Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ».

Договор
об оказании медицинских услуг № ____
г. Челябинск
«___» _________________20__ г.
____________________________________________________________ (далее Заказчик), или законный
представитель
ребенка
в
возрасте
до
18
лет
____________________________________________________________________________________
______________ года рождения (далее Получатель услуги), с одной стороны, и ООО «Семейная Клиника
Александровская» (далее Исполнитель), в лице генерального директора Косолапова Александра Николаевича,
действующего на основании Устава и лицензии на медицинскую деятельность № ЛО -74-01-003445 от 28 января 2016
года, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель берет на себя обязательства по оказанию медицинской услуги «Холтеровское
(суточное) мониторирование ЭКГ». Для обеспечения Заказчика услугой исследования холтеровского мониторирования
Исполнитель передает Заказчику необходимое оборудование во временное пользование по Акту передачи.
1.2. Заказчик обязуется принимать и оплачивать оказываемые Исполнителем медицинские услуги, в соответствии с
настоящим Договором и расценками Прейскуранта, с которым он ознакомился перед заключением настоящего
Договора.
2. Стоимость услуг
2.1.
Заказчик
вносит
Исполнителю
предоплату
в
размере
____________________________________________________________руб. (сумма прописью). Оплата произведена
наличными / перечислением (нужное подчеркнуть).
3. Права и Обязанности сторон
32.1.Исполнитель обязуется:
3.1.1. Оказывать медицинские услуги по настоящему Договору качественно и в согласованные с Заказчиком сроки.
3.1.2. Сохранять конфиденциальность и защиту персональных данных предоставленной Заказчиком и Получателем
услуги информации.
3.1.3. Обеспечить Заказчика в установленном порядке информацией, включающей в себя сведения о месте оказания
услуг, режиме работы клиники, об условиях предоставления и получения услуги «Холтеровское (суточное)
мониторирование ЭКГ».
3.1.4. Обеспечить Заказчику непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей
результаты обследования и состояние его здоровья. Выдать на руки Заказчику оформленное медицинское заключение.
3.2. Исполнитель имеет право:
3.2.1. Требовать оплаты за свои услуги.
3.2.2. Исполнитель имеет право отказать в оказании медицинской услуги при наличии медицинских противопоказаний
со стороны здоровья Заказчика, при состояниях наркотического или алкогольного опьянения у Заказчика.
3.3. Заказчик обязуется:
3.3.1. Сообщать специалистам Исполнителя необходимую информацию о Получателе услуги.
3.3.2. Своевременно и в соответствии с требованиями, установленными настоящим Договором, оплачивать оказанные
Исполнителем услуги.
3.3.3. Выполнять требования по правильной подготовке к исследованию, обеспечивающие
качественное
предоставление медицинских услуг.
3.3.4. Своевременно вернуть оборудование, переданное Исполнителем во временное пользование.
3.3.5. Бережно относиться к имуществу Исполнителя.
3.4. Заказчик имеет право:
3.4.1. на выбор врача, на предоставление информации о медицинской услуге, предъявлять требования о возмещении
убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий.
4. Ответственность сторон
4.1. Исполнитель несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему
Договору в соответствии с действующим законодательством. В случае нарушения Заказчиком п.2.1. Договора,
Исполнитель вправе прекратить медицинское обслуживание и не несет ответственности перед Заказчиком.
4.2. Заказчик несет ответственность за своевременную и полную оплату услуг Исполнителя.
4.3.Заказчик несет полную материальную ответственность за переданное во временное пользование имущество
Исполнителя. В случае причинения ущерба вследствие утраты или порчи переданного во временное пользование
оборудования пациент обязуется возместить действительный нанесенный ущерб в полном объеме.
4.4. За нарушение сроков возврата оборудования, принадлежащего Исполнителю, Заказчик уплачивает штраф в
размере стоимости услуги «Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ».
1
5. Прочие условия
6.1. Настоящий договор действует до момента исполнения сторонами своих обязательств.
6.2. Все споры и разногласия между сторонами, возникающие в период действия настоящего Договора, разрешаются
сторонами путем переговоров.
6.3. Положения, не урегулированные настоящим Договором, регулируются положением действующего
законодательства РФ.
6.4. Любые изменения и дополнения к настоящему Договору имеют силу только в том случае, если они оформлены в
письменном виде.
6.5. Все приложения к настоящему Договору являются его неотъемлемыми частями.
Заказчик:
Исполнитель:
ООО «Семейная Клиника Александровская»
Лицензия на медицинскую деятельность
№ ЛО -74-01-003445 от 28 января 2016 года, выдана МЗ ЧО.
454000, г. Челябинск, ул. Аношкина, д.8, пом. 11.
Телефон: (351) 750-61-43; 750-61-44;8(922)7441003.
E-mail: Alexandrclinic.chel@yandex.ru
ИНН 7448183631, КПП 744801001; ОГРН 1157448009553
р/сч 40702810690190001777 в ОАО «ЧЕЛЯБИНВЕСТБАНК»
БИК 047501779, корр.сч. 30101810400000000779.
Генеральный директор _____________А.Н.Косолапов
Приложение к Договору об оказании медицинских услуг № ____ от _____________
Акт приема-передачи оборудования
____________________________________________________________ (далее Заказчик), или законный
представитель
ребенка
в
возрасте
до
18
лет
____________________________________________________________________________________
______________ года рождения (далее Получатель услуги), с одной стороны, и ООО «Семейная Клиника
Александровская» (далее Исполнитель), в лице генерального директора Косолапова Александра Николаевича,
действующего на основании Устава и лицензии на медицинскую деятельность № ЛО -74-01-003445 от 28 января 2016
года, с другой стороны составили настоящий Акт о передаче оборудования, принадлежащего Исполнителю во
временное пользование Заказчику для обеспечения Заказчика услугой исследования холтеровского мониторирования:
Наименование оборудования
Серийный номер
Балансовая стоимость (руб)
Регистратор носимый
«Кардиотехника-07-3/12»
479
301 770
Оборудование передается с _________час.«_____»________________20_____ до _______ час.
«______»_________________20______ в полном комплекте и исправном состоянии.
Заказчик несет полную материальную ответственность за сохранность и работоспособность переданного
оборудования.
Заказчик несет ответственность за своевременный возврат оборудования в соответствии с п.4.4. Договора.
Оборудование передал Исполнитель
ООО «Семейная Клиника Александровская» ___________________ (_____________________)
Оборудование принял Заказчик _________________________ (___________________________)
2
Приложение к Договору об оказании медицинских услуг № ____ от _____________
Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012г. № 1177н
Информированное добровольное согласие на проведение Медицинских вмешательств на основании Закона от
21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 30.09.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Я_________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения,регистрация)
уполномочиваю специалистов ______________________________________________________________________,
сотрудничающих с Обществом с ограниченной ответственностью «Семейная Клиника Александровская», провести
осмотр, диагностику, и других лечебные мероприятия _____________________________________
Я ознакомлен(а), что успех моего лечения (или лечения лица, интересы которого я представляю) зависит от
биологических и анатомических особенностей; моего организма. Я даю разрешение лечащему врачу составлять
диагностические модели, проводить любые диагностические мероприятия, которые врач сочтет нужным ,провести
для оценки состояния моего (или лица, интересы которого я представляю) здоровья и выявления заболеваний.
Я также даю разрешение проводить необходимые лечебные мероприятия, прописывать мне(или лицу,
интересы которого я представляю) по показаниям лекарства. Я разрешаю привлекать к лечению консультантов на
усмотрение врача. Мне рекомендовано воздержаться от управления транспортным средством и совершения опасных
для здоровья действий в течение___часов (пока не закончится действие полученных мною во время лечения
лекарств). Мне объяснены все возможные исходы лечения, альтернативные варианты.
Я имел(а)
возможность задавать все интересующие меня вопросы. Лечащий врач предоставил мне предварительно информацию
о методах анестезии, приеме лекарств, о возможных неприятных ощущениях, которые могут, сопутствовать
любому вмешательству в человеческий организм, таких, как боль, тошнота, головокружение, аллергические
реакции на медикаменты, гематомы и о других неприятных ощущениях, которые зависят не только от применяемой
техники и действий врача, но и в гораздо большей степени -от ответной реакции организма. Я проинформирован о
возможных неблагоприятных реакциях человеческого организма на прививку, в т.ч, об анафилактических реакциях,
об инфекционных осложнениях.
Я проинформирован о т.н. синдроме внезапной смерти. Я проинформирован о всех возможных побочных
действиях используемых врачом лекарственных средств и препаратов. Я проинформировал лечащего врача обо всех
случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время, о всех имеющихся у
меня (или лица, интересы которого я представляю) известных мне заболеваниях. Я понимаю необходимость
регулярных контрольных осмотров у доктора и поэтому обязуюсь приходить (или приводить лицо, интересы
которого я представляю) на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с врачом и записанному в истории
болезни). Понимая сущность предложенного лечения и уникальность любого человеческого организма, я
согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения.
Я понимаю, что мне не были даны и не могут быть даны какие-либо гарантии или заверения. Я понимаю, что
врач просто использует общепринятые методы диагностики и лечения. Я понимаю, что врач не может нести
ответственность за независящие от его воли явления, в т.ч. за обострение не диагностированных у меня заболеваний,
за пост – инъекционные осложнения, за любые действия любых других врачей, за недостоверные сведения
предоставленные мной о состоянии здоровья и (или) индивидуальных особенностях организма (умышленно или
непреднамеренно). Я имею право отказаться от одного или нескольких видов вмешательств, или потребовать их
прекращения, кроме случаев, предусмотренных ч. 9 ст.20 Закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации».
Меня уведомили о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника,
предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество
предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или
отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья или здоровья лица, интересы которого я представляю. Я
внимательно ознакомился с данным документом и даю информированное добровольное согласие на виды
медицинских вмешательств, включенные в Перечень, утвержденный приказом Минздрава РФ от 23.04.2012г.и
понимаю, что он влечет для меня (и/или представляемого мной лица) правовые последствия.
Подпись пациента (законного представителя) ________________________тел.______________________
Подпись врача ____________________________________________ Дата___________________________
3
Приложение к Договору об оказании медицинских услуг № ____ от _____________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,___________________________________________________________, проживающий по адресу
______________________________________________________________________________________________________
___________________________, паспорт: серия ___________ номер ___________, выдан_________________________,
дата выдачи _____________________, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О
персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Обществом с ограниченной
ответственностью "Семейная Клиника Александровская" (далее – Оператор) моих персональных данных,
включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты
полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС),
____________________________________________________________________
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу
данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.
Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с
____________________________ с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер,
обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут
осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего
письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной _______________ и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного
документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о
вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных,
Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов
по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
__________________
подпись
_________________________________
рашифровка
4