Тема 11 Лазерные методы лечения глаукомы Как лазерные

Тема 11 Лазерные методы лечения глаукомы
Как лазерные методы воздействия применяются в лечении глаукомы?
«Методы воздействия лазером применяются как диагностических, так и в
терапевтических целях...»
«Терапевтические методы воздействия анатомически подразделяются на...»
1. Диагностические:
- Кофокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (оценка состояния головки
зрительного нерва)
- Лазерная доплеровская флуометрия сетчатки (перфузия головки зрительного нерва)
2. Терапевтические
Анатомическая
область
Радужка
Название процедуры
Периферическая
иридотомия (ПИ)
Лазерная
иридопластика
Тип
лазера
Nd: YAG-лазер
или
аргоновый
Аргоновый
Показания
Примечания
1. Первичная глаукома
2. Узкоугольная
глаукома
3. Закрытоугольная
глаукома
Настройка лазера:
Аргоновый (1.1 Вт,
0.05 с, 50 мкм), YAGлазер (2-3 мДж)
Линзы:
Абрахама или Вайзе
1. Резистентная
глаукома
2. Ирис-плато
3. Папиллярная
глаукома
4. Закрытоугольная
глаукома со зрачковым
блоком
5. Метод
предпочтительнее
аргон-лазерной
трабекулоплатики
Растягивание углов
и снятие блока
зрачка путем его
расширения
см. «Иридопластика»
Радужнороговичный угол
Лазерная
пластика зрачка
Аргоновый
Аргон-лазерная
трабекулопластика
(АЛТ)
Аргоновый
Выжидательная
процедура, в
длительной
перспективе
неэффективна. АЛТ
эффективна в плане
сохранения полей
зрения чем
медикаментозные и
хирургические
Снятие блока зрачка
путем его
расширения
Настройки лазера:
аргоновый (0.2 Вт,
0.1 с, 50 мкм)
Пределы угла:
180-360 градусов
Количество
аппликаций: 40
методы лечения
1. Первичная
открытоугольная
глаукома,
резистентная
2. Дисперсия
пигмента и
псевдоэксфолиация
3. Пожилой возраст с
противопоказаниями
к хирургичесим
методам лечения
Коагуляция
трабекулы
Ароновый
Неоваскулярная
глаукома
Цилиарное
тело
Абляция цилиарного тела:
1. Транссклеральная циклофото
коагуляция (ТЦК)
2. Трансзрачковая
циклофотокоагуляция
Диод (1.8 – 2 Вт)
YAG-лазер в
непрерывном
режиме (8-9 Вт)
Рефрактерные
глаукомы:
1. Неоваскулярная
глаукома
2. Увеитная глаукома
3. Травматическая
глаукома
4. Неудачная
трабекулэктомия
5. Наследственные
формы глаукомы
Склера
Лазерная
склерэктомия
YAG-лазер
Первичная
открытоугольная
глаукома,
резистентная
Лазерный лизис
швов
Аргоновый
лазер
Послеоперационный
период при трабекулэктомии (1-3 недели
после операции)
Настройки лазера:
Аргоновый лазер
(0.2W, 0.1с, 50 мкм)
Линза: Хоскинса
YAG-лазерная
капсулотомия
при
злокачественной
глаукоме
Nd: YAG
Злокачественная
глаукома
Настройки лазера:
YAG (2-2,5 мДж, 1
импульс)
Линзы: линзы для
капсулотомии
Стекловидное
тело
Преимущества
лазерного метода
терапии
заключаются
с снижении риска
развития:
1. Атрофии глазного
яблока
2. Симпатической
офтальмии
3. Хемоза и болевого
синдрома
- Создание в склере
отверстия
диаметром 300 мкм.
- Незначительное
повреждение
коллатерали
- Высокий риск
неудачи
Как проводится лазерная циклодеструкция?
«При транссклеральной циклофотокоагуляции (ТЦК) я бы предпочел воспользоваться
диодным лазером»
ТЦК с использованием диодного лазера
1. Порядок выполнения процедуры:
- Ретробульбарная анестезия
- Установка контактного оптоволоконного зонда
- Настройки:
- от 1.8 до 2 Вт
- 0.5 с
- 30-40 аппликаций
- Диапазон: 360 градусов отступая 1-3 мм от лимба
- Вы услышите легкий “хлопок” (микроаблация эпителия цилиарного тела)
2. После процедуры:
- Анальгезия
- Стероидные препараты
- Контроль внутриглазного давления
Когда лучше проводить периферическую лазерную иридотомию (ПЛИ)?
«Периферическая лазерная иридотомия показана как в качестве терапевтического метода,
так и в качестве профилактической меры»
Показания для периферической лазерной иридотомии в рамках:
1. Терапии:
- Первичная закрытоугольная глаукома (острая закрытоугольная глаукома,
интермиттирующая закрытоугольная глаукома, хроническая закрытоугольная глаукома)
- Первичная открытоугольная глаукома с сужением угла
- Вторичная закрытоугольная глаукома (иридо-интраокулярный блок, иридо-стекловидный
блок (?), подвывих грусталика с блокадой зрачка)
2. Профилактики:
- Амблиопии у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой
- Сужения угла передней камеры глаза
Как выполняется ПЛИ?
«Для выполнения ПЛИ я предпочитаю Nd: YAG-лазер по схеме...»
или «Для выполнения ПЛИ я предпочитаю Аргоновый YAG лазер в непрерывном режиме
работы»
Прорядок выполнения процедуры:
1. Подготовка пациента
- Обрабока зрачка 2% раствором пилокарпина
- Закапывание 1% раствора апраклонидина за час до процедуры
- Местная анестезия и укладывание пациента для проведения процедуры
2. Настройка аргонового лазера: 1.1 Вт, 0.05 с, 50 мкм
3. Установка линз Абрахама
4. Точка воздействия:
- Верхняя часть радужки, ближе к назальному краю (во избежание диплопии и повреждения
макулы)
- 1/3 расстояния от лимба до зрачка
- По возможности, – целиться в крипту радужки
- Сделать 20-30 аппликаций до пенетрации радужки
5. Признаки пенетрации:
- Обесцвечивание пигментов радужки
- Углубление передней камеры
- При использовании метода ретроиллюинации станвоится видна область поражения
- Методом гониоскопии вы увидите окрытые углы передней камеры
6. Настройка Nd: YAG-лазера: 2.5 мДж, 3-5 аппликаций
- Область процедуры в идеале должна составлять 300-500 мкм
7. После продецуры
- Закапывание 1% раствора апраклонидина
- Оценка внутриглазного давления спустя час после процедуры
- Топические стероиды в течение дня
Какие могут возникнуть осложнения после лазерной ПЛИ?
1. Сопутствующие повреждения:
- Ожог роговицы
- Катаракта
2. Повреждения зрачка
- Кровотечение
- Ирит
- Повышение внутриглазного давления
3. Злокачественная глаукома
4. Монокулярная диплопия
Тема 12 Хирургические методы лечения глаукомы
Какие существуют показания к трабекулэетомии при глаукоме?
«Абсолютных показаний к трабекулэткомии не существует...»
«В целом...»
«Существуют общие схемы...»
Показания
1. Тактика лечения строго индивидуальна, без какой-либо единой схемы
2. Важное замечание: рост внутриглазного давления до некоторого уровня впоследствии
приводит к снижению полей зрения и повреждению зрительного нерва, что приводит к
общему снижению остроты зрения, независимо от проводимой медикаментозной терапии
3. Общая схема выглядит следующим образом:
- Неконтролируемая первичная открытоугольная глаукома
- Безуспешное медикаментозное лечение (отсутствие контроля над ВГД с
прогрессирующим снижением полей зрения)
- Побочные эффекты медикаментозаного лечения
- Непереносимость лекарственных препаратов
- Дополнительные условия:
- Молодой возрост пациента с сохранностью качества зрительной функции
- Пациент с одним функционирующим глазом (слепота второго глаза вследствие
глаукомы)
- Наличие слепоты от глаукомы в семейном анамнезе
- Факторы риска развития глаукомы (сахарный диабет и пр.)
- Неконтрлируемая первичная закрытоугольная глаукома после лазерной периферической
иридотомии и медикаментозного лечения
- Вторичная открыто- и закрытоугольная глаукома
Отличительные особенности медикаментозных методов лечения глаукомы от
хирургических
«В настоящих условиях трудно сравнивать эти методы лечения с учетом последних
исследований, явно демонстрирующих преимущества и недостатки обоих способов. Мы
можем провести сравнение этих двух методов лечения по четырем основным критериям...»
Медикаментозное лечение
Эффективность
- 40% пациентов отвечают на
терапию адекватно и им не
требуется повышение дозировки
препаратов
Хирургическое лечения
- 5-10% пациентов не
реагируют на первичное
медикаментозное лечение и
нуждаются в оперативном
- 50% пациентов в дальнейшем
нуждаются в более сложных
режимах приема препаратов,
дополнительной лазерной
трабекулоплатике и
фильтрующей хирургии
разрешении
- Совершенствование
хирургических методов
лечения позволяет достигать
успехов в оперативном
вмешатесльве в 80-90% случаев
- Более успешный контроль ВГД
- Более высокие показатели
заболеваемости пациентов в
связи с длительным
откладыванием операции,
вплоть до снижения полей
зрения и повреждения
зрительного нерва
Стоимость
- Невысокая на ранних этапах,
возрастает со временем
- В США стоимость одной
билатеральной операции = 8 лет
стоимости местного
медикаментозного лечения
- В долгосрочной перспективе
цена более низкая в сравнении
со стоимостью лекарственной
терапии
Безопасность/Проблемы
- Отрицательные реакции на
комплексную терапию
- Недостаточный конроль ВГД с
последующим повреждением
зрительного нерва
- Пациентов часто беспокоят
легкие побочные эффекты
терапии
- Серьезные побоычные жффекты:
- Апластическая анемия
(ацетазоламид)
- Побочные эффекты со стороны
дыхательной и сердечнососудистой систем (бетаблокаторы)
- Риск вскрытия
фильтрационоой подушки (при
длительном использовании
нланых капель)
- В некоторых случаях после
операции показана
дополнительная
медикаментозная терапия
- Отсутствие данных за
длительную сохранность
уровня ВГД и отсутствия
повреждений зрительного
нерва
- Легкие побочные эффекты не
встречаются
- Серьзные побочные эффекты
- Хирургическая и
анастезиологическая
травматизация
- Риск развития
эндофтальмита и
злокачественной глаукомы
- Снижение гдубины передней
камеры, гипотония, развитие
катаракты
Качество жизни
- Низкий уровень качества жизни
(при использовании различных
видов глазных капель и их
сочетании)
- Более высокое качество жизни
Как выполняется трабекулэктомия?
«Я предпочитаю выполнять трабекулэктомию по следующей схеме.»
Трабекулэктомия
1. Подготовка
- Ретробульбарная анестезия
- Тракция роговичного шва шелковой нитью 7/0
2. Конъюнктивальный лоскут
- Делается супраназально или супратемпорально
- Лоскут обращен основанием к своду, либо к лимбу
- Ножницами Вескота Отсепаровывается Тенонова капсула
- Удаляется эписклеральная ткань
3. Склеральный лоскут
- Выделение лоскута методом диатермии
- Размер лоскута – 4х3 мм
- Производится разрез скальпелем Бивера, толщиной от 1/2 до 1/3 толщины склеры
- Диссекция серповидным скальпелем до открытия хирургического лимба (стр. 41)
4. Парацентез в отдаленной от области операции области
5. Склерэктомия
- Проникновение в переднюю камеру через лоскут склеры скальпелем Бивера
- Иссечение глазными ножницами, изогнутыми по Ваннусу фрагмента склеры размерами
2х1 мм
6. Периферическая иридэктомия
- Предотвращает перекрытие области склерэктомии радужкой
7. Закрытие
- Наложение шва на лоскут с использованием викриловой нити 8/0 или нейлоновой нити
10/0
- Восстановление передней камеры и контроль проходимости жидкости
- Наложение шва на конъюнктиву викриловой нитью 8/0
Преимущества и недостатки двух видов лоскутов
Основанием к своду
Основанием к лимбу
Преимущества
- Более быстрое создание лоскута и
его закрытие
- Большая устойчивость
- Легче ориентировочно найти
лимб
- Меньший объем диссекции (менее
выраженное кровотечение,
меньший риск возникновения
дефекта лоскута)
- Отсутствие склероза задних
отделов конъюнктивы (снижение
фильтрации жидкости в задних
отделах)
- Легче расширить Тенонову
капсулу
- Меньший риск открытия раны и
сужения передней камеры
- Отсутстие краевого сужения
роговицы
- Возможно использование антиметаболитов с менее выраженной
корнеальной токсичностью
Недостатки
- Высокий риск сужения передней
камеры
- Более трудное расширение
Теноновой капсулы
- Контроль внутриглазного
давления менее эффективен по
сравнению с техникой с
использованием лоскута,
обращенного основанием к лимбу
- Операция более длительная и
требует высокого уровня
владения хирургической
техникой
- Более низкое качество
конечного результата
- Более высокий риск
формирования дефекта лоскута
Какие существуют осложнения трабекулэктомии?
«Все осложнения подраздеяются на интраоперационные, ранние послеоперационные и
поздние послеоперационные»
Осложнения
1. Интраоперационные (встречаются относительно редко и связаны с недостаточым
уровнем владения навыком оперирующего хирурга)
- Супрахориоидальное кровотечение (самое важное осложнение, встречающееся также при
хирургическом лечение катаркты)
- Формирование круглого дефекта в центре лоскута
- Субконъюнктивальное кровотечение из области шва
- Гифема
2. Ранние послеоперационные
- Сужение передней камеры и развитие злокачественной глаукомы (см. ниже)
- Эндофтальмит
- Гифема
- Супрахориоидальное кровотечение
- Развитие цистоидной макулярной эдемы
3. Поздние послеоперационные
- Недостаточность фильтрации
- Эндофтальмит
- Прогрессирование катаракты
- Снижение полей зрения
- Нарушения рефракции
Методы лечения послеоперационного уменьшения передней камеры
«В первую очередь необходимо оценить степень уменьшения и ее этиологию»
«Это зависит в первую очередь от значений ВГД и наличия/отсутствия фильтрационной
подушки»
Уменьшение глубины передней камеры
1. Степени уменьшения глубины ПК:
- 1 степень: соприкосновение радужки и роговицы (допустимо консервативное лечение)
- 2 степень: соприкосновение зрачка и роговицы
- 3 степень: соприкосновение лентикулы роговицы с роговицой (необходимо хирургическое
лечение)
2. Этиология
ВГД
Фильтрационная
подушка
Дифференциальный
диагноз
Лечение
Высокий
уровень
- ФП не формируется
- Признак Седеля + VE
(?)
- Злокачественная
глаукома
- Супрахороидальное
кровотечение
- Глаукома со зрачковым
блоком
- См. ниже
- Исследование глазного
дна (визуализируется
темно-коричневая масса)
- Расширение зрачка
(возможно углубление
передней камеры)
- Расширение области
хирургической
периферической
иридотомии лазером
Низкий
уровень
- ФП не формируется
- Признак Седеля + VE
(?)
- Отсутствие
герметичности раны
Консервативные меры
- Дефект элиминируется в
течение 24 часов
- Снижение дозы
стероидных препаратов и
повышение дозы
антибиотиков
(гентамицин) для
стимуляции рубцевания
- Расширение зрачка
мидриатиками (атропин)
- Снижение продукции
водянистой влаги
(тимолол и диамокс)
- Наложение давящей
повязки
- Раковина Симмонса (?)
Хирургические меры
Наложение нового шва
- Выраженная ФП
- Признак Седеля - VE
(?)
- Избыточная фильтрация
Консервативные меры
- Снижение количества
стероидых препаратов,
увеличение количества
антибиотиков, снижение
продукции водянистой
влаги
- Давящая повязка
- Введение газа (воздуха
или SF6) или
вязкоупругого материала
в переднюю камеру
Хирургические меры
- Наложение нового шва
Методы лечения злокачественной глаукомы
«Злокачественная глаукома – серьезное осложнение после оперативного лечения
глаукомы»
«Терапия ЗК включает оценку тяжести заболевания (по степеням уменьшения глубины
передней камеры)»
«Лечебные мероприятия подразделяются на консервативные и хирургические»
Злокачественная глаукома
1. Консервативное лечение
- Местные мидриатики (атропин)
- Снижение ВДГ (диамокс и осмотические препараты)
- Расширение области проведения периферической иридотомии
- Применение Nd: YAG лазера для разрушения передней пограничной мембраны
стекловидного тела (см. «Лазерная терапия», стр. 78)
2. Хирургическое лечение
- Процедура Чедлера (см. стр. 33)
- Введение иглы 19G в стекловидную полость (приблизительно на 12 мм от кончика
иглы) с последюущим дранированием 1-1,5 мл водянистой влаги
- Витрэктомия
Методы лечения недостаточности фильтрации
«Терапия включает определение причины возникшей недостаточности»
«Лечебные мероприятия подразделяются на консервативные и хирургические»
Недостаточность фильтрации
1. Этиология
- Ранние причины
- Блокада анатомическими элементами глаза (хрусталиком, десцеметовой мембраной,
стекловидным телом, фрагментами склеры)
- Блокада, вызванная полледствиями хирургического вмешательства (кровоизлияние,
вязкоупругий материал)
- Поздние
- Субконъюнктивальный фиброз
2. Консервативное лечение
- Топические стероиды
- Контроль ВГД
- Пальцевой массаж
- Лазерный лизис шва
- Выполняется спустя 1-3 недели после операции (см. «Лазерная терапия», стр. 78)
- Формирование фильтрационной подушки
- Обычно выполняется 6 недель после операции
- Проводится местная анестезия с соблюдением условий асептики
- Доступ осуществялется через неповрежденную конъюнктиву с использованием иглы
27G
3. Хирургическое лечение
- Ревизия области трабекулэктомии/проведение повторной трабекулэктомии с
применением антиметаболитов
Показания к применению антиметаболитов при трабекулэктомии
«Антиметаболиты применяются при трабекулэктомии в случае, когда риск неудачной
операции наиболее велик»
Показания к применению антиметаболитов
1. Факторы риска со стороны пациента
- Молодой возраст (<40 лет)
- Негроидная раса
- Длительная медикаментозная терапия (в особенности с примением адреналина)
- Неудачная трабекулэктомия в анамнезе
- Проводимая ранее операция на конъюнктиве
2. Факторы риска со стороны глаза
- Вторичная глаукома (неоваскулярная и увеитная)
- Травматическая глаукома
- Афакическая/псевдофакическая глаукома
- Иридокорнеальный эндотелиальный синдром
Какие антиметаболиты применяются в хирургических методах лечения глаукомы
5 Флуороурацил (5 ФУ)
Митомицин С (ММС)
Фармакологические
свойства
- Является стуктурным аналогом
пиримидина
- Связывает внутриклеточную
тимидилат-синтетазу
(ингибирование синтеза ДНК и
тимидина)
- Воздействует только на клетки,
находящиеся в состоянии митоза
- Ингибирует пролиферацию
фибробластов
- Природный антибиотик,
обладает алкилирующими
свойствами
- Формирует ковалентную связь с
молекулой ДНК
- Воздействует на клетки,
находящиеся в любой фазе
клеточного цикла
- Элиминирует фибробласты,
тормозя процессы фиброза
Дозировка
- Интраоперационно: 25-50 мг/мл
- Послеоперационный период: 5
мг/мл в течение 1 недели
- Интраоперационно: 0.2-0.4 мг/мл
Результат
применения
- Увеличение частоты успешных
фильтрационных оперативных
вмешательств
- Рандномизированные испытания
не проводились
- Эффективность ММС выше (?)
Осложнения
- Токсичность по отноошению к
роговичному эпителию
- Гифема
- Снижение герметичности
- Длительная гипотония
- Аваскулярная фильтрационная
подушка
- Повреждение эедотелия,
операционной раны
- Высокий риск инфицирования
цилиарного тела и сетчатки
- Гифема
- Снижение герметичности
операционной раны
- Высокий риск инфицирования
Что такое фильтрирующее шунтирование?
«Шунтирование в фильтрирующей хирургии – это создание анастомоза между передней
камерой и пространством под Теноновой капсулой»
«Шунтирование показано при при наличии интраоперационных факторов риска»
«Существуют факторы риска со стороны пациента и со стороны глаза»
«Существуют несколько разновидностей шунтов...»
«Встречаются следующие осожнения...»
Фильтриционные шунты
1. Показания
- Факторы риска со стороны пациента
- Неудачные трабекулэктомии в анамнезе
- Оперативные вмешательства в области переднего сегмента глаза в анамнезе
- Факторы риска со стороны глаза
- Вторичные глаукомы (неоваскулярная и увеитная глаукома)
- Травматическая глаукома
- Афакическая/псевдофакическая глаукома
- Иридокорнеальный эндотелиальный синдром
- Глаукома в детского возраста
2. Виды шунтов
- Различаются по рамерам и форме
- Клапанные (Krupin-Denver) и бесклапанные (Molneto, Baerveldt)
- В зависимости от материала: ПММК, силикон, полипропилен
3. Осложнения
- Интраоперационные
- Гифема
- Повреждение хрусталика с развитием катаракты
- Перфорация глазного яблока
- Отслойка сетчатки
- Послеоперационные
- Функциональные (чрезмерно выский объем дренирования, блокада трубки кровью и
увеальной оболочкой)
- Механические (декомпенсация эндотелия роговицы, катаракта)