менингококковая инфекция - Российская Ассоциация ВОП/СВ
advertisement
Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ПЕРВИЧНАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МЕНИГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Клинические рекомендации утверждены на 2015 Рабочая группа по подготовке рекомендаций: Председатель: Денисов Игорь Николаевич – д.м.н., академик РАМН, профессор Члены рабочей группы: Заика Галина Ефимовна – к.м.н., доцент, заведующая кафедрой общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, zaikagalina@rambler.ru Постникова Екатерина Ивановна – к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, kafedraovpngiuv@rambler.ru Дробинина Наталья Юрьевна – ассистент кафедры общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России Тараско Андрей Дмитриевич – д.м.н., профессор, профессор кафедры общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, Экспертный совет: Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф., Артемьева Е.Г. (Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н. проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); д.м.н., проф. Дробинина Н.Ю. (Новокузнецк); к.м.н., доц. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.ь.н. Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарёв Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф. (Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В. (Тверь); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н. Маленкова В.Ю. (Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В. (Архангельск); Реуцкий А.А. (Калининград); д.м.н., проф. Сигитов О.Н. (Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В. (Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В. (Ростов-на-Дону); к.м.н. Шевцова Н.Н. (Москва). 2 Список сокращений АБ – антибиотики АБТ – антибактериальная терапия ГГНС – гипоталамо-гипофизарная система ДИ – доверительный интервал КПРО – компенсаторно-присособительная реакция организма КР – клинические рекомендации КТ – компьютерная томография МИ – менингококковая инфекция МК – менингококк ММ – менингококковый менингит МРТ – магнитно-резонансная томография МЭ – менингоэнцефалит ООП – отрицательное отношение правдоподобия ПОП – положительное отношение правдоподобия СМЖ – спинномозговая жидкость СР – сила рекомендаций УД – уровень доказательств CMO – chief maintenance officer – начальник отдела руководящего органа в Великобритании EDTA – Ethilenediaminetetraacetic acid – этилендиаминтетраацетиковая кислота GDG – Guideline Development Group – группа по разработке рекомендаций NICE – National Institute for Clinical Excellence – Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства [Великобритания]) OR – odds ratio – отношение шансов RD – разность рисков RRs – Relative risks – Относительные риски SIGN – Электронное здравоохранение 3 Cодержание Методология Определение Коды по МКБ-10 и классификация менингококковой инфекции Этиология, эпидемиология и структура менингококковой инфекции Патогенез и клинические проявления менингококковой инфекции Принципы диагностики менингококковой инфекции Показания к госпитализации Принципы лечения менингококковой инфекции Неотложные мероприятии при генерализованных формах менингококковой инфекции 10. Профилактика 11. Список литературы 12. Приложения 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 4 1. Методологические предпосылки Методы, использованные для формулирования доказательств: консенсус экспертов. Рейтинговые системы для оценки классификации (качества) доказательств и уровня (силы) рекомендаций: Таблица 1 Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств (УД): Уровни доказатель Описание ств 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Таблица 2 (а) Схема классификации доказательств для диагностических измерений. (b) Схема классификации доказательств для рейтинга рекомендаций для диагностических измерений (а) Класс I Проспективное исследование в широком спектре лиц с подозреваемым состоянием с использованием хорошо стандартизованных для определения случая, где тест применялся со слепой оценкой, и запущен в работу оцениванием соответствующими диагностическими точными тестами Класс II Проспективное исследование узкого спектра лиц с подозреваемыми состояниями с использованием ретроспективных исследований хорошего дизайна широкого спектра лиц с установленными состояниями (хорошим стандартом) в сравнении с контролем широкого спектра, где тесты применены со слепой оценкой, и запущен в работу оцениванием соответствующими диагностическими точными тестами Класс III Доказательства, обеспеченные ретроспективным исследованием, где или лица с установленными состояниями, или контрольные лица имели узкий спектр и где тесты применяются со слепой оценкой Класс IV Любой дизайн, где тесты не применялись в слепой оценке OR доказательства 5 обеспечены только экспертным мнением или описательной серией случаев (без контроля) (b) Уровень А рейтинг (установленный как полезный / предсказательный или неполезный предсказательный) требует, по крайней мере, одного убедительного исследования класса I или, по крайней мере, двух согласованных убедительных исследований Класса II Уровень В рейтинг (установленный как вероятно полезный / предсказательный или не полезный /предсказательный) требует по крайней мере, одного убедительного исследования Класса II или преобладания доказательств из исследований класса III Уровень С рейтинг (установленный как возможно полезный / предсказательный или не полезный / предсказательный) требуют, по крайней мере, двух доказательных исследований Класса III Таблица 3 (а) Схема классификации доказательств для терапевтического вмешательства. (b) Схема классификации доказательств для рейтинга рекомендаций для терапевтического вмешательства (а) Класс I Адекватно сильное проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование с замаскированной оценкой исходов в репрезентативных популяциях. Требуется следующее: (а) Скрытая рандомизация (b) Первичный исход (исходы) ясно определён (определены) (c) Исключения/включения ясно определены (d) Адекватный расчёт выбывших и пересекающихся с числом достаточно низким, чтобы иметь минимальный потенциал для ошибки (e) представлены соответствующие исходные характеристики и, в основном, эквивалентные среди группы лечения, или имеется соответствующая статистическая адаптация для дифференциации Класс II Проспективные когортные исследования подобранных групп со скрытой оценкой исходов, которые отвечают обозначенным «а»–«е» выше рандомизированным контролируемым исследованиям в репрезентативной популяции, в которых отсутствует один критерий из а–е Класс III Все другие контролируемые исследования (включая вполне определённый с обычным анамнезом контроль) в репрезентативной популяции, где оценка исходов не зависит от лечения пациентов Класс IV Доказательства из неконтролируемых исследований, серии случаев, сообщениях о случаях или мнения экспертов (b) Уровень А рейтинг (установлен как эффективный, неэффективный или вредный) требует, по крайней мере, одно доказательство из исследования Класса I или, по крайней мере, два согласованных доказательства из исследования Класса II Уровень В рейтинг (вероятно, эффективное, неэффективное, вредное) требует, по крайней мере, одного доказательства из исследования класса II или преобладающие доказательства из исследований Kласса III Уровень С (возможно, эффективное, неэффективное или вредное) рейтинг требует, по крайней мере, два доказательства из исследования класса III Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs) Все литературные источники, касающиеся, прежде всего инвазивных форм менингококковой инфекции, значимость ранней диагностики которых не вызывает 6 сомнений, представляют доказательства, уровень которых не превышает 2++, чаще – 2+ и даже 2‒ и 3 (II и III, согласно другой представленной системе), обеспечивая, тем самым, силу рекомендаций не выше В. Приведённые особенности обусловлены своеобразным характером инвазивных форм этого заболевания, а именно – их редкостью и, как правило, большой тяжестью, затрудняющими набор большого числа участников и проведение проспективных, тем более рандомизированных и контролируемых исследований. Несмотря на то, что авторы обзоров ставят задачей будущих исследований преодоление указанных недостатков, вероятно, они едва ли будут преодолены в ближайшие годы. В связи с этим, особенно там, где речь идёт о ранней диагностике и лечении наиболее тяжёлых, а именно, молниеносных форм болезни, следует принимать во внимание не только доказательства упомянутого невысокого уровня, но и данные, представляющие мнение экспертов, владеющих навыками оказания помощи этой уникальной категории пациентов (класс 4 или IV, а также GPPs [Good Practice Points] – Индикаторы доброкачественной практики). 2. Определение Менингококковая инфекция (МКБ-10: А 39, А39.0‒А39.9) – острая антропонозная инфекционная болезнь, с аэрозольным путем передачи возбудителя (Neisseria meningitidis), характеризующаяся интоксикацией, поражением слизистой оболочки носоглотки и, в ряде случаев, генерализацией в виде специфической септицемии (менингококкцемии) и/или гнойного менингита. Источником являются пациенты с клинически выраженными и стертыми формами болезни (преимущественно назофарингитом) и здоровые бактерионосители. 3. Коды и классификация менингококковой инфекции Ввиду многочисленности форм заболевания, присущих менингококковой инфекции, дальнейшее изложение материала требует приведения классификации заболевания. 3.1 Классификация менингококковой инфекции, согласно Международной классификации болезней МКБ-10, менингококковая инфекция классифицируется как (Цитируется по Клиническим рекомендациям Национального научного общества инфекционистов «Менингококковая инфекция у взрослых. Менингит», 2014: A39 Менингококковая инфекция (Назофарингит, менингококкемия***, менингит) A39.0 Менингококковый менингит (G01*) (Менингит бактериальный) A39.1 + Синдром Уотерхауса-Фридериксена (E35.1*) Менингококковый геморрагический адреналит. Менингококковый адреналовый синдром A39.2 Острая менингококкемия A39.3 Хроническая менингококкемия A39.4 Менингококкемия неуточненная Менингококковая бактериемия БДУ** A39.5 Менингококковая болезнь сердца Менингококковый: кардит БДУ (I52.0*) . эндокардит (I39.0*). миокардит (I41.0*) . перикардит (I32.0*) A39.8 Другие менингококковые инфекции Менингококковый: артрит+ (M01.0*) . конъюнктивит (H13.1*) . энцефалит (G05.0*) . неврит зрительного нерва (H48.1*) Постменингококковый артрит + (M03.0*) A39.9 Менингококковая инфекция неуточненная Менингококковая болезнь БДУ Примечание: ** БДУ – без дополнительных указаний 7 *** «менингококкемия» – в дальнейшем изложении будет употребляться термин «менингококцемия», так как, по законам языкознания, должен употребляться термин, впервые вошедший в русский язык (по аналогии – «септицемия»), и для нового прочтения нет причин. 3.2. Однако в российских условиях для клинической практики более традиционна классификация менингококковой инфекции, предложенная В.И. Покровским и соавт. (1976): 1. Первично-локализованные формы: а) менингококковое носительство; б) острый назофарингит; в) пневмония. 2. Гематогенно-генерализованные формы: а) менингококцемия: ‒ острая; ‒ молниеносная, осложненная ИТШ (острый менингококковый сепсис); ‒ хроническая; б) менингит: ‒ неосложнённый; ‒ менингит, осложнённый ОНГМ; ‒ менингоэнцефалит; в) сочетанная (менингококцемия + менингит): ‒ неосложнённая; ‒ осложненная ИТШ; ‒ осложненная ОНГМ с дислокацией; г) редкие другие формы: ‒ эндокардит; ‒ артрит (полиартрит, синовиит); ‒ иридоциклит; ‒ пневмония. По тяжести: ‒ лёгкая степень тяжести; ‒ средняя степень тяжести; ‒ тяжёлая; ‒ молниеносная. 4. Этиология, эпидемиология и структура менингококковой инфекции Возбудитель менингококковой инфекции – Neisseria meningitidis – грамотрицательный, неподвижный диплококк, относящийся к роду Neisseria, семейству Neisseriaceae. По своей антигенной структуре подразделяется на 12 серогрупп: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29E, K, H, L, I, которые в свою очередь подразделяются на подгруппы. Крупные эпидемии в 20-м столетии, охватывающие одновременно многие страны мира, вызывались менингококком серогруппы А. Локальные эпидемические подъёмы в границах одной страны – менингококком В и С. Спорадическая заболеваемость межэпидемического периода формируется разными серогруппами, основными из которых являются – А, В и С. При бактериоскопическом исследовании образцов крови и СМЖ, полученных от пациента, МКК имеет бобовидную форму и располагается внутри нейтрофилов попарно, обращённым один к другому вогнутыми сторонами. В мазках спинномозговой жидкости (СМЖ) менингококки локализуются преимущественно внутриклеточно в цитоплазме полиморфноядерных нейтрофилов, реже, в первые часы болезни – внеклеточно. Так же он располагается и в мазках крови («толстой капле крови»), при фульминантной форме («сверхостром менингококковом сепсисе») – внеклеточно, часто по несколько пар в каждом поле зрении микроскопа. 8 Основным патогенетическим фактором токсигенности менингококка является эндотоксин – липополисахарид, в котором липид А обладает мощным токсическим действием на сосудистую стенку, формирующим патогенез септического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, с ведущей ролью в танатогенезе при промедлении с началом неотложной терапии, а полисахарид оказывает выраженное пирогенное действие, усугубляющее кислородную задолженность – гипоксию органов и тканей, с синдромом гипоксического отека–набухания мозга, в том числе. Определённую роль в патогенезе играют и IgA-протеазы микроорганизма. Менингококк является аэробом, растущим на обычных питательных средах, содержащих белок или набор аминокислот; неустойчив во внешней среде, погибает при высыхании и действии прямых солнечных лучей, при температуре ниже 22°, воздействии обычных дезинфицирующих средств. Менингококковая инфекция распространена повсеместно. К менингококку восприимчивы лица всех возрастов, однако у большинства лиц, при попадании в организм возбудителя, практически отсутствуют клинические проявления («здоровые носители»), а менингококк выявляется только при бактериологическом или ином исследовании слизи из носоглотки. Длительность подобного носительства составляет в среднем 2‒3 недели, у 2‒3% лиц может продолжаться до ≥6 недель. Широкая распространенность носительства МК поддерживает непрерывность эпидемического процесса. У 10‒20% от общего числа инфицированных развивается острый назофарингит. И лишь у отдельных лиц, не более 1‒2% от общего числа инфицированных, наблюдается генерализованная форма болезни – менингококцемия и/или менингит. Таким образом, на одного заболевшего генерализованной формой приходится от 100 до 20.000 бактерионосителей. Полностью отсутствуют сведения о частоте молниеносной формы болезни и о её исходах (например, о доле выживших, в том числе, в зависимости от терапевтической стратегии и тактике). Из-за нестойкости менингококка вне организма человека, заражению способствуют скученность людей, тесный контакт между ними (школа, детский сад, общежитие, казармы и т.д.). Менингококковая инфекция поражает преимущественно детей (чаще до 5 лет) и подростков, которые составляют Более 70% от общего числа больных – дети и подростки, особую группу составляют новобранцы, а также студенты первых курсов техникумов и ВУЗов, особенно проживающие в общежитиях. Заболеваемость менингококковой инфекцией имеет сезонные колебания, характерна зимне-весенняя сезонность с наибольшим повышением заболеваемости в феврале - апреле. Кроме того, для менингококковой инфекции характерна периодичность подъемов заболеваемости с интервалами 10–15 лет (эпидемии), когда она возрастает в десятки раз по сравнению с благополучными годами. Генерализованные формы среди городского населения встречаются чаще, чем в сельской местности. Однако развитие тяжёлых, генерализованных, форм болезни определяется, прежде всего, приниципиальными дефектами иммунной системы пациентов, а молниеносных – ещё и чрезвычайно высоким уровнем формирования компенсаторно-приспособительных реакций организма (КПРО). 5. Патогенез и клинические проявления менингококковой инфекции Инкубационный период менингококковой инфекции составляет от 1 до 10 дней, чаще – от 2 до 4-х суток. 5.1. Локализованная форма – менингококковый назофарингит – начинается остро и проявляется повышением температуры в течение 3‒5 дней, слабо или умеренно выраженной интоксикацией, легкой осиплостью голоса, першением в горле, небольшим кашлем, скудными выделениями из носа, то есть слабо выраженными катаральными симптомами, с лёгким отёком, яркой гиперемией слизистой оболочки задней стенки 9 глотки и задней части хоан с гиперплазией лимфоидных фолликулов и иногда – наложениями слизи. Во внеэпидемическом периоде и вне очагов менингококковой инфекции заболевание обычно принимают за ОРЗ, каковым оно и является, без попытки расшифровать этиологию болезни, а нередко – ошибочно – за ОРВИ, невзирая на наличие достоверных признаков бактериального процесса. В редких случаях на фоне менингококкового назофарингита развиваются генерализованные формы болезни. В периферической крови – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево в формуле нейтрофилов и ускорение СОЭ. 5.2 Менингококковый менингит – наиболее типичное поражение центральной нервной системы при менингококковой инфекции. Как большинство бактериальных менингитов, характеризуется гнойным воспалением оболочек головного и спинного мозга мозга и является потенциально жизнеопасным заболеванием в отсутствие эффективного и своевременного (неотложного) лечения. Клинически проявляется выраженным общеинфекционным синдромом с повышением температуры, недомоганием, болями в мышцах и суставах, головной болью, иногда очень интенсивной, снижением аппетита, тошнотой и рвотой. Характерны менингеальные симптомы, при тяжелых формах менингита развиваются общемозговые нарушения: снижение уровня сознания, расстройства сна, поведения, изредка – очаговые неврологиеские симптом, как правило, рассеянные и слабо выраженные в отсутствие поражения вещества мозга. В отличие от других бактериальных (гнойных) менингитов, например, пневмококкового, менингококковый менингит редко сочетается с энцефалитом. В этом случае значительно более выражены общемозговые симптомы с той или иной степенью спутанностью сознания, и стойкими очаговыми неврологическими симптомами. О частоте тех или иных признаков, их диагностической значимости при менингококковом менингите речь пойдет в 7 разделе «Принципы диагностики заболевания у взрослых и детей». Обязательному обсуждению подлежат патофизиологические изменения, происходящие при менингите и менингоэнцефалите (МЭ), поскольку они имеют непосредственное отношение к необходимому при этих формах менингококковой инфекции патогенетическому лечению, включая неотложную помощь у больных с менингитом (и МЭ), находящихся в критическом состоянии на догоспитальном этапе медицинской помощи. При основной форме поражения менингококком ЦНС – менингите – факторами поражения являются: нейротоксический синдром, обусловленный гипертермией, влекущей за собой гипоксию тканей, включая гипоксию клеток головного мозга, с исходом в гипоксический отек, затем – набухание головного мозга. Конкретный механизм клеточной гипергидратации состоит в нарушении действия натриевого насоса, «выкачивающего» поступающий в клетку из межклеточного (околососудистого) пространства по градиенту ион натрия, приносящий в клетку «свежую» воду и уносящий «отработанную» воду. Для нормальной деятельности насоса клетке необходимы энергетический и энзиматический субстрат и кислород. Естественно, что гипоксия – кислородная «задолженность» клетки – нарушает работу натриевого насоса с накоплением в клетке избытка натрия, а следовательно – избыточной воды. Это влечёт за собой увеличение объема ткани, страдающей от гипоксии, а увеличение объема мозга, находящегося в неподатливом пространстве черепа, приводит к внутричерепной гипертензии. В начале процесса развития внутричерепной гипертензии, благодаря способности мозга к ауторегуляции мозгового кровотока за счёт повышения сосудистого сопротивления, кровоснабжение мозга остаётся на достаточном уровне. При достижении уровня внутричерепной гипертензии, выходящего за рамки возможностей действия механизма ауторегуляции, перфузия мозга снижается с развитием вторичной гипоксии. Вторичная гипоксия, усиливающая первичную, производную от гипертермии, замыкает 10 порочный круг: усиление гипергидратации → нарастание внутричерепной гипертензии → ещё большее снижение перфузии мозга → усиление вторичной гипоксии и следующий круг: усиление гипергидратации → нарастание внутричерепной гипертензии → ещё большее снижение перфузии мозга → усиление вторичной гипоксии и далее. Параллельно этому в клетке из-за неустраняемой в отсутствие адекватного лечения гипоксии → ацидоза (снижения рН) → активации катепсина клетки → повреждения белковых компонентов клетки и оболочки лизосом → выхода из-под оболочки лизосом более двадцати гидролаз → разрушения лизосомальными ферментами различных клеточных субстанций → происходит либо тяжелейшие повреждение клетки, либо ее некроз. Следует знать, что в отличие от апоптоза, при котором гибели подвергаются отдельные клетки или небольшие группы клеток, некроз всегда приводит к гибели массива клеток. Оказывая неотложную помощь пациенту с МИ, ММ или ММЭ, находящемуся в критическом состоянии, нужно помнить об энергетическом обмене, который также нарушается при гипоксии и который является основой жизни мозга, превосходя по значимости другие процессы, в том числе кровоток, восстановление которого у пациента в критическом состоянии следует только за восстановлением энергетического обмена. Изменения в энергетическом обмене, следующие за гипоксией, вначале влекут за собой включение анаэробного гликолиза, который значительно снижает образование энергии, но всё же поддерживает жизнеспособность клетки. Но и этот путь получения энергии вскоре исчезает, прежде всего, за счет накопления в клетке нелетучих кислот – молочной и пировиноградной (до 238–240% по отношению к их нормальному содержанию), – прогрессирующего снижения рН клетки, в условиях которого блокируются все анаболические процессы (все ферменты, осуществляющие анаболические процессы), включая процессы анаэробного гликолиза. По образному выражению, «продукты анаэробного гликолиза блокируют его ферменты». Клетка, лишившаяся последнего источника энергии, обречена на гибель. Оказывая помощь пациенту, нужно также знать, какие изменения происходят с энергетическим субстратом клетки, а именно – имеющими наибольшее значение для клеток головного мозга глюкозой и АТФ. В условиях гипертермии эти компоненты усиленно расходуются, не восстанавливаясь в то же время. Причиной тому является происходящая в условиях гипоксии блокада основных ферментов неоглюкогенеза, основного источника образования глюкозы в организме из доступных материалов (глицерола, лактата, аланина и др.), ‒ фосфоэнолпируваткиназы и фрутозодифосфатазы. При гипоксии, разобщающей процессы окислительного фосфорилирования, происходит также снижение образования АТФ. Внеклеточной гипергидратации (отёку мозга, или вазогенному отёку, по Клатцко) способствует несколько факторов: (1) лихорадка, увеличивающая проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ); (2) повреждающее действие липидной субстанции эндотоксина МК на эндотелий капилляров мозга (ГЭБ); (3) ацидоз, как следствие гипоксии, также рефлекторно повышающий проницаемость капилляров мозга; (4) ухудшение венозного оттока из черепа (из-за повышения внутричерепного давления и сдавления вен, в отличие от артерий с трудом противостоящих этому сдавлению) с полнокровием сосудов мозга и повышением гидростатического давления в венозном отрезке капилляра с затруднением реабсорбции жидкости и её скоплением в околососудистом пространстве; (5) повышение проницаемости ГЭБ под влиянием гиперальдостеронизма (гиперфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы как одна из компенсаторно-приспособительных реакций организма, по Д.С. Саркисову, – КПРО); (6) повышение проницаемости ГЭБ, как результат активации калликреин-кининовой, тромбоксановой и других систем, возникающей как в ходе повреждения, так и реакций на него и пр. 11 То есть нейротоксикоз при определенных условиях, которые будут обсуждены далее, может представлять собой гипоксический отёк*–набухание головного мозга (общую гипергидратацию мозга). *одно из значений термина «отёк мозга» – это внеклеточный отек мозга в противовес «набуханию», которое, не всегда точно, обозначает внутриклеточную гипергидратацию мозга. Неточность термина, его неуниверсальность состоит в том, что в начале развития клеточной гипергидратации избыточная вода находится в виде мелких вакуолей и в это время может быть легко удалена соответствующими средствами без значительного ущерба для клетки, и лишь затем происходит и прогрессирует набухание с необратимыми для участков цитоплазмы или всей клетки изменениями. Нейротоксикоз может иметь место при любой форме МИ, которая сопровождается гипертермией. При менингококковом менингите к гипергидратации, присущей гипертермии, в генезе отёка – набухания мозга добавляется действие не менее мощного фактора – воспаления мозговых оболочек и сосудистых сплетений, раздражение которых усиливает гиперпродукцию спинно-мозговой жидкости – СМЖ (такое название традиционно установилось для жидкости, окружающей как спинной, так и головной мозг), а альтерация, эксудация и инфильтрация оболочек ухудшают её резорбцию. Избыток СМЖ соответствует внеклеточному отёку, но связанная с ним внутричерепная гипертензия, будучи выраженной, через снижение перфузии и вторичную гипоксию способствует развитию или усилению клеточного гипоксического отёка–набухания головного мозга. И в этой, запущенной ситуации также имеет место общая гипергидратация мозга – отек–набухание. Таким образом, поскольку основной токсин менингококка – липополисахарид не обладает выраженным токсическим воздействием на клеточные субстанции, решающую роль в генезе повреждения и гипергидратации клетки играет гипоксия, первичная и затем вторичная при нейротоксикозе (1), или первичная и вторичная одновременно при менингите с гипертермией (2), или вторичная гипоксия при менингите без гипертермии (3). Гипоксический отёк всегда представлен клеточной гипергидратацией (цитотоксический отёк, по Клатцко), который в ходе патологического процесса прогрессирующий в набухание клетки, приобретающее со временем необратимый характер. Тяжелая гипоксия в отсутствие необходимой помощи может завершиться либо гибелью части клеток мозга, либо их выраженным повреждением, требующим длительной реабилитации для реализации процессов внутриклеточной регенерации. Однако у большинства пациентов с нормальной функцией гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) ситуация развивается более благоприятно за счёт компенсаторно-приспособительных реакций организма (КПРО), направленных на предупреждение гипергидратации клетки (главного водного пространства организма, поддержание гомеостаза которого является приоритетным): в ответ на гипоксию происходит активация ГГНС, в результате которой один компонентов, усиленно вырабатываемых надпочечниками в ходе КПРО – минералкортикоидный гормон альдостерон мобилизует натрий из костного депо и усиливает факультативную реабсорбцию натрия в дистальных отделах почечных канальцев. В результате одновременной гиперкатехоламинемии происходит гликогенолиз и появляется гипергликемия. Оба изменения обусловливают гиперосмолярность внеклеточного пространства, противостоящую перемещению свободной воды в направлении клеточного пространства. Однако задержка натрия, основного катиона внеклеточного пространства с упомянутой выше его гиперосмолярностью, как и следует, сопровождаются задержкой воды во внеклеточном пространстве, в том числе головного мозга, то есть внеклеточной гипергидратацией мозга и внутричерепной гипертензией. Описанная ситуация не угрожает жизни, но сопровождается различной для каждого пациента комбинацией следующий симптомов: нарушением состояния и самочувствия пациента, ухудшением 12 настроения и сна, головной болью, рвотой, менингеальными симптомами (могут быть при МИ без менингита) и пр. Если патологический процесс прогрессирует (или, по крайней мере, не снижает свою интенсивность), надлежащая помощь отсутствует и функция органов системы, обеспечивающей описанную КПРО, ослабевает, развивается клеточная гипергидратация с последующим набуханием клеток головного мозга. Таким образом, при менингококковом менингите без поражения вещества мозга в у большинства пациентов имеют место: внеклеточная гипергидратация мозга (отёк), в качестве первой, компенсированной стадии гипергидратации мозга; клеточная гипергидратация (в развитой форме – набухание) – следующая декомпенсированная стадия, угрожающая неблагоприятным исходом или тяжёлыми последствиями при несвоевременном лечении. Кроме основной группы пациентов с нормально функцией ГГНС, может быть небольшое число лиц со сниженными функциональными возможностями ГГНС, которые быстро истощаются в ходе описного патологического процесса. Вместо ожидаемых, целесообразных в условиях гипоксии гиперальдостеронизма и гиперкатехоламинемии происходит снижение уровня этих гормонов надпочечников в крови с гипоосмолярностью внеклеточного пространства, облегчающего поступление воды из внеклеточного пространства в клеточное, гиперосмолярность которого обусловлена нарушением натриевого насоса вследствие гипоксии, это подробно рассмотрено ранее. Эта немногочисленная категория пациентов характеризуется резко сниженной способностью к развитию КПРО и отличается быстрым нарастанием клеточной гипергидратации – набуханием головного мозга. Состояние этих пациентов усугубляется тем, что у них, вследствие гипокатехоламинемии на фоне гипонатриемии, отсутствует благоприятный для тяжёлого пациента гиперциркуляторный тип изменений гемодинамики. Естественно, должна существовать и такая категория пациентов, которые отличаются выраженной гиперфункцией ГГС в ответ на стрессовую ситуацию, какой является любая форма тяжелой менингококковой инфекции. То есть, имеет место КПРО, перерастающая в патологическую в силу своей чрезмерной выраженности. Развивается гиперосммолярное сотояние, которое, будучи нераспознанным, может быть усугублено неадекватным ситуации лечением, с развитием гиперосмолярной комы, ещё более ухудшающей тяжелое состояние пациента. При устранении гипергидратации мозга следует иметь в виду, что отёк мозга может быть изолированным, а набухание (клеточная гипергидратация) всегда сочетается с отёком. Механизм сопутствующего вазогенного отёка (по Klatzko) описан ранее. При менингококковом менингоэнцефалите цитотоксический отек (внутриклеточная гипергидратация) может быть более ранним и тяжёлым, так как он обусловлен, помимо гипоксии при гипертермии и гиперпродукции СМЖ воспалёнными мозговыми оболочками непосредственным воспалением вещества мозга. Однако роль последнего фактора при бактериальном менингоэнцефалите не очень велика в отличие от вирусного менингоэнцефалита. Основной формой болезни при бактериальных нейроинфекциях является менингит и очаги воспаления вещества мозга имеют очаговый, а не диффузный характер, и отсутствует размножение возбудителя в клетках мозга, как это имеет место при вирусных менингоэнцефалитах (энцефалитах). Этот фрагмент обсуждения завершается рекомендациям по клинической диагностике и дифференциации вариантов гипергидратации мозга. В то время как дегидратационную терапию за рубежом проводят после документирования отека мозга с помощью МРТ или КТ, такую тактику едва ли можно признать единственно верной. Многолетнее (на протяжении нескольких десятков лет) успешное лечение пациентов с вирусными (и не вирусными) менингитами, менингоэнцефалитами и энцефалитами в эру до появления в российской практике КТ и МРТ, во-первых, и отсутствие возможности их 13 срочного использовании в большинстве отделений, где лечатся эти пациенты, и тем более – в условиях общей практики, когда требуется оказание неотложной помощи перед транспортировкой пациентов в стационар, обусловливают необходимость клинической диагностики отёка–набухания головного мозга при нейроинфекциях и, к тому же, подтверждает её достаточность. (Класс IV С или GPPs). В диагностике следует исходить из того, что: менингит (менингоэнцефалит) всегда сопровождается гипергидратацией головного мозга; как правило, тяжесть состояния коррелирует с выраженностью гипергидратации; наряду с назначением полного комплекса средств для устранения отёка – набухания головного мозга выбор средств дегидратации требует дифференцированной оценки характера гипергидратации (Сила рекомендаций [СР] А); отек мозга сопровождается меньшей тяжестью состояния, отсутствием даже ранних признаков нарушения сознания, тошноты и дурноты, повторной рвоты и, главное, положительным отношением питью (Класс IIIA) ; первый признак клеточной гипергидратации изменения отношения к питью на отрицательное, вплоть до отвращения к питью (Класс IIIA). Оно является закономерной реакцией на гипергидратацию клетки с целью предупредить ее прогрессирование, точно так же как жажда свидетельствует о клеточной дегидратации. Позднее присоединяются тошнота, дурнота, рвота, не приносящая облегчения, которые имеют тот же рефлекторный механизм, что и отвращение к питью. Появляется и прогрессирует нарушение сознания – развивается кома, нарастает её глубина, появляются различные, как правило, легко выраженные очаговые признаки поражения центральной нервной системы, судороги и пр. Обсуждение патогенеза другой генерализованной формы менингококковой инфекции – менингококцемии в целях создания предпосылок для обоснования лечебной помощи целеообразно свести к рассмотрению патофизиологических изменений происходящих при самом тяжелом проявлении менингококцемии – молниеносной форме МИ. 7. Принципы диагностики менингококковой инфекции у взрослых и детей Поскольку исходы генерализованных форм МИ зависят не только от применения наиболее эффективных медикаментов, но, в значительной мере, от своевременного начала лечения, врачи первичного звена здравоохранения и, в первую очередь, семейные врачи должны быть хорошо осведомлены о ранних симптомах и признаках этих форм заболевания: Симптомы и признаки менингококкового менингита (ММ) в литературе, как правило, обсуждают как признаки бактериального менингита, так как без лабораторного подтверждения, в отсутствие сопутствующей менингококцемии и прямых эпидемиологических указаний выделить ММ из группы бактериальных менингитов не представляется возможным. Кроме того, литературные источники практически не содержат сведений о ранних признаках бактериального менингита, имеющих место на догоспитальном этапе. Из нескольких десятков про- и ретроспективных преимущественно когортных исследований, включающих лишь десятки и реже – сотни пациентов с подтверждённым бактериальным менингитом, лишь одно описательное исследование было посвящено симптомам и признакам менингита на догоспитальном этапе болезни. Поэтому к частоте перечисленных далее симптомов в аспекте ранней диагностики нужно относиться критически. Более 20 литературных источников невысокого методологического качества позволяют для детей разных возрастных групп и молодых взрослых, которые представляют основной контингент лиц, восприимчивых к менингококковому менингиту, так представить частоту основных признаков и симптомов болезни: 14 1. Наиболее постоянны общеинфекционные симптомы. Самым частым признаком менингококкового менингита является лихорадка с повышением температуры выше 38,0– 38,5°С (УД = 3 или III). 2. Рвота – некоторыми исследователями отмечена почти у трёх четвертей пациентов (УД = 2-). 3. Головная боль – с частотой на пациентов всех возрастов не более чем 58% (УД = 2-). 4. Сонливость или другие виды нарушений сознания: раздражительность или возбуждение, делирий и пр., – с частотой в 60–87% (УД = 2+). 5. Коматозное состояние – у 8–12% (УД = 2-). 6. Судороги некоторые исследователи наблюдали у одной трети пациентов (УД = 3 или III). 7. Ригидность затылочных мышц у 62–75% пациентов (УД = 2+). 8. Симптом Кернига – у половины пациентов (УД = 2-). 9. Симптом Брудзинского – у 2/3 пациентов (УД = 2-). 10. От одного до трёх менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского) наблюдалось у большинства (трех четвертей) пациентов (УД= 2-). 11. Катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей* – у ¼ ‒ 1/3 пациентов (УД = (2-). 12. Очаговые неврологические симптомы – у 12% (УД = от 2+ до 2-). * Наличие респираторных симптомов не может помочь в диагностике бактериального менингита, напротив, может её затруднить, склоняя врача к диагнозу ОРЗ. Упоминание их имеет целью напомнить врачу первичного звена, что наличие респираторных симптомов ни в коем случае не исключает менингит вообще и бактериальный менингит, в частности. Характер и частота симптомов бактериального менингита существенно зависят от возраста пациентов: Для пациентов периода новорождённости (есть лишь одно исследование, касающееся «старых новорождённых» – от 2 до 6 недель от рождения) характерны (преобладают) такие симптомы, как сонливость и анорексия (50% для каждого признака), рвота (у 29%) и диарея (у 17%); были редко и слабо выражены менингеальные симптомы, включая и выбухание родничка, и наблюдались такие симптомы, которые не встречались у детей более старшего возраста (например, апноэ у 15% новорождённых с бактериальным менингитом) (УД = 3). У младенцев первых месяцев жизни следует обращать внимание на выбухание родничка (факультативный признак), судороги (особенно, если они наблюдаются впервые в жизни), снижение аппетита и рвоту, частые сомнолентность или раздражительность, а также невысокую частоту менингеальных симптомов (УД = 2+). С возрастом у детей и молодых взрослых прогрессивно и значительно увеличивается частота головной боли и менингеальных симптомов. Лихорадка с повышением температуры выше 38,5°С становится 100%-признаком для лиц 25–34 лет (УД = 2+). Приведённые сведения свидетельствуют о том, что нет ни одного признака болезни, кроме общеинфекционного синдрома, или группы признаков, обязательных для бактериального менингита, то есть отсутствие любого из симптомов и даже большинства из них не исключает бактериальный менингит. Однако наличие у пациента любого возраста на фоне лихорадки таких симптомов как снижение уровня сознания, сонливости или беспокойства; судорог, особенно впервые в жизни; головной боли, выраженной более чем когда-либо раньше, ригидности затылочных мышц, в раннем возрасте – выбухания родника, – требует госпитализации пациента в инфекционный стационар с подозрением на бактериальный менингит (УД = от 2+ до 2-. СР = А). 15 Кроме того, клиническая диагностика бактериального менингита, а именно такой она является на догоспитальном этапе медицинской помощи, может быть настолько затруднительной, что Клинические рекомендации, принятые в ряде стран, предлагают однотипную стратегию первичной помощи для пациентов с бактериальным менингитом и с подозрением на бактериальный менингит (УД = 4 или IV. СР = А). В инфекционном стационаре или в инфекционном отделении многопрофильной городской или центральной районной больницы используются следующие параклинические методы диагностики менингококкового менингита: 1. Исследование периферической крови. Диагностическое значение имеют подсчёт количества лейкоцитов и лейкоцитарная формула. Общее количество лейкоцитов у пациентов с менингококковым менингитом колеблется в очень широких пределах – от выраженной лейкопении (2.400) до выраженного лейкоцитоза (20.000) в 1 мкл. То есть отсутствие лейкоцитоза не исключает бактериальный менингит. Более постоянен нейтрофилёз с левым сдвигом в формуле нейтрофилов. Последний является постоянным изменением, свидетельствующим в пользу тяжёлой бактериальной инфекции, при наличии в гемограмме пациента лейкопении и нейтропении (УД = 1-). 2. Определение СРБ, повышенного при менингококковом (как и всяком другом бактериальном) менингите (УД = 1-). 3. Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), рассматривается далее. 4. Выявление этиологического агента: 4.1. Бактериоскопия мазка осадка СМЖ, окрашенного по Грамму – могут быть обнаружены грам-отрицательные диплококки 4.2. Культура цереброспинальной жидкости. 4.3. Культура крови. Дает положительный результат в 45 – 71% случае при подтверждённом менингококковом менингите без менингококцемии (уровень доказательств 1-, 2). 4.4. ПЦР для поиска EDTA (Ethilenediaminetetraacetic acid) менингококка в СМЖ (УД = 2). Жидкость для этого исследования предпочтительно получить как можно раньше, по крайней мере, в первые 96 часов после поступления в стационар, когда обычно начинается антибактериальная терапия (АБТ) (2А). За рубежом (с целью рационального использования средств на диагностику) СМЖ, полученную в указанные сроки, тотчас доставляют в лабораторию для ПЦР, но реакцию проводят только в случае отрицательной культуры СМЖ (УД = 2- СР = С). Такой подход приемлем, так как при лечении бактериальных менингитов различной этиологии используются одни и те же антибиотики (АБ), назначаемые не только при подтверждении диагноза бактериального менингита (например, клиническим и биохимическим анализом СМЖ, так как люмбальная пункция в течение некоторого времени может быть противопоказана), но и при подозрении на бактериальный менингит по клиническим данным. Чувствительность реакции составляет 3.5. ПЦР крови на EDTA менингококка. Лучше использовать цельную кровь, чем сыворотку или плазму крови. Ранние пробы крови более вероятно дают положительный результат. (УД = 2). Сравнение диагностической ценности приведенных лабораторных методов, в том числе в хорошо организованных, исследованиях, показало, что наиболее чувствительной является ПЦР, превосходящая культуральные методы. Так чувствительность ПЦР СМЖ составляет 88% (95% доверительный материал 68–97%), против 58% (95% ДИ 37–78%) для культуры СМЖ. Например, ПЦР крови более чувствительна, чем ее посев. Кроме того, проводимая АБТ меньше влияет на результат ПЦР, чем на результат посева крови. Однако без особых причин не следует откладывать забор материала на исследование. Поскольку проведение люмбальной пункции имеет противопоказания, в отличие от взятия крови, эти пробы могут быть получены в разное время. Сравнение материала для исследований было в пользу СМЖ, не только за счет большей достоверности результата, поскольку речь идет о подтверждении диагноза 16 менингита, но и за счет более высокой чувствительности ПЦР СМЖ по сравнению с её посевом. Так, отрицательный результат ПЦР крови не исключает менингококковый менингит. Для подтверждения менингококковой этиологии менингита не следует использовать исследование мазков из глотки, соскобы с кожи, биоптаты кожи, аспираты из геморрагий, кровь, полученную при повреждении иглой или шприцем. Исследование Рекомендации при плохо интерпретируемых результатах: Проведение люмбальной пункции и интерпретация показателей СМЖ при подозрении на бактериальный менингит Люмбальная пункция при подозрении на бактериальный менингит является первоочередным исследованием, если к её проведению нет противопоказаний. Их перечень приведён далее. В то же время какие-либо процедуры, например, парентеральное введение антибиотиков, не должны отсрочивать проведение люмбальной пункции. Исследование СМЖ должно включать определение: количества лейкоцитов концентрации общего белка содержание глюкозы* окраску осадка по Граму посев нативной СМЖ, и при отсутствии противопоказаний к люмбальной пункции результаты исследования должны быть получены в пределах 4-х часов после поступления. *Одновременно должен быть определён уровень глюкозы в крови. Противопоказания к проведению люмбальной пункции: 1. Шок 2. Брадикардия (относительная) 3. Артериальная гипертензия 4. Коматозное состояние 5. Снижение или колебания уровня сознания (с оценкой по Шкале комы Глазго* менее 9 или снижение на 3 и более) 6. Очаговые неврологические симптомы 7. Отёк диска зрительного нерва 8. Синдром «кукольных глаз» 9. Неравномерные, расширенные или со сниженной реакцией зрачки 10. Повышенное внутричерепное давление с признаками клеточного отека мозга** 11. Патологическая поза или позы, например, поза декортикации или децеребрации 12. Состояние после судорог до наступления стабилизации 13. Нарушения гемостаза 14. Результаты исследования гемостаза, выходящие за пределы нормы 15. Количество тромбоцитов менее 100х109/л 16. Получение антикоагулянтной терапии 17. обширные и распространяющиеся геморрагические высыпания 18. Декомпенсированная дыхательная недостаточность 19. Поверхностная инфекция в месте проведения люмбальной пункции Люмбальная пункция откладывается до исчезновения противопоказаний. Отсроченная пункция целесообразна в тех случаях, когда диагноз остается неопределённым или отсутствует или недостаточно клиническое улучшение (Уровень А). * Шкала комы Глазго приведена в Приложении 1. ** Внутричерепная гипертензия на фоне внеклеточного отёка мозга сопровождается выраженным повышением давления СМЖ и не представляет опасности при проведении люмбальной пункции. Напротив, пациенты после пункции испытывают 17 облегчение. Тем не менее, получение большого количества СМЖ нецелесообразно, то есть не следует использовать люмбальную пункцию как средство снижения внутричерепной гипертензии. Люмбальная пункция при бактериальном менингите является чисто диагнотической процедурой, и следует получить количество СМЖ, необходимой для её полного исследования. При наличии клеточного отёка головного мозга, явными признаками которого является коматозное состояние, а самым ранним – отрицательное отношение к питью, и демонстративность даже этого раннего признака исключает возможность ошибки. Кроме того, поскольку подавляющее число пациентов с бактериальным менингитом имеют признаки внутричерепной гипертензии, так как это является одним их характерных признаков заболевания, Начать антибиотическое лечение при бактериальном менингите, если количество лейкоцитов в СМЖ ненормально: у новорождённых, по крайней мере, 20 клеток/microlitre (помните, что если даже меньше, чем 20 клеток/microlitre, бактериальный менингит должен всё же рассматриваться, если есть другие симптомы и признаки – смотрите таблицу 3.3) у старших детей и юных детей более чем 5 клеток/microlitre или более чем 1 нейтрофил/microlitre, несмотря на другие параметры СМЖ. У детей и юных лиц с подозрением на бактериальный менингит, рассматривается альтернативный диагноз, если ребёнок или юное лицо серьёзно больно и имеет показатели СМЖ в пределах принятого нормльного ряда. Рассмотрите энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, как альтернативный диагноз. Если количество лейкоцитов СМЖ повышено, и имеется анамнез, предполагающий риск туберкулёзного менингита, оцените данные для диагноза туберкулёзного менингита в линии «Туберкулёз: клинический диагноз и лечение туберкулёза, и меры для его предупреждении и контроля» (NICE clinical guideline 33). Произведите повторную люмбальную пункцию у новорождённых с: персистирующей или вновь возникающей лихорадкой нарушением клинического состояния новыми клиническими признаками (особенно неврологическими признаками) или персистирующими ненормальными воспалительными маркёрами. Не производите повторную люмбальную пункцию у новорождённых: которые получили антибиотическое лечение, соответствующее причинным организмам и успешно клинически выздоравливающим перед прекращением антибиотической терапии, если они клинически хороши. Диагноз в отделениях вторичной медицинской помощи Производство люмбальной пункции и интерпретация параметров СМЖ при подозрении на бактериальный менингит Каков нормальный ряд параметров крови и СМЖ у детей и юных лиц в UK? Бактериальный менингит – редкое заболевание, которое нелегко отличить от асептического менингита. Однако, его очень важно распознавать у тех детей, которые, наиболее вероятно, имеют бактериальный менингит, для того, чтоб назначить соответствующее лечение этого состояния и избежать ненужного лечения асептического менингита. С момента введения вакцин для защиты против Hib, менингококка серогруппы С и пневмококков, никаких высокого качества исследований, вовлекающих прежде здоровых детей и юных лиц, в UK не проводилось, чтобы определить нормальный ряд результатов тестирования крови или находок в СМЖ при бактериальном и асептическом менингитах. Такие исследования необходимы, чтобы обеспечить референтные значения, которые помогут интерпретировать результаты исследования крови и находки в СМЖ у детей (особенно новорождённых) и юных лиц с подозрением на бактериальный менингит. 18 Изменяет ли прогноз повторная люмбальная пункция у новорождённых с бактериальным менингитом? Бактериальный менингит новорождённых отличается от бактериального менингита более старших детей по нескольким направлениям, включая причинные организмы и риск обострений даже после длительного курса антибиотиков (с риском более выраженным у новорождённых). Это приводит некоторых профессионалов здравоохранения к повторению люмбальной пункции перед прекращением антибиотического лечения, чтобы обеспечить стерильность СМЖ. GDG не нашла никаких данных, из которых можно определить и оценить эффективность повторных люмбальных пункций для предупреждения рецидива бактериального менингит у новорождённых. Требуются исследования у новорождённых с документированным бактериальным менингитом, чтобы определить, какие факторы связаны с рецидивом, и изменяет ли повторная люмбальная пункция прогноз. Все новорождённые, включённые исследование, нуждаются в получении специфического антибиотического режима (адаптированному к причинному патогену), предусматривающего одинаковые дозы, интервал между дозами и длительность лечения. Следующие данные должны быть собраны по каждому новорождённому в исследовании: признаки и симптомы, результаты исследования крови (маркёры воспаления), находки в СМЖ микробиологические и биохимические) и визуальная картина центральной нервной системы. Все параметры должны быть измерены в начале и в конце лечения. Последующее наблюдение должно продолжаться в течение 1 месяца после прекращения антибиотического лечения, а долговременное последующее наблюдение (в тени 2 лет) должно быть также проведено. Любое ухудшение клинического состояния должно быть немедленно и полно клинически оценено, проведён анализ крови, люмбальная пункция, визуальное исследование, из которого можно оценить риск рецидива и, согласно этому, стоит или не стоит проводить повторную люмбальную пункцию Краниальная компьютерная томография при подозрении н бактериальный менингит Использование клинической оценки и краниальной компьютерной томографии (КТ) для решения вопроса о том, безопасно ли проведение люмбальной пункции. КТ ненадёжна для идентификации повышенного внутричерепного давления Если КТ-скан был произведён, не производите люмбальную пункцию, если КТскан показывает радиологические признаки повышенного внутричерепного давления. У детей и юных лиц со сниженным или колеблющимся уровнем сознания (оценка по Шкале комы Глазго менее 9 или падение на 3 и более) ил с очговвми неврологическими симптомами, произведите КТ-сканирование для обнаружения альтернативной интракраниальной патологии. Не отсрочивайте лечение, чтоб произвести КТ-сканирование. Клинически стабилизируйте детей и юных лиц перед КТ-сканированием. Если производится КТ-сканирование, проконсультируйтесь с анестезиологом, педиатром или интенсивистом. Критерии ранней диагностики менингококковой инфекции Рекомендации по установлению диагноза менингококцемии на этапе амбулаторной и начальной стационарной помощи Предположение о наличии менингококковой инфекции в форме менингококцемии должно возникнуть при наличии у лихорадящего пациента с геморрагической сыпью следующих признаков, которые можно выявить в процессе тщательного осмотра и наблюдения за этими пациентами: не только петехии, но и пурпура (геморрагические элементы более 2 мм в диаметре) укрупнение и распространение элементов сыпи повсеместное её распределение на коже туловища и конечностей 19 признаки бактериального менингита (смотрите соответствующий раздел) другие признаки менингококковой септицемии и, наконец, Специфический вид сыпи: «звёздное небо» – термин, введённый Власовым, исчерпывающее описание сыпи при менингококковой септицемии. Точность определения связана с тем, что элементы не только имеют неправильную звёздчатую форму – они имеют разные размеры и разную интенсивность окраски, подобно звездам первой, второй величины и т.д., и чем больше всматриваешься, тем больше элементов начинаешь видеть. К сожалению, эти особенности высыпаний не упоминаются в современной литературе и не замечены зарубежными исследователями. Между тем, описанные свойства сыпи разительно отличают менингококковую септицемию от всех других заболеваний, сопровождающихся геморрагическими высыпаниями. Кроме того, пациент кажется «больным», при молниеносной форме болезни – тяжело больным с первых часов заболевания, ещё до появления сыпи, когда кроме лихорадки и тяжёлого общего состояния никаких других признаков болезни не выявляется. В связи с большой тяжестью болезни родители ребенка или родственники взрослого, например, при молниеносной форме болезни, обычно рано обращаются за медицинской помощью, но нередко врач при первом осмотре недооценивает этот важный признак в связи с его малой специфичностью. Строгое соблюдение рекомендуемой далее тактики должно обеспечить благоприятные исходы при тяжелой и экстраординарной форме менингококцемии: 1. Госпитализировать пациента в диагностическое отделение стационара, изложив в направлении тревожащие врача признаки заболевания. 2. Если медицинский работник считает направление в стационар преждевременным или в условиях, когда легкая госпитализация невозможна (например, на отдалённом сельском врачебном участке, на котором неотложная помощь при необходимости может быть оказана в полном объёме), следует наблюдать пациента в течение 4–6 часов, ежечасно оценивая: изменения сыпи, температуру, частоту сердечных сокращений, частоту и характер дыхания, артериальное давление, время заполнения капилляров (в норме ≤2 секунд), состояние сознания (можно использовать количественную классификацию ком А.Р. Шахновича или Шкалу классификации ком Глазго, обращая в условиях амбулаторной помощи внимание на самые ранние нарушения, например, на уровне V фазы комы, по А.Р. Шахновичу, фазы «словесного контакта»). 3. Диагноз менингококцемии помогает подтвердить одновременное наличие признаков бактериального менингита (смотрите соответствующий раздел Клинических рекомендаций). Как только предварительный клинический диагноз менингококковой септицемии становится убедительным, в любых условиях (и в амбулатории, и в стационаре, где пациент находится под наблюдением в процессе установления диагноза) внутривенно должен быть введён цефтриаксон, и пациент в условиях города машиной скорой медицинской помощи или детской реанимационной бригадой (в зависимости от состояния на момент перевода и ожидаемой динамики состояния с учётом длительности транспортировки) должен быть доставлен в стационар, или в условиях отдалённой сельской амбулатории должно быть продолжено лечение по полной программе. Если сомнения в диагнозе менингококковой септицемии после 4–6-часового наблюдения остаются, необходимо ввести внутривенно цефтриаксон и направить пациента в стационар для дальнейшего наблюдения и лечения. 20 В условиях стационара должно быть проведено обследование для лабораторного подтверждения диагноза менингококковой инфекции, включающее: Полный анализ крови с обязательным подсчетом количества лейкоцитов и их формулы C-реактивный белок (CРБ) Скрининг коагуляции Посев крови С цельной кровью полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на N. meningitidis сахар крови Газовый состав крови и показатели кислотно-основного состояния (КОС). Таблица Х. Предсказательная точность количеств лейкоцитов, нейтрофилов и С-реактивного белка (СРБ) для диагностики менингококковой инфекции (менингококцемии) Показатели Чувствительность Специфичность Ненормальное количество лейкоцитов 58% (95% доверительный интервал [ДИ] 39 до 78%) 68% (95% ДИ 49 до 88%) 100% (95% ДИ 96 до 100%) 52% 47% 56% (95% ДИ 48 до 63) Ненормальное количество нейтрофилов СРБ >6 мг/л СРБ 6–99 мг/л CRP >99 мг/л 62% (95% ДИ 55 до 69) 54% (95% ДИ 47 до 62) 58% 96% Положительн о отношение правдоподоби я (ПОП) 1,32 Отрицательно е отношение правдоподоби я (ООП) 0,75 1,79 0,52 2,17 0 1,26 11,75 0,81 0,55 Тактика в отношении пациентов различного возраста с необъяснимой петехиальной сыпью и лихорадкой (или лихорадкой в анамнезе), но без всяких клинических проявлений высокого риска, у которых по-прежнему только подозревается менингококцемия, после лабораторного обследования в стационаре состоит в том, что: Следует немедленно начать лечение цефтриаксоном внутривенно, если СРБ и/или количество лейкоцитов (особенно количество нейтрофилов) повышено, или имеет место отчётливый сдвиг в формуле нейтрофилов влево, так как это указывает на повышенный риск наличия менингококковой инфекции. Следует помнить, что, в то время как нормальный СРБ и нормальное число лейкоцитов менее вероятно означают наличие менингококковой инфекции, они не исключают её. СРБ может быть нормальным, и количество лейкоцитов может быть нормальным или низким даже при тяжёлой менингококковой инфекции. Следует оценить клиническую динамику, контролируя параметры витальных функций организма (частоту дыханий и характер дыхани, сердечных сокращений, артериальное давление, уровень сознания [Количественная классификация комы по А.Р. Шахновичу и/или Шкала комы Глазго], температуру), время заполнения капилляров и насыщение крови кислородом*. Выполняйте обследования по крайней мере ежечасно в течение следующих 4–6 часов пребывания в стационаре. * объем исследований зависит от оснащённости стационара, в который госпитализирован пациент с подозрением на менингококковую инфекцию (менингококцемию), трудности обследования могут состоять исключительно в определении насыщения крови кислородом, приблизительное представление о котором может быть составлено на основании доступных клинических показателей. Краткие рекомендации: Для своевременной диагностики и раннего лечения, обеспечивающих благоприятный исход даже при молниеносной форме менингококковой инфекции, в 21 стационар (инфекционное или диагностическое отделение)* при первом обращении должны быть направлены: 1. Пациенты, у которых клинический диагноз менингококковой септицемии не вызывает сомнений. 2. Пациенты с лихорадкой в отсутствие других симптомов, находящиеся в тяжёлом или очень тяжёлом состоянии. 3. Пациенты с лихорадкой и геморрагической сыпью, типичной для менингококковой инфекции. 4. Пациенты с лихорадкой, сомнительного характера геморрагической сыпью, находящиеся в тяжёлом состоянии. 5. Пациенты без лихорадки (могла быть некоторое время тому назад) с геморрагической сыпью, типичной для менингококковой инфекции, находящиеся в тяжёлом состоянии. *Если транспортировка занимает более 15 минут и позволяет время ожидания машины скорой медицинской помощи или детской реанимационной бригады, как правило позволяет провести внутривенное введение, следует перед транспортировкой внутривенно ввести цефтриаксон. Если пациент в тяжёлом состоянии транспортируется немедленно, введение цефтриаксона должно быть проведено в пути реанимационной бригадой. Среди лиц, оставленных под наблюдением для установления диагноза, направлению в стационар с предварительным внутривенным введением цефтриаксона подлежат пациенты, у которых наблюдается, по крайней мере, один из перечисленных ниже признаков: 6. ухудшение состояния, 7. усиление и распространение высыпаний, 8. появление первых признаков нарушения сознания, 9. появление признаков нарушения кровообращения и/или признаков дыхательной недостаточности. Другие рекомендации у пациентов с подозрением на менингококковую инфекцию (менингококцемию): 10. Если ребенок или молодой взрослый при первичном обращении оценивается, как имеющий низкий риск менингококковой инфекции, оставлен дома, отправлен домой из поликлиники, выписан из стационара после наблюдения и начального лабораторного обследования (с неустановленным диагнозом), необходимо дать совет родителям, самому пациенту или его родственникам, немедленно вновь обратиться за медицинской помощью (к врачу первичного звена здравоохранения, в скорую медицинскую помощь, в стационар, где только что наблюдался пациент, если ребёнок покажется им больным или взрослый ощутит себя больным. 11. Если ребёнок или молодой взрослый, обратившийся по поводу геморрагической сыпи, не имеющей тенденции к распространению, без лихорадки (или лихорадкой в анамнезе), который не кажется серьёзно больным медицинскому работнику, менингококковая инфекция у него невероятна, особенно если такая сыпь присутствует более 24 часов. В таких случаях следует рассмотреть другие возможные диагнозы и провести лабораторные исследования системы гемостаза. 7. Показания к госпитализации Все без исключения пациенты с любыми формами менингококковой инфекции или с подозрением на менингококковую инфекцию должны лечиться в стационаре. 8. Принципы лечения менингококковой инфекции 22 Догоспитальное лечение при подозрении на бактериальный менингит или менингококковую септицемию Догоспитальная антибиотикотерапия при подозрении на бактериальный менингит или менингококковое заболевание Своевременная диагностика, раннее лечение и благоприятные исходы менингококковой инфекции, включая выживание пациентов с молниеносной формой болезни, характеризующейся наибольшим числом неблагоприятных исходов, базируются на следовании твёрдым правилам, одинаковым для врачей и других медицинских работников любой специальности и любого звена здравоохранения (любого уровня медицинской помощи – первичной, вторичной и третичной): Четко идентифицировать любую неотложную жизнеопасную ситуацию. Без промедления оценивать, вероятна ли серьёзная болезнь, или заболевание имеет самолимитирующийся характер и не требует диагностики и лечения в особых условиях. Определить источник (природу) болезни для проведения специфического лечения. Принять соответствующие решения по ведению пациента, основанные на результатах оценки. Эта группа больных с серьёзными заболеваниями, иногда в состоянии, опасном для жизни, обязательно будет включать пациентов с менингококковой инфекцией. При наличии у пациента в условиях первичной медицинской помощи тех или иных даже единичных специфических симптомов и признаков (для менингококцемии это сыпь, а для менингококкового менингита – симптомы бактериального менингита), следует приступать к проведению неотложных мероприятий в ожидании бригады скорой (при необходимости – реанимационной) помощи, организации неотложной помощи пациенту во время транспортировки и обязательному обмену информацией (например, значимый предшествующий медицинский анамнез, наличие медикаментозной или любой другой аллергии), для исключения диагностических или терапевтических ошибок. Одним из важных вопросов комплекса неотложных мероприятий является вопрос о целеообразности введения антибиотиков на догоспитальном этапе. «Лихорадочная болезнь у детей», NICE клиническое руководство 47 (National Institute for Clinical Excellence NICE, UK [Великобритания]) рекомендует вводить детям с подозрением на менингококковую инфекцию антибиотики парентерально (бензилпенициллин или цефалоспорины третьего поколения) как можно раньше. Другое SIGN-руководство (Электронного здравоохранения) по ведению пациентов с инвазивной (генерализованной) менингококковой инфекцией у детей и молодых людей так же рекомендует, чтобы парентеральные антибиотики (бензилпенициллин или цефотаксим) должны быть даны так скоро, как начинает подозреваться генерализованная менингококковая инфекции, и это действие не должно быть отложено до того времени, как будут выполнены исследования. Рекомендация о применении парентеральных антибиотиков людям с подозрением на менингококковую инфекцию в догоспитальных условиях была опубликована в 1999 году (PL/CMO/99/1) (Великобритания). Рекомендация подчёркивала необходимость своевременного распознавания менингококковой инфекции и срочной транспортировки в стационар. Руководство формулирует, что бензилпенициллин должен быть уложен врачом общей практики в аварийные сумки (и, предположительно, должен быть запасён службами в нерабочее время) и применён пациентам с подозрением на менингококковую инфекцию. Руководство также установило, что врач общей практики не должен быть обеспокоен, что применение пенициллина может быть отложено до транспортировки пациента в госпиталь или будет маскировать диагноз. Обоснованием этой рекомендации было то, что менингококковое заболевание обычно быстро прогрессирует, и применение антибиотиков, активных против N. Meningitides, в самые ранние сроки, возможно, даёт шанс для уменьшения заболеваемости и смертности. Напротив, имеется и другое мнение: что антибиотико-опосредованный бактериолизис может вначале ухудшить течение 23 болезни, и что антибиотики могут быть более безопасны для применения в условиях стационара. Недавнее руководство от CMO (CMO – chief maintenance officer – начальник отдела руоводщего органа, Великобритания) не поддерживает догоспитальное применение парентерального пенициллина у детей с подозрением на бактериальный менингит в отсутствие «не бледнеющей»* сыпи. * «небледнеющая сыпь» – одна из характеристик сыпи при менингококцемии, принятая в западной литературе, используется в целях дифференциальной диагностики МК-сыпи с другими эфемерными высыпаниями. Имеется несколько причин, почему было принято применение антибиотиков преимущественно в стационаре против внегоспитального там, где подозревается бактериальный менингит без небледнеющей сыпи, включая: Более медленную скорость прогрессии болезни по сравнению с септицемией Обычную практику получения спинномозговой жидкости (СМЖ) и Трудности дифференциации бактериального менингита от других болезней, которые не требуют применения антибиотиков. Более того, данные по использованию стероидов в виде дополнительной терапии при бактериальном менингите указывают, что стероиды должны быть применены перед или с первой дозой антибиотиков, так что применение антибиотиков придётся отложить до установления диагноза, которое будет сделано путем люмбальной пункции в стационаре. Антибактериальная терапия менингококковой инфекции Есть вопросы в ведении пациентов с менингококковой инфекцией или подозрением на нее и с бактериальным менингитом, включая менингококковый менингит, которые до сих пор не получили однозначного ответа: Следует ли давать антибиотики детям и молодым взрослым с подозрением на менингит в догоспитальных условиях для улучшения исходов? Следует ли давать антибиотики детям и молодым взрослым с подозрением на менингококковую септицемию догоспитально, чтобы улучшить исход? – были включены только исследования, проведённые в местах, где первичная медицинская помощь доступна для большинства детей. Догоспитальная антибиотикотерапия при бактериальном (менингококковом) менингите Не было найдено никаких доказательств из исследований высокого качества об эффективности догоспитального применения антибиотиков у детей и молодых взрослых с подозрением на бактериальный менингит. Все идентифицированные доказательства относились к подозрению на менингококковую инфекцию (обе гнрализовнные формы) и получены из шести исследований, одно из которых было системным обзором рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [УД=1++], обсервационных исследований [УД=2+], одно было исследованием «случай – контроль» [УД=2++], два были ретроспективными когортными исследованиями [УД=2+ и 2−] и одно было ретроспективным обзором стационарных записей [УД=3]. Никаких высокого качества доказательств не было идентифицировано в отношении использования догоспитальных антибиотиков при подозрении на бактериальный менингит. Для детей и молодых взрослых с менингококковой инфекцией доступные доказательства не позволяют сделать заключения о влиянии догоспитального применения парентеральных антибиотиков на заболеваемость смертность от бактериального мнингита. Исследование «случай – контроль», проведённое в Великобритании [УД=2++] рассматривало использование парентерального пенициллина врачами общей практики, которые диагностировали менингококковую инфекцию у 26 детей, которые умерли от этого состояния, и 132 выживших. Применение парентерального пенициллина было связано с повышением риска смерти (odds ratio – отношение шансов [OR] 7,4 95% ДИ 1,5 24 до 37,7), с повышенным риском осложнений, включая почечную недостаточность, сердечно-сосудистую недостаточность, дыхательную недостаточность, неврологические осложнения, тканевой некроз, требующий эксцизии или ампутации (OR 5,0, 95% ДИ 1,7 до 15,0). Однако дети, которые получили пенициллин, были более тяжелыми при поступлении (медиана 6,5 против 4,0, P = 0,002). Поэтому связь между парентеральным введением пенициллином и худшим исходом может быть объяснена тем, что дети, получившие пенициллин перед поступлением, были более тяжело больными. Ретроспективное когортное исследование, проведённое в Испании (2009) [УД=2+], выясняло, уменьшают ли смертность от инвазивной менингококковой инфекции догоспитальные оральные антибиотики. Исследование включало 848 пациентов из 31 стационара, из которых 226 получили оральные антибиотики перед поступлением в стационар. Средний возраст составил 10,4 лет; были исключены дети моложе 1 года. Частота смертности у тех, кто получил догоспитальные антибиотики была 2,7%, в сравнении с 6,9% среди тех, которые не получили антибиотики. Однако, даже те исследователи или составители обзоров и мета-анализов, которые склонны к тому, что дети и молодые взрослые с подозрением на МИ должны быть транспортированы непосредственно на второй уровень медицинской помощи без дачи им парентеральных антибиотиков, соглашаются с тем, что если срочная транспортировка в стационар невозможна, антибиотики должны быть даны так, как рекомендуется при той форме МИ, которая подозревается у пациента. Подозрительный на менингококковый менингит, по клиническим данным, – это, прежде всего, менингит с неисчезающей сыпью или менингококковой септицемией. Хотя GDG (Guideline Development Group – группа по разработке рекомендаций) не нашло никаких доказательств, чтобы внедрить изменения в практику от совета главного врача (PL/CMO/99/1) (то есть, о даче парентерально антибиотиков лицам с подозрением на менингококковую инфекцию), их интерпретация доступных доказательств состояла в том, что это не снабжено строгой поддержкой для рекомендаций. GDG полагает, что строгие рекомендации давать антибиотики на догоспитальном этапе могут привести к отсрочиванию оценки во втором звене помощи. Мнение GDG состоит в том, что применение антибиотиков в комбинации с инфузионной терапией было приоритетным для предупреждения смерти у детей и молодых взрослых с менингококковой инфекцией, и что это в настоящее время применимо почти исключительно во вторичном звене. По этой причине согласительный взгляд GDG состоял в том, что парентеральные антибиотики должны быть применены так рано, как это осуществимо при менингококковой инфекции, но что приоритетным в клинической практике должна быть немедленная оценка в стационарных условиях. Тактика врача общей практики в отношении пациентов с бактериальнм менингитом без неисчезающей сыпи Догоспитальные антибиотики в настоящее время не рекомендованы для детей молодых взрослых с подозрением на бактериальный менингит без неисчезающей сыпи,и GDG не находят никаких доказательств для внесения изменений в практику. При невозможности немедленной госпитализации пациентов, подозрительных на бактериальный менингит без неисчезающей сыпи лечение проводится по общепринятому протоколу, включая применение антиботиков парентерально, и начинается врачом общей практики. Рекомендации по лечению менингококкового (бактериального) менингита и менингококковой инфекции на догоспитальном этапе Данные последних поколений, полученных группой (GDG) свидетельствуют, что лечение бактериального менингита и менингококковой септицемии должно быть предпринято ургентно в условиях стационара, поскольку отсрочка в переводе на второй уровень медицинской помощи связано с худшим исходом. Поэтому GDG рекомендует профессионалам первичного звена здравоохранения транспортировать детей и 25 молодых взрослых с подозрением на бактериальный менингит или менингококковую инфекцию на второй уровень помощи, как неотложных пациентов. Транспортировать детей и молодых взрослых с подозрением на бактериальный менингит без неисчезающей сыпи следует непосредственно в систему вторичной помощи без дачи парентеральных антибиотиков. Если срочная транспортировка в стационар невозможна (например, из-за отдалённости местности, неблагоприятных погодных условий или др.), следует применить антибиотики парентерально детям и молодым взрослым с подозрением на бактериальный менингит. Безилпенициллин – наиболее часто используемый антибиотик в первичном звене, и GDG не находит никаких доказательств для рекомендации альтернативного препарата. Рекомендации утверждают, что от бензилпенициллина следует воздержаться только у детей и молодых взрослых, которые имеют отчётливый анамнез анафилаксии после предшествующей дозы, но сыпь в анамнезе после применения пенициллина не является противопоказанием к его применению. Однако не идентифицировано никаких доказательств, которые бы указывали, улучшает ли исходы та или другая практика. Необходимы исследования, чтобы оценить эффективность применения антибиотиков в догоспитальных условиях. Соответствующий дизайн исследований должен включать обсервационные исследования (например, когортные исследования или исследования «случай – контроль»), чтобы сравнить исходы у детей и молодых взрослых с подозрением на менингококковую инфекцию, согласно тому, получали ли они или нет антибиотики перед поступлением в стационар. Исследования могут оценить эффект немедленного против отсроченного применения антибиотиков и сравнить исходы у детей и молодых взрослых, у которых менингококковая инфекция подтверждена после поступления в стационар, и тех, у кого был установлен альтернативный диагноз. Антибактериальная терапия менингококкового (бактериального) менингита в стационаре Распространённость, причинные патогены, клиническая картина и исходы бактериального менингита у младенцев, детей и молодых лиц варьируют с возрастом, и эти различия диктуют рекомендации для назначения эмпирических и специфических антибиотиков. Возраст, в котором возникает смещение патогенов, значим, в основном, в тех ситуациях, когда рассматривается эмпирический выбор антибиотиков, и поэтому консервативно таким возрастом считаются 3 месяца. Как отмечено выше, N. meningitides остается чувствительной к пенициллинам и цефалоспоринам третьего поколения. Клиническая презентация менингококковой септицемии часто достаточно отчётлива для проведения дифференциального диагноза, но другие бактерии изредка могут присутствовать при менингитах с похожей сыпью. Поэтому необходим строгий выбор эмпирических антибиотиков, чтобы охватить другие возможные инфекции, например, S. pneumoniae и Hib, а у младенцев до 3-х месячного возраста – L. мonocytogenes. Какой режим (тип) антибиотика должен быть использован для лечения детей и молодых лиц с подозрением на бактериальный (менингококковый) менингит и менингококковую септицемию в условиях стационарной медицинской помощи? Современные руководства (например, «Лихорадочные болезни у детей», клинические рекомендации NICE 47), рекомендуют применение цефалоспоринов третьего поколения при подозрении на менингит или подозрении на менингококковую септицемию. Они также рекомендует дачу дополнительного антибиотика, активного протии L. monocytogenes (такого как ампициллин или амоксициллин) младенцам моложе 3-х месяцев. SIGN-руководство по ведению инвазиной менингококковой инфекции у детей и юных лиц рекомендует парентерально цефотаксим для начального лечения ранее здоровых детей старше 3-х месяцев с диагнозом инвазивной менингококковой инфекции. 26 Оно также рекомендует парентерально цефотаксим плюс антибиотик, активный против L. monocytogenes для младенцев моложе, чем 3 месяца. Для детей старше 3-х месяцев [УД=1+] не было найдено никаких значимых различий смертности между эмпирическим лечением цефалоспоринами третьего поколения (цефотаксим и цефтриаксон) и обычными антибиотиками (15 РКИ из 1378 лиц, приблизительно 90% детей; разность рисков [(RD] 0%, 95% ДИ −3% до 3%, P = 0,94), применявшимися ранее: пенициллином, ампициллином, хлорамфениколом и гентамицином, как дополнительным препаратом. Сравнению эффективноcти различных антибиотиков при менингите, вызванном N. meningitides, посвящено 10 РКИ (рандомизированных контролируемых исследований), которое включало 390 лиц, RD (разность рисков) для смертности составила 0%, 95% ДИ от −5% до 5%, P = 0,99. Подгрупповой анализ специфических причинных организмов не нашёл никаких значимых различий в смертности между группами вмешательства (применение современных и прежних антиботиов). Широкие доверительные интервалы (ДИ) для РКИ показали, что данные для анализа этих подгрупп были недостаточны, чтобы обнаружить клинически значимые различия (для Hib-менингита: 9 РКИ, 301 человек, различие рисков для смертности 1%, 95% ДИ от −5% до 6%, P = 0,82; для менингита, вызванного S. pneumoniae: 9 РКИ, 92 человека, различие рисков для смертности − 2%, 95% ДИ от −21% до 18%, P = 0,87. Девять исследований, вовлекших 467 лиц (взрослых и детей), включали информацию о тяжёлой глухоте, которая была определена как глухота, как правило, мешающая обычной активности. Мета-анализ этих исследований не нашёл никаких значимых различий между цефалоспоринами третьего поколения и общепринятыми антибиотиками в пропорции людей с глухотой (оценивали между выпиской и приблизительно 27 месяцами после выписки пациентов из стационара; RD −4%, 95% ДИ от −9% до 1%, P = 0,16. Мета-анализ 11 РКИ из 406 лиц нашёл, что положительный посев СМЖ значительно снижался на 10–48 часах от начала лечения цефалоспоринами третьего поколения по сравнению с общепринятыми антибиотиками (RD −6%, 95% ДИ от −12% до −1%, P = 0,03). Таким образом, цефтриаксон стерилизовал СМЖ быстрее, чем цефотаксим и ампициллин (P < 0,01); результаты прямого сравнения цефтриаксона и цефотаксима не были доложены. Однако диарея значительно чаще наблюдалась при применении цефтриаксона, чем при применении цефотаксима (P < 0,01). Эмпирические антибиотики в стационарных условиях при подозреваемом бактериальном менингите Для детей старше 3 месяцев Один систематический обзор не нашёл никаких значимых различий в клинических исходах между третьей генерацией цефалоспоринов и пенициллин/хлорамфениколоснованными антибиотиками у детей с подозреваемым бактериальным менингитом, включая тех, у кого подозревался менингококковый менингит. Авторы обзора нашли, что третья генерация цефалоспоринов стерилизует СМЖ быстрее, чем другие антибиотики. Имеется недостаточно доказательств, чтобы достичь заключения о том, какой антибиотик из групппы цефалоспоринов третьего поколения более эффективен при эмпирическом лечении бактериального менингита у детей старше 3 месяцев: цефотаксим или цефтриаксон. Для младенцев до 3-х месяцев Нет исследований высокого качества, которые провели бы сравнение антибиотиков при эмпирическом лечении подозреваемого бактериального менингита у младенцев моложе 3-х месяцев. Антибиотики вторичной медицинской помощи при подозреваемой менигококковой инфекции 27 Никаких исследований высокого качества, сравнивающих антибиотики при эмпирическом лечении подозрительных на менингококковую инфекций у детей и молодых лиц, не найдено. Результаты моделирования показали, что у детей массой тела до 50 кг цефтриаксон был самой дешёвым способом антибактериального лечения, когда лекарство имело более высокую стоимость, чем возмещение затрат на персонал, связанный с одной дозой лекарства. Бензилпенициллин наиболее распространён для лечения детей, весящих 30 кг или менее. Однако бензилпенициллин стал относительно более эффективен по стоимости также для детей с большей массой тела, так как его более низкая стоимость предстаавляет собой функцию от массы тела. Для детей массой тела 37–51 кг стоимость бензилпенициллина и цефтриаксона одинакова. Свыше 51 кг бензилпенициллин становится наидешевейшим антибиотиком. Эмпирические антибиотики при подозрении на бактериальный менингит в системе вторичной медицинской помощи Для детей старше 3 месяцев Поскольку у детей старше 3 месяцев с подозрением на бактериальный менингит нет доказательств в различии клинических исходов между третьим поколением цефалоспоринов и пенициллин- и хлорамфеникол-основанных режимах, выбор эмпирической терапии должен базироваться на современной устойчивости штаммов к антибиотикам большинства обычных микроорганизмов, вызывающих бактериальные менингиты в этой возрастной группе в соответствующей местности России, и на соотношении «стоимость – эффективность». Принимая во внимание возможность пенициллин-резистентности среди пневмококков и Hib GDG, например, полагает, что третья генерация цефалоспоринов должна быть использована как эмпирическая терапия во всех случаях подозрения на бактериальный менингит. Было также отмечено, что третье поколение цефалоспоринов стерилизует СМЖ гораздо быстрее, чем другие антибиотики. На основе данных о стоимости-эффективности цефтриаксон рекомендуется как агент первой линии, в основном связанный с оплатой персонала ежедневной дозой, поскольку дети получают дозу один раз в день. Имеется также возможность ранней выписки из стационара. Регулирующее Агентство продуктов Медицины и здоровья (MHRA – Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) отмечает, что цефтриаксон не должен смешиваться с кальций-содержащими растворами и не должен даваться любому пациенту последовательно с кальций-содержащими растворами даже через различные инфузионные линии. В этой ситуации предпочтителен цефотаксим. Для младенцев моложе 3 месяцев GDG советует предпочтительное начальное эмпирическое использование цефотаксима, перед цефтриаксоном, в этой возрастной группе. Имеются две, в значительной мере теоретических, проблемы с использованием цефтриаксона. Во-первых, исследования in vivo и in vitro показали, что цефтриаксон может вытеснять билирубин из связи с сывороточным альбумином, усиливая гипербилирубинемию у младенцев, которые желтушны, гипоальбуминемичны, рождены преждевременно или имеют ацидоз. Несколько вторичных неонатальных смертей были связаны с преципитатами кальцийцефтриаксон, хотя в некоторых случаях кальций и цефтриаксон были применены в разное время. Так как младенцы с менингитом или септицемией могут получить кальций, как часть их поддерживающего лечения, разумно избегать эмпирического использования цефтриаксона в этой группе. Обе эти проблемы наиболее значимы для самых юных и больных младенцев с подозрением на бактериальный менингит. Если профессионалы здравоохранения уверены, что эти противопоказания отсутствуют, то эмпирическое использование цефтриаксона более, чем цефотаксима, может быть подходящим для отдельных младенцев в этой возрастной группе. Подобно этому, как тольо как клиническое выздоровление становится очевидным, смена эмпирического цефотаксима на 28 эмпирический цефтриаксон может быть желательной на основе соотношения «стоимость – эффективность». Одно небольшое не слепое РКИ проведенное в Индии [УД=1+], сравнило 7дневный курс двух-разового введения цефтриаксона против 10-дневного курса цефтриаксона. РКИ вовлекли 73 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 16 лет с бактериальным менингитом, из которых 38% имели подтверждённый микроорганизм, или H. influenzae,, или S. Pneumoniae, или N. meningitidis. Оно не нашло никаких различий между 7-дневным курсом и 10-дневным курсом цефтриаксона в клиническом ответе на терапию или риск неврологических последствий в течение 1 месяца (величина P сообщена как не значимая). РКИ нашло, что дети, получившие цефтриаксон в течение 7 дней, имели более короткий период госпитализации в сравнении с теми, которым цефтриаксон давали 10 дней (P < 0,05). Одно квази-рандомизрованное (ложно-рандомзровнное) исследование [УД=1−] сравнило 4-дневный курс цефтриаксона с 7-дневным курсом у 102 детей в возрасте 3 месяцев или старше с бактериальным менингитом. Все дети, включённые в исследование, имели быстрое начальное выздоровление, характеризующееся клиническим улучшением в течение первых 4 дней лечения и негативную культуру СМЖ через 24 и 36 часов от начала лечения. В целом, 26 детей имели H. influenzae-менингит, 3 ребёнка имели менингококковый менингит и 13 детей имели пневмококковый менингит. РКИ не нашли значимых различий между группами в пропорции детей с лихорадкой длителностью в в 5 и 7 дней после начала антибиотической терапии (P > 0,05), или в частоте неврологических последствий (P = 0,39), или частоте потери слуха в течение от 1 до 3 месяцев после вписки из стационара (P = 0,49). Антибиотики при менингококковой инфекции Не было найдено никаких высококачественных исследований РКИ, сравнивающих использование современных антибиотиков для лечения менингококковой инфекции у детей и юных лиц. Не было найдено никаких РКИ, оценивающих оптимальную длительность антибиотических режимов, используемых в настоящее время для лечения детей и юных лиц с менингококковой инфекцией. Выбор антибиотика при подтверждённой менингококковой инфекции или бактериальном менингите, вызванном специфическим организмом Не было найдено никаких высококачественных исследований, сравнивающих используемые в настоящее время антибиотики для лечения менингококковой инфекции или бактериальном менингите у детей и юных взрослых. Из обзора эмпирического лечения менингококковой инфекции и бактериального менингита очевидно, что цефтриаксон обеспечивает наилучшее соотношение «стоимости – эффективности» лечения для большинства детей и юных лиц. Поэтому GDG рассматривает его как соответствующий для продолжения (или переключения) на него при подтверждии болезни. Это решение должно быть принято после обзора результатов чувствительности антибиотиков, и, если причинный микроорганизм резистентен к третьему поколению цефалоспоринов, лечение должно быть изменено на антибиотики, к которым он чувствителен. Длительность лечения антибиотиками при менингококковой инфекции Не было найдено никаких высококачественных исследований, оценивающих оптимальную длительность лечения современными антибиотиками при лечении менингококковой инфекции у детей и молодых. Мнение GDG таково, что 7 дней – обычная длительность лечения менингококковой инфекции, например, в Великобритании и что 7-дневное лечение антибиотиками также рекомендуется для менингококковой инфекции в стандартах Великобритании и учебниках США. GDG не видит никаких причин, чтобы изменить настоящий режим лечения, и рекомендовала, чтобы менингококковая инфекция была лечена антибиотиками в течение 7 дней. 29 Выбор и длительность применения антибиотиков при неподтверждённых бактериальных менингитах и неподтверждённой менингококковой инфекции GDG учитывает, что многие случаи бактериального менингита и менингококковой инфекции могут быть не подтверждены микробиологической культурой или ПЦР. В этих случаях решение продолжать лечение при подозрении на болезнь должно быть сделано на клинической основе и, в случаях с менингитом, на результатах микроскопии и химического анализа СМЖ (если люмбальная пункция произведена). GDG полагает, что для неподтверждённого, но клинически подозреваемого бактериального менингита, эмпирическое лечение должно продолжаться, как соответствует с учётом возраста ребёнка. Длительность лечения должна быть поэтому, по крайней мере, 10 дней для детей старше 3 месяцев и 14 дней – для младенцев моложе 3 месяцев. Эти минимальные периоды отражают рекомендации по длительности лечения для большинства возможных причинных микроорганизмов в этих представленных по возрасту группах. Выбор и длительность антибиотикотерапии для неподтверждённой, но клинически подозреваемой менингококковой инфекции должна быть такой же, как при подтверждённой болезни. 9. Интенсивная терапия при генерализованных и молниеносных формах менингококковой инфекции Принципиальная схема лечения бактериальных менингитов 1. Этиотропное лечение – химиотерапия 2. Лечение отека-набухания головного мозга 2.1. Нормализация общего и мозгового обмена веществ – антигипоксантами. 2.1.1. Средства, нормализующие гемодинамику и дыхание. Нормализующие: 2.1.1.1. объем циркулирующей крови; 2.1.1.2. сосудистый тонус; 2.1.1.3. вязкость (реологические свойства) крови 2.1.1.4. сократительную способность миокарда 2.1.2. Средства, снижающие расход энергии в условиях гипоксии: 2.1.2.1. Антипиретики (парацетамол) 2.1.2.2. Нейроплегики – фенотиазиновые производные (аминазин, дипразин) в/в или в/м 2.1.2.3. Бета-адреноблокаторы (пропранолол) (применяется лишь при гиперкатехоламинемии с признаками повышения сократительной способности миокарда) 2.1.2.4. Центральные М-холинолитики (амизил, метамизил и др.) 2.1.2.5. Наркотические аналгетики (применяются лишь при наличии гипервентиляционного синдрома) 2.1.2.6. Естественные медиаторы торможения (ГАМК – ГОМК – ее натриевая соль оксибутират натрия) в/в. Условно к этой группе могут быть отнесены: 2.1.2.7. Бутирофеноны (дроперидол) и бензодиазепиновые производные (седуксен) 2.1.3. Средства, улучшающие образование энергии в условиях гипоксии: 2.1.3.1. Витамины: группы В, никотиновая кислота в/в/ и в/м 2.1.3.2. Аскорбиновая, никотиновая, глютаминовая и аспарагиновая кислота в/в 2.1.3.3. Инсулино-глюкозо-калиевая смесь в/в 2.1.3.4. Преднизолон в дозе 1–3 мг/кг м.т./сутки или гидрокортизон 5–15 мг/кг м.т./сутки в/в 2.1.3.5. Пирацетам (ноотропил) 50–100 мг/кг м.т. в/в 2.1.3.6. Сульфат магния в 20 % растворе – 0,2 мл/кг м.т. х 1–4 раза в сутки в/в 2.2. Нормализация гематоэнцефалического барьера (ГЭБ): 2.2.3. Антипиретики – см. выше 2.2.4. Кортикостероиды – дексаметазон 0,1 мг/кг м.т. одномоментно и затем 0,5 мг/кг м.т./6 часов 2.2.5. Аскорбиновая кислота 30 2.2.6. Альдактон – антагонист альдостерона (Верошпирон – 1–2 мг/кг м.т./сутки) 2.2.7. Ингибиторы простагландинов – например, индометацин. 2.3. Ликвидация отека-набухания головного мозга – большие диуретики: 2.3.3. Маннитол 1,0 г/кг м.т. в 20 % растворе 2 – 4 (6) раз в сутки в/в в течение 15 – 30 минут 2.3.4. Лазикс 1 мг/кг м.т. х 2 – 3 раза в сутки в/в; кроме того, в интервалах между введения «больших» диуретиков: 2.3.5. Эуфиллин в 2,4 % растворе, 3 – 4 мг/кг м.т. (не более 10 мл) в/в 2.3.6. Онкогидранты: альбумин, предпочтительно в 20 % растворе, 1,2 – 1,5 г/кг м.т. (вводится только при дефиците плазменных белков – снижении ОЦК за счет снижения плазматического объема крови) 2.3.7. Реополиглюкин (механизм действия однотипен с эффектом онкогидрантов; наибольший эффект проявляется при снижении ОЦК за счет дефицита плазматического объема), 10 мл/кг м.т., в/в, в течение 30 минут, однократно. Противопоказан при наличии каких-либо признаков гиперволемии. 2.4. Устранение нарушений гомеостаза: водно-электролитного, осмотического, кислотно-основного, белкового, углеводного, гемостатического и др. 3. Лечение септического шока: 3.1. Нормализация объема циркулирующей крови и устранение метаболического ацидоза. Реополиглюкин (РПГ) или другие полимеры глюкозы, 10 – 15 – 20 мл/кг м.т. одномоментно, струйно (с 0,25 % раствором новокаина в соотношении 1:1; 2:1; 3:1), при необходимости может быть введен повторно через 12–18 часов в дозе 10 мл/кг м.т. Лактасол (Рингер-лактат) 20–30 мл/кг м.т., в/в капельно, 15–30–60 капель/минуту Энергетический раствор (20% глюкоза с калием и инсуином: на 1 л глюкозы 20 ммоль калия – 20 мл 7,5 % раствора и 20 ед. инсулина), - взрослым вводится 1 л каждые 12 часов борьбы с шоком, детям – в соответствии с возрастом Свежезамороженная плазма крови – 10 мл/кг м.т. детям или 1 единица плазмы (200 – 250 мл) взрослым от 1 до 4 раз в сутки Препараты крови (отмытые эритроциты на РПГ; эритромасса), доза зависит от степени кровопотери, довести гемоглобин до 120 г/л (не более 150 г/л) 4,2 % раствор гидрокарбоната натрия (при необходимости), при наличии синдрома ОПН – 8,4 % раствор не реже 2 раз в сутки, с учетом выраженности метаболического «почечного» ацидоза 3.2. Нормализация дыхания (при необходимости – ИВЛ). 3.3. Кортикостероиды – 30 мг/кг м.т. в/в в течение часа; новорожденным и недоношенным – 10–15 мг/кг м.т.; в течение вторых суток 2 мг/кг м.т./сутки 3.4. Лечение синдрома ДВС (антикоагулянты и дезаггреганты): 3.4.3. Гепарин 200 ед/кг м.т./сутки в 6 приемов в/в 3.4.4. Дипиридамол 2,5 мг/кг м.т./сутки в 3 приема в/в. Дополнительный эффект оказывают легкие дезаггреганты – 3.4.5. эуфиллин в стандартной дозе и 3.4.6. папаверин в повышенных дозах (доза взрослого – 4–6–12 мл 2 % раствора) 3.4.7. Реополиглюкин, как дезаггрегант (см. выше) 3.5. Осмотерапия – маннитол в дозе для взрослого 80– 50 мл 20 % раствора или 1,0 г/кг в 20 % растворе детям (устранение клеточного отека шока, профилактика или раннее лечение синдрома острой почечной недостаточности при условии сниженного ОЦК – низкого ЦВД) и другие диуретические средства (фуросемид 1 мг/кг в/в на солевом растворе; при отсутствии эффекта: через 2 часа 4 мг/кг; еще через 2 часа – 8 мг/кг; при отсутствии эффекта – через 2 часа – 16 мг/кг м.т. При отсутствии эффекта от этой дозы следует отказаться от введения мочегонных средств) 31 3.6. Средства, нормализующие сократительную способность миокарда и сосудистый тонус: 3.6.3. Сердечные гликозиды 3.6.4. Бета-адреностимуляторы (изопротеренол) 3.6.5. Глюкагон 3.6.6. Сочетание глюкагона с гликозидами 3.6.7. Сочетание глюкагона с бета-адреностимуляторами 3.6.8. Налоксон 3.6.9. Кардиотрофные средства – инсулино-глюкозо-калиево-магниевая смесь + кортикостероиды 1–2 мг/кг/сутки 3.6.10. Ганглиоблокаторы (арфонад, гигроний, бензогексоний, пентамин) или 0,25% раствор новокаина (см. выше) при парезе артериол и прекапиллярных сфинктеров и отсутствии эффекта от восполнения ОЦК и попытки устранения метаболического ацидоза 3.6.11. Допамин 2–3–5–7,5 мкг/кг м.т./минуту (с «допаминергическим» или «бетаадренергическим» – вазопрессорным эффектом) 9. Профилактика Вакцинация – наиболее эффективный профилактики менингококковой инфекции. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. и экономически выгодный метод 10. Список литературы «Менингококковая инфекция у взрослых. Менингит»: Клинические рекомендации Национального научного общества инфекционистов. Разработаны кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 2014. – 70 с. Приказ МЗ РФ от 23 декабря 1998 года N 375 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1444н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции неуточнённой». Приложение. Стандарт скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции неуточнённой. Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Обутверждении номенклатуры медицинских услуг» (в ред. Приказа Минздрава России от 28.10.2013 N 794н). Самородова О.В., Волыхин И.В., Суханов Ю.В. Алгоритм оказания неотложной помощи больным с генерализованными формами менингококковой инфекции. – Архангельск, 2011 – 23 с. Bacterial Meningitis and Meningococcal Septicaemia: Management of Bacterial Meningitis and Meningococcal Septicaemia in Children and Young People Younger than 16 Years in Primary and Secondary Care / NICE Clinical Guidelines, No. 102. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). – London: RCOG Press; 2010. Dellinger R. Phillip, MD; Levy Mitchell M., MD; Rhodes Andrew, MB BS; Annane Djillali, MD; Gerlach Herwig, MD, PhD; Opal Steven M., MD; Sevransky Jonathan E., MD; Sprung Charles L., MD; Douglas Ivor S., MD; Jaeschke Roman, MD; Osborn Tiffany M., MD, MPH; Nunnally Mark E., MD; Townsend Sean R., MD; Reinhart Konrad, MD; Kleinpell Ruth M., PhD, RN-CS; Angus Derek C., MD, MPH; Deutschman Clifford S., MD, MS; Machado Flavia R., MD, PhD; Rubenfeld Gordon D., MD; Webb Steven A., MB BS, PhD; Beale Richard J., MB BS; Vincent Jean-Louis, MD, PhD; Moreno Rui, MD, PhD; and the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and 32 Septic Shock: 2012 // Critical Care Medicine. – 2013/ - Volume 41, Number 2. – P. 580 – 637. www.ccmjournal.org 8. Patel Mahomed, Lee Chin-kei Polysaccharide vaccines for preventing serogroup A meningococcal meningitis / Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group. Published Online: 24 JAN 2005. Assessed as up-to-date: 26 MAY 2010. – DOI: 10.1002/14651858.CD001093.pub2. – Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 9. Shah Sachin S., Ohlsson Arne, Shah Vibhuti S. Intraventricular antibiotics for bacterial meningitis in neonates. Editorial Group: Cochrane Neonatal Group. Published Online: 11 JUL 2012. Assessed as up-to-date: 9 JUN 2011. DOI: 10.1002/14651858.CD004496.pub3 Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 10. Sudarsanam T.D., Rupali P., Tharyan P., Abraham O., Thomas K. Pre-admission antibiotics for suspected cases of meningococcal disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD005437. DOI: 10.1002/14651858.CD005437.pub3 11. Brouwer Matthijs C., McIntyre Peter., Prasad Kameshwar, van de Beek Diederik Corticosteroids for acute bacterial meningitis // Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 4 JUN 2013. Assessed as up-to-date: 18 JAN 2013 DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub4. Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 12. Wall E.C.B., Ajdukiewicz K.M.B., Heyderman R.S., Garner P. Osmotic therapies added to antibiotics for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD008806. DOI: 10.1002/14651858.CD008806.pub2 Primary Review Group: Acute Respiratory Infections Group. Published: 28 March 2013. 13. Annane D., Bellissant E., Bollaert P., Briegel J., Keh D., Kupfer Y. A long course (five days or more) of a low dose of corticosteroids may be considered as an adjunct therapy in patients with septic shock. Primary Review Group: Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group. Health topics: Published: 14 August 2013. 14. Fluids for people with acute bacterial meningitis: Обзор, составленный по данным Кохрейновского центрального регистра контролируемых исследований (2013, Выпуск 10), MEDLINE (с 1966 до 5 недели октября 2013), EMBASE (с 1980 до ноября 2013), CINAHL (с 1981 до ноября 2013), LILACS (с 1982 до ноября 2013) и Web of Science (с 2010 до 2013). 15. Antibiotics for preventing meningococcal infections: Обзор, составленный по материалам поиска в CENTRAL 2013, Выпуск 6, MEDLINE (с января 1966 до 1-й недели июня 2013), EMBASE (с 1980 до июня 2013) и LILACS (с 1982 до июня 2013). 11. Приложения Приложение 1. Шахнович А.Р. и соавт., 1981. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КОМЫ № Кол-во баллов Неврологические признаки п/п Фазы комы I II III IV V 1 Открывание глаз на звук или боль 10 ‒ ‒ ‒ + + 2 Выполнение инструкций 8 ‒ ‒ ‒ ‒ + 3 Нет мидриаза 5 ‒ + + + + 4 Нет мышечной атонии 5 ‒ ‒ + + + 5 Нет нарушений дыхания 4 ‒ ‒ + + + 33 6 Корнеальные рефлексы 4 7 Коленные рефлексы 4 8 Реакция зрачков на свет 3 9 Кашлевой рефлекс 3 10 Нет симптома Мажанди 3 11 Спонтанные движения 3 12 Движения на боль 3 Всего: 55 13 Окулоцефалический рефлекс 10 14 Глабеллярный рефлекс 3 V фаза - словесный контакт IV фаза - апаллический синдром III фаза - кома II фаза - глубокая кома I фаза - запредельная кома Примечание: 1. Для определения фазы достаточно первых пяти признаков. 2. При оценке тяжести состояния больного, чем больше баллов, тем лучше. Так, прогноз благоприятен при 22 и более баллах и крайне редко выживают больные с суммой баллов 12 и менее. * Симптом Мажанди - неравномерное стояние глазных яблок по вертикали; * Глабеллярный рефлекс - мигание при ударе по надбровью. Приложение 2 Оценка глубины комы по шкале Глазго Формы реакций Количество баллов 34 Вербальный ответ Надлежащий Спутанный Отдельные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует 5 4 3 2 1 Двигательная реакция Выполняет команды Способен локализовать боль Флексия на болевой раздражитель Экстензия на болевой раздражитель Отсутствует 5 4 3 2 1 Открывание глаз 4 3 Произвольное 2 На обращенную речь 1 На болевой раздражитель Отсутствует Значение балльной оценки: 3–7 баллов – кома тяжелой степени 8–11 баллов – кома средней степени тяжести 12–14 – кома легкой степени Хорошо зарекомендовала себя так называемая шотландская шкала коматозных состояний Глазго (таблица). Шкала комы Глазгоа (приведен вариант для детей, по Дж. Грефу, 1997) Баллы Двигательные реакцииб Выполняет инструкции 6 Защищает рукой область болевого раздражения 5 Отдергивает конечность в ответ на боль 4 Декортикационная ригидность (сгибание и приведение рук и разгибание ног) 3 Децеребрационная ригидность (разгибание, приведение и внутренняя ротация 2 рук и разгибание ног) Движения отсутствуют 1 Вербальные реакциив Участвует в беседе, речь нормальная; ориентация не нарушена 5 Участвует в беседе, но речь спутанная 4 Бессвязные слова 3 Нечленораздельные звуки 2 Реакция отсутствует 1 35 Открывание глаз Спонтанное 4 На речь 3 На боль 2 Не открывает глаза 1 Общая оценка получается путем сложения баллов по каждорй из трех групп признаков. а – Шкала комы Глазго используется для наблюдения за уровнем сознания. Каждая реакция оценивается в баллах, уровень сознания выражается суммой баллов. Самая низкая сумма баллов – 3, самая высокая – 15. Учитывается лучшая из выявленных реакций. б – при оценке двигательной реакции на боль надавливают на грудину кулаком и наблюдают за руками. в – при необходимости применяют болевой стимул. 36
