анкета клиента - Унисон Капитал

Правила предоставления брокерских и иных услуг на рынке ценных бумаг
ООО «Унисон Капитал»
Приложение № 2.1.
АНКЕТА КЛИЕНТА - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
ПРИСОЕДИНЕНИЕ К ПРАВИЛАМ
ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В АНКЕТУ
1. СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ
1.1. Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________________
1.2. Дата рождения: «_____» _________________________19_____ г.
1.3. Место рождения____________________________________________________________________________________
1.4. Гражданство: ______________________________________________________________________________________
1.5. Адрес места жительства (регистрации, пребывания):______________________________________________________
1.6. Почтовый адрес: ____________________________________________________________________________________
1.7. Паспортные данные: _____ №___________ дата выдачи «__»______________ ______г. Кем выдан_______________
1.8. Данные миграционной карты, документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без
гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия ____________№ _____________ дата начала
срока пребывания. _______________ , дата окончания срока пребывания _______________,
1.9. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)_____________________________________________
1.10. Номер телефона/факса для взаимодействия:____________________________________________________________
1.11. Е-mail, Internet:_____________________________________________________________________________________
1.12. Банковские реквизиты:
а). Номер расчетного счета _______________________б). Полное наименование банка(филиала) ____________________
в). Номер корреспондентского счета _____________________г). БИК_____________ д). ИНН банка__________________
е). назначение платежа________________________________________
1.13. Являетесь ли Вы должностным лицом, указанным в ст.7.3 Федерального закона №115-ФЗ от 07.08.2001 г.
нет
да* ____________________________________________________________________________
1.14. Являетесь ли Вы супругом или родственником должностного лица, указанного в ст.7.3 Федерального закона №115ФЗ от 07.08.2001 г.3?
нет
да ** ________________________________________________________________________________
1.15. Как Вы узнали о нашей компании? ____________________________________________________________________
1.16. Образец подписи Клиента____________________________________________________________________________
Указать должностное лицо:
1. Лицо, на которое возложено или было возложено ранее (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) исполнение важных государственных функций, а именно:
 Главы государств (в том числе правящие королевские династии) или
 Государственный прокурор и его заместители;
правительств;
 Высшие военные чиновники;
 Министры, их заместители и помощники;
 Руководители и члены Советов директоров Национальных Банков;
 Высшие правительственные чиновники;
 Послы;
 Должностные лица судебных органов власти "последней инстанции"
 Руководители государственных корпораций;
(Верховный, Конституционный суд), на решение которых не подается
 Члены Парламента или иного законодательного органа.
апелляция;
2. Лицо, облеченное общественным доверием, в частности:
 Руководители, заместители руководителей международных организаций
 Руководители и члены международных судебных организаций (Суд по правам
(ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет, Всемирный Банк и т.д.),
человека, Гаагский трибунал и др.)
Члены Европарламента;
3. Должностное лицо публичных международных организаций.
4. Лицо, замещающее (занимающее):
 государственные должности Российской РФ,
 должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных
РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей,
 должности федеральной государственной службы, назначение на которые
определяемые Президентом РФ,
и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или
Правительством РФ,
 должности членов Совета директоров ЦБ РФ.
**
Указать степень родства: по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца
или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные должностного лица, в том числе, иностранного публичного должностного лица, должностного лица публичной
международной организации, иных лиц, указанных в ст. 7.3 Федерального закона №115-ФЗ от 07.08.2001 г.
*
2.СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
2.1. Основание, в силу которого действует__________________________________________________________________
2.2. В отношении физического лица указать:
2.2.1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________________________
2.2.2. Дата рождения: «_____»______________________19_____ г.
2.2.3. Образец подписи __________________________________________________________________________________
2.3. В отношении юридического лица:
2.3.1. Полное наименование_______________________________________________________________________________
3. СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ
Выгодоприобретатели присутствуют?
да
нет
В случае действия Клиента в интересах других физических или юридических лиц, необходимо предоставить на каждого
из них Анкету по форме Приложения № 2.5, 2.6 к Правилам.
Настоящим даю ООО «Унисон Капитал» (г. Тюмень, ул. Свердлова 5/1) согласие на обработку всех указанных в настоящей анкете (а также полученных в результате
исполнения брокерского договора) моих персональных данных, включая их сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение, хранение , а также распространение (передачу) всех или части указанных выше персональных данных третьим
лицам, заключившим с ООО «Унисон Капитал» соглашение на условиях конфиденциальност и и ответственности за разглашение персональных данных.
Настоящим подтверждаю, что уведомлен о том, что обработка моих персональных данных осуществляется как с использованием средст в автоматизации, так и
без использования таких средств.
Согласие дано на период исполнения ООО «Унисон Капитал» функций брокера, продленный на срок, предусмотренный для хранения материалов внутреннего учета.
Настоящим подтверждаю, что уведомлен о целях обработки персональных данных: надлежащее исполнение ООО «Унисон Капитал» с воих обязанностей в
рамках брокерского договора (Правил предоставления брокерских услуг), а также в целях предложения Клиенту новых услуг, оказыв аемых ООО «Унисон
Капитал», а также лицами, в интересах которых действует ООО «Унисон Капитал».
Данное согласие может быть отозвано мною на основании письменного заявления, при этом прекращение обработки и уничтожение персональных данных осуществляется в
сроки и в порядке, установленные законодательством РФ. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных».
Подпись клиента
_______________________/______________________________
подпись
ФИО
Лист сопровождения (заполняется сотрудником Брокера)
Дата заполнения (поступления) Анкеты:
Фамилия и должность сотрудника, в присутствии
которого заполнена Анкета
___________________________________________
(должность)
_____________/________________/
(подпись)
(Фамилия И.О.)
Решение руководителя/заместителя руководителя Организации (заполняется в случае принятия на обслуживание
должностного лица, указанного в ст.7.3 Федерального закона №115-ФЗ от 07.08.2001 г.):
принять на обслуживание Клиента
не принимать на обслуживание Клиента
___________________________________________
(должность)
_____________/________________/
(подпись)
(Фамилия И.О.)