Автореферат диссертации (178 кбайт)
advertisement
На правах рукописи Борчанинова Елена Леонидовна СОЦИАЛЬНАЯ ПРАКТИКА ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ПО МАТЕРИАЛАМ РЕСПУБЛИКИ КОМИ) 14.02.05 − социология медицины Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Научный руководитель: доктор медицинских наук , профессор Светличная Татьяна Геннадьевна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Ишеков Николай Сергеевич Кандидат социологических наук, доцент Щекин Геннадий Юрьевич Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная академия им. И.И. Мечникова Защита диссертации состоится 16 декабря 2011 года в 13 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07. С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « Ученый секретарь диссертационного совета, профессор » __________ 2011 г. Фирсова И.В. 3 Актуальность темы исследования. Настоящий период развития социального института здравоохранения во всем мире характеризуется разнообразием используемых подходов к управлению предоставлением медицинских услуг, направленных на повышение социальной ориентации системы здравоохранения. На смену жесткой приверженности одной из двух его теоретических моделей – государственной или рыночной – приходит современный комплексный подход, связанный с использованием экономикомедико-социологического знания для обоснования социальных управленческих решений по совершенствованию финансово-организационной модели здравоохранения и гармонизации интересов всех входящих в нее субъектов (Enthoven А., 1985; Le Grand J., 1993; Saltman R., 2000; Филатов В.Н., 2006; Вартанян Ф.Е., 2008; Кучеренко В.З., 2008; Александрова О.Ю., 2010). Проводимое отечественной в этой системы связи институциональное здравоохранения преобразование сопровождается пересмотром существовавших ранее и использованием новых методологических и методических подходов к предоставлению медицинских услуг (Решетников А.В., 2001, 2002; Антонова Г.А., 2003; Григорьева Н.С., 2008; Рейхарт Д.В., 2008, Шейман И.М., 2009; Брикошина Е.А., 2009; Кучеренко В.З., 2010; Улумбекова Г.Э., 2010). Их суть состоит в применении экономико- и медикосоциологических концептуальных построений к решению актуальных задач современного здравоохранения: определению роли и места системы охраны здоровья в жизни российского социума, оценке приемлемости действующих институциональных подходов и поиску стратегий более эффективного и справедливого предоставления медицинских услуг. В таких условиях особую актуальность приобретают медико-социологические исследования по изучению объема и структуры потребления медицинских услуг, а также выявлению медико-социальных факторов, его определяющих. С начала 1990-х годов в нашей стране существенно возрос научный и 4 практический интерес к изучению процесса потребления медицинских услуг. Исследованию здравоохраненческих социальных практик, изучению социальных настроений потребителей медицинских услуг и особенностей их социального взаимодействия с системой здравоохранения посвящено немало научных работ (Вялков А.И., 2004; Татарников М.А., 2005; Царик Г.Н., 2006; Решетников А.В., 2008, 2010; Ефименко С.А., 2008; Седова Н.Н., Михайлова Л.М., 2010). В настоящее время научное обоснование путей совершенствования системы обязательного медицинского страхования, ее адаптация к изменившимся потребностям общества базируется на комплексном медикосоциологическом изучении сложившейся ситуации с учетом специфики конкретных территорий. О потребности в проведении таких исследований пишут многие отечественные специалисты (Решетников А.В., 2002, 2010; Шишкин С.В. 2004; Ефименко С.А., 2006; Кучеренко В.З., 2010; Седова Н.Н., 2010). Это особенно актуально для отдаленных территорий, расположенных в экстремальных для жизнедеятельности человека регионах страны, в частности для зоны Крайнего Севера, где находится значительная часть территории Республики Коми. Весьма неблагоприятные в климато-географическом отношении условия Европейского Севера с его обширной и малонаселенной территорией и плохо развитыми коммуникациями создают дополнительные трудности в обеспечении населения доступной, своевременной, должного объема и качества медицинской помощью. До настоящего времени подобные научные исследования не проводились. Целью исследования является разработка и обоснование путей оптимизации существующей социальной практики потребления медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования результатов комплексного медико-социологического на основе исследования (по материалам Республики Коми). Для достижения поставленной цели представлялось необходимым решить следующие научные задачи: 5 1. Дать характеристику индивидуальных ресурсов провинциальных потребителей медицинских услуг (социально-демографических - по полу, возрасту, образованию, социальному статусу; экономико-географических - по месту жительства, доходам) и осознаваемую ими потребность в медицинской помощи (по личной оценке статуса здоровья и числу амбулаторных контактов). 2. Изучить социальные настроения населения относительно содержания и условий предоставления медицинских услуг и оценить эффективность действующих институциональных и общественных механизмов социального контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 3. По данным официальной статистики и специально разработанной программе изучить практику организации и финансирования медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования в динамике за 5 лет и по состоянию на год исследования. 4. Разработать и обосновать рекомендации по развитию региональной системы обязательного медицинского страхования, позволяющей обеспечить доступность, своевременность, должный объем и качество медицинской помощи, существенно повысив восприимчивость системы к нуждам и потребностям пациентов. Объект исследования: стационарных учреждений пациенты амбулаторно-поликлинических здравоохранения, работающих в и системе обязательного медицинского страхования Республики Коми. Предмет исследования: существующая социальная практика потребления взрослым населением медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Гипотеза исследования. Интеграция медицинского обслуживания в рыночную систему экономических отношений предполагает переход от системы оказания медицинской помощи к системе предоставления и потребления медицинских услуг. Необходимость создания новой культуры здравоохранения, выходящей за рамки узкого биомедицинского детерминизма, в настоящее время большинством 6 организаторов здравоохранения и специалистов рассматривается в качестве важной предпосылки практической реализации теоретических принципов общественного здравоохранения. Его становление и последующее развитие связано с разработкой и внедрением стратегий по улучшению состояния здоровья населения путем модернизации системы здравоохранения. В этой связи наибольшие трудности вызывает поиск и внедрение оптимальных с медицинской и экономической точек зрения форм и методов работы организационных структур общественного здравоохранения. Одним из эффективных способов решения данной проблемы является осуществление реструктуризации процесса оказания медицинских услуг с учетом и в соответствии с социальными настроениями потребителей данных услуг. Осмысление содержания их социальных оценок может послужить достаточным основанием для принятия обоснованных управленческих решений по дальнейшей социализации системы обязательного медицинского страхования и обеспечения всех без исключения членов общества доступной и качественной медицинской помощью. Научная новизна. 1. Впервые проведен медико-социологический анализ потребления медицинских услуг в Республике Коми на основе использования экономикосоциологических и медико-социологических концептуальных построений; подходов; теоретико- изучены социальные оценки пациентов квалификационного и организационного аспектов качества медицинских услуг и факторы, влияющие на процесс восприятия пациентами качества медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах его оказания. Разработана программа изучения социальных настроений относительно содержания и условий предоставления населения амбулаторных и стационарных медицинских услуг. 2. В условиях социально-экономического расслоения общества дана характеристика социальных контуров экономического и географического положения потребителей медицинских услуг Республики Коми; выявлены 7 социальные группы населения, наиболее нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий, динамического медицинского наблюдения и оказании медико-социальных услуг. 3. Дана оценка сложившейся практики институционального и общественного социального контроля в системе обязательного медицинского страхования; установлены факторы, позитивно и негативно влияющие на социально-правовую активность пациентов; систематизированы имеющиеся и предложены новые показатели для изучения восприимчивости системы к нуждам и запросам потребителей медицинских услуг. 4. Изучена практика финансирования и организации процесса потребления медицинских услуг в региональной системе обязательного медицинского страхования и разработаны конкретные рекомендации по повышению социальной гармонизации деятельности учреждений здравоохранения и формированию социальной базы политики регионального здравоохранения. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. Низкий уровень материального обеспечения населения республики существенно ограничивает, с одной стороны, личные возможности индивидов по поддержанию своего здоровья, а, с другой, актуализирует проблему расширения объемов предоставляемых населению бесплатных медицинских услуг в общественном секторе здравоохранения, а также разработки и внедрения страховой системы лекарственного обеспечения населения. 2. В новых условиях функционирования здравоохранения важнейшим условием осуществления процесса потребления медицинских услуг становится характер социального взаимодействия, складывающегося между провайдером медицинских услуг и пациентами. На социальные настроения последних относительно содержания и условий предоставления медицинских услуг значимое влияние оказывают переменные, характеризующие как самих потребителей и их социальное поведение во взаимодействии с системой 8 здравоохранения, так и ту среду (контекст), в которой это взаимодействие реализуется. 3. Действующая региональная система обязательного медицинского страхования не гармонизирована с насущными интересами потребителей и производителей медицинских услуг. Подавляющее большинство (81,1 %) официальных обращений граждан связаны с нарушениями государственных гарантий на охрану здоровья вследствие несоответствия объемов территориальной программы ОМС потребностям населения, что является основной причиной систематического превышения медицинскими учреждениями плановых показателей. Последнее обстоятельство в 60,2 % случаев является поводом для назначения финансовых санкций по результатам вневедомственной экспертизы качества, проводимой страховыми медицинскими организациями. 4. Сложившаяся система социального контроля качества медицинских услуг недостаточно адекватна изменившимся социально-экономическим условиям функционирования здравоохранения и возросшим требованиям потребителей медицинских услуг. Основная проблема в создании интегрированной модели социального контроля заключается в несовершенстве существующих баз данных институциального контроля и несопоставимости получаемых в результате их анализа сведений. Не менее важное значение имеет низкая социально-правовая активность населения, свидетельствующая о неготовности потребителей к участию в общественном контроле доступности и качества предоставляемых медицинских услуг. 5. Единственно возможным способом повышения эффективности действующей социальная системы общественного ориентация, достижение здравоохранения которой связано является с ее поэтапным увеличением объемов государственного финансирования здравоохранения до 1500 $ ППС на душу населения в год (или в 3,7 раза в ценах 2007 г.) и переориентацией его деятельности из лечебной в профилактическую с переносом основных объемов медицинских услуг из стационарного сектора в 9 амбулаторный. Методологическую базу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, а также такие общенаучные методы исследования как системный подход, компаративный и структурно-функциональный анализ и др. Учитывая тот факт, что изучение условий и факторов, максимально полно способствующих эффективному потреблению медицинских услуг, возможно лишь с позиций целостного интеграционного подхода с методологических позиций социологии медицины (Решетников А.В., 2002), в исследовании использован понятийный аппарат, методы и методики, разработанные данной научной дисциплиной. Это позволило применить социологический подход к изучению социально-экономических аспектов потребления медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования; выявить факторы, позитивно и негативно влияющие на процесс потребления медицинских услуг; исследовать мнение потребителей и провести анализ воспринятого ими качества медицинских услуг. В работе использованы медико- и экономикосоциологические, социально-гигиенические (выкопировка данных статистической отчетности) и статистические методы исследования. Теоретическая и практическая значимость работы. 1. Предложенные и внедренные в практику рекомендации по изучению социальных настроений пациентов относительно качества амбулаторной и стационарной помощи могут способствовать оптимизации методик социологических исследований, результаты которых послужат основой для принятия управленческих решений по повышению качества медицинской помощи населению и, как следствие, улучшению конечных результатов деятельности системы здравоохранения. 2. Определенное значение для совершенствования социального управления системой предоставления медицинских услуг может иметь комплекс показателей, предложенных для анализа и объективной оценки финансового обеспечения и реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. 3. Материалы исследования используются в учебном процессе на до и 10 последипломном этапах профессиональной здравоохранения - непосредственных профилактической помощи населению; подготовки работников организаторов внедрены в лечебно- практическую деятельность отдела социологии медицины ЦНИЛ СГМУ, региональных органов управления здравоохранением Республики Коми, территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми. Апробация работы. Результаты исследования доложены на II Архангельской международной медицинской конференции (15-16 мая 2009 г.); международной научно-практической конференции «Системный мониторинг инновационного развития высшей школы России» (10-11 сентября 2009 г., Архангельск); итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты национальной безопасности» (18 ноября 2009 г., Архангельск); научно-практической конференции с международным участием «Качество жизни населения как приоритетное направление научно-исследовательской и практической деятельности в области социальных наук» (4-5 декабря 2009 г., Архангельск); итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Медицинские школы Европейского Севера: от науки к практике» (16 ноября 2010 г., Архангельск). По материалам исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, практических рекомендаций, списка литературы и приложений; изложена на 187 страницах машинописного текста. Работа содержит 17 рисунков и 27 таблиц. Список литературы включает 305 наименований публикаций, из них 169 отечественных и 136 иностранных авторов. Данное исследование выполнено в рамках региональной научно- технической программы «Здоровье населения Европейского Севера», имеет номер государственной регистрации 01200955775. 11 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обоснована актуальность, определена цель, сформулированы и поставлены задачи исследования, определена научная новизна и практическая значимость работы. Глава 1 «Методологические основания к изучению потребления медицинских услуг как предмета социологических исследований в медицине (обзор потребления литературы)» медицинских услуг посвящена с позиций комплексному анализу экономико- медико- и социологического подходов. Рассмотрение проблемы начато с компаративного анализа экономических и экономико-социологических научных исследований по проблеме потребительского поведения. В хронологическом порядке представлены взгляды экономистов, социологов, философов, культурологов на процесс потребления обычных товаров и услуг. Дан анализ методологических оснований, обусловивших формирование экономико-социологического подхода к изучению индивидуального потребления. Далее рассмотрено содержание основных теоретико-концептуальные подходов, разработанных зарубежными социологами, к изучению поведения потребителей на рынке услуг здравоохранения. Дана характеристика основных теоретических моделей, применяемых в эмпирических исследованиях проблем производства и потребления медицинских услуг. Результаты анализа теоретико-концептуальных построений дополнены характеристикой методологических и методических подходов к изучению социальных настроений потребителей медицинских услуг. Приведены результаты анализа эмпирических исследований по изучению социальных представлений потребителей о качестве медицинских услуг. В главе 2 «Материалы и методы исследования» дана характеристика исследовательского поля и изложена методика научно-исследовательской работы. Базой для изучения избрана Республика Коми, что обусловлено своеобразием особенностей. ее климатогеографических и социально-экономических 12 Для изучения индивидуальных ресурсов потребителей и характеристики их социальных предоставления настроений медицинских относительно услуг содержания нами использованы и условий специально разработанные статистические карты: «Карта изучения процесса потребления амбулаторных медицинских услуг» и «Карта изучения процесса потребления стационарных медицинских услуг». Формирование выборочной совокупности проводилось на базе 17 учреждений здравоохранения Республики Коми. Все они относятся к общественному сектору здравоохранения: муниципальному (68,0 %) и государственному (32,0 %). Для изучения существующей практики институциального контроля качества медицинской помощи на региональном уровне нами проведен анализ сведений, содержащихся в форме ПГ по Республике Коми, в динамике за 10 лет с 1998 по 2007 годы. Для определения структурных сдвигов, произошедших в системе ОМС в 20052009 гг., мы применили специально разработанный В.П. Корчагиным метод “КВАНТ”, позволяющий измерить физический объем медицинской помощи и определить ее структуру. Для объективной оценки современного состояния финансового обеспечения системы ОМС Республики Коми нами использованы данные государственных статистических разработок (форма № 62) за 20052009 гг., которые характеризуют величину расходов здравоохранения. В главе 3 «Анализ потребительских оценок качества медицинской помощи» представлены результаты изучения социальных представлений пациентов о качестве медицинских услуг. Характеристика социальных контуров экономического положения потребителей медицинских услуг представлена на основании комплексной оценки их индивидуальных ресурсов доступа к системе здравоохранения (табл.). 13 Таблица Социально-экономическая характеристика пациентов по изучаемым признакам и их группам (в % к числу лиц каждой группы) Наименование признака и его группы Структура доходов абсолютная бедность Пол мужчины женщины Возраст, годы 18-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше Семейное положение семейные одинокие Образование среднее общее среднее специальное высшее Занятость работающие неработающие Место жительства Город Село Состояние здоровья Хорошее Удовлетворитель ное Плохое Посещаемость поликлиники Редкая Оптимальная Частая Итого 16,4 28,2 21,6 19,8 16,0 26,9 35,0 относительн ая бедность χ² = 51,6; p < 0,001 71,2 67,4 χ² = 66,7; p < 0,001 71,8 72,9 67,0 67,5 63,1 Величина среднедушевых доходов на 1 человека в месяц (тыс. руб.), ±m достаток 12,4 4,4 6,6 7,3 17,0 5,6 1,9 χ² = 96,4; p < 0,001 19,7 29,1 40,2 26,7 13,2 17,0 35,2 73,3 60,6 χ² = 104,0; p < 0,001 58,5 67,7 74,3 χ² = 154,7; p < 0,001 72,9 61,0 F= 16,9; p < 0,001 7,0 10,3 1,2 10,4±0,2 10,3±0,3 F= 71,9; p < 0,001 7,7±0,2 5,6 9,2±0,2 12,5 12,1±0,2 F= 30,8; p < 0,001 11,2±0,2 8,4±0,2 10,0 3,7 χ² = 4,3; p = 0,12 23,3 20,6 69,3 68,6 t = 0,1; p = 0,89 7,4 10,8 χ² = 26,8; p < 0,001 74,2 9,1 24,1 33,8 67,4 64,8 8,5 1,4 χ² = 20,7; p < 0,001 63,5 76,6 71,0 69,1 10,3±0,2 10,3±0,4 F= 18,7; p < 0,001 16,7 28,3 15,5 20,6 22,7 t = 8,1; p < 0,001 11,7±0,3 9,2±0,2 F= 19,6; p < 0,001 10,2±0,3 10,5±0,3 12,5±0,4 9,6±0,3 8,0±0,3 11,2±0,3 10,3±0,2 7,7±0,3 F= 5,8; p = 0,003 8,2 7,9 8,4 8,2 9,8±0,3 11,3±0,3 10,5±0,3 10,3±0,2 14 Социальные представления потребителей медицинских услуг о качестве амбулаторного обслуживания даны с помощью дефрагментированных и совокупных оценок качества амбулаторной помощи. Первый фактор - квалификационный, объединял 12 критериев качества услуг и объяснял 60,9 % удовлетворенности. При этом для 10 из 12 включенных в анализ переменных корреляция с квалификационным фактором была сильной (r ≥ 0,7). К их числу относились: компетентность (0,84 - 0,83) и сочувствие (0,83 – 0,78) персонала; соблюдение врачебной тайны (0,81); привлекательность внешнего вида работников (0,80); качество лечения (0,78); полнота рекомендаций по предупреждению ухудшения здоровья в будущем (0,78); качество диагностики (0,77) и доступность объяснений (0,73). Второй фактор - организационный, объединял 5 характеристик качества услуг и объяснял 7,6 % удовлетворенности. Высокие корреляции (r ≥ 0,7) с организационным фактором имели: система записи на прием (0,85), сроки его ожидания (0,82) и режим работы поликлиники (0,76). Большинство (67,5 %) пациентов довольны квалификационным аспектом качества, т.е. тем, как осуществляется в медицинском учреждении процесс предоставления первичных/амбулаторных услуг. Доля лиц, не составивших определенного мнения, равнялась 18,0 %. Оставшиеся 14,5 % заняли по этому поводу явно негативную позицию. Относительно организационного аспекта качества позитивно высказались лишь 49,0 % респондентов, еще 24,9 % заняли нейтральную позицию, у 26,1 % - отношение было откровенно негативным. Среднее значение балльных оценок, данных пациентами квалификационному аспекту качества амбулаторных услуг, составило 5,0, организационному - 4,4. Об отрицательном влиянии негативного опыта взаимодействия с системой здравоохранения на воспринимаемое качество амбулаторного обслуживания свидетельствуют более низкие оценки обращавшихся с жалобами на ненадлежащую медицинскую помощь (3,8 - 4,3 баллов) в 15 сравнении с теми, кто никогда не жаловался (4,6 – 5,2 баллов; t = 2,5; p = 0,01). Между величиной социальных оценок и затратами на здравоохраненческие нужды существует обратная значимая связь: чем выше расходы пациентов, тем ниже воспринимаемое ими качество амбулаторного обслуживания. Средние затраты на здравоохраненческие нужды в расчете на одну семью в год равнялись 14,3 тыс. руб., что составило 5,4 % семейного бюджета. По аналогичной методике нами проанализированы социальные настроения населения относительно качества стационарного обслуживания. Первый фактор - квалификационный, включал 9 параметров и объяснял 47,4 % удовлетворенности пациентов. При этом у 6 параметров величина корреляции с этим фактором превышала 0,7: вежливость врачей (0,84) и медицинских сестер (0,82), доступность объяснений (0,80), знания врачей (0,77) и медицинских сестер (0,76), качество диагностических исследований (0,76). Второй фактор - организационный, объединял 4 параметра и объяснял 15,8 % удовлетворенности медицинской помощью. Квалификационный аспект качества стационарного обслуживания позитивно восприняли 74,3 % пациентов, организационный - 62,8 %. Для изучения факторов, влияющих на социальные настроения потребителей стационарных услуг мы рассчитали среднее значение социальных оценок отдельно по каждому структурному компоненту качества: квалификационному и организационному. Квалификационная составляющая качества оценена пациентами в 5,1 баллов, что оказалось чуть выше ее среднего оценочного значения (5,0 баллов). Нами установлен более низкий уровень социальных представлений о качестве стационарного обслуживания организационного фактора (4,7 баллов) в сравнении с квалификационным (5,1 балла). В главе 4 «Механизмы социального контроля предоставления медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования» представлен анализ жалоб и обращений граждан в страховые медицинские организации и территориальный фонд обязательного медицинского 16 страхования, а также результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. За анализируемый период в Республике Коми, как и в целом по стране, отмечается значительный рост (в 68,6 раз) числа обращений граждан в территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации (с 2,0 в 1998 г. до 137,1 обращений в 2007 г.). Каждая третья (34,9 %) жалоба связана с нарушениями государственных гарантий по лекарственному обеспечению; каждая четвертая (23,8 %) – с отказом в оказании медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования и за ее пределами. Практически равные доли (11,6 % и 10,8 % соответственно) приходятся на нарушение прав граждан по обеспечению страховыми медицинскими полисами и оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе нарушения этики и деонтологии медицинскими работниками) С жалобами на неправомерное взимание денежных средств обратились 7,4 % пациентов. На недостатки в работе учреждений здравоохранения, связанные с санитарно-гигиеническими нарушениями организационными и обратили внимание 4,2 % застрахованных. Еще 1,6 % жалоб поданы в связи с отказом в реализации прав пациентов на выбор врача или лечебного учреждения. Группа прочих причин составила 5,7 %. Наиболее информативным критерием, характеризующим организацию качество медицинской помощи, является показатель среднего числа нарушений на 10 случаев фактически проведенных экспертиз. Его величина составляет в среднем 4,2 нарушения на каждые 10 экспертиз. Показатель снижается с максимального значения 6,6 в 2001 г. до минимального 2,1 в 2005 г. По состоянию на 2007 год его значение равно 5,0, что соответствует среднероссийскому значению (5,2). Для характеристики готовности потребителей к установлению общественного контроля над медицинским обслуживанием мы специально изучили скрытую неудовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи на основании анализа прошлого опыта пациентов по взаимодействию 17 с системой здравоохранения. Основными причинами недовольства населения при получении медицинских услуг явились отсутствие в стационарах необходимых лекарственных средств (53,3 %) и невнимательное отношение медицинского персонала (32,8 %). В каждом десятом случае (10,4 %) получение необходимой помощи требовало «материального вознаграждения». Прочие причины составили 3,5 %. Официальные претензии на ненадлежащую медицинскую помощь предъявляли когда-либо в своей жизни 19,8 % пациентов. Достоверные различия в величине показателя выявлены у лиц с разным социальным и экономическим положением. В сложившейся социальной практике урегулирования конфликтных ситуаций они в основном (75,0 %) разрешались на учрежденческом уровне: заведующими отделениями (46,6 %) или главными врачами (28,4 %); на более высоком уровне системы (в органах управления федерального, регионального и муниципального здравоохранением) - 12,0 % и примерно такая же их часть (13,0 %) - за пределами системы здравоохранения: фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, прокуратурой, судами и прочими инстанциями. Основными причинами официального предъявления претензий в 60,9 % случаев явились только два основания: нарушения в лекарственном обеспечении (33,3 %) и ненадлежащее качество медицинской помощи (27,6 %). Практически равные доли составили: незаконное взимание денежных средств (13,3 %), неэтичное поведение медицинских работников (12,5 %) и отказ в предоставлении медицинской помощи (10,8 %). Группа прочих причин составила 2,4 %. При этом, пациенты, пытавшиеся официальным путем привлечь внимание организаторов здравоохранения к недостаткам в предоставлении медицинских услуг, достоверно чаще посещали амбулаторно-поликлинические учреждения в сравнении с оставшимися безучастными (6,8 против 5,2 посещений на 1 человека в год). Мы специально изучили социальные настроения пациентов, в течение жизни никогда не обращавшихся с жалобами на медицинское обслуживание 18 (80,2 %). Больше трети (37,7 %) из них объясняли этот факт отсутствием причин для жалоб, поскольку медицинская помощь для них всегда была доступной и качественной. Однако у оставшихся 62,3 % были веские поводы для недовольства полученной медицинской помощью, которые не нашли своей реализации в обращениях. Из их общего числа 39,1 % считали, что жаловаться не имеет смысла, так как все равно нельзя ничего изменить; на отсутствие времени сослались 27,7 % пациентов; еще 23,4 % признались, что боялись жаловаться в связи с необходимостью получения медицинской помощи у тех же медицинских работников в будущем. Другие причины указали 9,8 % пациентов. В главе 5 «Организационо-экономическое регулирование потребления медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования» объемных представлена характеристика показателей системы основных здравоохранения стоимостных и и обязательного медицинского страхования республики Коми в динамике за 5 лет (2005-2009 гг.). В эти годы увеличение бюджета здравоохранения происходит опережающими темпами в сравнении с ростом ВРП. Основным источником финансирования системы становятся средства государственного бюджета. По уровню расходов на душу населения (5796,4 руб.) в 2008 г. республика занимает 21 место из 82 субъектов Российской Федерации и 4 место из 10 территорий Северо-Западного федерального округа, уступая по этому показателю только г. Санкт-Петербургу (13533,6 руб.), Мурманской области (7618,0 руб.) и Республике Карелии (6836,1 руб.). Вместе с тем, результаты расчетов совокупного объема медицинской помощи застрахованному по ОМС населению республики за 20052009 гг. свидетельствуют об усилении неблагоприятных структурных сдвигов в системе ОМС: увеличении объемов стационарной (с 57,5 % в 2005 г. до 62,4 % в 2009 г.) и сокращении амбулаторно-поликлинической (с 37,3 % в 2005 г. до 33,5 % в 2009 г.) и стационарозамещающей (с 5,2 % в 2005 г. до 4,1 % в 2009 г.) помощи, что является одной из главных проблем реформирования 19 здравоохранения республики. Анализ динамики стоимостных значений количественных показателей физического объема медицинской помощи в условных единицах свидетельствует об увеличении ресурсоемкости системы ОМС в текущих ценах в 2,5 раза и в сопоставимых в 1,5 раза. Одновременно наблюдается появление неблагоприятной тенденции к сокращению физического объема оказываемых услуг (на 1,8 %) с 3 415,7 млн. усл. ед. в 2005 г. до 3 355,5 млн. усл. ед. в 2009 г. В Заключении дается обобщенная оценка научной работы и подводятся итоги проведенного исследования в их непосредственной связи с общей целью и конкретными задачами, поставленными и сформулированными во введении. ВЫВОДЫ 1. Ведущей социально-статусной характеристикой провинциальных потребителей медицинских услуг является низкий уровень их материального обеспечения. Практически все они (91,9 %) живут в относительной (69,2 %) и абсолютной бедности (22,7 %). Последние представлены малообразованными (40,2 %) неработающими (35,2 %) пожилыми (35,0 %) одинокими (29,1 %) женщинами (28,2 %). Их здоровье в наибольшей степени подвергается негативному воздействию основополагающих факторов риска. Доля лиц с низким осознаваемым статусом здоровья среди них составляет 14,5 % против 9,2 % живущих в относительной бедности и 1,7 % - в достатке. 2. Социальные настроения потребителей амбулаторных (62,0 %; 4,8 баллов) и стационарных (70,2 %; 5,0 баллов) услуг весьма невысоки. Доля позитивно (5,0 - 4,4 баллов) оценивших квалификационный и организационный аспекты качества амбулаторного обслуживания составляет 67,5 % и 49,0 % соответственно против 74,3 % и 62,8 % при оценке стационарной помощи. На формирование потребительского восприятия качества медицинской помощи статистически значимое влияние оказывают персональные ресурсы пациентов, осознаваемая ими потребность в медицинской помощи и ее доступность. 3. О наличии серьезных дефектов в организации медицинской помощи в 20 системе обязательного медицинского страхования свидетельствует многократный рост (в 68,6 раза) числа обращений граждан в территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации (с 2,0 в 1998 г. до 137,1 в 2007 г. в расчете на 10 000 населения). Каждая третья (34,9 %) жалоба застрахованных по ОМС связана с нарушениями государственных гарантий по лекарственному обеспечению; каждая четвертая (23,8 %) – с отказом в оказании медицинской помощи по программе ОМС. Практически равные доли (11,6 % и 10,8 %) пришлись на нарушение прав граждан по обеспечению страховыми медицинскими полисами и ненадлежащую медицинскую помощь. Оставшиеся 13,2 % связаны с неправомерным взиманием денежных средств (7,4 %), с организационными и санитарно-гигиеническими нарушениями в работе учреждений здравоохранения (4,2 %) и с отказом в выборе врача или лечебного учреждения (1,6 %). 4. Повышение социально-правовой активности населения сопровождается ростом числа выявленных нарушений при экспертизе качества медицинской помощи с 87,5 в 1998 г. до 271,3 в 2007 г. в расчете на 10 000 застрахованных, составляя в среднем 4,2 нарушения на каждые 10 экспертиз. По мнению экспертов, основной причиной (45,5 %) дефектов медицинской помощи является превышение фактических объемов над плановыми. Еще 28,3 % нарушений связано с оказанием ненадлежащей медицинской помощи, а оставшиеся 15,3 % - с препятствующими проведению экспертизы действиями сотрудников медицинских учреждений (8,4 %), с необоснованным назначением лекарственных средств (6,3 %) и с дефектами в организации госпитализации (0,6 %). 5. Несмотря на значительный рост социально-правовой активности, население до сих пор не готово к установлению общественного контроля над деятельностью здравоохранения. С официальными претензиями по поводу ненадлежащей медицинской помощи когда-либо в жизни обращались лишь 19,8 % пациентов. У 62,3% пациентов, из числа никогда не обращавщихся с жалобами, имелись веские основания для недовольства медицинской 21 помощью. Свою социальную пассивность они объясняют бессмысленностью предъявления претензий (39,1 %), отсутствием времени (27,7 %) и страхом за последствия (23,4 %). 6. В системе обязательного медицинского страхования сохраняется негативная тенденция к усилению неблагоприятных структурных сдвигов: увеличению объемов стационарной (с 57,5 % в 2005 г. до 62,4 % в 2009 г.) и сокращению амбулаторно-поликлинической (с 37,3 % в 2005 г. до 33,5 % в 2009 г.) и стационарозамещающей (с 5,2 % в 2005 г. до 4,1 % в 2009 г.) помощи. В тот же период наблюдается появление неоднозначной тенденции к сокращению (на 1,8 %) физического объема оказываемых услуг с 3 415,7 млн. усл. ед. в 2005 г. до 3 355,5 млн. усл. ед. в 2009 г. при увеличении ресурсоемкости системы (в текущих ценах в 2,5 раза и в сопоставимых в 1,5 раза). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Исходя из того, что лучшим источником информации, касающейся использования услуг здравоохранения, являются сами пациенты, необходимо создание на базе медицинских учреждений системы постоянного мониторинга социальных настроений населения с проведением анализа полученных данных и использования разработанного нами комплекса специальных индикаторов. Их применение обеспечит дифференцированный подход к принятию на всех уровнях системы управленческих решений, по совершенствованию социального управления здравоохранением и повышению его «отзывчивости» легитимным ожиданиям населения с учетом и в соответствии с персональными ресурсами каждого индивида. 2. При обосновании управленческих решений страховых медицинских компаний по заключению с медицинскими организациями договоров на выполнение «государственного задания» представляется целесообразным использовать данные рейтинга медицинских организаций, сформированного на основании использования показателей, отражающих социальные настроения населения относительно содержания и условий предоставления 22 медицинских услуг. Социальные индикаторы могут быть также использованы самими медицинскими организациями при разработке набора стимулирующих надбавок для повышения эффективности труда медицинского персонала. 3. Учитывая особую важность своевременного выявления причин ненадлежащего качества медицинской помощи, а также необходимость соблюдения независимости и объективности его экспертизы, считаем целесообразным принятие территориальным фондом обязательного медицинского страхования решений о расширении регионального регистра врачей-экспертов с одновременным увеличением числа проводимых ими экспертиз и систематическим оповещением о результатах проверок широкой медицинской общественности и застрахованного по ОМС населения. 4. Для обеспечения сбалансированного планирования территориальной программы государственных гарантий региональному органу управления здравоохранением необходимо привести в соответствие более высокие фактические объемы медицинской помощи с плановыми. Методом выбора по достижению баланса между объемами деятельности медицинских учреждений и размерами их финансирования является метод глобального бюджета, позволяющий осуществлять оплату согласованных объемов медицинских услуг с учетом возможностей их повышения или снижения. Ожидаемым эффектом должно стать более интенсивное использование коек в стационарах, имеющих лучший потенциал для применения самых современных медицинских технологий за счет своевременного перевода из них пациентов в менее оснащенные стационары, в которых следует запланировать увеличение доли “коек долечивания”, а также более широкого использования стационарозамещающих и амбулаторных технологий. 5. Органам государственного социально-ориентированной запланировать и осуществить управления системы региона здравоохранения для создания необходимо поэтапное увеличение государственного финансирования до 67 % ВРП, обеспечив поддержание доли общественных источников в общих расходах на здравоохранение на уровне не менее 80 %. В 23 этой связи приоритетными направлениями социальной политики региональных властных структур должны стать проведение профилактических мероприятий, перенос объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный и развитие медицины села. Эффективным способом решения этих задач является использование организационно-экономических возможностей обязательного медицинского страхования путем перехода на систему единого распорядителя финансовых средств по программе государственных гарантий с концентрацией в системе ОМС 80-85 % государственных средств здравоохранения. По материалам исследования опубликованы следующие научные работы: 1. Бочарнинова Е.Л. Организация вневедомственного контроля качества в системе обязательного медицинского страхования / Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, Е.Л. Борчанинова // Здравоохранение РФ. – 2009. - № 5. – 0,6 п.л. 2. Бочарнинова Е.Л. Характеристика частоты и структуры обращений застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (по материалам Республики Коми) / О.А. Цыганова, Т.Г. Светличная, Е.Л. Борчанинова // Экология человека. – 2009. - № 4. – 0,5 п.л. 3. Бочарнинова Е.Л. Пациенты о качестве стационарного обслуживания /Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, Е.Л. Борчанинова // Социс. – 2010. - № 7. – 0,7 п.л. 4. Бочарнинова Е.Л. Профиль удовлетворенности пациентов первичной/амбулаторной медицинской помощью» / Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, Е.Л. Борчанинова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2010. - № 5 - 6. – 0,4 п.л. 5. Бочарнинова Е.Л. Детерминанты интериоризации социальных представлений пациентов о качестве амбулаторного обслуживания / Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, Е.Л. Борчанинова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2010. - № 9-10. – 0,8 п.л. 6. Бочарнинова Е.Л. Состояние финансирования системы обязательного медицинского страхования Республики Коми / Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, Е.Л. Борчанинова // Экономика здравоохранения. – 2010. - № 9 - 10. – 0,8 п.л. 7. Бочарнинова Е.Л. Анализ скрытой удовлетворенности пациентов учреждений здравоохранения Республики Коми / Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, Е.Л. Борчанинова // ГлавВрач. – 2011. - № 1. – 0,4 п.л. 24 8. Бочарнинова Е.Л. Потребление медицинских услуг: медикосоциологический анализ / Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, Е.Л. Борчанинова. – Архангельск, Изд-во СГМУ. – 2011. – 8,9 п.л. 9. Бочарнинова Е.Л. Методика анализа удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи: методические рекомендации / Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, Е.Л. Борчанинова. – Архангельск, Изд-во СГМУ, 2010. – 2,3 п.л. 10. Бочарнинова Е.Л. Структурный анализ удовлетворенности пациентов стационарной медицинской помощью / Т.Г. Светличная, О.А. Цыганова, Е.Л. Борчанинова // Главврач. – 2010. - № 2. – 0,5 п.л.
