2010 Работа выполнена в Государственном образовательном

На правах рукописи
СТАРИЦЫН АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
Алгоритм применения роботизированного механотренажёра GT-I в
процессе восстановления функции ходьбы у пациентов в остром периоде
церебрального инсульта
14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная
физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Иванова Галина Евгеньевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Цыкунов Михаил Борисович
доктор медицинских наук,
профессор
Стаховская Людмила Витальевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российская медицинская академия
последипломного образования
Защита состоится «22» ноября 2010 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «21» октября 2010 года
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
В.В. Полунина
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Огромный вклад в
показатели смертности и инвалидности в нашей
стране вносит церебральный инсульт, занимающий второе место в структуре
общей смертности
населения и являющийся лидирующей причиной
инвалидизации.
Наблюдается
«омоложение»
инсульта
с
увеличением
его
распространенности среди лиц трудового возраста (с 0.9 на 1000 в 70х годах
20 столетия до 1.3 в 2005 г).
Основные проявления
постинсультных
неврологических
расстройств,
обуславливающих инвалидизацию больных – двигательный и
речевой
дефицит. Только 23-37% перенесших инсульт способны к самостоятельному
передвижению в первую неделю после инсульта. Двигательные нарушения в
остром периоде заболевания развиваются у 3 /4 больных, а через полгода
стойкий двигательный
дефект
сохраняется
у 53%, перенесших инсульт.
Результаты Национального регистра инсульта показали, что 20% не могут
самостоятельно ходить через год от развития церебрального инсульта. При
этом, по улице самостоятельно без опоры ходили только 66,4% больных, с
опорой на палку – 8,4%, с посторонней помощью 3,2%, 22% больных не
выходили на улицу.
Так как возможность самостоятельного общепринятого передвижения
– ходьба является одним из наиважнейших параметров качества жизни
больных с церебральным инсультом и различные нарушения функции
ходьбы значительно осложняют жизнь как самого больного, так и его
ближайшего окружения разработка, очевидно, что внедрение современных
методов восстановления этой функции чрезвычайно актуальны.
3
Цель исследования
Разработать алгоритм применения роботизированного механотренажёра GTI в процессе восстановления функции ходьбы у пациентов в остром периоде
церебрального инсульта
Задачи исследования
1.
Изучить особенности поддержания вертикального положения и
функции ходьбы у больных церебральным инсультом в острый период
течения заболевания.
2.
Разработать методику применения роботизированного тренажёра GT-I
3.
Изучить особенности влияния занятий на роботизированном тренажёре
GT-I
на
функции
поддержания
вертикального
положения,
ходьбы
самообслуживания.
4.
Определить показания к использованию роботизированного тренажёра
GT-I в комплексе реабилитационных мероприятий.
5.
Изучить эффективность применения роботизированного тренажёра GT-
I на стационарном этапе лечения.
Научная новизна
Впервые разработаны показания и противопоказания и алгоритм
поэтапной подготовки к применению роботизированного механотренажёра
для тренировки в ходьбе с возможной разгрузкой веса тела больного GT I для
восстановления функции ходьбы во время проведения реабилитационных
мероприятий у пациентов в остром периоде церебрального инсульта.
Разработанный алгоритм позволяет обеспечить безопасность использования
нагрузок
на
роботизированных
тренажерах,
подготовив
пациента
к
постепенному этапному увеличению интенсивности и сложности занятий,
повысить эффективность реабилитационных мероприятий, сократить сроки
восстановления функции ходьбы.
4
Впервые показано, что для восстановительного обучения функции ходьбы
больных с церебральным инсультом в острый период течения заболевания
недостаточно
приобретения
устойчивого
по
гемодинамическим
и
биомеханическим параметрам вертикального положения тела. Необходимо
создание минимального функционального резерва, выражающегося в
возможности выполнять циклическую низкоинтенсивную аэробную работу в
течении времени, необходимого для выполнения цикла движений на
используемом тренажере ходьбы при условии устойчивой адекватной
гемодинамической реакции.
Впервые
доказано,
что
использование
роботизированных
механотренажёров в острый период церебрального инсульта повышает
эффективность реабилитационных мероприятий, особенно при их начале в
период до 10 дней от момента развития заболевания.
Показно, что у пациентов в возрастной группе до 50 лет занятия по
обучению ходьбе с использованием роботизированного тренажера GT I
наиболее эффективны при начале занятий в пределах первых 10-ти суток от
момента развития заболевания, что позволяет достичь более полного
восстановления
пациентов
этой
категории
по
сравнению
с
более
возрастными больными. Показано, что у больных в возрастной группе более
50 лет использование роботизированных механотренажёров в остром
периоде церебрального инсульта значительно повышают физическую
работоспособность пациентов, что приводит к преобладанию способности к
самообслуживанию
данных пациентов, по сравнению с пациентами в
реабилитационных мероприятиях которых не проводятся занятия по
обучению ходьбе с использованием роботизированного тренажера GT I .
Практическое значение
Разработаны показания, противопоказания и алгоритм поэтапной
подготовки к применению роботизированного механотренажёра GT I для
восстановления функции ходьбы во время проведении реабилитационных
мероприятий у пациентов в остром периоде церебрального инсульта.
5
Разработанный
алгоритм
позволяет
обеспечить
безопасность
и
эффективность использования нагрузок на роботизированных тренажерах в
условиях специализированных стационаров и отделений.
По результатам исследования разработаны рекомендации по наиболее
рациональному
использованию,
применению
роботизированного
механотренажёра GT I для больных с нарушением функции ходьбы.
Основные положения, вынесенные на защиту
Применение
1.
эффективно
для
роботизированного
восстановления
тренажера
функций
GT
I
поддержания
безопасно
и
устойчивого
вертикального положения, ходьбы .
2.
Показаниями к использованию роботизированного тренажера GT I
являются: 1) мышечная сила в паретичной нижней конечности - 3 балла и
выше;
2)
способность
пациента
активно
удерживать
вертикальное
положение; 3) наличие адекватной реакции на ортостатический тест; 4)
способность выполнять аэробные циклические упражнения не менее 10
минут при адекватном кардио-респираторном обеспечении.
3.
Наиболее информативными критериями эффективности применения
роботизированного тренажера GT I являются показатели клинических шкал:
шкала «устойчивости стояния», шкала «функциональных категорий ходьбы»,
шкала Столяровой, шкала Тиннети
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую
практику
неврологического
Здравоохранения
ординаторов
г.
Москвы,
отделения
в
ГКБ
программу
№
31
обучения
Департамента
клинических
кафедры спортивной медицины и лечебной физкультуры
РГМУ, в программу ФУВ НИИ инсульта РГМУ.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы были обсуждены на
совместной конференции кафедры спортивной медицины и лечебной
физкультуры РГМУ и сотрудников неврологического отделения ГКБ № 31
6
(протокол № 1) 30 августа 2010 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2
в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных
исследований.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 127
странице машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов
исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст
диссертационного
исследования
иллюстрирован
52
таблицами,
14
диаграммами и 2 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнялась на кафедре реабилитации, лечебной физкультуры и
спортивной
медицины
Российского
государственного
медицинского
университета на базе неврологического отделения Московской городской
клинической больницы № 31. В соответствии с целью работы и решением
поставленных задач было проведено исследование 88 больных в возрасте от
37 до 75 лет (средний возраст 64 ± 8 лет), 58-ти мужчин, 30-ти женщин, с
впервые возникшим инсультом любой этиологии и локализации(таблица 1).
Таблица 1
Локализация очага поражения у пациентов с церебральным инсультом
основной и контрольной групп
Локализация очага
И. и. в б.л.с.м.а.
И.и. в б.п.с.м.а.
И.и. в В.Б.С.
Геморрагический и.
Основная группа (чел.)
21
16
14
7
Контрольная группа (чел.)
3
16
7
4
И.и. в б.л.с.м.а. - ишемический инсульт в бассейне левой средней мрзговой артерии
И.и. в б.п.с.м.а. - ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии
И.и. в В.Б.С. - ишемический инсульт в вертебробазиллярной системе
Геморрагический и. - геморрагический инсульт
7
Критериями включения в исследование были: возраст до 75 лет;
функциональная готовность к вертикализации; ясное сознание с уровнем
бодрствования, достаточным для удержания и выполнения инструкций по
лечебной
гимнастике
и
во
время
проведения
стабилометрического
исследования; отсутствие тяжелой соматической патологии, ишемических
изменений на ЭКГ, сердечной недостаточности /III класс и выше по Killip/,
значительного
стеноза
аорты,
острого
системного
заболевания,
неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой
синусовой тахикардии выше 120 уд. в мин., атриовентрикулярной блокады 3
степени без пейсмекера, эмболии, острого тромбофлебита, дефектов опорнодвигательного аппарата, затрудняющих занятия физическими упражнениями,
отсутствие грубой сенсорной афазии и когнитивных (познавательных)
расстройств,
препятствующих
активному
вовлечению
больных
в
вовлечены
в
реабилитационные мероприятия.
Все
больные
церебральным
реабилитационные
онтогенетически
элементы
мероприятия
инсультом
включавшие:
ориентированную
систем:
Баланс,
Войта,
были
лечение
кинезиотерапию
PNF;
положением,
использующую
магнитотерапию,
массаж
микротоками, логопедическую коррекцию (по показаниям), психотерапию.
Включённые
в
исследование
пациенты
проходили
первичное
обследование, в соответствии с задачами исследования, по достижении
адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу
в среднем на 13-ые сутки от начала заболевания. Первичное обследование
включало: исследование силы мышц с помощью Шкалы Комитета
Медицинских Исследований (Medical Research Council Scale, 1984),
исследование тонуса мышц по модифицированной шкале спастичности
Ашфорт, оценка способности удерживать вертикальное положение по
результатам теста Устойчивости Стояния
для оценки постуральной
устойчивости, оценка возможности ходьбы пациента по результатам 5метрового теста, по результатам теста Функциональных Категорий Ходьбы,
8
по результатам теста Берга для оценки независимости пациента при
передвижении, по результатам шкалы Столяровой, оценка способности
больного к самообслуживанию - шкала Бартел и шкала Тиннети, оценка
функциональной готовности пациентов, стабилометрическое исследование,
электронейромиографическое исследование.
Рис. № 1 Роботизированный механотренажёр GT-I
После проведения первичного
обследования пациенты делились
на две группы. Основную - в
реабилитационных
мероприятиях
которой методом механотерапии
являлся
роботизированный
механотренажёр
Контрольную
-
реабилитационных
которой
(рис.№1).
GT-I
в
мероприятиях
использовались
традиционные
методы
восстановления ходьбы: ходьба в
ходунках,
с
помощью
средств
дополнительной опоры. В процессе
реабилитационных мероприятий исследовались реакция как на отдельное
занятие на работизированном механотренажёре, так и на курс занятий. В
конце реабилитационных мероприятий, в среднем на 30-31 сутки от развития
церебрального инсульта, было проведено заключительное обследование по
той же схеме. Роботизированный механотренажер Gait Trainer GT-I
представляет собой тренажер для ходьбы, обеспечивающий комплексное
обучения ходьбе и коррекцию походки, предназначенный для реабилитации
пациентов с нарушением моторной функции после инсульта, повреждения
спинного мозга, травмы мозга. Данный комплекс позволяет пациентам
отрабатывать повторяющиеся движения, задействованные при ходьбе, а
9
также контролировать горизонтальное и вертикальное перемещение центра
массы.
В
основу
конструкции
заложена
возможность
совершения
эллипсоидных движений каждой ногой, что позволяет обеспечить в процессе
ходьбы пациента формирование жесткого соотношения фаз шага опоры к
переносу
как 40% к 60%, характерное для нормальной ходьбы. Это
позволяет добиться наиболее правильного двигательного стереотипа с
коррекцией асимметрии походки и
нормализацией патологического
паттерна ходьбы. Кроме того в аппарате отсутствует жесткая фиксация таза
и коленных суставов, что обеспечивает естественность и большую свободу
движений. На тренажере возможно плавное регулирование скорости в
диапазоне от 0 до 70 шагов в минуту (0-2.3м/с). Максимально допустимый
вес пациента 120кг.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Наши наблюдения показали, что лица, достигшие адекватной реакции на
пробу с ортостазом в результате проведения реабилитационных мероприятий
(пассивная вертикализация на столе-вертикализаторе, занятия по программе
комплексной дифференцированной физической реабилитации) и способные
активно поддерживать равновесие в вертикальном положении, при начале
восстановления навыка ходьбы демонстрировали как низкую толерантность
к минимальной интенсивности этой нагрузки, что проявляется снижением
артериального давления и урежением частоты сердечных сокращений, так и
патологический паттерн ходьбы. Так у всех пациентов с адекватной пробой
на ортостаз, при начале тренировок, на 3-5-ой минуте ходьбы развивалась
неадекватная реакция на нагрузку в виде падения АД и урежения пульса до
10% от исходного уровня или подъём АД на 40 мм.рт.столба и выше с
учащением пульса на 20% от исходного, сопровождавшееся побледнением
кожных покровов, посинением губ, потливостью, жалобами на слабость. То
10
рис. № 2 Роботизированный тренажёр Motomed Viva 2
есть, способность активно поддерживать
устойчивое
вертикальное
положение
и
адекватность реакции сердечнососудистой
системы на ортостатический тест ещё не
является критерием готовности больного
выполнять ходьбу как самостоятельно, так и
с
помощью
без
перенапряжения
трофических систем – сердечнососудистой и
вегетативной. Отсутствие внимания к этому
положению
увеличивает
осложнений
и
снижает
риск
развития
безопасность
проводимых реабилитационных мероприятий
Для избегания подобных осложнений и с целью увеличения
толерантности больного с церебральным инсультом нами было предложено
включение
в
реабилитационный
роботизированного
тренажёра
для
процесс
ходьбы
GT-I
с
использованием
роботизированного
тренажёра Motomed Viva 2 (рисунок 2) , который представляет собой
медицинскую версию велотренажёра, способного выполнять работу, как в
активном, так и в пассивном режиме. Занятия осуществляются путем
выполнения
вращательных
верхними
или
нижними
конечностями
циклических
движений, различных по направлению вращения, степени
активного усилия, характеру мышечного сокращения, темпу выполнения и
продолжительности.
Так как используемая работа является циклической,
она может применяться
для восстановления \ увеличения выносливости
(толерантности к физическим нагрузкам) при соблюдении условий точной
дозировки
интенсивности воздействия
по длительности, скорости,
сопротивлению вращению. Возможность выполнения пассивного вращения
верхними и нижними конечностями позволяет проводить кардиотренировки
11
у пациентов
с мышечной силой до 3х баллов и сниженной функцией
сердечно-сосудистой
обязательную
системы.
программу
Включение
реабилитации
данного
обусловлено
тренажёра
в
необходимостью
обеспечения соответствия уровня толерантности к физическим нагрузкам
наших пациентов в остром периоде церебрального инсульта уровню
предъявляемых нагрузок. Если в течении 10 мин. (минимальное время
занятия на тренажёре GT I, включающее как установку пациента в тренажёр,
так
и
непосредственно
ходьбу)
у
пациента
не
возникало
признаков снижения функции ССС и потребления О2 (падение АД и
урежение пульса или подъём АД на 40 мм.рт.столба и выше с учащением
пульса на 24 удара в минуту), то он считался функционально готовым к
вертикализации
и
обучению
ходьбе.
Все
обследованные
пациенты
продолжали заниматься по программе комплексной дифференцированной
физической реабилитации в течение всего срока пребывания в стационаре. В
основной исследуемой группе начинались занятия на тренажёре GT I. Во
время проведения занятий на GT I мониторировалась реакция ССС и при
появлении первых признаков неадекватности реакции на предъявляемую
нагрузку занятие прекращалось. Объём двигательной активности был
лимитирован 60% резерва теоретической максимальной частоты пульса по
Карвонен, что соответствует 75%-ному уровню потребления кислорода у
пациента в возрасте 50-59 лет независимо от пола.
Занятия на тренажере GT I включали в себя: Установку пациента в
тренажёре, адаптация к аппарату и первый цикл ходьбы вперёд в течение 5
минут. При адекватной реакции, пациент отдыхал 3мин (время необходимое
для восстановления первоначальных значений ЧСС и АД), затем повторно
ходил 5 мин вперёд. Если во время второго подхода не наблюдалось
признаков снижения функции сердечно-сосудистой системы, то после 3минутного отдыха пациент в третий раз начинал ходить на GT I, но уже
назад в течение 5 мин. Таким образом, последовательная схема включения
роботизированных механотренажёров в реабилитационную программу
12
больных с церебральным инсультом включала: занятия на столе Бобата,
кардиотренировку на тренажёре Motomed Viva 2, выработку правильного
стереотипа ходьбы на тренажёре GT I. Выполнение комплекса в среднем
занимало 1,5 часа и для подготовленного пациента не вызывало трудностей.
Исследование электромиографических параметров у больных обеих
исследуемых групп, различающихся по методу реабилитации, к концу курса
лечения выявило достоверное различие лишь по одному параметру – Н/М
соотношению, причём , достоверное увеличение Н/М соотношения в 3 раза
на стороне пареза и почти в 2 раза на интактной стороне в группе не
занимающихся на тренажёре GT I может свидетельствовать о возрастании
возбудимости сегментарных переднероговых мотонейронов в условиях
сохранения дисфункции супраспинальных влияний, усиливающих в норме
пресинаптическое
торможение
и
возможном
развитии
процессов,
характерных для демиелинизирующих процессов, что можно связать повидимому с неправильным чрезмерным использованием интактной стороны
при осуществлении локомоций. Других достоверных различий у больных
обеих исследуемых групп по данным ЭНМГ выявлено не было(таблица 1).
Таблица 1
Параметры ЭНМГ у обследованных больных до и после
реабилитационных мероприятий(M±σ)
Параметр
электромиографии
Min СРВ по
корешку,
парез, м/с
Min СРВ по
корешку,
интактная, м/с
Max СРВ по
корешку,
парез, м/с
Max СРВ по
корешку,
интактная, м/с
основная
группа до
реабилитац
ионных
мероприяти
й
40,9±6,5
контрольная
группа до
реабилитацион
ных
мероприятий
основная группа,
после
реабилитационных
мероприятий
41,6±3,5
39,6±6,1
контрольная
группа,
после
реабилитацио
нных
мероприятий
50,2±4,1
41±6
44,8±3,8
41±7,4
39,8±3,3
49,5±6,9
44±4,5
50,1±7,4
57,8±2,2*
50,8±4,5
63,8±7,7
47,8±4
46±2,8*
13
Хронодисперсия,
8,9±3,8
2,4±1,6
10,5±3,3
7,6±3,9
парез, м/с
Хронодисперсия,
10±1,9
22,8±4,4#
8,7±1,2
6,1±1,7*
интактная, м/с
% выпадений F13,6±4,6
10±3,1
10,3±3,2
8,2±2,5
волн, парез
10,5±2,6
% выпадений F7,1±2,9
9,7±2,5
10,8±2,4
волн,
интактная
27,7±2,8
М/F-соотношение,
38±2,8#
19±2,3*
22,5±2,5*
парез
26,2±1,8
М/F-соотношение,
17,3±1,9#
20,6±1,4*
19,9±1,4
интактная
12,9±1,7
15,9±1,7
Н/М-соотношение,
11,6±2,5
34,5±3,7*#
парез
Н/М-соотношение,
9,8±3,8
13,1±4,4
10,7±3,1
24,6±5,3#
интактная
* P ≤ 0, 05 – отличия между результатами одной группы
# Р ≤ 0, 05 – отличия между основной и контрольной группами
Min СРВ по корешку - минимальная скорость распространения возбуждения по корешку
Max СРВ по корешку- максимальная скорость распространения возбуждения по корешку
Хронодисперсия - разница между максимальной и минимальной скоростями
распространения возбуждения
% выпадений F-волн – количество нереализованных F-волн или блоков. Вычисляется в
процентах от количества зарегистрированных М-ответов
M/F-соотношение - соотношение величины М- и F-ответов
Н/М-соотношение - соотношение максимальной амплитуды Н-рефлекса и М-ответа
Сравнение стабилометрических показателей к концу реабилитацинных
мероприятий выявило наличие достоверных различий между исследуемыми
группами по показателям площади статокинезиограммы
с открытыми
глазами и длины статокинезиограммы с открытыми глазами (таблица 2).
Показатели группы, не занимавшейся на тренажёре GT I достоверно ближе
приближаются к норме. Те же показатели, снятые с закрытыми глазами, не
выявили достоверных различий обеих групп. Изучение коэффициента
Ромберга,
показывающего
соотношение
между
зрительной
и
проприорецептивной системами контроля баланса в основной стойке,
показало, что пациенты обеих групп до начала реабилитационных
мероприятий
демонстрируют
значительное
преобладание
зрительной
системы контроля баланса над проприорецептивной. После проведённого
курса, пациенты основной группы достоверно достигли показателей нормы
14
для здоровых людей, в то время как пациенты контрольной группы
демонстрируют тенденцию к ухудшению показателей, т.е. демонстрируют
всё больше возрастающую роль зрительной системы в контроле баланса.
Суммируя изменения стабилометрических показателей к концу
реабилитационных мероприятий, можно констатировать, что пациенты
основной группы увереннее используют паретичную конечность в опоре, в
то время как пациенты контрольной группы в качестве опоры используют
интактную конечность, меньше доверяя паретичной.
Таблица 2
Данные стабилометрических параметров у обследованных больных до и
после проведения реабилитационных мероприятий(M±σ)
Параметр
стабилометр
ии
Sоткр, мм2
основная группа,
до
реабилитационны
х мероприятий
306,36±29,89
контрольная
группа, до
реабилитационн
ых мероприятий
472,14±31,47#
основная группа,
после
реабилитационн
ых мероприятий
402,71±34,3*
контрольная
группа, после
реабилитационн
ых мероприятий
241,34±15,71*#
Sзакр, мм2
866,70±79,39
1622,37±140,8#
734,73±66,63
698,36±43,06*
Lоткр, мм
436,06±25,06
512,23±26,11#
457,27±25,95
387,35±20,35*#
Lзакр, мм
799,40±49,25
1123,32±56,12#
783,31±42,70
852,21±48,31*
Vоткр, мм/с
26,87±4,16
34,08±6,89
22,42±3,75
24,71±4,69
Vзакр, мм/с
46,66±4,12
49,47±9,87
39,6±4,65
39,95±4,48
Модуль
Xоткр, мм
Модуль
Хзакр, мм
Yоткр, мм
18,93±1,81
35,08±2,61#
16,10±2,47
33,44±2,72#
19,63±1,82
30,35±2,84#
15,84±3,70
31,91±3,25#
-26,80±1,91
-23,79±1,95
-30,98±1,58
-25,15±1,86#
Yзакр, мм
-26,76±1,93
-21,04±1,63#
-28,77±2,0
-28,99±2,03*
xоткр, мм
86,50±5,77
71,61±5,2
117,52±10,8*
47,62±3,84*#
xзакр, мм
181,93±15,58
193,97±12,18
187,46±11,6
125,35±11,85*#
yоткр, мм
43,0±4,11
67,13±3,67#
56,90±7,38
26,35±4,99*#
yзакр, мм
111,76±10,61
234,06±24,59#
116,73±10,79
78,1±8,63*#
15
Stab откр, %
Stab закр, %
QR, %
87,57±6,24
79,58±4,6
331,34±32,27
86,17±4,7
70,83±2,6
437,60±35,12#
84,66±2,71
79,84±2,02
256,58±16,68*
88,9±3,91
79,41±2,41*
462,52±34,63#
* P ≤ 0, 05 – отличия между результатами одной группы
# Р ≤ 0, 05 – отличия между основной и контрольной группами
Sоткр - площадь статокинезиограммы с открытыми глазами
Sзакр - площадь статокинезиограммы с закрытыми глазами
Lоткр - длина статокинезиограммы с открытыми глазами
Lзакр - длина статокинезиограммы с закрытыми глазами
Vоткр - скорость перемещения центра давления с открытыми глазами
Vзакр - скорость перемещения центра давления с закрытыми глазами
Хоткр - среднее положение центра давления в фронтальной плоскости с открытыми
глазами
Хзакр - среднее положение центра давления в фронтальной плоскости с закрытыми
глазами
Yоткр - среднее положение центра давления в сагиттальной плоскости с открытыми
глазами
Yзакр - среднее положение центра давления в сагиттальной плоскости с закрытыми
глазами
хоткр - среднеквадратичное отклонение центра давления в фронтальной плоскости с
открытыми глазами
хзакр - среднеквадратичное отклонение центра давления в фронтальной плоскости с
закрытыми глазами
уоткр - среднеквадратическое отклонение центра давления в сагиттальной плоскости с
открытыми глазами
узакр - среднеквадратическое отклонение центра давления в сагиттальной плоскости с
закрытыми глазами
Stab откр - показатель стабильности с открытыми глазами
Stab закр - показатель стабильности с закрытыми глазами
QR - коэффициент Ромберга
У
проходивших
всех
пациентов
реабилитационное
лечение наблюдалось достоверное
увеличение показателей мышечной
силы
независимо
использовавшегося
от
метода
реабилитации. Однако у пациентов
входивших в группу, занимающихся
на тренажёре GT I, к моменту
завершения
реабилитационной
программы
обнаружилась
16
опережающая динамика нарастания показателей силы мышц дистальных
отделов нижних конечностей(диаграмма 1).
При
оценке
эффективности
реабилитациоонных
программ
по
клиническим шкалам получены высоко достоверные результаты различия
основной группы и группы сравнения. Пациенты, занимавшиеся на
тренажёре GT I, к концу исследования: 1) были способны стоять в
положении "ноги вместе" более 25 секунд(шкала «устойчивости стояния»); 2)
при ходьбе больному требовался совет или присмотр сопровождающего
лица, но физически не касающегося пациента ( по шкале «функциональных
категорий ходьбы»); 3) больной ходил с опорой на трость, самостоятельно
выходил на улицу с тростью или передвигался только в пределах помещения,
но без опоры (по шкале Столяровой); 4) степень нарушения общей
двигательной активности – умеренная (по шкале Тиннети). Не занимавшиеся
на тренажёре GT: 1) были способны стоять на расставленных ногах более 30
секунд, но не могли стоять в положении "ноги вместе"; 2) при ходьбе
больному требовалась постоянная или периодическая помощь одного
сопровождающего в удержании равновесия или в координации; 3) больной
самостоятельно ходил с опорой только в пределах помещения; 4) степень
нарушения общей двигательной активности – значительная.
ВЫВОДЫ
При
использовании
комплекса
медицинской
1.
вертикализацию
положением,
пациентов
в острый
период
реабилитации,
в
онтогенетически
отделении
церебрального
включающей
инсульта
пассивную
нейрореанимации,
ориентированную
лечение
кинезиотерапию
с
использованием элементов систем: Баланс, Войта, PNF, в неврологическом
отделении для больных с церебральным инсультом способность активно
поддерживать вертикальное положение восстанавливается, в среднем,
13,7 ±0,3 сутки от развития заболевания.
17
на
2.
Способность активно поддерживать вертикальное положение у
больных с церебральным инсультом в острый период заболевания
обусловлена как стабильностью артериального давления в вертикальном
положении и восстановлением мышечной силы нижней конечности до 3-х
баллов, так и сохранением влияния тонических рефлексов. Однако это не
подтверждает способности больного к выполнению ходьбы.
3.
У больных с церебральным инсультом по данным ЭНМГ на 13,7 сутки
от
развития
заболевания
наблюдается
значительное
возрастание
возбудимости сегментарных переднероговых мотонейронов как на стороне
пареза - в 3 раза выше нормы, так и на интактной стороне - в 2 раза выше
нормы.
4.
Изменения показателей стабилометрии пациентов с церебральным
инсультом характеризующиеся значительным изменением постурального
баланса особенно во фронтальной плоскости с преобладанием зрительной
системы над проприоцептивной в контроле баланса тела в основной стойке,
что является проявлением не только компенсаторной реакции на ассиметрию
позы, но и выраженного атаксического синдрома.
5.
Показаниями к использованию роботизированного тренажера GT I
являются: 1) мышечная сила в паретичной конечности - 3 балла и выше; 2)
способность пациента активно удерживать вертикальное положение; 3)
наличие адекватной реакции на ортостатический тест; 4) толерантность к
выполнению аэробных циклических упражнений в течении 10 минут.
6.
I
Алгоритм подготовки к применению роботизированного тренажера GT
предусматривает пассивную вертикализацию с помощью поворотного
стола в первые 5-7 дней церебрального инсульта, онтогенетически
обусловленную кинезиотерапию с 5 по 14 день, циклические аэробные
тренировки на роботизированном тренажёре MotomedViva2 с 7 по 14 день
под тщательным контролем артериального давления и частоты сердечных
сокращений.
18
7.
Использование роботизированного тренажера GT I в комплексе
реабилитационных мероприятий позволяет восстановить баланс зрительной
и проприоцептивной системы в контроле поддержания вертикального
положения, уменьшить проявления атаксического синдрома, увеличить силу
мышц нижних конечностей, особенно в дистальных отделах, улучшить
способность к
поддержанию вертикального положения, восстановить
способность к самостоятельной ходьбе.
8.
Наиболее информативными в оценке функции вертикального баланса и
ходьбы при проведении реабилитационных мероприятий с использованием
роботизированного
тренажера
«устойчивости стояния»,
GT
I
являются
клинические
шкалы:
«функциональных категорий ходьбы», шкалы
Столяровой и Тиннети.
9.
Использование роботизированного тренажера GT I безопасно и
эффективно для восстановления функции ходьбы у больных в острый период
церебрального инсульта, особенно в группах с возрастом более 60 лет и
сроком инсульта более 20 дней.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Роботизированная
комплексной
механотерапия
реабилитационной
является
программы,
одним
из
проводится
элементов
только
по
рекомендациям и под контролем врача лечебной физкультуры, ни в какой
мере не заменяя занятия пациента лечебной гимнастикой по программе
онтогенетически обусловленой кинезиотерапии.
2. Показаниями к включению в программу восстановления ходьбы методов
механотерапии в остром периоде инсульта являются: 1) мышечная сила в
паретичной конечности - 3 балла и выше; 2) способность пациента активно
удерживать вертикальное положение; 3) наличие адекватной реакции на
ортостатический тест; 4) достаточная толерантность к выполнению аэробных
циклических упражнений.
19
3.
Абсолютным
противопоказаниями
к
введению
в
программу
восстановления ходьбы методов механотерапии является невозможность
достижения адекватности функциональной пробы на ортостаз в остром
периоде церебрального инсульта, а также общие противопоказания к
физической
реабилитации,
как
то:
наличие острого
инфекционного
заболевания, хронические заболевания в стадии декомпенсации, обострения
и осложнённые гнойными процессами и т.д.
4.
Относительным
противопоказанием
к
введению
в
программу
восстановления ходьбы методов механотерапии является наличие грубого
снижения мышечной силы, не позволяющее пациенту поддерживать
самостоятельно позу стоя, так как это противоречит онтогенетической
концепции реабилитации.
5.
Занятия на тренажере GT I включают в себя: Установку пациента в
тренажёре и первый цикл ходьбы вперёд на скорости 1км/ч в течение 5
минут – минимальное время для формирования устойчивой реации на
нагрзку. При адекватной реакции ССС на нагрузку, пациент отдыхает 3мин
(минимальное время необходимое для восстановления первоначальных
значений ЧСС и АД), затем повторно ходит 5 мин вперёд. Если во время
второго подхода сохраняется адекватная реакция ССС на нагрузку, то после
3-минутного отдыха пациент в третий раз ходит на GT I, но уже назад в
течение 5 мин.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Иванова Г.Е., Cкворцова В.И., Ковражкина Е.А., Румянцева Н.А.,
Согомонян
Е.К.,
Старицын
А.Н.,
Суворов
А.Ю.
Применение
роботизированного механотренажера Gait Trainer у больных в остром
периоде церебрального инсульта: пилотное исследование // Инсульт.
Приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2008,
№ 23, стр 28 – 34
20
2. Cкворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева Н.А., Старицын А.Н.,
Ковражкина Е.А., Суворов А.Ю. Современный подход к восстановлению
ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта// Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2010, № 4, стр 25 – 30
3. Ковражкина Е.А., Румянцева Н.А., Старицын А.Н., Суворов А.Ю., Иванова
Г.Е., Cкворцова В.И. Роботизированные механотренажеры в восстановлении
функции ходьбы у больных с инсультом // Журнал Российской ассоциации
по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, № 1 (24),
2008, стр 11 - 16
4. Е.А. Ковражкина, Н.А. Румянцева, А.Н. Старицын, Е.К. Согомонян, Е. И.
Панфилов, Г.Е. Иванова, В.И. Скворцова. Клинико-электрофизиологический
контроль восстановления ходьбы у больных в раннем реабилитационном
периоде ОНМК // Материалы
межрегиональной конференции «Инсульт:
мультидисциплинарная проблема», 21.03.2008гЧелябинск
5. Е.А. Ковражкина, Н.А. Румянцева, А.Н. Старицын, А.Ю. Суворов, А.В.
Цинделиани, Г.Е. Иванова, В.И. Скворцова, Л.В. Новикова. Возможности
использования роботизированного механотренажера Gait Trainer I для
восстановления функции ходьбы у больных в остром периоде инсульта. //
Материалы
межрегиональной
конференции
«Инсульт:
мультидисциплинарная проблема», 21.03.2008гЧелябинск
6. Е.А. Ковражкина, Н.А. Румянцева, А.Н. Старицын, Е.К. Согомонян, А.Ю.
Суворов, Г.Е. Иванова, В.И. Скворцова.Особенности восстановления ходьбы
у больных в раннем реабилитационном периоде ОНМК по данным накожной
ЭМГ
Материалы
//
межрегиональной
конференции
«Инсульт:
мультидисциплинарная проблема», 21.03.2008гЧелябинск
7. Е.А. Ковражкина, Н.А. Румянцева, А.Н. Старицын, А.Ю. Суворов, Г.Е.
Иванова, В.И. Скворцова Особенности восстановления ходьбы у больных в
раннем реабилитационном периоде ОНМК по данным стимуляционной
ЭНМГ
//
Материалы
межрегиональной
конференции
мультидисциплинарная проблема», 21.03.2008гЧелябинск
21
«Инсульт: