Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ - Учебно

Министерство здравохранения Республики Узбекистан
Центр развития медицинского образования
Ташкентская медицинская Академия
ТЕМА:
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
(Учебно-методическое пособие для студентов IV курсов и преподавателей медицинских
вузов)
Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
1. Место проведения занятия, оснащение
-
-
Отделение гастроэнтерологии, гепатобилиарной и общей терапии, отделение
лабораторно-инструментальной диагностики, учебные комнаты.
Анализы крови, клинические и биохимические анализы, иммунологические
исследования, рентгенологические исследования, ЭГДФС, УЗИ, обучающеконтролирующие тесты, тематические больные, раздаточный материал.
ТV-видео, оверхет, мультимедиа, таблицы, слайды, информационнокомпьютерная программа.
2. Продолжительность занятия
Время для освещения данной темы-270 минут
3. Цель занятия:
Обучение
студентов
этиологии,
патогенезу,
клинической
симптоматологии, лабораторно-инструментальной диагностике и
рациональной терапии, профилактике осложнений, реабилитации.
Цель обучения – освоение и укрепление теоретических знаний:
Воспитательная цель – формирование в подготовке врача соответствующего мировым
стандартам интереса к специальности, чувства ответственности, воспитание интереса к
расширению своих знаний, формирование уровня деонтологического воспитания,
формирование осторожности в процессе выполнения практической работы, ясности и
ответсвенности.
Развивательная цель – формирование у студентов самостоятельного мышления и
обсуждения,
развитие критического мышления у студентов (клинического,
гигиенического).
.
Задачи
1. Определение хронического гепатита.
2. Этиология хронического гепатита .
3. Патогенез хронического гепатита.
4. Классификация хронического гепатита.
5. Клиническая картина хронического гепатита: субъективные данные, общий
осмотр, данные пальпации, перкуссии и аускультации, заключение лабораторноинструментальных методов исследований.
6. Дифференциальная диагностика хронического гепатита.
7. Основные принципы лечения хронического гепатита.
8. Течение и прогноз хронического гепатита.
Студент должен знать:
- этиологию хронического гепатита
- патогенез хронического гепатита
- классификацию хронического гепатита
- методы диагностики хронического гепатита
- основные принципы лечения
Студент должен уметь:
- Собрать анамнез, жалобы больного, провести общий осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию
-
Составить план обследования больного
Интерпретировать показатели лабораторных данных
Интерпретировать данные рентгенологических исследований
Обосновать по шагам клинический диагноз
Написать рецепт на препараты и объяснить их механизм действия и побочные
действия
4. Мотивация
В настоящее время изучение хронического гепатита имеет огромное значение,
потому что он является распространенным среди гастроэнтерологических
заболеваний и может привести к опасным для жизни больного осложнениям.
5. Междисциплинарная и внутридисциплинарная связь
Междисциплинарная связь:
Хронический гепатит
Интегрировать со следующими предметами:
I.
По вертикали
1.
Нормальная анатомия
2.
Нормальная физиология
3.
Гистология
4.
Патологическая анатомия
5.
Патологическая физиология
6.
Пропедевтика внутренних болезней
II.
По горизонтали
1.
Инфекционные болезни
2.
Лучевая диагностика
3.
Физиотерапия
Внутридисциплинарная связь:
Приобретенные в процессе занятия знания могут быть применены при изучении
предметов: гастроэнтерология.
6.Содержание занятия
6.1 Теоретическая часть
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ - полиэтиологический воспалительный процесс без
нарушения дольковой и сосудистой архитектоники печени, продолжающийся более 6 мес
и проявляющийся астенодиспептическим синдромом, гепатомегалией и нарушением
функции печени.
Этиология. Наиболее часто хронический гепатит является исходом перенесенного
ранее острого вирусного гепатита В, С, D в большинстве случаев легкой или
безжелтушной, нередко бессимптомной формы. Особенно неблагоприятно наслоение
дельта-суперинфекции на вирус В. Считается, что острый вирусный гепатит А не
переходит в хроническую форму. Установлено развитие хронического алкогольного
гепатита, который по частоте конкурирует с вирусным гепатитом. Признается
возможность сочетанного действия на печень алкоголя и вируса. Кроме алкоголя имеют
значение влияние других токсических факторов (четыреххлористого углерода,
дихлорэтана, тетрахлорэтилена, тринитротолуола, диметилнитрозоамина, хлороформа и
др.), обменные, аутоиммунные нарушения, паразитарные болезни и др. С каждым годом
растет число лекарственных гепатитов.
Патогенез. Попадание вируса в организм происходит при переливании крови и ее
компонентов, при обширных оперативных вмешательствах, при трансплантации органов и
тканей, а также половым путем. Предрасполагающими факторами могут быть
иммунологическая неполноценность, иммунный дефицит или дисбаланс в системе
клеточного иммунитета (преобладание активности Т-супрессорных клеток над
активностью Т-хелперов). Такой дефицит обусловливает частичную толерантность
иммунокомпетентных клеток к вирусной инфекции, неспособность их осуществлять
полное выведение вируса из организма. К иммунодефицитным состояниям нередко
приводят хронические системные заболевания, гемобластозы, интоксикации, длительный
прием иммунодепрессантов и химиотерапевтических средств, ионизирующее излучение,
наркомания, сопутствующие заболевания. Все это способствует длительному сохранению
вируса в организме, хроническому течению и прогрессированию гепатита.
Например, до 90 % принятого внутрь этанола метаболизируется в печени с образованием
ацетальдегида, обладающего прямой гепатотоксичностью. Кроме того, ацетальдегид
подвергается в дальнейшем превращению в ацетилкоэнзим А. Избыток последнего
способствует образованию различных липидов, откладывающихся в гепатоцитах, и
стимулирует образование перекисей, которые содействуют переокислению липидов
мембран гепатоцитов с нарушением их целостности за счет снижения содержания
восстановленного глутатиона, играющего защитную рольи клетке. В результате
происходят баллонная дистрофия и некроiгепатоцитов, появляются алкогольный гиалин
Мэллори, нсйтрофильная инфильтрация, отложение жира в гепатоцитах, перимсиулярный
фиброз, порой признаки холестаза.
Иногда гепатит с самого начала протекает с клиническими, биохимическими и
морфологическими признаками хронического гепатита. Таковы аутоиммунный гепатит у
молодых женщин, хронический холестатический гепатит (предстадия первичного
билиарного цирроза печени), хронический гепатит при болезни Вильсона, при
врожденной
недостаточности
альфа-1-антитрипсина.
Клиническая картина. Хронический гепатит проявляется разнообразными
болевыми ощущениями в правом подреберье, диспептическими расстройствами
(снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, плохой переносимостью жиров, чувством
полноты и давления, метеоризмом, неустойчивым стулом), общей слабостью,
утомляемостью, недомоганием, артралгией, субфебрилитетом, кровоточивостью десен,
зудом кожи, темной мочой, светлым калом; гепатомегалией, спленомегалией,
желтушностью кожи и склер; внепеченочными признаками - пальмарной эритемой,
гинекомастией, трофическими изменениями кожи, снижением оволосения, сосудистыми
“звездочками”. Типичные синдромы гепатитов: астеновегетативный (слабость,
утомляемость, ипохондрия, плохая работоспособность, нервозность); диспептический
(тошнота, отрыжка, снижение аппетита, чувство полноты и давления, плохая
переносимость жиров, потеря массы); малых печеночных признаков (сонливость,
кровоточивость, желтуха, повышение уровня билирубина идругие признаки активности);
повреждения гепатоцитов (повышение активности ACT, АЛТ, ДЦГ 4, ЛДГ5, фруктозо-1фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, альдолазы и др., повышение в крови
концентрации витамина В12, железа и билирубина); холестаза (повышение активности
щелочной фосфатазы сыворотки, 5-нуклеотидазы, увеличение уровня р-липопротеидов,
холестерина,
билирубина); печеночно-клеточной
недостаточности
(повышение
активности холинэстеразы, уменьшение содержания протромбина, альбуминов);
воспалительно-мезенхимальный (повышение уровня глобулинов, показателей тимоловой
пробы, IgG и IgM); спленомегалия.
Вирусный гепатит В проявляется в виде двух форм: репликативной (HBeAg-позитивной)
и
интегративной
(HBeAg-негативной).
Хронический HBeAg-позитивный гепатит В в фазе обострения протекает с
гепатомегалией, общей интоксикацией, диспептическими явлениями, с повышением
активности аминогрансфераз, нередко с желтухой, болями в суставах, в животе, зудом
кожи,
часто
заканчивается
макронодулярным
циррозом
печени.
Наблюдаютсягиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение показателей
тимоловой пробы, ACT и АЛТ. В период ремиссии показатели активности
воспалительного процесса в гепатоцитах выражены либо умеренно, либо незначительно.
При микроскопическом исследовании ткани печени портальные тракты расширены,
обильно инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами,
инфильтрат разрушает пограничную пластинку, видны ступенчатые и мостовидные
некрозы.
Хронический HBeAg-негативный гепатит В характеризуется умеренным увеличением
размеров и уплотнением консистенции печени. Наряду с гепатомегалией обращает на себя
внимание болевой синдром в правом подреберье, связанный с дискинезией желчных
путей или хроническим бескаменным холециститом. В период обострения отмечаются
явления общей интоксикации разной степени выраженности, функциональные
печеночные пробы умеренно изменены. При микроскопии биоптата обнаруживаются
гидропическая или баллонная дистрофия гепатоцитов, расширенные портальные тракты,
инфильтрация их лимфоцитами и макрофагами, сохранность пограничной пластинки.
Отличается относительно благоприятным течением при условии соблюдения диеты.
Хронический гепатит С имеет клинически латентное или малосимптомное течение.
Печень увеличена умеренно. Проявляется длительным повышением уровня АЛТ в 2-4
раза. Течение волнообразное, с повторными, клинически малоочерченными
обострениями, чаще ограничивающимися только повышением уровня АЛТ. Однако у
части больных существует потенциальная угроза формирования цирроза печени.
Хронический гепатит D сопровождается заметно выраженной гепатомегалией, которая
сочетается с увеличением селезенки. Больные жалуются на слабость, выраженную
утомляемость, плохую работоспособность, плохой аппетит, тошноту, рвоту, похудание. В
период обострения функциональные печеночные пробы заметно изменены. В период
ремиссии показатели активности воспалительного процесса в гепатоцитах выражены
умеренно. Течение болезни длится годами и заканчивается развитием макронодулярного
цирроза печени с летальностью в результате печеночной комы или желудочно-кишечного
кровотечения.
Аутоиммунный гепатит возникает у женщин, проявляется артралгией, кожной сыпью,
полисерозитами, иммунным тиреоидитом, сухим синдромом, желтухой, кровоточивостью,
выраженными биохимическими сдвигами в крови, появлением в крови антител к ядрам,
мембранам гепатоцитов, гладкой мускулатуре, положительной терапевтической
эффективностью глюкокортикоилон и иммунодепрессивных средств и невозможностью
выявления этиологического фактора.
Хронический алкогольный гепатит (гепатит жировой печени) обычно разминается
после одного или нескольких эпизодов острого алкогольного гепатита, но нередко
начальный острый этап не выявляется, и хроническое заболевание печени имеет как бы
первичный характер. Он может иногда переходить в цирроз печени даже после
устранения причинного фактора - отказа от приема алкоголя. Объясняется это
присоединением на определенном этапе несовершенной иммунной реакции замедленной
гиперчувствительности, направленной против печеночных клеток, содержащих
“алкогольный гиалин”. Воспалительные инфильтраты состоят преимущественно из Тлимфоцитов.
Самочувствие больных может оставаться удовлетворительным, нередко отмечаются тупая
боль в области правого подреберья и диспептические нарушения. Наблюдаются
сравнительно низкий уровень активности аминотрансфераз и показателей тимоловой
пробы, отсутствие в крови серологических маркеров вирусной инфекции, высокая
активность у-глутамилтранспептидазы и увеличение содержания иммуноглобулина А в
крови. Печень увеличена, уплотнена, болезненна, у части больных увеличена селезенка. У
некоторых пациентов отмечается небольшая желтушность кожи и слизистых оболочек.
Нередко выявляются симптомы сопутствующего алкоголизму упадка питания: снижение
массы тела, недостаточность витаминов, особенно группы В, малокровие, периферические
полиневриты (боли в конечностях), уменьшение объема мускулатуры и боли в мышцах.
Наблюдаются внешние признаки алкоголизма: кожные телеангиэктазии, контрактура
Дюпюитрена, гинекомастия.
Хронический лекарственный гепатит протекает с гепатомегалией и желтухой;
хронический токсический гепатит возникает при длительном воздействии хлороформа,
четыреххлористого углерода, дихлорэтана и др., сопровождается гепатомегалией;
хронический холангитический гепатит - при блокаде желчных путей конкрементами,
стенозами, стриктурами, ему присуща гепатомегалия.
Признаки обостренияхроническогогепатита: усиление клинических симптомов гепатита,
увеличение диспротеинемии, гиперферментемия, нарастание внепеченочных знаков,
усиление холестаза.
Диагноз. Распознавание хронических гепатитов основывается на жалобах больного,
обнаружении изменений печени, данных функциональных проб, пункционной биопсии
печени
и
инструментальных методов исследования.
Прогноз зависит от этиологии, особенностей течения, формы и фазы развития гепатита. В
ранней стадии при условии устранения дальнейшего действия факторов, обусловивших
развитие гепатита, прогноз благоприятный. В отдельных случаях возможно
выздоровление, хотя чаще наступает длительная ремиссия. При несоблюдении
диетического режима и более тяжелых вариантах течения гепатит переходит в цирроз
печени. Критерии перехода гепатита в цирроз печени: изменение морфологической
картины (узловатая регенерация печеночных клеток, разрастание соединительной ткани и
др.), появление признаков портальной гипертензии (видимая венозная сеть на передней
брюшной стенке, расширенные вены пищевода, асцит), повышение активности селезенки.
Лечение. При хронических гепатитах диета должна быть богатой витаминами, животные
жиры следует умеренно ограничивать, частично заменять их растительными маслами,
содержание белков и углеводов должно быть повышенным. При достаточном количестве
белка улучшаются процессы регенерации, предупреждается жировая дегенерация печени,
стимулируется желчеотделение. Желательно употребление творога, сыра, трески,
бобовых, нежирных сортов мяса и рыбы, молока и молочных продуктов, овсяной крупы,
сладких сортов ягод и фруктов, овощных и фруктовых соков и пюре, овсяных и отрубных
отваров.
Медикаментозная терапия включает средства, действие которых направлено на
улучшение обменных процессов, нормализацию регенерации и повышение
резистентности гепатоцитов (базисная терапия). Сюда входят витамины: пиридоксин,
тиамин, никотиновая и пантотеновая кислоты по 50-100 мг в день, рибофлавин по 10-20
мг в день, витамин В12 по 200-500 мкг в день, аскорбиновая кислота - 0,5-1 г в день,
витамин Е в капсулах, содержащих 0,05-0,1 г токоферола ацетата, внутрь или 5 %, 10 %,
30 % раствор по 1 мл внутримышечно. К препаратам базисной терапии относятся также:
эссенциале (по 5-10 мл внутривенно), содержащий “эссенциальные” фосфолипиды и
витамины, предварительно разведенный в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы, или
эссенциале форте (по 1 капсуле 3 раза в день внутрь); легален, в состав которого входит
силимарин, действующий как стабилизатор клеточных мембран, по 1-2 драже 3-4 раза в
день в течение длительного времени; лив-52, который усиливает внутриклеточный обмен,
стимулирует регенерацию гепатоцитов, оказывает липотропное действие и анаболическое
влияние, применяется по 2 табл. 3 раза в день в течение 1-2 мес; липоевая кислота,
выполняющая коферментные функции в окислительном декарбоксилировании и
являющаяся детоксицирующим фактором, по 0,025 г 3-4 раза в день, курс 1-2 мес. При
выраженной активности гепатита, особенно если доказано участие аутоиммунных
механизмов в его развитии, применяются препараты, обладающие иммуносупрессивным
действием (стероиды, имуран, D-пеницилламин). Первоначальные дозы преднизолона 20-30 мг/сут, курс лечения - 1,5-2 мес. Имуран применяется по 100-200 мг/сут при
аутоиммунном гепатите, если другие препараты неэффективны, он сочетается с
кортикостероидами. D-пеницилламин в дозе 0,15-0,3 г/сут тормозит развитие
склеротических изменений в печени, уменьшает дистрофию гепатоцитов и оказывает
защитное действие в отношении цитохромной системы и функции митохондрий печени.
При зуде кожи применяются холестирамин - 8-12 г/сут, антигистаминные препараты
(супрастин, пипольфен, диазолин по 2-3 табл. в день), билигнин по 1 ч. ложке 3 раза в
день.
Диспансеризация. Больные хроническим гепатитом нуждаются в освобождении от труда,
связанного со значительным физическим напряжением, вибрацией, сотрясением,
контактом с фосфором, мышьяком, четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном,
тринитротолуолом. При доброкачественном течении гепатита с редкими обострениями
предписываются соблюдение диеты; поддерживающая терапия, преимущественно
витаминами группы В; осмотры врача каждые 3-4 мес с определением уровня
билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы; ежегодное обследование и лечение в
стационаре. При прогрессирующем течении гепатита с частыми обострениями диета
должна быть более строгой, показаны комплекс витаминов, ежегодные курсы
стационарного лечения.
Профилактика состоит в предупреждении вирусных гепатитов, воздержании от приема
алкоголя, ликвидации промышленных и бытовых отравлений, ограничении приема ряда
лекарств, диспансеризации лиц, перенесших вирусный гепатит.
Новые педагогические технологии, применяемые на занятии:
Интерактивная игра «Ситуационные задачи»
Студентам раздаются ситуационные задачи. В течении 10 минут студенты
ознакамливаются с ситуационными задачами. Каждый студент даёт заключение своей
ситуационной задаче. После того, как все студенты дали ответы на свою ситуационную
задачу, студентам даётся разъяснение о различных клинических вариантах хронического
гепатита, приведенных в ситуационных задачах.
6.2. Аналитическая часть.
Ситуационные задачи
1. У больного Д., 33 лет в течение нескольких дней повышалась температура до 38 градусов,
появились боли в правом подреберье и в мелких суставах рук. Учитывая вышеизложенное,
больная госпитализирована в стационар. Проведенное лечение антибиотиками и
сульфаниламидами улучшения не дало. В анамнезе острый вирусный гепатит в прошлом году.
При обследовании отмечена желтушность склер, единичные «звездочки». При пальпации
обнаружено увеличение печени на 3-4 см. и селезенки на 1-2 см.
I. Поставьте правильный предварительный диагноз:
А. хронический гепатит
Б. хронический активный гепатит*
В. хронический холестатический гепатит
Г. хронический люпоидный гепатит
II. Назначьте дополнительные методы исследования:
А. общий анализ крови, анализ дуоденального сока.
Б. УЗИ печени
В. АЛТ, АСТ, ЛДГ в крови*
Г. бактериологическое исследование крови
2. Больная, 42 лет, в течение многих лет болела желчекаменной болезнью. Неоднократно были
приступы болей. От операции отказалась. При поступлении в клинику отмечает боли в правом
подреберье, тошноту, рвоту желчью, зуд кожи, слабость. При осмотре отмечена небольшая
желтушность склер, следы от расчесов. Печень + 2-3 см, болезненная при пальпации, средней
плотности. Селезенка не увеличена.
I. Поставьте предварительный диагноз:
А. желчекаменная болезнь
Б. хронический активный гепатит
В. хронический холестатический гепатит*
Г. цирроз печени
II. Назначьте правильное лечение:
А. спазмолитики, препараты, уменьшающие зуд кожи, желчегонные*
Б. антибиотики, спазмолитики, желчегонные
В. спазмолитики, нестероидные гормоны, желчегонные
3. Больная К., 36 лет, с 20 летнего возраста страдает хроническим холециститом. Неоднократно
лечилась стационарно и санаторно. В периоды ремиссии не соблюдала диету и продолжала
физическую работу. При поступлении жаловалась на боли в правом подреберье с иррадиацией в
правую подлопатку, сухость и горечь во рту, слабость. При осмотре больная повышенного
питания, субиктеричность склер. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий,
болезненный в правом подреберье. Печень + 2-3 средней плотности. Селезенка не пальпируется.
Стул со склонностью к запорам.
I. Поставьте правильный диагноз:
А. хронический персистирующий гепатит
Б. желчекаменная болезнь
В. хронический холецистит
Г. хронический холестатический гепатит*
II. Назначьте дополнительные методы исследования:
А. определение содержания билирубина в крови*
Б. УЗИ печени
В. сканирование печени
Г. гепатограмма
4. Больной Б., 43 г., в течение 20 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Регулярно
получает противоязвенную терапию. В прошлом году развилось осложнение-стеноз привратника.
С начала этого года стал отмечать болезненность в правом подреберье, тошноту, слабость. Печень
+1-2 см., средней плотности. Увеличение печени на УЗИ. Со стороны биохимических анализов
изменений нет.
I. Поставьте правильный диагноз:
А. язвенная болезнь 12-перстной кишки
Б. хронический персистирующий гепатит*
В. хронический активный гепатит
Г. Язвенная болезнь желудка
II. Назначьте правильное лечение:
А. гепатопротекторы*
Б. стероидные гормоны, желчегонные
В. общеукрепляющие, спазмолитики
Г. желчегонные
6.3. Практическая часть.
7. Методы контроля практических навыков и теоретических знаний.
1. Профессиональный расспрос и осмотр больного с хроническим гепатитом.
Цель:
- получение информации, необходимой для диагностики;
- оценка вероятности заболевания;
- определение других источников информации (родственники, другие врачи и т.п.);
- установление доверительных взаимоотношений с больным;
- оценка личности больного и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни);
- оценить состояние сознания и психического статуса больного, его положение, общий
вид, состояние внешних покровов и отдельных участков тела.
Показания: опрос обязательно для всех больных, находящихся в сознании; осмотр
проводится всем больным.
Оснащение: хорошо освещенные палаты, кабинеты врачей, лампы дневного
освещения.
Условия выполнения: отсутствие посторонних лиц, доверительная обстановка.
Выполняемые этапы (ступени):
№
Мероприятие
Не
Полностью
выполнил
правильно
выполнил
1
Расспрос паспортных данных
0
5
2
Сбор жалоб
0
15
3
Сбор анамнеза заболевания
0
20
4
Сбор анамнеза жизни
0
15
5
Эпидемиологический, аллергический 0
5
анамнез
6
Объективный осмотр больного
0
5
7
Составит план обследования
0
5
8
Правильная постановка диагноза
0
5
9
Дифференциальная диагностика
0
20
10
Составит план лечения
0
5
Всего
0
100
2. Составление диетических рекомендаций и программы лечения.
Цель: Лечение болезни и достижение ремиссии
№
Мероприятие
Не
Полностью
выполнил
правильно
(0 баллов) выполнил
1
2
3
4
Изучение характеристики лечебных
столов по Певзнеру
Правильный
выбор
диетического
стола в соответствии с диагнозом
Оценка полноценности диеты
В соответствии с диагнозом, тяжестью
0
10
0
10
0
0
20
20
5
6
заболевания и стадией назначение
основной терапии
В соответствии с диагнозом, тяжестью
заболевания и стадией назначение
симптоматической терапии
Профилактическая мероприятия
Всего
0
20
0
0
20
100
Тесты
1. Укажите этиологические факторы хронического гепатита:
А. хронические призводственные,лекарственные поражения печени*
Б. заболевания желудочно - кишечного тракта, большие коллагенозы
В. воздушно-капельный инфекция,вырус гриппа
Г. заболевания легких,курения
2. При развитии патологического прцесса хронического гепатита выделяют развития процесса
А. как проявления хронической вирусной инфекции с иммунным воспалением*
Б. как хронический воспалительный
В. инфекционное воспаление
Г. острые персистируюший гепатит
3. Укажите формы хронического гепатита в зависимости от клинической картины:
А. хронический активный,люпоидные,персистирующий,холестатический гепатит*
Б. острый активный гепатит
В. неиммунологический гепатит
Г. острый персистирующий гепатит
4. Укажите основной синдром при хроническом активном гепатите
А. астеноневротический ,диспептический,цитолитический *
Б. депрессивный
В. булимический
Г. артральгический
5. Укажите призника в начальной стадии хр.активного гепатита:
А. изменение цвета мочи,изменение цвета кала*
Б. понижение температуры,отсутсвие аппетита
В. нормальный цвет мочи
Г. коричневый цвет кала
6. Укажите биохимических исследования кровы при обострении хр.активного гепатита:
А. гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия*
Б. гиперальбуминемия,
В. понижение осадочных проб
Г. гипобилирубинемия, повишение креатининфосфакиназы
7.Укажите биохимических показателя, встречеющихся при холестатической форме хр. активного
гепатита:
А. гипербилирубинемия,гиперхолестеринемия*
Б. гипобилирубинемия
В. гипохолестеринемия
Г. повышение содержание АСТ
8. К настоящему времени установлена возможность следующих форм вирусных гепатитов(3):
А. вирусного гепатита А
Б. вирусного гепатита В*
В. вирусного гепатита С*
Г. вируного гепатита Д*
Д. вирусного гепатита Е
9. Показания к проведению иммуносупрессивной терапии при аутоиммуном гепатите (3):
А. тяжёлые клинические проявления заболевания, угрожающие жизни больного*
Б. длительное повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз,
гипергаммаглобулинемия*
В. наличие ступепнчатых, мостовидных или мультилобулярных некрозов в ткани печени при
морфологическом исследовании*
Г. выраженная портальная гипертензия с отёчно-асцитическим синдромом
Д. хронические инфекции и общие противопоказания для назначения глюкокортикоидов и
цитостатиков
10. В классификации по этиологии хронического гепатита (Лос-Анжелес, 1994) включены ниже
перечисленные, кроме (2):
А. изменения печени при нарушениях обмена веществ *
Б. поражение печени при недостаточности альфа-антитрипсина
В. алкогольный гепатит*
Г. первичный билиарный цирроз
Д. поражение печени при болезни Уильсона-Конавалова
11. Застою жёлчи способствуют все перечисленные факторы, кроме (2):
А. нарушения режима питания
Б. диареи*
В. беременности
Г. нормокинезия кишечника*
Д. психоэмоциональных факторов
12. При хроническом гепатите В наблюдаются все нижеперечисленные, кроме (3):
А. астеновегетативный синдром
Б. контрактура Дюпюитрена*
В. синдром Мейо-Робсона*
Г. синдром холестаза
Д. синдром Айзенменгера*
8. Критерии оценки текущего контроля
Уровень знаний студента
Успеваем Оценка
ость в %
и баллах
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
96-100
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
91-95
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
5
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 4-6 источников и Интернета.
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
86-90
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
5
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
81-85
Применяет на практике
Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием
ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 3-5 источников и Интернета.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
76-80
Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты с
использованием данных последней литературы из 1-2 источников.
4
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
71-75
Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа
неполное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления или
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
4
Подготавливает современные информативные наглядные пособия
или рефераты высокого качества с использованием данных последней
литературы из 7-10 источников и Интернета.
Подготавливает современные наглядные пособия или рефераты
высокого качества с использованием данных последней литературы из
4-6 источников и Интернета.
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
66-70
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать
ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Допускает ошибки при решении ситуационных задач
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет точные представления по отдельным вопросам темы
61-65
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Знает, рассказывает неуверенно
Имеет частичные представления
55-60
3
Студент по основным вопросам темы и по вопросам СРС:
Не имеет точного представления
Не знает
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Менее 55
9. Хронологическая карта занятия.
Стадии практического занятия
Формы занятия
Вступительное слово преподавателя
(обоснование темы).
Обсуждение
темы
практического Опрос, пояснения.
занятия, проверка базисных знаний
студентов с использованием новых
педагогических
технологий,
демонстрационного материала (слайды,
аудио - видеокассеты, рентгенограммы,
ЭКГ и др.).
Завершение обсуждения.
Распределение заданий студентам для
выполнения практической части занятия.
Инструктирование и пояснение по
требованиям,
предъявляемым
к
практическим заданиям. Самостоятельная
курация.
Освоение с помощью преподавателя Истории
болезни,
практической части занятия
(курация интерактивные
игры,
тематического больного).
ситуационные задачи.
Интерпретация
лабораторно- Работа
с
клинико-
2
Продолжительность (мин)
270
10
60
20
30
50
40
инструментальных методов исследований
тематического
больного,
дифференциальная
диагностика,
составление
плана
лечения
и
профилактики, выписка рецептов и др.
Обсуждение
теоретических
и
практических знаний студентов, их
подкрепление и оценка деятельности
группы в плане достижения поставленной
цели занятия.
Заключение
преподавателя
по
пройденному
занятию,
оценка
деятельности
каждого
студента
и
объявление
результатов.
Разработка
заданий для подготовки к следующему
занятию (сборник вопросов).
7.
8.
лабораторным
инструментарием.
Устный опрос,
тест,
обсуждение,
проверка
результатов
практической работы.
40
Вопросы
для
самостоятельной работы.
20
10. Вопросы для контроля знаний
Определение хронического гепатита.
Этиология хронического гепатита.
Патогенез хронического гепатита.
Классификация хронического гепатита.
Клиническая картина хронического гепатита: субъективные данные,общий
осмотр,данные пальпации, перкуссии и аускультации, заключение лабораторноинструментальных методов исследований.
6. Дифференциальная диагностика хронического гепатита.
7. Основные принципы лечения хронического гепатита.
8. Течение и прогноз хронического гепатита.
11. Рекомендуемая литература
Литература:
- Основная:
1. Внутренние болезни. Под ред. Ф.Комарова, В.Г. Кукеса, А.С.
Сметнева. 2-ое перераб. И доп. Изд. М.Медицина. 1990., с 454-460.
2. Внутренние болезни. Лекции для студентов и врачей. Под ред. Б.И.
Шулутко. – Л., 1991. С 364-373.
3. Маколкин В.И. Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Руководство к
практическим занятиям. М. Медицина. 1994.
4. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин и др. “Внутренние болезни” учебник в 2
томах. Москва: ГЕОТАР Медиа, 2005. 1227стр.
- дополнительная:
1. Терапия. Аллен Р., Мейрс М.Д. Москва, ГЕОТАР Медицина
1997г. 1024стр.
2. Дифференциальная
диагностика
внутренних
болезней.
Р.Хелгин., Пер. с немецкого, под ред. Тареева, М., Медицина
1993.
3. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для
врачей в 3-х томах. Под общей ред. Косарева Ф.И. М.,
Медицина 1991.
4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. «Внутренние болезни:
Сердечно-сосудистая система». 856 стр. Москва, 2007.
1.
2.
3.
4.
5.
5. Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов”.
Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов. Москва, 2003 г.
464 стр.
6. Окороков А.Н. “Лечение болезней внутренних органов”. Т.3,
кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов. Москва, 2005 г. 464
стр.
Сайты:
www.ТМА.uz.,
http://www.meddean.luc.edu,
http://www.embbs.com