцентез. «Гольчатий» лапароцентез имеет
положительное качество, когда патологическое содержимое брюшной
полости составляет 300-500 мл. Возможен прокол органов брюшной
полости.
Использование троакара различной конструкции для прокола брюшины,
получение патологического содержимого с Большой отделов брюшной
полости по полиэтиленовой катетера, приподнятом через кожух
троакара (Strickler), использование уретральных катетеров
(Salomon).
Положение больного - лежа на спине. По средней линии на 3-5 см
243
ниже пупка (бессосудистого зона) под местной анестезией 0,5%
раствором новокаина (лидокаина) проводится рассечение кожи длиной
до 1,5 см. В верхнем углу этого разреза однозубим крючком
прокалывается апоневроз по белой линии живота. Крючок переводится
в вертикальное положение, брюшная стенка оттягивается вверх
(рис.1).
Затем вращательными движениями троакара, который введен в кожный
разрез под углом 45-600 к горизонтальной плоскости, прокалывается
брюшная стенка (мал.1б) до ощущения «провала» и после извлечения
стилета в брюшную полость вводится полиэтиленовый катетер и
проводится аспирация патологического содержимого шприцем (рис. .1
в). За счет изменения положения кожуха троакара, катетер можно
вводить в подреберье правое и левое, боковые отделы живота,
полость таза. Это и есть лапароцентез с использованием
«нишпорючого» катетера. Можно получить кровь, желчь, кишечный или
желудочное содержимое, серозный или гнойный выпот, воздух, мочу.
В случае незначительного количества патологического содержимого
(до 100 мл) в брюшную полость вводится от 300 до 500 мл 0,85%
раствора хлористого натрия с последующей аспирацией и лабораторным
исследованиям (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, диастаза,
билирубин).
Диагностическая достоинство лапароцентез заключается в том, что
обнаружение крови или иного патологического содержимого в брюшной
полости (кроме геморрагической жидкости) при тупой травме
свидетельствует о повреждении внутренних органов и является
показанием к срочной лапароскопии или лапаротомии. Затруднение
интерпретации данных лапароцентез возникают при получении из
брюшной полости геморрагической жидкости. Источником ее
образования является проникновение крови из забрюшинной гематомы
через поврежденный серозный покров брюшины, надрывы серозной
оболочки брыжейки кишечника, надрывы капсулы печени,
позаочеревинний разрыв мочевого пузыря.
При лапароцентез и получении геморрагической жидкости от операции
можно временно воздержаться и проводить динамическое наблюдение за
больным.
Геморрагическая жидкость в брюшной полости может быть следствием
повреждения поджелудочной железы и позачеревного отдела 12перстной кишки. Геморрагическую жидкость исследуют на диастаза.
Уровень амилазы абдоминального экссудата подтверждается в первые
2-3 часа после травмы, значительно раньше, чем в сыворотке крови
при повреждении забрюшинной участка 12-перстной кишки.
Несоответствие клиники закрытой травмы, когда она достаточно
выражена, а лапароцентез брюшной полости «сухой», нужно оставить в
брюшной полости полиэтиленовый катетер на 6-12 часов для контроля
за патологическим содержимым.
Несправжньопозитивний лапароцентез может быть за счет заиливания
крови из места прокола в брюшную полость. Это является результатом
повреждения мышечных сосудов брюшной стенки, когда лапароцентез
проводят не по средней линии, является классической методике, а в
правой или левой подвздошных участках с ранением нижней
эпигастральной артерии. Это может быть и при передчеревний
гематоме. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости может дать
несправжньонегативний результат.
244
Показания к лапароцентез:
1. Замаскированная клиника неблагополучия в брюшной полости на
фоне сопутствующей травмы головы, введение анальгетиков, шока и
гиповолемии, компенсаторные возможности и реанимационные
мероприятия по поддержанию стабильности уровня артериального
давления.
2. Ложная картина «острого живота» за счет экстраабдоминальный
повреждения: переломы костей таза, позвоночника, нижних ребер,
травмы черепа и головного мозга. Нежелательная лапаротомия, как
неоправданная дополнительная травма, имеет катастрофические
последствия.
3. Сочетанные торакоабдоминальной ранения, когда клиника
абдоминальных повреждений стерта.
4. Подозрение на осложнение при септическом язвенно-некротического
энтероколита.
Достоинство лапароцентез:
1. Применение лапароцентез полностью исключает диагностические
ошибки, простота выполнения, безопасность, высокая
информативность.
2. Сокращение времени для постановки окончательного диагноза
поврежденных органов брюшной полости и осложнения при септическом
язвенно-некротического энтероколита (до 15 мин).
3. Сроки начала оперативных вмешательств сокращаются до 2-х часов
Недостатки лапароцентез:
1. «Гипердиагностики» лапароцентез. Наличие крови (до 100мл) при
поверхностных повреждениях внутренних органов, забрюшинные и
тазовые гематомы.
2. Наличие геморрагической жидкости в брюшной полости - признак и
достоверной информации, но вызывает сомнения в окончательном
определении повреждений внутренних органов и требует динамического
наблюдения за больным и проведения надлежащей оценки клинических
симптомов.
3. Наличие спаечного процесса в брюшной полости после ранее
проведенных оперативных вмешательств не позволяет провести катетер
к месту предусмотренного повреждения.
Материалы для самоконтроля:
Рисунок 1.
Методика лапароцентез
а - оттяжки брюшной стенки вверх однозубим крючком за апоневроз;
б - прокол передней брюшной стенки троакара;
в - аспирация патологического содержимого брюшной полости с
помощью шприца
Рисунок 2
Рис.2. Набор инструментов для выполнения лапароцентез
245
Тестовые задания:
1.В мальчика 10 лет с учетом анамнеза и соответствующей
клинической картины подозревается тупая травма живота, разрыв
селезенки, геморрагический шок III степени. Какой результат
лапароцентез подтвердит диагноз:
А. Получены по катетера 100 мл геморрагической жидкости.
В. Получены 200 мл крови с положительной пробой Ревилуа-Грегуара.
С. Получены 100мл кровянистой жидкости из полости малого таза.
Д. Из правого подреберья получено 50 мл крови.
2. Девочка 7 лет попала под велосипед, доставлена из районной
больницы с подозрением на удар передней брюшной стенки, тупая
травма живота. Клинически данных за повреждение внтришних органов
не имеет. При выполнении лапароцентез в районной больнице в правой
подвздошной области обнаружена кровь до 50 мл в брюшной полости.
Как расценить этот результат лапароцентез:
А. Положительный
В. Несправжньопозитивний
С. Негативный
Д. Несправжньонегативний
3. Мальчик 12 лет в 8-летнем возрасте оперировался вследствие
обнаруженной кисты поджелудочной железы. Сейчас был сбит
мотоциклом. Удар пришелся на левый бок. Клинически выраженная
травма селезенки, но при лапароцентез «сухая» пункция. Как
расценить в этом случае результаты лапароцентез.
А. Положительный
В. Несправжньопозитивний
С. Негативный
Д. Несправжньонегативний
4. Девочка 5 лет вместе с мамой попала в автомобильную катастрофу.
Доставлена в приемное отделение с диагнозом тупая травма живота,
повреждения внутренних органов, возможно субкапсулярные гематомы.
Срочно рекомендовано сделать лапароцентез, который оказался
«сухим». Какую тактику следует выбрать:
А. Катетер в брюшной полости не оставлять.
В. Готовить ребенка к диагностической лапаротомии.
С. Сделать лапароцентез и оставить полиетиловий катетер в брюшной
полости на 6-12 часов с динамическим наблюдением в дальнейшем.
Д. При лапароцентез промыть брюшную полость физиологическим
раствором и завершить манипуляцию.
5. Мальчик 12 лет при резком торможении ударился передней брюшной
стенкой о руль велосипеда. Появился резкую боль в эпигастральной
области. Какой результат лапароцентез удовлетворит врача при
подозрении на повреждение поджелудочной железы и позаочеревиннои
части 12-перстной кишки.
A. Лапароцентез с получением геморрагической жидкости и дальнейшее
ее лабораторное исследование на билирубин, лейкоциты, еритрициты.
B. Лапароцентез и исследования геморрагической жидкости на
диастаза.
C. Лапароцентез с последующим введением в брюшную полость
246
физиологического раствора.
D. Лапароцентез, завершившийся извлечения катетера.
6. Младенец 7-и дней от родов доставлен из района с клиникой
вторичного перитонита. Изучая анамнез, клинические проявления,
рентгенологический метод исследования, возникло подозрение на
септический язвенно-некротический энтероколит. С какой целью надо
рекомендовать лапароцентез?
A. С целью диагностики.
В. С целью предоперационной подготовки.
С. С целью определения содержания брюшной полости.
D. С целью промывания брюшной полости.
Рекомендуемая литература.
1. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений
живота при множественное травме. Л.: «Медицина», 1976.-с.68-104.
ТЕХНИКА Лапароскопия У ДЕТЕЙ.
1. Актуальность темы. В последние годы хирургия детского возраста
пользуется малоинвазивные методы диагностики и лечения различных
заболеваний. Лапароскопия является оптимальным диагностическим
методом в случаях сомнительной диагностики острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости у детей. Данный метод
позволяет полностью решить диагностические проблемы в короткие
сроки и с большой точностью.
2. Конкретные цели:
1. Определить коррелятивные связи результатов лапароскопии с
местными абдоминальными симптомами, лабораторными исследованиями,
клиническими проявлениями и характером повреждений или воспаления.
2. Определить показания к проведению лапароскопии.
3. Трактовать результаты исследования.
4. Определить преимущества и недостатки лапароскопии.
3. Базовые знания, умения, навыки необходимы для изучения темы
(междисциплинарная интеграция).
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
1. Пропедевтика детских болезней. Написание истории болезни.
2. Факультетская педиатрия. Интерпретация результатов
дополнительных исследований.
3. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая
анатомия. Определение приоритетных методов исследования и
показания к оперативному вмешательству. Асептика и антисептика.
Показать схематично переднюю брюшную стенку и назвать ее области.
Владеть названием инструментария, которым выполняется
лапароскопия.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
247
4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при
подготовке к занятию.
Срок. Определение
1.Голка-троакара "GANS-OSTIN" диаметром 3 мм. Устройство для
прокола брюшной стенки
2. Троакара. Устройство для введения в брюшную полость
инструментов.
3. Телескоп. Оптическая система.
4. Видеокамера. Устройство для получения изображения.
5. Ксеноновый источник освещения. Устройство для освещения брюшной
полости.
6. Телевизионный монитор. Устройство для воспроизведения
изображения.
7. Электронный инсуфлятор. Устройство для подачи газа (СО2) в
брюшную полость.
8. Аквапуратор. Устройство для подачи физиологического раствора в
брюшную полость.
9. Ендокоагулятор. Устройство для коагуляции и резки тканей.
10. Мягкие атравматическая зажимы. Инструмент для манипуляций.
11. Лапароскопическая передвижного стойка. Комплект
эндоскопического оборудования.
12. Порт троакара фиксированный в брюшной стенке
4.2 Теоретические вопросы к занятию:
1. Какие основные этапы прошла лапароскопия в историческом
развитии?
2. Методика лапароскопии с помощью эндоскопического оборудования
фирмы «Karl Storz»?
1. Какой вид анестезии применяется при лапароскопии?
2. Для чего используется пневмоперитонеум?
3. Какие два вида отзывов применяется при лапароскопии?
4. В каких случаях при лапароскопии применяется биопсия?
5. Какое значение имеет аспирация жидкости при лапароскопии?
6. Показания к лапароскопии?
7. Противопоказания к лапароскопии?
8. Преимущества лапароскопии перед другими методами диагностики?
9. Недостатки лапароскопии?
Содержание темы.
Методика лапароцентез. При выполнении диагностической лапароскопии
наиболее ответственными и потенциально опасными в плане
возникновения осложнений является первым две пункции брюшной
полости: наложение пневмоперитонеуму и слепое введение первого
троакара.
Для наложения пневмоперитонеуму широко используется пункция
брюшной полости с помощью иглы Вереша. Но большинство хирургов это
выполняют с помощью первого троакара.
Положение больного на спине, наркоз эндотрахеальный с применением
мышечных релаксантов.
Этапы прямой пункции брюшной полости.
1. Выполняют разрез кожи длиной до 10 мм по нижнему краю пупочного
кольца. Скальпелем делают разрез апоневрору на 3-4 мм. Затем выше
и ниже разреза кожи последнюю поднимают.
248
2. Через разрез кожи вводят 10-миллиметровый остроконечный
троакара, который герметично фиксированный в тканях.
3. Убедившись в правильном расположении троакара, начинают
инсуфляцию СО2 с помощью электронного инсуфлятора. Скорость
газового потока постепенно доводят до 10 л / мин. Оптимальный
уровень внутрибрюшинно давления 8-12 мм. рт. ст.
4. Через троакара вводят телескоп и подключают телекамеру.
Проводят панорамный обзор органов брюшной полости.
5. Дальнейшее введение троакара зависит от выявленных изменений в
брюшной полости. Оно проводится под контролем зрения.
6. Через дополнительные порты вводятся манипуляторы, которыми
проводят ревизию органов брюшной полости.
Пневмоперитонеума выполняется с помощью газа - СО2. Оптимальное
давление 8-12 мм.рт.ст., в зависимости от возраста ребенка.
Минимальное количество портов для проведения диагностичной
лапораскопии - 2.
Обзор органов брюшной полости начинают в горизонтальном положении
больного. Далее для прицельного осмотра того или иного органа,
создают положения Тренделенбурга, Фофлера, на правом или левом
боку. Видеосистема-лапароскоп + камера + монитор - обеспечивает
столь естественную передачу изображения, интерпретация
операционных находок, полученных из видеомонитор, не
предусматривает особых сложностей.
Как и в «открытой хирургии», при лапароскопии необходимо соблюдать
определенную последовательность действий, гарантия успеха
диагностической лапароскопии-методичность. Различают панорамный и
прицельный осмотр органов. Панорамный обзор позволяет получить
общие сведения о состоянии органов, выявить наличие жидкости
(кровь, навоз и т.п.), спайки, фибрин. Прицельный осмотр позволяет
уточнить диагноз, провести биопсию.
Место поражения следует осматривать в последнюю очередь. Обзор
брюшной порожние проводят по часовой стрелке, начиная с правого
верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии И. Витман
предложил разделить брюшную полость на 6 условных секторов.
По окончании осмотра выбирают лечебную тактику: окончание
процедур, биопсия или дренирования, лапароскопическое выполнения
радикальной операции, переход к лапаротомии.
Биопсия различных органов для последующего гистологического
исследования входит в комплекс диагностических мероприятий.
Аспирация жидкости из брюшной полости имеет как диагностическое,
так и лечебное значение. Дифференциальной диагностике помогает
цитологическое и бактериологическое исследование.
Показания к диагностической лапароскопии.
Плановая лапароскопия:
1. Подозрение на злокачественные и доброкачественные опухоли
брюшной полости.
2. Ревизия злокачественных опухолей для определения
распространенности процесса.
3. Диференцийна диагностика заболеваний печени.
4. Асцит неопределенной этиологии.
Экстренная лапароскопия.
1. Болевой синдром при подозрении на острую хирургическую
патологию и сомнительный клинической картине.
249
2. Тупая травма живота с целью диагностики и определения характера
и распространенности повреждений.
Противопоказания
Общие:
1. Шок различной этиологии.
2. Острый инфаркт миокарда.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Нарушение свертывания крови.
5. Сердечно-сосудистая и легочная недостаточность в стадии
декомпенсации.
Местные:
1. Перитонит в запущенных стадиях.
2. Значительно выраженный метеоризм.
3. Многочисленные свищи передней брюшной стенки.
Преимущества лапароскопии перед другими методами диагностики:
1. Уменьшение травматичности оперативного вмешательства.
2. Уменьшение частоты и тяжести осложнений.
3. Уменьшение продолжительности нахождения больного в стационаре
после операции.
4. Косметический эффект.
5. Высокая информативность.
6. Уменьшение стоимости лечения.
Недостатки лапароскопии:
1. Обзор внутренних органов и манипуляции с ними проводятся с
помощью видеомонитор.
2. Видимый пространство ограничено, отсутствует ощущение
«глубины».
3. Объекты увеличены в несколько раз.
4. Положение оптической системы и инструментов относительно
фиксированы.
5. Наблюдается эффект «качалки» - направление движения рабочей
части инструментов обратно направления перемещения рукоятки.
6. Пальпация органов возможна только с помощью инструментов,
которые не дают тактильной чувствительности и имеют ограниченную
свободу движений.
7. Необходимо применять специальное оборудование и инструменты.
Материалы для самоконтроля:
Мал.1.Комплект эндоскопического оборудования (лапароскопическая
передвижная стойка) фирмы «Karl Storz»
Рис.2. Устройство лапароскопической оптической системы
Рис. 3 Ендовидеокамера «Endovision - 20212020» фирмы «Karl Storz»
Рис. 4. Видеомонитор (Sony Trinitron).
250
Рис. 5. Источник света ( «Karl Storz»).
Рис. 6. Инсуфлятор ( «Karl Storz»)
Рис. 7. Аквапуратор ( «Karl Storz»)
Рис. 8. Модульная конструкция инструментов
Рис. 9. Троакара ( «Karl Storz»).
Методика диагностической лапароскопии
Рис.10 Этапы первичного вхождения в брюшную полость методом прямой
пункции тупоконечными троакара у детей раннего возраста.
а - разрез кожи скальпелем,
б - прохождение апоневроза зажимом по типу "Москит",
в - прокол париетальных листка брюшины,
г - вхождение в брюшную полость троакара.
Тестовые задания
1. Мальчика 8 лет, госпитализированного в хирургическое отделение
2 суток после падения с высоты 1м, установлен диагноз - тупая
травма живота, разрыв селезенки, геморрагический шок II в. При
лапароскопическом обследовании в брюшной полости найдено до 50 мл.
гемолизированной крови. На нижнем полюсе селезенки имеет место
линейный разрыв до 5 см., прикрыт сгустком крови. Кровотечение не
продолжается.
Какую тактику следует избрать?
1. Снять сгусток крови и коагулировать место разрыва.
2. Перейти на открытое оперативное вмешательство.
3. Удалить гемолизированной кровь и закончить лапароскопическим
дренированием брюшной полости.
4. Закончить диагностической лапароскопией.
251
5. Ушить место разрыва.
2. У ребенка 10 лет с диагнозом острый аппендицит при
диагностической лапароскопии найдено плотный апендикулярний
инфильтрат.
Какую тактику следует избрать?
1. Проводить лапароскопическая аппендэктомия.
2. Перейти на открытое оперативное вмешательство.
3. Закончить диагностическую лапароскопию дренированием брюшной
полости.
4. Консервативная терапия без дренирования брюшной полости.
5. Выжидающе тактика течение 2-х месяцев с последующим оперативным
вмешательством.
3. Ребенком 10 лет попали в больницу с диагнозом травма брюшной
полости. При диагностической лапароскопии выявлено, что
повреждения порожнистихих и паренхиматозных органов нет. Выпота и
крови не найдено. На задней стенки левого бокового канала найдено
кровоизлияние с желто-зеленоватым виттинком.
О какой патологию надо думать?
1. Повреждение желчных протоков
2. Позаочеревинна травма двенадцатиперстной кишки
3. Повреждение задней стенки желудка
4. Повреждения почки
5. Повреждение печени
4. Какое минимальное количество портов необходима для проведения
диагностической лапароскопии:
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
5. Каким манипулятором будете проводить диагностическую
лапароскопию:
1. Дисектор.
2. Биполярные ножницы.
3. Монополярный крючок.
4. Атравматичный пинцет-пальпатор.
5. Марцелятор.
6. Каков оптимальный внутрибрюшное давление поддерживается при
диагностической лапароскопии у детей 5 мес:
1. 6 - 8 мм.рт.ст.
2. 6 - 10 мм.рт.ст.
3. 6 - 12 мм.рт.ст.
4. 6 - 14 мм.рт.ст.
5. 6 - 16 мм.рт.ст.
7.Как обезболивания показано у ребенка 3 х годов для проведения
диагностической лапароскопии:
1. Маскова наркоз.
252
2.
3.
4.
5.
Местная анестезия.
В / в анестезия.
Спинальная анестезия.
Эндотрахеальний наркоз.
8. Возрастные ограничения для проведения диагностичной
лапароскопии:
1. Новорожденные.
2. До 3 мес.
3. До 6 мес.
4. До 1 года.
5. Нет ограничений.
9.Назвить противопоказания к диагностической лапароскопии:
1. Декомпенсированный тонзиллит.
2. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
3. Хронический гастродуоденит.
4. Вегето-сосудистая дистония.
5. Ацетонемичний синдром.
10. Какой иглой в детской хирургии проводится для наложения
пневмоперитонеуму?
1. Игла Касирского.
2. Игла Вереша.
3. Игла Алексюка.
4. Игла Дешана.
5. Игла Пенського.
Рекомендуемая литература:
Основная:
Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая
хирургия у детей. «Геотар-мед» 2002.-с.8-52.
Дополнительная:
Федоров И.В, Зыятдинов К.М., Сигал Е.И. Оперативная лапароскопия.
«Триада-у» - М., 2004. - С. 197 - 2003
ВОЗМОЖНОСТИ УЗИ У ДЕТЕЙ.
1. Актуальность темы. Ультразвуковая диагностика имеет высокую
диагностическую ценность, поскольку позволяет визиализуваты
строение внутренних органов как в норме, так и при патологии в
любой возрастной группе, помогает хирургам избегать
253
диагностических ошибок при постановке диагноза и оценить
результаты лечения в динамике.
2. Конкретные цели:
1. Анализировать преимущества ехографичного обследования по
сравнению с рентгенологическим исследованием.
2. Предложить методики сонологичного обследование по органам и
системам.
3. Трактовать результаты ехографичного обследования.
4. Определить показания и возможности проведения сонологичного
обследования.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки
Биофизика
Пропедевтика детских болезней. Определить физические принципы
ультразвуковой диагностики.
Описывать историю болезни больных с пороками развития и травмами
полостных органов.
Факультетская педиатрия Применить результаты дополнительных
методов исследований.
Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая
анатомия Определить основные приоритеты малоинвазивных методов
исследования.
Изобразить схематично топографию грудной клетки, брюшной полости и
забрюшинного пространства.
4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент
при подготовке к занятию
Термин Определение
Ультра звуковая диагностика, сонография Метод визуализации
строения внутренних органов
Доплерографичне обследование Обследование кровообращения органов
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Какие преимущества сонологичного обследование?
2. На чем основывается ультразвуковая диагностика?
2. В чем заключается принцип ультразвукового сканирования?
3. Укажите методику проведения сонологичного обследование брюшной
полости.
4. Какая сонологична картина определяется при воспалительных
процессах брюшной полости?
5. Какие сонологични данные определяются при острой кишечной
непроходимости?
6. Назовите методику сонологичного обследование грудной клетки.
254
7. Какие характерные ультразвуковые данные можно получить при
обследовании грудной клетки?
8. Переликуйте возможности сонологичного обследования при травмах
брюшной полости и забрюшинного пространства.
9. Определите показания к проведению сонологичного обследования
мочеполовой системы.
10.Вкажить методику, которую применяют при обследовании
мочеполовой системы.
11.Какие сонологичну картину можно определить при пороках развития
и травмах мочеполовой системы?
Содержание темы
Ультразвуковая диагностика - это метод, который позволяет
визуализировать строение внутренних органов как в норме, так и при
патологии в любом возрасте. В педиатрии на современном этапе
ультразвуковая диагностика практически является основным
диагностическим методом. Среди диагностических методов эхография
имеет ряд преимуществ:
1. Полное отсутствие ионизирующей радиации.
2. Отпадает необходимость применения контрастных веществ, которые
не всегда опасны для ребенка.
3. Сонологичне обследование проводится в реальном времени, что
позволяет пациенту провести оценку движущихся структур (сердце,
кровообращение, перистальтика кишечника и мочеточника и т.д.)
4. Получаются данные объективного изображения органов в различных
плоскостях.
5. Портативные ультразвуковые диагностические приборы позволяют
выполнить обследование нетранспортабельном больному в любом месте
(реанимации, операционной, перевязочные)
6. Отсутствие негативного воздействия позволяет метод использовать
повторно, при длительных динамических наблюдениях.
Ультразвуковая диагностика основана на феномене отражения
ультразвуковой волны на границе сред с различными акустическими
характеристиками. В медицине с диагностической целью используют
ультразвук очень низкой интенсивности, высокой частоты (от 0,8 до
20 МГц) по короткой экспозиции. Эти показатели значительно ниже
тех, которые применяются в терапевтических целях и не вызывают
изменений в органах и тканях ребенка. Сейчас широко используется
метод, особенностью которого является то, что на экране
регистрируются отражение ультразвука. Это позволяет более точно
проводить дифференциальную диагностику между опухолеподобных и
тканевыми структурами.
Принцип ультразвукового сканирования заключается в перемещении
датчика в направлении, перпендикулярном линии распространения
ультразвукового луча. Во время обследования получают информацию
относительно размера, формы, локализации, положения,
взаиморасположение органов.
Ехографичне исследования показано детям при атипичной расположении
червеобразного отростка или при формировании внутрибрюшных
осложнений острого аппендицита.
Проведение обследование проводится в ургентной порядка при
наполненном мочевом пузыре, в положении больного на спине.
Последовательно обследуется права подвздошная участок (ямка),
255
правый латеральный канал и малый таз. Обследование латерального
канала производится через переднюю брюшную стенку и со стороны
поясничной участка.
Червеобразный отросток визуализируется, как ехопозитивне
образования цилиндрической (при продольном) или округлой (при
поперечном сканировании) формы, имеет нечеткий размытый контур.
Ехографичнимы признаками деструктивных форм острого аппендицита
определяются: неоднородность структуры с наличием участков
значительного снижения акустической плотности червеобразного
отростка, а также вторичные изменения купола слепой кишки в виде
снижения его эхогенности, нечеткости и размытости контуров,
наличия вещества в малом тазу.
Апендикулярний инфильтрат визуализируется в виде ехопозитивного
образования неоднородной акустической структуры, имея округлую или
овальную форму и нечеткий контур. В инфильтрате необходимо
идентифицировать его составляющие структурные элементы: стенку
слепой кишки, долю большого сальника, червеобразный отросток,
стулья камни и т.д. Червеобразный отросток имеет вид
цилиндрического или округлого образования высокой акустической
плотности с неровными "изъеденных" контурами. Стулья камни
формируют "звуковую" дорожку. Их визуализация возможна не только в
середине отростка, но и в вокруг расположенных тканях (перфорация
его стенки).
Периапендикулярний инфильтрат характеризуется наличием
ехонегативнои зоны (гнойная полость. Акустическая плотность
содержимого полости абсцесса залежисть от вязкости гноя,
фрагментов червеобразного отростка, стильцевих камней.
В диагностическом аспекте наиболее сложными являются отграниченные
формы перитонита - инфильтраты, абсцессы, осумкованные перитонит.
Ехографичне обследование брюшной полости показано детям с
осложненным послеоперационным периодом. Обследование проводится
после подготовки, которая включает прием активированного угля, в
положении лежа на спине. Начинается с правой подвздошной участка,
правого латерального канала, пиддиафрагмального пространства
справа, левого латерального канала и левого пиддиафрагмального
пространства, селезенки. "Осумкованные" перитонит визуализируется,
как убути петли кишечника, ограниченные ехонегативною зоной. При
изменении положения тела больного перетекания вещества в капюшон
места брюшной полости не отмечается.
Инфильтраты визуализируются, как ехопозитивне образования округлой
или неопределенных формы, сложной структуры, полиморфнисть которой
определяется разнородностью тканей и органов, включенных в
воспалительный конгломерат.
При "опухолевидного" оментити воспалительно изменена участок
сальника приобретает округлую или овальную форму, сохраняет
нечеткие, размытые очертания. "Плащеподибний" оментит
визуализируется, как часть сальника, толщиной 1,0-3,5 см,
распластанные между передней брюшной стенкой и петлями кишечника.
Гнойные расплавление ткани сальника характеризуются снижением
эхогенности и четкости его структуры. При наличии в инфильтрате
тонкой кишки ехографично можно обнаружить фиксированные петли,
которые не меняют своей локализации при изменении положения тела
больного на фоне перистальтики. Толстая кишка теряет характерную
256
для нее продольные черканисть. Мочевой пузырь становится
деформированным, степень которого зависит от наполнения мочевого
пузыря, стенка его утолщена, ехогеннисть снижена.
Мижпетельни абсцессы характеризуются неправильной формы
ехонегативною зоной, контуры которой отмежевываются диафрагмальной
поверхностью печени и брюшной поверхностью диафрагмы.
Информативность метода при диафрагмальных абсцессах определяется
наличием газа в полости гнойника, который препятствует получению
его изображения.
Ехографична картина гниения внутришньочеревиннои гематомы
изображается ехопозитивним образованием с мелкозернистой
структурой. При наличии гематомы больших объемов определяется
характерный "слоеные" осадок, который определяется наличием навоза
- ретракция кровяных сгустков и лизованои крови. Слоисте
расположения ехонегативних и ехопозитивних полос и отсутствие
капсулы также свидетельствуют о наличии нагноения гематомы.
Для кишечной непроходимости наиболее постоянным ехографичним
симптомом является наличие перерастянуты жидким содержимым петель
кишечника и складок Керкргинга. При механической непроходимости
наблюдается увеличение диаметра приводящих отдела тонкой кишки,
который составляет 30-40% возрастной нормы. Для динамической
непроходимости характерно наличие стаза содержания в растянутых
кишечных петлях. При смешанном спаечной-паретических виде
непроходимости наблюдается картина от стазу к маятниковые движения
кишечника.
Ехографична картина инвагинации кишечника имеет характерный
симптомокомплекс, который изменяется в течении заболевания. При
поперечном сканировании - ехопозитивне образования округлой формы
- симптом "мишени" или "бычьего глазу" с наличием предшествующих
концентрических эхогенных и гипоэхогенных прослойка, которые
совпадают с границами поверхностей внутреннего и внешнего
цилиндров. При увеличении отека слизистой оболочки кишечника
наблюдается снижение эхогенности периферических слоев инвагинату и
потеря четкости их контуров. Наличие гипоэхогенных центра и четко
определенных концентрических колец на его периферии являются
ехографичнимы признаками жизнеспособности кишечника, который
вовлечен в инвагинату.
При повреждении паренхиматозных органов выделяется несколько
диагностических признаков: увеличение в размере поврежденного
органа, его деформацию, изменение положения, нарушение контура и
наличие свободной жидкости в брюшной полости. При забое
паренхиматозного органа ехографични признаки - это снижение
эхогенности, "розмазанисть" эхоструктуры паренхимы и потеря
четкости контуров. При геморрагическом пропитки тканей
определяются признаки неравномерно расположенных точечных
эхосигналы высокой акустической плотности.
Прямой и наиболее постоянной ехографичною признаку пидкапсульного
разрыва органа является наличие в паренхиме образования, форма
которого обусловлена локализацией и особенностями разрывов
(линейный, звездный. При поверхностной пидкапсульний локализации
гематомы чаще имеет серповидную форму, повторяя контур органа,
может наблюдаться выбухание капсулы и деформация контура. Глубокие
центральные разрывы визуализируются, как образование различной
257
формы с нечеткими контурами.
Навколониркова гематома (урогематома) определяется образованием,
полностью или сегментарно окружает почку. Ехогеннисть образования
зависит как от состава (при урогематомах ниже), так и от времени,
прошлого после травмы. Внутренний контур образования представлен
капсулой почки, достаточно четкий, за исключением зоны повреждения
капсулы. Внешний контур вокруг почечной гематомы (урогематомы)
пролился, что свидетельствует о пропитки паранефральной клетчатки.
Обследование грудной клетки проводится в положении лежа на животе.
Главные ориентирни линии: паравертебральных, лопаточного, задняя и
середньопидпахова линии, исследования по межреберье.
Сонографического можно выявить наличие жидкости в плевральной
полости, определить разделение двух плевральных листков еховильним
содержимым. Его ширина указывает на количество жидкости в
плевральной полости, которая может быть анехогенна или
гипоэхогенных. При большом количестве жидкости в плевральной
полости легкого может быть столь интенсивно поджать,
представляющий собой безвоздушное орган треугольной формы, в
паренхиме которого могут быть видны сосуды.
При острой пневмонии определяются в паренхиме легкого
гиперехогенни участка неправильной формы с нечеткими краями, под
легочным плевральным листком можно определить мелкие гиперехогенни
изменения, по которым наблюдается резкое дистальная усиления.
Эхография является более чувствительным методом при определении
аномалии сосудов, особенно на помощь приходит цветное доплеровское
обследование. Ехографичний вид аномально расположенной легкого
зависит от степени аэрации. Если есть сообщения из бронхов, то
после перенесенной инфекции секвестрат представлен эхогенных
образованием с реверберационные артефактами. Если доступа воздуха
нет, то визуализируется эхогенных гомогенное образование, чаще в
нижних отделах нижней доли. Иногда можно обнаружить заполненные
жидкостью бронхи.
Объемные образования в легких ехографично определяются только при
их периферической локализации. Кости определяются как округлые
анехогенни образование с четким контуром, опухоли - округлыми
образованиями, гипоэхогенных с нечеткими контурами. Если эти
структуры находятся в глубине легких, то их определить невозможно
из-за повышенной воздушности легочной паренхимы.
При обследовании средостения ехографично можно виддеференциюваты
кистозные от тканевых образований, сосудистые от несудинних
изменений. Ехографична оценка гиперплазии вилочковой железы
проводится без затруднений, поскольку структура такой железы не
отличаются от нормальной, а размеры сопоставимы с возрастными
нормами.
Кисты вилочковой железы - ехографично представляются анехогеннимы
солитарный образованиями или образованиями с еховильним
содержанием и множеством перегородок.
С помощью ехографичного обследование возможно определить размеры
почки, ее расположение и взаимоотношения в соседние органов,
внутреннее строение. Обследование не требует специальной
подготовки, но лучше его проводить при тугом наполнены мочевого
пузыря из трех стандартных подходов:
1. через переднюю брюшную стенку, когда акустическим окном
258
является печень и селезенка;
2. аксиального или бокового, когда выполняется корональные
сканирования;
3. со спины.
Для визуализации кровообращения почки обследование проводится со
стороны передней брюшной стенки или используется аксиальный
подход. Показанием к ехографичного обследование почек и мочевого
пузыря являются: симптомы боли лейкоцитурией, гематурии,
артериальная гипертензия, наличие опухолевидного образования в
брюшной полости; "немая" почка; травма брюшной полости и
забрюшинного пространства, почечная колика, воспалительные
заболевания мочевой системы, ночное неудержания мочи ; пороки
развития.
При сонологичному обследовании почек и мочевыводящих путей
определяется наличие и месторасположение почек, размеры почек, а
при удвоении почки - увеличение по длине почки, центральный сигнал
разделен поперечно тяжем. При обструкции в лоханочно-сечоводному
сегменте в зависимости от стадии протекания гидронефроза,
обнаруживаем пиелоектазию-I стадия, гидрокаликоз II стадия, III
стадия - расширение всей коллекторной системы, резкая атрофия
паренхимы почек, которая может быть представлена тонкостенных
мешком. Ранним признаком гидронефроза на эхограмма является
изменение центрального комплекса, продольно расщепляется.
Расширение лоханки может быть связано с пузырь-мочеточниковый
рефлюксом. При расширении мочеточника в прилоханочному сегменте
определяется тубулярный еховильний тяж, ширина которого более 2
мм. Для определения мочеточника в нижней трети исследование
проводится при наполненном мочевом пузыре. При удлиненном
сканировании определяется расширенный мочеточник, как анехогенний
тяж, расположенный по мочевым пузырем. Наличие перегородок
свидетельствует о наличии изгибов мочеточника. При уретероцеле на
эхограмма мочевого пузыря среди него определяется кистозно
образования овальной или округлой формы, расположенный в нижнем
отделе. Ниже уретероцеле за задней стенкой мочевого пузыря
определяется расширенный мочеточник, который может быть узким
дистально и роста расширение доверху, определяться
гиперперистальтика нижней части мочеточника.
При наличии клапана мочеиспускательного канала ехографично
определяется уретерогидронефроз, истончение паренхимы почки,
утолщение стенки мочевого пузыря и расширение мочеиспускательного
канала в области передстатевои железы. Ехографично возможно
определить кистозная болезнь при наличии кист различного размера.
Диагностическими критериями нефробластомы являются наличие
образования с гетерогенным или гомогенным центром, сниженной по
эхогенности по сравнению с вокруг расположенной паренхима, гипо или гиперехогенний ободок, представляющий сдавленно опухолью
паренхиму. К вторичных признаков относится расширенная почечная и
нижняя полая вена, увеличенные лимфатические узлы, метастазы,
кальцификаты в паренхиме.
259
Материалы для самоконтроля:
Рис. 1. Острый аппендицит (эмпиема червеобразного отростка): а червеобразный отросток, б - навоз в просвете червеобразного
отростка; в - висхидний отдел толстой кишки.
Рис. 2. Инфильтрат брюшной полости: а - петли тонкой кишки; б доля сальника;
в - яичник.
Рис. 3. Многокамерный абсцесс брюшной полости (тазовая
локализация): а - полость абсцесса, б - мочевой пузырь.
Рис. 4. Механическая непроходимость тонкой кишки (удлиненное
сканирование): а - петли тонкой кишки.
Рис. 5. Тонко-толсто-товстокишечний инвагинат (поперечное
сканирование): а стенки кишечных цилиндров формирующих инвагинат
Рис. 6 Большой гемоперитониум: а - кровь; б - мочевой пузырь; в петли тонкой кишки
Рис. 7. Черезкапсульний розриз почки: а-навколониркова гематома.
Рис. 8. Черезкапсульний разрыв селезенки: а - линия разрыва, б фрагменты органа.
Рис. 9. Эхограмма, демонстрирующей наличие выпота в плевральной
полости, видимый при косом срезе через печень: L - печень; D диафрагма; А - асцит; P - плеврит.
Рис. 10. Эхограмма почки при гидрокаликози: расширенные чашечки
определены стрелками.
Рис. 11. Эхограмма правой почки при гидронефроз и мегауретери
(удлиненное сканирования): Р - любовница; U - расширенный
мочеточник (больше в среднем отделе), имеет много перегибов.
Рис. 12. Эхограмма почки при взрослом типе поликистоза (удлиненный
260
срез через печень): паренхима почки уплотнена, в ней определяется
большое количество анехогенних кист.
Тестовые задания:
1. При обследовании новорожденной девочки массой тела 3 кг
обнаружили отсутствие анального отверстия. Какое исследования
необходимо провести для определения уровня атрезии?
А. Сонография
В. Определение симптома толчка
С. Обзорная рентгенограмма брюшной полости
D. Пункция промежности
Е. электромиографии промежности
2. На прием к врачу обратился мальчик 12 лет, у которого в течение
3-х дней боль в животе, повышенная температура тела. При осмотре
возникло подозрение на инфильтрат брюшной полости. С какого метода
начнете обследование?
А. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
В. ФЭГДС
С. УЗ-обследование
D. Контрастное обследования желудочно-кишечного тракта
Е. Ректороманоскопия
3. У ребенка 2х лет с жалобами на периодические боли в животе и
пиурия обнаружена увеличена почка. С какого метода начать
обследование больного?
А. УЗИ брюшной полости
В. УЗИ почек
С. Обзорная рентгенограмма брюшной полости
D. Цистограма
Е. Цистоскопия
4. У ребенка 4х месяцев, которая поступила в стационар через 4
часов от начала заболевания, заподозренные инвагинация кишечника.
Какие данные сонологичного обследования подтверждают данный
диагноз?
А. Два уровня жидкости
В. Симптом "мишени" или "бычьего глазу" с наличием чередуючих
концентрических эхогенных прослойка
С. Повышение газонаполнения тонкой кишки
D. "Немой" живот
Е. Множественность широких уровней
5. Девочка 3-х лет госпитализирована в соматическое отделение
участков больнице в тяжелом состоянии. При осмотре бледная,
дряблая, негативно реагирует на пальпацию живота. При ректальном
осмотре у ребенка резкая болезненность, нависание переходной
складки прямой кишки. Какой метод в условиях соматического
отделения поможет в постановке диагноза?
А. Сонологичне обследование
В. Лабораторное обследование
С. Обзорная рентгенограмма
D. Термографическое обследование
Е. электромиография
261
6. В стационар в урологическое отделение поступил мальчик 14-ти
лет через 30 часов после травмы. При осмотре определяется отек
поясничной участки слева, резкая болезненность при пальпации.
Какие данные сонологичного обследования свидетельствуют о наличии
навколонирковои гематомы?
А. Внешний контур почки не четкий, размытый, вокруг почки
определяется образование пониженной эхогенности.
В. Расширенные чашки и лоханки.
С. В паренхиме, почки определяется образование пониженной
эхогенности.
D. Увеличение почки в размере, деформация его контуру.
Е. Зниженисть эхогенности, "розмазанисть" эхоструктуры, потеря
четкости контуров.
Рекомендуемая литература.
1. Абакумов М.М., Тверитнев Л.Ф., Титова Т.И., Ильницкая Т.И.
Хирургическая тактика при повреждениях селезенки. Хирургия. 1989. - № 10. - С.134 - 138.
2. Баиров Г.А. неотложная хирургия у детей. - М. - 1983.
3. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей. Москва,
1994. -С.223-229; с.318-401.
4. Долецкий С.Я., Щетинин В.Е., Арапова А.В. Осложненные
аппендицит у детей. - М., Медицина, - 1982.
5. Исаков Ю.Ф., Степанов А.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в
детском возрасте. - М., Медицина. - 1982
6. Подкамнев В.В., Урусов В.А. Диагностика и лечение клинической
инвагинации у детей. - Иркутск. - 1986.
7. Розинов В.М., Савельев С.Б., Кузнецов Л.Е. Ошибки и осложнения
в лечении детей с сочетанным травмами живота и таза \ Актуальные
вопросы клинической хирургии. - Пермь. - 1993. - С.104-107.
262