Крутов В.А. - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи Крутов Виталий Алексеевич Эффективность использования эластичных штифтов и композитных материалов для реконструкции разрушенных зубов после эндодонтического лечения 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) 2 Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна Официальные оппоненты: Спицына Валентина Ивановна – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры ортопедической стоматологии, челюстно-лицевого протезирования и реабилитации). Мамедова Лима Аббасовна – доктор медицинских наук, профессор (Факультет усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского», заведующая кафедрой стоматологии). Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова Общая характеристика работы Актуальность проблемы Современное развитие стоматологии знаменуется появлением новых технологий и пломбировочных материалов для реставрации твердых тканей 3 зубов, что позволяет достичь оптимальных результатов при их восстановлении. При восстановлении девитальных зубов после эндодонтического лечения проводится прямая или непрямая реставрация их коронковой части [McComb D., 2008; Michael C.M. et al, 2010]. Из литературных источников известно, что хороший прогноз в лечении девитальных зубов со значительной степенью разрушения зависит не только от хорошего эндодонтического лечения, но и грамотно проведенной последующей реставрации коронковой части. Доказано, что ткани зуба после эндодонтического лечения со временем теряет внутреннюю влагу, что проводит к необратимым нарушениям коллагеновой структуры их дентина [Zogheib L.V. et al, 2008]. В связи с чем, депульпированные зубы становятся более хрупкими и чаще ломаются, чем зубы с живой пульпой [Брудер М., 2008; Peutzfeldt A. et al., 2008; Michael C.M. et al, 2010]. Ввиду этого, некоторые исследователи полагают, что следует устанавливать штифт в корневой канал зуба после эндодонтического лечения для укрепления его структуры. Было показано, что подготовка корневого канала для установки штифта, напротив, ослабляет корень, и это, в свою очередь, может привести к его последующему перелому [Шорина Т.В., 2008; Signore A. et al, 2011; Moosavi H. et al., 2012]. Авторы этих исследований предлагают использовать штифты только в тех случаях, когда естественных тканей зуба недостаточно для проведения дальнейшей реставрации [Santana F.R. et al., 2011]. Поэтому основными факторами, влияющими на функциональность реставрации, являются прочность штифта и его ретенционные качества [Walter R. et al, 2009]. В последнее время возросла роль стекловолоконных штифтов и композитных материалов, применяемых для их фиксации и для восстановления коронковой части зубов после эндодонтического лечения [Дмитрович Д.А., 2007; Zogheib L.V. et al, 2008]. Но, несмотря на то, что эти материалы хорошо себя зарекомендовали и широко применяются в клинической практике, на данный момент плохо освещен вопрос о 4 показаниях, основанных на клиническом наблюдении отдаленных результатов лечения, к применению данной техники реставрации зубов. Также отсутствуют конкретные рекомендации практикующим врачам по использованию стекловолоконных штифтов в качестве ретенционной опоры для композитных реставраций после эндодонтического лечения зубов. Это и определило актуальность проведенного нами исследования. Цель исследования Целью настоящего исследования является повышение качества восстановления зубов после эндодонтического лечения на основании выбора оптимального метода прямой реставрации их коронковой части. Задачи исследования 1. Определить влияние депульпированных степени зубов на разрушения их прочность коронковой при части динамическом нагружении in vitro. 2. Провести сравнительное изучение in vitro физико-механических свойств микрогибридного и нанокомпозитного материалов двойного отверждения, применяемых для восстановления культевой части зубов. 3. Изучить in vitro влияние стекловолоконных усиленных композитом штифтов, используемых в качестве ретенционной опоры для нанокомпозитной реставрации, на прочность восстановленных зубов при различной степени разрушения их коронковой части. 4. Провести сравнительную клиническую оценку качества реставрации девитальных зубов с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения и нанокомпозитной реставрацией с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт. 5. Дать клиническую оценку эффективности отдаленных результатов методов реставрации коронковой части девитальных зубов с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения, в том числе с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов. 5 6. Разработать рекомендации по выбору оптимального метода прямой реставрации девитальных зубов при различной степени их разрушения. Научная новизна Впервые в отечественной стоматологии проведено сравнительное лабораторное исследование прочности на сжатие зубов с различной степенью разрушения их коронковой части после эндодонтического лечения, реставрированных нанокомпозитным материалом двойного отверждения, в том числе с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве ретенционной опоры для нанокомпозитного материала при прямой реставрации девитальных зубов после эндодонтического лечения при различной степени разрушения их коронковой части. Впервые в отечественной стоматологии проведена оценка клинической эффективности использования нанокомпозитного материала двойного отверждения и стекловолоконных усиленных композитом штифтов для прямой реставрации девитальных зубов с различной степенью разрушения их коронковой части в ближайшие и отдаленные сроки после проведенного лечения в соответствии с рекомендациями Международной Федерации Стоматологов (FDI) на основании клинических тестов для оценки реставраций, разработанных Ryge G. (1980 г.). На основании проведенных лабораторных и клинических исследований разработаны практические рекомендации по выбору оптимального метода прямой реставрации девитальных зубов при различной степени их разрушения. Практическая значимость работы Для практического здравоохранения определены клинические показания к выбору оптимального эндодонтического лечения метода прямой при различной реставрации степени зубов после разрушения их 6 коронковой части с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения и стекловолоконных усиленных композитом штифтов. Наряду с этим, дана сравнительная оценка результатов клинического использования нанокомпозитных материалов, в том числе с применением стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве дополнительной ретенции, при реставрации коронковой части зубов с различной степенью дефицита твердых тканей. Даны конкретные практические рекомендации по выбору прямого метода восстановления коронковой части зубов после эндодонтического лечения в зависимости от состояния их коронковой части. Основные положения, выносимые на защиту 1. Реставрация зубов после эндодонтического лечения нанокомпозитным материалом двойного отверждения, по данным лабораторных исследований, с дефектами коронковой части II (ИРОПЗ 0,5–0,6), III (ИРОПЗ 0,6–0,7) и IV (ИРОПЗ 0,7–0,8) классов по Peroz приводит к снижению прочности девитальных зубов на 9,5-33,3%, по сравнению с интактными зубами (p < 0,05). 2. Нагрузка, необходимая для разрушения депульпированных зубов III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6–0,8), восстановленных прямым методом с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, достоверно выше (p < 0,05), чем в случае восстановления таких дефектов одним нанокомпозитным материалом. 3. Лабораторные исследования показали, что в случае восстановления депульпированных зубов III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6–0,8) отмечается статистически достоверное повышение прочности реставраций с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт (p < 0,05). Прочность девитальных зубов II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5–0,6), восстановленных с использованием нанокомпозитного материала с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, не имеет статистически значимых отличий от реставраций 7 подобных дефектов, выполненных одним нанокомпозитным материалом (p > 0,05). 4. Применение стекловолоконных усиленных композитом штифтов при проведении прямой реставрации девитальных зубов достоверно снижает число клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в первые два года после проведенного лечения, при дефектах II и III классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6–0,8) – на 12,8% и 27,5%, соответственно (p < 0,05). Апробация результатов исследования Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены на II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (ЦНИИС, Москва, 2011 г.). Результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном совещании сотрудников кафедр стоматологии общей практики, терапевтической и ортопедической стоматологии ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» 28 июня 2012 года. Внедрение результатов исследования Результаты исследований внедрены в лечебную работу отделения стоматологии общей практики стоматологической поликлиники ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова», в учебный процесс на кафедре стоматологии общей практики ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». Личный вклад автора Автором лично была проведена подготовка образцов 160 зубов для лабораторного исследования, проведено эндодонтическое лечение 146 зубов у 109 пациентов с последующей реставрацией 68 премоляров и 78 моляров. Проанализированы результаты лечения и оценено качество проведенных реставраций в ближайшие и отдаленные сроки. Автор лично проводил анализ результатов клинических исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных данных. При участии автора и лично автором 8 проводилась подготовка основных публикаций по выполненной работе по теме диссертации. Публикации по теме диссертации По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав: обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 169 страницах компьютерного текста, библиографический список использованной литературы содержит 190 источников, из них 56 отечественных и 134 иностранных авторов. Диссертационная работа иллюстрирована 32 таблицами и 27 рисунками. Основное содержание работы Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач были проведены лабораторные исследования в четыре этапа. Первый этап представлял собой лабораторное исследование по определению физико-механических свойств образцов нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore® Z-Dual и композитного материала двойного отверждения LuxaCore®-Dual (табл. 1). Согласно ГОСТ Р51202-98 (п.6.1.1.8, п.6.1.2.8), было изготовлено и испытано 88 образцов по 22 для каждого вида испытаний. Испытание образцов материалов на изгиб проводили в испытательной машине Zwick/Roell при скорости движения траверсы 0,75±0,25 мм/мин с максимальной нагрузкой 5000 Н. Образцы нагружали до их разрушения. Для определения прочности образцов материалов на диаметральный разрыв их подвергали равномерному сжимающему усилию в испытательной машине Zwick/Roell Z 1010 до полного разрушения при скорости движения 9 траверсы 10±0,25 мм/мин. Нагрузка всегда прикладывалась к образцу вдоль его продольной оси. Таблица 1. Характеристика материалов, использованных в исследовании (по данным производителей) Наименование материала, изготовитель, форма выпуска. Тип материала, способ отверждения Назначение LuxaPost®, DMG, стекловолоконные штифты Стекловолоконные усиленные композитом штифты Дополнительная механическая ретенции композитных материалов при реставрации девитальных зубов. LuxaBond® Total Etch, DMG, жидкость Адгезивная система, двойной механизм отверждения Предназначена для техники тотального протравливания твердых тканей при фиксации внутриканальных штифтов, восстановлении культи зуба, фиксации виниров, вкладок и коронок. LuxaСore®-Dual, DMG, паста-паста Композитный материал двойного отверждения Восстановление культи сильно разрушенных зубов и фиксации внутриканальных штифтов. LuxaСore® Z-Dual, DMG, паста-паста Нанокомпозитный материал, двойной механизм отверждения, содержит оксид циркония Восстановление всех видов культи зуба и постоянная фиксация внутриканальных штифтов. Filtek™ Supreme XT, 3M ESPE, паста Нанокомпозитный материал, светоотверждаемый Выполнение эстетичных реставраций всех видов дефектов по Блэку. Второй этап лабораторного исследования включал оценку устойчивости к нагрузкам девитальных зубов с различной степенью разрушения коронковой части. Исследование проводили in vitro на 160 премолярах и молярах, удаленных по пародонтологическим и ортодонтическим показаниям у пациентов в возрасте от 21 до 63 лет. Использованные в исследовании зубы отвечали следующим критериям: (1) принадлежность к группам премоляров и моляров; (2) наличие в интактном состоянии 4 стенок, не считая окклюзионной поверхности; (3) отсутствие ранее проведенного эндодонтического лечения; (4) наличие одного корня и одного корневого канала; (5) сохранившиеся стенки располагались выше уровня эмалевоцементной границы; (6) толщина сохранившихся стенок не менее 1мм; (7) отсутствие резорбции верхушки корня или кариеса корня; (8) отсутствие переломов или трещин корня. Для оценки степени разрушения коронковой части зубов использовали индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Дефекты 10 коронковой части исследованных зубов оценивали согласно классификации, предложенной Peroz I. et al. в 2005 году. Соответствие классификации Peroz и ИРОПЗ описано в таблице 2. В нашем исследовании мы использовали зубы, разрушение которых соответствовало II, III и IV классам по Peroz. Таблица 2. Описание дефектов коронковой части зуба посредством классификации Peroz и индексу ИРОПЗ Вид дефекта коронковой части зуба Класс по Peroz I. ИРОПЗ Сохранены четыре боковые стенки полости зуба I 0,3–0,4 Сохранены три боковые стенки полости зуба II 0,5–0,6 Сохранены две боковые стенки полости зуба III 0,6–0,7 Сохранена одна боковая стенка коронковой части IV 0,7–0,8 Коронка зуба полосностью разрушена V 0,8–1,0 Все исследованные образцы зубов были разделены на 6 групп, по 23 зуба в каждой, в зависимости от количества сохраненных стенок коронковой части, а также особенностей выполнения прямой реставрации зуба. Группа I включала зубы II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5–0,6) с тремя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом двойного отверждения LuxaCore® Z-Dual (n=23), группа II – зубы III класса по Peroz (ИРОПЗ 0,6–0,7) с двумя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore® Z-Dual (n =23); группа III – зубы IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7–0,8) с одной сохраненной стенкой, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore® Z-Dual (n=23). Группа A включала зубы II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5–0,6) с тремя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore® ZDual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost® (n=23); группа B – зубы III класса по Peroz (ИРОПЗ 0,6–0,7) с двумя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore® ZDual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost® 11 (n=23); группа C – зубы IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7–0,8) с одной сохраненной стенкой, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore® Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost® (n=23). В качестве группы контроля служили интактные зубы (n=23), механически очищенные от фрагментов мягких тканей и зубных отложений. При подготовке образцов зубов для лабораторного исследования мы полностью воспроизводили последовательность механической и химической обработки при эндодонтическом лечении зубов с дефектами коронковой части, применяемые в клинической практике. Дальнейшая тактика по восстановлению коронковой части опытных образцов зависела от того, к какой группе принадлежал исследуемый зуб. При этом соблюдались все этапы, выполняемые для прямой реставрации коронковой части зубов в клинической практике. Клиническое обследование пациентов проводилось на базе кафедры стоматологии общей практики ФПДО (заведующая кафедрой д.м.н., профессор Максимовская Л.Н.) в стоматологической клинике ФПДО МГМСУ им. А.И.Евдокимова, в клинике ООО «МедБиоСпектр» при РОНЦ им. Блохина и в стоматологической клинике ООО «ДентоПрофиль». В работе проанализированы результаты лечения 109 пациентов в возрасте от 20 до 63 лет (табл. 3), из них 42 мужчины и 67 женщин, которым была проведена реставрация 146 премоляров и моляров с различной степенью разрушения коронковой части. Механическую титановыми обработку инструментами корневых ProTaper®. каналов проводили Медикаментозную никель- обработку осуществляли в соответствии с общепринятой методикой. Вышеуказанные манипуляции осуществляли с использованием апекслокатора iPex (NSK) и проводили рентгенологический контроль. При наличии периапикального воспалительного процесса осуществляли временное пломбирование. Таблица 3. Критерии включения (исключения) пациентов 12 Критерии включения пациентов в исследование Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет Показания к выполнению реставрации премоляров и первого и второго моляров верхней и нижней челюстей Разрушение или отсутствие хотя бы одной боковой стенки коронковой части зубов, подлежащих девитализации и дальнейшему эндодонтическому лечению Разрушение или отсутствие хотя бы одной боковой стенки коронковой части ранее депульпированных зубов Критерии исключения пациентов из исследования Мужчины и женщины с тяжёлой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации Наличие всех четырех боковых стенок у моляров и премоляров Полное отсутствие коронковой моляров и премоляров части Другие виды разрушения коронковой части зубов, не соответствующие критериям включения Пациенты, не выполняющие рекомендации и назначения врача В качестве эндогерметика использовали силлер АН Plus™ (Dentsply). Устье корневого канала изолировали светоотверждаемым стеклоиономерным прокладочным цементом Vitrebond™ (3M ESPE) и ставили временную пломбу из стеклоиономерного цемента Fuji IX GP (FAST) (GC Corporation). Дальнейшее лечение продолжали через 48–72 часов. Основная группа включала 75 зубов, из них 34 премоляра и 41 моляр, восстановление которых было проведено у 56 человек (36 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 63 лет) с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore® Z-Dual с опорой на стекловолоконные усиленные композитом штифты LuxaPost®, с сохранением не менее 4 мм гуттаперчи в апикальной трети корневого канала. Внутри группы зубы были распределены в зависимости от вида дефекта в соответствии с классификацией Peroz и индексом ИРОПЗ: три сохранные стенки коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5 – 0,6) – 24 зуба (32,0%); две сохранные стенки коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6 – 0,7) – 26 зубов (34,7%); одна сохранная боковая стенка (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7 – 0,8) – 25 зубов (33,3%). 13 Группа сравнения включала 71 зуб, 34 премоляров и 37 моляров, реставрация которых была выполнена у 53 пациентов (31 женщина и 22 мужчины в возрасте от 20 лет до 61 года) с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore® Z-Dual, удаляя гуттаперчу из устьевой части корневого канала на 2–2,5 мм. Распределение зубов по подгруппам в соответствии с числом сохранных стенок коронковой части было следующим: три сохраненные стенки (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6) – 23 зуба (32,4%); две сохранные стенки (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7) – 25 зубов (35,2%); одна сохранная стенка (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8) – 23 зуба, что соответствовало 32,4%. В общей сложности, в ходе исследования нами было восстановлено 68 премоляров и 78 моляров с дефектами коронковой части, соответствовавшими II (32,2%), III (34,9%) и IV (32,9%) классам по Peroz. Оценка качества реставрации также проводилась у всех пациентов непосредственно после проведенного лечения и через 6, 12, 18 и 24 месяца на основании комплексного клинико-рентгенологического обследования, в том числе осмотра и зондирования, в соответствии с критериями Ryge. У пациентов основной группы определяли качество фиксации стекловолоконного усиленного композитом штифта. Результаты лечения характеризовались как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». Электрометрическую оценку качества краевой адаптации пломб мы проводили в случае соответствия критерия их краевого прилегания по Ryge баллу «А». Качество краевого прилегания считали удовлетворительным при показаниях прибора «DENTEST» в диапазоне от 0,1 до 2 мкА. Для статистической обработки и сравнения результатов, полученных в ходе лабораторного исследования, использовали критерий Стьюдента. Достоверность изменений в параметрах восстановленных зубов, 14 обнаруженных во время клинической оценки качества реставраций, рассчитывалась с помощью теста Фридмана. Результаты исследований Результаты лабораторных исследований Анализ результатов исследования физико-механических свойств материалов LuxaCore®-Dual и LuxaCore® Z-Dual в соответствии с ГОСТ Р51202-98 (п.6.1.1.9, п.6.1.2.9) показал, что диаметральная прочность у образцов из нанокомпозита LuxaCore® Z-Dual составляла 64,40 ± 3,59 МПа. Соответствующие значение у LuxaCore®-Dual были меньше на 20,37 ± 5,35 % и составляли 51,28 ± 3,45 МПа (p < 0,01). Среднее значение прочности образцов LuxaCore® Z-Dual на изгиб составило 107,92 ± 8,71 МПа. Данный параметр прочности у LuxaCore®-Dual составил 91,83 ± 7,06 МПа, что на 14,97 ± 6,53 % меньше (p < 0,01). Результаты лабораторных исследований по оценке влияния степени разрушения коронковой части зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом LuxaCore® Z-Dual, на их устойчивость к нагрузкам при сжатии отражены в таблице 4. Выявлены достоверные различия влияния степени разрушения коронковой части зуба, восстановленного нанокомпозитным материалом LuxaCore® Z-Dual, на прочностные характеристики. Так, отсутствие одной боковой стенки коронковой части зуба (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6) ведет к снижению его прочности на 9,5 ± 3,4 %, по сравнению с прочностью интактных зубов (p < 0,05). Отсутствие двух стенок (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7) – на 20,6 ± 5,0 % (p < 0,05). Отсутствие трех боковых стенок коронковой части, что характерно для дефектов IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7–0,8), приводит к снижению показателя прочности зуба на 33,3 ± 6,7 %, по сравнению с интактными зубами (p < 0,05). Таблица 4. Сравнительная оценка прочности опытных образцов зубов с различной степенью разрушения коронковой части, восстановленных нанокомпозитным материалом LuxaCore® Z-Dual 15 Таблица 4. Сравнительная оценка прочности опытных образцов зубов с различной степенью разрушения коронковой части, восстановленных нанокомпозитным материалом LuxaCore® Z-Dual Нагрузка при разрушении образца (Н) Снижение прочности (%) в сравнении с интактными зубами 387,52 ± 20,04 Н 9,5 ± 3,4 % * 339,96 ± 14,55 Н 20,6 ± 5,0 % * (1 сохранная стенка коронки зуба, IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8) 285,60 ± 28,80 Н 33,3 ± 6,7 % * Контрольная группа (интактные зубы) 428,35 ± 28,24 Н –––– Название группы Группа I (3 сохранные стенки коронки зуба, II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6) Группа II (2 сохранные стенки коронки зуба, III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7) Группа III * – p < 0,05 Результаты лабораторного исследования физико-механических свойств зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом и стекловолоконным усиленным композитом штифтом, при отсутствии одной, двух или трех боковых стенок коронковой части, с прочностными показателями интактных зубов представлены в таблице 5. Так, при использовании стекловолоконного усиленного композитом штифта при восстановлении зуба с тремя сохраненными стенками после проведенного эндодонтического лечения (группа A, II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6) прочность зуба в среднем оказывалась меньше на 6,0 ± 5,3 % (p < 0,05), по сравнению с прочностью интактных зубов (табл. 5). При испытании образцов зубов с двумя (группа B, III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7) и одной (группа С, IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8) сохранными стенками, восстановленных нанокомпозитной реставрацией с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, различия показателей прочности зубов с интактными зубами составили 10,6 ± 4,7% и 17,2 ± 2,8%, соответственно (p<0,05). 16 Таблица 5. Сравнительная оценка прочности опытных образцов зубов с различной степенью разрушения коронковой части, восстановленных нанокомпозитным материалом с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт Нагрузка при разрушении образца (Н) Снижение прочности (%) в сравнении с интактными зубами 402,73 ± 22,40 Н 6,0 ± 5,3 % * 382,84 ± 20,04 Н 10,6 ± 4,7 % * (1 сохранная стенка коронки зуба, IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8) 354,65 ± 11,98 Н 17,2 ± 2,8 % * Контрольная группа (интактные зубы) 428,35 ± 28,24 Н –––– Название группы Группа A (3 сохранные стенки коронки зуба, II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6) Группа B (2 сохранные стенки коронки зуба, III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7) Группа C * – p < 0,05 Результаты сравнительного лабораторного исследования по изучению степени влияния стекловолоконного усиленного композитом штифта на прочности девитальных зубов с различной степенью разрушения коронковой части, восстановленных с помощью нанокомпозитного материала и стекловолоконных усиленных композитом штифтов (группы А, В и С), с прочностью зубов, восстановленных только нанокомпозитом двойного отверждения (группы I, II и III), отражены в таблице 6. Так, разрушение образцов зубов после эндодонтического лечения с тремя сохранными стенками (группа A, II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6), где для реставрации применялись стекловолоконные усиленные композитом штифты, происходило при нагрузке в 402,73 ± 22,40 Н, что было на 3,9 ± 5,8 % больше показателя прочности образцов зубов (группа I), где аналогичный дефект восстанавливали с помощью только нанокомпозитной реставрации (p > 0,05). 17 Таблица 6. Сравнительная оценка прочности зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом (группы I, II и III) и стекловолоконными усиленными композитом штифтами с нанокомпозитным материалом (группы А, В и С) Нанокомпозитный материал двойного отверждения Вид разрушения Изменение прочности (%) Средняя нагрузка, Н Нанокомпозитный материал с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт Средняя нагрузка, Н 3 сохранные стенки коронки зуба, II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6 387,52 ± 20,04 3,9 ± 5,8 % * 402,73 ± 22,40 2 сохранные стенки коронки зуба, III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7 339,96 ± 14,55 12,6 ± 5,9 % ** 382,84 ± 11,98 1 сохранная стенка коронки зуба, IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8 285,60 ± 28,80 24,2 ± 4,2 % ** 354,65 ± 21,49 * – р> 0,05 ** – p < 0,05 Прочность девитальных зубов при наличии двух (группа B, III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7) и одной (группа С, IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8) сохранных стенок с использованием стекловолоконного усиленного композитом штифта была достоверно больше на 12,6 ± 5,9 % и 24,2 ± 4,2 %, соответственно (p < 0,05). Прочность зубов с тремя сохраненными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6), при их восстановлении при помощи стекловолоконных усиленных композитом штифтов (группа A), по сравнению с зубами, коронка которых была восстановлена только нанокомпозитным материалом (группа I), имела статистически незначимую тенденцию к увеличению (p > 0,05). Таким образом, как показали результаты проведенного нами лабораторного исследования, только в случае значительной потери твердых тканей зуба (классы III и IV по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,8), применение стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве ретенционной опоры для нанокомпозитной реставрации достоверно увеличивает прочность восстановленных после эндодонтического лечения образцов зубов на 18,4 ± 8,2%, по сравнению с образцами, где вышеуказанные штифты не применялись (p < 0,05). Результаты клинических исследований 18 Результаты клинических исследований на основании оценки качества проведенных нами реставраций по критериям Ryge, а также данные рентгенологического обследования и электрометрии зубов, выполненные через 24 месяца после завершения лечения, показали, что среди зубов с тремя сохранными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6), где восстановление коронковой части проводилось с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, количество реставраций с хорошими результатами составило 87,5% (n=21). Количество реставраций, оцененных как удовлетворительные, составило 12,5% (n=3). Неудовлетворительных результатов выявлено не было (рис 1). В группе сравнения, у пациентов, которым проводили реставрацию только нанокомпозитным материалом двойного отверждения, при трех сохранных стенках коронковой части зуба (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6), оценка «хорошо» реставраций составила данной 87,0%, подгруппы, «удовлетворительно» неудовлетворительных – 13,0% результатов отмечено не было. Рис. 1. Отдаленные результаты лечения зубов с тремя сохранными стенками коронковой части (%): основная группа – реставрация выполнена нанокомпозитным материалом с опорой на штифт, группа сравнения – реставрация выполнена нанокомпозитным материалом Таким образом, нами не было выявлено достоверных различий в результатах лечения зубов с тремя сохранными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6) в зависимости от метода восстановления коронковой части (p > 0,05). 19 В подгруппах основной группы и группы сравнения, включавших зубы с двумя сохранными стеками коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6– 0,7), наблюдалось следующее распределение результатов (рис 2). При восстановлении коронковой части зуба с двумя сохраненными стенками нанокомпозитом двойного отверждения с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт хорошие результаты были отмечены в 61,5% случаев (n=16), удовлетворительные – в 19,2% (n=5). Неудовлетворительные результаты были выявлены в 19,2% (n=5). При восстановлении зубов с двумя сохранными стенками (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7) одним нанокомпозитным материалом двойного отверждения (группа сравнения) хорошие результаты лечения были отмечены в 52,0% случаев, удовлетворительные – в 16,0% случаев. В 32,0% случаях качество проведенного лечения было признано неудовлетворительным (рис. 2). Рис. 2. Отдаленные результаты лечения зубов с двумя сохранными стенками коронковой части (%): основная группа – реставрация выполнена нанокомпозитным материалом с опорой на штифт, группа сравнения – реставрация выполнена нанокомпозитным материалом Таким образом, при анализе результатов лечения зубов с двумя сохранными стенками коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7) установлено, что при проведении реставраций только нанокомпозитным материалом количество хороших результатов в этой подгруппе снизилось на 9,2%, а число осложнений повысилось на 12,8%. Различия носили достоверный характер (p < 0,05). 20 При восстановлении зубов с одной сохраненной стенкой коронковой части (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8) с использованием стекловолоконного усиленного композитом штифта (основная группа) число результатов, оцененных нами как хорошие, составило 48,0%. При этом, число удовлетворительных результатов было отмечено в 36,0% случаях, а неудовлетворительных – в 16,0% случаев. В то время, как хорошие результаты в подгруппе зубов с одной сохранной стенкой (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8), восстановление которых было выполнено нанокомпозитным материалом (группе сравнения), были отмечены для 12 реставраций (52,2%), удовлетворительным было признано качество лечения в 1 случае (4,3%). Наибольший процент осложнений (43,5%) пришелся на реставрации этой подгруппы, что говорит о несостоятельности метода восстановления коронковой части зубов только нанокомпозитными материалами при данном виде дефекта коронковой части (рис 3). Рис. 3. Отдаленные результаты лечения зубов с одной сохранной стенкой коронковой части (%): основная группа – реставрация выполнена нанокомпозитным материалом с опорой на штифт, группа сравнения – реставрация выполнена нанокомпозитным материалом Таким образом, в зубах с одной сохранной стенкой (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8) нами были отмечены достоверные различия между восстановлением коронковой части только нанокомпозитным материалом и нанокомпозитом с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт в количестве «удовлетворительных» и «неудовлетворительных» 21 результатов лечения. Число удовлетворительных результатов оказалось меньше на материалом 31,7% при двойного проведении реставраций отверждения, чем нанокомпозитным при стекловолоконных усиленных композитом штифтов использовании и нанокомпозитных материалов (р < 0,05). Результаты электрометрического исследования краевого прилегания реставраций во всех подгруппах основной группы и группы сравнения к концу срока наблюдения были в среднем идентичны и составляли 1,8 ± 0,3 мкА. При этом стоит отменить, что нами не было получено достоверных данных о влиянии метода восстановления, в том числе с применением штифтовой ретенционной опоры для реставраций, при использовании нанокомпозитного материала LuxaCore® Z-Dual на качество краевого прилегания пломб. Таким образом, отдаленные результаты проведенного нами исследования показали, что число осложнений в девитальных зубах с дефектами коронковой части III (ИРОПЗ 0,6–0,7) и IV (ИРОПЗ 0,7–0,8) классов по Peroz было меньше на 12,8% и на 27,5%, соответственно (p < 0,05), при штифтов в использовании качестве нанокомпозитного стекловолоконных ретенционной материала опоры двойного усиленных прямых отверждения, композитом реставраций чем в из случае восстановления коронковой части зуба только нанокомпозитным материалом двойного отверждения. При наличии дефекта коронковой части зуба II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5–0,6) при сравнении двух вышеуказанных методов реставрации достоверных различий нами выявлено не было (p > 0,05). Выводы 22 1. Нанокомпозитный материал двойного отверждения, содержащий оксид циркония, LuxaCore® Z-Dual, применяемый для фиксации стекловолоконных усиленных композитом штифтов и формирования основы реставраций, обладает достоверно более высокими прочностными показателями на изгиб (на 14,97 ± 6,53 %) и диаметральный разрыв (на 20,37 ± 5,35 %), чем микрогибридный композит LuxaCore®-Dual без добавок оксида циркония (p <0,05). 2. Отсутствие боковой стенки коронки девитальных зубов II, III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,5–0,8) достоверно приводит к снижению прочности зубов (на 9,5–33,3%) при восстановлении их коронковой части нанокомпозитным материалом двойного отверждения, содержащим оксид цикрония, по сравнению с интактными зубами (p <0,05). 3. Лабораторные исследования показали, что реставрация зубов после эндодонтического лечения нанокомпозитными материалами двойного отверждения в сочетании со стекловолоконным усиленным композитом штифтом приводит к повышению их прочности: при наличии трех стенок коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6) – на 3,9 ± 5,8 % (p > 0,05), при наличии двух (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7) и одной стенок (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8) – на 12,6 ± 5,9 % и 24,2 ± 4,2 %, соответственно (p < 0,05), по сравнению с зубами, где аналогичные дефекты коронковой части восстанавливались только нанокомпозитным материалом двойного отверждения, содержащим оксид циркония. 4. Применение для реставрации опоры в виде стекловолоконных усиленных композитом штифтов (LuxaPost®) достоверно снижает число клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в первые два года после проведенного лечения, на 12,8% при двух сохранных стенках (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,7) и 27,5% при одной сохранной стенке (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7–0,8) коронковой части девитальных зубов, по сравнению с восстановлением вышеуказанных дефектов нанокомпозитным материалов двойного отверждения (p < 0,05). только 23 5. Реставрацию зубов III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6–0,8) после эндодонтического лечения необходимо проводить с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, поскольку данный метод приводит к достоверному снижению числа клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в отдаленные сроки наблюдения (p < 0,05) . 6. Для реставрации зубов II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5–0,6) после эндодонтического лечения достаточно использовать нанокомпозитный материал двойного отверждения, содержащий оксид циркония, поскольку не выявлено статистически характеристик с зубами, значимых различий восстановленными с прочностных использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов (p > 0,05). Практические рекомендации 1. Для реставрации девитальных зубов с сохраненными одной, двумя или тремя стенками коронковой части (II, III и IV классами по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,8) рекомендуется применять нанокомпозитный материал двойного отверждения с добавлением оксида циркония (LuxaСore® Z-Dual). 2. Реставрацию зубов с тремя сохраненными стенками коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5–0,6) после эндодонтического лечения в клинической практике рекомендуется проводить как с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения с добавлением оксида циркония (LuxaСore® Z-Dual), так и с помощью стекловолоконных усиленных композитом штифтов (LuxaPost®). 3. Восстановление зубов с одной и двумя сохраненными стенками коронковой части (III и IV классы по Peroz, ИРОПЗ 0,6–0,8) рекомендуется проводить с применением нанокомпозитных материалов двойного отверждения с добавлением оксида циркония (LuxaСore® Z-Dual) в сочетании со стекловолоконными усиленными композитом штифтами (LuxaPost®). 24 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Крутов В.А. Оценка физико-механических свойств нанокомпозитов для восстановления конференции культи молодых зуба//Материалы ученых II научно-практической «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии».–М.,2011.–С.152–153. 2. Крутов В.А. Клиническая эндодонтически леченных оценка зубов с эффективности восстановления использованием композитного материала двойного отверждения//Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». – М., 2011.–С.35–36. 3. Крутов В.А. Исследование характера разрушения депульпированных зубов in vitro в зависимости от метода их восстановления//Dental Forum, 2012. – Т. 44, № 3. – С. 54 – 55. 4. Максимовская Л.Н., Крутов В.А. Сравнительная оценка прочности нанокомпозитных материалов для восстановления культи зуба// Институт Стоматологии, 2012. – Т. 55, № 2. – С. 94 – 95. 5. Крутов В.А. Клиническая оценка метода восстановления депульпированных зубов in vitro в зависимости от характера их разрушения//Стоматология, 2012. – Т. 91, № 5. – С. 48–49. 6. Крутов В.А. Эффективность реставрации зубов с различной степенью разрушения коронковой части нанокомпозитными материалами и стекловолоконными штифтами после эндодонтического лечения//Dental Forum, 2012. – Т. 46, № 5. – С. 73–74.
