МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Р.Ф. РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
advertisement
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Р.Ф. РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НОВОКУЗНЕЦКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ Л. Ф. ВАСИЛЬЕВА, А.. М. МИХАЙЛОВ Мануальная диагностика и терапия дисфункции внутренних органов НОВОКУЗНЕЦК - 2002 2 Рекомендовано к изданию решением: - проблемной комиссии «Реабилитация больных с заболеваниями нервной системы и опорнодвигательного аппарата» (председатель проф. Шмидт И.Р.) Новокузнецкого института усовершенствования врачей (ректор - проф. А. А. Луцик) от 20.03.01г.; -учебно-методической комиссией факультета усовершенствования врачей (декан Цыпин Л.Е.) Российского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН проф. Ярыгин В.Н.) от 23.04.2001г. Практическое руководство подготовлено на основании синтеза различных направлений висцеральной мануальной терапии (остеопатии, мануальной терапии, хиропрактики, прикладной кинезиологии) и анализа функциональной взаимосвязи между патобиомеханическими изменениями мышечно-скелетной системы и внутренних органов. Рассмотрены топографические взаимовлияния (висцеро-вертебральные, висцеро-висцеральные, висцеро-вазальные, висцероневральные, висцеро-мышечные) и ассоциативные взаимосвязи (висцеро-вертебральные, висцеро-мышечные, висцеро-меридианальные, висцеро-эмоциональные), характерные для патобиомеханики каждого из внутренних органов. Эмпирические данные, разработанные зарубежными специалистами по висцеральной мануальной терапии, переосмыслены с позиции отечественной нейрофизиологии, инструментально доказаны, практически апробированы и дополнены новыми функциональными связями. Приводимая информация защищена десятью авторскими свидетельствами. По полученным материалам выполнены одна докторская и одна кандидатская диссертации. Рецензенты: профессор кафедры безлекарственной медицины Московской медицинской академии, д.м.н. профессор Сулим Н.И, зав. кафедрой традиционной.. медицины Новокузнецкого ГИДУВа, д.м.н., профессор Чеченин А.Г В пособии использованы иллюстрации И.А.Литвинова из книги Л.Ф.Васильевой «Мануальная диагностика и терапия, Н И. Грошевой из книги А.Н.Полукарова « Висцеральная мануальная терапия», David McKinley Gavin из книги Walter D. «Applied kinesiology», Jacdues Roth. из книги Jean-Pierre Barall. «Visceral Manipulation». 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Обращение к читателю Предисловие .............................................................................................................. 6 Введение .................................................................................................................... 9 Терминологический словарь .................................................................................... 12 Глава 1. Литературный обзор ............................................................................. 18 1.1.Нейро-физиологическое обоснование взаимовлияния патобиомеханических изменений внутренних органов и мышечно-скелетной системы. Висцеро-моторные рефлексы ........................... 18 1.2. Анатомо-физиологические особенности болевого синдрома висцерального генеза ............................................................................................... 22 1.3. Прикладная кинезиология как метод диагностики висцеромоторных рефлексов .................................................................................................................. 26 Глава 2. Общая часть .............................................................................................. 33 2.1. Виды движения ................................................................................................... 33 2.2. Биомеханические закономерности движения внутренних органов.............................. 35 2.3. Топографические и ассоциированные связи внутренних органов ............................... 37 2.4. Патобиомеханические изменения внутренних органов................................... 46 Глава 3. Способы визуальной и инструментальной диагностики патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы .................... .. 48 3.1. Визуальная диагностика неоптимальности статики ...................................... .. 48 3.2. Визуальная диагностика неоптимальности динамики ................................... .. 49 3.3. Компьютерная оптическая топография неоптимальности статики и динамики у пациентов с дисфункцией внутренних органов ................ ...51 Глава 4. Способы диагностики и терапии патобиомеханических изменений внутренних органов .................................................................................................. …57 4.1. Мануальная диагностика дисфункций внутренних органов ......................... …57 4.2. Цели висцеральной мануальной терапии 61 4.3. Гигиена поз и движений 61 4.4. Алгоритм мануальной терапии дисфункции внутренних органов 62 Глава 5. Диагностика и мануальная терапия патобиомеханических изменений внутренних органов 64 5.1. Печень 64 5.2. Желчный пузырь 82 5.3. Желудок 93 5.4. Двенадцатиперстная кишка 114 5.5. Поджелудочная железа 120 5.6. Тонкий кишечник 121 5.7. Толстый кишечник (слепая кишка)………………………………………………….128 5.8. Почки 153 5.9. Мочевой пузырь 170 5.10. Матка 182 5.11. Яичники 190 5.12. Легкие 195 5.13. Средостение 202 Глава 6. Иллюстрация использования предложенных методов мануальной диагностики и терапии на практическом примере …………….………...….209 Заключение…………………………………………………………………….………...…223 Литература………………………………………………….……………………………....226 4 Обращение к читателю Глубокоуважаемый коллега! Открывая эту книгу, Вы хотели бы узнать, что нового о возможностях мануальной терапии можно узнать из этой книги, чему научиться? Прочитав эту книгу, Вы: 1) познакомитесь с нейрофизиологической основой формирования болевых мышечных синдромов при дисфункции внутренних органов, разработанной отечественными нейрофизиологами; 2) овладеете основами визуальной диагностики нарушения статики и динамики у пациентов с дисфункцией внутренних органов; 3) рассмотрите методы инструментальной и пальпаторной диагностики болевых мышечных синдромов у пациентов с дисфункцией внутренних органов; 4) изучите основы мышечного тестирования, позволяющие оценить взаимовлияние дисфункции внутренних органов на тонус скелетной мускулатуры; 5) узнаете, почему пациенты с дисфункцией печени просыпаются утром от парестезии в пальцах рук, а пациенты с дисфункцией кишечника не могут лежать на спине с 5 до 7 часов утра, испытывая жгучие тупые боли в пояснице; 6) сможете разобраться, почему пациенты с дисфункцией тонкого кишечника раскачиваются при ходьбе и имеют цервикабрахиалгию, а пациенты с дисфункцией толстого кишечника страдают от люмбоишиалгии и псевдокорешкового синдрома; 7) научитесь дифференцировать болевые мышечные синдромы висцерогенного от болевых мышечных синдромов вертеброгенного и другого генеза; 8) сумеете логически обосновывать клинический и патобиомеханический диагноз; 9) и, наконец, дополните свою врачебную практику методами висцеральной мануальной терапии, подробно изложенными и богато иллюстрированными в предложенном руководстве. 5 Отечественным нейрофизиологам, так много сделавшим для развития и научного обоснования висцеро-моторных рефлексов, посвящается Предисловие Представленная читателю работа профессора, доктора мед. наук, зав. курсом неврологии и традиционной медицины, созданного при кафедре неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета Васильевой Л.Ф. и доцента каф. традиционной медицины Новокузнецкого института усовершенствования врачей, кандидата мед. наук Михайлова А.М. посвящена одной из актуальных проблем мануальной медицины - изучению нейрофизиологических основ дисфункции внутренних органов и их взаимовлиянию на мышечно-скелетную систему через активацию висцеро-моторных рефлексов. Несмотря на многовековое развитие висцеральной мануальной терапии, нет четкого определения патобиомеханических изменений внутренних органов, на которые по сути дела опирается висцеральная мануальная терапия. Первые указания на моторные реакции, вызываемые раздражением различных внутренних органов появились в XIX столетии (И.П.Павлов, 1877, Н.П.Симановский,1882; Freusberg,1875). Хотя наименование их висцеро-моторными рефлексами возникло значительно позднее (J Mackenzie, 1910, F. Miller, 1924, И.Я. Раздольский, 1927, Л.А.Орбели,1935, М.Р.Могендович ,1941). Однако до сих пор не получили детального описания в своих клинических проявлениях для каждого конкретного органа. Именно поэтому анализ формирования патобиомеханических изменений внутренних органов и их клинических проявлений с позиции активации висцеромоторных рефлексов представляет несомненный интерес. Отсутствие специальной литературы по висцеральной мануальной терапии (не считая технических руководств) обусловило необходимость широкого ее обоснования и изложения ее сущности. Висцеральная мануальная терапия имеет две задачи: она исправляет нарушенную функцию органа и одновременно является, особенно в области полых органов, очень эффективной формой рефлексотерапии, влияя на различные, в том числе и вегетативные, болевые синдромы. Именно поэтому в предлагаемом практическом руководстве особое внимание обращалось на анализ дисфункции висцеральных органов с позиции их значимости для мышечно-скелетной системы. Многолетний опыт осмысления авторами анализа полученных результатов диагностики патобиомеханических изменений внутренних органов позволил: А) представить формирование патобиомеханических изменений висцеральных органов во взаимосвязи друг с другом и во взаимосвязи со скелетной, мышечной, связочной, меридианной системами, эмоциональной сферой и химическими нарушениями на основании целостного подхода к организму человека; Б) оценить 6 нарушения положения и функции висцеральных органов не только с позиции формирования патогенетических, но и саногенетических изменений их биомеханики. Если функциональные нарушения внутренних органов являются решающими в формировании патобиомеханических изменений у наших пациентов, то ведущая роль в клинической манифестации принадлежит мышцам (ассоциированным с вышеприведенными внутренними органами) - путем формирования их гипотонии и гиповозбудимости и возникновением болевого мышечного синдрома в других статически и динамически перегруженных мышцах. Все вышеизложенное позволило авторам обосновать оригинальный подход к трактовке существующих методов визуальной мануальной и висцеральной диагностики и висцеральной мануальной терапии. Профессору Васильевой свою благодарность хотелось бы выразить учителям – проф. О. Г. Коган и проф. И.Р. Шмидт. Большую школу неврологии и мануальной терапии автору посчастливилось пройти под их руководством. С 1983 года и по сегодняшний день они являются для автора строгими и терпеливыми учителями.. Проф. K.Lewit – первому учителю по мануальной терапии. Его талант и умение передать из рук в руки ученику филигранную технику мануальных воздействий я вспоминаю на протяжении 20 лет преподавания мануальной терапии. Только благодаря его поддержке оказалась возможной публикация материала по визуальной диагностике мышечного дисбаланса в учебнике для хиропрактов Америки в 1995 году. Проф. V. Janda, за его умение научить человека не только смотреть на пациента, но и видеть его нарушения статики и динамики.Только благодаря его помощи стало возможным выполнение части научных исследований в Чехии и в Австрии (проф. В. Фиалка). Доценту Михайлову А.М. хотелось бы выразить глубокую благодарность проф. Васильевой Л.Ф. - первому учителю по мануальной терапии и научному руководителю кандидатской диссертации на тему: «Болевые мышечные синдромы у пациентов с нефроптозом» и соавтору авторского свидетельства на тему: «Способ лечения болевых мышечных синдромов в поясничном отделе позвоночника». Оба автора выражают большую благодарность академику ЕАМН, зав.кафедрой неврологии, профессору И.Р. Шмидт за ее поддержку в наших исследованиях. Кроме того, хотелось бы выразить благодарность коллегам, которые оказали несомненную помощь в реализации идей, изложенных в руководстве. В первую очередь сотрудникам Новокузнецкого ГИДУВа - профессору, доктору мед. наук, зав. кафедрой неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии А.Г. Чеченину, доценту кафедры неврологии, к.м.н. В.С. Саяпину за их конструктивные критические замечания; зав.центром альтернативной медицины, врачу высшей категории, коллеге и другу В.Н. Ляховецкому - за знания, поддержку в научных изысканиях; доценту кафедры традиционной медицины О. В. Кузнецовой, ассистентам В.Б. Лерману, Д.Е. Варенкову - за помощь в проведении исследований на базе 2-й клинической больницы г. Новокузнецка, профессору кафедры новых медицинских технологий, д.м.н. В.П. Михайлову - за возможность в проведении визуальной диагностики неоптимальности статики и динамики при помощи компьютерного топографа; врачу кабинета эндоскопии Л.Н.Доморенко - за помощь 7 в проведении фиброгастродуоденоскопии при различных проблемах желудочнокишечного тракта, всем сотрудникам 1-й и 2-й клинических больниц, сотрудникам института усовершенствования врачей г. Новокузнецка за помощь в проведении научно-исследовательских работ. Выражаем также свою благодарность ЗАО «Водоканал» в лице генерального директора А.В. Сабельфельда за его поддержку в понимании путей развития прикладной кинезиологии в России, за возможность организации центра прикладной кинезиологии на базе его предприятия с целью развития профилактического направления медицины и директору по общим вопросам А.Е. Черемнову за поддержку и понимание в период исследований и написания данной книги. Особую благодарность хотелось бы выразить техническому директору проекта А.А. Поддубскому за помощь в создании данной книги. 8 ВВЕДЕНИЕ Этот труд является синтезом многолетних работ врачей различных специальностей (хирургов, травматологов, гастроэнтерологов, патологоанатомов и др.), которые были соеденены для разрешения одной задачи: разработать алгоритм комплексного подхода к функциональным нарушениям в организме человека на примере висцеральных дисфункций. Большинство книг по мануальной и висцеральной терапии начинается с утверждения, что: «Жизнь - это движение, ритм, взаимообмен, постоянная адаптация к новым ситуациям, ассимиляция и защита». Любая патология внутреннего органа является результатом висцеральных ограничений. Их наличие лишает внутренние органы свободного движения в полости и приводит к ее фиксации относительно другой структуры. Тело вынуждено компенсировать сложившуюся ситуацию, что создает функциональную проблему, а в случае неадекватности компенсации - структурную. Дисфункция внутренних органов привлекала внимание специалистов в глубокой древности. На заре человечества приводятся описания «вправления живота», «баночный массаж живота» и т. д. До сегодняшнего дня многие книги по висцеральной мануальной терапии направлены на подробное изложение её приемов в виде строгой последовательности совершения движений без логического объяснения их целесообразности и направленности, представляя это как эмпирическую данность. Диагностика дисфункции внутренних органов сводится к пальпации болезненности и напряженности тканей и ограничению подвижности в них без учета их взаимовлияния и влияния на мышечную систему в виде висцеро-моторных рефлексов, а клинические проявления в виде болевых мышечных синдромов различной локализации столь далеки от дисфункции внутренних органов, что существующие у одного и того же больного они даже не сопоставляются. В то же время специалисты, изучающие болевые мышечные синдромы, обращают основное внимание на вертебро-моторные взаимоотношения, на влияние патоморфологического субстрата остеохондроза или функционального блока позвоночного двигательного сегмента на тонусно-силовые взаимоотношения скелетных мышц. Еще в конце XIX века в экспериментах на собаках И.П. Павловым было доказано влияние дисфункции висцерального органа на формирование функциональной слабости скелетной мускулатуры в виде параличей и парезов. Большое внимание теоретическому обоснованию висцеро-моторных связей уделено в работах [14, 16, 20], однако до сих пор нет патогенетически обоснованной терапии функциональных нарушений внутренних органов, приводящих к постуральному дисбалансу мышц и, как следствие, к биомеханической (статической и динамической) несостоятельности опорно-двигательного аппарата человека. 9 В последнее время многие специалисты увлечены фармакотерапией, в то же время забыто, что руки врача обладают сильнейшим лечебным эффектом, и тысячи лет люди помогали друг другу не только травами, но и манипуляциями руками. Широкий спектр целителей, шаманов, колдунов, иглотерапевтов занимался и занимается мануальной терапией (манус - рука), часто добиваясь излечения пациентов там, где официальная медицина поднимала руки в бессилии перед хроническим процессом. На их синтезе появилось новое направление медицинской науки - прикладная кинезиология, объединяющей диагностику структурных, химических и эмоциональных нарушений чрез их влияние на тонус скелетных мышц Работами [14] выделены 2 фазы изометрического сокращения (тоническая и фазическая). При этом установлено, что тоническая фаза регулируется на уровне таламо-паллидарной системы и подвержена влиянию интеррецепции из внутренних органов. Специалисты по прикладной кинезиологии [15, 162] на основании эмпирических и инструментальных данных подтвердили это взаимодействие и определили влияние дисфункции конкретного висцерального органа на тонус определенной мышцы скелета. Именно висцеральные, вертебральные и миофасциальные клинические проявления в их взаимовлиянии позволяют выявить через анализ висцеромоторных связей те функциональные изменения, которые являются следствием дисфункций внутренних органов. Объединение этих научных исследований в единую интегральную систему, их дополнение, переосмысление с позиций собственного опыта подробно изложено в данной книге. Последние главы предлагают читателю ознакомиться с предложенным интегральным подходом для каждого конкретного органа. К сожалению, ввиду большого объема информации нами не приводятся известные, ставшие классическими методы инструментальной диагностики, а описаны только те, которые позволили нам прийти к оригинальным взглядам на формирование патобиомеханических изменений в опорно-двигательном аппарате при дисфункции внутренних органов. Приведенные методы защищены патентами и апробированы авторами и их коллегами в течение ряда лет на практике. В работе предложено несколько оригинальных гипотез, позволяющих объяснить существующие клинические и биомеханические загадки. Например, как связан синдром малой грудной мышцы с дисфункцией печени, а цервикобрахиалгия, - с фиксацией париетальной плевры нижних долей легких; каким образом уменьшение выраженности неврологических проявлений компрессии нерва (слабость мышц, парестезии, снижение сухожильного рефлекса) зависит от механического раздражения толстого кишечника? Завершает работу подробный анализ одного из типичных наблюдений, что позволяет читателю убедиться в целесообразности и необходимости использования предложенных методик. Не претендуя на абсолютность предлагаемых утверждений, в данной работе нам хотелось лишь ознакомить читателя с одной из точек зрения на решение основных проблем, существующих в висцеральной мануальной терапии. Для облегчения усвоения материала и обучения визуальной диагностике при изложении материала 10 широко используется иллюстративный материал. При этом изображение проекционной деформации элементов мышечно-скелетной и висцеральной системы (белый цвет или затушевано черными полосами) накладывается на изображение нормы (черный цвет). Предлагаемый материал является основой для проведения циклов общего и тематического усовершенствования врачей по мануальной терапии, висцеральной терапии и прикладной кинезиологии у детей и взрослых. Информационные письма о программах приложены в конце книги. Авторы с благодарностью примут пожелания, критические замечания, предложения о совместной работе, ибо это направление - только начало большого неисследованного пласта мануальной медицины. Просьба писать по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1, РГМУ, ФУВ кафедра неврологии, проф. Васильевой Л.Ф. E-mail: Vasiljeva_LF@MTU-net.ru 654080, Новокузнецк, пр. Строителей,5, Государственный институт усовершенствования врачей, кафедра традиционной медицины, канд. мед. наук Михайлову А.М. 11 ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ Основная задача терминологического словаря - познакомить читателя с терминами, используемыми в учебном пособии. При их описании приводятся, в основном, понятия, описанные в различных руководствах (авторы указаны в скобках), или определения, являющиеся результатом оригинальных разработок авторов. Целесообразность их выделения обосновывается необходимостью постановки патобиомеханического диагноза и формулирования тактики мануальной терапии. Ассоциативные связи - энергетические связи, основанные на резонансе эндоритма внутреннего органа с эндоритмом других органов и тканей, таких как: позвоночный двигательный сегмент, меридиан, скелетная мышца, эмоции [162]. Эти связи выявлены эмпирически, и часть из них подтверждена экспериментами на животных и нейрофизиологическими и клиническими наблюдениями за пациентами [91-94]. Атипичный моторный паттерн нарушение нервной регуляции, проявляющееся изменением последовательности включения мышц, реализующих движение, в виде запаздывающего эксцентрического сокращения агониста и опережающего концентрического включения другой мышцы. Визуальные критерии:, изменение объема движения, искажение траектории и его скорости, появление добавочных синкинезий. Клиника: болевыми мышечными синдромами в динамически перегруженных мышцах [26]. Биомеханический сервомеханизм саморегуляция восстановления взаиморасположения элементов опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (после окончания двигательного акта, гравитационного отягощения) за счет перехода одного спиралевидного движения в другое. Вентральное смещение - линейное движение, при котором верхняя часть тела или поверхность органа смещается вперед Висцеральная мобильность - способность внутреннего органа пассивно смещаться при движении мышечно-скелетной системы, движении диафрагмы, сердца и кишечника [156]. Висцеральный эндоритм (висцеральная мобильность) - врожденное биологически запрограммированное спиралевидное движение вокруг косой оси с определенной частотой, имитирующее движение внутренних органов во время их развития [129]. Висцеро-моторные рефлексы – гипотония и гиповозбудимость скелетных мышц как реакции таламо-паллидарной системы на снижение афферентации из внутернних органов [76]. Внутренний орган - орган, расположенный внутри грудной и брюшной полости, фиксированный к скелетному или мышечному аппарату и пассивно включающийся в любое их движение. Он обладает функциональным предназначением, имеет собственный эндоритм, имеет топографические и ассоциативные связи, с различными органами и тканями, обеспечивающими многообразие клинической манифестации при его дисфункции Движение линейное - смещение тела, при котором все его точки перемещаются равномерно вдоль оси. В зависимости от плоскости смещения называется: краниальное, каудальное, латеральное (вправо, влево), вентральное, дорзальное. 12 Движение спиралевидное - движение тела, при котором все его точки смещаются одновременно вдоль и вокруг оси движения. В зависимости от плоскости движения называется: флексия, экстензия - латеральное смещение, латерофлексия (вправо, влево) - вентральное, дорзальное смещение, ротация (вправо, влево) – каудальное, краниальное смещение. Движение угловое (вращение) - движение тела, при котором все его точки вращаются вокруг оси, и в зависимости от плоскости вращения называется: флексия, экстензия, ротация, латерофлексия (вправо, влево). Динамическая задача - выполнение сложных движений посредством формирования оптимального динамического стереотипа. Составные элементы: суставы конечностей, позвоночные двигательные сегменты, фазические мышцы, моторные паттерны, динамический стереотип. Закон относительных давлений –два слоя тканей, плоско расположенных относительно друг друга и разделенных тонкой пленкой жидкости, могут только скользить друг относительно друга и не могут физиологически отделиться. Качественная оценка мышечной силы - оценка способности мышцы, находящейся в состоянии изометрического сокращения, реагировать на увеличение силы противодействия руки врача увеличением силы изометрического сокращения, а на растяжение мышцы - переходом на концентрический тип сокращения [149]. Кинезиотерапия – лечение посредством движения с использованием механизмов регуляции движений, активного и сознательного участия больного и других аспектов обеспечения жизнедеятельности[122] Количественная оценка мышечной силы - оценка способности мышцы переходить из состояния покоя к концентрическому или изометрическому сокращению. Оценивается по шестибалльной шкале в зависимости от силы противодействия (гравитационная отягощенность, противодействующая сила руки врача и др. [154]. Краниальное смещение - линейное движение, при котором происходит смещение тела (органа) вверх. Латеральное смещение - линейное движение, при котором тело (орган) смещается в сторону от срединной линии. Мануальное мышечное тестирование (качественная оценка мышечной силы) оценка способности мышцы, находящейся в состоянии изометрического сокращения, реагировать на увеличение силы противодействия руки врача увеличением силы изометрического сокращения, а на растяжение мышцы переходом на концентрический тип сокращения [149]. Медиальное смещение - линейное движение, при котором орган смещается к срединной линии. Мото-висцеральные рефлексы - дисфункция висцеральной системы как реакция на изменение тонической активности мускулатуры для поддержания тела и фазно-тонической - связанной с её передвижением [92-94]. Мышечная слабость - дезорганизация нейромышечного обеспечения и регуляции системы движения в виде нарушения координации между торможением и облегчением, (вследствие искажения проприоцептивных афферентаций из мышечных веретен, сухожильного аппарата Гольджи, 13 нервного корешка) и неврологической дезорганизации нервной системы в целом, висцеральных влияний [122]. Мышечно-скелетная система - совокупность костной (опорнодвигательный аппарат), мышечной (постуральный тонусно -силовой баланс мышц-антагонистов различных регионов позвоночника и конечностей), связочной (связочный баланс внутренних органов, капсулярно -связочного аппарата суставов позвоночника, конечностей) и мембранной систем (баланс внутрипозвоночных и внутричерепных мембран), предназначенных для выполнения статических и динамических задач [43]. Неоптимальный двигательный стереотип - нарушение двигательной регуляции вследствие врожденной или приобретенной недостаточности центральных координаторных структур или искажения афферентной сигнализации с периферии, нарушающих адаптацию организма к изменениям условий жизнедеятельности и [149]. Опорно-двигательный аппарат - совокупность регионов позвоночника конечностей и таза, предназначенных для выполнения статических и двигательных задач организма. Оптимальный динамический стереотип (оптимальная динамика) - сложное движение, состоящее из эволюционно выработанной закономерности включения и выключения типичных моторных паттернов в выполняемый двигательный акт. Визуальные критерии: формирование последовательности и параллельности включения и выключения моторных паттернов соответственно, целевой обусловленности с сохранением достаточности объема адекватности траектории и силы (при отсутствии синкинезий в соседних и отдаленных регионах) [43]. Оптимальный статический стереотип (оптимальная статика) - поддержание равномерности гравитационного отягощения регионов позвоночника и конечностей с минимальной затратой мышечного сокращения. Визуальные критерии: проекция общего центра тяжести на 3 - 5 см впереди оси голеностопных суставов [18]. Паттерн (модель, образ, узор, рисунок) - временное и пространственное взаимоотношение возбудительных и тормозных процессов, проявляющихся в качественной и количественной характеристике статики и динамики человека [51]. Прикладная кинезиология - наука о движении во всех её формах в приложении к человеческому организму [127]. Прикладная кинезиология - новый мультидисциплинарный целостный подход к здоровью, который на основании мануального мышечного тестирования, позволяющий выявить дисбаланс в различных системах организма и проводить его коррекцию под контролем тестирования мышечной силы [122] Провокация – механическое (смещение позвонка, органа), химическое (расположение химических препаратов на коже или слизистых), эмоциональное (вопроизведение стрессовой ситуации) раздражение, приводящее к изменению силы тестируемых мышц Расслабленная мышца (заторможенная, псевдопаретическая) - в состоянии покоя имеющая длину больше нормы (места ее прикрепления взаимоудаляются, отклоняясь от среднего положения). Её поперечный размер уменьшен, тонус понижен. Она активизируется при растяжении укороченного агониста, и подавляется при ее изометрическом сокращении против сопротивления, 14 гипоактивна и не участвует в движениях, в которых должна быть агонистом - сила снижена до 4-х баллов. [154]. Региональный постуральный мышечный баланс - тонусно-силовой баланс мышц-антагонистов, обеспечивающий физиологическую равномерность нагрузки на межпозвонковые диски, межсуставные ткани. Визуальные критерии: параллельность его границ, проецирование регионального центра тяжести на средину нижней его границы [122]. Ротация - угловое движение в горизонтальной плоскости. Направление движения. определяется стороной, в направлении которой закрывается угол, между движущимися поверхностями, Сагиттальная плоскость - плоскость, пересекающая тело пациента в переднезаднем направлении и разделяющая его на правую и левую половины. Сколиоз - появление дополнительных изгибов в отделах позвоночника и конечностей во фронтальной (латерофлексия) и/или горизонтальной (ротация) плоскостях. Статическая задача - поддержание вертикального положения тела посредством формирования оптимального статического стереотипа. Элементы опорнодвигательного аппарата для выполнения - статический стереотип, региональный постуральный мышечный баланс, двигательные сегменты, суставы конечностей [1 Сублюксация – «подвывих» межпозвонкового сустава, который приводит к уменьшению межпозвонкового отверстия, сдавлению и нарушению функций спинномозговых нервов с последующим развитием разнообразных неврологических синдромов. Термин преложен хиропрактиками и широко используется в прикладной кинезиологии [162].В мануальной медицине аналогичен функциональному блоку мышечного генеза Терапевтическая локализация- возникновение слабости во всех ранее сильных мышцах и восстановление силы в ранее ослабленных ассоциированных мышцах при расположении руки пациента на коже “больной” части тела. Указывает на наличие проблемы и место дисфункции, но не определяет причину нарушения [122] Типичный моторный паттерн эволюционно выработанная последовательность включения определенных групп мышц-агонистов, синергистов, антагонистов, фиксаторов, нейтрализаторов, - реализующаяся в виде элементарного двигательного акта, который у каждого индивидуален, но по своей сути типичен, существуя на всех уровнях автоматизированного движения. Он имеет конкретное проявление в виде сохранения основных характеристик, однонаправленного движения: целевой обусловленности, достаточности объема, адекватности траектории и силы . Топографические связи висцеральных органов - влияние изменения положения внутренних органов на формирование дисфункции прилежащих структуры. Различают висцеро-вертебральные, висцеро- моторные, висцеровазальные, висцеро- висцеральные, висцеро-невральные топографические связи . Укороченная мышца - та, которая в состоянии покоя не достигает своей нормальной длины (места ее прикрепления сближаются, отдаляясь от среднего положения), поперечный размер увеличен, тонус часто бывает повышен, спонтанная электромиография отсутствует, при активном сокращении антагониста достигает большего объема движения, чем при пассивном растяжении. Часто 15 сопровождается гиперактивностью, вызывает торможение антагониста, изменяя моторный паттерн [154]. Фиксация - изменение объема движений в сторону его ограничения, которое может быть органического и функционального происхождения; органическая фиксация возникает за счет кальциноза, фибротизации, обызвествления, органической ретракции, контрактуры периартикулярных структур; функциональная - обусловлена рефлекторно возникающими изменениями миофасциальных структур, ущемлением менискоидной ткани [162]. Термин используется в прикладной кинезиологии. В мануальной терапии ограническая фиксация аналогична органическому блоку, а функциональная фиксация функциональному блоку суставного генеза, Фронтальная плоскость - плоскость, проходящая параллельно плоскости лба пациента и разделяющая его тело на переднюю и заднюю части. Функциональные изменения обратимые изменения химических, механических, энергетических процессов, сформированных по законам компенсации в ответ на воздействие внешних или внутренних факторов. Их особенности: одновременное образование на уровне химических, механических и энергетических процессов, взаимопереход с одного уровня на другой, их взаимосвязь с образованием между собой функциональных цепей. Конечная ветвь фнкциональной цепи, не имеющая своей компенсации манифестирует клиническими проявлениями. Функциональный сколиоз - фиксация биомеханического сервомеханизма на уровне региона позвоночника или конечностей. Визуальные критерии: нарушение параллельности границ региона в сочетании со смещением проекции регионального центра тяжести соответственно закономерности формирования спиралевидного движения (латерофлексия - вентральное/дорзальное смещение, флексия/экстензия - латеральное смещение, ротация (сглаженность или увеличение выпуклости/вогнутости физиологического изгиба) - краниальное, каудальное смещение Функциональная слабость мышцы - обратимое снижение тонуса скелетной мышцы, возникающее как результат снижения эфферентации из талямопаллидарной системы в ответ на снижение афферентации, возникающее при дисфункции внутреннего органа (висцеро-моторные), позвоночника (вертебромоторные), меридианных (меридиано-моторных) связей. 16 Хорошее здоровье это не состояние, а поиск равновесия. (Ж. П. Барраль, 1999) Г л а в а 1. Литературный обзор 1.1. Нейро - физиологическое обоснование взаимовлияния патобиомеханических изменений внутренних органов и мышечно-скелетной системы. Висцеро-моторные рефлексы О роли висцеральных дисфункций в формировании болевых мышечных синдромов известно достаточно давно. Так, первые указания на моторные реакции, вызываемые раздражением различных внутренних органов, появились в XIX столетии, хотя наименование их висцеро-моторными связями возникло значительно позже. [91-94]. В условиях острых и хронических опытов на различных животных была установлена закономерность, на которой нормальные дисфункции органов грудной и брюшной полостей рефлекторно отражались не только на мышцах, имеющих иннервацию из соседних или близлежащих спинальных сегментов, но и на отдельных группах мышц, что свидетельствует о включении надсегментарных механизмов [4,15,37,118]. Висцеро-моторные рефлексы [1] выражались в виде сдвигов моторной хронаксии. На фистульных собаках в хронических опытах было установлено влияние раздражения интероцепторов не только желудочно-кишечного тракта, но и сердечно-сосудистой системы, мочевого пузыря на мускулатуру конечностей при температурных, механических, химических раздражениях различных отделов пищеварительного тракта. Кроме того, после проведенных исследований на больных с фистулой желудка были получены результаты, подтверждающие данные опытов над животными. В то же время было установлено, что между голодными сокращениями желудка (зарегистрированными кимографически) и тонусом мускулатуры рук существуют определенные динамические соотношения [12, 71,108]. При этом некоторые авторы считали, что висцеро-моторные связи могут выражаться только в форме ригидности или длительных тонических напряжений. Примером этого приводится симптом «острого живота», вызывающего напряжение мышц брюшной стенки при заболеваниях абдоминальных органов [72]. Экспериментально И.П. Павловым (1898) было показано, что при хроническом раздражении полостных органов собак часто возникали расстройства локомоторной деятельности в виде функциональной слабости мышц, а также в виде параличей и парезов конечностей. Также известно, что приступ стенокардии вызывает резкую мышечную слабость вообще, и в особенности в левой руке [35]. Установлено [120], что кора больших полушарий, мозжечок и ретикулярная формация могут усиливать, ослаблять или полностью прекращать проведение проприоцептивных импульсов. Таким образом, на каждом уровне нервной системы афферентные импульсы подвергаются трансформации. Высшим органом регуляции является кора, в частности, играющая очень важную роль в контроле 17 проведения афферентных импульсов. Регуляция внутренних органов [4,110] при возникновении различных жизненных ситуациий обеспечивается интегральной деятельностью экстероцептивных афферентных систем. Активность мозга целиком зависит от афферентного потока импульсов, поступающих через различные рецепторы. Между соматической и вегетативной системами имеются многообразные отношения, взаимные влияния. Наличие в центральной нервной системе ассоциативных связей между соматическими и вегетативными образованиями является основой перехода возбуждения с одной системы на другую [39]. Так, в эксперименте при раздражении центрального отрезка блуждающего нерва при растяжении мочевого пузыря интерорецептивные импульсы действуют угнетающе на рефлекторную деятельность спинного мозга и, в частности, вызывают понижение тонуса скелетной мускулатуры [93]. Учитывая, что все органы (соматические и висцеральные) получают полисегментарную спинальную иннервацию (афферентную и эфферентную), а внутренние органы - еще и бульбарную [34], информация от экстеро-, проприо- и висцерорецепторов трансформируется в непрерывный поток импульсов, который по нервным волокнам (дендридам) различной модальности достигает тел первых афферентных нейронов, заложенных в чувствительных черепно-мозговых узлах, спинномозговых узлах и чувствительных узлах черепных нервов. Ряд афферентных нейронов (клетки II типа Догеля) находится в стенках внутренних органов и подходящих к ним нервов, аксоны этих нейронов участвуют в формировании местных рефлекторных дуг, направляются в спинной мозг либо по пути заканчиваются на соматосенсорных нейронах спинномозговых узлов [12]. Однако в литературе до последнего времени в формировании болевых мышечных синдромов опорно-двигательного аппарата отдается предпочтение вертеброгенному фактору. Авторы [37,77,79] отмечали большую роль в развитии миодистонических синдромов вследствие мышечного гипертонуса одной или нескольких мышц, возникшего в виде реакции на ноцицептивную гиперафферентацию из позвоночного двигательного сегмента. По мнению авторов, дистрофически измененный диск приводит к раздражению синувертебрального нерва с формированием гипертонуса группы мышц, связанных иннервационно с данным позвоночным двигательным сегментом [44,47,51,57]. А.И.Осна (1973), разработав дископункционный метод диагностики и лечения болевых синдромов при остеохондрозе позвоночника, установил, что в 26,6% случаев после проведения дерецепции межпозвонкового диска возникали рецидивы заболевания, а в 10% дерецепция была безуспешна. При этом было замечено, что часто в формировании болевого синдрома большую роль играет ирритация из межпозвонкового диска, у которого отсутствовали рентгенографические критерии остеохондроза позвоночника [61]. По данным [11] установлено, что клинические и рентгенографические признаки остеохондроза позвоночника в 76% не отражают уровень поражения нервных корешков. По данным электромиографии в мышцах, формирующих клиническую картину, авторами не обнаружено функциональных изменений активности, в то же время выявлялась патологическая активность в мышцах, не имеющих клинических проявлений. Кроме того, в литературе известны представления о роли миоадаптивных изменений в формировании болевых мышечных синдромов [79]. 18 По данным этих авторов, боль часто локализуется в мышцах, не имеющих иннервации из пораженного позвоночного двигательного сегмента, она возникает в связи с патологическими изменениями позы тела пациента при компрессии одного из поясничных корешков, что приводит к их статической и динамической перегрузке. Выделение миоадаптивных синдромов позволило отойти от привязанности поиска причин возникновения болевых мышечных синдромов в пораженном позвоночном двигательном сегменте, иннервирующем данные мышцы. Последующие изучения патобиомеханики мышц, имеющих миоадаптивные перегрузки, выявили следующие особенности изменения их нейрофизиологического состояния [133]. При длительной миоадаптивной перегрузке в тонических мышцах происходило увеличение количества белых волокон и преобразование их в фазические, а в - фазических возникало повышение синтеза АТФ и ее утилизации, что сопровождалось рефлекторным спазмом сосудов с последующим нарушением последовательности сокращения отдельных моторных единиц и дискоординацией их эндоритма [73,94]. Это приводило к снижению их метаболизма и приближению фазических мышц по функции к тоническим [105]. Это, в свою очередь, сопровождалось нарушением координации мышечного сокращения отдельно взятой мышцы с образованием в ней локального мышечного гипертонуса и с последующим формированием клинических проявлений в виде болевых мышечных синдромов [47]. Неравномерность мышечного сокращения и растяжения постоянно сопровождает мышечную деятельность [133]. Возбуждение мышцы, начинаясь локально рядом с нервным окончанием, формирует участок ее локального сокращения. При изометрическом сокращении или растяжении мышцы вокруг сокращенного участка формируется зона повышенного растяжения, что в условиях динамической и статической перегрузок сопровождается повреждением мышечного волокна, выходом ионов кальция из саркоплазматического ретикулума и поддержанием сокращения отдельных саркомер. При этом эффективность постизометрической релаксации в устранении локального мышечного гипертонуса подтверждалась отсутствием в них биологически активных веществ [47]. Позднее было выявлено[150], что у мышц с локальными мышечными гипертонусами регистрируется снижение силы сокращения в виде ее функциональной (охранительной) слабости. Это подтверждено и исследованиями [58]: дефицит рецепторной информации проприоцепции (функциональный блок позвоночного двигательного сегмента, суставов) и интероцепции (дисфункция, гипофункция висцерального органа, локальных гипертонусов кожи, слизистых (с изменением или понижением их электровозбудимости) создают условия для диссоциации афферентации статической и динамической модальности с последующей пространственной перестройкой сократительного субстрата. В свою очередь снижение афферентации приводит к снижению тонуса мышцы, к формированию ее функциональной слабости. Это подтверждено на клинических примерах [30,66] - локальные мышечные гипертонусы чаще встречаются в расслабленных, чем в укороченных мышцах (80 и 20% соответственно). На наличие локальных гипертонусов мышц, кожи, слизистых, дисфункции висцеральных органов организм реагирует изменением сократительной функции мышц с формированием их функциональной слабости и гиповозбудимости. Это, в 19 свою очередь, способствует формированию гипертонуса и гипервозбудимости мышц-антагонистов [66, 95, 96, 108, 134]. В то же время данная биомеханическая несостоятельность мышц определяется нарушением не только проприоцепции, но и интероцепции из висцеральных структур, связанных с этими мышцами. Таким образом, висцеро-моторные связи играют существенную роль в формировании болевых мышечных синдромов. Функциональные дисфункции внутренних органов создают не только благоприятные условия для развития структурных изменений во внутренних органах, но и формируют рефлекторные болевые мышечные синдромы путем образования регионарного постурального дисбаланса мышц, ассоциированных с внутренними органами, с нарушением оптимальности статики и динамики. Таким образом, более чем полувековое изучение висцеро-моторных рефлексов свидетельствует об их клинической значимости. Однако до сих пор отсутствует описание клинической манифестации дисфункции внутренних органов в виде болевых мышечных синдромов и болевого синдрома висцерального генеза Именно поэтому в предлагаемом практическом руководстве нами подробно изложена эта, наименее известная, часть висцеро-мышечных взаимоотношений. 1.2. Анатомо-физиологические особенности болевого синдрома висцерального генеза Висцеральные сенсорные пути Восприятие боли начинается активацией ноцицепторов, содержащих свободные окончания малых А - и С - афферентных волокон [39]. Сильная механическая стимуляция, высокая и низкая температура могут активировать эти рецепторы. Кроме того, вещества, образующиеся в месте повреждения или воспаления, такие как брадикинин, гистамин, серотонин и простагландины, либо прямо активируют болевые рецепторы, (брадикинин), либо снижают порог чувствительности и к другим стимулам. А - и С - волокна передают разные типы болевой чувствительности. А - волокна иннервируют кожу и мышцы и отвечают за передачу интенсивной, локальной боли, например, при остром воспалении. С волокна иннервируют мышцы, надкостницу, париетальную брюшину и внутренние органы и передают импульсы тупой, недостаточно локализованной боли, обычно имеющей длительный и непостоянный характер. Внешняя иннервация желудочно-кишечного тракта состоит из парасимпатических и симпатических нервов, которые осуществляют передачу информации через афферентные (сенсорные) и эфферентные волокна. Сенсорная афферентация от кишечника передается по афферентным волокнам блуждающего нерва или спинномозговым афферентным волокнам. Центральное звено вагусной афферентации находится в ядрах солитарного тракта, а эфферентные волокна идут на периферию в составе симпатических нервов. Блуждающий нерв не передает боль от кишечника, поскольку висцеральная боль передается только по спинномозговым афферентным путям. Эти нервные волокна часто идут в составе симпатических нервов. Тела клеток висцеральных афферентных нейронов образуют синапсы с боковыми и другими нейронами в основании задних корешков. Клетки задних рогов, передающих боль, получают информацию также от периферических неноцицептивных волокон. Эта двойная иннервация лежит в 20 основе ощущения иррадиирующей боли, которая может сопровождать висцеральные боли. Спинномозговые афферентные волокна, по-видимому, содержат разнообразные нейротрансмиттеры, такие, как субстанция Р, кальцитонин, холецистокинин, соматостатин, динорфин и аминокислота глутамин. Оказалось, что субпопуляции сенсорных нейронов, иннервирующих различные области, например, кровеносные сосуды, кожу и внутренние органы, могут иметь определенные нейротрансмиттеры. Периферические окончания чувствительных нейронов также, вероятно, участвуют в некоторых так называемых «эфферентных» функциях, включающих вазодилатацию, сокращение и расслабление гладкой мускулатуры и деполяризацию эфферентных нейронов в превертебральных ганглиях. Первый нейрон, реагирующий на ноцицептивные раздражения, находится в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток в составе задних корешков входят в спинной мозг и оканчиваются на нейронах задних рогов. Нейроны второго порядка образуют с ними синаптические контакты. По спиноретикулярному и спиноталамическому тракту возбуждение достигает ретикулярной формации продолговатого мозга, моста зрительного бугра. Из ретикулярной формации (нейроны 3-го порядка) возбуждение передается в лимбическую систему и передние отделы коры головного мозга, а из нейронов зрительного бугра - в постцентральную извилину, где и происходит осознание ощущения боли. Высшая нервная деятельность может оказывать сильное угнетающее действие на восприятие боли. Нисходящие волокна, берущие начало в среднем мозгу, в перивентрикулярном сером веществе и в хвостатом ядре образуют синапсы с различными структурами афферентных путей передачи боли. Эти волокна участвуют в угнетении передачи болевого ощущения. Нейроны этой системы имеют опиатные рецепторы, а в данных отделах мозга отмечены высокие концентрации эндорфинов. Антагонист морфина, - налоксон, снимает угнетение боли, происходящее после активации данной системы. Эти ингибиторные механизмы позволяют центральным отделам модифицировать болевые импульсы. Психологические особенности, культурный и образовательный уровни пациента и даже условия, при которых возникло какое-то повреждение, являются факторами, влияющими на индивидуальное восприятие специфических болевых стимулов. Сильное возбуждение снижает порог чувствительности боли, а уменьшение возбуждения и депрессия значительно его повышают. Факторы, вызывающие появление абдоминальной боли Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль [92]. Порез, разрывы или другие повреждения внутренних органов не вызывают болевых ощущений. Основными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются растяжение или напряжение стенки кишечника. Это могут быть натяжение брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например, при желчной колике) или сильные мышечные сокращения (например, при кишечной непроходимости). Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь и мочевой пузырь), локализуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень и почки) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема 21 органа. Брыжейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник - нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения (например, такое, как при опухолевой обструкции желчевыводящих путей) может долго протекать безболезненно [92]. Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль. Более того, воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов. В механизмах возникновения боли при воспалении участвуют биологически активные вещества, такие, как брадикинин, серотонин, гистамин или простагландины [92]. Клинические варианты проявлений соматической боли Боль, исходящую из внутренних органов, разделяют на три категории: висцеральная, париетальная и отраженная боль [92]. Знание различий между ними может быть полезно для понимания характера болевого синдрома в клинике. Висцеральная боль. Ощущается тогда, когда повреждающие факторы воздействуют на внутренние органы. Как правило, боль тупая и нечетко локализована в эпигастрии, мезо- или гипогастрии. Висцеральная боль обычно ощущается около средней линии, так как внутренние органы получают сенсорные пути билатерально. Боль с того места, где она ощущается, грубо проецируется на нервные структуры, из которых вовлеченный в патологию орган иннервируется. А так как органы, в основном, иннервируются из нескольких сегментов, то боль обычно плохо локализована. Кроме того, число нервных окончаний во внутренних органах значительно меньше, чем в коже. Характер болей при этом преимущественно спастический, жгучий или «грызущий». Висцеральные боли часто сочетаются с такими вегетативными эффектами, как потливость, беспокойство, тошнота, рвота, бледность. Больные нередко пытаются принять положение, при котором болезненность становится минимальна. Париетальная боль. Обусловлена патологической стимуляцией париетальной брюшины, при этом боль, как правило, более выражена и локализована по сравнению с болью висцерального генеза. Классический пример - локализованная боль в правой подвздошной области при остром аппендиците, вызванная вовлечением в процесс воспаления брюшины. Боль усиливается при изменении положения тела или при кашле, поэтому больные стараются избегать лишних движений. Смещение ощущения париетальной боли латерально может наблюдаться из-за того, что любая область париетальной брюшины иннервируется от одной половины (спинного мозга) нервной системы. Отраженная боль. Отраженная боль ощущается в иных участках тела, но иннервируемых тем же нейросегментом спинного мозга, что и вовлеченный в патологию орган. Это является следствием того, что существует отдельный центральный путь для афферентных нейронов из различных структур. Например, висцеральная афферентация от капсулы печени, капсулы селезенки и перикарда поступает в центральную нервную систему по диафрагмальному нерву. Афферентация от желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки проходит через солнечное сплетение, основной чревный нерв и входит в спинной мозг на уровне Тh6 – Тh9. Афферентация от аппендикса, толстой кишки и 22 тазовых органов входит в спинной мозг на уровне Тh10 - Тh11 через мезентериальное сплетение и малые ветви чревного нерва. Сигмовидная кишка, прямая кишка, почечные лоханки и капсула, мочеточники и яички иннервируются волокнами, которые идут на уровне Тh11 - L1 через нижние ветви чревного нерва. Прямая и сигмовидная кишки и мочевой пузырь посылают афферентные импульсы через подчревное сплетение в спинной мозг на уровне S2 - S4.Отраженная боль может ощущаться в коже или более глубоких тканях. Она обычно очень хорошо локализована. Типичные примеры: ощущение боли в области плечевого пояса после биопсии печени и боли в области шеи при инфаркте миокарда. В целом отраженные боли ощущаются, когда патологические внутренние стимулы становятся более интенсивными. Например, боли, вызванные баллонным растяжением кишечника, первоначально воспринимаются как висцеральные, но могут иррадиировать в область спины по мере увеличения растяжения. Следствием отраженной боли могут быть гиперестезия кожи и повышенная чувствительность к боли (гипералгезия) мышц. 1.3. Прикладная кинезиология как метод диагностики висцеро-моторных рефлексов Теоретической основой прикладной кинезиологии является представление о патобиомеханических изменениях мышечно-скелетной системы с позиции преимущественно первичного формирования функционально расслабленной мышцы. Укороченные мышцы и функциональные блоки - проявление компенсаторной реакции на их статическую и динамическую перегрузку, которые самостоятельно исчезают при устранении расслабления мышцы. С этих позиций расслабленная мышца - индикатор функциональных нарушений организма на разных уровнях формирования нейрологической дезорганизации и провокатор болевых мышечных синдромов в разных регионах позвоночника и конечностей вследствие их компенсаторной биомеханической перегрузки [45]. Механизмы формирования функционального расслабления мышцы Основным методом диагностики функциональных нарушений организма в прикладной кинезиологии используется метод тестирования функциональной слабости мышцы [149], основанный на качественном анализе измерения силы мышечного сокращения на разных этапах ее формирования. Для этого сравнивалась сила изометрического сокращения мышцы в начальный момент сокращения и через 3 сек. после его поддержания. В норме через данный промежуток времени сила изометрического сокращения пациента возрастала на 3 5%, независимо от исходной силы прилагаемого сопротивления [44]. При возникновении функциональной слабости в мышце сила изометрического сокращения в начальный момент сокращения оставалась прежней, а через 3 сек. снижалась. Таким образом, не просто уменьшалась сила мышцы, а возникал другой вариант поддержания изометрического сокращения, который в норме не должен проявляться. Для выявления пути формирования мышечной слабости проведено следующее исследование [28-30]. 23 Для анализа проводимого феномена нами в реабилитационной клинике Венского университета произведено исследование силы изометрического сокращения (и составляющих его двух фаз) нормальных мышц у 23 здоровых субъектов и гиповозбудимой мышцы-агониста у 50 пациентов с болевыми мышечными синдромами различного генеза на специально разработанном динамометре, соединенном с компьютером. На руку пациента надевалась манжета, соединенная с компьютером. В первую фазу пациент производил отведение в плечевом суставе против сопротивления руки врача, производя изометрическое сокращение дельтовидной мышцы. Во вторую фазу через 3 сек. пациента просили увеличить силу давления на руку врача. Одновременно на компьютере регистрировалась сила двух фаз производимого сокращения в виде кривой, удаленной от изолинии. Полученные результаты компьютерной динамометрии показали, что в норме, независимо от силы изометрического сокращения, производимого в первую фазу, через З сек. сила мышцы увеличивалась на 10 - 15% от исходной величины. При формировании функциональной слабости у 48% сила мышцы оставалась неизменной, а у 52% - она снижалась на 8 - 10% от исходного уровня, при этом в конце сокращения - у 81,2% пациентов появлялся крупноамплитудный тремор. О подобной дифференциации изометрического сокращения указано в работах Н.А. Бернштейна [14-16]. В них автор сообщал о наличии двух фаз изометрического сокращения фазической (регуляция на уровне супрасегментарных структур) и тонической (регуляция на уровне таламопаллидарной системы) составляющих мышечного сокращения и описывал возникновение в мышце во время изометрического сокращения крупноамплитудного паллидарного тремора. Сопоставление собственных клинико-инструментальных исследований с литературными данными свидетельствует, что получаемое снижение силы во 2-й фазе изометрического сокращения свидетельствует о функциональном изменении тонуса исследуемой мышцы. Это позволило обосновать концепцию об особенностях формирования функциональной слабости, отличающих ее от паретической слабости. При паретической слабости снижалась 1-я фаза изометрического сокращения (фазическая составляющая), при сохранении 2-й фазы, при функциональной слабости сохранялась 1-я фаза изометрического сокращения (фазическая составляющая) и снижалась 2-я фаза (тоническая составляющая). Этапы фазического и тонического сокращения, выделенные проф Н.И.Бернштейном ( 1937) объясняют результаты, получаетмые при тестировании изометрического сокращения мышц Их можно представить следующим образом. Фазическое сокращение: предназначено для выполнения быстрых кратковременных произвольных движений при выполнении концентрического и эксцентрического сокращения мышцы; регуляция осуществляется на уровне центральной нервной системы; возможно произвольное изменение силы сокращения; при появлении афферентного сигнала первое включается в поддержание тонуса; передача информации идет электрическим импульсом; 24 при тестировании оценивается как сопротивление давлению в 1 фазе изометрического сокращения; характеризуется быстрым утомлением и поэтому без существования 2-й фазы диагностируется как функциональная слабость мышцы. Тоническое сокращение: предназначено для длительного поддержания постоянной длины мышцы; регуляция осуществляется на уровне талямо-паллидарной системы; реагирует на импульс через 3 секунды после возникновения изометрического сокращения; импульс передается при помощи медиаторной системы передачи; при тестировании оценивается как увеличение силы сопротивления во 2-ю фазу изометрического сокращения утомление наступает медленно произвольное изменение силы сокращения невозможно (влияет периферическая афферентация: из позвоночного двигательного сегмента, висцерального органа, триггерных зон и др.). На снижение афферентации (дисфункция органа и др.) реагирует снижением силы сокращения в 3-й фазе, в ответ на растяжение мышцы ( провокация, активация стреч-рефлекса) - её усилением ; Таким образом, основные проявления функционального расслабления мышцы функциональное нарушение её тонуса, возбудимости и растяжимости, диагностируемые при помощи мануального тестирования; с позиции мануальной терапии. Основная причина формирования гипотонуса расслабленной мышцы - её реакция на гипо- дизафферентацию, поступающую в стрио-паллидарную систему из тканей, имеющих ассоциативные (функциональные) связи с данной мышцей, вследствие их структурных, химических или энергетических нарушений. Приоритетность данных нарушений диагностируется при помощи механических, химических и других методов провокации с использованием гомеопатических и аллопатических средств [42, 45,110,149,162]. Мышечное тестирование [45,162]. Цель - оценить функциональное состояние тонуса исследуемой мышцы. Для этого необходимо: 1. Создать условия, в которых в мышце в норме тонус повышается: - изометрическое сокращение; - выполнение движения, в котором исследуемая мышца является агонистом. 2. Исключить влияние других мышц. Для этого важно правильно выполнить исходное положение, при котором мышечные волокна располагаются по линии сокращения, что позволяет произвести его с незначительным усилием (ограничивая включение синергистов). 3. Правильно оценить тонус мышцы в виде повышения силы сокращения через 2 - 3 секунды после начала изометрического сокращения мышцы и и после 25 активизации стреч-рефлекса (в виде адаптации к повышению нагрузки при ее растяжении). Правила мышечного тестирования. Исходное положение: пациент принимает исходное положение, сближая места прикрепления тестированной мышцы; врач контролирует отсутствие синкинезии в соседних регионах. Проведение теста: 1-я фаза: - пациент производит умеренное изометрическое сокращение против сопротивления руки врача (рука врача - барьер для движения); 2-я фаза: - пациент пытается увеличить силу изометрического сокращения - против сопротивления руки врача 3-я фаза: - на этапе преднапряжения мышцы врач производит кратковременное её растяжение; - пациент пытается сохранить исходную длину мышцы. Основные ошибки при тестировании Причина ошибки Неправильное исходное положение Следствие ошибки Включение в движение синергистов Выполнение первой фазы Быстрое утомление мышцы тестирования с максимальной силой Врач работает в уступающем режиме (концентрическое сокращение) Тонус не изменяется Врач работает в подавляющем (эксцентрическое сокращение) режиме Тонус снижается Пациент задерживает дыхание Проводится касается участков тела, терапевтическая локализация Врач касается суставов Проводится пациента терапевтическая локализация Терапевтическая локализация Пальпаторный контакт руки пациента с поверхностью кожи на месте локализации остистого отростка, точек акупунктуры, висцерального органа и т. д., в результате которого появляется изменение силы мышцы [45]. Провокация. Изменение силы мышцы в ответ на увеличение активности имеющегося очага поражения посредством раздражения: - механическое раздражение - растяжение мышцы, давление на точку, смещение позвонка органа; - химическое раздражение - локализация на кожу, слизистые оболочки химических веществ (токсинов, пищевых добавок); 26 - эмоциональное раздражение - проговаривание вслух или мысленно слов, дат, воспроизведение событий, вызвавших неадекватную эмоциональную реакцию у пациента. Ассоциированная мышца Определение. Мышца, имеющая ассоциативные связи с конкретным позвонком, зубом, меридианом, костью черепа, конкретными минералами и витаминами[45]. Это эмбрионально образованная связь основана на одинаковой частоте электромагнитных колебаний вышеперечисленных структур. Способ реагирования. На возникновение патобиомеханических изменений или структурных и других нарушений, а также наличие триггерных зон в сухожилиях и мышечных волокнах ассоциативная мышца реагирует функциональной слабостью. Данное состояние диагностируется в покое, не меняется под влиянием физиологических раздражителей (магнит, активация агонистов различных моторных паттернов) и существует до тех пор, пока не устраняется дисфункция структуры её вызвавша (не восстанавливается частота электромагнитного поля соответствующей структуры). Клиника определяется вторичным укорочением и гипервозбудимостью мышц, включающихся в поддержание статики и выполнение динамики вместо функционально расслабленной мышцы. Их статическая и динамическая перегрузки обеспечивают формирование локальных мышечных гипертонусов с возникновением соответствующей локализации и иррадиации боли. Реакция на терапевтическую локализацию. При расположении руки над патогенным очагом дисфункции (мышечный функциональный блок, внутренний орган, точки-проекции меридиана, нейро сосудистых, нейро - лимфатических рефлексов, расположение на коже недостающих минералов, витаминов) исчезает функциональная слабость ассоциативной мышцы (положительная реакция). При расположении руки над саногенным очагом дисфункции функциональная слабость ассоциированной мышцы сохраняется (отрицательная реакция). Реакция на провокацию: Если функциональная слабость в мышце возникает вследствие нарушения иннервации, то изменение величины межпозвонкового отверстия, где выходит нерв (посредством движения соответствующим отделом позвоночника) приведет к исчезновению функциональной слабости. При этом исчезнет функциональная слабость во всех мышцах, иннервируемых этим корешком (положительная провокация). Если при проведении провокации сила тестируемых мышц не изменяется, то провокация является отрицательной Индикаторная мышца Определение. Любая исходно сильная мышца (в эмбрионально связанных элементах дисфункции нет, уровни регуляции сохранены). Терапевтическая локализация. При расположении руки пациента, магнита, камертона над патогенным очагом формирует ее функциональную слабость. Механическая провокация (смещение диагностируемого позвонка, органа): - во всех направлениях вызывает функциональную слабость мышцы (органическое поражение, мануальная терапия противопоказана); 27 - во всех направлениях не вызывает слабость мышцы (ошибка терапевтической локализации); - в одном направлении вызывает слабость мышцы (мануальная терапия показана в данном направлении). Дыхательная провокация: пациент производит вдох и задерживает дыхание, а потом делает выдох и вновь задерживает дыхание (проводится в сочетании с механическим смещением, вызывающим слабость мышцы): - на задержку обеих фаз дыхания сохраняется слабость (торзия твердой мозговой оболочки); - на задержку одной фазы дыхания исчезает мышечная слабость (используется при мануальной терапии); - на задержку обеих фаз дыхания исчезает мышечная слабость (ошибка диагностики). Авторы, предложившие дыхательную провокацию [149], расценивают ее действие как преимущественное натяжение передней части твердой мозговой оболочки (вдох) или задней (выдох). Это позволяет уменьшить негативное влияние механической провокации. Г л а в а 2. Общая часть 2.1. Виды движения Основные варианты перемещения тела и его составных элементов представлены смещением, угловым и спиралевидным движением [42, 43]. 1. Смещение - линейное движение, при котором все точки тела перемещаются равномерно вдоль оси в одном направлении. Например, движение поезда в тоннеле. 2. Угловое движение или вращение - движение, при котором все точки тела неравномерно перемещаются вокруг оси, пронизывающей плоскость. Точки, расположенные ближе к оси, вращаются с меньшей скоростью, а расположенные дальше от оси - с большей. Например, вращение колес машины, стоящей на месте или падение спиленного дерева. 3. Спиралевидное движение представлено комбинацией углового движения и смещения вдоль одной и той же оси одномоментно (например, вывинчивание шурупа из гайки). При этом ось, по которой совершается спиралевидное движение может как совпадать с одной из трех координатных осей, так и располагаться под углом к ним. Вертикальная ось смещается вдоль тела человека сверху вниз и снизу вверх (от головы до плоскости опоры и в обратном направлении). Ее другое название кранио-каудальная или каудо-краниальная ось. Фронтальная ось пересекает человека в направлении от одной стороны тела к другой параллельно лбу пациента, поэтому она имеет другие названия: продольная, латеролатеральная, лево-, правосторонняя. 28 Сагиттальная ось «пронизывает» тело человека подобно стреле (sagitta стрела) спереди - назад, поэтому она имеет и другие названия: поперечная, вентро-дорзальная. Сагиттальная плоскость ограничена пересечением сагиттальной и вертикальной координатных осей, в то время как фронтальная ось расположена к ней перпендикулярно. Фронтальная плоскость ограничена пересечением вертикальной и фронтальной координатных осей, в то время как сагиттальная ось(расположена к ней перпендикулярно. Горизонтальная плоскость ограничена пересечением фронтальной и сагиттальной осей в то время как вертикальная ось расположена к ней перпендикулярно. Флексия - угловое движение в сагиттальной плоскости, при котором угол, образованный между движущейся частью и неподвижной, открыт дорзально, а кранио-вентральный угол смещается каудо-дорзально. Экстензия - угловое движение в сагиттальной плоскости, при котором угол, образованный между движущейся частью и неподвижной, открыт вентрально, а кранио-дорзальный угол смещается каудо-вентрально. Ротация (вращение вокруг вертикальной оси) - угловое движение в горизонтальной плоскости. Эти виды движения имеют особенности у внутренних органов. 2.2. Биомеханические закономерности движения внутренних органов 2.2.1. Особенности биомеханики внутренних органов Разделение висцеральных органов на группы изолированных полостей [127]. 1. Цель: удержание внутренних органов в своих анатомических границах при прямохождении на нижних конечностях и физиологическое уменьшение веса органов за счет явления разного давления в каждой полости (феномен присасывания). Давление в черепной полости (+15 мм рт. столба) Давление в грудной полости ( - 5 мм рт. столба) Давление в брюшной полости (+ 15 мм рт. столба) Давление в тазовой полости (+30 мм рт. столба). 2. Поддержание определенной интенсивности афферентации из проприцепторов и механоцепторов, барорецепторов связочного аппарата и эндотелия внутренних органов (комбинация нескольких ритмов): а) биологического эндоритма каждого органа, имеющего определённую направленность вращения органа вокруг косой оси; б) механического их смещения и растяжения органов при дыхании; в) механического их скольжения при ходьбе и других перемещениях. 2.2.2. Анатомическая характеристика изолированных полостей Расположение внутренних органов условно разделены на несколько полостей. Данные полости условно разделены на диафрагмами на грудную, брюшную и моче-половую полости (стр.2.2.1) 29 Грудная полость (1) Границы: шейно-грудная диафрагма, плевра, диафрагма. Составляющие части: легкие, сердце. Образующие системы: дыхательная, сердечнососудистая, выделительная. Брюшная полость (2) Границы: ограничена париетальной брюшиной со всех сторон, верхняя граница - диафрагма, спереди - прямые и косые мышцы живота, сзади - подвздошная и квадратная мышца поясницы и позвоночник. Имеет два отверстия у женщин в области яичников (0,3 см), служащих для нормального внутритазового давления при вынашивании беременности. Составляющие части: печень, желчный пузырь, желудок, тонкая кишка (двенадцатиперстная, тощая, подвздошная), поджелудочная железа, толстая кишка (слепая, поперечно-ободочная, сигмовидная). Образующие системы: пищеварительная, выделительная. Рис.2.2.1 Анатомическое разделение внутренних органов на полости 1 грудная, 2- брюшная, 3- мочеполовая Мочеполовая полость (3) Границы: расположена за брюшинным пространством, снизу ограничена диафрагмой тазового дна (мышечное дно) и мочеполовой диафрагмой сверху. Составляющие части: почки, мочевой пузырь, матка, яичники, предстательная железа. Образующие системы: репродуктивная, выделительная. 2.2.3. Системы, обеспечивающие движения внутренних органов 1. Центральная нервная система (активность поперечно-полосатых мышц при ходьбе и других перемещениях) вызывает пассивную мобилизацию внутренних органов и их взаимоскольжение. 2. Автономная нервная система вызывает механическое их смещение и растяжение [155]: - дыхание, ритм диафрагмы - 10 - 15 движений в минуту, 20 000 движений в день (почка при дыхании перемещается на 3 см, проходя в день 600 м) [156]; - сердечно-сосудистый ритм - 60 - 80 ударов в мин. (110 000 ударов в день); 30 - перистальтика кишечника - 1 движение в 3 - 5 мин.; 3. Биологические эндоритмы: - кранио-сакральный ритм - 8 - 10 движений в минуту [108]. - висцеральный ритм - 7 - 8 движений в минуту [129]. 2.2.4. Висцеральные сочленения Поверхности внутренних органов - округлые, покрытые серозной оболочкой, внутри которой находится серозная жидкость (плевра, брюшина, перикард), предназначенные для скольжения. Система фиксации включает в себя связочный аппарат висцеральных органов и висцеральную брюшину: - фиксация к мышце (например, печень фиксирована к диафрагме посредством треугольных связок); - фиксация к скелету (например, легкие фиксированы к грудной клетке за счет реберно-плевральной связки); - фиксация к соседним органам (например, почка фиксирована к печени посредством печеночно - почечной связки); - фиксация к висцеральной брюшине (например, двенадцатиперстная кишка, находясь за брюшиной, сращивается с нею). 2.3. Топографические и ассоциированные связи внутренних органов Функциональные связи - это взаимодействие и взаимовлияние различных структур организма. Топографические: висцеро-висцеральные - взаимовлияния прилежащих органов друг на друга вследствие непосредственного прилежания друг к другу или за счет влияния дисбаланса их связочного аппарата [67]; висцеро-мышечные - расслабление мышц, рефлекторно связанных с внутренними органами; висцеро-вертебральные - изменение положения позвоночно-двигательного сегмента посредством укорочения связок внутренних органов, фиксированных к определенным сегментам опорно-двигательного аппарата человека; Иннервационные - общность вегетативной и соматической нервной системы (патологическое раздражение проходящих нервных стволов через различные органы и мышцы, вызывает нарушение трофического обеспечения всех тканей, иннервируемых данным нервом; Ассоциативные - энергетические связи, основанные на резонансе эндоритма между конкретным органом и другими органами и тканями, такими как: позвоночный двигательный сегмент, меридиан, скелетная мышца, эмоции [149]. Эти связи выявлены эмпирически, и часть из них подтверждена экспериментами на животных и нейрофизиологическими и клиническими наблюдениями за пациентами [92-94]. Среди них выделяют: висцеро-мышечные, висцеро-вертебральные, висцеромеридианные, висцеро-дентальные, висцеро-эмоциональные[69]. 31 2.3.1. Топографические висцеро-висцеральные связи Топографические висцеро-висцеральные связи - взаимовлияния прилежащих органов друг на друга, влияние дисфункции внутреннего органа на органы других полостей вследствие дисбаланса противоположно расположенных связок, изменение направления физиологической оси движения органа, изменение анатомического положения органа. Например, на рис. 2.3.1 (А, Б) представлено влияние смещения печени на желудок, двенадцатиперстную кишку, толстый кишечник и правую почку. При укорочении левой треугольной связки печени (рис. 2.3.1, Б) возникает угловое движение печени. При этом расслабляется правая треугольная связка печени, укорачивается печеночно-кишечная и расслабляется печеночнодвенадцатиперстная. Появляется ротация желудка, которая сопровождается укорочением желудочно-диафрагмальной связки. Это вызывает дисфункции соответствующих органов с возникновением клинических проявлений. А Б Рис. 2.3.1. Топографические висцеро-висцеральные связи А- норма; Б -влияние связочного дисбаланса печени на положение желудка, кишечника, почки. 1 - коронарная связка, 2 - серповидная связка, 3 - правая и левая треугольные связки,4 круглая связка, 5 - печеночно-двенадцатиперстная связка, 6 - печеночно-желудочная, 7 печеночно-почечная 2.3.2. Топографические висцеро-невральные связи Компрессия нерва по месту его прохождения, клинические проявления в органах, иннервируемых данным нервом. Клинические проявления: компрессия блуждающего нерва в области диафрагмального отверстия вследствие спазма диафрагмы вызывает повышенную моторику желудка, угнетение секреторной функции желудка, язвенную болезнь. Причиной язвенной болезни желудка может быть денервация дистальной части пищевода и мышечного слоя желудка, а также ваго-вагальных рефлексов. Желудку свойственны тонические, перестальтические, маятникообразные сокращения и ритмическая сегментация. Нарушение моторики желудка ведет к нарушению 32 образования слизи, и как следствие - атрофические изменения слизистой оболочки желудка [П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко, 1998]. 2.3.3. Топографические висцеро-мышечные связи Расположение органов в непосредственной связи с мышцами приводит к функциональному снижению их тонуса и возбудимости. Например: почки имеют топографические висцеро-моторные связи с поясничноподвздошной мышцы. Данное взаимоотношение было подтверждено нами [83]при исследовании изменения возбудимости ( данные ЭМГ) и гипотонии ( данные компьютерной топрографии) пояснично- подвздошной мышцы в зависимости от механического воздействия на почку. Их топографические взаимоотношения представлены на рис. 2.3.3.1 Рис. 2.3.3.1.Топографические висцеро-мышечные связи между почкой и пояснично-подвздошной мышей Нарушение неоптимальности статики и динамики при топографических висцеро-моторных связях 1. Неоптимальность статики возникает вследствие гиповозбудимости ассоциированной мышцы. Например, возникновение гипотонуса прямой мышцы живота при нефроптозе (рис.3.3.3.2.). Её статическая несостоятельность проявляется в её расслаблении и взаимоудалении мест её прикрепления. Одновременно возникает гипертонус антагониста данной мышцы с формированием регионарного постурального дисбаланса в виде поясничного гиперлордосколиоза со смещением регионарного центра тяжести вперёд и в сторону. Полученный дисбаланс в дальнейшем приводит к смещению общего центра тяжести в одноименные стороны и формированию неоптимальной статики. Для удержания данного положения возникает статическая перегрузка плечевого пояса и разгибателей спины, где и локализуются болевые мышечные синдромы рис.2.3.3.2. Неоптимальная статика у пациента с дисфункцией почки 2. Неоптимальность динамики возникает вследствие 33 гиповозбудимости ассоциированной мышцы. Например, возникновение гиповозбудимости прямой мышцы живота при дисфункции тонкого кишечника (рис.3.3.3.3.). Её динамическая несостоятельность проявляется в её гиповозбудимости и запоздалом включении во флексию туловища, где она является агонистов (рис. 2.3.3.3). Для выполнения данного движения в полном объёме возникает динамическая перегрузка мышц тазобедренного сустава (например, пояснично-подвздошная мышца, указанная на рисунке) Возникает их компенсаторное опережающее включение в движение вместо агониста, что и определяет локализацию болевых мышечных синдромов. рис.2.3.3.3. Нарушение оптимальности выполнения флексии туловища у пациента с дисфункцией тонкого кишечника 2.3.4. Топографические вертебральные связи висцеро- Дисфункция внутренних органов сопровождается видоизменением их связочный аппарат с появлением новых элементов соединительной ткани (от эластичных волокон до появления большого количества коллагеновых волокон). При этом обеспечивается разная степень сократимости и растяжимости связок внутренних органов [54, 62]. Это проявляется тем, что сокращенные или расслабленные связки между внутренними органами и костными структурами приводят к формированию патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата. Пример 1. На рис. 2.3.4.1.(1-6).) представлены связки купола плевры, фиксирующие её к скелету (поперечные отростки CVII, ThI, ThII I и II ребра), трахее, пищеводу, сосудам. При ограничении подвижности нижних долей легкого, часто возникает компенсаторная дыхательная перегрузка верхних долей легкого, с укорочением лестничных мышц и связок, фиксирующих купол плевры. Их укорочение может привести к нарушению взаиморасположения позвонков шейногрудного перехода, с компрессией прилежащего сосудисто-нервного пучка и формированием клиники компрессионных синдромов верхней конечности рис. 2.3.4.1.Топографические висцеромоторные связи легких и шейно- грудного перехода 34 1 - lig. Vertebropleurale, 2 - lig. Costopleurale, 3 - lig. Costopleurovertebrale, 4 - lig. tracheopleurale, 5 - lig. оesophagopleurale, 6 - lig. vasopleural, 7 - fascia scaleni, 8 - лестничные мышцы, 9 - наименьшая лестничная мышца, 10 - легкое, 11 - позвонок, 12 - пищевод, 13 трахея, 14 - крупные сосуды Пример 2. На рис 2.3.4.2. представлены связки перикарда - грудиноперикардиальная (верхняя и нижняя) фиксируют перикард к грудине и грудным позвонкам и диафрагме. Спазм диафрагмы (который часто возникает при эмоциональном стрессе) может привести к изменению положения сердца и укорочении вертебро-перикардиальных связок, это, в свою очередь, способствует возникновению нарушения взаиморасположения позвонков грудного отдела, формированию в них функциональных блоков, что клинически может проявляться формированием межлопаточного болевого синдрома. рис. 2.3.4.2.Топографические висцеро-моторные связи сердца и грудного отдела позвоночника 1-грудино-перикардиальная верхняя, 2- грудиноперикардиальная нижняя, 3 френико-перикардиальная передняя 4френико-перикардиальная задняя, 5- вертебро-перикардиальная Пример 3 Укороченная пузырно-лобковая связка фиксируясь к симфизу, может привести к формированию функционального блока симфиза (и развитию скрученности таза). а через промежуточную пузырно-ректальную связку своими волокнами вплетается в прямокишечно-крестцовую связку, вызывая нарушение положения крестца. Данные взаимоотношения могут формировать отдаленные связи, какие как торзия твердой мозговой оболочки с одновременным укорочением связок, фиксирующих купол плевры и крестцово-копчиковой связок с противоположных сторон [156] . Мануальная терапия дисфункции таза у этих пациентов обычными методами мануальной терапии, как правило, безуспешна. 2.3.5. Ассоциативные висцеро-мышечные связи Функциональные связи, образованные на основании совпадения длины электромагнитных колебаний эндоритма органа и мышцы расположенной на отдалении от места локализации органа. Эти данные полученные эмпирически , были подтверждены экспериментами на собаках и электромиографическими данными полученными при исследовании пациентов [156,162],: Орган сердце легкие желчный пузырь желудок ассоциированная мышца подлопаточная мышца дельтовидная подколенная большая грудная (ключичная порция) 35 поджелудочная железа селезенка печень надпочечники тонкий кишечник почки толстый кишечник сигмовидная кишка аппендикс репродуктивные органы широчайшая мышца спины средняя порция трапециевидной мышцы большая грудная (грудинная порция) портняжная мышца четырехглавая пояснично-подвздошная мышца, напрягающая широкую фасцию бедра экстензоры бедра квадратная мышца поясницы большая ягодичная, грушевидная Клинические проявления - дисфункция ассоциированного органа сопровождается гипотонусом и гиповозбудимостью ассоциативных мышц, их статической и динамической несостоятельностью, что приводит к компенсаторной биомеханической перегрузке других мышц. Например, дисфункция печени сопровождается гипотонусом и гиповозбудимостью [66], большой грудной мышцы( грудной порции) что, в свою очередь, приводит к гипертонусу малой грудной мышцы. Это вызывает компрессию сосудисто - нервного пучка, расположенного под мышцей. 2.3.6. Ассоциативные висцеро-вертебральные связи Функциональные связи, образованные на основании совпадения длины электромагнитных колебаний эндоритма органа и позвоночного двигательного сегмента (см. схему 1) расположенных на отдалении от места локализации органа [156,162],: Схема 1 Ассоциативные висцеро-вертебральные связи орган Сублюксация (ФБ мыш) сердце легкие Желчный пузырь желудок Поджелудочная железа Селезенка печень Надпочечники Тонкий кишечник Почки Прямая кишка Аппендикс Репрдуктивные органы Толстый кишечник ThII ThIII ThIV ThV ThVI ThIVII ThIVIII ThIX ThX ThXI-XII LI LII LIII,LV LIV Фиксация (ФБ суст) CVII-ThI CII-III ThXII-LI CO-I CIII-V 36 Среди вариантов висцеро-вертебральных связей наиболее часто в прикладной кинезиологии рассматривают 2 варианта: сублюксацию и фиксацию. Сублюксация – «подвывих» межпозвонкового сустава, который приводит к уменьшению межпозвонкового отверстия, сдавлению и нарушению функций спинномозговых нервов с последующим развитием разнообразных неврологических синдромов. [162].В мануальной медицине аналогичен функциональному блоку мышечного генеза Фиксация - изменение объема движений в сторону его ограничения, которое может быть органического и функционального происхождения; А)органическая фиксация возникает за счет кальциноза, фибротизации, обызвествления, органической ретракции, контрактуры периартикулярных структур; Б) функциональная - обусловлена рефлекторно возникающими изменениями миофасциальных структур, ущемлением менискоидной ткани [162]. В мануальной терапии аналогичен органическому блоку и функциональному блоку суставного генеза 2.3.7. Ассоциативные висцеро-меридианальные связи Функциональные связи, образованные на основании совпадения длины электромагнитных колебаний эндоритма органа (схема 2) и меридиана [108, 135]. Схема – 2 Ассоциативные висцеро-меридианальные связи орган меридиан печень легкие толстый кишечник желудок поджелудочная железа, селезёнка сердце тонкий кишечник мочевой пузырь почки репродуктивные органы желчный пузырь печени легких толстой кишки желудка селезёнки и поджелудочная железа сердца тонкой кишки мочевого пузыря почек перикарда желчного пузыря Время активности 1-3 3-5 5-7 7-9 9-11 11-13 13-15 15-17 17-19 19-21 21-23 Наличие дисфункции органа и активация висцеро-мышечных связей приводят к патологической активности меридиана, и активации висцеро-меридианальных связей. Например, пациенты с дисфункцией печени просыпаются от гипостезии в пальцах рук, вследствие активности меридиана печени с 1-00 до 3-00. Функциональная слабость большой грудной мышцы и компенсаторное укорочение малой грудной мышцы с одноименной стороны наиболее активно проявляется в 37 период максимальной активности меридиана. Это клинически проявляется рефлекторно-компрессионным синдромом малой грудной мышцы в виде парестезии рук. Таким образом, описанные выше функциональные, топографические и ассоциативные связи образуют функциональные цепи друг с другом, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. Например, дисфункция илеоцекального клапана расслабление квадратной мышцы поясницы с одной стороны укорочение квадратной мышцы поясницы с другой стороны функциональный блок LV - SI смещение пульпозного ядра межпозвонкового диска компрессия корешка LV со стороны слабости квадратной мышцы поясницы с формированием болевого синдрома в поясничной области. 2.4. Патобиомеханические изменения внутренних органов Патобиомеханические изменения внутренних органов проявляются в виде частичной или полной потери способности органа к движению [127,128], обратимой под действием висцеральной мануальной терапии. Различают фиксации: по названию укороченной структуры: межорганные - нарушение скольжения органа по окружающим тканям (спайки); связочные - растяжение связочного аппарата (птозы); мышечные (висцероспазмы внутренних органов); по нарушению функции: статические - вызывающие нарушение функции органа (изменение натяжения связок, изменение направления оси движения); динамические - нарушение функциональных связей с прилежащими органами (опущение правой почки - потеря связи с печенью). 2.4.1. Межорганные фиксации Анатомия - париетальная и висцеральная брюшина состоит из проницаемого эпителия, серозная жидкость очень вязкая и легко высыхает при вскрытии органа, приводя к механической травме органа. Этиология - инфекционная, хирургические вмешательства. Патогенез: формирование спаечного процесса, который: является местом фиксации и искажает или ограничивает висцеральный ритм органа, нарушая его обменные процессы, ликворо- и кровообращения, вызывая стаз продуцируемой жидкости, приводя к камнеобразованию; вызывает механическую ирритацию, вызывая локальные спазмы органа, снижая иммунную систему и повышая подверженность органа инфекции. 2.4.2. Связочные фиксации Анатомия Связки , являющиеся усилением плевральных и перитониальных складок, плохо сокращаемы, редко содержат мышечные волокна (исключение - дуоденоеюнальная связка, содержащая мышцу Трейца, связки мочеполовой системы и перикарда (мышцы Жувара и Роже) и поэтому легко подвергаются растяжению. 38 Этиология Врожденная гипотония мышц (астеническое строение тела), психическое состояние (депрессии), гормональные изменения (роды, старение) способствуют изменению эластичности связок. Патогенез Изменение направления оси вращения органа и появление дополнительных фиксаций (спайки, укорочение связок прилежащих органов), что приводит к статической и динамической перегрузке связок, расположенных на участке наибольшей подвижности органов. 2.4.3. Мышечные фиксации Анатомия Полые органы обладают двойной мускулатурой с продольными и поперечными волокнами. В процессе перемещения пищи каждая из групп волокон сокращается отдельно. Патогенез Наличие фиксации органа, механическое раздражение, нарушение вегетативной иннервации, интоксикация, аллергия, эмоциональное перенапряжение приводит к повышенной возбудимости участка мышечных волокон и сужению физиологических проходов. Г л а в а 3. Способы визуальной и инструментальной диагностики мышечно-скелетной системы 3.1. Визуальная диагностика неоптимальности статики Каждый раз, приступая к лечению болевых синдромов, мануальный терапевт решает один из актуальных вопросов, что первично: укороченная мышца, в которой локализуется боль, или расслабленная мышца, гиповозбудимость и снижение силы которой приводит к вторичному укорочению антагониста. Результаты использования оригинальных методов исследования позволили прийти к разработке простых способов их мануальной дифференциальной диагностики, которые схематически представлены ниже. Статика в целом Критерии оценки (рис. 3.1.1): расположение проекции центра тяжести относительно середины стоп пациента. Критерии оптимальности статики (А): расположение проекции общего центра тяжести посредине стопы пациента. Критерии неоптимальности статики (Б) остановленное падение тела пациента (смещение общего центра тяжести относительно нормы) вперед, назад, влево, вправо. Коррекция - устранение причин, вызвавших расслабление мышц, которое привело к формированию неоптимальной статики, ликвидация патогенетически значимого регионарного постурального дисбаланса мышц, вызвавшего формирование неоптимальности статики. 39 Рис.3.1.1.изуальные критерии оптимальности статики А - оптимальная статика, Б – неоптимальная статика Цифрами указаны регионы, имеющие смещение регионарного центра тяжести 3.2. Визуальная диагностика неоптимальности динамики Динамический стереотип Критерии оценки одновременно выполнение флексии или экстензии в суставах рук, ног и ротации в позвоночнодвигательных сегментах. Критерии оптимальности динамики: сохранение последовательности включения моторных паттернов экстензия бедра - экстензия поясничного отдела позвоночника; сохранение параллельности моторных паттернов флексия бедра - флексия противоположного плеча, экстензия бедра - экстензия противоположного плеча (рис. 3.2.1А): Критерии неоптимальности динамики: а) нарушение последовательности включения моторных паттернов. На рис. 3.2.1. Б диагностируется опережающее включение моторного паттерна экстензия поясничного отдела позвоночника (2) относительно экстензии бедра (1); б) нарушение параллельности включения моторного паттерна флексия плеча (3) и флексия бедра (4). Рис.3.2.1.Визуальная диагностика оптимальности выполнения паттерна ходьбы. А - оптимальная динамика, Б – неоптимальная динамика Типичный моторный паттерн Критерии оценки: анализ направления, скорости, плавности, траектории, объема выполняемого движения, оценка движений, возникающих в соседних регионах. Признаки типичности моторного паттерна -совершение движения в конкретном направлении (выполнение однонаправленного движения);плавность движения с сохранением постоянства скорости; наиболее короткая траектория; достаточный объем; движение без проявления дополнительных движений в соседних регионах. Так, например, на рис. 3.2.2 экстензия бедра выполнена в одном направлении, отсутствуют дополнительные движения в поясничном отделе позвоночника и коленном суставе. Признаки атипичности моторного: совершение движения в нескольких направлениях, с отсутствием плавности, постоянства скорости, с ограничением объема движения и появлением дополнительных движений в 40 соседних регионах. Так, например, нарушение экстензии бедра у пациента с дисфункцией репродуктивных органов (запаздывающее включение большой ягодичной мышцы) (рис. 3.2.3). Это проявляется уменьшением экстензии тазобедренного сустава и появлением дополнительных движений приведения и ротации бедра, одновременно регистрируется появление синкинезий в соседних регионах - появление экстензии и латерофлексии в поясничном отделе(2), флексии и приведения коленного сустава (3). Рис. 3.2.2. Типичный моторный паттерн «экстензия бедра». А - вид сзади, Б - вид сбоку: Мышечные группы:1 - большая ягодичная; 2,3 - полусухожильная; 3-полумембранозная; 4 - большой аддуктор; 5,6 - большая поясничная, подвздошная; 7,8 прямая и косые; 9 – квадратная поясницы; 10 - разгибатели спины; 11- грушевидная; 12 - средняя и малая ягодичные; 13 - прямая бедра; 14 – двуглавая бедра Рис. 3.2.3. Визуальные критерии атипичного моторного « Экстензия бедра» у пациента с дисфункцией репродуктивных органов. Границы регионов:1 - поясничного; 2 - бедренного ; 3 - коленного 3.3. Компьютерная оптическая топография неоптимальности статики и динамики у пациентов с дисфункцией внутренних органов Для инструментального анализа пространственной асимметрии мышечно-скелетной системы при дисфункции висцеральных органов, вызывающих неоптимальную статику и динамику, нами использовался компьютерный оптический топограф, разработанный в Новосибирском НИИТО и Сибирском НИИ оптических систем [81]. Для выполнения оптической топографии пациент становился спиной к прибору. На поверхность спины от затылка до ягодичных областей направлялись отражающиеся световые лучи таким образом, чтобы сформировались скрещивающиеся оптические оси камеры и проектора. Это позволяло преобразовать информацию о форме поверхности спины пациента и регистрировать ее в виде муаровой картины вида пациента сзади (рис. 3.3.1). Для анализа изменения взаиморасположения регионов позвоночника производились 3 среза в сагиттальной плоскости:1-й - вдоль позвоночника, 2-й и 3-й - на уровне лопаток. Кроме этого, четыре горизонтальных среза на уровне верхнегрудного отдела позвоночника (верхний край лопаток), нижнегрудного отдела (грудо- 41 поясничный переход), поясничного отдела позвоночника (верхние края крыльев подвздошной кости), тазового региона (уровень больших вертелов бедренных костей). Анализу также подвергались коэффициенты (рис. 3.3.2) FSD величина смещения туловища во фронтальной плоскости вправо со знаком (+), влево - со знаком (-). SSD - смещение туловища сагиттальной плоскости назад со знаком (+), вперед со знаком (-); наличие смещения в горизонтальной плоскости оценивалось двумя коэффициентами: G. Hand - ротация плечевого пояса, G. Psis - тазового региона, направление ротации влево со знаком (+), вправо со знаком (-); ротация отдельных сегментов тела (Д) представлена на графике «Поворот», асимметрия правой и левой сторон спины - на графике «Объем». А также использовались муаровые картины пациента снизу (рис. 3.3.3). Вышеприведенные разработанные визуальные критерии неоптимальности статики при наличии конкретной патогенетически значимой укороченной или расслабленной мышцы были положены в основу компьютерной программы ее диагностики [39]. Компьютерная оптическая топографическая оценка неоптимальности статической и динамической составляющей двигательного стереотипа При сопоставлении полученных данных у 22 здоровых людей были разработаны критерии оптимальной статики пациента при анализе оптической топографии FSD=0 ± 2,0; SSD=0+ ± 4,0; G. Hand=0+±2,0; G. Psis = 0 ± 2,0. Рис. 3.3.1.Муаровая картина при регистрации пациента сзади. Изменение размеров коэффициента FSD свидетельствовало о смещении центра тяжести тела пациента в сагиттальной плоскости. Увеличение коэффициента рассматривалось как смещение вперед, уменьшение смещение назад. Изменение коэффициента SSD рассматривалось как смещение тела во фронтальной плоскости (увеличение коэффициента - смещение вправо, уменьшение смещение влево). Коэффициенты G.Hand и G.Psis - оценивали ротацию плечевого и тазового пояса, увеличение коэффициентов свидетельствовало о наличии ротации вправо, а уменьшение - ротации влево. 42 Рис. 3.3.3 Муаровая картина регистации пациента сверху. Критерии визуальной диагностики исследуемого региона позволяют оценить наличие смещения тела пациента вперед, назад и в стороны, направление ротации как плечевого, так и тазового регионов. Кроме того, исследование муаровой картины позволяет оценить разницу в выпуклости мышц с противоположных сторон и симметричность взаимоудаленности их мест прикрепления относительно друг друга. Изменение вышеприведенных характеристик позволило выделить из многообразия вариантов комбинации укороченных и расслабленных мышц патогенетически значимые расслабленные (и укороченные) мышцы, которые имеют наибольшее взаимосближение (взаимоудаление) мест своего прикрепления в направлении концентрического (эксцентрического) сокращения своих мышечных волокон и формирующих «остановленное падение» пациента в статике. Таким образом, предложенная методика позволяет уже на уровне осмотра выявить те укороченные и расслабленные мышцы, последующее тестирование которых необходимо провести при мануальной диагностике. Для оценки неоптимальности двигательного стереотипа с помощью оптического топографа нами использована следующая методика [39]. 43 Исходно регистрировалась муаровая картина в статике с тремя заданными срезами в сагиттальной плоскости и четырьмя в горизонтальной. При этом оценивались физиологические и патологические изгибы, мышечная асимметрия, как и при анализе статики пациента. Затем просили пациента перенести вес тела на одну ногу и отвести вперед другую. Вновь регистрировали муаровую картину и срезы в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Далее повторяли эту процедуру на другой ноге. Сопоставляли исходную топограмму с ее изменениями при переносе тела на одну из ног, оценивая мышечную асимметрию и степень изменения изгибов позвоночника, и анализировали последовательность включения моторных паттернов «флексия бедра» и «экстензия поясничного отдела позвоночника» при выполнении двигательного стереотипа «ходьба». Таким образом, предложенный метод оптической топографии позволяет объективизировать оптимальность выполнения двигательного стереотипа «ходьба, фаза флексия бедра» посредством анализа невключения или запоздалого включения поясничного отдела позвоночника в совершаемое движение «флексия бедра». Оптическая компьютерная топография проводилась в отделении восстановительного лечения Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров СО РАМН (зав. отделением доктор мед наук, профессор В.П. Михайлов). Интерпретация полученных данных проводилась авторами. 44 Г л а в а 4. Способы диагностики и терапии патобиомеханических изменений внутренних органов 4.1. Мануальная диагностика дисфункции внутренних органов 1. Осмотр пациента: - диагностика неоптимальности статики и локализации патогенетически значимой расслабленной мышцы - диагностика неоптимальности динамики и локализации патогенетически значимой гиповозбудимой мышцы-агониста - исследование причин расслабления и гиповозбудисти мышц посредством диагностики их функциональных связей с внутренними органами; - участие грудной клетки и живота в дыхании; - смещение пупка в стороны от средней линии; 2. Пальпация и перкуссия внутренних органов 3. Пассивные движения (изменение объема в норме 0,5 - 1,0 см). 4. Суставная игра - изменение (отсутствие) пружинистого сопротивления органов. 4.1.1. Осмотр. Визуальная диагностика неоптимальности статики и динамики Диагностика неоптимальности статики: - выявление направления смещения общего центра тяжести, - определение региона, имеющего аналогичное направление смещения регионарного центра тяжести, - определение в данном регионе локализации расслабленной мышцы, взаимоудаление мест прикрепления которой вызывает смещения регионарного центра тяжести Диагностика неоптимальности динамики: - определение двигательного стереотипа провоцирующего боль; - выявление признаков неоптимальности выполнения атипичного моторного паттерна, входящего в его состав; - определение признаков гиповозбудимости агониста выполняемого движения 4.1.2. Исследование причин расслабления и гиповозбудимости мышц 1. Мануальное мышечное тестирование мышц; 2.Терапевтическая локализация - мануальное мышечное тестирование зоны на коже тела человека, соответствующей локализации определенного внутреннего органа, приведшего к функциональному расслаблению ассоциированной мышцы. 3. Провокация органа, «связанного» с определенной мышцей: - механическая (смещение органа по определенной оси) [63]; -химическая (исследование с помощью аллопатических препаратов и гомеопатических нозодов) [108]; - эмоциональная (проговаривание слов, дат, вызвавших у пациента неадекватную эмоциональную реакцию.) [108]. 45 4.1.3. Осмотр. Визуальная диагностика дисфункции внутренних органов 1. Участие грудной клетки в акте «дыхания». Ограничение движения свидетельствует о фиксации органа (печень, легкие). Например, вдох преимущественно верхним отделом грудной клетки и ограничение подвижности нижнего отдела свидетельствует о спазме грудо-брюшной диафрагмы, укорочение треугольной связки печени - диафрагмально-желудочных связок. 2. Оценка локализации пупка относительно срединной линии. Направление его смещения указывает на локализацию преимущественного патологического процесса в брюшной полости. Например: смещение пупка краниально свидетельствует об укорочении связок печени, кранио-латерально - об укорочении связок желудка или о дисфункции селезенки; 3. Пальпация пупка с целью диагностики его смещения относительно пульсации брюшной аорты, свидетельствующее о наличии дисфункции в направлении смещения 4.1.4. Пальпация Диагностика напряжения диафрагм, ограничивающих полости внутренних органов: диафрагмы входа в грудную клетку, грудобрюшной и тазовой диафрагмы. Анализ напряжения мышц, расположенных в месте фиксации диафрагм: лестничных, трапециевидных, мышц тазовой диафрагмы, мышц живота (прямой и косых) и компенсирующих их ограничение подвижности. Перкуторное и пальпаторное определение локализации органов: - наличие напряжения и болезненности их связочного аппарата (свидетельство диспозии органа, чаще всего птоза); - определение симметричности объёма пассивного движения каждого из органов. Пассивное смещение в направлении растяжения связок. Отсутствие пружинистого сопротивления свидетельствует об укорочении связок органа. Висцеральный ритм (определение направления эндоритма, его симметричности, частоты и амплитуды). Его ограничение свидетельствует о фиксации органа. 4.1.5. Линии-ориентиры и точки терапевтической локализации для диагностики дисфункции органов брюшной и тазовой полости А - правая среднеключично-пупочная линия - пересечение с 4-м ребром до реберной дуги - зона терапевтической локализации печени (1); в подреберье желчный пузырь (2); три пальца пациента вверх от пупка по данной линии сфинктер Одди (3). В - левая среднеключично-пупочная линия - в подреберье по данной линии - зона терапевтиче-ской локализации желудка (4); три пальца пациента вверх от пупка дуодено-еюнальный сфинктер (5). 46 С - верхняя срединная линия (мечевидный отросток пупок) - верхняя треть линии - терапевтическая локализация пилорического отдела желудка (6); середина расстояния между т. 3 и т. 5 - терапевтическая локализация поджелудочной железы (7). D - нижняя срединная линия (пупок - симфиз). Середина данной линии - терапевтическая локализация тонкого кишечника (8); граница нижней и средней трети терапевтическая локализация мочевого пузыря (9). Е - правая подвздошно-пупочная линия - граница между нижней и средней третями - терапевтическая локализация илеоцекального клапана (10). F - левая подвздошно-пупочная линия - граница между нижней и средней третями - терапевтическая локализация физиологического сфинктера Хьюстона (11). G - правая, левая подвздошно-симфизиальная линия. Середина данной линии терапевтическая локализация яичников (у женщин) (12). I - латеральный край прямых мышц живота - точки на уровне пупка справа (восходящая часть) или слева (нисходящая часть) - терапевтическая локализация частей толстого кишечника (13). J - срединная подмышечная линия - свободный край терапевтическая локализация почек справа или слева (14). 12-го ребра - 4.1.6. Постановка диагноза Цель: Обосновать необходимость проведения химической, механической, энергетической коррекции дисфункции внутренних органов, не соответствующих жалобам пациента на болевые мышечные синдромы и дисфункцию различных внутренних органов Структура построения диагноза. 1. Клинический диагноз: объединяет имеющиеся жалобы пациента в клинические синдромы. 2. Саногенетический диагноз: отражает взаимосвязь между клиническими проявлениями и саногенетическими функциональными изменениями (биомеханическими, биохимическими и энергетическими). 3. Патогенетический диагноз: отражает взаимосвязь между саногенетическими и патогенетическими функциональными изменениями и описывает локализацию 47 патогенетически значимых функциональных изменений, нуждающихся в коррекции. Формирование диагноза: 1. Клинические проявления заболевания: - активизация функциональных связей пораженного органа (вертебральных, мышечных, меридианных, висцеральных, невральных и др.); динамическая и статическая перегрузка со стороны мышечных групп, компенсирующих гипотонию и гиповозбудимость мышц, ассоциированных с пораженным органом - компенсаторная (динамическая и статическая) перегрузка со стороны других внутренних органов (топографические, иннервационные и др. связи). 2. Диагностика неоптимальности статики и динамики, вызванных гипотонией и гиповозбудимостью мышц ассоциированных с пораженным органом 3. Определение локализации патогенетически значимой гипотоничной и гиповозбудимой мышцы. 4. Установление причин её расслабления (гипотоничности и гиповозбудимости) и определение значимости активации висцеро-моторных рефлексов. 5. Выявление локализации пораженного органа, ассоциированного с потогенетически значимой расслабленной мышцей и определение его роли в дисфункции прилежащих внутренних органов -диагностика вида нарушения (спайка, птоз, спазм); -определение причины нарушения (механической, химической, эмоциональной). Примеры диагноза. Пример 1. Жалобы на боль в затылке, сопровождаемые головокружением, отсутствием аппетита, усиливающиеся при движении головы. Возникли после эмоционального стресса. Диагноз 1. Синдром позвоночной артерии с кохлео-вестибулярными нарушениями, 3-й степени клинических проявлений, хроническое прогредиентное течение. 2. Компенсаторное укорочение коротких экстензоров шеи, функциональный блок С0-I, СI-II, локальная гипермобильность CIII-IV как реакция на расслабление коротких флексоров. 3. Атипичный моторный паттерн «флексия шеи» вследствие запоздалого включения коротких флексоров шеи, как реакции на спазм грудо-брюшной диафрагмы и кардиального отдела желудка вследствие эмоционального стресса. Алгоритм лечения - коррекция дисфункции желудка и спазма диафрагмы. Пример 2. Жалобы На острую боль в поясничном отделе с иррадиацией до 1-го пальца ноги, усиливающаяся при ходьбе и ночью в утреннее время с5 до 7 часов утра. Заболевание началось постепенно после пищевого отравления. Диагноз 48 1. Компрессия корешка L5 с двигательными расстройствами 1-й степени, люмбоишиалгия справа, хроническое течение, стадия неполной ремиссии 3-й степени клинических проявлений. 2. Неоптимальная статика (смещение центра тяжести вперед и влево). Поясничный гиперлордосколиоз влево, вследствие расслабления квадратной мышцы поясницы справа 3.Укорочение квадратной мышцы поясницы справа, функциональный блок L5 SI, протрузия диска L5 - SI влево, функциональная слабость передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца как реакция на расслабление квадратной мышцы поясницы справа Активация висцеро-моторного рефлекса со стороны илеоцекального клапана (висцероспазм, укорочение складки слепой кишки). Повышенная активность меридиана толстой кишки. 4.2. Цели висцеральной мануальной терапии 1. Релаксация органа или его локального участка. 2. Релаксация укороченного фиксационного аппарата. 3. Усиление расслабленного фиксационного аппарата. 4. Восстановление висцерального ритма. 4.3. Гигиена поз и движений Исходное положение пациента - сидя, опираясь спиной на тело врача, позвоночник флексирован таким образом, чтобы максимальная выраженность изгиба находилась на уровне диагностируемого органа. Исходное положение врача - выпрямлен поясничный лордоз для предохранения его от перегрузки (за счет флексии суставов ног и экстензии таза). Исходное положение рук врача - охватывают тело пациента таким образом, чтобы кисти рук были свободны от напряжения. При этом пальцы одной руки фиксируют исследуемый орган, а пальцы другой руки анализируют объем совершаемого движения. Давление на орган соответствует его плотности. Направление движения: за счет смещения тела пациента корпусом врача относительно своих неподвижных пальцев, фиксирующих исследуемый орган; в направлении, противоположном анализируемому (для дорзального смещения органа производится вентральное смещение тела пациента); при наличии спайки в связках органа создается преднапряжение тканей в направлении перпендикулярном её расположению, а мобилизация производится вдоль «укороченной» связки в направлении ограничения пассивного движения). При птозе воздействие осуществляется вдоль «растянутой» связки (в направлении увеличения пассивного движения). При спазме органа механическое его раздражение производится в направлении фиксации, и совпадает с направлением его пассивного смещения. Необходимо учитывать, что чем точнее применяемая техника, тем меньше требуется силы для проведения манипуляции. Чем сильнее производится напряжение на пальцы, тем меньше их чувствительность. Чем выше болезненные ощущения пациента, тем больше напряжение его мышц. 49 4.4. Алгоритм мануальной терапии дисфункции внутренних органов 4.4.1. Методы висцеральной мануальной терапии с использованием дыхательной синергии [128] 1. Релаксация связок посредством растяжения на фазе «вдох - выдох». 2. Ритмическая мобилизация пассивными движениями (прямая и косвенная). 3. Манипуляция - целенаправленное одномоментное смещение. 4. Аутомобилизация. 5. Индукция. Релаксация производится в направлении растяжения укороченной связки от ее места положения на фазе «вдох - выдох». Ритмическая мобилизация – восстановление ограничения движения органа посредством ритмического мелкоамплитудного пассивного движения в направлении имеющего ограничения Прямая мобилизация производится непосредственно на орган, доступный пальпации. Производимые врачом движения органа высокоамплитудные, ритмичные. Косвенная мобилизация - косвенное воздействие на органы, недоступные прямому воздействию (легкие, средостение), через костные и мышечные структуры, на которых расположены органы (устранение нефроптоза опосредованно через восстановление тонуса подвздошно-поясничной мышцы). Манипуляция - одномоментное смещение органа толчком Аутомобилизация - устранение фиксаций посредством выполнения определенных движений непосредственно пациентом. Индукция - заключительный этап висцеральной мануальной терапии [128]. Метод непосредственного или опосредованного воздействия врача на висцероритм посредством остановки патологического маятникообразного движения и восстановления физиологического движения органа, придаваемого рукой врача. Виды индукции: - простая индукция - давление на орган или часть его; - давление с противодержанием; - комбинированное. Этапы индукции: 1-й этап - диагностический (выслушивание); 2-й этап - достижение покоя (давление на орган до ощущения прекращения колебания органа (1 - 3 мин.)). 3-й этап - собственная индукция. Постепенно уменьшая давление рукой до 1 колебания органа, навязывая ему новый адекватный ритм. 4-й этап – выслушивание ( контроль полученных результатов). Таким образом, общие закономерности формирования патобиомеханических изменений внутренних органов и их функциональных связей, методы диагностики их дисфункции, приведенные в этой главе, позволяют с новых позиций взглянуть на проблему висцеро-моторных, висцеро-вертебральных, висцеромеридианальных связей и их роли в формировании функциональных изменений организма.
