В целях повышения рождаемости, улучшения доступности

АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
30.12.2015
г.Тамбов
№ 2028
О направлении граждан Тамбовской области для проведения процедуры
экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного
медицинского страхования
В целях повышения рождаемости, улучшения доступности процедуры
экстракорпорального оплодотворения гражданам Тамбовской области,
страдающих бесплодием, в соответствии с Программой государственных
гарантий бесплатного оказания населению Тамбовской области медицинской
помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной
постановлением администрации Тамбовской области от 25.12.2014 № 1692,
приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от
30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных
репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их
применению», от 12.11.2012 № 572Н «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за
исключением
вспомогательных
репродуктивных
технологий)»
и
информационно-методическим письмом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 27.02.2015 № 15-0/10/2-1073 «О направлении
граждан
Российской
Федерации
для
проведения
процедуры
экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО)» ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Назначить ответственным за организацию работы по направлению
граждан на процедуру ЭКО главного специалиста-эксперта отдела развития
медицинской помощи детям, службы родовспоможения и санитарноэпидемиологического благополучия населения управления здравоохранения
области К.В.Пристяжнюк.
2. Утвердить:
2.1. порядок направления граждан Тамбовской области для проведения
процедуры ЭКО за счёт средств обязательного медицинского страхования
(далее – Порядок) согласно приложению № 1;
2.2. состав комиссии управления здравоохранения области по отбору
граждан для проведения процедуры ЭКО за счёт средств обязательного
медицинского страхования (далее - Комиссия) согласно приложению № 2;
2.3. положение о Комиссии согласно приложению № 3;
2.4. форму «Протокол комиссии управления здравоохранения области
по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счёт средств
обязательного медицинского страхования» согласно приложению № 4;
2.5. форму «Направление для проведения процедуры ЭКО за счет
средств обязательно медицинского страхования» согласно приложению № 5.
3. Главным врачам областных государственных бюджетных
учреждений здравоохранения организовать работу по отбору и направлению
граждан на проведение процедуры ЭКО за счёт средств обязательного
медицинского страхования
при наличии медицинских показаний в
соответствии с настоящим приказом.
4. Главному специалисту-эксперту отдела развития медицинской
помощи детям, службы родовспоможения и санитарно-эпидемиологического
благополучия
населения
управления
здравоохранения
области
К.В.Пристяжнюк обеспечить ведение учётной и отчётной документации по
направлению граждан на проведение процедуры ЭКО за счёт средств
обязательного медицинского страхования, ведение электронной версии
формы «Лист ожидания на процедуру ЭКО» (далее - Лист ожидания) с
указанием очерёдности и персонального шифра гражданина без
персональных данных для размещения на официальном сайте управления
здравоохранения области.
5. Директору Тамбовского областного государственного учреждения
«Центр материально-технического обеспечения деятельности учреждений
здравоохранения» И.А.Саликову
обеспечить размещение и при
необходимости ежедневную актуализацию Листа ожидания на сайте
управления здравоохранения области согласно приложению № 7 к
настоящему приказу.
6. Признать утратившим силу приказ управления здравоохранения
области от 26.06.2013 № 855 «О направлении граждан Тамбовской области
для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет
средств обязательного медицинского страхования».
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого
заместителя
начальника
управления
здравоохранения
области
О.В.Виницкую.
Начальник управления
здравоохранения области
М.В.Лапочкина
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
УТВЕРЖДЕН
приказом управления здравоохранения области
от _________ 2015 № ________
Порядок направления граждан Тамбовской области для проведения
процедуры ЭКО за счёт средств обязательного медицинского
страхования
1. Настоящий Порядок направления граждан Тамбовской области для
проведения процедуры ЭКО за счёт средств обязательного медицинского
страхования (далее – Порядок, ОМС) регламентирует деятельность по
направлению пациентов на лечение бесплодия, обусловленного трубным
фактором.
2. Предварительное обследование супружеской пары выполняется в
соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 30.08.2012 № 107н.
3. При установлении изолированной причины бесплодия лечащим врачом
в срок не более 3-х рабочих дней оформляется выписка из медицинской
документации в 3-х экземплярах в соответствии с примерной формой
согласно приложению № 6 к настоящему приказу.
4. Пакет документов, состав которого определён в п.5 настоящего
Порядка, направляется в управление здравоохранения области на бумажном
носителе и по защищенному каналу электронной почты: 068-УЗО Отдел
ВМП Дмитриева НВ.
5. Состав пакета документов:
заявление о согласии на обработку персональных данных, форма
которого указана в приложении № 8 к настоящему приказу;
выписка из медицинской документации, примерная форма которой
указана в приложении № 6 к настоящему приказу;
копии следующих документов:
паспорт гражданина Российской Федерации (лицевая часть и место
регистрации);
полис ОМС пациента;
свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента.
6. Пакет документов рассматривается на Комиссии по отбору граждан для
проведения ЭКО (далее - Комиссия), состав и Положение о её работе,
утверждены приложениями №№ 2, 3 настоящего приказа.
7. При положительном решении Комиссии, информация о включении
пациента с указанием персонального шифра вносится в Лист ожидания,
который размещается на сайте управления здравоохранения области.
8. В случае наступления беременности после проведения процедуры
ЭКО, пациент наблюдается в медицинской организации по месту жительства.
9. При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО
пациенты могут повторно включаться по решению Комиссии в Лист
ожидания, при условии соблюдения очередности в соответствии с настоящим
Порядком.
10. В случае неявки пациента
в день вызова в медицинскую
организацию, выполняющую ЭКО, пациенты могут повторно включаться по
решению Комиссии в Лист ожидания.
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
УТВЕРЖДЕН
приказом управления здравоохранения области
от _________ 2015 № ________
Состав комиссии управления здравоохранения области по отбору
граждан для проведения процедуры ЭКО за счёт средств обязательного
медицинского страхования
Вяльцева Татьяна
Вениаминовна
заместитель
начальника
управления
здравоохранения области, председатель Комиссии
Смолякова Татьяна
Николаевна
начальник отдела развития медицинской помощи
детям и службы родовспоможения управления
здравоохранения
области,
заместитель
председателя Комиссии
Пристяжнюк Кристина
Викторовна
главный специалист – эксперт отдела развития
медицинской
помощи
детям,
службы
родовспоможения
и
санитарноэпидемиологического благополучия населения
управления здравоохранения области, секретарь
Комиссии
Рябцева Наталия
Александровна
заместитель директора территориального фонда
обязательного
медицинского
страхования
Тамбовской области (по согласованию)
Федюшин Александр
Константинович
консультант управления здравоохранения области
Погорелова Светлана
Михайловна
консультант управления здравоохранения области
Прокопов Алексей
Юрьевич
главный внештатный специалист-эксперт по
акушерству
и
гинекологии
управления
здравоохранения области
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом управления здравоохранения области
от _________ 2015 №___________
Положение
о комиссии управления здравоохранения области по отбору граждан для
проведения процедуры ЭКО за счёт средств обязательного медицинского
страхования
I.Общие положения
1. Комиссия по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счёт
средств обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия)
создаётся при управлении здравоохранения области в соответствии с
Положением об управлении здравоохранения Тамбовской области,
утвержденным постановлением главы администрации области от 18.09.2012
№ 79 «Об утверждении Положения об управлении здравоохранения
Тамбовской области».
2. Состав Комиссии утверждается приказом управления здравоохранения
области.
3. Комиссия организуется в составе не менее пяти человек.
II. Функции Комиссии
Функциями Комиссии являются:
1. Рассмотрение пакета документов для определения показаний или
противопоказаний для направления на процедуру ЭКО за счёт средств
обязательного медицинского страхования.
2. Принятие обоснованного решения для направления на проведение
процедуры ЭКО граждан области в медицинские организации, выполняющие
процедуру ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, в
соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных
технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению,
утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 30.08.2012 № 107н.
III. Регламент деятельности Комиссии
Заседания Комиссии проводятся 2 раза в месяц (в 1-й и 3-й четверг
месяца), в исключительных случаях - по мере необходимости.
Заседание Комиссии считается правомочным если на нем присутствует не
менее двух третей от общего числа членов Комиссии.
Протокол заседания Комиссии оформляется секретарем Комиссии в 5дневный срок после заседания в соответствии с приложением № 4,
утверждённым настоящим приказом. Протокол заседания подписывается
председателем, заместителем председателя, секретарем Комиссии, членами
Комиссии, принявшими участие в заседании.
Комиссия принимает решение о направлении либо отказе в направлении
гражданина на ЭКО.
В случае принятия решения Комиссией о направлении гражданина для
проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского
страхования, пациент вносится в Лист ожидания. Пациент информируется
секретарём Комиссии о внесении в Лист ожидания.
При получении вызова из медицинской организации, проводящей ЭКО,
оформляется направление по форме согласно приложению № 5,
утверждённому настоящим приказом.
Основаниями для отказа Комиссии в направлении на процедуру ЭКО
являются:
- неправильное (неполное) оформление выписки из медицинской
документации;
- наличие противопоказаний и ограничений к проведению процедуры
ЭКО.
Ежемесячно секретарь Комиссии обобщает результаты работы
Комиссии и направляет
информацию начальнику управления
здравоохранения области в срок до 5 числа, следующего за отчётным
периодом.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом управления здравоохранения области
от ____________2015 №_______
Форма
Протокол Комиссии управления здравоохранения области
по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счёт средств
обязательного медицинского страхования
№ _______
от «____» _____________ 20
Присутствовали: председатель и члены комиссии управления
здравоохранения области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО
за счёт средств ОМС.
Повестка дня:
рассмотрение вопроса о направлении ________________________________
_________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента, дата рождения)
с диагнозом ______________________________________________________
код диагноза по МКБ-10_________для проведения процедуры ЭКО за счёт
средств ОМС.
На Комиссию представлены следующие документы (подчеркнуть):
согласие на обработку персональных данных;
выписка из медицинской документации пациента;
копия паспорта гражданина Российской Федерации;
копия полиса обязательного медицинского страхования пациента;
копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента.
Заключение Комиссии: _________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
показано (отказано) направление на проведение процедуры ЭКО за счёт
средств ОМС, в_____________________________________________________
(наименование медицинской организации, куда направляется пациент)
Рекомендации Комиссии:
__________________________________________________________________
(заполняется в случае отказа в направлении для проведения процедуры ЭКО)
Председатель Комиссии__________________________
Секретарь
__________________________
Члены комиссии
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Т.В.Вяльцева
К.В.Пристяжнюк
Т.Н.Смолякова
Н.А.Рябцева
А.К.Федюшин
С.М.Погорелова
А.Ю.Прокопов
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом управления здравоохранения области
от ____________2015г. №_______
Форма
Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
№_________
от «______»______20____г.
__________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
__________________ ______________________ ______________________
(шифр пациента)
(дата рождения)
(возраст пациента)
__________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, выдан)
_____________________________
________________________________
(полис ОМС)
(СНИЛС)
__________________________________________________________________
(адрес регистрации/место жительства)
__________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ-10)
__________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения выдавшего направление)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес электронной почты органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
___________________________
(Должность руководителя
органа исполнительной власти
в сфере здравоохранения)
_________/_________________/
М.П.
(подпись)
(ФИО)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
к приказу управления здравоохранения области
от ____________2015г. №_______
Примерная форма
«Выписка из амбулаторной карты пациента»
Выписка из амбулаторной карты №________
Учреждение здравоохранения____________________________________
Адрес учреждения:
Телефон:
Е-mail:
Фамилия, имя, отчество пациента_______________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________________
Серия _____________________№ паспорта _________________________(когда и кем
выдан)______________________________________________________________________
Полис ОМС, № _____________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
Адрес места жительства______________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Диагноз:
МКБ – 10__________________(шифр)
Основной___________________________________________________________________
Сопутствующий ___________________________________________________________
Пациентка направляется на врачебную комиссию для решения вопроса о направлении на
ЭКО за счёт средств ОМС в
___________________________________________________________________________
(учреждение здравоохранения, выполняющего процедуру экстракорпорального
оплодотворения)
Данные анамнеза: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез :
Гемотрансфузии:
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатиты___________________________________________________
Перенесенные гинекологические заболевания:
Менструальная функция:
Половая функция :
Репродуктивная функция: А- , Р- , ВГод
Беременность
Особенности течения
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Оценка проходимости маточных труб:
(лапароскопия/ гистеросальпингография/ контрастная эхогистеросальпингоскопия):
Оценка состояния эндометрия:
(ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия)/ гистероскопия/
биопсия тканей матки (эндометрия)
Год
Операция, показания
Объем операции
Попытка ЭКО - дата проведения, результат.
Данные обследования
Инфекция
дата анализа
ИФА
дата анализа
РПГА
дата анализа
Реакция
микрометод
Вассермана
Спид
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С
Группа крови резус фактор – дата анализа, результат.








Клинический анализ крови –
Показатель
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Базофилы
эозинофилы
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты
дата анализа, результат.
значение
норма, единицы измерения
Общий анализ мочи - дата анализа, результат.
Биохимический анализ крови - дата анализа.
Показатель
значение
норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ
ГГТ
ЛДГ
Коагулограмма - дата анализа.
Показатель
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III
значение
Гормональное обследование: дата анализа
Гормоны
показатели
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
кортизол
тестостерон
СТГ
Т3
Т4
ТТГ
прогестерон – 21-й день
цикла дата
ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
Инфекиця
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
ВПЧ 16 и 18 типа
норма, единицы измерения
норма, единицы измерения
результат
не обнаружена
не обнаружена
не обнаружена
не обнаружена
Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.
Инфекции
Ig M
IgG, единицы измерения
ЦМВИ
отр
ВПГ 1 и 2 типа
отр
краснуха
отр
токсоплазмоз
отр
Мазок на флору – дата анализа.
U
C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
Кольпоскопия дата исследования.
Мазок на онкоцитологию – дата анализа.
УЗИ (трансвагинальное) матки и придатков: на 5-7 дни цикла: - дата исследования,
заключение.
ЭКГ дата исследования, результат.
ФЛГ дата исследования, результат.
Консультация терапевта: дата осмотра, заключение.
УЗИ молочных желез : дата исследования, заключение
Маммография (в возрасте старше 35 лет): дата исследования, заключение.
УЗИ щитовидной железы: дата исследования, заключение.
Муж: Ф.И.О., возраст.
Группа крови резус фактор – дата анализа, результат
Инфекция
дата анализа
ИФА
дата анализа
РПГА
Спид
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С
Спермограмма –дата анализа, параметры, результат, заключение.
дата анализа
Реакция
микрометод
Вассермана
Диагноз:
Ф.И.О._______________________________________________________________________
показано лечение методом экстракорпорального оплодотворения в
_____________________________________________________________________________
(учреждение здравоохранения, выполняющего процедуру экстракорпорального
оплодотворения)
Лечащий врач _________________________________________________________________
Зав. женской консультацией _____________________________________________________
Пациентка направляется на врачебную комиссию для решения вопроса о направлении на
ЭКО за счёт средств ОМС.
Решение врачебной комиссии:___________________________________________________
Председатель врачебной комиссии______________________________________________
Члены врачебной комиссии:____________________________________________________
Руководитель медицинской организации__________________________________________
Печать учреждения здравоохранения
Дата «_____»________________20____ г.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 7
к приказу управления здравоохранения области
от ____________2015 №_______
Лист ожидания на процедуру ЭКО
№
очереди
Персональный
шифр
пациента
Дата
Дата заседания
Наименование
регистрации
Комиссии
медицинской
пакета
управления
организации,
документов в
здравоохранения куда направлен
управлении
области
пакет
здравоохранения
документов
области
пациента, дата
направления
пакета
документов
Рекомендации
медицинской
организации,
выполняющей
процедуру
ЭКО
ПРИЛОЖЕНИЕ № 8
к приказу управления здравоохранения области
от ____________2015 №_______
Начальнику управления
здравоохранения
Тамбовской области
М.В.Лапочкиной
заявление
о согласии на обработку персональных данных.
Я,________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в
настоящем заявлении, с целью организации проведения процедуры
экстракорпорального оплодотворения.
1. Дата рождения (число, месяц, год)____________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность (наименование)__________________
(серия, номер, выдан)_________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Адрес по месту регистрации______________________________________
_________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания __________________________________
_________________________________________________________________
5. Контактный телефон_____________________________________________
6. Серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования
________________________________________________________________
7. Страховой номер свидетельства обязательного пенсионного страхования
пациента (СНИЛС)_________________________________________________
На передачу лично мне сведений о дате вызова и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласна.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Подпись пациента:____________/________________/
__________20__г.