doc-файл, 885 КБ - Национальный научный центр наркологии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ ТЕСТОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ
ГРУПП С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
Методические рекомендации
(Новая медицинская технология)
МОСКВА ─ 2005
2
АННОТАЦИЯ
Среди общей популяции населения имеется категория лиц с
биологической предрасположенностью к зависимости от психоактивных
веществ. В большом проценте случаев, это подростки с наличием семейной
отягощенности алкоголизмом и наркоманиями, которые и составляют
группу «высокого риска» предрасположенности к этим заболеваниям. Для
выявления лиц с высоким риском наркологических заболеваний
необходимо проводить медико-генетическое консультирование, с целью
ранней диагностики и целенаправленной профилактики зависимости от
психоактивных веществ (ПАВ). В результате разработки методических основ
ранней диагностики и основных параметров медико-генетического
консультирования, в данной медицинской технологии представлены
обоснования выделения и идентификации групп лиц с высоким риском
развития наркологических заболеваний с целью дальнейшей индивидуальной
профилактической работы с данным контингентом лиц.
Процедура медико-генетического консультирования включает в себя:
клиническое и лабораторное обследование консультируемого лица;
обследование его ближайших родственников.
Для проведения указанного обследования предложены следующие
методы: клинико-генеалогический, с составлением генограммы и
диагностического заключения в отношении наличия или отсутствия
наркологических и коморбидных расстройств у
родственников
консультируемого;
биохимический;
молекулярно-генетический;
электрофизиологический; психофизиологический; методы психологического
тестирования.
В качестве маркеров предрасположенности к злоупотреблению
психоактивных
веществ
предложен
комплекс
нейрохимических,
элетрофизиологических, психофизологических и генетических показателей.
Учитывая полигенность наркологических заболеваний, перечисленные
показатели могут присутствовать в различных комбинациях. В связи этим
для диагностики наследственной предрасположенности злоупотреблению
ПАВ необходимо наличие шести и более предложенных показателей, в том
числе не менее двух-четырех биологических.
Медико-генетическое консультирование необходимо проводить в
тесной связи с профилактическими и реабилитационными мероприятиями с
целью первичной профилактики наркологических расстройств.
Предложенная медицинская технология может быть рекомендована для
поликлиник, больниц и клиник, для специально организованных кабинетов
на базе наркологических диспансеров, где проводятся медико-генетическое
консультирование подростков из семей с алкогольной и наркотической
зависимостью.
3
Организация – разработчик: ФГУ Национальный научный центр
наркологии Росздрава
Авторы медицинской технологии: Анохина И.П., Арзуманов Ю.Л.,
Абакумова А.А., Тверицкая И.Н., Шамакина И.Ю., Кибитов А., Веретинская
А.Г.
Рецензенты:
Урываев Ю.В. – доктор медицинских наук, профессор, главный
научный сотрудник ГУ НИИ нормальной физиологии им. П.К.Анохина
РАМН;
Коган Б.М. – доктор биологических наук, профессор, ведущий научный
сотрудник лаборатории нейрохимии ГНЦ социальной и судебной психиатрии
им. В.П.Сербского.
4
Введение
Скорость и тяжесть развития наркологических заболеваний
обусловлена наследственной предрасположенностью к их потреблению.
Именно
категория подростков с
наследственной отягощенностью
психоактивными веществами, по данным ряда исследователей составляет
группу «высокого риска» заболевания алкоголизмом и наркоманиями.
В немалом количестве биологических и клинических исследований
подтверждается
участие генетических факторов в формировании
вышеназванных заболеваний.
Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) пагубно влияет на
формирование психики подростка, его интересы, социальный статус. Для
подростков, злоупотребляющих ПАВ, характерен антисоциальный тип
поведения – психогенные поведенческие реакции, которые сопровождаются
снижением адаптации, нарушением приспособления подростка к
окружающей среде.
У подавляющего большинства подростков с отягощенной
алкоголизмом и наркоманией наследственностью уже в раннем детстве
выявляются психические и поведенческие отклонения, наблюдаются
нарушения в психоэмоциональном статусе, депрессивная симптоматика
сменяется гиперактивностью. Они ослаблены, часто болеют.
Поиск различий между группами «высокого» и «низкого» риска
развития алкоголизма ведется как в области изучения личности, развития ее
психики, так и среди нейрофизиологических, молекулярно-генетических,
биохимических и других показателей. Иными словами, на протяжении
многих лет исследователи ведут поиск индивидуальных предикторов
алкоголизма и наркоманий.
Особенно актуальна эта проблема для подростков с семейной
наследственной отягощенностью алкоголизмом и наркоманией, у которых
влечение к ПАВ и психопатическая симптоматика с проявлениями
антисоциального характера проявляется уже в раннем детстве.
Клиническая практика свидетельствует, что не у всех членов семьи,
имеющих наследственную предрасположенность к злоупотреблению ПАВ,
развивается алкоголизм или наркомания.
В связи с этим особое значение приобретает поиск «маркеров»предикторов для выявления лиц с биологической наследственной
предрасположенностью к злоупотреблению ПАВ.
По данным генеалогических исследований в семьях с отягощенной
алкоголизмом наследственностью доля больных алкоголизмом составляет 5765% среди родственников 1-й степени родства а с учетом случаев алкоголизма
у родственников 2-й степени родства, эта доля возрастает до 70-78% . Подобная
заисимость отмечена и для больных с семейной отягощенностью наркоманий.
5
Обследование больных опийной наркоманией в клинике ННЦ наркологии
показало, что у 51% из них отцы страдают алкоголизмом. При этом найдено,
что частота алкоголизма среди отцов наркоманов составляет от 6 до 33% .
Последнее подтверждает точку зрения ряда исследователей, утверждающих, что
алкоголизм и наркомания существуют и накапливаются в одних и тех же
семьях.
Классическими стали близнецовые исследования, которые выявили
высокую конкордантность по алкоголизму как у монозиготных (до 70%), так
и у дизиготных (до 45%) близнецов. Высокая конкордантность обнаружена
также у близнецов по употреблению некоторых наркотических препаратов.
Наиболее убедительна роль генетических факторов в развитии заболевания
демонстрирует изучение алкоголизма на модели приемных детей, где
генотип детей обеспечивали биологические родителя, а среду – приемные.
Показано, что дети, рожденные биологическими родителями,
больными алкоголизмом, и воспитанные в приемных семьях, имеют
повышенный риск (до 32 раз по данным разных авторов) развития
алкоголизма по сравнению с детьми, рожденными здоровыми родителями и
воспитанными приемными родителями.
Приведенные данные клинико-генеалогических исследований указывают
на определяющую роль врожденной предрасположенности в развитии
наркологических заболеваний.
Подтверждением
значимой
роли
врожденных
генетически
обусловленных особенностей индивидуума в предрасположенности к
злоупотреблению ПАВ служат многочисленные экспериментальные
исследования, проведенные на животных.
Так, в популяции различных лабораторных животных (крысы, мыши,
обезьяны) выявляются особи с различной степенью склонности к потреблению
ПАВ и формированию зависимости. В условиях свободного выбора среди
общей популяции животных часть особей предпочитает употребление
алкоголя и других наркотических веществ, часть отвергает. При скрещивании
животных с однотипной мотивацией получены чистые инбредные животные с
врожденной склонностью (высокой или низкой) к потреблению психоактивных
веществ. Эти факты, несомненно, доказывают наличие генетического
контроля склонности к потреблению ПАВ.
Таким
образом,
клинико-экспериментальные
исследования
с
очевидностью
подтверждают
существование
врожденной
предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами.
Для
выявления
механизма
реализации
наследственной
предрасположенности к злоупотреблению ПАВ необходимо использование
ряда
клинических,
клинико-генеалогических,
нейрохимических,
молекулярно-генетических, электрофизиологических, психофизиологических
и других методов исследования.
Наличие среди населения группы лиц с высоким биологическим риском
зависимости от ПАВ ставит вопрос о необходимости идентификации этой
группы
с целью проведения дифференцированной профилактики с
6
включением
общих
социально-психологических
и
воспитательнообразовательных программ для всего населения и специальных для лиц с
предрасположенностью к развитию наркологических заболеваний.
В программы для лиц с биологическим риском злоупотребления ПАВ
должны быть включены специальные методы профилактики алкогольной и
наркотической зависимости, которые могут содержать медико-биологические
и медикаментозные методы, а также реабилитационные мероприятия. С учетом
бурного развития генетики в последние десятилетия не исключена
возможность использования, со временем, в наиболее тяжелых случаях
методов генотерапии и генокоррекции.
В последние годы во всем мире ведется активный направленный поиск
генов, изменения в структуре которых могли бы коррелировать с
повышенным риском развития заболевания. Однако решение этого вопроса
представляет значительную трудность, так как врожденная склонность к
злоупотреблению наркотиками и алкоголем имеет полигенную природу,
обусловленную особенностями разных генов или их сочетанием, при этом
состав и сочетанность комплекса генов может варьировать. Как показали
результаты генетических исследований, зависимость от ПАВ – это
мультифакторное
заболевание.
Следовательно,
зависимость
от
психоактивных веществ может составлять предмет медико-генетического
консультирования по методикам, принятым для мультифакторных
заболеваний.
В Национальном научном центре наркологии МЗ РФ научноисследовательская работа в этом направлении ведется в течение многих лет.
Результаты
исследований лаборатории психофармакологии ННЦ
наркологии показали, что основой предрасположенности к злоупотреблению
ПАВ являются: индивидуальные характеристики функций дофаминовой (ДА)
нейромедиаторной системы.
В этой связи отклонения структуры и функций генов, кодирующие белки
ДА системы мозга могут явиться потенциальными маркерами высокого риска
развития наркологической зависимости.
К факторам риска развития наркологических заболеваний относят также и
аффективные нарушения, депрессии, психопатии, которые в большом проценте
случаев встречаются как у больных наркологическими заболеваниями, так и у их
родственников. Исследования
показали, что от 20 до 50% больных
алкоголизмом в преморбиде обнаруживали психопатические черты характера.
При этом подчеркиваются, прежде всего нарушения в аффективной сфере.
В этой связи для оценки риска предрасположенности к злоупотреблению
ПАВ характеристика личности индивида может служить одним из клинических
предикторов будущего заболевания. Значение этого предиктора приобретает
особый смысл в связи с генетическими исследованиями последних лет,
показавшими, что в основе формирования особенностей темперамента и
поведения личности может лежать определенная сочетанность нарушений в
структуре генов, кодирующих Д2, Д4 и Д5 ДА рецепторы.
7
Результаты многочисленных исследований, проведенные в лаборатории
клинической нейрофизиологии показали, что психоактивные вещества –
алкоголь, наркотики, специфически влияют на определенные системы и
структуры мозга, вызывая развитие синдрома зависимости, который является
ведущим в клинической картине наркологических заболеваний.
Формирование и развитие алкогольной зависимости тесно связано с
изменениями, происходящими в структуре личности. Употребление ПАВ
обуславливается наличием в структуре личности особых негативных свойств и
качеств, относящихся к категории «предрасполагающих». В качестве таких
свойств обычно принимают особенности личности больных алкоголизмом,
которые были присущи им до приобщения к алкоголю и которые принято
называть «преморбидными». Предпосылкой развития алкоголизма
может
быть нарушение познавательной деятельности Показано, что у лиц, со
сниженной познавательной деятельностью потребление ПАВ может быть
подсознательно мотивировано этой особенностью его воздействия.
Отмечаемые определенные нарушения в мотивационной сфере личности также
сводятся к формированию алкогольной мотивации как доминирующей.
Важное значение для выявления лиц со склонностью к употреблению ПАВ
приобретают исследования познавательных и эмоциональных процессов,
мотивационных процессов и процессов эмоционально-волевой регуляции
поведения.
Поэтому совершенно обоснован интерес к исследованиям, позволяющим
определить степень риска заболевания алкоголизмом. Проведенные
психологические исследования здоровых подростков, не употребляющих
алкоголь, но имеющих семейную отягощенность алкоголизмом в большинстве
случаев выявили нарушения в когнитивной сфере - снижение интеллектуаломгнестической
деятельности,
нарушение
эмоциональной
сферы,
определенные характерологические и поведенческие расстройства. При
наличии экспериментальных данных, подтверждающих роль наследственных
факторов в механизмах развития алкоголизма, крайне немногочисленны и
противоречивы данные о процессах, протекающих в центральной нервной
системе у здоровых подростков с семейной отягощенностью алкоголизмом.
Доступным и широко используемым показателем, изучающим эти
процессы, является электрическая активность различных структур мозга, в
частности метод вызванных потенциалов. По результатам анализа состояния
высших
психических
функций ( память, эмоции, внимание, принятие
решения, и т.д.), по результатам анализа параметров поздних положительных
волн ответа коры мозга (в частности волны P300) у подростков, не имеющих
контактов с алкоголем, были получены однотипные изменения, как и у их
отцов, больных алкоголизмом
– имело место выраженное угнетение
электрической активности коры и нарушение ее высших, психических
функций - обнаружено отставание в развитии таких важных составляющих
поведенческой и когнитивной деятельности подростка,
как
оценка
поступающей информации, способность в быстрой и правильной ее
систематизации, обработки, а также правильность в принятии решения и
8
способности к быстрой концентрации внимания. Обнаруженные изменения
вызванного электрического ответа коры мозга у подростков с семейной
отягощенностью алкоголизмом и наркоманией в комплексе с другими
биологическими показателями могут рассматриваться как возможный
нейрофизиологический маркер для выявления лиц,
генетически
предрасположенных к развитию алкоголизма и наркоманий.
Таким образом, имеющиеся данные позволят предложить в качестве
маркеров предрасположенности к злоупотреблению ПАВ с целью выявления
лиц с высоким риском наркологических заболеваний комплекс клинических,
психологических,
нейрохимических,
электрофизиологических,
психофизиологических и генетических показателей.
Разработанная и предложенная в качестве маркеров предрасположенности
к развитию зависимости от ПАВ новая медицинская технология может быть
рекомендована для специально организованных на базе наркологических
диспансеров кабинетов, где врач и сотрудники лаборатории проводят медикогенетическое консультирование населения. Задачей медико-генетического
консультирования является ранняя диагностика и профилактика лиц с
врожденной предрасположенностью к злоупотреблению ПАВ. Процедура
медико-генетического консультирования включает в себя – клиническое и
лабораторное обследование консультируемого лица и его ближайших
родственников.
Сведений о применении данной технологии в описанном виде за
рубежом нет.
Показания к использованию медицинской технологии
Показанием для использования медицинской технологии является
желание индивида знать вероятность развития наркологического заболевания
у себя, либо у своих родственников, а также желание иметь здоровое
потомство.
Методы исследования, заявленные в новой медицинской технологии
рекомендованы с целью ранней диагностики и целенаправленной
профилактики зависимости от ПАВ. В связи с необходимостью выполнения
обследуемым определенной деятельности, в соответствии с инструкцией во
время электрофизиологических исследований, возраст испытуемых не
должен быть меньше 7-8 лет.
Противопоказания к использованию медицинской технологии
Психические заболевания, неспособность исследуемого усвоить
инструкцию врача. Применяемые лабораторные методы не имеют
противопоказаний и предназначены для выявления маркеров различной
природы с целью выяснения степени риска развития зависимости от ПАВ.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
9
Для организации и деятельности сети медико-генетических
консультаций на базе наркологических диспансеров необходимо проведение
следующих исследований: генетических,
электрофизиологических,
биохимических,
нейрохимических,
психотерапевтических.
Поэтому
необходим квалифицированный штат сотрудников и соответствующее
оборудование.
Материально-техническое оснащение
для биохимических исследований
В состав лаборатории должно входить три блока:
1-ый блок – для взятия и обработки крови
2-ой блок – для проведения хроматографического анализа
3-ий блок – для основного оборудования (центрифуги, холодильник,
термостат и др.)
Оборудование
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Система высокоэффективной жидкостной хроматографии
Пипетки автоматические с переменным объемом
Полипропиленовые пробирки
Холодильник
Морозильная камера на -300
Термостат
Шуттель
Сушильный шкаф
Дистиллятор
Весы аналитические
Электроплитка
Установка MiliQ фирмы Millipor
Реактивы
Кислоты, щелочи, соли (фосфатные, натриевые, калиевые, ЭДТА),
Al2O3 для экстракции катехоламинов.
Соляная, хлорная, серная кислоты - отечественного производства,
квалификации «осr», все остальные реактивы фирмы “Sigma”, США.
Забор венозной крови проводят в пластиковые пробирки объемом 5 мл
(антикоагулянт 0,2 М ЭДТА PH – 7,4). Кровь центрифугируют при 5000 10
мин. Отбирают плазму, которую хранят при -300.
Материально-техническое оснащение
для электрофизиологических исследований
10
Методика оценки нейрофизиологического маркёра предусматривает
наличие
стандартной
ЭЭГ-установки,
включающей
усилители
биопотенциалов
и ЭЭГ-электроды для регистрации электрической
активности мозга, а также компьютерное обеспечения для выделения,
усреднения и анализа поздних компонентов вызванных потенциалов,
развивающихся в ответ на акустические стимулы, подаваемые. через
наушники от звукового генератора.
Блок-схема установки для выделения вызванных потенциалов включает в себя :
1.Усилитель ЭЭГ
2. Фильтр
3. АЦП
4. Процессор выделения и обработки ВП
5. Монитор
6. Принтер
7. Генератор стимулов
8. Блок стимуляции
Усилитель электрических ответов коры головного мозга, состоящий из
входных, промежуточных и конечных каскадов усиливает ЭЭГ сигнал в
сотни тысяч, а порой и более раз. Далее, пройдя через специализированную
фильтрацию сигнал обрабатывается в аналого-цифровом преобразователе
(АЦП), где он приобретает цифровое выражение и поступает в память
компьютера, где синхронно усредняется в задаваемых условиях
исследования. Результат выводится на экран и анализируется при помощи
специально созданной программы с учетом необходимых требований к
подобного рода исследованиям. Синхронизация для запуска и начала
усреднения подается либо от генератора стимулов, либо от блока
стимуляции, управляемого процессором. В стимуляторах обеспечивающих
проведение каких либо видов стимуляции предусматриваются изменения и
настройка различных видов параметров стимуляции в частности,
длительности, интенсивности, частоты и прочих характеристик подаваемого
стимула.
Материально-техническое оснащение
для генетических исследований
Основной используемый метод – метод полимеразной цепной реакции
(ПЦР).
Необходимо территориально разделить раздельные стадии проведения
анализа, размещая их в отдельных помещениях:
- Пре-ПЦР- помещение, где производится обработка клинических образцов,
выделение ДНК, приготовление реакционной смеси для ПЦР и постановка
ПЦР.
- Пост-ПЦР- помещение, где производится детекция продуктов
амплификации.
11
Оснащение ПЦР-диагностическго помещения:
Помещение для пробоподготовки
1. Отдельный стол или настольный бокс с бактерицидной лампой
2. Холодильник на 2-8О С с морозильной камерой
3. Твердотельный термостат для пробирок типа «Эппендорф» 1,5 мл на 25100О С
4. Микроцентрифуга для пробирок типа «Эппендорф» до 16 тыс. g
5. Встряхиватель для пробирок типа «Эппендорф» (центрифуга/вортекс)
6. Амплификатор
7. Отдельные наборы автоматических пипеток переменного объема для
выделения ДНК и приготовления реакционной смеси
8. Одноразовые наконечники для пипеток переменного объема (желательно
с аэрозольным барьером)
9. Одноразовые полипропиленовые микропробирки типа «Эппендорф» на
1,5 мл
10. Одноразовые полипропиленовые микропробирки для ПЦР на 0,2 или
0,5 мл
11. Одноразовые перчатки
12. Отдельный халат
Пост-ПЦР-помещение:
1. Камера для горизонтального электрофореза
2. Источник постоянного тока для электрофореза
3. Ультрафиолетовый трансиллюминатор для просмотра гелей
4. Весы точностью взвешивания до 10 мг
5. Электроплитка или микроволновая печь для плавления агарозы
6. Посуда: мерные цилиндры, колбы из термостойкого стекла
7. Отдельный набор автоматических пипеток переменного объема
8. Одноразовые наконечники для пипеток
Кроме того, в ПЦР-помещении необходимо иметь сушильный шкаф,
дистиллированную воду, этиловый спирт, соляную кислоту, серную кислоту,
хлорамин, емкости для дизенфекционных растворов.
Забор клинического материала. Венозная кровь в количестве 1-5 мл
отбирается в стерильную пробирку с раствором ЭДТА. Хранить при -20О С.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Для выявления лиц с высоким врожденным риском развития
наркотической и алкогольной зависимости с целью ранней диагностики и
целенаправленной профилактики наркологических заболеваний необходимо
проводить медико-генетическое консультирование населения.
Медико-генетическое консультирование, которое проводит врач-генетик
направлено
на выявление лиц с высоким риском наркологических
заболеваний,
с
целью
последующего
проведения
специальных
профилактических мероприятий. Медико-генетическое консультирование
12
стало возможным в результате полученных за последние десятилетия данных,
подтверждающих наличие генетической предрасположенности к развитию
наркологических
заболеваний,
выявлению
маркеров,
позволяющих
идентифицировать группу лиц с высоким риском развития наркологических
заболеваний.
К компетенции медико-генетического консультирования относятся
следующие вопросы, которые могут ставить перед наркологом-генетиком
обратившиеся за консультацией.
 Имеет ли данный объект повышенный риск наркологического
заболевания?
 Каков риск заболеть для будущего или уже имеющегося
потомства?
 Как уменьшить степень риска?
 Каковы факторы защиты от болезни?
 Какова вероятность иметь здоровое потомство в наследственно
отягощенной семье?
 Какие существуют виды помощи для лиц с высоким риском
злоупотребления ПАВ?
Для проведения медико-генетического консультирования, разработаны
отдельные этапы консультирования индивида, обратившегося за помощью.
Этапы медико-генетического консультирования
В процессе медико-генетического консультирования врач-генетик
последовательно решает ряд задач, которые
составляют содержание
отдельных этапов работы. Обязательными этапами являются следующие.
I этап – клинико-генеалогическое обследование
К клиническим методам исследования относится, прежде всего,
клинико-генеалогический метод с составлением родословной (генограммы)
и диагностического заключения в отношении наличия или отсутствия
наркологических
и
коморбидных
расстройств
у
родственников
консультируемого. Составляется родословная и легенда к ней с констатацией
диагностируемых расстройств.
II этап – Клинико-психологическое обследование
Клиническое исследование включало в себя информацию о
социокультурном статусе
больных, об их демографических и
наследственных характеристиках, подробные сведения о преморбидном
периоде, течении и трансформации заболевания. Изучались анамнестические
13
сведения с использованием самооценки больных, анализа материалов бесед с
их родственниками, данные клинических историй и амбулаторных карт.
Психологические
исследования.
Использовались
современные
компьютерные системы и специальные программы, позволяющие выявить
личностные особенности исследуемых, нарушения эмоциональных сфер, а
также интеллектуально-мнестический уровень (исследование критичности и
направленности мышления, логичности
суждений, умения сохранять
направленность и устойчивость способа рассуждения, анализа и синтеза
мыслительных процессов,
уровня целенаправленности и критичности
мышления,
сформированности степени дифференциации предметов и
явлений и т.д.).
III этап - Электрофизиологические исследования
Вызванные потенциалы мозга в ответ на слуховой стимул
записывались на многофункциональном приборе “Viking-IV” (“Nicolet”,
США.). Испытуемым на голову одевались наушники, в которые подавались
сигналы. Предварительно давалась инструкция: “Будьте очень внимательны.
Сейчас Вы будете слышать щелчки разной интенсивности. Необходимо
считать только звуки более высокого тона (2000 Гц). Они будут
предъявляться реже и в случайном порядке”. Данная инструкция
предусматривала усиление концентрации внимания исследуемого к
предъявляемым стимулам. После дачи инструкции обязательно проводится
пробная, обучающая испытуемого, регистрация, и только после правильного
усвоения инструкции проводится основная запись эксперимента. Вызванные
потенциалы регистрировали в левой и правой “ассоциативных” областях, а
также в области вертекса (центральная область), в областях С3, С4.
Измерялись латентный период и амплитуда поздних отрицательных и
положительных волн. Полученные результаты подвергали дисперсионному
анализу и вычисляли достоверность разницы по Стьюденту.
IY этап – Молекулярно- генетические исследования
Изучаются структурные особенности генов, ответственных за основные
звенья кругооборота ДА: гены фермента синтеза (ДА) – тирозингидроксилазы
(ТГ), метаболизма ДА – катехол-0-метилтрансферазы (КОМТ), ген ДА
рецептора второго типа (DRD2), а также ген дофамин-транспортного белка
(ДАТ).
ДНК выделяется из клеток цельной крови методом фенолхлороформной экстракции.
Для выявления конкретных аллелей изучаемых генов использовали
метод генотипического анализа ДНК с использованием олигонуклеотидных
праймеров в условиях полимерной цепной реакции (PCR).
Статистический анализ проводится согласно критерию Х2.
14
Y этап - Нейрохимические исследования
Изучаются основные показатели метаболизма ДА. В плазме крови
методом
высокоэффективной
жидкостной
хроматографии
(ВЭЖХ)
определялась концентрация свободных и конъюгированных форм ДА и НА,
содержание их предшественника в звене синтеза – диоксифенилуксусной
кислоты (ДОФА), а также основного метаболита ДА – диоксифенилуксусной
кислоты (ДОФУК).
Активность фермента синтеза НА – дофаминбетагидроксилазы (ДБГ)
определялась спектрофотомерически, активность фермента дезаминирования
ДА – моноаминоксидазы (МАО) – радиометрически. Активность ДБГ
определялась в состоянии ремиссии (через 12 месяцев после выписки из
стационара).
Проводится статистический анализ по Стьюденту.
Возможные осложнения при использовании медицинской технологии
и способы их устранения. Не наблюдались
Эффективность использования медицинской технологии
Выявление
объективными
методами
врожденной
предрасположенности к развитию зависимости от ПАВ у лиц из группы
ВРЗА
с
помощью
предлагаемого
комплекса
нейрохимических,
элетрофизиологических, психофизологических, биохимических
и
генетических методов исследования позволяет повысить эффективность
внедрения профилактических мероприятий,
т.к.
способствует
существенному снижению количества лиц действительно нуждающихся в
таких мероприятиях из общего числа составляющих группу высокого
риска развития наркологического заболевания.
Исследовались больные алкоголизмом и опийной наркоманий и
здоровые подростки
из семей с алкогольной и наркотической
отягощенностью и без нее, соответственно составляющие группу «высокого»
и «низкого» риска.
Больных алкоголизмом и опийной наркоманией исследовано 274 человека,
контрольную группу составили 70 здоровых испытуемых.
Все больные были разделены на 2 группы:
1.
Больные
из
семей,
отягощенных
алкоголизмом
или
злоупотреблением других психоактивных веществ (не менее 2-х кровных
родственников злоупотребляли психоактивными веществами (ПАВ).
2. Больные из семей не отягощенных алкоголизмом или другими
злоупотреблениями ПАВ.
В качестве контроля использовались здоровые лица, не
злоупотребляющие ПАВ.
У всех больных оценивались:
а) тяжесть и длительность заболевания
15
б) психоэмоциональный статус и анамнез
в) сопутствующие заболевания. Для определения психоэмоционального
статуса и анализа использовались клинико-психиатрический и клиникопсихологический методы.
Здоровые подростки были также разделены на две группы. Первую
группу исследуемых составили подростки 13-15 лет (110 человек) с
«высоким риском» заболевания алкоголизмом, т.е. все обследованные из
этой группы дети были из семей с алкогольной отягощенностью, их отцы
имели диагноз хронический алкоголизм. Все исследуемые подростки
обучались в обычных общеобразовательных школах.
Контрольную группу составили 70 подростков того же возраста с
«низким риском» этого заболевания, т.е. из семей без алкогольной
отягощенности.
Результаты исследования
Клинико-генеалогическое обследование включало:
1. Установление правильного диагноза пробанду.
2. Составление генеалогии и изучение психического, наркологического
состояния родственников. Для правильной диагностической оценки в этом
случае особенно важна полнота сведений о состоянии членов семьи.
3. Определение клинических параметров риска заболевания с
использованием таблицы расчета рекуррентного риска, учета различных
факторов риска.
Одним из основных этанов консультирования является составление в
которую включается максимально возможное число поколений, обычно 3-4.
Изучение всего семейного фона важно в связи с тем, что позволяет с
надежностью относить обследуемую семью к семьям с алкоголизмом с
большой плотностью.
С критерием большой плотности алкоголизма в семьях связывают высокий
риск для не заболевших членов семьи и более тяжелые расстройства у
заболевших родственников, по сравнению с семьями, где только один
родственник пробанда болен зависимостью.
Приведем в качестве примера одну из 32 родословных (генограмму).
Генограмма
Петр
I 1
Погиб в 1941
Ольга
2
Михаил
3
Зинаида
4
умер в 41 год, инсульт
16
Дмитрий Иван Николай Вера
II 1
2
3
4
1931 1933
1935
III
1
IV
Анна
5
1940
Мария
6
1940
1945
Владимир Виктор Герман
2
3
4
1
7
1970
Ольга
5
2
Условные обозначения:
мужчина
женщина
пробанд
брак
прерванный брак
сибсы (братья и сестры) от одного брака по порядку рождения
алкоголизм
наркомания
злоупотребление алкоголем
Легенда к родословной: Пробанд Герман (III,4) болен
наркоманией. Два его родных брата также больны – Владимир
(III,2) наркоманией, Виктор (III,3) – алкоголизмом. Эти сибсы
происходят от больного алкоголизмом отца Николая (II,3) и
здоровой матери Анны (II,5). В семье отца были также больные
алкоголизмом – старший брат отца Дмитрий (II,1), второй брат отца
Иван (II,2) и отец отца (дед пробанда, I,1) злоупотребляли
алкоголем, но сведений недостаточно, чтобы поставить точный
17
диагноз (алкоголизм?). Мать пробанда происходит из семьи, в
которой нельзя исключить полностью алкоголизм ee отца Михаила
(I,3), так как он злоупотреблял алкоголем и умер в 41 год от
инсульта. Сестра матери замужем за человеком (II, 7),
злоупотребляющим алкоголем (ассортативность брака?).
Не менее важным, чем клинико-генеалогический метод исследования с
составлением генограммы индивида, обратившегося за медико-генетической
консультацией, является специально разработанная таблица расчета
рекуррентного риска зависимости от ПАВ. Рекуррентный риск – это
вероятность повторного возникновения аналогичного заболевания в данной
семье. Основу расчета рекуррентного риска составляют эмпирические
данные, полученные при генеалогических, близнецовых исследованиях, а
также других методов.
С помощью таблицы расчета рекуррентного риска предрасположенности
к потреблению ПАВ потомков больных алкоголизмом родителей
рассчитывается процент вероятности риска развития зависимости от ПАВ
(Табл. 1).
При составлении таблицы использованы данные многочисленных
генеалогических исследований алкоголизма и наркомании, а также данные,
полученные с применением генетических эпидемиологических методов,
позволяющие оценить частоту повторных случаев заболевания в наиболее
репрезентативных выборках семей.
Приведенная таблица рекуррентного риска зависимости от ПАВ
может служить
для ориентировочного определения вероятности
заболевания детей больных родителей либо других родственников,
причем с ее помощью можно определять лишь риск развития
зависимости для данной группы родственников, а не отдельных
индивидуумов.
Таблица 1
Расчет рекуррентного риска развития зависимости от
психоактивных соединений у взрослых сыновей и дочерей больных
алкоголизмом родителей (% вероятности)
Рентный риск (%) Психопатия
Родственники
риск
Больные алкоголизмом Рекуррентный риск
мать
отец
18
50
Сыновья
Дочери
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
40
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
20
15
20
35
20
35
20
35
60
60
65
80
Клинико-психологическое исследование
наряду с другими отклонениями, выявило следующие психические
расстройства у подростков и других членов из семей, отягощенных
злоупотреблением ПАВ; которые, как правило, также встречались в
анамнезе больных алкоголизмом и опийными наркоманиями;
а) Патология раннего и позднего постнатального
периода
(гипервозбудимость, плаксивость, двигательное беспокойство, нарушение
сна и др.) - 93%
б) Энурез - 30%
в) Симптомы минимальной мозговой дисфункции - 56%
г) Тяжелый пубертат - 46%
д) Эмоциональная нестабильность и склонность к депрессиям - 94%
е) Психический инфантилизм - 62%
ж) Дефицит внимания - 70%
з) Поиск новизны и склонность к рискованному поведению - 62%
и) Склонность к антисоциальному поведению- 50%
к) Раннее начало курения и употребления алкоголя - 72%.
У больных, употребляющих ПАВ, и их детей проводилось
психологическое исследование, позволяющее с помощью современных
психологических методик выявить личностные особенности исследуемых,
нарушения эмоциональной сферы, а также интеллектуально-мнестический
уровень.
Анализ структуры личности в преморбиде позволил установить
преобладание истероидных и неустойчивых черт. Более чем в половине
случаев (60%) отмечались неустойчивость в интересах, неусидчивость,
отвлекаемость, лживость, низкая заинтересованность учебой, стремление к
19
самоутверждению и лидерству, стремление к получению материальных благ
и одновременно склонность к праздному образу жизни.
У подавляющего числа больных (90%) были выявлены признаки
морально-этического снижения. Характерными чертами поведения больных,
употребляющих ПАВ, были эгоизм, лживость, позерство, легкомыслие,
безразличие к своей судьбе, непостоянство, непоследовательность,
своевольность, слабый контроль эмоций, показная уверенность в себе,
попытки избежать ответственности, позиция обвинения в своих неудачах
окружающих, склонность к
тунеядству и праздному образу жизни,
циничность, жестокость по отношению к близким, притупление
родительского чувства, утрата материнского инстинкта.
Характерными
проявлениями
интеллектуально-мнестических
нарушений были:
торпидность мышления, бедность воображения,
нарушения непосредственной и опосредованной памяти, некритичность,
поверхностность суждений.
При исследовании
эмоционально-волевой
сферы отмечалось
состояние эмоциональной неустойчивости, повышенной чувствительности,
ранимости, сниженного настроения, отмечались расстройства аффективной
сферы - депрессия, тоска, слезливость.
При исследовании подростков с семейной отягощенностью
алкоголизмом и наркоманиями и без нее выявились определенные различия
между группами детей высокого и низкого риска. При тестировании,
сыновья больных алкоголизмом обнаружили худшие показатели внимания,
памяти,
перцептивно-моторной
координации,
скорости
моторики,
пространственной последовательности, языковых способностей, понимания
прочитанного.Подростки из семей с алкогольной отягощенностью не всегда
адекватно оценивали свои интеллектуальные возможности, отмечалась
тенденция к снижению интеллектуально-мнестических функций, и в первую
очередь к снижению уровня способности к концентрации и устойчивости
внимания. Подростки из семей с алкогольной отягощенностью испытывали
значительные трудности в избирательной концентрации, труднее
фокусировали свое внимание на каком либо объекте. Отмечалась слабая
мотивация к учебе, невысокая успеваемость, сниженный уровень общения,
бедность воображения, нарушение памяти. Ассоциативные образы и связи
носили субъективный характер. Имела место достаточно выраженная
недоверчивость и тревожность. В целом подростки из отягощенных
алкоголизмом семей характеризовались более высоким уровнем
напряженности и возбужденности. Они постоянно испытывали чувство
неудовлетворенности. Снятие внутренней напряженности является одним из
побудительных мотивов обращения к ПАВ.
Электрофизиологические исследования
Изучение процессов нарушения корковой деятельности на этапе
формирования высшей когнитивной сферы, чрезвычайно актуально и важно
20
для выявления лиц, относящихся к группе высокого риска заболевания
алкоголизмом. В данном исследовании у подростков с наследственной
отягощенностью алкоголизмом и наркоманий и не имеющих контактов с
алкоголем проводилось исследование вызванной электрической активности
мозга по результатам анализа поздних положительных волн вызванного
потенциала.
Электрофизиологические исследования
выявили существенные
различия между группами здоровых подростков из семей с наличием и
отсутствием семейной отягощенности алкоголизмом и наркоманией. У
подростков из семей с алкогольной и наркотической отягощенностью
скрытый период поздних компонентов вызванного слухового потенциала (в
частности волны Р300) во всех исследуемых областях существенно больше,
чем у подростков из семей без алкогольной отягощенности, но при этом у
подростков,
составляющих группу высокого риска заболевания
алкоголизмом, так же, как и у больных хроническим алкоголизмом и
наркоманией, исследовавшихся нами ранее, обнаружено ухудшение работы
правого полушария мозга, проявившееся в увеличении латентного периода
ответа этой волны (табл.2, рис.1).
Таблица 2
Скрытый период (мс) волны Р300 у подростков из групп с низким
и высоким риском заболевания алкоголизмом
Группы
Корковые зоны
Ассоциативная
Центральная
Слева
Справа
Р
Слева
Справа
Р
с 30020
29010 0,001 30012 28010 0,01
Подростки
низким риском
Подростки
с 3502
высоким риском
36010
0,001
3449
35912
Величина волны
Р300
у детей из семей, чьи отцы больны
алкоголизмом, как в левой, так и в правой ассоциативных и центральных
областях коры головного мозга, оказалась значимо меньше величины
данного параметра, зарегистрированного у подростков, составляющих
«низкую группу» риска заболевания алкоголизмом, но, опять же, в правом
полушарии это уменьшение значительнее, чем в левом.
21
мс
410
Больные
алкоголизмом
360
**
Здоровые
Дети
Больные
больных
наркоманией
алкоголизмом
***
***
**
**
**
Дети здоровых
родителей
I
II
310
** **
260
12
Рис.1 Латентный период волны Р300 у здоровых, у больных
алкоголизмом, у детей, рожденных от больных алкоголизмом и у
больных наркоманией в левой (1) и правой (2) ассоциативных (I)
и центральных (II) областях головного мозга
Таблица 2
Амплитуда (мкв) волны Р300 у подростков из групп низкого и высокого
риска заболевания алкоголизмом
Группы
Корковые зоны
Ассоциативная
Центральная
Слева
Справа
Слева
Справа
с 10,11,0
8,90,4
Р 11,01,3 10,30,4
Р
Подростки
низким риском
Подростки
с 8,50,2
высоким риском
4,70,2
0,001 9,00,2
7,10,1 0,01
22
мкв
Дети здоровых
родителей
12
Здоровые
I
II
9
*
Дети больных
алкоголизмом
*
*
Больные
алкоголизмом
Больные
наркоманией
*
**
6
**
**
**
3
12
Рис.2. Амплитуда волны Р300 у здоровых, у больных
алкоголизмом, у детей, рожденных от больных алкоголизмом и у
больных наркоманией в левой (1) и правой (2) ассоциативных (I)
и центральных (II) областях головного мозга
I
II
1
1
2
2
5 мкв
750 мс
Рис. 3. Вызванный потенциал коры головного мозга (волна Р300) в
левом (1) и правом (2) полушариях у подростка из группы
«низкого риска» заболевания алкоголизмом (I) и у подростка
из группы «высокого риска» заболевания алкоголизмом (II)
5 мкв
750 мс
23
Итак, проведенная данная часть исследования показала, что дети из
семей, чьи отцы больны алкоголизмом, составляющие группу «высокого
риска» заболевания алкоголизмом, имеют достаточно выраженное снижение
корковой активности, которое выразилось в уменьшении величины позднего
положительного компонента Р300 и в увеличении его скрытого периода, т.е.
практически повторилась картина, которую мы наблюдали при исследовании
группы больных алкоголизмом, как в левом, так и в правом полушариях, но
при этом имеет место значимое ухудшение работы правого полушария мозга
по результатам анализируемых параметров поздних волн вызванного ответа
коры головного мозга (рис.1,2,3). Поздние волны,
отражают
мотивационную, эмоциональную значимость раздражителя, состояние
фокусированного внимания и другие когнитивные процессы. . Наблюдаемое
у подростков угнетение корковой активности, выражающееся в снижении
амплитуды компонента Р300 и удлинении его латентности, свидетельствует о
нарушении обработки поступающей информации в коре головного мозга и
ухудшении дифференцированного внимания.
В нашем исследовании получены данные, на которые мы обращаем
специальное внимание, ибо они чрезвычайно важны с точки зрения
обсуждения правополушарной гипотезы, согласно которой алкоголь в
большей степени влияет на правое полушарие мозга. Считается, что одной из
возможных причин более высокой чувствительности правого полушария к
алкоголю является более развитая сосудистая система правого полушария по
сравнению с левым и, следовательно, большее проникновение алкоголя в
него. Впервые по результатам анализа поздней положительной волны Р300
электрического вызванного ответа получены данные об ухудшении работы
правого полушария мозга у детей, не имеюших контактов с алкоголем, но
родившихся в семьях с алкогольной и наркотической отягощенностью.
Полученные ранее результаты в редукции волны Р300 показали
большое сходство у больных алкоголизмом и детей из группы высокого
риска алкоголизма. Ранее считалось, что эта редукция у больных
алкоголизмом является результатом алкогольной интоксикации. Выявление
указанных изменений у детей из семей с отягощенностью алкоголизмом и
наркоманиями, имеющих довольно ранний возраст, не имевших контакта с
алкоголем, указывает на то, что такие дети уже рождаются с дефектами
функционирования мозга, выявляемыми по волне Р300. Это позволяет
сделать вывод о том, что мы имеем дело, очевидно, с наследуемым
проявлением предрасположенности к алкоголизму и наркоманиям. Таким
образом,
редукция поздних волн вызванного потенциала, а также
правополушарное страдание у подростков из группы высокого риска
заболевания алкоголизмом и наркоманией могут рассматриваться как
нейрофизиологические
маркеры
врожденной
индивидуальной
предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ.
24
Молекулярно-генетическое обследование
Из имеющихся на сегодня экспериментальных данных ясно, что
события в мозге, связанные с долговременными эффектами ПАВ, такими как
развитие зависимости и толерантности, происходят в проекционных областях
дофаминовых нейронов и, в частности, в лимбических структурах мозга.
Эти данные послужили основанием для рассмотрения структурных
особенностей генов, кодирующих функциональные белки дофаминовой
нейромедиаторной системы в качестве основных кандидатов при поиске
генетических
маркеров
врожденной
предрасположенности
к
злоупотреблению ПАВ. Это прежде всего такие гены как гены ферментов
синтеза ДА тирозингидроксилазы и дофамин-бета-гидроксилазы), рецепции
(гены ДА рецепторов 2 и 4-подтипов), обратного захвата (ген дофаминтранспортного
белка
ДАТ)
и
метаболизма
ДА
–
(ген
катехолортометилтрансферазы - КОМТ).
Наиболее значимые различия в распределении генотипов в группах
больных алкоголизмом и опийной наркоманией по сравнению с группой
здоровых индивидов показаны для гомозиготных N2/N2 генотипа (NcoI
полиморфизм, дофаминовый рецептор второго подтипа) и L/L генотипа
(Val158Met полиморфизм, ген КОМТ). Гетерозиготный 9/10 генотип (VNTRполиморфизм, дофамин-транспортный белок) может рассматриваться в
качестве маркера высокого риска алкоголизма в группе больных с семейной
отягощенностью. В качестве перспективных маркеров также могут
рассматриваться отдельные генотипы по ряду полиморфных локусов гена
тирозингидроксилазы, носители которых характеризовались выраженной
семейной отягощенностью алкоголизмом и неблагоприятным течением
болезни.
Принципы генодиагностики: метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
В основе генодиагностики наследственных заболеваний лежит метод
полимеразной цепной реакции (ПЦР). Суть метода ПЦР состоит в
многократном копировании (амплификации) в пробирке определенных
участков ДНК в процессе повторяющихся температурных циклов. Реакция
осуществляется с помощью фермента taq-полимеразы. На каждом цикле
амплификации синтезированные ранее фрагменты вновь вступают в реакцию
амплификации. Благодаря этому происходит многократное увеличение
количества специфических фрагментов ДНК, что делает возможным
регистрацию и анализ наработанной ДНК с помощью электрофореза. Для
создания стартовых блоков, необходимых для работы ДНК-полимеразы,
используют затравки, представляющие собой специально синтезированные
олигонуклеотиды, называемые праймерами. Длина амплифицируемого
участка обычно составляет несколько сот пар нуклеотидов. Выбор в качестве
амплифицируемого участка ДНК уникального фрагмента гена обеспечивает
специфичность ПЦР-анализа. Материалом для ПЦР могут служить ядерные
клетки крови, соскоб слизистых оболочек.
25
Таблица 4
Характеристика предлагаемых маркеров
Ген-кандидат
Хромосома
Ген рецептора
дофамина 2-го
подтипа (D2)
11
Ген переносчика
дофамина (DAT)
5
Ген
кометилтрансферазы
(COMT)
Ген
тирозингидроксилазы
(TH)
22
11
Характеристика
генетического
полиморфизма
Нуклеотидная замена,
локусы:
Taq1A
Nco1
Полиморфизм
числа
нуклеотидных
повторов,
локус DAT-3’VNTR
Нуклеотидная замена,
локус G158A
Полиморфизм
числа
нуклеотидных
повторов,
локус HUMTH01
Обозначение
аллелей
A1, A2
N1, N2
«9» (440 п.н.)
«10» (480 п.н.)
L (low activity)
H (high activity)
A5 – A11
Данные маркеры предлагается использовать для оптимизации
профилактики и лечения алкогольной и наркотической зависимостей.
1. Исследование полиморфного локуса дофаминового рецептра 2го подтипа (D2). Ген D2 человека локализован на хромосоме 11 q22-q23 и
содержит несколько полиморфных сайтов. Мы исследовали распределение
частот генотипов и аллелей по полиморфному локусу – NcoI,
расположенному в экзоне 7.
Представленные в Табл.5 данные показывают увеличение доли
гомозиготного генотипа N2/N2 и аллеля N2 в группе больных алкоголизмом,
как в целом, так и среди пациентов с семейной отягощенностью. Это
увеличение сопровождается снижением доли гетерозиготного генотипа
N1/N2, наиболее широко представленного в контроле. При исследовании
группы больных наркоманией также обнаружено увеличение доли
гомозиготного N2/N2 генотипа и N2 аллеля (0,66 по сравнению с 0,39 в
контрольной группе).
26
Таблица 5
Распределение частот генотипов и аллелей локуса Ncol гена
DRD2 у больных алкоголизмом и опийной наркоманией
Группы
N1/N1
Генотипы
N1/N2
N2/N2
N1
Аллели
N2
Контроль
0,13
0,53
0,34
0,61
0,39*
Больные
алкоголизмом
в целом
0,15
0,35*
0,50*
0,32
0,68*
Больные
алкоголизмом
с семейной
отягощенностью
Больные без
семейной
отягощенности
Больные
опийной
наркоманией
0,09
0,39*
0,52*
0,28
0,72*
0,18
0,39
0,43
0,38
0,62
0,12
0,42
0,48*
0,33
0,66*
Для анализа результатов использовалась статистика ХИ2 с доверительный
интервалом 0,05 (*), позволяющая оценить различия в частоте признака в
генеральных совокупностях по частотам признака в ограниченных выборках.
Наиболее исследованным из полиморфных локусов гена D2
является Таq1 А (3’- нетранслируемая область). Известно, что наличие А1
аллеля связано с изменением процесса трансляции белка из-за
нестабильности мРНК и, как следствие, более низкой плотностью D2
рецепторов в мозге. В исследованиях научного коллектива под
руководством академика РАМН И.П.Анохиной не было обнаружено
достоверных различий между группами больных алкоголизмом, опийной
наркоманией и здоровых субъектов в распределении А1 аллеля DRD2.
Однако анализ распределения возможных комбинаций генотипов по двум
изучаемым полиморфным локусам D2 (Taq1 A и NcoI) показал, что 43%
больных алкоголизмом носителей генотипа N2/N2 имели генотип A1/A2,
тогда как в контроле этот показатель составлял 26%. Из Табл.6 видно, что
сочетание гетерозиготного генотипа А1/А2 и гомозиготного N2/N2
встречалось чаще в группе больных алкоголизмом с семейной
отягощенностью (0,21), чем у больных без семейной отягощенности (0,14)
или в контрольной группе (0,09). Сходные данные были получены для
больных опийной наркоманией. В этой группе частота встречаемости
комбинации A1/A2 – N2/N2 также как в группе больных алкоголизмом с
семейной отягощенностью составила 0,21.
27
Таблица 6
Распределение частот Ncol- и Taq1 Агенотипов DRD2 у больных алкоголизмом, опийной наркоманией и в
контрольной группе
Генотипы Контроль
(n=131)
А2/А2
N1/N1
А2/А2
N1/N2
A2/A2
N2/N2
A1/A2
N1/N1
A1/A2
N1/N2
A1/A2
N2/N2
A1/A1
N1/N1
A1/A1
N1/N2
A1/A1
N2/N2
Больные
алкоголизмом
(n=233)
Больные
алкоголизмом
неотягощ.
(n=69)
Больные
алкоголизмом
отягощ.
(n=134)
Опийные
наркоманы
(n=115)
0,14
0,15
0,17
0,16
0,09
0,38
0,31
0,29
0,29
0,30
0,21
0,19
0,21
0,16
0,22
0,0
0,0
0,0
0,0
0,03
0,11
0,11
0,14
0,11
0,12
0,09
0,19
0,14
0,21
0,21
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,05
0,05
0,03
0,06
0,05
2. Исследование полиморфного локуса дофаминтранспортного
белка (DAT). Одним из важнейших функциональных белков дофаминовой
системы является дофамин-транспортный белок (DАТ), с помощью
которого осуществляется обратный захват медиатора пресинаптической
терминалью. Ген, кодирующий DАТ человека, расположенный на хромосоме
5 в области р15.3 (13,37). Изучение 3’-VNTR полиморфизм гена DAT
обнаружило, что в группе больных алкоголизмом русской национальности с
семейной отягощенностью увеличена частота встречаемости генотипа 9/10
ДАТ (0,41) по сравнению с контрольной группой и группой больных без
семейной отягощенности (Chi2=4,3, p=0,05) (Табл.7).
28
Таблица 7
Частота встречаемости VNTR-генотипов ДАТ
у больных алкоголизмом и контрольных субъектов
Группы
Генотипы
9/10
10/10
9/9
11/9
Контроль (n=131)
0,25
0,68
0,66
0.01
Больные алкоголизмом в
целом (n=203)
0,37
0,53
0,69
0,009
Больные с семейной
отягощенностью(n=134)
0,41*
0,52
0,64
0,005
Больные без семейной
отягощенности (n=69)
0,28
0,65
0,56
0,01
Среди больных опийной наркоманией наблюдалось преобладание
гомозигот 10/10 с частотой 0.69, а также гетерозигот 9/10 с частотой 0.24. При
сравнительном анализе распределения частот генотипов между выборкой
больных и контрольной группой обнаружены достоверные различия (Chi2=
11.42; Р=0.006), прежде всего за счет достоверного увеличения доли
гомозиготного генотипа 9/9 (Chi2=7.38; Р=0.008). Возможно, аллель 9 можно
рассматривать в качестве аллеля-риска алкоголизма и наркомании.
1. Исследование полиморфного локуса кометилтрансферазы
(COMT)
Анализ распределения частот аллелей у больных опийной наркоманией
показал, что в группе больных с семейной отягощенностью алкоголизмом
наблюдалось увеличение доли гомозиготных генотипов LL (наличие
точечной мутации СОМТ, ведущей к замене Val – Met, что вызывает 4-х
кратное снижение его активности) и снижение доли гетерозиготных
генотипов (Табл.8). Таким образом, у больных опийной наркоманией
наблюдается тенденция к увеличению доли гомозиготных генотипов,
несущих L-аллель, то есть вариант гена, кодирующего низкоактивную форму
фермента.
Для сравнения в таблице также представлены предварительные данные
распределения частот генотипов CОМТ у больных алкоголизмом (54
пациента).
29
Таблица 8
Частоты встречаемости генотипов CОМТ у больных
опийной наркоманией и алкоголизмом
Группа
Контроль (133)
Больные наркоманией
суммарная
группа
(n=115)
Больные наркоманией
с
семейной
отягощенностью
алкоголизмом (n=36)
Больные
алкоголизмом
суммарная
группа
(n=54)
Частота встречаемости генотипов (%)
LL
HH
LH
20,0
23,3
20,8
21,1
59,1
55,6
27,7*
19,4
52,7
32,0*
13,2
54,7
Можно видеть, что у больных алкоголизмом сохраняется та же тенденция
– увеличение доли гомозиготных генотипов LL.
4. Изучение полиморфизма гена тирозингидроксилазы (ТН). В
качестве полиморфного локуса был выбран известный локус HUMTH01 в
составе интрона 1 гена ТН. Локус представляет собой многократные
повторы короткой последовательности нуклеотидов вида (ТСАТ)n, где nчисло повторов. Значения n составляют от 5 до 11, соответственно
количеству повторов именуются и аллели (варианты) гена ТГ по этому
локусу - А5, А6…и до А11. Ряд аллелей – А5, А10, А11 являются редко
встречающимися (минорными). При сравнительном анализе распределения
частот генотипов между выборкой больных и контрольной группы
обнаружены достоверные различия прежде всего за счет увеличения доли
генотипов 6/6, и 9/9 (Х2 = 19.00; Р = 0.001) в группе больных. Особое
внимание следует обратить на генотип 6.6, редко встречающийся в
контрольной группе (1,4%), но достаточно распространенный в группе
опийных наркоманов (11,86%).
В группе больных алкоголизмом обращают на себя внимание носители
генотипа 9\10-1. Обнаружено, что в этой группе резко снижено количество
больных с малопрогредиентым течением алкоголизма (6,7 % против 49 %,
ХИ2=9,83,
Р=0,0017)
и
повышено
количество
больных
со
среднепрогредиентным течением (47% против 15%, ХИ2=9,14). В этой
группе число больных с высокой степенью семейной отягощенности (более
2-х больных алкоголизмом родственников) составило 60% против 14,5% в
группе «ПРОЧИЕ» (ХИ2=17,37, Р=0,0001).
Таким образом, для определения степени риска развития зависмости от
ПАВ молекулярно-генетические
методы исследования могут быть
использованы наряду с клинико-генеалогическими, клиническими,
30
экспериментально-психологическими и нейрофизиолгическими методами
исследования. Учитывая полигенную природу алкоголизма и наркомании,
предполагающей участие
нескольких генов и их возможное
авзаимодействие, рекомендуется с большой осторожностью относиться к
интерпретации обнаружения того или иного «аллеля риска» и рассматривать
данные генодиагностики только в комплексе с результатами клинических,
психологических и нейрофизиологических исследований.
Нейрохимические исследования функционирования ДА системы.
Для определения индивидуальных маркеров предрасположенности к
злоупотреблению ПАВ необходимо, прежде всего, изучать индивидуальные
характеристики
функционирования ДА системы как основного звена
формирования алкогольной и наркотической зависимости.
Функционирование ДА системы у больных алкоголизмом с отягощенной (1
гр.) и не отягощенной (П гр.) алкоголизмом наследственностью выявили
значительные различия.
В группе больных с отягощенной наследственностью отмечен низкий
уровень свободного ДА плазмы крови. У больных без наследственного
отягощения наблюдается тенденция к его повышению.
Низкий
уровень
ДА в плазме крови больных с отягощенной алкоголизмом наследственностью
(1 гр.) обусловлен снижением процесса синтеза ДА, о чем свидетельствует
снижение содержания предшественника в звене синтеза ДА-ДОФА, а также
усилением процесса катаболизма ДА, что подтверждается повышением
уровня основного метаболизма ДА-ДОФУК в плазме крови больных данной
группы.
В содержании конъюгированных форм КА отмечено достоверное
снижение НА в плазме крови больных обеих исследованных групп (1 и П),
тенденция к снижению концентрации конъюгированного ДА, несколько
более выраженная у больных с наследственной отягощенностью.
О нарушении матаболизма ДА у обследованных больных
алкоголизмом с отягощенной и неотягощенной наследственностью с
очевидностью свидетельствует изменение процессов гидроксилирования и
дезаминирования ДА, осуществляемых ферментами ДБГ и МАО
соответственно. У больных с наследственным отягощением (1 гр.)
отмечается значимое снижение активности ДБГ, при этом активность ДБГ
больных с неотягощенной наследственностью (П гр.) не изменяется,
оставаясь на уровне контрольной группы.
Таким образом, низкий уровень ДА, ДОФА, высокая концентрация
ДОФУК в плазме крови характерно только для больных с наследственным
отягощением. У больных без наследственного отягощения наблюдается
обратная тенденция
к повышению свободных форм ДА и НА, высокому
уровню ДОФА и низкой концентрации ДОФУК в плазме крови.
Особо следует указать на низкую ферментативную активность
фермента ДБГ у больных с наследственно отягощенным алкоголизмом в
состоянии ремиссии. При этом у больных алкоголизмом, в семьях которых
не было родственников, страдающих этим заболеванием, активность ДБГ
31
оставалась в пределах нормы .
Факт низкой активности фермента ДБГ у
больных алкоголизмом с наследственной отягощенностью этим
заболеванием в период длительной ремиссии (12 месяцев) свидетельствует о
том, что нарушения катехоламиновой нейромедиации у них, наиболее
вероятно, являются врожденными, генетически детерминированными.
Таким образом, исследования функционирования ДА системы у
больных алкоголизмом с семейной отягощенностью этим заболеванием
указывают на системные нарушения функций ДА системы, подтверждением
чего является выраженный дефицит свободных форм ДА, выполняющих
нейромедиаторные функции.
Причиной дефицита является нарушение
процессов синтеза и катаболизма ДА, о чем свидетельствует низкое
содержание ДОФА и высокое ДОФУК в плазме крови больных
алкоголизмом с наследственной отягощенностью.
Низкая же активность ДБГ и МАО свидетельствует о ферментативной
дисфункции, что в совокупности с нарушенным синтезом и катаболизмом
ДА подтверждает постулат о системном нарушении функций ДА системы у
больных
алкоголизмом
с
отягощенной
этим
заболеванием
наследственностью.
Вопрос о сотношении деятельности периферических и центральных
нейромедиаторных КА процессов до сих пор дискутируется. Однако
известно, что длительная алкогольная
интоксикация повышает
проницаемость гемато-энцефалического барьера. Кроме того, известно, что
периферические КА проникают в мозг в области гипоталамуса.
Можно предполагать, что нарушения функционирования ДА системы
у больных с отягощенной наследственностью на периферии отражают
нарушения ДА нейромедиации в мозге, в первую очередь, в лимбических
структурах.
Тот факт, что активность фермента ДБГ остается значительно
сниженной у больных с наследственным отягощением в период длительной
ремиссии свидетельствует, что нарушения катехоламиновой нейромедиации
у этих больных наиболее вероятно являются врожденными, генетически
детерминированными.
Заключение
Среди общей популяции населения существует категория лиц с
врожденной предрасположенностью к злоупотреблению психоактивными
веществами (ПАВ) и к формированию наркоманий и алкоголизма.
Эта
группа, несомненно, требует специального внимания и специфических,
интенсивных профилактических мероприятий, в том числе, возможно, и
превентивного медикаментозного вмешательства. Известно, что зависимость
от ПАВ является заболеванием мозга, проявляющимся комплексом
поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия
генетических, биологических, психосоциальных факторов. Результаты
многочисленных исследований позволяют сделать заключение, что в основе
32
развития синдрома зависимости лежит влияние ПАВ на нейрохимические и
другие процессы мозга. Формирование зависимости, прежде всего, связано
со структурными и функциональными изменениями в целом ряде
образований ЦНС. Воздействие психоактивных веществ приводит к
дисфункции нейрохимических, нейрофизиологических и других систем
мозга.
Наличие среди подростков группы лиц с высоким биологическим
риском зависимости от алкоголя ставит вопрос о необходимости
идентификации этой группы с целью проведения специальных
профилактических и реабилитационных мероприятий. Для реализации этой
важной задачи необходимы объективные методы для выделения лиц,
склонных к развитию наркологических заболеваний, а также для выявления
индивидуальных характеристик основных функций катехоламиновой,
главным образом дофаминовой нейромедиаторной системы, ибо известно, что
постоянным признаком генетической предрасположенности,
являются
нарушение синтеза, рецепции медиаторов, в частности дофамина, что
приводит к функциональным изменениям в развитии когнитивной функции
подростка.
Поэтому
изучение
особенностей
функционирования
катехоламиновой системы,
а также процессов нрушения корковой
деятельности на этапе формирования высшей когнитивной сферы, используя
электрофизиологические методы исследования,
чрезвычайно важно и
актуально.
Проведение соответствующих профилактических мероприятий среди
этой категории лиц может значительно снизить заболеваемость
наркоманиями и алкоголизмом, так как именно они составляют основной
контингент лиц в наркологических стационарах и реабилитационных
центрах.
Для осуществления таких мероприятий необходимы два основных
условия: -наличие медико-генетических консультаций и - наличие комплекса
маркеров, позволяющих выявить врожденную предрасположенность к
злоупотреблению ПАВ.
Основными
принципами
организации
медико-генетических
консультаций являются: штатное их обеспечение, а именно наличие врачагенетика и врача-нарколога с опытом клинических генетических
исследований, а также наличия помещений для выявления биологических
маркеров
предрасположенности
–
электрофизиологического,
психофизиологического, биохимического и молекулярно-генетического.
Необходимо подчеркнуть, что не может существовать единственного
маркера для диагностики предрасположенности к злоупотреблению ПАВ –
это всегда комплекс маркеров, причем состав его может варьировать у
различных субъектов.
Работы по поиску маркеров предрасположенности к наркоманиям и
алкоголизму продолжаются, и поэтому, возможно, что в будущем появятся
некоторые новые показатели.
33
На сегодняшний день предлагаются следующие маркеры для
диагностики индивидуальной предрасположенности к злоупотреблению
ПАВ:
1. Наличие 2-х или более кровных родственников, страдающих
алкоголизмом или наркоманиями.
2. Раннее курение и злоупотребление алкоголем.
3. Синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве.
4. Эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость,
склонность к депрессиям.
5. Трудный пубертат с преобладанием психического инфантилизма.
6. Дефицит внимания, снижение уровня формирования способности к
избирательной концентрации и устойчивости внимания.
7. Чувство неудовлетворенности, постоянный поиск новизны.
8. Редукция компонентов поздних волн вызванного электрического
ответа коры мозга.
9. Низкая концентрация в моче и крови ДА, чему, как правило,
сопутствует низкий уровень ДОФА и высокое содержание ДОФУК.
10. Низкая активность дофаминбетагидроксилазы.
11. Сочетание генотипа А1/А2 и N2/N2 гена, кодирующего Д2
рецепторы.
12. Генотип 9/10 гена дофаминтранспортного белка (ДАТ).
13. Генотип LL гена, кодирующего фермент
катехолортометилтрансферазу (КОМТ).
14. Генотип 9/10-1 гена фермента тирозингидроксилазы (ТГ).
Наличие более шести из этих признаков (среди которых должно быть
не менее 2-4 биологических) дает основание отнести обследуемого субъекта
к группе высокого биологического риска в отношении наркологических
заболеваний.