МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ» УЛУЧШЕНИЕ КОМПЛАЙЕНСА БОЛЬНЫХ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ ЗА СЧЕТ ФОРМИРОВАНИЯ СТОЙКИХ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ В ХОДЕ АЛЬЯНСЦЕНТРИРОВАННОЙ КРАТКОСРОЧНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе МОСКВА – 2013 АННОТАЦИЯ В методических рекомендациях предлагается метод краткосрочной психотерапии, ориентированный на оптимизацию взаимоотношений между врачом и пациентом и укрепление терапевтического альянса для стимулирования комплиантного поведения пациентов с синдромом зависимости от опиоидов. Этот вид интенсивной психотерапии сочетает в себе элементы трансакционного анализа, мотивационного интервью, когнитивно-бихевиоральной психотерапии и комплайенс-психотерапии и способствует более эффективному проведению психофармакотерапии и последующей реабилитации пациентов с зависимостью от опиоидов за счет формирования и улучшения комплиантного поведения больных. Использование альянс-центрированного подхода предполагает необходимость обучения и дополнительной подготовки специалиста, чтобы освоить все используемые техники стимулирования разных компонентов альянса. Это требует формирования определенной установки и мотивации как у специалиста, так и у руководителя наркологического подразделения. Предложенный в методических рекомендациях альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии позволяет оптимизировать наркологическую помощь, повысить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществить максимально индивидуализированный подход к помощи больным с зависимостью от опиоидов. Методические рекомендации предназначены для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе и других специалистов, участвующих в процессе лечения и реабилитации пациентов с синдромом зависимости от опиоидов. Авторы: д.м.н. Агибалова Т.В., Тучин П.В., к.м.н. Петросян Т.Р., к.м.н. Гуревич Г.Л., Недобыльский О.В. Рецензенты: главный специалист нарколог Министерства Здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Брюн Е.А.; доцент кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова Минздрава России», кандидат медицинских наук, доцент Городнова М.Ю. ВВЕДЕНИЕ На современном этапе развития дисциплин, занимающихся изучением проблем, связанных с болезнями зависимости (наркология, психология, психотерапия и др.), в целом признается эффективность психотерапии как метода в комплексном лечении зависимостей от психоактивных веществ (Woody, Merсer, Luborsky, 1999; Пятницкая И.Н., 2008). Считается, что психотерапию следует проводить с самого начала лечения аддиктивных расстройств, поскольку именно она будет способствовать формированию у пациента установки на дальнейшее лечение и отказ от приема психоактивных веществ (Mattick, Hall, 1996; Маклеллан, Марсдан, 2003; Miller N.S., Kipnis S.S., 2006). Несмотря на то, что длительность нахождения в лечебной программе непосредственно связана с эффективностью психотерапевтического лечения (Калмыкова Е.С., Кэхеле Х., 2000; Lundahl, Burke, 2009; Gossop et al., 2002; Siqueland et al., 2002), одной из самых распространенных проблем в терапии аддиктивных расстройств признается преждевременная выписка вопреки рекомендациям врача, поскольку по разным данным в течение первых 30 дней с начала госпитализации лечение прерывают более 25 процентов пациентов (King et al., 2004; Deren et al., 2001; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2002, Daughters S.B. , 2005). Такой высокий уровень «отсева» пациентов связан с особенностями течения аддиктивных расстройств, поскольку пациенты с наркоманиями, как правило, имеют очень низкие личностные ресурсы, лишены адекватной социальной поддержки и страдают от периодической актуализации влечения к наркотику, что приводит к отказу от приема лекарств, «саботажу» психотерапевтических или консультационных сессий (Агибалова Т.В. и соавт., 2008, 2010; Brady K.T., 2005; Miele G.M., 1999; NIDA Research Reports, 2010; Langas, A., 2011). В этих условиях чрезвычайно значимой становится фасилитация комплайенса, то есть приверженности лечению и сотрудничества с врачом, в рамках психотерапии зависимостей (de Weert-van Oene, 2007; Feeney G.F., et al., 2001; Schmitz J.M., et al., 2004; Демина М.В., Чирко В.В., 2006; Pettinati H.M., et al., 2008). Цель настоящих методических рекомендаций – предложить психотерапевтический метод преодоления проблемы низкого комплайенса пациентов с опиоидной зависимостью с помощью оптимизации взаимоотношений между врачом и пациентом, а именно создания и укрепления терапевтического альянса в ходе интенсивной краткосрочной психотерапии в условиях наркологического стационара. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ Показания к использованию Данные, представленные в методических рекомендациях, предназначены для лечения больных с зависимостью от опиоидов, с низкой мотивацией к лечению, с отсутствием готовности следовать врачебным рекомендациям (с низким уровнем комплиантного поведения), для использования на различных этапах заболевания: абстинентный синдром, постабстинентное состояние, ремиссия, в сочетании с проводимой психофармакотерапией. Противопоказания к использованию - острые психотические расстройства различного генеза; - тяжелое органическое поражение ЦНС; - острые инфекционные заболевания и другие тяжелые хронические соматические заболевания в стадии обострения. Относительные противопоказания (требующие модификации техники) - сопутствующие эндогенные психические заболевания; - сочетанная наркологическая патология. Условия реализации Уровень применения: лечебно-профилактические наркологические учреждения, включая наркологические больницы, наркологические диспансеры, в т.ч. со стационарами, наркологические реабилитационные центры. Добровольное информированное согласие наркологических больных на участие в лечебно-реабилитационных программах. Материально-техническое обеспечение Наличие персонала, готового к проведению интенсивной краткосрочной психотерапии, ориентированной на стимулирование терапевтического альянса; наличие специализированных помещений для проведения психотерапевтических сеансов и техники для аудио-/видеофиксации психотерапевтического процесса; наличие организационной и административной поддержки данных интервенций. Терапевтический альянс как определяющий фактор психотерапии Признано, что особый тип отношений между врачом и пациентом – терапевтический альянс (ТА) (Фрейд З., 2008; Гринсон Р., 2003), или эмпатическая связь между клиентом и терапевтом (Роджерс K., 2002) является одним из главных факторов успешности психотерапии (Horvath A.O., Greenberg L.S., 1994; Meier, P.S. et al., 2005; Martin D.J. et al., 2000; Krupnick J.L. et al., 2006). В ранних психоаналитических теориях (Фрейд З., 2008) концепцией ТА или раппорта описывали позитивные чувства, возникающие между врачом и пациентом. Позже были разграничены «реальное» (мотивация преодолеть болезнь, сознательная и рациональная готовность к сотрудничеству) и «адаптивное» (аспекты переноса и фантазий) измерения лечебных отношений (Гринсон Р., 2003), а также описаны такие активные компоненты терапевтических отношений как эмпатия, конгруэнтность и безусловное позитивное принятие (Роджерс К., 2002). Современное понимание ТА основывается на работах Edward Bordin (1979), который на основе работ Гринсона, Роджерса и Ранка (Гринсон Р., 2003; Роджерс К., 2002; Ранк О., 2009) переработал концепцию ТА в свете возможности того, что ТА является общей переменной для всех типов психотерапевтических отношений, и что обращающийся за помощью человек занимает активную позицию в процессе изменения. С точки зрения структуры Bordin выделил три компонента ТА – совместной «конструкции» психотерапевта и пациента, включающей общие цели; согласованное признание задач (которые каждый обязуется выполнять в отношениях) и связь, которая, развиваясь в отношениях между двумя людьми, определяет эффективность лечения (Bordin, 1979; 1994). Позднее было показано, что ТА как фактор, влияющий на эффективность психотерапии, может быть измерен количественно при помощи психодиагностических методик (Luborsky, 1983, 1996; Summers, Barber, 2003). Впоследствии, понятие ТА рассматривалось различным образом, но большинство описаний включает следующие компоненты: (1) аффективную связь пациента и врача; (2) способность пациента целенаправленно работать в терапии; (3) эмпатическое понимание и вовлеченность врача; (4) договоренность между пациентом и врачом о целях и задачах психотерапии (Gaston, 1990). Таким образом, т е р а п е в т и ч е с к и й а л ь я н с (ТА) – это особый тип сотруднических взаимоотношений между врачом и пациентом, который подразумевает активное совместное преодоление страдания и саморазрушающего поведения пациента и включает (1) «Совместный с пациентом поиск ц е л и изменения, который наиболее полно охватывает борьбу пациента с болью и фрустрацией», (2) з а д а ч и , которые предполагают специфическую деятельность для достижения или усиления изменений, (3) и с в я з ь (bonding), которая выражается терминами симпатии, доверия, уважения друг к другу, чувством общности обязательств (Bordin, 1994, c.15-16). Многие современные психологические теории подчеркивают важность ТА. ТА называют «квинтэссенциальной интегративной переменной» (Wolfe & Goldfried, 1988 – цит. по Martin D.J. et al., 2000, стр. 438) психотерапии. Утверждается, что качество ТА более важно для прогнозирования терапевтического результата, чем даже тип лечения (Safran, Muran, 2006). Предполагается, что этот фактор играет важную роль в повышении и поддержании комплайенса (Miller W.R., Rollnick S., 1991; Агибалова Т.В. и соавт., 2010). Например, по данным мета-аналитических исследований существует достоверная связь между уровнем терапевтического альянса, измеренного в начале лечения (так называемый, ранний альянс), и результатами психотерапии (Martin et al, 2000; Meier, P.S., 2006), а именно удержанием пациентов в лечебной программе, снижением употребления психоактивных веществ. Таким образом, сила терапевтического альянса становится важным предиктором эффективности психотерапевтической работы. Вопросы формирования и значимости позитивных рабочих отношений между лечащим врачом, психологом-консультантом и пациентом в лечении аддиктивных расстройств рассматривались рядом исследований (Joe G.W. et al., 1999, Simpson D. D. et al, 1995, Joe et al, 2009). Признается, что поведение врача и способность устанавливать ТА с пациентами является важным фактором успешности лечения опиоидной зависимости (Jackson T.R., 2002), и что сила ТА связана с результатами лечения, включая статус потребления наркотиков, трудоустройство и психическое функционирование после окончания лечения, а также участие и удержание больного в программе лечения (Luborsky et al., 1985; Petry N.M., Bickel W.K., 1999; Banazadeh N. et al., 2009; Forcehimes A. et al, 2008; Gerstley et al., 1989; Meier et al., 2006). Таким образом, ТА является значимым фактором улучшения комплайенса и приверженности лечению. Кроме того, следует подчеркнуть, что ТА является «измеримым навыком» работы психотерапевта. Он может быть подвергнут объективной оценке количественными методами (Luborsky, 1983, 1996; Ardito R. et al., 2011), и, как было показано, приобретен не только в процессе собственно клинической работы, но и в ходе целенаправленного обучения (Summers, Barber, 2003), и, по нашей гипотезе, проверенной в ходе рандомизированного контролируемого исследования (Агибалова Т.В. и соавт. 2013), усилен и усовершенствован в ходе непосредственной психотерапевтической работы. Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии в комплексном лечении пациентов с опиоидной зависимостью на стационарном этапе Как правило, для поддержки и стимулирования компонентов терапевтического альянса: цели, задач и связи (Bordin 1994), - предлагаются когнитивно-бихевиоральные техники, например, в рамках «мотивационного интервью» (Miller, Rollnick, 1991; Treasure, 2004; Heckman, 2010; Luty, 2003) и комплайенс-психотерапии (Kemp R., David A., 1996; Kemp et al., 1996; Reid et al., 2005). Следует отметить, что фасилитация ТА здесь осуществляется скорее косвенным образом, в ходе достижения задач взаимодействия «врач-пациент», связанных, главным образом, с мотивированием пациентов на лечение, и данные интервенции фокусируются, в основном, на совместном построении целей и определении психотерапевтических задач, при этом компонент «связь» существует как бы «сам по себе», оставаясь в процессуальном поле и определяясь терминами эмпатии и эмоциональных связей. Мы предложили целенаправленно усиливать составляющие ТА с помощью набора известных психотерапевтических техник для создания позитивного «напряжения» во взаимодействии «врач-пациент». Данный метод был назван нами а л ь я н с центрированным методом краткосрочной психотерапии и использовался в комплексном лечении пациентов с опиоидной зависимостью на стационарном этапе в рамках рандомизированного контролируемого исследования значения терапевтического альянса для формирования комплиантного поведения у больных с синдромом зависимости от опиоидов. Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии (метод АП или АП) – последовательность терапевтических интервенций по ходу развертывания во времени процесса терапевтического альянса, направленных на укрепление 3 компонентов терапевтического альянса (целей, задач и связи), с конечной целью стимулирования комплиантного поведения пациента в процессе лечения опиоидной зависимост и. АП – это и н т е н с и в н ы й психотерапевтический метод, так как отражает психотерапевтический подход, ориентированный на решение определенных целей в работе с пациентами. По Карвасарскому Б.Д. (2000) интенсивная психотерапия (1) носит ургентный характер (проблема пациента требует активного вмешательства или серьезной эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта), (2) предполагает выявление внутриличностных конфликтов и коррекцию дезадаптивных установок, способствующих усугублению проблемы, и (3) моделирование психотравмирующей ситуации, отреагирование эмоций и поиск выхода из конфликта во время психотерапевтических сеансов. Кроме того, интенсивность формируется за счет частоты сессий (несколько раз в неделю или даже ежедневно), краткосрочности (обычно 1-15 психотерапевтических часов), наличия четко-определенных задач, активной роли психотерапевта в стимулировании работы над проблемами при помощи набора интервенций. Ц е л ь м е т о д а – стимулирование ТА в отношениях между пациентом и врачом в условиях наркологического стационара для улучшения комплиантного поведения пациентов с зависимостью от опиоидов в отношении проводимого психофармакологического лечения и дальнейшей реабилитации. Методы в основе АП: трансактноаналитический, когнитивноповеденческий, мотивационный (мотивационное интервью), клиент-центрированная психотерапия, комплайенс-психотерапия. Сеттинг взаимодействия между врачом и пациентом: 2 раза в неделю – групповые сессии по 90 минут, и 3 раза в неделю – индивидуальные сессии по 45 минут в специализированных помещениях для проведения групповой и индивидуальной психотерапии. Рекомендуется проведение аудио- или видеозаписи психотерапевтических сеансов в целях последующей супервизии и обучения (с учетом наличия информированного согласия пациентов). Новизна подхода: На основании анализа литературы и собственного клинического опыта, мы предложили новое дискретное понимание компонента ТА «связь», а именно, как развертывающейся во времени смены различных типов связи: от первичной аффектогенной (Ховрачев А.П., 1999) к эмпатической (Роджерс К., 2002), с учетом трансферентно-контртрансферентной (Фрейд З., 2008; Гринберг Р., 2003; Crits-Cristoph, 1993, 2010). Краткое определение компонентов связи см. в Таблице 1. Таблица 1 – Краткое определение составляющих компонента «связь» Тип связи Первичная аффектогенная Описание Эмоциональная (невербальная) связь, лежащая в основе остальных видов эмоциональной связи, характеризующая собой первичный аспект взаимоотношений и находящая выход в «терапевтическом намерении» врача и бессознательном согласии пациента довериться врачу на первом этапе контакта. (Фрейд З., 2008; De Johgne et al, 1991; Ховрачев, 1999; Гринсон, 2003) Эмпатическая Интимное понимание, при котором человек полностью осмысливает чувства, мысли и мотивы другого человека, а также возможность эмпатического отражения в безопасном психотерапевтическом взаимодействии не встреченных ранее и не отраженных в родительской семье пациента потребностей во взаимоотношениях (Роджерс, 2002; Thwaites et al, 2004; Clark B.D., 1991; Moursund J.P., Erskine R.G., 2004; Ванершот Г., 2005). Трансферентная Перенос – это переживание чувств, влечений, установок, фантазий и (связь переноса) защит по отношению к личности в настоящем, которые не соответствуют ей, а являются повторением реакций, образованных первоначально по отношению к значимым людям раннего детства и бессознательно смещенным на фигуры настоящего (Гринсон 2003). Процесс эволюции связи в ходе взаимодействия «врач-пациент» выглядит следующим образом (Рисунок 1). Первичная аффектогенная Эмпатическая Трансферентная Выписка из стационара 1-3 сессии 4-6 сессии 7-20 сессии Переход на дальнейшую реабилитацию Рисунок 1 – Эволюция связи как компонента терапевтического альянса в рамках психотерапевтического процесса В течение первых встреч (1-3 сессия) устанавливается контакт с помощью первичной аффектогенной связи. Работа над формированием цели в стиле мотивационного интервью подтверждает (или не подтверждает) гипотезы пациента относительно терапевтической потенции врача, а совместная деятельность в ходе обсуждения контракта способствует нарастанию и упрочению эмпатической связи. Эмпатическая связь возрастает в ходе реализации терапевтических задач. По мере углубления и интенсификации контакта и обсуждения личного материала пациента, его прошлого опыта возникают ситуации, способствующие переносу – устанавливается связь переноса или трансферентная связь. Задача врача на этом этапе – способствовать укреплению позитивного переноса и прояснению негативного. И с п о л ь з у е м ы е т е х н и к и : В свете вышеописанной динамики отношений «связи» в рамках ТА мы стандартизировали техники и приемы, способствующие укреплению или оптимизации вербальной составляющей (цели и задачи) – как содержательной стороны ТА, и каждого вида «связи», как процессуальной стороны ТА (Таблицы 2, 3, 4). Терапевтические техники, укрепляющие компонент «Цель» 1. 2. Теоретические основы: Мотивационное интервью (МИ) (Miller, Rollnick, 1991); Контрактный метод (Стюарт, Джойнс, 2002; Шустов Д.И. и соавт., 2012). 1. М о т и в а ц и о н н о е и н т е р в ь ю : Miller W.R. и Rollnick S. (Miller, Rollnick, 1991) для повышения комплайенса у пациентов с зависимостью от опиоидов предложили использовать так называемое «мотивационное интервью» (МИ), эффективность которого на сегодняшний день считается доказанной (Miller et al., 2002; Nielsen A.S., 2005; Martins & McNeil, 2009). Цель этого интервью – помочь пациенту сформулировать для себя причины беспокойства и проблемы и аргументы в пользу изменения, посредством стимулирования внутреннего желания и способности к изменению у пациента, а не навязывания директивного подхода к началу лечения и сокращению потребления психоактивных веществ, обеспечивая максимальную свободу выбора личности. МИ – цель-ориентированный метод совместного обсуждения проблемы изменений, где особое внимание уделяется словесному оформлению данной проблемы. Выделяют восемь основных шагов МИ, где каждый шаг считается отдельной техникой (Агибалова Т.В. и соавт., 2011, стр. 10): 1. «Выявление самомотивирующих формулировок, что аргументируется их особой значимостью для личности больного, тем, что они в значительно меньшей степени вызывают сопротивление пациента. 2. Эмпатическое слушание, известное из концепции психотерапии Карла Роджерса, необходимо для того, чтобы сформировать ТА, подкрепить самоуважение пациента, способствует лучшему пониманию врачом больного и смягчению сопротивления. 3. Активный опрос предполагает структурированное и направленное интервьюирование, с целью выявления реальных чувств, переживаний, размышлений и планов пациента. 4. Предоставление пациенту личной обратной связи, когда психотерапевт дает пациенту оценку его случая (устную или подкрепленную записями, визуализацией), в сравнении с другими пациентами, нормативными данными, по целому ряду параметров, относящихся к злоупотреблению ПАВ. 5. Поддержка пациента заключается в укреплении терапевтических отношений, поддержке самоуважения и собственных усилий больного, его самомотивирующих формулировок, чувства собственного достоинства. 6. Работа с сопротивлением пациента – неизбежная часть любой психотерапии, причем осуществляется не прямо, поскольку конфронтация может усилить 7. 8. сопротивление. Начиная от простой рефлексии форм сопротивления, через рефлексию с усилением (или преувеличением наблюдающихся у пациента проявлений сопротивления), обращение аргумента (в его противоположность) и другие тактики работы удается минимизировать сопротивление пациента. Известная процедура рефрейминга, приводящая к изменению масштаба переживаний или провоцированию нового взгляда на проблему. Подведение итогов как прием позволяет периодически в ходе терапевтической сессии, в конце, суммировать все имеющиеся в арсенале больного мотивирующие формулировки, причем возражения против них также можно упоминать (поскольку это снижает сопротивление)». 2. К о н т р а к т н ы й м е т о д : Контрактный метод предусматривает заключение договоренностей между пациентом и врачом для достижения изменений. Контракт имеет 2 стороны: а д м и н и с т р а т и в н у ю , где договоренности касаются формальных сторон осуществления лечебного взаимодействия, и л е ч е б н у ю , где идет речь о запросе пациента на лечение. Административная часть контракта в условиях наркологического стационара закрепляет взаимную договоренность врача и пациента о сроке стационарного этапа в 21-28 дней, посещении пациентом всех психотерапевтических сеансов и соблюдении временных границ, а также соблюдении режима отделения. Лечебная сторона контракта на этапе первых сессий отражает первоначальный запрос пациентов на «облегчение состояния» (например, наладить сон, настроение и снизить влечение к наркотику). По мере продвижения и достижения результатов лечебная сторона контракта может пересматриваться и конкретизироваться, и касаться более отдаленных перспектив – стабилизации психического и физического состояния и участия в группах поддерживающей терапии. Данный контракт отражает цель стационарного этапа лечения. В дальнейшем могут заключаться более конкретные контракты, например, на «понимание сложившейся ситуации и обсуждение плана дальнейших действий». Также для стимулирования компонента ТА «цель» могут заключаться с п е ц и ф и ч е с к и е контракты, разработанные в рамках Трансакционного Анализа (Гулдинг, Гулдинг, 2001; Шустов Д.И., 2005, 2009): антисуицидальные контракты или контракта на отсутствие самоповреждения, контракты на неубегание из терапии, контракты на неприменение насилия и контракты на сохранение рационального контроля над ситуацией, не зависимо от складывающейся обстановки. Основная трудность в определении целей и соглашений по их реализации, по нашему опыту, заключается в постоянном отслеживании и рефлексии попыток пациента принять решение о цели на адаптивном («согласие под давлением», «послушание»), а не на рациональном уровне. Терапевтические техники, укрепляющие компонент «Задачи» Теоретические основы: 1. Техники МИ, комплайенс-психотерапии, когнитивные и поддерживающие техники в рамках индивидуальной и групповой психотерапии; 2. Эмпатические техники или техники психологического консультирования (Роджерс К., 2002; Ванершот Г., 2005). Определяются с п е ц и ф и ч е с к и е з а д а ч и для выполнения контрактных целей (общие): А) Прием фармакологических препаратов для снижения влечения к наркотику и др. в форме стандартизованной психофармакотерапии; Б) Участие в индивидуальных психотерапевтических сеансах 3 раза в неделю и участие в групповой психотерапии 2 раза в неделю; В) Предоставление врачу обратной связи о своем текущем состоянии. Определяются и н д и в и д у а л ь н ы е з а д а ч и : Индивидуальные задачи отражают запросы пациентов, изучаемые на стационарном этапе (Тучин П.В., 2010). «Работа по запросам» касается содержательной стороны психотерапии по укреплению ТА и повышению комплайенса, тогда как с процессуальной точки зрения укрепляется эмоциональная, когнитивная и предикативная эмпатия. По нашему опыту, предъявляемые запросы можно разделить на несколько групп, в соответствии с которыми можно подбирать психотерапевтические интервенции для решения задач психотерапии (Таблица 2). Таблица 2 – Терапевтические техники, укрепляющие компонент «Задачи». Работа с индивидуальными запросами Вид запроса Техники для работы с запросом 1 Запрос на предоставление Консультирование по вопросам наркологической информации о заболевании и зависимости (описание этапов наркологической помощи, методах лечения его роли и роли медицинского персонала в успешном прохождении стационарного этапа) (Woody, Mercer, Luborsky, 1999). 2 Запрос на помощь в Работа с естественными, безопасными составляющими формировании новых моделей близких взаимоотношений. Работа с положительными общения, в том числе и с эмоциями и моделями поведения для их достижения. родственниками Обучение навыкам успешного поддержания близких взаимоотношений (Karpman, 1981, 2009, 2010). 3 Запросы на обретение Методы когнитивной психотерапии (Бек и соавт, 2002; понимания, которое будет Агибалова Т.В. и соавт., 2012). способствовать лечению заболевания; 4 Запросы на помощь в борьбе с Работа, направленная на понимание личностной желаниями, которые приводят к структуры, особенностей возникновения автоматических наркотизации; мыслей и чувств, а также элементы тренинга по профилактике рецидивов (Marlatt, Gordon, 2005). 5 Запросы на усиление Когнитивная психотерапия. Вычленение приоритетов. внутреннего запрета на употребление наркотиков; 6 Запросы на повышение Когнитивная психотерапия. Извлечение мотивации к лечению. самомотивирующих формулировок, планирование изменений (Эпов Л.Ю., 2004; Белокрылов И.В. и соавт., 2009; Агибалова и соавт., 2012) Наряду с описанными выше, остальные группы запросов направлены на развитие личностных способностей, уменьшение дефицита адаптации и ориентированы на дальнейшее продолжение лечения на следующем реабилитационно-противорецидивном этапе. Техники, укрепляющие компоненты «цель» и «задачи», обобщены в таблице 3. Таблица 3 – Терапевтические техники, укрепляющие компоненты «Цель» и «Задачи» Техники Компонент «Цель» Мотивационное интервью, когнитивные и поддерживающие техники в рамках индивидуальной и групповой психотерапии (Miller W.R., Rollnick S., 1991; Агибалова Т.В. и соавт., 2011,2012), Контрактный метод (Штайнер, 2003; Стюарт, Джойнс, 2002; Шустов Д.И., Новиков С.А., Тучин П.В., 2012) На этапе размышлений: ־Вычленение приоритетов, ־Анализ и акцентирование различий Компонент «Задачи» На этапе принятия решений и действия: ־Формирование программы изменений ־Планирование изменений Общие техники для 2 компонентов: ־ Выявление самомотивирующих формулировок, ־ Эмпатическое слушание (Роджерс, 2002), ־ Активный опрос, ־ Предоставление пациенту личной обратной связи, ־ Поддержка пациента, ־ Работа с сопротивлением (рефлексия форм сопротивления, рефлексия с усилением (или преувеличением наблюдающихся у пациента проявлений сопротивления) ־ Обращение аргумента (в его противоположность). ־ Рефрейминг ־ Подведение итогов 1 Административный контракт (договоренность о сроке стационарного этапа в 28 дней) 2 Лечебный контракт (наладить сон, настроение, снизить влечение к наркотику», стабилизировать психическое и физическое состояние и т.п.) 3 Специфический контракт, например, антисуицидальный, на не-убегание из психотерапии (Гулдинг, Гулдинг, 2001; Шустов Д.И., 2005, 2009) Специфический контракт: 1 Определение специфических задач: ־прием лекарств, ־психотерапевтические встречи, ־предоставление обратной связи. 2 Индивидуальные задачи: анализ запросов в индивидуальной и групповой психотерапии (Тучин П.В., 2010). (Таблица 2) Терапевтические техники, укрепляющие компонент «Связь» Теоретические основы: 1 Аффектогенная связь или первичная суггестивная установка (De Jonghe F, Rijnierse P, Janssen R.,1991; Ховрачев А.П.. 1999; Гринсон, 2003); 2 Эмпатическая связь (Роджерс, 2002; Clark B.D., 1991; Erskine et al., 1999; Moursund J.P., Erskine R.G., 2004); 3 Трансферентная (проекционная) связь (Фрейд З., 2008; Гринсон 2003); Аффектогенная связь или первичная суггестивная у с т а н о в к а : Определение «аффектогенная» означает, что данный вид эмоциональной (невербальной) связи лежит в основе остальных. В значительной мере эта связь отражает внутренний процесс врача и находит свой выход в так называемом «терапевтическом намерении» - «жизненно важным элементом в складе его (психоаналитика – П.Т.) характера», производного от «сильного желания облегчить страдания…», служащее «… ядром, на котором пациент строит реалистичные объектные отношения» (Гринсон, 2003, с. 423 и с. 237). Фактически, этот момент, приглашающий к взаимодействию с пациентом, есть у каждого врача и отличается лишь степенью его нарциссичности или уверенности в себе, в своих возможностях, своем «Я» и его ресурсах. Данная связь дополняется суггестивным компонентом, приглашающим пациента безусловно довериться врачу на первом этапе контакта. Пациент либо уйдет, либо останется,- и тогда лечение состоится. Данный компонент связи возможно фасилитировать врачу, используя бихевиоральный тренинг «Психологии первого впечатления» (Бодалев А.А., 1982), призванный устранить устрашающие и опасные моменты первого контакта. Врачом должна быть выработана позиция «несгибаемого оптимизма», когда врач «…непрерывно «излучает» уверенность в конечном успехе лечения пациента», независимо от реального положения дел у пациента, и у самого врача (Кузнецов А.Г., 2010, с. 16). Учитывая данные о том, что эмоции врачей по отношению к зависимым клиентам отличаются от их реакций на другие популяции: они более интенсивны, более негативны и с большей вероятностью предопределяют лечение (Najavits, 2000; Najavits et al., 1995), а также данные о том, что меньшая аутоагрессия врача, более ощутимая социальная поддержка и способность к близости способствовали формированию более сильной связи в ТА (Daniel, 2010), возможно рекомендовать более интенсивное использование дидактической психотерапии для врачей и усилить вовлеченность последних в супервизионную практику (Summers, Barber, 2003; Tai et al., 2010). Э м п а т и ч е с к а я с в я з ь : Традиционно эмпатию определяют как интимное понимание, при котором человек полностью осмысливает чувства, мысли и мотивы другого человека (Thwaites et al, 2004). Это определение отражает первую существенную сторону эмпатической связи. Усиление этой стороны возможно при использовании в ТА тренинга эмпатических навыков, широко распространенного в психологическом консультировании (Роджерс, 2002; Кочюнас Р., 2000; СоммерзФланаган, 2006). Другая или вторая существенная сторона эмпатической связи касается возможностей эмпатического отражения в безопасном психотерапевтическом взаимодействии не встреченных ранее и не отраженных в родительской семье пациента потребностей во взаимоотношениях, о которых сообщают ряд авторов (Clark B.D., 1991; Erskine et al., 1999, Moursund J.P., Erskine R.G., 2004). Речь идет о прерванных моментах контакта «родитель-ребенок», которые и обуславливают диссоциативные процессы в психике (van der Kolk et al., 2007; Патнем, Ф., 2004), коррелирующие с частотой злоупотребления ПАВ (Шитов Е.А., Шустов Д.И., 2006; Шитов Е.А., 2007). Оптимизация данной связи в ТА может осуществляться за счет использования техник интегративной (интеграции различных частей Я) психотерапии, а именно особым способом структурированного расспроса, подстройки, вовлеченности и подтверждения (Erskine et al., 1999; Moursund, Erskine, 2004), используемых нами при работе с зависимыми от опиоидов пациентами (Агибалова Т.В., Тучин П.В., 2011, Тучин, 2012). Т р а н с ф е р е н т н а я с в я з ь : Значимость трансферентной связи возрастает со второй недели терапии, когда взаимоотношения «врач-пациент» интенсифицируются максимальным (для этой стадии лечения) образом из-за вовлеченности в контакт проблемных сторон личности и врача, и пациентом. При этом ТА может прерываться, если на врача переносится негативный прошлый опыт пациентом (негативный трансфер). Требуется прояснить эти моменты в индивидуальных сессиях, и если это удается, то служит на пользу ТА. Позитивная трансферентная связь, при которой врач идентифицируется со значимой, уважаемой и авторитетной фигурой из прошлого пациента, поощряется на этом этапе как стимулирующая ТА и комплайенс. Значимость «трансфер – контртрансферной» связи возрастает на более позднем, амбулаторном этапе терапии. Таблица 4 – Терапевтические техники, укрепляющие компонент «Связь» Вид связи Аффектогенная или первичная суггестивная Эмпатическая Техника Критерий эффективности Бихевиоральный тренинг «Первого - Выражение доверия к врачу. впечатления» (Бодалев А.А., 1982): - Желание раскрывать - Внешний вид врача, способствующий переживания. эффективному взаимодействию. - Выражение готовности к работе. - Активная позиция в отношении выздоровления пациента. Эмпатические техники (Роджерс, 2002; Кочюнас Р., 2000; Erskine et al., 1999; Moursund, Erskine, 2004) Расспрос (уважительное исследование субъективных переживаний пациента) Подстройка (осознание врачом потребностей и чувств пациента, а так же сообщение результатов этого понимания) Вовлеченность (понимание ситуации через восприятие пациента) Пациент начинает больше осознавать свои потребности, чувства и действия. Сохранение профессиональной границы между врачом и пациентом, пациент начинает видеть понимание со стороны врача. Пациент чувствует, что врач контактен, видит к себе подлинный интерес. Пациент видит причинноследственные связи Подтверждение (установление связи между тем, что чувствует пациент и значимыми причинами) Трансферентная Прояснение переноса со 2-ой недели Стимуляция ТА и комплайенса терапии (Фрейд З., 1991; Luborsky, 1994): ־ Анализ негативного опыта пациента на врача. ־Укрепление взгляда пациента на врача, как на значимую, уважаемую, авторитетную фигуру. Результаты рандомизированного контролируемого исследования альянсцентрированного метода краткосрочной психотерапии в лечении больных с синдромом зависимости от опиоидов Эффективность метода АП в лечении опиоидной зависимости мы могли оценить в ходе рандомизированного контролируемого исследования с использованием attention placebo control group. Клинический материал: Выборка 100 пациентов мужского пола с синдромом зависимости от опиоидов (диагноз по МКБ-10 – F 11.2), проходивших лечение в стационаре Московского Научно-практического Центра наркологии (МНПЦ наркологии) и клиники Национального Научного Центра Наркологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ННЦН МЗ РФ) в период с 2010 по 2013 гг. Из исследования исключались пациенты, имеющие сопутствующие зависимости (кроме никотиновой); страдающие эндогенными психическими заболеваниями и пациенты с острыми психотическими расстройствами; органическими заболеваниями центральной нервной системы до формирования зависимости; хроническими заболеваниями в стадии обострения, и ВИЧ-инфицированные пациенты на IV и V стадиях заболевания. Проверка мощности выборки для данного исследования (t-test для независимых выборок) установила достаточность выборки в 100 человек для проведения нашего исследования (при α = 0,05 мощность исследования составила 99%). Субъекты исследуемой выборки случайным образом были разделены на две группы: экспериментальную (основную) (N=50, средний возраст – 30,06 ± 0,59 лет) и контрольную (N=50, средний возраст – 30,40 ± 0,64 лет) в соответствии с типом рабочих взаимоотношений с врачом в ходе лечения. Контрольная группа соответствовала определению Attention Placebo Control Group (Jonas 2005), то есть, в то время как участники основной группы получали лечение в соответствии с разработанным нами методом альянс-центрированной психотерапии (АП), участники контрольной группы получали лечение, которое в точности повторяло объем времени и внимания, получаемого основной группой, но, предположительно, не должно было оказывать специфического влияния на субъектов, а именно, консультирование по вопросам зависимости от наркотических веществ (Woody et al, 1999). Формат консультирования представлял собой серию индивидуальных бесед и групповых лекций на темы «лечебный процесс», «концепция болезни», «основы трезвого поведения», «стадии выздоровления», «последствия употребления различных видов наркотиков». Сеттинг психосоциальных воздействий в основной и контрольной группах не различался: 2 раза в неделю проходили групповые сессии в основной группе и лекции в контрольной группе по 90 минут, и 3 раза в неделю – индивидуальные сессии (беседы в контрольной группе) по 45 минут. Группы не различались ни по социо-демографическим (возраст, уровень полученного образования, семейное положение, профессиональный статус, наличие судимостей), ни по клинико-психопатологическим параметрам (кратность обращения за помощью, длительность заболевания, сроки формирования и клинические проявления абстинентного синдрома, уровень ПВН и т.д.) (p>0,05). Методы исследования: клинико-психопатологический, клиникокатамнестический, клинико-терапевтический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования. Клинико-психопатологические закономерности оценивались с помощью разработанной «Индивидуальной карты исследования больного опиоидной зависимостью», которая заполнялась в ходе диагностического интервью. Данная карта заполнялась врачом на основании сведений, полученных в результате бесед с больными, их родственниками, другими лечащими специалистами, сбора и анализа анамнеза, подробного изучения ранее оформлявшейся и текущей медицинской документации, имевшейся в распоряжении врача. Уровень ТА определялся с помощью опросника для оценки помогающего альянса II (Helping Alliance Questionnaire (HAq-II)) (Luborsky, 1996). Комплайенc определялся согласно «Опроснику для оценки отношения к лекарственным препаратам» (Drug Attitude Inventory - DAI-30)» (Hogan et al, 1986). Для оценки ПВН, его тяжести и динамики в ходе лечения использовалась соответствующая шкала М.А. Винниковой (2001). Для установления уровня мотивации пациента по критериям признания болезни, амбивалентности и готовности к активным действиям использовался «Опросник SOCRATES или Шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться» (Miller, Tonigan, 1996) Статистическая обработка данных: включала характер распределения полученных данных, а также анализ описательных статистических характеристик выборки; корреляционный анализ для установления связей между изучаемыми явлениями с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для определения достоверности различий между изучаемыми группами использовались t-критерий Стьюдента, точный тест Фишера, U-тест МаннаУитни и знаковый ранговый тест Вилкоксона. Достоверными считались различия при р≤0,05. Результаты исследования и их обсуждение Сравнивая результаты лечения двух групп, мы подтвердили, что альянсцентрированный метод краткосрочной психотерапии способствует улучшению комплайенса за счет усиления эмпатической связи и сотруднических отношений между пациентом и врачом, то есть терапевтического альянса. Так, сравнивая уровни ТА между группами (Таблица 5), мы выяснили, что в группе, где применялся АП, уровень ТА как по оценкам врача, так и по оценкам пациента был статистически выше (p<0,05) уже при первом измерении – то есть, уже после оценочной сессии и двух психотерапевтических встреч. Эту разницу можно объяснить энтузиазмом пациентов основной группы после «нетрадиционного» психотерапевтически- ориентированного начала лечения (многие пациенты проходили лечение уже не в первый раз и были знакомы с «традиционным» подходом). Причем, оценки ТА пациентами превышали оценку ТА врачами. В контрольной группе пациенты были умереннее в оценках, их оценка не была достаточной, меньше пороговой в 86 баллов, чтобы говорить о состоявшемся ТА. Показатели значимой оценки ТА в основной и контрольной группе в целом и достоверное превышение их в основной группе с учетом будущих лучших результатов лечения у пациентов основной группы подтверждает данные большинства авторов о прогностической значимости первой оценки ТА, особенно, со стороны пациентов. При втором измерении обнаружились более высокие оценки ТА в основной группе, чем в контрольной группе, что и ожидалось к этому времени в динамике, поскольку метод предполагал именно акцент на усилении развертывающихся во времени всех компонентов взаимоотношений «врачпациент». Кроме того, произошел статистически достоверный рост ТА в основной группе и по оценкам врачей, и по оценкам пациентов (p≤0,05). В контрольной группе у пациентов такого роста не произошло (p>0,05), а по оценкам врачей наблюдалось снижение оценок ТА (p≤0,05). Таким образом, мы могли констатировать, что АП действительно работает на формирование и укрепление ТА, и его эффективность выше по сравнению с консультированием по вопросам зависимости. Таким образом, интенсивное воздействие оказывается более эффективным для стимулирования ТА, чем неинтенсивное. Данные косвенно подтверждают и то, что аффектогенная связь, играя важную роль в первые дни контакта, затем уступает ведущее место эмпатической связи. Таблица 5 - Альянс и комплайенс у пациентов основной и контрольной групп Показатели Альянс пациента (1 тест) (баллы) Основная группа 92,58±1,15 Контрольная группа 84,18±1,78 0,000 Альянс пациента (2 тест) (баллы) 95,72±1,01 84,72±1,95 0,000 Альянс врача (1 тест) (баллы) 91,4±0,68 88,52±0,75 0,005 Альянс врача (2 тест) (баллы) 93,1±0,64 84,08±1,33 0,000 Комплайенс (1 тест) (баллы) 6,04±1,13 3,10±0,97 0,052 Комплайенс (2 тест) (баллы) 11,16±1,02 2,64±1,38 0,000 Дни пребывания в стационаре (койко-дни) 28,48±2,45 18,32±0,92 0,000 Отказы от лечения (абсолютное число / %) 3/6 13 / 26 0,012 114,00±19,74 33,38±10,75 0,000 Ремиссия (дни) p На следующем этапе работы мы оценивали влияние ТА и, соответственно, АП на тестовые - комплайенс (тест DAI-30 оценивает согласие пациента на фармакологическое лечение) - и нетестовые показатели комплиантного поведения (число дней стационарного лечения, количество выходов из программы, количество дней абстиненции после завершения стационарного этапа терапии) (Таблица 5). При том, что комплайенс при первом измерении DAI-30 не различался в группах (p>0,05), при повторном тестировании комплайенс в основной группе в 5 раз превышал контрольную (p≤0,05). Кроме того, пациенты основной группы статистически достоверно дольше находились в стационаре, достоверно реже выходили из программы и имели более длительную ремиссию после завершения стационарного этапа (p≤0,05). Нас интересовали вопросы: за счет каких факторов психотерапии в основной группе были лучшие показатели комплайенса, и коррелирует ли увеличение или снижение ТА с показателями комплиантного поведения. В обеих группах мы обнаружили положительную достоверную корреляционную связь между показателями комплайенса и ТА, и ТА и числом дней пребывания в стационаре (Таблица 6). То есть, ТА является значимым фактором, влияющим на комплиантное поведение. Также было установлено, что усиление терапевтических отношений приводило к уменьшению количества отказов в обеих группах, поскольку количество случаев преждевременного завершения лечения имело достоверную отрицательную корреляцию с баллами ТА по версии пациента и врача после второго тестирования в обеих группах. С длительностью ремиссии после выписки достоверную положительную корреляцию имела только оценка ТА по версии врача в основной группе (р≤0,05), причем после первого тестирования. Этот результат может отражать описанную в литературе тенденцию влияния ТА, установленного на ранних этапах лечения, на результаты психотерапии. Таблица 6 - Корреляции между показателями ТА и комплайенса ТА врача и комплайенс (DAI 30) ТА пациента и комплайенс (DAI 30) ТА врача и длительность стационарного лечения ТА пациента и длительность стационарного лечения ТА врача и преждевременные выписки ТА пациента и преждевременные выписки ТА врача и ремиссия ТА пациента и ремиссия ТА врача и ПВН ТА пациента и ПВН Основная группа 1 тест 2 тест r=0,25 r=0,44* r=0,32* r=0,44* Контрольная группа 1 тест 2 тест r=0,16 r=0,51* r=0,23 r=0,58* r=0,37* r=0,20 r=0,16 r=0,42* r=0,30* r=0,17 r=0,05 r=0,45* r= -0,02 r= -0,07 r=0,38* r=0,12 r= -0,31* r= -0,29* r= -0,41* r= -0,40* r=0,07 r=0,07 r= -0,36* r= -0,46* r= -0,07 r= -0,04 r=0,002 r=0,13 r= -0,15 r= -0,17 r= -0,58* r= -0,38* r=0,03 r=0,15 r= -0,77* r= -0,64* * отмечены достоверные корреляции (p≤0,05) Из 4 категорий факторов, влияющих на комплайенс (Charpentier A, 2009): (а) связанных с особенностями психиатрического заболевания, (б) связанных с особенностями лекарственного лечения, (в) связанных с особенностями пациентов, (г) зависящих от терапевтических отношений с врачом, - в нашем исследовании мы могли оценить некоторые факторы из группы (а) и группы (в), а также провести корреляционный анализ с показателями ТА. При прочих равных условиях, исследованные нами группы могли различаться по одному из основных, характерных для наркологического заболевания факторов, фактору ПВН. Предположительно, этот мощный фактор мог сыграть существенную роль в различиях между группами. В начале исследования пациенты основной и контрольной группы находились в «равных условиях» по этому фактору (p>0,05), однако при втором тестировании в ходе проведения психотерапии уровень ПВН в основной группе снизился в 2 раза (Р<0,05), в отличие от контрольной (p>0,05), несмотря на проведенную в обеих группах стандартную психофармакотерапию (Таблица 7). По-видимому, данная разница между группами образовалась не только за счет психотерапевтического лечения, но и за счет меньшего количества койко-дней и большего числа отказов от лечения в контрольной группе, вероятного «саботажа» фармакологического лечения в контрольной группе (низкий лекарственный комплайенс), что и послужило причиной для меньшей продолжительности психофармакотерапии в контрольной группе, и для незначительной динамики ПВН. По нашему мнению, именно психотерапевтический фактор в основной группе способствовал большему комплайенсу и, следовательно, эффективному психофармакологическому лечению. Таблица 7 Сравнение динамики ПВН ПВН (1 тест) ПВН (2 тест) Основная группа 6,72±0,26 3,68±0,23 Контрольная группа 6,94±0,27 6,68±0,46 p 0,56 0,00 Более того, посредством корреляционного анализа между уровнями ТА и ПВН при втором измерении (Таблица 6), мы определили, что в обеих группах при возрастании ТА достоверно снижалось ПВН (p≤0,05). Таким образом, в нашем исследовании было показано, что предложенный нами метод АП приводил к снижению ПВН, как за счет повышения комплайенса, так и за счет действия ТА, что подтверждается наличием достоверной отрицательной корреляционной связи между ТА и ПВН. Исследуя фактор из группы (в) – связанный с особенностями пациентов, а именно мотивацию, мы провели тестирование в указанных группах по методу SOCRATES, предложенный авторами мотивационного интервью. Этот метод оценивает степень признания заболевания, степень амбивалентности (сомнений) и степень готовности к активным действиям по лечению. Результаты подвергались корреляционному анализу по Спирмену. Мы установили, что в основной группе ТА по оценке пациента положительно и достоверно коррелировал с активными действиями (r=0,39; p≤0,05). В контрольной группе мы обнаружили положительную корреляцию между ТА по версии врача и пациента и признанием болезни (r=0,48 и r=0,63; соответственно), между признанием болезни и комплайенсом (r=0,46), между амбивалентностью и ТА по версии пациента (r=0,32), между готовностью к действиям и ТА по версии врача и пациента (r=0,61 и r=0,56; соответственно), а также между готовностью к действиям и комплайенсом (r=0,37) (во всех случаях p≤0,05). То есть, полученные результаты позволяют нам утверждать, что при снижении показателей ТА в контрольной группе снижаются показатели по тесту SOCRATES – признание болезни и готовность к активным действиям по продолжению лечения. При снижении уровня комплайенса по тесту DAI-30 снижаются показатели по тесту SOCRATES – признание болезни и готовность к активным действиям по продолжению лечения. Снижение амбивалентности в контрольной группе в контексте указанных корреляционных связей свидетельствует скорее о снижении сомнений и принятии решения выйти из лечебной программы. Оценка эффективности АП в лечении пациентов с зависимостью от опиоидов проводилась нами с использованием следующих критериев: (1) длительность лечения в стационаре, (2) выписка вопреки рекомендации (преждевременная выписка – АМАкритерий, Against Medical Advice), (3) процент пациентов, которые прошли полный курс лечения в соответствии с программой, (4) процент пациентов, остающихся в лечебной программе, несмотря на срывы и рецидивы (по катамнезу), (5) ремиссии в течение 1 года. Было обнаружено, что эффективность лечения в основной группе по всем критериям была достоверно выше, чем в контрольной (p≤0,05) (Таблица 8). Таблица 8 – Оценка эффективности АП Дни пребывания в стационаре (койко-дни) Выписка вопреки рекомендации, % (количество человек) Процент пациентов, которые прошли полный курс лечения (28 дней) (количество человек) Процент пациентов в лечебной программе, несмотря на срывы и рецидивы (количество человек) Количество годовых ремиссий, % (количество человек) Основная группа 28,48±2,45 Контрольная группа 18,32±0,92 0,000 6 (3) 26 (13) 0,012 44 (22) 10 (5) 0,000 60 (30) 34 (17) 0,016 22 (11) 4 (2) 0,015 P Библиография 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Агибалова, Т.В. Комплаенс в наркологии: старая проблема и новый подход [Текст] / Т.В. Агибалова, О.Ж. Бузик, О.В. Рычкова, И.В. Голощапов // Российский медикобиологический вестник им. акад. И.П. Павлова. – 2008. – № 1. – C. 112–117. Агибалова, Т.В. Комплаенс–психотерапия больных с алкогольной зависимостью [Текст] / Т.В. Агибалова, И.В. Голощапов, О.В. Рычкова // Наркология. – 2010. – №3. – С. 58–64. Агибалова, Т.В. Уровень терапевтического альянса в ходе комплексного лечения больных опиоидной зависимости [Текст]/ Т.В. Агибалова, П.В. Тучин // Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населения: Тез. докл., всероссийская науч.-практ. конф., 20-21 окт. 2011 г. – М., 2011. – С. 14. Агибалова, Т.В., Тучин, П.В., Шустов Д.И. Значение терапевтического альянса для формирования комплиантного поведения у больных опиоидной наркоманией // Аддиктивные расстройства: технологии профилактики и реабилитации: материалы III науч.-практ. конф. памяти проф. Юрия Владимировича Валентика, 28 октября 2013 г. [Электронный ресурс] – М., 2013. – Режим доступа: http://ruspsy.net/phpBB3/viewtopic.php?f=685&t=1382. Применение комплаенс-психотерапии в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью: методические рекомендации [Текст] / Т.В. Агибалова, О.В. Рычкова, Г.Л. Гуревич, А.Г. Кузнецов. –М.: ФГУ ННЦ Наркологии МЗСР, 2011. – 25 c. Применение мотивационного интервью в наркологической практике: методические рекомендации [Текст] / Т.В. Агибалова, О.В. Рычкова, А.Г. Кузнецов, Г.Л. Гуревич. – М.: ФГУ ННЦ Наркологии МЗСР, 2013. – 34 c. Бек, А.Т. Когнитивная психотерапия расстройств личности [Текст] / А.Т. Бек, Фримен А. – СПб.: Питер, Практикум по психотерапии, 2002. – 544 с. Работа с мотивами в процессе психотерапии больных наркоманией: методические рекомендации [Текст] // И.В. Белокрылов, С.В. Котов, Н.А. Грюнталь, А.Г. Кузнецов, А.О. Каминская, Т.Ю. Рязанцева. – Москва: ФГУ ННЦ Наркологии МЗСР, 2009. – 26 с. Бодалев, А.А. Восприятие и понимание человека человеком [Текст] / А.А. Бодалев. – М.: Издательство МГУ, 1982. – 101 с. Ванершот, Г. Эмпатия как совокупность микропроцессов / Г. Ванершот // Карл Роджерс и его последователи. Психотерапия на пороге XXI века / под ред. Д. Брэзиера. – М.: Когито-центр, 2005. – С. 52–78. Винникова, М. А. Клинико–диагностические критерии патологического влечения к наркотику [Текст] / М. А. Винникова // Вопросы наркологии. – 2001. – № 2. – C. 20–27. Гринсон, Р.Р. Техника и практика психоанализа [Текст] / Р.Р. Гринсон. – М.: Когито– Центр, 2003. – 478 с. Гулдинг, М. Психотерапия нового решения. Теория и практика [Текст] / М. Гулдинг, Р. Гулдинг. – М.: Независимая фирма «Класс», 2001. – 288 с. Демина, М.В. «Отчуждение» аддиктивной болезни [Текст] / М.В. Демина, В.В. Чирко. – М.: Медпрактика-М, 2006. – 191 с. Иванец, Н.Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний [Текст] / Н.Н.Иванец, М.А. Винникова // Руководство по наркологии: в 2 т. Т. 2. / Под ред. Н.Н. Иванца. – М.: ИД Медпрактика–М, 2002. – С. 6–25. Калмыкова, Е.С. Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние / Е.С. Калмыкова, Х. Кэхеле [Электронный ресурс] // Журнал Практической Психологии и Психоанализа. – 2000. – №1. – Режим доступа: http://psyjournal.ru Кочюнас, Р. Психотерапевтические группы: теория и практика [Текст] / Р. Кочюнас. – М.: Академический Проект, 2000. – 240 с. Кузнецов, А.Г. Комплексная терапия больных опиатной зависимостью с низкой мотивацией на лечение [Текст]: дис. … канд. мед. наук: 14.01.27 / Кузнецов Алексей Геннадьевич. – М., 2010. – Стр. 16. …с. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. Маклеллан, А.Т. Современные материалы лечения наркомании: обзор фактических данных / Организация Объединенных Наций, Нью–Йорк [Текст] / А.Т. Маклеллан, Дж. Марсдан // Наркология. – 2005. – № 3. – С. 29–39. Патнем, Ф. Диагностика и лечение расстройства множественной личности [Текст] / Ф. Патнем. – М.: Когито-центр, 2004. – 440 с. Психотерапевтическая энциклопедия [Текст] / ред. Б.Д. Карвасарский. – С.-Пб.: Питер. – 2000. – 1024 с. Пятницкая, И.Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей [Текст] / И.Н. Пятницкая. – М.: Издательство «Медицина», 2008. – 640 с. Ранк, О. Травма рождения и её значение для психоанализа [Текст] / О. Ранк. – М.: Когито-Центр, 2009. – 239 с. Роджерс, К. Искусство консультирования и терапии [Текст] / К. Роджерс. – М.: Апрель Пресс, Изд-во Эксмо, 2002. – 976 с. Соммерз-Фланаган, Д. Клиническое интервьюирование [Текст] / Д. Соммерз-Фланаган, Р. Соммерз-Фланаган. – М.: Издательский дом «Вильямс», 2006. – 672 с. Стюарт, Я. Современный транзактный анализ [Текст] / Я. Стюарт, В. Джойнс. – СПб: Социально-психологический центр, 1996. – 330 с. Тучин, П.В., Бузик, О.Ж. Анализ проблем, актуальных для больных опиоидной зависимостью и установленных во время групповой терапии // XV съезд психиатров России: Тез. докл., 9–12 нояб. 2010 г. [Текст] – М., 2010. – 408 с. Тучин, П.В. Влияние психотерапевтического альянса на эффективность лечения больных опийной наркоманией [Текст] / П.В. Тучин // Неврологический вестник. Журнал имени В.М.Бехтерева. – 2012. – Т. 44. – Вып. 2. – С. 98–99. Тучин, П.В. Комплексная психотерапевтическая программа с применением трансактного анализа для лечения больных алкогольной зависимостью // Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства: Тез. докл., межд. науч.-практ. конф., 29–30 нояб. 2012 г. [Текст] – СПб., 2012. – 172 с. Фрейд, З. Введение в психоанализ [Текст] / З. Фрейд. – М.: АСТ, 2008. – 640 с. Ховрачев, А.П. Аффективные механизмы реализации внушения у больных алкоголизмом [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.27 / Ховрачев Андрей Павлович; Рязанский гос. мед. ун-т им. И.П.Павлова. – М., 1999. – 24 с. Шитов, Е.А. Взаимосвязь детской психической травмы и диссоциативных процессов психики у больных алкоголизмом [Текст] / Е.А. Шитов, Д.И. Шустов // Российский медико-биологический вестник. – 2006. – № 2. – С. 54–58. Шитов, Е.А. Влияние ранней детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.27 / Шитов Евгений Александрович; Рязанский гос. мед. ун-т им. И.П.Павлова. – М., 2007. – 27 с. Штайнер, К. Сценарии жизни людей. Школа Эрика Берна [Текст] / К. Штайнер. – СПб.: Питер, 2003. – 411 с. Шустов, Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм [Текст] / Д.И. Шустов. – М.: КогитоЦентр, 2005 – 214 с. Шустов, Д.И. Психотерапия алкогольной зависимости в классическом и современном трансакционном анализе [Текст] / Д.И. Шустов, С.А. Новиков, П.В. Тучин // Российский психотерапевтический журнал. – СПб, 2012. – № 3-4 (4-5). – С. 47–57. Шустов, Д.И. Руководство по клиническому трансактному анализу [Текст] / Д.И. Шустов. – М.: Когито-Центр, 2009. – 367 с. Эпов, Л.Ю. Применение мотивационной психотерапии при лечении больных с алкогольной зависимостью [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.45 / Эпов Лев Юрьевич. – М., 2004. – 23 с. Ardito, R.B. Therapeutic alliance and outcome of psychotherapy: Historical excursus, measurements, and prospects for research / R.B. Ardito, D. Rabellino // Frontiers in Psychology for Clinical Settings. – 2011. – Vol. 2. – Art. 270. – pp. 1–11. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. Banazadeh, N. Opiate Dependents’ Experiences of the Therapeutic Relationship in Methadone Centers; A Qualitative Study / N. Banazadeh, A. Kheradmand, H. Abedi // Addiction and Health. – 2009. – Vol. 1, № 1. – pp. 12–19. Brady, K.T. Co-occuring Mental and Substance Use Disorders: The Neurobiological Effects of Chronic Stress / K.T. Brady, R. Sinha // American Journal of Psychiatry. – 2005. –Vol. 162. – pp. 1483–1493. Bordin, E.S. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance / E.S. Bordin // Psychotherapy: Theory, Research and Practice. – 1979. –V. 16. – № 3. – pp. 252– 260. Bordin, E.S. Theory and research on the therapeutic working alliance: New Directions / E.S. Bordin // The Working Alliance. Theory, Research, and Practice / A.O. Horvath, L.S. Greenberg (Eds.). – New York: Wiley, 1994. – pp. 13–37. Charpentier, A. Therapeutic alliance, a stake in schizophrenia / A. Charpentier, M. Goudemand, P. Thomas // Encephale. – 2009. – Vol. 35. – №1. – pp. 80–89 Clark, B.D. Empathic transactions in the deconfusion of child ego states / B.D. Clark // Transactional Analysis Journal. – 1991. – Vol. 21. – pp. 92–98. Comorbidity: Addiction and Other Mental Illnesses [Электронный ресурс] / NIDA // NIDA Research Reports Series. – NIDA, 2010. – Режим доступа: http://www.drugabuse.gov. Crits-Christoph, P. Interpersonal Accuracy of Interventions and the Outcome of Cognitive and Interpersonal Therapies for Depression / P. Crits-Christoph, M.B. Connolly Gibbons, C.M. Temes, I. Elkin, R. Gallop // J Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2010. – Vol. 78. – № 3. – pp. 420–428. Crits-Christoph, P. The accuracy of therapist's interpretations and the development of the therapeutic alliance / P. Crits-Christoph, J. Barber, J. Kurcias // Psychotherapy Research. – 1993. – Vol. 3. – pp. 25–35. Daniel, S.I.F. Adult Attachment Patterns and Individual Psychotherapy: A Review / S.I.F. Daniel // FOCUS. – 2010. – Vol. VIII. – № 1. – pp. 127-142. Daughters, S.B. Distress Tolerance as a Predictor of Early Treatment Dropout in a Residential Substance Abuse Treatment Facility: Dissertation in Clinical Psychology [Электронный ресурс] / S.B. Daughters // Digital Repository at the University of Maryland. – 2005. – Режим доступа: http://drum.lib.umd.edu/handle/1903/2354. De Jonghe, F. Aspects of the analytic relationship / F. De Jonghe, P. Rijnierse, R. Janssen // Int. J. Psychoanal. – 1991. – Vol. 72. – Pt. 4. – pp. 693–707. Deren, S. Drug use, HIV–related risk behaviors and dropout status of new admissions and readmissions to methadone treatment / S. Deren, M.F. Goldstein, D.C. Des Jarlais et al. // Journal of Substance Abuse Treatment. – 2001. – № 20. – pp. 185–189. De Weert-van Oene, G.H. Identification of Patients at High Risk of Noncompliance in Substance Dependence Treatment / G.H. de Weert-van Oene, H. Burger, D.E. Grobbee, A.J.P. Schrijvers // European Addiction Research. – 2007. – Vol. 13. – pp. 74–80. Erskine, R.G. Beyond empathy. A therapy of contact-in-relationship / R.G. Erskine, J.P. Moursund, R.L. Trautmann. – 1999. – NY: Brunner/Routledge. – 396 p. Feeney, G.F. Adherence with naltrexone prescription advice in hospital outpatient alcohol rehabilitation programme / G.F. Feeney, J.P. Connor, R.M. Young, J. Tucker, F. Czajkowski // Journal of clinical pharmacy and therapeutics. – 2001. – Vol. 26. – № 1. – pp. 73–79. Forcehimes, A.A. Impact of therapeutic alliance on treatment outcome in opioid-dependent adolescents and young adults treated with buprenorphine / A.A. Forcehimes, M.P. Bogenschutz, J.S. Tonigan, G.E. Woody // Abstract book of the College on Problems of Drug Dependence: 70th ANNUAL SCIENTIFIC MEETING, June 14–19, 2008. – San Juan, Puerto Rico, 2008. – p.59. Gaston, L. The concept of the alliance and its role in psychotherapy: Theoretical and empirical considerations / L. Gaston // Psychotherapy, 1990. – Vol. 27. – pp. 143–153. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. Gerstley, L. Ability to form an alliance with the therapist: A possible marker of prognosis for patients with antisocial personality disorder / L. Gerstley, A.T. McLellan, A.I. Alterman et al. // American Journal of Psychiatry. – 1989. – Vol. 146. – pp. 508–512. Gossop, M. A prospective study of mortality among drug misusers during a 4-year period after seeking treatment / M. Gossop, D. Stewart, S. Treacy, J. Marsden // Addiction. – 2002. – Vol. 97. – pp. 39–47. Heckman, C.J. Efficacy of Motivational Interviewing for Smoking Cessation: A Systematic Review and Meta-Analysis / C.J. Heckman, B.L. Egleston, M.T. Hofmann // Tobacco Control. – 2010. – Vol. 19. – № 5. – pp. 410–416. Hogan, T.P. A self–report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity / T.P. Hogan, A.G. Awad, R. Eastwood // Psychological Medicine. – 1983. – Vol. 13. – pp. 177–183. Horvath, A.O. The Working Alliance: Theory, Research, and Practice / A.O. Horvath, L.S. Greenberg. – NY: John Wiley & Sons, 1994. – 304 p. Jackson, T.R. Treatment Practice and Research Issues in Improving Opioid Treatment Outcomes / T.R. Jackson // Science & Practice Perspectives. –2002. – pp. 22–28. Joe, G.W. Interaction of counseling rapport and topics discussed in sessions with methadone treatment clients / G.W. Joe, D.D. Simpson, G.A. Szal // Substance Use & Misuse. – 2009. – Vol. 44. - № 1. – pp. 3-17. Joe, G.W. Retention and patient engagement models for different treatment modalities in DATOS / G.W. Joe, D.D. Simpson, K.M. Broome // Drug and Alcohol Dependence. – 1999. – Vol. 57. – № 2. – pp. 113–125. Jonas, W. Mosby's Dictionary of Complementary and Alternative Medicine [Электронный ресурс] / W. Jonas. – Elsevier, 2005. – Режим доступа: http://medical– dictionary.thefreedictionary.com. Karpman, S. Intimacy Analysis today: The Intimacy Scale and the Personality Pinwheel / S. Karpman // Transactional Analysis Journal. – 2010. – Vol. 40. – № 3–4. – pp. 224–242. Karpman, S. Sex games people play: intimacy blocks, games, and scripts / S. Karpman // Transactional Analysis Journal. – 2009. – Vol. 39. – № 2. – pp. 103–116. Karpman, S. Ten concepts in treating alcoholics with T.A. / S. Karpman // Bulletin of the Eric Berne Seminar. – 1981. – Vol. 3. – № 4. – pp. 6–9. Kemp, R. Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlled trial / R. Kemp, P. Hayward, G. Applewhaite, B. Everitt, A. David // British Medical Journal. – 1996. – Vol. 312. – pp. 345–349. Kemp, R. Psychosis: insight and compliance / R. Kemp, A. David // Current Opinion in Psychiatry. – 1996. – Vol. 8. – p. 357–361. King, A.C. Client-related predictors of early treatment drop-out in a substance abuse clinic exclusively employing individual therapy / A.C. King, S.A. Canada // Journal of Substance Abuse Treatment. – 2004. – Vol. 26. – pp. 189 – 195. Krupnick, J.L. The Role of the Therapeutic Alliance in Psychotherapy and Pharmacotherapy Outcome: Findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program / J.L. Krupnick, S.M. Sotsky, I. Elkin // FOCUS. – 2006. – Vol. 4. – № 2. – pp. 269–277. Langås, A.-M. Comorbid mental disorders in substance users from a single catchment area – a clinical study / A.-M. Langås, U.F. Malt, S. Opjordsmoen // BMC Psychiatry. – 2011. – pp. 11–25. Luborsky, L. Therapist success and its determinants / L. Luborsky, A.T. McLellan, G.E. Woody, C.P. O'Brien, Auerbach, A. // Archives of General Psychiatry. – 1985. – Vol. 42. – pp. 602–611. Luborsky, L. The revised Helping Alliance questionnaire (HAq–II): psychometric properties / L. Luborsky, J.P. Barber, L. Siqueland et al. // Journal of Psychotherapy Practice Research. – 1996. – Vol. 5. – pp. 260–271. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. Luborsky, L. Two helping alliance methods for predicting outcomes of psychotherapy. A counting signs vs. a global rating method / L. Luborsky, P. Crits-Christoph, L. Alexander, M. Margolis, M. Cohen // Journal of Nervous and Mental Disease. – 1983. – Vol. 171. – № 8. – pp. 480–491. Luborsky, 1994 Lundahl, B. The Effectiveness and Applicability of Motivational Interviewing: A PracticeFriendly Review of Four Meta-Analyses / B. Lundahl, B.L. Burke // Journal of Clinical Psychology. – 2009. – Vol. 65. – № 11. – pp. 1232 – 1245. Luty, J. What works in drug addiction? / J. Luty // Advances in Psychiatric Treatment. – 2003. – № 9. – pp. 280–288. Marlatt, G.A. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors / G.A. Marlatt, J.R. Gordon. – New York: Guilford Press, 2005. – 418 p. Martin, D.J. Relation of therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review / D.J. Martin, J.P. Garske, M.K. Davis // Journal of Counseling and Clinical Psychology. – 2000. – Vol. 68. – № 3. – pp. 450–458. Martins, R.K. Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors / R.K. Martins, D.W. McNeil // Clinical Psychology Review. – 2009. – Vol. 29. – № 4. – pp. 283– 293. Mattick, R.P. Are detoxification programmes effective? / R.P. Mattick, W. Hall // Lancet. – 1996. – № 347. – pp. 97–100. Meier, P.S. The role of the early therapeutic alliance in predicting drug treatment dropout / P.S. Meier, M.C. Donmall, P. McElduff, C. Barrowclough, R.F. Heller // Drug and Alcohol Dependence. – 2006. – Vol. 83. – № 1. – pp. 57–64. Meier, P.S. The role of the therapeutic alliance in the treatment of substance misuse: a critical review of the literature / P.S. Meier, C. Barrowclough, M.C. Donmall // Addiction. – 2005. – Vol. 100. – № 3. – pp. 304–316. Miele, G.M. Assessing Comorbid Mental and Substance-Use Disorders: A guide for clinical practice / G.M. Miele, K.D. Trautman, D.S. Hasin // Journal of Practical Psychology and Behavioral Health. – 1999. – Vol. 5. –pp. 272–282. Miller, N.S. Detoxification and Substance Abuse Treatment: A Treatment Improvement Protocol 45 / N.S. Miller, S.S. Kipnis. – Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US): Rockville, 2006. – P. 269. Miller, W.R. Assessing drinkers' motivation for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) / W.R. Miller, J.S. Tonigan // Psychology of Addictive Behaviors. – 1996. – Vol. 10. – pp. 81–89. Miller, W.R. Mesa Grande: A methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders / W.R. Miller, P.L. Wilbourne // Addiction. – 2002. – Vol. 97. – pp. 265– 277. Miller W.R. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior / W.R. Miller, S. Rollnick. – New York: Guilford Press. – 1991. –348 p. Moursund, J.P. Integrative Psychotherapy. The Art and Science of Relationship / J.P. Moursund, R.G. Erskine. – Cole: 2004. – pp. 124 – 143. Najavits, L.M. Clinicians' impact on the quality of substance use disorder treatment / L.M. Najavits, P. Crits-Christoph, A. Dierberger // Substance Use and Misuse. – 2000. – Vol. 35. – pp. 2161–2190. Najavits, L.M. Therapists' emotional reactions to substance abusers:, L.M. Therapists' emotional reactions to substance abusers: A new questionnaire and initial findings / L.M. Najavits, M.L. Griffin, L. Luborsky // Psychotherapy. – 1995. – Vol. 32. – № 4. – pp. 669–677. Nielsen, A.S. Factors Influencing the Therapeutic Alliance and Treatment Compliance: The Individual Experience / A.S. Nielsen // Evidence Based Practice?: Challenges in Substance Abuse Treatment / editors M.U. Pedersen, V. Segraeus, M. Hellman. – Helsinki, 2005. – pp. 187–205. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. Petry, N. M. Therapeutic alliance and psychiatric severity as predictors of completion of treatment for opioid dependence / N.M. Petry, W.K. Bickel // Psychiatric Services. – 1999. – Vol. 50. – № 2. – pp. 219–227. Pettinati, H.M. Gender differences with high-dose naltrexone in patients with co-occurring cocaine and alcohol dependence / H.M. Pettinati, K.M. Kampman, K.G. Lynch et al. // Journal of Substance Abuse Treatment. – 2008. – Vol. 34. – №4. – pp. 378–390. Reid, S.C. The efficacy of compliance therapy in pharmacotherapy for alcohol dependence: a randomized controlled trial / S.C. Reid, M. Teesson, C. Sannibale, M. Matsuda, P.S. Haber // Journal of Studies on Alcohol. – 2005. – Vol. 66. – № 6. – pp. 833–841. Safran, J.D. Has the concept of the alliance outlived its usefulness? / J.D. Safran, J.C. Muran // Psychotherapy. – 2006. – Vol. 43. – pp. 286–291. Schmitz, J.M. Treatment of cocaine–alcohol dependence with naltrexone and relapse prevention therapy / J.M. Schmitz, A.L. Stotts, S.L. Sayre, K.A. DeLaune, J. Grabowski // American Journal of Addiction. – 2004. – Vol. 13. – pp. 333–341. Simpson, D. D. Client engagement and change during drug abuse treatment / D.D. Simpson, G.W. Joe, G. Rowan-Szal, J. Greener // Journal of Substance Abuse. – 1995. – № 7. – pp. 117– 134. Siqueland, L. Retention in psychosocial treatment of cocaine dependence: predictors and impact on outcome / L. Siqueland, P. Crits-Christoph, R. Gallop // American Journal on Addictions. – 2002. – Vol. 11. – № 1. – pp. 24–40. Summers, R.F. Therapeutic Alliance as a Measurable Psychotherapy Skill / R.F. Summers, J.P. Barber // Academic Psychiatry. – 2003. – Vol. 27. – pp. 160–165. Tai, B. The First Decade of the National Drug Abuse Treatment Clinical Trials Network: Bridging the Gap Between Research and Practice to Improve Drug Abuse Treatment / B. Tai, M.M. Straus, D. Liu, S. Sparenborg, R. Jackson, D. McCarty // Journal of Substance Abuse Treatment. – 2010. – 38. – Suppl. 1. – S4–13. Thwaites, R. Conceptualizing Empathy in Cognitive Behaviour Therapy: Making the Implicit Explicit / R. Thwaites, J. Bennett-Levy // Behavioural and Cognitive Psychotherapy. – 2007. – Vol. 35. – pp. 591–612. Treasure, J. Motivational interviewing / J. Treasure // Advances in Psychiatric Treatment. – 2004. – Vol.10. – pp. 331–337. Van der Kolk, B.A. A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: treatment effects and long–term maintenance / B.A. Van der Kolk, J. Spinazzola, M.E. Blaustein et al. // Journal of Clinical Psychiatry. – 2007. – Vol. 68. – №1. – pp. 37–46. Woody, G.E. Individual psychotherapy for substance use disorders [Электронный ресурс] / G.E. Woody, D.S. Mercer, L. Luborsky // Textbook of Substance Abuse Treatment / Edited by M. Galanter, H.D. Kleber. – Washington DC: The American Psychiatric Press, 1999. – pp. 343–352. – Режим доступа: http://uhrn.civicua.org/library/psy/index.htm