План - TB Europe Coalition

КОМПЛЕКСНЫЙ ПЛАН ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ
ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ И
ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ И
БОРЬБЫ С ЭТИМИ ФОРМАМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ПОДРОБНАЯ ВЕРСИЯ)
2011-2015
ПРОЕКТ V.6МАРТА2011
ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИЙ С ГОСУДАРСТВАМИ-ЧЛЕНАМИ,
ГРАЖДАНСКИМ ОБЩЕСТВОМ И ОБЩЕСТВЕННОСТЬЮ
ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЕВРОПЕЙСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ БЮРО
Комплексный план действий для предотвращения туберкулеза (ТБ) с множественной и
широкой лекарственной устойчивостью и борьбы с этими формами заболевания в Европейском
регионе ВОЗ должен послужить в качестве ориентира для объединения усилий в решении
тревожной проблемы лекарственно-устойчивого ТБ в регионе.
План является результатом консультаций, проходивших по всему региону с экспертами,
пациентами и сообществами, пострадавшими от этого заболевания. Процесс подготовки
возглавляет региональный директор специального проекта ЕРБ ВОЗ по предотвращению М/ШЛУТБ и борьбе с этими формами заболевания и контролируется независимым координационным
комитетом, состоящим из ключевых технических агентств, представителей государств-членов
Европейского региона ВОЗ, а также организаций гражданского общества.
После детальной оценки мероприятий, направленных на борьбу с ТБ и МЛУ-ТБ в
Европейском регионе ВОЗ, и принимая во внимание отклик государств-членов на обращение
Регионального директора поделиться идеями, замечаниями и предложениями по материалам
постоянного комитета Европейского регионального комитета восемнадцатого созыва,
прошедшего в Андорре 18-19 ноября 2010 года, был подготовлен первый проект Комплексного
плана действий для предотвращения М/ШЛУ-ТБ и борьбы с этими формами заболевания на 20112015 г. Для окончательной доработки второго проекта плана при участии представителей от
стран и ведущих экспертов в этой области Европейским региональным бюро ВОЗ было
организовано трехдневное рабочее совещание, которое проходило с 6 по 8 декабря 2010 года в
Копенгагене. План размещен в Интернете для публичного обсуждения и консультаций с
1
гражданским обществом и одновременно направлен
окончательных дополнений к 25 марта 2011 г.
государствам-членам
для
внесения
Цели и задачи Комплексного плана действий для предотвращения М/ШЛУ-ТБ и борьбы с
этими формами заболевания в Европейском регионе ВОЗ согласуются с целями и задачами
раздела по МЛУ-ТБ Глобального Плана «Остановить ТБ» на 2011-2015 г.г. и резолюцией
Всемирной ассамблеи здравоохранения 62.15, призывающей государства, являющиеся членами
Европейского региона ВОЗ, добиться к 2015 году обеспечения всеобщего доступа к диагностике и
лечению МЛУ-ТБ. В основании Комплексного плана действий для предотвращения М/ШЛУ-ТБ и
борьбы с этими формами заболевания в Европейском регионе ВОЗ на 2011-2015 г.г. лежат
основные принципы Стратегии здравоохранения 2020, в которой отражено видение
равноправного доступа к услугам здравоохранения.
Комплексный план действий на 2011-2015 г.г. для предотвращения М/ШЛУ-ТБ и борьбы
с этими формами заболевания вместе с сопроводительной резолюцией будет представлен для
утверждения Европейским региональным комитетом ВОЗ в Баку, Азербайджан, в сентябре 2011
года.
2
Содержание
Список сокращений .................................................................................................................. 4
Целевые аудитории .................................................................................................................. 5
Резюме…………………………………………………………………………………………..6
Введение ..................................................................................................................................... 7
План .......................................................................................................................................... 11
Цель ....................................................................................................................................... 11
Целевые показатели ............................................................................................................. 11
Стратегические направления .............................................................................................. 11
Области деятельности ......................................................................................................... 12
Основные этапы работы ...................................................................................................... 12
Ожидаемые результаты ..................................................................................................... 13
Региональный SWOT - анализ в отношении М/ШЛУ-ТБ ............................................... 14
Сильные стороны ..................................................................Error! Bookmark not defined.
Слабые стороны ....................................................................Error! Bookmark not defined.
Возможности .........................................................................Error! Bookmark not defined.
Угрозы ....................................................................................Error! Bookmark not defined.
Области деятельности (адаптировано из Задач Глобального плана на 2011-2015)
.........................................................................................................Error! Bookmark not defined.
1. Предотвращение развития случаев М/ШЛУ-ТБ ....................................................... 18
2. Расширение
доступа
к
услугам
тестирования
устойчивости
к
противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда и тестирования на ВИЧ
среди больных ТБ ................................................................................................................ 20
3. Расширение доступа к эффективному лечению лекарственно-устойчивого ТБ. . 23
4. Расширение масштабов противотуберкулезного инфекционного контроля .......... 26
5. Усиление эпиднадзора за лекарственно-устойчивым ТБ, включая учет и отчетность
по данным о лекарственно-устойчивом ТБ ........................Error! Bookmark not defined.
6. Развитие возможностей стран для наращивания масштабов лечения лекарственноустойчивого ТБ, включая проведение адвокации, развитие партнерства и определение
стратегического курса ......................................................................................................... 31
7. Учет потребностей особых групп населения .............................................................. 43
Приложение I: Обзор основных мероприятий……………………………………………45
Приложение II Ссылки ....................................................….Error! Bookmark not defined.
3
Список сокращений
АИВСМ
БЦЖ
ВИЧ
ВОЗ
ВОК
ВПС
ЕС
ЕЭЗ
КЗС
КРЗ
МЛУ-ТБ
МЗ
МЮ
ННРЛ
НПО
НПТ
ОГО
ПВР
ПМСП
РКР
СВБ МЛУ
СПИД
ПВЛУТ
УЗП
ШЛУ-ТБ
DOT
DOTS
GDF
GFATM
IUATLD
Адвокация, информационное взаимодействие и социальная
мобилизация
Бацилла Кальмета-Герена (вакцина от туберкулеза)
Вирус иммунодефицита человека
Всемирная организация здравоохранения
Внешнее обеспечение качества
Высокоприоритетные страны (по ТБ)
Европейский союз
Европейская экономическая зона
Комитет зеленого света
Кадровые ресурсы здравоохранения
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
(устойчивость, как минимум, к изониазиду и рифампицину, двум
наиболее эффективным препаратам, имеющимся в распоряжении в
настоящее время)
Министерство здравоохранения
Министерство юстиции
Наднациональная бактериологическая референс-лаборатория
Неправительственная организация
Национальная программа борьбы с туберкулезом
Организация гражданского общества
Противотуберкулезные препараты второго ряда
Первичная медико-санитарная помощь
Развитие кадровых ресурсов
Страны с высоким бременем МЛУ-ТБ, заболеваемость > 4000
случаев или >10% новых случаев МЛУ-ТБ
Синдром приобретенного иммунодефицита
Программное ведение лекарственно-устойчивого туберкулеза
Управление закупками и поставками
МЛУ-ТБ с устойчивостью также и к фторхинолонам и
инъекционному препарату второго ряда
Лечение под непосредственным наблюдением
Первый элемент стратегии «Остановить ТБ», рекомендованной ВОЗ
Глобальная служба обеспечения противотуберкулезными
препаратами
Глобальный Фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом
и малярией
Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких
4
Целевые аудитории
Основной аудиторией этого Плана действий являются руководители национального
уровня в государствах-членах Европейского региона ВОЗ, которые отвечают за борьбу с
туберкулезом в министерствах здравоохранения, а также другие правительственные
органы, ответственные за здравоохранение в пенитенциарных службах, финансирование
здравоохранения, санитарное просвещение и социальные услуги.
План призывает к более активному участию гражданского общества, сообществ,
пострадавших от заболевания, профессиональных обществ, национальных и
международных технических агентств и доноров.
План действий в отношении МЛУ-ТБ требует объединенных и скоординированных
действий от Европейского регионального бюро ВОЗ и всех заинтересованных сторон,
участвующих в борьбе с ТБ в регионе.
5
Резюме
В ответ на угрожающую проблему туберкулеза с множественной лекарственной
устойчивостью (МЛУ-ТБ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) в
Европейском регионе ВОЗ региональным директором был учрежден специальный проект
по предотвращению М/ШЛУ-ТБ и борьбе с этими формами заболевания в регионе. Для
развертывания комплексных ответных действий, предотвращения и контроля М/ШЛУ-ТБ
был разработан Комплексный план действий на 2011-2015г.г., который должен послужить
ориентиром в работе государств-членов, ЕРБ ВОЗ и партнеров. Комплексный план
действий на 2011-2015г.г. для предотвращения М/ШЛУ-ТБ и борьбы с этими формами
заболевания в Европейском регионе ВОЗ имеет шесть стратегических направлений и семь
областей деятельности. Стратегические направления, охватывающие целый ряд аспектов,
призваны защищать ценности Стратегии здравоохранения 2020 и выделять приоритеты
для Европейского региона ВОЗ и государств-членов. Области деятельности согласуются
с целями, которые были установлены в Глобальном Плане «Остановить ТБ» на 20112015г.г. и в резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения 62.15 по обеспечению к
2015 году всеобщего доступа к диагностике и лечению МЛУ-ТБ.
Короткая версия Комплексного плана действий на 2011-2015г.г. для
предотвращения М/ШЛУ-ТБ и борьбы с этими формами заболевания в Европейском
регионе ВОЗ разработана для утверждения и принятия вместе с резолюцией
государствами-членами.
ЕРБ ВОЗ оказывала помощь государствам-членам с высоким бременем МЛУ-ТБ в
Европейском регионе ВОЗ разработать национальные планы ответных действий в
отношении МЛУ-ТБ, основанные на принятых в Пекине обязательствах. Комплексный
план действий на 2011-2015г.г. для предотвращения М/ШЛУ-ТБ и борьбы с этими
формами заболевания в Европейском регионе ВОЗ направит государства-члены на путь
дальнейшего развития и интегрирования их национальных планов ответных действий в
отношении МЛУ-ТБ в национальные планы борьбы с ТБ и/или национальные
стратегические планы здравоохранения.
С реализацией Комплексного плана действий на 2011-2015г.г. для предотвращения
М/ШЛУ-ТБ и борьбы с этими формами заболевания в Европейском регионе ВОЗ
ежегодно будет предотвращаться появление 10000 новых больных МЛУ-ТБ и 1500
больных ШЛУ-ТБ, 60000 расчетных больных МЛУ-ТБ будет диагностировано и, как
минимум, 40000 из них будет успешно пролечено, что в свою очередь прервет
распространение МЛУ-ТБ. (Подробная модель находится в стадии разработки вместе с
расчетом стоимости реализации плана и экономии средств за счет прерывания цепи
распространения инфекции. Эта работа будет завершена в апреле 2011г.).
6
Введение
Предполагается, что в мире из расчетных 440 000 больных туберкулезом с
множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) 81 000 случаев МЛУ-ТБ
приходится на Европейский регион ВОЗ (20% мирового бремени). Первые девять стран в
мире с показателями МЛУ-ТБ, превышающими 12% среди новых случаев ТБ, и первые
шесть стран с показателями, превышающими 50% среди ранее леченых случаев ТБ,
расположены в Европейском регионе ВОЗ. Высокая корреляция с МЛУ-ТБ среди
пациентов с положительным ВИЧ-статусом уже получила документальное
подтверждение в нескольких государствах-членах Европейского региона ВОЗ. Кроме
этого сообщалось о том, что МЛУ-ТБ в регионе связан с большим количеством
первичных и вторичных детерминантов здоровья, таких как нахождение в местах
лишения свободы, миграция и низкий социально-экономический статус.
МЛУ-ТБ является результатом несоответствующего лечения туберкулеза, который
может далее распространяться в обществе, и/или неудовлетворительного инфекционного
контроля, осуществляемого в отношении инфекций, передающихся воздушным путем, в
медицинских учреждениях и местах большого скопления людей. В то время как на долю
Европейского региона ВОЗ приходится лишь 5,6% впервые выявленных случаев и
рецидивов ТБ в мире, в 2009 году здесь было зарегистрировано 329 391 новых эпизодов
ТБ и 46241 смертей от ТБ, большая часть которых приходилась на 18
высокоприоритетных (ВПС) стран региона1.
С 2005 года отмечается тенденция на снижение количества случаев регистрации
ТБ. Несмотря на это, показатели регистрации впервые выявленных случаев и рецидивов
ТБ в 18 странах высокого приоритета оставались в восемь раз выше, чем в других странах
региона (9,2 на 100 000) и в два раза выше, чем средний показатель по региону (36,8 на
100 000 населения).
Показатели МЛУ-ТБ по всему региону остаются весьма тревожными. Доля МЛУ
среди новых случаев ТБ и ранее леченных больных ТБ в 2009 году составила 11,1% и
36,7% соответственно. Многие страны в регионе сообщают о появлении случаев
туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Несмотря на все еще
очень низкий охват тестированием лекарственной чувствительности к препаратам второго
ряда в странах, не принадлежащих к Европейскому союзу (ЕС) / ЕЭЗ2, общее количество
больных, страдающих ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ),
зарегистрированных в регионе, увеличилось почти в три раза - с 132 в 2008 году до 344 в
2009 году. Подавляющее большинство этих больных (80%) было зарегистрировано в субрегионе со странами, не принадлежащими к Европейскому союзу /ЕЭЗ. Для диагностики
туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) необходимо иметь
доступ к тестированию чувствительности к препаратам второго ряда, которое еще не
является широкодоступным для всех пациентов.
1 Высокоприоритетные страны: Армения, Азербайджан, Беларусь, Болгария, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Молдова, Румыния, Россия, Таджикистан, Турция,
Туркменистан, Украина и Узбекистан, Эстония.
2
30 стран Европейского союза и Европейской экономической зоны: Австрия, Бельгия, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Дания, Исландия, Кипр, Ирландия, Испания,
Италия, Латвия, Лихтенштейн, Литва, Люксембург, Мальта, Нидерланды, Норвегия, Польша, Португалия, Румыния, Словакия, Словения, Соединённое Королевство, Финляндия,
Франция, Чешская республика, Швеция, Эстония.
Остальные 24 страны в Европейском регионе (‘не-ЕС/ЕЭЗ’): Албания, Андорра, Армения, Азербайджан, Беларусь, Босния и Герцеговина, Грузия, Израиль, Казахстан,
Кыргызстан, бывшая Югославская Республика Македония, Молдова, Монако, Россия, Сан-Марино, Сербия, Таджикистан, Турция, Туркменистан, Украина, Узбекистан , Хорватия,
Черногория, Швейцария,
7
В 2009 году из 81000 предполагаемых больных МЛУ-ТБ было зарегистрировано3
лишь 27 760 случаев (34,2%) вследствие низкой доступности культуральных
исследований и тестирования лекарственной чувствительности. Из этого количества
больных МЛУ-ТБ лишь 36,4% (10 107 больных) получали соответствующее лечение
качественными препаратами второго ряда (ПВР)4.
В настоящее время лечение больных МЛУ-ТБ требует большого количества
времени, до 24 месяцев. Оно проходит с использованием препаратов второго и третьего
ряда и/или хирургических вмешательств, часто сопровождается побочными эффектами,
которые становятся дополнительным бременем для пациентов и их семей. По последним
имеющимся данным, в 2011 году показатель успешного лечения больных МЛУ-ТБ,
получающих резервные препараты гарантированного качества, составит в Европейском
регионе ВОЗ 62%. В то время как другие две трети зарегистрированных больных МЛУ-ТБ
не имеют доступа к качественному лечению и могут умереть в течение нескольких лет.
Доступ к качественным препаратам второго и третьего ряда для лечения МЛУ/ШЛУ-ТБ
ограничен во многих государствах-членах. Некоторые препараты второго и третьего ряда
оказываются слишком дорогостоящими и/или не доступными для всех больных.
Несмотря на хорошие результаты, достигнутые в нескольких странах, в других
государствах система контроля ТБ, особенно в отношении диагностики и лечения МЛУ,
еще не включала пенитенциарную систему.
В настоящее время большинство стационарных отделений и амбулаторных клиник,
в которых проходят лечение больные МЛУ-ТБ, не располагают комплексом мер
инфекционного контроля за распространением инфекций, передающихся воздушным
путем. Последние имеющиеся данные, полученные из стран с высоким бременем МЛУТБ, указывают на то, что в большинстве этих стран противотуберкулезный
инфекционный контроль до сих пор находится в подготовительной стадии реализации. На
данный момент оценка национальной ситуации в области противотуберкулезного
инфекционного контроля была проведена в десяти странах с высоким бременем МЛУ-ТБ.
Национальные планы противотуберкулезного инфекционного контроля существуют в
четырех странах, а шесть стран сообщили о том, что их планы находятся в стадии
разработки. ЕРБ ВОЗ в сотрудничестве и при координации действий с другими
партнерами предоставляет руководящие указания и техническую помощь государствамчленам для повышения уровня профилактики ТБ, МЛУ-ТБ и ТБ/ВИЧ, контроля и
медицинской помощи, включая планирование и управление программами, инфекционный
контроль в отношении инфекций, передающихся воздушным путем, эпиднадзор,
мониторинг и оценку, развитие кадрового потенциала, лабораторную диагностику
гарантированного качества, разработку руководств и стратегий, предоставление
качественных лекарственных препаратов через Глобальную службу обеспечения
противотуберкулезными препаратам (GDF) и Комитет зеленого света (КЗС), адвокацию,
обмен информацией и социальную мобилизацию.
Что касается вакцинации, бацилла Кальмета-Герена (БЦЖ) является единственной
имеющейся в настоящее время в распоряжении вакциной от туберкулеза, которую
впервые использовали в 1921 году. БЦЖ имеет ограниченную эффективность для защиты
от заболевания и не может применяться у людей, живущих с ВИЧ, однако она может до
некоторой степени уберечь детей от развития у них тяжелых форм туберкулеза. Самые
эффективные препараты, использующиеся для лечения туберкулеза, были открыты в 50-е
годы прошлого столетия, после чего в практику были введены другие лекарственные
3 Отчет ВОЗ 2010, таблица 7; WHO/HTM/TB/2010.7
4 5738 в странах не-ЕС/ЕЭЗ по проектам КЗС и 4368 в странах ЕС/ЕЭЗ, предполагая 100% доступ к соответствующему лечению.
8
средства, зачастую имеющие большее количество побочных эффектов. В настоящее время
крайне необходимы более эффективные лекарственные препараты и вакцины, и
Европейские научно-исследовательские институты могут сыграть важную роль в
изучении и разработке новых лекарств и вакцин.
Недавно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала несколько
молекулярных методов, включая Gene Xpert, в качестве быстрых средств диагностики
туберкулеза и устойчивости к рифампицину; однако эта технология еще не нашла
широкого применения в большинстве стран региона с высоким бременем МЛУ-ТБ.
Берлинская декларация по туберкулезу, принятая в 2007 году, обязывает все государства,
являющиеся членами Европейского региона Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
бороться с туберкулезом и должным образом решать проблемы, связанные с М/ШЛУ-ТБ.
Соответствующие вмешательства, направленные на решение проблемы лекарственноустойчивого туберкулеза, требуют надлежащего планирования работы и ее эффективной
реализации на национальном уровне, всесторонних подходов в странах и между странами,
сильной поддержки со стороны национальных и международных партнеров. Министры 27
стран мира с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной
устойчивостью (МЛУ-ТБ)/широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), с 1 по 3
апреля 2009 года провели встречу в Пекине, Китай, для безотлагательного решения
вопроса угрозы МЛУ-ТБ. Это нашло свое отражение в Призыве к действиям в отношении
М/ШЛУ-ТБ для оказания помощи в усилении программы работы в здравоохранении и
гарантии того, что будут приняты безотлагательные и необходимые обязательства
действовать и выделять финансовую помощь для предотвращения грозящей эпидемии. В
том же году резолюция 62.15 Всемирной ассамблеи здравоохранения призвала все
государства, являющиеся членами Европейского региона ВОЗ, добиться к 2015 году
обеспечения всеобщего доступа к диагностике и лечению МЛУ-ТБ. Европейские страны с
высоким бременем МЛУ-ТБ уже разработали свои национальные планы ответных
действий в отношении М/ШЛУ-ТБ на 2011-2015 г.г. Европейским странам высокого
приоритета по ТБ необходимо сверить свои утвержденные национальные планы по ТБ с
новыми обязательствами по предотвращению и контролю М/ШЛУ-ТБ.
На основании вышесказанного, директор Европейского регионального бюро
подтвердила решительную приверженность ВОЗ борьбе с ТБ и разработке плана действий
для предотвращения и борьбы с М/ШЛУ-ТБ и борьбы с этими формами заболевания в
регионе.
Комплексный план действий на 2011-2015 г. для предотвращения М/ШЛУ-ТБ и
борьбы с этими формами заболевания разработан под руководством Европейского
регионального бюро ВОЗ и независимой координационной группы5 при участии
государств - членов, технических агентств и гражданских обществ, принимающих участие
в борьбе с ТБ в Европе. Комплексный план действий следует Пекинским обязательствам и
Берлинской декларации.
5
Координационная группа включала в себя Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (European Centre for Disease
Prevention and Control (ECDC)), Европейскую комиссию, Европейское респираторное общество, Международный союз борьбы с
туберкулезом и болезнями легких, Нидерландскую королевскую ассоциацию по борьбе с туберкулезом (KNCV), организацию
«Партнеры во имя здоровья» (Partners in Health), Агентство США по международному развитию (USAID), Штаб-квартиру ВОЗ и
ВОЗ/ЕРБ. В октябре 2010 г. Координационная группа расширила свой состав для включения представителей гражданского общества. В
группу были приглашены англоговорящие координаторы из следующих государств – членов: Германии, Нидерландов, Румынии,
Российской Федерации, Словакии и Узбекистана.
9
Таблица 1: Страны с высоким бременем или высокими показателями заболеваемости
МЛУ-ТБ в Европейском регионе ВОЗ, 2009 г., в алфавитном порядке.
Страна
Расчетные данные по
ежегодной
заболеваемости МЛУТБ
Расчетное количество
МЛУ-ТБ среди новых
случаев ТБ (%)
Случаи МЛУ-ТБ,
зарегистрированные
в 2009 г.
4,000 (3,300-4,700)
22.3 (19.0-26.0)
--
Армения
480 (380-580)
9.4 (7.3-12.1)
156
Беларусь
800 (260-1,300)
12.5 (0.0-25.3)
867
Болгария
460 (99-810)
12.5 (0.0-25.3)
43
Грузия
670 (550-780)
6.8 (5.2-8.7)
369
8,100 (6,400-9,700)
14.2 (11.0-18.2)
3644
1,400 (350-2,400)
12.5 (0.0-25.3)
785
Латвия
170 (140-200)
12.1 (9.9-14.8)
131
Литва
330 (270-390)
9.0 (7.5-10.7)
322
2,100 (1,700-2,400)
19.4 (16.8-22.2)
1069
38,000 (30,000-45,000)
15.8 (11.9-19.7)
14686
Таджикистан
4,000 (2,900-5,100)
16.5 (11.3-23.6)
319
Украина
8,700 (6,800-11,000)
16.0 (13.8-18.3)
3482
Узбекистан
8,700 (6,500-11,000)
14.2 (10.4-18.1)
654
94 (71-120)
15.4 (11.6-20.1)
86
Азербайджан
Казахстан
Кыргызстан
Республика Молдова
Российская Федерация
Эстония

Расчетный показатель ежегодной заболеваемости МЛУ-ТБ свыше 4000 случаев МЛУ-ТБ и/или, как
минимум, 10% впервые зарегистрированных случаев с МЛУ-ТБ. Источник: Multidrug and extensively
drug-resistant TB (M/XDR-TB). 2010 global report on surveillance and resistance. WHO/HTM/TB/2010.3
10
План
Цель
Сдержать
распространение
лекарственно-устойчивого
туберкулеза
путем
6
достижения всеобщего доступа к профилактике, диагностике и лечению М/ШЛУ-ТБ во
всех государствах-членах Европейского региона ВОЗ7 к 2015 году.
Целевые показатели
1.
К 2015 году снизить на 20% долю МЛУ-ТБ среди ранее леченых больных8
2.
К 2015 году диагностировать, как минимум, 80% от расчетного количества
больных МЛУ-ТБ 9
3.
К 2015 году успешно лечить, как минимум, 75% от расчетного количества
больных, страдающих МЛУ-ТБ
Стратегические направления
1.
Определение и направление усилий на детерминанты, содействующие появлению
и распространению лекарственно-устойчивого туберкулеза (области деятельности
1, 4, 6 и 7)
2.
Усиление реагирования систем здравоохранения по предоставлению
общедоступных услуг с использованием подходов, ориентированных на пациентов
(области деятельности 2, 3, 4, 5, 6 и 7). Для охвата наиболее уязвимых групп
населения важно, чтобы услуги оставались безвозмездными для пациентов.
3.
Работа в национальных и международных партнерствах в деле профилактики,
контроля и лечения ТБ (области деятельности 6).
4.
Содействие рациональному использованию имеющихся ресурсов, выявление
дефицита и мобилизация дополнительных ресурсов для заполнения имеющихся
финансовых брешей (области деятельности 6).
5.
Поощрение регионального и международного сотрудничества для разработки
новых средств диагностики, лекарственных препаратов и вакцин от туберкулеза;
(области деятельности 3 и 6).
6 Всеобщий доступ определяется как научно-обоснованные практики и качественные услуги, общедоступные и приемлемые для людей, вне зависимости от их
возраста, пола, сексуальной ориентации, религии, происхождения, национальности, социально-экономического статуса или географических условий.
7 В мае 2009 года 62-я Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию по МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ (пункт повестки дня 12.9): достичь универсального
доступа к диагностике и лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью, как часть перехода к
универсальному охвату услугами здравоохранения, тем самым спасая жизни и защищая сообщества.
8 Понятно, что за время действия этого Плана действий будет сложно, если вообще возможно, значительно снизить показатели первичного МЛУ-ТБ и отнести
полученный результат к реализации данного плана. Независимо от совершенствования инфекционного контроля при работе с инфекциями, передающимися
воздушным путем в медицинских учреждения и местах массового скопления людей, у многих инфицированных штаммом МЛУ-ТБ в сообществе в ближайшем
будущем разовьется МЛУ-ТБ, однако доля МЛУ – ТБ среди ранее леченых больных будет более точным показателем улучшения организации медицинской помощи
и соответствующего лечения пациентов и, следовательно, предотвращения будущего развития МЛУ-ТБ.
9 В 2009 году было зарегистрировано лишь 34.5% от расчетного количества больных МЛУ-ТБ. При наличии всеобщего доступа к диагностике можно ожидать, что
большая часть больных с положительным посевом мокроты будет выявлена, зарегистрирована и включена в отчетность, в то время как многие больные с
отрицательными посевами мокроты все еще могут оставаться не выявленными.
11
6.
Мониторинг тенденций показателя М/ШЛУ-ТБ в регионе и оценка воздействия
мероприятий (области деятельности 5).
Области деятельности
(Основанные на задачах в отношении МЛУ-ТБ Глобального плана «Остановить ТБ»
10
)
1. Предотвращение развития случаев М/ШЛУ-ТБ
2. Расширение доступа к услугам тестирования чувствительности к препаратам первого
и второго ряда и к тестированию на ВИЧ среди больных ТБ
3. Расширение доступа к эффективному лечению лекарственно-устойчивого ТБ
4. Наращивание масштабов противотуберкулезного инфекционного контроля
5. Усиление эпиднадзора за лекарственно-устойчивым ТБ, включая учет, отчетность и
мониторинг результатов лечения.
6. Расширение возможностей стран для наращивания масштабов лечения лекарственноустойчивого ТБ, включая проведение адвокации, развитие партнерства и определение
стратегического курса.
7. Учет потребностей особых групп населения
Этапы работы
1.
К 2013 году в государствах-членах быстрые тесты молекулярной диагностики
МЛУ-ТБ 11 будут доступны для всех пациентов, соответствующих установленным
критериям.
2.
К 2013 году все страны с высоким бременем МЛУ-ТБ введут электронные базы
данных по регистрации случаев заболевания и результатам лечения больных МЛУТБ на национальном уровне.
3.
К 2013 году все страны с высоким бременем МЛУ-ТБ будут отчитываться по более
чем 50% расчетных случаев МЛУ-ТБ.
4.
К 2012 году все Европейские страны высокого приоритета по ТБ примут и
обеспечат бюджетом национальные планы действий по М/ШЛУ-ТБ, которые
станут частью их национальных стратегических планов по ТБ.
5.
К 2013 году все государства-члены обеспечат бесперебойные поставки
качественных препаратов второго и третьего ряда для лечения всех больных ТБ и
М/ШЛУ-ТБ.
6.
К 2013 году все государства - члены будут проводить мониторинг и отчетность по
результатам лечения больных М/ШЛУ-ТБ в соответствии с методами,
рекомендованными на международном уровне.
7.
К 2014 году для определения уровня ШЛУ-ТБ все больные МЛУ-ТБ, включая
ранее леченых, будут проходить тестирование устойчивости к препаратам второго
ряда, по крайней мере, во всех Европейских странах с высоким бременем
заболевания.
10 Было решено считать задачи областями деятельности и для каждой из областей определять конкретные задачи, которые были бы конкретными, измеримыми, достижимыми, реалистичными и имели определенные
временные рамки, чтобы их можно было называть задачами.
11 Быстрым называется тест, который позволяет поставить диагноз в течение 48 часов с момента постановки и, таким образом, влияет на выбор исходного лечения, которое начинает пациент.
12
8.
К 2012 году все ранее леченые больные ТБ будут проходить тестирование
устойчивости к препаратам первого и второго ряда
9.
К 2014 году появится, как минимум, один новый лекарственный препарат с более
эффективной и короткой схемой для лечения больных М/ШЛУ-ТБ.
Ожидаемые результаты
(Мы работаем над этим разделом с точки зрения эпидемиологии и моделирования)
-
Xxx количеству больных МЛУ-ТБ был поставлен диагноз в течение трех дней
после обращения с симптомами ТБ в службы здравоохранения
-
Yyy количество больных МЛУ-ТБ было успешно пролечено
-
Предотвращено Zzz количество случаев первичного и DDD приобретенного МЛУТБ
-
Предотвращено Uuu количество случаев ШЛУ-ТБ
-
Реализация этого плана спасет TTT количество жизней
-
При реализации этого плана государства-члены сэкономят xxxxx долларов США
благодаря предотвращенным случаям М/ШЛУ-ТБ
13
Региональный SWOT-анализ в отношении М/ШЛУ-ТБ
Сильные стороны
-
-
-
-
-
-
Государства-члены знают о необходимости решения проблемы туберкулеза. Они
заявили о своих обязательствах принятием Берлинской декларации, участием в
Пекинской встрече министров стран с высоким бременем МЛУ-ТБ и принятием
резолюции Всемирной организации здравоохранения;
в настоящее время наблюдается сильная политическая поддержка государствчленов в решении проблемы туберкулеза. Государства-члены продемонстрировали
свою приверженность принятием Берлинской декларации, резолюции Всемирной
ассамблеи здравоохранения и участием в Пекинском совещании стран с высоким
бременем МЛУ-ТБ;
государства-члены располагают опытными работниками здравоохранения,
участвующими в мероприятиях по профилактике ТБ и борьбе с этим заболеванием;
Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения и
партнеры усилили поддержку, оказываемую государствам-членам для
профилактики и борьбы с ТБ и М/ШЛУ-ТБ;
растущее число национальных и международных организаций выражают свое
желание укреплять сотрудничество и координацию действий;
GFATM играет важную роль в пилотной реализации проектов борьбы с МЛУ-ТБ;
используя механизм Комитета Зеленого Света, 19 стран региона начали проекты
борьбы с МЛУ-ТБ;
директор Европейского регионального бюро ВОЗ учредила специальный проект по
профилактике М/ШЛУ-ТБ и борьбе с этими формами заболевания в регионе;
ЕРБ ВОЗ, штаб-квартира и другие технические агентства предоставляют
техническую помощь государствам-членам;
в регионе работают сильные сотрудничающие центры ВОЗ и центры передового
опыта по МЛУ-ТБ;
страны с высоким бременем МЛУ-ТБ разработали национальные планы
реагирования на ситуацию с МЛУ-ТБ;
все 15 стран с высоким бременем МЛУ-ТБ окончательно доработали свои
национальные планы реагирования на ситуацию с МЛУ-ТБ;
несколько производителей фармацевтической продукции в странах, не
принадлежащих к ЕЭЗ, инициировали процесс предквалификации своей
противотуберкулезной продукции через механизм предквалификационного отбора
ВОЗ;
некоторые страны (по крайней мере, две страны) в регионе участвуют в программе
по надлежащему управлению в области лекарственных средств (Good Governance
for Medicines (GGM))
две лаборатории, занимающиеся контролем качества лекарственных средств в
регионе со странами, не принадлежащими к ЕС, прошли предквалификационный
отбор ВОЗ.
Слабые стороны
-
неудовлетворительная реализация DOTS в некоторых странах;
14
-
-
-
-
-
-
-
-
ограниченный охват культуральными исследованиями и тестированием
лекарственной чувствительности, который приводит к тому, что в 2009 году было
выявлено лишь 34,2% расчетных случаев МЛУ-ТБ;
лишь 36, 7 % диагностированных больных МЛУ-ТБ с пользой прошли курс
соответствующего лечения в 2009 году ввиду того, что государства-члены имели
ограничения в закупках качественных препаратов второго ряда;
отсутствие действенной вакцины;
ограниченное участие гражданского общества в мероприятиях по профилактике,
контролю и лечению ТБ;
слабая координация действий различных руководящих структур здравоохранения в
гражданских и пенитенциарных службах, участвующих в борьбе с ТБ;
ограниченные возможности диагностики для раннего выявления ТБ и М/ШЛУ-ТБ
в большинстве государств-членов;
внешнее обеспечение качества посевов и ТЛЧ проводится еще не для всех
пациентов;
внешнее обеспечение качества ТЛЧ к противотуберкулезным препаратам второго
ряда, особенно к инъекционным препаратам второго ряда и фторхинолонам, в
значительной степени оказывается недоступным;
вертикальная структура программы борьбы с ТБ с ограниченным взаимодействием
с другими уровнями систем здравоохранения, включая службы первичной медикосанитарной помощи;
полное отсутствие или недостаточное развитие механизма сотрудничества для
обеспечения непрерывности лечения между странами (трансграничный ТБ
контроль);
ограниченная вовлеченность в процесс других секторов (среди прочих - частный
сектор здравоохранения, социальные службы);
неудовлетворительная координация действий программы борьбы с ТБ и других
программ для проведения совместных мероприятий (ВИЧ, злоупотребления
алкоголем и табакокурением, другие инфекционные и неинфекционные
заболевания);
устаревшие практики и руководства в отношении ТБ в некоторых странах региона;
утрата навыков клинической работы с ТБ в странах с низкой распространенностью
этого заболевания;
отсутствие новых лекарственных препаратов для более короткой и эффективной
схемы лечения;
подходы, ориентированные на пациентов, не полностью укоренились в
большинстве стран с высоким бременем МЛУ-ТБ, где отсутствуют
механизмы/инициативы для проведения лечения с привлечением сил сообществ;
отсутствие участия или ограниченная вовлеченность национальных программ
борьбы с ТБ в развитие амбулаторного лечения в некоторых территориях;
неудовлетворительное качество отчетности и обмена информацией между
международными техническими агентствами и двусторонними донорами;
недостаточное вовлечение национальных программ борьбы с ТБ в реформирование
систем здравоохранения (с национальными и международными организациями);
продажа противотуберкулезных препаратов и антибиотиков без рецептов в
некоторых государствах-членах;
наличие в некоторых территориях сдерживающих механизмов финансирования
(финансирование, основанное на средней занятости койко-мест, а не на
выполнении услуг (и как результат – большой коечный фонд и длительная
госпитализация));
15
-
-
-
-
-
-
неудовлетворительный контроль в отношении инфекций, передающихся
воздушным путем, в большинстве стационарных учреждений и лабораторий;
неудовлетворительная инфраструктура многих противотуберкулезных
стационарных и амбулаторных учреждений;
неудовлетворительное выявление контактов в некоторых территориях;
перегруженный работой персонал (противотуберкулезные службы испытывают
недостаток в рабочей силе, мотивация работников низкая, работа
низкооплачиваемая, службы перегружены государственной отчетностью);
слабая или отсутствующая система профилактики отрывов от лечения и поиска
оторвавшихся больных в большинстве территорий;
недостаточная санитарно-просветительская работа и распространенная стигма;
отсутствие междисциплинарных подходов к проблемам больных в большинстве
стран (социально-экономический статус и бедность, безработица, психические
расстройства, алкоголизм и наркозависимость);
отсутствие паллиативного ухода за больными, у которых лечение М/ШЛУ-ТБ
оказалось безуспешным;
устаревшие подходу к лечению ТБ у детей в некоторых странах;
нормативы в отношении фармацевтической продукции и их проверка оказываются
слабыми во многих странах, не принадлежащих к ЕС, где отсутствуют механизмы
правоприменения для обеспечения качества лекарственных препаратов и
предотвращения случаев продажи антимикробных препаратов без рецепта;
слабые механизмы фармаконадзора и недостаток объективной информации о
лекарственных средствах для врачей, делающих назначения, и пациентов в
большинстве стран с высоким бременем МЛУ-ТБ возможно способствуют
нерациональному (ненадлежащему) использованию противотуберкулезных
препаратов;
большинство стран региона не имеет закона о закупках лекарственных препаратов,
который бы определял лекарственные препараты как особые виды продукции,
требующие особых спецификаций и действий для обеспечения их качества;
использование несоответствующих схем лечения в некоторых территориях;
недостаток препаратов второго ряда гарантированного качества в некоторых
странах.
Возможности
- сотрудничество между странами для решения вопроса межграничного ТБ
контроля и лечения, повышение возможностей использования препаратов
второго ряда;
- установление двусторонних связей между городами или организациями для
борьбы с ТБ;
- новый диагностический тест (Gene Xpert), который способен подтверждать
наличие устойчивости к рифампицину с высокой чувствительностью и
специфичностью за 90 минут, рекомендован к использованию ВОЗ;
- участие частного сектора, служб медицинского страхования и университетских
служб здравоохранения за пределами влияния Министерства здравоохранения;
- возросшее участие двусторонних организаций и глобальных инициатив, включая
GFATM , UNITAID, TB REACH и другие механизмы финансирования, для
ликвидации дефицита финансовых ресурсов;
- возросшее участие гражданского общества, ассоциаций пациентов и
профессиональных обществ;
- участие послов доброй воли и частных предпринимателей в борьбе с ТБ.
16
Угрозы
-
-
-
неудовлетворительная реализация DOTS и ведение случаев МЛУ-ТБ значительно
содействует росту показателей М/ШЛУ-ТБ;
первичные и вторичные социальные детерминанты и факторы системы
здравоохранения, способствующие росту показателей МЛУ-ТБ;
национальные руководители здравоохранения не станут возлагать на себя
ответственность за мероприятия, инициированные при поддержке гранта GFATM,
вследствие дефицита финансирования и финансового кризиса;
изменились критерии отбора GFATM, в результате чего некоторые страны с
высоким бременем МЛУ-ТБ в регионе могут перестать соответствовать
требованиям для получения грантов GFTAM;
финансовый кризис и сокращения бюджета ведут к уменьшению ресурсов,
имеющихся в распоряжении для борьбы с М/ШЛУ-ТБ;
показатели ВИЧ-инфекции и других сопутствующих заболеваний продолжают
расти, особенно среди уязвимых групп населения;
отсутствие денежных средств для наращивания масштабов профилактики,
диагностики и лечения;
существующие правила, нормы и практики в отношении фармацевтической
продукции могут не поддерживать быстрое внедрение, принятие и ввод в действие
новых противотуберкулезных средств и их соответствующее использование.
17
Области деятельности (адаптировано из задач Глобального плана на 2011-2015)
1. Предотвращение развития случаев М/ШЛУ-ТБ
Для снижения бремени заболевания необходимо направить все усилия на
предотвращение развития лекарственно-устойчивого туберкулеза и особенно МЛУ-ТБ.
Среди основных причин возникновения МЛУ-ТБ отмечают не отвечающее
требованиям лечение. Больные ТБ должны как можно раньше начинать соответствующее
лечение. Больные должны получать консультирование и поддержку на протяжении всего
курса терапии для лучшего соблюдения требований лечения. Некоторые области
деятельности, связанные с этой задачей, обсуждались при наращивании масштабов
лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (область деятельности 6) и
противотуберкулезного инфекционного контроля (область деятельности 4). На эти,
несомненно, важные области деятельности были направлены усилия для предотвращения
появления случаев М/ШЛУ-ТБ: повысился уровень соблюдения больными требований и
улучшилась химиопрофилактика.
1.1 Выявление
социальных
детерминантов,
отношение к М/ШЛУ ТБ, и работа с ними
имеющих
Направление работы 1.1.1 К концу 2012 г. ЕРБ ВОЗ и партнерам в сотрудничестве
с государствами-членами провести исследование социальных детерминантов М/ШЛУ-ТБ.
Направление работы 1.1.2 К концу 2013 г. государствам-членам включить в свои
национальные стратегии здравоохранения деятельность, направленную на решение
вопроса социальных детерминантов М/ШЛУ-ТБ.
Направление работы 1.1.3 К концу 2013 г. государствам-членам определить меры
вовлечения национального и местного руководства в процесс оказания психосоциальной
поддержки больным ТБ и МЛУ-ТБ.
1.2 Улучшение соблюдения больными требований лечения
Направление работы 1.2.1 ВОЗ в сотрудничестве с партнерами вести
документальный учет передовых практик для создания моделей оказания медицинской
помощи (стационарной, амбулаторной, лечение на дому/лечение с привлечением сил
сообществ) в разных территориях и к 2012 году подготовить сборник моделей
медицинского ухода и минимальных комплексов мероприятий для предотвращения
перерывов в лечении и возвращения больных, пропускающих лечение или оторвавшихся
от лечения, для продолжения курса терапии.
Направление работы 1.2.2 ВОЗ в сотрудничестве с партнерами предоставлять
постоянную техническую помощь государствам-членам по аспектам системы
здравоохранения и подходам, ориентированным на пациентов.
Направление работы 1.2.3 К концу 2012 году все государства-члены усилят и/или
разработают меры, направленные на улучшение работы по предотвращению отрывов от
лечения и возвращению больных на лечение, как было указано в отчете совещания
менеджеров НПТ. Об этой работе и ее результатах будет сообщено во время совещания
менеджеров НПТ в 2013 г.
18
Направление работы 1.2.4 Начиная с 2012 года и далее Европейскому
региональному бюро ВОЗ и другим партнерам каждые два года организовывать
семинары, посвященные вариантам моделей оказания медицинской помощи и
организации лечения больных для менеджеров НПТ и руководителей здравоохранения.
Направление работы 1.2.5 Государствам-членам точно определить стратегии и
механизмы расширения амбулаторного лечения и социальной поддержки, их связи с
национальными планами здравоохранения, а также меры по вовлечению национальных и
местных властей в предоставление психологической поддержки больным ТБ и МЛУ- ТБ.
1.3 Использование всего потенциала служб первичной медикосанитарной помощи при проведении профилактики, контроля
и лечения ТБ
Направление работы 1.2.1 Государства - члены определят стратегии и
механизмы интеграции амбулаторного лечения в работу службы первичной медикосанитарной помощи (ПМСП) к концу 2012.
Направление работы 1.2.2 ЕРБ ВОЗ и партнеры окажут техническую
поддержку государствам - членам в реализации мер усиления роли ПМСП в
профилактике ТБ и борьбе с этим заболеванием.
1.4 Повышение эффективности финансирования
здравоохранения для борьбы с ТБ
системы
Направление работы 1.4.1 К концу 2013 г. ЕРБ ВОЗ и партнеры при сотрудничестве с
государствами-членами проведут глубокий анализ существующих в здравоохранении
механизмов финансирования борьбы с ТБ и представят рекомендации по улучшению
эффективности финансирования здравоохранения для профилактики и борьбы с ТБ.
Направление работы 1.4.2 К 2013г. ВОЗ при сотрудничестве с другими
международными организациями - донорами проведет операционное исследование
экономической эффективности разных моделей оказания медицинских услуг, при этом
особое внимание будет уделено усилению мер по предотвращению отрывов от
лечения.
1.5 Рассмотрение вопроса профилактического лечения для
людей, находившихся в контакте с больными М/ШЛУ-ТБ
В настоящее время профилактическое лечение лиц, недавно инфицированных
штаммами М/ШЛУ-ТБ или находившихся под их воздействием, не проводится.
Направление работы 1.5.1 К концу 2010 года ЕРБ ВОЗ и партнеры проведут
исследование профилактического лечения лиц, находившихся в контакте с больными
М/ШЛУ-ТБ.
Направление работы 1.5.2
К середине 2013 года ЕРБ ВОЗ при сотрудничестве с
другими партнерами представит ряд рекомендаций по профилактическому лечению лиц,
находившихся в контакте с больными М/ШЛУ-ТБ.
Направление работы 1.5.3
К началу 2014 года государства-члены начнут
реализацию новых рекомендаций по профилактическому лечению лиц, находившихся в
контакте с больными М/ШЛУ-ТБ.
19
Основные показатели и цели
Показатель отрывов от лечения для новых случаев - менее 5%, для случаев повторного
лечения - менее 8% и менее 10% - для когорт МЛУ-ТБ.
Процент пациентов, пропустивших более 10% месячного количества лекарственных доз,
составляет менее 5% для новых случаев, менее 8% - для случаев повторного лечения и
менее 10% - для больных МЛУ-ТБ.
Лучшие практики
Подход, при котором во главу угла ставятся интересы и потребности пациента,
реализуемый в рамках Томской областной программы по борьбе с ТБ в России, был
введен при поддержке организации «Партнеры во имя здоровья» и финансировании
GFATM в 2004 году. Различные стратегии, нацеленные на решение проблемы
несоблюдения требований лечения больными ТБ и МЛУ-ТБ, позволили снизить
показатели отрывов от лечения с 28% до 8,9%. Эти стратегии включают усиленную
социальную поддержку на всем протяжении курса химиотерапии, разработку и введение
различных моделей лечения на уровне сообщества.
Опыт, полученный в Томской области, был применен в соседних территориях России и
Казахстана.
2. Расширение доступа к услугам тестирования устойчивости к
противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда
и тестирования на ВИЧ среди больных ТБ
Несмотря на улучшение охвата микобактериологическими культуральными
исследованиями и тестированием лекарственной чувствительности, в 2009 году было
зарегистрировано лишь 34,2% расчетных больных МЛУ-ТБ. Государствам-членам
требуются безотлагательные инвестиции в кадровые ресурсы, инфраструктуру и
технологии для наращивания потенциала и расширения доступа к диагностике МЛУ-ТБ, а
также для осуществления мониторинга ответной реакции на лечение.
Глобальная лабораторная инициатива (ГЛИ) под руководством ВОЗ разработала
план действий для укрепления потенциала лабораторий, занимающихся исследованиями
на ТБ, который нацелен на обеспечение качества диагностики ТБ в соответствующих
лабораторных службах в рамках контекста национальных лабораторных стратегических
планов.
ВОЗ разработала основу политики по обеспечению выполнения диагностических
исследований на ТБ для содействия реализации этой работы на уровне стран.
Глобальная лабораторная инициатива (ГЛИ) под руководством ВОЗ разработала
лабораторное справочное пособие для стандартизации лабораторных методов, включая
стандартные рабочие процедуры, спецификации оборудования, руководства по
проведению закупок лабораторного оборудования и расходных материалов, обучающие
комплекты для микроскопии и культуральных исследований, а также способы
20
составления сметы/бюджета для облегчения управления цепочкой поставок и управления
запасами на уровне стран.12
2.1 Укрепление сети лабораторий, занимающихся
исследованиями на ТБ
Направление работы 2.1.1 ЕРБ ВОЗ поддержит разработку официального договора о
сотрудничестве между сетью наднациональных ТБ референс-лабораторий (ННРЛ) и
национальными референс-лабораториями (НРЛ) в регионе. Договоры о сотрудничестве
заложат основу крепкого партнерства между ННРЛ и НРЛ для разработки среднесрочных
и долгосрочных стратегических планов национальных ТБ лабораторий в целях
проведения диагностики и мониторинга ответных реакций на лечение в каждой из 18
стран высокого приоритета по ТБ к 2012 году.
Направление работы 2.1.2 К 2012 году Европейскому региональному бюро ВОЗ в
сотрудничестве с наднациональными референс-лабораториями подготовить план
действий в отношении использования расширенных и ускоренных диагностических
методов гарантированного качества, включая Xpert МТВ/RIF и сети ТБ лабораторий для
проведения диагностики и мониторинга лечения.
Направление работы 2.1.3 К 2013 году ВОЗ и наднациональным референслабораториям в сотрудничестве с национальными ТБ референс-лабораториями
подготовить трехлетний план развития ТБ лабораторий для каждой из 18 стран высокого
приоритета по ТБ.
Направление работы 2.1.4 К 2012 году Европейскому региональному бюро
поддержать наднациональные ТБ референс-лаборатории в предоставлении интенсивной
технической помощи НРЛ для ускоренного освоения методов диагностики
гарантированного качества, рекомендованных ВОЗ, используя для этого новые и
существующие механизмы финансирования, которые включают в себя проект EXPANDTB и Глобальный Фонд.
Направление работы 2.1.5
Всемирной организации здравоохранения оказывать
поддержку сети наднациональных ТБ референс-лабораторий для развития кадровых
ресурсов посредством регулярных посещений стран для мониторинга работы
лабораторных сетей, предоставления технической помощи в странах и во время
стажировок на одни или два месяца в наднациональных референс-лабораториях.
Направление работы 2.1.6 Государствам-членам и донорам уделять приоритетное
внимание выделению финансирования для внедрения новых методов диагностики
М/ШЛУ-ТБ, включая Xpert MTB/RIF.
Направление работы 2.1.7 К 2013 году государствам-членам гарантировать наличие
схем обеспечения качества для всех уровней диагностического тестирования в ТБ
лабораториях, которые соответствуют минимальным требованиям ВОЗ по
биобезопасности.
Направление работы 2.1.8 Всем высокоприоритетным странам обеспечить наличие
Xpert MTB/RIF, используя для этого национальные ресурсы, а также ресурсы GFATM,
UNITAID и другие финансовые средства, получаемые от агентств развития и технической
помощи, включая USAID.
12 Эти пособия и руководства можно найти на страницах http://www.stoptb.org/wg/gli и http://www.who.int/tb/laboratory/policy/en .
21
Лучшие практики
Целью проекта EXPAND-TВ (Расширение доступа к новым методам диагностики ТБ), созданного
в 2008, является ускорение интеграции новых технологий диагностики ТБ (коммерческие системы
на жидких средах, методы быстрой спецификации и молекулярные линейные зонд-анализы,
недавно одобренные ВОЗ1) в эффективную работу лабораторных служб в 27 странах-реципиентах
(Рисунок X). Партнеры проекта включают: ВОЗ, ГЛИ, Фонд для инновационных и новых
диагностических средств (FIND)2 и Глобальную службу обеспечения противотуберкулезными
препаратами Партнерства «Остановить ТБ» (GDF)3. Финансирование проекта осуществляется
UNITAID и другими донорами. В течение первых 18 месяцев проекта EXPAND была начата
реализация широкого спектра мероприятий в 23 из 27 стран - реципиентов. Эти мероприятия
включают в себя оценку потребностей лаборатории и анализ недостатков, совершенствование и
реновацию инфраструктуры лаборатории, обучение персонала, реформирование диагностических
практик и национальную валидацию новых методов. В Европейском регионе подобный перенос
технологии произошел в 8 странах высокого приоритета по МЛУ-ТБ,
включающих:
Азербайджан, Белоруссию, Грузию, Казахстан, Киргизстан, Молдову, Таджикистан и Узбекистан.
В рамках проекта странам будет оказываться помощь в стандартной диагностике больных МЛУТБ, а также будет заложена основа для дальнейшего регулярного надзора за лекарственной
устойчивостью.
2.2 Диагностическое консультирование и тестирование на ВИЧ
всех больных туберкулезом
Направление работы 2.2.1 К 2012 году государствам-членам обеспечить обучение
сотрудников, работающих с больными ТБ, по вопросам консультирования и тестирования
на ВИЧ.
Направление работы 2.2.2 К 2012 году государствам-членам сделать все
необходимое для того, чтобы консультирование и тестирование на ВИЧ было предложено
всем больным ТБ и проведено по инициативе медработника на основе, предполагающей
возможность пациента отказаться от предложенного.
Направление работы 2.2.3 ВОЗ и другим партнерам непрерывно предоставлять
техническую помощь странам высокого приоритета по ТБ в проведении совместных
мероприятий по ТБ/ВИЧ, основанных на оценке потребностей.
Лучшие практики
Один абзац, предпочтительнее из опубликованного источника
22
3. Расширение
доступа
к
лекарственно-устойчивого ТБ
эффективному
лечению
В настоящее время в Европейском регионе ВОЗ лишь одна треть
диагностированных больных М/ШЛУ-ТБ имеет доступ к соответствующему лечению.
Отсутствие надлежащего лечения, в дополнение к людским потерям и бремени, которое
ложится на плечи семей и общества, может привести к распространению МЛУ-ТБ,
возможному нарастанию устойчивости и возникновению ШЛУ-ТБ.
3.1 Обеспечение бесперебойных
лекарственных препаратов
поставок
качественных
Направление работы 3.1.1 К марту 2012 года Всемирной организации
здравоохранения и другим партнерам предоставить надежные расчетные данные о
потребностях в противотуберкулезных препаратах в регионе и тенденциях их
увеличения.
Направление работы 3.1.2 К концу 2012 года Всемирной организации
здравоохранения предложить странам основанный на показателях стандартный метод
проведения непрерывного анализа использования лекарственных препаратов, как часть
регулярного мониторинга осуществления программ.
Направление работы 3.1.3 К концу 2012 года Всемирной организации
здравоохранения и партнерам создать благоприятные условия для продвижения
механизма предквалификационной программы ВОЗ для проведения регионального
предквалификационного отбора.
Направление работы 3.1.4 Всемирной организации здравоохранения оказывать
странам помощь в разработке законодательства, процедур и модели типовых тендерных
документов на закупку медицинских препаратов, вакцин и материалов медицинского
назначения, уделяя особое внимание обеспечению качества (спецификации по
противотуберкулезным препаратам к 2014 г.)
Направление работы 3.1.5 Всемирной организации здравоохранения и партнерам
провести анализ пробелов в фармацевтическом законодательстве и нормативной базе и
принять для региона Основные положения «Остановить ТБ» (Stop TB Framework) для
утверждения, введения и реализации новых методов борьбы с ТБ к 2012 году (страны
разработают национальные концепции и планы к 2013 году)
Направление работы 3.1.6 Всемирной организации здравоохранения и партнерам
привлечь страны к участию в программе по надлежащему управлению в области
лекарственных средств (Good Governance for Medicines (GGM)) (пять стран к 2014 г.) и
фармакологическом надзоре
Направление работы 3.1.7 Государствам-членам расширить использование
комбинированных препаратов с фиксированной дозой в соответствующих случаях.
Направление работы 3.1.8 К 2012 году государствам-членам обеспечить
наращивание потенциала по закупке и управлению поставками противотуберкулезных
препаратов на всех уровнях системы здравоохранения в соответствии с требованиями
программы по надлежащему управлению в сфере обращения лекарственных средств и
рекомендациями ВОЗ.
23
3.2 Лечение побочных эффектов
Направление работы 3.2.1 К 2012 году Всемирной организации здравоохранения
подготовить общее региональное справочное руководство по лечению побочных
эффектов и реакций и отчетности по этим данным.
Направление работы 3.2.2 К 2013 году Всемирной организации здравоохранения
подготовить региональное источники получения объективной информации по
лекарственным препаратам для врачей, делающих назначения, и пациентов.
Направление работы 3.2.3 К 2011 году государствам-членам обеспечить наличие
мероприятий по скринингу и/или диагностике и предотвращению или лечению
побочных эффектов для всех больных ТБ.
3.3 Лечение побочных эффектов
Направление работы 3.3.1 К 2012 году Всемирной организации здравоохранения
подготовить общее региональное справочное руководство по лечению побочных
эффектов и реакций
Направление работы 3.3.2 К 2012 году Всемирной организации здравоохранения
подготовить региональное руководство для национальных программ борьбы с ТБ по
проведению отчетности по данным о побочных эффектах и реакциях.
Направление работы 3.3.3 К 2011 году государствам-членам обеспечить наличие
мероприятий по скринингу и/или диагностике и предотвращению или лечению
побочных эффектов для всех больных ТБ.
3.4 Разработка новых лекарственных препаратов
Направление работы 3.4.1 К 2012 году ЕРБ ВОЗ в сотрудничестве с партнерством
«Остановить ТБ», Всемирного альянса по разработке противотуберкулёзных препаратов
(Global TB Alliance) и партнерами разработать долгосрочную региональную стратегию
развития рынка противотуберкулезных лекарственных препаратов.
Направление работы 3.4.2 Начиная с 2013 года и далее
региональному бюро ВОЗ и государствам-членам непрерывно
проведению исследований и разработок новых противотуберкулезных
препаратов, отчитываясь о ходе работ на ежегодных заседаниях
комитета.
Европейскому
содействовать
лекарственных
Регионального
3.5 Расширение доступа к лечению
Направление работы 3.5.1 К 2012 году Всемирной организации здравоохранения и
партнерам, включая сотрудничающие центры ВОЗ, разработать подробный план
оказания технической помощи государствам-членам в достижении всеобщего доступа к
лечению (включая лечение детей), проводя для этого подробные консультации с
государствами-членами.
Направление работы 3.5.2 Начиная с 2012 года и далее государствам-членам
обеспечить наличие ресурсов для всеобщего доступа к лечению и отчитываться о ходе
работ на ежегодных заседаниях Регионального комитета.
24
Направление работы 3.5.3 К 2012 году государствам-членам обеспечить
обновление их руководств по лечению в соответствии с последними имеющимися
данными и рекомендациями ВОЗ.
Направление работы 3.5.4 К 2012 году государствам-членам закупить и
предоставить соответствующие качественные лекарственные препараты для лечения
больных ТБ и М/ШЛУ-ТБ во время курса терапии, проводимой под непосредственным
наблюдением (DOT).
Направление работы 3.5.5 К 2011 году государствам-членам обеспечить
проведение соответствующего обучения, наставничества и оказание поддержки
медицинских работников для наращивания масштабов лечения больных М/ШЛУ-ТБ.
Направление работы 3.5.6 Всемирной организации здравоохранения в
сотрудничестве с государствами-членами и другими партнерами разработать ряд
научно-обоснованных критериев для хирургического лечения больных М/ШЛУ-ТБ.
Направление работы 3.5.7 Государствам-членам обеспечить возможность
проведения хирургического лечения больных М/ШЛУ-ТБ, отвечающих установленным
критериям.
Лучшие практики
В 2007 при поддержке Глобального Фонда республика Грузия начала проект по борьбе с
МЛУ-ТБ. Всемирная организация здравоохранения оказывала помощь в рамках
механизма Комитета зеленого света. Располагая значительной поддержкой властей,
полноценным вовлечением в проект высоко мотивированных сотрудников в стране и
имея постоянную поддержку со стороны ВОЗ, Грузия продвинулась на пути к
интегрированному программному ведению лекарственно-устойчивого ТБ. За
двухлетний период успешный проект разросся до масштабов всей страны, и Грузия
достигла всеобщего доступа к услугам лечения МЛУ-ТБ.
ЕРБ ВОЗ вместе с другими партнерами, включая Нидерландскую королевскую
ассоциацию по борьбе с ТБ KNCV, обучала медицинский персонал ведению случаев
МЛУ-ТБ, предоставляла консультативную и техническую помощь в перерывах между
посещением страны. Были обновлены клинические руководства по ТБ и МЛУ-ТБ и
руководства по эксплуатации.
Руководство национальной программы борьбы с ТБ играло ключевую роль в наделении
полномочиями медицинских работников и в вовлечении их в каждый этап принятия
решений. Это создало атмосферу поддержки. Хорошо спланированные и реализованные
мероприятия адвокации, а также участие супруги Президента государства в программе
борьбы с ТБ позволило привлечь к проблеме МЛУ-ТБ внимание на самом высоком
уровне и сделать ее приоритетной для Министерства здравоохранения и для
правительства в целом. Правительство полностью финансировало строительные работы
новой ТБ больницы с современными мерами инфекционного контроля. Для решения
проблем особых групп населения была организована социально-ориентированная
программа.
При технической поддержке наднациональной референс-лаборатории, ВОЗ и
университета Эмори (Emory University), штат Джорджия, Грузия оказалась среди первых
стран с высоким бременем МЛУ-ТБ в регионе, где методы молекулярной диагностики
МЛУ-ТБ были полностью внедрены в работу. С 2007 года 1740 больных ЛУ-ТБ было
25
включено в программу лечения качественными препаратами второго ряда. В феврале
2011 года на лечении одновременно находилось 950 больных ЛУ-ТБ.
4. Наращивание
масштабов
инфекционного контроля
противотуберкулезного
Важность противотуберкулезного инфекционного контроля переоценить
невозможно. Несколько Европейских высокоприоритетных стран еще не доработали
окончательно свои планы по инфекционному контролю. Многие противотуберкулезные
амбулаторные и стационарные медицинские учреждения в Европейских странах
высокого приоритета имеют неудовлетворительный инфекционный контроль. Были
получены доказательства нозокомиального распространения инфекции, а риск развития
ТБ среди медицинского персонала часто оказывается выше, чем среди населения в
целом. Риск распространения ТБ в местах массового скопления людей (таких как
учреждения пенитенциарной службы) еще выше вследствие перенаселенности и плохой
вентиляции. Во многих государствах-членах, включая страны с низким уровнем
заболеваемости ТБ, сотрудники подчас не полностью осведомлены о мерах
инфекционного контроля в отношении инфекций, передающихся воздушным путем.
4.1 Совершенствование
аспектов
административного
и
управленческого противотуберкулезного инфекционного
контроля
Направление работы 4.1.1
К концу 2012 года Всемирной организации
здравоохранения и другим партнерам оказать техническую помощь государствамчленам для окончательной доработки национальных планов действий по ТБ ИК,
включенных в их национальные стратегические планы действий в отношении ТБ или
национальные планы инфекционного контроля или стратегии здравоохранения.
Направление работы 4.1.2 К концу 2012 года ВОЗ и другим партнерам разработать
совместный план оказания технической помощи государствам-членам для улучшения
противотуберкулезного инфекционного контроля, включающий посещения стран,
оценку риска в рамках ТБ ИК и обучение сотрудников.
Направление работы 4.1.3 К концу 2012 года государствам-членам ввести или
усилить надзор за туберкулезной инфекцией и заболеванием туберкулезом среди
медицинских работников.
Направление работы 4.1.4 К концу 2013 года государствам-членам обеспечить
наличие обоснованных стандартных рабочих процедур по инфекционному контролю во
всех учреждениях здравоохранения, оказывающих услуги больным ТБ или людям, у
которых подозревают наличие этого заболевания.
Направление работы 4.1.5 К концу 2011 года государствам-членам подготовить и
распространить санитарно-просветительские сообщения и материалы для больных и
медицинских работников.
26
Направление работы 4.1.6 К концу 2012 года государствам-членам обеспечить
отслеживание контактов больных ТБ для проведения ранней диагностики
инфицирования и заболевания.
Направление работы 4.1.7 К 2012 году государства-члены начать обучение
сотрудников по вопросам противотуберкулезного инфекционного контроля перед
началом и в процессе работы.
4.2 Усиление мер контроля над состоянием среды обитания в
рамках противотуберкулезного инфекционного контроля
Направление работы 4.2.1 К 2012 году Всемирной организации здравоохранения и
партнерам организовать обучение для инструкторов, посвященное мерам контроля за
состоянием среды обитания, включая инженерные аспекты и вопросы проектирования
учреждений для осуществления контроля за распространением инфекций,
передающихся воздушным путем.
Направление работы 4.2.2 К 2013 году государствам-членам провести каскадное
обучение сотрудников, ответственных за аспекты защиты среды обитания в рамках
контроля за распространением инфекций, передающихся воздушным путем.
4.3 Обеспечение
защиты
доступа
к
индивидуальным
средствам
Направление работы 4.3.1 Всемирной организации здравоохранения с
государствами-членами совместно использовать технические условия проведения
закупок оборудования для обеспечения противотуберкулезного инфекционного
контроля.
Направление работы 4.3.2 К 2012 году государствам-членам обеспечить наличие
программы защиты органов дыхания в противотуберкулезных службах, занимающихся
лечениям ТБ и М/ШЛУ-ТБ.
Лучшие практики
Владимирская область Российской Федерации может считаться моделью улучшения
противотуберкулезного инфекционного контроля в условиях значительного
распространения ТБ/МЛУ-ТБ. При поддержке Центров по контролю и профилактике
инфекционных заболеваний США (CDC-USA) в 2002 была обучена группа ключевых
сотрудников. После окончания обучения сотрудники диспансера разработали программу
по инфекционному контролю. План включал меры административного контроля,
инженерного контроля и защиту органов дыхания. Три основные меры
административного контроля включали: разделение больных на основании статуса
микроскопии мазка мокроты и результата ТЛЧ; ограничение необоснованного доступа
персонала и посетителей в зоны высокого риска и незамедлительный перевод больных
из других лечебных учреждений в противотуберкулезный диспансер сразу после
получения положительных результатов микроскопии мазка мокроты. Ключевые меры
инженерного контроля включали: обновление и совершенствование системы приточновытяжной принудительной вентиляции и приведение ее в соответствие с действующими
27
Российскими и международными стандартами, установку оборудования для
обеспечения
биобезопасности,
установку
экранированных
ламп
УФБИ,
обеспечивающих их непрерывное использование, и применение специально
сконструированных кабин для сбора мокроты. Программа защиты органов дыхания
предусматривала обучение персонала, проведение тестов плотности прилегания
респираторов и использование сертифицированных респираторов сотрудниками при
работе в зонах существенного риска воздействия ТБ.
В результате реализации данных мероприятий инфекционного контроля было
достигнуто существенное снижение профессиональной заболеваемости туберкулезом
среди сотрудников Областного противотуберкулезного диспансера (с 1083 до 166 новых
случаев на 100 000 в течение первых пяти лет реализации программы, в течение 2008 –
2010 новых случаев заболеваний ТБ среди сотрудников диспансера зарегистрировано не
было). В 2005 – 2006 были выделены средства областного бюджета на реконструкцию
системы вентиляции и на закупку респираторов. Меры инфекционного контроля стали
важной частью Областных целевых программ по борьбе с ТБ (2004-2006, 2007-2009,
2010-2012). Несмотря на невозможность полного устранения риска распространения
инфекции M. tuberculosis во всех учреждениях здравоохранения, реализация и
соблюдение мер, признанных на международном уровне, позволила существенно
снизить риск нозокомиального распространения ТБ.
В октябре 2008 был создан
Владимирский клинический демонстрационный центр по инфекционному контролю.
Центр представляет собой партнерство Владимирской областной администрации,
USAID, CDC/DTBE, Центрального научного - исследовательского института ТБ
(ЦНИИТ РАМН, Москва), Московского офиса ВОЗ, и расположенного во Владимирской
области противотуберкулезного диспансера.
Центр участвует в мониторинге и
реализации
мер
инфекционного
контроля.
Владимирский
клинический
демонстрационный центр по инфекционному контролю служит обучающей базой для
России и других русскоговорящих стран.
http://www/cdc/gov/tb/publications/newsletters/notes/TBN_3_10/irpb_update.htm)
28
5. Усиление эпиднадзора, включая учет и отчетность по
данным о лекарственно-устойчивом туберкулезе
С января 2008 года Европейское региональное бюро ВОЗ и Европейский центр по
контролю и профилактике заболеваний (ECDC) совместно координируют сбор данных
надзора за туберкулезом (ТБ) в Европе. Их цель состоит в обеспечении высокого
качества стандартизированных данных по ТБ во всех 53 странах Европейского региона
ВОЗ. Несмотря на то, что во многих странах было собрано большое количество
информации, данные по некоторым странам все еще остаются фрагментарными и/или
устаревшими.
5.1 Усиление эпиднадзора
Направление работы 5.1.1 Государствам-членам непрерывно улучшать сбор
данных для проведения эпиднадзора и мониторинга программных мероприятий.
Направление работы 5.1.2 К 2013 году Всемирной организации здравоохранения
оказать помощь высокоприоритетным странам в организации эпиднадзора за
лекарственно-устойчивым ТБ, включая препараты второго ряда.
Направление работы 5.1.3 Европейскому региональному бюро ВОЗ организовать
обучение и оказать помощь менеджерам программ и сотрудникам, занимающимся
эпиднадзором, в работе с минимальным набором показателей МЛУ-ТБ.13
5.2 Совершенствование учета и отчетности
Направление работы 5.2.1 К 2012 году Европейскому региональному бюро ВОЗ и
партнерам подготовить электронные средства для проведения учета и отчетности,
включая использование современных методов передачи данных (веб, портативные и
спутниковые устройства).
Направление работы 5.2,2 К 2012 году Европейскому региональному бюро ВОЗ
подготовить основу мониторинга последовательного выполнения Берлинской
декларации.
Направление работы 5.2.3 К 2012 году Европейскому региональному бюро ВОЗ и
партнерам провести обучение и подготовку менеджеров национальных программ из
высокоприоритетных стран по вопросам мониторинга, оценки и использования
имеющихся данных для повышения уровня работы программы.
Направление работы 5.2.4 В контексте наращивания масштабов диагностики и
лечения государствам-членам провести классификацию случаев ТБ на основании
результатов тестирования лекарственной чувствительности для обеспечения
соответствующего лечения и отчетности по когортам.
13
Показатели туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Минимальный пакет показателей для
программного ведения МЛУ-ТБ в рамках национальных программ по борьбе с туберкулезом. WHO/HTM/TB/2010.11-rus
(whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HTM_TB_2010.11_rus.pdf)
29
Направление работы 5.2.5 К 2011 году Европейскому региональному бюро ВОЗ,
ЕЦКЗ и партнерам включить представителей других стран и гражданского общества в
процесс обзора национальных программ для содействия обмену опытом и прозрачности
процесса оценки программ.
Направление работы 5.2.6 Европейскому региональному бюро ВОЗ в
сотрудничестве с партнерами оказать помощь государствам-членам в разработке
электронных систем для улучшения учета и отчетности (например, использовать
открытое программное обеспечение, «таблицы индикаторов»).
Направление работы 5.2.7 ВОЗ и ЕЦКЗ ежегодно проводить координационные
совещания по ТБ эпиднадзору и совещания координаторов работы по ТБ эпиднадзору
из разных стран.
Лучшие практики
-Беларусь, Болгария, Узбекистан: проведение недавних исследований ЛУ для разработки
качественных рекомендаций
- Грузия, Казахстан, Республика Молдова, Российская Федерация (определенные
области): ведут работу по направлению проведения регулярного надзора за
лекарственной устойчивостью
- Румыния: тестирование чувствительности к препаратам второго ряда, как часть ИЛУ к
противотуберкулезным препаратам
- Армения, Казахстан, Латвия, Турция, Узбекистан: сообщают об успешном лечении, как
минимум, 55% среди >50 больных МЛУ-ТБ, пролеченных в 2007 году.
-Украина с 2009 года осуществляет комплексный подход к управлению на базе Webинтерфейса данными эпиднадзора, учета и отчетности по случаям ТБ и ЛУ ТБ,
диагностическим
лабораторным
результатам,
поставкам
и
использованию
противотуберкулезных препаратов.
30
6. Расширение возможностей стран для наращивания
масштабов
лечения
лекарственно-устойчивого
ТБ,
включая проведение адвокации, развитие партнерства и
определение стратегического курса
Для эффективного использования кадровых и финансовых ресурсов очень важно
обеспечить оптимальное управление программами/мероприятиями борьбы с ТБ. В
настоящее время существует множество возможностей совершенствования партнерств,
улучшения координации действий и вовлечения национальных и международных
организаций, в том числе и гражданское общество, в борьбу с ТБ. Во многих
территориях не решаются вопросы оказания медицинской помощи пациентам, лечение
которых не дает желаемых результатов. Все страны высокого бремени доработали свои
краткие планы ответных мер на МЛУ-ТБ, однако они должны быть обновлены,
утверждены и реализованы государствами-членами.
6.1 Эффективное управление программами
Направление работы 6.1.1 К 2012 году всем странам высокого приоритета по ТБ
разработать, утвердить свои национальные планы ответных мер в отношении МЛУ-ТБ и
начать их реализацию.
Направление работы 6.1.2 К концу 2011 года Европейскому региональному бюро
ВОЗ оказать помощь странам высокого приоритета по ТБ в обновлении и окончательной
доработке своих национальных планов ответных мер в отношении МЛУ-ТБ.
Направление работы 6.1.3 Государствам-членам обеспечить проведение внешнего
анализа своих национальных программ/мероприятий борьбы с ТБ, который будет
проходить каждые три-пять лет под руководством ЕРБ ВОЗ для обеспечения прозрачной
и объективной оценки программных недостатков.
Направление работы 6.1.4 К 2013 году Всемирной организации здравоохранения в
сотрудничестве с государствами-членами придать официальный статус двусторонним
связям между городами и программами по ТБ и болезням легких по всему региону,
способствовать сотрудничеству и координации действий между государствами-членами.
Направление работы 6.1.5 К 2012 году Европейскому региональному бюро ВОЗ
разработать и распространить контрольный перечень вопросов по оценке программной
деятельности для использования руководителями здравоохранения государств-членов,
порекомендовать государствам-членам меры по улучшению программных аспектов
профилактики, контроля и лечения ТБ.
Направление работы 6.1.6
К 2012 году государствам-членам обеспечить
включение представителей пациентов и/или сообществ, пострадавших от заболевания, в
процесс планирования программ и оценки качества оказываемых услуг.
Направление работы 6.1.7 Европейскому региональному бюро и офисам ВОЗ в
странах в сотрудничестве с партнерами предоставить практические рекомендации для
претворения политических заявлений на высоком уровне в действия и проводить
регулярную оценку достигнутого прогресса.
Направление работы 6.1.8 ВОЗ и другим партнерам регулярно улучшать качество
управления программами (как в гражданском, так и пенитенциарном секторах), проводя
31
современное обучение и подготовку, особенно по вопросам эффективного
использования ресурсов, учета и отчетности, применения новых средств диагностики и
программных средств.
Направление работы 6.1.9 С 2011 года и далее Государствам-членам использовать
интернет и другие средства информации для повышения уровня осведомленности
общества о ТБ и М/ШЛУ–ТБ и возможностях лечения.
Направление работы 6.1.10 К 2012 году Европейскому региональному бюро ВОЗ
провести анализ успешно работающих моделей управления программами и подготовить
рекомендации для использования в качестве критериев для предстоящей учебной
«сертификации программ», которая будет проведена ВОЗ с использованием
сертифицированных стандартов управления проектами ISO 9001.
Направление работы 6.1.11
С 2012 года и далее Европейскому региональному
бюро ВОЗ и основным партнерам предлагать наставничество неудовлетворительно
работающим национальным программам борьбы с ТБ.
Направление работы 6.1.12 Руководителям здравоохранения постоянно вовлекать
сотрудников противотуберкулезной сети и/или программы в инициативы реформы
системы здравоохранения.
Направление работы 6.1.13
К 2012 году государствам-членам установить
механизм оказания паллиативного ухода для больных ШЛУ–ТБ, лечение которых
оказывается неэффективным.
Лучшие практики
6.2 Развитие кадровых ресурсов (РКР)
Большинство государств-членов не имеет стратегических планов развития
кадровых ресурсов (РКР) для борьбы с ТБ и М/ШЛУ-ТБ. Для эффективной
профилактики М/ШЛУ-ТБ и борьбы с этими формами заболевания необходимо иметь
мотивированных и обученных сотрудников, защищенных от туберкулезной инфекции и
получающих поддержку со стороны современного механизма управления. В некоторых
государствах-членах наблюдается неравномерное распределение медицинских
работников на разных уровнях оказания медицинской помощи. Большинство
обучающих курсов, проходящих без отрыва от работы, не основывается на практических
потребностях или не сопровождается инструктированием на рабочем месте для
получения знаний и навыков и применения изученного на практике.
Направление работы 6.2.1 Государствам-членам подготовить и внедрить
стратегические планы в отношении развития кадровых ресурсов для реализации всех
компонентов стратегии «Остановить ТБ»
(используя общую схему в решении
потребностей РКР с целью расширения масштабов лечения ЛУ-ТБ и справочное
руководство «Планирование развития кадровых ресурсов здравоохранения для
реализации стратегии «Остановить ТБ»).
32
Стратегические планы включают в себя следующие элементы:
a. Политика: Необходимость изменений в политике, которые позволили бы
переключать поставленные задачи, создавать новый штат сотрудников,
проводить дополнительный наем сотрудников, использовать специальный
набор стимулов для направления сотрудников на работу в сельские и
отдаленные территории и т.д. Разработать стандартный перечень объема
работ для лабораторий (I-III уровней) со списком требующихся
сотрудников, указанием уровня компетентности, рабочей нагрузки и
основного оборудования.
b. Финансовые средства: Обеспечить координирование донорской помощи
для использования финансовых средств в целях проведения обучения без
отрыва от работы.
c. Обучение: Необходимо разработать новые обучающие программы курсов,
основанные на имеющихся знаниях и опыте слушателей, по всем аспектам
ведения случаев МЛУ-ТБ – клиническим и административным; нужно
координировать проведение существующих обучающих курсов, привлекая
для этого научные учреждения и сопровождая процесс обучением без
отрыва от работы; пересмотреть стандартные рабочие процедуры
лабораторий для изменения программ обучения; пересмотреть базовые
обучающие программы для всех сотрудников, участвующих в борьбе с ТБ.
Региональные учебные центры: устойчивое развитие учебных курсов,
получающих финансирование от внешних доноров.
d. Руководство: сотрудничество и координация действий между НПТ и
отделами по работе с персоналом в здравоохранении.
e. Управление
трудовыми
ресурсами:
Пересмотреть/разработать
должностные инструкции, оценку рабочей нагрузки; определить
потребности сотрудников, курацию и мониторинг их работы.
Направление работы 6.2.2
Европейскому региональному бюро ВОЗ и партнерам
учредить новые учебные центры и /или совершенствовать потенциал
существующих учебных центров.
 К 2012 году Всемирной организации здравоохранения организовать
аккредитацию сотрудничающих центров ВОЗ.
 Всемирной организации здравоохранения и партнерам обеспечивать техническую
помощь учебным центрам и создавать им возможности для предоставления
технической помощи тем областям и странам, которые они поддерживают.
Направление работы 6.2.3 К концу 2011 года Европейское региональное бюро
ВОЗ завершит адаптирование учебных модулей, разработанных штаб-квартирой,
«Ведение
лекарственно-устойчивого
туберкулеза»
для
сотрудников
специализированных центров МЛУ-ТБ
Направление работы 6.2.4
Начиная с 2011 года и далее Европейскому
региональному бюро ВОЗ обеспечить наличие и обновление виртуальной
библиотеки по ТБ.
6.3 Основные направления стратегии
Направление работы 6.3.1 К 2012 году государствам-членам принять/адаптировать
последние имеющиеся данные в свои национальные стратегии борьбы с ТБ.
33
Направление работы 6.3.2 Всемирной организации здравоохранения
сотрудничестве с партнерами оказывать помощь государствам-членам
принятии/адаптации международных стратегий в отношении ТБ.
в
в
Направление работы 6.3.3 Государствам-членам обеспечить постоянное
использование результатов операционных и других исследований при разработке
стратегий борьбы с ТБ.
6.4 Партнерство и координация
Направление работы 6.4.1 К 2013 году государствам-членам, принадлежащим к
группе высокоприоритетных стран, учредить национальное партнерство «Остановить
ТБ» для обеспечения надлежащей координации действий и согласованной работы всех
заинтересованных сторон, включая гражданское общество и благотворительные
организации.
Этому партнерству необходимо придать законный статус для того, чтобы оно
эффективно работало и стимулировало изменения в политике (прояснить круг
полномочий и механизм взаимодействия между Министерством здравоохранения,
профессиональными медицинскими ассоциациями, научным сообществом, НПТ, ВОЗ и
другими техническими агентствами в работе, направленной на борьбу с ТБ).
Направление работы 6.4.2 Всемирной организации здравоохранения и партнерам
оказывать содействие государствам-членам в учреждении и укреплении национального
партнерства «Остановить ТБ».
Направление работы 6.4.3 К 2013 году государствам-членам обеспечить наличие
надежного механизма осуществления совместной деятельности для проведения
улучшенной диагностики и лечения ТБ и МЛУ-ТБ в пенитенциарных службах, лагерях
беженцев и других местах, а также для обеспечения непрерывного медицинского ухода
за больными и оказания услуг между службами здравоохранения.
Направление работы 6.4.4
Используя успешную модель проекта «Охрана
здоровья в тюрьмах»14, Европейскому региональному бюро ВОЗ оказывать помощь
государствам-членам в совершенствовании борьбы с ТБ в пенитенциарных службах.
Направление работы 6.4.5 К 2012 году Европейскому региональному бюро ВОЗ
учредить механизм координации действий и сотрудничества между национальными и
международными партнерами, включая IUATLD, фонд по борьбе с туберкулезом KNCV,
проекты, финансируемые USAID, Европейское респираторное общество, МККК, МФКК
и другие.
Направление работы 6.4.6 Определить роль различных партнеров – технических
партнеров и гражданского общества – и, по возможности, придать ей официальный
статус через подписание протокола о намерениях с Министерством здравоохранения.
Лучшие практики
Один абзац, предпочтительнее со ссылкой на опубликованный источник
14
Вебсайт HIPP
34
6.5 АИВСМ/Участие гражданского общества
Несмотря на то, что потенциальная ценность адвокации, информационного
взаимодействия и социальной мобилизации в целом хорошо понимается на уровне
национальных программ борьбы с ТБ (НПТ), часто наблюдается недостаток
возможностей для осуществления мероприятий АИВСМ. Таким образом, первый
комплект рекомендаций для усиления работы, направленной на борьбу с ТБ для
противостояния угрозе МЛУ-ТБ, нацелен на укрепление потенциала национальных
программ и их партнеров для проведения работы в области адвокации,
информационного взаимодействия и социальной мобилизации.
Национальные программы борьбы с ТБ при проведении консультаций с ЕРБ ВОЗ
должны:
Направление работы 6.5.1 Организовать исследование знаний, отношений и
практик (ЗОП) и провести оценку потребностей с акцентом на МЛУ-ТБ в каждой стране
или субнациональном регионе для определения задач изменения поведения, целевых
групп, потребностей в адвокации и того, на что должны быть нацелены мероприятия
АИВСМ.
Цель: Каждая страна высокого приоритета по МЛУ-ТБ, которая еще не провела этой
работы, до конца 2012 года организует и проведет исследование знаний, отношений
и практик (ЗОП).
Направление работы 6.5.2 Странам высокого приоритета по ТБ разработать, в
случае отсутствия, национальную стратегию и план работы АИВСМ, уделив в них
особое внимание проблемам МЛУ-ТБ. Этот документ должен быть вспомогательным
для общего национального плана действий в отношении ТБ и включен в его состав.
Если стратегия АИВСМ уже существует, она должна быть пересмотрена с внесением
поправок, дополнений и с учетом особых проблем, связанных с МЛУ-ТБ. Результаты
исследования знаний, отношений и практик (ЗОП) должны подпитывать стратегии и
задавать направления для первоочередных действий.
Направление работы 6.5.3 Странам высокого приоритета по ТБ пересмотреть
потребности в ключевых сотрудниках, занимающихся вопросами АИВСМ в рамках
национальной программы борьбы с ТБ в соответствии с рабочим планом АИВСМ.
Немногого можно добиться при отсутствии даже небольшой группы людей, владеющих
разнообразными навыками в области АИВСМ.
Цель: К середине 2013 года каждая НПТ в странах высокого приоритета по МЛУТБ региона разработает стратегию и рабочий план АИВСМ, проанализирует
потребности в сотрудниках НПТ, занимающихся вопросами АИВСМ, для того,
чтобы обеспечить наличие в программе, как минимум, одного сотрудника, а
предпочтительнее – целой команды, которая, возможно, будет работать в
сотрудничестве с организациями гражданского общества и располагать навыками и
ответственностью для инициации и проведения мероприятий по адвокации,
информационному взаимодействию и социальной мобилизации.
35
Направление работы 6.5.4 Организовать учебные семинары для сотрудников
организаций гражданского общества и НПТ, занимающихся вопросами адвокации,
информационного взаимодействия и социальной мобилизации, которые будут
посвящены разным аспектам МЛУ-ТБ и связанным с ними потребностям в АИВСМ на
национальном и субнациональном уровнях.
Несмотря на то, что первоочередной целью такого обучения является увеличение
количества людей, способных проводить работу в области АИВСМ, эти мероприятия
оказывают и дополнительный эффект, предоставляя полезные возможности получения
консультаций при разработке стратегий АИВСМ и выстраивании партнерских связей
между сотрудниками организаций гражданского общества и НПТ. Ресурсы и выход на
инструкторов для учебных семинаров можно получить через Партнерство «Остановить
ТБ», Женева (список TBTEAM) и организацию PATH.
Цель: Каждая страна региона, которая еще не проводила такого обучения, к концу
2012 года должна будет провести, как минимум, одно рабочее совещание,
посвященное вопросам АИВСМ, и предпринять меры для того, чтобы программа
обучения работала непрерывно на протяжении всего периода действия этого плана.
Направление работы 6.5.5 Выявлять и сводить вместе все организации
гражданского общества, проявляющие интерес к проблемам туберкулеза, для общего
планирования деятельности в области АИВСМ и МЛУ-ТБ. Сюда, несомненно, будут
входить организации, работающие с ВИЧ, а также многие другие организации, работа
которых нацелена на социальное обеспечение и права человека, включая
профессиональные ассоциации врачей, медицинских сестер, фармацевтов и т.д.
Религиозные организации также должны быть включены в этот процесс: инициативы,
проводимые церквями и мечетями, могут быть весьма влиятельными.
В более крупных странах этот процесс необходимо повторить на субнациональном
уровне (т.е. на уровне областей, провинций, округов).
Направление работы 6.5.6 Особая поддержка должна быть оказана подготовке и
вовлечению в инициативы выразителей интересов из среды пациентов. Их личный
опыт борьбы с заболеванием бесценен для донесения важной информации до широких
слоев общества, он помогает новым пациентам разобраться с тем, что происходит во
время лечения, помогает медицинским работникам понять важность подходов,
ориентированных на пациентов, и осуществлять DOTS. Полезным примером работы с
ВИЧ-инфицированными людьми является привлечение к мероприятиям обученных
пациентов, известных как пациенты - «специалисты». В странах бывшего Советского
Союза было бы полезно обеспечить постоянное вовлечение в эту деятельность
пациентов путем внесения информации об этом в официальные нормативные документы
(приказы).
Направление работы 6.5.7 Европейское региональное бюро ВОЗ должно
содействовать разработке соответствующих региону справочных материалов по
АИВСМ, как минимум, на английском и русском языках, которые являются основными
языками межэтнического общения.
36
Адвокация:
Направление работы 6.5.8 Государствам-членам разработать планы по
проведению разъяснительной работы среди руководящих работников и, особенно, среди
политиков на национальном и субнациональном уровнях о том, что такое М/ШЛУ-ТБ и
чем опасна эта форма заболевания, с целью инициирования изменений в политике и
сохранения политической приверженности и финансовой поддержки. Эта деятельность
должна устойчиво развиваться постоянно, а не становиться одноразовым мероприятием.

Такие программы могут сопровождаться созданием форумов парламентариев для
выступлений в поддержку действий в отношении ТБ. Члены парламента, желающие
стать «чемпионами» в противотуберкулезной деятельности, могут оказаться очень
полезными. Конкретный формат таких форумов может зависеть от процедур каждого
национального парламента. Хорошим современным примером здесь является
Всепартийная парламентская группа по ТБ в мире в Британском парламенте.

Непрерывная адвокативная деятельность также потребует соответствующей
информации и данных по ТБ и МЛУ-ТБ в стране или интересующей территории,
включая данные операционных исследований, эпиднадзора, мониторинга и оценки.
Информационное взаимодействие:
Используя средства информации во всех их формах, убеждать и вызывать
ответные действия со стороны всего населения на проблему ТБ, формировать
знание о проблеме М/ШЛУ-ТБ и, соответственно, о важности профилактики,
усиленного и ускоренного выявления и завершения курса лечения.

После проведения исследования знаний, отношений и практик (ЗОП), определить
группы людей в обществе, на которые будет направлена информация, и
подготовить информационные сообщения, которые повысят уровень понимания
проблемы в обществе, не вызывая неуместного страха. Затем подготовить четкие
планы работы, в которых будет указано, кто и что будет делать в соответствии со
стратегией информационного взаимодействия в области здравоохранения.

После того как станет ясно, какие информационные сообщения потребуются, кто
станет их целевой аудиторией, и каков уровень знаний существующих
организованных и заинтересованных групп, подготовить соответствующие
кампании с привлечением всех заинтересованных сторон, правильно используя для
этого средства информации, которые должны будут нацеливать людей на переход от
простых знаний о ТБ к соответствующим действиям, таким как самообращение
людей в медицинские учреждения для постановки диагноза в случае возникновения
тревожных симптомов и прохождение полного курса лечения, даже если для этого
потребуются годы в случае с МЛУ-ТБ.
Направление работы 6.5.9 Государства-члены на регулярной основе обучают
работников здравоохранения применению ориентированных на пациентов подходов при
оказании медицинской помощи и обмену информацией. Пациент должны доверительно
относиться к медицинским работникам и получать от них поддержку на протяжении
длительного лечения М/ШЛУ-ТБ. Сотрудникам медицинских учреждений необходимо
развивать соответствующие навыки межличностного общения и ответственное
отношение к работе. Опыт противотуберкулезной инициативы Международного совета
37
медицинских сестер говорит о том, что получив необходимую поддержку, медицинские
сестры с энтузиазмом участвуют в разработке подходов, соответствующих местным
условиям. Другим полезным средством является обучение межличностному общению и
консультированию.
Направление работы 6.5.10 К 2013 году государствам-членам разработать такие
материалы, как придорожные плакаты или плакаты для клиник, которые должны найти
широкое применение [Предостережение: это лишь одна часть стратегии АИВСМ.
Очень часто наблюдается тенденция к ограничению деятельности только этим видом
информационной работы.]

Передавая сообщения, избегайте распространения стигмы и дискриминации
уязвимых сообществ, таких как потребителей инъекционных наркотиков,
бездомных людей и мигрантов. Люди, которые считают, что против них будут
предприняты какие-либо действия в случае их обращения с ТБ в клинику, не
откликнутся на призыв пройти диагностическое обследование и лечение и, таким
образом, будут продолжать распространять инфекцию.

В странах бывшего Советского Союза в Министерствах здравоохранения и
противотуберкулезных диспансерах есть сотрудники, чья должность по
инструкциям (приказам) предполагает исполнение обязанностей по
информационному взаимодействию, которые могут быть расширены для проведения
работы по информационному взаимодействию в области санитарного просвещения
по ТБ.
Социальная мобилизация:
Активное вовлечение сообществ и людей, пострадавших от заболевания, в борьбу
с ТБ и МЛУ-ТБ, а также вовлечение этих людей в процесс ускоренного выявления и
оказания поддержки больным в течение длительного лечения, сокращает, таким
образом, существующие высокие показатели отрывов от лечения у больных МЛУ-ТБ.
Оказание помощи и поддержки, соединение в национальных программах национальных
и местных организаций гражданского общества, а также традиционных институтов
местного самоуправления, таких как махалли, которые существуют в ряде стран
Центральной Азии.
Направление работы 6.5.10 К 2013 году государствам-членам при технической
поддержке партнеров разработать планы действий, которые будут основаны на данных
по информационным посланиям и целевым сообществам, а также на требующих
внимания вопросах, выявленных во время исследований ЗОП и общих дискуссий.
Направление работы 6.5.11
Государствам-членам определить наличие
организаций гражданского общества на национальном, субнациональном и местном
уровне, выявляя те, которые проявляют или могут проявить интерес к ТБ, и установить
рабочие отношения с наиболее активными и подходящими для этой работы
организациями.
Направление работы 6.5.12 Государствам-членам оказывать помощь местным
организациям гражданского общества в работе с их НПТ по разработке и реализации
эффективных планов, следя за тем, чтобы свою собственную деятельность они
выстраивали в соответствии с принципами и приоритетами НПТ для:
38
 вовлечения в процессы планирования, принятия решений, реализации
намеченного, мониторинга и оценки;
 работы над социальными детерминантами, которые повышают восприимчивость
к ТБ, такими как неудовлетворительные жилищные условия, неполноценное
питание, злоупотребление наркотическими веществами, дискриминация и
безработица;
 повышения уровня осведомленности общества о ТБ в целом и МЛУ-ТБ в
частности и мобилизации ресурсов;
 направления людей с симптомами заболевания в противотуберкулезные клиники
для постановки диагноза;
 предоставления социальной поддержки пациентам на протяжении долгих
месяцев лечения (обычно 2 года или более для больных МЛУ-ТБ);
 в контексте высоких показателей отрывов от лечения МЛУ-ТБ – для
предоставления поддержки организациям гражданского общества и медицинским
работникам в подготовке наделенных полномочиями пациентов, которые
понимают и принимают необходимость лечения в течение двух и более месяцев;
 тесного сотрудничества между медицинскими работниками и службами
социального обеспечения, включая службы пробации, реабилитации и
предоставления приюта;
 совершенствования практического опыта в гражданском обществе в целом,
предоставляя знания и информацию о ТБ, в особенности, организациям,
работающим в сообществах, где есть риск развития ТБ.
Направление работы 6.5.13 Государства-члены поддерживают и поощряют
создание ассоциаций пациентов, находящихся на лечении в настоящее время или
пролечившихся ранее. Люди, имеющие личный опыт борьбы с заболеванием, особенно
эффективно справляются с работой по повышению уровня осведомленности о ТБ и
побуждают использовать надлежащие практики внутри сообществ.
Направление работы 6.5.14 Государствам-членам в сотрудничестве с партнерами
оказывать помощь в оказании трансграничной противотуберкулезной помощи,
поддерживать создание организаций гражданского общества в сообществах мигрантов и
оказывать содействие уже существующим организациям. Они могут сделать многое на
пути повышения уровня осведомленности о ТБ и знаний среди сотрудников местных
служб здравоохранения для того, чтобы люди, испытывающие симптомы заболевания,
имели возможность благополучно самостоятельно обращаться за медицинской
помощью.
Направление работы 6.5.15 Государствам-членам выстраивать взаимоотношения с
теми, кто трудно идет на контакт, в особенности с людьми, ведущими неправильный
образ жизни, страдающими алкогольной и наркотической зависимостью, разрабатывать
социально-ориентированные программы с привлечением активистов из числа
пациентов, организаций гражданского общества и работающих в сообществах
медицинских работников для установления связи с пациентами в их собственном
социальном окружении и оказания им помощи в ходе процесса диагностики и лечения.
39
Лучшие практики
Хорошим действующим примером является Лондонская программа «Найди и
лечи» (Find and Treat), Великобритания
«Найди и лечи», Лондон, Великобритания www.findandtreat.com
Невозможно эффективно бороться с распространением ТБ в большом городе без
особых мер по поиску и лечению наиболее уязвимых и социально незащищенных
больных. Предположение о том, что все больные незамедлительно обратятся за
медицинской помощью и пройдут весь курс лечения, длящийся, минимум, шесть
месяцев, более не является основой эффективной стратегии борьбы с ТБ [1].
Показатели ТБ в Лондоне продолжают расти повсеместно, при этом один из
шести заболевших является представителем социальной группы, с которой
сложно установить контакт: лица без определенного места жительства, лица,
злоупотребляющие алкоголем и наркотическим веществами и заключенные.
Для этих групп с высоким риском развития лекарственно-устойчивых форм ТБ с
бактериовыделением
характерно
позднее
обращение,
дальнейшее
распространение инфекции и смертельный исход [2].
Программа «Найди и лечи» (Find&Treat) была организована в октябре 2007
Департаментом здравоохранения Соединенного Королевства для реализации
рекомендаций оценки передвижной рентгеновской станции Агентства по защите
здоровья (ПРС) [3] и усиления борьбы с ТБ в Лондоне среди труднодоступных
групп.
Небольшая команда специалистов разных областей здравоохранения и
социальной защиты, работающая совместно с обученными бывшими пациентами,
имеющими личный опыт лечения туберкулеза и отсутствия места жительства,
соединяет 30 центров по лечению ТБ в Лондоне с большинством больных.
Отсутствие определенного места жительства является независимым фактором
риска наличия МЛУ-ТБ. У одной трети больных активной формой ТБ, с которыми
работает программа «Найди и лечи», выявлена монорезистентность, а у 11% из
них был выявлен МЛУ-ТБ. За последние три года в программу «Найди и лечи»
поступили просьбы по поиску более 225 больных активной формой ТБ,
потерянных для медицинской службы, более 75% этих больных были найдены и
возвращены на лечение.
В рамках программы «Найди и лечи» с помощью передвижной
рентгенологической станции (ПРС) также проводится ежегодный скрининг на ТБ
среди, примерно, 10000 бездомных и наркоманов. За прошедшие 6 лет показатель
заболеваемости ТБ легких по данным ПРС стабильно составляет 250 на 100000;
при
этом
такие
больные
с
меньшей
вероятностью
являются
бактериовыделителями в момент выявления по сравнению с теми, кто пассивно
диагностируется основной противотуберкулезной службой. Разработанная
многодисциплинарная модель работы с больными, позволяющая избежать
традиционных административных и географических барьеров, работающая с
более чем 200 различными правительственными и общественными
организациями, является важнейшим компонентом программы по борьбе с ТБ в
40
Лондоне.
1.
Story A, van Hest R, Hayward A. Tuberculosis and social exclusion.
BMJ. 2006 Jul 8;333(7558):57-8.
2.
Story A, Murad S, Roberts W, Verheyen M, Hayward AC; London
Tuberculosis Nurses Network. Tuberculosis in London: the importance of
homelessness, problem drug use and prison. Thorax. 2007 Aug;62(8):667-71.
3.
Health Protection Agency 2007. Mobile targeted digital chest
radiography in the control of tuberculosis among hard to reach groups
- Key Findings:
http://www.findandtreat.com/TB_Find_%26_Treat/How_we_find_files/MXU_Final%2
0
Evaluation_Report_November_2007.pdf
(accessed 16 Feb 2011)
6.6 Этические вопросы и права человека
Существует ряд возможностей, при которых внимание к правам человека при
лечении ТБ также способствует расширению масштабов эффективного лечения МЛУТБ.
Направление работы 6.6.1 К 2012 году Всемирной организации здравоохранения
предоставить государствам-членам руководящие указания по проведению пересмотра
системы взглядов на вопросы этики и прав человека при работе с ТБ и другими
инфекционными заболеваниями.
Направление работы 6.6.2 К 2014 году государствам-членам, ВОЗ и партнерам
включить вопросы этики и прав человека в академические учебные программы курсов,
посвященных ТБ/МЛУ-ТБ, для всех групп медицинских работников.
Направление работы 6.6.3 К 2013 году государствам-членам укрепить свой
потенциал для оказания паллиативного ухода за больными М/ШЛУ-ТБ, отвечающими
соответствующим критериям.
Направление работы 6.6.4 К 2012 году ВОЗ и партнерам провести операционное
исследование, посвященное моделям оказания паллиативного ухода (потребности
пациентов, стоимость, ресурсы).
Направление работы 6.6.5 К 2013 году Всемирной организации здравоохранения
предоставить
государствам-членам
руководящие
указания
по
проведению
паллиативного ухода, включая модель оказания медицинской помощи на дому.
Направление работы 6.6.6 К 2012 году Всемирной организации здравоохранения
в сотрудничестве с партнерами разработать показатели медицинской помощи,
ориентированной на пациентов.
Направление работы 6.6.7 Государствам-членам вовлекать организации
гражданского общества в проведение оценки качества обслуживания пациентов в
противотуберкулезных службах.
Направление работы 6.6.8 К 2013 году государствам-членам обеспечить наличие
механизмов, позволяющих принимать жалобы или применять санкции по фактам
коррупции или неэтичного поведения.
41
Направление работы 6.6.9 К 2012 году Всемирной организации здравоохранения
издать для государств-членов руководящие указания по разработке основ использования
незарегистрированных препаратов в связи с исключительными обстоятельствами.
Направление работы 6.6.10 Всемирной организации здравоохранения и другим
партнерам организовать региональную конференцию по ориентированной на пациентов
медицинской помощи и правам человека при работе с ТБ и ВИЧ.
Лучшие практики
Один абзац, предпочтительнее из опубликованного источника
42
7. Учет потребностей особых групп населения
ВОЗ и другие партнеры выступают за обеспечение всеобщего доступа к услугам
диагностики и лечения М/ШЛУ-ТБ, включая среди прочих социально-неблагополучные
группы населения, такие как мигранты, бездомные, люди, страдающие наркотической и
алкогольной зависимостью. В свои планы страны должны включить мероприятия по
устранению барьеров на пути получения медицинской помощи этими группами
населения.
7.1 Совершенствование совместных мероприятий по ТБ/ВИЧ
Направление работы 7.1.1 Министерствам здравоохранения учредить действующие
координирующие органы по ТБ/ВИЧ для содействия в предоставлении
интегрированных услуг по ТБ, ВИЧ (злоупотреблениям наркотиками/наркология) в
пределах одних и тех же учреждений, включая пенитенциарные.
Направление работы 7.1.2 Министерствам здравоохранения стран, где в
противотуберкулезных диспансерах не проводится антиретровирусная терапия, а в
центрах СПИД не проводится лечение ТБ, безотлагательно подготовить распоряжение о
начале этой работы.
Направление работы 7.1.3 Всем полномочным органам Министерств
здравоохранения и юстиции в странах расширять доступ к службам снижения вреда,
имеющим под собой научное обоснование, которые включают службы профилактики,
диагностики и лечения ТБ и ВИЧ для людей, живущих с ВИЧ или имеющих риск ВИЧ в
регионе, и особенно для тех, кто пользуется наркотиками или потребляет инъекционные
наркотики.
Направление
работы
7.1.4
Расширять
масштабы
предоставления
профилактического лечения во всех центрах СПИД, как часть программных
мероприятий по лечению ВИЧ, в соответствии с научно-обоснованными практиками,
рекомендованными на международном уровне.
Направление работы 7.1.5 Министерствам здравоохранения обеспечить наличие
INH в центрах СПИД, как часть программных мероприятий по лечению ВИЧ.
Направление работы 7.1.6 Неправительственным организациям, работающим в
области ТБ или ВИЧ в регионе, принять совместные мероприятия по ТБ/ВИЧ в качестве
своей основной работы.
Направление работы 7.1.7 Национальным программам борьбы с ТБ и ВИЧ,
диспансерам поддерживать активные контакты с партнерами из гражданского общества
для улучшения доступа к интегрированным услугам ТБ/ВИЧ и, где это возможно, к
службам по снижению вреда для групп особого риска и уязвимых категорий населения.
Направление
работы
7.1.8
Всемирной
организации
здравоохранения
документально оформить данные о лучших практиках и передовом опыте эффективной
интеграции и моделях оказания медицинской помощи (например, принцип «одного
окна» для больных ТБ/ВИЧ/служб по снижению вреда)
Направление работы 7.1.9 ВОЗ и другим партнерам оказывать поддержку в
проведении обучения и подготовки специалистов, занимающихся вопросами ВИЧ и ТБ.
43
Направление работы 7.1.10 ВОЗ и другим партнерам оказывать поддержку в
пересмотре национальной политики в отношении ТБ/ВИЧ.
Лучшие практики
В Эстонии проводятся совместные мероприятия по ТБ/ВИЧ, такие как тестирование на
ВИЧ больных туберкулезом и скрининг на ТБ среди людей, живущих с ВИЧ,
назначение
сопутствующего
лечения
противотуберкулезными
препаратами,
антиретровирусная терапия, и опиоидная заместительная терапия по показаниям,
информирование больных и обучение медицинских специалистов. Эти меры привели к
более раннему выявлению случаев заболевания туберкулезом и ВИЧ-инфекции,
снижению показателей отрывов от лечения среди ВИЧ-инфицированных больных ТБ и
повышению информированности о туберкулезе среди лиц, живущих с ВИЧ.
Отчет совещания “Accelerating the implementation of collaborative TB/HIV activities in the
WHO European Region, 16-17 July 2010, Vienna, Austria World Health Organization, 2010.
WHO/HTM/TB/2010.9
7.2 Усиление
борьбы
учреждениях
с
МЛУ-ТБ
в
пенитенциарных
Направление работы 7.2.1 К 2014 году проведение ранней диагностика и
эффективного лечения М/ШЛУ-ТБ должно стать доступным во всех пенитенциарных
службах региона.
Направление работы 7.2.2 К 2014 году должна быть обеспечена непрерывность
оказания медицинской помощи для выходящих на свободу заключенных, находящихся
на лечении ТБ (85% бывших заключенных, продолжающих лечение ТБ, проходят курс
терапии в службах гражданского сектора).
7.3 Улучшение доступа к группам населения, с которыми
сложно установить контакт
Направление работы 7.3.1 Государства-члены улучшат доступ к профилактике,
контролю и лечению ТБ для труднодосягаемых групп населения, особенно тех, кто
злоупотребляет алкоголем и инъекционными наркотиками, разрабатывая для этого
социально-ориентированные программы.
Направление работы 7.3.2 ЕРБ ВОЗ и государствам-членам установить механизм
трансграничного контроля ТБ и оказания медицинской помощи больным ТБ.
Лучшие практики
Один абзац, предпочтительнее из опубликованного источника
44
Приложение I: Ссылки
-
-
-
-
-
-
План «Остановить ТБ» для наиболее приоритетных стран Европейского региона ВОЗ 2007-2015г.г.
Берлинская декларация, октябрь 2007
Multidrug and extensively drug resistant TB (M/XDR-TB) 2010 global report on surveillance & response
Глобальный кодекс ВОЗ по практике международного найма персонала здравоохранения; 21-052010 WHA 63.16
Euro Observer capacity planning in health care: reviewing the international experience spring 2007,
volume 9 number 1 Stefanie Ettelt and all Classifying health workers, WHO Geneva
Assessing future health workforce needs; Gilles Dussault and all (policy summary prepared for the
Belgian EU presidency Conference on investing in Europe’s health workforce of tomorrow 9-10
September 2010
Quality and accreditation in Health Care Services; a global review WHO 2003
Совместная работа на благо здоровья — наше общее дело; Отчет ВОЗ 2006
Handbook “planning the development of human resources for health for implementation of the Stop TB
Strategy
Report from the meeting: “Accelerating the implementation of collaborative TB/HIV activities in the
WHO European Region”, July 2010, Vienna
http://www.stoptb.org/wg/tb_hiv/assets/documents/euro_meeting%20report.pdf
Отчет о Совещании Рабочей группы по ТБ/ВИЧ, май 2010, г. Алматы, Казахстан
http://www.stoptb.org/wg/tb_hiv/assets/documents/Final%20Report16CG%20meeting.pdf
ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках
концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧинфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков; 2009, Всемирная организация
здравоохранения
http://www.who.int/hiv/pub/idu/targetsetting/en/index.html
WHO, UNODC, UNAIDS: Policy guidelines for collaborative TB/HIV services for injecting and other drug
users; 2008
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596930_eng.pdf
Keshavjee S, Gelmanova IY, Pasechnikov AD, et al. Treating multidrug-resistant tuberculosis in Tomsk,
Russia: developing programs that address the linkage between poverty and disease. Ann N Y Acad Sci
2008; 1136: 1-11.
Keshavjee S, Farmer PE. Time to put boots on the ground: making universal access to MDR-TB
treatment a reality. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14: 1222-1225.
http://www.who.int/management/partnerships/en/
http://www.stoptb.org/assets/documents/countries/partnerships/power_of_partnerships.pdf
http://www.stoptb.org/assets/documents/countries/partnerships/national_partnerships.pdf
http://www.thepartneringinitiative.org/
World Health Organization. Policy Framework for Implementing New Tuberculosis Diagnostics, 2010.
Available at: http://www.who.int/tb/dots/laboratory/policy/en/print.html).
World Health Organization. Use of Liquid TB Culture and Drug Susceptibility Testing in Low- and
Medium-income
Settings,
2007.
Available
at:
http://www.who.int/tb/dots/laboratory/policy/en/print.html).
World Health Organization. Policy Guidance on Drug Susceptibility Testing (DST) of Second-line Antituberculosis
Drugs.
Geneva,
WHO,
2008
(WHO/HTM/TB/2008.392.
Available
at:
http://www.who.int/tb/dots/laboratory/policy/en/print.html)
World Health Organization. Policy Framework for Implementing New Tuberculosis Diagnostics, 2010.
Available at: http://www.who.int/tb/dots/laboratory/policy/en/print.html).
World Health Organization. Use of Liquid TB Culture and Drug Susceptibility Testing in Low- and
Medium-income
Settings,
2007.
Available
at:
http://www.who.int/tb/dots/laboratory/policy/en/print.html).
45
-
-
-
-
World Health Organization. Policy Guidance on Drug Susceptibility Testing (DST) of Second-line Antituberculosis
Drugs.
Geneva,
WHO,
2008
(WHO/HTM/TB/2008.392.
Available
at:
http://www.who.int/tb/dots/laboratory/policy/en/print.html).
Good Governance for Medicines. WHO Progress Report 2010
New Technologies for Tuberculosis Control: A Framework for their Adoption, Introduction and
Implementation. “WHO/HTM/STB/2007.40”.
Supporting Pharmacovigilance in Developing Countries: The Systems Perspective. Strengthening
Pharmaceutical Systems (SPS). Submitted to the U.S. agency for international Development by the SPS
Program. Arlington, VA: Management Sciences for Health.
Global Fund Quality Assurance Policy for Pharmaceutical Products (as amended on 10 November 2009)
Managing Pharmaceuticals and Commodities for Tuberculosis: A Guide for National Tuberculosis
Programs. Rational Pharmaceutical Management Plus. 2008. Submitted to the U.S. Agency for
International Development by the Rational Pharmaceutical Management Plus Program. Arlington, VA:
Management Sciences for Health
Благодарность
В подготовку этого документа свой вклад внесли:
Daniel Chemtob, Smiljka de Lussigny, Gunta Dravniece, Philipp Ducros, Dennis Falzon, Chris
Gilpin, Peter Gondrie, Alejandra Gonzalez, Malgorzata Grzemska, Einar Heldal, Sven
Hoffner, Barbara Huaer, Ineke Huitema, Sandra Irbe, Aziz Jafarov, Андрей Марьяндышев,
Andrei Mosneaga, Olexandr Polishchuk, Paul Sommerfeld, Soren Thybo, Wim Vandevelde,
Гульноз Узакова, Askar Yedilbayev и Андрей Загорский.
46