Рандомизированное исследование внутривенной и пероральной терапии препаратами железа

B- ХПН: гематологические нарушения
Рандомизированное исследование внутривенной и пероральной
терапии
препаратами
железа
при
хронической
почечной
недостаточности
Rajiv Agarwal1, John W Kusek2 and Maria K Pappas1
1
1.
Indiana University School of Medicine and Richard L. Roudebush Veterans Administration
Medical Center, Indianapolis, Indiana, USA
2
2.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health,
Bethesda, Maryland, USA
Корреспонденцию направлять: Rajiv Agarwal, Indiana University and VAMC, 1481 West 10th Street,
Indianapolis, Indiana 46202, USA. E-mail: ragarwal@iu.edu
Получено 5 марта 2015 года; пересмотрено 31 марта 2015 года; принято 9 апреля 2015 года
Предварительная online публикация 17 июня 2015 года
Журнал: Kidney International
Год: 2015 / Месяц: Июнь
Том: 88
Стр.: 905–914
DOI:10.1038/ki.2015.163
РЕЗЮМЕ
Несмотря на то, что препараты железа часто используются для лечения железодефицитной
анемии (ЖДА) при хронической болезни почек (ХБП), их влияние на функцию почек неизвестно.
Для изучения этого вопроса, мы рандомизировали пациентов с ХБП 3-4 стадии и ЖДА либо на
немаскированный прием железа сульфата внутрь (69 больных, доза 325 мг 3 р/сут в течение 8
недель) или внутривенное введение железа (III) гидроксид сахарозного комплекса (67 больных,
доза 200 мг каждые 2 недели, всего 1 г). Первичным исходом была межгрупповая разница в
изменении измеренной скорости клубочковой фильтрации (иСКФ) за 2 года. Исследование было
преждевременно прекращено по рекомендации Независимого комитета по мониторингу данных
и безопасности участников исследования в связи с малой вероятностью обнаружения различий
в снижении иСКФ, но более высоким риском серьезных нежелательных явлений в группе
внутривенной терапии железом. За 2-летний период наблюдалось одинаковое снижение иСКФ в
обеих группах терапии (группа пероральной терапии –3,6 мл/мин/1,73 м2, группа внутривенной
терапии –4,0 мл/мин/1,73 м2, межгрупповая разница –0,35 мл/мин/1,73 м2; 95% доверительный
интервал от –2,9 до 2,3). Отмечено 36 серьезных сердечно-сосудистых нежелательных явлений
(СНЯ) у 19 участников, рандомизированных на пероральный прием препаратов железа, и 55
СНЯ – у 17 участников в группе внутривенной терапии (скорректированное отношение частоты
СНЯ 2,51 [1,56-4,04]). Скорректированное отношение частоты возникновения инфекций,
требующих госпитализации, составило 2,12 (1,24-3,64). Таким образом, у пациентов с
додиализными стадиями ХБП и ЖДА внутривенная терапия препаратами железа ассоциирована
с повышенным риском развития серьезных нежелательных явлений, в том числе связанных с
сердечно-сосудистыми или инфекционными заболеваниями.
Ключевые слова:
нежелательные эффекты; анемия; хроническая болезнь почек; железо; рандомизированные
контролируемые исследования
КОММЕНТАРИИ
Анемия при умеренно выраженной ХБП (3 стадии) встречается часто и обусловлена
преимущественно снижением продукции эритропоэтина и дефицитом железа.
Дополнительное введение железа увеличивает уровни биологических маркеров оксидативного
стресса у больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), находящихся на лечении
гемодиализом. У пациентов с додиализными стадиями ХБП внутривенное введение железа
может индуцировать оксидативный стресс и последующие эффекты, такие как повреждение
эндотелия и поражение почек. Таким образом, индуцированное железом повреждение может
привести к ускоренному течению болезней почек и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
В этом проспективном исследовании была изучена гипотеза о том, что у пациентов с умеренно
выраженной и тяжелой ХБП и ЖДА внутривенное введение препаратов железа приведет к
бόльшему снижению функции почек по сравнению с пероральной терапией. В этой статье
авторы представили основные результаты исследования REVOKE (рандомизированное
исследование по оценке внутривенной и пероральной терапии препаратами железа при ХБП).
Они рандомизировали 136 участников с ЖДА и додиализной ХБП на прием железа сульфата
внутрь или введение железа (III) гидроксид сахарозного комплекса.
Исходно средний уровень гемоглобина составил 10,5 г/дл в группе пероральной терапии и 10,7
г/дл в группе внутривенной терапии. Уровни гемоглобина повышались в динамике в обеих
группах, за время наблюдения статистически значимые различия между средними уровнями в
группах терапии отсутствовали.
Исследование было преждевременно прекращено по единодушной рекомендации Независимого
комитета по мониторингу данных и безопасности субъектов исследования в связи с
увеличением
частоты
серьезных
нежелательных
явлений
(СНЯ)
у
участников,
рандомизированных на внутривенную терапию, по сравнению с пероральной терапией и
незначительной разницей в иСКФ между группами терапии. В группе перорального приема
железа у 40 участников возникло 176 СНЯ (168,4/100 пациенто-лет); в группе внутривенной
терапии 201 СНЯ развилось у 37 больных (199/100 пациенто-лет), нескорректированное
отношение частоты СНЯ составило 1,18 (95% ДИ 0,97-1,45, Р=0,106); скорректированное
отношение частоты СНЯ – 1,60 (1,28-2,00), Р<0,0001.
В целом, нежелательные явления со стороны ЖКТ (особенно диарея) наблюдались намного
чаще у больных, рандомизированных в группу пероральной терапии. С другой стороны, подагра
чаще возникала у пациентов, получающих препараты железа внутривенно.
Таким образом, дефицит железа у пациентов с ХБП можно устранить при назначении
препаратов внутрь или внутривенно. Внутривенное введение позволяет «обойти» естественный
кишечный барьер, препятствующий перегрузке железом. Соотношение пользы и риска
назначения высоких доз железа по-прежнему неизвестно. В этом рандомизированном
контролируемом исследовании у пациентов с ХБП наблюдались сходные эффекты пероральной
и внутривенной терапии препаратами железа в отношении влияния на уровни гемоглобина и
снижение функции почек, но внутривенный путь введения был ассоциирован с развитием более
серьезных сердечно-сосудистых событий и инфекций. Вывод очевиден: при ХБП 3 и 4 стадии
предпочтительным методом начальной терапии ЖДА является назначение препаратов железа
внутрь.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии