СУТОЧНЫЙ РИТМ СЕРДЦА ПРИ ВАЗОВАГАЛЬНЫХ

СУТОЧНЫЙ РИТМ СЕРДЦА ПРИ ВАЗОВАГАЛЬНЫХ
СИНКОПЕ У ПОДРОСТКОВ
Погодина А.В., Долгих В.В., Зурбанов А.В.
ГУ НЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, г.Иркутск
Стр. 232-237
Обморочные (синкопальные) состояния являются одной из распространенных
проблем практической педиатрии. По данным разных авторов, 15-50% подростков имеют в
анамнезе по крайней мере один эпизод потери сознания [7,10]. У подавляющего
большинства
детей
при
проведении
обследования
по
поводу
рецидивирующих
синкопальных состояний не удается выявить какой-либо органической патологии со стороны
центральной нервной и сердечно-сосудистой систем [4,7,9,11]. Такие дети обычно
рассматриваются как страдающие вегетативной дизрегуляцией и им ставится диагноз
вазовагальных синкопе (ВВС). ВВС относятся к группе клинических синдромов,
проявляющихся приступами потери сознания, связанными с патологическим рефлекторным
воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного
ритма [2]. Этот вид синкопе в типичных случаях имеет характерную клиническую картину и
характеризуется отчетливой выраженностью симптомов пресинкопального периода, к
которым относятся жалобы на головокружение, слабость, тошноту, нарушение зрения в виде
“пятен”, “пелены” перед глазами, шум в ушах, холодный пот, ощущение неминуемого
падения и потери сознания, периоральные парестезии, чувство тревоги, страха, нехватки
воздуха. Потеря сознания сопровождается падением больного, причем, как правило, падение
происходит медленно и не приводит к травмам. Продолжительность потери сознания обычно
колеблется от 6 до 60 сек. При глубоких обмороках возможны кратковременные клонические
или тонико-клонические судороги. Постсинкопальный период длится несколько секунд.
Больной быстро приходит в себя, правильно ориентируясь в пространстве и во времени.
Провоцирующими факторами и условиями для синкопе этого вида обычно являются
афферентные реакции стрессового типа: испуг, тревога, страх, вид крови, подготовка или
ожидание
забора
крови
или
стоматологических
процедур,
боль
разной
степени
выраженности. В качестве условий, способствующих наступлению обморока, наиболее часто
выступает ортостатический фактор, пребывание в душном помещении, недосыпание, жаркая
погода, недавно перенесенная ОРВИ, резкое прекращение физической нагрузки и др. В
типичных случаях постановка диагноза не вызывает затруднений, но, в то же время, потери
сознания могут возникать без продромальных симптомов и в непредсказуемых ситуациях,
что создает существенные диагностические трудности [1,7,8,11].
У большинства больных с ВВС, в процессе обследования не удается выявить какойлибо органической патологии со стороны сердца. Тем не менее, учитывая клиническую
значимость и распространенность проблемы, представляет интерес более детальное
исследование состояния сердечно-сосудистой системы у больных этой группы [3,6]. Такая
необходимость основывается на концепции о сердечно-сосудистой системе как индикаторе
адаптационных реакций всего организма и существующих в литературе указаний о
распространенности синкопальных состояний среди больных с синдромом слабости
синусовоо узла. [3,5,6] Полученные результаты будут иметь диагностическое, лечебное и
прогностическое значение.
Материалы и методы.
Обследовано 46 подростков в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 14,6 +/-1,5
лет), поступивших в клинику для первичного обследования по поводу однократных или
рецидивирующих синкопальных и пресинкоальных состояний.
Комплекс обследования включал клинико-анамнестическое исследование, ЭКГ в 12
отведениях, ЭхоКГ, исследование исходного вегетативного тонуса, реактивности и
обеспечения деятельности, ЭЭГ, УЗДГ экстракраниальных сосудов. ХМ проводили с
использованием аппаратно-компьютерного комплекса “Кардиотехника-4000” по методике
С.-Петербургского НИИ кардиологии. По результатам обследования у всех больных была
исключена органическая патология центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
Также из исследования были исключены дети с признаками нестабильности шейного отдела
позвоночника, сопровождающейся компрессией позвоночных артерий.
Результаты исследования обработаны статистически. Для оценки достоверности
различий применялся критерий Крускала-Уоллиса, для оценки значимости корреляции –
коэффициент Спирмена.
Результаты исследования.
Отягощенный акушерский анамнез отмечался у матерей 34 (73,9%) больных.
Черепно-мозговая травма была в анамнезе у 8 (17,4%) подростков, у 6 из которых она
сочеталась с отягощенностью по перинатальному фактору. Таким образом, в анамнезе у 36
(78,3%) детей выявлены факторы, которые могли привести к нарушению коркового звена
регуляции.
1 эпизод потери сознания имели 6 (13%) детей, 2-5 эпизодов – 27 (58,7%) детей, более
пяти обмороков было в анамнезе у 7 (15,2%) пациентов. 6 (13%) детей имели синкопальные
эквиваленты в виде развернутых пресинкопальных состояний.
Провоцирующими факторами для возникновения синкопе у 25 (54,3%) детей было
пребывание в душном помещении, у 12 (26,1%) – длительный ортостаз, у 9 (19,6%) –
инъекции или другие медицинские манипуляции, у 6 (13%) – резкое прекращение
физической нагрузки, у 4 (8,7%) – боль разной степени выраженности, у 4 (8,7%) –
отрицательные эмоции, у 4 (8,7%) – лихорадка при ОРВИ. У 18 (39,1%) подростков в
качестве провоцирующих выступали несколько факторов.
Характеристика больных, вошедших в исследование
Показатель
Абс.
%
Пол, м/ж
22/24
47,8/52,2
Возраст
14,6+/-1,5
-перинатальная
34
73,9
8
17,4
отягощенность
- ЧМТ
Длительность
2,4+/-2,39
заболевания, годы
Число
синкопальных
3,7+/-2,64
эпизодов
Особенности течения синкопальных эпизодов (характеристика провоцирующих
факторов, пре- и постсинкопального периодов, собственно синкопе) во всех случаях
позволили рассматривать обмороки как вазовагальные, а пациентов, как страдающих
вегетативной дизрегуляцией.
42
(91,3%)
пациента
отмечали
нарушения
самочувствия
разной
степени
выраженности в межсинкопальном периоде. Наиболее распространенной жалобой были
головные боли – у 38 (82,6%) детей. Причем частые (> 2 раз в неделю) и ежедневные
головные боли отмечались у 34 (73,9%) обследуемых. 28 (60,9%) детей предъявляли жалобы
на головокружения, 32 (69,6%) – на боли в сердце колющего характера, эмоциональная и
метеолабильность отмечалась у 23 (50%) детей, непереносимость транспорта и душных
помещений – у 22 (47,8%), повышенная утомляемость – у 19 (41,3%) ребенка, нарушения сна
– у 14 (30,4%), потливость – у 12 (26,1%), миалгии – у 5 (10,9%), боли в животе –у 4 (8,7%).
В качестве сопутствующей патологии наиболее часто выступали заболевания ЛОРорганов – у 18 (98,1%) подростков. А также патология ЖКТ (14 (30,4%) детей), опорнодвигательного аппарата (13 (28,3%) детей), аллергопатология (9 (29,6%) детей).
Всем пациентам была проведена оценка функции ВНС с исследованием исходного
вегетативного тонуса по таблицам А. М. Вейна в модификации Н. А. Белоконь.
Парасимпатическая направленность в функционировании ВНС была выявлена у 35 (76,1%)
больных, выраженная вегетативная дистония без явного преобладания компонентов – у 10
(21,7%), преимущественно симпатикотоническая направленность – у 1 (2,2%) ребенка.
Вегетативная реактивность и обеспечение оценивались в ходе активной клиноортопробы,
которая
является
“золотым
стандартом”
в
обследовании
Асимпатикотонический вариант реагирования отмечался у 32
больных
с
ВВС.
(69,6%) больных,
симпатикоастенический – у 7 (15,2%), гипердиастолический – у 2 (4,3%), нормальный – у 5
(10,9%)
подростков.
У
18
(39,1%)
из
них
проведение
пробы
сопровождалось
головокружением, возникающим в процессе активного ортостаза. Таким образом, по
результатам пробы, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности было выявлено у
84,8% больных.
Всем детям проведено неврологическое обследование с выполнением ЭхоЭС, ЭЭГ.
При ЭхоЭС расширение желудочковой системы мозга было выявлено у 13 (28,3%) детей.
При ЭЭГ общемозговые нарушения разной степени выраженности выявлены у 31 (67,4%)
больного. У 5 (10,1%) пациентов отмечалось снижение порога судорожной готовности.
Всего резидуальные нарушения со стороны ЦНС диагностированы у 33 (71,7%) подростков.
По результатам ЭКГ в 12 отведениях выраженная и резко выраженная синусовая
аритмия выявлена у 26 (56,5%) детей, брадикардия от умеренной до резкой – у 9 (21,7%),
тахикардия – у 4 (8,7%) детей. Миграция водителя ритма по предсердиям отмечалась у 6
(13%), синоатриальная блокада 2,1 – у 2 (4,3%), ускорение атриовентрикулярного
проведения выявлено у 5 (10,9%), замедление до АВБ I – у 3 (6,5%) детей. Неполная блокада
правой ветви пучка Гиса выявлена у 10 (21,7%) обследуемых. Единичные экстрасистолы
зарегистрированы на ЭКГ 3 (6,5%) пациентов. Нарушение процессов реполяризации в виде
СРРЖ было у 7 (15,2%) подростков. Таким образом, больше половины обследуемых
подростков имели изменения на ЭКГ, свидетельствующие о дисфункции синусового или
АВ-узлов. Во всех случаях отмечалось адекватное увеличение ЧСС в ортостазе и при
нагрузке, что позволило предположить дизрегуляторный характер выявленных изменений.
По результатам ХМ ЭКГ суточную запись можно было расценить как вариант нормы
у 22 (47,8%) больных. У остальных обследуемых была выявлена дисфункция синусового и
АВ-узлов разной степени выраженности. I вариант синдрома слабости синусового узла по
классификации М.А. Школьниковой диагностирован у 3 (6,5%) обследуемых. У этих детей
отсутствуют значимые паузы ритма, но в суточной записи регистрируются частые
выскальзывающие
комплексы
и
ритмы,
частые
эпизоды
МВР
по
предсердиям,
синоатриальная блокада. У 16 (34,8%) детей выявленные изменения укладываются во II
вариант СССУ и выражаются в наличии значимых пауз ритма – более 1500 мсек для детей до
16 лет и более 1750 мсек для подростков старше 16 лет – в совокупности с нарушениями,
аналогичными выявленным среди больных 1 подгруппы. Выраженная брадикардия в течение
всего времени суток отмечалась у 2 больных этой подгруппы, у 1 ребенка брадикардия с
урежением ЧСС ниже предельных значений для данного возраста зарегистрирована только в
ночное время. Во всех случаях отмечалось адекватное увеличение ЧСС при нагрузке. У 6
детей этой группы синусовая дисфункция сочеталась с замедлением АВ-проведения до АВблокады I степени у 3, и II степени еще у 3 больных.
Изолированная дисфункция АВУ в виде АВБ I и II степени выявлена у 6 (13%) детей.
Клинико-электрокардиографическая характеристика больных
норма
1 вариант
2 вариант
АВдисфункция
n
22
3
16
6
Длительность
3,4+/-3,08
1,3+/-0,58
2,6+/-1,55
1,6+/-0,89
3,5+/-2,97
1+/-0,5
3,8+/-2,93
3,4+/-1,52
заболевания
Число
синкопальных
эпизодов
Больные разных групп не отличались друг от друга по длительности заболевания и
частоте синкопальных эпизодов (h=3,38, p>0,05 и h=4,34, p>0,05 соответственно). Значимая
корреляция была выявлена между наличием и степенью выраженности изменений на ЭКГ
покоя и тяжестью дизритмии, диагностированной по результатам СХМ (p=0,003).
Выводы:
-
Подростки с ВВС имеют высокую степень отягощенности по перинатальному фактору и
ЧМТ, и высокую распространенность резидуальных неврологических нарушений, что
может приводить к нарушению коркового звена регуляции сердечного ритма и
сосудистого тонуса, играющего важную роль в патофизиологии ВВС.
-
По результатам СХМ ЭКГ у подростков с ВВС с высокой частотой (52,2%) выявляются
нарушения функции синусового и АВ-узлов разной степени выраженности, требующие
своевременного назначения комплексной терапии.
-
Не выявлено соответствия тяжести и длительности заболевания и выраженности
дизритмии по данным СХМ, что заставляет рекомендовать детальное исследование
сердечной-сосудистой системы с обязательным анализом ритма у всех подростков,
обратившихся по поводу впервые возникших или рецидивирующих ВВС.
-
Выявлена значимая корреляция между наличием и степенью выраженности узловых
дисфункций на стандартной ЭКГ и тяжестью дизритмии, диагностированной на
основании анализа суточной записи, что позволяет рекомендовать метод СХМ как
обязательный в диагностике больных с ВВС и наличием подобных изменений на ЭКГ
покоя.
Литература:
1. Вейн А. М. (ред.) Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. // - М.:
Медицина. - 1998. - 740 с.
2. Жданов А.М., Гуков А.О. Особенности диагностики и лечения неврокардиогенных
синкопальных состяний// Вестник аритмологии. – 1999. – N14
3. Куприянова О.О., Сербин В.И. и соавт. Возможности суточного мониторирования ЭКГ у
детей при аритмии как причине синкопальных состояний. // Педиатрия. - 1996. - N 6. - С.
30-33.
4. Лукина О. Ф., Куприянова О. О., Кожевникова О. В. Современные методы
функциональной диагностики в педиатрии// РМЖ.- 1999. - т.7.- №4
5. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование.- М.: Медпрактика. - 2000. - 216 с.
6. Полякова Е.Б., Мастеркова Т.Т.,.Школьникова М.А. Диагностика электрической
нестабильности миокарда у детей с синдромом слабости синусового узла как основа
прогнозирования риска жизнеугрожаемых аритмий и внезапной сердечной смерти//
Вестник аритмологии. – 2000.
7. Driscoll DJ, Jacobsen SJ, Porter CJ, Wollan PC. Syncope in children and adolescents// J Am
Coll Cardiol. 1997;29:1039-1045
8. Fitzpatrick A. et al. The incidence of malignant vasovagal syndrome in patients with recurrent
syncope// Eur. Heart J. 1991;12:389-94.
9. Lurie K., Benditt D. Syncope and autonomic nervous system// J.Cardiovasc. Electrophysiology
1996;7:760-76.
10. Pratt JL, Fleisher GR: Syncope in children and adolescents. Pediatr Emerg Care 5:80, 1989.
11. Strieper MJ, Auld DO, Hulse E, Campbell RM. Evaluation of recurrent pediatric syncope: role
of tilt table testing// Pediatrics. 1994;93:660-662