Тема 17 Нутритивная поддержка в периоперационный период Цели изучения
advertisement
Тема 17 Нутритивная поддержка в периоперационный период Модуль 17.3 Нутритивная поддержка в периоперационный период Ken Fearon Цели изучения Понять принципы нутритивного ведения плановых хирургических больных; Обсудить основные действия, позволяющие быстро и безопасно восстановить прием обычной пищи после обширного хирургического вмешательства; Понять специфические проблемы, касающиеся вопроса обеспечения нутритивной поддержкой истощенных/осложненных пациентов в послеоперационный период. Содержание 1. Принципы послеоперационного ведения 2. Обсуждение перорального приема пищи у пациентов, не находящихся в группе нутритивного риска 3. Нитритивная поддержка у пациентов с питательной недостаточностью 4. Использование искусственной нутритивной поддержки 5. Подведение итогов 6. Клинический случай 7. Тест на самооценку Основные положения Восстановление нормальной желудочно-кишечной функции ЖКТ является ключевым пунктом послеоперационного ведения, и оно проходит при использовании усиленных восстановительных программ; Следует продвигать идею раннего перорального питания, так как оно улучшает исход; Истощенные пациенты находятся в состоянии повышенного риска развития послеоперационных осложнений; Нутритивная поддержка должна рассматриваться на индивидуальной основе для всех пациентов с обширным хирургическим вмешательством. 1. Принципы послеоперационного ведения больных У пациентов с нормальным уровнем питания одной из ключевых задач послеоперационного ведения является восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта, что решает проблему адекватного приема пищи и быстрого восстановления. Очевидно, что пациенты с адекватным уровнем питания не имеют ранее возникшего нутритивного дефицита, следовательно, при восстановлении желудочно-кишечной функции вскоре после хирургической операции не возникнет риска развития осложнений и смертности, связанной с питанием. И наоборот, пациенты с питательной недостаточностью находятся в состоянии повышенного риска развития послеоперационных осложнений, кроме того, искусственная нутритивная поддержка, сама по себе, может быть связана с серьезными осложнениями. Таким образом, если необходимо улучшить результат у истощённых пациентов, то не только восстановление желудочно-кишечного тракта должно происходить как можно скорее, но и качество проведения любой схемы искусственной нутритивной поддержки должно быть на самом высоком уровне. Рис. 1 Принципы послеоперационного ведения. Пациенты с нормальным питанием. Восстановление функции кишки и её использование на раннем этапе. Пациенты со сниженным питательным статусом. Восстановление функции кишки и её использование на раннем этапе. Рассмотрение искусственной нутриционной поддержки в связи с возможным клиническим курсом лечения. 2. Обсуждение перорального приема пищи у пациентов, не находящихся в группе нутритивного риска Пероральный прием пищи необходимо начать как можно раньше после хирургического вмешательства. Мета-анализ контролируемых исследований (11 работ и 837 пациентов) по сравнению раннего энтерального питания с принципом питания «есть вредно» после операций на ЖКТ показал, что не существует очевидного преимущества голодания после плановой резекции ЖКТ. Раннее питание сокращает как риск любого вида инфекции, так и среднюю продолжительность пребывания в стационаре. Однако, у больных с ранним началом питания риск возникновения рвоты достоверно повышается. У пациентов с анастомозом в верхней части ЖКТ, переваривание твердой пищи может быть отсрочено на несколько дней (например, до подтверждения контрастным исследованием неосложненного течения пищеводного анастомоза). После колоректальных операций с сохранением функции желудочно-кишечного тракта, прием твердой пищи без побочных эффектов можно начинать в первый послеоперационный день (2). Больным может быть легче, в первую очередь, принимать жидкие добавки. Следующие основные необходимости быстро перорально: требования должны соблюдаться при и безопасно восстановить прием пищи Избегать рутинной назогастральной интубации Для того, чтобы вернуться к нормальному приему пищи, следует избегать использования назогастрального зонда. Отсутствие рутинной назогастральной декомпрессии после абдоминальной хирургической операции значительно сокращает возможность возникновения лихорадки, ателектаза и пневмонии (3). Рис. 2 Мета-анализ сравнения селективной и рутинной назогастральной декомпрессии (20 клинических исследований, 2915 пациентов) Пациенты. Установка зонда. Осложнения. Смертельные исходы. Пневмония. Ателектаз. Обеспечение и возможность доступа к аппетитной пище Пациентам не следует голодать более, чем это необходимо, даже для проведения исследования и хирургического вмешательства. Исследования пациентов в стационаре показали, что до 20% приемов пищи пропускается, когда больные находятся на исследованиях или терапевтических вмешательствах или голодают в ожидании, в то же время выбрасывается до 40% пищи, доставляемой пациенту (4). Обеспечение вкусной пищей в стационаре и способность квалифицированного сестринского состава помогать тем, кто испытывает трудности при процессе питания, является основным вопросом при возвращении пациентов к нормальному приему пищи. Послеоперационная тошнота и рвота Контроль за послеоперационной тошнотой и рвотой важен в том случае, когда пациенты должны возобновить нормальный пероральный прием жидкости и диетической пищи. Рекомендуется регулярный прием противорвотных препаратов согласно строгому протоколу и с акцентом на пациентов в тяжелом состоянии. Предотвращение послеоперационного пареза кишечника Спорным является воздействие раннего энтерального питания на парез кишечника. Единственное воздействие, которое действительно сокращает вероятность послеоперационного пареза кишечника – это использование эпидуральной анальгезии во время и после хирургического вмешательства (5). Использование пероральных нутриционных добавок Пациенты, испытывающие недостаточность питания во время или сразу после обширной абдоминальной или сосудистой хирургических операций, быстрее восстанавливают нутритивный статус, физические функции и качество жизни, если получают советы по питанию или им прописывают обычные пероральные добавки сразу после операции, либо в течение 2 месяцев после нее (6). Рис. 3 Изменения массы тела у послеоперационных пациентов с недостаточностью питания, обеспеченных пероральными питательными добавками до и после выписки. Доказательства эффективности недолгосрочного использования пероральных добавок у пациентов, не испытывающих недостаточности питания, не является очевидным (7, 8). Мультимодальные усиленные программы восстановления Использование раннего перорального или искусственного энтерального питания тогда, когда функция желудочно-кишечного тракта еще не вернулась к обычному уровню, может сопровождаться вздутием живота, рвотой и затруднением дыхания (9). Напротив, использование мультимодальных усиленных программ, (сфокусированных на контроле боли, ранней мобилизации и стимуляции функции желудочно–кишечного тракта), ассоциируется с ранним началом перорального питания в послеоперационном периоде (10, 11). Таким образом, способы ведения пациентами должны создаваться на основе мультимодального подхода (12). См. также Модуль 17.6. 3. Нутритивная поддержка у пациентов с недостаточностью питания Белково-энергетическая недостаточность варирует от умеренной (например, менее 5% потери массы тела) до тяжелой (например, более 15% потери массы тела, ИМТ меньше 18 кг/м2, альбумин менее 30 г/л) и может проявиться у пациентов при операции по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний. Необходимость в нутритивной поддержке должна рассматриваться в тесной связи с состоянием нутритивного статуса и хирургической патологией каждого пациента. При выявлении пациента с недостаточностью питания диетолог отделения должен проконсультировать больного для дальнейшего оценки состояния и ведения. Недостаточность питания Скрининговые системы. и хирургический риск; Пациенты с недостаточностью питания испытывают повышенный риск послеоперационных осложнений (13, 14). Было предложено множество стратегий по скринингу пациентов с недостаточностью питания, однако, не ясно, помогает ли их существование прогнозированию смертности и заболеваемости. Недостаточность заболеваниях питания при неонкологических Нет очевидных доказательств того, что истощенные пациенты с доброкачественным заболеванием и показаниями к хирургической операции (например, болезнь Крона) выигрывают от долгосрочного применения предоперационной искусственной нутритивной поддержки. Лучше всего лечить подобных пациентов при помощи хирургической коррекции их патологии, а далее использовать интенсивную нутритивную поддержку в послеоперационном периоде. Недостаточность заболеваниях питания при злокачественных Существуют доказательства того, что сильно истощeнным пациентам с раковым процессом помогает преоперационное полное парентеральное питание (ППП) (15). Однако, это не относится к раковым больным с умеренной или средней степенью недостаточности питания, так как мета-анализ показал, что предперационное ППП не влияет на смертность (16). Рис. 4 У пациентов с раком верхнего отдела ЖКТ часто применяется послеоперационное энтеральное питание через еюностому, либо через тонкий назоэнтеральный питательный зонд. Это позволяет поддерживать нутритивный статус в том случае, если у пациента развивается послеоперационное осложнение, задерживающее нормальный переход к пероральному питанию (например, несостоятельность анастомоза). Мета-анализ продемонстрировал тот факт, что энтеральная нутритивная поддержка иммунными средами значительно сокращает риск развития инфекционных осложнений, но не оказывает никакого влияния на смертность (17). Нет также ясного понимания экономической эффективности данной стратегии. Иммунное питание может применяться как предоперационно, так и послеоперационно (18). В заключение можно сказать, что раковые больные с умеренной и средней степенями недостаточности питания должны подвергаться хирургическому вмешательству, а затем, при особых показаниях, получать искусственную нутритивную поддержку. Всем раковым больным с недостаточностью питания должна быть проведена консультация и им стоит принимать пероральные добавки в послеоперационный период и в период после выписки. 4. Использование искусственной нутритивной поддержки В общем, если пероральное питание не восстанавливается в течение 5-7 дней после операции, то следует рассмотреть целесообразность энтерального, либо парентерального питания. 5. Подведение итогов Жизненно важным является рассмотрение нутритивного статуса пациента в течение всего периода пребывания в клинике и оптимизация функционирования и использования ЖКТ как только возможно. Рис. 5 Время пребывания пациента в клинике. Оценить стратегию питания во время: 1) консультации со специалистом; 2) полного обследования; 3) предварительной клиники; 4) операции; 5) планируемой выписки. 6. Клинический случай История болезни 42-летний мужчина в экстренном порядке поступил в гастроэнтерологическое отделение. В течение двух недель у него наблюдалась нарастающая тяжелая диарея (x 10/д) с примесью крови и слизи. Ранее пациент переносил колит Крона, по поводу чего он получал азатиоприн. Гастроэнтерологи лечили пациента высокими дозами внутривенных стероидов, но результата не было и потребовались колэктомия и илеостомия. В момент поступления вес пациента был 56 кг, альбумин – 22 г/л, С-реактивный белок – 260 мг/л. Вопрос: Испытывает ли он недостаточность в питании? Вопрос: Отражает ли уровень альбумина недостаток в белке и энергии? Вопрос: Если Вы считаете, что пациент испытывает недостаточность в питании, то отложите ли Вы операцию на неделю и примените ли полное парентеральное питание? Пациент удачно перенес хирургическую операцию и эпидуральную анестезию. Вопрос: Дает ли использование эпидуральной анестезии какие-либо особые нутритивные/метаболические преимущества? При восстановлении на первый послеоперационный день больному поставлена назо–гастральная декомпрессионная трубка. Вопрос: Как Вы поступите? a) Оставите ли Вы зонд на месте и попросите сестру следить за объемом назо-гастрального дренажа? b) Попросите заменить на тонкий питательный зонд? Назо-гастральное питание начинается на 2-ой послеоперационный день. Вопрос: Какова будет цель в питании у данного больного? На 8-ой послеоперационный день пациент готов к выписке. Он весит 54 кг, ИМТ – 19, альбумин – 28 г/л, С-реактивный белок – 25 мг/л. Вопрос: Необходимо ли пациенту выписать пероральные нутриционные добавки? Если да, то какие Вы посоветуете и в течение какого времени? 7. Тест на самооценку Ссылки 1. Lewis, S.J., et al., Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ, 2001. 323: p. 773-6. 2. Reissman, P. et al., Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial. Ann Surg, 1995. 222: p. 73-7. 3. Cheatham, M.L. et al., A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg, 1995. 221: p. 469-78. 4. Barton, A.D. et al., High food wastage and low nutritional intakes in hospital patients. Clin Nutr, 2000. 19: p. 445-9. 5. Beattie, A.H. et al., A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients. Gut, 2000. 46: p. 813-8. 6. MacFie, J. et al., Oral dietary supplements in pre- and postoperative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial. Nutrition, 2000. 16: p. 723-8. 7. Keele, A.M. et al., Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients. Gut, 1997,40: p. 393-9. 8. Watters, J.M. et al., Immediate postoperative enteral feeding results in impaired respiratory mechanics and decreased mobility. Ann Surg, 1997, 226: p. 369-80. 9. Henriksen, M.G. et al., Early oral nutrition after elective colorectal surgery: influence of balanced analgesia and enforced mobilization. Nutrition, 2002, 18: p. 263-7. 10. Basse, L. et al., A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg, 2000, 232: p. 51-7. 11. Fearon, K.C.H. et al., title, Clinical Nutrition, In press. 12. Studley, H.O. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA, 1936, 106: p. 458-60. 13. Windsor, J.A. et al., Risk factors for postoperative pneumonia. The importance of protein depletion. Ann Surg, 1988, 208: p. 209-14. 14. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group., Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients, N Engl J Med, 1991; 325 (8): 525-532. 15. Heyland, D.K. et al., Total parenteral nutrition in the surgical patient: a metaanalysis. Can J Surg, 2001, 44: p. 102-11. 16. Heys, S.D. et al., Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg, 1999, 229: p. 467-77. 17. Gianotti, L. et al., A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology, 2002, 122: p. 1763-70.
