МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЛИТЕЛЬНОГО

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЛИТЕЛЬНОГО АМБУЛАТОРНОГО
МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ И ОТДЕЛЬНЫХ
ПАРАМЕТРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ: СОВРЕМЕННОЕ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
А.В. Каляев
(Медицинское управление МВД России)
Стр. 121-125
В зарубежной клинической практике последние годы ознаменовались появлением
имплантируемых устройств, расширяющих возможности длительного (месяцы, годы)
амбулаторного мониторирования некоторых важных показателей состояния сердечнососудистой системы при синкопальных состояниях, хронической сердечной недостаточности
и др. (1-7).
Имплантируемый петлевой регистратор ЭКГ (Implantable Loop Recorder)
помещается подкожно под местной анестезией. Элементы питания обеспечивают его работу
в течение 18-24 месяцев с высокой точностью воспроизведения информации. Устройство с
петлеобразной (loop) регистрацией и беспленочной (solid-state) памятью воспроизводит 42
минуты текущей версии ЭКГ, что позволяет ретроспективно с помощью наружного
программатора, с активным участием больного, пришедшего в сознание, диагностировать
аритмогенные синкопальные состояния.
Рассматриваемый
регистратор
призван
преодолеть
ограничения
суточного
«наружного» мониторирования ЭКГ по Холтеру у пациентов с внезапными потерями
сознания на фоне выраженных, но редко возникающих и быстро купирующихся аритмий (5).
Проведенные исследования, различающиеся по критериям предварительного отбора
больных и по продолжительности регистрации: (5 и 10 месяцев), позволили установить
прямую взаимосвязь возникновения обмороков с ЭКГ признаками аритмий у 59-88%
пациентов с синкопальными состояниями в анамнезе (3;4) .
К преимуществам имплантируемых регистраторов ЭКГ относят (2):
-
высокоточный мониторинг ЭКГ длительностью до 24 месяцев;
-
петлеобразная регистрация позволяет ретроспективно оценить события после
восстановление сознания больного;
-
устранение
посторонних
факторов,
благодаря
воспроизведения ЭКГ на фоне синкопального состояния;
хорошему
качеству
-
высокая воспроизводимость взаимосвязи симптоматики и ЭКГ признаков
аритмий из-за большой вероятности повторных регистраций аналогичных
клинических ситуаций.
Лимитирующие факторы:
-
малоинвазивный, но все же хирургический способ имплантации;
-
отсутствие возможности одновременной регистрации других физиологических
параметров: артериального давления и др.;
-
необходимость
активного
восстановление
участия
сознания
после
больного,
предполагающая
синкопального
полное
состояния
(в
усовершенствованных устройствах уже применяются автоматические версии);
-
высокая стоимость имплантируемого устройства.
Существует мнение, что первоначальное заключение о дороговизне исследования
может претерпеть изменения. Если у больных прямая взаимосвязь симптоматики и ЭКГ
признаков устанавливается в течение первых 12 месяцев регистрации, то стоимостный
анализ диагностики доказывает преимущества имплантируемого петлевого регистратора
перед набором последовательно используемых методов традиционной клинической
практики (3;4;7).
Вопрос о показаниях к имплантации регистратора остается во многом неясным.
Имеющийся первоначальный опыт использования аппарата при обследовании пациентов с
неясными обмороками, позволяет рекомендовать применение имплантируемого монитора у
тех из них, когда предполагается их аритмический генез, но данных недостаточно для
назначения этиологического лечения (2).
Другие показания:
-
дифференциальный диагноз у больных с неврогенными обмороками, когда
выяснение их точного механизма может изменить терапевтические подходы;
-
у пациентов с блокадами ножек пучка Гиса, когда пароксизмальный AV-блок
вероятен даже при неинформативном комплексном элекрофизиологическом
исследовании сердца (ЭФИ);
-
у больных с тяжелой левожелудочковой недостаточностью и неустойчивыми
желудочковыми
тахиаритмиями,
у
которых
желудочковые
тахиаритмии
вероятны, несмотря на неинформативность комплексного ЭФИ.
Дальнейшее
развитие
технологий,
насыщение
имплантируемого
устройства
дополнительными функциями позволят расширить область его применения. Представляется
важной констатация значимости данного метода для дифференциальной диагностики
синкопальных состояний, связанных с брадиаритмиями, возникающими на фоне собственно
кардиальной патологии или имеющих неврогенный механизм, который приобретает все
больший вес в структуре этиологических факторов пароксизмальных брадиаритмий (1).
В 2001 году были опубликованы (6) результаты многоцентрового исследования,
посвященного
изучению
функционирования
в
течение
одного
года
и
оценке
диагностических возможностей имплантируемого монитора гемодинамики (Implantable
haemodynamic monitor – IHM-1).
Предшествующий опыт инвазивного мониторинга гемодинамики свидетельствует:
-
эта процедура стала традиционной для отделений интервенционной кардиологии
и блоков интенсивной терапии;
-
показана
значимость
исследования
для
раскрытия
патофизиологических
механизмов изменений гемодинамики, контроля за проводимой терапией;
-
обоснована
необходимость
для
прогнозирования
клинических
ситуаций
серийных измерений, которые лимитируются дороговизной и риском повторных
катетеризаций, невозможностью амбулаторного мониторирования.
Дальнейшее
развитие
методики
шло
по
пути
разработки
имплантируемых
биодатчиков (сенсоров) для длительного амбулаторного мониторинга давления в правом
желудочке и определения сатурации О2 (SvO2). Первоначально этой функцией наделялись
некоторые программируемые электрокардиостимуляторы.
IHM-1-имплантируемый монитор гемодинамики (Model 10040, Medtronic, Inc)
является дальнейшим шагом вперед в сфере высоких технологий. Имплантируемый в правый
желудочек датчик давления позволяет осуществлять длительную регистрацию абсолютных
значений давления, а наличие буфера памяти (32 Кб) – проводить анализ трендов.
Устройство состоит из собственно монитора с буфером элетронной памяти и двух
трансвенозных катетеров с датчиками давления и сатурации О2, имплантируемых в левую
подключичную
область,
во
многом
аналогично
процедуре
имплантации
электрокардиостимулятора, а также наружного программатора. Катетеры трансвенозно
проводятся в правый желудочек.
Сатурационный датчик обладает способностью регистрации униполярной ЭКГ, чем
достигается синхронизация всех измерений. Используется методика радиометрической
оксиметрии.
Датчик давления осуществляет регистрацию в режиме beat-to-beat систолического,
диастолического, пульсового давления в правом желудочке и диастолического давления в
легочной артерии.
Многоцентровое исследование включало 21 пациента с сердечной недостаточностью
различного генеза с IHM-1. Его результаты могут рассматриваться как ключ к расшифровке
различных гемодинамических моделей и разработке показаний к контролируемым
терапевтическим вмешательствам.
Исследование показало:
-
высокую стабильность, точность и воспроизводимость измерений, в т.ч. при
различных
провокационных
тестах:
пробе
Вальсальвы,
велоэргометрии,
инфузиях добутамина и нитропруссида. Отмечалась сильная коррелляционная
связь результатов с верифицирующей катетеризационной техникой (r = 0,91;
0,79; 0,78 для систолического, диастолического давления в правом желудочке и
SvO2);
-
полная характеристика преднагрузки у больных с сердечной недостаточностью
способствует мониторингу эффектов вазодилатирующей и диуретической
терапии;
-
первоначальный опыт свидетельствует о хорошей переносимости и безопасности
метода;
-
констатирована сопоставимость измерений SvO2 в правом желудочке и легочной
артерии.
Нерешенные вопросы:
-
высокая
частота
несостоятельности
сатурационных
датчиков,
связанная,
вероятно, с тромбозом, наслоениями фибрина или образованием фиброзной
капсулы;
-
стабильное превышение определяемых значений давления на 4,5 мм рт.ст. и SvO2
на 1,6% над истинными величинами, что, однако, не принижает значение
динамических исследований;
-
отсутствие анализа «стоимость/эффективность»;
-
первоначальный опыт не позволяет сформулировать четкие показания к IHM-1.
Проведенное
исследование
закладывает
основу
для
дальнейших
шагов
по
совершенствованию устройства, в частности сенсоров, изысканию возможности телефонной
передачи
информации,
определению
роли
и
места
имплантируемых
мониторов
гемодинамики в клинической практике.
Литература:
1. Brignole M., Menozzi C., Bottoni N. et al. Mechanisms of syncope caused by transient
bradycardia and the diagnostic value of electrophysiologic testing and cardiovascular
reflexivity maneuvers // Amer. J. Cardiol. – 1995. – Vol. 76. – P. 273-278.
2. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Task Force on
Syncope, ESC // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1256-1307.
3. Krahn A., Klein G.J., Yee R., Norris C. Final results from a pilot study with an
implantable loop recorder to determine the etiology of syncope in patients with
negative noninvasive and invasive testing // Amer. J. Cardiol. – 1998. – Vol. 82. – P.
117-119.
4. Krahn A., Klein G.J., Yee R. Et al. Use of an extended monitoring strategy in patients
with problematic syncope. Reveal Investigators // Circulation. – 1999. – Vol. 99. – P.
406-409.
5. Linzer M., Pritchett E.L.C., Pontinen M. et. al. Incremental diagnostic yield of loop
electrocardiographic recorders in explained syncope // Amer. J. Cardiol. – 1990. – Vol.
66. – P.214-219.
6. Ohlsson A., Kubo S.H., Steinhaus D. et al. Continuous ambulatory monitoring of
absolute right ventricle pressure and mixed venous oxygen saturation in patients with
heart failure using an implantable haemodynamic monitor // Eur. Heart J. – 2001. –
Vol. 22. – P. 942-954.
7. Zaidi A., Fitzpatrick A.P. Single centre experience of 64 Insertable Loop Recorders for
investigations unexplained syncope (Abstr) // PACE. – 1999. – Vol. 22. – P. 756.