Ипохондрические расстройства у детей и подростков
advertisement
На правах рукописи Марченко Анна Михайловна "Ипохондрические расстройства у детей и подростков (типология, сравнительно-возрастная динамика, принципы терапии и клинико-социальный прогноз)» 14.01.06.– психиатрия (медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Корень Евгений Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна Симашкова Наталья Валентиновна Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита состоится «7» декабря 2011г. в 14часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научноисследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3. Автореферат разослан «___ »____________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Т.В.Довженко 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность настоящего исследования. Актуальность углубленного изучения ипохондрических расстройств (ИР) связана с серьезными проблемами социального функционирования детей с ипохондрическими нарушениями, в ряде случаев сопоставимыми по последствиям с тяжелыми психическими расстройствами в виде склонности к затяжному течению, вторичной аутизации со стойкой психосоциальной дезадаптацией в основных сферах жизнедеятельности (D.C.Taylor, P.Szatmari еt al., 1996; M.Hotopf, R.Mayou еt al., 1999; J.V.Campo, G.A.Fritz, 2001 ). В детском возрасте клинические проявления ипохондрического симптомокомплекса отличаются значительным своеобразием, разнообразие и степень выраженности которого обусловлены не только нозологической принадлежностью ипохондрических нарушений, но и, в существенной мере, многообразным влиянием возрастного фактора (Е.Е.Сканави, 1940, 1962; В.В.Ковалев, 1979; О.Д.Сосюкало, 1982; О.Л.Савостьянова, 2001, И.И.Сергеев, Э.Л.Казанцева, 2005). Исследований, посвященных изучению ипохондрических расстройств в сравнительно-возрастном аспекте, относительно мало и чаще рассматриваются ипохондрические состояния в рамках в них шизофрении (О.Д.Сосюкало, 1971, 1973, А.А.Кашникова, 1973, В.И.Бородин, 1993). К настоящему времени сохраняют актуальность вопросы типологизации ипохондрических состояний на различных возрастных этапах, что связано с синдромальной нечеткостью и нестабильностью ипохондрических проявлений у детей и подростков, быстрыми колебаниями интенсивности ипохондрических симптоматики с переживаний, одного легкостью перехода психопатологического ипохондрической уровня на другой (О.Д.Сосюкало, 1973; Е.В.Жалюнене, 1990; J.V.Campo, L.Jansen-McWilliams еt al., 1999; M.Eminson, 2001). Остаются недостаточно изученными механизмы формирования ипохондрических расстройств у детей на различных возрастных этапах с учетом сложного взаимодействия клинико-биологических, индивидуальнопсихологических и социально-средовых факторов, что представляется актуальным как в контексте психопатологии развития, так и в плане 3 разработки профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление, диагностику и лечение ипохондрических расстройств. Цель исследования: сравнительно-возрастное изучение клиникопсихопатологических особенностей формирования ипохондрических расстройств у детей и подростков для уточнения вопросов диагностики и разработки принципов комплексной терапии и клинико-социального прогноза. Задачи исследования: 1. Выделение типологических вариантов ипохондрических расстройств у детей на разных возрастных этапах. 2. Выявление сравнительно-возрастных особенностей формирования и динамики ипохондрических расстройств у детей. 3. Определение роли некоторых факторов, влияющих на формирование ипохондрических расстройств в детском возрасте. 4. Разработка подходов к проведению ипохондрических расстройств с учетом комплексной терапии выделенных психосоциальных критериев клинико-социального прогноза ипохондрических расстройств в детско-подростковом возрасте. Научная новизна исследования. Разработана типология ипохондрических расстройств при психических расстройствах у детей и подростков. Проведен сравнительно-возрастной анализ данного вида расстройств, уточнена сравнительно-возрастная эволюция ипохондрических проявлений. Установлена возрастная предпочтительность формирования отдельных Определено синдромальных влияние вариантов возрастного ипохондрических фактора и нарушений. отдельных факторов индивидуальной реактивности (роль невропатии, органически измененной почвы, преморбидных особенностей личности) и микросоциально-средовых факторов на закономерности формирования ипохондрических нарушений у детей. Разработаны принципы комплексной терапии ипохондрических расстройств у детей и подростков с учетом сложной биопсихосоциальной природы данных нарушений с включением, наравне с медикаментозным лечением, психосоциальной составляющей на основе выделенных 4 психосоциальных критериев клинико-социального прогноза ипохондрических расстройств в детско-подростковом возрасте. Практическая значимость результатов исследования. Практическая значимость заключается в расширении представления детских психиатров, психологов, педагогов и врачей первичного медицинского звена о природе, механизмах возникновения, клинических проявлениях и особенностях формирования ипохондрических расстройств у детей на разных возрастных этапах. Обоснована необходимость и даны рекомендации по активному выявлению больных с ипохондрическими нарушениями и их ранней диагностики, показана роль психосоциальных факторов в формировании ИР у детей, освещены лечебно-реабилитационные мероприятия, включая психосоциальные подходы к комплексной терапии. Положения, выносимые на защиту. 1. Ипохондрические расстройства у детей выявляются на всех трех изучаемых возрастных этапах (дошкольном, младшем школьном и подростковом). 2. Клинические особенности формирования и сравнительно-возрастной динамики ипохондрических расстройств связаны в значительной мере с влиянием возрастного фактора, определяющего как преимущественные формы возрастного патологического реагирования, так и усложнение клинической картины. 3. В процессе онтогенеза выявляются существенные видоизменения механизмов, лежащих в основе формирования ипохондрической симптоматики с преобладанием в дошкольном возрасте дизонтогенетически обусловленных вариантов психической патологии и возрастанием к подростковому возрасту роли психогенно-средовых механизмов в генезе ипохондрических нарушений. 4. Психосоциальные факторы оказывают существенное влияние на клинико-социальный прогноз, что определяет необходимость учета психосоциальной составляющей в разработке подходов в комплексе лечебнореабилитационных мероприятий у детей и подростков с ИР. Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую деятельность ГОУ Центра 5 психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков г.Москвы и Детской психиатрической больницы №6 г. Москвы. Апробация результатов работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Саратов, 25-28 сентября 2006), на Российской научнопрактической конференции современной психиатрии» «Взаимодействие (Москва, 9-11 науки октября и 2007 практики г.). в Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии ФГУ «Московский Научно-исследовательский институт» Министерства здравоохранения и социального развития 20 июня 2011 (протокол № 73). Объем и структура работы. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и содержит 4 клинических наблюдения. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 221 источник, из них 120 отечественных и 101 зарубежный. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование проводилось на протяжении 2004-2011 гг. в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Клинически обследована группа детей с ипохондрическими расстройствами в возрасте от 4-х до 17 лет в структуре непсихотических психических расстройств (109 человек). Основным критерием отбора материала являлось наличие у больных детского и подросткового возраста ипохондрических расстройств в структуре психических расстройств непсихотического уровня. Критериями исключения являлись психические расстройства психотического уровня, наличие текущего органического заболевания ЦНС, глубокая умственная отсталость. Для выявления клинико-возрастных особенностей ипохондрических состояний изучаемая выборка была разделена на три возрастные группы (дошкольная, младшая школьная и подростковая группы). Первую группу составили дошкольники в возрасте до 6 лет включительно (20 наблюдений), 6 вторую группу – младшие школьники в возрасте от 7 до 11 (37 наблюдений) и третью группу – подростки от 12 до 17 лет включительно (52 наблюдения). Среди обследованного контингента больных мужского пола оказалось 71 человек (65% наблюдений), женского - 38 человек (35% наблюдений). Во всех возрастных группах отмечалось относительное преобладание мальчиков над девочками. Большую часть наблюдений составили больные с расстройствами, отнесенными к рубрике невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F - 40-48)-51,3% наблюдений всей выборки. При этом диагноз «ипохондрическое расстройство» (F - 45.2) был верифицирован лишь в 9,2% наблюдений (больные подросткового возраста), что может свидетельствовать о недостаточной приемлемости критериев ИР в МКБ для ипохондрических расстройств у детей. Больные с шизотипическим расстройством (F - 21) составили 28,4% всех наблюдений. В структуре аффективных расстройств ипохондрические нарушения отмечались в 13,7% наблюдений. Органические эмоционально-лабильные (астенические) расстройства (F - 06.6) отмечались в 6,4% наблюдений. В катамнестическую группу вошло 97 наблюдений, длительность катамнеза составила от 1 года до 6 лет, средняя длительность катамнестического наблюдения составила 3,1 года (+- 1,5). Исходя из поставленных задач, основными методами исследования были клинико-психопатологический (сравнительно-возрастной), клинико- катамнестический и клинико-статистический. При изучении клинико-патогенетических закономерностей, определяющих формирование ипохондрических нарушений у детей и подростков, уделялось внимание роли возрастного фактора и отдельных факторов индивидуальной реактивности (наследственная отягощенность, органически измененная почва, невропатическая конституция, преморбидные особенности личности). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерных программ SPSS v. 10. 7 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая типология проводилась по ведущим синдромальным механизмам формирования ипохондрической симптоматики. С учетом этого были выделены невропатический, 4 типологических тимопатический, варианта: сверхценный конституциональнои с преобладанием ипохондрического патологического фантазирования. Конституционально-невропатический типологический вариант ИР (32 наблюдения, 16 мальчиков и 16 девочек). При данном типологическом варианте ипохондрическая симптоматика возникала у больных с конституционально-личностными особенностями в виде сочетания измененной реактивности вегетативной нервной системы со склонностью к сомато-вегетативным дисфункциям с чертами тревожной мнительности с готовностью к ипохондрической фиксации на телесных ощущениях. Облигатным условием являлось сочетание разнообразных невропатических проявлений с неустойчивостью аффективной сферы, определяющее специфический модус патологического реагирования в виде ипохондрического оформления повышенной личностной тревожности с появлением или усилением тревожных ипохондрических опасений и тенденцией к фиксации возникающих сомато-вегетативных реакций с относительной быстротой обратного развития болезненных невротических проявлений. Отграничением от «ипохондричности» у психически здоровых детей с тревожно-мнительными одновременно с чертами появлением характера служило ипохондрических возникновение, жалоб, нарушений социального функционирования в одной или нескольких значимых для ребенка сферах, приводящее к психосоциальной дезадаптации. Ипохондрические невропатического расстройства типологического в рамках варианта ИР конституциональнохарактеризовались следующими особенностями: 1. Ипохондрическая симптоматика возникала ситуационно в рамках утрированного личностного реагирования на различные, в том числе малоспецифичные в отношении вопросов здоровья психогенные факторы с 8 усилением личностной тревожности и учащением сомато-вегетативных расстройств; 2. Аффективные расстройства не выходили за рамки повышенной тревожности, спаянной с определенными личностными особенностями, с присоединением, в ряде случаев, дистимического компонента; 3. Ипохондрическое нацеленной активности соматических поведение на заболеваниях характеризовалось получение и дополнительных ограничивалось отсутствием знаний о преимущественно ипохондрическими жалобами и избеганием определенных ситуаций. Первые ипохондрические жалобы наблюдались, начиная с раннего детства. При переходе ипохондрических жалоб на патологический уровень усиливались присущие больным черты тревожной мнительности, появлялась раздражительность, капризность, тревожность. Жалобы на неприятные ощущения нередко касались не столько болевых ощущений, сколько отражали тревожную Ипохондрическое фиксацию поведение на работе ограничивалось своего частыми организма. соматическими жалобами. С началом школьного обучения присущая больным с детства личностная тревожность усиливалась с расширением круга ситуаций и обстоятельств, вызывающих личностное тревожное реагирование. Нередко эпизодические жалобы на недомогание и астено-ипохондрические расстройства были связаны с сохраняющейся плохой переносимостью психических и физических нагрузок в виде повышенной утомляемости и психической истощаемости. При наличии данного варианта в подростковом возрасте, можно было говорить о намечающейся тенденции к ипохондрическому развитию личности. Тревожные личностные реакции протекали с выраженным соматическим компонентом, сомато-вегетативные и вегето-сосудистые нарушения отличались полиморфностью и относительной стойкостью и являлись постоянным источником ипохондрических опасений. Формировалось стойкое сверхценное отношение к своему здоровью, постоянная ипохондрическая настроенность, все отчетливей выступали 9 тормозимые черты характера – тревожность, повышенная сензитивность, психическая невыносливость, склонность к астеническим реакциям. Тимопатический типологический вариант ИР (40 наблюдений, 26 мальчиков и 14 девочек). При тимопатическом типологическом варианте ипохондрическая симптоматика наблюдалась в сочетании с аффективными расстройствами в виде навязчивых и сверхценных страхов, и преимущественно тревожных депрессий. Ипохондрическая симптоматика была представлена страхами сверхценного и навязчивого характера, выраженность и динамика которых коррелировала с выраженностью аффективных нарушений. При усилении тревожного или депрессивного аффекта наблюдалось колебание интенсивности и глубины страхов от навязчивых до сверхценных, нередко отмечалось их одновременное сочетание у одного и того же больного. Ипохондрические проявления отличались яркостью, аффективной насыщенностью, были тесно спаяны с сенсорными нарушениями и массивной разлитой тревогой. Сенсорная составляющая ИР была представлена соматизированными проявлениями тревоги и депрессии с превалированием вегето-сосудистых, функциональных и сомато- вегетативных расстройств над сенестопатиями. Ипохондрическое поведение ограничивалось периодическим обращением к врачам-интернистам, в ряде наблюдений отмечались эпизодические прямые защитные действия. В дошкольном возрасте диффузные, малодифференцированные ипохондрические страхи и опасения возникали на фоне боязливо-тревожного аффекта, носили приступообразный, перманентный характер. Жалобы на неприятные телесные ощущения были обусловлены как тревожной фиксацией внимания на своем теле, так и отдельными сенестоалгиями, отличающимися изменчивой локализацией и нестойкостью. В младшем школьном возрасте на высоте депрессивно - и тревожноипохондрических состояний отчетливо выступала взаимосвязь сенсорных и эмоциональных нарушений, в центре ипохондрических жалоб оказывались неприятные телесные ощущения, и ведущую роль в оформлении ипохондрической симптоматики начинала играть патология чувственной 10 сферы (проприо - и интероцептивные нарушения). В отличие от дошкольной группы ипохондрические страхи нередко сопровождались ощущением чуждости и носили навязчивый характер. В подростковом возрасте отчетливые сомато-вегетативные и вегетососудистые расстройства возникали уже в инициальном периоде заболевания, а ипохондрическая симптоматика нередко выступала в структуре острых аксиозных приступов с формированием кардиофобии. На высоте депрессивно-ипохондрических расстройств появлялись отдельные идеи самообвинения и самоуничижения, нестойкие суицидальные мысли, сочетающиеся со страхами за здоровье родителей. Сверхценный типологический вариант (37 наблюдений, 29 мальчиков и 8 девочек). При данном типологическом варианте ипохондрические расстройства отмечались в структуре сверхценных состояний с преобладанием идеаторного компонента с формированием сверхценных ипохондрических переживаний, отличающихся чрезвычайной аффективной заряженностью, резким доминированием ипохондрических в сознании, представлений и субъективной значимостью сопровождающихся выраженным ипохондрическим поведением с активным поиском различной медицинской информации, активным обращением к врачам-интернистам и настаиванием на повторных медицинских обследованиях. Характерным было логическое конструирование идеи болезни на основе концептуализации ипохондрических страхов или интерпретации своего плохого самочувствия (сомато-вегетативные расстройства, астения, сенестопатии, дереализационные расстройства и т д.). Первые наблюдения отмечались в младшем школьном возрасте, при этом особенностью сверхценных ипохондрических состояний являлись малая разработанность фабулы ипохондрических идей с отсутствием последовательности в доказательствах, а также выраженность аффективночувственного компонента, когда ипохондрическая идея оказывалась завуалирована аффектом, выступающим на первый план. В подростковом возрасте структура сверхценных ипохондрических состояний усложнялась, ипохондрическое поведение характеризовалось 11 аффективной заряженностью и целеустремленностью, наряду с прямыми защитными действиями наблюдались защитные ритуалы, в том числе идеаторные. Сложные по своей психопатологической структуре сверхценные ипохондрические состояния возникали при тесном переплетении с астенической, дисморфофобической, деперсонализационной симптоматикой. Типологический вариант с преобладанием патологического ипохондрического фантазирования (15 наблюдений, 8 мальчиков и 7 девочек). К данному типологическому варианту, в наибольшей степени отражающему возрастную специфику формирования ИР, были отнесены клинические наблюдения, в которых патологическое фантазирование с ипохондрической фабулой на определенных этапах развития ИР доминировало в структуре клинической картины, выступая в качестве относительно самостоятельного синдромального образования, определяющего структуру дезадаптации детей. Аутистические или образные ипохондрической ипохондрических фабулой и гиперкомпенсаторные фантазии с отмечались в структуре депрессивно-ипохондрических тревожнорасстройств. Выраженность и динамика синдрома ипохондрического фантазирования в большинстве наблюдений коррелировали с выраженностью тревожнофобической и депрессивно-фобической симптоматики, однако в ряде наблюдений ипохондрическое фантазирование принимало стойкий характер и при редукции аффективных расстройств выходило в клинической картине на первый план. Особенностью этих фантазий в дошкольном возрасте было тесное переплетение ипохондрических переживаний и страха смерти со стойкими яркими образными представлениями - сценами насилия, увечий, гибели людей. В младшем школьном возрасте ипохондрическое фантазирование отражало сложное личностное отношение больных к ипохондрическим страхам с попытками их преодоления и носило защитный (гиперкомпенсаторный) характер. 12 В подростковом возрасте фантазии отличались стойким характером и по степени охваченности приближались к сверхценным образованиям с положительной эмоциональной заряженностью. Подростки использовали фантазирование с образными представлениями о «правильной» работе своего организма как «средство борьбы с депрессией». При этом ипохондрические проявления ограничивались фиксацией на работе своего организма без формирования ипохондрических страхов определенного заболевания. При сравнительно-возрастном анализе была выявлена тенденция к урежению с возрастом случаев конституционально - невропатического варианта ИР (достоверно чаще отмечался в дошкольной группе, р<0,001) и типологического варианта с преобладанием ипохондрического фантазирования от патологического дошкольного к подростковому возрасту и учащению сверхценного типологического варианта ИР от младшего школьного к подростковому возрасту (значимое преобладание в подростковой группе, р<0,001). Сравнительно-возрастная динамика ипохондрических расстройств характеризовалась тенденцией к усложнению структуры и стойкости клинических проявлений. Ипохондрические нарушения в каждой возрастной группе имели ряд общих черт, связанных с возможностями патологического реагирования на данном возрастном этапе с постепенным усложнением ипохондрического синдромокомплекса от дошкольного к подростковому возрасту с переходом с аффективного на идеаторный уровень, изменением экстракорпоральной направленности ипохондрических переживаний с формированием фабулы соматического заболевания с катастрофическими ожиданиями в отношении своего здоровья (смертельный исход, инвалидизация), большим участием в оформлении ипохондрической фабулы сенсорных нарушений и усложнением ипохондрического поведения. При сравнительно-возрастном анализе условий формирования ИР у детей и подростков учитывались конституциональные особенности больных, перинатальные и постнатальные вредности, перенесенные инфекционные и соматические заболевания на ранних возрастных этапах, наследственность и условия воспитания, а также психогенные и соматогенные факторы, предшествующие манифестации ипохондрической симптоматики. 13 Анализ преморбидных особенностей исследуемых детей и подростков показал относительное преобладание астеноневротических (29,4% наблюдений) и психастенических (24,8% наблюдений) черт характера. Ведущие характерологические радикалы у большинства больных во всех возрастных группах сочетались с чертами тревожной мнительности (93 человека, 85,3% наблюдений). Распределение преморбидных особенностей больных менялось в разных возрастных группах с превалированием астеноневротических черт на младших возрастных этапах (достоверно чаще в дошкольной группе, 65% наблюдений, p<0,001) и подростковому возрасту шизоидных (30,8% увеличением к наблюдений, р<0,001), психастенических (28,8% наблюдений, р<0,05) и эпилептоидных черт (17,3% наблюдений, р<0,01). В младшей школьной группе по сравнению с другими возрастными группами отмечалось достоверное увеличение числа больных с истероидными чертами характера (21.6% наблюдений, р<0,01). От дошкольной к младшей школьной группе отмечалась тенденция к уменьшению черт тревожной мнительности, сочетающихся с ведущими характерологическими радикалами, которая к подростковому возрасту достигала значимых величин (р<0,05). При изучении наследственной отягощенности следует отметить высокую отягощенность тревожно-мнительными чертами характера в ближайшем семейном окружении во всех возрастных группах (55% наблюдений), при этом ребенок и сфера его здоровья нередко являлись центром тревожных опасений родителей. Анализ состава семей показал, что преобладали полные семьи (68,8% наблюдений), социально-благополучные, где чаще один или оба родителей имели высшее образование (67% наблюдений). Общей характеристикой нашей выборки являлось преобладание неправильной модели воспитания по типу тревожной гиперпротекции – в 56,9% наблюдений всей выборки, при этом ребенок постоянно находился в центре тревожного внимания взрослых, касающегося всех сфер жизни, включая вопросы здоровья. Патология доминирующими беременности среди (83,5%) факторов, и родов формирующих (58,7%) являлись неблагоприятный резидуально-органический фон, что коррелировало с высокой частотой 14 явлений перинатальной энцефалопатии на 1-ом году жизни (80,7%). При анализе факторов, формирующих неблагоприятный резидуально- органический фон у обследованных нами детей, обнаружена относительно большая отягощенность в дошкольной группе (тяжелый токсикоз, асфиксия в родах, тяжелые инфекционные заболевания в первые три года жизни). Анамнестические данные позволяли говорить о значительном удельном весе невропатии в нашей выборке (67,9% наблюдений) с достоверным преобладанием в дошкольной группе (90% наблюдений, р<0,05) и урежением случаев выявления на ранних этапах развития невропатии в младшем школьном и подростковом возрасте - в 78,4% наблюдений и 51,9% наблюдений соответственно, что отражает наличие определенных корреляций между выраженностью и частотой невропатии с возрастом манифестации ИР с тенденцией к урежению случаев их сочетания от дошкольного к подростковому возрасту. При отсутствии благоприятных тенденций к сглаживанию невропатических проявлений к 6-7 годам можно было говорить об усложнении невропатических черт с трансформацией в астеноневротическую личностную акцентуацию раздражительностью и с повышенной неустойчивостью утомляемостью, вегетативной регуляции, обнаруживающихся под воздействием разнообразных условно патогенных психических и физических вредностей, что отражало измененную реактивность в отношении внешних воздействий. Необходимо невропатических подчеркнуть, проявлений что значимо частота отличалась и выраженность при различных синдромальных вариантах ИР. Наиболее характерна невропатия была для конституционально-невропатического варианта ИР и наименее характерна для больных со сверхценными ипохондрическими симптомокомплексами (P<0,001). При сравнительно-возрастном анализе некоторых факторов (острые и хронические психогении, соматическое неблагополучие, инфекции) предшествующих манифестации ипохондрической симптоматики можно было отметить увеличение удельного веса психогенных факторов, непосредственно связанных с вопросами здоровья от дошкольного к 15 подростковому возрасту с расширением круга обстоятельств, вызывающих ипохондрические переживания. В дошкольном возрасте психогенными являлись ситуации, которые дети субъективно трактовали как угрожающие для жизни (травмы, поперхивание во время еды), в том числе вследствие гипертрофированной реакции родителей на произошедший инцидент (20% наблюдений). В младшей школьной группе острая психогенная провокация ИР (37,8 % наблюдений) нередко касалась внезапного заболевания или смерти среди ближайшего окружения, что вызывало у детей страхи по поводу собственного здоровья. В подростковом возрасте острая психогенная провокация ИР отмечалась почти в половине наблюдений (48,1% наблюдений). Значимым отличием от других возрастных групп являлось нередкое возникновение ИР в связи с ятрогениями (19,2% наблюдений, p<0,01), а также на фоне испуга в связи с резкими изменениями самочувствия, когда вегетативные расстройства принимали пароксизмальный характер (15,4% наблюдений, p<0,01). На младших возрастных этапах формирование ИР нередко происходило на фоне хронических, малоспецифических в отношении здоровья психотравмирующих обстоятельств, выявляющих конституциональную дефицитарность больных со склонностью к соматовегетативному реагированию на стрессовые ситуации с ипохондрической фиксацией. Дополнительными ситуационными факторами для развития развернутой ипохондрической симптоматики у дошкольников достоверно чаще по сравнению с другими возрастными этапами являлись ситуации, связанные с резкими переменами в жизни: переезд на другое место жительства, попытки отдать в детский сад (в 40% наблюдений, p<0,01). Можно было отметить и больший удельный вес биологических вредностей, предшествующих формированию ИР в дошкольном возрасте, в виде частых простудных заболеваний и инфекций в течение года до появления первых ипохондрических жалоб - в 40% наблюдений, что значимо отличалось от показателей в других возрастных группах (p<0,001). Полученные данные коррелируют с заметным преобладанием на младших возрастных этапах дизонтогенетически обусловленных вариантов 16 психической патологии с ведущей патопластической и патогенетической ролью невропатии. При выработке лечебно-реабилитационных подходов в каждом конкретном случае определялось адекватное состоянию больного соотношение методов психосоциального и медикаментозного воздействия с учетом выраженности ипохондрических расстройств, степени социальной дезадаптации и психосоциальных параметров функционирования детей с ипохондрическими расстройствами. Биологическая терапия включала широкий спектр нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов и сочеталась с общеукрепляющими процедурами, направленными на активацию обмена и восстановительных функций организма процедуры), хорошо (лечебная физкультура, воспринимаемая физиотерапевтические детьми-ипохондриками и их родителями. При конституционально-невропатическом типологическом варианте ИР назначались препараты с седативным и анксиолитическим эффектом (сонапакс, тералиджен, смягчение тревожности атаракс, больных, транквилизаторы), редукцию направленные вегето-соматических на и функциональных расстройств, нормализацию сна. При тимопатическом типологическом варианте ИР препаратами первого выбора были антидепрессанты из группы СИОЗС, обладающие высокой анксиолитической активностью, выраженным антиобсессивным действием и хорошей терапевтической переносимостью. При неэффективности монотерапии антидепрессантами из группы СИОЗС в течение 6-8 недельного периода назначались традиционные антидепрессанты (препараты первых поколений), обладающие выраженным психотропным эффектом. При сверхценном типологическом варианте ИР и типологическом варианте с преобладанием патологического фантазирования уже на начальных этапах лечения назначалась терапия нейролептиками, в ряде случаев в комбинации с антидепрессантами и транквилизаторами. Общая стратегия психосоциальных мероприятий у детей и подростков с ИР и длительность их проведения во многом зависела от этапа заболевания, личностных особенностей пациента и родителей, структуры социальной 17 дезадаптации. С учетом актуальных задач лечения и дезадаптирующих проблемных блоков определялась последовательность и содержательная сторона психосоциальных вмешательств. Основными согласие на мишенями лечение, психосоциальных формирование вмешательств являлись терапевтического альянса, психообразование и повышение мотивации к лечению, налаживание внутрисемейных отношений с обеспечением ребенка социальной и эмоциональной поддержкой, совладание с остаточной симптоматикой и профилактика преждевременного прекращения лечения, в том числе связанного с улучшением психического состояния ребенка. На всем протяжении терапевтического процесса проводились психообразовательные мероприятия, как с родителями, так и с детьми в индивидуальном формате (8-10 занятий). Проведение психообразования с детьми и подростками, страдающими ИР, было одновременно нацелено на дезактуализацию ипохондрических опасений и страхов, а также на формирование и поддержание критического отношения к ипохондрическим проявлениям, адекватного отношения к своему здоровью и установок на преодоление дезадаптирующих проявлений ИР. Проведение психосоциальных мероприятий у детей и подростков с ИР включало также модули преодоления психосоциальных факторов, влияющих на формирование школьной дезадаптации и формирования социальных навыков, направленные на смягчение личностных свойств, предрасполагающих к развитию ипохондрических расстройств. Критерием эффективности комплексного подхода к терапии ИР у детей и подростков явилось достоверное повышение баллов по Шкале Общего Функционирования (CGAS) (р<0,05), а также положительные изменения в степени ресоциализации (возвращение к учебе, улучшение межличностных контактов, появление социально позитивно оцениваемых интересов и увлечений и т.д.), в том числе у больных с неполной редукцией ипохондрической симптоматики. На основании динамического и катамнестического наблюдения (97 наблюдений), были проанализированы некоторые психосоциальные факторы, влияющие на психосоциальный прогноз детей и подростков с ИР. 18 Все катамнестические больные были разделены на две группы - с более благоприятным (64 наблюдения) и менее благоприятным клиникосоциальным прогнозом ИР (33 наблюдения). Неблагоприятный клиникосоциальный прогноз отмечался в случаях стойкой психосоциальной дезадаптации с ограничением большинства сфер жизни из-за опасений ухудшения самочувствия с подчинением своей жизни сверхценным ипохондрическим установкам и формированием личностной деформации по типу ипохондрического развития личности. К неблагоприятным признакам клинико-социального прогноза относилось позднее обращение пациентов и их родителей за специализированной психиатрической помощью с длительным пребыванием в первичном медицинском звене и формированием в этих наблюдениях ипохондрического развития личности (26,8% наблюдений). К значимым психосоциальным факторам относилась степень комплаентности пациентов и их родителей с готовностью точно следовать рекомендациям врача. При неблагоприятном психосоциальном прогнозе достоверно чаще отмечались нарушения режима приема препаратов, непоследовательность в выполнении врачебных рекомендаций, в том числе преждевременный отказ от медикаментозной терапии при улучшении психического состояния вопреки советам врача (25,8% наблюдений, достоверно значимо в младшей школьной и подростковой группах, Р<0,001) . Неблагоприятный клинико-социальный прогноз отмечался при персистировании ипохондрических установок в семье и стойко нарушенных семейных взаимоотношениях с формированием симбиотических отношений ребенка и тревожно-мнительного взрослого, что было значимым во всех возрастных группах (в дошкольной группе Р< 0,05, в младшей школьной и подростковой группах Р<0,001), а также при пассивной позиции родителей в отношении социализации детей (длительное нахождение на индивидуальной форме обучения вопреки улучшению психического состояния, замкнутый образ жизни семьи с ограничением контактов со сверстниками и т.д.) (в младшей школьной и подростковой группах р<0,001). К благоприятным признакам клинико-социального прогноза относились своевременное обращение с ипохондрическими нарушениями к 19 психиатру (в младшей школьной и подростковой группах р<0,001), высокий уровень комплаентности больных и их родителей (в младшей школьной и подростковой группе р<0,001), критичное отношение в семье к здоровью ребенка без потворствования ипохондрическим жалобам и установкам (в дошкольной группе р< 0,05, в младшей школьной и подростковой группах р<0,001), активная позиция родителей в отношении социализации детей по мере нивелирования ИР (организация досуга, помощь в налаживании контактов с детьми и т.д.) (в младшей школьной и подростковой группах р<0,001). Полученные данные диктуют необходимость комплексной и индивидуализированной терапии ипохондрических расстройств у детей и подростков, которая должна включать, наряду с фармакотерапией, активное проведение направленных психосоциальных мероприятий. ВЫВОДЫ 1. Ипохондрические расстройства у детей выявляются на всех возрастных этапах (дошкольном, младшем школьном, подростковом) в структуре различных синдромальных клинических вариантов. Наибольший удельный вес ипохондрическая симптоматика приобретает в пубертатном периоде (47,7 % от общего числа клинических наблюдений). 2. На основании клинико-психопатологической дифференциации по ведущим синдромальным механизмам формирования ипохондрической симптоматики выделены 4 клинических варианта, в структуре которых преимущественно формируются ипохондрические расстройства в детском возрасте: конституционально-невропатический тимопатический сверхценный вариант с преобладанием патологического ипохондрического фантазирования 3. В процессе онтогенеза лежащие существенно видоизменяются механизмы, в основе формирования ипохондрической симптоматики: дошкольном возрасте заметно преобладают впервые в описанные 20 дизонтогенетически обусловленные варианты ипохондрических расстройств - конституционально-невропатический клинический вариант с ведущей патопластической и патогенетической ролью невропатии и вариант с относительным преобладанием патологического ипохондрического фантазирования. В подростковом возрасте наблюдается статистически значимая предпочтительность формирования сверхценного типологического варианта (p<0,001). 4. Сравнительно-возрастная динамика ипохондрических расстройств характеризуется тенденцией к усложнению структуры и стойкости клинических проявлений, степенью представленности ипохондрических нарушений в структуре клинической картины психических расстройств, выраженностью отдельных симптомокомплекса, ипохондрической компонентов степенью фабулы, ипохондрического разработанности выраженностью и и содержанием предпочтительной локализацией патологических телесных ощущений. 5. При сравнительно-возрастном ипохондрических расстройств анализе показана условий относительно формирования большая роль биологических вредностей (частые простудные и инфекционные заболевания и т.д.) и неспецифических в отношении здоровья психогенных факторов на младших возрастных дефицитарность этапах, больных со выявляющих склонностью к конституциональную сомато-вегетативному реагированию на стрессовые ситуации с ипохондрической фиксацией на телесных ощущениях. Отмечена тенденция к увеличению удельного веса психогенных факторов, непосредственно связанных с вопросами здоровья, от дошкольного к подростковому возрасту с расширением круга психогенных обстоятельств, вызывающих ипохондрические переживания. 6. Ведущая роль в клинико-социальном прогнозе ипохондрических расстройств у детей, определяющая стойкость и выраженность социальной дезадаптации, принадлежит психосоциальным факторам. Статистически значимое влияние на клинико-социальный прогноз оказывают такие факторы, как своевременность обращения за психиатрической помощью, уровень комплайенса (приверженность лечению), наличие или отсутствие в 21 семье ипохондрических установок в отношении ребенка, степень активности родителей в отношении социализации ребенка. 7. Стойкость и выраженность ипохондрических нарушений у детей и подростков диктует необходимость проведения комплексной и индивидуализированной терапии, которая должна включать, наряду с психофармакотерапией, направленные психосоциальные мероприятия с учетом психосоциальных параметров функционирования детей с ипохондрическими расстройствами. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Дифференцированный подход к терапии ипохондрических расстройств у детей и подростков должен строиться с учетом возрастного этапа и клинико-социальных потребностей в психосоциальной реабилитации. 2. К числу ключевых и повторяющихся психосоциальных мероприятий относятся поддержание терапевтического альянса и комплаенса, обеспечение ребенка социальной и эмоциональной поддержкой, совладание с остаточной симптоматикой, профилактика преждевременного прекращения лечения, в том числе, связанного с улучшением психического состояния ребенка. 3. Основными этапами медикаментозной терапии являются определение моно- или комбинированной терапии, выбор психотропных средств, длительности терапии. Каждый из этих этапов опирается на клиническую характеристику ипохондрических расстройств, роли, которую играют в их возникновении психогенные, конституциональные или психосоциальные факторы, а также динамику психопатологических проявлений, связанную с применением психотропных средств. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. А.М.Марченко, Е.В.Корень, А.А.Кашникова Особенности психосоматических и ипохондрических расстройств на различных этапах детско-подросткового периода. //2-ой Международный конгресс "Психосоматическая медицина» (материалы конгресса). - М., 2007. - С. 34-35. 2. А.М.Марченко, Е.В.Корень, А.А.Кашникова Роль возрастного фактора в формировании ипохондрических расстройств у детей и подростков. 22 //Взаимодействия науки и практики в современной психиатрии. Материалы Российской конференции, Москва, 9-11 октября 2007 г. – М., 2007. - С.120. 3. А.М.Марченко, психосоциальной терапии ипохондрическими конференции. Е.В.Корень и Роль микросоциальных реабилитации расстройствами. Реализация детей и //Материалы подпрограммы факторов в подростков с общероссийской «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социальнозначимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». – М., 2008. – С.225. 4. А.М.Марченко, А.А.Кашникова, Ю.Б.Коваленко, Е.В.Корень Некоторые сравнительно-возрастные особенности формирования небредовых ипохондрических расстройств у детей и подростков. //Журнал «Вопросы психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин». Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2008. - Т 8, №1. – С. 85-90. 5. Марченко А.М., «ипохондрического Корень Е.В., фантазирования» в Трайнина структуре Е.А. Феномен ипохондрических расстройств у детей и подростков. // Материалы межрегиональной научнопрактической конференции "Актуальные вопросы детской психиатрии", Киров, 11 декабря 2008г. – Киров: МИАЦ, 2008. – С.43-46. 6. А.М.Марченко, Е.В.Корень Клиническая типологизация ипохондрических расстройств в детском и подростковом возрасте. //Журнал Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Т.20., №4. – С.9-14. 7. Е.В.Корень, А.М.Марченко Некоторые клинико- психопатологические особенности формирования конституциональноневропатических вариантов небредовых ипохондрических расстройств у детей и подростков. // Психическое здоровье. - 2011. - №10 (65). - С. 62-68. 8. Е.В.Корень, А.М. Марченко О роли невропатической конституции в формировании ипохондрических расстройств у детей и подростков. //Независимый психиатрический журнал. - 2011. – Т.3. - С. 8-14. 23
