показано, что в России в 1994-2011 гг
advertisement
Черкашина Т.Ю. Новосибирский национальный исследовательский государственный университет; Институт экономики и организации промышленного производства СО РАН Поведенческие паттерны вовлеченности в систему здравоохранения (на примере первичной медицинской помощи) Если макроуровневые последствия изменений в системе здравоохранения заключаются в динамике медико-демографических показателей (смертности, заболеваемости населения), то микроуровневые – в трансформации здоровьесберегательного поведения населения и изменении доступа различных социальных групп к услугам здравоохранения. Население, так или иначе, принимает меняющиеся в ходе перманентных реформ «правила игры» и приспосабливается к ним, поэтому можно говорить о «поведенческом» отклике на институциональные преобразования в здравоохранении. На XIV Апрельской конференции был представлен доклад об оценке неравенства населения в получении медицинского обслуживания и определяющих его факторах. Данный доклад продолжает тему и содержит результаты исследования поведенческих образцов вовлеченности в систему здравоохранения. Под поведенческими образцами (паттернами) в работе понимаются характеристики действий, типичных в определенной ситуации, в данном случае – получении амбулаторной медицинской помощи. Выбор данного понятия как центрального в исследовании обусловлен стремлением сделать акцент на возможном многообразии линий поведения в условиях, с одной стороны, сложившейся сети государственных медицинских учреждений, получение услуг которых регламентируется рядом институтов (регистрации по месту жительства, обязательного и добровольного медицинского страхования и т.п.), то есть в условиях структурной детерминированности. Другим ограничением на «свободу» поведения пациентов выступает характер отношений с медицинскими специалистами, предполагающий следование предписаниям врачей, обладающих экспертным знанием. С другой стороны, реформы здравоохранения, направленные на повышение конкуренции поставщиков медицинских услуг и регламентацию и ограничение финансового участия государства и страховых фондов в оплате медицинских услуг, предполагают активную роль пациента как потребителя медицинских услуг. Информационная база исследования – Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения (RLMS-HSE), проводимый НИУ–Высшая школа экономики 1 и ЗАО «Демоскоп» при участии Центра народонаселения Университета Северной Каролины в Чапел Хилле и Института социологии РАН1 за 2002-2011 гг. Общую ситуацию медицинского обслуживания россиян за последнее десятилетие характеризуют следующие данные. Скорее позитивная динамика оценок состояния здоровья. В 2002-2011 гг. с 50,5 до 58,5% увеличивается доля россиян, сообщающих об отсутствии у них хронических заболеваний; доля оценивающих свое здоровье как очень хорошее или хорошее выросла примерно в таких же пропорциях – с 32,7 до 41,3%, тогда как доля считающих свое здоровье плохим или очень плохим сократилась с 14,2 до 12,4%. Эти тенденции характерны для всех возрастных групп, кроме самой старшей (66 лет и старше). Стабильные масштабы обращения за медицинской помощью. За последнее десятилетие стабильна относительная численность обращающихся к медработнику или в медицинское учреждение при недомоганиях: среди взрослых в среднем две пятых. Обращаются к врачу для профилактического осмотра (в течение 3-х месяцев, предшествующих опросу) 15-20% взрослых россиян. Лежат в больнице (в течение трехмесячного периода перед опросом) 5-5,5% взрослых россиян. Сокращение относительной численности неофициальных плательщиков за медицинские услуги при общем увеличении доли плательщиков. Из обращавшихся к врачу оплачивали посещение 13-16%, дополнительные (кроме визита к врачу) медицинские обследования и процедуры, назначенные врачом, – 24,5% (2011 г.). Численность индивидов, лечение которых в стационаре оплачивалось, стабильно сокращается с 60,0% в 2002 г. до 3031% в 2010-2011 гг.. Это сокращение происходит за счет значительного уменьшения доли получателей платных лекарств и медикаментов при увеличении тех, за чьё пребывание в больнице домохозяйство платит. В каждой волне мониторинга содержатся вопросы о получении амбулаторной медицинской помощи в краткосрочной ретроспективе – в течение 30 дней перед опросом. Изменения, вносимые в инструментарий, не позволяют однозначно оценить динамику паттернов поведения в ситуации проблем со здоровьем и недомоганий, но можно отметить, что частота их проявлений совпадает с динамикой показателей здоровья населения – увеличивается доля тех, кто отмечает отсутствие проблем со здоровьем. Обращение в частный сектор в течение всего времени наблюдений остается маргинальным способом «решения» таких проблем; сокращение численности тех, кто не обращается при проблемах со здоровьем и недомоганий к врачам происходит, скорее, за счет увеличения тех, кто не испытывает таких проблем (таблица). 1 Сайты обследования RLMS-HSE: http://www.cpc.unc.edu/projects/rlms и http://www.hse.ru/rlms 2 Таблица – Распространенность поведенческих образцов в случае проблем со здоровьем и недомоганиях, в %, индивиды 18 лет и старше Поведенческие образцы проблем со здоровьем и недомоганий не было, к врачам не обращался не обращался к медицинским работникам при проблемах со здоровьем и недомоганиях обращение в государственные, ведомственные учреждения обращался в частную клинику, частному врачу вызывал врача на дом Всего 2002 Годы наблюдений 2006 2009 2011 41,1 45,1 54,9 48,6 41,0 36,5 28,7 35,4 1,6 1,6 13,8 13,6 13,7 13,1 1,0 1,4 0,5 0,6 0,5 0,8 3,1 100,0 3,3 100,0 100,0 Поведенческие образцы проблем со здоровьем и недомоганий не было, к врачам не обращался не обращался к медицинским работникам при проблемах со здоровьем и недомоганиях обращался только за стоматологической помощью обращение в государственные, ведомственные учреждения обращался в частную клинику, частному врачу обращался в государственные или ведомственные и платные, частные учреждения 100,0 Всего Если сравнивать характеристики носителей разных поведенческих паттернов в 2002 и 2011 гг., отметим несколько тенденций: со временем все отчетливее проявляется «специализация» государственных и ведомственных поликлиник на пожилых пациентах: так среди обращавшихся в них в 2002 г. индивидов старше 66 лет было 24,7% (18,3% во всей совокупности), а в 2011 г. – 35,5% (16,6% во всей выборке); среди обращающихся в частные учреждения увеличивается доля жителей сельских населенных пунктов (с 5,4% до 13,3%). Соответственно, доля жителей областных центров в этой категории пациентов сокращается – с 70,3% в 2002 г. до 62,7% в 2011 г. (среди индивидов старше 18 лет в областных центрах проживает примерно 40%); мужчины с большей вероятностью отмечают отсутствие проблем со здоровьем, тогда как женщины, скорее, признают такие проблемы или недомогания, но либо не обращаются к медицинским специалистам, либо – с чуть большей вероятностью – обращаются к ним. Мужчины в целом считают себя более здоровыми, чем женщины: из первых 59,2% отмечают, что у них нет хронических заболеваний (среди женщин – 47,8%), 40,3% оценивают свое здоровье как очень хорошее или хорошее (среди женщин – 28,8%). Этот «оптимизм» отчасти идет вразрез со статистикой и данными о негативном потреблении. Так 35,7% из тех, кто указал на отсутствие в течение предшествующего месяца проблем со здоровьем, курят – это самая высокая доля по сравнению с другими категориям (из тех, у кого были такие проблемы или недомогании, но они не обращались к медицинским специалистам, курят 27,9%, из обращавшихся в медицинские учреждения – 19-20%). То есть, высока вероятность, что за отсутствием проблем со здоровьем и недомоганий, 3 зафиксированных со слов респондентов, в некоторых случаях стоит «отказ от принятия» этих проблем, вытеснение их из предмета осознанной «заботы». В дополнение к повторяющимся из года в год вопросам в 2011 г. респонденты опрашивались по отдельному опросному листу «Медицинское обслуживание», в который были включены вопросы на обобщение двухлетнего опыта обращения за амбулаторной медпомощью и выборе врачей или медицинских учреждений. Доминирование государственного сектора среди учреждения постоянного медицинского обслуживания. Значительное большинство россиян (91,7% респондентов старше 18 лет и 94,3% среди 14-17-летних) отмечают наличие медицинского учреждения, в котором они постоянно обслуживаются или в которое обычно обращаются за медицинской амбулаторной помощью или консультациями. Для 9-ти из 10-ти респондентов таким учреждением является районная/городская поликлиника, к которой они прикреплены по месту регистрации, проживания. «Миноритарные» учреждения – поликлиники/ медсанчасти по месту работы, другие государственные, специализированные и больничные учреждения. Из респондентов трудоспособного возраста до 2% называют в качестве учреждений постоянного медицинского обслуживания поликлиники, к которым прикреплены по добровольному медицинскому страхованию, и 4,5-5,5% – поликлиники, медчасти от предприятий/организаций, где они работают. Наличие медицинского учреждения, в которое постоянно обращаются, не зависит от места жительства респонденты (город/село), его дохода; лишь респонденты, оценивающие свое здоровье как плохое, чаще говорят (95%), что такое учреждение есть (среди оценивающих здоровье как хорошее – 90,2%); Более значимый критерий дифференциации потенциальных пациентов – количество обращений за амбулаторной медицинской помощью. По данному признаку разброс значений более явный, чем по выбору медицинского учреждения постоянного обслуживания: 53,0% респондентов (14 лет и старше) за последние два года не обращались за амбулаторной медицинской помощью, 38,2% обращались 1-5 раз, 8,3% – более шести раз. Сравнение частоты посещения амбулаторных учреждений жителями разных населенных пунктов при разных самооценках здоровья и из разных доходных квинтилей показывает, что при прочих равных условиях жители сельских населенных пунктов реже получают такую медицинскую помощь. В целом в предоставлении амбулаторной медицинской помощи доминирует государственный сектор, внутри которого потенциальные пациенты распределяются по территориальному принципу. Поэтому основным критерием дифференциации получателей амбулаторной медицинской помощи вступает не столько сегмент здравоохранения, сколько количество обращений в медицинские учреждения. С учетом этих признаков можно 4 выделить несколько паттернов вовлеченности в систему здравоохранения (на примере первичной медицинской помощи): «периферийная» включенность в систему здравоохранения (обычно обращаются в поликлиники, к которым прикреплены по месту жительства, но за последние два года за амбулаторной помощью не обращались) – 43,7%; эпизодическое обращение в поликлиники, к которым прикреплены по месту жительства, за последние два года за амбулаторной помощью обращались не более пяти раз – 31,6%; относительно частое обращение в поликлиники, к которым прикреплены по месту жительства, за последние два года за амбулаторной помощью обращались более 6 раз – 6,1%; невключенность в систему здравоохранения (не имеют учреждения, в которое постоянно обращаются за медицинской помощью, и за последние два года за амбулаторной помощью не обращались – 5,4%; использование «корпоративных» каналов амбулаторного медицинского обслуживания (обращается за медицинской помощью в поликлинику, медсанчасть по месту работы, в учреждения, за которыми закреплены по корпоративным программам ДМС) – 4,9%; внеполиклиническое получение амбулаторных медицинских услуг (обычно обращается в другие государственные или муниципальные медицинские учреждения (диспансер, женская консультация, диагностический центр, специализированный/ профильный центр, федеральный, областной или городской институты)) – 3,0%. «неукорененное» медицинское обслуживание (не имеют учреждения, в которое постоянно обращаются за медицинской помощью, и за последние два года за амбулаторной помощью обращались не более пяти раз) – 2,1%. Пространство паттернов получения амбулаторных медицинских услуг можно представить как состоящее из ядра – обращение в государственную (муниципальную) поликлиническую сеть, – и периферии, где проявляется вариативность поведения пациентов, связанная с включенностью в специализированный (диагностический), корпоративный и частный сегменты. «Приверженность» двум последним сегментам устойчива, тогда как из «государственного» ядра возникают ситуативные потоки пациентов в частный и специализированный (диагностический) сегменты. 5
