Лечебные блокады в неврологии

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»
УТВЕРЖДАЮ
Проректор по учебной работе
государственного учреждения
образования
«Белорусская
медицинская
академия
последипломного образования»
______________Т.В. Калинина
____________________2016 г.
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
ЛЕЧЕБНЫЕ БЛОКАДЫ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
для врачей-неврологов
Минск, 2016
2
Разработчики программы:
В.В. Пономарев, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии
государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия
последипломного образования», доктор медицинских наук, профессор;
К.А. Садоха, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии государственного
учреждения
образования
«Белорусская
медицинская
академия
последипломного образования», кандидат медицинских наук, доцент;
И.И. Михневич, заведующий 1-м неврологическим отделением УЗ «5-я
клиническая больница г. Минска», кандидат медицинских наук
Рецензент:
Э.К. Сидорович, ведущий научный сотрудник ГУ «РНПЦ неврологии и
нейрохирургии», кандидат медицинских наук
Рекомендована к утверждению:
Кафедра неврологии и нейрохирургии государственного учреждения
образования
«Белорусская
медицинская
академия
последипломного
образования»
Протокол заседания от ______________________201__г. № ______
Научно-методический совет государственного учреждения образования
«Белорусская медицинская академия последипломного образования»
Протокол заседания от ______________________201__г. № ______
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................………...4
СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ.........................................…………………….. 5
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ…........................................ 9
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ................................................11
4
ВВЕДЕНИЕ
Учебная программа повышения квалификации «Лечебные блокады в
неврологической практике» разработана с учетом достижений современной
медицинской науки и новых подходов к диагностике вертеброгенной
патологии, заболеваний периферической нервной системы. Учебная программа
предусматривает обучение в объеме 40 часов.
Цель обучения – повышение квалификации врачей-неврологов,
обладающих достаточным уровнем знаний и владеющих основными
практическими навыками, необходимыми для самостоятельной работы, как в
стационарных условиях, так и в амбулаторных условиях.
Задачи обучения: совершенствование и приобретение слушателями новых
знаний по диагностике и лечению вертеброгенной патологии, заболеваний
периферической нервной системы.
Учебная программа состоит из двух разделов: «Общий раздел» и
«Профильный раздел». Программой предусматриваются следующие виды
занятий: лекции, практические занятия. Лекции проводятся в аудитории с
использованием мультимедийной техники. Практические занятия проводятся в
учебных комнатах кафедры, в лечебных и диагностических отделениях УЗ «5-я
ГКБ». Методы обучения: клинические разборы пациентов с обсуждением
полученных данных. Средства обучения: мультимедийный проектор.
Во время практических занятий осуществляется совершенствование
методик проведения лечебных блокад в практической неврологии, при
вертеброгенной патологии и заболеваниях периферической нервной системы.
С целью контроля качества усвоения учебного материала на
практических занятиях проводится устный опрос слушателей, решение
ситуационных задач по избранным разделам. Для определения уровня знаний
слушателей на начальном этапе обучения и по окончании обучения в рамках
практических занятий проводится тестовый контроль знаний.
Формой итоговой аттестации является собеседование.
5
СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ
1. Общий раздел
1.1. Основы идеологии белорусского государства
Стратегия и приоритетные задачи общественного развития Республики
Беларусь. Республика Беларусь – унитарное демократическое социальное
правовое государство. Стратегическая цель социально-экономического
развития – общество постиндустриального типа. Модель социальноэкономического развития Республики Беларусь. Социально ориентированная
многоукладная рыночная экономика. Приоритетные задачи в социальной
сфере. Приоритетные направления развития здравоохранения. Государственные
программы в области охраны здоровья населения. Основные направления и
факторы формирования здорового образа жизни среди населения.
Антикоррупционное законодательство.
2. Профильный раздел
2.1. Неврология
2.1.1. Неврологические нарушения при остеохондрозе
2.1.1.1. Боль. Классификация боли
Определения боли, функция боли, виды боли. Патогенетическая классификация боли. Патофизиология боли: типы ноцицепторов и сенсорных нейронов, механизмы формирования ноцицептивной и нейропатической боли, антиноцицептивная система, восприятие боли. Причины развития и характерные
клинические симптомы ноцицептивной и нейропатической боли. Характеристика гиперестезии, гипералгезии, гиперпатии, парестезии, дизестезии,
аллодинии. Субъективная и объективная (инструментальная) диагностика боли.
2.1.1.2. Клинические разборы пациентов с различными видами болевых
синдромов
Практическое занятие. Клинические разборы пациентов с различными
видами болевых синдромов (при тригеминальной и постгерпетической невралгии, тендовагините, комплексном регионарном болевом синдроме, парестетической мералгии, фасеточном синдроме, фибромиалгии и др.). Выделение ведущей причины боли: ноцицептивной, нейропатической, психогенной или смешанной.
2.1.1.3. Неврологические нарушения при остеохондрозе шейного отдела
позвоночника
Терминология. Этиология болей в шейном отделе (вертеброгенные, невертеброгенные). Классификация неврологических проявлений остеохондроза
шейного отдела позвоночника. Клинические проявления: особенности болевого, рефлекторно-тонического, вегетативно-сосудистого и нейродистрофическо-
6
го синдромов при шейном остеохондрозе. Неврологические нарушения при
заднем шейном симпатическом синдроме. Алгоритм обследования пациентов.
Особенности вертеброневрологического осмотра шейного отдела позвоночника. Анализ инструментальных методов исследований (рентгенограмма, КТ и
МРТ позвоночника, остеоденситометрия, УЗИ брахиоцефальных сосудов).
Примеры формулирования диагноза. Методы лечения (медикаментозное,
физио-терапевтическое, ортопедическое, оперативное, нетрадиционное).
Показания к
паравертебральным, периартикулярным (при адгезивном
капсулите), футлярным блокадам и блокадам заднего шейного симпатического
нерва.
2.1.1.4.Неврологические нарушения при остеохондрозе поясничного отдела
позвоночника
Терминология. Этиология болей в нижней части спины (вертеброгенные,
невертеброгенные). Теории развития остеохондроза. Стадии остеохондроза. Патогенез остеохондроза. Классификация неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Клинические проявления: особенности болевого, рефлекторно-тонического, вегетативно-сосудистого и нейродистрофического синдромов при остеохондрозе, их отличия при спондилоартрозе и остеопорозе. Особенности неврологических проявлений при грыжах
межпозвонковых дисков: периодизация, характер течения, частота обострений, алгоритм обследования пациентов. Особенности вертеброневрологического осмотра. Анализ инструментальных методов исследований (рентгенограмма, КТ и МРТ позвоночника, остеоденситометрия). Примеры формулирования диагноза. Методы лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое,
ортопедическое, оперативное, нетрадиционное). Показания к паравертебральным и эпидуральным (перидуральным) блокадам.
2.1.1.5. Миофасциальный болевой синдром (МФБС)
Терминология. Этиология и патогенез МФБС. Излюбленная локализация
поражения мышц при МФБС. Предрасполагающие факторы. Особенности клинического осмотра. Характерные объективные симптомы. Типичные триггеры.
Классификация МФБС по стадиям, особенности клинических проявлений
каждой стадии. Течение МФБС. Критерии диагностики МФБС. Особенности
МФБС в зависимости от аномалий скелета, позного перенапряжения и длительной иммобилизации мышц, болезней висцеральных органов. Алгоритм обследования пациентов. Анализ статики и походки (Форметрик 3D/4D).
Варианты оформления диагноза. Дифференциальная диагностика МФБС. Методы лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое, лечебная физкультура,
кинезотерапия, мануальная терапия, нетрадиционное лечение). Показания к
лечебным блокадам триггерных точек.
7
2.1.1.6. Методика клинического осмотра пациентов с миофасциальным
болевым синдромом
Практическое занятие. Совместный с преподавателем и самостоятельный клинический осмотр пациентов с МФБС. Выявление специфических симптомов («прыжка», нагрузочных тестов), активных и пассивных триггерных
точек. Подготовка пациента к проведению блокады, получение информированного согласия.
2.1.1.7. Вертеброневрологический осмотр пациентов с остеохондрозом
шейного отдела позвоночника
Практическое
занятие.
Совместный
с
преподавателем
и
самостоятельный
вертеброневрологический
осмотр
пациентов
с
остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Выявление специфичных
симптомов. Подготовка пациента к проведению блокады, получение
информированного согласия.
2.1.1.8. Вертеброневрологический осмотр пациентов с остеохондрозом
поясничного отдела позвоночника. Особенности неврологических нарушений у пациентов со срединными, парамедианными и фораминальными
грыжами межпозвонковых дисков
Практическое занятие. Совместный с преподавателем и самостоятельный вертеброневрологический осмотр пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Особенности неврологических нарушений и
клинические разборы пациентов со срединными, парамедианными и фораминальными грыжами межпозвонковых дисков. Выявление специфичных симптомов (Нери, Вассермана, осевой нагрузки, кашлевого и др.). Подготовка
пациента к проведению блокады, получение информированного согласия.
2.1.2. Лечебные блокады в неврологической практике
2.1.2.1. Лечебные блокады в консервативном лечении заболеваний
периферической нервной системы. Виды блокад
Терминология. Механизмы лечебных блокад. Виды блокад (по направленности и механизму действия). Изменение боли при блокадах. Принципы выполнения блокад. Алгоритм врача при планировании лечебной блокады. Контроль
правильного состояния иглы при блокаде. Показания к лечебным блокадам.
Абсолютные и относительные противопоказания. Возможные осложнения
блокад и причины их развития. Лекарственные средства, используемые для
блокад. Местные анестетики, глюкокортикостероиды, хондропротекторы, витамины группы В (их достоинства и недостатки). Допустимые сочетания
лекарственных средств в одном шприце для блокады.
2.1.2.2. Подготовка к проведению блокад. Выбор лекарственных смесей.
Показания, противопоказания к лечебным блокадам
Практическое занятие. Подготовка к проведению блокад. Отработка
алгоритма действия врача. Выбор наиболее обоснованной лекарственной бло-
8
кады и адекватной лекарственной смеси. Показания и противопоказания к лечебным блокадам. Разбор возможных побочных эффектов и осложнений при
проведении блокады. Анализ необходимых мероприятий для их купирования.
2.1.2.3. Техника выполнения эпидуральных (перидуральных) и паравертебральных блокад
Практическое занятие. Работа в манипуляционной. Выбор адекватного
доступа: анализ достоинств и недостатков трансфораминального, центрального
или эпидурального доступа. Обучение технике и тактике выполнения эпидуральных (перидуральных) и паравертебральных блокад.
2.1.2.4. Техника выполнения периартикулярных (адгезивный капсулит),
футлярных блокад и блокад заднего шейного симпатического нерва
Практическое занятие. Работа в манипуляционной. Обучение технике и
тактике выполнения периартикулярных (адгезивный капсулит), футлярных,
внутрикожных блокад (по М.И. Аствацатурову) и блокад заднего шейного
симпатического нерва.
2.1.2.5. Техника выполнения блокад триггерных точек
Практическое занятие. Работа в манипуляционной. Обучение тактике
и технике выполнения блокад активных триггерных точек.
2.1.2.6. Неврологические нарушения при болевых туннельных синдромах
верхних и нижних конечностей
Неврологические нарушения при болевых туннельных синдромах (ТС)
верхних и нижних конечностей. Терминология, этиология и патогенез ТС.
Классификация ТС. Общие клинические симптомы всех видов ТС. Синдром
запястного канала, синдром кубитального канала и синдром грушевидного
отверстия: топографическая анатомия, особенности клинической картины,
выявление нагрузочных (провокационных) тестов. Диагностика, роль стимуляционной электронейромиографии. Дифференциальная диагностика. Методы
лечения (медикаментозное, физиотерапия, оперативное). Показания к проведению лечебных блокад при синдроме запястного канала, синдроме
кубитального канала и синдроме грушевидного отверстия.
2.1.2.7. Методики осмотра пациентов с синдромами запястного, кубитального каналов и грушевидного отверстия
Практическое занятие. Совместный с преподавателем и самостоятель ный осмотр пациентов с синдромами запястного, кубитального каналов и
грушевидного отверстия. Проведение специфических нагрузочных тестов. Подготовка пациента к проведению блокады, получение информированного
согласия.
9
2.1.2.8. Техника выполнения блокад при синдромах запястного, кубитального каналов и грушевидного отверстия
Практическое занятие. Работа в манипуляционной. Обучение тактике и
технике выполнения блокад при синдромах запястного, кубитального каналов
и грушевидного отверстия.
10
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ
Рекомендуемые вопросы к собеседованию:
1. План обследования пациента с поражениями периферической нервной
системы.
2. План обследования пациента с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника.
3. Клинические синдромы поражения нервов шейного и плечевого сплетений.
4. Клинические синдромы поражения поясничного и крестцового сплетений.
5. Туннельные невропатии срединного нерва.
6. Туннельные невропатии лучевого нерва.
7. Туннельные невропатии локтевого нерва.
8. Невропатия седалищного нерва.
9. Невропатии малоберцового нерва.
10. Невропатии большеберцового нерва.
11. Классификация полиневропатий.
12. Ганглионит Гассерова узла диагностика и выбор тактики лечения.
13. Невралгия тройничного нерва: диагностика и выбор тактики лечения.
14. Постгерпетическая невралгия: диагностика и выбор тактики лечения.
15. Классификация лицевых болей.
16. Классификация вертеброгенных заболеваний по МКБ.
17. Задний шейный симпатический синдром.
18. Миофасциальный болевой синдром: этиология, клиника, лечение.
19. Дифференциальная диагностика синдрома позвоночной артерии.
20. Спондилиты и спондилоцисциты: диагностика и лечение.
21. МРТ – магнитно-резонансная томография: диагностические возможности.
22. Рентгеновская компьютерная томография: диагностические возможности.
23. Рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением,
показания.
24. Основные принципы и методы лечения неврологических проявлений
вертеброгенной патологии.
25. Основные принципы медикаментозной терапии неврологических проявлелений вертеброгенной патологии.
26. Противорецидивная терапия при вертеброгенных поражениях нервной
системы.
27. Хирургические технологии лечения вертеброгенных заболеваний.
Показания к хирургическому лечению.
28. Выявление и регистрация побочных эффектов лекарственных средств.
29. Выбор адекватного доступа: достоинства и недостатки трансфораминально
го, центрального или эпидурального доступа. Техника и тактика
выполнения эпидуральных (перидуральных) и паравертебральных блокад.
30. Техника и тактика выполнения периартикулярных (адгезивный капсулит),
футлярных, внутрикожных блокад (по М.И. Аствацатурову) и блокад
заднего шейного симпатического нерва.
11
31. Методы лечения МФБС (медикаментозное, физиотерапевтическое,
лечебная
физкультура,
кинезотерапия,
мануальная
терапия,
нетрадиционное лечение). Выявление специфических симптомов
(«прыжка», нагрузочных тестов), активных и пассивных триггерных точек.
Показания к лечебным блокадам триггерных точек.
32. Тактика и техника выполнения блокад активных триггерных точек.
33. Неврологические нарушения при болевых туннельных синдромах (ТС)
верхних и нижних конечностей.
34. Классификация ТС.
35. Общие клинические симптомы всех видов ТС.
36. Синдром запястного канала.
37. Синдром кубитального канала.
38. Синдром
грушевидного
отверстия:
топографическая
анатомия,
особенности
клинической
картины,
выявление
нагрузочных
(провокационных) тестов.
39. Диагностика ТС, роль стимуляционной электронейромиографии.
40. Дифференциальная диагностика ТС.
41. Методы лечения (медикаментозное, физиотерапия, оперативное).
42. Показания к проведению лечебных блокад при синдроме запястного
канала, синдроме кубитального канала и синдроме грушевидного
отверстия.
43. Тактика и техника выполнения блокад при синдромах запястного,
кубитального каналов и грушевидного отверстия.
Темы обязательной самостоятельной подготовки
1. Топографо-анатомическое строение позвоночника.
2. Мышечно-связочный аппарат позвоночника.
3. Позвоночно-двигательный сегмент.
4. Анатомия мышц верхних и нижних конечностей.
5. Анатомия связок верхних и нижних конечностей.
6. Анатомия суставов верхних и нижних конечностей.
7. Корешковые и невральные чувствительные нарушения в конечностях.
8. Асептика и антисептика.
Форма одежды:
1. медицинский халат и (или) хирургический костюм.
2. сменная обувь.
3. медицинская шапочка.
12
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бабосов Е.М. Основы идеологии современного государства. – Минск:
Амал- фея, 2007. – 479с.
2. Болезни нервной системы / Руководство для врачей под ред. Н.Н. Яхно. –
М., Т. 1. – 2005.
3. Гнездилов А.В. Центральные блокады в терапии боли нижнего отдела
спины: методические рекомендации. – М., 2015. – 23 с.
4. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль.– М.: Боргес.–2007.–
191 с.
5. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Малоинвазивная терапия (блокады) в
неврологии. – М., 2016. – 117 с.
6. Камчатнов П.Р., Умарова Х.Я., Казаков А.Д. Хроническая поясничная
боль: возможности профилактики и лечения // Нервно-мышечные
болезни. – 2013, № 3. – С. 16-21.
7. Кремер Ю. Заболевания межпозвонковых дисков. – М.: Медпрессинформ. – 2013. – 469 с.
8. Курушина О.В., Гордеева И.Е., Барулин А.Е. Инвазивные методы лечения
с использованием глюкокортикостероидов: методическое пособие.–М.,
2014.–39 с.
9. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в
неврологии. – М., 2006.
10.Медведева Л.А., Загорулько О.И. Локальная инвазивная терапия
хронической боли // Журн. неврол. и психиатр. – 2014, № 4. – С. 57-62.
11.Мельник В.А. Государственная идеология Республики Беларусь: концептуальные основы / науч. ред. П.Г. Никитенко. – 3-е изд., испр. и доп. –
Минск: Тесей, 2004. – 240 с.
12.Основы идеологии белорусского государства: учеб. пособие для вузов /
под общ. ред. С.Ф. Князева, С.В. Решетникова. – Минск: Академия
управления при Президенте Республики Беларусь, 2004. – 491с.
13.Основы идеологии белорусского государства: учеб.-метод. пособие /
М.А. Герасименко, Т.В. Калинина [и др.]. – Минск: БелМАПО, 2014. – 28
с.
14.Пономарев В.В. Боль в неврологической практике: учебно-методическое
пособие. – Минск, 2011. – 34с.
15.Поражение периферических нервов и корешковые синдромы / ред. М.
Мументалер. – М.: Медпресс-информ. – 613 с.
16.Рачин А.П., Якунин К.А., Демешко А.В. Миофасциальный болевой синдром. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 115 с.
17.Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Боль в шее и спине. – Казань: Медицина,
2014. – 504 с.
13
НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ:
18.Декрет Президента Республики Беларусь «О дополнительных мерах по
совершенствованию трудовых отношений, укреплению трудовой и
исполнительской дисциплины» от 26 июля 1999г. №29 (с изменениями и
дополнениями).
19.Декрет Президента Республики Беларусь «Об усилении требований к руководящим кадрам и работникам организаций» от 15 декабря 2014г. № 5.
20.Директива Президента Республики Беларусь «О мерах по дальнейшей
дебюрократизации государственного аппарата» от 27 декабря 2006г. № 2.
21.Директива Президента Республики Беларусь «О мерах по укреплению
общественной безопасности и дисциплины» от 11 марта 2004г. №1 (с
изме- нениями и дополнениями).
22.Директива Президента Республики Беларусь «Экономия и бережливость
– главные факторы экономической безопасности государства» от 14
июня 2007г. № 3.
23.Закон Республики Беларусь «О борьбе с коррупцией» от 20 июля 2006г.
№ 165–З (с изменениями и дополнениями).
24.Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» от 18 июня 1993г.
№ 2435–XII (в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008г.
№ 363–З, с изменениями и дополнениями).
25.Закон Республики Беларусь «Об утверждении Основных направлений
внутренней и внешней политики Республики Беларусь» от 14 ноября
2005г. № 60–З (с изменениями и дополнениями).
26.Инструктивное письмо Министерства здравоохранения Республики
Беларусь «О мерах по улучшению доступности оказания медицинской
помощи» от 20.01. 2006 № 02-3-04/738.
27.Инструктивное письмо Министерства здравоохранения Республики
Беларусь «О медицинском применении отдельных лекарственных средств
и порядке их отпуска из аптек» от 23.07. 2009 № 12-1-10/831-681.
28.Клинические протоколы диагностики и лечения больных с патологией
нервной системы. Утверждены приказом Министерства здравоохранения
Республики Беларусь «Об утверждении клинических протоколов
диагностики и лечения больных» от 19 мая 2005г. № 274.
29.Кодекс Республики Беларусь от 09.07. 1999 № 275–З «Уголовный кодекс
Республики Беларусь» (с изменениями и дополнениями).
30.Конституция Республики Беларусь 1994 года (с изменениями и дополнениями, принятыми на республиканских референдумах 24 ноября 1996г.
и 17 октября 2004г.). – Минск: Амалфея, 2006. – 48с.
31.Лукашенко А.Г. О состоянии идеологической работы и мерах по ее совершенствованию. Доклад Президента Республики Беларусь на постоянно
дейст- вующем семинаре руководящих работников республиканских и
местных государственных органов 27 марта 2003г. // О состоянии
идеологической рабо- ты и мерах по ее совершенствованию: Материалы
постоянно действующего семинара республиканских и местных
государственных органов. – Минск, 2003.
14
32.Национальная
стратегия
устойчивого
социально-экономического
развития Республики Беларусь на период до 2020г. / Национальная
комиссия по устой- чивому развитию Республики Беларусь. – Минск:
Юнипак, 2004.
33.Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь
«Об утверждении Инструкции о порядке выписки рецепта врача и о
внесении изменений и дополнений в постановление Министерства
здравоохранения Республики Беларусь от 27 декабря 2006г. № 120» от
31.10. 2007 № 99 (с изме- нениями и дополнениями).
34.Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об
утверждении надлежащей аптечной практики» (с дополнениями и
измене- ниями) от 27.12. 2006 № 120 (с изменениями и дополнениями).
35.Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь
«О внесении изменений и дополнений в постановления Министерства
здравоохранения Республики Беларусь от 27 декабря 2006г. № 120 и от 31
октября 2007г. № 99» от 9 сентября 2014 г. № 66.
36.Приказ
Министерства
здравоохранения
Республики
Беларусь
«О некоторых вопросах деятельности комиссии по противодействию
коррупции в системе Министерства здравоохранения Республики
Беларусь» от 5 января 2012г. № 9 (с изменениями и дополнениями).
Руководитель авторского коллектива
____________ / К.А. Садоха/
Заведующий кафедрой
неврологии и нейрохирургии
____________ / В.В. Пономарев /
Начальник
учебно-методического отдела
____________ / Е.Ю. Писарик /
Методист
учебно-методического отдела
____________ / Е.Ф. Белова /